第一篇：門診質量持續(xù)改進方案

門診質量管理和持續(xù)改進實施方案

為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高門診服務質量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟負擔和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《處方管理辦法》以及有關文件精神，特制定我院門診質量持續(xù)改進方案。

1、門診質量管理宗旨：堅持一切以病人為中心，堅持以提高門診服務質量、科學管理、標準管理以促進醫(yī)院和諧、可持續(xù)發(fā)展。

2、門診質量管理目標：明確門診質量的重要性，使職工能自覺絕提高服務質量和窗口服務水平，樹立起醫(yī)院的良好信譽，做到全面質量管理、標準管理并持續(xù)改進。

門診工作質量管理與持續(xù)改進

門診是醫(yī)院的窗口，是為病人提供醫(yī)療技術服務的最初的重要的途徑，門診質量與改進工作是醫(yī)院質量管與改進工作的重要組成部分。門診特點是接診人多、時間短，就診環(huán)節(jié)多，醫(yī)生變換頻繁，就診病人中常常伴有傳染病人與危急病人。

進一步強化門診質量管理與持續(xù)改進工作是醫(yī)院全面提高質量和發(fā)展的需要，是落實“以病人為中心”服務重要環(huán)節(jié)。同樣是突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病病人首診部門，在整個事件應急處理中的具有舉足輕重的關鍵作用。

(一）服務環(huán)境和服務流程

1、門診布局合理，方便患者就醫(yī)。門診診療流程合理，病人就 醫(yī)方便快捷；候診區(qū)安靜、整潔，提供相應的便民措施：服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規(guī)范、清楚、醒目；門診醫(yī)師、護士數(shù)量與就診人數(shù)相適宜。

2、門診有就診咨詢、導診及其他便民服務，落實首診負責制及科間會診制度。建立門診病人3次不能確診者應進行會診討論制度。

3、依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實門診職責，揭高門診確診能力，保障門診診療質量，4、嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度。

5、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續(xù)性服務流程合理、便捷。

6、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。

7、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。

(二）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范

1、門診病歷書寫規(guī)范，合格率≥90％；門診處方合格率≥95％；各種檢查申請單、門診處方等有明確標記、內容填寫完整。

2、門診處方由門診部及藥劑科進行二級質量管理，首先在門診藥房進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到門診部；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題以《質量檢查反饋表》的形式下發(fā)到各科室，問題處方要公示、點評，以提醒臨 床醫(yī)師注意；門診部每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室績效分掛鉤。

3、門診病歷由門診部進行管理，由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，每月兩次，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給財務科，按照相關規(guī)定進行獎懲。

評價與考核

建立健全門診的質量管理體系，順應病人就診時間分布規(guī)律，完善運行機制與服務流程，落實質量保障制度，建立各種準入管理制度，對常見疾病的診療力求做到合理檢查、合理治療、合理用藥的情況；對所發(fā)現(xiàn)的問題能否及時予以處理，特別是突發(fā)意外緊急情況處理的預案與反應性。

一、門診環(huán)境布局符合服務流程的合理性。[考核與評價的方法與要點]

1、是否為病人縮短等候時間而合理編排服務流程。

2、同時能夠用適宜的方式和途徑來告知病人。

二、門診管理職能部門建立有相應的質量管理制度。[考核與評價的方法與要點]

1、建立各項醫(yī)療服務技術規(guī)范與準入管理制度。

2、定期開展門診質量檢查與評價活動。

3、對所發(fā)現(xiàn)的問題能否及時予以處理，并有記錄。

4、建立有門診醫(yī)療文書書寫的規(guī)范與質量檢查的制度：主要有門診病歷、門診處方、各種檢查申請單、報告單等。

三、對突發(fā)意外緊急情況的預案與反應性。[考核與評價的方法與要點]

1、門診突發(fā)意外緊急情況的預案。

2、對門診員工進行突發(fā)意外緊急情況處理的預案與措施的教育與培訓活動。

3、門診員工進行突發(fā)意外緊急情況處理的預案與措施的知曉程度。

4、定期進行演練，并有記錄。

四、有《診療常規(guī)》指導醫(yī)生診療工作。[考核與評價的方法與要點]

1、建立有《診療常規(guī)》，并在門診醫(yī)師診療活動中得到遵循。

2、建立有門診科室間的會診制度與運行機制，并保持良好的連貫性。

五、門診病人投訴。[考核與評價的方法與要點]

1、建立有門診病人投訴的制度與流程，且由統(tǒng)一部門負責。

2、有調查有答復有整改記錄。

六、提供非醫(yī)療技術方面的服務落實情況。[考核與評價的方法與要點]

1、病人有合格資質的醫(yī)師為其提供診療服務。

2、有適宜的方式與途徑使門診病人知曉其應有的權利。

3、病人在診療過程中的知情、選擇、同意權能否得到保障。

4、病人在診療過程中的隱私權能否得到保障。

5、病人在需要轉科診療時，有得到連貫的醫(yī)療服務的機制，并能得到執(zhí)。

6、告知病人及其家屬拒絕和放棄或停止治療的權利、后果及其責任。

7、有為病人服務的咨詢臺，并有專人負責。

相關質量目標

1、門診三次確診率≥90％

2、門診病歷書寫合格率多≥95％。

3、門診處方合格率≥95％。

4、副主任醫(yī)師以上人員每周出普通門診兩個半天以上。

5、年度門診人次。

6、每門診人次平均費用，藥費所占比重。

第二篇：門診質量持續(xù)改進方案

貴 陽 市 婦 幼 保 健 院

門、急診病歷及處方專項質控活動方案 為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質量意識，堅持以病人為中心，根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）、《處方管理辦法》及有關文件要求，擬定對門、急診的病歷、處方進行專項檢查。以提高門、急診病歷書寫及處方質量，規(guī)范醫(yī)療行為，有效降低門、急診病人就診的次均費用，提高病人滿意度為目標。

一、工作目標

為進一步提高門、急診醫(yī)療質量，加強醫(yī)務人員對處方管理和病歷書寫認真、規(guī)范、嚴謹、求實的意識，按《病歷書寫基本規(guī)范》及《處方管理辦法》中的具體要求，對門診病歷書寫及處方中存在的突出、重點問題進行整改，全面提高我院門、急診醫(yī)療質量和水平。

二、工作計劃

（一）進一步強調：凡涉及出門、急診的科室，將門診病歷書寫及處方管理納入科室質量管理計劃。

（二）將《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等納入科室業(yè)務學習，每年至少有1次；醫(yī)院每年至少有1次相關內容的培訓。

（二）科室質控

1、科室質控小組每月隨機抽查出門診醫(yī)師的門診病歷5份/人，根據(jù)病歷書寫規(guī)范，對照“門診病歷檢查標準”進行檢查，并記錄備案。

2、藥劑科每月隨機抽取門診、急診各100張?zhí)幏竭M行點評。

3、醫(yī)務科每季度對大處方進行檢查、處罰及匯報。

（二）、醫(yī)療質量管理委員會質控

1、質控科每月不定期對門、急診病歷及處方進行隨機抽查，將檢查結果記錄在案，并向醫(yī)療質量管理委員會匯報。

2、質控科每月將門、急診醫(yī)療質量督查情況反饋到科室督促科室整改。

3、質控科每季度將門、急診醫(yī)療質量督查情況、整改措施及改進成效在醫(yī)療質量委會會議上進行反饋。

（三）、近期從2015年10月到2016年3月將進行為期半年的集中專項整治，科室質控小組及院質控科每周將至少進行1-2次隨機抽查門、急診病歷及處方，將加大獎懲。

三、門急診病歷分級標準及獎懲措施

（一）、門診病歷分級標準

1、優(yōu)秀病歷：評分≥90分，入選條件指病歷記錄全面、系統(tǒng)有內涵，病史特點歸納提煉精辟，調理清楚。

2、合格病例：評分>70分，<90分

3、不合格病歷：評分≤70分。

（二）、獎懲措施

1、優(yōu)秀病歷：科室將優(yōu)秀病歷（附病歷等相關復印件或照片）提交醫(yī)務科進行復核，如通過復核的優(yōu)秀病歷由醫(yī)務科提交醫(yī)療質量委員會討論，經(jīng)醫(yī)療質量委員會定為優(yōu)秀病歷的給予獎勵100元/份。

2、不合格病歷：第一次被評為不合格病歷的，由質控科給予經(jīng)濟處罰，100元/份，由科室進行相關培訓，第二次被評為不合格病歷的，翻倍給予經(jīng)濟處罰，200元/份，第三次則取消出門診資格，到醫(yī)務科待崗學習1個月。

3、門、急診不合理處方：第一張給予經(jīng)濟處罰50元/張，第二張翻倍處罰，100元/份，依次類推。

4、門、急診大處方：第一張給予經(jīng)濟處罰50元/張，第二張翻倍處罰，100元/份，依次類推。

5、對門、急診不合理處方、大處方，情節(jié)嚴重按我院處方管理辦法進行誡勉談話，終止處方權等。

本規(guī)定自2015年10月01日起實施。

附：門診病歷檢查標準表。

醫(yī)務科

2015年9月12日

第三篇：門診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案

門診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：

① 所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；② 門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；③ 生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。

改進措施：① 重點做好門診網(wǎng)絡和設備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案；② 完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等；③ 完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范；④ 配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。

檢查標準2：有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

考核方法：① 檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主；② 分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。

改進措施：① 完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情；② 門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標準3：依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

考核方法：① 檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責；② 查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表；③ 普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

改進措施：① 完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；② 確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%；③ 完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫(yī)；④ 依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標準4：建立門診質控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質量監(jiān)控措施?？己朔椒ǎ孩?查看門診質控組織；② 查看落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施；③ 門診質控組織的活動記錄。

改進措施：① 建立門診醫(yī)療質量安全管理質控組織；② 完善落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施和記錄；③ 設立門診管理關鍵性指標：⑴ 門診量；⑵ 病人投訴情況；⑶ 門診患者滿意度統(tǒng)計表；⑷ 各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑸ 副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表；⑹ 法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質量。

檢查標準5：制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力?？己朔椒ǎ翰榭础堕T診就診病人緊急情況處理預案》及調度備案。

改進措施：定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。檢查標準6：開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)?？己朔椒ǎ孩?開設糖尿病、老年病、高血壓、營養(yǎng)、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務；② 患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。

改進措施：① 進一步加強疼痛、心理咨詢、營養(yǎng)等專病門診，新開設糖尿病、老年病、高血壓專病門診；② 拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎轉移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學轉移到眾多學科和全社會參與；③ 加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

檢查標準7：嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。

考核方法：① 查看傳染病預檢分診有關制度；② 法定傳染病報告率100％。改進措施：① 加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況；② 定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

第四篇：門診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案

門診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主?？疾橹饕笜耍?/p>

（1）所有門診劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；

（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。

改進措施：

（1）重點做好門診網(wǎng)絡和設備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。

（2）完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。

（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。

（4）配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。

檢查標準2:有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

考核方法：

（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。

改進措施：

（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情。

（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標準3:建立門診質控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質量監(jiān)控措施。

考核方法：

（1）查看門診質控組織。

（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施。

（3）門診質控組織的活動記錄。

改進措施：

（1）建立門診醫(yī)療質量安全管理質控組織。

（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施和記錄。

（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質量。

檢查標準4:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。

考核方法：

患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。

改進措施：

（1）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎轉移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學轉移到眾多學科和全社會參與。

（2）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

檢查標準5:嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。

考核方法：

（1）查看傳染病預檢分診有關制度。

（2）法定傳染病報告率100％。

改進措施：

（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

質控標準6：落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

考核方法與改進措施：

（1）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。

（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。

（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。

（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結果。

第五篇：護理質量持續(xù)改進方案

護理質量持續(xù)改進方案

護理工作是為病人服務的職業(yè)。以病人為中心的服務模式，以質量求發(fā)展是我們必須遵循的原則，堅持持續(xù)改進才能進一步規(guī)范我們的護理質量管理,提高護理整體水平。

一、提高質量意識

1、以質量求發(fā)展的意識。護理人員應把質量第一的思想貫穿于整個工作中，護理工作的質量管理是護理管理的核心，要想抓好護理質量管理，就必須抓好管理制度、規(guī)范化標準及質量目標的落實。

2、衛(wèi)生制度的改革 大眾法律意識的提高，患者及家屬對醫(yī)療護理服務和護理技術的質量要求越來越高，護理質量控制必須要有一整套的管理體系標準來督促實施。

二、增強服務意識

質量管理體系運作涉及每一位護理人員，它是全員參與的過程，培養(yǎng)護理人員樹立集體意識，自覺維護醫(yī)院及科室的利益，牢固樹立以質量求發(fā)展的服務意識。通過開展各種形式業(yè)務培訓、技能訓練，以滿足病人多方位、多層次的需求，同時規(guī)定了護理人員與病人進行溝通和交流的方法，使病人對護理工作的意見和建議能得到及時的反饋，病人的投訴得到及時有效的處理，達到病人對護理服務的滿意，充分體現(xiàn)以人為本的護理工作宗旨。

三、規(guī)范護理質量管理

1、實行護理質量三級管理體系?？剖颐恐軐ψo理工作進行質量檢查一次；護理部定期組織行政和業(yè)務查房，定期質檢與不定期抽查相結合，檢查護理人員職責執(zhí)行情況，動態(tài)掌握科室工作。護理部實施院控重點放在管理質量控制上，科室的重點是進行過程質量控制，護士是質量控制的基礎重點是做好質量保證工作，同時每月進行質控討論分析，及時總結反饋。

2、建立質量管理三個環(huán)節(jié)（PDCA）護理工作的質量管理是護理管理的核心。抓好質量策劃、質量控制和質量改進三個過程是我們工作重點。我們按照計劃、實施、檢查、循環(huán)科學程序進行質控活動。通過及時質控、評價、反饋，好的方面繼續(xù)發(fā)揚，不足之處找出原因，提出改進措施以達到持續(xù)改進目的。

3、建立各項質量管理標準 根據(jù)醫(yī)院質量及目標要求，護理部制定質量目標，為實現(xiàn)目標制定了護理工作各項管理制度、護理人員職責、護理管理規(guī)范、護士行為規(guī)范、技術操作規(guī)程，疾病護理常規(guī)。

4、制定護理工作作業(yè)規(guī)范 對基礎護理、分級護理、護理文件書寫、病區(qū)管理、消毒隔離、護理人員三基考核、急救物品、無菌物品等管理程序化，提高運作效果；規(guī)定對住院病人護理服務過程的控制，確保病人在住院期間得到及時安全、有效的護理服務，保證了醫(yī)療質量。