第一篇：三類指標評審整改(護理)

護理三類指標評審整改分析報告

10月23-24日省廳專家對我院護理工作三類指標進行了評審，專家選擇了對普外科、神經內科進行檢查，總體情況如下：

1.工作亮點：醫(yī)院重視護理工作，有完善的二級護理管理體系，各項護理工作制度、崗位職責健全，能切實實施。護理部能充分發(fā)揮職能科室的作用，工作認真負責，各項工作記錄完整，護理工作嚴謹、到位。護理單元均建立了專科護理常規(guī)，護理人員能熟練掌握并實施，基礎護理和分級護理符合要求。現場考核護理護理技術操作，符合安全、舒適、無菌原則。

2.存在不足:①個別護理人員崗位職責不熟悉。改進措施：在今后工作中加強對護理核心制度、職責的考核和培訓，列入質量考核標準，做為常態(tài)化考核內容，并做為我院崗位應聘條件之一，保證護理人員職責落實。

②在考核護理操作中護士與病人溝通不夠。

改進措施：加強護理操作的培訓，注重操作培訓語言溝通與日常工作的銜接，注重實用性。修訂基礎護理操作語言溝通范本，供全院護士學習和參考。加強操作前、中、后全程的告知，保證護理安全。

為了鞏固等級醫(yī)院評審成果，迎接半年后的二甲復審，在今后工作中除了繼續(xù)做好以上工作外，還應加強以下工作：

1.繼續(xù)推進優(yōu)質服務示范病區(qū)工作：一是在11月份底啟動兒科、內二科為優(yōu)質護理示范病區(qū)，實現到2012年底開展60%示范病區(qū)的目標。二是在2013年將工作量為基礎的績效考核方式進行細化。三是根據我院實際逐步拓展基礎護理服務項目，特別是應加強生活護理的內容。四是保證優(yōu)質護理示范病區(qū)人員的數量和合理配置，到2013年實現護理崗位分層級管理。

2.結合平安醫(yī)院建設，做好護理安全管理：繼續(xù)鼓勵護理不良事件主動上報制度和安全隱患排查上報制度，定期進行安全教育和護理缺陷討論分析整改，防范護理不良事件的發(fā)生。結合“十大安全目標”做好用藥、壓瘡、墜床/跌倒、管路滑脫等護理不良事件的管理及統(tǒng)計工作。

3.規(guī)范護理資料管理：對我院部分護理表格進行改版和更新。

護理部

2012年11月10日

第二篇：一級綜合醫(yī)院等級評審三類指標

一級綜合醫(yī)院等級評審三類指標（綜合考評指標）

指標要求 評審方法 評審項目 分值

一、基本條件 250

（一）科室設置 60

1、臨床科室 至少設有急診室、內科、外科、兒科、婦（產）科、1、查看《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。30 中醫(yī)科。

2、查看衛(wèi)生行政部門批復文件。

3、現場查看。20 至少設有藥房、化驗室、X光室、消毒供應室。

2、醫(yī)技科室至少設有醫(yī)務科、護理部、信息統(tǒng)計（檔案）室。

3、行政科室 30 住院床位總數20-99張。

（二）床位設置 60

（三）人員配備 實際開放床位數（或編制病床數，兩者不同時取高

1、查看政府人事編制部門批復文件。

1、定員 20 值）與醫(yī)院正式職工人數之比為：1∶1-1.4。

2、查看機構人員花名冊。

3、查看專業(yè)技術人員資質證書。衛(wèi)生技術人員占全院職工總數之比不低于85%。

2、衛(wèi)生技術人員 20 至少有1名副主任醫(yī)師，5名主治醫(yī)師、5名護士和

3、人員職稱要求相應的藥劑、檢驗、放射等衛(wèi)生技術人員。每床建筑面積不少于45平方米，業(yè)務用房建筑面積現場查看土地使用證、建筑許可證。

（四）房屋面積

≧1000平方米。

1、基本設備：心電圖機、洗胃器、電動吸引器、呼

1、現場查看。

（五）設備配置 吸球囊、婦科檢查床、沖洗車、氣管插管、萬能手

2、每缺少一樣設備扣1分，扣完為止。術床、必要的手術器械、顯微鏡、離心機、X光機、電冰箱、藥品柜、恒溫培養(yǎng)箱、高壓滅菌設備、紫外線燈、洗衣機、常水、熱水、蒸餾水、凈化過濾 60 系統(tǒng)等。

2、病房每床單元設備：床1張、床墊1.2條、被子1.2條、褥子1.2條、被套2條、床單2條、枕芯2個、面盆2個、痰盂或痰杯1個、病員服2套。

3、有與開展的診療科目相應的設備。無相應必要設備的診療科目將不予批準開展。

二、醫(yī)院管理 300

（一）醫(yī)療組織管 50 理 建立健全醫(yī)療質量安全管理組織，人員配備合理，查看工作制度、崗位職責。

1、成立組織機構 5 有相應的工作制度和崗位職責，有一位院領導分管業(yè)務工作。認真學習、貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)抽考部分醫(yī)務人員對相關法律法規(guī)基本

2、學習法律、法

業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫知識的學習掌握情況。規(guī) 規(guī)范》和《處方管理辦法》等國家有關法律、法規(guī)。1

3、制定建設規(guī)劃制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計查看建設規(guī)劃和工作計劃。5 和工作計劃 劃，并組織實施。

4、健全崗位職責

1、現場查看各類崗位職責和工作制度。建立健全各級各類人員崗位職責和工作制度。8 和工作制度

2、抽考部分醫(yī)務人員學習掌握情況。

5、完善診療操作健全完善醫(yī)療工作制度、診療技術規(guī)范、操作規(guī)程查看相關文件制度匯編。8 技術規(guī)范 和醫(yī)療質量標準。加強門診和急診管理，堅持24小時值班制度，執(zhí)行查看工作制度及執(zhí)行情況記錄。

6、門診和急診管 5 首診負責制，有相應的管理制度及制度的執(zhí)行情況理 記錄。落實《獻血法》和《臨床輸血管理辦法》、《臨床

1、查看工作制度、保養(yǎng)記錄。輸血技術規(guī)范》，建立控制輸血感染的方案及監(jiān)測

2、抽查醫(yī)技科室報告質量。

7、輸血管理 8 管理制度，成立輸血管理委員會，制定輸血管理制度，包括用血申請、登記、報批、輸血前檢查和核對制度等、提倡成分輸血（成分輸血率>90％）。

8、業(yè)務人員技術要有培訓情況和考核記錄，要制定出各級業(yè)務人員查看培訓計劃、考核記錄和業(yè)務人員 培訓 繼續(xù)教育制度和進修計劃，建立業(yè)務人員技術檔案，技術檔案。檔案內容包括：履歷、學歷、資格證、職稱證、職務、論文、繼續(xù)教育等。

（二）信息管理 20

1、現場查看傳染病登記本。掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登

2、現場考查工作人員傳染病數據網絡

1、傳染病報告 6 記報告制度，登記合格率≥95%，漏報率0。直報操作。配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規(guī)定及時準查看衛(wèi)生統(tǒng)計部門工作評價。

2、信息管理制度 4 確地完成、上報各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表，對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用。有專人或兼職人員負責病案管理與統(tǒng)計工作，逐步現場查看病案管理情況。

3、病案管理制度 6 按國際疾病分類（ICD－10）進行管理，要求門診有病歷，按標準書寫完整住院病歷。

4、圖書管理制度 4 有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學圖書期刊?，F場查看。2

（三）醫(yī)療質量

安全管理 90

1、有全院質量管理方案，有專（兼）職人員負責全查看相關資料。院質量管理，制定質量管理方案，進行全員質量教育，建立健全質量保證體系，定期對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案質量管理進行監(jiān)督、檢查、評價、1、健全質量管理提出改進意見。體系

2、要建立健全醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和病案質量管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會，列出各成員名單，制定各委員會職責、工作制度，作出工作計劃、實施方案、活動記錄及實施效果和總結等。

1、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。

1、統(tǒng)計醫(yī)療責任事故發(fā)生次數和具體責任。

2、加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)

2、查看醫(yī)療缺陷管理工作措施。

2、醫(yī)療安全預 15 現和糾正差錯事故苗頭。

3、了解醫(yī)療事故、差錯的處理、整改情況。防與管理

3、對已發(fā)生的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

3、堅持核心工堅持醫(yī)師查房、病例討論、危重搶救病人床旁交接

1、現場查看工作制度執(zhí)行情況。10 作制度 班等診療護理核心工作制度，保障醫(yī)療質量和安全。

2、抽考醫(yī)務人員核心制度掌握情況。實行技術準入制度，要分析其實施的安全性、有效現場查看新診療項目技術的準入審批情況。

4、實行技術準

性、適宜性，在醫(yī)療活動中要注意患方的知情、告入制度 知、同意等執(zhí)行情況。

1、住院病人按標準書寫完整病歷，病歷書寫要求清

1、現場抽查上架、運行病歷質量。晰、規(guī)范、完整、準確、及時，有要點、有分析、2、統(tǒng)計住院病歷書寫合格率。

5、加強病歷質注重內涵質量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救、15 量考核 會診、討論等意見，不得弄虛作假。

2、建立病歷質量檢查考核制度，住院病歷書寫合格率≥95％，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

1、按照1988年衛(wèi)生部《建立健全醫(yī)院感染管理組

1、查看控感組織工作方案、各種規(guī)章制度、抗生素管理辦法、消毒供應室達標驗收批復?？椀臅盒修k法》的規(guī)定成立控制感染組織，有全院性控制感染方案。

2、現場查看，抽考衛(wèi)生技術人員理論知識 和操作技能。

2、建立嚴格消毒隔離制度、傳染病登記報告制度與無菌操作規(guī)定，有院內感染控制教育制度，醫(yī)護人

3、統(tǒng)計無菌手術切口感染率、醫(yī)院感染率、6、嚴格控制醫(yī)年褥瘡發(fā)生次數。員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術操作。院感染

3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊區(qū)域（如手術室、治療室、供應室、分娩室等）的保治措施，消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準（試行）》的要求。

4、要求無菌手術切口感染率≤１％、醫(yī)院感染率≤ 3

7％、年褥瘡發(fā)生次數

0次。

1、堅持衛(wèi)生技術人員全員參與“三基”訓練，“三

1、查看“三基”訓練計劃。

2、統(tǒng)計“三基”考核合格率。

7、“三基”、基”考核合格率（合格標準為80分）100％，培養(yǎng) 10

3、現場抽考醫(yī)務人員徒手 “三嚴”培訓 “三嚴”工作作風。心肺復蘇急救操作。

2、醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復蘇急救技術。

（四）財務管理 25 現場查看人員資質、科室設置情況。設有財務科或專職財會人員，財會人員須持有會計

1、科室、人員 5 資格證書。會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。

2、會計憑證 5 現場查看。建立會計檔案和管理制度。

3、會計檔案 5 查看會計檔案及相關管理工作制度。會計監(jiān)督審計制度健全。

4、審計制度 5 現場查看。嚴格遵守財經、物價紀律，不亂收費?，F場隨機抽查價格標準及收費情況。

5、財經物價紀律 5

（五）藥品設備 35 管理

1、嚴格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》，加強

1、抽查上柜、庫存各10種以上藥品。對藥品采購、使用、保管的管理，杜絕偽劣藥品，2、審查當天的藥品發(fā)放差錯情況。不使用國家淘汰藥、過期藥及霉變藥。

3、查看醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神

1、藥品管理使用 20

2、杜絕發(fā)藥差錯，差錯率≤4／萬。藥品的管理記錄。

3、嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理制度。

1、設專人或兼職人員對全院設備進行管理，有醫(yī)療現場查看設備檔案和維護記錄。設備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度。

2、醫(yī)療設備管理 15

2、做好醫(yī)療設備的維修和保養(yǎng)，使設備處于最佳技術狀態(tài)。

3、對貴重設備建立檔案，專人管理。

1、一般物資實行定額管理。查看相關工作記錄、現場情況。

2、采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢手續(xù)健全。

（六）總務管理 20

3、能保證水、電、取暖、被服、膳食供應。

4、各種設施維修及時。

1、醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學要求，對舊建筑有維修制度，查看房屋維修記錄、現場情況。

（七）建筑管理 10 對不合理建筑有改造計劃。

2、不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。（八）安全管理 30 查看工作方案、檢查記錄。建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，制定平時的和緊

1、安全管理人員 6 急情況下的安全管理方案，有專人負責安全管理并方案 定期檢查。

2、配備必要的消現場查看。6 配備必要的消防設備，定期檢查，保持完好。防設備 有對高壓力系統(tǒng)、手術室、放射室、配電室等高危查看相關管理措施。

3、高危設備管理 6 設備與區(qū)域的特殊安全管理措施。4

4、替代光源、備照明系統(tǒng)發(fā)生意外時，有安全可靠的非開放替代光現場查看替代光源和備用電源。6 用電源 源和備用電源。要制定醫(yī)院發(fā)生火災、水災等重大突發(fā)事故處理預查看事故處理預案。

5、重大事故處理 6 案。

（八）環(huán)境管理 20 重視保持院內清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專現場查看。

1、保持清潔衛(wèi)生 4 人負責。門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙，保持整潔、安靜。

2、禁止吸煙 4 重視院內綠化、美化和道路硬化，有與醫(yī)院占地相

3、環(huán)境綠化 4 適應的綠化面積（包括室內外花木種植、立體綠化）。對污水、污物等醫(yī)療垃圾按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定進現場了解情況，統(tǒng)計一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率。

4、醫(yī)療垃圾處理 4 行無害化處理，要求一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率100%?，F場查看。

1、門診噪音不高于50分貝，病房、手術室噪音不

5、噪音、照明達高于38分貝。標

2、手術室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。

三、醫(yī)療技術 250

（一）臨床科室 180 技術水平

1、有必要的急救設備和急救人員。

1、查看急診接診情況登記。

2、對轄區(qū)內急診病例24 小時應診。

2、查看有關典型病案了解情況。

3、能對循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克

3、抽考醫(yī)務人員相關技術知識。

1、急救 30 及其他一般急危病人做出初步診斷和進行維持生命體征的搶救處理，并組織好轉診。

4、衛(wèi)技人員應掌握相應的應急知識和應急能力，平時進行模擬訓練。

1、正確處理常見病、多發(fā)病。

1、查看有關典型病案了解情況。

2、并能對疑難病癥進行恰當處理與轉診。

2、抽考醫(yī)務人員相關技術知識。

2、內、兒科 50

3、掌握各種傳染病、地方病的防治、消毒隔離技術和特殊轉運。

1、能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉

1、查看有關典型病案了解情況。運等處理。

2、抽考醫(yī)務人員相關技術知識。

3、外科、30

2、對急腹癥作出及時、正確的診斷和處理。

3、完成普外科丁類手術，開展部分丙類手術。5

1、能完成生理產科、部分常見病理產科的處理，可

1、查看有關典型病案了解情況。行剖宮產手術。

2、提供計劃生育指導服務，掌握計

2、抽考醫(yī)務人員相關技術知識。

4、婦（產）科 30 劃生育四項技術。

3、實行住院分娩，嚴格消毒接生。

4、具有鑒別高危妊娠和及時轉診的能力。

1、能診斷和治療常見病和部分急癥。

1、查看有關典型病案了解情況。

5、五官科 20

2、開展防盲、防齲、防聾等初級保健工作。

2、抽考醫(yī)務人員相關技術知識。

1、能辨證施治內、外、婦、兒的常見病。查看門診登記本和中醫(yī)治療房屋設備。

6、中醫(yī)科 20

2、開展針灸、推拿、火罐等中醫(yī)治療工作。

（二）護理管理 30 技術水平貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定，實查看相關文件制度。

1、責任制護理 2 行責任制護理。醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護士長負責制。查看相關文件制度。

2、護士長負責制 2 制定并完善相應的疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)

1、查看護理常規(guī)、操作規(guī)程匯編。

3、護理常規(guī)和程，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)

2、抽樣統(tǒng)計護理文件書寫合格率。5 操作規(guī)程 囑記錄、護士交班、護理記錄），書寫合格率（合格標準為80分）≥８５％。

4、護理質量管理查看護理質量管理方案。制定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。方案

1、掌握各種常見病、多發(fā)病的護理理論，做好病房

1、隨機抽查護理人員知識理論和操作技術 管理和分級護理，嚴格執(zhí)行護理常規(guī)、技術操作，掌握情況。基礎護理合格率100％，一級護理合格率≥８０％，2、統(tǒng)計一級護理合格率、基礎護理

5、護理技術水平18 護理技術操作合格率100％（以上合格標準均為80合格率、護理技術操作合格率、分）。急救藥品完好率。

2、掌握常用的急救技術、急救藥品和器械的使用，急救藥品完好率100％。

（三）醫(yī)技科室技 40 術水平

1、了解人員執(zhí)業(yè)資格。

2、考查儀器、設備、試劑等。能夠開展一般透視、攝影、胃腸鋇餐檢查、口服與

3、檢查各科報告單、涂片質量。

1、放射科 10 靜脈膽系造影。

4、查技術項目登記情況。

5、實地考察醫(yī)技人員操作能力。

6、查看室內質控與室間質評相關資料、證書。6

能夠開展血液學常規(guī)檢驗、ABO

血型鑒定、交叉配血試驗、凝血系列檢查、尿常規(guī)檢驗、尿妊娠試驗、糞便常規(guī)檢驗，必要的生化檢驗，如血清總蛋白及白蛋白測定、血糖測定、二氧化碳結合力、血清鉀、鈉測定、血清尿素測定、血清氨酸氨基轉氨酶（ALT、2、醫(yī)學檢驗科 20 GPT）測定、常見寄生蟲病檢查、常見傳染病的血清

學檢查（如：肥達式反應）、血清甲肝、乙型五項、丙肝檢查及HIV初篩、梅毒檢查、細菌學涂片檢查；應開展室內質量監(jiān)控，參加市級以上臨床檢驗室間質量評價并達到合格以上成績。能夠開展心電圖檢查及正確診斷、B型超聲診斷、鑒

3、功能檢查科 10 別診斷檢查。

四、醫(yī)德醫(yī)風 65 貫徹黨的路線、方針、政策，堅持社會主義的辦院

1、查看相關文件、會議記錄。

（一）辦院方針 5 方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首

2、查看醫(yī)務人員政治學習、業(yè)務學習筆記。位。

3、查看各項優(yōu)質、人性化服務措施。

4、查看廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂

（二）職工思想堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育，職

長效機制資料。教育 業(yè)道德教育和法制教育。

1、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫徹《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。

（三）醫(yī)德醫(yī)風

2、提倡敬業(yè)精神，對技術精益求精，對工作認真負

建設 責。

3、堅持以病人為中心，開展各項人性化優(yōu)質服務活動。

4、有健全的廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂長效機制。

（四）滿意度測建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，轄區(qū)患者對醫(yī)院的發(fā)放患者滿意度調查表。25 評 滿意度≥85％。

五、統(tǒng)計指標 135 達標標準 實際情況

1、入、出院診入院診斷與出院診斷符合率≥90％。5 斷符合率

2、手術前后診術前診斷與術后診斷符合率≥90％。5 斷符合率

3、病床使用率 5 病床使用率≥70％。

4、年病床周轉年病床周轉次數≥30次。5 次數

5、平均住院日 5平均住院日≤9天。7

6、門診處方書門診處方書寫合格率≥98％。5 寫合格率

7、門診病歷書門診病歷書寫合格率≥90％。5 寫合格率

8、住院病歷書住院病歷書寫合格率≥95％。5 寫合格率

9、設備利用率 5 設備利用率≥80%。

10、甲級X光片甲級X光片率≥30％。5 率

11、特殊檢查陽特殊診斷設備檢查陽性率≥20%（主要指B超）5 性率

12、圍產兒死圍產兒死亡率≤10％。5 亡率

13、新生兒乙肝新生兒乙肝疫苗接種率100％。5 疫苗接種率

14、法定傳染病法定傳染病漏報率０。5 漏報率

15、院內感染院內感染率≤7%。5 率

16、常規(guī)器械消常規(guī)器械消毒菌合格率100%。毒菌合格率

17、成分輸血率 5 成分輸血率≥90％。

18、無菌手術切無菌手術切口感染率≤1%。5 口感染率

19、褥瘡發(fā)生率 5 昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生率0%。20、護理技術操護理技術操作合格率100%。作合格率

21、護理文書書護理五種表格書寫合格率≥85%。5 寫合格率

22、基礎護理基礎護理合格率100%。5 合格率

23、一級護理一級護理合格率≥80%。5 合格率

24、急救物品急救物品完好率100%。5 完好率

25、三基考核衛(wèi)生技術人員三基考核合格率100%。5 合格率 8 9

26、醫(yī)療責任醫(yī)療責任事故發(fā)生次數０。5 事故發(fā)生次數

27、完成指令完成指令性任務100％。5 性任務 10

第三篇：門診部三類指標任務分解

銅仁市第二人民醫(yī)院門診部

三類指標任務分解

一、醫(yī)院管理

3、醫(yī)務人員嚴格遵守診療規(guī)范、常規(guī)、路徑

（1）各科室病人診治流程圖，如門診就診、入院、出院等。（各臨床、醫(yī)技科室）

（2）各科室前五位病種診療規(guī)范、常規(guī)相關文字資料。（各臨床、醫(yī)技科室）

（二）組織機構和管理

（3）2011年以來，醫(yī)院領導主持召開分管科室專題會議紀錄或紀要。（院辦，相關科室部門協(xié)辦）

4、院級領導及各職能管理部門負責人定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，提高科室管理水平。（1）任期內，院級領導和各職能管理科室負責人外出參加市州、地）級以上組織的相關衛(wèi)生管理法律、法律、規(guī)章和有關衛(wèi)生政策及管理知識培訓登記表。（院辦）

（2）任期內，院級領導和各職能管理科室負責人外出培訓證書復印件（院辦）

5、建立院科兩級目標管理責任制，認真落實獎懲制度。（3）2011年以來，科室的目標管理辦法和考核結果資料。（全院各科室提供）

（三）人力資料管理

3、重點?？迫瞬沤Y構合理，學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。（1）科室申請重點專科的相關申報材料（科主任提供）、醫(yī)院明確重點?？莆募Y料（醫(yī)院批復文件、向衛(wèi)生局提交的請示報告等）。（院辦）。（2）醫(yī)院重點?？聘?、中、初級醫(yī)護人員分配一覽表。（科主任提供）（4）醫(yī)院重點專科學科帶頭人簡介，包括論文發(fā)表統(tǒng)計情況。（醫(yī)務科）

（5）重點專科學科帶頭人獲得的地廳級以上科研成果證書、獲獎文件或獎狀復印件及統(tǒng)計一覽表。

（6）重點專科學科帶頭人擔任同級專業(yè)委員會常委（縣級）以上或上一級專業(yè)委員會委員以上職務情況統(tǒng)計表及證明材料（科主任報醫(yī)務科）。

（8）重點專科建設經費開展情況說明材料（財務科）或經費支持文件（院辦）

（八）建設、設備和后勤保障管理

4、建立健全醫(yī)療設備采購、維護保養(yǎng)、維修與報廢、調撥制度，設備處于完好狀態(tài)。（1）2010、2011年醫(yī)院1萬元以上醫(yī)療設備登記冊（總務科）。

二、醫(yī)療質量改進

（一）建立健全院科二級質量管理組織。

第1項：醫(yī)療質量管理組織結構合理、院科二級質量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。

7、成立質控科的文件（院辦）、科室成立和調整質控小組及成員名單，明確科室質控員的工作職責（各臨床醫(yī)、技科室主任提供）

第3項：科主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理

1、科室質控小組成員名冊（科主任為組長）、質控工作職責、科室質控工作會議記錄。（臨床、醫(yī)技科室主任提供，質控科匯總）

2、科室質控記錄本：要有自查、整改內容及對質量問題定期進行分析內容，每月一次，包括結合職能部門反饋質量問題落實整改。（臨床、醫(yī)技科室主任提供）

3、科室主任掌握本科室質控指標（臨床、醫(yī)技科室主任提供）

（二）實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進。

第2項：核心制度的執(zhí)行與管理

2、醫(yī)院制定核心制度及相關記錄本、各級醫(yī)務人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

第4項：全員質量和安全教育，三基培訓達標 4、2011年以來半年一次各科室三基考核的資料（臨床醫(yī)技科室提供試卷樣本和成績統(tǒng)計表）

（三）醫(yī)療技術管理。第1-4項：

6、新技術、新項目的評估資料、半年一次全程追蹤管理及評價記錄（相關科室主任提供）10、2010、2011年以來開展的新技術、新項目清冊（醫(yī)務科，相關科室協(xié)辦）第5項：重點?？平ㄔO

1、學科帶頭人簡介、資質證明（重點?？浦魅危?/p>

3、重點?？拼参粩等罩緢蟊恚ㄖ攸c?？浦魅危?/p>

4、重點?？崎_展的技術項目（重點專科主任）

5、三年內重點科室獲省、部級及以上的科研立項或成果的證明材料（重點專科主任、醫(yī)務科、院辦）

6、重點科室?guī)ь^人擔任同級專業(yè)委員會常委以上或上一級專業(yè)委員會委員以上職務證書（重點?？浦魅危?/p>

7、重點?？普撐膹陀〖ㄖ攸c專科主任）

（四）主要部門質量改進

1、非手術科室：

(1)科室工作計劃、總結含質量目標管理（2011年各科室主任提供）

(2)醫(yī)務科、護理部、二甲辦的各種質量檢查信息及質量信息反饋資料（醫(yī)務科、護理部、二甲辦提供，科室同時保留）

(3)（各臨床內科系列科室實地查看運行病歷）

(4)科室醫(yī)療管理關鍵環(huán)節(jié)學習、培訓、實施記錄（包括病案管理、合理用藥、處方管理、知情同意、就診流程、核心制度保存在科室）

(5)科室內各種醫(yī)療質量相關記錄本（保存在科室）

3、門診工作質量管理與持續(xù)改進：

（1）門診醫(yī)生出診日程表（公示欄并附醫(yī)師職稱）、要求每天門診醫(yī)師中主治醫(yī)師職稱以上出診人數占70%以上，附每周主治醫(yī)師職稱以上出診人數所占比率表（門診部）

（4）門診部各科室診療相關制度上墻（門診各科室負責人負責制定，實地查看）

4、門診部：

（11）診室設置：①內外科急診室；②急診留觀室（觀察床位設置不少于核定床位的3%，至少5張床）③清創(chuàng)室；④搶救室;⑤治療室；⑥監(jiān)護室（實地查看）（12）急診預檢分診臺。

9、藥事質量管理與持續(xù)改進

（7）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購、使用與安全保管

②特殊藥品管理執(zhí)行記錄（各臨床科室，藥劑科）

11、醫(yī)院感染管理（院感科負責落實）（1）根據〈傳染病防治法〉《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》〈醫(yī)療廢物管理條例〉

等，制訂醫(yī)院感染管理各項制度并督查落實。

①院感科擬定、科室自擬的感染管理制度

（2）醫(yī)院設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門；各科室成立監(jiān)控小組；建立崗位責任制；定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。

①各科室成立感染監(jiān)控小組 ②各科室感染監(jiān)控小組活動記錄

12、病案質量：

（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，提高病歷合格率 嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中的規(guī)定，及時規(guī)范完成各類醫(yī)療文書的書寫。（各臨床科室實地查看）

三、醫(yī)院安全

(一)醫(yī)療服務安全

第1項：加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作用”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進等工作。2、2011年以來開展醫(yī)療安全服務監(jiān)督檢查、評價和改進的措施（1）科室每月的病歷檢查、質控記錄。（臨床醫(yī)技科室留存）第6項 有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施

1、醫(yī)務人員能掌握對艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識及處理程序（職業(yè)暴露登記表及處理程序等資料）。（保健科）

2、有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的設施、設備清單和措施 3、2011年以來，職業(yè)安全知識培訓資料計劃、培訓人員花名冊 培訓課件、總結、（院感科、臨床醫(yī)技科室留存科室培訓資料）

四、醫(yī)院服務

（一）維護患者合法權益

2、尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務過程中，應當保護患者隱私。

（1）尊重和維護患者權益的相關制度(醫(yī)患溝通制度；病情知情告知制度；入院健康教育制度；保護患者隱私制度；尊重民族民風風俗制度；非醫(yī)保用藥和檢查、高額費用或耗材事先告知制度；手術知情同意書；入院告知書；麻醉知情同意書；病危病重告知書；輸血治療知情同意書；病人委托授權書；胎盤處理意見書；有創(chuàng)或特殊檢查；治療或特殊藥物使用知情告知書；拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書；自動出院或轉院告知書；使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書）（醫(yī)務科、臨床、醫(yī)技相關科室）。

（3）科室醫(yī)患溝通資料（臨床、醫(yī)技科室醫(yī)患工休座談記錄，記錄內容參照內一科）

4、建立并落實醫(yī)患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實）；（2）醫(yī)院采取多種形式，如座談會、問卷調查、來訪或投訴接待等，落實醫(yī)患溝通制度（科室負責完成2011年以來座談會記錄及問卷調查、來訪或投訴接待記錄等，臨床醫(yī)技科室負責完成2011年以來科室工休座談會記錄、投訴接待處理記錄等，2011年醫(yī)院季度一次的滿意度調查結果科室存檔）。(二)服務行為和醫(yī)德醫(yī)風

3、會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位，嚴禁推諉、拒診患者，病人對醫(yī)院服務滿意（3）查看會診制度的執(zhí)行情況（臨床、門急診落實）。

（4）醫(yī)院首診負責制制度，查看制度執(zhí)行情況（臨床、門急診落實）。

（三）服務環(huán)境和服務流程

3、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續(xù)性服務流程合理、便捷

（2）重危和行動困難病人實施轉科、轉院和診療時應有專人護送危重病人管理辦法（臨床各科室）

五、醫(yī)院教學科研管理與水平

（一）教學管理與水平：

11、臨床教學檢查，包括：①入科教育；②課內講課；③教學查房；④實習生操作記錄；⑤實習生出科考試；⑥實習生出科病歷書寫（醫(yī)務科）

（二）科研管理與水平： 6、2011年以來獲地廳級科研立項或科研成果統(tǒng)計資料（醫(yī)務科）

第四篇：放射科三類指標任務分解

銅仁市第二人民醫(yī)院放射科

三類指標任務分解

一、醫(yī)院管理

（一）依法執(zhí)業(yè)：

2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。

（5）醫(yī)院各科室核心制度、工作制度、崗位職責上墻照片等。（各科室報院辦完成）

（二）組織機構和管理

2、加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的服務。

（3）醫(yī)技科室（藥劑科、檢驗科、放射科、病理科、麻醉科、功能科、心電圖室、腦電圖室、胃鏡室、輸血科、消毒供應中心等）設置說明資料及圖片（醫(yī)技科室設置的文件、名冊、設備圖片等）。（醫(yī)務科、院辦、人事科提供）

3、實行院長負責制，積極推進管理職業(yè)化進程。

（3）2011年以來，醫(yī)院領導主持召開分管科室專題會議紀錄或紀要。（院辦，相關科室部門協(xié)辦）

4、院級領導及各職能管理部門負責人定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，提高科室管理水平。（1）任期內，院級領導和各職能管理科室負責人外出參加市州、地）級以上組織的相關衛(wèi)生管理法律、法律、規(guī)章和有關衛(wèi)生政策及管理知識培訓登記表。（院辦）

（2）任期內，院級領導和各職能管理科室負責人外出培訓證書復印件（院辦）

5、建立院科兩級目標管理責任制，認真落實獎懲制度。（3）2011年以來，科室的目標管理辦法和考核結果資料。（全院各科室提供）

（三）人力資料管理

3、重點?？迫瞬沤Y構合理，學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。（1）科室申請重點?？频南嚓P申報材料（科主任提供）、醫(yī)院明確重點?？莆募Y料（醫(yī)院批復文件、向衛(wèi)生局提交的請示報告等）。（院辦）。

（2）醫(yī)院重點?？聘?、中、初級醫(yī)護人員分配一覽表。（科主任提供）

（5）重點?？茖W科帶頭人獲得的地廳級以上科研成果證書、獲獎文件或獎狀復印件及統(tǒng)計一覽表。

（6）重點專科學科帶頭人擔任同級專業(yè)委員會常委（縣級）以上或上一級專業(yè)委員會委員以上職務情況統(tǒng)計表及證明材料（科主任報醫(yī)務科）。

（8）重點專科建設經費開展情況說明材料（財務科）或經費支持文件（院辦）

（八）建設、設備和后勤保障管理

1、建筑布局體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。

（2）各科室病房布局平面示意圖（總務科）各科室就診流程示意圖（各科室提供）

3、設備進行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。（1）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設備使用情況清單。（院辦、總務科、使用器）

（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設備可行性論證報告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、設備檔案資料等。（器械科、放射科、功能科、檢驗科、手術室等科室協(xié)辦）

4、建立健全醫(yī)療設備采購、維護保養(yǎng)、維修與報廢、調撥制度，設備處于完好狀態(tài)。（1）2010、2011年醫(yī)院1萬元以上醫(yī)療設備登記冊（總務科）。

（2）醫(yī)院醫(yī)療設備采購、維護保養(yǎng)、維修與報廢、調撥制度（總務科）

5、大中型醫(yī)療設備合理應用情況分析。

（1）全院50萬元以上大型醫(yī)用設備清單（使用器械科室提供，辦公室匯總）（2）CT、CR自2011年來運行分析報告。（放射科）

（5）大型醫(yī)療設備運行情況整改落實措施（相關科室提供，總務科匯總）（6）印制《大型醫(yī)療設備運行登記表》，按季度匯總（使用器械科室提供，辦公室）

二、醫(yī)療質量改進

（一）建立健全院科二級質量管理組織。

第1項：醫(yī)療質量管理組織結構合理、院科二級質量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。

7、成立質控科的文件（院辦）、科室成立和調整質控小組及成員名單，明確科室質控員的工作職責（各臨床醫(yī)、技科室主任提供）

第3項：科主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理

1、科室質控小組成員名冊（科主任為組長）、質控工作職責、科室質控工作會議記錄。（臨床、醫(yī)技科室主任提供，質控科匯總）

2、科室質控記錄本：要有自查、整改內容及對質量問題定期進行分析內容，每月一次，包括結合職能部門反饋質量問題落實整改。（臨床、醫(yī)技科室主任提供）

3、科室主任掌握本科室質控指標（臨床、醫(yī)技科室主任提供）

（二）實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進。第2項：核心制度的執(zhí)行與管理

1、醫(yī)院醫(yī)療質量核心制度制定成冊、上墻。（相關科室報宣教科）

2、醫(yī)院制定核心制度及相關記錄本、各級醫(yī)務人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

第4項：全員質量和安全教育，三基培訓達標 4、2011年以來半年一次各科室三基考核的資料（臨床醫(yī)技科室提供試卷樣本和成績統(tǒng)計表）

（三）醫(yī)療技術管理。第1-4項：

6、新技術、新項目的評估資料、半年一次全程追蹤管理及評價記錄（相關科室主任提供）10、2010、2011年以來開展的新技術、新項目清冊（醫(yī)務科，相關科室協(xié)辦）第5項：重點專科建設

1、學科帶頭人簡介、資質證明（重點?？浦魅危?/p>

3、重點?？崎_展的技術項目（重點?？浦魅危?/p>

5、三年內重點科室獲省、部級及以上的科研立項或成果的證明材料（重點?？浦魅巍⑨t(yī)務科、院辦）

6、重點科室?guī)ь^人擔任同級專業(yè)委員會常委以上或上一級專業(yè)委員會委員以上職務證書（重點?？浦魅危?/p>

7、重點專科論文復印件（重點?？浦魅危?/p>

（四）主要部門質量改進

1、非手術科室：

(1)科室工作計劃、總結含質量目標管理（2011年各科室主任提供）

(2)醫(yī)務科、護理部、二甲辦的各種質量檢查信息及質量信息反饋資料（醫(yī)務科、護理部、二甲辦提供，科室同時保留）

(3)科室醫(yī)療管理關鍵環(huán)節(jié)學習、培訓、實施記錄（包括病案管理、合理用藥、處方管理、知情同意、就診流程、核心制度保存在科室）

(4)科室內各種醫(yī)療質量相關記錄本（保存在科室）

4、急診科：

（4）急診科成立以來檢驗、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時排班表（檢驗科、放射科、CT室、B超室、心電圖室、輸血科主任提供）

8、醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進

（1）專業(yè)設置（放射、CT、B超）及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務

①科室各專業(yè)設置及人員職稱分布圖，并附各專業(yè)人員的技術檔案，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、培訓證、上崗證等證件（放射科、功能科）

②學科帶頭人認定文件（院辦）學科帶頭人檔案資料（放射科、功能科）

（2）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價 ①制定各專業(yè)技術操作規(guī)范（放射科、功能科）②制定各專業(yè)質量控制標準（放射科、功能科）③制定質量改進的措施（放射科、功能科）

④2011年科室質控小組對每月的工作質量工作記錄及評價記錄（放射科、功能科）⑤2011年以定期對住院病人的臨床隨訪工作資料（放射科、功能科）（3）醫(yī)學影像資料質量符合臨床需要

①科室自查2011年以來膠片攝片質量數據：要求統(tǒng)計優(yōu)級片率、良級片率、廢片率（放射科）

②建立疑難病例集中讀片、討論制度，且附每周一次的討論記錄（放射科、功能科）。③建立影像資料的保管制度，要便于隨時調閱；（放射科、功能科）（4）報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度

①承諾各種影像檢查出報告的時間，且要上墻公示（放射科、功能科）②建立影像報告審核制度、報告單必須有審核者簽名（放射科、功能科）（5）環(huán)境保護與個人防護達到標準 ①各類設備配置許可證（院辦）。

②設備防護性能合格證、防護性能測量結果（放射科）。③個人劑量監(jiān)測報告（放射科）。

④個人防護措施目錄，包括對患者及家屬的防護（放射科）。

⑤建立造影劑的存放、調配、廢物處理管理制度（放射科、藥劑科）。

⑥搶救藥品目錄，包括規(guī)格、有效期等（放射科、功能科配置并有相關記錄）

三、醫(yī)院安全

(一)醫(yī)療服務安全

第1項：加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作用”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進等工作。2、2011年以來開展醫(yī)療安全服務監(jiān)督檢查、評價和改進的措施（1）科室每月的病歷檢查、質控記錄。（臨床醫(yī)技科室留存）第6項 有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施

1、醫(yī)務人員能掌握對艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識及處理程序（職業(yè)暴露登記表及處理程序等資料）。（保健科）

2、有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的設施、設備清單和措施3、2011年以來，職業(yè)安全知識培訓資料計劃、培訓人員花名冊 培訓課件、總結、（院感科、臨床醫(yī)技科室留存科室培訓資料）(二)建筑、設備、設施安全

2、設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等現象。

（3）2011年以來大型設備、重要設施安全運行、維修記錄（設備設施所在科室提供）（4）大型設備、重要設施有防漏電裝置，有安全警示標志（總務科）實查（5）手術室、放射科、功能科、檢驗科、產房要求空調及通風設備(實查）(三)危險物品及要害部門安全

1、醫(yī)用（放射性物質、劇毒試劑等）危險物品的安全管理制度并認真落實（1）危險品安全管理制度，有專人管理，職責明確；（總務科）各科室危險物品目錄（檢驗科、藥劑科、放射科、病理科提供）

2、處理放射事故等意外事件的預案： 放射性意外事故應急預案（放射科）。

3、加強對放射科、檢驗科、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

⑴ 重要科室和重要設施、設備的安全管理制度。（放射科、檢驗科、總務科、藥械科）⑵重要科室和重要設施、設備的安全檢查記錄（放射科、檢驗科、總務科、藥械科）⑶重要科室和重要設施、設備的安全警示標志（放射科、檢驗科、總務科、藥械科）

四、醫(yī)院服務

（一）維護患者合法權益

2、尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務過程中，應當保護患者隱私。

（1）尊重和維護患者權益的相關制度(醫(yī)患溝通制度；病情知情告知制度；入院健康教育制度；保護患者隱私制度；尊重民族民風風俗制度；非醫(yī)保用藥和檢查、高額費用或耗材事先告知制度；手術知情同意書；入院告知書；麻醉知情同意書；病危病重告知書；輸血治療知情同意書；病人委托授權書；胎盤處理意見書；有創(chuàng)或特殊檢查；治療或特殊藥物使用知情告知書；拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書；自動出院或轉院告知書；使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書）（醫(yī)務科、臨床、醫(yī)技相關科室）。

（2）制定統(tǒng)一的臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗程序及知情同意書。臨床科室嚴格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達100%（醫(yī)務科、臨床醫(yī)技科室提供知情告知專項檢查記錄資料）

（3）科室醫(yī)患溝資料（臨床、醫(yī)技科室醫(yī)患工休座談記錄，記錄內容參照內一科）

3、適時發(fā)布醫(yī)療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務重要統(tǒng)計指標信息分析報告，附2011年的分析報告（醫(yī)務科落實，臨床醫(yī)技科室存檔）；

4、建立并落實醫(yī)患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實）；

（三）服務環(huán)境和服務流程

2、服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨、服務標識規(guī)范、清楚、醒目

（2）實地檢查門急診—醫(yī)技科室、門急診—住院處的路標，服務標識是否規(guī)范、清楚、醒

目，是否有缺陷，是否準確連貫（總務科、宣教科、相關科室）；

4、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間

門診病人就流程圖；責任科室：財務科、門診部、醫(yī)技科室相關工作流程，采取措施縮短患者等候時間（包括措施改進、增加服務窗口、減少環(huán)節(jié)，承諾報告出具時間）

5、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間（包括大型設備參照標準）

責任科室：醫(yī)技科室落實，有改進服務質量和工作效率的具體措施，報告時限達標。（實地查看）

第五篇：財務科三類指標任務分解

銅仁市第二人民醫(yī)院財務科 三類指標任務分解

一、醫(yī)院管理

（二）組織機構和管理

3、實行院長負責制，積極推進管理職業(yè)化進程。

（3）2011年以來，醫(yī)院領導主持召開分管科室專題會議紀錄或紀要。（院辦，相關科室部門協(xié)辦）

4、院級領導及各職能管理部門負責人定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，提高科室管理水平。

（1）任期內，院級領導和各職能管理科室負責人外出參加市州、地）級以上組織的相關衛(wèi)生管理法律、法律、規(guī)章和有關衛(wèi)生政策及管理知識培訓登記表。（院辦）

（2）任期內，院級領導和各職能管理科室負責人外出培訓證書復印件（院辦）

（三）人力資料管理

2、聘用三級醫(yī)師和護理人員結構合理，并按規(guī)定完成繼續(xù)醫(yī)學教育。

（3）2011年以來，醫(yī)院鼓勵和支持衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼續(xù)教育培訓經費支出情況一覽表。（財務科）

3、重點?？迫瞬沤Y構合理，學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。

（8）重點?？平ㄔO經費開展情況說明材料（財務科）或經費支持文件（院辦）

（四）醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質量管理、評價和監(jiān)督工作。

（2）職能管理科室配合醫(yī)務科及時解決醫(yī)療質量管理工作中存在的問題有關資料（財務科、后勤保衛(wèi)科、藥械科、院辦負責人提供）。

（3）職能科室為臨床科室服務登記表（參加2011年以來的院總值班記錄補充）（財務科、后勤保衛(wèi)科、藥械科、院辦負責人提供包括擔保、送氧、換燈、各科配合應急處理、安保等情況）

（六）信息管理

1、建立健全信息化管理組織機構，制定信息化建設中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。

（1）醫(yī)院成立信息化管理領導機構的文件（院辦）

（2）醫(yī)院信息管理科人員花名冊（人事科）

（3）醫(yī)院信息管理人員參加繼續(xù)教育培訓通知、記錄、證書（信息科）

（4）醫(yī)院信息化建設中、長期發(fā)展規(guī)劃及網絡中心發(fā)展專項規(guī)劃。（信息科報院辦以正式文件下發(fā)）

（5）《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》（信息科）

2、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定：信息管理功能模塊（臨床診療、藥品管理、經濟管理、綜合管理與統(tǒng)計分析部門）健全。建立健全門診工作站、住院醫(yī)生工作站，合理用藥咨詢、制劑管理、門急診登記管理。（由信息科提供模塊運行情況和說明）

3、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定，有安全保護措施。

（1）信息系統(tǒng)安全管理制度和工作制度等（信息科報院辦以正式文件下發(fā)）。

（2）信息操作規(guī)程和運行管理日志（信息科）。

（3）信息系統(tǒng)安全保障應急預案（落實防病毒軟件）。（信息科）。

（七）財務與價格管理

1、根據會計業(yè)務需要設置會計機構，并按工作需要科學設置會計崗位，配備數量相當、持有有效會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一管理。

（1）醫(yī)院的財務管理制度。（財務科）

（2）財務科會計人員花名冊及其檔案資料。（人事科）

（3）衛(wèi)生部和省、地衛(wèi)生行政部門《關于加強醫(yī)療機構財務部門管理職能、規(guī)范經濟核算與分配管理的規(guī)定》中有關財務部門的14項主要職能（財務科）

（4）設置物價科的批復文件和物價科科長任免文件、職工花名冊、崗位職責等。（院辦、財務科）

2、按照《會計法》《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及財務分析。

（1）2010年會計半年、全年、2011年半年報表。（財務科）

（2）收費管理制度（見《匯編》）。（財務科）

（3）全院固定資產賬、卡、物登記冊。（財務科、后勤保障科、藥械科提供）

（4）建立健全固定資產報廢管理制度及流程圖。（財務科）

3、按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，嚴格執(zhí)行預算，并進行預算執(zhí)行情況分析。

（1）2010年、2011年醫(yī)院預算編制材料。（財務科）

（2）2011年預算執(zhí)行分析報告。（財務科）

4、建立醫(yī)院內部財務管理和內部會計控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。

（1）建立醫(yī)院內部財務管理制度和內部會計控制制度（財務科）

（2）2010年、2011年成本核算和成本分析報告。（財務科）

（3）財務開支審批流程管理示意圖，同時上墻。（財務科）

6、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《衛(wèi)生系統(tǒng)內部審計工作規(guī)定》，完善內部監(jiān)督制約機制。

（1）建立內部審計機構的報告批復文件、名冊等。（財務科）

（2）醫(yī)院內部審計管理制度、審計工作方案、審計報告、審計檔案及崗位職責、工作制度等。（審計科）

7、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度：以院級文件印發(fā)《醫(yī)院勞務分配方案》。（財務科、院辦）

8、建立物價管理有關制度，嚴格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費，控制醫(yī)藥費用。

（1）醫(yī)院醫(yī)療服務價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、費用審查及核查制度等文件資料。（財務科）

（2）2010、2011年以來上級物價管理部門的調價文件等。（財務科）

（4）醫(yī)療服務項目目錄（原則上不超過600項）（財務科）

（5）單病種收費項目

二、醫(yī)院服務

（一）維護患者合法權益

1、能夠提供多層次的醫(yī)療護理服務，滿足患者不同層次的需求

（1）醫(yī)院特需（點名手術、特殊護理、特需病房、點名專家看?。┽t(yī)療服務的明確質量標準（醫(yī)務科護理部提供）和收費標準（財務科）

3、適時發(fā)布醫(yī)療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等

（1）2011年我院定期向社會公布的醫(yī)療服務信息（醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）

第九條規(guī)定）包括公布的方式和途徑資料上墻、專欄、傳單（院辦、醫(yī)務科）