第一篇：醫(yī)院感染整改報告

2016年手術(shù)室院感哈市巡檢發(fā)現(xiàn)問題整改報告

時間；2016年4月14日 被檢科室；手術(shù)室

參加人員；劉光宇(督導(dǎo)人員)趙風(fēng)華（院感人員）馬靜（護士長）

張明明（護士）石亭亭（護士）徐翠（護士）檢查內(nèi)容 1.法律.法規(guī)和相關(guān)文件落實情況.醫(yī)院感染管理體系建情況.醫(yī)院感染管理基本措施是否落實到位.重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理情況及醫(yī)療廢物管理情況。發(fā)現(xiàn)問題；

1.無菌包內(nèi)化學(xué)指示卡信息未填寫。2.感染術(shù)間標(biāo)識不明確。

3.手術(shù)室無凈化設(shè)備維護記錄備案。4.銳氣傷登記表未找到。

5.清洗后的手術(shù)衣放置于污染區(qū)域（器械清洗區(qū)）。6.連臺手術(shù)自凈時間記錄不規(guī)范。整改措施：

1.督促護士將化學(xué)指示卡信息填寫完整、不漏項。2.將感染術(shù)間明確標(biāo)識并貼掛于明顯位置。

3.與設(shè)備科聯(lián)系將空氣凈化設(shè)備維護記錄復(fù)印，手術(shù)室備份。

4.將文字資料規(guī)范整理，一目了然。

5.向醫(yī)院申請增加更衣柜將無菌刷手服與外出服分開放置，將清洗后的手術(shù)衣在供應(yīng)室打包消毒滅菌后送回。6.規(guī)范連臺手術(shù)自凈記錄填寫內(nèi)容完全詳細。效果評價:

手術(shù)室負責(zé)人簽字：

第二篇：醫(yī)院感染檢查整改報告

××醫(yī)院

關(guān)于××市縣級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)檢查的整改報告

根據(jù)××市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于開展××市縣級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)工作的實施方案，2016年4月19日，由市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心督導(dǎo)組，在縣衛(wèi)生計生局××副局長，醫(yī)政股××的陪同下對我院醫(yī)院感染管理工作進行了督導(dǎo)檢查。督導(dǎo)組一行通過聽取匯報和現(xiàn)場查看，就我院醫(yī)院感染管理工作中的法律法規(guī)落實，醫(yī)院感染管理體系建設(shè)，重點環(huán)節(jié)和重點部門醫(yī)院感染管理等進行了檢查，并對醫(yī)院感染管理工作提出了要求。通過檢查，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染管理存在以下問題：

1、醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無日常監(jiān)測;

2、檢驗室布局流程不合理；

3、一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊；4醫(yī)院感染管理工作計劃與本院開展業(yè)務(wù)不一致；

5、院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無改進情況反映；

6、治療室物品放置欠規(guī)范；

7、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)未按照要求進行監(jiān)測；

8、一線科室防護用品配置不齊；

9、醫(yī)療廢物暫存點無“六防”標(biāo)示；

10、供應(yīng)室布局流程不合理，無生物監(jiān)測，無重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋。我院就督導(dǎo)組提出的問題高度重視，并討論和制定了整改措施，現(xiàn)將存在的問題的整改措施匯報如下：

一、醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無日常監(jiān)測

我院按照《醫(yī)療機構(gòu)水污染排放標(biāo)準(zhǔn)》要求，立即安排人員采購日常監(jiān)測試劑，并規(guī)范填寫各項記錄本。

二、檢驗室布局流程不合理

因檢驗室業(yè)務(wù)用房面積不夠，現(xiàn)只能設(shè)置為臨檢室、生化室、庫房、更衣室，但科室各項操作嚴格按照規(guī)程進行。三、一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊

我院就一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊問題，安排采購人員在購進前向銷售企業(yè)索要相關(guān)資質(zhì)，由院感科對產(chǎn)品的相關(guān)資質(zhì)進行審驗，合格后出具一次性醫(yī)療器械、器具、消毒產(chǎn)品證件審核登記表，采購人員方可進行采購，并要求嚴禁采購無相關(guān)資質(zhì)和資質(zhì)不齊的醫(yī)療器械和消毒產(chǎn)品。

四、醫(yī)院感染管理工作計劃與本院開展業(yè)務(wù)不一致 院感科對醫(yī)院感染管理工作計劃進行從新安排，確保各項計劃與我院開展業(yè)務(wù)一致，并且有很高的執(zhí)行率。

五、院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無改進情況反映

針對醫(yī)院感染管理檢查無改進情況，院感科對檢查表進行從新設(shè)計增加了改進情況，并對存在問題進行整改追蹤確保此項工作落實到位。

六、治療室物品放置欠規(guī)范

對治療室物品的擺放按照督導(dǎo)組專家要求進行了整改，物品柜內(nèi)上層放置一次性無菌物品，下層放置清潔物品。

七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測未按照要求進行監(jiān)測

因我院無微生物實驗室，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測暫由縣疾控中心每年進行1次監(jiān)測，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測頻率為重點科室每月一次，非重點科室一季度一次的要求，我院將與縣疾控中心協(xié)商并委托對我院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進行監(jiān)測。八、一線科室防護用品配置不齊

協(xié)調(diào)我院采購部門統(tǒng)一采購防護用品，包括：口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等并按要求用專用箱注明品種、數(shù)量配置到一線科室。

九、醫(yī)療廢物暫存點無“六防”標(biāo)示

立即安排人員制作“六防”標(biāo)示并粘貼于醫(yī)療廢物暫存點。

十、供應(yīng)室布局流程不合理，無生物監(jiān)測，無重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋

1、布局不合理問題，因供應(yīng)室很多墻面為承重墻，不能對房屋進行改造，此項工作暫不能進行。

2、無生物監(jiān)測問題，已聯(lián)系銷售企業(yè)，待相關(guān)資質(zhì)提供齊全后立即采購。

3、無重要設(shè)備保修記錄，通知負責(zé)供應(yīng)室管理人員建立相關(guān)記錄。

4、一次性物品放置欠規(guī)范，協(xié)調(diào)一次性耗材管理人員將消毒產(chǎn)品，醫(yī)用耗材（1類、2類、3類）分開放置并在醒目處標(biāo)明品名并做好出入庫登記工作。

5、醫(yī)療廢物桶未加蓋，已將廢物桶進行加蓋。

6、因供應(yīng)室管理人員無相關(guān)資質(zhì)，對供應(yīng)室醫(yī)院感染管理知識欠缺，我院以安排2人近期到成都參加××省人民醫(yī)院舉辦的供應(yīng)室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)會，待培訓(xùn)后將對我院供應(yīng)室進行軟件的全面規(guī)范。

××醫(yī)院

××年××月××日

第三篇：醫(yī)院感染管理整改報告

醫(yī)院感染管理整改報告

2016年3月30日，衛(wèi)計委醫(yī)院感染管理負責(zé)人率專家團隊對我醫(yī)療機構(gòu)基本情況、醫(yī)院感染管理工作、重點部門醫(yī)院感染管理、消毒原則、手衛(wèi)生管理、一次性使用醫(yī)療用品管理、醫(yī)療廢物管理等進行現(xiàn)場督導(dǎo)檢查，反饋存在以下問題：

1、紫外線消毒登記不合格

2、洗手流程圖不合格，沒有洗手池

3、止血帶未做到一人一用一消毒

4、醫(yī)療垃圾暫存處無防護用品

5、無醫(yī)院感染相關(guān)制度

我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即組織召開醫(yī)院感染管理委員會全體成員會議。

1、嚴格按照紫外線消毒登記標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范紫外線消毒登記，立即整改。

2、盡快改造布局，添加洗手設(shè)施，更新洗手流程圖，加強手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，增強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。

3、加強消毒滅菌知識培訓(xùn)，增強消毒滅菌意識，規(guī)范止血帶消毒流程，嚴格執(zhí)行消毒登記。

4、醫(yī)療垃圾暫存處設(shè)防護用品。

5、設(shè)置醫(yī)院感染相關(guān)制度。

醫(yī)院感染管理工作是我院的重中之重，必須引起高度重視，要不斷完善管理體系，明確職責(zé)，落實任務(wù)，加強院感知識培訓(xùn)、提高思想意識，及時監(jiān)督檢查，更應(yīng)常抓不懈。

醫(yī)院

2016.3.31

第四篇：二甲醫(yī)院評審后醫(yī)院感染管理部門整改報告

二甲醫(yī)院評審后醫(yī)院感染管理部門整改報告

2017年10月，等級醫(yī)院評審專家組對我院醫(yī)院感染管理進行評審驗收的工作中存在的缺陷進行了全面而詳細的反饋，提出了整改意見，針對存在的問題積極進行認真整改，現(xiàn)將整改情況報告如下： 普通條款C：

C、4.18.2.1輸血科與臨床科室診療需求相稱（此項工作已完善）

C、4.18.2.1必備基本設(shè)備：2℃-8℃標(biāo)本儲存專用冰箱（此項工作已完善）C、4.19.1.1醫(yī)院感染管理（5）納入醫(yī)療考核指標(biāo)（此項工作已完善）C、4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會成員（2）醫(yī)務(wù)部門主要負責(zé)人①知曉崗位職責(zé)（此項工作已完善）

C、4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會成員（2）醫(yī)務(wù)部門主要負責(zé)人②履行工作記錄（此項工作已完善）

C、4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會成員(11)其他部門的主要負責(zé)人①知曉崗位職責(zé)（此項工作已完善）

C、4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會成員(11)其他部門的主要負責(zé)人②履行工作記錄（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知所管轄部門院感特點（1）分管院領(lǐng)導(dǎo)（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知所管轄部門院感特點（2）職能部門負責(zé)人（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知所管轄部門院感特點（3）醫(yī)院感染管理部門（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知所管轄部門院感特點（4）臨床監(jiān)控小組成員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室1（1）以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求①醫(yī)生（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室1（1）以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求②護士（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室1（1）以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室2①醫(yī)生（此項工作已完善）C、4.19.1.2重點科室2②護士（此項工作已完善）C、4.19.1.2重點科室2③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求①醫(yī)生（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求②護士（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2普通科室1①醫(yī)生（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1②護士（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1③工勤人員（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2①醫(yī)生（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2②護士（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2③工勤人員（此項工作已完善）C、4.19.1.2醫(yī)技科室①醫(yī)生（此項工作已完善）C、4.19.1.2醫(yī)技科室②護士（此項工作已完善）C、4.19.1.2醫(yī)技科室③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（1）現(xiàn)患率調(diào)查實施方案（此項工作已完善）

C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（2）調(diào)查表及分析資料（此項工作已完善）C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（3）調(diào)查方法符合規(guī)范要求（此項工作已完善）

C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（4）每年調(diào)查一次（此項工作已完善）C、4.19.3.1開展的監(jiān)測項目（1）包括《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目（此項工作持續(xù)完善）

C、4.19.3.3下列相關(guān)人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案（1）分管院長（此項工作已完善）

C、4.19.3.3下列相關(guān)人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案（2）職能部門負責(zé)人（此項工作已完善）

C、4.19.3.3下列相關(guān)人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案（3）醫(yī)務(wù)人員（此項工作已完善）C、4.19.4.1新生兒科洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施：非手觸式水龍頭（此項工作持續(xù)改進）

C、4.19.5.1臨床科室1：醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室2：手衛(wèi)生措施多重耐藥菌控制落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室2：醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室3：醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室4：醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室5：醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1抗菌藥物的合理使用的相關(guān)資料（此項工作藥械科持續(xù)完善）C、4.19.6.2重點部門1（1）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱（此項工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2重點部門1（2）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物耐藥率（此項工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2重點部門2（1）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱（此項工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2重點部門2（2）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物耐藥率（此項工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2重點部門3（1）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱（此項工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2重點部門3（2）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物耐藥率（此項工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率統(tǒng)計分析資料（此項工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2臨床使用抗菌藥物種類分析資料（此項工作持續(xù)完善）C、4.19.6.2微生物監(jiān)測種類分析資料（此項工作持續(xù)完善）C、4.19.6.3制度的落實及知曉情況（1）醫(yī)師知曉Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（此項工作藥械科以完善）

C、4.19.6.3制度落實及知曉情況（2）品種選擇正確（此項工作持續(xù)完善）C、4.19.6.3制度落實及知曉情況（3）用藥時機正確（此項工作持續(xù)完善）C、4.19.6.3制度落實及知曉情況（4）術(shù)后應(yīng)用時間正確（此項工作持續(xù)完善）C、4.19.7.1重點部門1（6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門1（7）相關(guān)人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點部門2（6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門2（7）相關(guān)人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點部門3（6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門3（7）相關(guān)人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點部門4（6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門4（7）相關(guān)人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點部門5（6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門5（7）相關(guān)人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.2設(shè)施設(shè)備定期檢測資料（此項工作設(shè)備科持續(xù)完善）C、4.19.7.2消毒劑濃度、有效性監(jiān)測資料（此項工作已完善）C、4.19.7.3消毒供應(yīng)中心工作人員知曉規(guī)范（此項工作已落實）

C、4.19.8.2向自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心上報的監(jiān)測資料（此項工作持續(xù)改進）

C、4.20.1.1透析室設(shè)備（9）至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦（此項工作正在申請）

C、4.20.1.2護士長或護理組長具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(此項工作未完成）

C、4.20.1.3透析室設(shè)備（9）至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦（此項工作正在申請）C、4.20.2.2透析病歷有病歷書寫培訓(xùn)與教育記錄(此項工作未開展）

C、4.20.2.4透析人員對緊急意外情況的處理預(yù)案相關(guān)人員均能熟練掌握（此項工作已落實）

C、4.20.3.1針對醫(yī)院感染緊急情況（1）處理預(yù)案（此項工作已落實）C、4.20.3.1針對醫(yī)院感染緊急情況（2）定期演練記錄（此項工作持續(xù)完善）普通條款B B、4.19.3.1對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行的（1）追蹤和分析的資料（此項工作持續(xù)完善）

B、4.19.3.1對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行的（2）總結(jié)與反饋資料（此項工作持續(xù)完善）

B、4.19.3.1對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行的（3）對存在問題督促整改資料（此項工作持續(xù)完善）

B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（1）醫(yī)院感染暴發(fā)確定（此項工作已完善）B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（2）醫(yī)院感染暴發(fā)指揮系統(tǒng)（此項工作持續(xù)完善）B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（3）重點科室醫(yī)院感染暴發(fā)演練（此項工作持續(xù)完善）B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（3）重點人員醫(yī)院感染暴發(fā)演練（（此項工作持續(xù)完善）B、4.19.3.3醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練（1）效果評價報告（此項工作已完善）

B、4.19.3.3醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練（2）對存在問題改進的相關(guān)資料（此項工作已完善）

B、4.19.3.3對上報疑似或暴發(fā)事件的核查資料（此項工作持續(xù)完善）B、4.19.5.1微生物實驗室方便查詢（此項工作持續(xù)完善）

B、4.19.5.2相關(guān)部門和臨床科室的溝通資料信息通報渠道暢通（此項工作持續(xù)完善）B、4.19.5.2相關(guān)部門和臨床科室的溝通資料對存在問題分析及反饋記錄（此項工作持續(xù)完善）

B、4.19.5.2相關(guān)部門和臨床科室的溝通資料持續(xù)改進措施記錄（此項工作持續(xù)完善）B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥（1）監(jiān)測資料（此項工作持續(xù)改進）

B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥（2）干預(yù)資料（此項工作持續(xù)改進）

B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥（3）干與措施資料(此項工作持續(xù)改進）B、4.19.6.3手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求（此項工作持續(xù)改進）B、4.19.8.2專人負責(zé)上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息（此項工作持續(xù)改進）

B、4.19.8.2專人負責(zé)上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息（1）專職人員操作熟練（此項工作持續(xù)改進）

B、4.19.8.2專人負責(zé)上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息（2）信息經(jīng)過審核（此項工作持續(xù)改進）B、4.19.8.2專人負責(zé)上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息（3）監(jiān)測資料真實、準(zhǔn)確（此項工作持續(xù)改進）

B、4.20.2.4針對意外情況及并發(fā)癥（1）演練記錄（此項工作持續(xù)改進）

B、4.20.2.4針對意外情況及并發(fā)癥（2）每月有總結(jié)分析（此項工作持續(xù)改進）B、4.20.2.4針對意外情況及并發(fā)癥（3）改進措施（此項工作持續(xù)改進）核心條款B B、4.19.3.2科室對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測自查（2）?？艻CU②對自查中存在問題的總結(jié)、分析（此項工作持續(xù)改進）

B、4.19.3.2科室對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測自查（3）新生兒科①自查資料（此項工作持續(xù)改進）

B、4.19.3.2科室對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測自查（3）新生兒科②對自查中存在問題的總結(jié)、分析（此項工作持續(xù)改進）

B、4.19.3.2科室對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測自查（3）新生兒科③改進措施（此項工作持續(xù)改進）普通條款A(yù) A、4.19.1.2數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量持續(xù)改進有成效（此項工作持續(xù)完善）

A、4.19.1.2臨床科室1數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)臨床科室對本部門醫(yī)院感染與預(yù)防與控制工作質(zhì)量持續(xù)改進有成效（此項工作持續(xù)完善）

A、4.19.1.2臨床科室2數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)臨床科室對本部門醫(yī)院感染與預(yù)防與控制工作質(zhì)量持續(xù)改進有成效（此項工作持續(xù)完善）

A、4.19.3.1醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)（此項工作未開展）

A、4.19.3.1信息系統(tǒng)能對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析（此項工作未開展）A、4.19.3.1監(jiān)測結(jié)果對決策提供支持作用，并取得效果（此項工作未開展）A、4.19.3.3對存在問題改進及成效追蹤的相關(guān)資料（此項工作持續(xù)完善）A、4.19.5.1微生物實驗室可以進行耐藥模式分析（此項工作未開展）A、4.19.5.1微生物實驗室可以進行同源性分析（此項工作未開展）

A、4.19.5.2醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持微生物實驗室報告系統(tǒng)能夠及時向臨床科室報告信息的快捷獲得（此項工作未開展）

A、4.19.5.2醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持醫(yī)院感染管理部門信息系統(tǒng)能及時查詢多重耐藥菌檢測結(jié)果的快捷獲得（此項工作未開展）

A、4.19.5.2醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持臨床科室信息系統(tǒng)能及時查詢多重耐藥菌檢測結(jié)果的快捷獲得（此項工作未開展）

A、4.19.5.2定期向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況（此項工作持續(xù)完善）A、4.19.6.2多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施（此項工作持續(xù)完善）A、4.19.6.2效果評價資料顯示工作有成效（此項工作持續(xù)完善）

A、4.19.6.3住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥95%（此項工作持續(xù)完善）A、4.19.7.1重點部門1（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門2（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門3（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門4（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門5（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.2以下部門聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價記錄（1）設(shè)備管理部門（此項工作持續(xù)完善）

A、4.19.7.2以下部門聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價記錄（2）藥事管理部門（此項工作持續(xù)完善）

A、4.19.7.2以下部門聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價記錄（3）醫(yī)院感染管理部門（此項工作持續(xù)完善）

A、4.19.8.2本單位的監(jiān)測結(jié)果與自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布的全區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較分析（此項工作持續(xù)改進）

A、4.19.8.2數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示醫(yī)院感染管理水平持續(xù)改進有成效（此項工作持續(xù)改進）A、4.20.1.2每年對醫(yī)、護、技人員履職能力評價（此項工作持續(xù)改進）A、4.20.1.3布局與分區(qū)完全符合相關(guān)規(guī)定（此項工作持續(xù)完善）A、4.20.1.3設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定（此項工作持續(xù)完善）A、4.20.2.1信息系統(tǒng)支持血液透析質(zhì)量監(jiān)測（此項工作未開展）A、4.20.2.1系統(tǒng)能夠追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)（此項工作未開展）A、4.20.2.2落實改進措施（此項工作持續(xù)完善）A、4.20.2.4追蹤與成效評價（此項工作持續(xù)完善）A、4.20.2.4數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)持續(xù)改進（此項工作持續(xù)完善）A、4.20.3.1數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)持續(xù)改進有成效（此項工作持續(xù)完善）核心條款A(yù) A、4.19.3.2醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)（此項工作未開展）

A、4.19.3.2醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)（1）醫(yī)院感染信息系統(tǒng)能定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素進行監(jiān)測及分析（此項工作未開展）

A、4.19.3.2醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)（2）醫(yī)院感染信息系統(tǒng)對醫(yī)院決策提供支持作用，取得效果（此項工作未開展）

在今后的工作中，我們要努力完成各項任務(wù)。經(jīng)專家評審查后，針對提出的問題扎實整改，加強督查力度，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，將創(chuàng)建工作持續(xù)進行，待二甲醫(yī)院評審專家復(fù)審。

第五篇：醫(yī)院感染管理整改報告2017.3（xiexiebang推薦）

醫(yī)院感染管理整改報告

2017年3月，為進一步貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，加強醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)療安全風(fēng)險，切實維護好人民群眾身體健康和生命安全，應(yīng)《達拉特旗衛(wèi)生和計劃生育局關(guān)于印發(fā)2017年全旗醫(yī)療安全專項整頓活動工作方案的通知》文件要求，衛(wèi)計局組織旗人民醫(yī)院、中蒙醫(yī)醫(yī)院、愛心醫(yī)院、欣康醫(yī)院等相關(guān)科室專家，對我院進行醫(yī)療安全專項督查，院感情況通報如下：

1、使用儲槽的外包裝要滅菌。

2、無含氯消毒液濃度測試紙，無法保證消毒液合格性。

3、胃鏡室無戊二醛濃度測試紙，無法保證洗消后的胃鏡浸泡合格，胃鏡物生物監(jiān)測。

4、全院生物監(jiān)測報告單不合格。

5、口腔科干缸無時間標(biāo)識、滅菌未做生物監(jiān)測。

6、供應(yīng)室未按要求做到生物監(jiān)測次數(shù)，要求一周一次。針對以上問題我院感控科積極進行整改。

1、使用中的儲槽進行一日一消，并有記錄及標(biāo)識。

2、現(xiàn)將針對科室所用消毒液含氯消毒液、戊二醛消毒液每日進行測試，保證其有效濃度，并進行登記保留測試。

3、針對胃鏡、腸鏡、供應(yīng)室的壓力鍋生物監(jiān)測改為每周一次，達標(biāo)并有記錄。

4、口腔科的干缸在進行消毒前貼消毒指示卡，并有簽名、日期，消毒后能一目了然監(jiān)測是否合格。感控科 2017年3月30日