第一篇：2014年護(hù)理質(zhì)量和安全管理工作計(jì)劃及考核方案

2014年護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃及考核方案

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保護(hù)理質(zhì)量與安全，杜絕護(hù)理不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)：

護(hù)理質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重，必須納入常規(guī)管理、首要管理。要逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，護(hù)理操作規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。組長(zhǎng)：=== 副院長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：=== 護(hù)理部主任

成員：== == === == === === === == 工作職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)制定，修改2014年全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、制定適合我院的護(hù)理工作制度，護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)護(hù)理、教學(xué)、科研、護(hù)理病歷質(zhì)量實(shí)行全面管理。

3、負(fù)責(zé)制定與修改護(hù)理不良事件事故防范與處理預(yù)案，對(duì)護(hù)理缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。

4、負(fù)責(zé)制定、修改護(hù)理質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

四、健全和執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度：

1、強(qiáng)調(diào)執(zhí)行以“護(hù)理核心制度”為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履護(hù)理崗位說明書，嚴(yán)格執(zhí)行各種護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查

⑴護(hù)理管理制度；⑵病房管理制度；⑶搶救工作制度；⑷分級(jí)護(hù)理制度；⑸護(hù)理查對(duì)制度；⑹健康教育制度；⑺患者身份識(shí)別制度和程序；⑻護(hù)理文書書寫質(zhì)量監(jiān)管制度；⑼醫(yī)囑制度；⑽護(hù)理查房制度；⑾護(hù)理會(huì)診制度；⑿護(hù)理病例討論制度；⒀病房消毒隔離制度；⒁護(hù)理缺陷管理制度（護(hù)理安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告制度、護(hù)理投訴管理制度）⒂護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度。

3、按照===區(qū)衛(wèi)生局要求，建立健全《醫(yī)療安全責(zé)任及工作流程圖》，確定以醫(yī)院和科室的第一責(zé)任人，建立后全部上墻公示，護(hù)理部至少每周下科室監(jiān)督檢查1-2次，科室護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)科室護(hù)理工作進(jìn)行檢查并記錄。

五、加強(qiáng)全面護(hù)理質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)，全院性法律法規(guī)培訓(xùn)至少開展1-2次。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行護(hù)理質(zhì)量管理教育，并納入護(hù)理人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的護(hù)士進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、科室質(zhì)控小組應(yīng)定期組織人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、護(hù)理質(zhì)量管理小組定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人合格。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。做到人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

1、分級(jí)護(hù)理及考核：

（1）護(hù)理質(zhì)量管理小組定期對(duì)護(hù)理管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）護(hù)理部每周至少2-3次下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，檢查護(hù)理技術(shù)操作情況，護(hù)理查房指導(dǎo)能力。

（3）院護(hù)理質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（4）科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、護(hù)理部各科室護(hù)理質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種護(hù)理質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）各科室護(hù)理質(zhì)控小組，護(hù)士長(zhǎng)為第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)每天自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有上報(bào)護(hù)理工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的護(hù)理質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）護(hù)理部質(zhì)量管理小組定期向臨床科室下發(fā)護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)護(hù)理部匯總分析，在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上通報(bào)。（3）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)每季度召開全院護(hù)理人員會(huì)議，評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理績(jī)效考核。

制訂護(hù)理質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。護(hù)理質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與護(hù)士長(zhǎng)選拔及任用結(jié)合，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量單項(xiàng)否決。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作計(jì)劃與考核方案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作計(jì)劃與考核方案

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)：

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重，必須納入常規(guī)管理、首要管理。要逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、成立院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織機(jī)構(gòu)。

醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)技、藥劑科室負(fù)責(zé)人組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各臨床醫(yī)技科室成立科室質(zhì)量管理小組，科主任為科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，制定工作計(jì)劃、管理制度并組織實(shí)施。

四、健全規(guī)章制度：

1、強(qiáng)調(diào)執(zhí)行以“醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查

⑴首診負(fù)責(zé)制度；⑵三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度；⑶分級(jí)護(hù)理制度；⑷術(shù)前討論制度；⑸疑難、危重病例討論制度；⑹死亡病例討論制度；⑺危重病人搶救工作制度；⑻手術(shù)分級(jí)管理制度；⑼查對(duì)制度；⑽病歷書寫基本規(guī)范與病歷質(zhì)量控制；⑾醫(yī)師值班、交接班制度；⑿臨床用血管理制度；⒀會(huì)診制度；⒁開展新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入審批制度；⒂醫(yī)患溝通制度。

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人合格。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

1、分級(jí)管理及考核：

（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）、職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）、醫(yī)療質(zhì)控小組每周自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室會(huì)議上通報(bào)。

（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開一次全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度。

制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法和警示制度，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

醫(yī)務(wù)科 年月日

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作計(jì)劃與考核方案

衛(wèi)生院

科醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理

工作計(jì)劃與考核方案

一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)：

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重，必須納入常規(guī)管理、首要管理。要逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)技、藥劑科、中醫(yī)科室負(fù)責(zé)人組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

四、健全規(guī)章制度：

1、強(qiáng)調(diào)執(zhí)行以“醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查

（1）首診負(fù)責(zé)制度；（2）三級(jí)查房制度；（3）會(huì)診制度；（4）分級(jí)護(hù)理制度；（5）值班和交接班制度；（6）疑難病例討論制度；（7）急危重患者搶救制度；（8）術(shù)前討論制度；（9）死亡病例討論制度；（10）查對(duì)制度；（11）手術(shù)安全核查制度；（12）手術(shù)分級(jí)管理制度；（13）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度；（14）危急值報(bào)告制度；（15）病案管理制度；（16）抗菌藥物分級(jí)管理制度；

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、檢驗(yàn)、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考核內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期組織人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人合格。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

1、分級(jí)管理及考核：

（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）、職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）、醫(yī)療質(zhì)控小組每周自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室會(huì)議上通報(bào)。

（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。

制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

第四篇：2018年醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作計(jì)劃與考核方案

山東良莊礦業(yè)有限公司醫(yī)院

2018年醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作計(jì)劃與考核方案

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)：

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重，必須納入常規(guī)管理、首要管理。要逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組：

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組，由院長(zhǎng)（韓志成）負(fù)責(zé)，副院長(zhǎng)（馬福元、董應(yīng)界、趙金剛）、醫(yī)務(wù)科（李濤）、護(hù)理部（邢曉麗）、院感科（藺英）醫(yī)技（齊士峰、孫文英、紀(jì)慶申）、藥劑科（王悅亭、韓斌）科室負(fù)責(zé)人組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合本 院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

四、健全規(guī)章制度：

1、強(qiáng)調(diào)執(zhí)行以“醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查（1）首診負(fù)責(zé)制（2）三級(jí)醫(yī)師查房制度（3）疑難病例討論制度（4）會(huì)診制度（5）急危重病人搶救制度（6）手術(shù)分級(jí)管理制度（7）術(shù)前討論制度（8）查對(duì)制度（9）交接班制度（10）臨床用血審核制度（11）死亡病例討論制度（12）病歷書寫規(guī)范與管理制度（13）分級(jí)護(hù)理制度（14）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度（15）手術(shù)安全核查制度（16）抗菌藥物分級(jí)管理制度（17）臨床“危急值”報(bào)告制度和處理流程（18）信息安全管理制度

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定

的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期組織人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人合格。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

1、分級(jí)管理及考核：

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)

能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）副院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）院醫(yī)療督查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每周自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控小組上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期向臨床、醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室會(huì)議上通報(bào)。

（3）醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。

制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

2018年1月

第五篇：2013年護(hù)理質(zhì)量考核方案及實(shí)施細(xì)則

宜賓北城醫(yī)院

護(hù)理質(zhì)量考核方案及實(shí)施細(xì)則

醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院生存的根本保證，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是保證醫(yī)院興旺發(fā)展的重要手段，為了不斷提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，適應(yīng)新的護(hù)理管理模式，堅(jiān)持以病人為中心，提高護(hù)理質(zhì)量為目的，把好環(huán)節(jié)質(zhì)量，根據(jù)省市縣對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求，特制定我院護(hù)理質(zhì)量考核方案及實(shí)施細(xì)則。

一、成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)

組長(zhǎng)：黎萬成副組長(zhǎng)：沈小紅、楊光秀

成員：郭潔、楊歡、陳利、李亞蘭、趙小莉、曾滟

二、成立組織機(jī)構(gòu)

在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下以護(hù)理部為龍頭的醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核組，以科護(hù)士長(zhǎng)為核心的考核小組的組織機(jī)構(gòu)。按照護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院院查房（護(hù)理查房）、護(hù)士長(zhǎng)一日五查、周自查，月末科管質(zhì)控小組查，以及護(hù)理部組織的護(hù)士長(zhǎng)夜查和月末的質(zhì)量檢查來完成年、月工作計(jì)劃安排，對(duì)查出存在問題及時(shí)糾正，保證醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高。

（一）分組：

1、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核組

組長(zhǎng)：沈小紅

副組長(zhǎng)：楊光秀、郭潔

成員：楊歡、陳利、李亞蘭、趙小莉、曾滟

（1）病區(qū)管理、急救藥品、器材考核危重患者、健康教育質(zhì)量考核組：組長(zhǎng)：楊光秀

成員：郭潔、陳利、楊歡、李亞蘭、趙小莉、曾滟

（2）護(hù)理文件書寫、護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量考核組：

組長(zhǎng)：沈小紅

成員：楊光秀、郭潔

（3）護(hù)理安全、基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離質(zhì)量考核組：

組長(zhǎng)：郭潔

成員：楊光秀、陳利、楊歡、李亞蘭、趙小莉、曾滟

2、科室護(hù)理質(zhì)量考核小組

組長(zhǎng)：各科護(hù)士長(zhǎng)

成員：各科科管小組人員

（二）職責(zé)

1、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核組

（1）組長(zhǎng)職責(zé)：

⑴組長(zhǎng)職責(zé)：

A、組長(zhǎng)在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作；

B、根據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院護(hù)理工作情況，制定我院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；

C、組織護(hù)理質(zhì)量考核成員定期對(duì)分管的科室進(jìn)行護(hù)理工作質(zhì)量考核；

D、組織召開護(hù)理質(zhì)量分析講評(píng)會(huì)，或利用護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)將檢查結(jié)果進(jìn)行反饋，及時(shí)糾正偏差，使護(hù)理工作目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)。

⑵成員職責(zé)：

A、參加考核標(biāo)準(zhǔn)的制定、修改；

B、參加定期的護(hù)理質(zhì)量檢查、考核；

C、掌握考核標(biāo)準(zhǔn)和方法；

D、考核后對(duì)護(hù)理質(zhì)量按標(biāo)準(zhǔn)做好統(tǒng)計(jì)評(píng)分。

2、科室護(hù)理質(zhì)量考核小組職責(zé)

（1）對(duì)本科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，把好環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)

量關(guān)。

（2）定期不定期對(duì)自己所負(fù)責(zé)的工作進(jìn)行自查，每月進(jìn)行全面考核一次。

（3）對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題提出整改措施，召開質(zhì)量教育會(huì)，讓全科護(hù)理人員參與護(hù)理質(zhì)量管理。

三、護(hù)理質(zhì)量考核制度（見護(hù)理質(zhì)量管理制度、方案）

四、護(hù)理質(zhì)量考核的標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容、方法、指標(biāo)、評(píng)價(jià)

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

根據(jù)四川省衛(wèi)生廳《2012年綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》、《四川省衛(wèi)生廳護(hù)理文件書寫（試行）》結(jié)合我院情況制定的我院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。

（二）內(nèi)容

（1）病房管理；（2）基礎(chǔ)護(hù)理；（3）特護(hù)、一級(jí)護(hù)理；（4）醫(yī)院感染管理；（5）護(hù)理文件的書寫；（6）急救物品的完好率；（7）護(hù)理技術(shù)操作；（8）護(hù)理人員服務(wù)

（三）方法

（1）護(hù)理部每月組織醫(yī)院護(hù)理考核小組不定期隨機(jī)考核；

（2）護(hù)理部隨時(shí)抽查；

（3）護(hù)士長(zhǎng)每周不定期不定時(shí)夜查房一次；

（4）護(hù)士長(zhǎng)堅(jiān)持一日五查，周自查；

（5）科管小組每天自查；

（6）利用護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)月統(tǒng)計(jì)報(bào)表進(jìn)行考核；

（7）護(hù)理部每年兩次基礎(chǔ)理論考試和兩次操作考核；

（8）醫(yī)院院查房。

（四）指標(biāo)：

⑴理論考核合格率（80分）100%，每下降1%扣護(hù)士長(zhǎng)管理2分。⑵護(hù)理技術(shù)操作考核合格率（90分）100%，每下降1%扣護(hù)士長(zhǎng)管理

2分。

⑶基礎(chǔ)護(hù)理合格率（90分）100%，每下降1%扣護(hù)士長(zhǎng)管理2分。⑷特級(jí)、一級(jí)護(hù)理合格率（80分）≥85%，每下降1%扣護(hù)士長(zhǎng)管理2分。

⑸護(hù)理文件書寫合格率（90分）≥90%，每下降1%扣護(hù)士長(zhǎng)管理2分。乙、丙級(jí)病歷按醫(yī)院規(guī)定處罰。

⑹醫(yī)院感染管理（無菌物品滅菌合格100%，一次性物品“五個(gè)一”執(zhí)行率100%，下降1%扣護(hù)士長(zhǎng)管理2分。

⑺病房管理95分合格，下降1分，扣護(hù)士長(zhǎng)管理2分。

⑻急救物品完好率（95分）100%，下降1%扣護(hù)士長(zhǎng)管理2分。

⑼醫(yī)療護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0（發(fā)生一例扣護(hù)士長(zhǎng)管理5分）。

⑽褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況除外，發(fā)生一例扣護(hù)士長(zhǎng)管理3分）。⑾三基培訓(xùn)合格率（80分）100%，每下降1%扣護(hù)士長(zhǎng)管理2分。⑿護(hù)理人員服務(wù)滿意度（90%）≥92%，每下降1%扣護(hù)士長(zhǎng)管理5分。⒀各科檢查總分以90分為合格。

（五）評(píng)價(jià)

1、護(hù)士長(zhǎng)管理質(zhì)量指標(biāo)考核包括：

（1）基礎(chǔ)護(hù)理率；（2）特級(jí)、一級(jí)護(hù)理合格率；（3）護(hù)理文件書寫合格率；（4）病房管理合格率；（5）醫(yī)院感染管理合格率；（6）急救物品完成率；

（7）服務(wù)。

2、護(hù)士長(zhǎng)業(yè)務(wù)考核指標(biāo)包括：

（1）科內(nèi)人員理論考試合格率；（2）科內(nèi)人員護(hù)理技術(shù)操作考核合格率。

護(hù)理部

2013年8月24日