第一篇：醫(yī)保規(guī)定

征求意見稿

醫(yī)療保險管理工作制度

一、醫(yī)院成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管院領(lǐng)導(dǎo)主抓并下設(shè)醫(yī)保管理科，具體負(fù)責(zé)對醫(yī)院醫(yī)保工作的管理和運行，臨床科室設(shè)立兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，護士長具體負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保病人的服務(wù)管理和收費。

二、嚴(yán)格遵守社會保險法和國家、省市及行業(yè)有關(guān)醫(yī)療保險政策規(guī)定。

三、醫(yī)保工作人員和臨床醫(yī)療工作人員應(yīng)定期參加醫(yī)保相關(guān)政策的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，掌握醫(yī)保政策知識并自覺執(zhí)行醫(yī)保政策。醫(yī)院定期組織醫(yī)保政策知識考核。

四、嚴(yán)格掌握參保人員出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時辦理出入院手續(xù)。不得將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)者收治入院，嚴(yán)禁分解住院和掛床住院。對非急診入院、正常轉(zhuǎn)診、腫瘤放化療及不同疾病入院的參保職工兩次住院間隔時間不得少于28天。意外傷害必須填寫審批表，回單位或當(dāng)?shù)嘏沙鏊炞稚w章后交醫(yī)?？茖徟瑢徍速Y料一同歸檔備查。

五、醫(yī)護人員應(yīng)認(rèn)真核實住院參保病人的身份證和診療手冊，做好入院宣教和醫(yī)保政策的宣傳工作，并將身份證復(fù)印件放入病歷存檔，如發(fā)現(xiàn)住院者與所持證件不相符合時，應(yīng)及時扣留相關(guān)證件并及時報告醫(yī)保科，嚴(yán)禁冒名頂替住院。對未核實身份，出現(xiàn)冒名頂替，追究相關(guān)人員的責(zé)任。

六、嚴(yán)格執(zhí)行湖南省基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī) 1 療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等三個目錄政策規(guī)定，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。因病情需要使用部分自費或全自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目時，須按要求簽定醫(yī)保病人自費項目同意書，未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴的，除承擔(dān)一切費用外，按投訴處理。

七、臨床用藥嚴(yán)格按照《藥品目錄》使用，超出范圍的藥品或超出有限制用藥范圍的藥品一律視同自費藥品。在適應(yīng)癥范圍內(nèi)的藥品，各科醫(yī)師必須在住院診斷及病程記錄中詳細(xì)列出其適應(yīng)病癥；嚴(yán)格控制藥品比例和參保人員的自費藥品比例，各科室要根據(jù)每年醫(yī)保服務(wù)協(xié)議指定的藥品比例指標(biāo)進行控制。

八、嚴(yán)格掌握各項化驗和檢查的適應(yīng)癥，控制好指標(biāo)，不得將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等)列為常規(guī)檢查，檢查、治療和用藥應(yīng)在病程記錄中說明，并有結(jié)果分析，做到“四吻合”，即費用清單、住院醫(yī)囑、治療單和病程記錄相吻合。

九、嚴(yán)格執(zhí)行物價標(biāo)準(zhǔn)收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由相應(yīng)科室承擔(dān)。

十、嚴(yán)格控制住院醫(yī)療總費用，各科室要按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議制定的普通醫(yī)保病人、腫瘤病人的人均費用指標(biāo)嚴(yán)格控制好費用，超標(biāo)費用從相應(yīng)科室中扣除。

十一、嚴(yán)格出院帶藥標(biāo)準(zhǔn)，只能提供與疾病治療有關(guān)的 2 藥品（限口服藥），不能超量帶藥，不能帶檢查和治療項目等；帶藥的數(shù)量和品種必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄，急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天量，品種數(shù)不得超過4個。

十二、嚴(yán)格控制非基本醫(yī)療保險支付范圍的疾病納入醫(yī)保，以下疾病不屬于支付范圍： 美容、非功能障礙性整容及矯形術(shù)、交通事故、自殺、他殺、誤服、職業(yè)病、性病、斜視等。

十三、醫(yī)院藥劑科應(yīng)嚴(yán)格按《湖南省基本醫(yī)療保險藥品目》及醫(yī)保有關(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)的中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。

十四、醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)建立健全財務(wù)制度，配備一名專職財務(wù)人員，加強財務(wù)票據(jù)管理，準(zhǔn)確出院結(jié)算并提供費用發(fā)票。

十五、嚴(yán)格按醫(yī)保費用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定及時結(jié)算相關(guān)費用，按時、準(zhǔn)確上報各類報表及數(shù)據(jù)。參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息中心聯(lián)系，查明原因；出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，核對無誤后才能辦理相關(guān)手續(xù)。

十六、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，出院時由參保病人結(jié)清醫(yī)療費，醫(yī)院提供醫(yī)療費用清單、住院發(fā)票以及出、入院記錄和其他要求提供 3 的相關(guān)記錄。

十七、妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報告，及時排除故障，以保證系統(tǒng)的正常運行。

十八、醫(yī)保工作人員日常監(jiān)督醫(yī)保病人診療情況，并應(yīng)定期和臨床科室檢查醫(yī)保病人收治情況，及時采取調(diào)控措施，不斷改進工作和提高服務(wù)質(zhì)量。加強門診及住院病歷醫(yī)保質(zhì)控管理，門診處方及住院病歷應(yīng)書寫規(guī)范齊全，妥善保存?zhèn)洳?，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

參保病友住院就醫(yī)指南

一、參保病友到門診就診，醫(yī)生診療后，符合入院條件開具住院通知單；醫(yī)保工作人員審核相關(guān)證件及住院通知單，符合入院標(biāo)準(zhǔn)者蓋章同意，醫(yī)?？茖徍送夂蟮阶≡翰酷t(yī)保專用窗口辦理入院手續(xù)。

二、各醫(yī)保中心辦理住院手續(xù)程序：

1、省、市醫(yī)保病友：持“住院通知單”、“診療手冊”、“身份證”—→醫(yī)保科審核—→到住院部醫(yī)保專用窗口辦理住院手續(xù)，預(yù)交20%-30%預(yù)付金。

2、長沙市居民醫(yī)保病友：持“住院通知單”、“診療手冊”—→醫(yī)保科審核 —→到住院部醫(yī)保專用窗口辦理住院手續(xù)，預(yù)交50%-70%預(yù)付金。

3、外地醫(yī)保病友：持“住院通知單”、“診療手冊”、“轉(zhuǎn)診單” —→住院部辦理入院手續(xù)—→預(yù)交100%預(yù)付金—→全額墊付，結(jié)算出院后到住院部打清單蓋章封存后—→ 再回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心報帳。

4、本院職工醫(yī)保病友：持“住院通知單”、“診療手冊”—→相應(yīng)科室主任簽字確認(rèn)—→醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人審核—→主管醫(yī)保院長審批—→政治處請病假—→攜帶“身份證”至住院部醫(yī)保專用窗口辦理住院手續(xù)，預(yù)交10%預(yù)付金。

5、急危重參保病友可先入院，然后兩日內(nèi)補齊相關(guān)手續(xù)。

三、參保病友在辦理入院手續(xù)時，科室醫(yī)護人員要嚴(yán)格檢查病人身份，查對“診療手冊”和“身份證”并保管好“診療手冊”，待病人出院結(jié)算后，憑出院結(jié)算清單退還“診療手冊”。

四、參保病友在住院期間應(yīng)積極配合醫(yī)務(wù)人員診療，遵守住院相關(guān)規(guī)定；對“乙類藥品”、“自費藥品和材料、特檢特治等項目”需簽字認(rèn)可，方能使用。

五、長沙市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)線：第一次住院起付線為486元；第二次住院243元；第三次及以后：144元。省醫(yī)保中心起付標(biāo)準(zhǔn)線每年度一次為400元。長沙市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)線每年度一次為300元。

六、下列項目不屬于基本醫(yī)療住院范圍：美容、交通事故、非功能障礙性疤痕整形術(shù)、本人或他人故意傷害（自殺、他殺、謀殺）、職業(yè)病、性病、斜視（有功能影響除外）5 等。

七、參保病友出院時，攜帶押金收據(jù)、出院通知單等相關(guān)材料前往醫(yī)保專用窗口辦理手續(xù)；出院帶藥標(biāo)準(zhǔn)：所有醫(yī)保病友出院帶藥為3-4個品種，急性病不超過7天，慢性病不超過15天；不能帶注射藥品，不能帶檢查和治療項目等。

八、參保病友住院期間需要進行醫(yī)保政策咨詢或費用查閱，可到我院醫(yī)?？谱稍?。醫(yī)?？频刂罚?。電話：。我們將熱忱為您服務(wù)。

醫(yī)保考評及獎罰制度

一、發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)保政策、協(xié)議和醫(yī)保工作制度，如掛床住院、冒名頂替住院、虛編醫(yī)療文書或其它弄虛作假等嚴(yán)重違規(guī)行為，或住院科室未核實醫(yī)保病人身份、未收取“診療手冊”的，違規(guī)者每例罰款200元，承擔(dān)醫(yī)保中心所拒付罰款等全部款項，扣科室考核分5分，直接負(fù)責(zé)的醫(yī)生取消其醫(yī)保處方權(quán)，嚴(yán)重者，相關(guān)人員承擔(dān)相關(guān)法律法規(guī)責(zé)任。

二、將以下不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款200元，并承擔(dān)該病人醫(yī)療費用（美容、非功能障礙性疤痕整形術(shù)、工傷交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業(yè)有關(guān)的所有疾病、斜視），扣科室考核分1分。

三、乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款50元，當(dāng)事人承擔(dān)病人及醫(yī)保中心不能報銷和支付的費用，并扣考核分1分。

四、特殊檢查、特殊治療未簽字或在病程記錄中未詳細(xì)說明理由、無檢查報告單每例罰款100元，當(dāng)事人承擔(dān)病人拒付的所有檢查費用，并扣考核分1分。

五、凡無醫(yī)保病人自費項目簽字同意書（包括外地醫(yī)保病人），每例罰款100元，當(dāng)事人要承擔(dān)病人及醫(yī)保中心不予支付的費用，并扣考核分1分。

六、凡《藥品目錄》中有限制用藥范圍的藥品，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，超出適應(yīng)癥范圍的視同自費藥品。在適應(yīng)癥范圍內(nèi)的出院病人，各科醫(yī)師必須在住院診斷或出院記錄中詳細(xì)列出其適應(yīng)病癥，違反醫(yī)保藥品目錄使用，每例罰款100元，當(dāng)事人承擔(dān)醫(yī)保中心拒付的費用，并扣考核分1分。

七、出院帶藥未上醫(yī)囑，違規(guī)及超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，每例罰款100元，當(dāng)事人承擔(dān)醫(yī)保中心其拒付費用，并扣考核分1分。

八、醫(yī)保自費簽字單填寫規(guī)范、醫(yī)保手冊管理好的科室，給予獎勵200元。

九、醫(yī)保病人管理規(guī)范，全年無投訴的、無拒付罰款的科室，給予獎勵200元。

十、醫(yī)保住院病人多、醫(yī)療費用控制好的科室，給予獎勵200元。

醫(yī)保病歷審核制度

一、醫(yī)保病人出院后，住院病歷要兩日內(nèi)交醫(yī)保工作人 7 員進行審核。

二、審核病歷登記的常規(guī)性項目的準(zhǔn)確性。如：姓名、年、性別、入住院時間等，查看登記項目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護理記錄時間等是否全。

三、審核病程記錄的延續(xù)性。疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點，有無亂用藥不合理用藥，有無濫檢查、重復(fù)檢查，有無不合理收費重復(fù)記費等。

四、審核病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不能出現(xiàn)用藥無醫(yī)囑，檢查無記錄等現(xiàn)象。

五、審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費的合理性。

六、凡住院病歷未及時交醫(yī)保工作人員進行審核，或?qū)徍撕笪醇皶r整改的科室，承擔(dān)醫(yī)保中心拒付罰款的費用。

醫(yī)?？坡氊?zé)

一、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)保管理工作，制定相應(yīng)的管理制度、計劃并及時匯報和進行總結(jié)。

二、認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定和制度，督促檢查各科室實施基本醫(yī)療政策、規(guī)定、制度的執(zhí)行情況。

三、負(fù)責(zé)接待參保人員的醫(yī)保政策宣教、咨詢和解釋工作。

四、負(fù)責(zé)辦理醫(yī)保病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、再入院、急診搶救費用、意外傷害及內(nèi)臵材料審批工作。

五、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)院與各醫(yī)保中心之間的關(guān)系，接受各醫(yī)療保險服務(wù)中心指導(dǎo)、檢查工作。

六、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與各臨床醫(yī)技科室及相關(guān)職能科室之間的關(guān)系，共同做好全院基本醫(yī)療保險結(jié)算等業(yè)務(wù)工作。

七、完成每月一次各項申報表，及時報各醫(yī)保中心；負(fù)責(zé)全院醫(yī)保費用定期對比增長的原因分析，并制定整改措施。

八、負(fù)責(zé)本院醫(yī)保信息系統(tǒng)的監(jiān)督、檢查。

九、負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保工作的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。

十、負(fù)責(zé)對全院科室進行醫(yī)保知識的培訓(xùn)。

十一、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

醫(yī)?？茘徫宦氊?zé)

醫(yī)?？瓶崎L（副科長）職責(zé)

一、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)保管理工作，制定相應(yīng)的管理制度、計劃并及時匯報和進行總結(jié)。

二、認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定和制度，組織實施檢查各科室的執(zhí)行情況。

三、認(rèn)真組織實施基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)審核、結(jié)算工作。

四、負(fù)責(zé)做好與保險管理機構(gòu)和經(jīng)辦部門的業(yè)務(wù)交流與溝通工作，并及時向院長報告。

五、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與各臨床醫(yī)技科室及相關(guān)職能科室之間的關(guān)系，共同做好全院基本醫(yī)療保險結(jié)算等業(yè)務(wù)工作。

六、負(fù)責(zé)本院職工醫(yī)保病人住院審核工作。

七、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

八、副科長協(xié)助科長負(fù)責(zé)相應(yīng)工作。

醫(yī)保專干工作職責(zé)

一、在醫(yī)保科長管理下，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)保管理工作，制定計劃并及時總結(jié)向科長匯報。

二、深入各科室，了解和掌握醫(yī)保運行情況，督促各項制度的執(zhí)行，調(diào)查并落實醫(yī)保操作中的違規(guī)行為，提出整改措施和獎罰處理意見。

三、負(fù)責(zé)醫(yī)保病歷審核工作。

四、完成每月一次各項申報表，及時報各醫(yī)保中心，做好醫(yī)療保險各類數(shù)據(jù)、信息及運行情況的統(tǒng)計、分析，并制定整改措施，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。

五、負(fù)責(zé)接待參保人員的醫(yī)保政策宣教、咨詢和解釋工作。

六、協(xié)助辦理醫(yī)保病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、再入院、急診搶救費用、意外傷害及內(nèi)臵材料審批工作。做好異地轉(zhuǎn)入病人的聯(lián)系、接待工作。

七、隨時了解醫(yī)療保險各種政策變化并向領(lǐng)導(dǎo)匯報，在醫(yī)院醫(yī)療價格、藥品價格根據(jù)政策變動后及時向醫(yī)療保險管理機構(gòu)提供依據(jù)，做到同步調(diào)整。

八、掌握醫(yī)保管理軟件系統(tǒng)的操作，愛護和正確使用計算機，及時與省市醫(yī)療保險服務(wù)中心進行數(shù)據(jù)交換。

九、負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保工作的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)

十、負(fù)責(zé)對全院科室進行醫(yī)保知識的培訓(xùn)。

十一、負(fù)責(zé)處理與省市醫(yī)保相關(guān)的事務(wù)工作。

十二、完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。

醫(yī)保專用窗口工作人員職責(zé)

一、在醫(yī)?？崎L管理下，承擔(dān)辦理醫(yī)保病人入、出院手續(xù)和信息、費用傳輸工作。

二、熟悉各類保險政策、用藥目錄和結(jié)算業(yè)務(wù)，及時、準(zhǔn)確地為參保病人辦理。

三、認(rèn)真核實住院參保病人的身份證和診療手冊，做好醫(yī)保政策的宣傳工作，如發(fā)現(xiàn)住院者與所持證件不相符合或不符合入、出院標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時扣留相關(guān)證件并及時報告醫(yī)保專干或科室負(fù)責(zé)人。

四、認(rèn)真核實參保病人與醫(yī)療、結(jié)算有關(guān)的各類證件、票據(jù)，做好登記工作。

五、認(rèn)真做好醫(yī)療保險各類業(yè)務(wù)報表、資料的整理歸檔工作。

六、按規(guī)定時間和要求打印住院病人月報表等各項申報表，報醫(yī)保專干審核。

七、負(fù)責(zé)接待參保人員的醫(yī)保政策咨詢和解釋工作，隨時收集相關(guān)意見或建議，不斷總結(jié)，改進服務(wù)工作。

八、掌握醫(yī)保管理軟件系統(tǒng)的操作，愛護和正確使用計 11 算機，及時與省市醫(yī)療保險服務(wù)中心進行數(shù)據(jù)交換。

九、完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。

第二篇：北京醫(yī)保報銷規(guī)定

北京醫(yī)保報銷規(guī)定（詳解）

居民大病醫(yī)保：

1、只報銷住院及幾項特殊病門診

（除急診外，須在本人選擇的定點醫(yī)療機構(gòu) 或 定點醫(yī)療機構(gòu)中的A類醫(yī)院+?？?、中醫(yī)醫(yī)院）

2、第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，第二次及以后650元

3、居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人負(fù)擔(dān)40%（只需付個人應(yīng)付部分）

4、在一個內(nèi)，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц?5萬元

職工社保醫(yī)保：

統(tǒng)籌基金，住院和特別門診，1、第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，第二次及以后650元

2、報銷比例，與醫(yī)院級別成反比，與費用成正比

（以三級為例，1300-3萬，報銷85%；3-4萬，報銷90%；4萬以上，報銷95%）

3、在一個內(nèi)，最高支付10萬元

大額互助，1、普通門診，起付線1800，最多報銷2萬。

在本市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以外的其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費用，在職職工報銷比例為70%。在職職工和退休人員，社區(qū)門診醫(yī)療費用報銷比例為90%。

（退休職工起付線1300，報80%，+退休人員統(tǒng)一補充醫(yī)療保險，則共報銷90%）

2、住院和特別門診，報超過統(tǒng)籌基金封頂?shù)哪遣糠仲M用，報85%，最多20萬（只需付個人應(yīng)付部分）

個人賬戶，自由支配

醫(yī)?？?/p>

啟用了醫(yī)保卡（社會保障卡），則門診只交自己付費的部分，不需要先交全部費用再報銷。現(xiàn)在正在逐步開始發(fā)放醫(yī)?？ā?/p>

目前，門診用社?？ǎ≡喝杂盟{(lán)本。

只有藍(lán)本的，（憑貼有條形碼的藍(lán)本）

門診，是先自己交費，超過1800部分，把醫(yī)院給的單據(jù)和處方交給單位，由單位負(fù)責(zé)報銷。住院，出示醫(yī)保藍(lán)本，交一些押金，只需要付個人應(yīng)付部分，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)院和醫(yī)保結(jié)算。

關(guān)于留觀

住院和死亡前7天，均算住院。須在結(jié)算后60日內(nèi)，帶蓋有急診章的急診處方或蓋有急診章的北京市醫(yī)療保險專用處方、留觀證明、統(tǒng)一門診收據(jù)（異地就醫(yī)提供異地門診收據(jù)）、檢查治療明細(xì)、出院診斷或死亡證明，到參保時戶籍所在地社保所申請報銷。

若留觀超過7天，一直沒住院，只能按門診報銷。

補充醫(yī)療保險的報銷辦法

第十三條本補充醫(yī)療保險實行基本醫(yī)療先行賠付的原則。一個自然內(nèi)，參保人因患病發(fā)生的累計超過基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)的門（急）診醫(yī)療費或住院發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險先行報銷。憑醫(yī)保中心開具的分割單及原始單據(jù)復(fù)印件或醫(yī)院出具的分割后的醫(yī)療費用票據(jù)、明細(xì)清單、診斷證明原件等相關(guān)材料，由補充醫(yī)療保險對屬于基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)由員工個人按比例支付的醫(yī)療費再行報銷。結(jié)算與基本醫(yī)療保險同步（按自然年）。

第十四條參保人門（急）診醫(yī)療費年底累計不超過基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，憑醫(yī)療費用單據(jù)原件、醫(yī)保專用處方底方、門診病歷本、費用明細(xì)清單等原始資料，于當(dāng)年底至次年第一季度前由補充醫(yī)療保險報銷；若補充醫(yī)療保險報銷后當(dāng)又產(chǎn)生醫(yī)療費用，超過起付線以上的部分，補充醫(yī)療保險不再報銷。

第十五條參保人住院醫(yī)療費應(yīng)在出院后一個月內(nèi)到中智公司辦理報銷手續(xù)。女員工符合國家計劃生育規(guī)定的生育費用在生育后三個月內(nèi)到中智公司辦理報銷手續(xù)。員工子女醫(yī)療費用可在當(dāng)年內(nèi)隨時辦理報銷手續(xù)。

第十六條參保人需按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定提供相關(guān)報銷材料。報銷材料不符合基本醫(yī)療規(guī)定的，補充醫(yī)療保險亦不予支付。

第十七條藥費報銷按基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥量：急性病不得超過三日藥量，慢性病不超過七日藥量，外用藥開三支或三盒。藥量超過用藥規(guī)定時，超出部分由參保人自付。所開藥物應(yīng)與就診疾病相符，發(fā)現(xiàn)有不相符的，所有醫(yī)療費均不予報銷。

第十八條在外地工作并參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險的參保人，報銷門（急）診及住院費用時應(yīng)先由當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險先行報銷，辦理完畢后將材料交由中智公司辦理補充醫(yī)療報銷手續(xù)；當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險不報銷門急診費用的，可隨時交由中智公司辦理補充醫(yī)療報銷手續(xù)。

第三篇：醫(yī)保工作醫(yī)保工作管理規(guī)定

醫(yī)保工作醫(yī)保工作管理規(guī)定

一．根據(jù)國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(簡稱醫(yī)保)有關(guān)規(guī)定和我院市醫(yī)保中 心協(xié)議,結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保工作的實際,制定本醫(yī)保工作管理規(guī)定。

二．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強醫(yī)保意識,掌握醫(yī)?；局R及相關(guān)政策,掌握醫(yī)保認(rèn)真向參保人員宣傳醫(yī)?；局幤纺夸浺约搬t(yī)保診療項目及設(shè)施目錄范圍;正確引導(dǎo)參保人員就醫(yī)。

三.IC卡管理:掛號處掛號,門急診醫(yī)師就診、收費處收費、住院處辦理入院手續(xù)、住院主管醫(yī)生和住院收費處收費必須認(rèn)真核對IC卡,發(fā)現(xiàn)冒用IC卡行為,應(yīng)扣壓IC卡,同時停止操作,并及時通知醫(yī)?？啤?/p>

四．出入院管理:嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn),門診能診治的病人不得收住入院;不應(yīng)出院的病人不得趕病人提前出院。參保人員拒絕出院的,應(yīng)立即通知住院收費和停止記帳,并及時通知院醫(yī)?？?不得拒收符合住院條件的參保人員。

五．綜合管理:不定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定;配合檢查并提供相關(guān)資料;服務(wù)態(tài)度好,全年無醫(yī)療事故。

六．門診治療管理:門診處方堅持“急三慢七,最長不超過2-4周量”的原則;嚴(yán)禁分解門診處方;次均門診費用不得超過規(guī)定金額。

七.住院治療管理:嚴(yán)格按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;嚴(yán)格按醫(yī)保用藥規(guī)定、用藥范圍,合理用藥、合理治療,合理收費:全年目錄外藥品及檢查項目不得超過醫(yī)保病人總藥品費及檢查費用的10%比例。

八．特殊病種管理,嚴(yán)格按基本醫(yī)療保險門診特殊病種有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,醫(yī)生為特殊病種病人出具診斷證明書應(yīng)準(zhǔn)確、真實,申請單必須填寫規(guī)范,內(nèi)容包括病史、體征、申請理由,已做何種輔助檢查和治療情況應(yīng)填寫清楚。

九．科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將住院病歷整理好送病案室,必須確保病歷資料保證藥品和診療項目的規(guī)格、用量。完整(包括檢查報告單).應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,次數(shù)、費用等電腦錄入的準(zhǔn)確性.十．醫(yī)務(wù)人員遇到醫(yī)保方面的問題應(yīng)及時與院醫(yī)?？坡?lián)系:當(dāng)與參保人員發(fā)生醫(yī)療糾紛或其它突發(fā)事件時,當(dāng)事科室應(yīng)在當(dāng)日內(nèi)向醫(yī)務(wù)部報告.十一.醫(yī)保中心規(guī)定的具體管理指標(biāo)以同的管理指標(biāo)為準(zhǔn).院醫(yī)?？茟?yīng)及時將具體文件精神傳達(dá)到各個科室,各科室負(fù)責(zé)傳達(dá)到每個醫(yī)務(wù)人員。十二.違反以上規(guī)定者,科室及當(dāng)事人應(yīng)負(fù)相應(yīng)責(zé)任.其中,醫(yī)保目錄外項目未征得患者同意所發(fā)生的患者拒付費用,由經(jīng)管治療組醫(yī)師承擔(dān)。

十三.本管理規(guī)定自公布之日起執(zhí)行。由院醫(yī)保科負(fù)責(zé)解釋。上級部門如有新的規(guī)定出臺,醫(yī)?？茖⑦m時予以公布,并制定相應(yīng)的措施。

職工就診管理辦法

一．為進一步完善我院職工醫(yī)療保險制度,切實做好醫(yī)院職工醫(yī)療保險改革工作,保障職工的合理醫(yī)療需求,根據(jù)國家、省、市有關(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(簡稱醫(yī)保)的文件精神,結(jié)合醫(yī)院工作實際,制定本管理辦法

二．我院所有正式職工(含退休人員)從2015年10月1日起全部參加泉州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。其中離休,5,12退休干部、非離休二級保健人員享受政府特殊醫(yī)療保健待遇,普通職工參加福建省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險.我院職工除了享受上級有關(guān)文件規(guī)定的醫(yī)保待遇外, 三．醫(yī)院對參保職工實行補助參照公務(wù)員執(zhí)行。四．本院職工就診須知

(一)本院職工要自覺學(xué)習(xí)和遵守醫(yī)保制度,加強法律意識,防范各種騙保行為,不得冒名頂替使用就診卡。若發(fā)現(xiàn)本院職工故意提供就診卡給他人使用,將追究當(dāng)事人責(zé)任。

(二)門診每次處方急性病一般不超過3日常用量,慢性病不超過7日常用量。特殊情況一般不應(yīng)超過2周常用量,不得擅自超劑量用藥,非離休二級保健對象.離休干部每次處方金額不超過450元;5.12退休干部每次處方金額普通病不超過80元,特殊病種不超過200元.(三)參保職工就診使用醫(yī)保目錄:非離休二級保健對象、離休干部使用醫(yī)保目錄及公費醫(yī)療目錄:5.12退休干部使用醫(yī)保目錄,目錄外的藥品及診療項目按自費處理。

(四)參保職工、非離休二級保健對象、離休干部和5.12退休干部,到外地就醫(yī),須填寫《泉州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)表》,按照泉州市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法執(zhí)行.(五)本管理辦法,由醫(yī)?？曝?fù)責(zé)解釋。門診特殊病種管理辦法

一.根據(jù)泉州市勞動和社會保障局、衛(wèi)生局、財政局文件(泉勞醫(yī)[2000]210乙類根據(jù)號)規(guī)定,門診特殊病種分為甲、乙兩類。其中甲類省政府統(tǒng)一制定。實際情況由我市自行制定。

(一)甲類

1．惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療;2．重癥尿毒癥透析； 3．結(jié)核病規(guī)范治療； 4．器官移植抗排異反應(yīng)治療； 5．精神分裂癥治療;6．危重病的搶救;(二)乙類

7．高血壓?、蚱凇ⅱ笃?8．糖尿?、裥?、Ⅱ型;9．再生障礙性貧血;10.慢性心功能衰竭(Ⅱ、Ⅲ級);11.系統(tǒng)性紅斑兒狼瘡。

二、門診特殊病種的審批辦法

(一)門診特殊病種和治療項目的診斷及確定,由二級以上(含二級)定點并由醫(yī)院出具診斷證明

機構(gòu)的?？聘敝魅吾t(yī)師以上(含副主任醫(yī)師)的醫(yī)師做出,書,最后經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)。

(二)凡申請門診特殊病種和治療項目的參保職工(其中危重病搶救須在事后三日內(nèi)須攜帶以下材料交醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批: 1.(門診特殊病種、家庭病床審批表》一式兩份:

2、醫(yī)院診斷證明書;3.輔助檢查及化驗報告單等資料,具體按各病種規(guī)定執(zhí)行;4.本人IC卡;5.一寸正面、免冠近期彩照1張:(三)批準(zhǔn)后發(fā)給《泉州市特殊病種診療證》作為就醫(yī)、結(jié)算憑證。

(四)自醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批確認(rèn)之日起,有效期定為半年或一年時間,逾期自動失效,如病情需要,必須按規(guī)定重新辦理審批手續(xù)。

三,門診特殊病種人費用結(jié)算

(一)參保職工的門診特殊病種只能在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診(具體規(guī)定見附件),所發(fā)生的醫(yī)療費用全年合并計算(一個人兩個以上特殊病種也合并計算),視為一次住院,個人分擔(dān)比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及結(jié)算辦法,均與住院費用有關(guān)規(guī)定相同。其中經(jīng)醫(yī)院同意持專用處方單到定點藥店購藥的費用,由個人現(xiàn)金支付,再憑原處方及發(fā)票到醫(yī)院錄入結(jié)算。醫(yī)院按發(fā)票金額兌付現(xiàn)金、醫(yī)院直接列支成本。

(二)經(jīng)批準(zhǔn)享受門診特殊病種待遇的參保職工,進行非門診特殊病種及治療項目門診治療的,其費用統(tǒng)籌基金不予支付。

四．就醫(yī)管理

(一)門診特殊病種指定醫(yī)院、臨床診治范圍等,按各病種管理辦執(zhí)行。

(二)參保人員憑《泉州市特殊病種診療證》及IC卡在指定醫(yī)院就醫(yī),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄診治情況及開具藥方。

(三)享受特殊病種待遇的參保人員同時診治普通病種應(yīng)按普通門診處理。五,關(guān)于門診特殊病種執(zhí)行規(guī)定

(一)嚴(yán)格按照“醫(yī)?！遍T診特殊病種診治范圍診治 ★惡性腫瘤病門診化療和放療管理辦法

1、惡性腫瘤病門診化療的臨床診治范圍:(1)腫瘤化療；

(2)化療期間必需的支持療法及相關(guān)的治療;(3)化療后局部或全身反應(yīng)的對癥處理;(4)化療中必需的檢查。

2、惡性腫瘤門診放療的臨床診療范圍:(1)腫瘤放療;(2)放療期間必需的支持療法及相關(guān)的治療;(3)放療中必需的檢查。

3、惡性腫瘤病門診放療的放射源種類和照射方式:(1)放射源種類:放射性同位素;X線治療機和各類加速器;(2)照射方式:外照射;近距離照射;內(nèi)用同位素治療。

★結(jié)核病門診規(guī)范治療管理辦法1,門診結(jié)核病診治范圍的項目:(1)抗結(jié)核病的藥物治療;(2)必要的痰細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)、肺功能、心電圖、血常規(guī)、肝功能及相關(guān)的生化檢查;(3)常規(guī)的保肝治療;(4)抗結(jié)核藥物引起不良反應(yīng)的對癥治療,如胃腸道反應(yīng)等。

★器官移植抗排斥反應(yīng)門診治療管理暫行辦法(包括腎臟、心臟瓣膜、角膜血管和骨髓五種移植術(shù))1．器官移植抗排斥反應(yīng)門診診療范圍:(1)抗排斥的藥物治療:如免疫抑制劑、抗凝劑治療等；

(2)藥物治療期間的檢查:肝、腎功能,血、尿常規(guī).B型超聲波、ECT、X線、組織活檢及藥物濃度的檢測；

(3)器官移植后并發(fā)癥的治療:如感染、高血壓、肝功能損害、外科并發(fā)癥、再障等的治療。

★高血壓病門診治療管理辦法 1．高血壓病診療范圍: 降壓藥物治療用藥范圍,利尿劑;a受體R1滯劑:B受體阻滯劑,鈣離子通道阻礙滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,降血脂藥有關(guān)中藥等。

2．對高血壓病并發(fā)癥:如心肌肥厚、心率失常,腎功能減退和伴發(fā)高脂癥及中風(fēng)恢復(fù)期的治療。

3.高血壓病門診檢查范圍:血常規(guī)、尿常規(guī):血脂;血糖:腎功能,血肌，電解質(zhì):血尿酸;眼底檢查與心電圖。

(必要時可做24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、24小時動態(tài)心電監(jiān)測:B超/X線、胸片)★糖尿病Ⅰ型、2型門診治療管理辦法 1．糖尿病Ⅰ型、2型門診治療用藥范圍: 可使用口服降糖藥(磺酰脲類、雙胍類,a糖苷酶抑制劑):胰島素及有關(guān)中藥等。2．對糖尿病并發(fā)癥:如眼、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損害的診療 3．糖尿病門診診療項目: 血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量試驗、糖化血紅蛋白、基礎(chǔ)血漿胰島素.(必要時做心電圖:胸部Ⅹ線:血脂:腎功能;尿蛋白排量:視力檢查、眼底鏡檢查)★再生障礙性貧血門診治療管理辦法

1．再生障礙性貧血門診治療用藥范圍:雄性激素、中樞神經(jīng)興奮劑、腎上腺皮質(zhì)激素及相關(guān)的中藥。嚴(yán)格掌握輸血指征和免疫抑制劑環(huán)孢素的使用。

2．對再生障礙性貧血并發(fā)癥:如并發(fā)感染、出血、藥源性肝腎功能損害時的診治。3．再生障礙性貧血在門診治療的實驗室檢查及輔助檢査項目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);網(wǎng)織紅細(xì)胞；(2)肝功能、乙肝兩對半、丙肝抗體；(3)肝脾B超、心電圖、X線胸片；(4)骨髓象檢查、骨髓活組織檢查； ★慢性心功能衰竭門診治療管理辦法 1．慢性心功能衰竭門診治療的診療項目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血脂；(2)心電圖、超聲心動圖、X線胸片、B超；(3)必要時做血氣分析、動態(tài)心電圖； 2.門診治療用藥：

強心藥、利尿藥、血管擴張藥(硝酸酯類肼屈嗪類、血管選擇性鈣阻滯劑,a受體阻滯劑血緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,B受體阻滯劑,血管緊張素11受體拮抗劑)、抗心律失常藥及相關(guān)中藥.3．對侵性心功能衰竭并發(fā)癥的治療:如并發(fā)感染、心律失常,水電解質(zhì)紊亂等.★系統(tǒng)性紅斑狼瘡門診治療管理辦法 1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡的門診診療項目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血糖、血沉；(2)腎功能、心電圖、胸片(3)血清蛋白；(4)免疫球蛋白;(5)抗核抗體試驗(ANA);(6)抗雙鏈DNA抗體(抗ds-DNA)；(7)抗Sm抗體；(8)狼瘡細(xì)胞檢查;(9)皮膚活檢;2．系統(tǒng)性紅斑狼瘡門診藥物治療;非甾體抗炎藥、抗瘧藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及藥物引起不良反應(yīng)(如胃腸道反應(yīng))的對癥治療和相關(guān)中藥。

3．多臟器功能損害的各種治療 ★重癥尿毒癥門診透析治療管理辦法

1．急性重癥尿毒癥透析指征:臨床診斷急性腎功能衰竭,出現(xiàn)少尿、無尿超過24-48小時,不管有無尿毒癥狀,只要具備下列條件之一者既可進行透析治療。(1)血尿毒氮>28.56mmol/L,或血尿毒每天上升9mmol/L;(2)血肌酐>530.4mmol/L；

(3)血清鉀>6mmol/L或心電圖有高鉀血癥表現(xiàn)者；(4)代謝性酸中毒(HC03(s10mimol/L);(5)尿毒癥癥狀:如惡心、嘔吐、精神不振或煩躁等;(6)有液體潴留或早期充血性心衰表現(xiàn)；

在下列情況下可進行緊急透析:二氧化碳結(jié)合力<=215mmol/L;清血肌酐>=884mmol鉀>=mrnol/L;Ho=7.25mino1/L:血尿素氮>54mmol/L:/L:急性肺水腫。

2,慢性重癥尿毒癥透析指征: 具備下列(1)(2)(3)中兩項以上,其中(1)項中需有三項以上：

臨床癥狀:a.少尿或夜尿多.b.失眠、頭痛、神志恍惚、嗜睡等精神癥狀。C.惡心、嘔吐； d.腎性貧血;e.重癥高血壓;f.水潴留(浮腫、心包積水等）(2)化驗室檢查:血肌酐700mmol/L:肌酐清除率<10ml/L:(3)活動能力:日常工作有困難。

3．重癥尿毒癥門診透析治療納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的確認(rèn)程序： 凡重癥尿毒癥患者需進行透析治療的診斷應(yīng)由?？聘敝魅我陨系尼t(yī)師(含副主任醫(yī)師)作出, 醫(yī)院出具診斷證明書,并經(jīng)省基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)。

4．重癥尿毒癥門診透析納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的臨床診治項目： 血液浄化:包知血液透析、腹膜透析、單純超濾、序貫透析、血液濾過、血液灌注、血液透析濾過(包括系列連續(xù)性腎臟替代治療);重癥尿毒癥并發(fā)癥的治療:如高血壓、貧血、骨病、低蛋白血癥等。該并發(fā)癥的診斷須由?？聘敝魅我陨厢t(yī)師(含副主任醫(yī)師)做出;進行透析所必需的化驗:如肝、腎功能、血、尿常規(guī)及電解質(zhì)等檢查。二．嚴(yán)格執(zhí)行用藥規(guī)定(急性疾病3天量,慢性疾病7量,最長不超過2-4周量。)三．特殊病種的診療癥必須書寫規(guī)范、清晰、準(zhǔn)確、完整,使用特殊病種專用處方,其他收費項目應(yīng)在申請醫(yī)師簽名注明“特殊病種”字樣。

四．享受特殊病種等遇的參保人員同時診治普通病種應(yīng)使用普通門診處方。五．違反規(guī)定,屆時醫(yī)保中心扣款、考核扣,造成醫(yī)院經(jīng)濟損失的,按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)保就醫(yī)指南 就診程序

一、掛號: 1.參保人就醫(yī)時憑IC卡在基本醫(yī)療保險專用窗口刷卡掛號,同時繳納掛號費、診察費和病歷工本費,領(lǐng)取掛號單后前往相應(yīng)科室就診。

2.診病人先就醫(yī),再由家屬或個人持IC卡補辦掛號手續(xù)。

3.家屬代行動不便的慢性病病人開藥,應(yīng)先出示參保病人IC卡,并有醫(yī)院近期就診病歷為依據(jù),方可掛號開藥。

二、劃價收費: 參保人員持醫(yī)生開出的檢查單或處方直接到醫(yī)保專用結(jié)算窗口憑本人IC卡劃價結(jié)算,門診大廳設(shè)立的電子觸摸屏、滾動電子顯示屏可以查詢收費標(biāo)準(zhǔn)

三、結(jié)算:(一)門診醫(yī)療費用(除特殊病種費用外):如果個人帳戶上有資金,則直接刷卡記帳;如果個人帳戶上資金不足時,其差額部分用現(xiàn)金支付,結(jié)算后,收費處開給收據(jù)。

(二)住院醫(yī)療費用:凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員,持醫(yī)生開出的住院許可證及本人IC卡直接到住院部辦理住院手續(xù),填寫《基本醫(yī)療保險住院登記表》,便可住院,費用分為個人負(fù)擔(dān)部分和由統(tǒng)籌基金支付部分

1.個人負(fù)擔(dān)部分由參保人員直接與醫(yī)院結(jié)算,如果個人帳戶上有資金,則直接刷卡記帳,如果個人帳卡上資金不足時，其差額部分用現(xiàn)金支付.,結(jié)算后,收費處開給收據(jù)。

2．屬于統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)院與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。統(tǒng)籌基金籌基金支付部份等于進入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用(即:統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分)扣除個人負(fù)擔(dān)部, 具體規(guī)定如下：

①一年內(nèi)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn):第一次住院為700元；第二次住院為500元；第三次及以后的住院不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。

②一年內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額:參保人員繳費年限(含視同繳費年限)滿二年以上的,統(tǒng)籌基金每年最高支付限額為20000元;繳費年限不滿一年的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為10000元.③一年內(nèi)進入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用,個人也要負(fù)擔(dān)一部分,具體比例如下: 醫(yī)院級別住院費用起付標(biāo)準(zhǔn)以上5000元5000元以上-10000元10000元以上--最高支付標(biāo)準(zhǔn)四.門診特殊病種:(一)特殊病種項目;(1)惡性腫瘤化學(xué)治療及放射治療;(2)重癥尿毒癥透析;(3)結(jié)核病規(guī)范治療;(4)器官移植抗排異反應(yīng)治療;(5)精神分裂癥治療;(6)危重病的搶救(7)高血壓?、?、Ⅲ期(8)糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型(9)再生障礙性貧血

(10)慢性心功能衰竭(心功能Ⅲ、Ⅳ級)(11)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

三級醫(yī)院在職退休13%7.80%10%6%5%3%(一)特殊病種申辦過程:由?？漆t(yī)生出具門診特殊病種和治療項目診斷證明并填寫申請單，報醫(yī)保中心審批。

(二)門診特殊病種就醫(yī):持醫(yī)保中心簽發(fā)的專用診療證和本人IC卡就診。(四)特殊病種費用結(jié)算: 屬于規(guī)定范圍內(nèi)門診特殊病種和治療項目的醫(yī)療費用,視同住院醫(yī)療費用,一年內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)合并計算。門診特殊病種和治療項目的醫(yī)療費用一年內(nèi)達(dá)到統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下,主要從統(tǒng)籌基金支付,其起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及個人分擔(dān)比便參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第四篇：2013年醫(yī)保規(guī)定須知

中原工學(xué)院信息商務(wù)學(xué)院2013年大學(xué)生醫(yī)保使用須知

一、門診治療及報銷

1、根據(jù)鄭州市醫(yī)保中心及學(xué)校有關(guān)規(guī)定，我校醫(yī)務(wù)室為首診醫(yī)療機構(gòu)。參保學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)室首診和轉(zhuǎn)診制度，就診和報銷時需攜帶本人醫(yī)?？?，并主動向醫(yī)生和收費人員出示。未攜帶醫(yī)?？ǖ娜~繳費。

2、參保學(xué)生應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員，服從治療，遵守門診規(guī)定，不可人卡不符、不得點名要藥、不得強求轉(zhuǎn)診、不準(zhǔn)為他人帶藥。對不服從醫(yī)療，無理取鬧者停止其醫(yī)保待遇，并通報所在系及鄭州市醫(yī)保中心。

3、參保學(xué)生因病確需到校外醫(yī)療機構(gòu)就診，須經(jīng)醫(yī)務(wù)室醫(yī)生診斷后當(dāng)場開具轉(zhuǎn)診單，到指定醫(yī)院就診，三日內(nèi)有效。所發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用由學(xué)生本人先行墊付；自轉(zhuǎn)診之日起一月內(nèi)，憑醫(yī)保卡、轉(zhuǎn)診單、就診醫(yī)院正規(guī)發(fā)票和相關(guān)手續(xù)（即發(fā)票上顯示藥費的須有醫(yī)生開具的單獨處方，顯示檢查費的須有檢查結(jié)果，顯示治療費的須有診斷證明等，加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章），按規(guī)定時間到醫(yī)務(wù)室審核后按規(guī)定比例報銷。參保學(xué)生未經(jīng)醫(yī)務(wù)室轉(zhuǎn)診自行在校外醫(yī)療機構(gòu)就診，或有轉(zhuǎn)診單但不按規(guī)定時間、不到指定醫(yī)院就醫(yī)，所發(fā)生的費用不予報銷。

4、參保學(xué)生在寒、暑假回原籍以及外地實習(xí)期間患病，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，憑醫(yī)保卡、原籍或?qū)嵙?xí)地就診醫(yī)院正規(guī)發(fā)票和相關(guān)手續(xù)（即發(fā)票上顯示藥費的須有醫(yī)生開具的單獨處方，顯示檢查費的須有檢查結(jié)果，顯示治療費的須有診斷證明等，加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章），以及實習(xí)單位、所在系出具的實習(xí)證明，經(jīng)審核后按規(guī)定比例報銷。

5、按照國家、省、市文件規(guī)定，報經(jīng)學(xué)校同意、鄭州市醫(yī)保中心備案，我校2013年門診報銷如下：

（1）在醫(yī)務(wù)室門診產(chǎn)生的醫(yī)療費用，學(xué)生個人支付20 %，門診統(tǒng)籌基金支付80 %。

（2）經(jīng)醫(yī)務(wù)室轉(zhuǎn)診或者寒暑假、外地實習(xí)等在校外正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)門診產(chǎn)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，學(xué)生個人支付50 %，門診統(tǒng)籌基金支付50 %。

以上門診統(tǒng)籌基金最高支付限額每生累計為400元。

6、為方便醫(yī)保管理，參保學(xué)生轉(zhuǎn)診、寒暑假及外地實習(xí)等門診費用報銷時間，以醫(yī)務(wù)室、財務(wù)處通知為準(zhǔn)。參保學(xué)生就醫(yī)前一定要關(guān)注報銷日期，跨的將不予報銷。

8、門診統(tǒng)籌基金支付比例和最高支付限額根據(jù)當(dāng)年基金收支情況在次年適當(dāng)調(diào)整。如果內(nèi)學(xué)校門診統(tǒng)籌基金使用完畢，所有醫(yī)保門診報銷也隨即停止。

9、參保學(xué)生若發(fā)生“六種門診規(guī)定病種”（惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全（失代償期）透析治療、異體器官移植抗排異治療、糖尿病患者胰島素治療、精神分裂癥病人藥物維持治療、血友?。歪t(yī)前應(yīng)攜帶醫(yī)?？ā⑸矸葑C及相關(guān)證明材料到鄭州醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)后，方可在鄭州醫(yī)保定點醫(yī)院就診，定點醫(yī)院按報銷標(biāo)準(zhǔn)只收取個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，同時還可享受校內(nèi)門診統(tǒng)籌報銷待遇。

二、住院治療及報銷

1、參保學(xué)生在鄭州市醫(yī)保定點醫(yī)院住院

（1）有醫(yī)?？ǖ目沙直救酸t(yī)?？ê蜕矸葑C直接辦理住院手續(xù)，并按醫(yī)院規(guī)定預(yù)交押金，出院時只支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，無需再到鄭州醫(yī)保中心報銷。

（2）因鄭州市醫(yī)保中心醫(yī)?？ㄉ形窗l(fā)放，醫(yī)院不能直接報銷的，住院費用需要個人先期墊付，后經(jīng)醫(yī)保中心核實確認(rèn)再按規(guī)定給予報銷。具體所需材料和報銷時間參見下面《

2、鄭州市非醫(yī)保定點醫(yī)院住院》。

報銷標(biāo)準(zhǔn)：一、二、三類定點醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為200元）、600元、900元。扣除自費、自付部分和起付標(biāo)準(zhǔn)，一、二、三類定點醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付比例分別為70%、65%、60%，最高支付限額為10.3萬元。

2、參保學(xué)生在鄭州市非醫(yī)保定點醫(yī)院住院

（1）鄭州市非定點醫(yī)院急診住院、轉(zhuǎn)診及外地轉(zhuǎn)診：應(yīng)住院一周內(nèi)到醫(yī)保中心監(jiān)督檢查科審批；因本地?zé)o法治療需到外地醫(yī)療機構(gòu)住院，由省級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院出具轉(zhuǎn)院申請表，并到鄭州醫(yī)保中心審批（電話：0371—68698119），否則，費用自理。

（2）異地急診：假期在原籍和實習(xí)期在異地患病住院，應(yīng)在一周內(nèi)通知市醫(yī)保中心備案（電話：0371-68698150、68698301，診斷證明發(fā)傳真至

0371-68698120），否則，費用自理。

報銷所需材料：①、身份證正反面復(fù)印件；②、醫(yī)保卡復(fù)印件；③、醫(yī)療費用原始發(fā)票；④、住院病歷的復(fù)印件（蓋醫(yī)院公章）：包括病案首頁、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑、出院記錄等；⑤、醫(yī)療費用明細(xì)匯總表；⑥、出院證明；⑦、所在學(xué)院出據(jù)相關(guān)證明：放假、實習(xí)、休學(xué)證明（寫明原籍或?qū)嵙?xí)地）等。

報銷時間：每月20日前將有關(guān)資料報送鄭州市醫(yī)保中心審核，次月18日—22日（節(jié)假日順延）持醫(yī)?？?、身份證領(lǐng)取報銷的醫(yī)療費用。

報銷標(biāo)準(zhǔn)：按鄭州市三類（省級）定點醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)報銷。

3、如果參保學(xué)生在校醫(yī)務(wù)室未進行過門診報銷或報銷金額未滿最高限額者，除鄭州市醫(yī)保中心報銷住院醫(yī)療費用外，自付門診部分憑正規(guī)發(fā)票等有關(guān)材料可在學(xué)校門診統(tǒng)籌基金中按門診報銷有關(guān)規(guī)定進行報銷。

三、其他有關(guān)問題

1、按照省、市有關(guān)文件規(guī)定，鄭州市醫(yī)保中心按每生每年50元的標(biāo)準(zhǔn)撥付給學(xué)校做為門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。結(jié)合我校實際，門診統(tǒng)籌的原則為：堅持依托校內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源、堅持基本醫(yī)療保障、堅持基金統(tǒng)籌使用，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量和基金使用效率。

2、大學(xué)生醫(yī)保卡內(nèi)無金額，是參保學(xué)生繳費及就醫(yī)結(jié)算憑證，參保學(xué)生應(yīng)妥善保管。

學(xué)校只負(fù)責(zé)首次集體辦卡，如有丟失、損壞，由個人到鄭州市醫(yī)保中心申請掛失及補辦，需攜帶身份證或戶口本原件及復(fù)印件，一張一寸彩色免冠照片及12元制卡費。

入學(xué)前已參加鄭州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的學(xué)生，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入學(xué)校，不再辦理新的醫(yī)?？ǎ辉t(yī)?？稍趯W(xué)校繼續(xù)使用，享受在校參保學(xué)生同樣待遇。

3、鄭州市醫(yī)保繳費和統(tǒng)籌基金使用按自然計算，即從每年的元月

1日至12月31日（新生醫(yī)?？樠樱?。參保學(xué)生的報銷待遇限當(dāng)年使用，不累計。

34、關(guān)于低保和重度殘疾說明。低保證明必須是民政部門提供的有效期內(nèi)的低保證，上面須有該學(xué)生姓名等信息，如以家庭為單位只有家長姓名的，需本人提供與家長的關(guān)系證明。重度殘疾需提供縣（市）級殘聯(lián)發(fā)放的一級、二級殘疾證，必須為本人信息。這兩種證明上的學(xué)生名字必須與身份證一致。

5、參保學(xué)生未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，視為自動退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，停止基本醫(yī)療保險所有待遇，欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由本人全額承擔(dān)；再次參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，按新參保人員重新辦理手續(xù)。

6、有下列情形之一的,就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：

（1）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

（2）自殺、自殘的(精神病除外)；

（3）斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；

（4）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任部分的（校內(nèi)非他人原因發(fā)生的意外傷害費用可以報銷）；

（5）屬于工傷保險(含職業(yè)病)等支付范圍的；

（6）應(yīng)當(dāng)有公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（7）非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、自付自費藥品等費用；

（8）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形，如美容費、交通費、急救車費、空調(diào)費、陪護費、洗理費、煎藥費、膳食費、文藝娛樂費等等。

7、畢業(yè)參保學(xué)生的醫(yī)保續(xù)接

（1）參保學(xué)生就業(yè)單位在鄭州市醫(yī)保中心參保的，由就業(yè)單位到鄭州市醫(yī)保中心辦理“居民轉(zhuǎn)職工”手續(xù)；其就業(yè)單位未在鄭州市醫(yī)保中心參保的，隨學(xué)校統(tǒng)一辦理停保手續(xù)。

（2）參保學(xué)生無就業(yè)單位，人事檔案留存鄭州市人才交流中心，并具有鄭州市戶口的，需要學(xué)生攜帶戶口本、身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件到鄭州市醫(yī)保中心辦理 “隨校參保轉(zhuǎn)社區(qū)參?！笔掷m(xù)。

（3）畢業(yè)后未能及時就業(yè)，學(xué)籍檔案暫時在學(xué)校保管期間，經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)可繼續(xù)隨學(xué)校參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

（4）參保學(xué)生在校期間參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的年限，可與其就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年限合并計算。

8、參保學(xué)生及醫(yī)保經(jīng)辦人員必須嚴(yán)格執(zhí)行上級有關(guān)文件精神，嚴(yán)禁徇私舞弊、玩忽職守、弄虛作假。

9、醫(yī)務(wù)室醫(yī)保門診值班繳費時間：

每周一至周五9：00～17:30，其余時間急診請到定點醫(yī)院就醫(yī)，回校后按相關(guān)規(guī)定報銷。

10、如有變動，以國家、省、市以及學(xué)校相關(guān)文件及規(guī)定為準(zhǔn)。

鄭州市醫(yī)保中心地址：伏牛南路209號金帝大廈（伏牛路和汝河路交叉口向北200米）

鄭州市醫(yī)保中心咨詢電話：12333、67431552、68698151

學(xué)校醫(yī)保咨詢電話：62499601

醫(yī)務(wù)室

2013.1.3

第五篇：醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院(雙向轉(zhuǎn)診)規(guī)定

醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院（雙向轉(zhuǎn)診）規(guī)定

一、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則：患者自愿、保證安全原則 ；分級診治原則；?？铺厣瓌t；資源共享原則；連續(xù)治療管理原則。

二、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件：

（一）轉(zhuǎn)入條件：二級以下醫(yī)療機構(gòu)難以實施有效救治的病例；受診療條件限制不能診治的疑難復(fù)雜病例；突發(fā)公共衛(wèi)生和重大傷亡事件中，處置能力受限的病例；因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的病例；疾病診治超出基層醫(yī)療機構(gòu)核準(zhǔn)診療登記科目的病例；需要到上一級醫(yī)療機構(gòu)進一步檢查、明確診斷的病例；其它原因不能處置的病例。

（二）下轉(zhuǎn)條件：急性期治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復(fù)治療的患者；診斷明確，不需特殊治療的患者，或診斷明確，需要長期治療的慢性病患者；各種惡性腫瘤患者的晚期非手術(shù)治療和臨終關(guān)懷；手術(shù)愈合后需長期康復(fù)的患者；需長期護理和照護的老年患者；自愿要求轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)和掛鉤合作單位后續(xù)治療或康復(fù)者；一般常見病、多發(fā)病患者。

（三）上轉(zhuǎn)條件：我院難以診治的疑難復(fù)雜病例；因受技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的病例；自愿要求轉(zhuǎn)市級醫(yī)院的病例。

三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序和醫(yī)保待遇

（一）轉(zhuǎn)入程序和待遇：患者持下級醫(yī)院開具的《重慶市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診證明》或《重慶市基本醫(yī)療保險市內(nèi)非參保地三級醫(yī)院就醫(yī)申請表》到所在地醫(yī)保管理機構(gòu)審批同意后（72小時內(nèi)），持初始病歷檢查資料和相關(guān)手續(xù)到我院醫(yī)保辦登記蓋章后到入院處以“轉(zhuǎn)入”方式辦理入網(wǎng)登記手續(xù)；患者在24小時內(nèi)辦理轉(zhuǎn)入登記，只補足三級醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)費用，不再扣取起付費；出院時持《重慶市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診證明》或《重慶市基本醫(yī)療保險市內(nèi)非參保地三級醫(yī)院就醫(yī)申請表》、出院證到醫(yī)保辦審核和結(jié)算。未按規(guī)定在72小時內(nèi)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理就夠辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報審批手續(xù)的（職工醫(yī)保到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心審批，居民醫(yī)保到當(dāng)?shù)厣绫Ｋ鶎徟螂娫捀嬷?，其住院起付線提高5%，同時報銷比例下降5個百分點。職工和居民醫(yī)保病人在市內(nèi)二級及其以下醫(yī)療機構(gòu)住院由本人自助選擇，不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限制。

（二）下轉(zhuǎn)程序和待遇：患者病情穩(wěn)定后需轉(zhuǎn)往下級醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療的患者，在本人或家屬簽字同意前提下，由主管醫(yī)生開具《雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)系單（下）》，并做好轉(zhuǎn)回登記，詳細(xì)填寫患者治療情況和注意事項，經(jīng)科主任簽字后，交醫(yī)保辦蓋章送對外醫(yī)療辦預(yù)約基層醫(yī)療機構(gòu)，然后轉(zhuǎn)回繼續(xù)康復(fù)治療，主管醫(yī)生對下轉(zhuǎn)患者3天內(nèi)電話回訪病情和給予指導(dǎo)；患者出院時以“轉(zhuǎn)院”方式辦理審核結(jié)算和結(jié)賬手續(xù)，患者在24小時內(nèi)轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)不再扣取起付費。

（三）上轉(zhuǎn)程序和待遇：患者病情需轉(zhuǎn)市內(nèi)區(qū)外三級醫(yī)院治療時，由主管醫(yī)生開具《重慶市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診證明》和《雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)系單（上）》，轉(zhuǎn)診證明經(jīng)科室主任和分管院長簽字，醫(yī)保辦蓋章后按“轉(zhuǎn)院”方式辦理審核結(jié)算，并到出院處以“轉(zhuǎn)院”方式辦理結(jié)賬手續(xù)。同時，將雙向轉(zhuǎn)診單交對外辦預(yù)約登記。24小時內(nèi)入住轉(zhuǎn)入醫(yī)院不再扣取起付線。未規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或未在72小時內(nèi)到區(qū)醫(yī)保管理機構(gòu)辦理《重慶市基本醫(yī)療保險市內(nèi)非參保地三級醫(yī)院就醫(yī)申請表》審批手續(xù)的（職工醫(yī)保到區(qū)醫(yī)保中心審批，居民醫(yī)保到當(dāng)?shù)厣绫Ｋ鶎徟螂娫捀嬷渥≡浩鸶毒€提高5%，同時報銷比例下降5個百分點。