第一篇：醫(yī)療質(zhì)量考核辦法

醫(yī) 療 質(zhì) 量 考 核 辦 法

一、總則

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生的診療過(guò)失行為，造成的一切不良后果都屬于醫(yī)療缺陷，醫(yī)療缺陷是醫(yī)療問(wèn)題、缺點(diǎn)、差錯(cuò)和事故的總稱，多發(fā)生在檢診、用藥、手術(shù)、搶救、醫(yī)院感染、病歷書寫等環(huán)節(jié)上。醫(yī)療質(zhì)量考核，就是通過(guò)制定標(biāo)準(zhǔn)，找出缺陷，減少缺陷，持續(xù)改進(jìn)的管理模式，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進(jìn)和提高，保障醫(yī)療安全。

二、考核內(nèi)容

重點(diǎn)突出醫(yī)療核心制度，圍手術(shù)期管理制度和病歷書寫制度的落實(shí)和診療操作常規(guī)的執(zhí)行情況，出現(xiàn)下列情況之一，被考核科室或當(dāng)事人記錄醫(yī)療缺陷一次。

（一）醫(yī)療核心制度：

1、三級(jí)查房制度：保證查房次數(shù)和查房質(zhì)量。要求住院醫(yī)師每天查房2次以上，主治醫(yī)師每天查房1次以上，科主任查房每周1次以上。

（1）、患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師查房記錄；

（2）、每周科主任、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房少于1次。

2、首診負(fù)責(zé)制：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”。

（1）、首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未進(jìn)行必要的病歷記錄、處置；（2）、如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者；（3）、病情需要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診未能按要求會(huì)診。

3、會(huì)診制度：保證會(huì)診到達(dá)時(shí)限和會(huì)診質(zhì)量。（1）、“急會(huì)診”在接到通知后立即會(huì)診；

（2）、“需會(huì)診”在接到通知后48小時(shí)內(nèi)未到達(dá)；

（3）、會(huì)診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格（一般要求住院總或主治醫(yī)師資格以上，必要時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師參加會(huì)診）。

4、死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持，并記錄與病歷及專用死亡病歷討論記錄本中。（1）、死亡病歷未討論或未記錄在專用死亡病歷討論記錄本中；（2）、討論時(shí)限超過(guò)規(guī)定期限；（3）、病歷中缺討論記錄。

5、疑難、危重病例討論制度：診斷不明或治療效果不佳的病例為疑難病例，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為危重病例。由科主任或委托副主任醫(yī)師以上職稱者主持，按規(guī)定時(shí)限進(jìn)行討論并記錄于病歷及專用疑難、危重病例討論記錄本中。疑難病例討論時(shí)限及要求，入院3日內(nèi)未確診由治療組討論，7日內(nèi)未確診組織科內(nèi)討論，7日以上未確診由醫(yī)務(wù)部組織討論。（1）、未按規(guī)定時(shí)限及要求組織討論；（2）、病歷中缺討論記錄；（3）、專用記錄本中無(wú)記錄。

6、危急值報(bào)告制度：嚴(yán)格按照危急值報(bào)告流程進(jìn)行報(bào)告、登記及及時(shí)處置。（1）、檢驗(yàn)、檢查科室未按規(guī)定報(bào)告及登記；

（2）、臨床科室接到危急值報(bào)告后未及時(shí)處置、記錄。

7、值班、交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，離開(kāi)病區(qū)要告知去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。

（1）、新入院患者、手術(shù)患者、危重患者及病情發(fā)生變化患者未進(jìn)行書面交接班；

（2）、未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗；

（3）、值班醫(yī)師未檢視病人直接下達(dá)口頭醫(yī)囑；（4）、二班醫(yī)師傳呼不到位。

8、醫(yī)囑制度：所有針對(duì)病人的處理必須有醫(yī)囑，檢查結(jié)果及時(shí)歸入病歷。（1）、有醫(yī)囑而無(wú)檢查報(bào)告單；（2）、有檢查報(bào)告單而無(wú)醫(yī)囑。

9、請(qǐng)示報(bào)告制度。

（1）、院內(nèi)首次開(kāi)展的項(xiàng)目未按照《醫(yī)療技術(shù)管理制度》規(guī)定報(bào)告醫(yī)務(wù)部；（2）、高危、大手術(shù)、破壞性手術(shù)未報(bào)告醫(yī)務(wù)部；

（3）、發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件未按照《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部；

（4）、重點(diǎn)病人未報(bào)告醫(yī)務(wù)部。

10、知情同意制度。病人在診療過(guò)程中享有知情同意權(quán)，醫(yī)護(hù)人員必須維護(hù)病人的合法權(quán)益。

（1）、手術(shù)等有創(chuàng)操作（包括術(shù)中改變手術(shù)方式）、麻醉、輸血、化療、自費(fèi)藥品及自費(fèi)檢查項(xiàng)目、產(chǎn)婦胎盤處置等未獲得病人及家屬的知情同意并簽字；（2）、患者病情、診療方案、特殊檢查、貴重藥品和高值耗材使用、藥品可能發(fā)生的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，未及時(shí)向患者及主要家屬說(shuō)明情況，并解答疑問(wèn)。

11、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度。經(jīng)科內(nèi)討論、科主任同意，本院技術(shù)和設(shè)備條件達(dá)不到要求，并經(jīng)患者同意或自愿。

（1）、不符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定；（2）、未告知轉(zhuǎn)診途中風(fēng)險(xiǎn)并記錄；

（3）、危重病人轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院無(wú)相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員護(hù)送；或未與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系直接轉(zhuǎn)院。

（二）、圍手術(shù)期管理制度

1、手術(shù)分級(jí)管理制度：

（1）、各級(jí)醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)主刀不符合手術(shù)分級(jí)管理要求；（2）、手術(shù)醫(yī)師未按照規(guī)定書寫手術(shù)記錄并簽名；（3）、術(shù)后首次病程記錄書寫時(shí)限超過(guò)8小時(shí)。

2、術(shù)前管理：

（1）、未及時(shí)完成手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查；（2）、相關(guān)手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論；

（3）、病歷中缺術(shù)前討論記錄；

（4）、麻醉醫(yī)師未按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前訪視并填寫《麻醉術(shù)前訪視單》；

（5）、Ⅳ類以上手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、復(fù)雜、疑難、風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)、“二進(jìn)宮”手術(shù)，未按規(guī)定由科室主任或委托科副主任主持術(shù)前討論并記錄于病歷及專用記錄本中；

（6）、新開(kāi)展手術(shù)，重大、疑難手術(shù)，致殘手術(shù)等，未按規(guī)定填寫《大手術(shù)審批報(bào)告單》報(bào)告醫(yī)務(wù)部。

3、術(shù)中及術(shù)后管理：

（1）、麻醉醫(yī)師未按照《手術(shù)安全核查制度》主持組織手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士三方進(jìn)行手術(shù)安全核查并填寫《手術(shù)安全核查表》，如無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格；（2）、嚴(yán)格術(shù)中會(huì)診制度；

（3）、術(shù)后未及時(shí)隨訪，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)無(wú)手術(shù)記錄；

（4）、術(shù)后三天內(nèi)未每天病程記錄。

（三）、診療、用藥合理性、安全性：醫(yī)師在患者診療過(guò)程中要做到合理檢查、合理用藥。

（1）、診斷及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、規(guī)范；

（2）、未能根據(jù)患者病情合理檢查，合理治療；（3）、未能嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度；

（4）、未能規(guī)范執(zhí)行抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則；

（5）、醫(yī)保、新農(nóng)合患者檢查及藥品使用不符合有關(guān)規(guī)定；（6）、治療：合理、及時(shí)、全面、經(jīng)濟(jì)。

（四）、病歷質(zhì)量管理

1、歸檔病歷中存在下列情況之一屬乙級(jí)病歷，及治療組缺陷2次：（1）、首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫或填寫錯(cuò)誤；（2）、傳染病漏報(bào)；

（3）、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷、診療計(jì)劃；

（4）、危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；（5）、有明顯涂改、在病歷中模仿他人或代替他人簽名；（6）、缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名；（7）、缺對(duì)診斷和治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單；（8）、缺有關(guān)知情同意書或缺患者（近親屬）簽名；（9）、輸血記錄不完善；

（10）、死亡病例缺死亡前搶救記錄；（11）、手術(shù)安全核查表填寫不全；

（12）、病程記錄系拷貝行為導(dǎo)致原則性錯(cuò)誤。

2、歸檔病歷中存在下列情況之一屬丙級(jí)病歷，及治療組缺陷5次：

（1）、死亡病歷缺死亡討論；（2）、危重患者缺搶救記錄；

（3）、手術(shù)病例缺術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、手術(shù)安全核查表或缺麻醉術(shù)前訪視單；

（4）、無(wú)出院記錄、入院記錄、病程記錄或缺醫(yī)囑單；（5）、病歷記錄有誤導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)事故。

3、住院現(xiàn)病歷出現(xiàn)下列情況之一者及缺陷一次：（1）、入院錄未按時(shí)完成（24小時(shí)內(nèi)）；

（2）、上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)完成入院診斷（48小時(shí)內(nèi)）；

（3）、首次病程記錄未及時(shí)完成（8小時(shí)內(nèi)）；病程記錄不及時(shí)；

（4）、上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)查房（主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)，科主任及副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師1周內(nèi)）；或上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)分析意見(jiàn)；

（5）、病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、輸血記錄未按時(shí)完成；（6）、各項(xiàng)診療操作當(dāng)日無(wú)記錄；

（7）、無(wú)必須的知情同意書和相應(yīng)的簽名；（8）、口頭醫(yī)囑（搶救時(shí)）未及時(shí)記入醫(yī)囑單。

（五）、醫(yī)技質(zhì)量管理：標(biāo)本接送準(zhǔn)確，及時(shí)發(fā)出報(bào)告，加強(qiáng)質(zhì)控，嚴(yán)格審核。

1、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告；

2、出現(xiàn)漏報(bào)、錯(cuò)誤報(bào)告或錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)檢查報(bào)告，或報(bào)告未經(jīng)核對(duì)出現(xiàn)錯(cuò)誤；

3、損壞標(biāo)本、遺失標(biāo)本

4、錯(cuò)差、漏查標(biāo)本；

5、未遵循臨床危急值報(bào)告。

（六）科室質(zhì)控小組活動(dòng)

⑴ 未定期開(kāi)展科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、安全教育、醫(yī)療質(zhì)量檢查，討論本科室有關(guān)問(wèn)題，提出整改措施并記錄。

⑵ 未結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、“三新”項(xiàng)目、藥物使用規(guī)范，報(bào)醫(yī)院審批后組織實(shí)施。

（七）醫(yī)保新農(nóng)合病人管理

⑴ 醫(yī)護(hù)人員未對(duì)醫(yī)保、新農(nóng)合病人進(jìn)行身份認(rèn)定，出現(xiàn)冒名頂替； ⑵ 存在掛床現(xiàn)象；

⑶ 醫(yī)保、新農(nóng)合患者檢查及藥品使用不符合相關(guān)規(guī)定；

三、醫(yī)療質(zhì)量控制體系

1、在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，保證考核工作規(guī)范進(jìn)行。院專家委員會(huì)為顧問(wèn)組織。

2、各科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，為科室質(zhì)量管理具體實(shí)施組織。各臨床、醫(yī)技科室行政主任為科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人。

3、建立全院各級(jí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)檔案，連續(xù)記錄個(gè)人醫(yī)療缺陷情況。

四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法

1、要求科室管理小組每月按照醫(yī)療缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查自報(bào)，便于科室早期、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療缺陷，同時(shí)也便于醫(yī)院能較好地做到一級(jí)反饋控制。自查病歷的數(shù)量不少于本月科室出院人數(shù)的20%，自查情況詳細(xì)記錄到醫(yī)療差錯(cuò)記錄本，責(zé)任到人。每月將自查結(jié)果上報(bào)給醫(yī)務(wù)部。

2、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，主要通過(guò)二種形式來(lái)監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)缺陷。一是定期現(xiàn)場(chǎng)檢查，醫(yī)務(wù)科每月組織院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專家進(jìn)行運(yùn)行病歷及醫(yī)療質(zhì)量的專項(xiàng)抽查。二是院長(zhǎng)行政查房、分管院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房、夜間總查房等形式進(jìn)行檢查。

3、醫(yī)療終末質(zhì)量管理：通過(guò)對(duì)出院病歷質(zhì)量檢查來(lái)監(jiān)控醫(yī)療終末質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科組織檢查小組，對(duì)歸檔病歷、死亡病例進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

4、醫(yī)療投訴和糾紛管理，在日常醫(yī)療投訴和糾紛管理中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院文件的要求。

5、建立醫(yī)療缺陷的質(zhì)詢制度，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)各科室的醫(yī)療缺陷提出質(zhì)詢。

6、由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每月對(duì)發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室下發(fā)《醫(yī)療缺陷整改通知書》，促成責(zé)任人、相關(guān)人員及科室共同對(duì)醫(yī)療缺陷進(jìn)行分析，查找缺陷起因和危害，提出改進(jìn)措施，汲取教訓(xùn)。

五、獎(jiǎng)懲辦法

醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控結(jié)果與科室評(píng)優(yōu)、科主任考核掛鉤，與醫(yī)師績(jī)效、職稱晉升、聘任掛鉤。出現(xiàn)一次醫(yī)療缺陷，扣科室或當(dāng)事人績(jī)效30元，依次累加。醫(yī)療缺陷累計(jì)次數(shù)前三名的科室當(dāng)年不得評(píng)優(yōu)，科主任考核不得評(píng)優(yōu)。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全個(gè)人獎(jiǎng)懲考核辦法

***人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全個(gè)人獎(jiǎng)懲考核辦法

一、總 則

1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。否則，除按照有關(guān)法律法規(guī)要求承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任外，還應(yīng)承擔(dān)必要的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。為保障我院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療工作的持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)院發(fā)展，特制定本辦法對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行量化考核。

2、本辦法適用于在本院從事臨床診療工作的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員、尚未取得執(zhí)業(yè)資格但實(shí)際從事臨床診療工作的醫(yī)務(wù)人員、見(jiàn)習(xí)期醫(yī)務(wù)人員及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員（注：護(hù)理人員考核以護(hù)理部制定的《護(hù)理人員獎(jiǎng)懲辦法》為準(zhǔn)）。

3、考核采用抽查零缺陷制：每周二院長(zhǎng)查房、醫(yī)務(wù)科不定期檢查、專家督導(dǎo)組檢查、質(zhì)控醫(yī)師檢查、每月20日全院質(zhì)量檢查、醫(yī)療總值班檢查。建立個(gè)人檔案，每月總結(jié)一次，當(dāng)事人違規(guī)1分扣款20元，10分以上者每增加一分加扣10元，20分以上者除扣款外，將視情節(jié)輕重給予1-7天的停職檢查，停職檢查者年終考核為不合格，另按天扣除績(jī)效工資。獎(jiǎng)勵(lì)積分滿10分者視獲獎(jiǎng)行為由醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)100-200元，不足10分者轉(zhuǎn)入下一統(tǒng)計(jì)月，10-20分者視獲獎(jiǎng)行為獎(jiǎng)勵(lì)200-400元。經(jīng)濟(jì)處罰一般從績(jī)效工資中扣除，當(dāng)月績(jī)效工資不足可順延至次月執(zhí)行。

4、考核與獎(jiǎng)懲由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織與實(shí)施，審定意見(jiàn)按月通知科主任和人并報(bào)考核辦兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，當(dāng)事人有不同意見(jiàn)的可在接到通知后72小時(shí)內(nèi)提出申訴，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)復(fù)議，作出最終裁決。各科主任在科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作中可參照本辦法對(duì)科室工作人員的醫(yī)療行為實(shí)施獎(jiǎng)?wù)鳌?/p>

5、本辦法中針對(duì)違規(guī)執(zhí)業(yè)行為的認(rèn)定與考核，特指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)工作中存在過(guò)失行為但尚未引發(fā)醫(yī)患糾紛，或引發(fā)患者投訴但未造成經(jīng)濟(jì)損失的情況。凡因過(guò)失行為引發(fā)醫(yī)療糾紛并導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失者參照有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。涉及行政、黨紀(jì)和法律責(zé)任的另按有關(guān)規(guī)定處理。凡上級(jí)檢查、考核時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，或相同錯(cuò)誤屢次發(fā)生者，按有關(guān)條款加位、加重處罰。

6、醫(yī)院針對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全反復(fù)出現(xiàn)缺陷，臨時(shí)重點(diǎn)考核，加大考核分值。

二、違規(guī)的認(rèn)定與處罰

（一）基本要求

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員在診療工作中，必須按規(guī)定著清潔工作服，佩帶醫(yī)院統(tǒng)一印制的工號(hào)卡，診察病人需隨身攜帶基本診療器具（如聽(tīng)診器），執(zhí)行診療操作時(shí)需戴醫(yī)用口罩、手套和工作帽（無(wú)菌操作按無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范要求執(zhí)行）。違者，每項(xiàng)記扣2分。

2、診療病人時(shí)應(yīng)做到嚴(yán)肅認(rèn)真、耐心細(xì)致、作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、語(yǔ)言文明、不使用服務(wù)忌語(yǔ)、不接聽(tīng)與醫(yī)療工作無(wú)關(guān)的手機(jī)，不得有與醫(yī)療工作無(wú)關(guān)的其他言行，違者每次記扣4分；違反服務(wù)規(guī)范或被病人投訴的，每次視情節(jié)輕重記扣責(zé)任者4-6分，內(nèi)被投訴四次以上的，當(dāng)考核定為不合格。

3、服從醫(yī)院管理，尊重同事、體諒他人，按正常渠道和規(guī)定程序反映意見(jiàn)和問(wèn)題，不鬧無(wú)原則糾紛，不影響工作秩序，不在背后議論其他同事或散布不利于醫(yī)院或科室醫(yī)療工作開(kāi)展的“信息”，更不得在病人面前底毀同事，發(fā)表不負(fù)責(zé)任的言論，違反，每發(fā)現(xiàn)一次記扣5分，造成醫(yī)患矛盾和糾紛的，記扣15分。

4、遇有突發(fā)事件、重大傳染性疾病流行和指令性任務(wù)需無(wú)條件服從上級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的調(diào)遣和安排，推諉、拒絕執(zhí)行命令者，記扣15分；無(wú)故延誤執(zhí)行者，記扣10分；執(zhí)行命令時(shí)消極被動(dòng)，應(yīng)付工作者，每發(fā)現(xiàn)一次記扣6分。

5、在醫(yī)療工作中遵守醫(yī)院作息制度，不遲到、早退，不脫崗、串崗、聊崗、酒后上崗及干私活等，更不得曠工。上班期間需在崗在位，離開(kāi)科室須保持通訊暢通，脫崗30分鐘以上者，視情節(jié)后果記扣5-10分；遲到或早退15分鐘以內(nèi)，設(shè)定合理理由兩次免于處罰，兩次以上扣罰2分，15-30分鐘，扣4分，30分鐘以上，扣罰6分；值班期間擅離職守者，視情節(jié)后果記扣6-12分；串崗、聊崗、干私活、閱覽與專業(yè)無(wú)關(guān)的書刊每發(fā)現(xiàn)一次，扣罰1分；酒后上崗每發(fā)現(xiàn)一次，扣罰5分。曠工者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)交由人事部門進(jìn)行處理。凡違反作息制度招致患者不滿或投訴者，每次記扣5分。

6、合理使用醫(yī)療權(quán)限，執(zhí)業(yè)醫(yī)生不得利用職務(wù)之便，收受醫(yī)藥廠商及其關(guān)系人為獲得營(yíng)銷暴利贈(zèng)予的藥品和器械回扣、禮金、禮物、代幣券、國(guó)內(nèi)外旅游“考察”和吃請(qǐng)等，否則一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除收繳違規(guī)所得并報(bào)請(qǐng)給予紀(jì)律處分外，核實(shí)價(jià)值在50-500元者，記扣10分；500-1000元者，扣罰20分；1000元以上者，扣罰50分。索要者一經(jīng)核實(shí)視以上條款加重處罰。

7、醫(yī)療工作中使用非醫(yī)院正常渠道購(gòu)置的藥劑和器具時(shí)，必須經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)，違者記扣15分，并報(bào)請(qǐng)?jiān)翰刻幚恚会t(yī)療工作中，患者接受診療應(yīng)向醫(yī)院按章繳費(fèi)，非經(jīng)醫(yī)院允許，醫(yī)務(wù)人員不得私自動(dòng)用醫(yī)療診療物品和設(shè)備在院內(nèi)外為患者提供有償服務(wù)和人情服務(wù)，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣10分并報(bào)請(qǐng)?jiān)翰刻幚怼?/p>

8、本院醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)醫(yī)院許可不得在院外進(jìn)行任何含商業(yè)目的或以贏利為目的的醫(yī)療活動(dòng)，不得要求服務(wù)對(duì)象到指定的商家購(gòu)買藥品、器械，不得私自向病人推銷各種藥品、器械及其他物品，不得未經(jīng)批準(zhǔn)私自把病人介紹到外院診治，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣15分并報(bào)請(qǐng)?jiān)翰刻幚怼?/p>

（二）基本工作制度

1、首診負(fù)責(zé)制：

凡病員由于疾病發(fā)作，突然外傷受害及異物侵入體內(nèi)，身體處于危險(xiǎn)狀態(tài)或非常痛苦的狀態(tài)，醫(yī)院均須進(jìn)行急診搶救，遇上述情況首診醫(yī)師嚴(yán)禁推諉病人，尤其是“臨界病人”，違者記扣20分；首診醫(yī)師在應(yīng)診過(guò)程中必須恪盡職守，遇有非本專業(yè)疾病患者時(shí)，需做好分診工作，告知其應(yīng)該繼續(xù)就診的科室，否則引發(fā)患者不滿或投訴的每次予記扣責(zé)任人2分；首診醫(yī)生未認(rèn)真接診病人，無(wú)病歷記載者，記扣責(zé)任人5分。

有其他違反本院首診負(fù)責(zé)制行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人5-10分。

2、入出院工作制度

門急診醫(yī)師在應(yīng)診過(guò)程中有義務(wù)盡量減少門診輸液率，實(shí)事求是地收治病員，提高臨床各科的住院收治率?；颊呔邆渥≡褐刚?，而門急診醫(yī)師因未盡注意義務(wù)延誤其住院的，或患方拒絕住院而未留存其拒住院簽字的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人5分；門急診醫(yī)師診治到非本人執(zhí)業(yè)范圍的病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)人員會(huì)診，由會(huì)診醫(yī)師決定是否需住院，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人5分；門急診醫(yī)師根據(jù)患者病情和有關(guān)規(guī)定收入院的病人，住院部醫(yī)生無(wú)絕對(duì)充分理由不得拒絕，違者記扣8分。

病人出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師需提前通知護(hù)理部門并書寫出院小結(jié)，本院主治以上技術(shù)任職資格的醫(yī)師應(yīng)在給患者出具的出院證和出院小結(jié)上簽名，違者記扣2分。若患者病情不宜出院，而患方堅(jiān)決要求出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)予勸阻并做出記錄，勸阻無(wú)效時(shí)應(yīng)由病人或其代理人在醫(yī)療文書中簽字同時(shí)報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)，慶由其簽字后方可出院，違者記扣主診組長(zhǎng)4分。其他臨床檢查和特殊檢查參照本辦法考評(píng)。

有其他違反入、出院制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

3、專家專科門診工作制度

專家?？崎T診醫(yī)師必須具備相應(yīng)技術(shù)職稱和任職資格，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意，私自開(kāi)設(shè)專家專科門診者記扣15分；專家專科門診醫(yī)師不得擅自請(qǐng)不具備任職資格的人員代替應(yīng)診，違者每次記扣5分；專家?？崎T診醫(yī)師因診療行為不規(guī)范引發(fā)患者不滿或投訴的每次記扣4分；違反專病專治原則有不合理的檢查和治療行為的，每次記扣5分。

專家?？崎T診醫(yī)師必須按時(shí)應(yīng)診，遲到早退15分鐘以上設(shè)定合理理由兩次，兩次以上的每次記扣2分，凡因遲到早退引發(fā)患者不滿或投訴的每次記扣責(zé)任人5分；經(jīng)檢查門診病歷和處方有違反病歷書寫規(guī)范每次記扣1分；因故不能應(yīng)診而未通知門診部及時(shí)撤換公示招致患者不滿或投訴的記扣5分。未使用醫(yī)院統(tǒng)一印制的宣傳資料和標(biāo)牌標(biāo)志在規(guī)定時(shí)間規(guī)定地點(diǎn)開(kāi)診的，每次記扣10分。

有其他違反專家?？崎T診工作制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

4、醫(yī)務(wù)人員外出請(qǐng)假報(bào)批制度：

醫(yī)務(wù)人員在崗期間因故離院外出必須履行請(qǐng)假報(bào)批手續(xù)。初中級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員外出需經(jīng)科主任同意，在醫(yī)務(wù)科備案（法定節(jié)假日或值休期間除外），違者每次記扣2分；高級(jí)職稱和擔(dān)任主診醫(yī)師的人員外出離開(kāi)靖江須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，在院長(zhǎng)辦公室備案，違者記扣2分；擔(dān)任一級(jí)科行政副主任以上職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員外出須經(jīng)分管院長(zhǎng)同意，在醫(yī)務(wù)科和院長(zhǎng)辦公室備案，違者記扣5分。各類醫(yī)務(wù)人員外出參加學(xué)術(shù)活動(dòng)應(yīng)在科教科報(bào)批備案，違者記扣4分并不予報(bào)支。

有其他違反外出請(qǐng)假報(bào)批制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

5、醫(yī)務(wù)人員外出會(huì)診管理制度：

本院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)邀赴外院會(huì)診必須執(zhí)行衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳關(guān)于《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，履行報(bào)批備案手續(xù)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，未經(jīng)允許擅自外出者記扣10分。邀請(qǐng)外院專家會(huì)診應(yīng)填寫會(huì)診邀請(qǐng)函，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案，違者扣科主任或主診組長(zhǎng)10分。

有其他違反外出會(huì)診管理制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人5-15分。

6、本對(duì)制度

未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，導(dǎo)致患者姓名、性別、年齡及其他醫(yī)療信息書寫錯(cuò)誤的，每處記扣責(zé)任人1分；違反查對(duì)制度，導(dǎo)致產(chǎn)生診斷、治療、檢查缺陷而未形成損害后果者，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

有其他違反查對(duì)制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-15分。

7、檢診制度：

病人入院后需及時(shí)認(rèn)真地進(jìn)行檢診處置并完善病歷記錄，危重患者必須隨到隨查，違者每次記扣2分；普通患者入院逾2小時(shí)仍未認(rèn)真進(jìn)行系統(tǒng)體格檢查者，記扣責(zé)任人5分；入院72小時(shí)內(nèi)按診療規(guī)范應(yīng)予實(shí)施的常規(guī)檢查仍未完成者（受本院檢查條件所限者除外），予記扣責(zé)任人5分；檢診結(jié)論下級(jí)醫(yī)師需及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，違者每次記扣2分。

有其他違反檢診制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

8、醫(yī)囑與處方制度

經(jīng)治醫(yī)師在完成對(duì)患者的檢查后，應(yīng)及時(shí)針對(duì)患者病情開(kāi)寫醫(yī)囑，醫(yī)囑應(yīng)層次分明、內(nèi)容清楚，處方用藥應(yīng)規(guī)范合理。違反醫(yī)囑制度，開(kāi)寫醫(yī)囑不及時(shí)不合理不規(guī)范者，每次記扣2分；病人實(shí)際用藥與開(kāi)寫的醫(yī)囑應(yīng)保持一致，違者每次記扣5分。

處方用藥應(yīng)充分必要，不能說(shuō)明用藥之合理性和必要性者，每次予記扣處方者4分；處方藥物量過(guò)大、藥物存在使用禁忌、配伍禁忌、毒麻精神藥品未使用單獨(dú)處方以及忽視藥品副作用的，每發(fā)現(xiàn)一次予記扣處方者6分?？股厥褂帽仨殗?yán)格遵照《江蘇省抗感染藥物使用管理規(guī)范》執(zhí)行，違者每次記扣6分。醫(yī)保、離休、二乙患者處方用藥必須按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，違者除承擔(dān)醫(yī)院遭受的經(jīng)濟(jì)損失外另予記扣5分。

有其他違反醫(yī)囑與處方制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

9、值班與交接班制度：

醫(yī)務(wù)人員必須按時(shí)進(jìn)行門診及病房交接班，一線醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提前15分鐘進(jìn)行交接班，違者每次記扣2分，危重病人應(yīng)在床旁交接班，違者記扣4分，值班者應(yīng)按規(guī)定翔實(shí)完整地書寫值班記錄，違者每次記扣2分，值班期間應(yīng)恪盡職守，不得有與值班工作無(wú)關(guān)的行為，不得接待醫(yī)藥代表，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣6分。

有其他違反值班與交接班制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

10、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和查房制度 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療查房制度。對(duì)患者診療，下級(jí)醫(yī)生過(guò)于自信或疏忽大意，不主動(dòng)請(qǐng)示報(bào)告上級(jí)醫(yī)生者，每發(fā)現(xiàn)一次扣罰4分；對(duì)上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療決定（含查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、病例討論意見(jiàn)等）下級(jí)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)認(rèn)真地執(zhí)行，不得敷衍塞責(zé)、消極應(yīng)付，違者每次記扣6分，無(wú)合理理由不執(zhí)行的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣8分；上級(jí)醫(yī)生接到下級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示報(bào)告后，應(yīng)主動(dòng)參與、認(rèn)真分析、明確指示、協(xié)助診療、不得無(wú)動(dòng)于衷、敷衍塞責(zé)、消極應(yīng)付，否則記扣責(zé)任人6分。

醫(yī)師查房粗疏，態(tài)度生硬招致患者不滿或投訴的，予記扣責(zé)任人4分；根據(jù)患者病情，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按規(guī)定次數(shù)查房，通過(guò)詢問(wèn)病人核實(shí)，如住院三天病人還不知道相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)生，則按職稱高低依次扣罰2分、4分、6分；查房不規(guī)范，檢診不嚴(yán)謹(jǐn)不全面不細(xì)致，導(dǎo)致重要陽(yáng)性體征漏檢的，按職稱高低依次扣罰6分、4分、2分；上級(jí)醫(yī)生查房不講解、不分析，對(duì)危、重、疑難病人不提出診療意見(jiàn)的，記扣責(zé)任人6分。

有其他違反三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和查房制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

11、談話告知制度：

住院部醫(yī)生在接診新入院患者時(shí)應(yīng)認(rèn)真履行告知義務(wù)和謹(jǐn)慎注意義務(wù)，即使患方不咨詢也應(yīng)當(dāng)在入院三天以內(nèi)將患者的病情（含與其健康有關(guān)的所有重要信息）、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及與其健康有關(guān)的其他信息等如實(shí)告知患者，并在病程記錄上留有患方知曉簽字，違者記扣主診組長(zhǎng)及責(zé)任人各5分，但在特殊情況下應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。根據(jù)《***人民醫(yī)院防范與處理醫(yī)療事故預(yù)案》的要求，操作性診斷、治療、麻醉及手術(shù)均應(yīng)向病人或其代理人交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字，違者除每次記扣責(zé)任人10分外并承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任。

嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日、在手術(shù)室門口進(jìn)行，麻醉談話簽字由施行麻醉的本院醫(yī)師負(fù)責(zé)，違者每次記扣4分；擇期手術(shù)談話簽字應(yīng)由手術(shù)組具備中級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)生負(fù)責(zé)，違者記扣4分；急診手術(shù)談話簽字應(yīng)由本科二線值班醫(yī)生負(fù)責(zé)，違者每次記扣6分。缺乏告知技巧，專業(yè)信息告知過(guò)于生硬、簡(jiǎn)單，患者及其家屬不能做出一般理解者，每查實(shí)一次記扣告知者2分；對(duì)應(yīng)向患者及其代理人進(jìn)行告知的診療事項(xiàng)而未告知的，記扣責(zé)任人4分；對(duì)應(yīng)向患者及其代理人進(jìn)行告知并征得其簽字同意的特殊診療操作未告訴，或告知后未留存簽字文書，或簽字不符合法律要求的，記扣責(zé)任人6分；術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及的，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字，違者記扣責(zé)任人8分；醫(yī)保、離休、二乙病員使用相應(yīng)規(guī)定范圍外藥品、材料、未向患者和（或）其親屬充分告知并征得其簽字同意，導(dǎo)致患者不滿、投訴或協(xié)作單位指責(zé)批評(píng)的，除責(zé)令經(jīng)治醫(yī)師本人承擔(dān)醫(yī)院遭受的經(jīng)濟(jì)損失外另予記扣8分。

特殊用藥、特殊診療操作、手術(shù)麻醉的告知除由經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行外，視具體情況應(yīng)有本專業(yè)組更高級(jí)別的醫(yī)生參與，因告知不全面、不充分、不精確、不通俗，招致患者不滿或投訴的按專業(yè)組醫(yī)師職稱高低依次記扣6分、4分、2分。

有其他違反談話告知制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

12、手術(shù)分級(jí)管理制度與手術(shù)室工作管理制度： 嚴(yán)格按照《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》的要求和手術(shù)室工作安排制度開(kāi)展各類手術(shù)。所有手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書，其中《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理暫行規(guī)范（暫行）》規(guī)定的甲類乙類手術(shù)，我院新開(kāi)展的、特殊病人的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，同時(shí)填寫手術(shù)報(bào)審單報(bào)醫(yī)務(wù)處審批或分管院長(zhǎng)審批，經(jīng)醫(yī)務(wù)處或分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方能手術(shù)。根據(jù)《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》的要求應(yīng)予報(bào)審的手術(shù)而未報(bào)審的，記扣科主任和主診組長(zhǎng)各4分；報(bào)審記錄填寫不完整，術(shù)前準(zhǔn)備工作不完善者，視情節(jié)輕重除記扣責(zé)任人2-6分外并處暫停手術(shù)直至術(shù)前準(zhǔn)備工作完善后；違反規(guī)范要求，越級(jí)手術(shù)者每次記扣責(zé)任人10分；上級(jí)醫(yī)生不按規(guī)范要求在術(shù)前小結(jié)等醫(yī)療文書上簽署審批意見(jiàn)的，每次記扣責(zé)任人4分。

任何人不得安排無(wú)手術(shù)通知單和無(wú)繳費(fèi)收據(jù)的人情手術(shù)，違者每次記扣10分。任何人進(jìn)入手術(shù)室均需征得手術(shù)室同意，并按手術(shù)室消毒隔離要求統(tǒng)一著裝，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，不得喧嘩和嬉笑打鬧，不得任意游走和出入，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人4分。非經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，院外人員和在本院工作的患者親屬或關(guān)系人不得進(jìn)入手術(shù)室觀摩手術(shù)，否則記扣放入者和當(dāng)事人各6分。（注：分娩室與嬰兒室的管理參照本辦法執(zhí)行）。

每例手術(shù)前，麻醉醫(yī)生均需認(rèn)真進(jìn)行麻醉前訪視，做出麻醉小結(jié)，制定麻醉方案并記錄之，違者記扣4分；手術(shù)，麻醉終止，麻醉者應(yīng)把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚，違者每缺填一項(xiàng)記扣1分；危重或全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送至病房，并向值班人員交代手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)，違者記扣6分；麻醉后應(yīng)按規(guī)范要求進(jìn)行術(shù)后隨訪總結(jié)并記錄之，遇有并發(fā)癥應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)向上級(jí)匯報(bào)，違者記扣責(zé)任人8分。

不遵守手術(shù)室手術(shù)安排工作制度，不按約定時(shí)間準(zhǔn)時(shí)赴手術(shù)室手術(shù)者，設(shè)定合理理由二次，二次以上每次記扣主刀者2分，凡遲到20分鐘以上者暫停當(dāng)天手術(shù)；因故遲到20分鐘以上而未向手術(shù)室備案，導(dǎo)致麻醉已施行，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行招致患者不滿或投訴的，記扣記刀者10分。

手術(shù)與麻醉過(guò)程中，應(yīng)保持嚴(yán)肅認(rèn)真，任何人不得發(fā)表與手術(shù)無(wú)關(guān)的言論，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣4分，麻醉監(jiān)護(hù)人員在術(shù)中監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)密切觀察、認(rèn)真記錄，不得擅離工作崗位，否則記扣責(zé)任人10分。

手術(shù)中切除的組織器官移送病理科前及移送過(guò)程中應(yīng)妥善保存，不得損毀遺失，否則記扣責(zé)任人10分。

嚴(yán)禁將已進(jìn)入手術(shù)室，且不屬病情或安全保障原因不能手術(shù)的病人推出手術(shù)室改期手術(shù)或易地手術(shù)，否則記扣當(dāng)事人10分。

有其他違反手術(shù)分級(jí)管理制度與手術(shù)室工作管理制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

13、重點(diǎn)病人管理制度和傳染病報(bào)告、手術(shù)報(bào)告制度：

根據(jù)重點(diǎn)病人類別，經(jīng)治醫(yī)生須及時(shí)認(rèn)真填寫“重點(diǎn)病人報(bào)告單”向科主任和醫(yī)務(wù)處報(bào)告，違者每發(fā)現(xiàn)一例記扣經(jīng)治醫(yī)生4分；報(bào)告單填寫不完整每例記扣責(zé)任人2分；各類傳染病病人應(yīng)按照《傳染病防治法》有關(guān)要求做好登記、報(bào)告、轉(zhuǎn)診工作，否則每發(fā)現(xiàn)一例記扣責(zé)任人6分；擇期手術(shù)病例，術(shù)前應(yīng)按手術(shù)類別由術(shù)者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)翔實(shí)準(zhǔn)確地簽發(fā)手術(shù)通知單報(bào)送醫(yī)務(wù)處，違者每例記扣4分，通知單填寫不完整每例記扣責(zé)任人2分，越級(jí)簽發(fā)手術(shù)通知單者，每例記扣責(zé)任人6分；急診手術(shù)病例，術(shù)后未及時(shí)補(bǔ)寫手術(shù)通知單報(bào)醫(yī)務(wù)處者，每例記扣責(zé)任人4分。

有其他違反重點(diǎn)病人管理制度和傳染病報(bào)告、手術(shù)報(bào)告制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

14、會(huì)診制度

在對(duì)患者的診療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)其存在有非本科專業(yè)水平所能盡到充分注意義務(wù)的其他合并癥時(shí)，應(yīng)請(qǐng)相應(yīng)專科會(huì)診，應(yīng)請(qǐng)會(huì)診而未請(qǐng)者，記扣經(jīng)治醫(yī)生6分。

應(yīng)邀科室接到會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)派出本科中級(jí)技術(shù)職稱以上具備會(huì)診資格的醫(yī)師會(huì)診，否則記扣科主任2分；接到會(huì)診通知后任何科室或個(gè)人不得無(wú)故推諉、拒絕或延遲會(huì)診，否則記扣責(zé)任人5分；應(yīng)邀科室接到會(huì)診通知后，院內(nèi)擇期會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)未完成的，記扣責(zé)任人4分，緊急會(huì)診超過(guò)10分鐘仍未到達(dá)指定地點(diǎn)者（正在手術(shù)者可請(qǐng)同級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師代替），記扣責(zé)任人6分；因延誤會(huì)診引發(fā)患者不滿或投訴的，記扣責(zé)任人8分。

會(huì)診醫(yī)師未親自診查病人就書寫會(huì)診意見(jiàn)的，記扣責(zé)任人10分；會(huì)診醫(yī)生對(duì)患者所患疾病的診治處理無(wú)充分把握的，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師復(fù)診，并保持動(dòng)態(tài)觀察給予及時(shí)處理，否則記扣責(zé)任人8分。

會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室應(yīng)派經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生全程陪同會(huì)診醫(yī)生，詳細(xì)介紹病情并聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，否則記扣科主任2分、責(zé)任人4分；對(duì)會(huì)診意見(jiàn)經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行，并將執(zhí)行情況和病情變化隨時(shí)反饋至?xí)\醫(yī)師以征求進(jìn)行一步處置意見(jiàn)并記錄之，違者記扣6分。

全院大會(huì)診時(shí)，接到會(huì)診通知的專家，應(yīng)在指定時(shí)間到指定地點(diǎn)會(huì)診，不能應(yīng)約前往會(huì)診者應(yīng)通知所在科室或醫(yī)務(wù)處另行安排，違者每次記扣4分，會(huì)診遲30分鐘以內(nèi)的，記扣2分，30分鐘以上的記扣4分。

請(qǐng)外院專家會(huì)診須經(jīng)科室集體討論，由科主任做出決定，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批，未經(jīng)科主任同意和醫(yī)務(wù)處審批私自請(qǐng)外院專家會(huì)診者，予記扣責(zé)任人10分。

有其他違反會(huì)診制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人4-10分。

15、病例討論制度

疑難、危重、死亡病例，存在醫(yī)療過(guò)失行為的病例及已引發(fā)醫(yī)療糾紛或可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的病例均應(yīng)進(jìn)行病例討論并記錄之，應(yīng)討論而未討論或雖已討論而未記錄的，記扣科主任和責(zé)任人各4分；根據(jù)《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》要求應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論而未討論的擇期手術(shù)，或雖討論而未啟示的，記扣科主任4分、主診組長(zhǎng)6分，記錄不符合要求的，記扣記錄者2分。

應(yīng)討論而未討論的病例由于未盡注意義務(wù)造成診療措施不力，導(dǎo)致不良后果產(chǎn)生的，記扣責(zé)任人8分，由此引發(fā)患者不滿或投訴但未形成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的，記扣責(zé)任人10分。

各級(jí)醫(yī)生均應(yīng)積極參加各類病例討論，應(yīng)參加而無(wú)故不參加者，每發(fā)現(xiàn)一次記扣當(dāng)事人2分；參加病例討論，無(wú)合理理由遲到20分鐘以內(nèi)者，記扣4分；遲到20分鐘以上者，記扣6分。

科內(nèi)或院內(nèi)病例討論形成集體統(tǒng)一意見(jiàn)后，各級(jí)醫(yī)生均應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行（持不同意見(jiàn)者可以保留個(gè)人意見(jiàn)），并在告知時(shí)統(tǒng)一口徑統(tǒng)一解釋，不得隨意向患者及其關(guān)系人發(fā)表有違集體意見(jiàn)的言論，違者記扣10分。

有其他違反病例討論制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

16、重?；颊邠尵戎贫?/p>

危重病人應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，并填寫病危通知單一式叁份，分別交給家屬以及粘貼入病歷，且必須有書面醫(yī)囑，未落實(shí)者每次記扣責(zé)任人4分。

各級(jí)醫(yī)生對(duì)重危患者實(shí)施緊急搶救時(shí)，應(yīng)做到嚴(yán)謹(jǐn)肅靜、沉著冷靜、保障有利、組織得當(dāng)。經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生不熟悉各種急危重癥搶救常規(guī)和搶救程序者，每發(fā)現(xiàn)一次記扣主診組長(zhǎng)、科主任和護(hù)士長(zhǎng)各8分，緊急狀態(tài)下?lián)尵人幤啡比?，搶救設(shè)備故障導(dǎo)致延誤搶救者，記扣科主任和責(zé)任人各6分，急危重癥病例搶救時(shí)組織者組織工作慌亂無(wú)序的，記扣主診組長(zhǎng)和組織者各4分，搶救過(guò)程中浮躁喧嘩，隨意責(zé)任他人，不使用保護(hù)性語(yǔ)言的，予記扣責(zé)任人4分。

有其他違反重危患者搶救制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

17、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 非本院本科診療水平所能盡到康健注意義務(wù)的病例，應(yīng)及時(shí)實(shí)施轉(zhuǎn)醫(yī)工作。轉(zhuǎn)科前必須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意，書寫轉(zhuǎn)科小結(jié)并交代有關(guān)注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備工作就緒患者病情允許時(shí)進(jìn)行遷轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)科時(shí)必須由經(jīng)治醫(yī)生陪同，攜帶必備的搶救物品（如氧氣袋等），并與接收科醫(yī)生進(jìn)行床旁交接班，違者記扣責(zé)任人4分；病人病情允許轉(zhuǎn)院者，報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后，應(yīng)認(rèn)真書寫翔實(shí)完整的轉(zhuǎn)院小結(jié)，告知患者轉(zhuǎn)院途中的有關(guān)注意事項(xiàng)并記錄之，有條件時(shí)在征得轉(zhuǎn)入醫(yī)院的同意后實(shí)施轉(zhuǎn)院，疑似傳染病者或考慮途中患者病情可能出現(xiàn)變化者，應(yīng)主動(dòng)幫助聯(lián)系配備救護(hù)人員的專用車輛實(shí)施轉(zhuǎn)院，違者記扣責(zé)任人6分。

18、診療工作環(huán)節(jié)規(guī)范和臨床醫(yī)生病房醫(yī)療行為基本規(guī)范：

醫(yī)生診療過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真履行專家注意義務(wù)和告知義務(wù)，做到思路嚴(yán)謹(jǐn)、操作規(guī)范、措施得當(dāng)。從不診療工作時(shí)不積極、不認(rèn)真、不負(fù)責(zé)，貽誤診療時(shí)機(jī)，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人4分。

診療思路不清晰，缺乏必要的鑒別診斷措施，不按規(guī)范要求進(jìn)行相關(guān)輔助檢查者，予記扣責(zé)任人6分；診療措施不合理、操作不規(guī)范，記錄不完整，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人8分。

門診醫(yī)生對(duì)病人實(shí)施診治后，不記錄門診病歷，或記錄內(nèi)容與實(shí)際診療情況不同，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人4分；住院病人無(wú)門診病歷，每發(fā)現(xiàn)一例記扣經(jīng)治醫(yī)生2分。

住院病人接受診治時(shí)應(yīng)有授權(quán)委托書而未簽署者，每發(fā)現(xiàn)一例記扣責(zé)任人2分。

對(duì)由于各種原因不能及時(shí)完成任務(wù)的有關(guān)檢查項(xiàng)目，應(yīng)向患者及其家屬做好解釋工作，對(duì)檢查前有特殊要求或?qū)z驗(yàn)標(biāo)本有專門規(guī)定的，必須向患者解釋清楚，否則每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人3分；住院病人經(jīng)常規(guī)和特殊檢查后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時(shí)追蹤、整理并分析各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查結(jié)果，違者記扣2分。

有其他違反《病區(qū)主要花生不節(jié)規(guī)范》和《臨床醫(yī)生病房醫(yī)療行為基本規(guī)范》行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分，統(tǒng)計(jì)期內(nèi)科內(nèi)工作人員違反本條款三次以上的，記扣主診組長(zhǎng)或科主任5分。

19、醫(yī)學(xué)證明書管理制度：

執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)親自診查、調(diào)查病人后，方可出具與自身執(zhí)業(yè)類別相一致，符合客觀事實(shí)和醫(yī)學(xué)診療規(guī)范的各類醫(yī)學(xué)證明書，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與自身執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件，更禁止出具各類虛假證明、人情證明、關(guān)系證明。違者記扣責(zé)任人10分，情節(jié)嚴(yán)重給醫(yī)院帶來(lái)負(fù)面影響，導(dǎo)致不良后果產(chǎn)生者報(bào)請(qǐng)?jiān)翰刻幚怼?/p>

有其他違反醫(yī)學(xué)證明書管理制度行為的，視隨節(jié)輕重記扣責(zé)任人4-10分。20、關(guān)于從事預(yù)防性醫(yī)學(xué)健康檢查活動(dòng)的考核規(guī)定： 醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批同意，擅自開(kāi)展或參與社會(huì)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體組織的預(yù)防性健康檢查的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人10分。

在體檢工作中不能遵紀(jì)守法、恪守醫(yī)德、秉公辦事、廉潔自律，借體檢之名為自己或他人謀取私利的，除記扣責(zé)任人10分外一并報(bào)請(qǐng)?jiān)翰刻幚怼?/p>

執(zhí)行衛(wèi)生部專門規(guī)定的健康檢查工作任務(wù)時(shí)，不服從醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一調(diào)配的，在體檢工作中擅自請(qǐng)無(wú)體檢資格人員替代參檢的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人6分。

21、科主任例會(huì)必須準(zhǔn)時(shí)參加，無(wú)故缺席或遲到30分鐘以上扣科主任2分。

（三）病歷書寫基本規(guī)范和病案管理與借閱制度

1、根據(jù)江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（2003版）的要求，凡違反病歷書寫的基本規(guī)則和要求者，每一處記扣責(zé)任人1分；試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員非經(jīng)醫(yī)院考核允許，不得書寫入院記錄，違者記扣上級(jí)醫(yī)師4分；應(yīng)有的各項(xiàng)討論記錄缺如的，缺一項(xiàng)記扣責(zé)任人10分，應(yīng)有的其他醫(yī)療文書而缺如的，每缺一項(xiàng)，記扣責(zé)任人2分；

違反門診病歷、住院病歷、入院記錄、再次入院記錄和24小時(shí)內(nèi)出入院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的格式與內(nèi)容規(guī)定的，每一處記扣責(zé)任人1分；違反各?？撇v書寫要求的，每一處記扣責(zé)任人1分；違反病程記錄及其他記錄要求的，每一處記扣責(zé)任人1分；違反常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫要求的，每一處記扣責(zé)任人1分；違反處方書寫規(guī)范的，每一處記扣責(zé)任人1分；

根據(jù)規(guī)范要求，必須有上級(jí)醫(yī)師審簽的醫(yī)療文書，下級(jí)醫(yī)生未及時(shí)交上級(jí)醫(yī)生審簽或雖已交上級(jí)醫(yī)師但其未及時(shí)審簽，最終導(dǎo)致該文書未經(jīng)審簽的，每發(fā)現(xiàn)一處記扣責(zé)任人1分；出院病案各級(jí)醫(yī)師需按規(guī)定在出院當(dāng)日審核簽字，科主任或主診組長(zhǎng)可在一周內(nèi)完成任務(wù)審簽，超過(guò)該時(shí)限，每份病案以1分/日累計(jì)按月扣分。

首次病程錄、術(shù)后首次病程錄非本院醫(yī)師書寫的，一次記扣責(zé)任人10分。

2、病歷管理規(guī)定，患者住院期間禁止將醫(yī)院原始病歷（案）交患者攜帶保管，住院病歷因復(fù)印、復(fù)制、會(huì)診等需要帶離病區(qū)的，應(yīng)由病區(qū)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管，違者記扣責(zé)任人4分；患者住院期間及出院時(shí)病歷未按規(guī)定次序排，記扣責(zé)任人2分；不按規(guī)定程序?yàn)榛颊邚?fù)印復(fù)制病歷者，記扣責(zé)任人6分。

歸檔病歷必須保證真實(shí)完整，對(duì)各類醫(yī)療文書不得隨意進(jìn)行涂改和違反規(guī)范要求的修改，各種檢查報(bào)告單在結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)按規(guī)定粘貼歸入病案，不得遺漏，違者記扣4分。

有偽造、毀損、隱匿、丟失、竊取病歷行為導(dǎo)致不良后果產(chǎn)生者，除視產(chǎn)生后果的嚴(yán)重程度予記扣責(zé)任人20-50分外并處相應(yīng)行政處罰。

3、依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)院組織的病歷檢查考核評(píng)分中，科室每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷，記扣科主任或主診組長(zhǎng)各6分，責(zé)任人按職稱高低分別予記扣8分、6分、4分；每出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷，記扣科主任或主診組長(zhǎng)各5分，責(zé)任人按職稱高低分別予記扣15分、10分、8分。

4、病案室在日常質(zhì)控工作中，發(fā)現(xiàn)缺陷病歷向病歷責(zé)任人發(fā)出病歷退改通知單后，不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按退改要求退改病歷者，每次記扣責(zé)任人6分。

5、出院病歷必須在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成，并在規(guī)定時(shí)間歸病案室，每份每超過(guò)一天記扣責(zé)任人2分。

6、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。非經(jīng)醫(yī)院同意，將病歷交與非以上人員查閱的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣6分；因科研教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處或病案室同意，并履行相關(guān)手續(xù)后方能借閱，不履行病歷借閱手續(xù)，私自拿取病歷者，記扣當(dāng)事人10分；無(wú)故私取不還者記扣50分。

7、病歷借閱期間，違反借閱制度，私自拆卸、涂改、毀損病歷者，記扣當(dāng)事人10分，導(dǎo)致病歷遺失的記扣當(dāng)事人50分，借閱病案未按時(shí)歸還的或到期未辦理續(xù)借手續(xù)的，每份病歷每超過(guò)一天扣罰1分。

8、病案室應(yīng)按月、季、年排查出院病案歸檔情況，定期向主管部門書面報(bào)告病案歸檔及管理情況，違者每次記扣責(zé)任人2分。

（四）科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理

1、根據(jù)院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制的要求，科主任應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理?？剖也皇煜べ|(zhì)量控制要求，無(wú)質(zhì)量控制方案（含計(jì)劃）的，視情節(jié)輕重記扣科主任扣5-15分；質(zhì)量控制方案制定不符合管理要求，質(zhì)控計(jì)劃實(shí)施后不能取得滿意效果的，記扣科主任5-10分；不嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量控制方案，敷衍塞責(zé)，消極應(yīng)付的，記扣科主任和主診組長(zhǎng)各4分，質(zhì)控醫(yī)師2分；實(shí)施質(zhì)量控制管理無(wú)相關(guān)記錄、總結(jié)或記錄不規(guī)范的，記扣科主任2-5分；質(zhì)控記錄不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)審查的，記扣科主任2分；從事單病種質(zhì)控工作不積極，不分析，不記錄，不總結(jié)的，記扣科主任及主診醫(yī)師各2分。

科室管理者對(duì)科內(nèi)工作人員發(fā)生的錯(cuò)誤行為熟視無(wú)睹，或知而不報(bào)、報(bào)而不查、查而不究的，每發(fā)現(xiàn)一次視情節(jié)輕重記扣科室負(fù)責(zé)人2-10分。

2、醫(yī)技、藥劑科室不實(shí)施嚴(yán)格的質(zhì)量控制，導(dǎo)致診療失誤，檢驗(yàn)檢查報(bào)告單誤報(bào)漏報(bào)，報(bào)告單未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)送或誤送漏送、藥劑配制錯(cuò)誤或發(fā)藥錯(cuò)誤，廢片率居高不下的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人6分；誤送誤接病人檢驗(yàn)標(biāo)本而未及時(shí)處理，或遺失標(biāo)本者記扣責(zé)任人8分；導(dǎo)致臨應(yīng)酬診療工作被動(dòng)，影響或延誤診療的，每次記扣科主任、主診組長(zhǎng)及責(zé)任人各5分；導(dǎo)致患者不滿或投訴的，每次記扣科主任和主診組長(zhǎng)各5分，責(zé)任人各10分。

3、科室管理者應(yīng)經(jīng)常對(duì)各類工作人員進(jìn)行制度教育和規(guī)范化培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療工作制度，遵守崗位職責(zé)，堅(jiān)決消除醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全隱患。無(wú)定期進(jìn)行制度教育和規(guī)范化培訓(xùn)記錄的，每缺一次記扣科主任2分；科室對(duì)科內(nèi)執(zhí)行醫(yī)院繼續(xù)教育輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的輪轉(zhuǎn)醫(yī)生應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行培訓(xùn)考核，無(wú)相應(yīng)計(jì)劃或有計(jì)劃而未執(zhí)行或執(zhí)行后無(wú)記錄的，記扣科主任4分，記錄內(nèi)容不符合要求的，記扣科主任2分。

4、每一統(tǒng)計(jì)期內(nèi)凡科內(nèi)工作人員違反各類崗位職責(zé)、醫(yī)療工作制度和診療規(guī)范要求累計(jì)三次以上的，記扣科主任2分；累計(jì)五次以上的，記扣科主任6分；導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故發(fā)生的，每一起除記扣責(zé)任人20分外，記扣科主任10分；招致患者不滿或投訴，形成醫(yī)療糾紛的，予分別記扣責(zé)任人和科主任10分和5分。

5、科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員因診療行為不規(guī)范形成的各類醫(yī)療缺陷，科室應(yīng)組織相關(guān)人員討論，實(shí)事求是地進(jìn)行分析總結(jié)并記錄之。對(duì)醫(yī)療缺陷不記錄、不討論、不分析、不總結(jié)的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣科主任和主診組長(zhǎng)各5分。

6、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極支持并參與到科室和醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作中去。不服從管理，無(wú)故不參加科室質(zhì)近代活動(dòng)，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人2分；醫(yī)院組織的各類與改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全有關(guān)的業(yè)務(wù)講座、病例討論、考試及醫(yī)師會(huì)議，應(yīng)出席人員無(wú)故缺席者記扣當(dāng)事人4分，遲到早退者參照第二項(xiàng)第一條第五款規(guī)定處理，違反考（會(huì)）場(chǎng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)未及時(shí)、傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全會(huì)議精神的，每發(fā)現(xiàn)一次，記扣責(zé)任人4分。

7、見(jiàn)習(xí)期醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范要求書寫住院病歷及其他醫(yī)療文書，未經(jīng)允許擅自書寫入院錄者每發(fā)現(xiàn)一次，除記扣責(zé)任人4分外記扣科主任2分。

所有輪轉(zhuǎn)醫(yī)生（含見(jiàn)習(xí)期醫(yī)生）輪轉(zhuǎn)期間必須每月書寫一篇讀書報(bào)告，做一份病例總結(jié)，于每月30日前交醫(yī)務(wù)處，違者每缺一項(xiàng)記扣2分。

輪轉(zhuǎn)醫(yī)生嚴(yán)重違反病歷書寫規(guī)范，同一違規(guī)行為屢教不改三次以上，或在專項(xiàng)考核中不合格者，處限期病案室輪轉(zhuǎn)。拒絕執(zhí)行輪轉(zhuǎn)或輪轉(zhuǎn)期間敷衍塞責(zé)者，除記扣當(dāng)事人15分外，對(duì)不服從管理者視情節(jié)輕重報(bào)請(qǐng)醫(yī)院給予相應(yīng)行政處分。

8、科室醫(yī)務(wù)人員參加院考“三基”，合格率應(yīng)達(dá)100%。應(yīng)參考而無(wú)故缺考者，每次記扣缺考者5分；考試作弊一經(jīng)發(fā)現(xiàn)的，除記0分外記扣作弊者10分，科室醫(yī)務(wù)人員參加院考“三基”合格率低于100%，每降1%記扣科主任1分。

9、診療過(guò)程中對(duì)住院患者應(yīng)實(shí)行危重——疑難——普通病人分層管理。對(duì)各類病員管理層次不清的，管理不符合規(guī)定的，記扣科主任2分。與診療工作有關(guān)的各種儀器設(shè)備、搶救藥品、醫(yī)用材料應(yīng)做到專人管理，進(jìn)行定期維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)、清查，確保設(shè)備完好，藥品材料齊備，且相關(guān)記錄規(guī)范，否則記扣科主任和護(hù)士長(zhǎng)各5分，實(shí)際診療工作中因設(shè)備故障、藥械缺如導(dǎo)致影響患者診療的，記扣科主任和護(hù)士長(zhǎng)各10分，招致患者不滿或投訴的，記扣科主任和護(hù)士長(zhǎng)各10分。

因科主任管理不力，科室醫(yī)療工作中存在重大醫(yī)療質(zhì)量缺陷和醫(yī)療安全隱患的，每發(fā)現(xiàn)一起記扣科主任15分。

10、科室應(yīng)積極進(jìn)行院內(nèi)感染質(zhì)控管理。醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染概念不清，每人次記扣科主任2分；無(wú)消毒隔離監(jiān)測(cè)措施或無(wú)消毒隔離監(jiān)測(cè)記錄，每缺一項(xiàng)記扣科主任1分；院內(nèi)感染者必須及時(shí)上報(bào)院內(nèi)感染管理科，每漏報(bào)一例，分別記扣責(zé)任人1分。

11、科室應(yīng)進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告?；颊叱霈F(xiàn)藥物不良反應(yīng)，經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員必須及時(shí)填寫書面報(bào)告并送交藥劑科，每漏報(bào)一例分別記扣責(zé)任人2分，報(bào)告藥劑科后，執(zhí)業(yè)藥劑人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)并記錄之，否則記扣責(zé)任人和科主任各2分。

12、科主任對(duì)醫(yī)院針對(duì)各科室制定的各種質(zhì)量目標(biāo)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析并記錄之，最終應(yīng)確保質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

每統(tǒng)計(jì)期內(nèi)臨床科室人出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床主要診斷與病理診斷符合率、病房或急診危重病人搶救成功率、成份輸血使用率、病床使用率適宜范圍、病房周轉(zhuǎn)次數(shù)、擇期手術(shù)病人人院3日內(nèi)手術(shù)率低于醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，每降低1％記扣科主任和主診組長(zhǎng)各1分；CT檢查陽(yáng)性率、核磁共振檢查陽(yáng)性率低于醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，每降低5％記扣科主任和主診組長(zhǎng)各2分；平均住院日和藥品使用比率高于醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，每增加一天或l％記扣科主任和主診組長(zhǎng)各5分。

13、急診科、麻醉科、藥劑科、檢驗(yàn)科、影像科均應(yīng)嚴(yán)格按照江蘇省各科建設(shè)管理規(guī)范的要求進(jìn)行科室管理，違者如非客觀因素，將視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2～10分，科主任管理不力者，視情節(jié)后果記扣科主任5～10分。

(五)醫(yī)療糾紛處理

1、由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)處理的醫(yī)療糾紛，科主任和當(dāng)事人接到通知后應(yīng)協(xié)助參與，積極妥善解決，無(wú)正當(dāng)理由不配合者，每次記扣責(zé)任人l0分。

2、進(jìn)入鑒定程序或訴訟程序的醫(yī)療糾紛，科室主任和當(dāng)事人應(yīng)在醫(yī)務(wù)處和律師的指導(dǎo)下，認(rèn)真負(fù)責(zé)地整理答辯材料，不得敷衍塞責(zé)、消極應(yīng)付，否則記扣當(dāng)事人和科主任各l0分。

3、由于醫(yī)務(wù)人員違規(guī)，如科室互相推諉病人，亂講話，態(tài)度生硬等引起的醫(yī)療糾紛，未造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的，記扣當(dāng)事人l0分，形成損失者參照有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

4、因個(gè)人思想問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員之間互相”拆臺(tái)”或者挑唆病人及家屬告狀引起醫(yī)療糾紛者，視情節(jié)輕重記扣當(dāng)事人10～15分。

5、嚴(yán)禁跨專業(yè)行醫(yī)，未經(jīng)批準(zhǔn)，不準(zhǔn)收治本專業(yè)以外的病種或?yàn)槠渌剖业牟∪诉M(jìn)行診治，否則記扣責(zé)任人10分，引發(fā)醫(yī)療糾紛者參照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定處理。

三、獎(jiǎng)勵(lì)的認(rèn)定與實(shí)施

(一)在醫(yī)療工作中主動(dòng)參與醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理控制工作，有效避免醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生的，每例次記獎(jiǎng)有功人員5分；在從事質(zhì)控安防的工作中，各項(xiàng)記錄規(guī)范完整，每統(tǒng)計(jì)期內(nèi)科室醫(yī)療質(zhì)量明顯改善的(含單項(xiàng)質(zhì)量)，記獎(jiǎng)質(zhì)控人員2分。全年未發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室的科主任獎(jiǎng)15分o

(二)在醫(yī)療活動(dòng)中由于行之有效的工作切實(shí)避免傳染性疾病流行的，給予有功人員記獎(jiǎng)l0分。遇有突發(fā)事件、重大傳染性疾病流行和上級(jí)指令性任務(wù)，積極主動(dòng)參與，表現(xiàn)突出、成績(jī)顯著的記獎(jiǎng)l0分，受到上級(jí)表彰或嘉獎(jiǎng)，為醫(yī)院贏得榮譽(yù)的，視獲獎(jiǎng)等級(jí)再予記獎(jiǎng)10-20分；參加院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全方面的各項(xiàng)競(jìng)賽獲得前三名的，依獲獎(jiǎng)名次分別給予記獎(jiǎng)20分、15分、l0分。

(三)在重點(diǎn)病人的管理工作中表現(xiàn)突出，特殊病例搶救成功，產(chǎn)生良好社會(huì)影響或受到病人書面表彰或收到錦旗的，每例次給予記獎(jiǎng)l0分。

(四)執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加院考“三基”，科室優(yōu)秀率為l00％的，給予科主任記獎(jiǎng)l0分。

(五)非在崗期間，積極主動(dòng)參與危重病例搶救獲得成功的，視貢獻(xiàn)大小給予記獎(jiǎng)2～5分。

(六)非職務(wù)因素，主動(dòng)參與醫(yī)源性醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的防范與處置，為避免或減少醫(yī)院損失做出突出貢獻(xiàn)的，視貢獻(xiàn)大小予記獎(jiǎng)15～30分。

(七)科室醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)診療規(guī)范、規(guī)章制度執(zhí)行良好，上級(jí)和院級(jí)檢查均來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題統(tǒng)計(jì)期限內(nèi)無(wú)病員投訴的，給予質(zhì)控人員和科主任各記獎(jiǎng)10分。

(八)院級(jí)病歷檢查(含門診病歷和處方)評(píng)分達(dá)95分以上的，給予主診組長(zhǎng)各級(jí)醫(yī)師分別記獎(jiǎng)2分，得滿分的，再予科主任記獎(jiǎng)5分。

(九)三級(jí)查房院級(jí)考核得分在95分以上的，每增加1分，給予主診組長(zhǎng)及科主任記獎(jiǎng)2分。

(十)主動(dòng)在科內(nèi)或面向全院醫(yī)務(wù)人員舉辦有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全方面的專題知識(shí)講座，確實(shí)有助于提高科室或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的，視聽(tīng)講效果和教育范圍每次予主講入記獎(jiǎng)5-l0分。

(十一)能夠開(kāi)展高難度、高水平診療項(xiàng)目，在本地區(qū)有影響力，能夠?yàn)獒t(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的，給予科主任記獎(jiǎng)15—30分。

(十二)有其他符合獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定的醫(yī)療行為的，視具體情況由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)另予認(rèn)定記獎(jiǎng)。

第三篇：質(zhì)量考核辦法

質(zhì)量考核暫行管理辦法

1目的為了提升產(chǎn)品質(zhì)量水平，滿足客戶的品質(zhì)要求，健全品質(zhì)管理體系，強(qiáng)化品質(zhì)管理及調(diào)動(dòng)員工的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性，維護(hù)正常的生產(chǎn)秩序和工作秩序，提高工作效能，防止和減少工作失誤，充分發(fā)揮獎(jiǎng)懲管理的激勵(lì)與約束作用，特制定本辦法。

2適用范圍

公司所有員工。

3主要內(nèi)容

明確經(jīng)理、主管（負(fù)責(zé)人）、質(zhì)檢、機(jī)長(zhǎng)、副手的質(zhì)量考核內(nèi)容。

3.1各崗位責(zé)任范圍

1)生產(chǎn)部經(jīng)理：控制及保證生產(chǎn)部各項(xiàng)生產(chǎn)流程合理、安全、順暢，避免因此給產(chǎn)品造成合格隱患；

2)主管: 負(fù)責(zé)產(chǎn)品質(zhì)量的檢驗(yàn), 把控好批次發(fā)貨質(zhì)量,確保出廠各項(xiàng)合格的產(chǎn)品。

3）質(zhì)檢：嚴(yán)格按照定單要求和公司的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行檢驗(yàn),對(duì)當(dāng)班合格產(chǎn)品負(fù)責(zé)任，發(fā)

現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題并處理問(wèn)題。不合格品與成品隔離統(tǒng)一管理。做到不合格品不出廠，統(tǒng)計(jì)機(jī)長(zhǎng)生產(chǎn)過(guò)程中的廢品數(shù)量, 副手成品箱中的不合格品數(shù)量及廢品箱中合格品的數(shù)量,嚴(yán)防以次充好或肆意浪費(fèi)。

4）機(jī)長(zhǎng)：按照生產(chǎn)程序操作機(jī)器,嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,負(fù)責(zé)當(dāng)班產(chǎn)品的質(zhì)量，按照樣品進(jìn)行

批量生產(chǎn)。

5）副手：認(rèn)識(shí)產(chǎn)品,分辨不合格品,負(fù)責(zé)當(dāng)班成品箱中確保沒(méi)有廢品,廢品箱中確保沒(méi)有成品。

6）庫(kù)房: 不合格品不準(zhǔn)出廠, 嚴(yán)格區(qū)分不合格品和合格品堆放。

4公司規(guī)定廢率與考核標(biāo)準(zhǔn)：

4.2.1.印刷：規(guī)定廢品率為0.8% ；(不含當(dāng)班新訂單換版300個(gè)廢品)。

4.2.2.成型：規(guī)定廢品率為2% ；(不含新訂單換模具試機(jī)的20公斤片材)。

4.2.3.PP片材邊角料控制6%(含換濾網(wǎng))以內(nèi),不含當(dāng)班新訂單試機(jī)20公斤生產(chǎn)的原料。

4.2.4.PS片材（未切邊）邊角料控制2%(含換濾網(wǎng))計(jì)算。

4.2.5成型片材利用率以模具間距0.7厘米測(cè)算為基準(zhǔn)。

4.2.6副手：規(guī)定廢品率為0.0002%。

4.2.7各工序產(chǎn)品在抽檢中廢率超出規(guī)定比例2%(含2%)以上的,按嚴(yán)重不合格品論處。

5.質(zhì)量符合(控制)考核指標(biāo)內(nèi)與獎(jiǎng)勵(lì)：

機(jī)長(zhǎng)：對(duì)產(chǎn)量、質(zhì)量、安全等符合考核指標(biāo), 當(dāng)月生產(chǎn)的產(chǎn)品平均廢率控制公司規(guī)定以

內(nèi)的片材、成型、印刷車間機(jī)長(zhǎng)獎(jiǎng)勵(lì)100-300元。

質(zhì)檢：當(dāng)月生產(chǎn)的產(chǎn)品未出現(xiàn)外部客戶投訴及內(nèi)部質(zhì)量問(wèn)題。對(duì)質(zhì)檢員月工資獎(jiǎng)勵(lì)

100-500元(在工資中發(fā)放)。

副手：綜合個(gè)人當(dāng)月的產(chǎn)量及產(chǎn)品未出現(xiàn)客戶投訴, 及內(nèi)部質(zhì)量問(wèn)題。產(chǎn)量、質(zhì)量、安全等符合考核指標(biāo)，當(dāng)月對(duì)成型車間、彩印車間副手各評(píng)出一名給予獎(jiǎng)勵(lì)50-100元。

6生產(chǎn)過(guò)程中的質(zhì)量事故界定與處罰 6.1外部質(zhì)量投訴

6.2內(nèi)部質(zhì)量事故 `

7.其它考核指標(biāo):

8、本規(guī)定從2009年1月1日起（試行期一年）實(shí)施。

批示：核準(zhǔn)日期： 2009年1月1日?qǐng)?zhí) 行 期：二〇〇九年

修 改 期： 2009年修訂核準(zhǔn)：核準(zhǔn)：編制：

第四篇：2011醫(yī)療業(yè)務(wù)管理及質(zhì)量考核辦法(修改稿)

2011年醫(yī)療業(yè)務(wù)管理及質(zhì)量考核辦法

為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，保障患者安全，根據(jù)《湖北省優(yōu)秀二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和《縣人民醫(yī)院2011年綜合管理方案》的要求，制定本辦法。

一、組織管理

醫(yī)院成立質(zhì)量考核小組，負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度。每季度考核全院醫(yī)療質(zhì)量，考核結(jié)果按百分制計(jì)算，與各科室獎(jiǎng)金掛鉤，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障病人安全。

院質(zhì)量考核小組組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

考核小組成員：

建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理體系，科室成立質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)基礎(chǔ)質(zhì)量控制體系建設(shè)、環(huán)節(jié)控制和終末考核，重點(diǎn)督促核心制度的落實(shí)，提出科室質(zhì)控辦法，負(fù)責(zé)整改落實(shí)。

二、考核形式：

采用平時(shí)抽查和定期考核相結(jié)合的方式進(jìn)行。全年分每月抽查和季度考核。每月抽查不定時(shí)進(jìn)行，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科組織，按百分制評(píng)分（醫(yī)療50%，護(hù)理40%，院感10%），與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。

季度按醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療管理、護(hù)理管理、院感控制和后勤管理五大項(xiàng)分組按《考核評(píng)分表》進(jìn)行考核，與當(dāng)季末月獎(jiǎng)金掛鉤。

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核按10分計(jì)算；醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)臨床科室按照40分計(jì)算，醫(yī)技科室按照50分計(jì)算；護(hù)理質(zhì)量管理按30分計(jì)算；各臨床醫(yī)療科室院感按照10分計(jì)算，醫(yī)技科室、輸血科和血液透析室院感按照20分計(jì)算；后勤設(shè)備經(jīng)管考評(píng)各臨床科室按照10分計(jì)算，醫(yī)技科室按照20分計(jì)算。

婦產(chǎn)科因涉及公共衛(wèi)生項(xiàng)目較多，分?jǐn)?shù)分布進(jìn)行調(diào)整，具體分值分布 如下：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)10分，醫(yī)療質(zhì)量35分，護(hù)理質(zhì)量25分，醫(yī)院感染10分，公共衛(wèi)生15分，后勤設(shè)備經(jīng)管5分。

各小組考核時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)只扣不獎(jiǎng)，扣完為止。

其中醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核小組由

負(fù)責(zé)考核，考核包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、文化建設(shè)和勞動(dòng)紀(jì)律內(nèi)容。

醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)小組由

負(fù)責(zé)，完成對(duì)臨床和醫(yī)技科室考核評(píng)分。護(hù)理質(zhì)量考評(píng)小組由

和隨機(jī)抽取的兩名科護(hù)士長(zhǎng)組成，完成對(duì)各臨床科室的護(hù)理質(zhì)量的考核評(píng)分。

院內(nèi)感染考評(píng)小組由

和隨機(jī)抽取的院內(nèi)感染控制委員會(huì)成員一名完成對(duì)院感控制內(nèi)容的考核。

公共衛(wèi)生考評(píng)小組由

負(fù)責(zé)。后勤設(shè)備經(jīng)管考評(píng)小組由

負(fù)責(zé)考核。

三、考核內(nèi)容 見(jiàn)具體考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

四、單項(xiàng)獎(jiǎng)懲部分

1、醫(yī)療安全獎(jiǎng)：每年設(shè)置醫(yī)療安全獎(jiǎng)一名，從本未發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議賠付的臨床科室中產(chǎn)生，以全年的考核平均分排名，第一名者給予醫(yī)療安全獎(jiǎng)勵(lì)。

2、首診負(fù)責(zé)單項(xiàng)獎(jiǎng)：為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，改善醫(yī)患關(guān)系，特設(shè)立首診負(fù)責(zé)單項(xiàng)獎(jiǎng)。

（一）獎(jiǎng)勵(lì)辦法

（1）、門診部、急診科醫(yī)生超額完成規(guī)定的收治病人基數(shù)后，超額部分予以獎(jiǎng)勵(lì)。

（2）住院部醫(yī)生按照規(guī)定接待病人并收治后予以獎(jiǎng)勵(lì)。門、急診科室及部分門診醫(yī)生月收治病人基數(shù)另文下發(fā)

（二）處罰辦法

（1）設(shè)立投訴箱，公開(kāi)投訴電話，一次被投訴首診不負(fù)責(zé)、不遵循首診負(fù)責(zé)制，經(jīng)核實(shí)情況屬實(shí)后扣款500元。

（2）跨專業(yè)收治病人的按照《縣人民醫(yī)院關(guān)于臨床科室專業(yè)調(diào)整的通知》（公人醫(yī)[2010]103號(hào)文件）精神予以處理

（3）收治病人必須書寫門診病歷，門診病歷必須與住院卡一起進(jìn)入住院病歷夾，以備檢查，出院時(shí)交還病人。無(wú)門診病歷者無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)，亦不計(jì)入門、急診醫(yī)師工作基數(shù)。

（4）嚴(yán)禁更改、更換首診醫(yī)師所開(kāi)的住院卡，發(fā)現(xiàn)一起扣款500元，從獎(jiǎng)金或工資中扣除。

（5）門、急診科醫(yī)生未完成工作指標(biāo)，少一例扣50元，從獎(jiǎng)金或工資中扣除。

3、傳染病疫情報(bào)告獎(jiǎng)：無(wú)漏報(bào)按該科所報(bào)病例數(shù)每例獎(jiǎng)10元到個(gè)人。漏報(bào)扣除獎(jiǎng)勵(lì)并按每例倒扣10元到個(gè)人。數(shù)據(jù)由院感委員會(huì)提供。

4、院內(nèi)繼續(xù)教育獎(jiǎng)：連續(xù)三次無(wú)故不參加繼續(xù)學(xué)習(xí)，推遲晉升和進(jìn)修一年。繼續(xù)教育考試前一、二、三名分別給予500元、300元、200元獎(jiǎng)勵(lì)；無(wú)故不參加繼續(xù)教育考試扣200元。

5、質(zhì)控員獎(jiǎng)及上交病歷拖欠扣款：

科內(nèi)質(zhì)控員獎(jiǎng)按每份病歷2元計(jì)算給獎(jiǎng)。科內(nèi)病歷甲級(jí)率達(dá)不到90%扣質(zhì)控員獎(jiǎng)20%；出現(xiàn)丙級(jí)病歷扣質(zhì)控員獎(jiǎng)50%。轉(zhuǎn)科病歷由于轉(zhuǎn)科前存在的問(wèn)題導(dǎo)致丙級(jí)病歷的，扣轉(zhuǎn)出科室質(zhì)控員獎(jiǎng)金的50%，病歷的單項(xiàng)獎(jiǎng)懲落實(shí)到出現(xiàn)問(wèn)題的人員?？苾?nèi)質(zhì)控與院級(jí)質(zhì)控考評(píng)的甲級(jí)率符合率相差≥5%扣質(zhì)控員獎(jiǎng)50%。

拖欠病歷扣項(xiàng)：病人出院后，病歷如超過(guò)三天未上交，每份病歷每拖欠一天，扣5元（數(shù)據(jù)由信息科提供）到上交為止。病區(qū)與信息科交接時(shí) 應(yīng)實(shí)行雙簽名以便查對(duì)。

第五篇：病歷質(zhì)量考核辦法

遵義市第四人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核辦法（試行）

為了切實(shí)貫徹《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，提高病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，結(jié)合我院電子病歷的全面推行及住院電子病歷質(zhì)控實(shí)施方法的要求，特制定本考核辦法。

一、考核范圍：門診病歷、住院病歷的終末質(zhì)量考核及環(huán)節(jié)質(zhì)量考核。

二、考核辦法： 2.1考核機(jī)構(gòu)與組織

全院住院病歷的終末質(zhì)量考核工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，相關(guān)分?jǐn)?shù)計(jì)入科室月醫(yī)療質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)。

科室住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)工作由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部每月考核科室質(zhì)控工作開(kāi)展情況。每份病歷歸檔前由科室質(zhì)控小組進(jìn)行自評(píng)，相關(guān)結(jié)果填入《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)表》，隨病歷一并歸檔。

2.2終末質(zhì)量評(píng)價(jià)：

2.2.1住院病歷質(zhì)量按百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.2.2首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選：如存在一項(xiàng)判定為“乙級(jí)”的單項(xiàng)缺陷，該病歷為乙級(jí)病案，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。存在三項(xiàng)判定為“乙級(jí)”的單項(xiàng)缺陷，為丙級(jí)病案。

2.2.3對(duì)篩選合格住院病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。2.2.4對(duì)每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)的單項(xiàng)扣分采取累加的計(jì)分法，最高不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病案首頁(yè)項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)分值5分，該項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分累計(jì)最高可達(dá)5分。

2.2.5總分100分，等級(jí)劃分：≥90分為甲級(jí)病案；≥70分≤89分為乙級(jí)病案；<70分為丙級(jí)病案

2.3環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)：用于住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，除去“病案首頁(yè)”（5分）和“出院記錄”（5分）兩項(xiàng)，評(píng)價(jià)后換算成100分再評(píng)病歷等級(jí)，等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。

2.4存在以下缺陷之一的病歷質(zhì)量為乙級(jí)病案：

1、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤

2、入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫

3、缺首程或未在入院8小時(shí)內(nèi)完成

4、無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在48小時(shí)內(nèi)完成

5、針灸治療記錄非操作者簽名或無(wú)介入治療記錄

6、缺病重（病危）患者護(hù)理記錄

7、病情較重或手術(shù)難度較大無(wú)術(shù)前討論或手術(shù)者未參加討論

8、無(wú)手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)手術(shù)者簽字

9、無(wú)麻醉記錄

10、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

11、缺患方簽名的知情同意書

12、首頁(yè)主要信息未填寫

13、缺手術(shù)安全核查記錄

14、缺手術(shù)清點(diǎn)記錄

2.5存在以下重大缺陷的病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病案：

1、缺病程記錄、輔助檢查任一整項(xiàng)造成病歷不完整。

2、存在三項(xiàng)判定為“乙級(jí)”的單項(xiàng)缺陷

三、住院病歷管理要求 3.1住院處

病人辦理入院手續(xù)時(shí)，住院處工作人員要按照《貴州省病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定完整準(zhǔn)確填寫患者基本信息：姓名、性別、出生日期、年齡、婚姻狀況、出生地、身份證號(hào)碼（必填）、聯(lián)系電話、入院日期、入院科別。

3.2 醫(yī)師主要職責(zé)

在規(guī)定時(shí)限內(nèi)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的完成病歷。

四、獎(jiǎng)懲辦法 4.1、住院病歷：

按《貴州省病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，完善各項(xiàng)填寫內(nèi)容，住院病歷在病人出院前必須經(jīng)各科室質(zhì)控小組人員質(zhì)控、整理，在病人出院后7天內(nèi)準(zhǔn)時(shí)歸檔（周六、日不順延），住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)歸檔（應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料）。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質(zhì)量存在下列問(wèn)題，對(duì)其責(zé)任人或科室實(shí)施如下處理:

（一）住院病歷在病人出院后7天內(nèi)未歸檔，住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)未歸檔，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病歷每份給予責(zé)任醫(yī)師罰款50元，每月結(jié)算1次。借閱病歷的管理考核按以上辦法管理。

（二）凡遺失住院病歷或急診留觀病歷、故意撕毀或隱藏病歷者，給予責(zé)任人每份罰款500元，除責(zé)令其科室和責(zé)任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，由責(zé)任人負(fù)責(zé)。

（三）對(duì)于一個(gè)考核周期內(nèi)連續(xù)2次出現(xiàn)病歷復(fù)制重大錯(cuò)誤（比如“左右”、“男女”、“病歷中的病人病情變化”等），給予醫(yī)生100元罰款，科室主任扣50元。

（四）住院病歷的病案首頁(yè)一旦經(jīng)科主任簽字并交到病案室，該病歷則被認(rèn)定為通過(guò)科室質(zhì)控（必須有科室質(zhì)控員簽名）。

（五）已通過(guò)科室質(zhì)控的住院病歷被院級(jí)病案質(zhì)控小組檢查確定為丙級(jí)病案：（1）每份給予直接責(zé)任人500元罰款處理，其責(zé)任人必須48小時(shí)內(nèi)重寫該病歷，以達(dá)到甲級(jí)病案為準(zhǔn)；（2）對(duì)出現(xiàn)丙級(jí)病案科室的質(zhì)控負(fù)責(zé)人員（科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控小組成員）每份每人罰款50元；（3）丙級(jí)病案直接責(zé)任人必須重寫、整理及恢復(fù)該病歷，經(jīng)考核合格后方可。（4）科室一年內(nèi)出現(xiàn)2份丙級(jí)病歷，在年終取消其“先進(jìn)個(gè)人”評(píng)選資格。

（六）已經(jīng)通過(guò)科室質(zhì)控的病歷被院級(jí)病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級(jí)病案：（1）每份給予責(zé)任人罰款100元處理，其責(zé)任人必須在48小時(shí)內(nèi)重寫該病歷，以達(dá)到甲級(jí)病案為準(zhǔn)。（2）考核周期內(nèi)，科室累計(jì)出現(xiàn)乙級(jí)病案2份，取消科室當(dāng)月病歷獎(jiǎng)勵(lì)資格。直接責(zé)任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷，經(jīng)考核合格后方可。

（七）返修的病歷48小時(shí)內(nèi)未整理好并上交，將對(duì)責(zé)任人處以50元/份罰款。

（八）運(yùn)行病歷中出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣當(dāng)事醫(yī)生50元。出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷，扣當(dāng)事醫(yī)生200元。

（九）住院處的首頁(yè)錄入、病人登記出現(xiàn)重大錯(cuò)誤造成不良后果的，每出現(xiàn)一次扣住院處當(dāng)事人50元。

4.2

門（急）診病歷

所有門（急）診病人，都要嚴(yán)格書寫門診病歷，“醫(yī)保病歷本”只作醫(yī)保病人的處方本使用，仍需購(gòu)買門診病歷。門（急）診病歷按《貴州省病歷書寫規(guī)范》要求書寫，完善各項(xiàng)填寫內(nèi)容。門（急）診病歷質(zhì)量存在下列問(wèn)題，對(duì)其責(zé)任人或科室實(shí)施如下處理：

㈠ 對(duì)就診患者不書寫門（急）病歷者每份罰款50元； ㈡ 不合格門（急）病歷(缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項(xiàng)者)每份罰款20元；

㈢ 當(dāng)班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款100元；

㈣ 出現(xiàn)下列情況之一，給予責(zé)任人或科室罰款50元處理：

1、主要癥狀（或體征）、時(shí)間缺項(xiàng)者；（按項(xiàng)處理）

2、現(xiàn)病史重點(diǎn)不突出，不能反應(yīng)疾病的主要癥狀；

3、漏填寫疾病有關(guān)既往史等；

4、體檢遺漏重要陽(yáng)性體征或遺漏主要陰性體征；

5、三次門診不能確診者，未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治；

6、應(yīng)有而無(wú)的會(huì)診、搶救、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄（按項(xiàng)處理）；

7、應(yīng)有而無(wú)的特殊檢查與治療、門診手術(shù)知情同意書；

8、無(wú)治療意見(jiàn)；

9、缺搶救經(jīng)過(guò)記錄、死亡日期及時(shí)間、死亡診斷；（按項(xiàng)處理）

10、傳染病漏報(bào)；

11、缺經(jīng)治醫(yī)師簽名；

㈤ 出現(xiàn)下列情況之一，給予責(zé)任人或科室罰款20元處理：

1、主訴描述有缺陷者；

2、未記錄使用的藥品名稱（全名）、劑型、劑量、數(shù)量、使用方法；（按項(xiàng)處理）

3、手術(shù)操作記錄有缺陷、過(guò)簡(jiǎn)單者；

4、急診病人無(wú)注明時(shí)、分（年月日時(shí)分），或常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP；（按項(xiàng)處理）

5、急危病人無(wú)記錄病情告知情況及患方簽名；

6、急危病人無(wú)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)。

五、本辦法至2017年1月1日起執(zhí)行。

二〇一七年一月一日