第一篇：xx醫(yī)院病案管理自查情況

20.病歷管理

醫(yī)院建立院、科兩級病案管理體制，落實《病歷書寫基本規(guī)范》，定期培訓(xùn)臨床醫(yī)師和相關(guān)技術(shù)人員，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運(yùn)行病歷）和終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔病歷）。每月有病歷質(zhì)量統(tǒng)計報表和缺陷原因分析報表。病歷質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)完善，實現(xiàn)院科兩級負(fù)責(zé)制、職責(zé)清楚、制度健全、工作有記錄。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《四川省病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定，職能部門經(jīng)常性進(jìn)行督查，記錄與改進(jìn)措施及臨床持續(xù)性改進(jìn)有相關(guān)記錄。每年開展臨床科室新員工、進(jìn)修醫(yī)師和實習(xí)生的崗前病歷書寫與管理培訓(xùn)。每月有環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運(yùn)行病歷）和終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔病歷），建立有病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度。每年至少開展一次病歷質(zhì)量評比或評價活動及記錄。日常病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價，甲級病案率≥90%，無丙級病歷。我們還嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和四川省衛(wèi)生廳病歷質(zhì)量控制中心擬定的《門診病歷評審標(biāo)準(zhǔn)》、《急診病歷評審標(biāo)準(zhǔn)》書寫門診、急診病歷。每月有對運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，建立病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度。有病案管理制度及合理的工作流程，定期制作醫(yī)療統(tǒng)計及分析報表、報告，按時完成衛(wèi)生行政部門規(guī)定的相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作。

但用ICD—10進(jìn)行疾病診斷分類、ICD—9—CM進(jìn)行手術(shù)分類還不準(zhǔn)確，終末醫(yī)療質(zhì)量元控制指標(biāo)受專業(yè)限制有缺項。

第二篇：醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)病案管理規(guī)定

醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)病案管理規(guī)定

為了加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特制訂本規(guī)定。

一、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，熟練掌握上級對病案的管理與書寫的要求。

（一）認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握病歷書寫基本規(guī)范，實施細(xì)則，熟練掌握細(xì)則總項191條，212小項，10個不得采用，2個立即，1個必須，22個記錄，5個同意書，57個數(shù)字，2個分析。使醫(yī)院病歷遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。

（二）認(rèn)真學(xué)習(xí)和落實“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定”結(jié)合醫(yī)院病案管理情況，切實落實病歷管理規(guī)定，保證病歷資料客觀、真實、完整，規(guī)范病歷管理。

（三）認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范和住院病案首頁質(zhì)量管理與控制指標(biāo)，提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

二、加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，修訂病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)病歷檢查工作，努力抓好如下工作。

（一）不斷修訂調(diào)整制度，符合國家衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)章和新規(guī)定要求的病歷書寫規(guī)范和檢查標(biāo)準(zhǔn)。

（二）醫(yī)院健全病案管理組織，落實院、科管理體系，認(rèn)真實施病歷質(zhì)量、四級管理制度。

（三）制定病歷評審制度，每季度一次，并成立評審組織，制定評審標(biāo)準(zhǔn)。

（四）不斷改進(jìn)工作方法，提高質(zhì)量檢查效率，建立院、科、個人三級質(zhì)量保證網(wǎng)絡(luò)，一級抓一級，級級抓落實。

（五）抓好電子病歷管理，把電子病歷的內(nèi)容和完成時限進(jìn)行網(wǎng)上實時監(jiān)控。

（六）加強(qiáng)臨床科室病歷管理工作，科主任是第一責(zé)任人，要對住院各級醫(yī)師嚴(yán)格要求病歷書寫，科主任嚴(yán)格審查，及時上報病案室，辦理移交簽字手續(xù)。

（七）病案室認(rèn)真登記、整理、審查、歸檔。對有問題的病歷及時通知相關(guān)科室，做完整改，進(jìn)行統(tǒng)計上架。

（八）嚴(yán)格病歷借閱管理，若借閱和復(fù)印、復(fù)制工作，嚴(yán)格按衛(wèi)生部制定的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定”管理。

（九）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患方提出封存病歷時，院方要有專人負(fù)責(zé)，醫(yī)患雙方完善相關(guān)手續(xù)進(jìn)行封存。

三、加強(qiáng)反饋、講評和獎懲制度，規(guī)范病案管理，提高病案質(zhì)量。

（一）職能部門經(jīng)常深入科室檢查病歷質(zhì)量工作，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調(diào)解決，確保運(yùn)行病歷質(zhì)量。

（二）對病歷質(zhì)量中問題多的科室或個人及時通報講評。

（三）性質(zhì)嚴(yán)重的或帶有傾向性的問題要開質(zhì)量委員會研究解決辦法。

（四）完善病歷質(zhì)量獎罰措施，要把病歷質(zhì)量與科室和個人評先掛鉤，與個人晉升掛鉤，與個人經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。

（五）醫(yī)院年底專門設(shè)立病歷質(zhì)量獎，對寫的好的科室與人員進(jìn)行獎勵。

四、各類人員對病案的職責(zé)

（一）醫(yī)院管理人員對病案工作負(fù)責(zé)，在人財物等方面給與支持。監(jiān)督、督促病案管理工作。

（二）醫(yī)師要準(zhǔn)確、完整、及時采集有關(guān)病人的健康信息，及具有法律作用的簽字文件，并詳細(xì)記錄診斷過程及結(jié)果。

（三）護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理記錄的收集。

（四）醫(yī)技人員負(fù)責(zé)病人檢查及治療過程結(jié)果的記錄，保證完整。

（五）病案人員要做好收集、整理、加工、分類、統(tǒng)計、裝訂等病案信息。

（六）病人遵守醫(yī)院有關(guān)病案規(guī)定，提供真實、可靠的病情描述。

五、病案庫房的防護(hù)措施

病案管理人員對病案管理要做到防火、防水、防潮、防塵、防蟲、防光、防有害氣體、防不適宜溫度和濕度、防有害微生物。

附：病歷評審標(biāo)準(zhǔn)

第三篇：醫(yī)院病案管理委員會工作制度

關(guān)于華寧瑞仁醫(yī)院

成立醫(yī)院病案管理委員會的通知

各科室: 病歷記載著醫(yī)務(wù)人員對患者的診療護(hù)理工作過程，反映了醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，是臨床醫(yī)務(wù)人員基本素質(zhì)的綜合體現(xiàn)，是行業(yè)管理中綜合評價醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的依據(jù)。同時，病歷質(zhì)量是具有法律效力的醫(yī)療文件，是解決醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故，傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險的理賠證據(jù)。因此，統(tǒng)一規(guī)范書寫病歷，加強(qiáng)病案管理，對于提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，改善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法權(quán)益具有十分重大意義。為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等規(guī)定，現(xiàn)成立醫(yī)院病案管理委會

一、醫(yī)院病案管理委員會委員 主 任：張登圣 副主任：梁紅波

委 員：昌德周、聞沖林、普發(fā)德、李生如、李文艷、羅金平、何海、李艷、謝碧波、夏顯花、王敏、李明麗、普壹。

二、醫(yī)院病案管理委員會職責(zé)

1、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作。

2、定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

3、根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)以及提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好用好病案的要求。

4、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。

5、制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的印制，并監(jiān)督實施。

6、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。

7、定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

三、醫(yī)院病案管理委員會工作制度

1、在主管領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展全院病案資料的管理工作，成員由主管領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員組成。

2、定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議； 委員于每月由病案室通知到病案室核查病歷，每季度召開一次會議，研究解決存在的問題，并及時向各科反饋。

3、制訂本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實施。組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。

四、醫(yī)院病案管理委員會工作計劃

1、規(guī)范醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作

首先要求建立建全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領(lǐng)導(dǎo)安排相關(guān)人員負(fù)責(zé)落實，使該項工作常態(tài)化，要求各科室每月對出院病案進(jìn)行質(zhì)控自查、登記、形成報告表，院質(zhì)控小組每月對現(xiàn)住院病歷、歸檔病案進(jìn)行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會上對病案質(zhì)量檢查情況進(jìn)行分析，提出整改措施

2、加強(qiáng)病案規(guī)范書寫培訓(xùn)

培訓(xùn)可從兩個方面著手：一是院內(nèi)培訓(xùn)，以科室為單位經(jīng)常進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，在平時的工作中對照《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地書寫病案，在實踐中不斷提高病歷書寫質(zhì)量。二是質(zhì)控中心在每年上半年舉辦一期培訓(xùn)班，重點放在規(guī)范病案內(nèi)容的書寫。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量檢查 每季一次工作例會，分析工作開展及各自的病案質(zhì)量管理情況。年底醫(yī)院組織人員對各單位進(jìn)行交叉檢查，內(nèi)容包括：

①病案質(zhì)量管理工作，查有關(guān)資料，看是否做到長效管理。②病案質(zhì)量（歸檔病案、現(xiàn)住院病歷）并對相關(guān)情況分析反饋。③結(jié)合醫(yī)療安全形勢重點督查病案中基本醫(yī)療制度的落實情況。病案管理委員會成員分工

主任委員：負(fù)責(zé)審核、制定醫(yī)院病案管理工作的總體規(guī)劃，并每季度召開一次會議，處理病案管理中的各種問題。

副主任委員：負(fù)責(zé)制定病案管理的各項規(guī)章制度和病案管理人員的崗位職責(zé)，督促檢查病案管理制度的執(zhí)行情況。組織監(jiān)督各種形式的病案書寫檢查，負(fù)責(zé)處理病案工作中的各種爭議。

各臨床科室主任及質(zhì)控醫(yī)師:負(fù)責(zé)病案質(zhì)量環(huán)節(jié)的檢查、匯總，并及時做好反饋工作。

各科室護(hù)士長：負(fù)責(zé)檢查病案中的各種護(hù)理質(zhì)量。病案室人員:

1、負(fù)責(zé)有關(guān)病案管理工作方面的業(yè)務(wù)咨詢和技術(shù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)病案的回收、整理、登記、裝訂、歸檔、檢查和保衛(wèi)工作。

2、負(fù)責(zé)審查全院增添的疾病和手術(shù)名稱，修正舊名稱，并做好各項數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、上報工作，負(fù)責(zé)臨床科室收回已批改的病案，并及時歸檔。

華寧瑞仁醫(yī)院 2013年12月25日

第四篇：醫(yī)院病案管理委員會工作計劃

涪陵協(xié)和醫(yī)院

2013年病案管理委員會工作計劃

加強(qiáng)病案管理，提高病歷書寫質(zhì)量，是醫(yī)院管理的重點。醫(yī)院病案管理委員會將繼續(xù)加大病歷質(zhì)量管理力度，不斷提高本院病歷質(zhì)量，現(xiàn)制定計劃如下：

一、加強(qiáng)病案管理人才培養(yǎng)、制度建設(shè)，完善崗位職責(zé)，提高病案管理人員整體素質(zhì)，使病案室管理規(guī)范化。

病案管理涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、病案學(xué)、計算機(jī)、法律法規(guī)等學(xué)科，要求工作人員具有多元化的知識結(jié)構(gòu)，這樣才能適應(yīng)現(xiàn)代化病案管理的新需要。病案管理人員的素質(zhì)和專業(yè)水平會直接影響至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必須建立一支高水平、高素質(zhì)的病案管理人員隊伍。加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，鼓勵參加院內(nèi)外的知識講座，加強(qiáng)業(yè)務(wù)交流，使病案管理人員隊伍的整體素質(zhì)盡快得到提高。同時，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，完善科室制度建設(shè)，明確崗位職責(zé)，使病案管理各項工作有效落實。病案管理委員會將增加病案管理人員外派學(xué)習(xí)交流的次數(shù)，以提高我院病案的管理水平。

二、嚴(yán)格執(zhí)行病案（歷）回收、借閱、和歸檔制度，保障病歷安全管理。

病案是否及時回收、及時上架和首頁是否準(zhǔn)確錄入，都是直接影響查詢、復(fù)印病案的工作，所以必須嚴(yán)格執(zhí)行回收、借閱和歸檔制度。每天堅持核對已回收病歷與病房日志，按月、季、年排查出院病歷未

歸檔情況，清查、催還借出未歸還病案，到臨床科室查詢未歸病歷下落，向上級書面報告病案歸檔及管理情況，做到病案無泄密、無丟失、及時歸檔上架。對延期上交病歷或遺失病歷者，將嚴(yán)格按照本院《醫(yī)院管理制度》處罰。

三、加強(qiáng)打印病歷質(zhì)量監(jiān)控，保障病歷質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險。

1、隨著《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、的逐步實施，人們的法律意識的不斷加強(qiáng)，病歷的質(zhì)量事關(guān)醫(yī)院的“生存和發(fā)展”。根據(jù)目前打印病歷實施過程中的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)的監(jiān)管措施，同時，不斷完善打印病歷模板，使打印病歷管理更規(guī)范。

2、充分利用打印病歷的特點。更快引進(jìn)電子病歷質(zhì)量監(jiān)控軟件，實行電子病歷。

3、繼續(xù)每季度一次定期和不定期進(jìn)行住院病歷、運(yùn)行病歷和門診病歷書寫質(zhì)量檢評，嚴(yán)格執(zhí)行獎懲制度，提高病歷書寫質(zhì)量。確保病歷合格率100%，甲級病歷率不低于95%。盡量杜絕乙級病歷，確保不出現(xiàn)丙級病歷。

4、監(jiān)督檢查各臨床科室病歷自控、科控工作的落實情況，定期組織召開病歷質(zhì)控會議，確保各科室每一位醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到日常工作病歷質(zhì)量存在的問題，逐步提高病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險。

涪陵協(xié)和醫(yī)院

病案管理委員會二〇一三年一月十五日

第五篇：醫(yī)院病案管理存在問題

病案管理存在問題

1、入院辦給住院號時常出現(xiàn)一人多號或重號現(xiàn)象，有時病人剛剛出院，再住院時又給新號；有些病人姓名、年齡、住址不同也用同一住院號，建議入院辦在辦理入院時本著認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。

2、經(jīng)常大批量、多批次借出病案。首先，大批量借出病案違反病案管理借閱管理規(guī)定，而且大批量反復(fù)借出病案會造成病案的丟失、損毀、錯放、病案室工作效率降低等等嚴(yán)重后果。

3、遲交病歷現(xiàn)象嚴(yán)重，扣錢相對過重，導(dǎo)致經(jīng)常剛剛交上來，錄入完又批量借回去整改，導(dǎo)致病案管理工作效率降低、病案利用難等現(xiàn)象。

4、按規(guī)定終末病歷應(yīng)當(dāng)100%質(zhì)控，目前我院的終末病歷質(zhì)控不足20%。終末病歷仍然存在許多缺陷，例如：首頁缺項多、病人住址不祥細(xì)，只填寫惠州市、出生年月與年齡不符、身份證號碼不填或亂編、損傷與中毒的外因空白、為了治愈和好轉(zhuǎn)率把其他診斷寫成主要診斷、診斷名稱和手術(shù)名稱不規(guī)范、有輸血病人血液成份不填、病人血型不填寫、手術(shù)切口等級和愈合情況填寫錯誤等等。

5、病案的主要內(nèi)容常常缺少：如缺少出院小結(jié)、入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、危重病人討論記錄、死亡討論記錄、出院病案排列順序紊亂不統(tǒng)一等等

6、打印病歷內(nèi)容模糊看不清，化驗單打印內(nèi)容太淡看不清楚，檢查化驗報告病人姓名打錯或出現(xiàn)張冠李戴現(xiàn)象常有發(fā)生。

7.隨意增加病案內(nèi)容或改變格式，病案紙裝規(guī)格不統(tǒng)一，參差不齊，新舊不一。

8、病案庫房已經(jīng)接近飽和，沒有按規(guī)定預(yù)留5年的存放空間。

9、運(yùn)行中的病歷不能給病人或家屬自行帶到病案室復(fù)印，以免造成病案丟失。

10、剛出院還未回收到病案室的病歷，醫(yī)生隨意叫病人到病案室來復(fù)印，增加醫(yī)患之間的矛盾和怨恨，建議臨床科應(yīng)該先與病案室勾通聯(lián)系。

11、無恒溫（14-22C）恒濕（45%-60%）設(shè)備，無防潮防蟲防霉措施、病案庫房又是信息科的通道，往來人員多，存在病案不安全性。

12、建議給病案室增加閱覽室和2-3臺電腦終端，供各科室各類人員查閱資料用。

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