第一篇：豐都名山社區(qū)老年人需求調(diào)查問(wèn)卷

豐都名山社區(qū)老年人需求調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的爺爺奶奶：

您們好！非常感謝您能抽出時(shí)間參與本次調(diào)查活動(dòng)。本次調(diào)查活動(dòng)是由豐都縣民政局主辦，冬青社會(huì)工作機(jī)構(gòu)組織，豐都名山社區(qū)社工站具體實(shí)施的，為了了解豐都名山社區(qū)內(nèi)年滿60周歲老年人的基本情況和需求狀況，以便提供更好的、具有針對(duì)性的服務(wù)而開展問(wèn)卷調(diào)查活動(dòng)。對(duì)于您的個(gè)人資料我們將嚴(yán)格按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)法予以保密。感謝您的參與！

衷心的感謝您的支持與合作！

重慶市豐都縣名山社區(qū)社工站2013年7月16日

（一）調(diào)查對(duì)象的基本情況

1、姓名：____________

2、性別：______

3、年齡：______

4、居住地址：____________________________________

5、興趣愛(ài)好：____________________________________

6、婚姻情況： a、配偶健在 b、喪偶 c、離異 d、未婚

7、居住形式： a、夫妻同住 b、獨(dú)居 c、其他______

8、子女情況： a、0個(gè) b、1個(gè) c、2—4個(gè) d、5個(gè)及以上

9、子女工作： a、無(wú)工作或失業(yè) b、有工作（務(wù)農(nóng)）

10、文化程度： a、大專及以上 b、高中或中專 c、初中 d、小學(xué) e、沒(méi)上過(guò)學(xué)

11、職業(yè)狀況： a、機(jī)關(guān)單位b、個(gè)體戶 c、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè) d、農(nóng)林牧副漁 e、其他

（二）調(diào)查對(duì)象的生活狀況

1、經(jīng)濟(jì)來(lái)源： a、離退休金 b、基本生活養(yǎng)老保險(xiǎn)金 c、城鎮(zhèn)最低生活保障金 d、子女供給 e、政府（社會(huì)）臨時(shí)救濟(jì) f、其他沒(méi)有經(jīng)濟(jì)來(lái)源

2、收入狀況： a、1000元及以上 b、500—1000 c、200—500 d、0—200 e、沒(méi)有收入

3、是否適應(yīng)現(xiàn)在的生活方式：a、完全適應(yīng)b、能適應(yīng)c、不能適應(yīng)

4、平時(shí)主要做些什么：a、幫子女帶孩子 b、工作掙錢 c、務(wù)農(nóng) d、休閑娛樂(lè)

5、你們覺(jué)得自己的生活充不充實(shí)：a、很充實(shí)b、比較充實(shí)c、不充實(shí)

（三）調(diào)查對(duì)象的身體情況

1、健康狀況： a、能自理 b、半自理 c、不能自理

2、患病情況： a、無(wú)明顯疾病 b、高血壓 c、心臟病 d、糖尿病 e、其他________

3、醫(yī)療保險(xiǎn)： a、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn) b、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn) c、其他保險(xiǎn) d、沒(méi)有保險(xiǎn)

4、生病處理： a、有病就去醫(yī)院 b、大病才去醫(yī)院，小病在家自己吃藥 c、不管

（四）調(diào)查對(duì)象文娛活動(dòng)情況

1、文娛活動(dòng)情況： a、文體活動(dòng) b、棋牌娛樂(lè) c、音樂(lè)舞蹈 d、沒(méi)有 e、其他_________

2、參與情況： a、經(jīng)常參加 b、偶爾參加 c、不參加

3、選擇此娛樂(lè)活動(dòng)的原因？

a、充實(shí)生活b、結(jié)交朋友c、鍛煉身體d、興趣愛(ài)好e、其他

4、您對(duì)所參與娛樂(lè)活動(dòng)的傾向性？

a、鍛煉身體b、增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)c、增進(jìn)人與人之間的感情d、為社會(huì)作貢獻(xiàn)e、其他

5、您參與娛樂(lè)活動(dòng)的組織者多數(shù)為？

a、街道社區(qū)b、原工作單位c、社會(huì)團(tuán)體d、親朋好友e、其他

6、這些組織方的娛樂(lè)活動(dòng)能滿足您的需要嗎？

a、非常滿足b、比較滿足c、一般滿足d、不太滿足e、完全不滿足

7、您覺(jué)得社區(qū)多久舉辦一次活動(dòng)比較合適呢？

a、兩周一次b、兩周到兩個(gè)月一次c、兩個(gè)月到半年一次d、半年到一年一次e、一年以上一次

8、目前社區(qū)的娛樂(lè)設(shè)施是否能滿足需要？

a、非常滿足b、比較滿足c、一般滿足d、不太滿足e、完全不滿足

9、晚上喜不喜歡去廣場(chǎng)跳壩壩舞、唱歌等：a、喜歡 b、一般 c、不喜歡

10、休閑活動(dòng)場(chǎng)所： a、家里 b、附近公共場(chǎng)所 c、其他________

（五）社會(huì)關(guān)系狀況

1、子女探望情況： a、經(jīng)常探望（每周一次或以上）b、偶爾探望（一月至半年一次）c、每年探望一次 d、不探望

2、親朋照顧情況： a、經(jīng)常 b、偶爾 c、基本沒(méi)有

3、與親朋聯(lián)系情況： a、經(jīng)常 b、偶爾 c、基本沒(méi)有

4、與家人的關(guān)系如何：a、很密切b、比較密切c、不怎么樣d、有矛盾

5、與周圍鄰居的關(guān)系：a、很好 b、一般 c、不怎么樣 d、有矛盾

6、您在家庭中的地位怎么樣，是否有發(fā)言權(quán)：a、有b、有，影響不大c、沒(méi)有

（六）養(yǎng)老意愿及需求情況

1、養(yǎng)老意愿： a、在家養(yǎng)老（子女贍養(yǎng)）b、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（敬老院等）c、自己生活 d、其他__________

2、愿不愿意參加社區(qū)組織的活動(dòng)：a、愿意 b、不怎么愿意 c、有報(bào)酬才愿意 d、不愿意

3、您有接受過(guò)老年人心理咨詢服務(wù)嗎？

a、總是會(huì)有b、經(jīng)常會(huì)有c、偶爾會(huì)有d、不太會(huì)有e、從不會(huì)有

4、您覺(jué)得老年人心理咨詢有必要嗎？

a、非常有必要b、比較有必要c、一般有必要d、不是很有必要e、完全沒(méi)必要

5、最迫切需要： a、需要解決基本生活保障 b、需要改善醫(yī)療保健或生活救助 c、需要娛樂(lè)活動(dòng)d、需要有人陪伴排解孤獨(dú) e、其他__________

第二篇：老年人社區(qū)調(diào)查問(wèn)卷

社區(qū)老年人調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的先生/女士：

您好！本次調(diào)查是為了更好的了解社區(qū)老年人生活，在未來(lái)建設(shè)更適合老年人社區(qū)所需要的，對(duì)于您的協(xié)助，我們深表感謝！（調(diào)查資料所涉及的個(gè)人信息，我們將嚴(yán)格保密?。?/p>

1、姓名_______

2、性別

（1）男

（2）女

3、年齡

（1）60——69

（2）70——79

（3）80以上

4、您們家庭成員的感情如何

（1）很好

（2）比較好

（3）一般

（4）不太好

（5）很不好

5、地址________________________________________________

6、聯(lián)系方式__________________________

7、退休后的經(jīng)濟(jì)來(lái)源（可多選）

（1）退休工資

（2）商業(yè)保險(xiǎn)

（3）兒女

(4)其它

8、退休后的家庭月總收入

（1）<2500

(2)2500——4000

(3)4001——6000

(4)>6000

9、您認(rèn)為自己健康狀況如何

（1）很差

(2)較差

(3)一般

(4)較好

(5)很好

10、您休閑的時(shí)候一般會(huì)做什么（可多選）

（1）看電視/聽(tīng)廣播

(2)鍛煉身

(3)體舞蹈

(4)看報(bào)或閱讀

(5)游泳

(6)旅游

(7)做家務(wù)

(8)打球

(9)聊天

(10)老年大學(xué)進(jìn)修

(11)棋牌

(12)其它

11、參加興趣小組/社區(qū)內(nèi)的活動(dòng)中心/會(huì)館的活動(dòng)次數(shù)

（1）每周一次或以上

(2)每月一次或以上

(3)每年兩次或以上

(4)少于每年兩次

12、您每年旅游的次數(shù)

（1）無(wú)

(2)1次

(3)2——4次

(4)5次以上

13、您在居住問(wèn)題上最關(guān)注的是什么（可多選）

（1）社區(qū)居住舒適度

(2)戶型設(shè)計(jì)

(3)物業(yè)管理

(4)社區(qū)購(gòu)物交通便利度

(5)是否有其他同齡朋友

(6)與子女/孫子女常住地點(diǎn)距離

(7)小區(qū)醫(yī)療服務(wù)便利度

(8)離市區(qū)距離

(9)周邊環(huán)境

(10)社區(qū)安全

(11)休閑活動(dòng)配套

(12)其它

14、今年社區(qū)派人來(lái)探望過(guò)您嗎（1）有

(2)無(wú)

15、您希望居住的社區(qū)安排以下哪類活動(dòng)（可多選）

（1）看電影

(2)球類

(3)聯(lián)誼/比賽

(4)旅游

(5)閱覽室

(6)書法/美術(shù)/音樂(lè)舞蹈

(7)聯(lián)誼/比賽

(8)健康講座

(9)棋牌聯(lián)誼/比賽

(10)計(jì)算機(jī)

(11)登山

(12)老年大學(xué)

(13)其它

16、本次重陽(yáng)節(jié)您最希望的活動(dòng)方式（可多選）

（1）講傳統(tǒng)故事

(2)曲藝文化

(3)表彰

(4)登山游水

(5)老年運(yùn)動(dòng)會(huì)

(6)社區(qū)壽星、笑星評(píng)選

(7)老年人廚藝大賽

(8)寵物秀

(9)健康講座

(10)其它_______________

17、為了能夠安度晚年，您希望政府為您做的事是什么

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問(wèn)卷設(shè)計(jì)者：

第三篇：老年人社區(qū)服務(wù)業(yè)調(diào)查問(wèn)卷

對(duì)老年人社會(huì)服務(wù)的問(wèn)卷調(diào)查

尊敬的市民，自改革開放至今，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和制度的日趨完善，政府與社會(huì)提供了越來(lái)越多的服務(wù)來(lái)照料老年人，本問(wèn)卷旨在了解社會(huì)對(duì)老年人晚年生活的安排和照顧提供了哪些社區(qū)服務(wù)。（此問(wèn)卷采用無(wú)記名方式填寫，只用于研究，請(qǐng)放心填寫，謝謝合作?。?/p>

1、您所在社區(qū)的名稱是

2、您的年齡（實(shí)歲）是 ______

A.7—17B.18—40C.41—65D.65以上

3.您家中老人的平時(shí)的開銷來(lái)源主要是什么？

A 子女提供資金B(yǎng)退休金C養(yǎng)老保險(xiǎn)D工作資金E.政府補(bǔ)貼

4.您所在社區(qū)是否有老年人組織？

A.有，很多B有，但不多也很小C沒(méi)有

5、您覺(jué)得你所在社區(qū)對(duì)老年人的重視程度怎么樣？

A、很重視B、一般C、一點(diǎn)都不重視

6、.您所了解的針對(duì)老年人的社區(qū)服務(wù)中有哪些？（可多選）

A.社區(qū)服務(wù)中心B.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（提供免費(fèi)血壓監(jiān)測(cè)或疾病咨詢等）C.老人院

D.公共健身場(chǎng)所E衛(wèi)生服務(wù)站F.老人活動(dòng)中心G其他

7、.您所在社區(qū)有提供哪些社區(qū)服務(wù)？（可多選）

A.社區(qū)服務(wù)中心B.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（提供免費(fèi)血壓監(jiān)測(cè)或疾病咨詢等）C.老人院

D.公共健身場(chǎng)所E衛(wèi)生服務(wù)站F.老人活動(dòng)中心G其他

8.您覺(jué)得現(xiàn)在所在的社區(qū)服務(wù)對(duì)老年人有好處嗎？

A、很有好處B、一般C、沒(méi)有好處

9.您認(rèn)為現(xiàn)在的這些社區(qū)服務(wù)對(duì)老年人的有什么好處（可多選）？

A.鍛煉身體B打發(fā)時(shí)間C消除孤獨(dú)D.心理健康E擴(kuò)大自己的交際圈

10、您覺(jué)得還有哪些社區(qū)服務(wù)最適合老人？

A.老人日間護(hù)理中心B..家庭照顧C(jī).暫托處D.居家服務(wù)E.老人公寓 F.社區(qū)支援服務(wù)

11.對(duì)社區(qū)針對(duì)老年人的服務(wù)措施您還有什么建議或意見(jiàn)

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注：

A.老人日間護(hù)理中心。（主要包括為本社區(qū)內(nèi)居住的老人提供一個(gè)娛樂(lè)、社交的場(chǎng)所）

B..家庭照顧。（對(duì)在家居住、接受親屬照顧的這些人政府發(fā)給與住院舍同樣的津貼）

C.暫托處。即一種短期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。

D.居家服務(wù)。（包括上門送餐或做飯、洗衣、洗澡、理發(fā)、做清潔衛(wèi)生、購(gòu)物、陪同上醫(yī)院等）

e.老人公寓。（為社區(qū)內(nèi)有生活自理能力但身邊無(wú)人照顧的老年人夫婦或單身老人提供的一種服務(wù)設(shè)施）

b.住屋服務(wù)

c.社區(qū)支援服務(wù)（這方面服務(wù)包括有：老人社交中心，也提供個(gè)人輔導(dǎo)及推廣老人社區(qū)教）社區(qū)支援服務(wù)的目的就是要提供輔助服務(wù)，幫助老人留在社區(qū)里生活?，F(xiàn)在。中心定期舉辦學(xué)習(xí)班、興趣小組及文娛康樂(lè)活動(dòng)，促進(jìn)老人與社會(huì)的緊密接觸和聯(lián)系?！だ先司C合性社區(qū)服務(wù)中心。除一般性小組及社區(qū)活動(dòng)外，中心更提供多樣化的輔助服務(wù)。比如膳食、送飯、浴室、洗衣等，協(xié)助有困難的老人。此外，育，比如出版老人刊物、調(diào)查研究老人問(wèn)題、舉辦老人退休講座、設(shè)立護(hù)老者組織及義工小組等。·

家務(wù)護(hù)理。包括替老人送飯、料理家務(wù)、個(gè)人清潔及護(hù)送看病等?！?/p>

。為體弱而在日間缺乏家人照料的老人提供有限度護(hù)理服務(wù)及社交活動(dòng)。·老人短暫住院服務(wù)。在現(xiàn)有一些老人院內(nèi)，開設(shè)一些宿位為老人提供短暫住院照顧，以分擔(dān)家人長(zhǎng)期照顧的責(zé)任，使他們可以處理一些私人事務(wù)或稍作休息，然后再負(fù)起照顧老人的責(zé)任。

。（社工人員與一些老弱、獨(dú)居及有困難到中心參加活動(dòng)的老人會(huì)面，協(xié)助他們申請(qǐng)所需的服務(wù)如公共援助、家務(wù)助理，并為他們提供探訪、社交、康樂(lè)活動(dòng)及輔導(dǎo)服。交通及公共娛樂(lè)方面的優(yōu)待。

第四篇：社區(qū)商業(yè)需求調(diào)查問(wèn)卷

社區(qū)生活配套需求調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的業(yè)主：

為了能給您提供更好更全面的服務(wù)，方便您的日常家居生活，共同建設(shè)我們將根據(jù)您的需求引進(jìn)一些生活配套服務(wù)項(xiàng)目。下面將占用您1分鐘時(shí)間，做一個(gè)簡(jiǎn)單的需求了解，感謝您為幸福社區(qū)建設(shè)提出寶貴意見(jiàn)：

1.您家常住在我們玲瓏灣的家庭成員是？

□ 二人世界□三口之家□ 三代同堂□ 家族大院

2.您覺(jué)得我們玲瓏灣現(xiàn)在的配套服務(wù)有哪些您是不滿意的？

□ 品質(zhì)無(wú)法滿足個(gè)人需求□ 商品和服務(wù)品類太少

□ 價(jià)格高于小區(qū)外商鋪□ 不喜歡小區(qū)內(nèi)的消費(fèi)氛圍

□ 其他

5.您最希望我們小區(qū)引進(jìn)哪些配套服務(wù)？

日用產(chǎn)品類：

□生鮮產(chǎn)品□日用超市□特產(chǎn)店□水果店

□糕點(diǎn)店□干洗店□化妝品店□鮮花禮品教育培訓(xùn)類：

□外語(yǔ)培訓(xùn)□育嬰培訓(xùn)□舞蹈培訓(xùn)□樂(lè)器培訓(xùn)

□健身會(huì)所□美容康體□球類培訓(xùn)

生活配套類：

□家政服務(wù)□凈菜配送□寵物之家□社區(qū)診所□汽車美容□兒童服飾□美發(fā)美甲□美容康體

□休閑茶吧□銀聯(lián)終端□咖啡廳□品牌服飾

□社區(qū)食堂其他需求

感謝您的支持，謝謝！

第五篇：老年人精神需求現(xiàn)狀的調(diào)查問(wèn)卷

調(diào)查問(wèn)卷

1.您的年齡（）

A 55歲以上 ；B 65歲以上； C 75歲以上

2.您目前居住地（）

A城市中心繁華地；B城鄉(xiāng)結(jié)合部；C遠(yuǎn)離城區(qū)的農(nóng)村地區(qū)

3.您現(xiàn)在的居住情況（）

A與子女一起居?。籅與老伴單獨(dú)居?。籆自己獨(dú)自居?。籇其它居住情況

4.您與子女的溝通方式（）

A見(jiàn)面拉家常；B主要是電話溝通為主，較少見(jiàn)面；C偶爾電話溝通和見(jiàn)面；D幾乎沒(méi)有溝通；E無(wú)子女

5.您覺(jué)得自己最需要子女給予哪些哪方面照料？（）

A經(jīng)濟(jì)方面的支持就夠了；B生活起居方面的照料；C精神生活、心理方面的交流

6.您認(rèn)為老年人再婚的原因有什么？

A解決收入來(lái)源；B解決起居照料，減輕子女負(fù)擔(dān)；

C尋求精神寄托，過(guò)個(gè)幸福晚年；D其他

7.您對(duì)老年人再婚持什么樣的態(tài)度？

A支持； B反對(duì)； C不支持，不反對(duì)

8.您現(xiàn)在覺(jué)得日常生活中存在哪些不便？（）[多選]

A 交通方面；B 就醫(yī)方面；C 心靈空虛方面；D 社交方面；E社會(huì)保障方面；F 其他

9.您覺(jué)得自己的精神生活應(yīng)該有哪一些？（）

A與家人聯(lián)絡(luò)感情；B與周邊朋友聯(lián)絡(luò)感情；C自己的精神修養(yǎng)（包括讀書、讀報(bào)等）

10.您對(duì)自己目前的精神生活滿意嗎（）

A非常滿意；B不是很滿意C對(duì)精神生活沒(méi)有什么感覺(jué)

11.您認(rèn)為物質(zhì)生活更重要還是精神生活更重要（）

A物質(zhì)生活更重要；B精神生活更重要；C一樣重要

12.您了解《老年人權(quán)益保護(hù)法》嗎？（）

A 了解大多數(shù)內(nèi)容；B聽(tīng)說(shuō)過(guò)，具體內(nèi)容不知道；C 完全不了解

13.法律規(guī)定“不?？赐先藢龠`法”，您認(rèn)為這樣規(guī)定合理嗎？（）

A非常合理；B不太合理；C非常不合理，應(yīng)該取消

14.您現(xiàn)在最希望得到什么服務(wù)：（）[多選]

A心理服務(wù)B醫(yī)療護(hù)理C飲食保健 D娛樂(lè)休閑E代做家務(wù) F其他

15.您希望政府和社會(huì)從哪些方面為老年人提供服務(wù)？