第一篇：個(gè)案護(hù)理第四章：婦產(chǎn)科疾病護(hù)理

實(shí)用臨床護(hù)理“三基'一一個(gè)案護(hù)理 第四章婦產(chǎn)科疾病護(hù)理 第一節(jié) 產(chǎn)科

一、前置胎盤孕婦的護(hù)理 【案例介紹] 孕婦，30 歲，2012 年6 月23 日1:30 無(wú)痛性陰道流血，色鮮紅，量大于月經(jīng)量。B 超提示胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，擬”G2 Po 孕29 周，中央性前置胎盤“于2012 年6 月23日1:59平車入院。LMP:2011 年12 月2 日，EDC:2012 年9 月9 日，月經(jīng)史:15 歲7/30 天，量中，無(wú)痛經(jīng)，生育史0-0-1-0。既往體健，無(wú)心、肺、腎疾病史，無(wú)外傷史，無(wú)手術(shù)史，否認(rèn)”肝炎、結(jié)核“等傳染病史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。否認(rèn)高血壓、糖尿病等家族史。孕婦入院后予地塞米松促胎肺成熟，鹽酸利托君(安寶)保胎治療。查體:T 36.5'C ,P 80 次/分，R 20 次/分，BP 110/57 mmHg，雙下肢水腫(一)。產(chǎn)科檢查:宮高22 cm，腹閨88 cm，LOA，B 超示:胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口;胎心音150 次/分，仍有間斷少量暗紅色陰道流血，無(wú)宮縮。今孕婦住院第3 天，間斷少量暗紅色陰道流血，未捫及宮縮，安寶靜滴保 胎治療中;孕婦焦慮，擔(dān)心胎兒安危。選擇題

l.診斷前置胎盤較安全可靠的方法是:(0)A.陰道檢查B.肛門檢查C.放射線檢查D.B 型超聲檢查E.以上方法均可以 2.護(hù)理前置胎盤孕婦時(shí)，正確的是(BCD)A.協(xié)助下床活動(dòng)并做好心理護(hù)理B.密切觀察陰道流血及生命體征C.注意產(chǎn)程進(jìn)展D.定時(shí)聽(tīng)胎心音E.多飲水

3.指導(dǎo)前宣胎盤孕婦防止便秘的方法，正確的是:(BCD)A.每天飲水300 ml B.多食粗纖維、果膠食物C.建立正確排便習(xí)慣D.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予潤(rùn)腸劑E.多下床活動(dòng)

4.指導(dǎo)孕婦口服硫酸亞鐵糾正貧血，正確的是:(ABD)A.兩餐之間服用B.可同時(shí)服用維生素C，以促進(jìn)鐵的吸收C.用牛奶送服鐵劑D.可同時(shí)服用酸性食物，以促進(jìn)鐵的吸收E.餐后服用

5.關(guān)于該前置胎盤孕婦的處理，下列說(shuō)法中錯(cuò)誤的是:(B)A.出血不多，胎兒尚未成熟，可以期待療法B.出血少，胎兒足月，可以等待自然臨產(chǎn)C.出血多，產(chǎn)婦休克，應(yīng)抗休克的同時(shí)行剖宮產(chǎn)D.在期待療法中，禁止陰道檢查和肛查E.出血少，胎兒缺氧，可以等待自然臨產(chǎn) 6.如該前置胎盤孕婦血紅蛋白下降10 g/ l.，估計(jì)失血約為:(C)A.200~300ml B.300~400ml C.400~500mlD.500~600ml E.600~700ml 7.關(guān)于該前宣胎盤孕婦的處理，發(fā)生出血性休克時(shí)補(bǔ)充血容量的原則為:(ABCE)A.兩路靜脈快速補(bǔ)液B.先鹽后糖c.先晶后膠D.囑多飲水E.糾正酸中毒 8.關(guān)于該前置胎盤孕婦的飲食護(hù)理，正確的有:(ABCE)A.高蛋白食物B.含鐵易消化食物c.粗纖維食物D.高脂肪食物E.水果、蔬菜等食物

二、平產(chǎn)分娩后產(chǎn)婦的護(hù)理 [案例分析] 產(chǎn)婦，37 歲，因”停經(jīng)40十2 用，下腹疼痛伴陰道見(jiàn)紅一天“擬”G2 P1 孕40+2周，臨產(chǎn)“于2013 年6 月20 日11:44 步行入院。孕期定期產(chǎn)前檢查，LMP:2012 年9 月11 日，EDC:2013 年6 月18 日。平素月經(jīng)規(guī)律，生育史:1-0 一0一1，2003 年3 月自然分娩一女嬰，體重3500 g，健在。入院時(shí)孕婦主訴下腹部陣發(fā)性疼痛，捫及規(guī)律宮縮，20 秒/5~6 分鐘，宮口開(kāi)1 cm，情緒緊張。入院后立即予助產(chǎn)士導(dǎo)樂(lè)陪產(chǎn);家庭支持良好，經(jīng)濟(jì)有保障。15:45 在右側(cè)會(huì)陰側(cè)切下平產(chǎn)分娩一男嬰，體重3900 g，Apgar 評(píng)10-10 分，產(chǎn)房觀察2 小時(shí)后轉(zhuǎn)母嬰同室。產(chǎn)后第3 天，T38.20C , P88 次/分，乳房充盈，泌乳通暢，新生兒純母乳喂養(yǎng)，各化驗(yàn)指標(biāo)均正常，產(chǎn)婦主訴陣發(fā)性政痛難忍。產(chǎn)后第4 天體溫恢復(fù)正常，母嬰出院。選擇題

l.母乳喂養(yǎng)的好處有:(ABCDE)A.促進(jìn)母親子宮收縮.B.對(duì)嬰兒有營(yíng)，能防病c.增加母子感情D.預(yù)防乳腺癌E.抑制排卵 2.該孕婦宜采取的臥位應(yīng)為:(D)A.仰臥位B.右側(cè)臥位C.半坐臥位D.左側(cè)臥位E.自由體位 3.產(chǎn)婦的飲食指導(dǎo)包括:(ABCD)A.飲食宜清淡，少量多餐B.進(jìn)食豐富蛋白質(zhì)、維生素，適量粗纖維C.無(wú)剌激、易消化食物D.為促進(jìn)泌乳，可以多進(jìn)食湯水E.少渣飲食

4.關(guān)于產(chǎn)后惡露的描述，正確的有:(ABD)A.惡露分為血性惡露、漿液性惡露和白色惡露B.評(píng)估惡露時(shí)要注意色、量、味 c.血性惡露持續(xù)1 周后轉(zhuǎn)為漿液性戀露，約2 周后變?yōu)榘咨珢郝禗.惡露有臭味提示有宮腔感染的可能E 惡露持續(xù)時(shí)間約2~3 周

5.有效的母乳喂養(yǎng)包括:(ABCD)A 按需哺乳B.吸入大部分乳暈C.2 次喂奶間隔不超過(guò)3 小時(shí)D.有節(jié)奏的吸吮和吞咽E.早吸吮、早接觸 6.Apgar 評(píng)分項(xiàng)目有:(ABCDE)A.皮膚顏色B.呼吸C.肌張力D.哭聲E.喉反射 7.會(huì)陰傷口護(hù)理采用的藥液有:(ABCD)A.新潔爾滅B.吠嘀西林C.碘伏D.洗必泰E.安爾碘 8.純母乳喂養(yǎng)的時(shí)間是:(C)A.3 個(gè)月B.4 個(gè)月C.6 個(gè)月D.1 年E.2 年

三、胎膜旱破患者的護(hù)理 {案例分析l 患者，女性，28 歲，因”停經(jīng)33+4 周，陰道流水8 小時(shí)“于2012 年7 月17 日12:30平車推入院。2012 年7 月17 日4:30 自然破水，羊水色清，量不詳，2012 年7 月17 日12:30 收入院保胎治療，LMP: 2011 年12 月7 日，EDC:2012 年9 月14 日。既往體健，15 歲初潮，5/30 天，受中，無(wú)痛經(jīng)，生育史:0-0-0-0。臨床診斷:G1Po 孕33+ 4 周，胎膜平破，先兆早產(chǎn)，初產(chǎn)臀位。入院后逃醫(yī)囑予硫酸鎂靜脈靜滴保胎、地塞米松靜脈推注促胎肺成熟、頭抱西丁鈉靜脈滴注抗感染治療，予胎膜早破護(hù)理常規(guī)護(hù)理。今病人入院第3 天，正在 使用硫酸鎂保胎輸液中。在交流中發(fā)現(xiàn)病人擔(dān)心胎兒健底。選擇題

1.胎膜早破的常見(jiàn)病因有，(ACDE)A.胎膜脆性增加B.羊膜腔壓力降低c.機(jī)械性刺激D.宮頸病變E.宮內(nèi)感染 2.該孕婦采取的臥位應(yīng)為，(AD)A.臀高位B.頭高足底位c.半坐臥位D.左側(cè)臥位E.右側(cè)臥位 3.評(píng)估該孕婦存在或潛在的護(hù)理診斷是什么?(ABCDE)A.有感染的危險(xiǎn)B.焦慮c.胎兒有受傷的危險(xiǎn)D.早產(chǎn)的可能E.知識(shí)缺乏 4.胎膜早破的臨床表現(xiàn)有，(BD)A.陰道流血B.較多的液體自陰道持續(xù)性流出，不能自控c.較多的液體自陰道持續(xù)性流出，能自控D.肛門檢查時(shí)能觸到前羊膜囊E.pH 試紙變藍(lán)色

5.胎膜早破預(yù)防感染的護(hù)理措施包括，(ABC)A.保持外陰清潔，會(huì)陰護(hù)理2 次/天B.羊水量多時(shí)及時(shí)更換消毒會(huì)陰墊C.做好血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白的檢測(cè) D.陰道流水量減少時(shí)可相應(yīng)減少會(huì)陰護(hù)理E.絕對(duì)臥床休息

6.胎膜早破的孕婦為防止臍帶脫垂，下列護(hù)理措施中錯(cuò)誤的是，(B)A.側(cè)臥位B.胎先露浮者臥床休息，必要時(shí)可床邊走動(dòng)c.抬高臀部D.平臥位E.絕對(duì)臥床休息、7.使用硫酸鎂保胎發(fā)生中毒最早出現(xiàn)的癥狀是，(A)A.膝反射消失B.呼吸減慢c.心率減慢D.尿量減少E.心率增快 8 羊水pH 值為:(B)A.4.5~5.5 B.7.0~7.5 C.5.5~6.5D.6.0~6.5E.7.5~8.0

四、先兆早產(chǎn)患者的護(hù)理 【案例分析} 孕婦，28 歲，因”停經(jīng)30+ 3 周，下腹疼痛伴陰道流血一天“擬”G2 Po 孕30十3用，先兆早產(chǎn)“于2012 年9 月26 日11：44平車入院。患者孕期定期產(chǎn)前檢查。LMP:2012 年1 月25 日;EDC:2012 年11 月2 日;平素月經(jīng)規(guī)律;生育史:0-0-1-0，2010 年3 月孕50 天人工流產(chǎn)一次。入院時(shí)孕婦主訴下腹部陣發(fā)性疼痛，捫及規(guī)律宮縮，20 秒/10 分鐘;見(jiàn)鮮紅色陰道流血，相當(dāng)于月經(jīng)量。家庭支持良好，有醫(yī)療保險(xiǎn);孕婦緊張，害怕母嬰有危險(xiǎn);入院后立即予鹽酸利托君保胎，地塞米松促胎肺成熟治療?，F(xiàn)入院第3 天偶有腹脹伴間斷性少量暗紅色陰道流血，胎心率136 次/分。緊張較入院時(shí)有所緩解，鹽酸利托君補(bǔ)液進(jìn)行中。選擇題 1.早產(chǎn)的常見(jiàn)病因有:(ABCDE)A.孕婦生殖器官畸形B.過(guò)度疲勞C.雙胎妊娠D.外傷E 孕婦合并感染性疾病 2.該孕婦主訴腹痛，床位護(hù)士應(yīng)做的工作有:(ABCD)A.評(píng)估宮縮頻率、強(qiáng)度，根據(jù)宮縮情況調(diào)節(jié)保胎藥物滴速B.測(cè)胎心音c.做好心理護(hù)理D.記錄病情觀察及用藥情況E.幫助孕婦輕輕按摩腹部

3.住院期間孕婦的飲食應(yīng)注意:(ABCD)A.飲食宣清淡，少量多餐B.進(jìn)食豐富蛋白質(zhì)、維生素c.適量粗纖維D.無(wú)剌激、易消化食物E.高熱量、高脂肪

4.該孕婦緊張的相關(guān)因索是:(ADE)A.陌生的環(huán)境B.擔(dān)心家庭支持C.擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問(wèn)題D.擔(dān)心胎兒安危E.擔(dān)心自身預(yù)后 5.誘發(fā)宮縮的活動(dòng)有:(ACDE)A.抬舉重物B.臥床休息c.肛查和陰道檢查D.性生活E.乳頭按摩 6.鹽酸利托君的常見(jiàn)副作用有:(ACE)A.心跳加快B.血壓增高c.血糖增高D.血鉀增高E.惡心、出汗、頭痛 7.為進(jìn)一步查明病因并了解預(yù)后，該孕婦可能會(huì)做的檢查有，(ACD)A.產(chǎn)科B 超B.心超c.胎兒纖維連結(jié)蛋白D.B 族鏈球菌E.胸片 8.如早產(chǎn)不可避免，以下分娩期護(hù)理正確的是:(CD)A.如已臨產(chǎn)可用嗎啡、吸替啶B.繼續(xù)使用抑制宮縮藥物C.做好早產(chǎn)兒保暖和復(fù)蘇的準(zhǔn)備D.產(chǎn)程中應(yīng)給孕婦吸氧E.選擇陰道分娩，第二產(chǎn)程盡盤不做會(huì)陰切開(kāi)術(shù)

五、重度子癇前期患者的護(hù)理 [案例分析} 張某，女，36 歲，外來(lái)務(wù)工人員。因”停經(jīng)32+5 周，發(fā)現(xiàn)血壓升高半天“平車入院。孕婦孕期不定期產(chǎn)前檢查，LMP: 2012 年1 月1 日，EDC:2012 年10月8 日。既往體健，平素月經(jīng)規(guī)律，17 歲初潮，6-7/30 天，量中，無(wú)痛經(jīng)，生育史:1-0 一0一1，2002 年在外地老家孕足月平產(chǎn)分娩一女嬰，體重不詳，健在。否認(rèn)有高血壓、糖尿病、慢性腎炎等疾病史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。入院時(shí)患者精神緊張，無(wú)頭暈、眼花不適主訴。查體:T 36.90C,P 90次/分，R 18 次/分，BP 162/115mmHg。水腫(十十十十)。眼科會(huì)診:眼底小動(dòng)脈痙攣，A: V=l: 3。?？企w檢：宮高25 cm，腹圍85 cm，LOA，胎心率140 次/分，未捫及宮縮，胎膜

存，宮口未開(kāi)。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿蛋白(十十十)，白蛋白40 g/L，血小板計(jì)數(shù)160X 10 /L,血紅蛋白10g/L.谷蘋轉(zhuǎn)氨酶10 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨路21 U/L，乳酸脫氫酶307 IU/L，間接膽紅索5.5μmo l/ L。治療:硫酸鎂靜脈滴注，地塞米松促胎肺成熟，鹽酸拉貝洛爾、地西泮口服。選擇題.目前患者可能的診斷是，（C)A.妊娠期高血壓B.輕度子癇前期c.重度子癇前期D.先兆子痛E.子痛

2.患者入院時(shí)，針對(duì)病情護(hù)士除評(píng)估產(chǎn)科一般健康狀況外，還應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估的有，(ABCE)A.血壓B.尿蛋白C.自覺(jué)癥狀D.黃痕E.水腫

3.通過(guò)護(hù)理評(píng)估，目前患者水腫（十十十十)表示，(A)A.全身水腫 或伴腹水 B.局限于踝部及小腿C 水腫延及大腿D.水腫達(dá)外陰E.水腫達(dá)腹璧 4.導(dǎo)致患者精神緊張的因素有，（ABCD)A.擔(dān)心自身的安危B.擔(dān)心胎兒的安危C.住院環(huán)境的陌生D.對(duì)疾病知識(shí)不了解E.未定期產(chǎn)檢 5.對(duì)該患者正確的心理護(hù)理是：(ABDE)A.向患者說(shuō)明該疾病的病理變化是可逆的，在產(chǎn)后多能恢復(fù)正常B.在開(kāi)展每項(xiàng)治療及護(hù)理前向患者及家屬解釋，說(shuō)明對(duì)胎兒有無(wú)影響c.耐心傾聽(tīng)患者的傾訴，不能輕易回答患者及家屬的疑問(wèn)D.囑患者聽(tīng)輕音樂(lè)，以減輕緊張的情緒E.鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的心理感受 6.住院期間護(hù)士對(duì)患者的飲食指導(dǎo)為：(ABC)A.進(jìn)食富含蛋白質(zhì)(>100 g/d)的食品B.減少脂肪的攝入C.進(jìn)食富含維生索、鐵、鈣和鋅等微量元素的食品 D.限制食鹽(<5 g/d)E.可食腌肉補(bǔ)充蛋白質(zhì)

7.住院期間，床位護(hù)士應(yīng)注意觀察患者體重的變化，一周內(nèi)體重增加多少應(yīng)引起重視:(C)A.2kg B.3 kg C.0.5 kgD.1 kg E.1.5 kg 8.使用硫酸鎂治療時(shí)，觀察膝反射是否存在的部位是:(E)A.髕骨B.膝蓋下方c.左下肢D.右下肢E.髕骨下方的股四頭肌肌腱 9.該患者在使用硫酸鎂時(shí)，如何觀察膝反射的存在:(D)A.護(hù)士用手叩擊B.患者用手叩擊C.直接詢問(wèn)患者D.使用叩診錘叩擊E.教會(huì)家屬叩擊

六、妊娠期糖尿病患者的護(hù)理 [案例分析] 患者，女性，28 歲，因”停經(jīng)38 周，發(fā)現(xiàn)血糖升高3 個(gè)月“于2011 年8 月10日12:00 步行入院，LMP:2010 年11 月17 日，EDC:2011 年8 月24 日?；颊?011 年5 月18 日孕26 周本院門診產(chǎn)檢示OGTT:4.9-10.1-8.9 mmol/L,確診如娘期糖尿病(GDM)。月經(jīng)史:15 歲5/35 天，量中，無(wú)痛經(jīng)，生育史。0一1-0，2009 一5 人工流產(chǎn)一次。既往史:既往體健，無(wú)心、肺、腎疾病史，無(wú)外傷史，無(wú)手術(shù)史;否認(rèn)”肝炎、結(jié)核“等傳染病史;否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等家族史;平索喜好甜食，懷孕后為增加維生素而進(jìn)食較多水果。查體:T 36.5'C ,P 100 次/分，R 18 次/分，BP 110/70 mmHg，雙下肢水腫（-)。產(chǎn)科檢查： 宮高32 cm，腹圍99 cm，LOA，胎心音150 次/分，無(wú)宮縮。輔助檢查:糖化血紅蛋白5.7%，總糖化血紅蛋白7.1%。目前孕婦住院第1 天，護(hù)士將對(duì)其進(jìn)行全面的護(hù)理與指導(dǎo)。選擇題

1.糖尿病合并妊娠婦女需使用藥物治療時(shí)應(yīng)選用:(C)A.消渴丸 B.格列本腮(優(yōu)降糖)C.胰島縈D.苯乙雙呱(降糖靈)E.格列齊特(達(dá)美康)2.關(guān)于糖尿病合并妊娠婦女的護(hù)理指導(dǎo)，正確的是:(ABD)A.孕期停用一切降糖藥，一律改用膜島素治療B.選擇分娩時(shí)間很重要，一般選擇孕37~38 周終止娃振c.產(chǎn)后應(yīng)長(zhǎng)期避孕，最好放置宮內(nèi)節(jié)育器D.產(chǎn)后24 小時(shí)內(nèi)胰島素用量應(yīng)減量，約為原用量的一半E.妊娠期特有疾病，一般不需特殊治療，產(chǎn)后即恢復(fù)正常

3.護(hù)士指導(dǎo)孕婦進(jìn)行OGTT 試驗(yàn)，正確的是:(ABCD)A.前1 日晚餐后禁食至少8 小時(shí)至次日晨(最遲不超過(guò)上午9 點(diǎn))B.先查空腹血糖C.再將75 g 葡萄糖溶于300 ml 溫開(kāi)水中充分混勻D.5 分鐘內(nèi)喝完E.15 分鐘內(nèi)喝完.妊娠期糖尿病產(chǎn)婦陰道分娩時(shí)的病情觀察要點(diǎn)，正確的是:(ABCDE)A.應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體，使血糖不低于5.6 mmol/LB.可按每3~4 g 糖加1 U 胰島素比例給予靜脈輸液C.產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察宮縮和胎心音變化D.避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，應(yīng)在12 小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩E.產(chǎn)程>16 小時(shí)易發(fā)生酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險(xiǎn) 5.關(guān)于運(yùn)動(dòng)治療的作用，正確的是:(ABCD)A.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可提高機(jī)體對(duì)胰島紊的敏感性B.改善血糖與脂代謝紊亂c.有利于病情控制D.有利于正常分娩 E.運(yùn)動(dòng)主要能起到減肥作用

6.關(guān)于飲食治療，正確的是:(ABCDE)A.飲食治療為基本治療方法B.忌辛辣剌激食物，戒煙酒、濃茶、咖啡C.可以控制血糖D.能減輕胰島負(fù)擔(dān)E.能減少餐后高血糖

7.糖尿病對(duì)胎兒、新生兒的影響，下列選項(xiàng)錯(cuò)誤的是：(C)A.畸形兒發(fā)生率高B.圍產(chǎn)兒死亡率高c.低體重兒發(fā)生率高D.新生兒容易發(fā)生低血糖E.高膽紅索血癥 8.關(guān)于妊娠期糖尿病孕婦的健康教育，正確的有，(ABCDE)A.做好健康宣教比藥物治療更為重要B.向孕婦發(fā)放健康報(bào)刊及宣傳折頁(yè)c.減輕患者的精神負(fù)擔(dān)，告知定期產(chǎn)前檢查，積極主動(dòng)配合醫(yī)生診治D.嚴(yán)格控制好血糖值就可以預(yù)防母嬰并發(fā)癥發(fā)生E.使患者充分現(xiàn)解并有自我參與意識(shí)，主動(dòng)配合和自覺(jué)控制飲食

七、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的護(hù)理 {案例分析} 患者，女性，32 歲，因”停經(jīng)34 周，發(fā)現(xiàn)血清總膽汁酸升高一天，皮膚瘙癢2 天“擬G1 PO 孕34 周，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥收入院。門診化驗(yàn)示：血清總膽汁酸18μmol/ L,ALT 50 U/L,AST 48 U/L孕婦孕期定期產(chǎn)撿，LMP，2012-08-01 , EDC, 2013-05-25。既往體儉，平素月經(jīng)規(guī)律，16 歲初潮，6/30 天，量中，無(wú)痛經(jīng)，生育史，0 一0一0-0。護(hù)理體檢T 36.℃ ,p 80 次/分，R 18 次/分，BP 120/68 mmHg，胎心 音，1 45 次/分，無(wú)宮縮，無(wú)陰道流血及流水，腹部及雙下肢見(jiàn)散在的皮膚抓痕。入院后孕婦食欲差，沉默不語(yǔ)，不喜與人言談;遵醫(yī)囑予丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)、熊去氧膽酸，監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。選擇題

1.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是發(fā)生在妊娠哪一階段的特有并發(fā)癥：(BC)A.妊娠早期B.妊娠中期c.妊娠晚期D.分娩期E.產(chǎn)褥期

2.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥可能對(duì)該孕婦及胎兒造成的影響是：(ABDE)A.孕婦易發(fā)生早產(chǎn)B.孕婦易發(fā)生產(chǎn)后出血C.孕婦可發(fā)生前宣胎盤D.胎兒宮內(nèi)窘迫E.新生兒顱內(nèi)出血 3.診斷該孕婦妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥最特異性的指標(biāo)是(D)A.甘膽酸B.谷丙轉(zhuǎn)氮酶c.谷草轉(zhuǎn)氨酶D.血清總膽汁酸E.血清膽紅素 4.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的首發(fā)癥狀是，(C)A.黃疸B.食欲減退c.皮膚瘙癢D.失眠E.惡心、嘔吐 5.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)是:(ABCD)A.皮膚瘙癢B.黃痕c.食欲減退D.惡心E.腹痛 6.對(duì)于該孕婦，入院后護(hù)理措施中錯(cuò)誤的是:(AC)A.右側(cè)臥位B.教會(huì)孕婦自測(cè)胎動(dòng)c.持續(xù)吸氧2 L/minD.監(jiān)測(cè)胎心音的變化，必要時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)E.觀察有無(wú)宮縮、陰道流血、流水情況

7.入院當(dāng)天夜間，孕婦主訴因皮膚瘙癢嚴(yán)重?zé)o法入睡，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)該如何處理?(ACD)A.給予指導(dǎo)后，遵醫(yī)囑予安眠類藥物幫助其睡眠B.直接匯報(bào)值班醫(yī)生，讓醫(yī)生處理c.指導(dǎo)孕婦穿全棉、寬松、透氣的衣褲D.保持手部清潔，可壓、拍局部，以減輕癢感E.不做任何處理 8.對(duì)于該孕婦，在臨床護(hù)理過(guò)程中的觀察要點(diǎn)有，(ABCDE)A.胎動(dòng)B.胎心音的變化c.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化D 孕婦的主訴E.宮縮、陰道流血、流水情況

八、產(chǎn)后出血患者的護(hù)理 [案例分析] 患者，女性，32 歲，”G4 P1孕38 周，瘢痕子宮“于2013 年6 月17 日入院，LMP 2012 年9 月24 日，EDC 2013 年7 月1 日，平素月經(jīng)規(guī)律，生育史: 10-2-1，2006 年11 月因”臀位“剖宮產(chǎn)一女嬰，體重3850 g，健在周用，瘢痕子宮”在聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中娩一男嬰，體重4100g，Apgar 評(píng)分1010 分。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤粘連予徒手剝離，出血500 ml，予卡前列紊氨丁三辭(欣母沛)1 支宮體注射，術(shù)畢回產(chǎn)休病房后2 小時(shí)內(nèi)共壓出積血400ml, BP90/55 mmHg，急診血常規(guī)提示血紅蛋白69 g/L，宮底臍上1 指，質(zhì)軟。補(bǔ)液進(jìn)行中，遵醫(yī)囑輸MAP2 單位。選擇題

1.產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因是(A)A.子宮收縮乏力B.胎盤因素C.軟產(chǎn)道裂傷D.凝血功能障礙E.臍帶因素 2.正常產(chǎn)后胎盤娩出后，宮底高度大約在:(D)A.臍上2 指B.臍上1 指C.臍平D.臍下l 指E.臍下2 指 3.產(chǎn)后出血護(hù)理中下列哪項(xiàng)措施正確?(ACDE)A 應(yīng)迅速而有條不紊地?fù)尵菳.醫(yī)生到達(dá)后，方可采取止血措施c.宮縮乏力引起的出血應(yīng)立即按摩子宮D.壓出宮腔積血可促進(jìn)宮縮E.盡快查明出血原因 4.該產(chǎn)婦目前主要護(hù)理措施有哪些?(ABCDE)A.按摩宮底，觀察宮縮B.遵醫(yī)囑予子宮收縮劑C.觀察血壓、尿量及補(bǔ)液、輸血等情況D.氧氣吸入E.注意保暖與心理安慰

5.產(chǎn)后出血測(cè)量失血量的方法較為準(zhǔn)確、臨床常用的是:(AD)A.稱重法B.目測(cè)法c.面積法D.容積法E.休克指數(shù)

6.評(píng)估失血量時(shí)，血紅蛋白每下降10 g/L，失血為:(C)A.200~300 ml B.300~400 ml C.400~500 mlD.500~600 ml E.600~700 ml 7.產(chǎn)后宮縮乏力性出血的描述，正確的是:(D)A.血液的顏色是鮮紅色 B.表現(xiàn)為持續(xù)性出血c.子宮底輪廓清、質(zhì)硬 D.手感子宮時(shí)軟時(shí)硬E.胎盤、胎膜不完整

8.如產(chǎn)婦發(fā)生失血性休克，主要表現(xiàn)有:(ABCDE)A.眩暈口渴、惡心嘔吐B.面色蒼白、肢端發(fā)紺c.皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)D.尿量減少、煩躁不安E.血壓下降、脈壓減小

9.該產(chǎn)婦術(shù)后護(hù)理中，正確的是:(BD)A.術(shù)后因病房每2小時(shí)按壓宮底1 次，觀察陰道出血量、色共4 次B.禁食6 小時(shí)厲改忌甜流質(zhì)至腸蠕動(dòng)恢復(fù)后改軟食c.腹部傷口由醫(yī)生換藥，同時(shí)由醫(yī)生觀察傷口情況D.一般情況下去枕平臥位6 小時(shí)，或根據(jù)麻醉24 小時(shí)后改為半臥位或自由體位E.待產(chǎn)婦可以翻身后方能給新生兒哺乳 第二節(jié)婦科

一、子宮脫垂患者的護(hù)理 [案例分析] 患者，女，71 歲，絕經(jīng)20 年。因外陰有腫物脫出一年，門診擬‘Ⅰ度子宮脫垂輕型“行子宮托治療效果不佳，2 月前，自覺(jué)脫出物較前明顯，伴排尿不盡，門診擬“Ⅱ皮子宮脫垂重型”收治入院?；颊呒韧w健，有高血壓病史15 年，長(zhǎng)期服用降壓藥，入院后測(cè)生命體征平穩(wěn)，婦科檢查:宮頸及部分宮體脫出陰道口外1 cm，陰道前壁膨出Ⅲ度。在硬膜外麻醉下行全子宮切除術(shù)十陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中失血100 ml。術(shù)后陰道填塞紗布六塊，保留尿管在位、通暢。選擇題

1.子宮脫垂的臨床表現(xiàn)，不包括，(E)A.腫物自陰道脫出B.下墜感和腰背酸痛C.張力性尿失禁、便秘D.伴有膀胱、直腸膨出E．伴有子宮肌瘤 2.對(duì)子宮脫垂患者使用子宮托的目的是，(A)A.有利于恢復(fù)盆底組織張力B.使病人局部清潔C.減輕病人肉體上和精神上的折磨D.防止外陰部繼發(fā)感染 E.手術(shù)治療的術(shù)前準(zhǔn)備

3.術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備進(jìn)食無(wú)渣飲食時(shí)間應(yīng)為(B)A.術(shù)前2 日B.術(shù)前3 日C.術(shù)前4 日D.術(shù)前5 日E.術(shù)前7 日 4.該患者術(shù)前護(hù)理的內(nèi)容中，不正確的是(B)A.潰瘍者，行陰道沖洗后局部涂40%紫草油B.陰道沖洗液的溫度為43~45'CC.子宮還納后，病人應(yīng)平臥半小時(shí)D.使用丁字帶支托下移的子宮E.局部炎癥，使用抗生索及局部涂含雌激素的軟膏 5.護(hù)士指導(dǎo)患者盆底肌肉組織鍛煉的方法為:(A)A.收縮肛門運(yùn)動(dòng)B.仰臥起坐C.上肢運(yùn)動(dòng)D.下肢運(yùn)動(dòng)E.俯臥撐 6.陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)后，護(hù)士應(yīng)告知患者適宜采取的體位是:(A)A.平臥B.半臥立c.端坐位D.俯臥位E.膝胸臥位 7.該患者術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)，下列正確的是:(ABE)A.外陰擦洗每日2 次B.保持導(dǎo)尿管通暢c.術(shù)后留置尿管2 天后拔除D.早期下床活動(dòng)E.避免增加腹壓 8.護(hù)士對(duì)該患者行出院指導(dǎo)的內(nèi)容正確的有:(ABDE)A.術(shù)后應(yīng)休息3 個(gè)月B.半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)c.術(shù)后1 個(gè)月可以盆浴D.術(shù)后2 個(gè)月復(fù)查傷口E.有異常情況隨時(shí)就診

二、功能失調(diào)性子宮出血患者的護(hù)理 [案例分析] 患者，女，13 歲，因“不規(guī)則陰道流血一個(gè)月伴頭昏”由門診擬“功能失調(diào)性子宮出血，中度貧血”收治入院，入院時(shí)陰過(guò)流血量中，腹痛，腰酸，食欲差，頭昏，面色蒼白，貧血貌，BP 85/60 mmHg, P 96 次/分，實(shí)

9驗(yàn)室檢查: Hb 76 g/L,WBC 11.85 X 10/1，中性粒細(xì)胞64.5%，給予抗炎、調(diào)經(jīng)、止血、鐵劑治療，肌注苯甲酸雌二醇10 天后陰道流血漸止，雙側(cè)臀部皮膚出現(xiàn)硬結(jié)。選擇題

1.關(guān)于該貧血的護(hù)理，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的:(E)A.避免過(guò)度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)B.加強(qiáng)全營(yíng)養(yǎng)飲食c.保證充足的睡眠D.加強(qiáng)外陰護(hù)理E.大量快速輸血 2.護(hù)理人員針對(duì)該患者進(jìn)行健康指導(dǎo)時(shí)，不妥的說(shuō)法是:(E)A.勤換內(nèi)褲，保持外陰清潔干燥B.多臥床休息C.進(jìn)食高蛋白、高維生索、富含鐵劑的食物D.嚴(yán)格遵醫(yī)醫(yī)服藥，不得擅自停藥E.用藥期間出現(xiàn)陰道流血是正?，F(xiàn)象，無(wú)需處理 3.下列哪項(xiàng)不是青春期功血的治療原則:(E)A.止血B.減少經(jīng)量C.調(diào)整月經(jīng)周期D.促進(jìn)排卵E.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀況 4.性激素治療功血的護(hù)理要點(diǎn)包括:(E)A.按時(shí)按量服用性激素，以保持血中有效血藥濃度，不得隨意停服或漏服B.藥物減量需在止血后才能開(kāi)始，每3 天減量一次，每次減量不超過(guò)原劑量的1/3，直至維持量C.維持量服用時(shí)間，通常按停藥后發(fā)生撤退性出血的時(shí)間與患者上一次行經(jīng)時(shí)間相應(yīng)考慮D.指導(dǎo)患者治療期間若有不規(guī)則陰道流血，應(yīng)及時(shí)就診E.以上敘述均正確

5.有關(guān)功血病人的一般護(hù)理措施，正確的有:(ABD)A.指導(dǎo)病人按醫(yī)囑正確用藥B.鼓勵(lì)病人攝取營(yíng)養(yǎng)豐富、含鐵盤高的食物c.通過(guò)盆浴、淋浴等方式保持外陰清潔D.指導(dǎo)病人臥床休息，減少盆腔充血E.出血多的患者，均需刮宮治療 6.功血出血期護(hù)理措施為:(ABCDE)A.大量出血或反復(fù)出血致貧血者，應(yīng)住院治療B.必須臥床休息，密切觀察病情變化c.保留會(huì)陰墊，正確估計(jì)出血量D.做好補(bǔ)液和輸血準(zhǔn)備，立即抽血檢查或配血E.對(duì)需施行刮宮術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)做好刮宮用藥和病人的準(zhǔn)備

7.關(guān)于口服鐵劑的護(hù)澀，正確的有:(ABCDE)A.勿與牛奶、濃茶及含有鞣酸的飲料同時(shí)服用，以免影響吸收B.服用糖漿劑時(shí)使用吸管，避免接觸牙齒，以防牙齒變黑c.服用緩釋片時(shí)，勿嚼碎或掰開(kāi)服用，以免影響療效D.注意觀察，會(huì)出現(xiàn)黑便，如有腹瀉或便秘，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生E.服用鐵劑時(shí)應(yīng)堅(jiān)持足夠的療程，不可擅自變更劑量

三、宮頸癌患者的護(hù)理 [案例分析l 患者，女性，39 歲，兩年前無(wú)明顯誘因同房后陰道流血，量少，未檢查和治療。一個(gè)月前因“陰道流血受增多”，婦科檢查見(jiàn)菜花狀腫塊，行宮頸活檢病理提示“宮頸低分化腺癌I 期”收住入院，入院后完善各項(xiàng)檢查，在全麻下行廣泛全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中出血約300 ml，術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液治療，腹腔引流管l 根，留置尿管，術(shù)后第3天肛門排氣。選擇題

1.早期宮頸癌最常見(jiàn)的癥狀是，(c)A.更年期周期短的陰道出血B.生育年齡月經(jīng)前后的點(diǎn)滴出血c.接觸性出血D.絕經(jīng)后出血E.陰道水樣排液 2.關(guān)于早期宮頸癌陰道灌洗的說(shuō)法正確的是，(A)A.宮頸癌有活動(dòng)性出血者禁止灌洗.B.婦產(chǎn)科手術(shù)后2 周禁止陰道灌洗C.未婚婦女禁止陰道灌洗 D.急性子宮頸炎病人可行陰道灌洗E.陰道灌洗的溫度為43~45℃ 3.患者手術(shù)前一日需做的術(shù)前準(zhǔn)備不包括:（Ｅ）

A． 皮膚準(zhǔn)備B.測(cè)量生命體征c.抽血做血型及交叉配血試驗(yàn)D.心理護(hù)理E ．留置尿管 4.有關(guān)宮頸癌病人的護(hù)理措施，錯(cuò)誤的是，(A)A.術(shù)前一天可進(jìn)食高蛋白高維生素的食物B.術(shù)前一天清潔灌腸c.保持各種引流管通暢D.指導(dǎo)患者提高機(jī)體抵抗力E.拔除尿管自行排尿后，需測(cè)殘余尿 ．該患者手術(shù)后第二天采取最合適的體位是:(C)Ａ．平臥位B.去枕平臥位c.半臥位D.屈膝仰臥位E.自由體位 6.宮頸癌根治術(shù)后可以拔尿管的時(shí)間是術(shù)后:(Ｄ)A.1~2 天B.3~4天C.6~8 天D.1O ~14 天E.2 周以上 7.宮頸癌的術(shù)前護(hù)理包括:(ABCDE)A.觀察陰道流血的情況B.安慰、關(guān)心病人，解釋手術(shù)的必要性c.注意病人的一般情況D． 指導(dǎo)病人做盆底肌鍛煉，促進(jìn)術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)Ｅ．按醫(yī)囑做好術(shù)前腸道、陰道及腹部皮膚等準(zhǔn)備 8.宮頸癌術(shù)后護(hù)理中正確的是(ABCO)A.定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏B.注意腹部切口情況c.注意會(huì)陰衛(wèi)生護(hù)理D.保持導(dǎo)尿管通暢E.肛門恢復(fù)排氣即可拔除導(dǎo)尿管，以預(yù)防感染

四、卵巢腫瘤患者的伊理 {案例分析] 患者，女性，47 歲，已婚，生育史，1 一０一0-1． 3 年前體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件腫物，未予重視，一月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、腹脹不適，門診就診。B 起提示:胸腹腔大受積液，右卵巢腫瘤;CT 提示.印巢腫瘤惡性可能性大。入院后測(cè)生命體征平穩(wěn)，患者主訴“睡眠差，平臥困難”完善各項(xiàng)檢查給予患者放腹水，查腹水及胸水中見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，后行“全子宮十雙附件切除+大網(wǎng)膜切除術(shù)十盆腔淋巴清掃術(shù)”術(shù)中予順鉑腹腔灌注化療，術(shù)畢回室，腹腔引沉管一根夾閉，尿管在位暢，尿色清，予禁食，現(xiàn)生命體征平穩(wěn)。術(shù)后病理提示:卵巢低分化腺癌，次日行靜脈化療。選擇題

1.卵巢腫瘤最常見(jiàn)的并發(fā)癥，(C)A.囊腫破裂B.感染C.蒂扭轉(zhuǎn)D.惡性變Ｅ.腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ．因腫瘤過(guò)大或伴有腹水，患者出現(xiàn)壓迫癥狀，如心悸、氣促，護(hù)士指導(dǎo) 患者應(yīng)采取的體位是，(Ｄ)A.右側(cè)臥位B.仰臥位c.左側(cè)臥位D.坐位E.截石位 3.化療前需要準(zhǔn)確測(cè)量病人體重的原因是(Ｄ)A 精確計(jì)算補(bǔ)液量B.精確計(jì)算攝入量c.精確計(jì)算病人飲食需要量D.精確計(jì)算藥物劑量E.確定化療的療效 4.腹腔化療時(shí)的護(hù)理配合不妥的是:(Ｅ)A． 抽腹水后注入藥物B.藥物稀釋后注入C.藥物現(xiàn)配現(xiàn)用D.協(xié)助病人變換體位E.協(xié)助病人多下床活動(dòng) 5 ．該病人后續(xù)化療期間，白細(xì)胞和血小板達(dá)到什么指標(biāo)應(yīng)及時(shí)停藥:(C)A.WBC 下降至5X 10 /L，J缸小板低于7X 10 /LB.WBC 下降至4X 10 /L，血小板低于6X lO/L ９９９９C.WBC 下降至3X10/L，血小板低于5X10/LD.WBC 下降至2X10 /L，血小板低于4X10/L ９９E.WBC 下降至1X10 /L，血小板低于3X10/L 6.患者術(shù)后腹脹的處理措施有:(ABCD)Ａ．可予肛管排氣B.生理鹽水低位灌腸C ．針刺大腸俞穴Ｄ．皮下注射新新的明0.5 mgE.可食糖、牛奶食物

7.該病人化療時(shí)，護(hù)理措施正確的有:(ABCE)Ａ．注意病人的情緒，給予心理安慰B.定時(shí)巡視病人C ．囑病人進(jìn)高營(yíng)養(yǎng)易消化的食物D ．化療中一般均有體重減輕，化療藥物劑量不必調(diào)整E.注意觀察病人不良反應(yīng) 8.腹腔化療下列哪項(xiàng)說(shuō)法是正確的:(ABDE)Ａ．按化療病人常規(guī)護(hù)理B.觀察尿量變化C.減少體位變動(dòng)，防止液體滲出D.注意體位變動(dòng)效果E.注意觀察病情變化

五、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者的護(hù)理 【案例分析] 患者，女性，27 歲，生育史0-0-1-0，停經(jīng)3 月余，B 超提示:宮腔內(nèi)見(jiàn)“彌漫分布的光點(diǎn)”，血HCG>2 000 OOOmIU/ｍｌ，診斷“葡萄胎”行吸宮術(shù)，術(shù)后病理提示“水泡狀胎塊，滋養(yǎng)液細(xì)胞中度增生”二次清宮術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查血HCG 仍波動(dòng)在正常范圖以上，否認(rèn)術(shù)后有性生活史，復(fù)查B 超“宮腔見(jiàn)直徑0.4 cm 細(xì)長(zhǎng)型中回聲，子宮后壁見(jiàn)稍豐富血流信號(hào)”，婦科檢查見(jiàn)陰道前壁l.2 cmX2 cm 紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，肺部 CT 提示“左肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)”門診擬“滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤'收入院后行EMA一CO 方案治療。選擇題

l.確診葡萄胎后，行清宮術(shù)前，護(hù)理觀察中最重要的是，(D)A.早孕反應(yīng)的輕重B.子宮大小c.病人的一般情況D.陰道出血量及腹痛情況E.病人情緒反應(yīng) 2.葡萄胎病人刮宮前，應(yīng)準(zhǔn)備好靜脈通路并配血，這是因?yàn)椋?B)A.葡萄胎刮宮術(shù)中需要靜脈給藥B.防止刮宮時(shí)大出血造成休克c.葡萄胎刮宮前需要輸液或輸血D.病人要求E.醫(yī)師建議.葡萄胎患者術(shù)后避孕的最佳方法，(D)A.口服避孕藥B.宮內(nèi)節(jié)育器c.針劑避孕藥D.工具避孕如陰莖套，陰道隔膜E.結(jié)扎術(shù)

4.葡萄胎刮宮術(shù)后隨訪，下列各項(xiàng)指標(biāo)和臨床表現(xiàn)中，哪項(xiàng)最有可能提示惡性變的發(fā)生：(A)A.血HCG 持續(xù)不降或下降后又升高B.B 超檢查提示宮腔內(nèi)有液性暗區(qū)c.子宮稍增大而質(zhì)軟D.下腹脹痛不適E.陰道流血淋漓不盡 該患者化療時(shí)體重減輕，食欲減退，嘔吐，體溫高達(dá)38.6℃。不正確的護(hù)理措施是，(D)A.每日測(cè)體體溫4 次B.保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生C 嚴(yán)格無(wú)菌操作D.按原給藥劑量繼續(xù)化療E.及時(shí)查看血常規(guī)化驗(yàn)單，有異常及時(shí)報(bào)告

6.葡萄胎患者的觀察要點(diǎn)和護(hù)理措施有，(ABCD)A.心理護(hù)理B.嚴(yán)密觀察病人腹痛及陰道流血情況，陰道排出物性狀C.保持會(huì)陰清潔干燥，監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征兆D.做好生活護(hù)理，滿足病人的基本生活需要E.絕對(duì)臥床休息 7.對(duì)侵蝕性葡萄胎的肺轉(zhuǎn)移的患者的護(hù)理正確的有，(ABDE)A.如有呼吸困難可間斷吸氧并采取半坐臥位B.密切觀察生命體征，及早發(fā)現(xiàn)肺感染的征兆c.肺轉(zhuǎn)移一旦發(fā)生咯血，立即讓患者取端坐位D.如患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸悶等癥狀，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥E.大出血時(shí)要保持呼吸道通暢，建立靜脈通路

8.針對(duì)該患者給予的心理護(hù)理包括:(ABCDE)A.耐心給予安慰與幫助B.講解疾病的知識(shí)C.介紹化療在臨床應(yīng)用的顯著效果D.告訴用藥目的、方法及注意事項(xiàng)E.幫助患者穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)治療信心

六、異位妊娠患者的護(hù)理 ９９９９ [案例分析] 患者，女性，30 歲，已婚，生育史:0 一0 一3-0.因”停經(jīng)4 3 天，下腹痛伴陰道流血7 天由門診擬"異位妊娠?“收入院。入院后測(cè)生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹痛，陰道少量流血，查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，B 超示“宮腔見(jiàn)直徑1.0cm 中回聲區(qū)，未見(jiàn)孕囊，右附件幾一約1.5 cmX2.0 cm 的混昆合性包塊“，患者有生育需求，要求行保守治療。入院后患者出現(xiàn)便秘，第3 天凌晨因異位妊娠破裂在腹腔鏡下行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)積血約800 ml，術(shù)后病理報(bào)告提示右側(cè)輸卵管妊娠。選擇題

1.對(duì)于非手術(shù)治療的輸卵管妊娠患者的護(hù)理，錯(cuò)誤的是:（A)A.密切觀察生命體征，陰道出血不多則病情一定穩(wěn)定B.腹痛加劇、肛門墜脹感明顯則病情加重 C.臥床休息，避免咳嗽及便秘D.指導(dǎo)患者進(jìn)食富含鐵蛋白的食物E.發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 2.為預(yù)防該患者發(fā)生便秘，下列健康教育正確的是:(B)A.隨時(shí)使用甘油栓劑B.養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，多食含粗纖維的食物C.指導(dǎo)患者多活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)D.隨時(shí)使用緩瀉劑E.保證充足的睡眠，避免勞累

3.根據(jù)案例診斷異位妊娠破裂大出血，下列簡(jiǎn)單可靠的方法是:（C)A.腹部檢查B.盆腔檢查C.后穹隆穿刺D.妊娠試驗(yàn)E.超聲檢查 4.病人需立即進(jìn)行手術(shù)，下列準(zhǔn)備不妥的是:(C)A.禁食禁飲B.皮膚準(zhǔn)備c.灌腸D.留置導(dǎo)尿E.協(xié)助醫(yī)生與病人家屬簽訂手術(shù)協(xié)議書 5.術(shù)后每小時(shí)尿量不少于:(A)A.30 ml B.50 ml C.80 mlD.200 ml E.500 ml 6.異位妊娠非手術(shù)治療患者的護(hù)理措施有:(ABCD)A.嚴(yán)密觀察病情B.根據(jù)病情進(jìn)行飲食指導(dǎo)C.避免增加腹壓D.盡量臥床休息E.積極防治休克 7.輸卵管妊娠時(shí)，除外哪些是需立即手術(shù)的指征:(ABDE)A.妊娠免疫試驗(yàn)陽(yáng)性B.陰道持續(xù)性流血C.暈厥或休克D.一側(cè)附件捫及包塊E.停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng) 8.失血性休克，組織灌注量異常糾正后的護(hù)理評(píng)價(jià)包括:(ABCD)A.血壓正常B.血紅蛋白升高C.尿量正常D.自覺(jué)癥狀緩解E.體溫正常

第二篇：婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) ICU護(hù)理常規(guī)

1、監(jiān)護(hù)護(hù)士要熟悉各類監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，了解報(bào)警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明確，團(tuán)結(jié)協(xié)作。

2、所有病人均要持續(xù)24小時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量并記錄HR（P）、RR、Bp、SpO2，每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫，新轉(zhuǎn)入或新入院的病人要測(cè)量并記錄進(jìn)病房時(shí)的生命體征，動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄特護(hù)記錄單，并體現(xiàn)專病專護(hù)。

3、嚴(yán)格遵醫(yī)囑計(jì)劃輸液，必要時(shí)采用輸液泵輸液，不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），所有藥物使用時(shí)必須三查七對(duì)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

4、保持尿管及各種引流管通暢，防止脫管現(xiàn)象發(fā)生，并預(yù)防交叉感染。

5、按時(shí)或隨機(jī)做好口腔護(hù)理、會(huì)陰擦洗，做好晨、晚間護(hù)理，做好“六潔”“四無(wú)”工作，危重病人臥位舒適，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)評(píng)分（GCS評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分、Breden評(píng)分）預(yù)防壓瘡及肺部感染的發(fā)生。

6、嚴(yán)格進(jìn)行交接班工作，認(rèn)真執(zhí)行各相應(yīng)的交接程序。

7、有S-G導(dǎo)管、氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、IABP、持續(xù)床旁血液濾過(guò)等特殊監(jiān)護(hù)及治療時(shí)按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行。第二節(jié) 胸部手術(shù)后監(jiān)護(hù)常規(guī)

1、病人返ICU后嚴(yán)格進(jìn)行交接班，密切監(jiān)測(cè)生命體征，15分鐘一次，連續(xù)3次正常后改為qh。

2、觀察患者神志、面色、末梢循環(huán)情況，注意有無(wú)局部發(fā)紺及皮溫低等組織灌注不良現(xiàn)象。

3、維持血壓在110~120/70~80mmHg，或與基礎(chǔ)血壓相對(duì)照，血壓過(guò)高：注意有無(wú)疼痛、缺氧、輸血輸液過(guò)快所致；血壓下降：注意有無(wú)容量不足、心功能不全、心律失常等；有CVP者注意其變化并協(xié)助醫(yī)師及時(shí)作出處理。

4、體位：患者未清醒時(shí)平臥，清醒后生命體征穩(wěn)定取半臥位，床頭抬高30

第三篇：婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)（精選）

婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

目錄

一、婦科疾病一般護(hù)理常規(guī)

二、異位妊娠護(hù)理常規(guī)

三、子宮肌瘤護(hù)理常規(guī)

四、卵巢腫瘤護(hù)理常規(guī)

五、宮頸癌護(hù)理常規(guī)

六、子宮脫垂護(hù)理常規(guī)

七、侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌護(hù)理常規(guī)

八、前庭大腺膿腫護(hù)理常規(guī)

九、功能失調(diào)性子宮出血護(hù)理常規(guī)

十、急性盆腔炎護(hù)理常規(guī)

十一、化療病人護(hù)理常規(guī)

十二、產(chǎn)前一般護(hù)理常規(guī)

十三、第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

十四、第二產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

十五、第三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

十六、妊娠期高血壓護(hù)理常規(guī)

十七、胎膜早破護(hù)理常規(guī)

十八、妊娠期糖尿病護(hù)理常規(guī)

十九、子癇護(hù)理常規(guī)

二十、前置胎盤護(hù)理常規(guī) 二

十一、產(chǎn)后出血護(hù)理常規(guī) 二

十二、胎盤早剝護(hù)理常規(guī) 二

十三、早產(chǎn)護(hù)理常規(guī) 二

十四、過(guò)期妊娠護(hù)理常規(guī) 二

十五、產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī) 二

十六、正常新生兒護(hù)理常規(guī) 二

十七、新生兒黃疸護(hù)理常規(guī) 二

十八、產(chǎn)褥感染護(hù)理常規(guī) 二

十九、產(chǎn)后子宮出血護(hù)理常規(guī) 三

十、妊娠期高血壓護(hù)理常規(guī) 三

十一、妊娠合并心臟病護(hù)理常規(guī) 三

十二、妊娠合并糖尿病護(hù)理常規(guī) 三

十三、妊娠合并病毒性肝炎護(hù)理常規(guī) 三

十四、急性乳腺炎護(hù)理常規(guī) 三

十五、乳腺癌護(hù)理常規(guī)

三

十六、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)護(hù)理常規(guī) 三

十七、經(jīng)腹子宮切除術(shù)護(hù)理常規(guī) 三

十八、腹腔鏡全子宮切除術(shù)護(hù)理常規(guī) 三

十九、經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)護(hù)理常規(guī) 四

十、卵巢囊腫切除術(shù)護(hù)理常規(guī)

四

十一、腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)護(hù)理常規(guī)

一、婦科疾病一般護(hù)理常規(guī)

1、熱情接待患者，安置病床，做好入院指導(dǎo)，通知醫(yī)師。

2、測(cè)量生命體征，建立病歷。

3、一般病人給普通飲食，特殊病人應(yīng)遵醫(yī)囑。

4、有陰道出血者應(yīng)觀察出血量及排出物。

5、白帶異常者應(yīng)觀察其性質(zhì)、氣味、顏色、量。

6、注意外陰清潔，可行坐浴或陰道沖洗，但陰道出血者禁用。

7、危重病人要備好急救物品。腹部手術(shù)前后護(hù)理常規(guī)

（一）術(shù)前護(hù)理

1、做好心理護(hù)理，解釋疾病知識(shí)及注意事項(xiàng)，消除顧慮，配合治療。

2、做好術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、配血等。

3、術(shù)前一日晚流食，術(shù)日晨禁飲食。

4、術(shù)前一日晚及術(shù)日晨遵醫(yī)囑分別灌腸。

5、術(shù)前一日晚遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

6、手術(shù)日測(cè)量生命體征，術(shù)前30分鐘留置導(dǎo)尿管，排空膀胱。遵醫(yī)囑給予肌肉注射術(shù)前用藥。

7、備好麻醉床及所需物品。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、護(hù)士床頭交接病人，測(cè)量生命體征，了解術(shù)中情況，觀察腹部傷口有無(wú)滲血、滲液。

2、體位：硬膜外麻醉和腰麻者去枕平臥6小時(shí)，全麻者去枕平臥頭偏向一側(cè)以防嘔吐物吸入呼吸道，保持呼吸道通暢。

3、留置尿管，每日擦洗會(huì)陰1-2次，保持尿管通暢，觀察尿量顏色。

4、飲食：術(shù)日禁食，禁糖、奶1-3天。

5、術(shù)后傷口疼痛者，遵醫(yī)囑使用止痛劑。

6、鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。

二、異位妊娠護(hù)理常規(guī)

【概念】

當(dāng)受精卵于子宮體腔以外著床稱異位妊娠，或稱宮外孕?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、仔細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)有關(guān)發(fā)病高危因素給予高度重視。

2、評(píng)估患者有無(wú)感染跡象?！咀o(hù)理措施】

（一）手術(shù)治療護(hù)理

1、去枕平臥，保暖、禁食、吸氧。

2、建立靜脈通路，備血，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括腹、陰部備皮，留置尿管。

3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意腹痛及陰道出血情況。

（二）非手術(shù)治療護(hù)理

1、禁食或按醫(yī)囑給飲食，忌生冷、油膩。

2、絕對(duì)臥床休息，注意腹痛及陰道出血情況，保持外陰清潔。

3、定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血征象時(shí)，立即通知醫(yī)生。

4、備血，做好手術(shù)準(zhǔn)備。

5、減少突然改變體位和增加腹壓，禁灌腸，禁用鎮(zhèn)痛劑，保持大便通暢。

6、遵醫(yī)囑給予藥物治療。

（三）做好宣傳教育工作，保持良好衛(wèi)生習(xí)慣。

（四）預(yù)防感染 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。【健康指導(dǎo)】

1、注意衛(wèi)生，減少盆腔炎發(fā)生，發(fā)生急性盆腔炎時(shí)應(yīng)徹底治療。

2、再次妊娠最好在術(shù)后半年至一年后。

三、子宮肌瘤護(hù)理常規(guī)

【概念】

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于30-50歲的婦女?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估陰道出血情況、白帶有無(wú)異味及有無(wú)腹痛。

2、評(píng)估貧血程度。【護(hù)理措施】

1、高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，糾正貧血。

2、執(zhí)行腹部手術(shù)前后護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】

1、術(shù)后1個(gè)月返院復(fù)查，3個(gè)月內(nèi)禁止性生活，半年內(nèi)避免體力勞動(dòng)。

2、肌瘤摘除術(shù)后避孕兩年。

四、卵巢腫瘤護(hù)理常規(guī)

【概念】

卵巢腫瘤是女性生殖器最常見(jiàn)腫瘤。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤一，死亡率高，居?jì)D科惡性腫瘤首位。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估腫塊發(fā)現(xiàn)的時(shí)間、生長(zhǎng)速度及有無(wú)并發(fā)癥。

2、評(píng)估疼痛的程度、性質(zhì)和部位?！咀o(hù)理措施】

1、提供高營(yíng)養(yǎng)、易消化飲食。

2、按腹部手術(shù)護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】

1、做好隨訪及預(yù)防保健知識(shí)。

2、治療后性生活指導(dǎo)及康復(fù)，卵巢良性腫瘤術(shù)后一個(gè)月復(fù)查，如未全切子宮一個(gè)月可以恢復(fù)性生活，卵巢癌術(shù)后三個(gè)月陰道殘端愈后即可過(guò)性生活。

五、宮頸癌護(hù)理常規(guī)

【概念】

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，多發(fā)生于40-60歲?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估病人疼痛的程度及性質(zhì)。

2、評(píng)估病人有無(wú)接觸性出血?！咀o(hù)理措施】

1、做好心理護(hù)理，使病人積極配合治療。

2、做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及陰道出血情況，保持各引流管通暢，觀察引流液的量及性狀；尿管長(zhǎng)期開(kāi)放5-7天，并每日更換引流袋，沖洗會(huì)陰每日兩次。拔尿管前三天應(yīng)定時(shí)開(kāi)放以訓(xùn)練膀胱功能，拔管后24-36小時(shí)測(cè)殘余尿，如殘余尿在100ml以內(nèi)可繼續(xù)觀察，100ml以上需繼續(xù)留置導(dǎo)尿管?！窘】抵笇?dǎo)】

1、加強(qiáng)宣傳教育，普及宮頸癌知識(shí)，使適齡婦女積極防癌普查，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。

2、解除患者的恐懼心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3、針對(duì)有關(guān)發(fā)病因素，進(jìn)行健康知識(shí)教育，采取預(yù)防措施，以減少宮頸癌的發(fā)生。

六、子宮脫垂護(hù)理常規(guī)

【概念】

子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口外，稱為子宮脫垂?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估脫出物表面有無(wú)潰瘍、糜爛。

2、評(píng)估病人子宮及膀胱脫出的程度及誘發(fā)或加重子宮脫垂的因素。

3、評(píng)估排尿的量、次數(shù)和性狀?！咀o(hù)理措施】

1、囑病人臥床休息，合理安排日?；顒?dòng)。

2、勤洗會(huì)陰，保持會(huì)陰清潔。

3、需手術(shù)者，做好術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前5天開(kāi)始進(jìn)行陰道準(zhǔn)備，Ⅰ度子宮脫垂病人應(yīng)每天坐浴2次，一般采取1:5000的高錳酸鉀；對(duì)Ⅱ、度子宮脫垂的病人特別是有潰瘍者，行陰道沖洗后局部涂40%的紫草油或含抗生素的軟膏，并勤洗內(nèi)褲。注意沖洗液的溫度，一般在41-43℃為宜，沖洗后帶上無(wú)菌手套將脫垂的子宮還納于陰道內(nèi)，讓病人平臥于床上半個(gè)小時(shí)；積極治療局部炎癥，按醫(yī)囑使用抗生素及局部涂含碘激素的軟膏。

4、術(shù)后護(hù)理 術(shù)后應(yīng)平臥7-10天；留置尿管10-14天；避免增加負(fù)壓動(dòng)作，如蹲、咳嗽等；每日行外陰擦洗；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染?！窘】抵笇?dǎo)】 術(shù)后一般休息3個(gè)月，半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，禁止盆浴及性生活，術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月分別到醫(yī)院復(fù)查。

七、侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌護(hù)理常規(guī)

【概念】

當(dāng)葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，即為侵蝕性葡萄胎。絨毛膜癌是一種高度惡性的腫瘤，絕大多數(shù)絨癌繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)和足月分娩后。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估陰道出血量。

2、評(píng)估腹痛的部位、性質(zhì)、程度?！咀o(hù)理措施】

1、嚴(yán)密觀察陰道出血量，定時(shí)測(cè)量生命體征，并記錄，必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。

2、做好心理護(hù)理，減輕病人恐懼心理。

3、做好治療配合 化療者按化療護(hù)理，手術(shù)治療者按腹部手術(shù)前后護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】

1、注意保持外陰清潔以防感染，節(jié)制性生活，落實(shí)避孕措施。

2、檢測(cè)血、尿HGG值第一年內(nèi)每月隨訪一次。1年后每三個(gè)月隨訪一次，持續(xù)至3年，再每年1次至5年。

八、前庭大腺膿腫護(hù)理常規(guī)

【概念】

前庭大腺膿腫是指由于前庭大腺急性化膿性炎癥時(shí)，腺管開(kāi)口因腫脹或滲出物凝聚阻塞，膿液不能外流，積存而形成膿腫?！咀o(hù)理評(píng)估】

評(píng)估外陰發(fā)熱等感染征象?！咀o(hù)理措施】

1、急性期臥床休息。

2、疼痛劇烈時(shí)，可按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。

3、膿腫切開(kāi)術(shù)后，觀察局部引流條填塞情況，每日外陰用溫開(kāi)水洗兩次，保持清潔、干燥。

4、每日更換傷口引流條一次。傷口愈合后每日坐浴兩次。【健康指導(dǎo)】

1、注意個(gè)人衛(wèi)生，保持局部清潔。

2、膿腫治愈后可恢復(fù)性生活，經(jīng)期禁坐浴。

九、功能失調(diào)性子宮出血護(hù)理常規(guī)

【概念】

由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)引起的異常子宮出血，稱功能性子宮出血，（簡(jiǎn)稱功血），分為無(wú)排卵型功血和排卵型功血兩類。【護(hù)理評(píng)估】

1、是否過(guò)度勞累，有無(wú)貧血貌。

2、身心狀況?！咀o(hù)理措施】

1、做好心理護(hù)理，保持良好情緒，積極配合治療。

2、出血期護(hù)理

（1）貧血患者必須臥床休息，注意觀察生命體征。（2）估計(jì)出血量并及時(shí)記錄。

（3）對(duì)需施行刮宮術(shù)者，應(yīng)做好刮宮用物和病人的準(zhǔn)備。（4）遵醫(yī)囑給予消炎藥物以防感染。

3、藥物治療的護(hù)理：囑患者堅(jiān)持用藥，一般需3個(gè)月經(jīng)周期。

【健康指導(dǎo)】

1、注意保持外陰清潔。

2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正不良飲食習(xí)慣。

3、使用性激素治療時(shí)，必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑，準(zhǔn)時(shí)按量，堅(jiān)持服藥。

十、急性盆腔炎護(hù)理常規(guī)

【概念】

女性內(nèi)生殖器及周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時(shí)稱為盆腔炎。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估引起急性盆腔炎的主要誘因。

2、評(píng)估下腹疼痛程度、性質(zhì)?！咀o(hù)理措施】

1、臥床休息，取半臥位以利于膿液積聚于子宮直腸陷凹而使炎癥局限。

2、遵醫(yī)囑給予抗生素及中藥治療。

3、體溫超過(guò)38℃給予物理降溫?！窘】到逃?/p>

講解疾病知識(shí)和經(jīng)期衛(wèi)生知識(shí)。

十一、化療病人護(hù)理常規(guī)

【概念】

化療是指藥物經(jīng)血液直接進(jìn)入或經(jīng)腸道吸收間接進(jìn)入全身循環(huán)，達(dá)到手術(shù)治療及放射治療無(wú)法徹底消滅的殘留細(xì)胞及轉(zhuǎn)移性癌癥的目的?！咀o(hù)理措施】

1、做好心理護(hù)理，減輕恐懼、焦慮。

2、嚴(yán)格控制探視，避免交叉感染。

3、觀察口腔有無(wú)牙齦出血及口腔潰瘍的發(fā)生，有無(wú)出血傾向。

4、觀察大小便性狀及次數(shù)，記出入量。

5、觀察有無(wú)肝、腎損害癥狀發(fā)生。

6、聯(lián)合用藥應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)排出先后順序，注意保護(hù)靜脈。

7、防止外滲，如發(fā)生藥物外滲應(yīng)立即停止，遵醫(yī)囑局部封閉。

8、根據(jù)藥物性質(zhì)合理安排用藥時(shí)間?！窘】抵笇?dǎo)】

1、注意衛(wèi)生，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

2、告知患者用藥可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)。

3、定期復(fù)查、體檢、化驗(yàn)血象及肝、腎功能，以利于下次治療的順利進(jìn)行。

十二、產(chǎn)前一般護(hù)理常規(guī)

1、每日測(cè)體溫脈搏一次，胎膜早破、放水囊、體溫在37、5℃以上者，q4h測(cè)體溫，高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。

2、囑孕婦左側(cè)臥位；計(jì)數(shù)胎動(dòng)，早、中、晚各一次，每次1小時(shí)；遵醫(yī)囑給予孕婦吸氧，每日2次，每次30分鐘；每2小時(shí)聽(tīng)胎心1次或遵醫(yī)囑，每次1分鐘。

3、收集血、尿標(biāo)本，送常規(guī)檢查。

4、每周過(guò)體重一次。

5、記錄大便次數(shù)，3日無(wú)大便者給緩瀉劑。

6、嚴(yán)密觀察病情變化及治療反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)陰道流液、出血、下腹部疼痛等異常情況及時(shí)通知大夫。陰道出血、流液者保留排出物及會(huì)陰墊以留觀察。

7、生活不能自理者，如陰道出血、流液、發(fā)燒、重度貧血、腹部術(shù)后及長(zhǎng)期保留導(dǎo)尿管時(shí)，每日清潔外陰2次。

8、危重昏迷者，按重病及昏迷護(hù)理常規(guī)。

9、臨產(chǎn)時(shí)送待產(chǎn)室，如有早破膜，若胎兒先露未入盆；臀位而胎膜已破者用平車送至待產(chǎn)室。宮口開(kāi)大3cm以上者應(yīng)禁止灌腸。

十三、第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

【概念】

又稱宮頸擴(kuò)張期。指從臨產(chǎn)開(kāi)始直至宮口完全擴(kuò)張即開(kāi)全為止?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、預(yù)產(chǎn)期、孕產(chǎn)史等。

2、生命體征及二便情況。

3、胎兒宮內(nèi)情況。

4、宮縮、宮口擴(kuò)張、胎先露下降、胎膜破裂等產(chǎn)程進(jìn)展情況。

5、心理狀況及疼痛耐受性?！咀o(hù)理措施】

1、潛伏期1-2小時(shí)、活躍期每15-30分鐘聽(tīng)胎心一次，每次數(shù)一分鐘。聽(tīng)胎心在宮縮停止15秒后開(kāi)始。小于120次/分或大于160次/分均提示胎兒窘迫，應(yīng)立即給予吸氧、變換體位(左側(cè)位)通知醫(yī)生。

2、潛伏期每1-2小時(shí)、活躍期每15-30分鐘摸一次宮縮,注意宮縮強(qiáng)度,持續(xù)時(shí)間與間隔時(shí)間。

3、監(jiān)測(cè)記錄生命體征，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次。若有異常酌情增加測(cè)量次數(shù)。

4、潛伏期每4小時(shí)查陰道一次，活躍期每間隔2小時(shí)查一次并及時(shí)畫產(chǎn)程圖。如有異常，及時(shí)檢查并通知醫(yī)生。

5、破膜后立即聽(tīng)胎心，注意羊水性質(zhì)、色、量、并記錄。

6、鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多餐,易消化,高熱量食物、保持液體量。

7、鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2-4小時(shí)排尿一次,避免膀胱充盈,影響宮縮及胎先露下降。

8、初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張小于4cm,經(jīng)產(chǎn)婦小于2cm可行溫肥皂水灌腸。

9、做好心理護(hù)理。

十四、第二產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

【概念】

又稱胎兒娩出期，從宮口開(kāi)全到胎兒娩出的全過(guò)程。【護(hù)理評(píng)估】

1、胎先露下降和胎兒宮內(nèi)情況。

2、會(huì)陰局部條件。

3、心理狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】

1、密切監(jiān)測(cè)胎心，每5-10分鐘聽(tīng)一次胎心,必要時(shí)持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)吸氧并通知醫(yī)生。

2、指導(dǎo)產(chǎn)婦用力、做好心理護(hù)理,使產(chǎn)婦建立自己分娩的信心。

3、做好接產(chǎn)準(zhǔn)備,初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm，送至分娩室，注意無(wú)菌操作。

4、建立一條靜脈通道。

5、接產(chǎn)（按接產(chǎn)操作常規(guī)）。

十五、第三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

【概念】

又稱胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的全過(guò)程?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、新生兒評(píng)分、體重等。

2、胎盤胎膜是否完整。

3、軟產(chǎn)道有否裂傷。

4、宮縮陰道流血情況。

5、產(chǎn)婦身心狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】

1、做好新生兒護(hù)理，清理呼吸道、保暖、斷臍、肌注維生素K1、按腳印、系腕帶、按母親手印。

2、協(xié)助胎盤胎膜娩出，檢查胎盤及胎膜是否完整。

3、檢查軟產(chǎn)道是否有裂傷,發(fā)現(xiàn)裂傷立即縫合，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

4、按摩子宮預(yù)防產(chǎn)后出血。

5、產(chǎn)后母嬰觀察2小時(shí)，每隔15分鐘、30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)觀察記錄產(chǎn)婦血壓、脈搏、子宮收縮、宮底、陰道流血量、是否膀胱充盈、會(huì)陰陰道血腫等情況。新生兒生命活力、臍帶有否滲血、大小便情況。

6、及時(shí)更換會(huì)陰墊、協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)飲食。

7、協(xié)助產(chǎn)婦和新生兒進(jìn)行皮膚接觸和早吸吮。

8、填寫各種表格，護(hù)送產(chǎn)婦和新生兒回病房。

十六、妊娠期高血壓護(hù)理常規(guī)

【概念】

是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、妊娠20周后高血壓、水腫、蛋白尿。

2、有無(wú)頭疼、視力改變、上腹不適等癥狀。

3、有無(wú)抽搐、昏迷?！咀o(hù)理措施】

1、臥床休息，取左側(cè)臥位，保持病室安靜，必要時(shí)置暗室，避免一切刺激。

2、給予高蛋白、高維生素飲食。

3、密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)，有無(wú)頭疼、視力改變、上腹不適等癥狀，每日測(cè)體重。

4、按醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量、測(cè)血壓、胎兒監(jiān)護(hù)等。

5、間斷吸氧。

6、應(yīng)用硫酸鎂嚴(yán)格控制滴速，備好10%葡萄糖酸鈣。注意有無(wú)鎂離子中毒癥狀。如腱反射減弱或消失，呼吸<16次/分，尿量<600ml/日，三項(xiàng)中出現(xiàn)一項(xiàng)癥狀或?qū)е绿?dòng)減弱或消失，應(yīng)停止用藥，通知醫(yī)生。

7、嚴(yán)密觀察宮縮、胎心情況，有產(chǎn)兆時(shí)送待產(chǎn)室。警惕胎盤早剝及胎兒宮內(nèi)窒息發(fā)生。【健康指導(dǎo)】

1、低鹽高蛋白飲食。

2、注意休息，以左側(cè)臥位為主。

3、加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，自數(shù)胎動(dòng)，定期產(chǎn)檢。

十七、胎膜早破護(hù)理常規(guī)

【概念】

臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂，稱為胎膜早破?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、妊娠周數(shù)。

2、胎膜破裂時(shí)間。

3、是否有宮縮及感染征象。

4、胎兒宮內(nèi)情況及羊水狀況?！咀o(hù)理措施】

1、按產(chǎn)前一般護(hù)理常規(guī)

2、胎先露未銜接的孕婦絕對(duì)臥床，抬高臀部，保持外陰清潔，平車移動(dòng)病人。

3、監(jiān)測(cè)胎心，胎動(dòng)，做好孕婦的心理護(hù)理。

4、q4h測(cè)體溫、脈搏。

5、密切觀察產(chǎn)婦宮縮、陰道流液性狀和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

6、破膜12小時(shí)以上者給予抗生素，預(yù)防感染；足月妊娠胎膜早破12小時(shí)未臨產(chǎn)，予以藥物引產(chǎn)。

7、注意孕婦尿潴留的發(fā)生?！窘】抵笇?dǎo)】

1、重視妊娠期衛(wèi)生保健，積極參與產(chǎn)前保健指導(dǎo)活動(dòng)。

2、妊娠后期禁止性交；避免負(fù)重及腹部碰撞。

3、宮頸內(nèi)口松弛者，臥床休息，于14-16周行宮頸環(huán)扎術(shù)。

4、補(bǔ)充足量的維生素及鈣、鋅、銅等微量元素。

十八、妊娠期糖尿病護(hù)理常規(guī)

【概念】

妊娠期首次發(fā)病或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首期被診斷的病人?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、有無(wú)糖尿病史和糖尿病家族史。

2、有無(wú)糖代謝紊亂綜合征。

3、孕期血糖控制情況。

4、有無(wú)霉菌性陰道炎。

5、有無(wú)腎臟、心血管系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變等合并癥情況。

6、估計(jì)胎兒大小?！咀o(hù)理措施】

1、加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，及早發(fā)現(xiàn)。實(shí)行飲食控制與胰島素治療，控制血糖水平。教會(huì)產(chǎn)產(chǎn)婦如何注射胰島素并能自覺(jué)控制飲食。

2、加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的監(jiān)測(cè)，防止胎死宮內(nèi)，教會(huì)產(chǎn)婦自測(cè)胎動(dòng)的方法。

3、分娩時(shí)行胎心監(jiān)測(cè)，注意巨大兒和難產(chǎn)兒，警惕產(chǎn)后出血出血的發(fā)生，定時(shí)觀察產(chǎn)婦的子宮收縮和出血情況。

4、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后需根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。使用胰島素應(yīng)嚴(yán)格核查制度，防止低血糖的發(fā)生。

5、根據(jù)需要使用地塞米松促進(jìn)胎肺成熟，做好新生兒的搶救準(zhǔn)備工作。

6、糖尿病患抵抗力差，易受細(xì)菌和真菌感染，保持良好的修養(yǎng)環(huán)境，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后給予抗生素預(yù)防感染，并注意口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生。

7、加強(qiáng)新生兒的觀察與護(hù)理，注意呼吸情況，保暖，加強(qiáng)哺乳，預(yù)防低血糖的發(fā)生。

8、鼓勵(lì)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，可降低產(chǎn)后血糖水平?！窘】抵笇?dǎo)】

因妊娠期糖尿病患者易發(fā)生糖尿病，建議產(chǎn)婦產(chǎn)后于內(nèi)科隨診，便于及早發(fā)現(xiàn)及早治療。

十九、子癇護(hù)理常規(guī)

【概念】

在子癇前期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐發(fā)作，或伴昏迷?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、發(fā)作狀態(tài)、頻率、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及神智情況。

2、有無(wú)唇舌咬傷、摔傷甚至骨折、窒息或吸入性肺炎?！咀o(hù)理措施】

1、取平臥位，頭偏向一側(cè)。取出活動(dòng)假牙，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物和口腔內(nèi)嘔吐物，保持呼吸道通暢。備好搶救物品，置于床旁卓上備用。

2、專人護(hù)理，密切觀察病情變化，做好病情記錄。各種護(hù)理、治療要集中一次做完，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，減少對(duì)病人的刺激。

3、昏迷時(shí)暫禁飲食，做好口腔護(hù)理。備好床擋，防止發(fā)生意外。

4、嚴(yán)密病情變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察抽搐次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，間隔時(shí)間，嚴(yán)格記錄出入量。

5、應(yīng)用硫酸鎂治療時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)中毒癥狀。

6、觀察宮縮、胎心及陰道流血情況，慎防發(fā)生胎盤早剝。

7、為終止妊娠做好準(zhǔn)備，并做好母子搶救準(zhǔn)備。【健康指導(dǎo)】

1、掌握識(shí)別不適癥狀及用藥后不適反應(yīng)。

2、做好家屬的健康教育。

二十、前置胎盤護(hù)理常規(guī)

【概念】

孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部時(shí)，稱為前置胎盤。

【護(hù)理評(píng)估】

1、孕期有無(wú)無(wú)痛性、無(wú)誘因、反復(fù)陰道流血癥狀。

2、患者的一般情況與出血量的關(guān)系，如面色、脈搏、血壓 【護(hù)理措施】

1、按產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)

2、保證休息，減少刺激，絕對(duì)臥床，間斷吸氧，禁做陰道檢查和肛診。

3、糾正貧血，多食高蛋白及含鐵豐富的飲食。

4、監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

5、監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。

6、按醫(yī)囑及時(shí)完成實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，并交叉配血備有。

7、預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)圍孕期婦女避免吸煙、酗酒等不良習(xí)慣。

2、避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染。

3、減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。

二

十一、產(chǎn)后出血護(hù)理常規(guī)

【概念】

指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量超過(guò)500ml者。常見(jiàn)于子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素、凝血功能障礙?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、與產(chǎn)后出血相關(guān)的健康史、孕產(chǎn)史等。

2、正確評(píng)估產(chǎn)后出血量。（常用稱重法、容積法、面積法）

3、生命體征與中心靜脈壓?！咀o(hù)理措施】

1、若有產(chǎn)后出血應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，積極配合醫(yī)師搶救。

2、立即建立兩條或兩條以上有效靜脈通道，用套管針，備好搶救物品，遵醫(yī)囑給予宮縮止血?jiǎng)茨ψ訉m。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，尋找出血原因，預(yù)防休克。

3、必要時(shí)配血、備血。

4、積極預(yù)防產(chǎn)后出血。

（1）胎兒娩出后給產(chǎn)婦靜脈滴注縮宮素20u。（2）檢查胎盤胎膜完整性。

（3）有宮頸或軟產(chǎn)道裂傷，應(yīng)積極配合醫(yī)師縫合。（4）產(chǎn)前做好凝血功能檢查。

（5）產(chǎn)后加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)陰道出血多，報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。

5、預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素，保持外陰清潔。

6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力。

7、加強(qiáng)生活護(hù)理，預(yù)防暈倒摔傷。【健康指導(dǎo)】

1、觀察子宮復(fù)舊及惡露情況，明確產(chǎn)后復(fù)查的時(shí)間、目的和意義。

2、提供避孕指導(dǎo)，產(chǎn)褥期禁止盆浴，禁止性生活。

二

十二、胎盤早剝護(hù)理常規(guī)

【概念】

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。【護(hù)理評(píng)估】

1、陰道流血情況。

2、腹痛的程度、性質(zhì)，孕婦的生命體征和一般情況。【護(hù)理措施】

1、按產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。

2、協(xié)助產(chǎn)婦取臥位，開(kāi)放靜脈通道，配血，吸氧，測(cè)血壓、脈搏，聽(tīng)胎心，檢查凝血功能及腎功能。

3、注意腹痛、出血情況，觀察腹痛性質(zhì)、程度，用有色筆在腹部標(biāo)出宮底位置，指示宮底高度變化，了解內(nèi)出血情況，保留會(huì)陰墊以查看陰道出血量及凝血功能。

4、監(jiān)測(cè)生命體征，注意休克早期癥狀，應(yīng)密切觀察全身出血傾向，準(zhǔn)備充足的搶救物品及藥品，警惕DIC的發(fā)生。

5、密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心情況，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備及新生兒搶救準(zhǔn)備工作。

6、預(yù)防感染，保持外陰清潔，合理使用抗生素。

7、關(guān)心體貼產(chǎn)婦，給予心理支持，消除其恐懼、緊張心理，配合治療與護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】

1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血。

2、保持外陰清潔，預(yù)防感染。

3、根據(jù)產(chǎn)婦情況給予母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

二

十三、早產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

【概念】

是指妊娠滿28周至不滿37足周之間的分娩者?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估可致早產(chǎn)的高危因素

2、宮縮頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間。宮頸管長(zhǎng)度?！咀o(hù)理措施】

1、加強(qiáng)孕期檢查，避免重體力勞動(dòng)，積極治療妊娠并發(fā)癥，宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)與妊娠14-16周做宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，妊娠晚期避免性生活。

2、臥床休息，一般取左側(cè)臥位，如已破水，先露未定，應(yīng)抬高床尾。破膜12小時(shí)應(yīng)給與抗生素，預(yù)防感染。

3、避免刺激和干擾，盡量不做或少做陰道、肛門、腹部檢查，必要時(shí)動(dòng)作輕柔。

4、應(yīng)用抑制宮縮藥物。

5、為避免早產(chǎn)兒發(fā)生非透明膜病，可在分娩前地塞米松6mg，q12h,連用2日。

6、加強(qiáng)飲食調(diào)理，給予高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、易消化飲食。

7、臨產(chǎn)后通知兒科醫(yī)師，準(zhǔn)備輻射床、氣管插管及其它搶救用品。

8、分娩時(shí)應(yīng)做會(huì)陰側(cè)切，縮短第二產(chǎn)程，預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血，胎兒娩出后立即肌肉注射維生素K1。

9、做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理和健康宣教。

10、嬰兒按早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】

丈夫及家人給予提供心理支持，保持良好的心態(tài)。

二

十四、過(guò)期妊娠護(hù)理常規(guī)

【概念】

凡平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達(dá)到或超過(guò)42周尚未臨產(chǎn)，稱為過(guò)期妊娠?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、了解病史。

2、了解胎動(dòng)、胎兒監(jiān)護(hù)情況?！咀o(hù)理措施】

1、立即住院，取左側(cè)臥位，吸氧。

2、仔細(xì)核對(duì)預(yù)產(chǎn)期，判斷胎盤功能，根據(jù)胎盤功能及胎兒情況決定終止妊娠的方法，做好引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。

3、做好搶救新生兒準(zhǔn)備工作。

4、臨產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)安危，注意宮縮強(qiáng)弱及頻率，注意催產(chǎn)素用量及滴速，可預(yù)防性吸氧，有羊水及胎兒變化時(shí)盡快結(jié)束分娩。【健康指導(dǎo)】

加強(qiáng)產(chǎn)科有關(guān)知識(shí)的宣傳教育。

二

十五、產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)

1、產(chǎn)婦入母嬰同室后立即測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，按摩子宮，觀察惡露、會(huì)陰傷口等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2、為產(chǎn)婦提供一個(gè)空氣清新、舒適、安靜的環(huán)境，病房溫度20-24℃，相對(duì)濕度55%-65%，上下午各通風(fēng)30分鐘；保持床單元的干凈、整齊。

3、回病房后進(jìn)半流質(zhì)，后進(jìn)普食；剖宮產(chǎn)禁食6小時(shí)后進(jìn)米湯等湯類食物，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐漸進(jìn)普食；進(jìn)食高蛋白，高熱量，高維生素易消化飲食，多飲湯類，適當(dāng)補(bǔ)充維生素和鐵劑。

4、產(chǎn)后4小時(shí)內(nèi)鼓勵(lì)產(chǎn)婦排尿，剖宮產(chǎn)保持尿管引流通暢；多吃蔬菜和含纖維素食物，保持大便通暢。

5、鼓勵(lì)產(chǎn)后6-12小時(shí)輕微活動(dòng)，于產(chǎn)后第二日室內(nèi)隨意走動(dòng)；剖宮產(chǎn)12小時(shí)取半臥位，24小時(shí)下床活動(dòng)，不能長(zhǎng)時(shí)間站立及蹲位活動(dòng)。

6、會(huì)陰用0.5%碘伏棉球每日2次擦洗，水腫用50%的硫酸鎂濕熱敷，遵醫(yī)囑給予理療。

7、乳房護(hù)理：

（1）乳房保持清潔、干燥、經(jīng)常擦洗。

（2）每次哺乳前洗手，用清水將乳頭洗凈，柔和的按摩乳房，刺激泌乳反射。（3）平坦及凹陷乳頭可以做乳頭伸展及乳頭牽拉練習(xí)。（4）配戴合適棉質(zhì)乳罩。

（5）產(chǎn)婦因疾病或其他原因不能哺乳時(shí)，應(yīng)盡早停止哺乳退奶，少進(jìn)湯汁，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。

8、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)：（1）母嬰同室，按需哺乳。

（2）開(kāi)始每次吸吮時(shí)間3-5分鐘，后逐漸延長(zhǎng)不超過(guò)15-20分鐘。

（3）先吸空一側(cè)乳房再吸另一側(cè)。

（4）每次哺乳后，應(yīng)將嬰兒抱起輕拍背部1-2分鐘，排出胃內(nèi)空氣以防吐奶。（5）乳汁確實(shí)不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充按比例稀釋的牛奶。

9、做好心理護(hù)理。

10、做好健康教育及出院指導(dǎo)。【健康指導(dǎo)】

1、一般指導(dǎo)。

2、適當(dāng)活動(dòng)。

3、喂養(yǎng)指導(dǎo)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)4-6個(gè)月。

4、產(chǎn)后保健操。

5、計(jì)劃生育指導(dǎo)產(chǎn)后3個(gè)月可放環(huán)，剖宮產(chǎn)半年。

6、產(chǎn)后42天來(lái)院檢查。

二

十六、正常新生兒護(hù)理常規(guī)

【概念】

足月新生兒指孕齡滿37周至不足42周，體重≧2500g的新生兒?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、出生時(shí)評(píng)估。

2、入母嬰同室時(shí)評(píng)估健康史及身體評(píng)估。

3、日常評(píng)估?！咀o(hù)理措施】

1、接待新入新生兒，核對(duì)腕帶，身份識(shí)別，嚴(yán)格三查十對(duì)，嚴(yán)密觀察生命體征及面色、哭聲、四肢、臍部等情況。

2、空氣流通，室溫24-26℃，相對(duì)濕度50-60%。

3、觀察生命體征，定時(shí)測(cè)體溫，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位。每次哺乳后，抱起輕輕拍背1-2分鐘，避免嘔吐、窒息。

4、幫助母乳、混合或人工喂養(yǎng)。

5、接觸新生兒前要洗手。

6、每天用75%酒精擦凈臍輪殘端及周圍。

7、及時(shí)更換內(nèi)衣、尿布，大便后用溫水洗凈臀部。

8、按要求為新生兒進(jìn)行沐浴，撫觸、游泳、聽(tīng)力篩查、疾病篩查、預(yù)防接種。

9、做好護(hù)理記錄。

二

十七、新生兒黃疸護(hù)理常規(guī)

【概念】

血液中膽紅素過(guò)多所引起的皮膚黏膜的黃染?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、判斷皮膚黏膜的黃染程度。

2、評(píng)估飲食及大便情況。

3、評(píng)估患兒精神狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】

1、執(zhí)行新生兒一般護(hù)理常規(guī)。

2、觀察黃疸出現(xiàn)時(shí)間，每日經(jīng)皮測(cè)膽紅素，觀察黃疸進(jìn)展、意識(shí)等伴隨癥狀，大小便的顏色、性質(zhì)、量的改變，有無(wú)出血傾向。

3、喂養(yǎng)：提早哺乳可刺激腸蠕動(dòng)以利胎糞排出，又可建立正常菌群，減少膽紅素的肝腸循環(huán)。

4、做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，選用柔軟無(wú)刺激的棉布包裹患兒。

5、遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的血液標(biāo)本，及時(shí)送檢。

6、做好藍(lán)光療法的護(hù)理。

7、及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑用藥、治療、護(hù)理。【健康指導(dǎo)】

指導(dǎo)喂養(yǎng)，使家長(zhǎng)了解病情，取得家長(zhǎng)的配合。

二

十八、產(chǎn)褥感染護(hù)理常規(guī)

【概念】

產(chǎn)褥感染是指產(chǎn)褥期內(nèi)生殖道受病原體侵襲而引起局部和全身的炎性變化?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、健康史。

2、身心狀況。

3、相關(guān)檢查。【護(hù)理措施】

1、室內(nèi)安靜、空氣清新，每日通風(fēng)2次，保持床單元的干凈整齊，注意保暖。

2、保證產(chǎn)婦充足休息，高熱階段病人囑臥床休息。

3、密切觀察生命體征，尤其觀察體溫；觀察子宮收縮，惡露的顏色、性狀、氣味；及傷口情況。

4、給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，增強(qiáng)免疫力。

5、根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行支持治療。

6、鼓勵(lì)多飲水，保證足夠的液體攝入。

7、高熱者行物理降溫。

8、做好心理護(hù)理。

9、余遵照產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)。

10、做好健康教育及出院指導(dǎo)?！窘】抵笇?dǎo)】

1、加強(qiáng)孕期衛(wèi)生宣教，保持清潔，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，妊娠晚期避免盆浴。

2、產(chǎn)后注意休息。

3、教會(huì)自我觀察。

4、積極治療外陰、陰道及宮頸炎癥。

5、注意產(chǎn)后衛(wèi)生。

二

十九、產(chǎn)后子宮出血護(hù)理常規(guī)

【概念】

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、健康史。

2、身心狀況。

3、相關(guān)檢查?！咀o(hù)理措施】

發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，匯報(bào)醫(yī)生，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救工作。

1、迅速建立兩條良好有效的靜脈通路，做好輸血前準(zhǔn)備工作，加快輸液速度，遵醫(yī)囑輸液、輸血。

2、密切觀察產(chǎn)婦體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志的變化；觀察皮膚、粘膜、口唇、指甲的顏色，四肢的溫濕度及尿量。

3、按摩子宮，密切觀察子宮收縮情況，準(zhǔn)確收集并測(cè)量出血量，觀察顏色及有無(wú)凝血塊等。

4、密切配合醫(yī)生積極查找出血原因，及時(shí)準(zhǔn)確抽取、送取標(biāo)本。

5、遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。

6、保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。

7、遵醫(yī)囑導(dǎo)尿并記錄尿量。

8、臥床休息，注意保暖。

9、做好心理護(hù)理。

10、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

11、余遵照產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)。

12、做好急救護(hù)理記錄?！窘】抵笇?dǎo)】

1、做好心理護(hù)理。

2、血色素恢復(fù)正常后，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

3、指導(dǎo)進(jìn)行子宮按摩。

4、禁止盆浴、性生活及個(gè)人衛(wèi)生。

三

十、妊娠期高血壓護(hù)理常規(guī)

【概念】

是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。【護(hù)理評(píng)估】

1、健康史。

2、身心狀況：初測(cè)血壓高者，需休息1小時(shí)后再測(cè)；留取24小時(shí)尿進(jìn)行尿蛋白檢查；查找水腫的原因；孕婦出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶、惡心嘔吐等自覺(jué)癥狀高度警惕；抽搐昏迷是最嚴(yán)重表現(xiàn)。

3、相關(guān)檢查?！咀o(hù)理措施】

妊娠期高血壓疾病的預(yù)防指導(dǎo)

1、一般護(hù)理：（1）保證休息。

（2）調(diào)整飲食需攝入足夠的蛋白質(zhì)、蔬菜補(bǔ)充維生素、鐵和鈣。

（3）密切觀察。

2、用藥護(hù)理，硫酸鎂是治療子癇前期和子癇的首選解痙藥物。硫酸鎂的注意事項(xiàng)：（1）用藥前應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓。（2）膝反射必須存在。（3）呼吸不少于16次/分。

（4）尿量24小時(shí)不少于600ml，每小時(shí)不少于25ml。一旦中毒用10%葡萄糖酸鈣解毒。

3、子癇病人的護(hù)理

（1）絕對(duì)臥床休息，住單間，避免聲光刺激，有專人護(hù)理。（2）備好急救物品 準(zhǔn)備好舌鉗、壓舌板、開(kāi)口器。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察皮膚、粘膜、口唇、指甲的顏色，四肢的溫濕度及尿量。（4）按摩子宮，密切觀察子宮收縮情況，觀察血顏色及有無(wú)凝血塊等。（5）禁食，補(bǔ)液，遵醫(yī)囑用藥。記出入量。（6）保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。

（7）遵醫(yī)囑迅速給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜藥等治療（硫酸鎂的治療濃度與中毒濃度相近，注意檢測(cè)指標(biāo)---4個(gè)注意事項(xiàng)）。（8）除去病人衣帶、耳環(huán)、假牙、松解衣服，加床檔以免墜床。

（9）余遵照產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】

1、飲食指導(dǎo)注意休息。

2、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

3、嚴(yán)格避孕。

三

十一、妊娠合并心臟病護(hù)理常規(guī)

【概念】

妊娠合并心臟?。òㄈ焉锴耙鸦加?、妊娠后發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的心臟?。┦菋D女在圍生期患 有的一種嚴(yán)重的妊娠合并癥。

【護(hù)理評(píng)估】

1、病史。

2、身心狀況。

3、輔助檢查?！咀o(hù)理措施】

1、盡量住單間，臥床休息，注意保暖，備氧氣。

2、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。

3、觀察子宮收縮情況。

4、遵醫(yī)囑用藥。

5、做好會(huì)陰護(hù)理。

6、進(jìn)低鹽清淡易消化飲食，少量多餐，保持大便通暢。

7、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，心功能Ⅲ級(jí)以上不宜哺乳，給予退奶。

8、余遵照產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)

9、做好心理護(hù)理及健康宣教。【健康指導(dǎo)】

1、保證足夠休息，減少體力勞動(dòng)。

2、情緒穩(wěn)定。

3、避免到公共場(chǎng)所。

第四篇：婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 生理產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

一、產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)

二、第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

三、第二產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

四、第三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

五、第四產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

六、產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)

七、臀位分娩護(hù)理常規(guī)

八、母乳喂養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

九、健康新生兒護(hù)理常規(guī) 第二節(jié) 病理產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

一、剖宮產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

二、催產(chǎn)素引產(chǎn)/催產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

三、硫酸鎂使用護(hù)理常規(guī)

四、會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)護(hù)理常規(guī)

五、早產(chǎn)分娩護(hù)理常規(guī)

六、多胎分娩護(hù)理常規(guī)

七、死胎護(hù)理常規(guī)

第三節(jié) 產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī) 第四節(jié) 妊娠期并發(fā)癥護(hù)理常規(guī)

一、流產(chǎn)

二、異位妊娠

三、妊娠劇吐

四、妊娠高血壓綜合征子癇前期護(hù)理常規(guī)

五、妊娠高血壓疾病子癇護(hù)理常規(guī)

六、前置胎盤護(hù)理常規(guī)

七、胎盤早剝護(hù)理常規(guī)

八、胎膜早破護(hù)理常規(guī)

九、產(chǎn)后出血護(hù)理常規(guī)

十、羊水栓塞護(hù)理常規(guī)

十一、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）護(hù)理常規(guī)

十二、妊娠合并糖尿病護(hù)理常規(guī)

十三、妊娠合并貧血護(hù)理常規(guī)

十四、妊娠合并血小板減少癥護(hù)理常規(guī)

十五、妊娠合并病毒性肝炎護(hù)理常規(guī) 第五節(jié) 婦科疾病護(hù)理常規(guī)

一、婦科疾病一般護(hù)理常規(guī)

二、婦科疾病手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)

三、婦科腹部手術(shù)護(hù)理常規(guī)

四、宮外孕非手術(shù)治療護(hù)理常規(guī)

五、功能性子宮出血護(hù)理常規(guī)

六、陰道炎護(hù)理

（一）滴蟲(chóng)性陰道炎

（二）外陰陰道假絲酵母菌病

（三）細(xì)菌性陰道炎

七、前庭大腺炎和囊腫護(hù)理

八、急性盆腔炎護(hù)理常規(guī)

九、陰道后穹窿穿刺術(shù)護(hù)理常規(guī)藥物流產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

十、藥物流產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

十一、妊娠劇吐護(hù)理常規(guī)

十二、先兆流產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

十三、子宮肌瘤護(hù)理常規(guī)

十四、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病護(hù)理常規(guī)

（一）葡萄胎

（二）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

十五、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病護(hù)理常規(guī) 第六節(jié) 女性生殖器官損傷性疾病護(hù)理常規(guī)

一、尿瘺護(hù)理常規(guī)

二、子宮脫垂護(hù)理常規(guī)

三、壓力性尿失禁護(hù)理常規(guī)

四、刮宮手術(shù)常規(guī)

五、陰道鏡檢查護(hù)理

六、藥物流產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

七、依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射中期妊娠引產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

第一章 癥狀護(hù)理常規(guī) 第一節(jié)

惡心、嘔吐護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估嘔吐的時(shí)間、性質(zhì)、嘔吐物的性狀和量，以往有無(wú)同樣發(fā)作史，與進(jìn)食、飲灑、藥物戓毒物、精神因素等的關(guān)系。

2、觀察有無(wú)腹痛、腹瀉或便秘，頭痛、昡暈等伴隨癥狀。

3、評(píng)估腹部體征，如胃腸蠕動(dòng)波、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部包塊、腸鳴音、振水音等。、4、對(duì)于頻繁、劇烈嘔吐者，評(píng)估血壓、尿量、皮膚彈性及有無(wú)水、電解質(zhì)平衡紊亂等癥狀。

【護(hù)理措施】

1、患者嘔吐時(shí)，給予身體支持和心理安撫。對(duì)于意識(shí)清醒者，扶住患者的前額或給予身體支撐，防止因頭暈、乏力、虛弱等發(fā)生跌倒；對(duì)于意識(shí)障礙者，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤入呼吸道而造成窒息。

2、3、觀察嘔吐物顏色、性狀和量，必要時(shí)釆集標(biāo)本送檢。

患者嘔吐后，及時(shí)幫助患者漱口，保持口腔清潔和舒適。更換因嘔吐污染的衣、被，整理周圍環(huán)境，避免不良刺激。

4、5、頻繁嘔吐者，防止嘔吐物污染衣、被。

針對(duì)引起嘔吐的不同原因?qū)嵤┽槍?duì)性護(hù)理。妊娠嘔吐者，鼓勵(lì)孕婦少食多餐；精神因素或條件反射引起嘔吐者，應(yīng)盡量避免引起嘔吐因素。嘔吐較輕者，可進(jìn)食清淡食物，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，宜禁食，并臥床休息。避免食用刺激性大的食物，如咖啡、濃茶、過(guò)冷、過(guò)熱、油炸、辛辣等食物。

第二節(jié)

腹瀉護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專科一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、對(duì)于急性腹瀉者，注意流行病學(xué)調(diào)查評(píng)估，鑒別是否為病毒性腸炎、急性細(xì)菌性痢疾、細(xì)菌性食物中毒、傷寒或副傷寒、霍亂或副霍亂等。詢問(wèn)既往史、診斷及治療經(jīng)過(guò)。

2、詢問(wèn)腹瀉是否與攝入可能致敏食物、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素戓糖皮質(zhì)激素、大手術(shù)后及其他疾病有關(guān)。

3、4、評(píng)估每天排便次數(shù)、量及性狀。

測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。評(píng)估患者有無(wú)發(fā)熱、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、皮疹、黃疸、關(guān)節(jié)腫脹、手足搐搦等。

【護(hù)理措施】

1、2、確診為傳染病者，按傳染病疫情管理辦法進(jìn)行報(bào)告及隔離。鼓勵(lì)口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。飲食宜清淡、易消化、無(wú)刺激性。嚴(yán)重腹瀉者應(yīng)暫時(shí)禁食。

3、便后及時(shí)用溫水清洗或毛巾擦凈肛門周圍。腹瀉次數(shù)過(guò)多者，可涂萞麻油保護(hù)肛門周圍皮膚。

4、5、保持床單位清潔、干燥。及時(shí)、準(zhǔn)確釆集大便標(biāo)本。

第三節(jié)

咳嗽、咳痰護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估咳嗽的性質(zhì)、音色、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度及頻率。觀察痰的性狀和量。

2、詢問(wèn)患者既往健康狀況，評(píng)估有無(wú)長(zhǎng)期大量吸煙和有害粉塵、有害氣體吸入史。

3、評(píng)估咳嗽、咳痰是否與體位、氣候變化有關(guān)。

4、觀察有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、體重減輕等情況?！咀o(hù)理措施】

1、咳嗽劇烈且頻繁者，宜取坐位或半坐臥位休息。

2、無(wú)心、肝及腎功能障礙患者，鼓勵(lì)其每曰飲水量﹥1500ml，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入。

3、對(duì)于咳嗽、咳痰無(wú)力者，遵醫(yī)囑釆用胸部物理治療。

4、及時(shí)收集痰標(biāo)本送檢。

笫四節(jié)

呼吸困難護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、仔細(xì)觀察呼吸困難發(fā)作的情況，有無(wú)伴隨癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴、下肢水腫等。

2、評(píng)估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、神志等變化。

3、對(duì)重度呼吸困難者，評(píng)估有無(wú)焦慮和恐懼?！咀o(hù)理措施】

1、協(xié)助患者取坐位或半臥位。

2、保持溫濕度適宜，空氣潔凈清新，避免和去除誘發(fā)因素。

3、遵醫(yī)囑吸氧。

4、定時(shí)翻身、拍背，排痰，遵醫(yī)囑霧化吸入，保持呼吸道通暢。

5、觀察神志，呼吸頻率、深淺度、節(jié)律，皮膚黏膜、球結(jié)膜顏色，尿量，水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，準(zhǔn)確記錄出入量。

6、遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑、支氣管解痙藥、抗生素，注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過(guò)量。

7、對(duì)煩躁不安者注意患者的安全，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。

8、去除緊身衣服和厚重被服，減少胸部壓迫。

9、備好吸痰器和搶救物品。必要時(shí)采用機(jī)械通氣輔助呼吸?！窘】抵笇?dǎo)】

1、給予高蛋白、多纖維素、高熱量、易消化的飲食，少食多餐。

2、防止劇烈活動(dòng)，避免劇烈咳嗽，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

3、提倡健康的生活方式，戒煙，預(yù)防呼吸道感染，保持良好的心理狀態(tài)。

笫五節(jié)

水腫護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、2、詢問(wèn)水腫發(fā)生的時(shí)間、最初出現(xiàn)的部位，發(fā)展速度及性質(zhì)。評(píng)估有無(wú)伴隨癥狀和體征，如高血壓、蛋白尿、血尿、心臟增大、心臟雜音、肝大等。3、4、5、評(píng)估水腫與藥物、飲食、月經(jīng)、活動(dòng)、體位等的關(guān)系。測(cè)量患者的生命體征、體重、腹圍等。觀察有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等。

【護(hù)理措施】

1、給予清淡、易消化的食物，少量多餐，同時(shí)避免攝入產(chǎn)氣食物。營(yíng)養(yǎng)不良性水腫患者，鼓勵(lì)攝入高蛋白、豐富維生素的食物。

2、限制鈉鹽及水分的攝入。輕度水腫者，鈉鹽攝入量一般限制為＜5ｇ/d；重度水腫者，限制為＜1ｇ/d。水腫消失后，宜維持低鹽飲食，即＜2ｇ/d。心源性水腫者，應(yīng)限制水分的攝入，一般患者攝入量為1.5～2.0L/d，夏季可增加至2～3L/d。

3、4、輕度水腫患者應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)，重度水腫者應(yīng)臥床休息。

注意更換體位，避免局部長(zhǎng)期受壓。必要時(shí)用氣墊床，并給以適當(dāng)按摩，避免皮膚破潰。

5、強(qiáng)的衣服。

6、7、氧氣吸入。保持皮膚黏膜的清潔，特別是口腔、眼瞼、會(huì)陰等部位的清潔。水腫與藥物有關(guān)者，遵醫(yī)囑停用藥物，水腫并有呼吸困難者，給予保持患者床單位清潔、干燥、平整、松軟，宜穿質(zhì)地柔軟、吸汗性

笫六節(jié)

壓瘡護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者有無(wú)長(zhǎng)期臥床、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、活動(dòng)受限、感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙等壓瘡發(fā)生的高危因素。

2、觀察患者局部有無(wú)紅、腫、熱、觸痛，特別是壓瘡易發(fā)部位，如骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、髖部、肩胛部、肘部、內(nèi)外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮膚完整性受損的情況。

3、4、評(píng)估患者壓瘡預(yù)防措施的應(yīng)用情況，如更換體位、使用氣墊床等。根據(jù)壓瘡的分期，科學(xué)評(píng)估壓瘡的病變程度。

【護(hù)理措施】

1、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。對(duì)進(jìn)食困難者，采取胃腸外營(yíng)養(yǎng)、深靜脈營(yíng)養(yǎng)等措施。

2、避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓

﹙1﹚對(duì)于長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓力。

﹙2﹚定時(shí)變換體位，毎2小時(shí)1次翻身，避免骨隆突處長(zhǎng)時(shí)間受壓。﹙3﹚促進(jìn)局部血液循環(huán)，給予溫水擦浴和局部按摩。

3、避免皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激 ﹙1﹚保持床單位平整、干燥、無(wú)屑。

﹙2﹚翻身時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕巧，避免推、拉、拖等動(dòng)作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。﹙3﹚及時(shí)擦干汗液、尿液，更換潮濕衣服

4、根據(jù)壓瘡的分期給予護(hù)理

﹙1﹚I期，以緩解局部壓力和保持皮膚清潔、干燥為主，切勿按摩。﹙2﹚Ⅱ期，用生理鹽水清創(chuàng)后，保持創(chuàng)面無(wú)菌、濕潤(rùn)，避免受壓。﹙3﹚Ⅲ期，以清除壞死組織，促進(jìn)組織生長(zhǎng)為主。

﹙4﹚Ⅳ期，護(hù)理的關(guān)鍵是清除壞死細(xì)織，保持瘺管內(nèi)滲出物引流通暢。

笫七節(jié)

疼痛護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】1、2、3、評(píng)估疼痛的部位、發(fā)作的特點(diǎn)、性質(zhì)與強(qiáng)度、有無(wú)牽涉痛等。了解誘發(fā)疼痛或加重疼痛的因素。

觀察疼痛時(shí)有無(wú)伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、咳嗽、皮疹、血尿、視力障礙、呼吸困難等。

4、5、病史等。

6、監(jiān)測(cè)生命體征。

詢問(wèn)疼痛史或疾病史，如腦部疾病、腹部化膿性感染、手術(shù)、心臟檢查疼痛部位有無(wú)紅、腫、熱，有無(wú)外傷，有無(wú)頸、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫大。評(píng)估腹部有無(wú)包塊、壓痛、反跳痛，有無(wú)機(jī)體活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)功能障礙等。

7、評(píng)估患者精神心理狀態(tài)，有無(wú)緊張、焦慮、睡眠障礙等。

【護(hù)理措施】

1、保持病室安靜，幫助患者采取舒適體位，減輕疼痛。

2、積極做好心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者分散注意力、自我放松，給予心理支持，緩解疼痛。

3、給予任何有創(chuàng)傷性檢查或治療之前，應(yīng)評(píng)估患者的耐受程度，向患者說(shuō)明檢查或治療目的、操作過(guò)程及配合安全感。

4、遵醫(yī)囑給予緩解疼痛藥物，并及時(shí)評(píng)估疼痛緩解的程度。提高患者對(duì)疼痛的耐受力。

第八節(jié)

顱內(nèi)高壓護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、及尿量。

2、3、仔細(xì)觀察有無(wú)疼痛、嘔吐等，注意嘔吐物的性狀。

觀察是否有腦疝的形成，如出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大、脈搏緩慢、意識(shí)評(píng)估患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志模糊、劇烈頭痛、噴射狀嘔吐等。

【護(hù)理措施】

1、絕對(duì)臥床休息，宜抬高頭部15°～ 30°，頭偏向一側(cè)。

2、吸氧。

3、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰、拍背、避免頭部屈曲。遵醫(yī)囑給予霧化吸入。必要時(shí)作好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、利尿劑，控制液體總攝入量。應(yīng)用脫水劑時(shí)，靜脈輸注速度應(yīng)按要求執(zhí)行，并防止液體外滲或外漏。

5、保持大便通暢。

6、高熱按高熱護(hù)理常規(guī)。

第九節(jié)

高熱護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意發(fā)熱的特點(diǎn)及伴隨癥狀，觀察皮膚有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、麻疹、瘀斑、黃染等。

2、評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)。

3、評(píng)估皮膚的溫度、濕度及彈性。【護(hù)理措施】

1、休息與環(huán)境：高熱期間臥床休息。對(duì)于煩躁不安、神志不清、譫語(yǔ)、驚厥者，加床欄，防止墜床，必要時(shí)使用約束帶。保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，但注意勿使病人著涼。

2、給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的易消化食物，少食多餐。鼓勵(lì)患者多飲水，保證每日液體入量達(dá)3000ml以上，出汗多時(shí)注意補(bǔ)充含鹽飲料。

3、對(duì)體溫在39℃以上者，可施行物理降溫。在頭部、腋下與腹股溝等大血管處置冰袋或采用32-36℃的溫水擦?。ㄑ翰』颊叱猓虿捎美潲}水灌腸。如患者出現(xiàn)顫抖，應(yīng)停止降溫。

4、經(jīng)物理降溫?zé)o效者，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。但對(duì)原因不明的高熱，慎用藥物降溫。對(duì)年老、體弱及嬰幼兒應(yīng)注意藥物劑量。

5、高熱期間，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時(shí)1次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量。物理降溫后半小時(shí)，及時(shí)測(cè)量體溫并記錄。

6、保持口腔和皮膚清潔，保持衣著及被蓋適中。大量出汗時(shí)，及時(shí)更換衣服。體溫驟降時(shí)，應(yīng)給予保暖，避免直接吹風(fēng)，防止著涼。

7、心理護(hù)理：注意病人的心里變化，及時(shí)疏導(dǎo)，保持病人心情愉快，處于接受治療護(hù)理最佳狀態(tài)。

8、及時(shí)采集各種標(biāo)本

第十節(jié)

驚厥護(hù)理常規(guī) 按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、詢問(wèn)患者過(guò)去有無(wú)類似的發(fā)作史，是否有誘發(fā)驚厥的相關(guān)腦部疾病或全身性疾病。

2、評(píng)估患者驚厥類型、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率。

3、評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識(shí)狀態(tài)的變化。

4、觀察患者有無(wú)黃疸、皮疹、脫水等。

5、評(píng)估驚厥有無(wú)伴隨癥狀，如發(fā)熱、高血壓、瞳孔擴(kuò)大、舌咬傷、劇烈頭痛等。

【護(hù)理措施】

1、病室環(huán)境宜安靜、光線稍暗。集中安排患者的各種檢查、治療和護(hù)理，以免誘發(fā)驚厥。

2、驚厥發(fā)作時(shí)患者宜解開(kāi)衣領(lǐng)，取平臥位、頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷。

3、對(duì)有驚厥發(fā)作史的患者應(yīng)設(shè)床欄，必要時(shí)給予約束。驚厥發(fā)作時(shí)，切勿用力牽拉或按壓患者肢體。

4、抽搐嚴(yán)重及發(fā)紺者，給予吸氧。有痰時(shí)，及時(shí)給予吸痰。隨時(shí)做好氣管插管或切開(kāi)等急救準(zhǔn)備。

5、遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗驚厥藥物，觀察生命體征變化和驚厥緩解情況。

6、備好急救用品，如有吸引器、張口器、拉舌鉗等。

第十一節(jié)

咯血護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者有無(wú)易引起咯血的基礎(chǔ)疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，詢問(wèn)以往有無(wú)咯血史、有無(wú)不良嗜好，注意咯血的誘因。

2、仔細(xì)觀察咯血量、顏色、持續(xù)時(shí)間及頻率。

3、評(píng)估咯血有無(wú)伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。

4、評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、肺部體征及全身營(yíng)養(yǎng)狀況。

5、觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能；如噴射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致。

【護(hù)理措施】

1、患者咯血量少時(shí)，適當(dāng)休息；大量咯血時(shí)，絕對(duì)臥床休息，宜去枕平臥，頭偏向一側(cè)或取患側(cè)臥位；躁動(dòng)不安者，加床欄。

2、大咯血時(shí)禁食?？┭Ｖ购?，可給溫?zé)岬牧髻|(zhì)或半流質(zhì)，避免進(jìn)食刺激性食物和粗糙的食物。

3、4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)再咯血和窒息的先兆，及時(shí)通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。大咯血的護(hù)理：

（1）護(hù)士守護(hù)床旁，細(xì)心安撫患者，消除焦慮、恐懼心理，鼓勵(lì)病人將血輕輕咳出，不可屏氣，保持呼吸道通暢。

（2）發(fā)現(xiàn)患者突然大咯血，如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)任何搶救設(shè)備，應(yīng)立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體位，輕拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45°，托起頭部向背側(cè)稍屈曲，撬開(kāi)牙關(guān)，清除口腔內(nèi)血塊，輕拍背部，以清除咽部積血。

準(zhǔn)確記錄出血量和每小時(shí)尿量。

（3）備齊急救藥品、物品和器械，將患者平臥，撬開(kāi)牙關(guān)，迅速行口腔、咽部負(fù)壓吸引，吸出血液和凝塊。

（4）若吸引無(wú)效，立即準(zhǔn)備和配合行氣管插管或氣管切開(kāi)。

5、6、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，觀察藥物療效和副作用。

咯血停止且病情穩(wěn)定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預(yù)防再咯血。

【健康指導(dǎo)】

1、合理飲食，忌辛辣、油膩、堅(jiān)硬過(guò)咸的食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

2、防止劇烈活動(dòng)，避免劇烈咳嗽，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

3、提倡健康的生活方式，戒煙，預(yù)防呼吸道感染，保持良好的心理狀態(tài)。

第十二節(jié)

彌散性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估是否存在易引起彌散性血管內(nèi)凝血﹙DIC﹚的基礎(chǔ)疾病。

2、評(píng)估出血傾向，如患者出現(xiàn)自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位遍及全身，皮胅黏膜、傷口及穿刺部位，或出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等。

3、評(píng)估休克或微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如血壓下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變等。

4、評(píng)估微血管栓塞表現(xiàn)，如淺層栓塞，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進(jìn)而壞死、脫落，器官栓塞，可出現(xiàn)急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓綜合征等。

5、評(píng)估微血管病性溶血表現(xiàn)，如呈進(jìn)行性貧血?！咀o(hù)理措施】

1、2、患者絕對(duì)臥床休息，使用床欄，防止墜床。

給予高蛋白、豐富維生素、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。消化道出血時(shí)，應(yīng)禁食；昏迷患者給予鼻飼。

3、4、做好口腔、皮膚護(hù)理。

有廣泛性出血傾向時(shí)，延長(zhǎng)穿刺部位壓迫的時(shí)間；鼻出血時(shí)，可用0.1%的鹽酸腎上腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔；高熱時(shí)，禁用酒精物理降溫。

5、應(yīng)用抗凝劑期間，密切觀察出血癥狀，及時(shí)采集標(biāo)本。同時(shí)備好魚精蛋白，以便對(duì)抗肝素使用過(guò)量。

6、備齊搶救藥物和器械，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救患者。

第十三節(jié)

休克護(hù)理

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志，有無(wú)煩躁、焦慮、表情淡漠、意識(shí)模糊及昏迷等變化。

2、評(píng)估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤、溫度、濕度、是否有出血點(diǎn)、瘀斑、口唇、甲床有無(wú)發(fā)紺，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。

3、評(píng)估水、電解質(zhì)及酸堿失衡，如有無(wú)口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈性改變、呼吸氣味和節(jié)律改變等。

4、對(duì)于創(chuàng)傷性休克患者，評(píng)估傷口出血；感染性休克者，重點(diǎn)觀察體溫；心源性休克者，觀察心率和心律變化。

【護(hù)理措施】

1、患者取中凹位，頭部和下肢適當(dāng)抬高30℃與平臥位交替，以減輕頭部缺血、缺氧，改善呼吸，促進(jìn)末梢循環(huán)。對(duì)躁動(dòng)患者使用床欄或約束帶，防止墜床。

2、防止?fàn)C傷。

3、吸氧，保持呼吸道通暢。有義齒者，取出義齒，抽搐頻繁者，使用保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。使用熱水袋時(shí)，水溫不應(yīng)超過(guò)50℃，牙墊，防止咬傷舌頭，及時(shí)吸痰、拍背，預(yù)防吸入性肺炎。

4、建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。合理安排輸液順序和正確調(diào)整補(bǔ)液速度。正確使用藥物，觀察藥物副反應(yīng)。

5、6、用升血壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏。備齊搶救用品，病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以立即處理。

第十四節(jié)

昏迷護(hù)理

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1、詢問(wèn)患者家屬或知情人發(fā)病前狀況，有無(wú)急性感染、高血壓、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心臟病、腎炎、以及是否使用麻醉性藥物等。

2、3、評(píng)估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼氣中有無(wú)異味。檢查瞳孔大小、對(duì)光反射，以及兩側(cè)是否對(duì)稱，檢查眼底有無(wú)改變、皮膚色澤、肢體溫度等。4、5、6、檢查有無(wú)顱腦外傷，有無(wú)耳、鼻出血、舌咬傷等。檢査有無(wú)深、淺反射異常，有無(wú)癱瘓、腦膜剌激征等。觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀。

【護(hù)理措施】

1、患者取平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)義齒，松開(kāi)衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠時(shí)給予超聲霧化吸入，氣管切開(kāi)者遵循氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)。

2、飲食：按醫(yī)囑給予合適的飲食，以高熱量，高維生素飲食為主，補(bǔ)充足夠的水分。鼻飼者，應(yīng)注意鼻飼飲食的溫度、濃度、劑量等；滴注能全力等營(yíng)養(yǎng)素時(shí)，應(yīng)經(jīng)常巡視患者，調(diào)整合適的速度、溫度。并觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀、及時(shí)查明原因；鼻飼患者給藥時(shí)應(yīng)研碎調(diào)成液態(tài)注入。

3、觀察大小便情況，如發(fā)生尿潴留，先采用能幫助病人排尿的方法，以減輕病人痛苦，必要時(shí)遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管，并做好會(huì)陰護(hù)理，防止泌尿道感染；大便干結(jié)者，按摩腹部或遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。

4、病床使用床欄。對(duì)于躁動(dòng)不安、譫妄患者，必要時(shí)使用約束帶，對(duì)于痙攣或抽搐者，可用開(kāi)口器或牙墊置于兩齒之間，防舌咬傷，對(duì)于舌后墜者，應(yīng)用舌鉗將舌拉出，以防舌根后墜阻礙呼吸，去除發(fā)夾、修剪指甲，防止自傷。

5、保持床單平整、清潔、干燥，每2小時(shí)l次更換體位或翻身，睡氣墊床，床上擦浴毎天1次，保持全身皮膚清潔。病情許可的情況下，給予肢體被動(dòng)活動(dòng)，防肢體萎縮和足下垂。

6、對(duì)于眼瞼不能閉合者，涂四環(huán)素眼膏，每日2一3次，并用濕鹽水紗布蓋眼，防止角膜損傷。

7、口腔護(hù)理3次／日，酌情選用潄口水。對(duì)于口唇干裂者，涂潤(rùn)滑油膏，張口呼吸者，以溫鹽水紗布敷蓋口鼻。

8、預(yù)防病人肺部感染，保持室內(nèi)空氣流通，每2～3小時(shí)翻身拍背1次，刺激病人咳嗽，并及時(shí)吸痰。

9、保持大小便通暢。對(duì)于留置導(dǎo)尿管者，用1：1000的苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次／日，及時(shí)傾倒尿液和更換尿引流袋。

10、記錄24小時(shí)出入量，做好床頭交接。

11、配備搶救藥品和器械。

第十五節(jié)

癱瘓病人的護(hù)理

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1、肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)受損的部位與程度。

2、受損部位皮膚及肢體的情況?！咀o(hù)理措施】

1、預(yù)防并發(fā)癥：（1）預(yù)防褥瘡：保持床單清潔、平整，每2～3小時(shí)翻身1次；可使用氣墊床；骨突處，做定時(shí)減壓，定時(shí)協(xié)助病人做被動(dòng)性肢體運(yùn)動(dòng)，并保持功能位。

（2）預(yù)防泌尿道感染：每日清洗外陰和肛門，保持清潔干燥；排尿困難者，定時(shí)按摩膀胱但不可重壓；尿潴留者，應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下導(dǎo)尿，必要時(shí)作留置導(dǎo)尿，并鼓勵(lì)病人多飲水。

（3）預(yù)防腸脹氣及便秘：鼓勵(lì)病人多吃水果蔬菜，少食脹氣食物，便秘者按醫(yī)囑給予緩瀉劑。

（4）預(yù)防肺部感染：保持室內(nèi)空氣流通，注意保暖，每2～3小時(shí)翻身拍背一次，鼓勵(lì)患者咳痰，保持呼吸道通暢。

2、預(yù)防肢體畸形、攣縮，促進(jìn)功能恢復(fù)：

（1）癱瘓肢體要保持功能位置，防止足下垂，可用枕頭支撐足掌。（2）按摩肢體，協(xié)助做被動(dòng)性功能鍛煉，每日1～2次，活動(dòng)量逐漸增加，病人運(yùn)動(dòng)功能開(kāi)始恢復(fù)時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)其早期做肢體及軀干的功能鍛煉，并給予指導(dǎo)和協(xié)助。

3、安全護(hù)理：

（1）預(yù)防跌傷：癱瘓伴神志不清者，加用床欄。

（2）預(yù)防燙傷：應(yīng)用熱水袋水溫不超過(guò)50℃，并加套使用。（3）預(yù)防凍傷：寒冬季節(jié)及時(shí)采取保暖措施。

第二章

急救護(hù)理常規(guī) 笫一節(jié)

心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)

一、心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)護(hù)理常規(guī)

按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、迅速判斷患者意識(shí)，呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察有無(wú)反應(yīng)，判斷意識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。

2、判斷呼吸，看：患者胸部有無(wú)起伏；感覺(jué)：面部貼近患者的口鼻，感覺(jué)有無(wú)氣體呼出；聽(tīng)：耳聽(tīng)患者呼吸道內(nèi)有無(wú)氣流逸出的聲音，判斷有無(wú)呼吸，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。無(wú)反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。

3、判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)；術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中﹙相當(dāng)于喉結(jié)部位﹚，旁開(kāi)兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。如無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即行購(gòu)?fù)庑呐K按壓。

【護(hù)理措施】

1、一旦確診心臟驟停，立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地?fù)尵?，立即進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)﹙ＣＰＲ﹚。

2、緊急實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道。

﹙1﹚將患者置于硬板床或背部堅(jiān)實(shí)的平面﹙木板、地板、水泥地等），急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬頦。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)清理呼吸道，取下活動(dòng)義齒，再開(kāi)放氣道。

（2）搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全罩后呈密封狀，緩慢吹氣2次，確保胸廓隆起。送氣時(shí)，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時(shí)，兩手指松開(kāi)。通氣頻率為10一12次／分鐘，每次吹氣量為700一1000ml。

（3）應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器法:將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8一10L／min，一手以“EC” 手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣400一600ml，頻率10一12次／分鐘。送氣同時(shí)觀察人工呼吸的有效指征，即見(jiàn)患者胸廓起伏。

﹙4﹚胸處心臟按壓：搶救者跪于患者的右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下1／3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確部位，另一手平行疊于此手背上，手指并攏，手掌根部密切接觸按壓部位，雙臂位于患者正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷，成人為4一5cm、嬰幼兒為2—3cm.﹙5﹚人工呼吸：人工呼吸采用口對(duì)口。按壓頻率：100次／分鐘，胸外按壓與人工呼吸比例為30：2。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如自主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。

﹙6﹚心肺復(fù)蘇的過(guò)程中密切觀察有效指征：①能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓在8pa﹙60mmHg﹚以上；②發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；③散大的瞳孔縮??；④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。以上只要出現(xiàn)前2項(xiàng)指標(biāo)，說(shuō)明有效，應(yīng)継續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時(shí)，可用面罩加壓給氧，必要時(shí)立即行氣管內(nèi)插管戓人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

3、迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。

4、進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無(wú)效，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫術(shù)。取仰臥位，雙腿伸直，解開(kāi)上衣，放松褲帶。

【健康指導(dǎo)】

1、安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。

2、與家屬溝通，獲得理解和支持。

二、心肺復(fù)蘇高級(jí)和延續(xù)生命支持術(shù)護(hù)理常規(guī)

按急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】1、2、3、4、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)等變化。評(píng)估患者的皮膚是否完好。

準(zhǔn)確評(píng)估尿量，尤其是每小時(shí)的尿量。評(píng)估患者的心理反應(yīng)，有無(wú)恐懼、害怕等。

【護(hù)理措施】

1、進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15一30分鐘監(jiān)測(cè)1次生命體征，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔等變化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。

2、持續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化，行氣管插管術(shù)和使用呼吸機(jī)者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治?、血氧飽和度等?/p>

3、保持呼吸道通暢。氣管插管者定時(shí)濕化氣道，及時(shí)抽吸氣道及口腔內(nèi)分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，氣管切開(kāi)者按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4、高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。

5、保護(hù)腦組織，及早使用冰帽。遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。

6、記錄24小時(shí)出入水量，注意毎小時(shí)尿量變化。

7、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項(xiàng)記錄。

8、備好各種搶救用物，做好心臟驟停發(fā)作的搶救?！窘】抵笇?dǎo)】

1、2、安撫和鼓勵(lì)患者，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。與家屬溝通，取得家屬理解與配合。

笫二節(jié)

急性左心衰護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及心血管疾病一般護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。

2、觀察患者的呼吸改變，有無(wú)端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫發(fā)生?！咀o(hù)理措施】

1、協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息。

2、高流量面罩吸氧，流量為5～6L／min、濃度為40％～60％，用50％酒精作濕化吸氧。必要時(shí)，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。

3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對(duì)癥治療。

4、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，了解患者心率和心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常。

5、加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，維持皮膚黏膜的完整性。

6、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類及總量。

7、做好患者安全護(hù)理，防止墜床。

8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食?！窘】抵笇?dǎo)】1、2、3、4、保持樂(lè)觀、開(kāi)朗，避免心理壓力。鼓勵(lì)患者鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力。注意防寒保暖，防上過(guò)度疲勞。早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病。

笫三節(jié)

過(guò)敏性休克護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、2、仔細(xì)評(píng)估患者的生命體征、神志、尿量。

評(píng)估患者精神狀況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注情況。

3、觀察有無(wú)支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。

【護(hù)理措施】

1、一旦確認(rèn)患者發(fā)生過(guò)敏性休克，立即停用或消除引起過(guò)敏反應(yīng)的物質(zhì)。

2、就地?fù)尵龋瑢⒒颊咂脚P。

3、立即皮下或肌肉注射0.1％腎上腺素0.5～1mg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔20～30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。

4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。

5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林，如呼吸停止，行人工呼吸，喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開(kāi)。

6、遵醫(yī)囑予以地塞米松5～10mg靜脈注射或氫化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。

7、心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。

8、評(píng)估患者生命體征、尿量，并記錄?！窘】抵笇?dǎo)】

1、2、避免按觸過(guò)敏原。

給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。

笫四節(jié)

急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、及時(shí)了解中毒物的種類、名稱，劑量、途徑和接觸時(shí)間。

2、評(píng)估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無(wú)腐蝕征象。

3、觀察呼吸的頻率、深淺，評(píng)估呼出的氣體是否有特殊異味。

4、觀察患者意識(shí)神態(tài)及神經(jīng)反射，評(píng)估有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)改變。

5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測(cè)尿量，了解腎功能?！咀o(hù)理措施】

1、立即終止接觸毒物。

2、迅速清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。

﹙1﹚毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至通風(fēng)良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。

﹙2﹚毒物經(jīng)皮膚和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發(fā)及指縫。

﹙3﹚毒物由消化道吸收者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對(duì)服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護(hù)胃黏膜。

3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時(shí)，給予商流量氧氣吸入戓高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。

4、建立靜脈通道，予以對(duì)癥補(bǔ)液以促進(jìn)已吸收毒物的排除。

5、鼓勵(lì)患者大量飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物清除

6、做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護(hù)理。

7、觀察生命體征及神志、意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入水量，并作好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí)，積極配合醫(yī)師搶救。

8、及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確釆集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測(cè)。

9、重度中毒需作透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作?！窘】抵笇?dǎo)】

1、做好患者思想工作，解除顧慮。

2、告知患者恢復(fù)期注意事項(xiàng)

3、向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識(shí)。

笫五節(jié)

急性食物中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、了解食物中毒時(shí)間、中毒食物的性質(zhì)和量。

2、觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。

3、觀察病情及生命體征的變化，詳細(xì)記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時(shí)注意腹痛的性質(zhì)和部位。

4、觀察水電解質(zhì)平衡狀況，觀察有無(wú)并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】

1、對(duì)食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。

2、快速建立靜脈通道，促進(jìn)已吸收毒物的排泄，遵醫(yī)囑予以利尿?qū)ΠY補(bǔ)液治療。

3、遵醫(yī)囑及時(shí)采集標(biāo)本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。

4、加強(qiáng)飲食管理。病情輕者，給予清淡流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，應(yīng)暫禁食。

5、重癥患者給予吸氧并絕對(duì)臥床休息，按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】

1、囑患者注意飲食衛(wèi)生。

2、勿食腐敗變質(zhì)食物。

笫六節(jié)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】1、2、3、了解患者發(fā)生中毒的時(shí)間、經(jīng)過(guò)、毒物吸收的途徑、種類。觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔及流涎等癥狀。

評(píng)估患者用藥后的皮膚濕度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有無(wú)阿托品中毒。

4、5、觀察有無(wú)休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無(wú)焦慮、抑郁等。

【護(hù)理措施】

1、迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1﹪～5﹪的碳酸氫鈉溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發(fā)。

2、對(duì)口服中毒者，及時(shí)反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水、2﹪的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洸胃﹙美曲瞵酯中毒時(shí)不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對(duì)硫磷、1059等中毒時(shí)，禁用高錳酸鉀溶液洗胃﹚，直至清洗至無(wú)藥味為止。

3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。

4、保持呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時(shí)行氣管插管。

5、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對(duì)癥處理。

6、保持床單位干燥、平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊咦⒁獗Ｅ?。

7、口服有機(jī)磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)直至普食。

8、做好患者口腔護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1、2、3、給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。對(duì)自殺的家屬，提供情感支持。宣傳預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)。

第七章 婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī) 第一節(jié) 生理產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

一、產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)

1、應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理，做好入院評(píng)估及健康教育，做好護(hù)理記錄。

2、保持病室清潔、整齊、安靜、安全及舒適。每日濕式清掃地面2次。每日通風(fēng)2次，每次15～30分鐘。

3、一般產(chǎn)婦給予高熱量、高蛋白、含豐富維生素的飲食，特殊情況飲食遵醫(yī)囑。

4、入院后測(cè)體溫、脈搏、呼吸每天3次，連續(xù)3天無(wú)異常者改每天1次。體溫在37.5℃以上者每天3次，39℃以上者每4小時(shí)1次，39.5℃以上者按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理。每天記錄大小便1次。

5、根據(jù)有無(wú)產(chǎn)兆，將患者送入待產(chǎn)室或病房，遵醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理；觀察胎心及產(chǎn)兆，每班聽(tīng)胎心1次，如有胎心異常者予以吸氧，左側(cè)臥位，并報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。如有胎膜破裂者囑患者臥床，聽(tīng)胎心并立即報(bào)告醫(yī)師。

6、經(jīng)常巡視患者，了解病情，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)及健康指導(dǎo)，保持各種管道通暢。

7、根據(jù)患者心理特征，實(shí)施心理護(hù)理。

二、第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

1、按產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、患者臨產(chǎn)后立即送入待產(chǎn)室。助產(chǎn)士熱情接待患者，作好環(huán)境介紹，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)強(qiáng)化教育，幫助患者掌握分娩時(shí)的呼吸技巧和軀體放松技巧，以便順利渡過(guò)分娩全過(guò)程。

3、認(rèn)真查看門診資料，掌握患者孕期動(dòng)態(tài)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，做好產(chǎn)時(shí)評(píng)估。

4、保持室內(nèi)環(huán)境安靜、清潔及空氣清新。

5、注意患者的營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)少量多次進(jìn)食，以清淡、易消化飲食為宜。并注意攝入足夠水分。

6、注意患者的生命體征，測(cè)血壓、脈搏每班1次，特殊患者按醫(yī)囑執(zhí)行。潛伏期每30～60分鐘、活躍期每15～30分鐘聽(tīng)胎心1次，每小時(shí)觀察宮縮1次，必要時(shí)做胎心監(jiān)護(hù)。每2～4小時(shí)做肛查或陰道檢查1次，并及時(shí)做好記錄。

7、做好心理護(hù)理，盡可能消除患者的焦慮、恐懼。

8、注意患者的休息及膀胱排空情況，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和補(bǔ)液；做好外陰皮膚準(zhǔn)備。

9、胎膜破裂后，立即聽(tīng)胎心，注意羊水的性質(zhì)、顏色和量，同時(shí)記錄破膜時(shí)間，發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師。胎頭高浮者抬高床腳，以防臍帶脫垂。

10、有感染者，應(yīng)予以隔離。

11、初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3～4cm，即送入分娩室，準(zhǔn)備分娩。

三、第二產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

1、調(diào)節(jié)好分娩室內(nèi)的環(huán)境溫度，將患者送入分娩室的產(chǎn)床上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)守護(hù)在待產(chǎn)婦床邊，做好第二產(chǎn)程常規(guī)指導(dǎo)，如屏氣用力。

2、做好待產(chǎn)婦的心理護(hù)理，鼓勵(lì)待產(chǎn)婦積極配合醫(yī)護(hù)人員，確保產(chǎn)程順利進(jìn)行。

3、嚴(yán)密觀察宮縮的強(qiáng)度、頻率及性質(zhì)。使用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心，并做好記錄。注意產(chǎn)程進(jìn)展，如胎頭下降及宮口擴(kuò)張情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，盡快結(jié)束分娩。

4、準(zhǔn)備好接生用物及新生兒搶救用物，調(diào)節(jié)好新生兒輻射臺(tái)的溫度；做好外陰清潔消毒。

5、接生 接生者消毒雙手，鋪無(wú)菌巾，穿無(wú)菌衣，戴無(wú)菌手套，接生過(guò)程中注意無(wú)菌操作。保護(hù)好會(huì)陰，必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。

6、新生兒處理：嬰兒出生后立即清除呼吸道的黏液及羊水，保持呼吸道通暢。斷臍后用碘酊消毒臍帶斷面并用無(wú)菌紗布包扎好。將嬰兒身上的羊水和血跡擦干凈，給產(chǎn)婦看清嬰兒性別。測(cè)體重、身高、穿衣。在出生記錄單上蓋好嬰兒腳印，系好手圈帶，新生兒放置輻射臺(tái)保溫。記錄嬰兒出生時(shí)間、性別、體重、身高、Apgar評(píng)分。如有畸形及時(shí)向產(chǎn)婦及家屬說(shuō)明，并將畸形處給產(chǎn)婦及家屬看清楚。

7、胎兒娩出后常規(guī)給予宮縮劑，防止產(chǎn)后出血。

四、第三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

1、注意胎盤剝離征象，協(xié)助胎盤娩出，準(zhǔn)確測(cè)量陰道流血量并做好記錄。

2、胎兒娩出后超過(guò)20分鐘，胎盤無(wú)剝離征象或陰道流血量達(dá)200ml時(shí)，須報(bào)告醫(yī)師，重新消毒外陰，更換手套行人工剝離術(shù)。

3、詳細(xì)檢查胎盤及胎膜是否完整，如有缺損，及時(shí)行宮腔探查術(shù)，并立即報(bào)告醫(yī)師。

4、仔細(xì)檢查會(huì)陰傷口并縫合?？p合后常規(guī)做肛查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。

5、母嬰無(wú)禁忌癥者，做到早吸吮、早接觸。

五、第四產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

1、將患者移至病床上休息，在產(chǎn)房觀察2小時(shí)。

2、給予溫?zé)帷⑶宓?、易消化的飲食?/p>

3、嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、子宮收縮、陰道流血、膀胱充盈及會(huì)陰傷口情況。每半小時(shí)記錄1次。

4、填寫好各種記錄，詳細(xì)注明產(chǎn)程中的特殊處理。

5、做好產(chǎn)后健康指導(dǎo)及母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

6、將患者送入病房，與病房護(hù)士做好床頭交接。

六、產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)

1、按生理產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲食。

3、重視心理護(hù)理，觀察情緒變化，給予鼓勵(lì)、安慰和精神關(guān)懷。

4、剖宮產(chǎn)24小時(shí)后拔導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)產(chǎn)婦下床適當(dāng)活動(dòng)。

5、產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)密觀察子宮收縮、陰道流血及會(huì)陰傷口情況。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

6、鼓勵(lì)患者多飲水，及時(shí)排尿，產(chǎn)后4小時(shí)膀胱充盈，小便不能排除者，可采取誘導(dǎo)排尿法，必要時(shí)予以導(dǎo)尿。

7、保持外陰清潔，每日用消毒液抹洗外陰2次。注意觀察惡露的顏色、量、氣味，預(yù)防感染。

8、每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天無(wú)異常者改每天1次。體溫超過(guò)37.5℃，每天測(cè)體溫3次；體溫超過(guò)39℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予物理降溫。

9、作好產(chǎn)后健康指導(dǎo)及母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

七、臀位分娩護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估健康史，了解產(chǎn)婦的既往病史、分娩史，是否有妊娠合并癥。

2、評(píng)估產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒大小，了解產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒宮內(nèi)情況，胎膜是否破裂，評(píng)估羊水的顏色、量及性質(zhì)。

3、評(píng)估孕產(chǎn)婦的心理及社會(huì)支持狀況，了解是否有焦慮、恐懼等不良心理?！咀o(hù)理措施】

1、按第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、臨床后適當(dāng)活動(dòng)，注意多臥床休息。胎膜已破者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床腳，防止臍帶脫垂。

3、做肛查或陰道檢查時(shí)，動(dòng)作要輕，避開(kāi)宮縮期，防止胎膜破裂。

4、胎膜破裂后應(yīng)立即聽(tīng)胎心，觀察是否有臍帶脫垂或隱性臍帶脫垂，如有脫垂，應(yīng)做臍帶還納術(shù)。還納術(shù)不成功者，立即報(bào)告醫(yī)師。

5、嚴(yán)密觀察胎心、胎動(dòng)、宮縮。如有異常應(yīng)給以吸氧，立即報(bào)告醫(yī)師。

6、如陰道口可見(jiàn)胎足或胎臀，應(yīng)立即消毒外陰，用無(wú)菌巾堵住陰道口，使會(huì)陰充分?jǐn)U張直至宮口開(kāi)全，再行接生。

7、接生前準(zhǔn)備好搶救用物，做好新生兒搶救分娩。初產(chǎn)婦應(yīng)作會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。

8、掌握臀助產(chǎn)或臀牽引的指征，盡快結(jié)束分娩。胎兒臍部娩出后，胎頭娩出最長(zhǎng)不能超過(guò)8分鐘。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)產(chǎn)后保持外陰清潔，大小便后清洗外陰，勤換會(huì)陰墊。

2、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)及新生兒的護(hù)理。

八、母乳喂養(yǎng)護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估產(chǎn)婦及新生兒的一般情況，有無(wú)母乳喂養(yǎng)的禁忌癥。

2、評(píng)估產(chǎn)婦乳房的解剖條件，有無(wú)乳房脹痛、乳頭凹陷等。

3、評(píng)估產(chǎn)婦的心理狀況及母親角色的適應(yīng)情況?！咀o(hù)理措施】

1、按照愛(ài)嬰醫(yī)院的要求，做好母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，將母乳的優(yōu)點(diǎn)及母乳喂養(yǎng)的好處告訴產(chǎn)婦及家屬。

2、指導(dǎo)產(chǎn)婦注意個(gè)人衛(wèi)生，喂奶前洗手，清潔乳頭，教會(huì)產(chǎn)婦正確的喂奶姿勢(shì)及嬰兒正確的含接姿勢(shì)。

3、做好早吸吮、早接觸、早開(kāi)奶。

4、教會(huì)產(chǎn)婦處理母乳喂養(yǎng)過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題，如乳頭凹陷的糾正方法等。

5、在母嬰分離的情況下，指導(dǎo)產(chǎn)婦擠奶的手法，保持乳房的泌乳功能?！窘】抵笇?dǎo)】

指導(dǎo)產(chǎn)婦出院后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后6～8個(gè)月母乳喂養(yǎng)為主。

九、健康新生兒護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估孕產(chǎn)史及新生兒出生的情況，了解Apgar評(píng)分。

2、評(píng)估新生兒的孕周、精神狀態(tài)、皮膚顏色、體重、吸吮及吃奶情況。

3、評(píng)估產(chǎn)婦的一般狀況及母乳喂養(yǎng)條件。【護(hù)理措施】

1、新生兒出生后注意保暖，清除口鼻及呼吸道的黏液并建立呼吸，進(jìn)行Apgar評(píng)分，評(píng)估新生兒的一般情況，斷臍并消毒包扎臍帶斷端。

2、觀察新生兒的體溫、呼吸、面色、皮膚顏色、精神狀態(tài)、吃奶量、大小便等情況，評(píng)估是否有皮膚發(fā)紺、黃疸等異常；新生兒出生前3天每日測(cè)量體溫3次。

3、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，接觸新生兒前后洗手；室內(nèi)采用濕式清掃；哺乳前清潔雙手及乳頭，奶具每次用后經(jīng)消毒液浸泡、刷洗后備用。

4、環(huán)境適宜 保持室溫在22～24℃，相對(duì)濕度在55%～65%。

5、按醫(yī)囑給予母嬰同室、母乳喂養(yǎng)；新生兒出生后30分鐘內(nèi)給予早吸吮及皮膚早接觸；實(shí)行按需哺乳。人工喂養(yǎng)者，指導(dǎo)乳制品的配制方法及注意事項(xiàng)；指導(dǎo)產(chǎn)婦保持泌乳及掌握擠奶的方法。

6、保持皮膚清潔干燥，新生兒沐浴每日1次；勤換尿布，換尿布時(shí)先用溫水清潔臀部，再涂20%鞣酸軟膏或其他護(hù)臀膏，防臀紅發(fā)生。

7、新生兒臍部24小時(shí)后采取暴露療法，臍部未愈合前，注意保持局部干燥，每日用0.5%絡(luò)合碘消毒2次，以防感染發(fā)生。

8、出生48小時(shí)后可進(jìn)行新生兒游泳及撫觸護(hù)理。按新生兒游泳及撫觸護(hù)理常規(guī)。

9、做好預(yù)防接種工作，按醫(yī)囑接種乙肝疫苗，交待家屬接種的注意事項(xiàng)及免疫接種程序。【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)產(chǎn)婦注意個(gè)人衛(wèi)生，保持新生兒室的空氣清新，濕度溫度適宜。

2、告知產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)及新生兒護(hù)理的方法。

3、新生兒出院時(shí)，向家長(zhǎng)作好出院指導(dǎo)，如預(yù)防接種、保健檢查、哺育及護(hù)理新生兒的有關(guān)知識(shí)。

第二節(jié) 病理產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

一、剖宮產(chǎn)護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估既往病史、婚育史及藥物過(guò)敏史，是否有妊娠合并癥。

2、了解孕婦及胎兒的一般狀況，評(píng)估病理妊娠的臨床癥狀及體征。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、凝血功能、B超、胎心監(jiān)護(hù)等檢查結(jié)果。

4、評(píng)估患者心理狀況及對(duì)知識(shí)的掌握程度?！咀o(hù)理措施】

2、術(shù)前護(hù)理

（1）遵醫(yī)囑術(shù)前做好麻醉用藥及抗生素皮試，以便術(shù)中用藥。（2）合血，備好輸血申請(qǐng)單，做好輸血前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。（3）做好手術(shù)野的皮膚準(zhǔn)備。

（4）術(shù)前留置導(dǎo)尿管，以保持術(shù)中膀胱空虛，防止術(shù)后尿潴留。

（5）術(shù)前取下活動(dòng)義齒、手表、首飾等，貴重物品交家屬或護(hù)士長(zhǎng)保管。（6）備好嬰兒用物，寫好嬰兒手圈帶，帶入手術(shù)室。

（7）患者入手術(shù)室后，準(zhǔn)備好手術(shù)床、嬰兒床及術(shù)后監(jiān)測(cè)、治療用物。

3、術(shù)后護(hù)理

（1）安置好患者，與手術(shù)室工作人員做好床頭交接，如各種管道、用藥、手術(shù)標(biāo)本、病歷等，并簽好名。

（2）保持環(huán)境舒適、安靜。術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，6小時(shí)后可翻身，24小時(shí)后拔除導(dǎo)尿管后可下床活動(dòng)。

（3）硬膜外麻醉患者術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食、禁飲。6小時(shí)后給予流質(zhì)，肛門排氣后給予半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到普食。術(shù)后宜給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化吸收的飲食。

（4）了解手術(shù)過(guò)程，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，嚴(yán)密觀察陰道流血及子宮收縮情況，并做好記錄；注意腹部傷口是否滲血，保持傷口敷料干燥，防止傷口感染；注意尿的顏色和量。

（5）患者回病房有應(yīng)答反應(yīng)后30分鐘內(nèi)給予早開(kāi)奶、皮膚早接觸。（6）保持導(dǎo)尿管通暢，更換引流袋，每日外陰消毒兩次。（7）每日測(cè)體溫4次，連續(xù)3天正常者，改每天2次。【健康指導(dǎo)】

1、術(shù)前健康指導(dǎo)：包括簡(jiǎn)單介紹手術(shù)經(jīng)過(guò)、麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中配合；做好術(shù)前心理疏導(dǎo)，減少緊張、恐懼情緒，以便配合手術(shù)；術(shù)前禁食、禁飲6小時(shí)；訓(xùn)練床上小便及床上翻身技巧。

2、教會(huì)產(chǎn)婦及家屬新生兒護(hù)理及喂養(yǎng)的知識(shí)。注意休息，保持良好的心態(tài)，積極應(yīng)對(duì)及適應(yīng)母親角色。

二、催產(chǎn)素引產(chǎn)/催產(chǎn)護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估骨盆大小、胎兒體重、胎方位、宮縮強(qiáng)度、宮頸成熟度及生命體征。

2、了解NST檢查結(jié)果。

3、評(píng)估患者心理狀況?！咀o(hù)理措施】

2、常規(guī)做肛門指檢，做好宮頸評(píng)分，并做好記錄。

3、根據(jù)醫(yī)囑靜脈滴注催產(chǎn)素。催產(chǎn)素由專人守候，每15～30分鐘調(diào)整1次輸液滴速，直至有規(guī)律宮縮。如調(diào)至最大滴數(shù)仍無(wú)規(guī)律宮縮，則根據(jù)醫(yī)囑加大濃度，再調(diào)整滴數(shù)至規(guī)律宮縮。催產(chǎn)素應(yīng)維持到分娩后2小時(shí)，如宮縮好、陰道流血不多，可停止使用。

4、催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)者出現(xiàn)規(guī)律宮縮后，每小時(shí)監(jiān)測(cè)宮縮1次，每30～60分鐘聽(tīng)胎心1次，必要時(shí)胎心監(jiān)測(cè)，以便了解胎兒宮內(nèi)情況。

5、監(jiān)測(cè)生命體征，催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)期間，測(cè)血壓、脈搏每4小時(shí)1次。

6、催產(chǎn)素靜脈滴注至晚上如未發(fā)作，應(yīng)拔針休息，以不影響患者休息為度；催生（引產(chǎn)）發(fā)作后，按分娩三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)。

7、給予心理護(hù)理，傳授分娩的相關(guān)知識(shí)，降低恐懼及焦慮程度。【健康指導(dǎo)】

1、鼓勵(lì)患者適當(dāng)休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

2、學(xué)會(huì)呼吸及放松技巧，增加自我控制感。

三、硫酸鎂使用護(hù)理常規(guī)

1、用藥前及用藥過(guò)程，均應(yīng)評(píng)估以下內(nèi)容（1）膝反射必須存在；（2）呼吸每分鐘不少于16次；

（3）尿量24小時(shí)不少于600ml或每小時(shí)不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子易蓄積而發(fā)生中毒。

2、硫酸鎂靜脈滴注常用濃度為25%硫酸鎂30～40ml＋5%GS500ml，滴速為1～2g/小時(shí)，根據(jù)有無(wú)副反應(yīng)調(diào)整其速度。

3、注意硫酸鎂毒性反應(yīng)，遵醫(yī)囑及時(shí)留取血標(biāo)本以監(jiān)測(cè)血鎂濃度，正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmoL/L，治療有效濃度為1.7～3mmoL/L，若血清鎂離子濃度超過(guò)3mmoL/L即可發(fā)生鎂中毒。鎂中毒首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減弱、呼吸困難、復(fù)視、語(yǔ)言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。當(dāng)出現(xiàn)鎂中毒反應(yīng)時(shí)，必須立即停用，并通知醫(yī)師。

4、用藥時(shí)必須備用10%葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)硫酸鎂毒性反應(yīng)時(shí)及時(shí)給以解毒。10%葡萄糖酸鈣10ml在靜脈注射時(shí)宜大于3分鐘以上推完。

四、會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估胎位、胎兒大小及宮內(nèi)情況。

2、評(píng)估會(huì)陰緊張度?！咀o(hù)理措施】

1、在左側(cè)或右側(cè)會(huì)陰部可用陰部神經(jīng)阻滯麻醉或局部皮下浸潤(rùn)麻醉，于45°或60°處剪3～5cm長(zhǎng)切口。

2、胎兒、胎盤娩出后，仔細(xì)檢查會(huì)陰切口情況，從里向外分層縫合切口。

3、及時(shí)更換會(huì)陰墊，保持局部清潔干燥。每日用消毒水會(huì)陰抹洗2次，從上到下、由內(nèi)向外。如局部有水腫，24小時(shí)后可用紅外線照射或50%的硫酸鎂濕熱敷會(huì)陰。

4、產(chǎn)后多食富含纖維素的食物，保持大便通暢。

5、每天查看傷口情況。檢查局部有無(wú)硬結(jié)、紅腫，如有應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)處理。

【健康指導(dǎo)】

1、盡量減輕或消除產(chǎn)婦的疼痛不適，幫助產(chǎn)婦做好自我調(diào)適。

2、采用健側(cè)臥位，以減輕局部傷口水腫。

3、培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤換內(nèi)衣褲及衛(wèi)生墊。

五、早產(chǎn)分娩護(hù)理常規(guī)

按產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)和三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估孕產(chǎn)史，了解孕期的一般情況，有無(wú)妊娠合并癥及導(dǎo)致早產(chǎn)的誘因。

2、準(zhǔn)確評(píng)估孕周，了解胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況及胎肺成熟度；了解產(chǎn)程進(jìn)展情況。

3、評(píng)估患者對(duì)早產(chǎn)知識(shí)的掌握情況及身心狀況?！咀o(hù)理措施】

1、早產(chǎn)已屬難免時(shí)，靜脈注射促胎肺成熟藥，避免發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征。臨床前靜脈滴注維生素K1，防止顱內(nèi)出血。禁止使用麻醉藥或抑制胎兒呼吸的藥。

2、做好心理護(hù)理，安慰、鼓勵(lì)產(chǎn)婦，消除焦慮、緊張情緒，使其配合分娩。

3、給予產(chǎn)婦氧氣吸入，防止胎兒缺氧，做好早產(chǎn)兒的搶救準(zhǔn)備和接生準(zhǔn)備。

4、宮口開(kāi)全后，常規(guī)行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，以縮短第二產(chǎn)程，減少新生兒顱內(nèi)出血的機(jī)會(huì)。

5、胎兒娩出后，立即臍靜脈內(nèi)注射地塞米松1mg。

6、新生兒放置恒溫箱保溫，根據(jù)孕周調(diào)節(jié)好溫箱溫度?！窘】抵笇?dǎo)】

1、盡量臥床休息，抑制宮縮，盡可能延長(zhǎng)妊娠時(shí)間至胎兒成熟。

2、分娩期，注意休息、營(yíng)養(yǎng)，保存體力，盡量縮短第二產(chǎn)程。

3、指導(dǎo)早產(chǎn)兒的護(hù)理及喂養(yǎng)。

六、多胎分娩護(hù)理常規(guī) 按產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的孕產(chǎn)史及家族史，了解有無(wú)妊娠合并癥。

2、評(píng)估多胎妊娠的臨床表現(xiàn)，了解實(shí)驗(yàn)室及?？茩z查結(jié)果。

3、評(píng)估患者心理狀況及家人的支持情況，了解患者對(duì)多胎妊娠知識(shí)掌握情況。【護(hù)理措施】

1、為防止早產(chǎn)，適當(dāng)提前入院。多臥床休息，注意營(yíng)養(yǎng)。

2、給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)、安慰產(chǎn)婦，消除其焦慮、恐懼情緒，增強(qiáng)分娩的信心。教會(huì)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后自我調(diào)適，積極配合，主動(dòng)參與分娩的全過(guò)程。鼓勵(lì)和指導(dǎo)家人的參與和支持。

3、注意患者的生命體征，專人守護(hù)。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展、胎心、胎位變化。

4、臨產(chǎn)后，按分娩三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

5、建立靜脈通道，常規(guī)合血備用。宮口開(kāi)全后，準(zhǔn)備好接生用物及新生兒搶救用物。

6、第一個(gè)胎兒娩出后，應(yīng)立即斷臍并夾緊胎盤端臍帶，以防未娩出胎兒失血。同時(shí)立即檢查第二個(gè)胎兒胎心、胎位，注意宮縮。10分鐘后如無(wú)宮縮，可行人工破膜，加強(qiáng)宮縮，促使胎兒娩出。

7、胎兒全部娩出后，為防止產(chǎn)后出血，常規(guī)給予宮縮劑，腹部壓沙袋。

8、胎盤娩出后，應(yīng)詳細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，認(rèn)真判斷是雙卵雙胎，還是單卵雙胎，并記錄清楚?！窘】抵笇?dǎo)】

1、向產(chǎn)婦講解多胎妊娠的有關(guān)知識(shí)，教會(huì)產(chǎn)婦自我監(jiān)測(cè)的知識(shí)。

2、避免增加腹部壓力的活動(dòng)，防止胎膜早破。

3、指導(dǎo)產(chǎn)婦盡快適應(yīng)母親角色，保持良好心理；指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬做好新生兒的護(hù)理及喂養(yǎng)。

七、死胎護(hù)理常規(guī) 【治療原則】

1、死胎確診后，應(yīng)立即引產(chǎn)。

2、引產(chǎn)前常規(guī)檢查：白帶，血常規(guī)，血生化及DIC全套。

3、胎兒死亡超過(guò)3周，且纖維蛋白原<1.5g/L，血小板<100×109g/L時(shí)，應(yīng)給予肝素治療，待纖維蛋白原和血小板恢復(fù)有效水平，試管凝血時(shí)間監(jiān)護(hù)正常，再行引產(chǎn)，引產(chǎn)期間須備新鮮血或纖維蛋白原，以防DIC發(fā)生。

4、引產(chǎn)方法：⑴羊膜腔內(nèi)注射藥物引產(chǎn)，常用藥物為利凡諾100mg羊膜腔內(nèi)注射；⑵催產(chǎn)素引產(chǎn)；⑶米非司酮配伍前列腺素引產(chǎn)。

【護(hù)理】

（一）同普通產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理

（二）與本病相關(guān)的主要護(hù)理

1、評(píng)估要點(diǎn)（1）病史及相關(guān)因素

1）孕產(chǎn)史

2）健康史、家族史，有無(wú)并發(fā)癥及全身性疾病。（2）癥狀體征

1）生命體征：體溫、脈搏、呼吸及血壓等情況。

2）產(chǎn)科體征：胎方位、有無(wú)子宮收縮、陰道流血、流液及性狀，腹部張力及有無(wú)壓痛。

3）皮膚黏膜：有無(wú)水腫、瘀斑、出血點(diǎn)、牙齦出血等。

（3）輔助檢查了解B超、血常規(guī)、肝功能及DIC等檢查結(jié)果。

（4）心理和社會(huì)支持狀況。

2、主要護(hù)理措施

（1）教導(dǎo)患者危險(xiǎn)征象的自我監(jiān)護(hù)：大量陰道流血或陰道流血突然增多及陰道分泌物有異味等及時(shí)報(bào)告。

（2）引產(chǎn)前準(zhǔn)備：及時(shí)采集血、尿標(biāo)本，了解肝、腎功能及凝血功能。胎兒死于宮內(nèi)已超過(guò)3周者，應(yīng)密切觀察有無(wú)出血傾向。

（3）引產(chǎn)后護(hù)理：嚴(yán)密觀察宮縮情況，注意產(chǎn)程進(jìn)展；第三產(chǎn)程仔細(xì)檢查胎盤、臍帶及胎兒，盡可能尋找死胎發(fā)生的原因。產(chǎn)后根據(jù)醫(yī)囑回奶。

（4）注意產(chǎn)后出血、DIC征象：密切觀察陰道出血量及性狀，注意皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，觀察尿量及尿色。

（5）預(yù)防感染：保持會(huì)陰清潔，每日監(jiān)測(cè)體溫，注意子宮有無(wú)壓痛及陰道分泌物性狀。

（6）心理支持：根據(jù)孕婦的具體情況，安排適宜的病室。做好心理疏導(dǎo)，勸慰孕婦及家屬，告知疾病相關(guān)知識(shí)。

3、并發(fā)癥護(hù)理：彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），參照外科護(hù)理常規(guī)?！境鲈褐笇?dǎo)】

注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染，產(chǎn)后常規(guī)復(fù)查。避孕半年，計(jì)劃妊娠前作孕前咨詢。

第三節(jié) 產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的健康史及孕產(chǎn)史，了解本次妊娠的各項(xiàng)指標(biāo)。

2、評(píng)估患者的生命體征和自覺(jué)癥狀、體征。

3、評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況及頭盆關(guān)系。

4、評(píng)估患者的心理狀況?！咀o(hù)理措施】

1、按產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。左側(cè)臥位休息，環(huán)境安靜，空氣流通，盡量避免各種刺激。

2、間斷吸氧1小時(shí)，3次/日。

3、密切監(jiān)測(cè)孕婦一般狀況，監(jiān)測(cè)體重變化，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫、血糖等。詢問(wèn)孕婦是否有不適癥狀。

4、監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)及產(chǎn)兆。

5、給予心理護(hù)理和心理支持，幫助患者保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動(dòng)?！窘】抵笇?dǎo)】

1、指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位休息，以增加胎盤血流灌注，改善胎兒缺氧狀況。

2、告知患者定期做產(chǎn)前檢查，監(jiān)測(cè)胎心、體重、血壓、血糖、宮高、腹圍等。

3、指導(dǎo)患者自測(cè)胎動(dòng)，教患者辨別臨產(chǎn)的先兆癥狀，如見(jiàn)紅、不規(guī)則腹痛出現(xiàn)提示先兆臨產(chǎn)。

第四節(jié) 妊娠期并發(fā)癥護(hù)理常規(guī)

四、流產(chǎn)

【概述】妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱為流產(chǎn)。孕12周前終止者稱為早期流產(chǎn)，孕12至不足28周終止者稱為晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)分自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)兩大類，本節(jié)講自然流產(chǎn)。

【類型及處理原則】停經(jīng)、腹痛及陰道流血是流產(chǎn)的主要臨床癥狀，按流產(chǎn)發(fā)展的臨床過(guò)程，分為以下類型，但這個(gè)過(guò)程有時(shí)并不典型也并非恒定不變。

（一）先兆流產(chǎn)：保胎治療。

（二）難免流產(chǎn)：一旦確診，立即促使宮腔內(nèi)容物排出，防止大出血及感染的發(fā)生。

（三）不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，立即清除宮腔內(nèi)殘留組織。

（四）完全流產(chǎn)：一般不需特殊處理。

（五）稽留流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)盡早排空子宮腔，防止凝血功能障礙。

（六）習(xí)慣性流產(chǎn)：針對(duì)病因，預(yù)防為主。

（七）流產(chǎn)合并感染：控制感染后必要時(shí)再行刮宮術(shù)。

【護(hù)理】

（一）同一般婦科常規(guī)護(hù)理

（二）與本病相關(guān)的主要護(hù)理

1、健康史及相關(guān)因素：（1）停經(jīng)史、早孕反應(yīng)。（2）本次妊娠的治療經(jīng)過(guò)。（3）既往的生育史、健康狀況。

2、癥狀體征：（1）生命體征。

（2）有無(wú)陰道流液、流血時(shí)間、量、氣味，有無(wú)組織物排出。（3）有無(wú)腹痛，注意部位、性質(zhì)、程度。（4）觀察子宮大小、宮口情況。

3、輔助檢查：B超、血HCG、凝血功能、血常規(guī)、TORCH、STD。

4、心理及社會(huì)支持。

（三）護(hù)理措施

1、先兆流產(chǎn)孕婦的護(hù)理

（1）針對(duì)可能引起孕婦流產(chǎn)的因素，向孕婦做好解釋工作，消除思想顧慮，使其積極配合治療，避免情緒緊張影響保胎效果。

（2）避免勞累，臥床休息。（3)禁性生活和盆浴。

（4）保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生墊。

（5）注意腹痛、陰道流血量及陰道排出物情況。（6）遵醫(yī)囑給予藥物，如保胎藥、鎮(zhèn)靜劑等。

（7）定期復(fù)查絨毛膜促性腺激素（HCG）及B超監(jiān)測(cè)以了解胚胎、胎兒的發(fā)育情況。

2、妊娠不能再繼續(xù)者的護(hù)理（1）做好心理護(hù)理，使病人正確面對(duì)流產(chǎn)，改善因妊娠的期望得不到滿足而帶來(lái)的低落情緒。

（2）做好病情的觀察，如腹痛程度、陰道流血量、生命體征、面色、末梢循環(huán)、有無(wú)凝血功能異常，防止休克。

（3）積極做好終止妊娠的準(zhǔn)備，根據(jù)病情做好輸液、輸血準(zhǔn)備。（詳見(jiàn)刮宮術(shù)護(hù)理常規(guī)及中期妊娠引產(chǎn)護(hù)理）。

3、預(yù)防感染

（1）監(jiān)測(cè)體溫、血象的變化。

（2）注意陰道流血、分泌物的性狀、顏色、氣味，腹痛的性質(zhì)、程度等。（3）保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生墊，養(yǎng)成正確而良好的衛(wèi)生習(xí)慣。（4）做好基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理。（5）遵醫(yī)囑使用抗生素。

（6）發(fā)現(xiàn)感染征象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4、協(xié)助病人順利度過(guò)悲傷期

（1）由于失去或怕失去胎兒，病人及家屬會(huì)出現(xiàn)恐懼、悲傷等情緒反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)給予同情和理解，幫助病人及家屬接受現(xiàn)實(shí)，順利度過(guò)悲傷期。

（2）根據(jù)不同病情，講解疾病知識(shí)和終止妊娠的知識(shí)，消除不必要的思想顧慮，以免影響疾病的康復(fù)。

（3）與病人及家屬共同討論此次流產(chǎn)的原因，讓他們明白身心的恢復(fù)是最重要的，幫助他們?yōu)樵俅稳焉镒龊脺?zhǔn)備。

5、健康指導(dǎo)

（1）繼續(xù)妊娠者做好產(chǎn)前檢查。

（2）刮宮或引產(chǎn)后詳見(jiàn)刮宮術(shù)護(hù)理常規(guī)及中期妊娠引產(chǎn)護(hù)理。（3）習(xí)慣性流產(chǎn)者做好孕前檢查及相關(guān)的治療。（4）做好避孕半年。（5）保持情緒穩(wěn)定。

二、異位妊娠

【定義】受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。根據(jù)受精卵種植部位不同，異位妊娠分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見(jiàn)。

【治療原則】根據(jù)病情緩急，采取相應(yīng)處理，手術(shù)治療，藥物治療。【護(hù)理】

（一）同婦科一般護(hù)理常規(guī)

（二）術(shù)前護(hù)理

1、根據(jù)手術(shù)方式選擇相應(yīng)的術(shù)前護(hù)理常規(guī)

2、與本病相關(guān)的主要護(hù)理（1）評(píng)估要點(diǎn)：

1）健康史及相關(guān)因素：①婚育史、月經(jīng)史、性生活史；②既往史、健康史，有無(wú)并發(fā)癥及全身性疾病。

2）癥狀體征：①停經(jīng)；②陰道流血；③腹痛；④暈厥與休克；⑤腹部包塊。3）相關(guān)檢查：①了解血常規(guī)、肝腎功能、血沉、血凝、血內(nèi)分泌、血腫瘤標(biāo)志物、妊娠試驗(yàn)及B型超聲檢查、心電圖等檢查的陽(yáng)性結(jié)果；②婦科檢查；③腹部檢查；④經(jīng)陰道后穹窿穿刺和經(jīng)腹壁穿刺。

4）心理和社會(huì)支持系統(tǒng)。（2）主要護(hù)理措施：

1）心理護(hù)理：評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理承受能力，向患者及家屬介紹疾病知識(shí)，消除患者的緊張情緒。

2）休息與活動(dòng)：以臥床休息為主，減少活動(dòng)量，保持大便通暢，避免使用增加腹壓的動(dòng)作。

3）病情觀察：嚴(yán)密觀察腹痛及陰道流血的量和性狀，有無(wú)陰道成形物排出，必要時(shí)保留會(huì)陰紙墊。腹痛加劇時(shí)，密切觀察生命體征變化，減少搬動(dòng)并配合完成各項(xiàng)輔助檢查。

4）術(shù)前準(zhǔn)備：建立靜脈通道，抽血交叉配血備用，做好腹部皮膚準(zhǔn)備，并準(zhǔn)備好搶救物品。

（三）術(shù)后護(hù)理

1、根據(jù)手術(shù)方式選擇相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理常規(guī)

2、與本病相關(guān)的主要護(hù)理措施

（1）評(píng)估要點(diǎn)：評(píng)估有無(wú)腹痛、異常陰道流血及感染的發(fā)生。（2）主要護(hù)理措施：

1）病情觀察：嚴(yán)密觀察腹痛及陰道流血的情況，密切觀察生命體征變化。2）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑留取血標(biāo)本監(jiān)測(cè)血β－HCG、血常規(guī)、血生化的變化。3）健康教育：異位妊娠保守性手術(shù)患者，若術(shù)中使用甲氨蝶呤，需做好藥物副反應(yīng)觀察及護(hù)理，同時(shí)做好心理護(hù)理。

（四）保守治療的護(hù)理

1、護(hù)理評(píng)估同術(shù)前護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

2、主要護(hù)理措施

（1）心理護(hù)理：評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，向患者及家屬詳細(xì)介紹有關(guān)疾病的知識(shí)，取得患者的理解和配合。

（2）休息與活動(dòng)：以臥床休息為主，減少活動(dòng)量，保持大便通暢，避免使用增加腹壓的動(dòng)作。

（3）病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，若出現(xiàn)陰道流血增多、腹痛加劇、明顯的肛門墜脹感或有陰道成型物排出時(shí)，留紙墊觀察并立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。

（4）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑正確使用殺胚胎藥物，做好藥物毒副反應(yīng)觀察及護(hù)理，了解用藥后療效。

（5）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑留取血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血β－HCG、血常規(guī)、血生化的變化。

【出院指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化飲食；適當(dāng)活動(dòng)，保證充足睡眠，改善機(jī)體免疫功能；保持會(huì)陰清潔，手術(shù)后禁止性生活和盆浴1個(gè)月。

2、隨訪指導(dǎo)講解術(shù)后隨訪的重要性，術(shù)后復(fù)測(cè)血β－HCG，每周一次直至正常，發(fā)現(xiàn)血β－HCG值無(wú)下降趨勢(shì)或已下降至正常范圍又上升者隨時(shí)就診。

三、妊娠劇吐

【概述】妊娠劇吐是在妊娠早期發(fā)生，以惡心、嘔吐頻繁為重要癥狀的一組癥候群。惡心嘔吐者可因酸中毒、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能衰竭而死亡。

【治療原則】靜脈補(bǔ)液支持，補(bǔ)充維生素治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡，嚴(yán)重者予以禁食，必要時(shí)終止妊娠。

【護(hù)理】

（一）同婦科一般護(hù)理常規(guī)

（二）與本病相關(guān)的主要護(hù)理

1、評(píng)估要點(diǎn)

（1）健康史及相關(guān)因素：1）孕產(chǎn)史；2）既往史、健康史，有無(wú)并發(fā)癥及全身性疾病。

（2）癥狀體征：1）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重等情況；2）皮膚：皮膚黏膜是否完整及有無(wú)黃疸，皮膚彈性及有無(wú)脫水等；3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)記憶障礙及昏睡等；4）其他：有無(wú)視網(wǎng)膜出血等。

（3）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血粘度、血生化、血電解質(zhì)、心電圖、眼底檢查以及B型超聲檢查等陽(yáng)性結(jié)果。

（4）心理和社會(huì)支持狀況。

2、主要護(hù)理措施

（1）飲食管理：先予禁食，待癥狀緩解后予流食，嘔吐停止后給予高蛋白、高維生素、易消化食物為主，鼓勵(lì)少食多餐，多進(jìn)新鮮蔬菜和水果，避免辛辣刺激食物。

（2）病情觀察：及時(shí)準(zhǔn)確采集檢驗(yàn)標(biāo)本，了解各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，密切了解病情變化。嚴(yán)密觀察有無(wú)宮縮，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，配合處理。

（3）皮膚護(hù)理：評(píng)估皮膚彈性及脫水程度，做好皮膚護(hù)理，避免繼發(fā)感染。（4）支持治療：按醫(yī)囑使用靜脈注射補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維生素和電解質(zhì)等藥物，了解用藥后療效。

（5）心理護(hù)理：向病人及家屬說(shuō)明本病的相關(guān)疾病知識(shí)，使病人及家屬積極配合治療護(hù)理。

（6）健康教育：向患者宣教出現(xiàn)宮縮或腹痛、腰酸，陰道流液或流血等征象及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。

【出院指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)用藥：根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，告知患者注意用藥后反應(yīng)。

2、休息與活動(dòng)：保證休息，每日睡眠8h～10h,以舒適臥位為宜。

3、飲食指導(dǎo)：宜高蛋白、高維生素、易消化食物，少食多餐，多進(jìn)新鮮蔬菜和水果，避免辛辣刺激食物。

4、定期隨診：適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，定期復(fù)查尿常規(guī)、血內(nèi)分泌、血肝功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，以了解疾病變化情況。

四、妊娠高血壓綜合征子癇前期護(hù)理常規(guī)

按產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的健康史，了解既往病史及孕產(chǎn)史。

2、評(píng)估患者的血壓、水腫、尿蛋白、頭痛、及視力改變情況。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查如尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)及眼底檢查、心電圖、胎心監(jiān)護(hù)等檢查結(jié)果。

4、評(píng)估患者的心理狀況?！咀o(hù)理措施】

1、按產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。左側(cè)臥位休息，環(huán)境安靜，空氣流通，盡量避免各種刺激。

2、間斷吸氧1小時(shí)，3次/日。

3、密切監(jiān)測(cè)孕婦一般狀況，每日監(jiān)測(cè)體重，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓。詢問(wèn)孕婦是否有頭痛、視力改變和上腹部不適等癥狀。出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、眼花等自覺(jué)癥狀時(shí)測(cè)血壓，留專人陪護(hù)，避免發(fā)生抽搐。

4、一切搶救物品備于床頭。

5、密切注意胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)胎心，注意胎動(dòng)、產(chǎn)兆。

6、適當(dāng)鎮(zhèn)靜，可給予安定和苯巴比妥，以消除患者的焦慮和緊張情緒，達(dá)到降壓、緩解癥狀及預(yù)防子癇發(fā)作的目的。

7、使用硫酸鎂時(shí)，注意根據(jù)血壓調(diào)整滴速。觀察有無(wú)中毒表現(xiàn)，重點(diǎn)觀察呼吸、尿量及膝反射情況，如果呼吸小于16次/分鐘或尿量少于600ml/d或膝反射消失，則提示硫酸鎂中毒，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

8、給予心理護(hù)理和心理支持?！窘】抵笇?dǎo)】

1、患者采取左側(cè)臥位休息，以增加胎盤血流灌注，改善胎兒缺氧狀況。

2、告知患者保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動(dòng)影響血壓。如有頭昏、眼花、胃部不適應(yīng)主動(dòng)告訴醫(yī)護(hù)人員。

3、需要應(yīng)用降壓藥和硫酸鎂時(shí)，應(yīng)告訴患者藥物的療效、副作用及注意事項(xiàng)，切勿自行調(diào)節(jié)滴速。

五、妊娠高血壓疾病子癇護(hù)理常規(guī)

按產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的健康史，了解既往病史及孕產(chǎn)史。

2、評(píng)估患者的生命體征、神志、瞳孔、水腫、尿量及尿蛋白情況。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查如尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)及眼底檢查、心電圖、胎心監(jiān)護(hù)等檢查結(jié)果。

4、評(píng)估患者神志恢復(fù)后的心理狀況?！咀o(hù)理措施】

1、將患者置搶救室進(jìn)行搶救，避免聲光刺激，保持病室環(huán)境安靜，使用床欄，避免墜床。搶救物品備于床旁。

2、患者子癇發(fā)作時(shí)取頭低臥位，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，使用舌鉗和開(kāi)口器，防止口舌咬傷和窒息；持續(xù)吸氧。

3、禁食，清醒者給予無(wú)鹽流質(zhì)。

4、專人護(hù)理，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；建立2條靜脈輸液通路，留置導(dǎo)尿管，記錄24小時(shí)出入水量；采集血標(biāo)本以檢查各項(xiàng)生化指標(biāo)；認(rèn)真填寫危重患者護(hù)理記錄單，并作好手術(shù)準(zhǔn)備。

5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意抽搐的性質(zhì)及間隔時(shí)間，觀察是否伴隨有大小便、呼吸的改變。密切注意宮縮、胎動(dòng)、胎心及產(chǎn)兆。

6、遵醫(yī)囑做好用藥護(hù)理，觀察藥物的作用及副作用。硫酸鎂的用藥護(hù)理同妊娠高血壓綜合征子癇前期護(hù)理常規(guī)。

7、給予心理支持。與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，做好心理疏導(dǎo)，使其積極配合治療和護(hù)理工作?！窘】抵笇?dǎo)】

1、患者在意識(shí)清楚狀態(tài)下給予安撫，介紹搶救室環(huán)境和搶救儀器設(shè)備，緩解其緊張與恐懼情緒。

2、向家屬說(shuō)明，孕婦需保持安靜，不宜探視，以免誘發(fā)子癇。

六、前置胎盤護(hù)理常規(guī) 按產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的健康史，了解孕產(chǎn)史及有無(wú)妊娠合并癥。

2、評(píng)估胎心、胎動(dòng)、宮縮情況及陰道流血的量、性狀。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)及超聲檢查、胎心監(jiān)護(hù)等結(jié)果。

4、評(píng)估患者心理狀況，了解有無(wú)焦慮、緊張等情緒?！咀o(hù)理措施】

1、孕婦絕對(duì)臥床休息，禁止肛查。如有必要，可在做好備血及手術(shù)準(zhǔn)備的情況下，嚴(yán)格消毒行陰道檢查。

2、間斷吸氧1小時(shí)，3次/日。保持會(huì)陰清潔，苯扎溴胺行會(huì)陰抹洗2次/日；備血，做好輸血及急診手術(shù)準(zhǔn)備。

3、觀察生命體征及病情變化，密切監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)、宮縮和陰道流血情況，并評(píng)估出血量。

4、根據(jù)醫(yī)囑給予子宮收縮抑制劑，積極糾正貧血、預(yù)防感染。

5、遵醫(yī)囑做好用藥護(hù)理。觀察宮縮抑制劑如硫酸鎂、沙丁胺醇的作用及副作用。使用硫酸鎂時(shí)，注意根據(jù)宮縮調(diào)整滴速，并密切觀察有無(wú)中毒表現(xiàn)。如呼吸少于16次/分或尿量少于600ml/d或膝反射消失，則提示硫酸鎂中毒，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

6、給予心理護(hù)理和心理支持，降低患者焦慮程度?！窘】抵笇?dǎo)】

1、指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，以免加重陰道流血情況。

2、指導(dǎo)患者注意保持會(huì)陰清潔，勤換內(nèi)褲，避免感染。

七、胎盤早剝護(hù)理常規(guī) 按產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的健康史，了解既往病史、孕產(chǎn)史及是否有妊娠合并癥，評(píng)估胎盤早剝的誘因。

2、評(píng)估患者的宮底高度，了解子宮是否有強(qiáng)直性收縮及壓痛。評(píng)估患者的腹痛、陰道流血、胎心、胎動(dòng)情況。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、凝血功能、腎功能及B超檢查結(jié)果。

4、了解患者的心理狀況，是否有恐懼、焦慮等不良情緒?！咀o(hù)理措施】

1、按產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)，絕對(duì)臥床休息，以免活動(dòng)加重胎盤早剝的程度。

2、嚴(yán)密觀察宮縮、陰道流血、胎心、胎動(dòng)。胎盤早剝時(shí)，宮內(nèi)出血會(huì)導(dǎo)致子宮底不斷上升，應(yīng)嚴(yán)密觀察宮底的高度及子宮是否有壓痛。

3、禁止灌腸，慎行陰道檢查。必要時(shí)，必須在做好輸血和剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備的條件下施行。

4、持續(xù)吸氧，備血、建立雙輸液通路，積極防治休克。

5、做好用藥護(hù)理，慎用催產(chǎn)素，做好搶救及術(shù)前準(zhǔn)備，一切搶救物品備床頭。觀察藥物作用及副作用，觀察輸血后反應(yīng)。

6、產(chǎn)后注意陰道流血及子宮復(fù)舊情況，記錄出血量。

7、給予心理支持和心理護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】

1、指導(dǎo)產(chǎn)婦按時(shí)產(chǎn)前檢查，防止外傷，避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位，早期治療妊娠合并癥，以預(yù)防胎盤早剝。、2、囑咐患者注意腹痛的情況，如果腹痛加劇，提示病情進(jìn)一步發(fā)展，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師積極處理。

3、指導(dǎo)患者保持外陰清潔。

八、胎膜早破護(hù)理常規(guī) 按產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估孕產(chǎn)史及健康史，了解是否為多胎妊娠、羊水過(guò)多，是否有下生殖道感染等誘因存在。

2、評(píng)估羊水的量和性狀，評(píng)估胎心、胎動(dòng)、胎方位及頭盆關(guān)系，是否有臍帶脫垂或隱性脫垂。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、羊水泡沫實(shí)驗(yàn)及B超檢查，胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果。

4、評(píng)估患者心理狀況?！咀o(hù)理措施】

1、臥床休息。胎頭未固定者，絕對(duì)臥床休息并適當(dāng)抬高床尾，防止臍帶脫垂。

2、密切觀察病情變化，測(cè)體溫每日3次，觀察胎心及產(chǎn)兆，注意羊水的顏色及性狀。

3、注意個(gè)人衛(wèi)生，保持會(huì)陰清潔，會(huì)陰抹洗2次/日。

4、妊娠37周以上者，破膜后24小時(shí)未臨產(chǎn)者，遵醫(yī)囑靜脈滴注催產(chǎn)素促使臨產(chǎn)。

5、不足37周者，無(wú)宮縮應(yīng)臥床休息，禁行肛查及灌腸。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防宮腔感染，地塞米松、維生素K1促進(jìn)胎兒肺成熟和預(yù)防顱內(nèi)出血。

6、胎心異常時(shí)，立即給予吸氧，左側(cè)臥位，遵醫(yī)囑靜脈輸注葡萄糖溶液、丹參等，以糾正胎兒宮內(nèi)缺氧情況。

7、給予心理護(hù)理和心理支持?！窘】抵笇?dǎo)】

2、交待患者宜臥床休息，胎頭未固定者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并抬高床尾，防止臍帶脫垂。

3、指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持會(huì)陰清潔，使用無(wú)菌會(huì)陰墊，避免感染。

4、囑咐患者注意陰道流水的顏色，以便盡早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫。

九、產(chǎn)后出血護(hù)理常規(guī) 按產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估孕產(chǎn)史及健康史，了解分娩全過(guò)程；評(píng)估產(chǎn)后出血的誘因。

2、評(píng)估患者的精神狀態(tài)及生命體征，評(píng)估患者子宮收縮和陰道流血情況。

3、評(píng)估患者的心理狀況?！咀o(hù)理措施】

1、嚴(yán)密觀察生命體征、子宮收縮及膀胱充盈情況，觀察陰道流血的顏色及量，尋找出血原因。

2、產(chǎn)后出血多者，應(yīng)立即輸液、輸血，給予保暖。尿潴留者給予導(dǎo)尿。大出血者應(yīng)特別注意預(yù)防感染，給予抗生素。

3、子宮收縮乏力者，遵醫(yī)囑使用宮縮劑，并按摩子宮；子宮收縮好，陰道流血為鮮紅色，應(yīng)行產(chǎn)道檢查，如有裂傷行傷口縫合，并給予平臥或頭低腳高位預(yù)防休克。

4、凡多胎、雙胎、晚期妊娠出血的患者，易發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)遵醫(yī)囑給予宮縮劑。24小時(shí)內(nèi)密切注意宮縮和陰道流血情況。

5、囑咐患者及時(shí)排空膀胱，以免尿潴留影響子宮收縮。囑咐患者改變體位宜緩慢，防止直立性低血壓。

6、休克者按休克護(hù)理常規(guī)。

7、給予心理護(hù)理和心理支持。【健康指導(dǎo)】

1、針對(duì)產(chǎn)后出血的不同原因進(jìn)行健康教育，幫助患者樹(shù)立積極應(yīng)對(duì)的信心。

2、指導(dǎo)患者按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮。

十、羊水栓塞護(hù)理常規(guī)

【概述】羊水栓塞是指分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞、休克和發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭等一系列病理改變，是極嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。羊水栓塞也可發(fā)生在妊娠早、中期的流產(chǎn)、引產(chǎn)或鉗刮術(shù)中，但情況較緩和。發(fā)生在足月分娩者，其死亡率高達(dá)80%以上。因此，羊水栓塞是孕產(chǎn)婦死亡重要原因之一。

【治療原則】羊水栓塞一旦確診，應(yīng)立即搶救產(chǎn)婦。原則：改善低氧血癥；抗過(guò)敏和抗休克；防治DIC和腎功能衰竭；預(yù)防感染。

【護(hù)理】

（一）同普通產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理

（二）與本病相關(guān)的主要護(hù)理

1、評(píng)估要點(diǎn)

（1）病史及相關(guān)因素：

1）孕產(chǎn)史

2）健康史、家族史，有無(wú)并發(fā)癥及全身性疾病 3）此次分娩史或手術(shù)史 4）有無(wú)潛在誘發(fā)因素。（2）癥狀體征 1）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等。

2）一般情況：意識(shí)狀態(tài)及面色，有無(wú)煩躁、驚叫、嗆咳、哈欠、呼吸困難等先兆癥狀。

3）產(chǎn)科體征：子宮收縮情況、子宮底高度、陰道流血的量及性狀。4）皮膚黏膜：面色、四肢溫度，有無(wú)出血點(diǎn)及瘀斑、有無(wú)切口滲血等。

（3）輔助檢查病史、癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、X線射片。

（4）心理和社會(huì)支持狀況

2、主要護(hù)理措施

（1）及早識(shí)別：仔細(xì)觀察病情，重視分娩期間產(chǎn)婦的主訴，如有胸悶、氣促、呼吸困難、嗆咳、寒戰(zhàn)、紫紺、哈欠、煩躁不安等先兆癥狀，及早識(shí)別，爭(zhēng)分奪秒搶救，醫(yī)護(hù)緊密配合。

（2）糾正缺氧：保持呼吸道通暢，立即取半臥位或抬高頭肩部，正壓給氧，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)，注意保暖。

（3）建立靜脈通道：迅速開(kāi)放二路以上靜脈通道，采用套管留置針，同時(shí)留取血標(biāo)本。

（4）病情觀察

1）專人護(hù)理，密切觀察血氧飽和度、血壓、脈搏、呼吸及意識(shí)等病情變化，建立特護(hù)記錄，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)進(jìn)出量。

2）正確估計(jì)出血量，采用貯血器，觀察流出血液是否凝固。（5）合理用藥

1）除肺動(dòng)脈高壓：①首選罌粟堿，一般30～90mg加入25%或50%的葡萄糖液20～40ml中緩慢靜脈推注；②阿托品：心率慢時(shí)應(yīng)用1mg加入5%葡萄糖液10ml中，每隔15～30min靜脈注射一次，但心率>120次/分者應(yīng)慎用；③氨茶堿：250mg加入25%葡萄糖液10ml中緩慢推注，必要時(shí)可重復(fù)使用。

2）抗過(guò)敏：遵醫(yī)囑可選用甲強(qiáng)龍、氫化可的松或地塞米松。

3）抗休克：①補(bǔ)充血容量：應(yīng)盡快輸新鮮血和血漿；②降壓藥：一般選用多巴胺。

4）防治DIC：遵醫(yī)囑補(bǔ)充凝血因子、應(yīng)用肝素及抗纖溶藥物。

（6）預(yù)防腎衰：留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密觀察尿量及顏色，定時(shí)記錄尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及早發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭。遵醫(yī)囑使用利尿劑。

（7）預(yù)防感染：搶救過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素。（8）慎用子宮收縮劑，如在滴注催產(chǎn)素過(guò)程中發(fā)病則必須立即停滴。（9）搶救期間嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度。（10）提供心理支持。

3、并發(fā)癥護(hù)理

（1）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：參照外科護(hù)理常規(guī)。（2）腎功能衰竭：參照內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。

十一、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）護(hù)理常規(guī) 按產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的孕產(chǎn)史及健康史。

2、評(píng)估胎心、胎動(dòng)及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況；評(píng)估患者的瘙癢及黃疸程度。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查如肝功能、膽酸測(cè)定及胎心監(jiān)測(cè)結(jié)果。

4、了解患者的心理狀況?！咀o(hù)理措施】

1、適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位，以增加胎盤血灌注量。間斷吸氧1小時(shí)，3次/日。

2、瘙癢時(shí)給予對(duì)癥處理，衣服寬松、舒適，避免用刺激性肥皂沐浴。

3、ICP對(duì)胎兒的危害較大，可致胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)，因此必須密切注意胎動(dòng)和胎心的變化，從34周開(kāi)始每周做NST。定期復(fù)查肝功能、血膽酸了解病情。

4、加強(qiáng)健康教育，以提高孕婦對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，密切配合治療，安全度過(guò)孕期。

5、適時(shí)終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜，以免宮縮加重胎兒缺氧。

6、由于ICP時(shí)膽酸排泄減少，脂溶性維生素吸收降低，孕婦易發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)后需密切觀察子宮收縮情況，按醫(yī)囑給予宮縮劑。

7、給予心理護(hù)理和心理支持?！窘】抵笇?dǎo)】

1、指導(dǎo)患者注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，宜攝入清淡、無(wú)刺激性、易消化的食物。

2、告知患者避免過(guò)度搔抓皮膚，以免皮膚潰爛；衣著宜寬松、舒適，避免用刺激性肥皂沐浴。

3、指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，自測(cè)胎動(dòng)。

十二、妊娠合并糖尿病護(hù)理常規(guī)

【概述】糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病，其基本病理生理為絕對(duì)或相對(duì)胰島素不足引起的代謝紊亂，特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗(yàn)異常。妊娠合并糖尿病包括兩種情況：一種妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，稱為妊娠合并糖尿??；另一種為妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病，又稱妊娠期糖尿?。℅DM）。妊娠合并糖尿病對(duì)母兒影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平。孕婦發(fā)生高血糖癥、感染、妊娠高血壓疾病和羊水過(guò)多以及流產(chǎn)、胎兒畸形、新生兒并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增高。

【治療原則】控制飲食，適度運(yùn)動(dòng)，合理用藥，做好血糖監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)健康教育，防治低血糖及并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠。

【護(hù)理】

（一）同普通產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理

（二）與本病相關(guān)的主要護(hù)理

1、評(píng)估要點(diǎn)

（1）病史及相關(guān)因素：糖尿病病史及家族史，既往不良孕產(chǎn)史；本次妊娠經(jīng)過(guò)、病情控制及目前飲食及用藥情況；有無(wú)潛在高危因素及合并癥情況。

（2）癥狀和體征

1）生命體征：意識(shí)、自覺(jué)癥狀、體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2）產(chǎn)科體征：胎方位、胎心、胎動(dòng)、宮底高度，子宮收縮強(qiáng)度和頻率及陰道流血、流液。

3）皮膚黏膜：瘙癢、水腫情況。

4）糖尿病的嚴(yán)重程度及預(yù)后：有無(wú)糖代謝紊亂癥候群，即三多一少癥狀（多飲、多食、多尿，體重下降），有無(wú)低血糖及酮癥酸中毒癥狀。

（3）輔助檢查糖篩查、口服糖耐量實(shí)驗(yàn)、血糖測(cè)定、尿糖測(cè)定、肝腎功能檢查、眼底檢查等。（4）心理和社會(huì)支持狀況。

2、主要護(hù)理措施（1）飲食管理

1）評(píng)估孕婦的飲食習(xí)慣，觀察進(jìn)食、進(jìn)水情況及尿量的變化。

2）按醫(yī)囑給予糖尿病飲食，告知孕婦控制飲食的重要性，限制含糖較多的薯類、水果，鼓勵(lì)多吃蔬菜及豆制品，補(bǔ)充維生素、鈣及鐵等，使血糖在正常水平而孕婦又不感到饑餓最佳。

（2）健康教育

1）保證足夠的睡眠與休息，提倡適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2）預(yù)防感染，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生及會(huì)陰部清潔。3）自備糖果、餅干等食物以備低血糖時(shí)使用。（3）血糖監(jiān)測(cè)及管理

1）根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，注意觀察病情變化。

2）熟悉糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性非酮癥昏迷的臨床鑒別。如發(fā)現(xiàn)患者四肢無(wú)力、頭痛、頭暈、輕度口渴、惡心、嘔吐、尿量增加、意識(shí)障礙、脫水、呼吸深大而快等提示為酮癥酸中毒，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并備好搶救物品。

3）陰道分娩過(guò)程中。應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體，使血糖不低于5.6mmol/L。

4）鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食，確保血糖在正常范圍內(nèi)，必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充熱量和液體。（4）胰島素注射注意事項(xiàng)

根據(jù)醫(yī)囑正確使用胰島素，經(jīng)常更換注射部位，注射胰島素后30分鐘內(nèi)必須進(jìn)食，注意觀察有無(wú)低血糖癥狀，如出現(xiàn)饑餓、乏力、面色蒼白、出冷汗等低血糖癥狀應(yīng)立即給患者進(jìn)食或口服、靜脈注射葡萄糖，同時(shí)通知醫(yī)生。產(chǎn)后遵醫(yī)囑重新調(diào)整胰島素用量。

（5）產(chǎn)后護(hù)理

1）注意產(chǎn)婦的體溫變化，觀察腹部及會(huì)陰部傷口愈合情況、子宮復(fù)舊及惡露的量及性狀，保持會(huì)陰清潔，預(yù)防感染。

2）做好乳房護(hù)理，防止發(fā)生乳腺炎。重癥糖尿病不宜哺乳，應(yīng)及時(shí)回奶。3）母親患有GDM的新生兒因易發(fā)生低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥及呼吸窘迫綜合征，應(yīng)按早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理。

（6）心理護(hù)理：相關(guān)患者及家屬說(shuō)明本病的特殊性及有關(guān)疾病知識(shí)，使患者及家屬積極配合治療護(hù)理。

3、并發(fā)癥護(hù)理

（1）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

1）孕早期出現(xiàn)妊娠反應(yīng)時(shí)應(yīng)保證一定的進(jìn)食量，調(diào)整胰島素的用量，避免饑餓性酮癥酸中毒。

2）產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程>16小時(shí)易發(fā)生酮癥酸中毒。如出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，“三多”加重，疲乏無(wú)力，頭痛、腹痛等癥狀及時(shí)處理。護(hù)理參照內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。

（2）低血糖：低血糖反應(yīng)多因活動(dòng)過(guò)度、飲食太少或未及時(shí)進(jìn)食、胰島素劑量過(guò)大等原因引起。應(yīng)告知患者避免上述情況發(fā)生，注意有無(wú)饑餓、頭暈、乏力、虛弱、出汗、心悸癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。

【出院指導(dǎo)】

1、產(chǎn)前定期產(chǎn)前檢查；左側(cè)臥位、自數(shù)胎動(dòng)；保持心情舒暢、合理飲食控制、做好血糖監(jiān)測(cè)、維持血糖在正常范圍；適度活動(dòng)、注意休息；如有不適及時(shí)就診。

2、產(chǎn)后

（1）參照產(chǎn)后護(hù)理常規(guī)。

（2）保持心情舒暢，合理飲食控制，做好血糖監(jiān)測(cè)，維持血糖在正常范圍。

十三、妊娠合并貧血護(hù)理常規(guī)

【概述】貧血是由多種原因引起，通過(guò)不同的病理過(guò)程，使人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見(jiàn)的臨床癥狀，常以血紅蛋白濃度作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。妊娠期貧血為血紅蛋白<100g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.5×1012/L,血細(xì)胞比容<0.30,50%以上的孕婦合并貧血，而缺鐵性貧血最為常見(jiàn)，占妊娠期貧血的95%。臨床表現(xiàn)：輕者無(wú)明顯癥狀；重者可有乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲不振、腹脹、腹瀉，皮膚黏膜蒼白、皮膚毛發(fā)干燥、指甲脆薄，以及口腔炎、舌炎等。

【治療原則】解除病因，治療并發(fā)癥，補(bǔ)充鐵劑。如血紅蛋白<60g/L，接近

第五篇：個(gè)案護(hù)理

一例多發(fā)傷病人術(shù)后護(hù)理個(gè)案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發(fā)傷術(shù)后患者，患者在EICU救治期間，我科護(hù)理人員運(yùn)用整體護(hù)理的方法、采用高級(jí)生命支持、營(yíng)養(yǎng)支持等途徑，對(duì)患者行特級(jí)護(hù)理，目的在于解決患者術(shù)后所出現(xiàn)的各類問(wèn)題，促進(jìn)病人更好地康復(fù)。現(xiàn)將護(hù)理期間，針對(duì)病人出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及采取措施總結(jié)并加以整理后寫成個(gè)案。個(gè)案借鑒了中外專家相關(guān)著作得以完善，為此表示真誠(chéng)感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補(bǔ)充。

【關(guān)鍵詞】：多發(fā)傷、整體護(hù)理、高級(jí)生命支持、營(yíng)養(yǎng)支持、特級(jí)護(hù)理。

【病例選擇依據(jù)】：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時(shí)或相繼造成一個(gè)以上部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損傷嚴(yán)重，死亡率高。多發(fā)傷的特點(diǎn)〔1〕：

傷情嚴(yán)重，病情變化快.病死率高 傷情危重。嚴(yán)重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發(fā)傷，入院后行急診行胸腹部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補(bǔ)成形術(shù)、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補(bǔ)、背部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。

【目的與意義】：目的：總結(jié)多發(fā)傷術(shù)后通常出現(xiàn)的問(wèn)題和采取的措施護(hù)理措施，以便今后改正和運(yùn)用，同時(shí)也達(dá)到整體性認(rèn)知多發(fā)傷護(hù)理程序。意義；有利于自身素質(zhì)提升，有利于多發(fā)傷術(shù)后護(hù)理能力的提升，有利于看到不足并改正，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并創(chuàng)新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。

臨床表現(xiàn)：腹痛、出血。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：體健，否認(rèn)“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統(tǒng)疾病史。傳染病史：否認(rèn)“肝炎、傷寒或副傷寒、結(jié)核”等傳染病史。

藥物過(guò)敏史：否認(rèn)。手術(shù)外傷史：否認(rèn)。

預(yù)防接種史：按時(shí)按卡接種。輸血史：否認(rèn)。

個(gè)人史：未婚，生長(zhǎng)于原籍無(wú)外地、疫區(qū)長(zhǎng)期旅居史，無(wú)煙酒2等不良嗜好無(wú)毒物、放射性物質(zhì)及職業(yè)粉塵，無(wú)性病及冶游史。家族史：無(wú)與疾病相關(guān)的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時(shí)查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,發(fā)育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無(wú)黃染無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，無(wú)蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)明顯蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，口唇紅潤(rùn)，咽部無(wú)明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見(jiàn)一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區(qū)偏左3cm貫通，未見(jiàn)活動(dòng)性出血傷口周圍壓痛全腹無(wú)反跳痛及肌衛(wèi)腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內(nèi)臟損傷？

1.1診療經(jīng)過(guò):患者入院后即開(kāi)通綠色通道，并急診行胸腹部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補(bǔ)成形術(shù)、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補(bǔ)、背部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。術(shù)后因患者病情危重，為行高級(jí)生命支持轉(zhuǎn)入我EICU。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯(lián)合傷：

1.2.1左肋骨開(kāi)放性骨折。1.2.2左側(cè)膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結(jié)腸破裂。1.2.5大網(wǎng)膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計(jì)劃

2.1重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，維持氧合，注意監(jiān)測(cè)生命體征變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，完善相關(guān)病原學(xué)檢查，指導(dǎo)抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質(zhì)。2.4補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持治療。2.5適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術(shù)，但后期是否有遲發(fā)性內(nèi)臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時(shí)有因循環(huán)衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護(hù)理診斷/問(wèn)題 3.1低效型呼吸形態(tài)與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛，膈肌破裂有關(guān)。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。

3.4有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。3.6焦慮、恐懼 與對(duì)疾病認(rèn)知缺乏及傷口范圍大有關(guān)。3.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血。

4護(hù)理問(wèn)題/目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)

4.1低效型呼吸形態(tài) 與肋骨骨折導(dǎo)致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關(guān)目標(biāo) 病人未發(fā)生呼吸困難和紫紺，動(dòng)脈血?dú)夥治稣?。措?.1.1予以呼吸機(jī)輔助呼吸.4.1.2定時(shí)給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處

〔2〕

。理。

評(píng)價(jià) 病人無(wú)呼吸困難和紫紺，動(dòng)脈血?dú)夥治稣！?/p>

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。目標(biāo) 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予患者靜脈補(bǔ)液

4.2.2記錄24小時(shí)出入量，適時(shí)采集靜脈血標(biāo)本作化驗(yàn)。4.2.3予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評(píng)估體液?jiǎn)适С潭?。評(píng)價(jià) 體液平衡得以維持，生命體征平穩(wěn)，無(wú)脫水征象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。目標(biāo) 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫(yī)囑予以患者止痛藥持續(xù)泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩(wěn)定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導(dǎo)家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對(duì)舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評(píng)價(jià) 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。目標(biāo) 患者未發(fā)生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，必要時(shí)留取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手，各項(xiàng)操作遵循無(wú)菌原則。4.4.4嚴(yán)格限制探視人員。

4.4.5仔細(xì)觀察敷料情況有無(wú)滲血滲液，定期更換傷口敷料。評(píng)價(jià) 患者未發(fā)生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。目標(biāo) 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊，協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據(jù)患者病情營(yíng)養(yǎng)增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。評(píng)價(jià) 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發(fā)意外，傷情嚴(yán)重及突然離開(kāi)家人有關(guān)〔3〕。目標(biāo) 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語(yǔ)言。

4.6.2加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵(lì)和安慰病人，增強(qiáng)病人康復(fù)的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態(tài)時(shí)避免訓(xùn)斥病人，鼓勵(lì)其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時(shí)間探視病人，向家屬介紹病人病情和護(hù)理計(jì)劃。評(píng)價(jià) 患者焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

4.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血〔4〕。

目標(biāo) 病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血或發(fā)現(xiàn)并及時(shí)得到處理。

措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動(dòng)病人，以免誘發(fā)或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環(huán)狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無(wú)新鮮血持續(xù)引流出。4.7.4預(yù)防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評(píng)價(jià)病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血。

5護(hù)理體會(huì)：

5.1患者創(chuàng)傷面積大，損傷部位嚴(yán)重，在操作過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，觀察敷料有無(wú)滲血滲液及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)血壓，脈搏，有利于早期發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、休克征兆并及時(shí)處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數(shù)目多，傷口跨越幅度大，故翻身時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對(duì)腸道修補(bǔ)術(shù)行胃腸減壓者，要嚴(yán)格禁飲禁食。

5.5多發(fā)傷患者術(shù)后往往出現(xiàn)諸多心理問(wèn)題，如焦慮、恐懼、急性應(yīng)激障礙、認(rèn)知障礙等，護(hù)理過(guò)程中及時(shí)做好患者心理危機(jī)干預(yù)，與患者溝通，都有利于患者術(shù)后康復(fù)。

5.6 除以上?？谱o(hù)理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴(yán)重，做好口腔衛(wèi)生護(hù)理，頭發(fā)及皮膚護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理等，營(yíng)造良好的休息環(huán)境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復(fù)〔5〕。

【參考文獻(xiàn)】：

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