第一篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

院感管理

活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：

檢查醫(yī)護(hù)人員六步洗手法，并檢查門診及住院部治療室院感管理情況。

做好今年醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報(bào)例數(shù)的統(tǒng)計(jì)工作

做好醫(yī)療器械消毒滅菌的工作，統(tǒng)計(jì)完善醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的工作

做好控感工作減低本年度無菌手術(shù)切口感染例數(shù)

存在問題及原因分析：

1手衛(wèi)生不到位

2執(zhí)行無菌操作不力

3自身防護(hù)不認(rèn)真

改進(jìn)措施：

1通過現(xiàn)場(chǎng)演示再次認(rèn)真學(xué)習(xí)六步洗手法，人人過關(guān)。在檢查下一個(gè)病人前嚴(yán)格手消毒 2所有操作包括解除病人的無創(chuàng)操作等均必須穿工作服戴口罩帽

3和病人接觸時(shí)防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時(shí)上報(bào)處理

4治療室門口放臵拖鞋，醫(yī)生入治療室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治療室必須穿帶鞋套。5 需對(duì)治療室行早晚消毒各消毒一次。完善醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報(bào)例數(shù)、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的統(tǒng)計(jì)工作 上次問題改進(jìn)效果追蹤：

第二篇：骨科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時(shí)間：2010年3月17日 地點(diǎn)：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權(quán) 李世蒙 朱禮傳 劉艷 本次討論內(nèi)容：病歷書寫制度及規(guī)范

楊維權(quán):病歷是醫(yī)、教、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料，同時(shí)也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù)。為了規(guī)范我科醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，故按照上海市病歷書寫要求，規(guī)范本科的病歷書寫制度。孫榮華: 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面

一、按照《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（試行版）2010年》，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷書寫制度及規(guī)范。

二、病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵守客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。

三、建立考核機(jī)制，每月對(duì)門急診病歷以及住院病歷進(jìn)行一次抽查，加強(qiáng)病歷書寫考核。

四、提高甲級(jí)病案率，爭(zhēng)取達(dá)到98%以上，杜絕丙級(jí)病歷。如出現(xiàn)丙級(jí)病歷者科室將通報(bào)批評(píng)并加以經(jīng)濟(jì)處罰。

朱禮傳:對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人或其委托人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)

當(dāng)由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。科室醫(yī)生務(wù)必按要求給予落實(shí)。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者委托人簽署同意書。

李世蒙：病歷書寫作為一項(xiàng)基本的技能，是每位醫(yī)生都要掌握的，也是科室臨床工作的重點(diǎn)，同時(shí)體現(xiàn)了科室的醫(yī)療質(zhì)量水平，務(wù)必在全科加大教育，使每位醫(yī)生都要掌握好，落實(shí)好。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時(shí)間：2010年6月18日 地點(diǎn)：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權(quán) 李世蒙 朱禮傳 劉艷 本次討論內(nèi)容：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

孫榮華: 我科應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，完善醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，提高病人滿意度；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素養(yǎng)和醫(yī)療服務(wù)水平；在現(xiàn)有基礎(chǔ)上積極改善就醫(yī)環(huán)境，保持科室環(huán)境整潔有序。扎實(shí)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)廣大護(hù)理工作者的積極性，著力建立有利于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理事業(yè)持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制，努力為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。

楊維權(quán):繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育力度

1、要以正面教育為主，理論聯(lián)系實(shí)際，注重實(shí)效，長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈。主要教育形式有：利用科室政治學(xué)習(xí)時(shí)間進(jìn)行醫(yī)德規(guī)范的集中學(xué)習(xí)討論，計(jì)劃組織上醫(yī)德課，不定期舉辦知識(shí)競(jìng)賽、討論會(huì)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)班等。同時(shí)，對(duì)新進(jìn)科工作人員進(jìn)行上崗前醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。

2、抓好正、反兩方面的典型教育，要加大對(duì)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)的先進(jìn)典型進(jìn)行宣傳，結(jié)合部隊(duì)衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)，深入開展宗旨意識(shí)、職業(yè)道德和紀(jì)律法制教育，引導(dǎo)科室醫(yī)務(wù)人員樹立良好 的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。對(duì)違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的人和事進(jìn)行批評(píng)教育，重者嚴(yán)肅處理。李世蒙:醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理措施

1、建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)責(zé)任制，實(shí)行分級(jí)管理、逐級(jí)負(fù)責(zé)制，凡科室或部門工作人員發(fā)生違法違紀(jì)問題，除追究當(dāng)事人的責(zé)任外，還要視情節(jié)追究其上級(jí)醫(yī)師的責(zé)任。

2、建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核評(píng)議制度，考核結(jié)果作為評(píng)選先進(jìn)、職稱聘任、晉級(jí)晉升的重要依據(jù)，實(shí)行一票否決制。劉艷: 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督和檢查

經(jīng)查實(shí)，科室行政后勤人員和醫(yī)護(hù)人員沒有在醫(yī)療活動(dòng)和其他工作中利用職務(wù)之便，索要或暗示收受紅包、“回扣”、宴請(qǐng)、有價(jià)證券及其他不正當(dāng)利益者。如有發(fā)現(xiàn)違規(guī)者，經(jīng)查實(shí)后按醫(yī)院規(guī)定接受相應(yīng)處罰，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時(shí)間：2010年9月24日 地點(diǎn)：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權(quán) 李世蒙 朱禮傳 劉艷 本次討論內(nèi)容：病歷討論制度

孫榮華:本次會(huì)議為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高科室的醫(yī)療質(zhì)量，在全科制定和推廣制定病例討論制度。

楊維權(quán):應(yīng)在全科普及病歷討論時(shí)限的有關(guān)規(guī)定

1．凡死亡病例均應(yīng)在 1 周內(nèi)進(jìn)行病例討論。尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，不遲于2 周。必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派員參加。

2．疑難危重患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行討論，以指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行搶救治療。必要時(shí)可通過醫(yī)務(wù)處進(jìn)行全院討論。李世蒙:明確需要討論病例的標(biāo)準(zhǔn)及要求

1．死亡患者病例。

2.入院后診斷不明、待查診斷者。

3.患者入院后1 周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。4.病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。

5.雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。

6.討論前必須事先做好準(zhǔn)備。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。病例討論可以跨科討論。所有管床醫(yī)生必需參加，準(zhǔn)備好病例的相關(guān)影像學(xué)檢查資料，并要求做詳細(xì)的病史匯報(bào)。朱禮傳:落實(shí)病歷討論記錄的格式

1．討論時(shí)間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。

2．經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。

3．參加人員發(fā)言記錄（如實(shí)記錄）。4．主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。5．記錄醫(yī)師簽名。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時(shí)間：2010年12月17日 地點(diǎn)：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權(quán) 李世蒙 朱禮傳 劉艷 本次討論內(nèi)容：醫(yī)囑制度

孫榮華:醫(yī)囑在臨床工作中有著至關(guān)重要的作用，科室務(wù)必加強(qiáng)對(duì)醫(yī)囑制度的落實(shí)與管理，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行過程中的行為進(jìn)行規(guī)范，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 楊維權(quán):重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)囑注意事項(xiàng)

1.常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后2h 內(nèi)開出，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）業(yè)務(wù)查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前開出醫(yī)囑，要求層次分明，整理和轉(zhuǎn)抄必須準(zhǔn)確。開臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)理人員交代清楚，醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行。開囑者和執(zhí)行者必須簽名并注明時(shí)間

2.醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)查一遍，護(hù)理人員對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行，每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容。對(duì)緊急搶救所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。

3.每班護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真查對(duì)上一班的醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì) 1 次。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對(duì)后方可執(zhí)行。

4.手術(shù)后，要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上。

5.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要認(rèn)真交班，并在護(hù)理值班記錄上注明。

劉艷：醫(yī)師無特殊原因應(yīng)及時(shí)開出醫(yī)囑，護(hù)士要按照醫(yī)囑常規(guī)要求進(jìn)行操作。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時(shí)間：2011年3月18日 地點(diǎn)：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權(quán) 李世蒙 朱禮傳 劉艷 本次討論內(nèi)容：術(shù)前討論制度

楊維權(quán)：一.討論范圍：中等以上擇期手術(shù)病例。

二.參加人員：科主任或副主任、主治醫(yī)生、住院醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生人員及護(hù)士長(zhǎng)。

三.術(shù)前討論界定標(biāo)準(zhǔn)：

凡需進(jìn)行擇期手術(shù)者，都應(yīng)該采取不同形式的術(shù)前討論: 1.一般小手術(shù)，如內(nèi)固定取出術(shù)等，可采取在查房時(shí)由主治醫(yī)師詢問和檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，經(jīng)治醫(yī)師以術(shù)前小結(jié)的形式記錄在病歷上，并向科主任或副主任報(bào)告。

2.中等以上手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉科、病理科及相關(guān)人員參加。

四.內(nèi)容：術(shù)前討論的內(nèi)容包括診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)、手術(shù)方案、預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外以及并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。

五.程序：術(shù)前討論會(huì)議由科主任或副主任主持，討論前由經(jīng)治醫(yī)師將患者病案（包括一切檢查資料）向參加討論的人員進(jìn)行匯報(bào)，由主治醫(yī)師補(bǔ)充，討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。

六.科主任對(duì)每個(gè)術(shù)前討論意見及結(jié)論負(fù)責(zé)。七.術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案

李世蒙：科室每周定期對(duì)需要手術(shù)的病人進(jìn)行術(shù)前討論，討論患者手術(shù)中的體位、切口部位、手術(shù)入路及手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的情況，以前類似手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)交流，為患者提供科學(xué)、合理的手術(shù)。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時(shí)間：2011年6月24日 地點(diǎn)：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權(quán) 李世蒙 朱禮傳 本次討論內(nèi)容：手術(shù)分級(jí)制度

孫榮華：骨科手術(shù)分類（主要）。四級(jí)手術(shù)

(1)脊柱前后路切開復(fù)位減壓內(nèi)固定術(shù)（+植骨融合）（2)骨盆、髖臼切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);(3)椎體成形術(shù);(4)人工股骨頭臵換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)臵換術(shù);(5)新開展的各種手術(shù).三級(jí)手術(shù)

(1);股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)(2)椎管擴(kuò)大減壓術(shù);(3)四肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);(4)膝關(guān)節(jié)鏡檢查半月板切除或修補(bǔ)手術(shù)（我科目前暫無）；(5)后路減壓髓核摘除術(shù)；(6)韌帶重建修補(bǔ)術(shù);二級(jí)手術(shù)

(1)關(guān)節(jié)融合術(shù);(2)關(guān)節(jié)活檢術(shù);(3)關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù);⑷脊柱內(nèi)固定物取出術(shù)；⑸經(jīng)皮椎間盤吸引術(shù)；⑹周圍神經(jīng)手術(shù)；⑺四肢骨腫瘤和病損切除手術(shù)；⑻骨折內(nèi)固定裝臵取出術(shù) 一級(jí)手術(shù)

(1)骨骼牽引術(shù)；(2)手法復(fù)位石膏夾板固定；⑶腱鞘囊腫切除術(shù)；⑷

屈伸指肌腱吻合術(shù)；⑸手外傷清創(chuàng)及取皮植皮術(shù)；(6).腱鞘囊腫切除術(shù)；；(7)截肢術(shù)

楊維權(quán)：關(guān)于各級(jí)醫(yī)師及其應(yīng)掌握的手術(shù)類別科室也應(yīng)該制定相應(yīng)的制度，使手術(shù)治療及管理規(guī)范化，程序化。

1.主任醫(yī)師 按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成一、二、三、四級(jí)各類手術(shù),但應(yīng)側(cè)重四級(jí)手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。

2.副主任醫(yī)師 按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成一、二、三級(jí)各類手術(shù),但應(yīng)側(cè)重三級(jí)手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。

3.高年資主治醫(yī)師 按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與一、二、三級(jí)手術(shù);可完成四級(jí)手術(shù)的一助。

4.住院醫(yī)師 按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與一、二級(jí)手術(shù)；可完成三級(jí)手術(shù)的一助。

考慮到人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題,高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。朱禮傳：要求手術(shù)醫(yī)生要嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)制度來完成手術(shù)，在遇到甲類高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)上報(bào)科主任或者副主任配合完成手術(shù)，從而避免手術(shù)醫(yī)療事故的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制度是對(duì)外科醫(yī)生形成良的約束，也是對(duì)患者的負(fù)責(zé)。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時(shí)間：2011年9月16日 地點(diǎn)：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權(quán) 李世蒙 朱禮傳 本次討論內(nèi)容：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

孫榮華：為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)估，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同，制定出適應(yīng)每個(gè)患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)計(jì)劃，當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，故執(zhí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

李世蒙：目前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度主要包括以下幾點(diǎn)

1.醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。

2.術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的手術(shù)治療計(jì)劃/方案。醫(yī)生必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者簽字。

3.臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患

者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要解釋，緩解病人的緊張心理。4.對(duì)病人術(shù)前評(píng)估級(jí)別超過NNIS2級(jí)，應(yīng)及時(shí)向科主任請(qǐng)示，請(qǐng)科主任再次評(píng)估，必要時(shí)可報(bào)告醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)會(huì)診，再進(jìn)行評(píng)估。5.病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

6.所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)及時(shí)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。并簽署患者或委托人的姓名。如存在疑問或者困難，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會(huì)診，由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)處。

楊維權(quán)：對(duì)所有需要手術(shù)的患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是對(duì)病人的負(fù)責(zé)，也有利于手術(shù)醫(yī)生提高對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，尤其是特殊人群（例如兒童，孕婦，年老者），對(duì)于他們進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表測(cè)定，評(píng)估是否耐受手術(shù)，這將有助于更好的完成手術(shù)，從而防止術(shù)中、術(shù)后意外的發(fā)生，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，應(yīng)在我科認(rèn)真執(zhí)行。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時(shí)間：2011年12月16日 地點(diǎn)：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權(quán) 李世蒙 朱禮傳 劉艷 本次討論內(nèi)容：查對(duì)制度

孫榮華：查對(duì)制度是保證病人安全、防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)務(wù)工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，因此需嚴(yán)格按要求進(jìn)行臨床工作。

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）、診斷等。

2、醫(yī)師在進(jìn)行各種檢查或治療操作前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)與部位。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。

3、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì) ”：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射處臵后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

4、醫(yī)囑須查對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，如有不明白要核查清楚。醫(yī)囑不全、未注明時(shí)間、劑量、用法者不執(zhí)行。執(zhí)行后一定要簽字。

5、搶救時(shí)，對(duì)口頭醫(yī)囑，護(hù)士要重復(fù)一遍后，方可執(zhí)行。使用急救藥及麻醉藥時(shí)，須經(jīng)二人核對(duì)。

6、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

7、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥時(shí)要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

8、輸血

⑴護(hù)理人員在給病人配血、抽血、驗(yàn)血型時(shí)，必須核對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)，領(lǐng)血前必須仔細(xì)核對(duì)并履行簽字手續(xù)。

⑵輸血前，病人姓名、床號(hào)、血型（包括老血型）、種類、劑量、住院號(hào)、交叉試驗(yàn)單、反應(yīng)卡、血袋號(hào)，需經(jīng)兩人核對(duì)無誤后，方可輸入。

⑶輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

9、護(hù)士在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真、仔細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)，反對(duì)盲目執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯(cuò)誤或疑問時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停止，并及時(shí)向有關(guān)醫(yī)師提出，待得到解決后再執(zhí)行。

10、手術(shù)病人術(shù)前要查對(duì)姓名、年齡、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、麻醉方式及術(shù)前用藥。

劉艷：確保病人安全，防止醫(yī)療事故、差錯(cuò)的發(fā)生，所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對(duì)制度。查對(duì)制度涉及臨床工作中的各各方面，每一細(xì)節(jié)都關(guān)系患者的生命安全，不管是護(hù)士還是醫(yī)生必須遵照查對(duì)制度進(jìn)行臨床工作。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時(shí)間：2012年3月16日 地點(diǎn)：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權(quán) 李世蒙 朱禮傳 夏海珍 本次討論內(nèi)容：圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用

孫榮華：我科已經(jīng)對(duì)臨床人員進(jìn)行了抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格，落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。加強(qiáng)了臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。在臨床圍手術(shù)期預(yù)防用藥，大家應(yīng)考慮本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)范圍、手術(shù)部位與污染程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、病人機(jī)體狀況等因素，合理選用抗菌藥物，具體原則是：1）廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋手術(shù)部位大多數(shù)病原菌。2）殺菌劑劑量要足夠。3）根據(jù)藥物半衰期決定用藥次數(shù)。4）宜靜脈給藥，一般用β-內(nèi)酰胺類抗生素。5）清潔手術(shù)。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。

楊維權(quán)：在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；例如脊柱手術(shù)（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如我科頸椎手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)臵換手術(shù)、椎弓根釘板手術(shù)等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。本科室在圍手術(shù)期預(yù)防性使用的抗生素有：頭孢呋辛、頭孢西丁鈉等，原則上手術(shù)前0.5小時(shí)開始使用，大多數(shù)使用期限為48小

時(shí)，個(gè)別出現(xiàn)感染者使用時(shí)間延長(zhǎng)，必要時(shí)兩種抗生素聯(lián)合使用。李世蒙：我科已經(jīng)落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制，抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。本科住院患者抗菌藥物使用率要求不超過60%，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。，定期開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，確保了科學(xué)合理的使用抗生素。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時(shí)間：2012年6月22日 地點(diǎn)：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權(quán) 李世蒙 朱禮傳 夏海珍 本次討論內(nèi)容：值班及交班制度

楊維權(quán)：為了確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行,保證醫(yī)療安全，需要明確醫(yī)療值班與交接班制度。以下為我科日常值班、夜班和節(jié)假日期間的醫(yī)療值班與交接班的流程標(biāo)準(zhǔn)。

值班標(biāo)準(zhǔn)：（1）一線班值班人員實(shí)行坐班制。二線班值班人員實(shí)行備班制,但要保持通訊暢通，隨叫隨到。（2）值班人員在值班期間要定期查房，特別注意危重患者和手術(shù)后的患者，將患者病情變化及處理情況隨時(shí)記錄在醫(yī)療文書上。（3）一線班值班人員遇到疑難患者需要請(qǐng)示二線班時(shí)，應(yīng)立即電話請(qǐng)示二線班值班人員，必要時(shí)，二線班值班人員親自到醫(yī)院解決醫(yī)療問題。（4）因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開病區(qū),應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向,以便及時(shí)聯(lián)系。（5）夜間休息必須在值班室留宿，不得擅自離開。值班護(hù)士除處臵外，必須在護(hù)士站值班。（6）接班人員未及時(shí)到崗,值班人員不準(zhǔn)離開崗位,應(yīng)將情況報(bào)告科主任或護(hù)士長(zhǎng),等待接班人員到位交班后方可離開科室。

交接班（1）交班對(duì)象臨床科室交接對(duì)象為新入院患者、手術(shù)患者和病情發(fā)生變化的患者，均應(yīng)進(jìn)行書面交班，危重患者必須進(jìn)行床頭

交班，以及重要醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況。

李世蒙：關(guān)于交班時(shí)間：醫(yī)師每天早上進(jìn)行交班，護(hù)士每天三次，分別為早交班、傍晚交班和大小夜交班。每班接班者須提前10分鐘進(jìn)入科室，閱讀醫(yī)生或護(hù)士交接班記錄和物品交接班記錄、重要病歷、護(hù)理記錄單和清點(diǎn)物品。交班內(nèi)容包括全科患者數(shù)、重患人數(shù)、當(dāng)日手術(shù)人數(shù)和新入患者數(shù)；對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者的病情、治療、護(hù)理完成情況；特殊用藥、管路、皮膚、安全情況；重要設(shè)備、設(shè)施和物品使用情況；交班內(nèi)容做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和重點(diǎn)突出。關(guān)于交接班記錄

早交班由夜班值班人員向主班醫(yī)生交班，主班醫(yī)生簽字；晚交班主班醫(yī)生向夜間值班人員交班，并簽字；床頭交班后由值班醫(yī)師簽字交接；各科交接班記錄本要妥善保留1年后，上交醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一處理。孫榮華：本科室自2011年01月01日起至今，實(shí)地考察一線班人員值班情況，電話抽查了二線班值班情況，并且查閱科室醫(yī)生、護(hù)士交班報(bào)告本、護(hù)理記錄單和物品交接班記錄,除個(gè)別醫(yī)師有漏寫交班記錄外，未見明顯紕漏，但記錄內(nèi)容過于簡(jiǎn)單。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時(shí)間：2012年9月21日 地點(diǎn)：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權(quán) 李世蒙 朱禮傳 夏海珍 本次討論內(nèi)容：經(jīng)皮穿刺椎間盤射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)管理

孫榮華：經(jīng)皮椎間盤射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)治療為脊柱外科疾病的治療開創(chuàng)了一種微侵襲、安全有效的新方法。經(jīng)皮穿刺射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行。在C型X線機(jī)引導(dǎo)下，用一根直徑0.7mm的穿刺針直抵突出的椎間盤（靶點(diǎn)），專用儀器測(cè)定確認(rèn)穿刺針在髓核組織后，通過射頻治療儀使穿刺針尾端局部溫度依次達(dá)到60℃、70℃、80℃、90℃，并在90℃維持治療3個(gè)周期，每個(gè)周期60秒。治療的結(jié)果是使突出部位的髓核變性、凝固；收縮減小體積，解除壓迫，而不傷及正常的髓核組織。此種治療方法對(duì)輕度椎間盤突出壓迫脊髓、神經(jīng)根的病人療效明顯，對(duì)人體無任何副作用。此手術(shù)適用于頸、腰椎間盤突出癥（輕度）患者。

楊維權(quán):科室目前擁有專業(yè)設(shè)臵、優(yōu)秀人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。依據(jù)執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，介入組人員依法取得相應(yīng)診療的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。已熟悉介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，并定期開展了質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。

李世蒙：目前我科每年經(jīng)皮穿刺椎間盤射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)1500臺(tái)/年左右，病例數(shù)及手術(shù)量居上海市前列。故科室應(yīng)該保持優(yōu)勢(shì)，克服硬件上的不足，發(fā)揚(yáng)優(yōu)勢(shì)，爭(zhēng)取做出更多的成績(jī)。同時(shí)科室也將盡可能的提供安全的手術(shù)治療環(huán)境，降低對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)危害，在接下來的工作中，科室將進(jìn)一步加大介入治療這一塊的支持、監(jiān)管，力爭(zhēng)將這一微創(chuàng)手術(shù)做大做強(qiáng)，做出品牌。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時(shí)間：2012年12月21日 地點(diǎn)：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權(quán) 李世蒙 朱禮傳 夏海珍 本次討論內(nèi)容：危重病人搶救、報(bào)告制度

孫榮華：為了進(jìn)一步提高危重病人的治療效果，提高搶救成功率，最大限度地挽回危重病人的生命，需要我們對(duì)危重病人搶救做出明確的規(guī)定和制度。搶救分類上：

（一）小搶救：由醫(yī)療組長(zhǎng)組織的搶救，并向科主任匯報(bào)，必要時(shí)請(qǐng)科主任參加。

（二）中搶救：由科主任組織搶救，全科成立搶救小組，副主任醫(yī)師以上人員參加，因病情需要可請(qǐng)?jiān)簝?nèi)多科會(huì)診，并報(bào)告醫(yī)務(wù)處。

（三）大搶救：由本科室科主任提出，醫(yī)務(wù)處組織有關(guān)科室參加搶救，因病情需要可經(jīng)醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)成立全院搶救組，由相關(guān)科室人員參加，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。楊維權(quán)：搶救前期的準(zhǔn)備工作：

（一）科室按規(guī)定常備搶救器械和藥品等，指定專人負(fù)責(zé)保管，放臵于固定位臵，并有明顯標(biāo)記，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充。

（二）科室遇有本科室現(xiàn)有人員和設(shè)備所不能完成的搶救時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知麻醉科人員及其他相關(guān)人員攜帶設(shè)備參加搶救。搶救時(shí)的要求

（一）參加搶救的人員要按崗定位，遵照搶救常規(guī)及時(shí)有效地進(jìn)行搶

救。根據(jù)病情變化，及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，組織討論，制定相應(yīng)的措施。中等以上搶救要成立搶救組，并報(bào)告醫(yī)務(wù)處，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參加指揮。

（二）搶救時(shí)如家屬不在醫(yī)院，應(yīng)立即通知家屬來院，主管醫(yī)師應(yīng)填寫《病重通知單》告知家屬。

（三）凡搶救病人為軍內(nèi)離退休干部、知名人士或其他重要人員，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處人員（必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)）要親臨現(xiàn)場(chǎng)。

（四）每次搶救結(jié)束要進(jìn)行總結(jié)，并將搶救過程中病人的病情、搶救經(jīng)過、效果、主持搶救工作醫(yī)師的意見及向家屬交待的情況均應(yīng)及時(shí)記入病歷。

李世蒙：搶救成功次數(shù)的統(tǒng)計(jì)

（一）凡一例病人，不論是因一種或多種疾病，連續(xù)搶救直至病情平穩(wěn)，按搶救成功一例計(jì)算。

（二）經(jīng)過搶救的病人，病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需進(jìn)行搶救時(shí)，可按第二例計(jì)算。

（三）如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次搶救失敗。

（四）每一次搶救都要有病程記錄，包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過，病程記錄要能體現(xiàn)出搶救類別。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時(shí)間：2013年3月15日 地點(diǎn)：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權(quán) 李世蒙 江曦 夏海珍 本次討論內(nèi)容：輸血管理

孫榮華：為促進(jìn)我科科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全，本科室臨床工作人員務(wù)已落實(shí)以下幾方面工作，（一）學(xué)習(xí)了《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。

（二）臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃，確保搶救和急診用血。

（三）開展了輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（四）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測(cè)制度。

（五）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。

（六）有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。

楊維權(quán)：我科嚴(yán)格按照輸血質(zhì)控要求開展臨床輸血工作。嚴(yán)格掌握輸血指證，與輸血科密切配合，全部成分輸血，交叉配血合格率達(dá)100%。確保了合理、科學(xué)用血。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時(shí)間：2013年6月21日 地點(diǎn)：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權(quán) 李世蒙 江曦 夏海珍 本次討論內(nèi)容：醫(yī)院感染管理措施

孫榮華：目前，醫(yī)院感染已成為醫(yī)院管理的首要問題，之前已經(jīng)對(duì)相關(guān)的感染知識(shí)進(jìn)行了培訓(xùn)，加強(qiáng)了病房空氣、護(hù)理用品、非醫(yī)療器械的消毒及監(jiān)測(cè)制度的落實(shí)等，這些對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染、降低醫(yī)院感染率、減少患者不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有很重要的意義，但是為了更好的預(yù)防醫(yī)院感染，大家需要繼續(xù)從以下幾方面著手：1.加大宣傳力度

加強(qiáng)教育提高廣大醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)院感染的重視程度，對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行感染的知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)，對(duì)非醫(yī)護(hù)人員也要進(jìn)行教育，例如病房?jī)?nèi)的配餐員、衛(wèi)生員、護(hù)工。2.病房的空氣消毒、處臵室夜晚紫外燈消毒，病房不定時(shí)的進(jìn)行消毒；在夏、冬季要注意開窗通風(fēng)，2次/d，0.5h/次；物體表面、桌椅、門窗、墻壁及地面用0.5%有效氯消毒液擦試，1次/周；平時(shí)每日用清水擦試。減少或控制陪侍、陪護(hù)人員。3.護(hù)理用品的消毒

我科一次性治療用品已廣泛應(yīng)用，很大程度上避免了交叉感染，但還有未被一次性用品取代的用具必須嚴(yán)格消毒，例如氧氣濕化瓶、血壓計(jì)、聽診器、體溫表等的消毒要落實(shí)到位。濕化瓶用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，1次/d，清洗涼干備用。

血壓計(jì)、聽診器在每個(gè)患者使用后用乙醇擦試，表面抗原陽性的患者使用后用0.5%有效氯消毒液擦試；體溫表應(yīng)每人專用，用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，清洗后擦干備用。

夏海珍：1醫(yī)務(wù)人員手的消毒用流動(dòng)水清洗，雙手充分浸濕，按6步洗手法正確洗手。2非醫(yī)療用品的消毒其主要是床單元的消毒。床上用物如床單、被罩、枕套等用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，床頭桌、床、地面等用0.5%有效氯溶液擦試，徹底清除感染，通風(fēng)換氣使空氣新鮮，然后進(jìn)行空氣消毒。3嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)測(cè)制度根據(jù)感染管理有關(guān)規(guī)定，我科制定了定期、定時(shí)消毒監(jiān)測(cè)制度，每月進(jìn)行1次空氣細(xì)菌培養(yǎng)、檢測(cè)室內(nèi)空氣菌落數(shù)；物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手監(jiān)測(cè)1次/月。蔡福金：控制醫(yī)院感染是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)管理，我們要對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)都要引起重視，它直接影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，也體現(xiàn)醫(yī)院管理水平。我科需在控制感染上進(jìn)一步在努力，確?；颊呒搬t(yī)護(hù)人員有一個(gè)健康良好的環(huán)境。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

時(shí)間：2013年09月20日 地點(diǎn)：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權(quán) 李世蒙 江曦 夏海珍 本次討論內(nèi)容：科室藥占比控制

楊維權(quán)：“藥占比”：指的是藥品收入在醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入中所占的比例，是關(guān)系到患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的一個(gè)重要指標(biāo)。衛(wèi)生部規(guī)定的三級(jí)甲等醫(yī)院“藥占比”應(yīng)控制在45%以內(nèi)。

江曦：進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實(shí)做到合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)，有效減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，是我們醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。為了臨床用藥做到更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)，在一定程度上減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科要從以下幾方面著手：一是加強(qiáng)教育，強(qiáng)化醫(yī)生合理用藥觀念。組織全科醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)《合理用藥實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范，樹立合理用藥的正確觀念，要求科室堅(jiān)持因病施治、合理用藥的原則，特別是控制抗菌藥物金額占藥品總收入的比例，降低對(duì)藥品收入的依賴，進(jìn)一步減輕群眾藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二是要實(shí)行“藥占比控制”考核。應(yīng)該推行一些獎(jiǎng)懲措施，嚴(yán)把關(guān)，不放手，將嚴(yán)格落實(shí)控制藥占比的各項(xiàng)措施。三是堅(jiān)持同類藥物首選國(guó)產(chǎn)的原則。同類藥物性質(zhì)相同，應(yīng)首選國(guó)產(chǎn)藥，國(guó)產(chǎn)藥性質(zhì)相同，應(yīng)選擇價(jià)格低廉藥。四是要遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》?，F(xiàn)在的趨勢(shì)造成了抗生素使用的泛濫，這直接關(guān)系著醫(yī)療質(zhì)量的高低，科

室應(yīng)該把嚴(yán)控抗生素使用作為工作的重中之中，做到預(yù)防應(yīng)用抗菌素合理，聯(lián)合應(yīng)用抗菌素正確，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施糾正藥物應(yīng)用中存在的問題。

孫榮華：我科在“藥占比”這項(xiàng)指標(biāo)中，在全院是做得最好的。平均“藥占比”只有9%（根據(jù)醫(yī)院2013年6、7月質(zhì)量公報(bào)）。我們要繼續(xù)保持，堅(jiān)決做到合理用藥，尤其是抗生素的使用。但在臨床工作中，個(gè)別醫(yī)師抗生素使用的時(shí)間沒有按照圍手術(shù)期和Ⅰ類切口的手術(shù)要求去做，希望各位一起督促，使全科醫(yī)師真正做到合理使用抗生素。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全科室督查記錄

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全督查反饋記錄單

科全體 醫(yī)生：

科室近期質(zhì)量安全工作存在問題如下：

1、入院記錄中輔助檢查欄目中未記錄入院前有意義的外院或門診檢查結(jié)果，反而出現(xiàn)在現(xiàn)病史中；

2、多數(shù)首次病程記錄病例特點(diǎn)基本照搬入院記錄，歸納和重點(diǎn)不突出，不符合要求；

3、病程記錄中請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄未分開書寫且內(nèi)容記錄不規(guī)范；

4、轉(zhuǎn)科記錄格式正確但書寫不規(guī)范，如病人入院時(shí)情況和入院后診療經(jīng)過混淆不清楚，不前情況未記錄主要的病情表現(xiàn)；

5、輔助檢查申請(qǐng)單填寫病史和診斷欄內(nèi)容簡(jiǎn)單甚至缺乏主要的病史和診斷，影響輔助檢查科室結(jié)合臨床準(zhǔn)確提供檢查結(jié)果，易致輔助檢查結(jié)果錯(cuò)誤（以前有類似情況存在），遺漏申請(qǐng)醫(yī)師簽名、時(shí)間等；

6、出現(xiàn)丙級(jí)病歷現(xiàn)象：病歷歸檔后無首次病程記錄；

督查人：張德瓊

整改措施如下：

1、在科室晨交班會(huì)上通報(bào)上述問題；

2、再次要求上述記錄的規(guī)范書寫；

3、科主任加強(qiáng)督查、修改、培訓(xùn)和指導(dǎo)；

4、醫(yī)生加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身水平；

5、強(qiáng)調(diào)病史詢問時(shí)注意起病情況的收集；

6、要求醫(yī)生加強(qiáng)責(zé)任心和進(jìn)一步端正工作態(tài)度；

7、質(zhì)控醫(yī)師和住院醫(yī)師加強(qiáng)科室質(zhì)控管理；

被反饋人員簽名：

2016年05月17日

追蹤評(píng)價(jià)：已整改□

未整改□

部分整改□

評(píng)價(jià)人：

未整改問題：

2016年

月

日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作電視電話會(huì)議通知內(nèi)容

全市醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作電視電話會(huì)議內(nèi)容

為切實(shí)做好全市醫(yī)療質(zhì)量與安全工作，2014年8月29日下午召開全市醫(yī)療質(zhì)量電視電話會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容總結(jié)前一段全市醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作中存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，部署今后一個(gè)時(shí)期醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作：

一、赤峰市斯琴局長(zhǎng)和馬天山副局長(zhǎng)重要講話精神：

（一）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，收集醫(yī)療質(zhì)量存在問題信息進(jìn)

行整改、干預(yù)措施。

（二）防范醫(yī)療糾紛，隨著患者法律意識(shí)和服務(wù)要求的提高以及社會(huì)不利因素的影響，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢(shì)，必須提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，加強(qiáng)培訓(xùn)和信息化建設(shè)制度，做好重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門安全防范，科學(xué)管理，有制度、有計(jì)劃、有實(shí)施、有整改、有措施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛，主管部門即刻做出預(yù)警機(jī)制，認(rèn)真查找原因，找自身問題，實(shí)施責(zé)任人，當(dāng)事人追究問責(zé)制，責(zé)任科室主任組織科內(nèi)人員認(rèn)真分析原因，查找不足，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)妥善處理，縷清思路以病人為中心公平公正處理，防止發(fā)展擴(kuò)大。

（三）嚴(yán)禁非法行醫(yī)，切實(shí)做好醫(yī)療技術(shù)管理，醫(yī)師定期考核制度落實(shí)，新技術(shù)、新

項(xiàng)目審批制度落實(shí)，認(rèn)真抓好多學(xué)科、重點(diǎn)專科、以及人才隊(duì)伍建設(shè)，基礎(chǔ)設(shè)施滿足基本需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真執(zhí)行人員、設(shè)備、技術(shù)準(zhǔn)入制度。根據(jù)衛(wèi)生法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師注冊(cè)再依法執(zhí)業(yè)，做到執(zhí)法必嚴(yán)，違法必究原則，保證醫(yī)療安全，（督查時(shí)根據(jù)醫(yī)生值班排班表中值班人員名單再逆查執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書，發(fā)現(xiàn)未注冊(cè)人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)情況）給予相應(yīng)的處罰。

（四）狠抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)，做好重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門質(zhì)量管理，節(jié)假日交接班制度，認(rèn)真

做環(huán)薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)督，提高自身診療水平，觀察病情及時(shí)，對(duì)高危、病情重點(diǎn)病人病情做到心中有數(shù)，（認(rèn)真做好搶救病人病程記錄，突發(fā)重大事件搶救記錄完善，醫(yī)患溝通到位，認(rèn)真履行告知義務(wù)）防患于未然。

（五）三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)，上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師，杜絕上級(jí)醫(yī)師查房記錄

千篇一律的官話，內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范要求，及時(shí)糾正診療缺陷，有用藥要點(diǎn)，講解記錄。

（六）加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度，抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，根據(jù)黨的群眾路線教育活動(dòng)，突出重點(diǎn)、真抓實(shí)干，落實(shí)工作任務(wù)。

（七）加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)，統(tǒng)一思想，凝心聚力抓好醫(yī)療質(zhì)量。

（八）抗生素及毒麻藥合理用藥管理，做到用藥有理有據(jù)，認(rèn)真分析病情，做到安全

用藥。

（九）落實(shí)核心制度下功夫，建立管理體系，層層把關(guān)，定期控制、評(píng)估、反饋、使

醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)。

二、會(huì)后衛(wèi)生局朱局長(zhǎng)做今后工作部署：

認(rèn)真執(zhí)行市局會(huì)議精神，對(duì)工作中存在問題，自查自糾認(rèn)真整改。加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，加強(qiáng)督查力度，落實(shí)好十七項(xiàng)核心制度，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)管理，部署今后一個(gè)時(shí)期醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。

第五篇：加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作的心得體會(huì)

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作的心得體會(huì)

近期我省發(fā)生了幾起典型醫(yī)患事件，暴露出部分醫(yī)院管理松懈，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識(shí)淡漠，存在較多醫(yī)療安全隱患，嚴(yán)重?fù)p害了人民群眾的健康權(quán)益，在社會(huì)上造成嚴(yán)重不良影響，同時(shí)也損害了醫(yī)療行業(yè)的整體形象，“教訓(xùn)是深刻的”。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)引起高度重視，立即采取行動(dòng)，查找工作中的安全隱患，堅(jiān)決遏制醫(yī)療安全事件的抬頭趨勢(shì)，切實(shí)保護(hù)人民群眾的健康權(quán)益。我院經(jīng)過開展大討論、大排查、和全面整改，有效的促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員思想意識(shí)的提高，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變觀念，事無巨細(xì)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為目標(biāo)，牢固樹立全心全意為人民健康服務(wù)的思想。結(jié)合“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”，活動(dòng)，衛(wèi)生院要求管理人員要加強(qiáng)監(jiān)管力度，切實(shí)做好檢查工作，嚴(yán)格責(zé)任追究制，加強(qiáng)投訴管理，努力將矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)，增進(jìn)醫(yī)患互信。對(duì)發(fā)生的醫(yī)療安全事件必須采取有效措施，并做好上報(bào)工作。作為副院長(zhǎng)，我認(rèn)為醫(yī)療安全管理工作必須認(rèn)真培訓(xùn)、落實(shí)制度，加強(qiáng)監(jiān)管。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，通過醫(yī)療安全的學(xué)習(xí)使醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心得到加強(qiáng)，平時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和其他醫(yī)療操作規(guī)程，落實(shí)核心制度，也要加強(qiáng)其他各項(xiàng)制度的落實(shí)與考核，牢固樹立醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)，避 免醫(yī)療安全事件的發(fā)生。我認(rèn)為要繼續(xù)抓好以下幾方面的工作：

一、是健全醫(yī)療安全管理制度，要制訂質(zhì)量保證和持續(xù)改進(jìn)方案，開展醫(yī)療質(zhì)量和安全評(píng)價(jià)，不斷提高醫(yī)療安全管理水平。

二、是加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。當(dāng)前醫(yī)療水平有了很大提高，但部分醫(yī)務(wù)人員存在片面注重高精尖醫(yī)療技術(shù)，“三基三嚴(yán)”基礎(chǔ)訓(xùn)練有所滑坡，各地要盡快采取措施，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，夯實(shí)基本功。要切實(shí)樹立“以病人為中心”的核心價(jià)值觀，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，以高度的責(zé)任心和專業(yè)精神為病人認(rèn)真看病、熱情服務(wù)。

三、是抓好質(zhì)量管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。要進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，狠抓醫(yī)療服務(wù)過程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)人員的管理；加強(qiáng)質(zhì)量檢查和考核，制訂并落實(shí)考核方案和獎(jiǎng)懲辦法；加強(qiáng)對(duì)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度和查對(duì)制度等核心制度的落實(shí)和檢查；嚴(yán)格處方權(quán)授予的標(biāo)準(zhǔn)和程序。

四、是加強(qiáng)醫(yī)患溝通。要注重對(duì)患者的人文關(guān)懷，健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內(nèi)容，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通水平；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向患者及其家屬說明患者病情、預(yù)后、診療方案、疾病風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容，認(rèn)真、細(xì)致地做好解釋工作，把對(duì)病人的尊重、理解和關(guān)懷體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)全過程，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

五、是落實(shí)醫(yī)院感染管理措施。要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)院感重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)控、管理和檢查，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題采取積極有效的干預(yù)措施；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高院感管理措施的依從性；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，最大限度地減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

六、是加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理。要進(jìn)一步健全藥事管理制度和藥事管理組織，完善處方點(diǎn)評(píng)制度，規(guī)范臨床應(yīng)用行為，推動(dòng)藥物的臨床合理應(yīng)用；要加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，加強(qiáng)不良事件等安全信息監(jiān)測(cè)，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報(bào)告和處置工作。

七、是建立醫(yī)療安全事件報(bào)告機(jī)制和應(yīng)急處置機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療安全信息化建設(shè)，建立使用便捷、實(shí)時(shí)監(jiān)管的醫(yī)療管理信息系統(tǒng)，建立并落實(shí)醫(yī)療安全事件報(bào)告制度，提高預(yù)測(cè)預(yù)警和分析報(bào)告能力。同時(shí)要做好醫(yī)療安全事件的應(yīng)急處置預(yù)案，一旦發(fā)生醫(yī)療安全事件，立即啟動(dòng)處置預(yù)案，積極有效應(yīng)對(duì)，盡可能消除醫(yī)療安全事件的不良影響。

八、是建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制。領(lǐng)導(dǎo)管理小組要切實(shí)履行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職責(zé)，加大監(jiān)管力度，對(duì)發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的科室和醫(yī)務(wù)人員要敢于打破情面，依法對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。