第一篇：門診部醫(yī)療管理質(zhì)量管理

門診部醫(yī)療管理質(zhì)量管理

門診部醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責

1、部門質(zhì)控小組由部門負責人及質(zhì)控醫(yī)師2-5人組成；門診部主任是部門質(zhì)量第一責任人；

2、結(jié)合部門特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂部門疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂部門的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責。

3、在主管院領(lǐng)導的指導下，負責部門醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，抓好部門診療質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量。

4、做好部門的質(zhì)量自測自評，分析部門醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。

門診部醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作制度

1、質(zhì)量控制小組在部門主任領(lǐng)導下對全門診的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；

2、質(zhì)控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄。

3、對門診診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，強化質(zhì)量和安全意識。

4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單 等），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，提出整改措施并落實。

第二篇：門診部醫(yī)療質(zhì)量管理

白沙鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診部醫(yī)療質(zhì)量控制措施

一、門診部醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責全科醫(yī)療質(zhì)量管理。

2、門診醫(yī)療質(zhì)量管理的重點是抓好首診病人、危重病人、突發(fā)事件和意外

事故中成批傷病員的救治質(zhì)量。一切以病人為中心，嚴格遵章守法。以各 班職責要求自己。

3、每月進行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果做好詳細記錄，并對檢查中存在 的問題進行分析，提出整改意見。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責

1、教育醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善

服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故發(fā)生。

2、掌握科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提 高醫(yī)療護理質(zhì)量。

3、對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改措施。

4、定期組織醫(yī)護人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、強化質(zhì)量意識。

5、定期向科室醫(yī)務(wù)人員通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，并提出獎懲意見。

白沙鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診部

2011年1月3日

第三篇：門診部質(zhì)量管理方案

門診部質(zhì)量管理方案

根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會的工作部署，結(jié)合門診工作特點，制定以下方案。

一、門診部質(zhì)量管理小組(質(zhì)管組)由門診部主任任組長，各專業(yè)組長和相關(guān)專家為成員。主要負責貫徹落實醫(yī)療法律、法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)院制定的各項醫(yī)療管理制度；負責制定門診部質(zhì)量控制和持續(xù)質(zhì)量改進措施，并組織實施。

二、各級各類醫(yī)務(wù)人員必須牢固樹立質(zhì)量意識，自覺加強業(yè)務(wù)學習，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

三、每季度組織一次醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)療法律、法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)院制定的有關(guān)制度。

四、質(zhì)量管理小組每月至少開展一次與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的活動。

1、每月隨機從門診就診患者處抽查門診病歷10人份，了解是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》，對發(fā)現(xiàn)的問題做好記錄，提出整改措施，并按院部規(guī)定予以相應處理。

2、每月從藥房抽查處方10人份，了解是否符合《處方管理辦法》，對發(fā)現(xiàn)的問題做記錄，提出整治措施，并按院部規(guī)定予以相應處理。

3、每月隨機從醫(yī)技科室抽查10人份檢查申請單，了解書寫是否符合相關(guān)要求，對發(fā)現(xiàn)的問題做好記錄，提出整改措施，并按院部規(guī)定予以相應處理。

4、門診病人登記表要如實完整填寫，抽查發(fā)現(xiàn)未完整填寫，按院部規(guī)定予以處理。

5、加強醫(yī)院感染管理工作，每月配合院感科開展一次檢查活動，對有侵入性診治科室重點督查，發(fā)現(xiàn)問題要限期改正，作好記錄，并按院部規(guī)定予以相應處理。

6、加強疫情報告制度，杜絕疫情漏報、瞞報和不報，發(fā)現(xiàn)漏報、瞞報和不報一例，按院部規(guī)定予以處罰。

五、每月進行一次全員“三基”、“三嚴”考核，合格率達100％，采取多種方式進行考核，并做好記錄。

六、每季度末召開一次質(zhì)管小組會議，主要進行階段小結(jié)。針對薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施。

門診部管理制度

一、門診醫(yī)務(wù)人員要以主人翁的態(tài)度開展工作，維護集體利益與榮譽，把病員的利益放在首位。

二、自覺遵守勞動紀律，堅守工作崗位，不遲到、早退；嚴禁無故缺席。

三、凡遲到、早退者均嚴格按照院部之規(guī)定予以處罰。一旦遲到、早退或無故脫崗而引發(fā)醫(yī)療糾紛。一經(jīng)查實，均按曠工上報院部處理并負相應責任。

四、工作時間嚴肅認真，著裝整潔，佩戴胸牌，嚴禁互串科室、干私活、大聲喧嘩、吵架斗毆。

五、嚴禁私自換班，不準電話請假或帶口信請假。確因特殊情況請假的，應按程序辦理請假手續(xù)。否則，視其情節(jié)，予以相應處罰。

六、自覺樹立良好醫(yī)德醫(yī)風，端正行業(yè)作風。嚴禁私收費、介紹病人到院外檢查、取藥。嚴禁向病人出售藥品與醫(yī)用材料。

七、積極主動參加政治、業(yè)務(wù)學習和門診部組織的各項活動。

八、本制度適用于門診工作人員。并作為年終考核依據(jù)之一。

九、本制度從頒布之日起起施行。

門診就診病人突發(fā)病情變化急救組織機構(gòu)和人員

組長：林波

成員：門診部主任、急診科主任、急診科護士長。

二、門診大廳急救室設(shè)在急診科。

三、門診就近科室醫(yī)務(wù)人員。

一、急救領(lǐng)導小組成員

醫(yī)生：急診科值班醫(yī)生，護士：急診科值班醫(yī)生

關(guān)于門診就診病人突發(fā)意外緊急情況的處理預案

第一條 根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)院管理評價指南》，為及時有效、妥善處理門診病人在診療過程中出現(xiàn)病情變化，有序?qū)嵤┘本?，特制定本預案。

第二條 對門診病人出現(xiàn)病情變化的醫(yī)療救護工作，堅持及時、有序、有效的原則，實施就地急救。

第三條 門診醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)門診病人發(fā)生病情變化時，立即報告就近科室醫(yī)生，予以及時處理。若處理有困難，要及時請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師緊急會診，并安全轉(zhuǎn)運到相關(guān)科室進一步診療。

第四條 發(fā)現(xiàn)多個門診病人同時或先后發(fā)生病情變化時，除報告就近科室醫(yī)生迅速救治外，要迅速報告醫(yī)務(wù)科和門診部主任。

第五條 門診治療室、注射室進行治療的門診病人發(fā)生病情變化時，原則上由護士迅速報告該病人的經(jīng)治醫(yī)生，予以及時處理。若該病人的經(jīng)治醫(yī)生不在時，由護士根據(jù)病情迅速報告門診部主任組織救治。

第六條 發(fā)現(xiàn)和實施救治的醫(yī)務(wù)人員，均為首診責任人，應按照《首診負責制》和《急救制度》立即展示急救工作，并詳細做好門診病歷記錄。

第七條 對身份不明、無錢、無陪伴的“三無”危重病人，要先行救治，同時迅速報告院辦（正常上班時間）、院總值班（非正常上班時間），不得以任何理由拒診該類病人。

第八條 發(fā)現(xiàn)門診病人病情變化，采取不聞不問不報，甚至拒診推諉的，未能及時救治、及時處置的有關(guān)科室和責任人，將按有關(guān)規(guī)定予以處罰。

門診部消毒隔離制度

1、門診部是病人集中的場所，容易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)交叉感染和傳染性疾病的傳播，應設(shè)立衛(wèi)生宣傳欄或宣傳崗，經(jīng)常向病人進行預防保健和消毒隔離衛(wèi)生知識的宣傳教育。

2、急診室(科)、兒科門診應設(shè)有單獨的出入口，設(shè)立預檢分診室(臺)，由有經(jīng)驗的護士進行預檢分診。門診部位設(shè)巡診護士，負責做好掛號前的預檢，發(fā)現(xiàn)可疑的傳染病患者，應指導病人去相關(guān)科室就診。

3、傳染病流行期間，門診部應設(shè)立傳染病預檢分診臺，對每一就診病人都要進行預檢，可疑者進行隔離觀察。

4、設(shè)立發(fā)熱、腸道病人專科門診，要做到診室固定，器械物品專用；用后物品要遵循先消毒后清洗的原則；病人嘔吐物、排泄物要隨時消毒；醫(yī)護人員的手要流動水清洗和消毒。

5、發(fā)熱、腸道?？崎T診病人采血、注射、取藥、記帳及作各種檢查等地方，必須有醒目的標記。與普通門診分開，病歷及各種檢查單據(jù)必須消毒后才能送出。

7．7 腹瀉門診工作制度

l、腹瀉門診就診范圍是以急性腹瀉為主的各科疾病病人。包括霍亂、傷寒和副傷寒、痢疾、感染性腹瀉、細菌性食物中毒等。

2、腹瀉門診要有盛放吐瀉物的容器，備有專用的診查、采樣、搶救、消殺等藥械。

3、腹瀉門診要定期做好消毒隔離工作，防止交叉感染和污染周圍的環(huán)境。

4、腹瀉門診工作人員應有高度的責任心，熟練掌握霍亂等腹瀉病的臨床表現(xiàn)、流行病學、診斷標準、搶救治療、疫情報告等專業(yè)知識，嚴格遵守隔離、消毒和自身防護制度。

5、腹瀉門診必須備有《中華人民共和國傳染病防治法》及《實施辦法》及《腹瀉門診病人登記簿》，按要求填寫好就診病人的登記。

6、腹瀉門診工作人員發(fā)現(xiàn)法定報告的傳染病人，按照規(guī)定報告疫情。對霍亂或疑似霍亂的病人要以最快的方式報告本單位領(lǐng)導和當?shù)胤酪哒尽?/p>

7、凡診斷為霍亂、傷寒、副傷寒及重癥痢疾病人，應收住醫(yī)院隔離治療，對霍亂或疑似霍亂的病人，要在使用抗菌藥物前，采集吐瀉物及其污染物品做霍亂病原學檢查。

8、腹瀉門診的工作人員要做好自身保護，對腹瀉病人的吐瀉物及其污染的物品和場所要隨時消毒；病人離開后進行消毒。

9、腹瀉門診8小時以外的工作，由急診科代行處理。

7．8 發(fā)熱門診工作制度

一、嚴格按照《中華人民共和國傳染病防治法》、《傳染性非典型肺炎臨床診斷標準》、《甲型h1n1流感臨床診斷標準》試行方案，認真做好發(fā)熱門診病人的隔離、觀察、診治、消毒、報告等工作。

二、全面系統(tǒng)掌握非典型肺炎、甲型h1n1流感的臨床特征、診斷標準、治療原則和防護措施，準確、快捷發(fā)現(xiàn)病人，避免漏診、誤診。

三、對就診患者應詳盡詢問非典、甲型h1n1流感流行病學史、詢問癥狀、檢測體溫，仔細查體、化驗血象和胸片檢查，疑似非典應從速送往感染科進行醫(yī)學觀察，并將病人姓名、性別、年齡、家庭詳細地址、電話號碼、癥狀體征等逐項書面登記。

四、應注意保持診室良好的通風，做好室內(nèi)清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)及病人送往病房時沿途的消毒、清潔工作。定期對空調(diào)設(shè)備進行清潔、消毒，病人的標本、排污物和污染物的處理按《工作規(guī)范》執(zhí)行。

五、醫(yī)護人員要加強自身防護，接診病人時應配戴N-97口罩、帽子、手套、鞋套，穿隔離衣、并注意呼吸道和粘膜的防，注意手的清潔和消毒。

六、嚴格執(zhí)行首診負責制，按規(guī)定程序會診和轉(zhuǎn)診，嚴禁推諉病人。醫(yī)護人員要堅守崗位，服從調(diào)配、履行職責，認真執(zhí)行衛(wèi)生部及省、市制定的各種操作規(guī)程。

七、護理人員要充分作好各項藥品、器械、物品的準備工作，定量、定點、定位放置，并注意檢查、補充、消毒、更換，嚴防差錯事故。

7．9 疼痛門診工作制度

1、疼痛門診是在麻醉科主任領(lǐng)導下由專職醫(yī)師負責的臨床診療?？啤?/p>

2、疼痛門診工作必須具有相關(guān)學科臨床診療知識和技能的高年資醫(yī)師承擔診療業(yè)務(wù)。治療工作必須有二人以上參加。醫(yī)師相對固定，可定期輪換。必須保持疼痛診療業(yè)務(wù)的連續(xù)性。門診應有固定的開設(shè)時間。

3、疼痛門診應保持整潔的候診和診療環(huán)境。

4、對病人和藹親切，認真解答疑問，注意鑒別病人心理障礙、藥物依賴和毒副作用。樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風、注意保護性醫(yī)療。

5、病史力求詳細，病歷書寫要真實、完整，包括病史、體檢、實驗室檢查，診斷治療等項目。必要時查閱病人的過去醫(yī)療檔案，防止誤診、漏診。

6、疼痛門診登記本要求詳細記錄病人的姓名、性別、年齡、工作單位、工作性質(zhì)、家庭住址、電話號碼、診斷、治療方法和效果等，以備隨訪。

7、診療過程中應嚴格執(zhí)行安全醫(yī)療規(guī)章制度和操作常規(guī)。對病人的治療方案和效果預測、可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥均須向病人及家屬交代清楚，并征得同意，必要時簽字為證。治療過程中，要隨時觀察病情演變和治療效果，酌情修訂和重訂治療方案。

8、接受各種治療的病人，根據(jù)治療方法和病情必須留觀到無全身反應和無神經(jīng)系統(tǒng)障礙時才可以離院，遇有疑難病例（或操作）和意外時，須及時向上級醫(yī)師或科主任匯報請示，并嚴格執(zhí)行上級醫(yī)師的醫(yī)囑。

9、建立疑難病例討論制度，必要時邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，共同修訂病人的診斷和治療方案。對疑難病人不能確診或二次復診不能明確診斷或操作困難時應及時請上級醫(yī)師處理，并向科主任匯報。

第四篇：門診部質(zhì)量管理方案

門診部質(zhì)量管理方案

根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會的工作部署，結(jié)合門診工作特點，制定以下方案。

一、門診部質(zhì)量管理小組(質(zhì)管組)由門診部主任任組長，各專業(yè)組長和相關(guān)專家為成員。主要負責貫徹落實醫(yī)療法律、法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)院制定的各項醫(yī)療管理制度；負責制定門診部質(zhì)量控制和持續(xù)質(zhì)量改進措施，并組織實施。

二、各級各類醫(yī)務(wù)人員必須牢固樹立質(zhì)量意識，自覺加強業(yè)務(wù)學習，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

三、每季度組織一次醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)療法律、法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)院制定的有關(guān)制度。

四、質(zhì)量管理小組每月至少開展一次與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的活動。

1、每月隨機從門診就診患者處抽查門診病歷10人份，了解是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》，對發(fā)現(xiàn)的問題做好記錄，提出整改措施，并按院部規(guī)定予以相應處理。

2、每月從藥房抽查處方10人份，了解是否符合《處方管理辦法》，對發(fā)現(xiàn)的問題做記錄，提出整治措施，并按院部規(guī)定予以相應處理。

3、每月隨機從醫(yī)技科室抽查10人份檢查申請單，了解書寫是否符合相關(guān)要求，對發(fā)現(xiàn)的問題做好記錄，提出整改措施，并按院部規(guī)定予以相應處理。

4、門診病人登記表要如實完整填寫，抽查發(fā)現(xiàn)未完整填寫，按院部規(guī)定予以處理。

5、加強醫(yī)院感染管理工作，每月配合院感科開展一次檢查活動，對有侵入性診治科室重點督查，發(fā)現(xiàn)問題要限期改正，作好記錄，并按院部規(guī)定予以相應處理。

6、加強疫情報告制度，杜絕疫情漏報、瞞報和不報，發(fā)現(xiàn)漏報、瞞報和不報一例，按院部規(guī)定予以處罰。

五、每月進行一次全員“三基”、“三嚴”考核，合格率達100％，采取多種方式進行考核，并做好記錄。

六、每季度末召開一次質(zhì)管小組會議，主要進行階段小結(jié)。針對薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條

國家衛(wèi)生計生委負責全國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責范圍內(nèi)負責中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任主體，應當全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應當為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章

組織機構(gòu)和職責

第六條

國家衛(wèi)生計生委負責組織或者委托專業(yè)機構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標準和指南，指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實施方案。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責范圍內(nèi)負責監(jiān)督、指導醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

第七條

國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制。

各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

第八條

國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導下，負責制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標、標準和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制。

醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。

第十條

醫(yī)療機構(gòu)應當成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負責本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構(gòu)（以下稱二級以上醫(yī)院）應當設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負責人以及相關(guān)臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫(yī)療機構(gòu)應當設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理相關(guān)工作制度并組織實施；

（五）建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施；

（六）落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條

二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應當成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

第十三條

各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機構(gòu)應當加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機構(gòu)應當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機構(gòu)人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機構(gòu)應當按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應當與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理。

第十七條

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫(yī)療機構(gòu)應當加強藥學部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。

第十九條

醫(yī)療機構(gòu)應當加強護理質(zhì)量管理，完善并實施護理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質(zhì)量。

第二十條

醫(yī)療機構(gòu)應當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結(jié)果互認。

第二十一條

醫(yī)療機構(gòu)應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

第二十二條

醫(yī)療機構(gòu)應當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

第二十三條

醫(yī)療機構(gòu)應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第二十四條

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應當符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

第二十六條

醫(yī)療機構(gòu)應當建立本機構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

醫(yī)療機構(gòu)應當按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準確地報送本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機構(gòu)應當熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標和標準完善本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標體系，及時收集相關(guān)信息，形成本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條

醫(yī)療機構(gòu)應當加強臨床?？品?wù)能力建設(shè)，重視?？茀f(xié)同發(fā)展，制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續(xù)醫(yī)學教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務(wù)能力與水平。

第二十八條

醫(yī)療機構(gòu)應當加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構(gòu)單病種管理的指標體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標準，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。

第二十九條

醫(yī)療機構(gòu)應當制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條

醫(yī)療機構(gòu)應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條

醫(yī)療機構(gòu)應當對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機構(gòu)應當定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓和考核。

醫(yī)療機構(gòu)應當將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。

醫(yī)療機構(gòu)應當將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

第三十二條

醫(yī)療機構(gòu)應當強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫(yī)療機構(gòu)應當對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

第五章 醫(yī)療安全風險防范

第三十四條

國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。

醫(yī)療機構(gòu)應當建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

第三十五條

醫(yī)療機構(gòu)應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。

第三十六條

醫(yī)療機構(gòu)應當提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫(yī)療機構(gòu)應當提高風險防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預案，預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章 監(jiān)督管理

第三十七條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責對本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機構(gòu)應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。

第三十八條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，可以根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，組織或者委托專業(yè)機構(gòu)，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結(jié)果。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質(zhì)控組織應當重點加強對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條

國家衛(wèi)生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衛(wèi)生計生行政部門應當依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進行評價，并實現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條

各級衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機制，采取適當形式對醫(yī)療質(zhì)量管理先進的醫(yī)療機構(gòu)和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經(jīng)驗和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機構(gòu)負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。

第四十二條

各級衛(wèi)生計生行政部門應當將醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責人考核的關(guān)鍵指標，并與醫(yī)療機構(gòu)校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結(jié)合?？己瞬缓细竦模暻闆r對醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

第四十三條

醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進行處理。

第四十四條

醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構(gòu)負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條

醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的；

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。