第一篇：門診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

貴 陽(yáng) 市 婦 幼 保 健 院

門、急診病歷及處方專項(xiàng)質(zhì)控活動(dòng)方案 為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）、《處方管理辦法》及有關(guān)文件要求，擬定對(duì)門、急診的病歷、處方進(jìn)行專項(xiàng)檢查。以提高門、急診病歷書寫及處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，有效降低門、急診病人就診的次均費(fèi)用，提高病人滿意度為目標(biāo)。

一、工作目標(biāo)

為進(jìn)一步提高門、急診醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)處方管理和病歷書寫認(rèn)真、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的意識(shí)，按《病歷書寫基本規(guī)范》及《處方管理辦法》中的具體要求，對(duì)門診病歷書寫及處方中存在的突出、重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行整改，全面提高我院門、急診醫(yī)療質(zhì)量和水平。

二、工作計(jì)劃

（一）進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：凡涉及出門、急診的科室，將門診病歷書寫及處方管理納入科室質(zhì)量管理計(jì)劃。

（二）將《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等納入科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年至少有1次；醫(yī)院每年至少有1次相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。

（二）科室質(zhì)控

1、科室質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查出門診醫(yī)師的門診病歷5份/人，根據(jù)病歷書寫規(guī)范，對(duì)照“門診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查，并記錄備案。

2、藥劑科每月隨機(jī)抽取門診、急診各100張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

3、醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)大處方進(jìn)行檢查、處罰及匯報(bào)。

（二）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)控

1、質(zhì)控科每月不定期對(duì)門、急診病歷及處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，將檢查結(jié)果記錄在案，并向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

2、質(zhì)控科每月將門、急診醫(yī)療質(zhì)量督查情況反饋到科室督促科室整改。

3、質(zhì)控科每季度將門、急診醫(yī)療質(zhì)量督查情況、整改措施及改進(jìn)成效在醫(yī)療質(zhì)量委會(huì)會(huì)議上進(jìn)行反饋。

（三）、近期從2015年10月到2016年3月將進(jìn)行為期半年的集中專項(xiàng)整治，科室質(zhì)控小組及院質(zhì)控科每周將至少進(jìn)行1-2次隨機(jī)抽查門、急診病歷及處方，將加大獎(jiǎng)懲。

三、門急診病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲措施

（一）、門診病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1、優(yōu)秀病歷：評(píng)分≥90分，入選條件指病歷記錄全面、系統(tǒng)有內(nèi)涵，病史特點(diǎn)歸納提煉精辟，調(diào)理清楚。

2、合格病例：評(píng)分>70分，<90分

3、不合格病歷：評(píng)分≤70分。

（二）、獎(jiǎng)懲措施

1、優(yōu)秀病歷：科室將優(yōu)秀病歷（附病歷等相關(guān)復(fù)印件或照片）提交醫(yī)務(wù)科進(jìn)行復(fù)核，如通過(guò)復(fù)核的優(yōu)秀病歷由醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)討論，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)定為優(yōu)秀病歷的給予獎(jiǎng)勵(lì)100元/份。

2、不合格病歷：第一次被評(píng)為不合格病歷的，由質(zhì)控科給予經(jīng)濟(jì)處罰，100元/份，由科室進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，第二次被評(píng)為不合格病歷的，翻倍給予經(jīng)濟(jì)處罰，200元/份，第三次則取消出門診資格，到醫(yī)務(wù)科待崗學(xué)習(xí)1個(gè)月。

3、門、急診不合理處方：第一張給予經(jīng)濟(jì)處罰50元/張，第二張翻倍處罰，100元/份，依次類推。

4、門、急診大處方：第一張給予經(jīng)濟(jì)處罰50元/張，第二張翻倍處罰，100元/份，依次類推。

5、對(duì)門、急診不合理處方、大處方，情節(jié)嚴(yán)重按我院處方管理辦法進(jìn)行誡勉談話，終止處方權(quán)等。

本規(guī)定自2015年10月01日起實(shí)施。

附：門診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)表。

醫(yī)務(wù)科

2015年9月12日

第二篇：門診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

門診質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，提高門診服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會(huì)信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》以及有關(guān)文件精神，特制定我院門診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。

1、門診質(zhì)量管理宗旨：堅(jiān)持一切以病人為中心，堅(jiān)持以提高門診服務(wù)質(zhì)量、科學(xué)管理、標(biāo)準(zhǔn)管理以促進(jìn)醫(yī)院和諧、可持續(xù)發(fā)展。

2、門診質(zhì)量管理目標(biāo)：明確門診質(zhì)量的重要性，使職工能自覺(jué)絕提高服務(wù)質(zhì)量和窗口服務(wù)水平，樹立起醫(yī)院的良好信譽(yù)，做到全面質(zhì)量管理、標(biāo)準(zhǔn)管理并持續(xù)改進(jìn)。

門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

門診是醫(yī)院的窗口，是為病人提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的最初的重要的途徑，門診質(zhì)量與改進(jìn)工作是醫(yī)院質(zhì)量管與改進(jìn)工作的重要組成部分。門診特點(diǎn)是接診人多、時(shí)間短，就診環(huán)節(jié)多，醫(yī)生變換頻繁，就診病人中常常伴有傳染病人與危急病人。

進(jìn)一步強(qiáng)化門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作是醫(yī)院全面提高質(zhì)量和發(fā)展的需要，是落實(shí)“以病人為中心”服務(wù)重要環(huán)節(jié)。同樣是突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病病人首診部門，在整個(gè)事件應(yīng)急處理中的具有舉足輕重的關(guān)鍵作用。

(一）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

1、門診布局合理，方便患者就醫(yī)。門診診療流程合理，病人就 醫(yī)方便快捷；候診區(qū)安靜、整潔，提供相應(yīng)的便民措施：服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目；門診醫(yī)師、護(hù)士數(shù)量與就診人數(shù)相適宜。

2、門診有就診咨詢、導(dǎo)診及其他便民服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制及科間會(huì)診制度。建立門診病人3次不能確診者應(yīng)進(jìn)行會(huì)診討論制度。

3、依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)門診職責(zé)，揭高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量，4、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度。

5、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。

6、優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。

7、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。

(二）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范

1、門診病歷書寫規(guī)范，合格率≥90％；門診處方合格率≥95％；各種檢查申請(qǐng)單、門診處方等有明確標(biāo)記、內(nèi)容填寫完整。

2、門診處方由門診部及藥劑科進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量管理，首先在門診藥房進(jìn)行把關(guān)，對(duì)不合格的門診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改，同時(shí)進(jìn)行登記，定期反饋到門診部；門診部每周對(duì)門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對(duì)其進(jìn)行分析，將存在的問(wèn)題以《質(zhì)量檢查反饋表》的形式下發(fā)到各科室，問(wèn)題處方要公示、點(diǎn)評(píng)，以提醒臨 床醫(yī)師注意；門診部每月進(jìn)行檢查評(píng)分，將處方存在的問(wèn)題反饋給個(gè)人并與科室績(jī)效分掛鉤。

3、門診病歷由門診部進(jìn)行管理，由門診部對(duì)門診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，每月兩次，門診部每月對(duì)所查門診病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，反饋給財(cái)務(wù)科，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

評(píng)價(jià)與考核

建立健全門診的質(zhì)量管理體系，順應(yīng)病人就診時(shí)間分布規(guī)律，完善運(yùn)行機(jī)制與服務(wù)流程，落實(shí)質(zhì)量保障制度，建立各種準(zhǔn)入管理制度，對(duì)常見(jiàn)疾病的診療力求做到合理檢查、合理治療、合理用藥的情況；對(duì)所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題能否及時(shí)予以處理，特別是突發(fā)意外緊急情況處理的預(yù)案與反應(yīng)性。

一、門診環(huán)境布局符合服務(wù)流程的合理性。[考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn)]

1、是否為病人縮短等候時(shí)間而合理編排服務(wù)流程。

2、同時(shí)能夠用適宜的方式和途徑來(lái)告知病人。

二、門診管理職能部門建立有相應(yīng)的質(zhì)量管理制度。[考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn)]

1、建立各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范與準(zhǔn)入管理制度。

2、定期開展門診質(zhì)量檢查與評(píng)價(jià)活動(dòng)。

3、對(duì)所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題能否及時(shí)予以處理，并有記錄。

4、建立有門診醫(yī)療文書書寫的規(guī)范與質(zhì)量檢查的制度：主要有門診病歷、門診處方、各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單等。

三、對(duì)突發(fā)意外緊急情況的預(yù)案與反應(yīng)性。[考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn)]

1、門診突發(fā)意外緊急情況的預(yù)案。

2、對(duì)門診員工進(jìn)行突發(fā)意外緊急情況處理的預(yù)案與措施的教育與培訓(xùn)活動(dòng)。

3、門診員工進(jìn)行突發(fā)意外緊急情況處理的預(yù)案與措施的知曉程度。

4、定期進(jìn)行演練，并有記錄。

四、有《診療常規(guī)》指導(dǎo)醫(yī)生診療工作。[考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn)]

1、建立有《診療常規(guī)》，并在門診醫(yī)師診療活動(dòng)中得到遵循。

2、建立有門診科室間的會(huì)診制度與運(yùn)行機(jī)制，并保持良好的連貫性。

五、門診病人投訴。[考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn)]

1、建立有門診病人投訴的制度與流程，且由統(tǒng)一部門負(fù)責(zé)。

2、有調(diào)查有答復(fù)有整改記錄。

六、提供非醫(yī)療技術(shù)方面的服務(wù)落實(shí)情況。[考核與評(píng)價(jià)的方法與要點(diǎn)]

1、病人有合格資質(zhì)的醫(yī)師為其提供診療服務(wù)。

2、有適宜的方式與途徑使門診病人知曉其應(yīng)有的權(quán)利。

3、病人在診療過(guò)程中的知情、選擇、同意權(quán)能否得到保障。

4、病人在診療過(guò)程中的隱私權(quán)能否得到保障。

5、病人在需要轉(zhuǎn)科診療時(shí)，有得到連貫的醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制，并能得到執(zhí)。

6、告知病人及其家屬拒絕和放棄或停止治療的權(quán)利、后果及其責(zé)任。

7、有為病人服務(wù)的咨詢臺(tái)，并有專人負(fù)責(zé)。

相關(guān)質(zhì)量目標(biāo)

1、門診三次確診率≥90％

2、門診病歷書寫合格率多≥95％。

3、門診處方合格率≥95％。

4、副主任醫(yī)師以上人員每周出普通門診兩個(gè)半天以上。

5、門診人次。

6、每門診人次平均費(fèi)用，藥費(fèi)所占比重。

第三篇：門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。

考核方法：以實(shí)地查看考核為主。考查主要指標(biāo)：

① 所有門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時(shí)間≤10分鐘；② 門診所有檢驗(yàn)、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，自檢查始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；③ 生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)。

改進(jìn)措施：① 重點(diǎn)做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案；② 完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項(xiàng)等；③ 完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范；④ 配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。

考核方法：① 檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會(huì)診制度，檢查落實(shí)情況以抽查門診病歷為主；② 分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實(shí)地查看和提問(wèn)為主。

改進(jìn)措施：① 完善和落實(shí)便民服務(wù)措施，加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強(qiáng)門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語(yǔ)規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情；② 門診接待工作，對(duì)門診病人及家屬的投訴和意見(jiàn)做到件件有落實(shí)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

考核方法：① 檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)；② 查看普通門診、專科門診、專家門診排班表；③ 普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

改進(jìn)措施：① 完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會(huì)診制，提高門診確診率；② 確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%；③ 完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)；④ 依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：建立門診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。考核方法：① 查看門診質(zhì)控組織；② 查看落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施；③ 門診質(zhì)控組織的活動(dòng)記錄。

改進(jìn)措施：① 建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織；② 完善落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄；③ 設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：⑴ 門診量；⑵ 病人投訴情況；⑶ 門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表；⑷ 各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑸ 副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；⑹ 法定傳染病報(bào)告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?？己朔椒ǎ翰榭础堕T診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。

改進(jìn)措施：定期對(duì)門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)?？己朔椒ǎ孩?開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、營(yíng)養(yǎng)、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務(wù)；② 患者對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。

改進(jìn)措施：① 進(jìn)一步加強(qiáng)疼痛、心理咨詢、營(yíng)養(yǎng)等專病門診，新開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓專病門診；② 拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個(gè)病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會(huì)參與；③ 加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺(tái)階、上水平。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

考核方法：① 查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度；② 法定傳染病報(bào)告率100％。改進(jìn)措施：① 加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況；② 定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，完善門診傳染病報(bào)告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，做到切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零。

第四篇：門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。

考核方法：以實(shí)地查看考核為主。考查主要指標(biāo)：

（1）所有門診劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時(shí)間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗(yàn)、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，自檢查始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；

（3）生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)。

改進(jìn)措施：

（1）重點(diǎn)做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案。

（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項(xiàng)等。

（3）完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。

（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。

考核方法：

（1）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會(huì)診制度，檢查落實(shí)情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實(shí)地查看和提問(wèn)為主。

改進(jìn)措施：

（1）完善和落實(shí)便民服務(wù)措施，加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強(qiáng)門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語(yǔ)規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情。

（2）門診接待工作，對(duì)門診病人及家屬的投訴和意見(jiàn)做到件件有落實(shí)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3:建立門診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

考核方法：

（1）查看門診質(zhì)控組織。

（2）查看落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

（3）門診質(zhì)控組織的活動(dòng)記錄。

改進(jìn)措施：

（1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。

（2）完善落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。

（3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報(bào)告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。

考核方法：

患者對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。

改進(jìn)措施：

（1）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個(gè)病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會(huì)參與。

（2）加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺(tái)階、上水平。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

考核方法：

（1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。

（2）法定傳染病報(bào)告率100％。

改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，完善門診傳染病報(bào)告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，做到切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零。

質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)6：落實(shí)醫(yī)患溝通制度，進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言，應(yīng)當(dāng)保護(hù)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)，提高溝通質(zhì)量。

（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險(xiǎn)等信息，有醫(yī)患雙方簽字。

（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。

（4）要告知患者他們的情況、治療計(jì)劃、治療效果（潛在的好處）和缺點(diǎn)，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問(wèn)題和不治療可能的結(jié)果。

第五篇：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理工作是為病人服務(wù)的職業(yè)。以病人為中心的服務(wù)模式，以質(zhì)量求發(fā)展是我們必須遵循的原則，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)才能進(jìn)一步規(guī)范我們的護(hù)理質(zhì)量管理,提高護(hù)理整體水平。

一、提高質(zhì)量意識(shí)

1、以質(zhì)量求發(fā)展的意識(shí)。護(hù)理人員應(yīng)把質(zhì)量第一的思想貫穿于整個(gè)工作中，護(hù)理工作的質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，要想抓好護(hù)理質(zhì)量管理，就必須抓好管理制度、規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量目標(biāo)的落實(shí)。

2、衛(wèi)生制度的改革 大眾法律意識(shí)的提高，患者及家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和護(hù)理技術(shù)的質(zhì)量要求越來(lái)越高，護(hù)理質(zhì)量控制必須要有一整套的管理體系標(biāo)準(zhǔn)來(lái)督促實(shí)施。

二、增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)

質(zhì)量管理體系運(yùn)作涉及每一位護(hù)理人員，它是全員參與的過(guò)程，培養(yǎng)護(hù)理人員樹立集體意識(shí)，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)院及科室的利益，牢固樹立以質(zhì)量求發(fā)展的服務(wù)意識(shí)。通過(guò)開展各種形式業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技能訓(xùn)練，以滿足病人多方位、多層次的需求，同時(shí)規(guī)定了護(hù)理人員與病人進(jìn)行溝通和交流的方法，使病人對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議能得到及時(shí)的反饋，病人的投訴得到及時(shí)有效的處理，達(dá)到病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意，充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理工作宗旨。

三、規(guī)范護(hù)理質(zhì)量管理

1、實(shí)行護(hù)理質(zhì)量三級(jí)管理體系?？剖颐恐軐?duì)護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量檢查一次；護(hù)理部定期組織行政和業(yè)務(wù)查房，定期質(zhì)檢與不定期抽查相結(jié)合，檢查護(hù)理人員職責(zé)執(zhí)行情況，動(dòng)態(tài)掌握科室工作。護(hù)理部實(shí)施院控重點(diǎn)放在管理質(zhì)量控制上，科室的重點(diǎn)是進(jìn)行過(guò)程質(zhì)量控制，護(hù)士是質(zhì)量控制的基礎(chǔ)重點(diǎn)是做好質(zhì)量保證工作，同時(shí)每月進(jìn)行質(zhì)控討論分析，及時(shí)總結(jié)反饋。

2、建立質(zhì)量管理三個(gè)環(huán)節(jié)（PDCA）護(hù)理工作的質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心。抓好質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)三個(gè)過(guò)程是我們工作重點(diǎn)。我們按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查、循環(huán)科學(xué)程序進(jìn)行質(zhì)控活動(dòng)。通過(guò)及時(shí)質(zhì)控、評(píng)價(jià)、反饋，好的方面繼續(xù)發(fā)揚(yáng)，不足之處找出原因，提出改進(jìn)措施以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的。

3、建立各項(xiàng)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量及目標(biāo)要求，護(hù)理部制定質(zhì)量目標(biāo)，為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)制定了護(hù)理工作各項(xiàng)管理制度、護(hù)理人員職責(zé)、護(hù)理管理規(guī)范、護(hù)士行為規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)程，疾病護(hù)理常規(guī)。

4、制定護(hù)理工作作業(yè)規(guī)范 對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、護(hù)理文件書寫、病區(qū)管理、消毒隔離、護(hù)理人員三基考核、急救物品、無(wú)菌物品等管理程序化，提高運(yùn)作效果；規(guī)定對(duì)住院病人護(hù)理服務(wù)過(guò)程的控制，確保病人在住院期間得到及時(shí)安全、有效的護(hù)理服務(wù)，保證了醫(yī)療質(zhì)量。