第一篇：XXX質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案

XXX醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案

為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手、通過(guò)形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是感染管理科一個(gè)部門的事情。讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺(jué)性，提升執(zhí)行力。在專業(yè)感控人員的帶動(dòng)下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門同心協(xié)力，將感控各項(xiàng)措施落到實(shí)處。從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。特制訂2015年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。

一、醫(yī)院感染管理方針 以病人為中心，以質(zhì)量為保證。

二、醫(yī)院感染管理目標(biāo)

保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。醫(yī)院感染質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)考核各項(xiàng)評(píng)分大于90分。

三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查率≥96%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；治療使用抗菌藥物病原菌送檢率＞30%；院感病例微生物學(xué)標(biāo)本送檢率>80%；精神科住院病人抗菌藥物使用率≦5%；綜合科住院病人抗菌藥物使用率≦50%；傳染病報(bào)告率100%；醫(yī)護(hù)人員參加院感知識(shí)培訓(xùn)率≤95%；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性>80%；醫(yī)務(wù)人員洗手正確率>95%；手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)100%；各類環(huán)境監(jiān)測(cè)指標(biāo)符合三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

2、醫(yī)院感染管理各科室質(zhì)量考核評(píng)分表(見(jiàn)附件)

四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容

（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。（3）落實(shí)醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。

（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病門診、口腔科、手術(shù)部、胃鏡室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)中心等。（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。（6）加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范的落實(shí)，科室要加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對(duì)手衛(wèi)生的督查納入績(jī)效考核。

（7）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌。加強(qiáng)對(duì)消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理。嚴(yán)格外來(lái)器械管理。（8）合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)等。（9）落實(shí)院感知識(shí)、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)。（10）加強(qiáng)醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。（11）做好職業(yè)防護(hù)工作。減少職業(yè)暴露。

（12）加強(qiáng)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理。

五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理組織

院長(zhǎng)為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染管理；感管科負(fù)責(zé)全面實(shí)施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改；與多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關(guān)問(wèn)題。

六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核方法

1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核表進(jìn)行考核評(píng)分，將評(píng)價(jià)與整改記錄于科室院感手冊(cè)上。

2、感管科不定期督查與指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，督促整改。每月進(jìn)行院感質(zhì)量管理通報(bào)。

3、感管科每月按質(zhì)量考核表進(jìn)行考核評(píng)分，考核結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效相結(jié)合。對(duì)存在的問(wèn)題未整改，科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)連帶責(zé)任。個(gè)人按醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理單項(xiàng)獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行。

4、醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)履職情況進(jìn)行自我評(píng)估(對(duì)照醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估)；針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

七、本方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門診部各科室、供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、放射科、功能科、后勤保障部，自2015年1月1日開(kāi)始實(shí)施。

第二篇：科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案

婦產(chǎn)科質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案

1．科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度,醫(yī)療診療規(guī)程,各級(jí)崗位職責(zé),做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程,各級(jí)崗位職責(zé)有落實(shí);要提高醫(yī)療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費(fèi);切實(shí)抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。

2．嚴(yán)格執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。

3．嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。

4．按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌素。5.嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理制度，對(duì)手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，并做記錄。

6．凡大、中型手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)、均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議、充分進(jìn)行討論、最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案，討論記錄，同時(shí)附病歷存檔。

7．疑難病例討論是一種需要各醫(yī)師積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過(guò)程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提升“兩個(gè)效益”的先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；我科室須每月選擇一到兩個(gè)疑難病例，開(kāi)展疑難病例討論工作。

8． 完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評(píng)，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。.9．確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。

10．建立完善的急診急救制度，責(zé)任到人。制定新生兒窒息搶救流程、產(chǎn)后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程。加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程；加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)工作方案

醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)工作方案

質(zhì)量管理體系是檢驗(yàn)檢測(cè)質(zhì)量的保障，提高檢驗(yàn)檢測(cè)管理水平的基礎(chǔ)。為了保證檢測(cè)工作的服務(wù)質(zhì)量，實(shí)驗(yàn)室必須建立完善、協(xié)調(diào)的質(zhì)量管理體系，并確保其有效運(yùn)行。而質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行的關(guān)鍵在于對(duì)質(zhì)量管理體系的有效控制、維護(hù)和持續(xù)改進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室建立實(shí)施質(zhì)量體系管理，是確保出具準(zhǔn)確有效檢驗(yàn)結(jié)果和向社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的必要條件；持續(xù)改進(jìn)是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系更符合、更適宜和更有效的關(guān)鍵。

1、概念

1.1 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系

實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系是指按某標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理所需的組織機(jī)構(gòu)、程序、職責(zé)、過(guò)程和資源等要素形成的一體化的技術(shù)和管理系統(tǒng)。

1.2 持續(xù)改進(jìn)

持續(xù)改進(jìn)是指增強(qiáng)滿足要求的能力的一種循環(huán)活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目的是提高質(zhì)量管理體系及過(guò)程的有效性和效率，以滿足患者和其他相關(guān)方日益增長(zhǎng)和不斷變化的需求與期望。

1.3 質(zhì)量體系內(nèi)部審核

質(zhì)量體系內(nèi)部審核(簡(jiǎn)稱內(nèi)審)也稱第一方審核，是一個(gè)實(shí)驗(yàn)室對(duì)其自身的質(zhì)量體系以自查的方式進(jìn)行的審核,是檢查各項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)是否按照質(zhì)量體系要求開(kāi)展,及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，采取糾正或預(yù)防措施，使體系不斷得到完善和改進(jìn)。

1.4 管理評(píng)審

管理評(píng)審是指實(shí)驗(yàn)室最高管理層對(duì)質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)和管理體系是否適用和持續(xù)有效進(jìn)行檢查和評(píng)估，以保證質(zhì)量管理體系的適宜性和持續(xù)有效性。

1.5 實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)

實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)是指按照預(yù)先規(guī)定的條件,由兩個(gè)或多個(gè)實(shí)驗(yàn)室對(duì)相同或類似被測(cè)物品進(jìn)行檢測(cè)并對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)的一種外部質(zhì)量評(píng)估活動(dòng)。

1.6 能力驗(yàn)證

能力驗(yàn)證是指由權(quán)威機(jī)構(gòu)組織的、利用實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)確定檢測(cè)能力的活動(dòng),它是為確定實(shí)驗(yàn)室某項(xiàng)特定檢測(cè)能力及其持續(xù)性而進(jìn)行的一種實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程

持續(xù)改進(jìn)是包括計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)和改進(jìn)(action)四個(gè)步驟的一個(gè)過(guò)程，而且是一個(gè)循環(huán)過(guò)程，PDCA循環(huán)也稱戴明環(huán)（Deming Cycle）、戴明輪(Deming Cycle、Deming Wheel)或持續(xù)改進(jìn)螺旋(Continuous Improvement Spiral)，是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士在“計(jì)劃-執(zhí)行-檢查(Plan-Do-See)”基礎(chǔ)上建立的一種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模型。通過(guò)這四個(gè)步驟(PDCA)不停地重復(fù)循環(huán)而使質(zhì)量管理體系不斷完善、管理水平不斷提高，因此循環(huán)是質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)的基本特點(diǎn)。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)措施

3.1 建立健全的質(zhì)量管理組織

健全的質(zhì)量管理組織是質(zhì)量管理體系正常運(yùn)行的重要保證?？剖抑魅螢樽罡哓?fù)責(zé)人；除此設(shè)質(zhì)量管理組，人員配備合理，職責(zé)分明。包括質(zhì)量監(jiān)督員、儀器設(shè)備管理員、文件資料管理員等，各司其職，可使每個(gè)角色在各自的實(shí)驗(yàn)室點(diǎn)位上發(fā)揮時(shí)時(shí)、處處的管理監(jiān)督職能。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自身開(kāi)展各項(xiàng)質(zhì)量管理活動(dòng)及檢測(cè)工作的特點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整質(zhì)量管理體系中各部門崗位的職責(zé)與權(quán)限及相互溝通、指令傳遞的途徑。確保質(zhì)量管理體系內(nèi)部間的有效協(xié)調(diào)、制約、促進(jìn)和有效運(yùn)行。質(zhì)量監(jiān)督員作為體系運(yùn)行質(zhì)量控制的第一道防線，其作用是非常重要的。質(zhì)量監(jiān)督員工作在檢測(cè)第一現(xiàn)場(chǎng)，掌握檢測(cè)質(zhì)量的最新動(dòng)態(tài)，了解技術(shù)操作環(huán)節(jié)中的難點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過(guò)程控制中的問(wèn)題并予以糾正，對(duì)連續(xù)的檢測(cè)活動(dòng)實(shí)施有效的質(zhì)量監(jiān)督，以確保檢測(cè)活動(dòng)規(guī)范有效地進(jìn)行，避免出現(xiàn)不應(yīng)有的偏差和失誤，從而保證檢測(cè)結(jié)果的質(zhì)量。監(jiān)督員是實(shí)驗(yàn)室的業(yè)務(wù)骨干，具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),其監(jiān)督對(duì)象和監(jiān)督范圍為實(shí)驗(yàn)室全體人員和從接樣到出具檢測(cè)報(bào)告的全過(guò)程。監(jiān)督活動(dòng)必須到位，才能取得預(yù)期結(jié)果。儀器設(shè)備管理員做好設(shè)備的期間核查工作，確保檢測(cè)儀器設(shè)備、量具的可塑源性和穩(wěn)定性。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)在質(zhì)量管理體系運(yùn)行過(guò)程中，文件資料管理員定期審核所有的體系文件并檢查各檔案，不斷完善實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部文件，同時(shí)注意追蹤、收集、確認(rèn)、更新外部文件，保證及時(shí)應(yīng)用國(guó)家最新版本的檢測(cè)依據(jù)。

3.2 重視致病性微生物實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理

致病性微生物實(shí)驗(yàn)室在傳染病的監(jiān)測(cè)、診斷、預(yù)防與控制方面發(fā)揮著重要作用，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理對(duì)個(gè)人防護(hù)、實(shí)驗(yàn)室的生物安全管理而言也至關(guān)重要。因此，我們把較為薄弱的致病性微生物實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理作為重點(diǎn)來(lái)抓，從整章建制開(kāi)始，建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、儀器設(shè)備的校準(zhǔn)、統(tǒng)一規(guī)范原始記錄與報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室的功能分區(qū)、菌毒種的保管、醫(yī)療廢棄物的消毒與處理、質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)等問(wèn)題,強(qiáng)化質(zhì)量管理，確保了致病性微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，從而全面有效地做好實(shí)驗(yàn)室生物安全管理工作。如按照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》實(shí)驗(yàn)室設(shè)有生物危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)、禁止非工作人員進(jìn)入等標(biāo)識(shí)。

3.3 不斷完善檔案的規(guī)范化管理

質(zhì)量管理檔案包括內(nèi)審、管理評(píng)審、質(zhì)控、計(jì)劃等相應(yīng)質(zhì)量管理活動(dòng)記錄由質(zhì)量管理組負(fù)責(zé)，儀器設(shè)備檔案包括采購(gòu)供應(yīng)、年檢及維修計(jì)劃、儀器設(shè)備使用說(shuō)明書、供應(yīng)商資質(zhì)等由設(shè)備采購(gòu)供應(yīng)組負(fù)責(zé)，人員技術(shù)檔案包括培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄及證書、上崗證、相關(guān)的學(xué)術(shù)資料等由科研培訓(xùn)組負(fù)責(zé)。檔案的管理不僅僅是建立，更重要的是不斷補(bǔ)充新的內(nèi)容加以更新完善，為此制定嚴(yán)格的管理規(guī)章制度，堅(jiān)持做到完整歸檔、安全保存、專人保管、專柜存放、注意保密，重要的是做到時(shí)時(shí)記錄、補(bǔ)充完善，時(shí)時(shí)跟蹤檢查，使它真正成為活檔案，確保檔案規(guī)范化管理的動(dòng)態(tài)性、真實(shí)性和實(shí)用性。

3.4 人員的培訓(xùn)

科研培訓(xùn)組要組織管理體系文件的宣傳，真正明確每個(gè)部門、崗位人員的職責(zé)，進(jìn)一步提高職工對(duì)質(zhì)量體系文件的理解和執(zhí)行能力，強(qiáng)化質(zhì)量第一的理念，使每一位職工牢牢樹(shù)立全員參與、人人有責(zé)的意識(shí)，嚴(yán)格按照質(zhì)量管理體系文件的規(guī)定，開(kāi)展檢驗(yàn)檢測(cè)工作。特別要重視質(zhì)量關(guān)鍵崗位人員和新進(jìn)人員的宣傳貫徹和培訓(xùn)，確保質(zhì)量管理體系的持續(xù)有效運(yùn)行。要按照質(zhì)量管理體系規(guī)定的程序，分解任務(wù)，責(zé)任到人，明確各級(jí)崗位人員的職責(zé)、工作任務(wù)、工作標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)達(dá)到的效果，使每一項(xiàng)工作都能嚴(yán)格按照程序進(jìn)行，不打折扣，保質(zhì)保量完成。

3.5 儀器設(shè)備的管理

主要包括儀器設(shè)備的購(gòu)置、驗(yàn)收、使用、維護(hù)、期間核查、維護(hù)、報(bào)廢等內(nèi)容。設(shè)備檢定對(duì)分析測(cè)試結(jié)果有非常重要的影響, 大型設(shè)備通常都有較完備檢定的計(jì)劃和程序。在實(shí)際工作中應(yīng)當(dāng)分析檢測(cè)設(shè)備對(duì)分析測(cè)試結(jié)果的影響。如 a)

如果承擔(dān)分析檢測(cè)工作的主要儀器設(shè)備對(duì)環(huán)境有特殊要求，并且該要求會(huì)對(duì)檢測(cè)結(jié)果有重要影響，則環(huán)境檢測(cè)設(shè)備的檢定就很重要。b)檢測(cè)結(jié)果要可溯源，不僅大型儀器設(shè)備需要定期檢定，小型設(shè)備、標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)和標(biāo)準(zhǔn)樣品都要能溯源到相應(yīng)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

3.6 利用體系內(nèi)審、外審和管理評(píng)審，評(píng)價(jià)管理體系運(yùn)行的效果

3.6.1體系內(nèi)審

通過(guò)開(kāi)展質(zhì)量體系內(nèi)部審核，檢查體系運(yùn)行是否符合質(zhì)量文件和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不符合工作實(shí)施糾正和預(yù)防措施，進(jìn)一步提高質(zhì)量體系的符合性和有效性。

3.6.2 管理評(píng)審

實(shí)驗(yàn)室最高管理層對(duì)質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)和管理體系是否適用和持續(xù)有效進(jìn)行檢查和評(píng)估，以保證質(zhì)量管理體系的適宜性和持續(xù)有效。根據(jù)評(píng)審結(jié)果調(diào)整方針政策和目標(biāo)解決存在問(wèn)題，修訂質(zhì)量管理體系文件，使管理體系得到進(jìn)一步完善，更加適宜和持續(xù)有效運(yùn)行。

3.6.3外部評(píng)審

根據(jù)要求，實(shí)驗(yàn)室要定期接受外部評(píng)審，確認(rèn)是否按評(píng)審準(zhǔn)則及質(zhì)量管理文件要求運(yùn)行體系。評(píng)審組在現(xiàn)場(chǎng)檢查過(guò)程中，或多或少會(huì)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室的存在問(wèn)題，對(duì)這些問(wèn)題,實(shí)驗(yàn)室要進(jìn)行認(rèn)真的分析，對(duì)評(píng)審組提出的不符合工作要舉一反

三、以點(diǎn)帶面進(jìn)行自查，看看是否還存在類似的問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題，制定可行的糾正措施。

3.7 參加能力驗(yàn)證、實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)

參加能力驗(yàn)證、實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)活動(dòng)，可識(shí)別實(shí)驗(yàn)室的存在問(wèn)題。按照有關(guān)要求，在能力驗(yàn)證活動(dòng)中出現(xiàn)不滿意結(jié)果(離群)的實(shí)驗(yàn)室，須依照能力驗(yàn)證活動(dòng)的要求進(jìn)行整改。實(shí)驗(yàn)室通過(guò)尋找和分析出現(xiàn)離群的原因，開(kāi)展有效的整改，關(guān)閉存在問(wèn)題，促使質(zhì)量體系得到持續(xù)改進(jìn)。

3.8 日常不符合工作的控制

包括日常質(zhì)量的監(jiān)督、檢驗(yàn)報(bào)告核查、儀器的校準(zhǔn)核查和消耗材料的驗(yàn)收核查。影響檢測(cè)結(jié)果的因素通常包括人員、儀器、消耗材料、檢驗(yàn)方法、環(huán)境條件、管理制度等，針對(duì)這些工作環(huán)節(jié)設(shè)置質(zhì)量監(jiān)督員，明確監(jiān)督員的工作方法，對(duì)這

些因素進(jìn)行持續(xù)不斷的監(jiān)督, 或者開(kāi)展不定期的專項(xiàng)監(jiān)督和重點(diǎn)監(jiān)督，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出可行的糾正及糾正措施，并對(duì)整改情況實(shí)施跟蹤驗(yàn)證。

3.9 投訴處理

顧客投訴既可能是對(duì)當(dāng)前服務(wù)的不滿，也可能是潛在的需求所致。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)積極主動(dòng)地和顧客進(jìn)行溝通，識(shí)別、理解和確定顧客的需求，了解顧客不斷變化的要求和期望，找出改進(jìn)之處，從而促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系的不斷完善。客戶的聲音是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)的重要推助力。

4、質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)實(shí)例

某實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量監(jiān)督員李工，每天進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室后，首先會(huì)檢查實(shí)驗(yàn)室環(huán)境、儀器設(shè)備及與該檢測(cè)崗位有關(guān)的情況，核實(shí)實(shí)驗(yàn)條件是否滿足檢測(cè)工作要求，然后再針對(duì)性做一些監(jiān)督管理工作。一天，他發(fā)現(xiàn)微量元素檢測(cè)室火焰原子吸收光譜儀器旁放置了一瓶乙炔氣體，而新分配來(lái)的小張正在做檢測(cè)工作，李工馬上要求小張停止檢測(cè)工作，通知后勤人員將該氣瓶搬到合適地方妥善存放；接著進(jìn)行情況調(diào)查，原來(lái)是送氣工送氣到實(shí)驗(yàn)室時(shí)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室沒(méi)人，就將氣瓶放到該室。李工將調(diào)查情況填在質(zhì)量監(jiān)督記錄表，并提出3個(gè)整改要求：1）要求開(kāi)展崗位人員(包括送氣工)安全學(xué)習(xí)；2）加強(qiáng)特殊工作區(qū)域的人員進(jìn)入限制；3）設(shè)立實(shí)驗(yàn)氣體接收登記本。通過(guò)對(duì)該不符合工作的整改，消除了安全隱患，教育了新進(jìn)人員，培訓(xùn)了輔助人員,提高了大家的安全意識(shí)，加強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)室的管理，確保體系的持續(xù)有效運(yùn)行。

5、小結(jié)

影響實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系有效性的因素諸多，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行過(guò)程中影響因素的有效控制，并建立日常監(jiān)督的長(zhǎng)效制度，注重關(guān)注及尋找制約體系運(yùn)行的本質(zhì)與關(guān)鍵控制點(diǎn)，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，完善和改進(jìn)質(zhì)量活動(dòng)過(guò)程，使質(zhì)量體系得以持續(xù)改進(jìn)，才能不斷提升實(shí)驗(yàn)室的整體能力，保證各項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)的有效性。檢驗(yàn)檢測(cè)質(zhì)量保證是醫(yī)療質(zhì)量保證的基礎(chǔ)，檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性對(duì)臨床診斷至關(guān)重要。我們只有不斷改進(jìn)質(zhì)量管理體系，才能適應(yīng)不斷的變化的外部環(huán)境以及日新月異的社會(huì)發(fā)展需求，從而更好的服務(wù)于患者，服務(wù)于社會(huì)。

參考文獻(xiàn)

[1] 王成彬.醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn), 臨床檢驗(yàn)雜志，2012,1(1):49-52

[2] 蘇華, 張秀濱, 萬(wàn)麗葵.堅(jiān)持實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn), 中國(guó)公共衛(wèi)生管理, 2008, 24(6): 596-597

[3] 康玉.如何做好實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系的持續(xù)改進(jìn), 中醫(yī)藥臨床雜志, 2010,22(7):643-644

[4] 羅建波, 陳文勝.如何做好實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn), 華南預(yù)防醫(yī)學(xué)2008,34(6)

[5] 易勇.實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系的有效控制與持續(xù)改進(jìn)概述, 海南醫(yī)學(xué), 2011,22(9)

[6] 張蓉, 劉海禮 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn), 職業(yè)與健康, 2010,26(10)

第四篇：29 醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案

保靖縣中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案

為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不清，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全的目的，以規(guī)章制度為依據(jù)，以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手，通過(guò)形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多樣的培訓(xùn)督查檢查，讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺(jué)性，提升執(zhí)行力。在專業(yè)感控人員的帶動(dòng)下。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全院參與，與其他部門同心協(xié)力，將感控措施落實(shí)到實(shí)位，從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。特制訂此醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。

一、醫(yī)院感染管理方針

以病人為中心，以質(zhì)量為保證

二、醫(yī)院感染管理目標(biāo)

保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康，醫(yī)院感染質(zhì)量管理支持改進(jìn)考核各項(xiàng)評(píng)分大于90分。

三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

四、醫(yī)院感染質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20％，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥100%，治療室空氣≤500cfu/m，物表≤10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤10cfu/cm2，不得檢出致病菌，滅菌劑必須無(wú)菌。

五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容 31、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法則、規(guī)劃等制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

3、落實(shí)醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。

4、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括手術(shù)室、消毒供應(yīng)室等。

5、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離這工作制度。

6、按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌，加強(qiáng)對(duì)消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理，嚴(yán)格外來(lái)器械管理。

7、加強(qiáng)手衛(wèi)生制度的落實(shí)。合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)等。

8、落實(shí)院感知識(shí)、法律法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)

9、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。

10、做好職業(yè)防護(hù)，減少職業(yè)暴露。

六、醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理組織

院長(zhǎng)為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染管理，院感科負(fù)責(zé)全面實(shí)施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)管、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，與多部門質(zhì)量管理

協(xié)調(diào)配合，完善醫(yī)院感染管理組織，落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，定期研究醫(yī)院感染質(zhì)量管理相關(guān)問(wèn)題。

七、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核方法

1、科室感控小組不定期自查，并如實(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。

2、院感科不定期查與指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，督促整改，并落實(shí)處罰制度。

3、每月進(jìn)行院感質(zhì)量講評(píng)并通報(bào)，院感科每月按質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)分。

4、醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)院感染管理科的工作進(jìn)行客觀評(píng)估，醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)履職情況進(jìn)行自我評(píng)估，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

八、本方案使用范圍：各臨床科室、急診科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、放射科、功能科、針灸推拿科。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

第五篇：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

什么是護(hù)理質(zhì)量管理？

護(hù)理質(zhì)量管理是指按照護(hù)理質(zhì)量形成過(guò)程和規(guī)律，對(duì)構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各個(gè)要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護(hù)理服務(wù)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對(duì)象需要的活動(dòng)過(guò)程。護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量管理首先必須確立護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有了標(biāo)準(zhǔn)，管理才有依據(jù)，才能協(xié)調(diào)各項(xiàng)護(hù)理工作，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，以最佳的技術(shù)、最低的成本和時(shí)間，提供最優(yōu)良的護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

急救護(hù)理管理考核標(biāo)準(zhǔn) 病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理安全管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室、急診室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量管理的意義：

護(hù)理質(zhì)量是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志之一。質(zhì)量保證能提高患者的滿意度。

是護(hù)理管理者的中心任務(wù)，也是醫(yī)院護(hù)理工作的主要目標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量管理的原則：

患者第一、預(yù)防為主、事實(shí)和數(shù)據(jù)化、以人為本，全員參與、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理質(zhì)量管理的目的：

通過(guò)對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的 護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

急救物品合格率100%（100分合格）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100% 護(hù)理工作滿意度≥98% 基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%（90分合格）

特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率≥95%（95分合格）護(hù)理表格書寫合格率≥98%（95分合格）護(hù)理人員繼續(xù)教育合格率100% 護(hù)理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%（90分合格）護(hù)理人員參加考試考核人數(shù)達(dá)100% 開(kāi)原中醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)

為了加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步提升醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，把好護(hù)理安全關(guān)，經(jīng)研究決定成立2014年護(hù)理質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組。

組

長(zhǎng) ： 副組長(zhǎng) ：

成員 ： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)控小組：分 組 情 況：

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)控小組：

病房管理、急救藥械質(zhì)控小組：

換藥室、注射室、供應(yīng)室、手術(shù)室、血透室質(zhì)控小組： 護(hù)理文書質(zhì)控小組：

分級(jí)護(hù)理、健康教育質(zhì)控小組： 院內(nèi)感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組：

改進(jìn)方案：護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方案

一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。

二、不斷完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

三、認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實(shí)。

四、護(hù)理各級(jí)質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明。

五、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理，定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不斷完善和改進(jìn)

六、質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總，并上報(bào)科室及護(hù)理部。

七、護(hù)理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開(kāi)評(píng)估會(huì)，反饋信息

八、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，查找原因，對(duì)問(wèn)題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。

九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)管理的考核以及醫(yī)院獎(jiǎng)、懲的參考依據(jù)。

十、鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)

十一、加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度

護(hù)理部質(zhì)控管理委員會(huì)職責(zé)

【工作職責(zé)】

1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。

2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。

4、定期檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)級(jí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。

6、進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。

7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課

質(zhì)量管理委員會(huì)工作安排

【工作安排】

1、全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。

2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點(diǎn)檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級(jí)護(hù)理）患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護(hù)理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護(hù)理人員勞動(dòng)紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。

重點(diǎn)檢查內(nèi)容：針對(duì)上一輪檢查中存在比較普遍的問(wèn)題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題重點(diǎn)檢查；重點(diǎn)科室手術(shù)室、急診等重點(diǎn)部門重點(diǎn)檢查。

滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。夜間護(hù)理質(zhì)量：每日安排兩名護(hù)士長(zhǎng)值班，檢查夜間護(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理文書檢查：每月到病案室檢查與科室現(xiàn)場(chǎng)抽查相結(jié)合的方式。

3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，并落實(shí)改進(jìn)情況。

4、每季度對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的工作質(zhì)量全面檢查一次。

5、每季度在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每半年全院護(hù)士講評(píng)。

6、年終匯總1年檢查結(jié)果，向醫(yī)院提供獎(jiǎng)懲依據(jù)

病區(qū)質(zhì)控組職責(zé)

【工作職責(zé)】

1、按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

2、科內(nèi)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。

3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合大科質(zhì)控及護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

病區(qū)質(zhì)控組織工作安排

1、制定護(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點(diǎn)，并完成。

2、檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。

3、主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法；每周對(duì)每位護(hù)士工作至少檢查二次。

4、每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)反饋，及時(shí)改進(jìn)。

5、每月將大科質(zhì)控組、護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問(wèn)題，結(jié)合本科室實(shí)際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會(huì)上反饋，確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。

6、每季度與科室質(zhì)量改進(jìn)小組共同對(duì)查對(duì)制度的執(zhí)行情況、壓瘡高危患者、跌倒高?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行情況、危急值登記報(bào)告情況進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

7、對(duì)臨床開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

質(zhì)量管理活動(dòng)

【工作職責(zé)】

1、掌握專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量最新的信息，為護(hù)理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。

2、針對(duì)專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行縱向、深入的管理。

3、為護(hù)理部各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂提出參考意見(jiàn)。

4、發(fā)現(xiàn)專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量存在的問(wèn)題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。工作職責(zé)

5、組長(zhǎng)職責(zé)：確立小組活動(dòng)所預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)，制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)每項(xiàng)活動(dòng)，做好年終小結(jié)，負(fù)責(zé)小組成員的培養(yǎng)和調(diào)動(dòng)，保證小組組織健康發(fā)展；完成各項(xiàng)工作，協(xié)調(diào)關(guān)系，資料整理，并為護(hù)士長(zhǎng)出謀劃策；組員職責(zé)：小組成員服從組長(zhǎng)的安排，積極參加各項(xiàng)活動(dòng)。

質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法摘要

1、對(duì)合格的護(hù)理文書每份獎(jiǎng)勵(lì)5元

2、全年科室病人滿意度達(dá)98%的按病人數(shù)每人次獎(jiǎng)勵(lì)20元。

3、護(hù)理質(zhì)控人員工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，全年無(wú)安全事故和重大護(hù)理糾紛，科室獎(jiǎng)勵(lì)1000元，個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)600元。

4、其它 獎(jiǎng)懲辦法按醫(yī)院管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

護(hù)理質(zhì)量管理模式

（一）PDCA循環(huán)管理（又稱戴明循環(huán)）1.概述

PDCA管理循環(huán)就是按照 計(jì)劃（plan）執(zhí)行（do）檢查（check）

處理（action）4個(gè)階段來(lái)進(jìn)行質(zhì)量管理，并循環(huán)不止進(jìn)行下去的一種管理工作程，由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明提出 2.步驟

（1）計(jì)劃階段：計(jì)劃階段包括制定質(zhì)量方針、目標(biāo)、措施和管理項(xiàng)目等計(jì)劃活動(dòng)。這一階段分為4個(gè)步驟：①調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在的問(wèn)題；②分析調(diào)查產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的原因；③找出影響質(zhì)量的主要因素；④針對(duì)主要原因，擬定對(duì)策、計(jì)劃和措施。

（2）執(zhí)行階段：執(zhí)行階段是管理循環(huán)的第5個(gè)步驟。它是按照擬定的質(zhì)量目標(biāo)、計(jì)劃、措施具體組織實(shí)施和執(zhí)行。

（3）檢查階段：是管理循環(huán)的第6個(gè)步驟。它是把執(zhí)行結(jié)果與預(yù)定目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，檢查計(jì)劃目標(biāo)的執(zhí)行情況。在此階段，應(yīng)對(duì)每一項(xiàng)階段性實(shí)施結(jié)果進(jìn)行全面檢查，注意發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、分析失敗原因，以指導(dǎo)下一階段的工作。

（1）大環(huán)套小環(huán)，互相促進(jìn)：整個(gè)醫(yī)院是一個(gè)大的PDCA循環(huán) 小環(huán)支撐大環(huán)

（2）階梯式運(yùn)行，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周就提高一步 各科室上報(bào)護(hù)理缺陷分析：

10個(gè)護(hù)理單元一季度共上報(bào)54起，60人次 上報(bào)護(hù)理不良事件1件 各科室上報(bào)護(hù)理缺陷分析：

1執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤12例：包括漏簽名、醫(yī)囑未上治療單、皮試判斷結(jié)果后未在醫(yī)囑單上顯示結(jié)果、未皮試提前加藥等等

2用藥錯(cuò)誤4例：包括提前配藥、漏擺藥未告知用藥不良反應(yīng)和用法。3輸液卡未簽名、患者姓名填寫錯(cuò)誤、未簽滴速、提前拔針等8例。

4院內(nèi)感染方面4例包括換藥碗初步處理不規(guī)范、無(wú)菌包過(guò)期、未消毒的包放在無(wú)菌柜內(nèi)、手術(shù)包忘貼標(biāo)簽。

5基礎(chǔ)護(hù)理存在的問(wèn)題6例 包括使用三腔二囊導(dǎo)尿管不規(guī)范導(dǎo)致漏尿、輸氧管折疊未及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響給氧效果、手術(shù)病人未告知臥位和飲食等等。

6中醫(yī)護(hù)理方面4例包括發(fā)放中藥不及時(shí)、文書書寫未體現(xiàn)中醫(yī)特色。7其它16例 包括巡視病房不及時(shí)影響工作質(zhì)量。

發(fā)生缺陷的原因分析

1人力資源較為緊張導(dǎo)致巡視病房不及時(shí)

2工作人員責(zé)任心欠缺，抱僥幸心理、工作馬虎、疏忽大意。3核心制度落實(shí)不夠，科室處罰不力。4質(zhì)控人員履職不夠，督查不及時(shí)。

5工作人員基本功不扎實(shí)，操作錯(cuò)誤中醫(yī)護(hù)理水平欠缺。

改進(jìn)措施：

1、各科室定期整改，向護(hù)理部上報(bào)書面整改措施。

2、調(diào)相關(guān)科室頻頻出錯(cuò)的員工離開(kāi)護(hù)理崗位，對(duì)少數(shù)員工談話，并扣除當(dāng)月質(zhì)控獎(jiǎng)勵(lì)基金。

3、召開(kāi)質(zhì)控分析會(huì)，發(fā)揮管理者的積極性

4、組織業(yè)務(wù)講課，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，落實(shí)全年培訓(xùn)計(jì)劃和質(zhì)控目標(biāo)。