第一篇：椎基底動(dòng)脈供血不足病人個(gè)案護(hù)理

椎基底動(dòng)脈供血不足病人個(gè)案護(hù)理

肥東中醫(yī)院內(nèi)科:劉軍霞

病史介紹:患者女.馬存珍.82歲.住院號(hào)：1234575。因出現(xiàn)頭暈伴惡心2小時(shí)于2012年11月29日入院.神清.精神差.瞳孔等大等圓,直徑約3mm.雙肺呼吸音清.未聞及明顯干濕性羅音.腹部稍膨出.無(wú)壓痛及反跳痛.左側(cè)肢體肌力約四極.輔助檢查:頭顱CT 示:1左側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)丘腦多發(fā)腔隙性腦梗塞.2腦年性腦改變.護(hù)理評(píng)估:

1.側(cè)T:36.8℃

P84次/分.R19次BP150/80mmHg 2.既往史:腦梗塞、高血壓 ３.心理社會(huì)狀況：緊張焦慮 護(hù)理診斷：

① 有外傷的危險(xiǎn)； ② 舒適的改變：頭暈；

③ 舒適的改變：惡心、嘔吐； ④ 焦慮；

⑤ 睡眠型態(tài)紊亂：入睡困難、易醒、多夢(mèng)。

護(hù)理目標(biāo)：周?chē)h(huán)境安全，病人掌握一定的防護(hù)措施.病人不發(fā)生受傷。病人主訴頭暈緩解或能應(yīng)付尚未完全緩解的頭暈。病人主訴發(fā)生頭暈的次數(shù)減少，程度減輕。病人敘述感覺(jué)比較舒適。病人能夠采取有效的措施緩解頭暈。惡心、嘔吐癥狀減輕或消失。病人清潔、舒適，感到滿(mǎn)意。

護(hù)理措施：

1．有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時(shí)，囑病人臥床休息。保持病室安靜，避免大聲喧嘩，操作輕柔，盡量減少不良刺激，以免誘發(fā)和加重眩暈。

2.囑病人避免突然改變體位；改變體位時(shí)，動(dòng)作宜遲緩，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，更應(yīng)緩慢進(jìn)行。3將病人經(jīng)常使用的物品放在病人容易拿取的地方。將信號(hào)燈置于床頭，聽(tīng)到鈴響立即予以答復(fù)。4.保持周?chē)h(huán)境中沒(méi)有障礙物，注意地面要防滑，以防跌倒。教會(huì)病人使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。病人入廁、沐浴或外出時(shí)有人陪伴。5.加強(qiáng)巡視，必要時(shí)給予幫助。臥床休息，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助病人滿(mǎn)足其生活需要。6.指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，如想象和回憶自己最開(kāi)心的事情，做深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等，達(dá)到緩解頭暈的目的。

7.遵醫(yī)囑靜脈輸液，用擴(kuò)張血管藥，改善循環(huán)，達(dá)到治療目的。觀察藥物的療效和副作用。

安慰關(guān)心病人，使其消除緊張恐懼心理，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。

護(hù)理評(píng)價(jià)：

1.病人是否發(fā)生受傷。病人及家屬能否正常采取防護(hù)措施，周?chē)h(huán)境是否安全。2.舒適的改變：頭暈，頭暈持續(xù)時(shí)間、次數(shù)是否減少，程度是否減輕。3.病人感覺(jué)是否較前舒適。4.舒適的改變：惡心、嘔吐 5.腦部供血不足。

6.惡心、嘔吐癥狀有否減輕或消失。

7.病人是否清潔、舒適，感到滿(mǎn)意。

第二篇：糖尿病足病人的個(gè)案護(hù)理

外科個(gè)案護(hù)理 廣州醫(yī)科大學(xué) 沈慧玲

病情介紹：

患者溫真滿(mǎn)，男，41歲，因右足紅腫、疼痛伴局部流膿半個(gè)月余入院?；颊哂刑悄虿∈?0余年，半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足起水泡，自行挑破后出現(xiàn)紅腫、疼痛，間有發(fā)熱，現(xiàn)擬“右側(cè)糖尿病足伴感染”收治入院。診斷為：1.右側(cè)糖尿病足伴感染 2.高血壓？患者起病以來(lái)未有神倦，胃納尚可，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。有糖尿病史10余年，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)有高血壓、心臟病史。飲酒約20余年，平均6兩/日。

既往史：患者有糖尿病史10余年。

入院體格檢查：T36.5℃ P90次/分 R20次/分 BP154/96mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，慢性面容，表情淡漠，神志清，查體合作，皮膚蒼白，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，體表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱五官端正，眼瞼無(wú)浮腫。結(jié)膜、口唇蒼白。右足有惡臭味，踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)腫脹、皮膚暗紅，皮溫增高，沿足靴區(qū)皮膚見(jiàn)多處破潰小口有黃白色炎性分泌，踝部皮膚壞死，可見(jiàn)6.3×6.3cm皮膚缺損。皮下外露，淺觸覺(jué)減退。關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可，足背動(dòng)脈未及波動(dòng)感，左足凹陷性水腫。雙上肢活動(dòng)自如。

護(hù)理診斷：

1.有跌倒的危險(xiǎn)

與糖尿病足有關(guān)

2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān) 3.皮膚完整性受損

與糖尿病足有關(guān) 4.焦慮

與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān)

5.知識(shí)缺乏

與患者缺乏糖尿病的自我護(hù)理以及糖尿病足的預(yù)防和自我防護(hù)有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：

1.患者能自主合理安排飲食，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖 2.患者糖尿病足炎癥發(fā)展得以控制

3.患者得知血糖控制對(duì)防止病情發(fā)展的重要性，以及糖尿病足的危害

護(hù)理措施：

1.環(huán)境休息與體位：注意患者的體位舒適與安全，適當(dāng)限制一般活動(dòng)，防止患者跌倒。囑患者抬高患肢，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)。

2.飲食護(hù)理：嚴(yán)格控制熱量攝入，合理安排各種營(yíng)養(yǎng)成分，少食多餐，食用高纖維素低糖飲食如五谷粗糧、豆類(lèi)、蔬菜類(lèi)等

3.有效控制血糖

良好的控制血糖是減少糖尿病并發(fā)癥的最有利措施，血糖和感染可互相惡化，感染又會(huì)使血糖難以控制，故控制血糖是重中之重。合理使用胰島素，使血糖控制更加有利。

4.有效控制感染

積極有效地控制感染可以更有利于控制血糖。合理全身應(yīng)用抗生素，有效地清除創(chuàng)面，逐步清除壞死組織。

5.嚴(yán)密觀察傷口周?chē)つw色澤、溫度、傷口滲液情況，檢查局部皮膚感覺(jué)、肢端雪云、及足背搏動(dòng)情況。

健康教育

1.指導(dǎo)病人及家屬增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，讓病人和家屬了解糖尿病史終身性疾病、強(qiáng)調(diào)治療的連續(xù)性，提高對(duì)治療的依從性，使之以樂(lè)觀積極的態(tài)度配合治療。2.指導(dǎo)患者掌握自我監(jiān)測(cè)血糖，了解血糖的控制目標(biāo)。

3.向患者詳細(xì)講解降糖藥及胰島素的名稱(chēng)、劑量、用藥時(shí)間以及方法，提高患者的自我護(hù)理能力。

4.教導(dǎo)患者注意足部清潔，禁止赤腳走路。

5.選擇柔軟、厚底、系帶的鞋子和柔軟棉質(zhì)的襪子，不要選擇尖頭鞋，防止腳趾受壓。

第三篇：一例冠心病病人的個(gè)案護(hù)理

一例冠心病病人的個(gè)案護(hù)理

引言：疾病的相關(guān)知識(shí)

一、定義

是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病。

二、致病原因

冠心病的主要病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但動(dòng)脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。認(rèn)為本病發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性），家族史（父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟病），血脂異常(低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過(guò)高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過(guò)低)，高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風(fēng)，不運(yùn)動(dòng)，等。

三、發(fā)病機(jī)制

由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類(lèi)似粥樣的脂類(lèi)物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈管腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。如果動(dòng)脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會(huì)形成血栓，使整個(gè)血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少見(jiàn)發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣（血管可以沒(méi)有粥樣硬化），產(chǎn)生變異性心絞痛，如果痙攣超過(guò)30分鐘，也會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死（甚至猝死）。[1]

四、臨床表現(xiàn)

好發(fā)群體

1.45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性；

2.父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟?。?/p>

3.低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過(guò)高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過(guò)低的和伴有高血壓、尿糖病、吸煙、超重、肥胖、痛風(fēng)、不運(yùn)動(dòng)等情況的人群。

五、疾病癥狀

臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五個(gè)類(lèi)型。其中最常見(jiàn)的是心絞痛型，最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩種類(lèi)型。

心絞痛是一組由于急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧所起的癥候群：

（1）胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)1-5分鐘，偶有長(zhǎng)達(dá)15分鐘，可自行緩解；

（2）疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無(wú)名指；

（3）疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重（例如體力活動(dòng)增加、過(guò)度的精神刺激和受寒）時(shí)出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失；

（4）疼痛發(fā)作時(shí)，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、呼吸短促、憂(yōu)慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。

一般資料

1、病例介紹

1.1主訴：患者廖江生，男，62歲

因“活動(dòng)后胸悶2年余，再發(fā)加重半年”入院。

1．2現(xiàn)病史：患者于2年前反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，持續(xù)20分鐘左右，經(jīng)休息后可緩解。無(wú)胸痛，心慌，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)下肢浮腫，無(wú)暈厥，無(wú)咳嗽咳痰。曾去中南醫(yī)院及協(xié)和醫(yī)院就診，冠脈造影提示：多支病變，于2010年8月在武漢協(xié)和醫(yī)院行冠脈搭橋手術(shù)，術(shù)后堅(jiān)持服用藥物，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。于半年前反復(fù)出現(xiàn)胸部緊縮感，于活動(dòng)無(wú)關(guān)，無(wú)胸痛，無(wú)呼吸困難。3月前出現(xiàn)間斷下肢浮腫，以下午浮腫明顯。為進(jìn)一步診治，今日來(lái)我院就診。門(mén)診以“冠心病”收入院。

自發(fā)病以來(lái)，神清，精神可，飲食睡眠好，大小便正常。

既往史：有高血壓10年，糖尿病13年，痛風(fēng)20年，高脂血癥多年，慢性腎功能不全10年。

過(guò)敏史：對(duì)青霉素，磺胺，頭孢類(lèi)抗生素過(guò)敏。外傷史：無(wú)，手術(shù)史：2010年8月行冠脈搭橋術(shù)。

1.3專(zhuān)科情況（體檢）

查體;T;36.5℃ P:62次/分 R:18次/分 BP:135/85mmHg,神智清，查體合作，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心率62次/分，心律齊，心音正常無(wú)雜音，肺部呼吸音清，兩肺未聞及羅音，腹部軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)包塊，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。

1.4初步診斷：冠心病，急性冠脈綜合征，冠脈搭橋術(shù)后，心功能2級(jí)

診斷依據(jù):1.因“活動(dòng)后胸悶2年余，再發(fā)加重半年”入院。

2．查體: BP:135/85mmHg,心率62次/分，心律齊，心音正常無(wú)雜音，肺部呼吸音清，兩肺未聞及羅音，雙下肢無(wú)水腫。

3.輔助檢查：武漢中南醫(yī)院冠脈CT：右支橋遠(yuǎn)端重度狹窄（約80%）。

2.護(hù)理診斷，目標(biāo)，計(jì)劃，實(shí)施及評(píng)價(jià)。2.1 2012年10月9日 患者入院第一天

首次病程記錄：患者于兩年前反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，持續(xù)20分鐘左右，經(jīng)休息后可緩解。無(wú)胸痛，心慌，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)下肢浮腫，無(wú)暈厥，無(wú)咳嗽咳痰。冠脈造影提示：多支病變，于2010年8月在我院行冠脈搭橋手術(shù)，術(shù)后堅(jiān)持服用藥物，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)胸部緊縮感，于活動(dòng)無(wú)關(guān)，無(wú)胸痛，無(wú)呼吸困難。為進(jìn)一步診治，需完善相關(guān)檢查。

（1）焦慮：于病情反復(fù)發(fā)作久治不愈有關(guān)。

近期目標(biāo)：運(yùn)用有效的方法應(yīng)對(duì)癥狀，減輕心理壓力。

遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者心情舒暢，愉快的接受治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。計(jì)劃：鼓勵(lì)安慰病人，告知焦慮情緒對(duì)冠心病病程的影響。實(shí)施：①跟患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知其保持樂(lè)觀向上的心態(tài)對(duì)疾病的治愈有很大幫助。②鼓勵(lì)患者多于周?chē)私涣?，跟護(hù)士說(shuō)出心中的不愉快，努力尋找解決方法，積極配合醫(yī)生及護(hù)士的治療。

③介紹相關(guān)疾病的病人與其認(rèn)識(shí)，互相交流感情，講解疾病好轉(zhuǎn)的相關(guān)病例。為患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的自信心。

評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒得以緩解，能夠積極主動(dòng)配合治療。

（2）知識(shí)缺乏：與患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不很了解有關(guān)。

近期目標(biāo)：患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有所了解，能配合治療。遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)完全了解，能積極配合治療。

計(jì)劃：及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，使患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解更多。實(shí)施：①提供有關(guān)冠心病的相關(guān)資料，對(duì)病人進(jìn)行全面有效的指導(dǎo)。

②主動(dòng)為病人講解疾病的一些相關(guān)知識(shí)及有關(guān)不良表現(xiàn)，讓患者清楚的知道自己的病情，積極配合治療。

③指導(dǎo)患者休息和活動(dòng)，飲食原則為低鹽、低脂、高維生素易消化飲食。

評(píng)價(jià)：患者對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有所了解。

2.2 2012年10月10日 患者入院第二天

陳學(xué)林副主任醫(yī)師查房記錄:患者主訴煩躁心慌。既往史：有高血壓10年，糖尿病13年，痛風(fēng)20年，高脂血癥多年，慢性腎功能不全10年。初步診斷冠心病，急性冠脈綜合征，冠脈搭橋術(shù)后，心功能2級(jí)。鑒別診斷：與急性心肌梗死，主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全相鑒別。目前診斷計(jì)劃;1.完善血尿常規(guī)，肝腎功能等檢查。2.給予降壓降糖，抗血小板聚集，營(yíng)養(yǎng)心肌，調(diào)脂，改善循環(huán)支持對(duì)癥治療。3.密切觀察病情變化，根據(jù)病情及時(shí)處理。

（1）知識(shí)缺乏：缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素及預(yù)防性用藥知識(shí)。

近期目標(biāo)：患者對(duì)冠心病相關(guān)知識(shí)有所了解。

遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者了解日常生活的一些注意事項(xiàng)并能積極配合治療。計(jì)劃：從休息活動(dòng)飲食等方面對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。

實(shí)施：①指導(dǎo)患者保持適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)，以不引起心絞痛為度。但應(yīng)避免競(jìng)賽活動(dòng)和屏氣用力活動(dòng)并防止精神過(guò)度緊張和長(zhǎng)時(shí)間工作。

②告知患者飲食原則為低鹽、低脂、高維生素易消化飲食?？刂?總熱量的攝入，主食粗細(xì)搭配，一日三餐要有規(guī)律，避免暴飲暴食，戒煙限酒，多吃蔬菜水果保持大便通暢。

評(píng)價(jià)：患者對(duì)日常生活注意事項(xiàng)有所了解。

(2)潛在并發(fā)癥：心率失常

近期目標(biāo)：24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，患者心律平穩(wěn)。遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者在住院期間無(wú)心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。計(jì)劃：對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解患者病情變化。

實(shí)施：①急性期必須對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。

②如出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，及時(shí)通知醫(yī)生，準(zhǔn)備急救藥物及急救設(shè)備，如除顫器，起搏器等。

評(píng)價(jià)：患者住院期間心電圖觀察，竇性心律，律齊，無(wú)心率失常發(fā)生。

2.3 2012年10月11日 患者入院第三天

張秀娥主治醫(yī)師查房記錄：今日查房患者訴胸部有緊縮感，長(zhǎng)時(shí)間行走后雙下肢酸軟，無(wú)力，有排便困難。查體：BP 120/86mmHg,雙肺呼吸音清，為聞及羅音，心律齊無(wú)雜音雙下肢無(wú)水腫。檢查結(jié)果示：大便常規(guī)+OB:隱血（+），肌酐142.9umol/L,尿酸514.0umol/L，其他各項(xiàng)指標(biāo)正常。給予別嘌呤醇降尿酸，其他治療占不變，繼續(xù)觀察患者病情。

（1）疼痛：胸痛 與心肌缺血缺氧有關(guān)。

近期目標(biāo)：患者胸痛逐漸緩解。

遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者精神狀況佳，胸痛得以緩解。計(jì)劃：給予相應(yīng)的止疼藥物，保證飲食和休息。

實(shí)施：①?lài)诨颊吲P床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，疼痛緩解后可適當(dāng)活動(dòng)，以不疲勞為限。

② 遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物，密切觀察血壓脈搏的變化。如含服硝酸甘油片或消心痛，必要時(shí)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。

③ 給予吸氧，一般采取用鼻導(dǎo)管或雙腔氧氣管法，根據(jù)血氧飽和

度監(jiān)測(cè)調(diào)整氧流量。

評(píng)價(jià)：患者胸痛主訴疼痛減輕或消失，生活逐漸恢復(fù)正常。

(2)活動(dòng)無(wú)耐力:與心臟功能減退，氧的供養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。

近期目標(biāo)：患者24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，生活需求的到滿(mǎn)足。遠(yuǎn)期目標(biāo)：逐漸調(diào)高患者的機(jī)體耐力，生活自理能力基本恢復(fù)。

計(jì)劃：指導(dǎo)活動(dòng)，給予氧氣吸入。

實(shí)施：①24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，滿(mǎn)足生活需要，減輕心臟負(fù)擔(dān)。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量，提高活動(dòng)耐力，防止深靜脈血栓形成。

②為患者提供安靜舒適的環(huán)境，嚴(yán)格限制探視，保證充足的睡眠和休息。

③持續(xù)吸氧2-4 L/min,增加心肌供氧。

評(píng)價(jià)：患者自理能力基本恢復(fù)。

（3）有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣的生活方式有關(guān)。近期目標(biāo)：保證病人進(jìn)食與活動(dòng)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防病人便秘的發(fā)生，保持大便通暢。

計(jì)劃：教會(huì)病人預(yù)防便秘的方法。

實(shí)施：①指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，鼓勵(lì)患者多吃新鮮蔬菜水果等粗纖維食物，或服用蜂蜜水，以保持大便的通暢。

②鼓勵(lì)患者可以適當(dāng)在病房走廊上活動(dòng)，精神狀態(tài)允許的情況下可以在家人的陪同下在公園走走，有利于心情舒暢。

③每日行腹部環(huán)形按摩，促進(jìn)排便。

評(píng)價(jià)：病人保持排便通暢，不發(fā)生便秘。

2.4 2012年10月15日 患者入院第七天

陳學(xué)林副主任醫(yī)師查房記錄：患者未訴胸部緊縮感。查體BP 114/70mm 雙肺呼吸音清，為聞及羅音，HR 66bpm,律齊，無(wú)雜音，雙下肢無(wú)水腫。繼續(xù)觀察患者病情，其他治療不變。

2.5 2012年10月18日 患者今日出院

出院指導(dǎo)

1.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 指導(dǎo)其根據(jù)自身?xiàng)l件，進(jìn)行適當(dāng)有規(guī)則的運(yùn)動(dòng)，根據(jù)運(yùn)動(dòng)中的

反應(yīng)，掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

2.生活指導(dǎo) 合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，防止過(guò)飽。戒煙限酒，保持理想體重。根據(jù)天氣變化適當(dāng)增減衣服，防止感冒受涼。

3.避免危險(xiǎn)因素 積極治療梗死后心絞痛，高血壓，糖尿病，高脂血癥，控制危險(xiǎn)因素。保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張激動(dòng)，避免寒冷，保持大便通暢，防止排便用力。

4．用藥指導(dǎo) 堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，注意藥物副作用，定期復(fù)查。

3.健康教育

(1)堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，不突然停藥，定期就診復(fù)查；(2)生活要有規(guī)律，避免精神過(guò)度緊張和情緒波。

(3)合理膳食，低鹽低脂飲食，限制食鹽，每日五克以下，少吃動(dòng)物脂肪和膽固醇含量高的食物，如蛋黃、魚(yú)子、動(dòng)物內(nèi)臟等，多吃魚(yú)、蔬菜、水果，豆類(lèi)及其制品。糖類(lèi)食品應(yīng)適當(dāng)控制，不多飲濃茶及咖啡等，果，飲食不宜過(guò)飽，提倡少食多餐；保持排便通暢，防止便秘。

(4)參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育活動(dòng)，如散步、打太極拳、做廣播操等。(5)肥胖者要逐步減輕體重。

(6)治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等與冠心病有關(guān)的疾病。(7)不吸煙，不酗酒。

(8)常備緩解心絞痛的藥物，如硝酸甘油片，以便應(yīng)急服用。若持續(xù)疼痛或服藥不能緩解，應(yīng)立即送醫(yī)院急診。

4.體會(huì) 在護(hù)理冠心病的病人時(shí)要時(shí)刻注意觀察患者的各項(xiàng)生命體征，尤其是心律等變化和藥物作用的不良影響。做好病人的生活護(hù)理，為病人提供干凈舒適的治療環(huán)境，避免刺激等對(duì)于病人的影響，滿(mǎn)足其生活所需，向患者講解自身疾病的相關(guān)知識(shí)，使患者積極配合治療護(hù)理工作，做好心理護(hù)理，消除病人的消極恐慌情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。且與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系也是至關(guān)重要的，取得病人的信任，讓其能夠準(zhǔn)確清楚的表達(dá)內(nèi)心的感受，得到及時(shí)的指導(dǎo)。護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者病情，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理，防止病情惡化是相當(dāng)重要的。心?；颊咚劳雎矢撸谧龊贸Ｒ?guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，更要做好患者及其家屬的心理護(hù)理和健康宣教，提高患者的生存質(zhì)量，提高危重患者搶救成功率

5.參考文獻(xiàn)

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第四篇：腰1椎體壓縮性骨折護(hù)理個(gè)案201703

腰1椎體壓縮性骨折護(hù)理個(gè)案

一、病例介紹

患者黃志高，男，39歲，廣東人，于2017年3月1好，摔傷腰部致疼痛活動(dòng)受限1小時(shí)急診入院的 當(dāng)時(shí)無(wú)頭暈、頭痛、胸悶等不適急診CT示：腰1椎體壓縮性骨折收入我科平車(chē)入院 入院后直腿抬高試驗(yàn)陰性 無(wú)雙下肢麻木，末端血運(yùn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常 1.查體：患者入院時(shí)急性面容、表情自如、問(wèn)答切題，查體：T：36.4℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：116/74mmhg，頭顱正形,雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音清，未文集干濕羅音，心率80次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋間未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。2.專(zhuān)科情況:腰部活動(dòng)受限，直腿抬高試驗(yàn)陰性，無(wú)雙下肢麻木雙下肢末端感覺(jué)血運(yùn)良好，可自行翻身。

3.輔助檢查及診斷血常規(guī)，尿常規(guī)，心電圖均正常，2017年3-2查CT示：腰一椎體壓縮性骨折；余未見(jiàn)明確異常 4.既往健康狀況良好 5.無(wú)過(guò)敏史,既往史家族史

6.精神情感狀況：病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足對(duì)康復(fù)的期望很高

四、護(hù)理診斷

1．便秘： 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 2．疼痛： 與疾病有關(guān) 3．知識(shí)缺乏： 缺乏骨折后預(yù)防并發(fā)癥和康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)

4..焦慮：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足及預(yù)后康復(fù)的期望很高

五、護(hù)理措施

A.指導(dǎo)病人多飲水每日飲水量不少于2000ml 注意保暖避免誘發(fā)呼吸道感染指導(dǎo)鼓勵(lì)患者行有效咳嗽 指導(dǎo)病人多進(jìn)食粗纖維易消化的食物 多吃水果蔬菜保持大便通暢

B.體貼關(guān)心病人告知其相關(guān)的疾病知識(shí)增強(qiáng)患者信心告知緩解疼痛的方法。

C.指導(dǎo)病人要絕對(duì)臥床休息翻身時(shí)要軸線(xiàn)翻身予心理安慰創(chuàng)造舒適的環(huán)境注意轉(zhuǎn)移注意力勤翻身預(yù)防壓瘡的發(fā)生保持皮膚干爽、床墊平整干凈。D.指導(dǎo)教會(huì)功能鍛煉：

1.指導(dǎo)患者行五點(diǎn)支撐法：仰臥位雙膝屈曲，以足跟、雙肘、頭部當(dāng)支點(diǎn)，抬起骨盆，盡量把腹部與膝關(guān)節(jié)抬平，然后緩慢放下，一起一落為一個(gè)動(dòng)作，連續(xù)20-30個(gè)

2.預(yù)防下肢靜脈血栓多做直角抬腿踝泵運(yùn)動(dòng)下肢的伸展活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，防止肌肉萎縮改善下肢血液循環(huán)。3.注意避免用力彎腰 糾正不良姿勢(shì)加強(qiáng)腰背肌訓(xùn)練避免負(fù)重。

第五篇：一例產(chǎn)后出血并發(fā)休克病人的個(gè)案護(hù)理

一例產(chǎn)后出血并發(fā)休克的個(gè)案護(hù)理

蓋厚榮

摘要：總結(jié)1例產(chǎn)后出血并發(fā)失血性休克病人的護(hù)理,經(jīng)過(guò)護(hù)理人員對(duì)該患者的迅速執(zhí)休克搶救、積極術(shù)前準(zhǔn)備、及時(shí)手術(shù)止血，術(shù)后精心細(xì)致的護(hù)理，最終患者轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后

失血性休克

護(hù)理

產(chǎn)后失血性休克是因分娩大量失血導(dǎo)致有效循環(huán)血量驟減而引起周?chē)h(huán)衰竭，是產(chǎn)科的急癥，能否進(jìn)行有效的急救，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理工作，對(duì)挽救患者的生命至關(guān)重要，我院于2008年01月23日至02月04日成功救治1例產(chǎn)后出血并發(fā)失血性休克患者，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)過(guò)報(bào)告如下： 1.臨床資料：

（1）現(xiàn)病史：患者，劉襯襯，女，23歲，已婚，農(nóng)民，沛縣人，病案號(hào)：473066.住院號(hào)：1375.因“產(chǎn)后大出血6h”入院于2008-01-23 12:00，患者一般情況欠佳，精神萎靡，遂收入院治療。

（2）專(zhuān)科檢查：T37.0

P109次/分

BP90/60mmHg，患者神志淡漠，精神差，重度貧血貌，脈細(xì)數(shù)。婦檢：外陰已婚式，血染陰道，陰道縫合良好，無(wú)明顯滲血，宮頸光滑，未及明顯裂傷及出血。宮體：子宮輪廓不清，附件未及異常。

(3)輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.9x10(9)/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.96*10《12》/L、血小板計(jì)數(shù)：174*10《9》/L、血紅蛋白：28g/L，凝血酶原時(shí)間：17.4秒，提示凝血功能障礙。二．護(hù)理： 1術(shù)前護(hù)理：

（1）體位：安置患者頭抬高15°，下肢抬高20°的中凹體位。（2）吸氧：立即高流量吸氧（4~6L/min）

（3）快速擴(kuò)容：迅速建立兩條靜脈通路，以便輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行，擴(kuò)容、碳酸氫鈉糾正酸中毒、預(yù)防感染，盡可能縮短低血壓時(shí)間，以免腎功能受損，同時(shí)要注意保暖。

（4）病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)BPRP、血氧飽和度的變化密切觀察病人的意識(shí)、面色、口唇、指端顏色、溫度、腹痛及陰道流血的情況，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液速度、留置導(dǎo)尿，正確記錄尿量、觀察尿量的顏色。正確記錄休克改善的程度，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告病情，認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

（5）術(shù)前準(zhǔn)備：立即要做好備皮、備血、術(shù)前血化驗(yàn)等術(shù)前準(zhǔn)備力爭(zhēng)盡快手術(shù)止血。

（6）心理護(hù)理：由于病情急、發(fā)展快，患者及家屬擔(dān)心是否危及生命而產(chǎn)生恐慌、焦慮，護(hù)理人員要給予安慰，盡量消除患者的恐懼感，消除其思想顧慮從而積極配合醫(yī)護(hù)人員的搶救及治療。

2、術(shù)后護(hù)理：

（1）體位：術(shù)后去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息，6h后病情平穩(wěn)，可協(xié)助患者翻身，鼓勵(lì)患者早期運(yùn)動(dòng)。（2）監(jiān)測(cè)生命體征：給予心電監(jiān)護(hù)，15~30分鐘觀察一次，至生命體征平穩(wěn)。

（3）傷口的護(hù)理：傷口給予腹帶加壓包扎，密切觀察傷口有無(wú)滲血。（4）管道的護(hù)理：術(shù)后留置尿管24~48小時(shí)，以免膀胱充盈影響手術(shù)切口愈合，觀察尿管是否通暢，防止受壓或扭曲，會(huì)陰護(hù)理2次/日，每天更換引流袋。拔管后，指導(dǎo)患者多飲水，保持會(huì)陰部清潔感在，防止感染。

（5）飲食指導(dǎo)：術(shù)后6h可進(jìn)食少量無(wú)糖流質(zhì)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)排氣后可進(jìn)高蛋白、高維生素、高熱量飲食，少食多餐

（6）出院指導(dǎo)：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，保持腹部傷口清潔干燥，可淋浴，保持大便通暢，注意休息，免提重物，2個(gè)月內(nèi)禁止性生活、盆浴，出院后休息一個(gè)月，注意適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，一個(gè)月后復(fù)查。

三：護(hù)理體會(huì)：該患者的成功救治，是因?yàn)槲覀冏o(hù)理人員具有強(qiáng)烈的急救意識(shí)和嫻熟的操作技術(shù)，從入院時(shí)我們爭(zhēng)分奪秒的救治過(guò)程，迅速吸氧，建立靜脈通道，輸液、輸血，防止休克，迅速完成術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后止血，我們的護(hù)理及時(shí)準(zhǔn)確，有條不紊，為患者及時(shí)手術(shù)探查止血，贏得時(shí)機(jī)，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)術(shù)后治療護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，認(rèn)真做好心理護(hù)理，幫助患者消除思想顧慮，增強(qiáng)患者治療，促進(jìn)患者身心健康，由于我們?nèi)〉昧朔e極地急救措施，精心的護(hù)理干預(yù)，患者13天后康復(fù)出院。