第一篇：2013年個案護理-壓瘡病人的護理-張艷蘭（大全）

壓瘡病人的護理

【摘要】壓瘡是指局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡又名褥瘡。是臨床常見的并發(fā)癥之一，尤其是老年人，是壓瘡發(fā)生的高危人群。在護理過程中我們摒棄了傳統(tǒng)的壓瘡干燥療法，采用了局部清創(chuàng)濕性療法，而濕性療法證實了上皮細胞必須在濕潤的環(huán)境中才能快速增長，促進傷口愈合。

【關(guān)鍵詞】壓瘡；護理

臨床資料

患者男性，75歲，退休工人，病情危重，嗜睡，有腦中風，嚴重營養(yǎng)不良，消瘦。蛋白質(zhì)缺乏（總蛋白58.4g/L，白蛋白18.5/L),發(fā)現(xiàn)其臀裂處有一7*8cm大小的壓瘡。大小便失禁。

護理

1、定時翻身：減輕受壓部位的壓力是預防壓瘡最重要的措施——減壓。

2、采取正確的臥位

側(cè)臥：應避免直接壓迫股骨粗隆處，當側(cè)臥90度時對大粗隆、外踝產(chǎn)生很大壓力。應采用30度角斜臥位，壓力被轉(zhuǎn)移到壓瘡低風險區(qū)域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起區(qū)高3.5倍的壓力，從而降低接觸面壓力或增加經(jīng)皮氧張力。

平臥：除非治療需要，床頭抬高角度應盡可能低，因為被抬高50度到60度時，會發(fā)生剪切力，應避免大于30度。

3、避免局部組織長期受壓：定時翻身，每1-2小時翻身一次，對經(jīng)常受壓部位勤按摩，起到有效改善受壓部位血液循環(huán)、防止壓瘡發(fā)生。

4、保持床單位的清潔、干燥：避免大小便失禁，引流液污染、出汗潮濕等刺激，病人每次排便后應立即清洗皮膚，是皮膚保持清潔狀態(tài)。

5、使用床面減壓裝置

1）壓瘡高?；颊撸簯褂门菽矇|或充滿低壓空氣的床墊降低壓力，保持床墊柔軟、潔凈并勤更換。

2）5cm厚的海綿墊不會顯著降低轉(zhuǎn)子的壓力，10cm厚的海綿墊可降低30%的壓力，故海綿墊子應當為10cm厚。

3）評估床墊的有效性：查看骶骨區(qū)下的床墊，如床墊支持物厚度少于2.5cm時，應更換床墊。

6、指導椅子的裝置/方法：

1)被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大約75%的體重，故坐骨結(jié)節(jié)很容易發(fā)生壓瘡。

2)教會他們每15分鐘就變換一次體位，應以避免在椅子或輪椅上就做的時間。

3)病人應保持很好的體位，坐直，雙足平放在地面上，兩膝關(guān)節(jié)屈曲90度，而不是側(cè)靠在椅子上，剪切力是可以避免的。4)建議使用壓力緩解裝置：氣墊、水墊、海綿墊等。

7、使用皮膚保護：

1）防止干燥：用潤滑劑維護皮膚的正常生理功能，如潤膚露。2）失禁護理：潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素，一旦皮膚弄臟要及時清潔。

3）新型敷料的應用：保持皮膚的完整性，可用薄型水膠體敷料、透明敷料。

8、改善全身營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥：在飲食方面：增進營養(yǎng)的攝入，加強營養(yǎng)支持，給予患者高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，對不能進食者給予鼻飼，必要時給予支持療法，如補液、輸血、靜脈滴注高能營養(yǎng)物質(zhì)，以增強組織修復能力。

9、保持患者居室空氣新鮮、陽光充足，并注意保暖，防止上呼吸道感染。

10、心理護理：長期臥床的患者常伴有抑郁、焦慮等心理障礙，首先，護理人員要主動熱情地與患者進行有效的溝通，掌握病人消極的心理因素，對待病人要誠懇、關(guān)心、體貼，言語溫和，要尊重他們的生活習慣，理解他們應病痛而做出的一些違背常理的現(xiàn)象，諒解他們的過失和不配合，向他們介紹壓瘡對康復的影響，耐心講解壓瘡形成的因素和預防措施，故應幫助患者樹立信心，讓其以自然、輕松、愉悅的心情來接受治療護理，從而為疾病的痊愈奠定基礎。

第二篇：危重病人壓瘡護理措施

危重病人壓瘡護理措施

摘要：近十余年，國內(nèi)外對危重病人壓瘡的認識和防治有許多共同之處，但對發(fā)生壓瘡的觀點及預防的重點存在某些差異。我國護理資源不足，常常在病人出現(xiàn)壓瘡時才采取護理措施，而不是運用護理程序去發(fā)現(xiàn)和解決病人問題。如何根據(jù)我國現(xiàn)狀，提高預防危重病人壓瘡的有效性是亟待解決的一個課題，危重病人病情危重，加之長期臥床，極易發(fā)生壓瘡[1]。為更好地以科學態(tài)度和方法解決壓瘡的防護問題，特將部分觀點綜述如下。

關(guān)鍵詞：危重病人壓瘡護理

一、對壓瘡的認識

壓瘡最早稱為褥瘡，來源于拉丁文“decub”，意思為“躺下”，因此容易使人誤解為壓瘡是由躺臥引起的潰瘍。實際上，壓瘡常發(fā)生于躺臥或長期坐位（如輪椅）的病人，而并非僅由躺臥引起。引起壓瘡最基本，最重要的因素是由于壓迫而造成的局部組織缺血缺氧，故稱為“壓力性潰瘍”更妥當。

壓瘡是身體局部組織受壓過久或者長期物理化學因素的刺激引起神經(jīng)營養(yǎng)紊亂及血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血營養(yǎng)不良致使皮膚失去正常功能，而引起的組織缺損和破壞。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，不是原發(fā)病，它大多是因其他的原發(fā)病未經(jīng)很好的護理而造成的損傷。一旦發(fā)生壓瘡，不僅給病人帶來巨大的生理心理痛苦和經(jīng)濟壓力，也會增加護士的工作負擔，嚴重時可繼發(fā)感染引敗血癥而危及生命。絕大多數(shù)圧瘡是能夠預防的，但并非全部。例如嚴重負氮平衡的危重病人，因營養(yǎng)不良，損傷后自身組織修復較困難；急性期大量腦出血的危重病人，需嚴格限制翻身，用現(xiàn)有的護理手段難以預防壓瘡的發(fā)生，造成難免壓瘡。易發(fā)生在一些 骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足根部等。常見于脊髓損傷的截癱患者和老年臥床患者。好發(fā)部位：仰臥位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟.側(cè)臥位:耳部、肩峰、肘部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝.俯臥位:耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、腳趾.坐位:坐骨結(jié)節(jié).最好發(fā)部位:骶尾部.因此不能把所有的壓瘡都歸咎于護理的不當。危重病人的壓瘡護理質(zhì)量可直接反應一個科室，一個醫(yī)院的管理水平和護理專業(yè)水平。危重病人是院內(nèi)發(fā)生壓瘡的高危人群。

1.1受壓對病情危重的病人需給予各種治療和儀器進行監(jiān)測及治療，這些治療性管道和檢測導線可能限制病人軀體活動和體位變化，使病人活動能力下降，造成病人皮膚長期受壓。壓瘡不僅可由垂直壓力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3種力聯(lián)合作用所致。

1.1.1垂直壓力引起壓瘡最主要的原因是局部組織受持續(xù)垂直壓力,Cinsdule提出，在9.3kPa的壓力持續(xù)2小時以上，就可能引起不可逆的細胞變化，這提示每隔一段時間就有減輕壓力的必要性。

1.1.2摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。

1.1.3剪切力如危重病人平臥抬高床頭時身體下滑，皮膚與床頭之間出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導致剪切力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。

1.2潮濕在潮濕的環(huán)境下病人發(fā)生壓瘡的危險會增加5倍。

1.3年齡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。50歲以上病人較50歲以下病人發(fā)病率高出7～8倍。

1.4營養(yǎng)狀況血球壓積小于0.36和血紅蛋白小于120g/l是較好的化驗剪切點，對壓瘡的發(fā)生具有良好的篩選預測作用。

1.5吸煙吸煙者壓瘡的危險性顯著升高。吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍，吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴重程度呈正相關(guān)。

1.6認知功能意識不清者較清醒者發(fā)生壓瘡的危險性顯著增高。

1.7藥物危重病人長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇導致機體抵抗力及活動能力下降也是壓瘡發(fā)生的危險因素。

1.8高熱皮膚壓瘡與體溫的關(guān)系密切，根據(jù)文獻報道昏迷病人在20小時內(nèi)發(fā)生壓瘡：發(fā)生壓瘡病人平均體溫大于38.5℃；未發(fā)生壓瘡病人的體溫平均小于37.5℃[8]。有研究表明：體溫上升1度，代謝率增加10%，因此體溫過高也是壓瘡發(fā)生的危險因素。

1.9體重消瘦者較肥胖者發(fā)生壓瘡的機率高，但肥胖的危重病人脂肪組織血液供應相對較少及活動困難，在床上翻身時易被拖拉，而導致壓瘡的發(fā)生?，F(xiàn)已證明，壓力大小與壓力作用時間呈拋物線關(guān)系，既較大壓力產(chǎn)生壓瘡所需時間比較小壓力短。

二、危重病人壓瘡的護理 2.1正確評估危重病人

把積極評估病人情況作為預防壓瘡的關(guān)鍵步驟，要對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，常用的有Braden壓瘡評分法，已在世界各醫(yī)療機構(gòu)廣泛應用。

2.2壓力各種減壓設備的應用 2.2.1避免局部組織長期受壓和摩擦 每2h為病人翻身拍背1次，對于水腫、感覺麻木等危重病人需增加翻身次數(shù)。采取側(cè)傾30度方法預防壓瘡，當人體側(cè)臥與床成30度時，有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動，能降低壓瘡發(fā)生的風險；避免損害皮膚角質(zhì)層，防止病人身體滑動。

2.2.2分隔式氣圈可以使身體局部懸空并使分隔帶處皮膚不接觸氣圈。2.2.3電動防壓瘡氣墊床通過交替充放氣方式，不斷改變危重病人的受壓點，縮短局部受壓時間。2.2.4防壓瘡涼液墊使用涼液墊，利用墊內(nèi)液體流動，減少局部壓力，降低局部溫度，減少耗氧。傳統(tǒng)用于預防壓瘡的烤燈現(xiàn)已不主張使用，烤燈使局部皮溫升高，增加壓瘡的易發(fā)性。2.3壓瘡重在預防對能輕微活動的危重病人，每日應進行全范圍關(guān)節(jié)運動，以維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。指導有效深呼吸，增加身心舒適感；指導并協(xié)助雙上肢主動旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸展等活動；協(xié)助下肢被動活動髖、膝、踝關(guān)節(jié)作相關(guān)的屈、伸、轉(zhuǎn)等被動活動，開始動作應緩慢放松，每次二十分鐘。

2.4清潔護理保持床單的清潔、平整、干燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強的清潔劑。

2.5環(huán)境管理病室每日通風，減少人員流動，地面、桌面用消毒液拭擦。2.6飲食護理營養(yǎng)不良使皮膚彈性降低，增加壓瘡發(fā)生的機率，延遲創(chuàng)面愈合及疾病的轉(zhuǎn)歸，免疫力降低等。要根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)，加強營養(yǎng)支持。

2.7瘡面的處理和保護

2.7.1先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織，壞死痂，腐肉，滲出），再根據(jù)創(chuàng)面情況選用不同清創(chuàng)方法進行清創(chuàng)，用37℃的溫鹽水沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進愈合。

2.7.2對未破的水泡，消毒后用無菌紗布保護；較大的水泡，消毒后抽取泡內(nèi)液體，再涂上藥膏，無菌紗布保護。對創(chuàng)面較大滲液較多者，根據(jù)紗布潮濕情況，適當增加換藥次數(shù)。

2.7.3滲出液中膿液較多的創(chuàng)面處理對膿液較多的創(chuàng)面，下墊橡皮單，用生理鹽水自上而下反復沖洗創(chuàng)面至清潔。沖洗比棉球擦洗要徹底，克服了用消毒棉球擦洗傷口易損傷肉芽組織，棉纖維易留于傷口內(nèi)引起異物反應，影響組織愈合的缺點。

2.7.4創(chuàng)面結(jié)痂且痂下有膿液的壓瘡護理先用生理鹽水洗凈膿液及滲出物，再用生理鹽水浸濕無菌紗布覆蓋在創(chuàng)面部位，使干痂軟化。從痂面的一側(cè)分次除去壞死組織，再用生理鹽水沖洗后將貝復濟均勻的噴灑在創(chuàng)面上，加紅外線照射15min每日2次。

2.7．5創(chuàng)面應用氧療用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠通過一小孔向袋內(nèi)輸氧，氧流量5～6L/min，每次15min，每日2次。對分泌物較多的創(chuàng)面，先清創(chuàng)再用氧療，在濕化瓶內(nèi)放75%乙醇，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分乙醇，抑制細菌生長，減少分泌物，加快創(chuàng)面愈合。氧療法是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。

2.7.6嬰兒護臀霜配合保鮮膜使用大量的研究證明，濕性環(huán)境更有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，使創(chuàng)面不經(jīng)過一般的結(jié)痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環(huán)境快10倍。此方法屬于密封式創(chuàng)面濕潤療法的一種，在壓瘡皮膚表面外涂嬰兒護臀霜可以造成一種濕潤環(huán)境，保鮮膜包敷可以形成一個密閉環(huán)境，控制水蒸氣的蒸發(fā)，有效隔絕液體和細菌侵入，快速創(chuàng)造出有利于傷口愈合的濕潤環(huán)境。同時，壓瘡傷口的濕潤環(huán)境，可減少保鮮膜和創(chuàng)面的粘連，在更換保鮮膜時不會損傷肉芽組織和新生上皮組織，創(chuàng)面的疼痛會減輕。

2.7.7凡士林可減少皮膚的摩擦，起保護膜的作用，對皮膚形成封閉性油墨，減少局部皮膚的摩擦力及擦傷的機會；避免汗、尿、便、血等與皮膚直接接觸。

2.8壓瘡的物理治療和藥物應用 2.8.1壓瘡傷口濕敷

1962年溫特博士證明了使用保濕敷料的傷口較暴露于空氣中近乎自然愈合的傷口愈合速度明顯加快；減少炎癥反應及痂皮形成；降低感染的危險；減輕疼痛。

2.8.2雞蛋內(nèi)膜覆蓋清創(chuàng)后用雞蛋內(nèi)膜覆蓋，將其平整緊貼于創(chuàng)面上，蛋膜覆蓋范圍要超出創(chuàng)面1厘米。

2.8.3碘伏是新一代廣譜、高效、無毒的外用消毒殺菌劑，使組織脫水、促進創(chuàng)面干燥、擴張血管、促進血液循環(huán)、軟化和消散硬結(jié)作用，對粘膜無刺激，無腐蝕性，涂于局部表面可形成一層保護膜，保護創(chuàng)面及周圍皮膚，防止細菌直接進入創(chuàng)面，促進創(chuàng)面的愈合。

2.8.4傷口有感染時，周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，滲出液多，有異味，外周血白細胞升高，可做傷口細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，按醫(yī)囑使用抗生素或使用含銀離子或納米銀抗菌敷料。

2.8.5胰島素聯(lián)合654-2治療壓瘡胰島素可增加葡萄糖的利用，促進蛋白質(zhì)的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痙攣、有鎮(zhèn)痛作用；濕潤，有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。故將胰島素、654-2混合液濕敷于創(chuàng)面后，可以改善局部循環(huán)，促進傷口組織對葡萄糖的攝取和利用，促進蛋白質(zhì)的合成，減輕疼痛，加快組織生長，縮短壓瘡愈合的時間。2.8.6胰島素聯(lián)合苯妥英鈉治療壓瘡研究發(fā)現(xiàn)胰島素有成纖維細胞生長因子樣作用，能促進成纖維細胞的生長和膠原合成。苯妥英鈉能顯著增加創(chuàng)口局部膠原沉積和血管形成，增加創(chuàng)口巨噬細胞的數(shù)量和功能，有效促進肉芽組織增生，加快創(chuàng)口愈合。

2.8病情觀察

嚴密觀察病情變化并準確記錄，每次換藥時對傷口進行評估以制訂和修改計劃，提高護理質(zhì)量。

2.9加強責任心護士應加強責任心，提高對壓瘡危害性的認識，減少由于護理工作失誤而造成壓瘡發(fā)生。有研究顯示護理工作的重點在于及時識別高危因素，準確預測危險性，以便采取相應的護理措施。

2.9.1建立翻身卡壓瘡預防的重點在加強護理管理上，重視基礎護理，床頭掛翻身卡，翻身后記錄時間、體位及皮膚情況。

2.9.2護士長巡視病房時，觀察患者皮膚情況，檢查翻身卡填寫的準確性和措施的合理性，保證臥床患者翻身卡的使用得到落實。

2.9.3使用翻身卡，使患者及家屬了解皮膚護理的方法和重要性，對護理工作起到監(jiān)督作用，使患者的護理得到全程、有效的管理。公務員之家:http://004km.cn 2.10心理護理對病人同情、理解和關(guān)心，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；告知病人減少受壓和摩擦，配合治療及護理。加強護士的心理品質(zhì)修養(yǎng)，注意心理護理中的“負反饋”現(xiàn)象。

三、小結(jié)

危重病人的圧瘡是由活動減少和功能損害引起的一個潛在的具有很大危害性的并發(fā)癥，它的形成過程迅速，治療過程卻很漫長。因此有效的護理干預，嚴格執(zhí)行床頭交接班制度，徹底杜絕壓瘡的發(fā)生，減輕病人的痛苦。此外，還要對患者進行心理護理，健康宣教等，幫助患者樹立信心，配合治療，早日康復，使護理質(zhì)量得到保證。

參考文獻

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第三篇：壓瘡護理

壓瘡護理

褥瘡是局部組織因長時間受壓造成血液循環(huán)障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術(shù)語正逐漸被壓力性潰瘍（Pressure Ulcear,簡稱PU）或壓瘡所取代。

（一）壓瘡的分級

根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：

I紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。II 水皰期：毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。

III 潰瘍期

? 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。? 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。

國際分級方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標準分級

? Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等

依據(jù)國際壓瘡顧問委員會(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個分期：

懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。

不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國常用的分期方法：

Ⅰ期：淤血紅潤期 Ⅱ期：炎性浸潤期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期

（二）褥瘡相關(guān)因素的評估 目前使用最廣泛的是國外Branden評分法

評分內(nèi)容 評分及依據(jù)

1分 2分 3分 4分 感覺:對壓迫有關(guān)的不適感覺能力 完全喪失 嚴重喪失 輕度喪失 不受損壞 潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕 很少發(fā)生潮濕 活動度:體力活動的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行 經(jīng)常步行 可動性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴重限制 輕度限制 不限制 營養(yǎng):通常的攝食情況 惡劣 不足 適當 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險 無 無 無

其危險評分從6分到23分,分數(shù)越低危險性越大,小于16分者,為高?；颊?。

（三）PU的預防

（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。（2）定期清潔皮膚。

（3）避免環(huán)境因素導致的皮膚干燥。

（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進行按摩。（5）盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。（6）改善營養(yǎng)。

（7）如提高病人的可動性和活動性的可能性存在，應在其整個治療過程中建立康復治療的 內(nèi)容，對大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動水平。

（8）如病人條件允許且無禁忌癥，應盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時間。

（9）正確的搬動和翻動病人。

（四）PU各期的護理對策

Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩?？捎觅惸w潤。

Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰

較小，可不必

剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時換藥?？捎梅廊殳徧?。

懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進淤血吸收，軟化硬結(jié)。有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護，促進愈合。不可分期：減壓，清創(chuàng)。

（五）PU護理的五大誤區(qū)

誤區(qū)一：消毒液消毒傷口 誤區(qū)二：按摩受壓皮膚 誤區(qū)三：保持傷口干燥 誤區(qū)四：使用氣墊圈 誤區(qū)五：使用烤燈

第四篇：壓瘡護理

壓瘡護理

壓瘡(又稱壓力性潰瘍)是局部軟組織持續(xù)受壓,導致組織發(fā)生血流障礙,細胞缺血、缺氧壞死后引起的皮膚缺損,是臨床常見的并發(fā)癥之一。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，隨著病 人自我保護意識的增強，壓瘡的發(fā)生將被視為未提供符合標準護理和行為的證據(jù)，有可能引 發(fā)護患糾紛，因此預防發(fā)生成為壓瘡護理工作的重點。Pressure ulcers(also known as pressure ulcer)is the local soft tissue continuous compression, leading to tissue ischemia, hypoxia and blood flow disorders, cell necrosis after skin defects caused by, is a common clinical complication.Pressure ulcers are common clinical complications, along with patient self protection consciousness enhancement, pressure ulcer occurrence will be considered as not provided with standard care and behavioral evidence, may cause the nurse-patient disputes, thus preventing pressure ulcers occur as nurse working key.【關(guān)鍵詞】壓瘡(pressure sores)護理體會(Nursing experience)病理(pathology)預防(Prevention)護理(to nurse)美國：23.7%和 39.5%康復治療的截癱與四肢癱病人至少有一個部位發(fā)生壓 瘡（Chen 等，1999）；年發(fā)病率 23%（Whiteneck 等，1992）

日本：85.7%截癱病人曾患壓瘡，17.9%仍患難治性壓瘡（Sumiya，1997）壓瘡的概念

1.1 美國的 NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會)在 2007 年 2 月的會議上對壓瘡下 的定義：壓瘡(pressure sores)是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突 出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。1.2 我國護理學沿用的壓瘡概念 壓瘡是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺 血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。

病因

系身體局部長期受壓使血液循環(huán)受阻，而引起的皮膚及皮下組織缺血 而發(fā)生水皰潰瘍或壞疽一般來說，長期臥床、體質(zhì)衰弱、翻身不便及肢體 感覺遲鈍者易患褥瘡，臨床上多見于以下三類患者： 1.昏迷及癱瘓病人 2.臥床不起體質(zhì)衰弱的病人。3.骨折后長期固定或臥床的病人。

發(fā)病機制

長期壓迫且集中于身體某一部位足以使局部血循環(huán)受阻而導致組 織缺氧，從而引起組織損傷和壞死。若繼續(xù)受壓會導致全層皮膚壞死缺損。產(chǎn)生的潰瘍易導致細菌感染由于潰瘍基部及邊緣的毛細血管和靜脈淤血，加之逐漸形成大量肉芽組織，使?jié)兓驂木覅^(qū)在皮下迅速穿鑿擴大于數(shù)天

壓瘡的預防及護理

內(nèi)可使其直徑達 3～6cm，穿鑿范圍可距邊緣 8～10cm，向深部發(fā)展可累及 骨膜甚至骨質(zhì)引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。

壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

95%以上的褥瘡發(fā)生于下半身的骨隆突上。67%的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29%發(fā)生于下肢。比較典型的褥瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗隆、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時產(chǎn)生褥瘡最危險的部 位.1.淤血紅潤期 為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因 淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。3.潰瘍期 靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰 破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增 多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼，更嚴重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。

【預防】 預防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，： 因此護士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應養(yǎng)成在床 邊交接病人皮膚情況的習慣。

1.避免局部組織長期受壓

（1）鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每 2h 翻身一次，必要時可將 間隔時間縮短。翻身時應抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。（2）病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低 骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。（3）對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是 否適當。還應隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。

2.避免局部理化因素的刺激

（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時更換被服。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應及時擦洗；不可讓病人直臥 于橡膠單（或塑料布）上，嚴禁使用破損的便盆。

壓瘡的預防及護理 3.增進局部血液循環(huán)

經(jīng)常查看受壓部位，定期用 50%乙醇或紅花酒精按摩。

（1）手法按摩 1）全背按摩： 協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用 50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形 向下按摩，回到尾骨處。如此反復數(shù)次。2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓 力由輕到重，再由重到輕，每次 3～5min。（2）電動按摩器按摩：4.改善營養(yǎng)狀 況：病情許可應給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當補充礦物質(zhì)，如口服 硫酸鋅以增強機體抵抗力和組織修復能力，還可促進慢性潰瘍的愈合。

【護理】： 1.淤血紅潤期

護理要點：此期應及時去除病因，采用各種預防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。按 摩局部時，以拇指指腹做環(huán)形動作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。

2.炎性浸潤期

護理要點：此期應保護皮膚，避免感染，除加強減壓措施外，局部可用紅外 線照射。對未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自 行吸收醫(yī)學教育`網(wǎng)搜集整理。大水皰用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，涂以消毒液 后用無菌敷料包扎。3.潰瘍期

護理要點：除全身和局部措施外，應根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。創(chuàng) 面有感染時，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進愈合。該期 亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復。

【預防壓瘡的體會】：由于病人臥床時間長，肢體不能自主活動以及翻身受 限制，使局部組織受壓力、摩擦力的作用，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營 養(yǎng)不良，易導致壓瘡等皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，最終導致局部組織的壞死而形成潰瘍。由于肢體末端循環(huán)差，肌肉組織少，形成潰瘍后很難愈合。這樣不僅給病人增加 痛苦，加重病情，延長病程，甚至可因繼發(fā)感染而危及生命，影響護理質(zhì)量。若 潰瘍久治不愈，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。因此，作為一名護理人員應有高度的 責任心，密切觀察患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效措施，做好日 常護理,盡可能減少患者痛苦，杜絕壓瘡的發(fā)生?，F(xiàn)將壓瘡護理體會介紹如下。

壓瘡的預防及護理 心理護理:壓瘡的發(fā)生與長期臥床、不改換體位有關(guān)，由于患者疼痛不適，病人不愿功能鍛煉和變換體位。護理人員應及時給予心理疏導，了解病人的心理 和感受，給予恰當?shù)慕忉尯途癜参浚灾鲃訜崆榈膽B(tài)度、真誠溫和的語言，向 病人講解有關(guān)病情、治療方案，正確地進行健康宣教，消除病人的顧慮，使其積 極配合治療護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以促進愈合。2 床褥、床單的要求 ：臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可 用氣墊床（卵窩形為佳）、高密度海綿床墊，床單應為純棉，另外在床單 上可鋪一條純棉浴巾，便于更換。床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增 加。為病人更換床單時應防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。3 營養(yǎng)支持:營養(yǎng)不良既是壓瘡形成的主要危險因素，又是壓瘡久治不愈的主 要原因［4］。因此，對易發(fā)生壓瘡的病人，在病情許可下給予適當?shù)娘嬍痴{(diào)整，以高蛋白、高維生素飲食為主。蛋白質(zhì)可維持人體組織的生長、更新和修復，如 瘦肉、魚類、乳類、蛋類、豆類等，維生素可增強機體的抵抗力并利于壓瘡的愈 合，如新鮮蔬菜、水果、動物肝臟等。4 功能鍛煉

早期進行肢體功能鍛煉及全身關(guān)節(jié)的主動、被動運動，可有效預防關(guān)節(jié)肌肉 廢用綜合征的發(fā)生。同時可促進局部及全身血液循環(huán)，減少局部組織長期受壓，對防治壓瘡和提高病人生活質(zhì)量都具有重要意義。功能鍛煉最主要是突出“早” 和“量力而行”及正確的運動方法，肢體要保持功能位。米袋的制作方法和使用

體會 5.1 方法選用普通大米裝入用純棉布制成的口袋，將其制作成不同尺碼，以便供不同部位及不同身材病人使用。5.2 使用方法 將制成后的米袋分別置于受壓部位旁。受壓部位即懸空，從而達到減輕骨突 部位受壓的作用，起到預防壓瘡的發(fā)生。5.3 優(yōu)點 取材方便，經(jīng)濟實惠，減輕護理負荷，適用范圍廣。適合各種臥床病人。特 別適合骨盆骨折、術(shù)后不能翻身的病人，減少了截癱病人翻身的次數(shù)。健康教育 在臨床工作中，要有效的預防壓瘡的發(fā)生，就要對每個臥床病人進行充分 的評估及相關(guān)因素的掌握，通過開展教育，減少壓瘡發(fā)生。做到有的放矢，對外 帶壓瘡者，盡到告知義務，對高危人群做到重點交班，重點觀察重點護理，給患 者及家屬做細致的思想工作，教育患者及家屬減少剪切力和受壓的種種危險因素。壓瘡的預防及護理

演示減少皮膚破損的不同體位，選擇和使用不同的壓力緩沖墊，對預防和減少壓 瘡的發(fā)生非常關(guān)鍵。要求護理人員提高工作責任心，提高護理人員及壓瘡危險因 素的正確評估，加強業(yè)務學習，更新知識，對新設備新方法要學會正確使用。同 時一旦發(fā)生壓瘡應積極的治療，盡量減輕病人的痛苦。

【小結(jié)】通過有效的評估，連續(xù)、定期、全面多層次評估監(jiān)控，詳盡有效的護

理計劃，不斷根據(jù)危險因素改善護理措施，并以病人為中心, 一切從病人的實際 出發(fā), 強調(diào)“個性化”的護理, 即針對不同的個案、不同的病因, 客觀地對待壓瘡 發(fā)生的危險因素, 充分認識其危害, 并努力研究, 壓瘡的預防和護理才能取得突 破性進展。

第五篇：壓瘡護理

壓 瘡 護 理

（一）壓瘡概述

一、壓瘡的定義 美國國家壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出壓力性潰瘍（pressure ulcer,PU）的定義為由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。2007年NPUAP給壓力潰瘍重新定義為皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。壓力性潰瘍簡稱壓瘡，由于壓瘡與長期臥床有關(guān)，以前一直稱之為褥瘡，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)壓瘡不僅發(fā)生于臥位也常發(fā)生于坐位，同時隨著人們對其病理生理及與力學關(guān)系的認識不斷深入，褥瘡這一術(shù)語正在被壓瘡所替代。

二、壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突及受壓部位：根據(jù)臥位不同，受壓點不同，則好發(fā)部位不同。

仰臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。

側(cè)臥位好發(fā)于：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。

俯臥位好發(fā)于：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、腳趾。

半坐臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨結(jié)節(jié)、足跟。

坐位好發(fā)于：坐骨結(jié)節(jié)。

三、壓瘡的并發(fā)癥

壓瘡的并發(fā)癥包括感染、敗血癥、骨髓炎和鱗狀上皮細胞癌。壓瘡創(chuàng)面易發(fā)生感染，尤其是大小便失禁會污染傷口，細菌通過血行傳播引起敗血癥，另外感染可通過直接蔓延或血行傳播而引起骨髓炎，一旦懷疑骨髓炎，必須及早確診與治療，否則壓瘡傷口難以愈合。壓瘡患者并發(fā)鱗狀上皮細胞癌的概率為0.5％。由于危重病人是壓瘡的易患人群，通常病人壓瘡愈合時間較長．由于反復摩擦和刺激，壓瘡創(chuàng)面并發(fā)鱗狀上皮細胞癌。

（二）壓瘡發(fā)生的原因及病理生理

一、壓瘡發(fā)生的原因

引起壓瘡的主要原因是壓力，過度的壓力作用于皮膚上導致皮膚病理變化與壓力的強度、壓力持續(xù)作用時間及組織的耐受性有關(guān)。Braden和Bergstrom構(gòu)建了壓力的強度與持續(xù)時間導致壓力性潰瘍的模型，同時結(jié)合了組織耐受性的內(nèi)在及外在因素。

1．外在因素 外在因素包括垂直壓力、剪切力、摩擦力和潮濕環(huán)境。

（1）垂直壓力 引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，如長期臥床或長期坐輪椅等，局部長時間（承壓時間持續(xù)2~4h）承受超過毛細血管的正常壓力（2~4kPa）時，就會影響局部組織的微循環(huán)。軟組織承受的壓力超過承受能力（骶尾部8~9.3kPa，肩部4~6kPa），可達到13.3~16kPa，幾乎不可避免會產(chǎn)生壓瘡。老年患者臥床時骶尾部平均壓力及每小時壓力總合較年輕患者大，即老年患者在同等壓力及受壓時間條件下，比年輕患者更容易發(fā)生壓瘡。

（2）剪切力

是由兩層組織相鄰表面間的滑行而成，與體位有密切關(guān)系。當仰臥的病人頭部被抬起超過30°時或采取半坐臥位時可使身體下滑，與髖骨緊鄰的組織將跟著骨骼移動，但由于皮膚和床單間的摩擦力，皮膚和皮下組織無法移動。剪切力使這些組織拉開，因而造成皮膚組織損傷。動物學試驗的組織學指標（表皮、真皮形態(tài)、皮膚彈力纖維多少、炎癥細胞的聚集）證明剪切力能加速皮膚損害過程。剪切力最常累及骶外側(cè)動脈的背側(cè)支及臀上動脈的淺支，引起其供應區(qū)的大片組織缺血缺氧。實驗表明，剪切力只要持續(xù)存在超過30min，即可造成深部組織的不可逆損害。

(3)摩擦力

摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，也會增加壓瘡的發(fā)生。摩擦力產(chǎn)生于搬動病人時的拖拉動作或床鋪不平整、多皺褶或創(chuàng)面有渣屑或皮膚表面多汗潮濕的狀態(tài)下。摩擦力的大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚，而大量出汗則可降低摩擦力。

（4）潮濕

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、糞水、滲出液等物質(zhì)的刺激而變得潮濕。由于潮濕，皮膚的酸堿度發(fā)生改變(正常皮膚的pH4.5~5.0)，削弱了皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)容易通過，旦利于細菌繁殖，皮膚本身對摩擦等機械性作用的防護能力也下降。潮濕皮膚較干燥皮膚發(fā)生壓瘡的幾率高出5倍。老年重病患者很多會發(fā)生大小便失禁，容易造成會陰部及臀部的潮濕環(huán)境，尿液和糞水對皮膚也有刺激作用。

2．內(nèi)在因素

內(nèi)在因素包括年齡、皮膚情況、活動力、營養(yǎng)和組織灌注。

(1)年齡

隨著年齡增加，身體功能和修復能力逐漸衰退；加上血管的硬化使局部血液供應減少；皮下組織和膠原產(chǎn)物減少，而后兩者均與組織的支持和保護有關(guān)。咀嚼功能差或無能力進食會導致免疫力下降。同時隨著年齡的衰老，運動及精神活力逐漸降低，其機體控制力、感覺功能也減退，保護性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織薪陳代謝率低，上述這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。

(2)皮膚情況

皮膚的3個重要功能是保護、感覺和溫度調(diào)節(jié)。任何原因使皮膚功能受損均可導致皮膚的完整性受損。清潔、彈性好、無損害的皮膚能對壓力、剪切力和摩擦力有較好的忍受力。

(3)活動力

已經(jīng)有較多的研究表明，活動減少是發(fā)生壓瘡的重要因素。引起活動力減少或損害的主要原因是精神、體力或先天性機能障礙，如喪失活動能力或活動受限者（如癱瘓、感覺減退患者以及因外傷、骨折局部固定者）。缺乏活動減少了受壓部位的血供，并延緩靜脈血回流，這樣導致的水腫將進一步減少皮膚的氧供。神經(jīng)障礙降低皮膚對痛、壓覺的敏感性，是皮膚受壓缺血的主要因素之一。當病人失去了正常的疼痛感覺從而不知道變換體位時或不知道移動極為痛苦時則表明疼痛的信號已被忽視，此時壓瘡極易發(fā)生。

(4)營養(yǎng)

含有基本營養(yǎng)物質(zhì)的平衡飲食對維持組織健康、促進組織修復、感染的預防都是非常必要的。當機體營養(yǎng)物質(zhì)特別是熱量和蛋白質(zhì)攝入或利用相對不足，機體處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)時，營養(yǎng)缺乏導致蛋白質(zhì)合成減少，負氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。一旦受壓，骨隆突處皮膚受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。有低蛋白血癥(少于35g/L)的患者中75%患壓瘡，而白蛋白水平正常者只有16.6%。另一方面，過度肥胖則脂肪組織血液供應相對較少，影響局部血液循環(huán)，同時活動困難、床上轉(zhuǎn)身等容易受拖拉。

(5)組織灌注狀態(tài)

促進血液供應和組織的氧合作用是維持組織活力的關(guān)鍵。血管收縮（如動脈硬化）、血管受壓或血容量減少（如出血）導致缺血。組織的氧供由于減少血液攜氧的疾病如貧血和氣道梗阻疾病等而進一步減弱。水腫減慢組織的灌注。老年病人的心臟血管的功能衰退，毛細血管彈性減弱，心搏出量減少，射血時間逐漸縮短，末梢循環(huán)功能減退，受壓后更容易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血、缺氧。

二、壓瘡發(fā)生的病理生理

壓瘡早期皮膚發(fā)紅，當手指按壓發(fā)紅部位時紅色可消退，手指放開時紅色重新出現(xiàn)。其病理生理學機制為受壓部位的毛細血管及微靜脈擴張，并伴有輕微的血管周圍淋巴細胞浸潤及輕度的真皮水腫。

當皮膚繼續(xù)受壓，可逆的皮膚發(fā)紅將發(fā)展成為指壓紅色不會變色，此時的病理生理學機制為毛細血管和靜脈充血，伴有棘層的局部血小板聚集、出血，常導致毛囊和皮下脂肪組織的退行性改變。繼而出現(xiàn)毛細血管及微靜脈擴張，水腫及吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。

當壓力性潰瘍發(fā)生時，肌肉受損比皮下組織更為嚴重，這是因為柔軟組織（如肌肉）和骨的連接點處所受壓力最高。這種錐形壓力致使壓力性潰瘍最先在骨和，柔軟的組織表面形成。而不是在皮膚表面或皮下組織。因此，皮膚表面的損傷往往只是壓力性潰瘍的冰山一角，因為可能在骨和組織連接處有大面積的壞死和缺血改變。在受到壓力時，供應肌肉和皮膚血供的交通支首先被阻斷，導致肌肉和皮膚缺血，但是皮膚仍有一部分血供來自皮膚供血支，因此，壓力性潰瘍往往發(fā)生深部損傷較嚴重。

三、壓瘡的評估：

（四）壓瘡的預防 預防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護士在工作中應做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴格細致的交接局部皮膚情況及護理措施落實情況。

1.健康教育

向患者及家屬家介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般知識，指導其學會預防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動。

2.緩解或移除壓力源

1）定時翻身，減少局部組織的壓力，避免局部組織長期受壓。鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時1h翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。

2）使用減壓裝置。保護骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發(fā)生壓瘡的患者應臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕，海綿墊等。釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。

3）使用石膏、繃帶及夾板固定者，應隨時觀察局部情況及仔細聽取患者主訴，如:皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當調(diào)節(jié)松緊，襯墊應平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時調(diào)整。

3.避免出現(xiàn)剪切力與摩擦力

1）保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。

2）平臥位需抬高床頭，一般不應高于30度。協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時，須將患者抬離床面，避發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。

3）患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。

4）使用便盆時應協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上墊軟紙。

4.皮膚護理

恰當?shù)钠つw護理是預防皮膚破損的關(guān)鍵。

1）皮膚監(jiān)測護士要密切注意觀察皮膚的情況，特別是容易發(fā)生壓瘡的部位；同時指導患者或家屬如何觀察皮膚的情況。如皮膚完整但發(fā)紅，出現(xiàn)用手指按壓不會變白的紅印，就是壓瘡的第I期。如采取恰當措施，此期可逆。

2）保持皮膚清潔多汗患者，定時用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時更換汗?jié)竦谋环?，保持皮膚干燥。皮膚精潔后予潤膚霜或潤膚膏外涂，不要用吸收性粉末來改善病人應膚濕度，因為粉末聚集在皮膚皺襞，可引起額外的皮膚損傷。盡量減少皮膚暴露在失禁、出汗及傷口引流液引起的潮濕（環(huán)境）中。如果病人有失禁，則需加強對會陰及肛周皮膚的護理，及時清潔弄臟的皮膚和更換衣物。

3）避免皮膚過度干燥如低濕度（少于4%）和寒冷，可能導致皮膚干燥，脆性增加，易受壓力所傷。所以注意保持病房的濕度和溫度，以減少環(huán)境因素的影響。

5.營養(yǎng)

改善機體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病對易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應給高蛋白、高維生素飲食，不能進食患者，應考慮進行鼻飼或靜脈補充。

增進病人營養(yǎng)。良好的膳食是改善病人營養(yǎng)狀況，促進創(chuàng)傷面愈合的重要條件。鼓勵病人活動。對長期臥床的患者，每日應進行全范圍關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)的活動和肌肉張力，促進肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導致各種并發(fā)癥。

一、壓瘡分期

壓瘡各期對照表（美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡分期）壓瘡分期 壓瘡各期描述 圖片對照 Ⅰ期 皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色

II 期 部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。

Ⅲ期 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。

IV 期 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。

可疑深部組織損傷 由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。

不可分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

二、傷口處理

1．第I期 此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護士應做好評估，針對病人的個體情況制定恰當有效的防護措施，并按照制定的計劃，盡力為病人做好壓瘡的防護，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應用透明薄膜（根據(jù)受壓部位選擇敷料的大小規(guī)格）粘貼在發(fā)紅和易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時給病人翻身時不要拖拉，避免敷料卷曲。粘貼的透明薄膜敷料如無卷邊或脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應及時更換。

2．第Ⅱ期（1）小水皰（直徑小于5mm）處理方法：未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標準消毒后，直接粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。（2）大水皰（直徑大于5mm）處理方法：大水皰可在無菌操作下加以處理。①按照傷口消毒標準消毒后，在水皰邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；②用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；③粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更換薄膜敷科，按照傷口消毒標準消毒敷料外層，在敷科的外層，重復①和②的處理步驟（在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液），最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除。如滲液多，敷料已松動脫落，可更換新的薄膜敷料。（3）真皮層破損處理方法：①用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損組織。②用無菌紗布抹干。③根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。創(chuàng)面滲液少時可選擇水膠體敷料；創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料。④換藥間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。

3.Ⅲ期、IV 期壓瘡（1）焦痂（黑痂皮和黃痂皮）處理方法：有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷。創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠進行自溶清創(chuàng)：①先用生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚。②紗帶抹干。③在焦痂上用刀片劃上“井”字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂開始溶解后，在配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。如有黑痂且傷口有紅、腫、熱、痛的感染癥狀時必須要進行外科切開將膿液引流出來和清除壞死組織。④間隔換藥。（2）傷口有黃色腐肉、滲液多的處理創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料如藻酸鹽敷料。間隔換藥。（3）傷口合并感染的處理：使用銀離子敷料或使用含碘敷料，但不能長期使用，l~2次炎癥控制后就要停止，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對肝臟有毒性作用。感染的瘡面應定期采集分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，每周1次，結(jié)果及時報告醫(yī)生，按檢查結(jié)果用藥。如合并骨髓炎的傷口應請骨科醫(yī)生會診處理。（4）對瘡面大且深的傷口經(jīng)清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可以請外科醫(yī)生會診，確定能否給予皮瓣移植修復術(shù)。（5）傷口潛行和竇道的處理：在傷口評估時，如果發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有潛行或竇道，一定要仔細評估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在。根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時不要太緊而對傷口產(chǎn)生壓力。常用的引流和填充的敷料有優(yōu)拓、美鹽、愛康膚、藻酸鹽等。（6）關(guān)節(jié)處傷口處理：壓瘡的傷口好發(fā)于關(guān)節(jié)部位，如肘關(guān)節(jié)處、踝關(guān)節(jié)處、髖關(guān)節(jié)處。由于關(guān)節(jié)處皮下組織比較少，因此，關(guān)節(jié)處的傷口往往是全皮層損傷，經(jīng)?？梢婈P(guān)節(jié)面暴露，由于關(guān)節(jié)活動多，傷口難以愈合。保護好關(guān)節(jié)面是護理關(guān)節(jié)處傷口的關(guān)鍵，除了進行局部的減壓外，還應保護關(guān)節(jié)面濕潤的環(huán)境，避免關(guān)節(jié)面破壞后骨直接的暴露。必要時，傷口清潔后進行手術(shù)治療以保護關(guān)節(jié)。（7）足跟部傷口的處理：由于足跟部組織的特殊性，往往傷口的顏色不夠鮮紅而誤以為是傷口內(nèi)壞死組織。位于足跟的壓瘡在處理過程中要注意保護傷口，避免清創(chuàng)，傷口以清潔干燥為主，注意減壓。

4.可疑深層組織損傷（1）解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時，密切觀察局部皮膚的顏色變化。有無水皰、焦痂形成。（2）傷口處理：局部皮膚完整時可給予賽膚潤外涂，避免大力按摩。如出現(xiàn)水皰，可按Ⅱ期壓瘡處理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。

5．無法界定分期（1）當傷口無法界定屬于哪一期時，應記錄無法界定，而不猜測記錄屬于幾期。（2）當傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進行界定時，應先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。（3）傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡方法相同。