第一篇：體檢科持續(xù)改進實施方案

健康體檢持續(xù)改進實施方案

健康體檢醫(yī)療質量是體檢事業(yè)發(fā)展之本，優(yōu)質的服務質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我科在市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，根據(jù)**市健康體檢質量控制中心《關于開展**市醫(yī)療機構健康體檢基本情況調(diào)查的通知》（**體檢中心通知〔2017〕001號）文件要求，結合具體情況，制定健康體檢持續(xù)改進實施方案。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立全程質量控制流程和全程質量管理體系明確管控內(nèi)容并實施動態(tài)監(jiān)控，保證質控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）每月配合醫(yī)務科、護理部、藥劑科、院感辦開展質量監(jiān)控。

（四）有針對性地對體檢環(huán)節(jié)中的質量問題，進行專門調(diào)研，加強監(jiān)管。

二、組織機構 組 長： 副組長： 成 員：

二、持續(xù)改進整改措施

（一）針對各項制度進行健康體檢醫(yī)療質量管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。

（二）抓好環(huán)節(jié)質量管理

1、自覺履行崗位職責。自覺履行好本崗位職責，自覺接受院、科兩級檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的關鍵環(huán)節(jié)，科室責任人要狠抓落實，及時發(fā)現(xiàn)并糾正體檢過程中的質量問題。

三、加強質量持續(xù)改進考核與獎懲

1、科室每月組織醫(yī)院質量考核小組負責組織實施檢查一次，按照科室醫(yī)療質量管理考核內(nèi)容，和結合平時抽查作出考核分數(shù)評定。

2、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

3、違反醫(yī)院醫(yī)療核心制度或出現(xiàn)醫(yī)療質量問題按醫(yī)院醫(yī)療質量責任有關規(guī)定給予處理。

4.實行責任追究，上級檢查反饋的質量問題，如果檢查組長在質檢中未發(fā)現(xiàn)，負連帶責任，進行相應處罰。

體檢科質量管理小組

第二篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案

根據(jù)衛(wèi)生部《關于展開“以病人為人為中心，提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理通知》精神，結合省衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評審標準》要求，特制定儀隴縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案。

實施方案一：依法辦院、依法行醫(yī)、規(guī)范職業(yè)行為

依法辦院，依法行醫(yī)師珍重病人生命、維護病人權益的保障，也是醫(yī)院維護自身權益、確保醫(yī)療安全的需要。醫(yī)院將繼續(xù)加強全院義務人員法律法規(guī)教育，學習《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)院管理評價指南》、醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置保護條例》等法律法規(guī)，認真貫徹執(zhí)行國家有關醫(yī)院和醫(yī)院人員執(zhí)業(yè)、傳染病防治、醫(yī)療技術準入、處方管理、放射防護、消毒隔離、合理用藥等法律法規(guī)，使依法行醫(yī)成為我院每位義務人員的自覺行為。

（一）每年醫(yī)院將舉辦二期衛(wèi)生法律法規(guī)講座。

（二）各科室要組織科內(nèi)義務人員每月學習一次衛(wèi)生法律法規(guī)只是。（三)義務科、護理部要督促檢查《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國護士管理法》的執(zhí)業(yè)規(guī)范落實。（四)相關科室要督促《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《醫(yī)院管理評價指南》、《醫(yī)院事故處理條例》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《放射性同位素與射線裝置保護條例》等問衛(wèi)生法律法規(guī)的落實。

（五)義務科等相關科室依據(jù)衛(wèi)生法律法規(guī)把好醫(yī)療新技術準入關。

（六)醫(yī)院每年進行一次衛(wèi)生法律法規(guī)的考核。實施方案二：明確責任、加強管理、落實崗位責任制

醫(yī)院崗位責任制的落實，師保證各項醫(yī)療活動正常運行的基石。科室是醫(yī)院的細胞，是醫(yī)療管理的出發(fā)點和落腳點，醫(yī)療服務質量的提高、醫(yī)療安全的防范、醫(yī)療任務的完成、科學建設和發(fā)展、人才培養(yǎng)和管理都有賴于科室管理的到位，有賴于崗位責任制的落實。全院醫(yī)務人員要清理思路，明確責任，認真工作，完成任務。

（一）醫(yī)務科、護理部必須每季度總結、分析、匯報醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，醫(yī)院領導每季度要專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作。

（二）進一步加強科室主任負責制的落實和督導，將科室各項管理指標與科主任的月、考核掛鉤。

（三）進一步加強臨床科室(包括醫(yī)技科室）、職能科室的各級人員崗位責任制的落實和督導，健全崗位責任追究制。

（四）健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，特別是醫(yī)療質量、疑難病例討論制度、會診制度、病例書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。實施方案三：學習業(yè)務、提高水平、強化“三基”訓練

醫(yī)學是一門嚴肅的科學,臨床工作需要義務人員具備廣博的知識,嫻熟的技術及豐富的經(jīng)驗.醫(yī)院將繼續(xù)抓好包括進修生、實習生在內(nèi)的全體醫(yī)護人員“三基”培訓，嚴格執(zhí)行“三嚴”標準，部斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質。

（一）進一步開展基礎知識、基本理論、基本技能的“三基”培訓，特別強調(diào)臨床基本技能的培訓，要落實到每位醫(yī)護工作者；醫(yī)院將舉辦四期“三基”培訓講座，全院醫(yī)護人員全部參加培訓。

（二）各科室要結合科室實際情況，對每位醫(yī)務工作者進行“三基”臨床技能培訓，并組織全體人員每月一次業(yè)務學習。

（三）相關科室要定期督導和檢查各臨床、醫(yī)技科室“三基”訓練的落實情況。

（四）醫(yī)院將結合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預案。

（五）相關科室要督促落實全體進修醫(yī)師、進修護士，實習生的“三基”訓練。

（六）醫(yī)務科、護理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識、新技術的講座（每季度醫(yī)一次）

實施方案四：防范疫情、控制院感、加強傳染病的管理

醫(yī)院感染管理及傳染病管理師醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院將進一步加強動態(tài)監(jiān)控、預防、控制感染的發(fā)生，達到最大限度的提升醫(yī)療質量和醫(yī)療水品，防治交叉感染，提高醫(yī)療服務的安全性、及時性和有效性。

（一）相關科室要組織傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范的學習，堅決落實醫(yī)院感染管理和傳染病管理的各項規(guī)章制度，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染；堅決貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》及《醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）》。

（二）相關科室要認真學習和掌握《消毒管理辦法》等法律和文件，認真貫徹和執(zhí)行《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》，建立健全消毒管理組織，規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。

（三）相關科室每季度對醫(yī)務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況，擬組織全院醫(yī)務人員進行兩次《傳染病防治法》相關知識考試。

（四）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括口腔科、手術室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應室等，醫(yī)院感染率要控制在4.5%以內(nèi)，醫(yī)院感染現(xiàn)患率要控制在5%以內(nèi)。

（五）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，必須及時送病原學檢驗及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并及時報告醫(yī)院感染烤制控制小組；認真做好醫(yī)院每住院傳染病人的隔離，做到隔離合格率100%。

（六）嚴格傳染病疫情報告工作，充分應用網(wǎng)絡直報，堅決杜絕疫情漏報情況，相關科室定期檢查傳染病疫情報告工作，落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。

（七）全體醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度及手衛(wèi)生規(guī)范，確保手消毒合格率達到90%，物體表面合格率達到97%以上，滅菌物品合格率達到100%。

（八）要嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，設立專人負責對醫(yī)療垃圾的收集和處理，對醫(yī)療垃圾進行分類、裝袋、統(tǒng)一處理，統(tǒng)一上交制定部門。

（九）確?？谇豢破餍登逑聪緶缇细衤蔬_到100%；依據(jù)《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》，繼續(xù)加強內(nèi)鏡的清洗消毒與滅菌管理，確保消毒滅菌率達到100%。實施方案五：落實制度、措施到位、確保醫(yī)療安全

醫(yī)務人員必須緊繃醫(yī)療安全這根弦，牢固樹立“安全第一，防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫(yī)患關系；采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務人員的職業(yè)安全。

（一）相關科室要組織開展全員醫(yī)療服務的安全教育，樹立醫(yī)療安全服務意識，加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應急處理預案。

（二）相關部門要定期開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。

（三）建立和完善醫(yī)療溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫(yī)患關系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時受理，處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題、堅決整改。

(四）要確保醫(yī)療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設備、設施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。

(五）要確保設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等情況的發(fā)生；要確保雙路供電系統(tǒng)運轉正常和自備發(fā)電配送能力，保證手術室、產(chǎn)房、監(jiān)護病房、急診科、數(shù)學科等重點部門的用電需要；要確保消防通道暢通，無障礙，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)，有火災事故的應急預案并定期演練。

（六）遵照運用醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案；加強對放射科、檢驗科、氧氣、危險品倉庫、配電室、壓力容器等重要部門的安全管理；嚴格依據(jù)醫(yī)療廢物及污水處理有關規(guī)定執(zhí)行，確保污水排放達標率98%。

（七）嚴格執(zhí)行國家有關勞動保護的法律法規(guī)，制定職工在醫(yī)療過程中遭受感染（含化學、放射以及銳器損傷等各類損傷）后的處理程序與整改措施，并貫徹落實；早期對職工進行勞動保護法律法規(guī)的宣傳教育并進行相應的考核，定期為職工進行體檢并建立職工健康檔案。

實施方案六：嚴格管理、規(guī)范程流、確保醫(yī)療質量管理持續(xù)改進

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是須不斷完善、持續(xù)改進的過程。醫(yī)院必須建立全醫(yī)療治療管理體系，切實落實規(guī)章制度0，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理，并建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為病人提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院核心競爭力。

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理體系，醫(yī)院質量管理職能部門（醫(yī)務科、護理部、醫(yī)院感染控制委員會、病案信息統(tǒng)計室等相關職能科室）應參照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》制定我院新的醫(yī)療質量管理、考核和評價體系，督促、指導、檢查、考核、評價、各項醫(yī)療質量管理工作落實；和臨床科室（包括醫(yī)技科室和病房）要成立以科室主任和護士長為核心的醫(yī)療質量管理小組，配合科主任負責制，落實醫(yī)療質量管理工作；醫(yī)院設有醫(yī)療學術委員會、醫(yī)院質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會，以進一步加強醫(yī)院醫(yī)療質量管理；醫(yī)院將建立醫(yī)院質量管理體系的各級責任制和責任追究制。

（二）實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

1、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度；相關部門切實落實和督查首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、病例書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質量管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點醫(yī)療床所如急診室、監(jiān)護室、產(chǎn)科病房、新生兒病房、治療觀察室等，醫(yī)院將采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所、重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質量安全。

（三）切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術以外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實。堅決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術在我院應用。

2、相關部門嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人的安全保護。

第三篇：全面質量管理和持續(xù)改進實施方案

全面質量管理和持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和金濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全面質量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)務科、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質量管理職能部門，其職責分述如下：

1、醫(yī)療質量管理委員會職責

（1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。

（4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。（6）對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)務科等職能部門職責（1）醫(yī)務科等質量控制部門接受主管業(yè)務院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調(diào)各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管業(yè)務院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：

（1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成。

（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

（4）參加醫(yī)療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調(diào)首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：

1、門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

第四篇：《醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案》

人民醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案

為進一步加強醫(yī)院臨床科室***醫(yī)療管理，提高診療水平及醫(yī)療服務質量。建立健全和嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，建立和完善持續(xù)改進機制，完善臨床科室質量管理體系。以核心制度為主狠抓醫(yī)院各項規(guī)章制度的貫徹落實，實現(xiàn)有重點突破，促進醫(yī)院臨床醫(yī)療***進一步發(fā)展，特制定本實施方案。

一、指導思想

以“三個代表”重要思想為指導，堅持“以人為本”，“以患者為中心”，全面貫徹黨的衛(wèi)生方針，以提高臨床醫(yī)療***醫(yī)療質量和社會效益為核心；結合《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》相關要求，在擴大醫(yī)院外科系統(tǒng)規(guī)模，加快硬件建設的同時，堅持走持續(xù)改進、內(nèi)涵發(fā)展的道路；站高起點，出新思路，干大手筆，以改革創(chuàng)新求突破、發(fā)展，與時俱進，艱苦創(chuàng)業(yè)，勵精圖志，再鑄輝煌。臨床醫(yī)療***以嶄新的姿態(tài)、全新的面貌、面對挑戰(zhàn)、奮力拼搏，努力開創(chuàng)外科系統(tǒng)工作的新局面。

二、工作目標

醫(yī)療質量、科室管理、新技術、新業(yè)務學科發(fā)展、經(jīng)濟效益、社會效益邁上新的臺階。①不斷提高醫(yī)療質量：醫(yī)療質量始終是我們工作的重點，提高全院醫(yī)療質量是我們未來的第一目標。②科室管理達到新的水平，各項管理制度和管理程序更加完善：科室管理是我們科室工作良好實施的重要保證。③爭取在學科建設、技術創(chuàng)新，新技術、新業(yè)務方面取得新突破，每年新開展技術較前一總數(shù)增長≥5%。④牢固樹立服務理念，服務態(tài)度進一步提高，用的精湛的手術、優(yōu)質的醫(yī)療質量、滿意的服務感動病人，從而使外科系統(tǒng)醫(yī)療質量投訴和醫(yī)療糾紛賠償持續(xù)下降，較前一下降≥15%，病人綜合滿意度進一步提高，滿意度≥95%。

三、具體措施

1、嚴格落實業(yè)務院長查房制度。業(yè)務院長查房是指由業(yè)務副院長帶領相關職能科室負責人，有計劃的定期深入科室，通過現(xiàn)場查房，實施醫(yī)療管理的活動。業(yè)務副院長查房體現(xiàn)業(yè)務副院長在醫(yī)療管理中的主導作用和職能部門的檢查監(jiān)督作用，以查房形式全面了解臨床、醫(yī)技科室業(yè)務工作與管理情況,落實三級醫(yī)師負責制,全面控制醫(yī)療質量,培養(yǎng)和考核各級醫(yī)務人員,進行病案環(huán)節(jié)質量控制和醫(yī)療安全監(jiān)控，促進醫(yī)療質量的管理。通過業(yè)務院長查房，使醫(yī)院質量管理更加科學、規(guī)范。及時解決各臨床科室開展工作的各項實際問題；促進醫(yī)務人員自律性進一步加強，對病人認真負責，保證住院病人的生命健康和安全。通過業(yè)務院長查房，使各項醫(yī)療規(guī)章制度在日常工作中得到貫徹落實，不斷提高科室管理水平，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故，提高醫(yī)務人員及病人滿意度，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

2、醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展的永恒主題。加強醫(yī)療質量管理是醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)在要求，為提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，必須不斷提高和培養(yǎng)全院各級醫(yī)師診療水平。結合醫(yī)療工作手冊《疑難、危重病例討論制度》，制定并實施《疑難、死亡及糾紛病例討論制度》。以疑難、死亡及糾紛典型病例討論學習為抓手，促進臨床醫(yī)生業(yè)務、技能水平提高；通過典型病例討論學習，加強臨床教學內(nèi)涵，形成良好的學術氛圍和醫(yī)院文化。通過對疑難病例討論，盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高診斷率、治愈率和搶救成功率，確?；颊哚t(yī)療安全。通過對死亡、糾紛病歷病例討論，總結分析患者死亡、糾紛原因，汲取經(jīng)驗教訓，杜絕糾紛發(fā)生和挽救患者生命。

3、制定醫(yī)療質量反饋持續(xù)改進方案。以科室為單位召開臨床科室質量反饋會議，指導臨床科室運用PDCA工作法，使用質量評價分析工具，嚴格按照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》要求，對科室的基本指標、科室住院重點疾病監(jiān)測指標、住院重點手術監(jiān)測指標、患者安全類指標、臨床路徑指標、合理用藥監(jiān)測指標、上月核心制度的落實情況進行分析評價、總結。對照醫(yī)療活動中暴露的問題，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”等重點內(nèi)容，建立有利于醫(yī)療質量持續(xù)改進和持續(xù)發(fā)展的長效機制。從而進一步推進醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化、標準化，實現(xiàn)醫(yī)院管理工作持續(xù)改進的目標。

4、加強新技術、新業(yè)務開展，注重專業(yè)學科、亞專科建設，促進技術創(chuàng)新。牢固樹立“新技術、新業(yè)務的開展就是特色，就是品牌，就是發(fā)展”的思想，堅持新技術、新業(yè)務的開展強院，立足于醫(yī)療體制的整體改革，著眼于醫(yī)院的長遠發(fā)展，追求“人無我有，人有我優(yōu)，人優(yōu)我精”，形成個性鮮明的辦院風格。醫(yī)院的學科技術建設不僅代表著醫(yī)院的水平和特色,同時也決定著醫(yī)院的競爭力和形象。根據(jù)荊門市及周邊地區(qū)居民疾病譜的發(fā)生情況，結合醫(yī)院實際，積極創(chuàng)造條件引進、推廣新技術、新業(yè)務。我們要從醫(yī)院建設全局出發(fā),從面向未來的戰(zhàn)略高度，增強緊迫感，抓好學科專業(yè)技術建設，推動全院醫(yī)療技術創(chuàng)新。制定院內(nèi)新技術、新業(yè)務開展獎懲機制予以嚴格落實。

5、樹立優(yōu)秀人才培養(yǎng)機制，強化科主任、學科帶頭人培養(yǎng)措施。采取多種渠道和措施，提高全院職工的綜合素質，提升人員內(nèi)涵，充分發(fā)揮各級各類人員的作用。要順利推進醫(yī)院各項工作的開展，必須要有好的人才隊伍。人才競爭是醫(yī)療市場競爭的關鍵，要牢固樹立人力資源是第一資源，是最寶貴資源，人才就是生產(chǎn)力的觀念，要站在醫(yī)院人才需求的角度，為人才提供滿意忠誠的服務，要尊重人才的選擇權和工作自主權；要進一步建立公開、平等、競爭、擇優(yōu)的選人用人制度，逐步形成“市場選聘、競爭上崗、定期考評、動態(tài)管理”的用人機制。探索建立公正、公平、合理的分配制度和薪酬體系，逐步形成重實效、重貢獻、自主靈活的分配機制，在公平的基礎上注意拉開檔次，進一步做到“一流人才、一流服務、一流業(yè)績、一流報酬”；為推進醫(yī)院持續(xù)發(fā)展強化組織保證。制定科主任、學科帶頭人培訓措施及獎懲措施予以嚴格落實。

6、醫(yī)院各臨床科室制定本室“三年發(fā)展規(guī)劃”，圍繞“以病人為中心”，提煉符合醫(yī)院實際的管理理念、經(jīng)營理念、服務理念，開展各項工作。強化傳統(tǒng)專業(yè)，未來三年內(nèi)根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展需要，科室管理、新技術、新業(yè)務發(fā)展、人才引進培養(yǎng)、設備、設施等多個層面確立工作重心，保證各項工作順利開展和落實。營造優(yōu)秀的科室文化，打造?？破放疲瑸閷崿F(xiàn)醫(yī)院全面發(fā)展注入精神動力和行動指南。

四、實施步驟及分工

（一）準備階段（2016

年9月9日-9月19日）

1、制定《臨床醫(yī)療***質量持續(xù)改進實施方案》，針對具體措施制定相關標準及流程；成立工作落實督導專班。（責任科室及責任人：醫(yī)務科

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2、建立臨床***質量評價相關數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析系統(tǒng)。（責任科室及責任人：信息科、醫(yī)務科

***、***）

（二）組織培訓階段（2016

年9月20

-30日）

組織臨床***一線醫(yī)務人員及醫(yī)務管理相關人員，進行外科質控、病案首頁標準化填寫及質控管理工具的使用等相關工作培訓。（責任科室及責任人：質控辦、醫(yī)務科、病案科

***、***、***）

（三）組織實施階段（2016

年10月1日-2017年4月30日）

根據(jù)本工作方案，明確工作任務，將工作責任落實到相關科室和個人，完善工作制度及流程，按照實施步驟用六個月時間對上述各項措施進行逐一落實，具體實施情況參照各相關制度及流程。

（四）考核實施階段（2017年4月30日前）

根據(jù)信息科、統(tǒng)計科及病案室提供的臨床***質量相關數(shù)據(jù)及時進行分析，全面客觀評價臨床外科發(fā)展中的問題，總結經(jīng)驗、教訓；并將相關數(shù)據(jù)上報院領導，為下一步制定臨床外科工作計劃提供指導思路（責任科室及責任人：信息科、統(tǒng)計科、病案室、醫(yī)務科

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***

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***）

（五）持續(xù)改進（2017年4月30日至后）

運用PDCA工作法，按照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》要求，對照臨床***醫(yī)療活動中暴露的問題，進行持續(xù)改進，確保臨床***醫(yī)療質量逐步提升，帶動醫(yī)院整體發(fā)展。

五、相關要求

（一）加強組織領導。

各職能部門和科室要高度重視臨床***發(fā)展工作，充分認識到醫(yī)院外科建設管理中的薄弱環(huán)節(jié)，要明確工作任務，將工作責任落實到科室和個人，完善工作制度及流程，按照實施步驟逐一落實。由醫(yī)務科對上述各項工作予以督辦，對工作不到位、任務不落實、推進力度不大的科室或個人，將嚴格追究責任人的責任。同時做好資料收集及匯總，做好整改工作

（二）加強宣傳培訓力度。

充分利用各種平臺和時機加強宣傳培訓。提高院內(nèi)臨床***醫(yī)務人員對開展臨床醫(yī)療***質量持續(xù)改進工作認識，從而自覺自發(fā)的開展工作，營造良好的工作氛圍。

（三）全力推進醫(yī)院信息化管理。

堅持“以病人為中心”的服務理念，完善醫(yī)療服務的各項信息化措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，提高病人滿意度；規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素養(yǎng)和醫(yī)療服務水平；加強臨床重點科室、醫(yī)療質量安全管理等內(nèi)涵建設。逐步提高醫(yī)院科研層次和水平，強化前瞻意識，把握好新技術、新業(yè)務及科研課題新穎性、先進性和實用性不斷提高醫(yī)院管理水平和服務效能。

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END

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第五篇：醫(yī)院后勤服務持續(xù)改進實施方案

后勤服務保障中心持續(xù)改進實施方案

按照醫(yī)院“服務百姓健康行動”工作安排，結合我院后勤工作實際，制定后勤服務持續(xù)改進方案如下：

一、成立領導小組 組長： 成員：

二、后勤服務持續(xù)改進管理目標

總體目標：堅持以患者為中心，抓好后勤管理“制度化、規(guī)范化、程序化”建設，為臨床和患者提供方便、快捷、優(yōu)質、高效的服務。

按照科室、崗位設置及保障任務區(qū)分，制定以下分類目標：

1、物業(yè)、維修、基建規(guī)章制度健全，人員崗位職責明確，后勤保障服務能力滿足醫(yī)療服務流程需要。

2、干部職工有大局意識，整體意識，急醫(yī)療之所急，想患者之所想。形成“后勤圍著醫(yī)療轉，醫(yī)療圍著病人轉”的良好格局。

3、醫(yī)院水、電、氣等基礎保障要素滿足醫(yī)院運行需要。同時嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。

4、醫(yī)院餐飲服務滿足職工就餐及為患者治療需要，并且保障飲食衛(wèi)生安全。

5、后勤各專業(yè)崗位技術人員持證上崗，按技術操作規(guī)程工作。

6、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動相關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。

7、緊抓安全生產(chǎn)，特種設備鍋爐、電梯等設備按期年檢。操作人員有培訓、預案。

8、有健全的醫(yī)院污水處置管理制度。操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范處置符合規(guī)定。

9、對后勤外包服務項目的質量與安全實施監(jiān)督管理。

三、后勤服務持續(xù)改進具體措施

1、強化“以患者為中心”的服務理念，樹立后勤服務的品牌意識。轉變被動服務為主動服務、超前服務、超質服務。

2、樹立主動服務意識，提高工作預見性。經(jīng)常到一線巡視、詢問，變“等活干”為“找活干”，努力為臨床科室分憂解難。

3、充分利用滿意度調(diào)查和考核考評機制，強化后勤人員責任意識。

4、建立健全各項食品安全管理制度，崗位責任上墻，加強監(jiān)督管理。監(jiān)控各項食品衛(wèi)生安全，預防食物中毒事件。

5、隨機抽查相關人員履行崗位職責和執(zhí)行安全規(guī)定落實情況。

6、污水處理設施設備運行符合相關規(guī)定，污水處理系統(tǒng)經(jīng)環(huán)境局監(jiān)測大隊檢驗合格，并出具監(jiān)測報告。

7、建立后勤服務巡修制制度及流程，將設專人負責全院巡查，將全院公共區(qū)域納入巡修范圍，并設置巡查簽到點。進一步完善后勤保障中心各班組的工作制度、工作規(guī)范、工作流程，定期對設施設備進行維護保養(yǎng)，并建立臺帳。

8、制定節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與指標。完善水、電、氣的應急預案。

9、抓好食堂管理，為干部職工提供營養(yǎng)豐富的餐飲服務，盡量為患者提供營養(yǎng)膳食指導，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

10、抓好環(huán)境衛(wèi)生工作，強化合同化管理力度，醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境干凈、整潔，為醫(yī)院職工和就醫(yī)患者提供溫馨、舒適的環(huán)境。

11、講究工作效率，堅持高標準、低消耗、科室滿意。后勤班組提供24小時全天候服務。應急維修5分鐘內(nèi)必須趕到現(xiàn)場。其它維修要認真記錄并盡快辦理，杜絕拖拉現(xiàn)象。

12、堅持厲行節(jié)約，精打細算。每天通過巡視，督導節(jié)水、節(jié)電情況，杜絕長流水，長明燈，遏制跑、冒、滴、漏現(xiàn)象，使大家養(yǎng)成良好的節(jié)能行為習慣。

后勤服務保障中心