第一篇：麻醉質(zhì)量與手術(shù)安全管理工作職責

麻醉質(zhì)量與手術(shù)安全管理工作職責

一、科室質(zhì)量控制小組管理職能

1.在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下、院質(zhì)量控制辦公室指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行常規(guī)檢查、分析、匯總、整改。

2.科主任及質(zhì)控小組成員負責結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室質(zhì)量管理目標、疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實施。

3.檢查本科室質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素，包括科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、核心制度落實情況、病案質(zhì)量管理、各級人員崗位職責的落實情況等，責任落實到人。

4.依據(jù)檢查情況提出缺陷改進措施，并監(jiān)督整改措施的落實，將質(zhì)量目標管理、考評結(jié)果作為年終評比的依據(jù)。

5.收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，討論內(nèi)容寫入科室質(zhì)控小組活動記錄本，內(nèi)容包括分析、探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在的問題及改進措施。

6.定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及院質(zhì)量控制辦公室報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，以及對加強質(zhì)量管理工作控制的意見和建議。

7.按時參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室組織的會議，反映問題、提出整改措施。

二、每位醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理職能各級醫(yī)師嚴格按照相關(guān)崗位職責要求、遵循各項醫(yī)療核心制度，落實各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制制度及措施的正確實施。

手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量管理標準及措施

為杜絕各種安全隱患，防止醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生，提高手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全，制定本措施。

1.管理標準

嚴格落實圍手術(shù)期管理制度，手術(shù)分級管理辦法，手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度與程序，手術(shù)部位識別標識制度，手術(shù)安全核查制度，手術(shù)風(fēng)險評估制度，手術(shù)室術(shù)前準備制度，手術(shù)室物品清點制度，手術(shù)室病理標本管理制度，急癥手術(shù)管理制度，重大、急診手術(shù)報告審批制度與程序，急診手術(shù)綠色通道保障措施及協(xié)調(diào)機制，非計劃再手術(shù)上報及監(jiān)測制度，手術(shù)室管理制度，手術(shù)室標本管理制度，手術(shù)室接送患者制度，手術(shù)患者訪視制度，手術(shù)室外來器械管理制度，手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度，手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度，圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理規(guī)定等。

2.安全管理措施

（1）術(shù)前訪視制度，為避免接錯病人，手術(shù)部位錯誤，患者緊張，制定術(shù)前訪視制度，術(shù)前一天醫(yī)護人員憑手術(shù)通知單到病房查閱病歷，檢對科室、床號、住院號、姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)時間，了解患者基本情況如生命體征，各項生化指標結(jié)果是否正常，有無高血壓、心臟病、糖尿病等，有無手術(shù)史及藥物過敏史、進病房衣帽整潔，態(tài)度熱情親切，向患者說明來意，主動介紹自己的姓名和次日將為患者手術(shù)所承擔的任務(wù)，稱呼患者時文明禮貌用語，輕握患者手部減輕患者恐懼感，順勢查看血管彈性及粗細，為第2天輸液做準備，與患者交流時語言輕柔，通俗易懂，避免用專業(yè)術(shù)語，觀察患者肢體，姿態(tài)，告訴患者術(shù)中必須承受的痛苦，使患者放松心情坦然面對手術(shù)，同時建議家屬給予患者關(guān)懷與支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，進入手術(shù)室后再次核對病人科室、床號、姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，輕握患者手部與患者交流，這樣就徹底避免接錯病人，手術(shù)部位錯誤，還減輕患者緊張度，順利完成手術(shù)。

（2）接送病人簽字制度，為避免術(shù)中用物、器械不足和質(zhì)量不良造成意外，護士接病人時將病歷、X線片、CT片等病歷資料帶齊并簽字，降低用物不足的概率，建立手術(shù)流程，把錯誤事故降到最低。

（3）嚴格的查對制度，為避免遺留物品于患者體腔，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后嚴格執(zhí)行查對制度，并詳細記錄在《手術(shù)器械物品清點單》上，除記錄各種物品的基數(shù)外，還應(yīng)注意完整性和完好性。

（4）預(yù)防切口感染的一系列制度，為避免無菌操作不嚴格造成切口感染，嚴格執(zhí)行操作流程，手術(shù)室滅菌手術(shù)包滅菌等，無菌物品和非無菌物品絕對分室存放，檢查無菌藥品是否松動、潮濕、破損、失效等，及時重新滅菌，外用藥和靜脈用藥分室放置，雙氧水、碘伏等打開后及時用藥并定期更換，手術(shù)人員手部消毒液及手術(shù)間定期作細菌培養(yǎng)，術(shù)中如有物品懷疑被污染均不得再用，如無菌敷料被無菌液，酒精、血液等浸濕立即以四層以上干凈敷料覆蓋，如為污染手術(shù)則在進行無菌區(qū)域手術(shù)操作時更換干凈器械。如為關(guān)節(jié)置換手術(shù)則用手術(shù)消毒液消毒完畢無菌巾拭干后，要用碘伏，酒精消毒手部、戴雙層手套。

（5）密切關(guān)注患者主訴，為避免術(shù)中過敏及液路不暢造成事故，應(yīng)密切關(guān)注患者主訴，如有無過敏史、是否疼痛、用藥有無不適反應(yīng)。對于術(shù)中植入人體的物品應(yīng)提前做好防過敏措施。

（6）扎止血帶時巡回護士與麻醉師共同記錄時間，避免扎止血帶時間過久造成四肢缺血壞死，甚至肢體壞死，扎止血帶時巡回護士與麻醉師共同記錄時間，緩慢松開，至少10min后方可再扎。

（7）標本登記，為避免標本丟失或損壞，一般病理標本，術(shù)畢由巡回護士與器械護士共同核對床號、姓名、病歷號與標本名稱后，加入福爾馬林浸沒標本并雙人簽字確認無誤后由專人送往病理科。

（8）手術(shù)中嚴格落實醫(yī)囑制度中口頭醫(yī)囑執(zhí)行的流程，并及時補記相關(guān)醫(yī)囑，體現(xiàn)準確性、真實性、及時性。

（9）護送病人回房時，各種管道和引流管應(yīng)由負責人看管防止脫落，并在接送病人單上簽字，查看是否將病歷、X線片、CT片、手術(shù)衣褲等帶回，避免由此帶來的不便。

第二篇：麻醉質(zhì)量與安全管理工作職責

廣平縣人民醫(yī)院

麻醉質(zhì)量與安全管理工作職責

一、科室質(zhì)量控制小組管理職能 ：

（一）在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下、院質(zhì)量控制辦公室指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行常規(guī)檢查、分析、匯總、整改。

（二）科主任及質(zhì)控小組成員負責結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室質(zhì)量管理目標、疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實施。

（三）檢查本科室質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素，包括科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、核心制度落實情況、病案質(zhì)量管理、各級人員崗位職責的落實情況等，責任落實到人。

（四）依據(jù)檢查情況提出缺陷改進措施，并監(jiān)督整改措施的落實，將質(zhì)量目標管理、考評結(jié)果作為年終評比的依據(jù)。

（五）收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，討論內(nèi)容寫入科室質(zhì)控小組活動記錄本，內(nèi)容包括分析、探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在的問題及改進措施。

（六）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及院質(zhì)量控制辦公室報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，以及對加強質(zhì)量管理工作控制的意見和建議。

（七）按時參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室組織的會議，反映問題、提出整改措施。

二、麻醉質(zhì)量與安全管理制度： 醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責.專門成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 ：在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。醫(yī)生組 組 長：趙瑜

副組長：焦常龍 謝士貞。

成 員：趙明安，賀麗艷，趙玉杰，薛延松，謝常欣。護理組 組長：李書玲

副組長：王瑞琰，韓麗。

成員：靳麗菲，單晶晶，馬巖巖，張世昊，常素素，高英英。

醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容

科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控六個部分。

（一）醫(yī)療指標

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求； 2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

4.急危重癥搶救成功率≥80%； 5.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；

6.甲級病案率≥90%；

7.藥品比例≤28%；

8.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；

9.完成指令性任務(wù)比例100%； 10.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；

11.硬膜外阻滯成功率≥95%；

12.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級醫(yī)院≤0.04%；

13.年醫(yī)療事故發(fā)生率0； 14.非危重病人死亡率≤0.02%；

15.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％；

16.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；

17.“三基”考核合格率100％；

18.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

19.技術(shù)操作(實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護)合格率100％；

20.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；

21.搶救設(shè)備完好率100％；

22.消毒滅菌合格率100％； 23.麻醉機性能完好率100％；

24.麻醉效果評級標準。

（二）規(guī)章制度 1.落實科級質(zhì)量管理組織建設(shè)制度

（1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全面評價科室質(zhì)控工作。

（2）應(yīng)不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應(yīng)包括本科室醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。

2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關(guān)科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。

（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當進行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成；強調(diào)履行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主任（副主任）醫(yī)師組織并主持，科主任或主任（副主任）醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務(wù)處等部門。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。嚴格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度，杜絕丙級病歷?？剖也“纲|(zhì)量控制小組組長：宋鐵鷹 科室病案質(zhì)量控制小組成員：科主任指定人員科室定期進行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。

（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善相關(guān)檢查，履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。

（9）有創(chuàng)診療管理及準入制度：嚴格按照醫(yī)師資質(zhì)進行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴格遵循診療常規(guī)實施，操作者在實施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務(wù)，實施操作嚴格執(zhí)行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結(jié)束后應(yīng)即時完成相關(guān)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術(shù)新項目按照我院規(guī)定實施。

（10）醫(yī)療技術(shù)準入制度：按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準入制度、手術(shù)分級管理制度、關(guān)于開展新技術(shù)新項目工作的要求實施?？剖覒?yīng)定期對醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級進行考核，按要求進行診療工作。

（11）查對制度：嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。②手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。③患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應(yīng)當由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認。⑤ 手術(shù)安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（三）病歷書寫質(zhì)量

1、病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求：（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。（2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2、運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有：（1）運行病歷中的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴格按照時限完成。

（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴格按照告知制度執(zhí)行，強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

（3）上級醫(yī)師查房后及時審核、簽字。（4）按照我院會診制度及時完成會診工作。

（四）按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓(xùn)工作，加強科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè)務(wù)水平。

（五）強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控

1.按照相關(guān)制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。

4.告知制度：按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報告制度。6.危急值報告制度。

7.不良事件上報制度：按時進行排查，及時發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。

8.其他：認真執(zhí)行我院相關(guān)制度。

(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨立實施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。

(2)擔任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風(fēng)險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結(jié)。

（3）術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)當及時補充。

（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師負責制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當及時請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認真填寫麻醉記錄。

（5）實習(xí)、進修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。（6）術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。

（7）進入麻醉后恢復(fù)室，待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照Steward蘇醒評分，必須達到4分以上才能離開麻醉后復(fù)室。

（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)當積極查找原因，及時處理，并考慮轉(zhuǎn)ICU，以免延誤病情。

（9）術(shù)后24小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

（10）急診手術(shù)前的準備時間較短，但也應(yīng)當盡可能完善手術(shù)前的準備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

（11）麻醉工作質(zhì)量及效率指標的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

（12）有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應(yīng)當從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準備。

三、科室管理計劃及措施

（一）、認真完成醫(yī)院的各項醫(yī)療任務(wù)指標。

（二）、每制定科室質(zhì)控計劃，并按時完成。

（三）、質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護方面存在的質(zhì)量問題，并提出改進措施。

（四）、對全科人員經(jīng)常進行質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點內(nèi)容來分析和講評，努力促進醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。

（五）、對全體人員進行認真考核，根據(jù)落實情況予以獎懲。

第三篇：麻醉質(zhì)量與安全管理制度

麻醉質(zhì)量與安全管理制度

醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。

一、組織機構(gòu)

（一）成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長：肖存昌 成員：譚衛(wèi)

羅曉東

鄧琦

（二）科室成立以診療小組為單位的下一級質(zhì)控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項工作。組長：肖存昌

羅曉東 成員：各醫(yī)療小組所有醫(yī)務(wù)人員

二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容 科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控六個部分。

（一）醫(yī)療指標

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

4.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%； 5.完成指令性任務(wù)比例100%；

6.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；

7.硬膜外阻滯成功率≥95%；

8.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；

9.非危重病人死亡率≤0.02%；

10.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％；

11.“三基”考核合格率100％；

12.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

13.技術(shù)操作(實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護)合格率100％；

14.搶救設(shè)備完好率100％；

15.消毒滅菌合格率100％；

16.麻醉機性能完好率100％；

（二）規(guī)章制度

1.負責麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

2.復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當進行術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

3.查對制度：嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。②手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。③患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應(yīng)當由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認。⑤ 手術(shù)安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（三）病歷書寫質(zhì)量

1、病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求：（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。（2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2、運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有：（1）運行病歷中的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴格按照時限完成。（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴格按照告知制度執(zhí)行，強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。（3）上級醫(yī)師查房后及時審核、簽字。（4）按照我院會診制度及時完成會診工作。

（四）按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓(xùn)工作，加強科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè)務(wù)水平。

（五）強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控

1.按照相關(guān)制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。

4.告知制度：按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.其他：認真執(zhí)行我院相關(guān)制度。(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專業(yè)的醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨立實施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。(2)擔任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風(fēng)險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結(jié)。（3）術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)當及時補充。（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當及時請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認真填寫麻醉記錄。（5）實習(xí)、進修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。（6）術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。（7）術(shù)后24小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

第四篇：麻醉質(zhì)量與安全管理制度

麻醉質(zhì)量與安全管理制度

醫(yī)院麻醉醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我院實際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。

一、組織機構(gòu)

（一）成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長：劉耀貴 成員：李健玲、張國城。

（二）成立醫(yī)院以診療小組為單位的下一級質(zhì)控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項工作。組長：周健維 成員：廖策云、鄺鳳蘭。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容 科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控。

（一）規(guī)章制度

1.負責麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。2.復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當進行術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

3.查對制度：嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。②手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。③患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應(yīng)當由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認。⑤ 手術(shù)安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（二）病歷書寫質(zhì)量

1、病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求：（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。（2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2、運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有：（1）運行病歷中的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴格按照時限完成。（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴格按照告知制度執(zhí)行，強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。（3）上級醫(yī)師查房后及時審核、簽字。（4）按照我院會診制度及時完成會診工作。

（三）強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（四）醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控

1.按照相關(guān)制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。

4.告知制度：按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.其他：認真執(zhí)行我院相關(guān)制度。(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專業(yè)的醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨立實施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。(2)擔任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風(fēng)險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結(jié)。（3）術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)當及時補充。（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當及時請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認真填寫麻醉記錄。（5）實習(xí)、進修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。（6）術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。（7）術(shù)后24小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

第五篇：手術(shù)病人麻醉協(xié)議書

盤古鄉(xiāng)衛(wèi)生院

手術(shù)病人麻醉協(xié)議書病人擬于年月日行手術(shù)治療，家屬或單位代表聽取了主管麻醉醫(yī)師對該病人病情及有關(guān)麻醉問題的如下交待：

術(shù)前診斷：

擬行手術(shù)：

擬行麻醉：

病人現(xiàn)存嚴重病情：

麻醉醫(yī)師盡最大努力施行麻醉，但由于病人病情嚴重，除手術(shù)因素外，麻醉的危險及大，隨時可能發(fā)生意外或死亡，原因為：

1、急性循環(huán)衰竭；2、3、4、5、6、7、嚴重心律失常致循環(huán)驟停； 急性呼吸衰竭； 急性腎上腺功能衰竭； 急性肺水腫、肺栓塞； 呼吸道梗阻窒息； 藥物過敏或藥物耐受性差致藥物中毒等。

麻醉中或麻醉后還可能發(fā)生的某些難以避免的合合并癥，如：

1、損傷牙齒，牙齒脫落；2、3、4、5、6、7、8、9、咽喉軟組織損傷，因聲帶損傷致聲帶麻痹、術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞或吞咽困難等； 杓狀軟骨脫位； 心腦血管意外； 麻醉后蘇醒延遲或不醒； 凝血機制障礙致異常出血； 腰麻后嚴重頭痛； 硬膜外血腫致下肢感覺異常甚至截癱； 其他。

對上述意外死亡可能難以避免的合并癥，麻醉醫(yī)師不承擔醫(yī)療責任，如家屬對此

能夠諒解和接受，并愿意積極配合各項搶救工作，麻醉醫(yī)師將認真負責的盡最大

努力的去施行麻醉，并做好一切搶救工作，爭取最好的麻醉效果。

家屬及主要代表（與病人關(guān)系：夫妻、母子、父子）簽字：

家屬其他成員簽字：

單位負責人簽字：

麻醉醫(yī)師簽字：

年月日

盤古鄉(xiāng)衛(wèi)生院

麻醉術(shù)前訪視記錄

患者姓名：性別：年齡：

定于年月日 行手術(shù)，測血壓mmHg、心律次/分、呼吸次/分。

化驗結(jié)果：

血常規(guī)：

尿常規(guī)：

心電圖：

肝功能：

腎功能：

胸片：

B超；

查體：患者腰椎間隙明顯，穿刺部位無化膿及感染，無腰痛、腿痛、無明顯麻醉禁忌癥。

麻醉醫(yī)師；年月日