每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點

一月份：患者病情評估及告知制度

二月份：病歷書寫

三月份：三級醫(yī)師負責(zé)制度

四月份：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

五月份：危重病人搶救流程

六月份：手術(shù)診療管理

七月份：病種質(zhì)量監(jiān)控管理

八月份：病種質(zhì)量監(jiān)控管理

九月份：麻醉工作程序

十月份：運行病歷的監(jiān)控與管理

十一月份：三級醫(yī)師負責(zé)制度

十二月份：抗菌藥物分級管理實施細則

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

一、科室自查情況總結(jié)

二、專項質(zhì)控評價

（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價

（二）合理用藥評價

（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）

（四）核心制度執(zhí)行情況

（五）住院超過30天患者管理與評價

（六）醫(yī)療不良事件及糾紛

（七）非計劃二次手術(shù)分析

（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個月）

（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評價和人員技能評價、審核等（三個月）

（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價（三個月）

（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（三個月）

（十二）科室質(zhì)量與安全指標變化趨勢分析（三個月）

三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價

四、科室質(zhì)量安全控制重點議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點制定下一階段科室質(zhì)控計劃等）。

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表

檢查日期2013、1、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

患者病情評估及告知制度

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

實行患者病情評估制度不全面，未遵循診療規(guī)范制定診療計劃并進行定期評估，未根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案，中醫(yī)治療參與率

不合格。

改進措施

全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有

記錄，制定鼓勵措施，加強中醫(yī)治療的參與及中成藥、中醫(yī)治療技術(shù)的使用。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表

檢查日期2013、2、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

病歷書寫

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

運行病歷的監(jiān)控與管理不嚴格，核心制度和規(guī)范要求落實不全面，未制定提高醫(yī)療質(zhì)量具體措施，中醫(yī)藥應(yīng)用辯證分析不全面。

改進措施

明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。進一步加強中醫(yī)藥知識培訓(xùn)。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表

檢查日期2013、3、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

三級醫(yī)師負責(zé)制度

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

三級醫(yī)師負責(zé)制落實未能逐步落實，中藥處方書寫不合格，未按君、臣、佐、使格式書寫。

改進措施

嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。統(tǒng)一培訓(xùn)中藥處方書寫格式，加強日常監(jiān)管。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表

檢查日期2013、4、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

治療不規(guī)范，用藥不合理，未嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。未合理使用中成藥。

改進措施

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及內(nèi)蒙古自治區(qū)制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥物和中成藥的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表

檢查日期2013、5、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

危重病人搶救流程

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

缺乏危重病人搶救流程，三級醫(yī)師報告和職責(zé)不規(guī)范，搶救成功率不高；并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度不嚴格。中醫(yī)治法治則過于簡單。

改進措施

各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥85%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。加強西學(xué)中的培訓(xùn)，進一步提高全員中醫(yī)知識水平。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表

檢查日期2013、6、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

手術(shù)診療管理

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作不規(guī)范，中醫(yī)癥候診斷不合理

改進措施

各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。統(tǒng)一規(guī)范診斷，并根據(jù)疾病診斷編碼系統(tǒng)學(xué)習(xí)病名。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表

檢查日期2013、7、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

病種質(zhì)量監(jiān)控管理

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理不到位，方藥應(yīng)用不合理

改進措施

分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術(shù)，是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。進一步加強中醫(yī)理論知識的培訓(xùn)。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表

檢查日期2013、8、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

病種質(zhì)量監(jiān)控管理

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度不完善。病歷四診摘要書寫不規(guī)范。

改進措施

各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。統(tǒng)一學(xué)習(xí)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，進行規(guī)范化培訓(xùn)。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表

檢查日期2013、9、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

麻醉工作程序

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

麻醉工作程序不規(guī)范，術(shù)前麻醉準備不充分，麻醉意外處理不及時，實施的麻醉復(fù)蘇全程觀察不規(guī)范。望、聞、問、切記錄不全面。

改進措施

麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標準，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)四診知識，細化中醫(yī)理論知識。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表

檢查日期2013、10、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

運行病歷的監(jiān)控與管理

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

運行病歷的監(jiān)控與管理不力，落實核心制度和規(guī)范要求不完全，中醫(yī)病歷書寫不規(guī)范。

改進措施

明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)控員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。進一步加強中醫(yī)病歷書寫的培訓(xùn)和管理，并納入績效考核。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表

檢查日期2013、11、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

三級醫(yī)師負責(zé)制度

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

三級醫(yī)師負責(zé)制記錄不完整，中醫(yī)治療不規(guī)范，使用中成藥不合理。

改進措施

嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。加強中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)，由科主任組織系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)知識，并體現(xiàn)在病程記錄中。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表

檢查日期2013、12、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

抗菌藥物分級管理實施細則

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

治療不規(guī)范，未合理用藥，沒有嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。中醫(yī)診療技術(shù)沒有完全應(yīng)用于臨床

改進措施

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。嚴格按照中醫(yī)診療技術(shù)操作規(guī)程實施，加大中醫(yī)技術(shù)的實施和應(yīng)用。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

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END

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