第一篇:xx醫(yī)院病案管理自查情況
20.病歷管理
醫(yī)院建立院、科兩級病案管理體制,落實《病歷書寫基本規(guī)范》,定期培訓臨床醫(yī)師和相關技術人員,加強環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控(運行病歷)和終末質(zhì)量監(jiān)控(歸檔病歷)。每月有病歷質(zhì)量統(tǒng)計報表和缺陷原因分析報表。病歷質(zhì)量管理組織機構(gòu)完善,實現(xiàn)院科兩級負責制、職責清楚、制度健全、工作有記錄。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《四川省病歷質(zhì)量評分標準》等有關規(guī)定,職能部門經(jīng)常性進行督查,記錄與改進措施及臨床持續(xù)性改進有相關記錄。每年開展臨床科室新員工、進修醫(yī)師和實習生的崗前病歷書寫與管理培訓。每月有環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控(運行病歷)和終末質(zhì)量監(jiān)控(歸檔病歷),建立有病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度。每年至少開展一次病歷質(zhì)量評比或評價活動及記錄。日常病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價,甲級病案率≥90%,無丙級病歷。我們還嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和四川省衛(wèi)生廳病歷質(zhì)量控制中心擬定的《門診病歷評審標準》、《急診病歷評審標準》書寫門診、急診病歷。每月有對運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,建立病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度。有病案管理制度及合理的工作流程,定期制作醫(yī)療統(tǒng)計及分析報表、報告,按時完成衛(wèi)生行政部門規(guī)定的相關數(shù)據(jù)報送工作。
但用ICD—10進行疾病診斷分類、ICD—9—CM進行手術分類還不準確,終末醫(yī)療質(zhì)量元控制指標受專業(yè)限制有缺項。
第二篇:醫(yī)院關于加強病案管理規(guī)定
醫(yī)院關于加強病案管理規(guī)定
為了加強醫(yī)院病歷管理,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,特制訂本規(guī)定。
一、加強醫(yī)護人員培訓,熟練掌握上級對病案的管理與書寫的要求。
(一)認真學習和掌握病歷書寫基本規(guī)范,實施細則,熟練掌握細則總項191條,212小項,10個不得采用,2個立即,1個必須,22個記錄,5個同意書,57個數(shù)字,2個分析。使醫(yī)院病歷遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。
(二)認真學習和落實“醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定”結(jié)合醫(yī)院病案管理情況,切實落實病歷管理規(guī)定,保證病歷資料客觀、真實、完整,規(guī)范病歷管理。
(三)認真學習和掌握住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范和住院病案首頁質(zhì)量管理與控制指標,提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。
二、加強病案質(zhì)量管理,修訂病歷質(zhì)量標準,改進病歷檢查工作,努力抓好如下工作。
(一)不斷修訂調(diào)整制度,符合國家衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)章和新規(guī)定要求的病歷書寫規(guī)范和檢查標準。
(二)醫(yī)院健全病案管理組織,落實院、科管理體系,認真實施病歷質(zhì)量、四級管理制度。
(三)制定病歷評審制度,每季度一次,并成立評審組織,制定評審標準。
(四)不斷改進工作方法,提高質(zhì)量檢查效率,建立院、科、個人三級質(zhì)量保證網(wǎng)絡,一級抓一級,級級抓落實。
(五)抓好電子病歷管理,把電子病歷的內(nèi)容和完成時限進行網(wǎng)上實時監(jiān)控。
(六)加強臨床科室病歷管理工作,科主任是第一責任人,要對住院各級醫(yī)師嚴格要求病歷書寫,科主任嚴格審查,及時上報病案室,辦理移交簽字手續(xù)。
(七)病案室認真登記、整理、審查、歸檔。對有問題的病歷及時通知相關科室,做完整改,進行統(tǒng)計上架。
(八)嚴格病歷借閱管理,若借閱和復印、復制工作,嚴格按衛(wèi)生部制定的“醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定”管理。
(九)發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,患方提出封存病歷時,院方要有專人負責,醫(yī)患雙方完善相關手續(xù)進行封存。
三、加強反饋、講評和獎懲制度,規(guī)范病案管理,提高病案質(zhì)量。
(一)職能部門經(jīng)常深入科室檢查病歷質(zhì)量工作,發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調(diào)解決,確保運行病歷質(zhì)量。
(二)對病歷質(zhì)量中問題多的科室或個人及時通報講評。
(三)性質(zhì)嚴重的或帶有傾向性的問題要開質(zhì)量委員會研究解決辦法。
(四)完善病歷質(zhì)量獎罰措施,要把病歷質(zhì)量與科室和個人評先掛鉤,與個人晉升掛鉤,與個人經(jīng)濟利益掛鉤。
(五)醫(yī)院年底專門設立病歷質(zhì)量獎,對寫的好的科室與人員進行獎勵。
四、各類人員對病案的職責
(一)醫(yī)院管理人員對病案工作負責,在人財物等方面給與支持。監(jiān)督、督促病案管理工作。
(二)醫(yī)師要準確、完整、及時采集有關病人的健康信息,及具有法律作用的簽字文件,并詳細記錄診斷過程及結(jié)果。
(三)護士負責護理記錄的收集。
(四)醫(yī)技人員負責病人檢查及治療過程結(jié)果的記錄,保證完整。
(五)病案人員要做好收集、整理、加工、分類、統(tǒng)計、裝訂等病案信息。
(六)病人遵守醫(yī)院有關病案規(guī)定,提供真實、可靠的病情描述。
五、病案庫房的防護措施
病案管理人員對病案管理要做到防火、防水、防潮、防塵、防蟲、防光、防有害氣體、防不適宜溫度和濕度、防有害微生物。
附:病歷評審標準
第三篇:醫(yī)院病案管理委員會工作制度
關于華寧瑞仁醫(yī)院
成立醫(yī)院病案管理委員會的通知
各科室: 病歷記載著醫(yī)務人員對患者的診療護理工作過程,反映了醫(yī)療服務水平和質(zhì)量,是臨床醫(yī)務人員基本素質(zhì)的綜合體現(xiàn),是行業(yè)管理中綜合評價醫(yī)療技術,醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的依據(jù)。同時,病歷質(zhì)量是具有法律效力的醫(yī)療文件,是解決醫(yī)療糾紛,醫(yī)療事故,傷害案件定性的重要舉證材料,也是醫(yī)療保險的理賠證據(jù)。因此,統(tǒng)一規(guī)范書寫病歷,加強病案管理,對于提高醫(yī)務人員業(yè)務素質(zhì),改善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平保障醫(yī)療安全,維護患者、醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)合法權(quán)益具有十分重大意義。為加強病歷質(zhì)量管理,保證病歷資料客觀、真實、完整,根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等規(guī)定,現(xiàn)成立醫(yī)院病案管理委會
一、醫(yī)院病案管理委員會委員 主 任:張登圣 副主任:梁紅波
委 員:昌德周、聞沖林、普發(fā)德、李生如、李文艷、羅金平、何海、李艷、謝碧波、夏顯花、王敏、李明麗、普壹。
二、醫(yī)院病案管理委員會職責
1、在分管院長領導下,全面負責醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作。
2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導,收集科室對病案管理工作的意見和建議。
3、根據(jù)有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統(tǒng)一命名,制定病案書寫標準以及提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好用好病案的要求。
4、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查,評選優(yōu)秀病案,交流書寫和管理經(jīng)驗。
5、制定本院病案管理制度,審定全院醫(yī)用表格的印制,并監(jiān)督實施。
6、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用,推進相互間的密切協(xié)作,促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。
7、定期聽取病案管理工作情況的匯報,每年向院長提出病案管理工作報告。
三、醫(yī)院病案管理委員會工作制度
1、在主管領導的直接領導下開展全院病案資料的管理工作,成員由主管領導、有關職能部門領導、各科室負責人及有關人員組成。
2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導,收集科室對病案管理工作的意見和建議; 委員于每月由病案室通知到病案室核查病歷,每季度召開一次會議,研究解決存在的問題,并及時向各科反饋。
3、制訂本院病案管理制度,審定全院醫(yī)用表格的式樣,并監(jiān)督實施。組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查,評選優(yōu)秀病案,交流書寫和管理經(jīng)驗。
四、醫(yī)院病案管理委員會工作計劃
1、規(guī)范醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作
首先要求建立建全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領導安排相關人員負責落實,使該項工作常態(tài)化,要求各科室每月對出院病案進行質(zhì)控自查、登記、形成報告表,院質(zhì)控小組每月對現(xiàn)住院病歷、歸檔病案進行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會上對病案質(zhì)量檢查情況進行分析,提出整改措施
2、加強病案規(guī)范書寫培訓
培訓可從兩個方面著手:一是院內(nèi)培訓,以科室為單位經(jīng)常進行學習討論,在平時的工作中對照《住院病歷質(zhì)量評價標準》客觀、真實、準確、及時、完整地書寫病案,在實踐中不斷提高病歷書寫質(zhì)量。二是質(zhì)控中心在每年上半年舉辦一期培訓班,重點放在規(guī)范病案內(nèi)容的書寫。
3、加強病案質(zhì)量檢查 每季一次工作例會,分析工作開展及各自的病案質(zhì)量管理情況。年底醫(yī)院組織人員對各單位進行交叉檢查,內(nèi)容包括:
①病案質(zhì)量管理工作,查有關資料,看是否做到長效管理。②病案質(zhì)量(歸檔病案、現(xiàn)住院病歷)并對相關情況分析反饋。③結(jié)合醫(yī)療安全形勢重點督查病案中基本醫(yī)療制度的落實情況。病案管理委員會成員分工
主任委員:負責審核、制定醫(yī)院病案管理工作的總體規(guī)劃,并每季度召開一次會議,處理病案管理中的各種問題。
副主任委員:負責制定病案管理的各項規(guī)章制度和病案管理人員的崗位職責,督促檢查病案管理制度的執(zhí)行情況。組織監(jiān)督各種形式的病案書寫檢查,負責處理病案工作中的各種爭議。
各臨床科室主任及質(zhì)控醫(yī)師:負責病案質(zhì)量環(huán)節(jié)的檢查、匯總,并及時做好反饋工作。
各科室護士長:負責檢查病案中的各種護理質(zhì)量。病案室人員:
1、負責有關病案管理工作方面的業(yè)務咨詢和技術指導,負責病案的回收、整理、登記、裝訂、歸檔、檢查和保衛(wèi)工作。
2、負責審查全院增添的疾病和手術名稱,修正舊名稱,并做好各項數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、上報工作,負責臨床科室收回已批改的病案,并及時歸檔。
華寧瑞仁醫(yī)院 2013年12月25日
第四篇:醫(yī)院病案管理委員會工作計劃
涪陵協(xié)和醫(yī)院
2013年病案管理委員會工作計劃
加強病案管理,提高病歷書寫質(zhì)量,是醫(yī)院管理的重點。醫(yī)院病案管理委員會將繼續(xù)加大病歷質(zhì)量管理力度,不斷提高本院病歷質(zhì)量,現(xiàn)制定計劃如下:
一、加強病案管理人才培養(yǎng)、制度建設,完善崗位職責,提高病案管理人員整體素質(zhì),使病案室管理規(guī)范化。
病案管理涉及基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、管理學、醫(yī)學統(tǒng)計學、病案學、計算機、法律法規(guī)等學科,要求工作人員具有多元化的知識結(jié)構(gòu),這樣才能適應現(xiàn)代化病案管理的新需要。病案管理人員的素質(zhì)和專業(yè)水平會直接影響至病案管理工作,因此做好病案管理工作,必須建立一支高水平、高素質(zhì)的病案管理人員隊伍。加強相關專業(yè)知識培訓,鼓勵參加院內(nèi)外的知識講座,加強業(yè)務交流,使病案管理人員隊伍的整體素質(zhì)盡快得到提高。同時,在現(xiàn)有的基礎上,完善科室制度建設,明確崗位職責,使病案管理各項工作有效落實。病案管理委員會將增加病案管理人員外派學習交流的次數(shù),以提高我院病案的管理水平。
二、嚴格執(zhí)行病案(歷)回收、借閱、和歸檔制度,保障病歷安全管理。
病案是否及時回收、及時上架和首頁是否準確錄入,都是直接影響查詢、復印病案的工作,所以必須嚴格執(zhí)行回收、借閱和歸檔制度。每天堅持核對已回收病歷與病房日志,按月、季、年排查出院病歷未
歸檔情況,清查、催還借出未歸還病案,到臨床科室查詢未歸病歷下落,向上級書面報告病案歸檔及管理情況,做到病案無泄密、無丟失、及時歸檔上架。對延期上交病歷或遺失病歷者,將嚴格按照本院《醫(yī)院管理制度》處罰。
三、加強打印病歷質(zhì)量監(jiān)控,保障病歷質(zhì)量,防范醫(yī)療風險。
1、隨著《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責任法》、衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、的逐步實施,人們的法律意識的不斷加強,病歷的質(zhì)量事關醫(yī)院的“生存和發(fā)展”。根據(jù)目前打印病歷實施過程中的薄弱環(huán)節(jié),制定相應的監(jiān)管措施,同時,不斷完善打印病歷模板,使打印病歷管理更規(guī)范。
2、充分利用打印病歷的特點。更快引進電子病歷質(zhì)量監(jiān)控軟件,實行電子病歷。
3、繼續(xù)每季度一次定期和不定期進行住院病歷、運行病歷和門診病歷書寫質(zhì)量檢評,嚴格執(zhí)行獎懲制度,提高病歷書寫質(zhì)量。確保病歷合格率100%,甲級病歷率不低于95%。盡量杜絕乙級病歷,確保不出現(xiàn)丙級病歷。
4、監(jiān)督檢查各臨床科室病歷自控、科控工作的落實情況,定期組織召開病歷質(zhì)控會議,確保各科室每一位醫(yī)護人員認識到日常工作病歷質(zhì)量存在的問題,逐步提高病歷質(zhì)量,降低醫(yī)療風險。
涪陵協(xié)和醫(yī)院
病案管理委員會二〇一三年一月十五日
第五篇:醫(yī)院病案管理存在問題
病案管理存在問題
1、入院辦給住院號時常出現(xiàn)一人多號或重號現(xiàn)象,有時病人剛剛出院,再住院時又給新號;有些病人姓名、年齡、住址不同也用同一住院號,建議入院辦在辦理入院時本著認真負責的態(tài)度。
2、經(jīng)常大批量、多批次借出病案。首先,大批量借出病案違反病案管理借閱管理規(guī)定,而且大批量反復借出病案會造成病案的丟失、損毀、錯放、病案室工作效率降低等等嚴重后果。
3、遲交病歷現(xiàn)象嚴重,扣錢相對過重,導致經(jīng)常剛剛交上來,錄入完又批量借回去整改,導致病案管理工作效率降低、病案利用難等現(xiàn)象。
4、按規(guī)定終末病歷應當100%質(zhì)控,目前我院的終末病歷質(zhì)控不足20%。終末病歷仍然存在許多缺陷,例如:首頁缺項多、病人住址不祥細,只填寫惠州市、出生年月與年齡不符、身份證號碼不填或亂編、損傷與中毒的外因空白、為了治愈和好轉(zhuǎn)率把其他診斷寫成主要診斷、診斷名稱和手術名稱不規(guī)范、有輸血病人血液成份不填、病人血型不填寫、手術切口等級和愈合情況填寫錯誤等等。
5、病案的主要內(nèi)容常常缺少:如缺少出院小結(jié)、入院記錄、首次病程記錄、術前討論、手術記錄、術后記錄、危重病人討論記錄、死亡討論記錄、出院病案排列順序紊亂不統(tǒng)一等等
6、打印病歷內(nèi)容模糊看不清,化驗單打印內(nèi)容太淡看不清楚,檢查化驗報告病人姓名打錯或出現(xiàn)張冠李戴現(xiàn)象常有發(fā)生。
7.隨意增加病案內(nèi)容或改變格式,病案紙裝規(guī)格不統(tǒng)一,參差不齊,新舊不一。
8、病案庫房已經(jīng)接近飽和,沒有按規(guī)定預留5年的存放空間。
9、運行中的病歷不能給病人或家屬自行帶到病案室復印,以免造成病案丟失。
10、剛出院還未回收到病案室的病歷,醫(yī)生隨意叫病人到病案室來復印,增加醫(yī)患之間的矛盾和怨恨,建議臨床科應該先與病案室勾通聯(lián)系。
11、無恒溫(14-22C)恒濕(45%-60%)設備,無防潮防蟲防霉措施、病案庫房又是信息科的通道,往來人員多,存在病案不安全性。
12、建議給病案室增加閱覽室和2-3臺電腦終端,供各科室各類人員查閱資料用。
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