第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案.

XXX醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量管理工作

實(shí) 施 方 案

醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為了加強(qiáng)和完善我院的各項(xiàng)工作的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院管理評價(jià)指南》及上級主管部門相關(guān)的管理文件要求，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制的管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

（三）強(qiáng)化18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。

（四）醫(yī)院有針對性地對醫(yī)療質(zhì)量問題制定干預(yù)措施。

（五）為提高我院的兩個(gè)效益（經(jīng)濟(jì)效益和社會效益），全院須改善服務(wù)態(tài)度、提高技術(shù)水平、拓展業(yè)務(wù)范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制成本、增收節(jié)支。

二、控制指標(biāo)

1.病床使用率≥85％ 2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年 3.平均住院天數(shù)≤10天 4.入院病人三日確診率≥90% 5.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天 6.入出院診斷符合率≥95％ 7.手術(shù)前后診斷符合率≥95％

8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％ 9.急危重癥搶救成功率≥85％ 10.疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％

11.無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％ 12.甲級病案率≥90％（無丙級病案）

17.無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一、二級醫(yī)療事故 18.三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤0.1‰

19.醫(yī)療補(bǔ)賠償（含減免），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3‰； 20.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％ 21.院內(nèi)急會診到位時(shí)間≤10分鐘

22.單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用 23.單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級醫(yī)院水平

24.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 25.法定傳染病報(bào)告率100％ 門（急）診

1.處方合格率≥95％ 2.門診病歷書寫合格率≥90％ 3.門診與出院診斷符合率≥90％

4.掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘 5.急救物品完好率100％ 6.器械、儀器完好率90% 護(hù) 理

1.靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％

2.危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％ 3.病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥90％ 4.健康教育覆蓋率達(dá)到100%；陪護(hù)率≤5% 5.護(hù)理表格書寫合格率≥95％ 6.一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100％ 7.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％

8.無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）9.年護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤0.5 10.年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零 11.新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100% 12.護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70% 13.主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80% 14.技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次參與率≥95% 15.護(hù)理人員理論考試每年一次，參與率≥95% 16.病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4 醫(yī)院感染

1.醫(yī)院感染率≤10％ 2.醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10％ 3.無菌手術(shù)切口感染率≤0.5％ 4.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％

5.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100％ 醫(yī) 技

總的質(zhì)量目標(biāo)：

1.醫(yī)技科室檢查報(bào)告準(zhǔn)確率≥95% 2.檢查報(bào)告誤診率≤3％ 3.報(bào)告及時(shí)性≥95% 4.大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤24小時(shí)

5.檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)等檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時(shí)

6.B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告 7.放射科平片出報(bào)告：急診＜30分鐘；平診＜2小時(shí) 8.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％ 9.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥50小時(shí)/周 放射科：

1.Ｘ光攝片甲片率≥90％ 2.廢片率≤0.5% 3.X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）≥95％ 4.陽性率：普通片、CT、MRI檢查陽性率≥70％ 檢驗(yàn)科：

1.臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

2.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 3.血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）4.細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80％

5.尿沉渣鏡檢率達(dá)100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60% 6.報(bào)告單審核率達(dá)100% 藥劑科：

1.處方復(fù)核率≥90％ 2.調(diào)配處方差錯(cuò)率≤1/10000 3.中藥處方飲片誤差≤±5% 4.無假冒偽劣及霉?fàn)€變質(zhì)的藥品 5.藥品供應(yīng)滿足率≥95% 6.藥品收入占總收入比例≤40％

7.門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤50％ 8.出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤40％ 9.每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5％

三、具體要求及措施

（一）健全管理體系 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，負(fù)責(zé)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。

質(zhì)控科作為專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)

（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

（2）開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。

（4）對醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)方法。（5）根據(jù)實(shí)際情況每季度開一次會議，研究需要解決的主要問題。（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識的培訓(xùn)工作。質(zhì)控科工作職責(zé)

（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導(dǎo)職能部門質(zhì)量管理工作。

（2）負(fù)責(zé)制訂并完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門的質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理責(zé)任體系。

（3）建立醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，負(fù)責(zé)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集和分析，收集相關(guān)信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。

（4）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理方案實(shí)施情況監(jiān)督、考核等工作。（5）對醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及患者安全工作進(jìn)行分析評價(jià)，及時(shí)反饋質(zhì)量信息。

（6）職能部門質(zhì)量考核結(jié)果，與績效考核結(jié)合。

（7）負(fù)責(zé)組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作會議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問題，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人，與績效工資掛鉤。

（2）對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

（3）對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報(bào)告單、護(hù)理等）。

（4）對各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

（5）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》通報(bào)內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。

（6）每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。

（7）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。

（8）定期向醫(yī)院質(zhì)控部門反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī) 療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)。（9）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)對18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。為此，對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中有記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按?？剖罩尾∪?。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。

病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1—2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺\。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

（二）、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。

4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一。因此，必須按要求抓好：

1、全院職工都必須嚴(yán)格自覺履行好自己的崗位職責(zé)，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，經(jīng)常開展履職教育。

2、科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查在崗情況。

⑺做好病歷及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范的書寫，上級醫(yī)師及時(shí)修改簽 名，按時(shí)歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好醫(yī)患溝通工作及談話記錄，做好院內(nèi)、科間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的執(zhí)行及工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診療質(zhì)量。

⑿在醫(yī)療工作中如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

終末醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：

確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫(yī)療文件公布的單病種，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，2、質(zhì)量指標(biāo)管理: 醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行管理，定期分析評價(jià)。

四、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(1-7考核標(biāo)準(zhǔn)見附件)

五、考核方法和獎懲制度

（一）質(zhì)控科定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。

（二）每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考定分五個(gè)檔次，考核分：≥95分為優(yōu)秀，＜95、≥85分為良好，＜85、≥75分為一般，＜75、≥65分為差，＜65分為較差。

（四）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

（五）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，對責(zé)任 人按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰等處理。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

鼎城區(qū)婦幼保健院

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，是醫(yī)院管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為不斷提高、完善醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、工作方案

（一）相關(guān)組織及職責(zé)

院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理相關(guān)工作，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可 分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及職責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：

組長：楊春花 業(yè)務(wù)副院長 副組長：魯觀喜 醫(yī)務(wù)科主任 羅 華 護(hù)理部主任

成員：彭雁群 產(chǎn)科主任 覃輝娥 產(chǎn)科護(hù)士長

毛陵勇 兒科主任 顏林湘 兒科護(hù)士長

李望華 婦科主任 付中桂 婦科護(hù)士長

曾國軍 麻醉科主任 曾紅英 手術(shù)室護(hù)士長

陳尼亞 兒保門診主任 伍建芳 門診部主任

李靜 醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦組長 主要職責(zé)：

（1）在業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

（2）開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。

（4）對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進(jìn)行了解，建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)方法。

（5）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會根據(jù)實(shí)際情況每季度開一次會議，研 究需要解決的主要問題。

（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識的培訓(xùn)和宣傳教育工作。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員3-5人組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

1.建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。

2.對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。

3.對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報(bào)告單、護(hù)理等）。

4.對各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

5.根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》月通報(bào)內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。

6.每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。7.每月按照醫(yī)務(wù)科要求認(rèn)真填寫《科控記錄本》。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見。

8.參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。

9.定期向醫(yī)務(wù)科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)。

10.定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

3、臨床一線醫(yī)務(wù)人員

在醫(yī)療活動過程中，臨床一線醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

（二）主要工作方法

按照PDCA循環(huán)：工作計(jì)劃、執(zhí)行檢查、反饋問題、督促整改進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，循環(huán)進(jìn)行持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、每月不定期的業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長帶隊(duì)組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控、藥劑、護(hù)理對臨床各科室的門診管理、環(huán)節(jié)質(zhì)控、護(hù)理及處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行檢查；

2、每月醫(yī)務(wù)科組織各臨床科主任對醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行相互核查并對問題進(jìn)行通報(bào)整改。

3、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控評 比并進(jìn)行獎罰。

4、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的門診處方進(jìn)行抽查，針對問題及時(shí)反饋并按照醫(yī)院績效管理方案進(jìn)行相應(yīng)的獎罰。

（三）、工作要求

1、基礎(chǔ)管理的要求

基礎(chǔ)管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線；改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

2、環(huán)節(jié)管理的要求：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。

⑺做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

3、終末質(zhì)量管理的要求：

質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評價(jià)。

（四）實(shí)施細(xì)則見《鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理獎罰細(xì)則》

鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理工作的核心，為全面推動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與水平，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護(hù)廣大人民群眾的健康生命安全。

醫(yī)務(wù)部圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全將對全院所有的臨床、醫(yī)技、門診科室進(jìn)行檢查。每月確立不同的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和重點(diǎn)主題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質(zhì)化?，F(xiàn)制定以下實(shí)施方案：

一、實(shí)施依據(jù)

醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》。

病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：住院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

二、組織體系

醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負(fù)責(zé)完成檢查。

院科兩級質(zhì)控體系：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（醫(yī)務(wù)部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦、門診辦）、科室質(zhì)量管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)

三、工作要求

醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控內(nèi)容：臨床科室重點(diǎn)督導(dǎo)醫(yī)療管理核心制度落實(shí)，同時(shí)兼顧其余的質(zhì)控主題（具體內(nèi)容見附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學(xué)、檢驗(yàn)（包括輸血和病理）、醫(yī)學(xué)影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫(yī)學(xué)、高壓氧）由各專業(yè)制定督導(dǎo)的內(nèi)容（參照附件1）；門診部制定門急診科室督導(dǎo)的內(nèi)容。

質(zhì)控人員組成和分工：由醫(yī)務(wù)部、門診部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦的專職人員和科室醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像部分由各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見附件2。

質(zhì)控單元：具體名單見附件3。

四、考核與獎懲

質(zhì)控結(jié)果：各專業(yè)檢查后由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一進(jìn)行匯總，每月匯編形成醫(yī)療質(zhì)量管理工作簡報(bào)和抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治簡報(bào)進(jìn)行公示和發(fā)放，檢查結(jié)果與科室醫(yī)療質(zhì)量分掛鉤。同時(shí)以書面形式及時(shí)反饋科室，督導(dǎo)科室限期整改。

質(zhì)控人員補(bǔ)助：給予個(gè)人一定數(shù)額補(bǔ)助（100/天）或給予科室一定數(shù)額質(zhì)量分補(bǔ)助（5-10分）或同時(shí)進(jìn)行。

附件1：醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容

一、臨床科室管理

（一）醫(yī)療核心制度管理（運(yùn)行病歷）

1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

2、三級醫(yī)師查房制度

3、疑難危重病例討論制度

4、死亡病例討論制度

5、術(shù)前討論制度

6、會診制度

7、危重患者搶救制度

8、分級護(hù)理制度

9、手術(shù)分級管理制度

10、查對制度

11、病歷書寫基本規(guī)范和管理制度

12、醫(yī)師交接班制度

13、技術(shù)準(zhǔn)入制度

14、臨床用血審核制度

15、患者知情同意告知制度

16、醫(yī)患溝通制度

（二）臨床藥物管理

1、抗菌藥物管理

2、激素類藥物管理

3、腫瘤化療藥物管理

4、自備藥物管理

5、超說明書用藥管理

（三）臨床輸血管理

1、科室醫(yī)師用血資質(zhì)管理

2、科室醫(yī)師合理用血情況評價(jià)管理

3、輸血相關(guān)文書管理

（四）臨床路徑和單病種管理

1、臨床路徑執(zhí)行情況

2、臨床路徑管理情況

3、知情同意管理

（五）圍手術(shù)期管理

1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估

2、擇期手術(shù)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評估、知情手續(xù)和手術(shù)醫(yī)囑管理

3、手術(shù)部位標(biāo)示管理

4、術(shù)后離體組織的病理檢查的管理

5、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防的管理

6、急診手術(shù)的管理

（六）住院超30天管理、非計(jì)劃再手術(shù)管理和重大手術(shù)管理

1、重大手術(shù)的管理

2、非計(jì)劃再次手術(shù)管理

3、住院超30天患者管理

（七）醫(yī)療技術(shù)管理

1、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)

2、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的管理

3、一、二、三類醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、實(shí)施和中止的管理

4、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和損害預(yù)案的管理

5、科室新技術(shù)、新項(xiàng)目管理

（八）醫(yī)師資質(zhì)管理

1、依法執(zhí)業(yè)和夜查房

2、醫(yī)囑和普通處方權(quán)限和麻醉精神藥品權(quán)限

3、手術(shù)分級、有創(chuàng)操作、腔鏡手術(shù)權(quán)限

4、輸血權(quán)限

5、超聲、心電、放射、病理報(bào)告資質(zhì)權(quán)限

6、抗菌藥物權(quán)限管理

（九）關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理、危急值管理、醫(yī)療安全不良事件管理

1、醫(yī)療不良安全事件上報(bào)

2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

3、危急值報(bào)告制度和流程

（十）知情同意管理

1、患者及其近親屬或授權(quán)委托人知情選擇權(quán)利的管理

2、保護(hù)患者隱私、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的管理

（十一）其他管理

1、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)的管理

2、口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑及處方開具的管理

3、患者病情評估的管理

4、住院診療計(jì)劃制定和評價(jià)管理

5、患者輔助檢查適應(yīng)癥和診斷結(jié)果分析及記錄的管理

6、患者出院記錄書寫和服藥、營養(yǎng)和康復(fù)等指導(dǎo)的管理

（十二）醫(yī)療登記本管理

1、單病種質(zhì)量控制管理登記本

2、臨床路徑管理登記本

3、科室安全（不良）事件登記本

4、非計(jì)劃再次入院/再次手術(shù)登記本

5、新技術(shù)和新項(xiàng)目開展情況登記本

6、科研、論文、著作、專利登記本

7、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)登記本

8、疑難危重、死亡病例及多學(xué)科會診登記本

9、住院超過30天患者管理登記本

10、出院病人隨訪登記存檔

11、抗菌藥物合理性評價(jià)存檔

12、危急值及處理措施登記本

13、POCT質(zhì)量控制記錄本

二、重癥醫(yī)學(xué)科室管理

1、重癥醫(yī)學(xué)科的布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配備管理

2、重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出管理，患者危重程度評估

3、醫(yī)護(hù)人員資格授權(quán)、再授權(quán)和理論和技能培訓(xùn)與考核管理

4、多學(xué)科協(xié)作、聯(lián)合查房和病例討論的管理

三、感染病科室管理

1、醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)和上報(bào)培訓(xùn)管理

2、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的管理

3、傳染病知識的防治和技能培訓(xùn)管理

四、康復(fù)科室管理

1、康復(fù)診療指南和規(guī)范制定的管理

2、患者康復(fù)功能評估與治療計(jì)劃的制定和落實(shí)，早期康復(fù)介入管理。

3、康復(fù)醫(yī)師參與臨床科室住院患者康復(fù)會診和治療的管理

4、患者康復(fù)治療的知情同意落實(shí)和康復(fù)治療記錄情況的管理

5、康復(fù)治療人員資質(zhì)和理論與技能培訓(xùn)管理

6、康復(fù)意外的緊急處置預(yù)案及培訓(xùn)管理

7、康復(fù)訓(xùn)練的過程記錄情況的管理

8、康復(fù)治療與效果的評定管理

五、中醫(yī)科室管理

1、制定中醫(yī)特色診療指南和規(guī)范，并開展培訓(xùn)的管理

2、開展中醫(yī)與西醫(yī)會診、轉(zhuǎn)診和中醫(yī)特色三級醫(yī)師查房的管理

3、中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度建立的管理

4、中藥各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)控和藥物不良事件上報(bào)管理

六、放療科室管理

1、科室診療科目核準(zhǔn)與校驗(yàn)和放療設(shè)備證件管理

2、科室開展的放療基本技術(shù)項(xiàng)目和人員培訓(xùn)管理

3、科室專業(yè)技術(shù)人員配備和資質(zhì)管理

4、科室放療醫(yī)師資格分級授權(quán)和再授權(quán)管理

5、放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計(jì)劃制定的管理

6、放射治療定位和計(jì)量的管理

7、放射治療患者隨訪管理

8、科室操作規(guī)范和流程的落實(shí)及培訓(xùn)管理

9、科室開展放療效果評價(jià)和毒副作用評價(jià)的落實(shí)，并能開展疑難危重病例討論管理

10、放療設(shè)備的維護(hù)、警示標(biāo)識、聯(lián)動裝置和知識培訓(xùn)的管理

11、科室工作人員放射防護(hù)培訓(xùn)和防護(hù)落實(shí)管理

12、科室放療應(yīng)急管理、培訓(xùn)、場所監(jiān)測和不良事件報(bào)告管理

13、科室急救技術(shù)的技能培訓(xùn)和考核管理

七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）

1、麻醉復(fù)蘇室管理

2、麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出管理

3、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理

4、麻醉醫(yī)師再授權(quán)管理

5、麻醉醫(yī)師理論與技能培訓(xùn)管理

6、麻醉前病情評估制度落實(shí)管理

7、麻醉前病情討論制度落實(shí)管理

8、麻醉計(jì)劃管理

9、麻醉知情同意管理

10、手術(shù)安全核查管理

11、麻醉意外和并發(fā)癥的管理

12、麻醉效果評定管理

13、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛管理

14、麻醉輸血和自體輸血管理

15、麻醉質(zhì)量評價(jià)管理

16、科室疼痛評估、療效評估和隨訪管理

17、科室疼痛知識宣教和知情同意管理

18、科室疼痛治療常見并發(fā)癥預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)防范及培訓(xùn)管理

九、藥事管理（參考）

1、抗菌藥物處方點(diǎn)評管理

2、抗菌藥物的采購和使用管理

3、藥品不良事件和藥物損害的管理

4、突發(fā)事件藥事管理的應(yīng)急方案

5、藥事委員會日常管理

6、藥品遴選管理

7、藥事專業(yè)技術(shù)人員配備管理

8、藥品采購供應(yīng)管理

9、藥品質(zhì)控的管理

10、藥品儲存的管理

11、“特殊管理藥品”的管理

12、急救備用藥品管理

13、藥品調(diào)劑的管理

14、制劑配制的管理

15、靜脈用藥和腸外營養(yǎng)及危害藥物的調(diào)配管理

16、藥品召回的管理

17、藥品管理信息系統(tǒng)的運(yùn)行管理

18、臨床超說明書用藥的監(jiān)控和記錄管理

19、臨床超常用藥監(jiān)控、預(yù)警和干預(yù)管理 20、醫(yī)師處方簽樣的備案管理

21、患者自備藥品的使用管理

22、科室對不規(guī)范處方的干預(yù)管理

23、調(diào)劑處方的四查十對管理

24、發(fā)出藥品的用法用量和注意事項(xiàng)管理

25、用藥指導(dǎo)、用藥咨詢和用藥交代的管理

26、處方點(diǎn)評和不合理處方干預(yù)的管理

27、臨床藥師資質(zhì)和配備管理

28、藥學(xué)查房、病例討論、用藥會診和危重患者救治的管理

29、開展臨床用藥培訓(xùn)和患者用藥指導(dǎo)的管理

十、檢驗(yàn)科室管理（參考）

1、科室檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置和24小時(shí)服務(wù)能力管理

2、急診檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置和報(bào)告時(shí)限管理

3、科室危急值管理

4、科室檢驗(yàn)儀器管理

5、科室新項(xiàng)目審批和實(shí)施管理

6、實(shí)驗(yàn)室安全管理和安全記錄管理

7、實(shí)驗(yàn)室分區(qū)、安全等級標(biāo)識和門禁設(shè)施管理

8、實(shí)驗(yàn)室人員安全防護(hù)管理

9、實(shí)驗(yàn)室菌株和毒株的管理

10、科室人員資質(zhì)和授權(quán)管理

11、科室檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確性質(zhì)控、簽發(fā)和時(shí)限管理

12、科室檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范的管理

13、科室檢驗(yàn)試劑和校準(zhǔn)品的管理

14、科室檢驗(yàn)標(biāo)本采集、交接

15、科室室內(nèi)和室間質(zhì)控管理

十一、病理管理（參考）

1、科室人員資質(zhì)和診斷醫(yī)師資質(zhì)管理

2、科室技術(shù)人員分級授權(quán)管理

3、科室病理診斷管理

4、病理報(bào)告書寫規(guī)范和時(shí)限管理

5、病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改和遲發(fā)管理

6、細(xì)胞學(xué)病理診斷的規(guī)范和時(shí)限管理

7、病理會診管理

8、臨床醫(yī)技溝通管理

9、病理申請單的填寫規(guī)范管理

10、病理標(biāo)本采集、送達(dá)、固定和交接流程的管理

11、病理標(biāo)本檢查、取材和質(zhì)控的管理

12、常規(guī)病理制片、質(zhì)控和記錄管理

13、術(shù)中快速冰凍診斷規(guī)范的管理

14、科室特殊染色操作管理

15、科室免疫組化染色規(guī)范的管理

16、科室室間質(zhì)控的管理

十二、輸血管理（參考）

1、科室輸血前核對管理

2、科室血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的管理

3、臨床輸血質(zhì)量監(jiān)控和效果評價(jià)管理

4、控制輸血嚴(yán)重危害實(shí)施情況的管理

5、科室血液保障安全性評估管理和輸血不良反應(yīng)干預(yù)及改進(jìn)管理

6、輸血知識培訓(xùn)的管理

7、臨床用血申請分級管理

8、科室參與疑難輸血病例診斷、會診與治療

9、科室用血計(jì)劃、安全儲血量和特殊用血管理

10、醫(yī)師合理用血情況評價(jià)管理

11、醫(yī)院自體輸血的管理

12、醫(yī)務(wù)人員輸血管理

13、輸血申請審核登記和用血報(bào)批登記管理

14、科室血液庫存的管理

15、科室輸血相容性實(shí)驗(yàn)室檢測管理

16、科室室內(nèi)和室間質(zhì)評管理

17、緊急搶救配合性輸血管理

十三、影像、超聲管理、核醫(yī)學(xué)、心電、肌電、腦電管理（參考）

1、診斷報(bào)告書寫規(guī)范和時(shí)限管理

2、科室應(yīng)急和急救措施管理

3、科室圖像質(zhì)量評價(jià)活動管理

4、科室重點(diǎn)病例和疑難病例管理

5、科室設(shè)備場所檢測、放射廢物、警示標(biāo)識和環(huán)評的管理

6、患者和工作人員防護(hù)管理

7、科室人員資質(zhì)、授權(quán)和崗前培訓(xùn)管理

8、實(shí)驗(yàn)室放射性核素和藥物全程管理

9、科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗(yàn)證管理

10、核醫(yī)學(xué)科室工作場所分區(qū)、防護(hù)，放射性物質(zhì)的儲存和操作防護(hù)，輻射監(jiān)測、放射性廢物處理、上級部門環(huán)評檢測管理

11、科室診療規(guī)范和操作常規(guī)管理

十四、高壓氧管理（參考）

1、科室制度、流程的培訓(xùn)和執(zhí)行落實(shí)的管理

2、科室氧艙安全管理、操作、醫(yī)護(hù)常規(guī)的管理

3、科室對進(jìn)艙人員的安全教育的管理

4、氧濃度控制管理

5、高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥和醫(yī)囑執(zhí)行的管理

6、患者心理護(hù)理工作的管理

7、科室人員資質(zhì)管理和應(yīng)急管理

8、科室醫(yī)用氧艙校驗(yàn)的管理

9、醫(yī)用氧艙緊急意外情況的管理

10、高壓氧治療質(zhì)量評價(jià)管理

十五、門急診管理（參考）

1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。

2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。

3、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。

4、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

5、各種搶救設(shè)施定期檢查，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。

6、加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量管理。

7、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，門診病人滿意度≥90%。

8、門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便。

9、制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。

10、加強(qiáng)急診留觀患者管理，急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，是醫(yī)院管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為不斷提高、完善醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、工作方案

（一）相關(guān)組織及職責(zé)

院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理相關(guān)工作，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組和

各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及職責(zé) 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：

組長：

副組長：

業(yè)務(wù)副院長

成員：

醫(yī)務(wù)科主任

護(hù)理部主任

感控辦主任

門診部主任

各臨床科室主任及護(hù)士長 主要職責(zé)：

（1）在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

（2）開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。

（4）對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進(jìn)行了解，建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)方法。

（5）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會根據(jù)實(shí)際情況每半年開一次會議，研究需要解決的主要問題。

（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。

（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識的培訓(xùn)和宣傳教育工作。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他中級

以上職稱相關(guān)人員 3-5 人組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

1.建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。

2.對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。

3.對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報(bào)告單、護(hù)理等）。

4.對各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

5.根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》月通報(bào)內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。

6.每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。

7.每月按照醫(yī)務(wù)科要求認(rèn)真填寫《科控記錄本》。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見。

8.參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。

9.定期向醫(yī)務(wù)科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及

操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)。

10.定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

3、臨床一線醫(yī)務(wù)人員 在醫(yī)療活動過程中，臨床一線醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

（二）主要工作方法

按照 PDCA 循環(huán)：工作計(jì)劃、執(zhí)行檢查、反饋問題、督促整改進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，循環(huán)進(jìn)行持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、每月不定期的業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長帶隊(duì)組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控辦、藥劑科對臨床各科室的門診管理、環(huán)節(jié)質(zhì)控、護(hù)理及處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行檢查； 2、每月醫(yī)務(wù)科組織各臨床科主任對醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行相互核查并對問題進(jìn)行通報(bào)整改。

3、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控評比并進(jìn)行獎罰。

4、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的門診處方進(jìn)行抽查，針對問題及時(shí)反饋并按照醫(yī)院績效管理方案進(jìn)行相應(yīng)的獎罰。

（三）、工作要求

1、基礎(chǔ)管理的要求 基礎(chǔ)管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控辦、門診部、藥劑科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線；改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

2、環(huán)節(jié)管理的要求：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。

⑺做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

3、終末質(zhì)量管理的要求：

質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評價(jià)。

（四）實(shí)施細(xì)則見《 醫(yī)療質(zhì)量管理獎罰細(xì)則》

第五篇：2011醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

五通橋中醫(yī)院

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管 理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到四川省二級乙等水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥 劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。

2、重點(diǎn)對十六項(xiàng)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、增強(qiáng)法律意識和質(zhì)量意識

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、醫(yī)療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療服 務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。

4、相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，努力減 少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

5、建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅(jiān)決整改。

6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時(shí)都能提供維修服務(wù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處 理放射事故等意外事件的預(yù)案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核：（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院 感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。（2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定 改進(jìn)措施。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報(bào)。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。