第一篇：手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 330 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．住院患者均有適宜的診療計(jì)劃；

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。

（三）由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

（五）運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。

（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素,對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

（八）對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

2．持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)；

3．實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

36、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2．各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。

3、主管部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。

4、急救類、生命支持類裝備完好率100%。

4．嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度；

5．圍手術(shù)期管理措施到位；

6．采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；（1．通過病歷進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)

①各種醫(yī)學(xué)文書書寫是否及時(shí)、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時(shí)、合理，不符合要求每項(xiàng)扣3分。

②發(fā)現(xiàn)重大手術(shù)病案未報(bào)醫(yī)務(wù)部門審批備案，1份扣2分；

③大中型手術(shù)病例無術(shù)前討論記錄，扣3分；討論分析不全面，1份扣1分；

④發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足、非手術(shù)適應(yīng)癥、麻醉選擇不當(dāng)、輸血不合理、預(yù)防應(yīng)用抗生素違反基本原則等，1項(xiàng)扣2分； ⑤無縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日措施扣1分；

⑥手術(shù)待床日應(yīng)<3天，每超過一天扣0.5分； 2．現(xiàn)場考核9位醫(yī)務(wù)人員對(duì)本專業(yè)手術(shù)分級(jí)管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）

（1）對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（2）有縮短平均住院日的具體措施。（3）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（4）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（5）應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。

7、對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★）

（1）對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。（2）科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。（3）有主管部門監(jiān)管。8．加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容； 9．加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理。有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

（1）建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、管理和控制制度，無相應(yīng)制度扣0.5分。）

（2）將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

（3）把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。

（4）對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。

（5）主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。（（6）抽查外科系統(tǒng)3個(gè)科室,每個(gè)科室抽查3份運(yùn)行病歷、3名醫(yī)務(wù)人員

10、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）

11、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（★）

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

12、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）

4、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）（1）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

A有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。B醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。C 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。D根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。C職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。E醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。F接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。G醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。H信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。I有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。

13、、有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

14、有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

15、有針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。

16、根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。

17、實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）

18、建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（★）

19、醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）： 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。

（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。

（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。

（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

（6）定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

（7）根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施 20、麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）

（1）麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比＞1∶3。

（2）麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。

（3）復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。（4）對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

（5）對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。

21、有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）：：：

（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。

（四）實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（1）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。

（2）患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

（3）轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。（4）有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。（5）準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。

（6）科室定期自查、分析、整改。

（7）主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。

22、有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（★）（1）醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。（2）有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。（3）相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。

23、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

24、臨床路徑質(zhì)量管理的病種

25、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。

26、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

27、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

28、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

29、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。30、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

31、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。

（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。

32、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第二篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)檢查表

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)檢查表（100分）被檢查科室： 月份： 分扣分及實(shí)得項(xiàng)目 考評(píng)內(nèi)容 考評(píng)方法 值 理由 分 認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件、脫崗，發(fā)現(xiàn)一次

一、依定，依法執(zhí)業(yè),按排班表值班，無脫該項(xiàng)不得分，未經(jīng)同意調(diào)班發(fā)現(xiàn)一次法行醫(yī)5 崗，打游戲、看視頻、淘寶等與工扣1分。5分 作學(xué)習(xí)無關(guān)的事不做。調(diào)班需經(jīng)科主任、護(hù)士長同意。首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”,首診醫(yī)

責(zé)制”，首診醫(yī)師不得以任何理由推師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)諉或拒絕診治患者，在未確定接受象，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分。2 科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)②對(duì)疑難、危重病例或病情涉及多科責(zé)。的患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5。嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度。查看每周三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)，不足1 次扣0.2分 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、疑難危重病例討論 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難危重病例討論每月至 4 制度。少一次，并有記錄。缺一項(xiàng)扣2分。危重患者搶救制度：危重患者搶救 搶救過程有缺陷，缺相關(guān)科室會(huì)診1應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫 2 例扣0.5分、缺病危通知、無病程記徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有錄1例各扣0.5分。病危通知，病程有搶救記錄。死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡

一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師（至

死亡病例未討論1例扣1分。少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于病歷中。會(huì)診制度：普通會(huì)診醫(yī)師為主治醫(yī)師

以上職稱，會(huì)診時(shí)間為24小時(shí)；急不符合一項(xiàng)扣0.5分。

二、核

會(huì)診時(shí)間為10分鐘，會(huì)診記錄符合 心制度要求。30分 交接班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng) 包括：危重患者，病情變化患者，2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班記錄過簡單扣0.5分。特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。術(shù)前討論制度（大、中型手術(shù)）。大、中型手術(shù)無術(shù)前討論1例扣0.5 2 分。臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血 2 質(zhì)量評(píng)價(jià)表》考核，不合格一人扣1分。病歷書寫規(guī)范與管理制度：甲級(jí)病按醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》，查運(yùn)行、6 歷合格率≥90%，病歷書寫合格率≥出院病歷，每下降1%扣0.2分，出現(xiàn)95%。丙級(jí)病歷直接扣6分。手術(shù)分級(jí)管理、重大手術(shù)報(bào)告、審查閱住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況：

批制度。①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度 2 和手術(shù)審查、批準(zhǔn)制度、分級(jí)管理制度。②重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。缺①②中一項(xiàng)扣0.5分。查對(duì)制度 查看手術(shù)安全核查表，未核查1例扣 2 1分

門診處方合格率達(dá)100%，門診病歷抽查當(dāng)月醫(yī)師門診20張?zhí)幏剑肯陆?/p>

書寫合格率達(dá)95%。1%扣0.2分，隨機(jī)抽查觀查室和門診

病人病歷10份，合格率每降低1%扣0.2分。2 法定傳染病報(bào)告率100%。發(fā)現(xiàn)一例未報(bào)扣1分。有患者病情評(píng)估，病程記錄應(yīng)反映發(fā)現(xiàn)缺陷1例次扣0.5分。查出院病 患者病情變化及治療方案調(diào)整的全歷首頁，每下降1%扣0.2分。6 過程。病歷首頁診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%。各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)完成率達(dá)98%。每下降1%扣0.5分，扣完為止。6 加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù) 抽查10份病歷，重點(diǎn)考核本科前5 前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、位住院病種，檢查手術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情并發(fā)癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制況。術(shù)前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)否明確、術(shù)式選擇是否合理、有無與

三、醫(yī)癥明確，術(shù)式選擇合理(替代方案)，患者簽署手術(shù)、麻醉同意書, 輸血同療質(zhì)量 患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署6 意書。檢查手術(shù)中管理及術(shù)后處置、30分 手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對(duì)、術(shù)中管理、術(shù)后處置是否手術(shù)前查對(duì)無誤；術(shù)中：手術(shù)操作合理規(guī)范，記錄是否及時(shí)準(zhǔn)確。規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，考核要點(diǎn)：1項(xiàng)達(dá)不到要求扣1 術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托分至扣完為止。人；術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師術(shù)前查看病人，術(shù)前親自缺一項(xiàng)，扣1分

查看病人，交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽字、術(shù)后親自書寫手術(shù)記錄（或由第一3 助手書寫的手術(shù)記錄，術(shù)者應(yīng)簽名）、術(shù)后及時(shí)查看病人。急救設(shè)備、藥品（呼吸機(jī)、除顫儀缺一項(xiàng)扣0.5分 等）是否有專人維護(hù)記錄、專人負(fù)3 責(zé)，是否處于待用狀態(tài)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄不 2 次，并有書面記錄。得分 認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全扣0.5 2 分，醫(yī)師未處理和記錄扣0.5分。認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度（包括漏報(bào)1次扣0.5分。輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)、院2 內(nèi)感染）。手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行 未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1 2 率100% 例，扣0.5分 手術(shù)部位標(biāo)識(shí) 無手術(shù)部位標(biāo)識(shí)發(fā)現(xiàn)一例扣 0.5分 2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度： 缺1項(xiàng)扣1分，記錄不完善扣0.5分，在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者扣完為止。如出現(xiàn)空白記錄而讓患方

四、醫(yī)入院須知、患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記簽字或手術(shù)病人無手術(shù)同意書及手術(shù)療安全 錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、同意書未簽字的情況，直接扣5分。15分 患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、出院病情溝通記錄、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單、病危通知單等；特殊告知：手 5 術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、大金額檢查、耗材等時(shí)等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。

熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件 理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律該項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療 2 法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事?lián)p害委員會(huì)認(rèn)定）（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。醫(yī)療損害委員會(huì)評(píng)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。門診患者抗菌素使用率。抗菌超過規(guī)定指標(biāo)1%，扣0.5分，扣完為

≦30%

藥物使用率65%，抗菌藥物使用強(qiáng)止?！芏?≤40DDD住院藥品比例≤45%，超過規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分。2 嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，醫(yī)療垃圾分類發(fā)現(xiàn)瞞報(bào)，一例次扣1分，發(fā)現(xiàn)一次 5 正確，手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)，醫(yī)院感染率≤現(xiàn)場無菌操作不合格或醫(yī)療垃圾分類3%，1類切口感染率≤1%，無瞞報(bào) 錯(cuò)誤，扣0.5分?？弁隇橹??？咕幬镏委熥≡夯颊呶⑸飿颖静?0份使用抗菌素病歷，每下降1% 送檢率≥10%?？?.2分。Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例超過1%，扣

五、合 2 預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。0.5分，扣完為止。用藥規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨

15分 制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《安全血液與血液用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)制品》和《處方管理辦法》檢查臨床原則、指南。用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使特殊藥品管理符合要求。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 級(jí)管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。臨床用藥，尤其抗菌藥未實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣1分?？浦魅握J(rèn)真履行外出登記報(bào)告制外出未報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生 2 度。重大事故的不得分。

六、其電話抽查10例，每一例未隨訪扣0.5 它5分 建立隨訪制度，管床醫(yī)生應(yīng)對(duì)所有病

分，扣完為止 人出院后隨訪，指導(dǎo)后期康復(fù)訓(xùn)練?？偡郑?檢查者簽名： 被檢查科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日

第三篇：科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案

婦產(chǎn)科質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案

1．科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度,醫(yī)療診療規(guī)程,各級(jí)崗位職責(zé),做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程,各級(jí)崗位職責(zé)有落實(shí);要提高醫(yī)療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費(fèi);切實(shí)抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。

2．嚴(yán)格執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。

3．嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。

4．按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌素。5.嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理制度，對(duì)手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，并做記錄。

6．凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)、均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見和建議、充分進(jìn)行討論、最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案，討論記錄，同時(shí)附病歷存檔。

7．疑難病例討論是一種需要各醫(yī)師積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提升“兩個(gè)效益”的先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；我科室須每月選擇一到兩個(gè)疑難病例，開展疑難病例討論工作。

8． 完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評(píng)，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。.9．確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。

10．建立完善的急診急救制度，責(zé)任到人。制定新生兒窒息搶救流程、產(chǎn)后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程。加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程；加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

第四篇：醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

謝 風(fēng)

醫(yī)技科室的編設(shè)及特點(diǎn)

檢驗(yàn)科，病理科，影像科，輸血科 內(nèi)鏡中心、中心實(shí)驗(yàn)室、康復(fù)科(理療科)

1、技術(shù)專業(yè)化和相對(duì)獨(dú)立性。

2、為臨床診療提供客觀依據(jù)，也指導(dǎo)臨床工作。

3、技術(shù)發(fā)展既高度綜合又高度分化，新興邊緣科學(xué)的不斷出現(xiàn)。

4、服務(wù)方式從輔助檢查職能轉(zhuǎn)向治療職能。

5、投入成本高，收益大。

醫(yī)技科室質(zhì)量管理

1、逐步建立切實(shí)可行的單項(xiàng)質(zhì)量考核指標(biāo)。如單項(xiàng)質(zhì)量控制情況（室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)）、診斷符合率、病理報(bào)告合格率等。

2、診斷要準(zhǔn)確。

3、報(bào)告單書寫必須規(guī)范，應(yīng)確切、全面、客觀描述所發(fā)現(xiàn)病變的位置、大小、形態(tài)、性質(zhì)和特征，對(duì)臨床診斷有幫助的陰性征象也應(yīng)記載，各種檢查按報(bào)告時(shí)限及快速報(bào)告。

4、制訂各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程并落實(shí)執(zhí)行。

一、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù) 改進(jìn)（35分）檢 查 依 據(jù)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2006第73號(hào)2006.6.1日施行 《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》 國務(wù)院令 第424號(hào)2004.11.12.施行 《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 國務(wù)院令 第 380 號(hào) 2003.6.4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)第36號(hào)2003.10.15.施行。《消毒管理辦法》

衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002第27號(hào)

《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程編寫要求》（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T227-2002）ISO15189 檢查項(xiàng)目

1.依法開展臨床檢驗(yàn)管理 2.實(shí)驗(yàn)室文件管理體系 3.檢驗(yàn)科設(shè)置及相關(guān)要求

人員資質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)、試劑與設(shè)備管理 4.臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全的管理 5.檢驗(yàn)報(bào)告的管理 6.檢驗(yàn)與臨床的溝通 7.檢驗(yàn)全過程的管理 實(shí)驗(yàn)前、中、后的質(zhì)量控制 室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)

這一條實(shí)質(zhì)是要對(duì)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)實(shí)行準(zhǔn)入管理，主要從源頭上解決檢驗(yàn)項(xiàng)目混亂、檢驗(yàn)技術(shù)和方法不經(jīng)論證隨意進(jìn)入臨床應(yīng)用的局面。在本辦法公布實(shí)施前已經(jīng)開設(shè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目要補(bǔ)辦登記手續(xù)，對(duì)實(shí)施后新設(shè)立的項(xiàng)目則要先行登記，核定后方可開展工作。

此條款更進(jìn)一步規(guī)定了實(shí)驗(yàn)室在設(shè)立檢驗(yàn)項(xiàng)目和選擇檢驗(yàn)方法時(shí)要遵循的原則，不能隨意設(shè)立檢驗(yàn)項(xiàng)目，也不能任意選擇檢驗(yàn)方法，其目的是要確保給臨床提供的信息是臨床工作所必需的，是有臨床意義的，同時(shí)也是為了保護(hù)患者的利益，避免不必要的檢查。那么什么是國家規(guī)定的檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢驗(yàn)方法呢？從目前來看就是衛(wèi)生部下達(dá)的可以收費(fèi)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，衛(wèi)生部醫(yī)政司出版的《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》上所列的檢驗(yàn)方法。

如何滿足臨床需求？

項(xiàng)目 報(bào)告時(shí)間 檢驗(yàn)結(jié)果 解釋咨詢

目前在一些醫(yī)院的臨床科室中設(shè)立的小實(shí)驗(yàn)室普遍存在 著一些問題，主要是：

1.從事檢驗(yàn)的人員大多不是專業(yè)檢驗(yàn)人員；

2.絕大多數(shù)此類實(shí)驗(yàn)室沒有參加臨床檢驗(yàn)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，也沒有開展室內(nèi)質(zhì)控工作； 3.一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目在同一醫(yī)院內(nèi)有多個(gè)實(shí)驗(yàn)室出具報(bào)告；

4.在購置檢驗(yàn)設(shè)備上往往是低水平的重復(fù)購置，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。這些存在的問題嚴(yán)重影響了檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比 性，也給疾病的正確診斷帶來了困難，極易造成醫(yī)療糾紛。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第6條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室提供的臨床檢驗(yàn)服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要；第9條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享；第14條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和臨床檢驗(yàn)方法開展臨床檢驗(yàn)工作。第21條非臨床實(shí)驗(yàn)室不得向臨床出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告，不得收取相應(yīng)檢驗(yàn)費(fèi)用?！?/p>

為什么要建立和健全各項(xiàng)規(guī)章制度？

是確保檢驗(yàn)質(zhì)量的需要，是實(shí)驗(yàn)室保持其管理體系有效運(yùn)行的重要基礎(chǔ)工作，也是實(shí)驗(yàn)室為達(dá)到其所要求的管理要求、評(píng)價(jià)管理體系的有效性、進(jìn)行管理體系持續(xù)改進(jìn)所必不可少的依據(jù)。因此各種規(guī)章制度的建立和健全過程的本身也是對(duì)實(shí)驗(yàn)室管理體系的改進(jìn)和改善的過程。

實(shí)驗(yàn)室在建立和健全各項(xiàng)規(guī)章制度時(shí)應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：

1.實(shí)驗(yàn)室的規(guī)章制度應(yīng)有系統(tǒng)性。規(guī)章制度應(yīng)能反映實(shí)驗(yàn)室管理的系統(tǒng)特征，應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室在提供臨床檢驗(yàn)服務(wù)過程中的所有影響因素作出規(guī)定。同時(shí)各規(guī)章制度之間，應(yīng)做到層次清楚、連接緊密、結(jié)構(gòu)合理。因此在制定規(guī)章制度時(shí)要從實(shí)驗(yàn)室管理的整體出發(fā)，在統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一步驟下進(jìn)行。

2.實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度應(yīng)具有適宜性和可操作性。實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度的制定應(yīng)充分考慮實(shí)驗(yàn)室的規(guī)模、特點(diǎn)和發(fā)展方向；應(yīng)充分考慮實(shí)驗(yàn)室所服務(wù)對(duì)象的特點(diǎn)及范圍；應(yīng)充分考慮所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目的具體性質(zhì)以及本實(shí)驗(yàn)室以往管理的經(jīng)驗(yàn)等因素。同時(shí)還應(yīng)充分考慮本實(shí)驗(yàn)室人員的素質(zhì)、技能和培訓(xùn)程度。

3.實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度的法規(guī)性。由于實(shí)驗(yàn)室的規(guī)章制度是實(shí)驗(yàn)室從事臨床檢驗(yàn)服務(wù)、規(guī)范實(shí)驗(yàn)室工作人員的行為，保證實(shí)驗(yàn)室管理規(guī)范化的準(zhǔn)則，是帶有強(qiáng)制性的、必須執(zhí)行的文件，因而制定規(guī)章制度必須遵循國家及各級(jí)政府的法規(guī)、法律、規(guī)章和條例，也必須遵循各級(jí)衛(wèi)生行政部門所下達(dá)的行政規(guī)定。4.實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度的完整性。

5.規(guī)章制度的格式。規(guī)章制度的格式應(yīng)由實(shí)驗(yàn)室根據(jù)自己的實(shí)際情況來確定，但應(yīng)包括：該規(guī)章制度的執(zhí)行者和監(jiān)督者；對(duì)規(guī)章制度執(zhí)行情況的檢查及修改的時(shí)間間隔；有關(guān)獎(jiǎng)懲的規(guī)定。

實(shí)驗(yàn)室的規(guī)章制度確保其完整性至少應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：

（1）有關(guān)人員管理方面的規(guī)章制度。其中應(yīng)包括各級(jí)各類人員的崗位職責(zé)、專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)教育以及定期考核制度；

（2）有關(guān)實(shí)驗(yàn)室的環(huán)境、設(shè)施、安全及衛(wèi)生管理方面的制度；（3）有關(guān)樣品的采集、運(yùn)輸、接收、存放及保管方面的制度；

（4）有關(guān)儀器、設(shè)備的采購、驗(yàn)收、管理、使用、維護(hù)、校準(zhǔn)及修理的制度；（5）有關(guān)檢驗(yàn)方法的選擇、修改和驗(yàn)證制度；

（6）有關(guān)檢驗(yàn)試劑、檢驗(yàn)用品的采購、驗(yàn)收、保管、領(lǐng)用及消耗的制度；（7）檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量保證方面的制度；

（8）應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室的記錄作出規(guī)定，其中應(yīng)包括什么樣的活動(dòng)需要記錄，由誰記錄，記錄的修改、保存及期限；

（9）有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果管理的規(guī)定。其中包括結(jié)果的發(fā)放方式，報(bào)告的格式和內(nèi)容，以及有關(guān)保護(hù)患者隱私的規(guī)定；

（10）對(duì)違反規(guī)章制度行為的預(yù)防及糾正措施，以及有關(guān)獎(jiǎng)懲的規(guī)定；（11）對(duì)服務(wù)對(duì)象投訴的處理規(guī)定。

《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程編寫要求》規(guī)定，每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)具備該標(biāo)準(zhǔn)“操作規(guī)程的內(nèi)容要求”中“3.1”的“3.14”的內(nèi)容，其編寫格式、編寫、審批、存檔、使用等均按上述標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。操作規(guī)程應(yīng)參照廠家說明書來編寫，如有更改應(yīng)說明原因。

操作規(guī)程必須與實(shí)際情況相符，中文書寫，操作卡及產(chǎn)品說明書不能簡單代替操作規(guī)程。并有定期對(duì)操作規(guī)程進(jìn)行修改的程序規(guī)定。

本專業(yè)（工作室）工作人員必須對(duì)操作規(guī)程十分熟悉，作為必備的基本功，是否嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行檢驗(yàn)工作應(yīng)是考核內(nèi)容之一。

關(guān)于儀器操作的操作規(guī)程，其內(nèi)容應(yīng)該有 1.儀器名稱及型號(hào)； 2.生產(chǎn)廠家； 3.檢測(cè)范圍； 4.檢測(cè)原理； 5.參數(shù)設(shè)置； 6.開、關(guān)機(jī)程序； 7.校準(zhǔn)程序； 8.常規(guī)操作程序； 9.使用、保養(yǎng)、維護(hù)程序； 10.儀器的基本技術(shù)性能；

11.運(yùn)行環(huán)境； 12.常見故障及處理； 13.其他事項(xiàng)。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第11條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，保證臨床檢驗(yàn)質(zhì)量；第15條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施，制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施；第22條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。

查閱記錄：上崗培訓(xùn)考核記錄（新入科、輪崗人員）

檢查檢驗(yàn)科組織結(jié)構(gòu)圖：檢驗(yàn)科內(nèi)各級(jí)管理層清晰、職責(zé)明確

檢查員工個(gè)人檔案，包括：

個(gè)人基本信息、家庭基本情況、學(xué)歷學(xué)位證書、技術(shù)職稱證書、培訓(xùn)記錄、發(fā)表文章、課題和成果

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)具備與開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、場所、設(shè)施、設(shè)備。

必要的人力、設(shè)備和環(huán)境條件是實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室工作目標(biāo)和管理的人力資源和物質(zhì)基礎(chǔ)，沒有上述資源，任何工作目標(biāo)和管理都會(huì)成為空中樓閣而無法實(shí)施。

各專業(yè)組可有兼職質(zhì)控員，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)成立質(zhì)控小組。質(zhì)量負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)質(zhì)量管理活動(dòng)的全面監(jiān)督檢查工作。如檢測(cè)系統(tǒng)的完整性、穩(wěn)定性的檢查，室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控的執(zhí)行情況，“失控”及“不合格”項(xiàng)目原因分析及處理，定期分析和總結(jié)科內(nèi)質(zhì)量情況，提出持續(xù)改進(jìn)意見等。

培訓(xùn)途徑有：學(xué)習(xí)班、進(jìn)修、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)輪轉(zhuǎn)等。學(xué)習(xí)內(nèi)容主要是所從事檢驗(yàn)工作方法學(xué)原理、儀器使用、維護(hù)、具體操作、質(zhì)量控制、臨床意義。由醫(yī)院（或醫(yī)院委托本科室）進(jìn)行考核，合格后，由醫(yī)院批準(zhǔn)上崗。

實(shí)驗(yàn)室還必須具有與開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目相適應(yīng)的設(shè)備。

這里的設(shè)備是一個(gè)大的概念，它包括開展此項(xiàng)目的相適應(yīng)的儀器、器材、試劑、供應(yīng)品、校準(zhǔn)品及其他必須的設(shè)備。

這里的相適應(yīng)是指其在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指標(biāo)以及其數(shù)量上都應(yīng)符合所開展項(xiàng)目的要求。場所指的就是實(shí)驗(yàn)室場所條件和其環(huán)境條件。由于環(huán)境條件對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有重大影響，因而實(shí)驗(yàn)室管理者必須對(duì)環(huán)境條件予以足夠的重視，使之符合所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)環(huán)境條件的要求。

檢驗(yàn)設(shè)備的校準(zhǔn)對(duì)保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠十分重要，因此對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有影響的各類檢驗(yàn)設(shè)備必須有校準(zhǔn)計(jì)劃，特別是大型檢驗(yàn)儀器。根據(jù)不同儀器及工作情況不同，應(yīng)規(guī)定：

1.校準(zhǔn)日期間隙。如日校準(zhǔn)、月校準(zhǔn)、季校準(zhǔn)、年中校準(zhǔn)、年校準(zhǔn)及特殊情況下的校準(zhǔn)（如出現(xiàn)故障維修后，檢測(cè)結(jié)果失控時(shí)等情況）；

2.規(guī)定校準(zhǔn)方（本實(shí)驗(yàn)室校準(zhǔn)、廠方校準(zhǔn)、計(jì)量、檢定單位校準(zhǔn)等）；

3.如本實(shí)驗(yàn)室校準(zhǔn)，要規(guī)定所使用的校準(zhǔn)品（應(yīng)使用同一檢測(cè)系統(tǒng)的校準(zhǔn)品）、校準(zhǔn)方法； 4.驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)等。不論何方標(biāo)準(zhǔn)，必須有完整的校準(zhǔn)記錄（含標(biāo)準(zhǔn)后的各種數(shù)據(jù)）。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第10條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保證臨床實(shí)驗(yàn)室具備與其臨床檢驗(yàn)工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、場所、設(shè)施、設(shè)備等條件。第12條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)經(jīng)過省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)。第19條 診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。”明確提出：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)置檢驗(yàn)醫(yī)師崗位，提供診斷性報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)是注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。這是我國臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的薄弱環(huán)節(jié)，也是造成實(shí)驗(yàn)室與臨床脫節(jié)的主要原因之一。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第23條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。第24條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性，對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。

實(shí)驗(yàn)室所使用的儀器、試劑、耗材選用的基本原則是應(yīng)選用與該檢驗(yàn)方法相應(yīng)的高質(zhì)量的儀器和試劑?；疽笫牵?/p>

1.凡是從國外進(jìn)口的儀器，必須有國家注冊(cè)文件；國內(nèi)生產(chǎn)的儀器必須有生產(chǎn)許可證及批準(zhǔn)文件。大型分析儀器不得使用未經(jīng)注冊(cè)或批準(zhǔn)的儀器；

2.耗材應(yīng)符合國家相應(yīng)規(guī)定（國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)），暫無標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)使用符合檢驗(yàn)質(zhì)量要求的產(chǎn)品。

3.試劑種類繁多，凡是需經(jīng)國家監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的試劑，必須使用經(jīng)批準(zhǔn)、檢定合格的試劑；凡規(guī)定“批批檢”的試劑必須使用經(jīng)“批批檢”合格的試劑；凡暫未規(guī)定必須批準(zhǔn)的試劑，廠方應(yīng)出示質(zhì)量文件，其內(nèi)容至少應(yīng)包括：（1）準(zhǔn)確性（含校準(zhǔn)口的溯源程序及不確定度）；（2）精密度（瓶間、批間）；（3）可檢測(cè)范圍；（4）特異性；（5）抗干擾能力；（6）穩(wěn)定性等。定性及半定量試劑應(yīng)有“臨界值”（或靈敏度）及其CV值的說明。

4.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性及專一性，在無確切可靠的證據(jù)時(shí)，反對(duì)不同檢測(cè)系統(tǒng)中各組成（儀器、試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品等）的混用。

實(shí)驗(yàn)室場所條件包括：實(shí)驗(yàn)室在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中所處的位置，實(shí)驗(yàn)室的面積和布局、通風(fēng)、溫度、濕度、電源、生物安全、電磁干擾、輻射、灰塵、噪聲和震動(dòng)等。對(duì)有相互影響的檢驗(yàn)項(xiàng)目要進(jìn)行有效的隔離，并采取有效措施以防止交叉污染。同時(shí)對(duì)影響檢測(cè)質(zhì)量的區(qū)域的進(jìn)入和使用，對(duì)有可能造成生物危害的區(qū)域的進(jìn)入都應(yīng)加以有效的控制。并且明確控制的對(duì)象和范圍。

由于環(huán)境條件并不是僅僅依靠實(shí)驗(yàn)室自己的努力能夠解決的，而是需要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及管理部門的支持和保障。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第17條臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：1.實(shí)驗(yàn)室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或者門診病歷號(hào)。2.檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果和單位、參考范圍、異常結(jié)果提示。3.操作者姓名、審核者姓名、標(biāo)本接收時(shí)間、報(bào)告時(shí)間。4.其他需要報(bào)告的內(nèi)容。第18條臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)使用中文或者國際通用的、規(guī)范的縮寫。保存期限按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。”

建立“危急值”報(bào)告制度。

危急值報(bào)告項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況而定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等危及生命的檢驗(yàn)指標(biāo)； 報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、ICU、手術(shù)室等部門的急危重癥患者；

臨床科室口頭或電話接獲危急值報(bào)告者須完整、準(zhǔn)確地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，確認(rèn)無誤。

檢查依據(jù)《辦法》“第22條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。第32條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理記錄，包括標(biāo)本接收、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準(zhǔn)、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告發(fā)放等內(nèi)容。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。”

檢查依據(jù)《辦法》

第25條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)對(duì)開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，繪制質(zhì)量控制圖。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查找原因，采取糾正措施，并詳細(xì)記錄。

第26條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制主要包括質(zhì)控品的選擇，質(zhì)控品的數(shù)量，質(zhì)控頻度，質(zhì)控方法，失控的判斷規(guī)則，失控時(shí)原因分析及處理措施，質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)管理要求等。

第27條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按照《臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》（GB / 20032302-T-361）執(zhí)行。

檢查依據(jù)《辦法》“第28條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)參加經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。第29條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按照常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法與臨床檢驗(yàn)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)于室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查找原因，采取糾正措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)床旁臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目與臨床實(shí)驗(yàn)室相同臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法進(jìn)行比對(duì)。第30條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)將尚未開展室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目與其他臨床實(shí)驗(yàn)室的同類項(xiàng)目進(jìn)行比對(duì)，或者用其他方法驗(yàn)證其結(jié)果的可靠性。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目比對(duì)有困難時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)對(duì)方法學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括準(zhǔn)確性、精密度、特異性、線性范圍、穩(wěn)定性、抗干擾性、參考范圍等，并有質(zhì)量保證措施。第31條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照《臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)要求》（GB/ 20032301-T-361）執(zhí)行。

”

檢查依據(jù)《辦法》“第15條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施，制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。第16條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度，保證臨床檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確、及時(shí)和信息完整，保護(hù)患者隱私。第25條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)對(duì)開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，繪制質(zhì)量控制圖。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查找原因，采取糾正措施，并詳細(xì)記錄?！?/p>

二、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）檢 查 依 據(jù)

《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號(hào)

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中華人民共和國第九屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)頒布，自１９９９年５月１日起施行。

國務(wù)院令 第424號(hào)2004.11.12.施行 《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 國務(wù)院令 第 380 號(hào) 2003.6.4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)第36號(hào)2003.10.15.施行。《消毒管理辦法》

衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002第27號(hào)

檢 查 依 據(jù)

中華人民共和國獻(xiàn)血法

1998年10月1日施行 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）

衛(wèi)醫(yī)發(fā)1999第6號(hào) 臨床輸血技術(shù)規(guī)范

衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號(hào)

醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的指南 ISO15189:2008 血站質(zhì)量管理規(guī)范

吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）檢查項(xiàng)目

1.依法開展輸血管理 2.輸血科設(shè)置及相關(guān)要求 3.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血 4.輸血質(zhì)量監(jiān)控

5.輸血前、后的質(zhì)量管理 6.輸血風(fēng)險(xiǎn)的告知

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》

醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血，由縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的患者自身儲(chǔ)血、自體輸血除外。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時(shí)采集血液的，必須符合以下情況：

（一）邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在地?zé)o血站（或中心血庫）；

（二）危及病人生命，急需輸血，而其他醫(yī)療措施所不能替代；

（三）具備交叉配血及快速診斷方法檢驗(yàn)乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時(shí)采集血液后十日內(nèi)將情況報(bào)告當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門。

4、輸血質(zhì)量監(jiān)控

內(nèi)容：

輸血不良反應(yīng)管理規(guī)程 方法：

查閱文件、病歷

現(xiàn)場問詢（輸血科、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：

有管理規(guī)程

輸血反應(yīng)者病例記錄、處理符合要求 人員回答準(zhǔn)確

6、輸血目的和風(fēng)險(xiǎn)的告知

四、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 檢 查 依 據(jù)

《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》 《放射診療管理規(guī)定》 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《放射診療許可證》 《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》

1、依法服務(wù)且滿足診療要求

2、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告的管理

3、落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度

4、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范

第五篇：2014年科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施

2014年重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施

一、指導(dǎo)思想

根據(jù)《2014年保定市第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》的具體要求，結(jié)合本科室特點(diǎn)，制定本科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施，目的在于保障科室醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量，提升整體服務(wù)水平。

二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系

1、建立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長?？剖屹|(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員組成。

組長：王競軍（科主任）

副組長：趙琳（科副主任）、李麗（護(hù)士長）質(zhì)控員：劉洪波、褚亞昆、李雪蓮、黃一維 具體分工：

王競軍負(fù)責(zé)全面醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理。

趙琳負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理（包括病歷質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、診斷、安全）。李麗負(fù)責(zé)全面護(hù)理質(zhì)量管理。劉洪波、黃一維負(fù)責(zé)院內(nèi)感染工作。褚亞昆負(fù)責(zé)科室繼續(xù)教育、帶教、培訓(xùn)工作。李雪蓮負(fù)責(zé)護(hù)理文件質(zhì)量

2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)：

(1)主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

(2)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

(3)定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

(4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

(5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

(6)負(fù)責(zé)本科室臨床路徑，單病種控制及合理用藥的登記和質(zhì)量控制。

科室質(zhì)控員職責(zé)：

其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任護(hù)士長對(duì)科室的醫(yī)療護(hù)理工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報(bào)告，以及科室整改措施一起以書面形式上報(bào)質(zhì)控辦。

三、計(jì)劃與措施

1、醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)

質(zhì)控小組嚴(yán)格按照三級(jí)醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部制定的重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的要求開展工作。具體標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)（1）病歷、處方管理目標(biāo)： 1）住院處方書寫合格率≥98 2）住院病歷甲級(jí)率≥90%（無丙級(jí)病歷）3）五種表格書寫合格率≥95%（2）診斷質(zhì)量： 1)2)3)入院三日確診率≥95% 入院與出院診斷符合率≥90% 臨床診斷與病理診斷符合率≥95%（2）治療質(zhì)量

1）抗感染藥物合理使用率≥95% 2）質(zhì)量管理監(jiān)控符合要求≥平均值（3）搶救質(zhì)量

1）危重病人搶救成功率≥80% 2）危重病人用藥有會(huì)診，疑難及危重癥要求緊急會(huì)診（4）院內(nèi)感染 1）院內(nèi)感染率≤8% 2）院內(nèi)感染漏報(bào)率0 3）傳染病登記漏報(bào)率0 護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)（1）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥85%（2）、特級(jí)護(hù)理合格率≥95%（3）、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥98%（4）、常規(guī)器械消毒合格率100%（5）、急救物品完好率100%（6）、一人一針一管執(zhí)行率100%（7）、壓瘡發(fā)生次數(shù)0（8）、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0 醫(yī)療、理缺陷管理：

（1）、全年一級(jí)以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生率0（2）、年護(hù)理事故發(fā)生率0（3）、丙級(jí)病歷0

2、科室質(zhì)控小組工作計(jì)劃

（1）、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；

（2）、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；

（3）、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)工作計(jì)劃化質(zhì)量和安全意識(shí)；

（4）、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。

3、具體措施

（1）要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，一旦發(fā)現(xiàn)違反者，按照規(guī)定處理。

（2）嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度，體現(xiàn)在各項(xiàng)具體工作中，不到位者將給與經(jīng)濟(jì)處罰和通報(bào)批評(píng)。

（3）各項(xiàng)技術(shù)操作必須規(guī)范達(dá)標(biāo)，定期進(jìn)行考核。（4）要求每一位患者診治規(guī)范化，嚴(yán)格按照指南進(jìn)行。（5）嚴(yán)格三級(jí)查房制度，必須主任醫(yī)師每周至少查房一次，主治醫(yī)師每周2次，主管醫(yī)師每日查房2次，值班醫(yī)師值班時(shí)至少巡視病房4~6次，遇病情變化時(shí)及時(shí)處理。

（6）嚴(yán)格控制病歷質(zhì)量。要求臨床醫(yī)師責(zé)任心強(qiáng)，認(rèn)真書寫病歷，認(rèn)真學(xué)習(xí)《河北省病歷書寫規(guī)范2013版》，按照三級(jí)醫(yī)院管理病歷標(biāo)準(zhǔn)，科室每周抽查運(yùn)行病歷，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)提出批評(píng)，立即整改，嚴(yán)格把好終末病歷出科管，要求終末病歷甲級(jí)率達(dá)100%。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的抗生素合理應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定和科室抗生素合理應(yīng)用制度。嚴(yán)格遵守抗生素分級(jí)使用原則，特殊級(jí)別抗生素必須有應(yīng)用指證，有病原學(xué)證據(jù)，符合國家抗微生物治療指南要求。嚴(yán)禁濫用抗生素。

（8）做好院感防控工作。做好消毒液的管理，杜絕過期使用。手衛(wèi)生必須到位，做到一床一物，杜絕交叉使用，做好接觸隔離，每天由感控護(hù)師監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，加強(qiáng)一次性醫(yī)用耗材管理，做好醫(yī)療垃圾的處理管理。

（9）加強(qiáng)安全意識(shí)。在做好臨床診治工作的同時(shí)，應(yīng)履行好知情告知義務(wù)，加強(qiáng)與患者家屬溝通，防患于未然。

（10）對(duì)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)定期總結(jié)評(píng)價(jià)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：

（一）ＩＣＵ-1 非預(yù)期的 24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）

（二）ＩＣＵ-2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）

（三）ＩＣＵ-3 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）

（四）ＩＣＵ-4 中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）

（五）ＩＣＵ-5 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）

（六）ＩＣＵ-6 重癥患者死亡率（%）

（七）ＩＣＵ-7 重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）

（八）ＩＣＵ-8 人工氣道脫出例數(shù)