第一篇：內(nèi)科學(xué)筆記總結(jié)

發(fā)熱：內(nèi)生性致熱原（EP）的細(xì)胞包括單核、巨噬、內(nèi)皮、淋巴。內(nèi)源性致熱源：血液中白細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱原，可通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞（白介16，干擾，腫瘤壞死）。外源性致熱源通過→內(nèi)毒素→激活EP細(xì)胞→激活內(nèi)源性致熱源。內(nèi)毒素是外源性致熱源。

中度發(fā)熱：體溫為38.1℃～39℃。高熱：體溫為39.1℃～41℃。

稽留1傷肺，2弛張，間歇心電圖，雙峰脊灰?；魝c肺炎，弛張風(fēng)敗結(jié)核肝，瘧疾腎盂間歇熱，何杰回歸布病波。注：稽留熱傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎。弛張熱風(fēng)濕熱、敗血癥、肺結(jié)核、肝膿腫。間歇熱瘧疾、急性腎盂腎炎。回歸熱、何杰金病多見回歸熱。波狀熱見于布病。

咳嗽與咯痰：呼吸道感染是最常見。犬吠樣咳嗽百日咳。慢性支氣管炎以漿液-粘液性痰為主。

咯 血：100～500ml為中等量。鐵銹色血痰見于肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣粘痰見于肺炎桿菌肺炎；粉紅色乳樣痰見于葡萄球菌肺炎；粉紅色漿液性泡沫樣血痰則提示左心衰竭肺水腫。（鐵球，磚桿，葡乳，左水泡）。

發(fā)紺：缺氧，還原血紅蛋白＞50g/L，貧血（Hb＜60g/L無發(fā)紺）。中心性發(fā)紺全身，周圍性發(fā)紺肢端，混合性全心衰。中心溫暖心肺，周圍末梢冰冷。

呼吸頻率、深度及節(jié)律變化：正常16～18次/分，體溫:呼吸=1:4，呼吸深慢（Kussmaul）代酸。潮式（陳氏）間停中樞。語音震顫：增強(qiáng)實(shí)變，胸壁空洞，肺膿腫。叩診音：鼓音、過清音、清音、濁音、實(shí)音。過清氣腫，濁鼓水腫。呼吸音：支呼12，支肺34。異常呼吸音及其臨床意義：肺泡呼吸音增強(qiáng)亢進(jìn)貧血代酸。啰 音：粗濕啰音痰鳴恒定。固定支擴(kuò)，肺底淤血，滿布水腫。胸膜摩擦音：前下側(cè)胸壁。胸 痛：肺梗死胸痛伴呼吸困難。心梗劇烈而持久伴左臂內(nèi)側(cè)放射。呼吸困難：呼吸運(yùn)動(dòng)的任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙都會(huì)導(dǎo)致呼吸困難。吸氣費(fèi)力大氣道，呼氣費(fèi)力小氣道，混合費(fèi)力重癥。左心衰：左心功能收縮障礙，肺淤血。（陣發(fā)性夜間呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底濕啰音，心源性哮喘）。右心衰：肺動(dòng)脈高壓者，體循環(huán)淤血。慢性肺心病。（左衰肺於，右衰體淤）

頸靜脈怒張：右房壓力升高或頸靜脈回流受阻。

心前區(qū)震顫：不全無震顫，有震顫一定有雜音，有震顫肯定有器質(zhì)性病變。聽診有主次。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉連續(xù)性胸骨左緣第2肋間震顫。心 界：心室增大：左大左下，右大不下。2狹梨，主閉鞋。

正常心音：咚噠，心尖S1，心底S2，其他S3。鐘擺律：S1似S2心室收縮和舒張時(shí)間相等，心肌收縮無力，多見心肌炎。

第二心音分裂：懂得啦，反常分裂呼氣明顯完全性左束支。

額外心音：奔馬律：奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征，它的出現(xiàn)和消失都有重要的臨床意義。由出現(xiàn)在S2之后的病S3或S4，與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率快時(shí)（＞100次/min），極似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱奔馬律。1.舒張?jiān)缙诒捡R律：室性病理性S3與S1，S2所構(gòu)成的節(jié)律，稱第三心音奔馬律。2.舒張晚期奔馬律：房性病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，稱為第四心音奔馬律。重疊奔馬律：四音律，又稱“火車頭”奔馬律。

心臟雜音：血流加速,血液粘稠度降低。收縮雜

音分6級(jí)，Ⅲ級(jí)以上有意義。Ⅰ級(jí)最輕聽仔細(xì)，Ⅱ級(jí)聽診較容易。Ⅲ級(jí)較響器質(zhì)性，震顫響亮是Ⅳ級(jí)。Ⅴ級(jí)很響貼胸壁，Ⅵ級(jí)震耳須遠(yuǎn)離。

心包摩擦音：胸骨左緣3、4肋間最易。周圍血管征：脈壓增大：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、貧血甲亢。重搏脈、交替脈與奇脈不是周圍血管征。水槍閉，奇心協(xié)力把左交衰成重傷（齊心協(xié)力把左腳摔成重傷）。脈壓大：主瓣不全，未

閉、瘺，甲亢貧血主脈硬。脈壓?。褐靼戟M窄和心衰，低血壓與心壓塞。C是水沖T是槍，De點(diǎn)頭Du雙。剩下阿Q無人用，毛細(xì)血管管搏動(dòng)。

暈厥：是指突然發(fā)生的暫時(shí)性廣泛性腦供血不足而引起的短暫意識(shí)喪失。

腹痛：內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。內(nèi)臟自主模糊，軀體腹肌強(qiáng)直準(zhǔn)確，牽涉轉(zhuǎn)移。左側(cè)臥位胃粘膜脫垂；膝胸位十二指腸壅滯；胰體癌者仰臥位時(shí)疼痛明顯，俯臥位時(shí)減輕；反流性食管炎直立位時(shí)減輕（燒灼、反胃、咽下困難、吸入性肺炎）。

腹瀉：2個(gè)月者屬慢性腹瀉。霍亂分泌性腹瀉。嘔血：以消化性潰瘍引起最為常見。嘔血來自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 250ml～300ml，400～1000脈快，30%～50%（1500ml～2500ml）休克。

便血：阿米巴痢疾多為暗紅色果醬樣膿血便；急性細(xì)菌性痢疾多為粘液膿血便；急性出血壞死性小腸炎多呈洗肉水樣便伴腥臭味。

蜘蛛痣：上腔靜脈分布區(qū)內(nèi)，肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減弱。

黃疸：溶血無尿紅，梗阻無尿原。

腹水：移動(dòng)性濁音＞1000ml，液波震顫3000～4000ml。腹壁靜脈曲張：正常時(shí)上對(duì)上，下對(duì)下。不正常時(shí)門靜脈高壓則臍周海蛇神頭，上下腔阻塞時(shí)均反流。（臍周海蛇頭，上對(duì)下，下對(duì)上）

紫癜：血管、血小板及凝血機(jī)制障礙。紫癜不高不褪色，充血性皮疹脫屑。皮疹：1.斑疹：不隆起皮面。2.丘疹：隆起皮面。3.玫瑰疹：直徑2～3mm圓形斑疹，按壓褪色，傷寒。4.斑丘疹：在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。5.蕁麻疹：速發(fā)，稍隆，起皮面蒼白或紅色的局限性水腫。

紫癜：＜2mm叫瘀點(diǎn)，3～5mm紫癜，＞5mm瘀斑，片狀出血伴有皮膚顯著隆起叫血腫。

排尿異常：腎前=休克可逆，腎后=梗阻可逆，腎性=急性腎小管壞死，中毒過敏。尿400，100，低比重，高鉀猝死。高鉀腎衰代酸。器質(zhì)性腎功能衰竭：尿低滲低比重，高鈉高蛋白。意識(shí)障礙：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。模糊呼之能應(yīng)，昏睡熟睡，昏迷3個(gè)階段：①輕度昏迷：知道疼。②中度昏迷：不知道疼，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。③深度昏迷：均消失。心電圖：

一個(gè)中格，0.2s，0.5v。

1看心率齊不齊，2看RR35間，3看電軸偏不偏，4看電壓2.5，5看P波似饅頭，R遞增型。電軸：ⅠⅢ尖向上軸正常，尖對(duì)尖軸右偏，背道而馳軸左偏。

P波：I、II、aVF饅頭，＜0.12秒；振幅：肢導(dǎo)＜0.25mV；胸導(dǎo)＜0.2mV。

P-R間期：0.12～0.20秒，長(zhǎng)為阻滯短預(yù)激。正常R遞增（生兒子一個(gè)不夠在來一個(gè)）以V1為準(zhǔn)：左肥2P大S，右肥肺P小S，都是V1大＋V5小。

心梗：超急性期T波高聳，急性期壞死型的Q波，損傷型的ST段弓背向上抬高，缺血型的T波倒置。

大葉性肺炎：1.密度均勻的致密影。2.炎癥累及肺段表現(xiàn)為片狀或三角形致密影。3.炎癥累及整個(gè)肺葉，則呈以葉間裂為界的大片致密陰影。

肺結(jié)核：

1.原發(fā)性肺結(jié)核（含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）（1）原發(fā)病灶、淋巴管炎及淋巴結(jié)炎組成典型的原發(fā)綜合征。（2）斑片狀或大片實(shí)變影（中上肺野云絮狀陰影，邊緣模糊）。（3）肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。（4）不規(guī)則條索影（病變與肺門之間）。2.血行播散型肺結(jié)核（X線表現(xiàn)為三均特點(diǎn)）（1）肺野均勻分布。（2）1.5～2mm大小。（3）密度相同的粟粒狀病灶。3.繼發(fā)性肺結(jié)核：（1）浸潤(rùn)型肺結(jié)核1）好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段。2）斑片狀實(shí)變影，似云絮。（2）結(jié)核球1）邊界清晰的類圓形結(jié)節(jié)，密度較高。2）結(jié)節(jié)內(nèi)常有鈣化、裂隙樣或新月樣空洞。3）結(jié)節(jié)周圍可見衛(wèi)星灶。（3）干酪樣肺炎1）大片實(shí)變影，邊緣模糊。2）實(shí)變影密度不均勻，其內(nèi)可有空洞。心電學(xué)：

除極外正內(nèi)負(fù)，方向都是向左，都是看外面的，除極電源在前電穴在后，復(fù)極則相反。夾角愈大，投影愈小。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、結(jié)間束、房間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支、蒲氏纖維。1.肢體導(dǎo)聯(lián)：右R（紅黑），左L（黃綠）。

V1：胸骨右緣4肋間 V2：胸骨左緣4肋間

V3：V2與V4兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)

V4：左鎖骨中線與第5肋間相交處 V5：左腋前線V4水平處 V6：左腋中線V4水平處

順鐘向的角度為正，逆鐘向者為負(fù)。

胺碘酮使三期復(fù)極明顯延長(zhǎng)，ERP縮短明顯減少，機(jī)制是阻滯3相K+外流。慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫：

慢性支氣管炎：氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。慢性反復(fù)發(fā)作咳、痰、喘。并發(fā)癥：阻塞性肺氣腫→肺動(dòng)脈高壓→肺源性心臟病。感染和過敏。鏈球、奈球、流桿、草綠。早期小氣道功能異常。肺底啰音，咳嗽后消失。喘息型慢支肺部可聽到哮鳴音，而且不易完全消失。頻率依賴性肺順應(yīng)性最敏感。來自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 咳嗽、咳痰或伴喘息，持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年以上，并除外其他原因。

阻塞性肺氣腫：細(xì)支氣管狹窄，逐漸加重的呼吸困難。呼吸功能變化主要表現(xiàn)為殘氣容積增加；大、小氣道氣流阻塞；以及因肺毛細(xì)血管損害導(dǎo)致彌散面積減少與通氣/血流比例失調(diào)，引起肺換氣功能障礙。肺氣腫：桶狀胸；語顫減弱；過清音；呼吸音減弱。殘氣容積（RV）/肺總量（TLC）＞40%診斷阻塞性肺氣腫。鑒別：1.支氣管哮喘：反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。2.支擴(kuò)：慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血，固定濕啰音，杵狀指（趾）。X線卷發(fā)狀。3.肺結(jié)核：結(jié)核中毒癥狀。4.肺癌：刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，反復(fù)發(fā)生或持續(xù)痰中帶血。

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的概念：特征是具有氣流阻塞不可逆。（支青B紺呼衰，老A肺亮下移）阻塞性肺氣腫可分為氣腫型和支氣管型，其發(fā)病機(jī)制為：

1.炎癥→細(xì)支氣管管腔狹窄→不完全阻塞→呼氣時(shí)氣道過早閉合→肺泡殘氣量增加→肺泡過度充氣。

2.炎癥→破壞小支氣管壁軟骨→失去其支架作用→呼氣時(shí)支氣管過度縮小或陷閉→肺泡內(nèi)殘氣量↑。

3.炎癥→白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶↑→損害肺組織和肺泡壁→多個(gè)肺泡融合成肺大泡。

4.肺泡壁毛細(xì)血管受壓→肺組織供血減少致營(yíng)養(yǎng)障礙→肺泡壁彈性↓。

5.彈性蛋白酶及其抑制因子失衡：人體內(nèi)存在彈性蛋白酶和彈性蛋白酶抑制因子（主要為α1-抗胰蛋白酶），①吸煙→中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶↑，煙霧中的過氧化物→α1-抗胰蛋白酶的活性↓，導(dǎo)致肺組織彈力纖維分解，造成肺氣腫。②先天性遺傳缺乏α1-抗胰蛋白酶者易于發(fā)生肺氣腫。

慢性肺源性心臟?。悍窝h(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭。慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫最多。缺氧性肺血管收縮。肝-頸靜脈回流征陽性右心衰竭。肺性腦病首要死亡原因。心律失常多房前、室上性，急性嚴(yán)重心肌缺氧可室顫驟停。肺心右大，冠心左大。控制感染和改善呼吸功能，低濃度（25%～35%）持續(xù)給氧。

支氣管哮喘：慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，廣泛多變的可逆性氣流受限。反復(fù)發(fā)作性伴有廣泛而散在的哮鳴音的呼氣性呼吸困難。與β-腎上腺素受體功能↓和迷走神經(jīng)張力↑有關(guān)。診斷：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（經(jīng)吸入腎上腺素激動(dòng)劑FEV1＞15%或＞200ml）。1.消除氣道炎癥：腎上腺糖皮質(zhì)激素2.解除氣道痙攣：β2－腎上腺受體激動(dòng)劑。茶堿類：⑥增加膈肌收縮作用。⑦強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸中樞。支氣管哮喘：慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，廣泛多變的可逆性氣流受限。反復(fù)發(fā)作性伴有廣泛而散在的哮鳴音的呼氣性呼吸困難。與β-腎上腺素受體功能↓和迷走神經(jīng)張力↑有關(guān)。診斷：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（經(jīng)吸入腎上腺素激動(dòng)劑FEV1＞15%或＞200ml）。1.消除氣道炎癥：腎上腺糖皮質(zhì)激素2.解除氣道痙攣：β2－腎上腺受體激動(dòng)劑。茶堿類：⑥增加膈肌收縮作用。⑦強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸中樞

支氣管擴(kuò)張癥：是支氣管慢性異常擴(kuò)張性疾病。慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。痰分層：上層為泡沫，下懸膿性粘液，中為混濁粘液，底層為壞死組織沉淀物。干性支氣管擴(kuò)張以反復(fù)咯血為主，可無異常肺部體征，病變重或繼發(fā)感染時(shí)?？陕劶跋滦夭?、背部固定的持久的較粗濕啰音。X線卷發(fā)影，支氣管造影能確診。支氣管擴(kuò)張癥最具診斷意義的是薄層CT示肺野外l/3可見支氣管。

呼吸衰竭：肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺。1.Ⅰ型：缺氧而無二氧化碳潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常）。2.Ⅱ型：缺氧伴CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。呼衰：PaO2降低低氧血癥型（Ⅰ型），再看PaCO2升高高碳酸血癥型（Ⅱ型）Ⅰ換Ⅱ通。通氣/血流比，增大血（肺泡血流不足）減小氣（肺泡通氣不足）。PaO293～99 mmHg.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：是原心肺功能正常，突然嚴(yán)重打擊造成急性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。病理改變是肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮細(xì)胞損傷，特別是肺Ⅱ型上皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加和肺泡表面活性物質(zhì)減少，造成肺水腫和肺萎陷，結(jié)果肺V/Q比例失調(diào)，嚴(yán)重的低氧血癥，Ⅰ型呼衰。氧合指來自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 數(shù)： PaO2 /FiO2＜200（PaO2 /FiO2＜300 ALI）。（進(jìn)行性呼吸困難，難治性低氧血癥）。

右主支氣管：短粗，陡直，與中線夾角300，平第5胸椎水平入右肺門。左主支氣管：細(xì)長(zhǎng)，與中線夾角500，平第6胸椎水平入左肺門。肺：人體含前列腺素最多的氣管之一。一尖一底兩面三緣（肺尖，肺底，肋面，內(nèi)側(cè)面，前緣，后緣，下緣。）左肺根內(nèi)由上到下，左肺動(dòng)脈、左主支氣管、左肺靜脈。由前到后。右肺根內(nèi)由上到下，右主支氣管、右肺動(dòng)脈、右肺靜脈。肺栓塞：

肺動(dòng)脈高壓+低氧血癥（高碳酸血癥）體內(nèi)產(chǎn)生血栓的證據(jù)是D-二聚體。治療右心功能不全：多巴酚丁胺（2-35ug/kg.min）或多巴胺（5-10ug/kg.min）。肝素連續(xù)精點(diǎn)出血少。華法林無抑制血栓所致的神經(jīng)體液分泌。

肺 炎：肺實(shí)質(zhì)炎癥，感染為主。大泡小支，間質(zhì)性大白肺，院外肺球，院內(nèi)綠膿、肺克。肺炎球菌肺炎：咳鐵銹色痰，致病力是由于高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用，無毒無膿。肺實(shí)變體征。青霉素G為首選，抗菌藥物療程一般為5～7天，或在熱退后3天停藥。（肺實(shí)變，鐵銹痰，無毒無膿）葡萄球菌肺炎：急性化膿性炎癥，常有感染灶。多發(fā)性、周圍性肺浸潤(rùn)。（X線易變，金葡空洞液平）。

肺炎克雷白桿菌肺炎：全身衰弱，內(nèi)毒素瀑布樣感染，磚紅色膠凍狀痰（肺克磚紅瀑布葉間墜）。首選氨基糖甙類。

肺炎支原體肺炎：緩起病，小流行，體征輕。陣發(fā)性干咳，冷凝集試驗(yàn)陽性。首選紅霉素。軍團(tuán)菌：高熱肌痛相對(duì)緩慢，X線有效進(jìn)展。肺膿腫：高熱、咳嗽、咳膿臭痰。X線空洞液平。吸入性肺膿腫厭氧菌占80%。有感染灶?？咕Ⅲw位引流。療程8～12周。停藥指征：X線空洞和炎癥消失或僅留少許纖維條索影。漏出與滲出：滲炎，蛋白總量＞30g/L，胸水蛋白量/血漿蛋白量＞0.5，可自凝。LDH＞200u/L，胸水中LDH/血漿中LDH＞0.6，如＞500u/L提示癌性。ADA感染、結(jié)核＞45u/L，腫瘤＜40u/L。乳糜性胸水：蘇丹Ⅲ染色陽性（紅色），乳糜溶于乙醚，胸液澄清。

肺結(jié)核：多發(fā)肺上葉尖后段（肩胛間區(qū)聽診）。早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量五項(xiàng)原則。胸水檢查: 淡黃色滲出液PH＜7.30

溶菌酶＞80ug/ml 蛋白質(zhì)含量胸液/血清＞0.5；LDH＞200U/L 胸液LDH/血清LDH＞0.6；LDH＞500U/L提示腫瘤；ADA＞45U/L（腺苷酸脫氨酶）

慢性纖維空洞型肺結(jié)核傳染源Ⅲ（繼發(fā)型肺結(jié)核：包括浸潤(rùn)型、纖維空洞及干酪性肺炎）柳樹。乙視鏈聽雷神。心力衰竭：

心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)（心衰Ⅰ度）：輕度休息無癥狀。Ⅲ級(jí)（心衰Ⅱ度）：明顯。急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)：無心衰；Ⅱ級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級(jí)：急性肺水腫；Ⅳ級(jí)：心源性休克。壓力后負(fù)荷（收壓后），容量前負(fù)荷（前途無量）。高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄（左心室）、肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈瓣狹窄（右心室）。呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。感染、心律失常（房顫）、和治療不當(dāng)、肺動(dòng)脈栓塞、體力或精神負(fù)擔(dān)過大、合并代謝需求增加的疾病。

慢性心力衰竭：左心衰竭：肺淤血、肺水腫和心排量降低。（早期勞力性、晚期陣發(fā)性夜間呼吸困難叫心源性哮喘，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底濕啰音隨體位改變）右心衰竭：體循環(huán)淤血。對(duì)稱性可陷性下垂部水腫，早期頸靜脈征、肝頸靜脈回流征陽性。治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管。洋地黃：心室率快速的心房顫動(dòng)患者特別有效。不宜：血鉀低于3.5mmol/L，心率低于60次/分，預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)；二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別是老年人；單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌?。粏渭冃灾囟榷獍戟M窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者；急性心肌梗死，尤其在最初24小時(shí)內(nèi)，除非合并心房顫動(dòng)或（和）心腔擴(kuò)大（低鉀低率，Ⅱ阻二狹24h內(nèi)心梗，預(yù)房肥心病竇，除非房顫或心腔擴(kuò)大）中毒：惡心嘔吐，黃視綠視，心臟毒性：快速性心律失常伴房室傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。慢性房顫心室率突變規(guī)則。地高辛的血藥濃度為1.0～2.0ng/ml。洋地黃中毒治療：苯妥英鈉（室上）或利多卡因（室早，室速）洋地黃的藥理作用：通過抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+ 升高、K+降低，Na+與Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，從而發(fā)揮正性肌力作用。強(qiáng)心甙抑制Na+-K+-ATP→鈉泵失靈→胞內(nèi)Na↑K來自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com ↓→Na↑通過Na-Ca雙向交換機(jī)制→Na外流↑Ca內(nèi)流↑→肌漿網(wǎng)攝取Ca增加，儲(chǔ)存增加。同時(shí)還有“以鈣釋鈣”使收縮加強(qiáng)。心電圖出現(xiàn)魚鉤樣改變是由于治療量的地高辛加速心肌復(fù)極化作用，引起的特征性心電圖改變。右心功能不全：肝腫痛、頸怒張、胸水腹水雙下垂、惡病質(zhì)的馬發(fā)紺。

竇性停搏：長(zhǎng)PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。

房性心律失常：

房前：異Pˊ，Pˊ-R＞0.12s，＜2PP。

房顫：最常見的是風(fēng)心二狹。三大特點(diǎn)：S l心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，室率＞脈律脈搏短絀。房顫體栓。房顫病人并發(fā)房室交界性與室性心動(dòng)過速或完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，其最常見原因?yàn)檠蟮攸S中毒。洋地黃延長(zhǎng)房室不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo)，減慢心室率。房顫：V1小f代P，R–R絕對(duì)不規(guī)則。治療原則為：轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、減慢室律和抗凝治療。維持竇律：奎尼丁是最常用，胺碘酮更加安全有效。鈣拮（維拉）和β阻為控制房顫心室率的第一線藥物。華法林凝血酶原的國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）達(dá)到2～3。

室上速：突發(fā)突止，規(guī)則250。③逆行P波恒定。預(yù)激為主，室上維拉需確診。（房性）導(dǎo)管消融能根治心動(dòng)過速應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用 室性心律失常：

室速：3個(gè)室早，規(guī)則250，④P波與QRS波群無固定關(guān)系，形成房室分離。心室奪獲與室性融合波。室性利多。

室早：無P，畸R，T反，＝2PP（無畸必反）β受體阻滯劑。心臟傳導(dǎo)阻滯： 一度房室傳導(dǎo)阻滯：心電圖主要表現(xiàn)為PR間期延長(zhǎng)。

二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，PR間期逐漸延長(zhǎng)。

二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯但PR間期恒定不變

三度房室傳導(dǎo)阻滯：全部心房沖動(dòng)都不能傳導(dǎo)心室。1.心房與心室獨(dú)立互不相關(guān)。2.心房率＞心室率。

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：QRS時(shí)限達(dá)0.12s以上完全。右束支阻滯：M，左前分支阻滯：電軸左偏；④左后分支阻滯：電軸右偏。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于缺血性心律失常及心肌梗塞后的心功能評(píng)價(jià)也是必不可少的。

心臟驟停：心室顫動(dòng)。

心臟性猝死：由于心臟原因引起的無法預(yù)測(cè)的突然死亡，是在急性癥狀開始1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的心臟驟停，有器質(zhì)性心臟病（冠心?。Ｊ峭蝗蛔匀凰劳龅淖畛Ｒ娫?。

中止室顫最有效的方法是電除顫。高血壓：

原發(fā)性高血壓：

1.病因：鉀鹽、鈣鹽與高血壓呈反比其他都是正比。體重指數(shù)：體重Kg/身高m2（20～24正常）。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)RAAS激活：腎小球入球動(dòng)脈的球旁細(xì)胞分泌腎素，激活從肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原，生成血管緊張素Ⅰ，然后經(jīng)肺循環(huán)的轉(zhuǎn)換酶ACE生成血管緊張素ⅡAⅡ。AⅡ是RAAS的主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于血管緊張素Ⅱ受體AT1，使小動(dòng)脈平滑肌收縮，刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，通過交感神經(jīng)末梢突出前膜的正反饋使去甲腎上腺素分泌增加。病理：全身小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄，導(dǎo)致心腦腎組織缺血，視網(wǎng)膜出血。惡性或急進(jìn)性高血壓是腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為特征。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓目標(biāo)＜130/80mmHg。

2.診斷分級(jí)：1級(jí)140/90mmHg；2級(jí)160/100mmHg；3級(jí)180/110mmHg。1.年齡2.吸煙3.膽固醇4.糖尿病5.家族史6.靶器官7.并發(fā)癥。123級(jí)低中高，高危：3個(gè)或糖尿病或靶器官。并發(fā)癥極高危。

高血壓急癥降壓藥的選擇：1.硝普鈉：各種高血壓急癥。體內(nèi)紅細(xì)胞中代謝產(chǎn)生氰化物。2.硝酸甘油：主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時(shí)高血壓危象。3.尼卡地平：二氫吡啶類鈣拮。降壓同時(shí)改善冠脈血流和控制快速性室上性心律失常。5.拉貝洛爾：兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑，主要用于妊娠或腎功能衰竭時(shí)的高血壓急癥。常見高血壓急癥的處理：1.腦出血：200/130～160/100mmHg。2.腦梗死：血壓可自行下降。3.急性冠脈綜合征：血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。4.急性左心室衰竭：硝普鈉或硝酸甘油，必要時(shí)給袢利尿藥。

來自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫。禁忌癥：高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。

Ⅰ級(jí)≥140/90，Ⅱ級(jí)≥160/100，Ⅲ級(jí)≥180/110。血壓控制目標(biāo)值：原則上以血壓降至患者的最大耐受水平。一般為＜140/90mmHg；對(duì)合并糖尿病或慢性腎臟疾病者應(yīng)＜130/80mmHg；對(duì)老年收縮期高血壓患者，收縮壓140～150mmHg，舒張壓＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。利尿劑，β-受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）以及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）。

惡性高血壓：腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死，視乳頭水腫。

高血壓腦病：過高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，液體滲入腦周圍組織，引起腦水腫。

急性型高血壓：纖維素、腎衰、青年。高血壓危象：交感亢、兒茶多。高血壓腦?。耗X水腫 繼發(fā)性高血壓：1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓：最常見，腎功能不全在前，血壓高在后。2.腎血管性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄而引起的高血壓。上腹部和背部肋脊角處有高調(diào)血管雜音，為舒張期或連續(xù)性雜音。禁用ACEI或ARB。3.原發(fā)性醛固酮增多癥：長(zhǎng)期高血壓伴低血鉀。4.嗜鉻細(xì)胞瘤：間斷或持續(xù)地釋放過多的兒茶酚胺。血壓不穩(wěn)定，（VMA）增高。5.皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）：糖皮質(zhì)激素分泌過多而引起。高血壓，向心肥。24小時(shí)尿中17-羥和17-酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH興奮試驗(yàn)陽性。6.主動(dòng)脈縮窄：兩上肢＞兩下肢血壓；胸部X線見肋骨受到侵蝕的切跡。冠心?。?/p>

冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。血管、心肌病變都是最常見的。危險(xiǎn)因素：高血脂、高血壓、高血糖。

缺血性心臟病的分類：冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。

心絞痛：①勞累性心絞痛：活動(dòng)后增加心肌需氧量，含硝甘后迅速消失。a.初發(fā)：1個(gè)月內(nèi)。b.穩(wěn)定型：病程穩(wěn)定1個(gè)月以上。c.惡化型：頻率癥狀加重。②自發(fā)性心絞痛：胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系。a.臥位型心絞痛：半夜休息發(fā)作。b.變異型心絞痛：（姚明有變異型心絞痛）與活動(dòng)無關(guān)，心電圖出現(xiàn)暫時(shí)性的有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，緩解后立即恢復(fù)，為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致。心絞痛發(fā)作時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高。（變異有ST段改變）。首選藥物為鈣離子拮抗劑 c.中間綜合征（冠狀動(dòng)脈功能不全）時(shí)間長(zhǎng)，無任何心肌壞死表現(xiàn)，心梗前奏。d.梗塞后心絞痛：再梗。

心絞痛：冠脈血流不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧而產(chǎn)生心絞痛，胸痛性質(zhì)常為壓迫性或緊縮性，持續(xù)時(shí)間3～5分鐘，含硝酸甘油可緩解，心絞痛分為四級(jí)。心電圖是診斷心絞痛的常用方法，但其診斷要依靠病史及其他輔助檢查，需與心神經(jīng)官能癥、急性心肌梗死等相鑒別。同一“心率×收縮壓”的水平上發(fā)生。休克指數(shù)（脈/收0.5無休克）?；A(chǔ)代謝率=（脈率＋脈壓）－111。心率×收縮壓＝心肌氧耗。休克脈收，基礎(chǔ)脈壓，耗氧脈收。胸骨體上中段后方，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指。心絞痛的嚴(yán)重程度分級(jí)：Ⅱ級(jí)：輕度受限制。Ⅲ級(jí)：顯著受限，上一層樓引起。心電圖：暫時(shí)ST段缺血型壓低0.1mv以上，T波與平時(shí)心電圖有明顯差別，變異性伴ST段抬高。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：是診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法，以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv持續(xù)2分鐘作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。選擇性冠狀動(dòng)脈造影：狹窄≥50%有病理意義；狹窄＞70%～75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血液供應(yīng)。診斷冠心?。ń饦?biāo)準(zhǔn)）。鑒別：急性心肌梗死：時(shí)間更長(zhǎng)，硝甘不能緩解，心肌酶增高。食管裂孔疝：坐起疼痛可緩解，頭低腳高位鋇餐。治療：變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。肥厚型梗阻性心肌病時(shí)以左室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本。

不穩(wěn)定心絞痛的處理：是除穩(wěn)定型、勞累型心絞痛以外的所有心絞痛。防止心梗?？鼓蝗芩?。

急性心肌梗死：

機(jī)制是動(dòng)脈粥樣斑塊破潰，血栓形成或冠脈持續(xù)痙攣使之完全閉塞，最重要的癥狀是疼痛，還可出現(xiàn)胃腸道癥狀、心律失常、心衰和休克，體征多發(fā)心率增快奔馬律及乳頭肌功能不全；有Q波心肌梗死：特征性改變是ST段抬高弓背向上，與T波融合形成單向曲線和病理性Q波；無 Q波心肌梗死是ST段普遍壓低；心肌酶學(xué)中CK-MB和LDH1特異性最高；心肌梗死診斷三要素；疼痛、心電圖和酶學(xué)改變，注意與心來自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 絞痛、急腹癥、急性肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈夾層瘤相鑒別；急性心梗并發(fā)乳頭肌功能不全最常見，長(zhǎng)期ST段不回落要注意并發(fā)室壁瘤。心梗臨表（疼痛、全身癥狀、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓和休克、心力衰竭，6點(diǎn)）1.疼痛：是最早出現(xiàn)的癥狀，誤認(rèn)為急性胃腸炎。2.心律失常：24h內(nèi)最多見，心梗早期死亡的重要原因，以室性心律失常最多。室性期前收縮＋成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室速＋多源性或“R on T”＝心室顫動(dòng)先兆。室速廣泛前壁梗死。竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯，多下壁心肌梗死。病竇右冠狀動(dòng)脈病變。3.心源性休克是心排血量急劇下降的結(jié)果。4.左心衰。心尖粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致（心尖喀喇音二乳頭）。心電圖：1.ST段抬高性（Q波性）心肌梗死：T波高尖→ST段抬高→病理性Q波→ST段回復(fù)→T波倒置。2.非ST段抬高（非Q波）：先是ST段普遍缺血型壓低，始終不出現(xiàn)Q波。（心梗心電圖：寬深的Q波，高上的ST段，倒霉的T波，膜下下移無Q波除了RST）左冠前：前間壁、室間隔；回旋：左室高側(cè)壁；右冠后：后壁、右心室。

急性心肌梗死的定位診斷：

心電圖的Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)任何時(shí)候都代表“側(cè)”；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)任何時(shí)候都代表“下”，這是恒古不變的真理。下面我說的“見側(cè)加L”就是指加“Ⅰ、aVL”；見下加F就是指加“Ⅱ、Ⅲ、aVF”；“間”任何時(shí)候都是代表123。正后有78，下壁F，高側(cè)L。（一高一低）

前間123，前壁345，廣泛前壁12345。下間123F，下側(cè)567F，前側(cè)567L。1.肌紅：2h →12h →24～48h。（2）肌鈣：3～4h→11～24h→7～10d（3）肌酸激酶的同工酶（CK-MB）：4h→16～24h→3～4d，反映梗死范圍，高峰提前溶栓成功。（4）肌酸磷酸激酶（CK或CPK）：6h→24h→3～4d；（5）天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：6～12h→24～48h→3～6d；（6）乳酸脫氫酶（LDH）：8～10h→2～3d→1～2周。肌紅、CK-MB、CPK、LDH：2468（MBPKLD）。肌鈣1周，LDH2周。

肌紅2時(shí)1－2日，鈣駐3－4，7－10。同工、肌酸起4、6，也能維持3－4日。天冬出生6－12，壽命只有3－6日。乳酸脫氫8－10，1－2周最為遲。

2．急性心梗：1+X=血清心肌肌鈣蛋白超過正常值2倍（除外非心源性因素），同時(shí)有或無典

型癥狀，即心電圖改變或急性心肌灌注缺失的影像學(xué)證據(jù)中的至少1項(xiàng)。

鑒別：主動(dòng)脈夾層：兩側(cè)上肢的血壓和脈搏常不對(duì)稱，此為重要特征。肺動(dòng)脈栓塞：胸痛、咯血、呼吸困難、休克。急性心包炎： ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無異常Q波。心肌梗死并發(fā)癥：

1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：心尖喀喇音二乳頭。2.心臟破裂3.栓塞4.心室壁瘤：左心室多見，ST段持續(xù)抬高。5.心肌梗死后綜合征6.肩手綜合征。

急性心肌梗死的治療措施：

溶栓成功判定指標(biāo)；急診冠脈成形術(shù)是目前最積極有效的方法；心梗室性心律失常利多（室早室速利多）；治療心衰慎用洋地黃類藥物而主張用β受體阻滯劑和ACEI制劑。

緊急性經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)或稱為直接PCI術(shù)，發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的緊急PTCA及支架術(shù)已被公認(rèn)為是一種目前最安全、有效的恢復(fù)心肌再灌注的手段，其特點(diǎn)是梗死相關(guān)血管再通率高和殘余狹窄小。溶栓失敗未達(dá)到再灌注也可實(shí)行補(bǔ)救性PCI。心肌梗死發(fā)生后，盡早恢復(fù)心肌灌注能降低近期死亡率，預(yù)防遠(yuǎn)期心力衰竭發(fā)生。

溶栓療效評(píng)價(jià)：2h內(nèi)ST段下降，CK-MB峰值前移到距起病14小時(shí)以內(nèi)。但2h內(nèi)胸痛緩解和再灌注心律失常不能用來單獨(dú)判斷。普魯帕酮（心律平）：本品主要用于預(yù)激綜合征伴室上性心律失常及經(jīng)房室結(jié)的折返性室上性心動(dòng)過速。（室早、室速、室上伴預(yù)激）

急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)尚無明顯心力衰竭；Ⅱ級(jí)有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級(jí)有急性肺水腫；Ⅳ級(jí)心源性休克等血流動(dòng)力學(xué)改變。1.心梗＋室早、室速＝利多； 陳舊＋室早＝β阻

2.心梗＋室顫＝非同步；

心梗＋房顫＋血流動(dòng)力學(xué)改變＝同步。3.竇緩＋Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯＝阿托品 4.Ⅱ度Ⅱ型＋血流動(dòng)力學(xué)障礙＝臨時(shí)起搏器 5.室上維拉，預(yù)房胺碘酮。6.心梗＋竇速＋室早＝普魯帕酮

同步與非同步電復(fù)律有何區(qū)別：1.非同步電復(fù)律：可在任何時(shí)間放電，僅用于室顫。2.同步電復(fù)律：R波來觸發(fā)放電。

來自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 中心靜脈壓＞18cmH2O，肺楔壓＞15～18mmHg，停止補(bǔ)液。胸鎖乳突肌鎖骨頭+胸鎖乳突肌胸骨頭=穿刺針與皮膚成45°夾角進(jìn)針，針尖朝向同側(cè)乳頭。

心梗主要引起急性左心衰：?jiǎn)岱取⒗騽橹?。嗎啡除了明顯的鎮(zhèn)痛作用外，還是作用強(qiáng)大的抗心源性哮喘藥物。其藥理作用主要是通過抑制患者的交感神經(jīng)活性，促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，反射性地降低外周血管阻力，擴(kuò)張容量血管，導(dǎo)致回心血量減少，肺循環(huán)壓力降低，心臟前負(fù)荷降低。同時(shí)它還有擴(kuò)張小動(dòng)脈的作用，可降低心臟的后負(fù)荷。嗎啡可以降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性、松弛支氣管平滑肌從而使呼吸變慢變深，并有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮及止痛作用，對(duì)穩(wěn)定患者情緒，降低心肌耗氧量、改善肺通氣有所幫助。右室心梗：右心衰竭伴低血壓。非ST段抬高心肌梗死的再梗率高。心臟瓣膜病： 二尖瓣狹窄：

肺梗塞→充血淤血→血管壁損傷→咯血。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是最常見的瓣膜病。勞力性呼吸困難：早期最常見。咯血：支氣管靜脈破裂出血。二尖瓣面容，二尖瓣型P波，心尖部舒張期隆隆樣，局限不傳導(dǎo)，二狹。左心室廢用性萎縮。狹窄程度的判定標(biāo)準(zhǔn)：瓣口面積＞1.5cm2為輕度狹窄，1.0～1.5cm2為中度狹窄，＜1.0cm2為重度狹窄。風(fēng)心二狹房顫右心衰，房顫栓塞。

二尖瓣關(guān)閉不全：

風(fēng)濕性心臟?。涸谖覈鵀樽畛Ｒ姴∫?。心房顫動(dòng)，可見于3/4的慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全者。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄：早期：二尖瓣1.0cm，左心房擴(kuò)大，肺靜脈淤血，肺毛細(xì)血管淤血，急性肺水腫。晚期：肺靜脈壓升高，肺小動(dòng)脈痙攣管壁增厚，肺動(dòng)脈壓升高，右心室肥大，右心衰。

風(fēng)濕性二閉與二狹區(qū)別：二閉左心室擴(kuò)大、返流、急性肺水腫和咯血少。風(fēng)濕性主狹與主閉區(qū)別：都有心絞痛和左心衰。主狹易腦部供血不足，左心室壁增厚為主。主閉早期頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感，左心室腔擴(kuò)大為主。主動(dòng)脈瓣狹窄：

呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動(dòng)脈瓣狹窄的三聯(lián)征。人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。主動(dòng)脈瓣反流：

梅毒性主動(dòng)脈炎（為侵犯主動(dòng)脈環(huán)），Austin-Flint 雜音聽診：

1.分收縮和舒張：

二三關(guān)閉收縮，主肺關(guān)閉舒張。收縮吹風(fēng)噴射，舒張鴿鳴隆隆。

心尖部舒張期隆隆樣，局限不傳導(dǎo)，二狹。主閉二狹舒張。

2.胸骨左緣收縮期雜音： 房缺23左右固定右心肥 未閉機(jī)器23，主動(dòng)脈影增寬

房缺吹風(fēng)23，室缺全收34，未閉機(jī)器23，肥心34可變，法四24右室大、鞋型 右室，騎缺大狹

主閉二狹A，二狹肺閉G（Austin—Flint雜音Graham Steell雜音）

收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。周圍血管征。重度反流者，在心尖區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音），為主動(dòng)脈瓣反流使左心室舒張壓快速升高，導(dǎo)致二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)。感染性心內(nèi)膜炎： 感染性心內(nèi)膜炎（IE）：急性金葡，亞急性草綠。（急金亞草）臨表：菌血癥后2周以內(nèi)。1.發(fā)熱：最常見，弛張低熱。2.心臟雜音3.周圍體征：由微血管炎或微栓塞所致出血，Roth斑：視網(wǎng)膜。Osler結(jié)節(jié)：指和趾紅紫色痛性結(jié)節(jié)。Janeway損害：手足出血紅斑。4.動(dòng)脈栓塞：贅生物破碎或脫落。5.感染的非特異性癥狀：脾大貧血桿狀指。并發(fā)癥：1.心臟：心力衰竭是最常見，最常見的死亡原因。2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤3.轉(zhuǎn)移性膿腫4.神經(jīng)系統(tǒng)5.腎臟。診斷：血培養(yǎng)：是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。主要標(biāo)準(zhǔn)：①兩次血培養(yǎng)陽性，且病原菌完全一致。②超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。治療：草綠色鏈球菌：青霉素+慶大霉素；萬古霉素（青慶草綠萬古侯）。金葡西林真兩性。第十九單元 心肌疾?。?/p>

擴(kuò)張型心肌病：病毒感染，病理：心肌細(xì)胞肥大，變性纖維化。腔大離心肥、收縮期泵衰。超聲心動(dòng)圖：出現(xiàn)“一大、二薄、三弱、四小”來自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com（心腔大，室間隔和室壁薄，室壁搏動(dòng)弱，二尖瓣口開放幅度小）。肥厚型心肌?。呵恍?，不對(duì)稱性室間隔肥厚，伴有左室舒張減退、充盈受阻、流出梗阻。胸骨左緣第3～4肋間聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音，左室前負(fù)荷增加（如下蹲時(shí)）或心肌收縮力低下時(shí)（使用β阻）可減弱。特點(diǎn)可與主動(dòng)脈瓣狹窄（呼吸困難，心絞痛，暈厥）相鑒別。①舒張期室間隔與后壁的厚度之比≥1.3，室間隔運(yùn)動(dòng)低下。②有梗阻的病例可見室間隔流出道部分向左室內(nèi)突出，二尖瓣前葉在收縮期間前移（SAM），主動(dòng)脈瓣在收縮期呈半關(guān)閉狀態(tài)。Brockenbrough現(xiàn)象陽性（即在有完全代償間歇的室性期前收縮時(shí)，期前收縮后的心搏增強(qiáng)，心室內(nèi)壓上升，但同時(shí)由于收縮力增強(qiáng)梗阻亦加重，所以主動(dòng)脈內(nèi)壓反而降低）。此現(xiàn)象為梗阻型肥厚性心肌病的特異表現(xiàn)，而在主動(dòng)脈瓣狹窄病例則主動(dòng)脈壓與左室心內(nèi)壓成比例上升。常用β-腎上腺能阻滯劑，可使肥厚型梗阻性心肌病的心臟雜音減弱。心肌炎：柯薩奇病毒，“感冒”樣癥狀。

第二十單元 急性心包炎： 2.結(jié)核性心包炎：最常見的急性心包炎的病因。1.心前區(qū)疼痛2.呼吸困難。心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的特異性體征?？s窄性心包炎時(shí)A 頸靜脈怒張B 靜脈壓升高C 心排血量減少D 收縮壓較低E 脈壓變小。皆出現(xiàn)ST段弓背向下抬高。急性心臟壓塞表現(xiàn)為：①血壓突然下降或休克；②頸靜脈顯著怒張；③心音低弱、遙遠(yuǎn)等，稱為Beck三聯(lián)征。（惠安女露臍（怒奇）三低，低心、低壓、低氧）心包穿刺術(shù)：（5）抽液量第一次不超過100～200ml，以后再抽漸增到200～500ml。抽液速度要慢，過快、過多，使大量血回心可致肺水腫。穿刺指征是：心臟壓塞和未能明確病因的滲出性心包炎。慢性縮窄性心包炎：舒張受限，靜脈回流減少，心排血量減少，腎通過水鈉潴留增加血容量，導(dǎo)致靜脈壓升高（肝大、腹水、下肢水腫）。第二十一單元 食管、胃、十二指腸疾?。?屈氏（Treitz）韌帶以上叫上消化道。上賁下幽，上底下竇。胃食管反流?。?/p>

食管括約肌一過性松弛是引起胃食管反流的主要原因。1.肌力降低2.排空延遲 3.防御下降。（食管廓清的主要方式是食管蠕動(dòng)）劍突后燒灼感和反酸：是胃食管反流病最常見癥狀。診斷：內(nèi)鏡最準(zhǔn)確的方法。內(nèi)鏡下無異常改24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，pH＜4時(shí)定為酸反流。反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病需手術(shù)。并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、Barret食管（是食管腺癌的癌前病變，癌前病變：潰瘍型結(jié)腸炎、中度以上不典型增生。）急性胃炎：粘膜層（上皮、固有層和粘膜肌層）、粘膜下層、肌層、漿膜層。非甾機(jī)制是抑制前列腺素的合成。出血后24～48小時(shí)內(nèi)胃鏡，腐蝕性胃炎急性期禁忌行胃鏡檢查。鑒別：急性心肌梗死。慢性胃炎：

幽門螺桿菌（Hp）感染為慢性胃炎的最主要的病因。代謝產(chǎn)物如尿素酶及產(chǎn)物氨。幽門腺粘膜表面的環(huán)境最適于細(xì)菌的定居。1.淺表性胃炎腺體完整。2.萎縮性胃炎腺體減少。3.中度以上不典型增生是癌前病變。炎癥靜息時(shí)主要是淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，活動(dòng)時(shí)見中性粒細(xì)胞增多。臨表：飯后上腹疼痛和飽脹。1.自體A貧血無酸，B幽竇多見可癌變。1.胃體胃底含有大量的壁細(xì)胞→分泌胃酸的→因此A型胃炎，因胃體病變→胃酸↓、抗壁細(xì)胞抗體PCA（+）→由于胃酸↓，通過負(fù)反饋機(jī)制，血清胃泌素↑。2.壁細(xì)胞除分泌胃酸外，還能分泌內(nèi)因子。內(nèi)因子和VitB12結(jié)合促進(jìn)后者的吸收→因此胃體胃炎由于壁細(xì)胞數(shù)量減少、功能↓→導(dǎo)致內(nèi)因子分泌減少→抗內(nèi)因子抗體IFA（+）、血清VitB12↓。3.由于VitB12缺乏→導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血，嚴(yán)重時(shí)惡性貧血→A型胃炎常伴貧血。因此其治療要給予VitB12。慢性胃炎以“萎縮性胃炎”多見，“萎縮”就是指“粘膜萎縮、腺體減少”，因此兩者共有的病理特點(diǎn)就是粘膜變薄、腺體減少。胃鏡：淺紅糜爛，萎白透亮見血管。實(shí)驗(yàn)室診斷：血清Hp抗體測(cè)定不能確診。治療：三聯(lián)療法，一種為膠體鉍劑＋兩種抗菌藥，另一種為強(qiáng)抑酸劑＋兩種抗菌藥。

消化性潰瘍?。?/p>

胃酸/胃蛋白酶基本因素，潰瘍超過粘膜肌層。胃潰瘍（gastric ulcer，GU）胃潰瘍底部常見動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化，機(jī)制是潰瘍處動(dòng)脈內(nèi)膜炎致內(nèi)膜粗糙。臨表：①慢性反復(fù)發(fā)作②周期性③節(jié)律性：胃吃了疼，十二餓的疼。后壁慢性穿孔：疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能來自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 被制酸劑緩解。并發(fā)癥：1.消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因。2.穿孔：十二DU前壁。后壁潰瘍穿孔時(shí)胃內(nèi)容物不流入腹腔叫穿透性潰瘍，此時(shí)有劇烈背痛。胃GU小彎，氣腹、肝濁音區(qū)消失。3.幽門梗阻：蠕動(dòng)波，嘔吐發(fā)酵酸性宿食。實(shí)驗(yàn)室：BAO＞15，MAO＞60，BA0/MA0比值＞0.6，提示有促胃液素瘤。特殊類型：球后潰瘍：十二指腸球部以下的潰瘍，常發(fā)生在十二指腸乳頭近端的后壁（而非十二指腸球部后壁）。癥狀如球部潰瘍但嚴(yán)重而持續(xù)。易出血（60%），內(nèi)科差，X線易漏診。幽門管潰瘍：好發(fā)于50～60歲，餐后很快發(fā)生疼痛，不易用制酸劑控制，早期出現(xiàn)嘔吐。鑒別：促胃液素瘤亦稱Zollinger—Ellison綜合征：胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量促胃液素所致。導(dǎo)致在不典型部位（十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端）潰瘍。良、惡性潰瘍區(qū)別：1.隱血持續(xù)陽性2.缺酸3.潰瘍龕影是突向管腔內(nèi)。治療：DU療程為4～6周，GU為6～8周。第二十二單元 肝臟疾病

肝硬化：肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成。病毒性肝炎為最重要的病因。臨表：1.肝功能減退：1.黃疸2.出血和貧血：（毛細(xì)血管脆性增加、維生素K缺乏、凝血因子合成障礙、血小板質(zhì)和量異常（脾功能亢進(jìn)））3.內(nèi)分泌：肝對(duì)雌激素及醛固酮滅活作用減弱，肝掌蜘蛛痣4.繼發(fā)醛固酮和抗利尿激素增多。5.酸堿：低鈉低鉀低氯代堿。2.門脈高壓癥：1.脾大、脾亢、全血減少2.門靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張3.腹水（漏出液）。并發(fā)癥：1.上消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂是最常見的并發(fā)癥。2.肝性腦?。菏亲顕?yán)重的并發(fā)癥及最常見的死亡原因。5.原發(fā)性肝癌：短期內(nèi)肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)腫塊或腹水呈血性。原發(fā)性肝癌伴癌綜合征：一低5高（低糖、紅多、小板多、高鈣、高脂、纖原異常）。實(shí)驗(yàn)室：1.全血減少2.自發(fā)性腹膜炎3.食管吞鋇X線檢查：食管靜脈曲張的蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損及縱行粘膜皺襞增寬；胃底靜脈曲張可見菊花樣充盈缺損。4.失代償肝功才異常。治療：禁鹽，禁高蛋白，給白蛋白。腹水不能抽，體重2kg/周，利尿螺內(nèi)酯。（紅白腦水凝）肝性腦?。喊敝卸緦W(xué)說。慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷。1.一期（前驅(qū)期）：性格改變和行為異常主要，撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。診斷：（1）有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)；（2）精神

紊亂、昏睡或昏迷；（3）肝性腦病的誘因；（4）明顯肝功能損害或血氨增高；（5）出現(xiàn)撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要的診斷價(jià)值。治療：去蛋白飲食，1600卡/d，減少腸內(nèi)毒物，保持腸道酸性。原發(fā)性肝癌：診斷：AFP＞500μg/L，4周或AFP＞200μg/L，8周。鑒別：1）繼發(fā)性肝癌： AFP多數(shù)為陰性。（3）活動(dòng)性肝?。篈FP、ALT二者動(dòng)態(tài)曲線分離，肝癌可能性大。

第二十三單元 胰腺炎

急性胰腺炎：最常見的病因是膽道疾病。還有糖皮質(zhì)激素。1.水腫型（間質(zhì)型）：腹痛但無肌緊張。2.出血壞死型：劇烈腹痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，低鈣手足搐搦為重癥。脅腹皮膚呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征）。并發(fā)癥：假性胰腺囊腫是急性出血性壞死性胰腺炎以及胰腺損傷的并發(fā)癥也是最常見的并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室：最早是血淀粉酶，血清正鐵血白蛋白在出血壞死型胰腺炎常為陽性。治療：⑦糖皮質(zhì)激素，僅適用于出血壞死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫綜合征。急性胰腺炎局部并發(fā)癥：胰腺膿腫起病后2～3周，假性囊腫起病后3～4周發(fā)生。慢性胰腺炎：1.腹痛為主（60%～90%）。2.胰腺功能不全表現(xiàn)：脂肪瀉，糞惡臭。血清膽囊收縮素－胰泌素（CCK－PZ）升高。逆行胰膽管造影（ERCP）：慢性胰腺炎有重要價(jià)值，呈串珠狀。5聯(lián)征（上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病及脂肪瀉）第二十四單元 腹腔結(jié)核：女性

腸結(jié)核：經(jīng)口，回盲部。1.潰瘍型腸結(jié)核：滲出為主，腹瀉是潰瘍型，呈糊狀，無粘液膿血便，腹瀉與便秘交替。x線鋇影跳躍征象。環(huán)形垂直。2.增生型腸結(jié)核：梗阻為主。便秘為主。右下腹壓痛性腫塊。鋇劑灌腸充盈缺損。結(jié)腸鏡：干酪性上皮樣肉芽腫極其重要價(jià)值。紅色的略帶彎曲的細(xì)長(zhǎng)桿菌。鑒別：1.Crohn?。肆_恩病）：節(jié)段性分布，有肉芽腫病變而無干酪樣壞死。治療：異吡利。

A.潰瘍呈環(huán)形與腸的長(zhǎng)軸垂直（見于結(jié)核?。〣.潰瘍呈長(zhǎng)橢圓形與腸的長(zhǎng)軸平行（見于傷寒）C.潰瘍呈燒瓶狀口小底大（見于阿米巴痢疾）D.潰瘍邊緣呈堤狀隆起（見于惡性腫瘤）E.潰瘍表淺呈地圖狀結(jié)核（見于急性細(xì)菌性痢疾）結(jié)核性腹膜炎：感染途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶來自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 直接蔓延為主。粘連、滲出、干酪（結(jié)核性膿腫）三型，以粘連型最多。壁柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。腹部腫塊：大小不一，邊緣不整，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，不易推動(dòng)，多有壓痛（四不一結(jié)一壓痛）。腹水：草黃色滲出液，自凝，比重＞l.016，蛋白質(zhì)＞30g／L，粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.5×109／L，以淋巴細(xì)胞為主。第二十五單元 腸道疾病

IBD（潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩?。?/p>

Crohn病：呈節(jié)段性，鋪路卵石狀，非干酪性肉芽腫，全壁性腸炎，腹痛腹瀉伴直腸刺激征。結(jié)腸鏡：呈節(jié)段性，縱行潰瘍，鵝卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉。非干酪壞死性肉芽腫。氨基水楊酸制劑：柳氮磺胺吡啶。

潰瘍性結(jié)腸炎：潰結(jié)：免疫機(jī)制異常，大量氧自由基形成，加重腸粘膜損傷。直乙部。病變限于大腸粘膜和粘膜下層，少穿孔。大多慢性，如果急性就伴有中毒性結(jié)腸擴(kuò)張。結(jié)腸鏡：①粘膜有多發(fā)性淺潰瘍，伴充血、水腫，病變多從直腸開始，且呈彌漫性分布；②粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有膿血性分泌物；③可見假性息肉，結(jié)腸袋多變鈍或消失。鋇劑灌腸鉛管樣。腸易激綜合征：IBS①癥狀在排便后緩解；②癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變；③癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。排便不干擾睡眠。慢性腹瀉：腹瀉超過4周，（1）滲透性腹瀉：禁食后腹瀉停止或顯著減輕；糞便滲透壓差擴(kuò)大。（2）分泌性腹瀉：禁食后腹瀉仍然存在；糞便滲透壓小。（3）滲出性腹瀉：炎癥性腹瀉，特點(diǎn)是糞便含有滲出液和血。（4）腸運(yùn)動(dòng)功能異常性腹瀉：是腸蠕動(dòng)加快。第二十六單元 上消化道大量出血 超過l000ml或循環(huán)血容量的20%，主要臨表為嘔血和（或）黑糞。常見消化性潰瘍者。腸源性氮質(zhì)血癥：BUN＞8.5mmol/L，而血肌酐正常時(shí)，提示出血量可能已在1000ml以上。血管加壓素：內(nèi)科止血鉗，減少門靜脈血流量。內(nèi)鏡治療：是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。抑制胃酸分泌藥：酸pH＜5.0出血，堿pH＞6.0止血，對(duì)消化性潰瘍和急性胃粘膜損害所引起的出血。第二十七 尿液檢查

血尿：鏡檢紅細(xì)胞。腎小球源性血尿變形紅細(xì)胞（內(nèi)科），非腎小球源性血尿正常形態(tài)紅細(xì)胞（外科）。蛋白尿：正常150mg/d。選擇性蛋白

尿：白蛋白濾過增加，中小。非選擇性蛋白尿：大中小。1.腎小球性蛋白尿2.腎小管性蛋白尿3.溢出性蛋白尿（多發(fā)性骨髓瘤的本-周氏蛋白尿、溶血性貧血的血紅蛋白尿）4.分泌性蛋白尿：分泌IgA。5.組織性蛋白尿。管型尿：1.紅細(xì)胞管型：急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎。2.白細(xì)胞管型：腎盂腎炎、腎結(jié)核或間質(zhì)性腎炎有重要意義，是區(qū)分上、下尿路感染的依據(jù)之一。3.顆粒管型：腎小球疾病和腎小管損傷。4.脂肪管型：腎病綜合征中的微小病變病。5.上皮細(xì)胞管型：急性腎小管壞死或腎小球腎炎的活動(dòng)期等。6.蠟狀管型：慢性腎小球腎炎或淀粉樣變性。

第二十八單元 腎小球疾病

腎小球腎炎：是由免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病。循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）沉積和原位免疫復(fù)合物形成是導(dǎo)致腎炎發(fā)生的重要因素。急性腎小球腎炎：β-溶血性鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、高血壓、蛋白尿、水腫，甚至少尿及一過性氮質(zhì)血癥、伴血清補(bǔ)體C3下降（8周內(nèi)恢復(fù)正常），病情于2月左右逐漸恢復(fù)。急進(jìn)性腎小球腎炎：少尿性急性腎功能衰竭，新月體數(shù)目＞50%，每個(gè)腎小球的新月體面積＞50%。1.原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎：（1）Ⅰ型：抗腎小球基底膜抗體型（2）Ⅱ型：免疫復(fù)合物型（3）Ⅲ型：非免疫復(fù)合物型。血液中存在抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）。（4）Ⅳ型：既有抗腎小球基底膜抗體，同時(shí)又存在抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。（5）Ⅴ型：三無。盡早及時(shí)“強(qiáng)化治療”，可采用強(qiáng)化血漿置換療法。慢性腎小球腎炎：不以消除血尿或輕微蛋白尿?yàn)槟繕?biāo)。尿蛋白≥1g/d，125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/d，130/80mmHg以下。ACEI減少蛋白尿、延緩腎功能惡化的進(jìn)展。ACEI：高血鉀，血管神經(jīng)性水腫，進(jìn)一步是腎血管狹窄。腎病綜合征：1.大量蛋白尿＞3.5g/d；2.低白蛋白血癥＜30g/L；3.水腫；4.高血脂（三高一低）。先感染后血栓，血栓及栓塞并發(fā)癥ALB＜20g/L。繼發(fā)性腎病綜合征：1.紫癜性腎炎：紫癜性IgA腎病。2.狼瘡性腎炎：血IgG增高、補(bǔ)體C3降低，并可出現(xiàn)多種自身抗體。3.糖尿病腎小球硬化癥4.腎淀粉樣變性5.多發(fā)性骨髓瘤腎病6.乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)性腎炎。治療：激素足量起步，緩慢減藥，維持要久。IgA腎?。菏悄I小球源性血尿的最來自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 常見病因。上呼吸道感染后（24～48小時(shí)內(nèi)）突發(fā)性血尿持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。隱匿性腎炎：僅僅是無癥狀性血尿和（或）蛋白尿。其他的都沒有。

第二十九單元 泌尿系感染

急性腎盂腎炎：腎區(qū)叩痛及全身感染癥狀。常見致病菌為大腸桿菌。3.區(qū)別上下尿路感染：全身癥狀和腰痛、腎區(qū)叩痛，白細(xì)胞管型或抗體包裹細(xì)菌陽性支持上尿路感染。球菌繁殖慢＞103可診斷。桿菌＞105/ml為陽性。慢性腎盂腎炎：靜脈腎盂造影明確，腎盂、腎盞變形或雙腎大小不一。腎小管和腎間質(zhì)的慢性化膿性炎癥。急性膀胱炎：尿路刺激征重，全身癥狀輕。無癥狀細(xì)菌尿：尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，但無尿路刺激征。

第三十單元 腎功能不全

急性腎衰竭：氮質(zhì)血癥伴少尿。急性腎小管壞死：腎缺血或腎毒性物質(zhì)造成腎小管上皮壞死。1.起始期2.維持期（少尿期）3.恢復(fù)期（多尿期）治療：2.糾正高鉀血癥：當(dāng)血鉀＞6.5mmol/L：（1）10%葡萄糖酸鈣稀釋后緩慢靜脈注射；（2）11.2%乳酸鈉或5%碳酸氫鈉100～200ml靜點(diǎn)；（3）50%葡萄糖50ml+胰島素10u緩慢靜脈注射；（4）口服陽離子交換樹脂15～30g，3次/d；（5）上述措施效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予透析治療。飲食（低蛋磷鉀6.0g）。慢性腎衰竭：

（一）消化系統(tǒng)最早

（二）血液系統(tǒng)由于促紅細(xì)胞生成素減少及紅細(xì)胞壽命縮短而貧血。

（三）心血管系統(tǒng)是尿毒癥死亡的主要原因之一。

（四）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)手套、襪套樣分布的感覺缺失，腱反射遲鈍或消失。

（五）呼吸系統(tǒng)酸中毒。

（六）皮膚萎黃。尿素霜。

（七）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良甲狀旁腺素維生素D

（八）內(nèi)分泌失調(diào)及代謝失調(diào)：低代謝。

（九）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：高鉀血癥，代謝性酸中毒（常見死因之一），低鈣鹽。

（十）易并發(fā)感染。透析指征一般血肌酐≥707μmol/L，且患者開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，應(yīng)考慮透析治療。臨床應(yīng)根據(jù)設(shè)備條件、個(gè)體差異、病情程度等綜合決定透析的時(shí)間和方式（血液透析或腹膜透析）。急診透析的指征為：（1）心衰跡象。（2）血鉀≥6.5mmol/L。（3）嚴(yán)重的代謝性酸中毒（CO2CP≤13mmol/L）。（4）有明顯的神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀。第三十一單元 貧 血

血紅蛋白測(cè)定值：成年男性低于120g/L、成年女性低于110g/L、妊娠期低于100g/L，可診斷為貧血。小細(xì)胞低色素性貧血3個(gè)都降低才是缺鐵性貧血（80、26、30），其他的濃度都正常。原始紅細(xì)胞（鐵、葉酸、維生素B12、腎促紅細(xì)胞生成素）脾臟內(nèi)凋亡。體格檢查重點(diǎn)注意肝、脾、淋巴結(jié)腫大。大細(xì)胞體積大，小細(xì)胞濃度低。缺鐵性貧血：貯存鐵缺乏→紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵→缺鐵性貧血，三者總稱為鐵缺乏癥。十二指腸和空腸上段腸黏膜是吸收鐵的主要部位?？傝F結(jié)合力：血漿中能與鐵結(jié)合的轉(zhuǎn)（運(yùn)）鐵蛋白。紅細(xì)胞游離原卟啉+亞鐵=亞鐵血紅素+珠蛋白=血紅素（缺鐵時(shí)總鐵結(jié)合力、紅細(xì)胞游離原卟啉是增加的）。血清鐵蛋白是反映機(jī)體鐵儲(chǔ)備的敏感指標(biāo)。骨髓鐵染色，細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少是診斷IDA的可靠指標(biāo)。骨髓網(wǎng)狀細(xì)胞中的鐵稱含鐵血黃素或細(xì)胞外鐵，直接反映貯備鐵的情況，幼紅細(xì)胞內(nèi)的鐵顆粒稱細(xì)胞內(nèi)鐵，反映鐵利用情況。缺鐵性貧血時(shí)細(xì)胞外鐵消失，細(xì)胞內(nèi)鐵減少。反甲、異食癖。鑒別：1.慢性病貧血（細(xì)胞外鐵（儲(chǔ)存鐵）增多）2.鐵粒幼細(xì)胞性貧血3.海洋性貧血。都是血清鐵及鐵蛋白增高。補(bǔ)鐵：5～10天網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，1～2周后血紅蛋白開始上升。待血紅蛋白正常后，需繼續(xù)服藥3～6個(gè)月，補(bǔ)足體內(nèi)鐵貯備。巨幼細(xì)胞性貧血：葉酸和或VitB12缺乏引起的貧血。參與細(xì)胞核DNA的合成，一種全身性疾病。VitB12與壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合后于回腸末端吸收。貯存部位：肝臟。巨幼變的細(xì)胞大部分在骨髓內(nèi)未成熟就被破壞稱為無效性造血→原位溶血→血管外溶血。臨表：神經(jīng)系統(tǒng)：肢端感覺麻木。消化道癥狀：舌乳頭萎縮（鏡面舌）。血象：嚴(yán)重時(shí)三系減少。再生障礙性貧血：造血干細(xì)胞損傷，外周血全血細(xì)胞減少為特征的疾病。2.異常免疫反應(yīng)損傷造血干祖細(xì)胞；（蟲子）。臨床表現(xiàn)：貧血，出血，感染；體征：淺表淋巴結(jié)不腫大，肝脾不腫大。骨髓象：三系減少被脂肪組織替代。重癥再障：中性粒細(xì)胞0.2～0.5×109/L；極重型再障：中性

9粒細(xì)胞＜0.2×10/L；慢性再障：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)，病史較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢。2.免疫抑制治療：環(huán)胞菌素。

溶血性貧血：紅細(xì)胞破壞過多（壽命縮短）。1.紅細(xì)胞內(nèi)異常引起的溶血性貧血：（1）紅細(xì)胞膜異常：遺傳（球形），陣紅（補(bǔ)體）（PNH）。（2）紅細(xì)胞酶的異常：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶來自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com（G6PD）缺陷癥（蠶豆）。（3）血紅蛋白的異常：海洋性貧血（又稱地中海貧血）。2.紅細(xì)胞外異常引起的溶血性貧血：（1）免疫因素：自免（抗體）、血型不符的輸血反應(yīng)。遺傳（球形，脆性，膜，管外），陣紅（管內(nèi)，酸性，補(bǔ)體），自免（管外，抗體Coombs酷吧）。3.血管內(nèi)溶血：于血型不合輸血、陣紅，伴游離血紅蛋白，血紅蛋白尿，含鐵血黃素尿。4.血管外溶血：脾臟，遺傳和溫自免，可脾腫大，無血紅蛋白尿，無游離血紅蛋白。（陣紅管內(nèi)，遺傳自免管外）。確定溶血的證據(jù)：1.紅細(xì)胞壽命縮短。2.間膽升高為主，血清乳酸脫氫酶升高。3.紅細(xì)胞代償性增生證據(jù) ：網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、骨髓紅系增生，粒：紅比值明顯減低。以上3個(gè)只要是溶血就有。4.血管內(nèi)溶血的檢查：血紅蛋白血癥（血清游離血紅蛋白升高）、血紅蛋白尿（醬油色尿）、含鐵血黃素尿（Rous試驗(yàn)陽性）、血清結(jié)合珠蛋白降低、外周血涂片中破碎紅細(xì)胞。5.確定溶血性貧血病因的檢查：（1）紅細(xì)胞形態(tài)：球形和橢圓（遺傳）；靶形（海洋性）。（2）紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)：遺傳。（3）抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）：自免。（4）酸溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）、蔗糖水溶血試驗(yàn)、及蛇毒因子溶血試驗(yàn)、CD55，CD59檢測(cè)：陣紅（PNH）。（5）血紅蛋白電泳和血紅蛋白F定量測(cè)定：異常血紅蛋白病和海洋性貧血。（6）紅細(xì)胞酶活性測(cè)定：酶缺陷引起的溶血性貧血。（7）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)：G6PD缺乏。自身免疫性溶血性貧血的分型：溫抗體IgG37℃。冷抗體IgM 20℃。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）：后天獲得性紅細(xì)胞膜缺陷引起的溶血性貧血。臨床上以間歇發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿?yàn)樘卣鳌Ｖ委煟?.激素2.脾切除對(duì)血管外溶血性貧血有用。3.輸注洗滌RBC為宜。自身免疫性溶血性貧血時(shí)伴有血小板減少可考慮Evan's綜合癥。第三十二單元 白血病

急性：急淋、急非淋。慢性：慢粒，慢淋。急性白血?。汗撬柚挟惓５脑技?xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并浸潤(rùn)各種器官組織，使正常造血受抑制。粒2個(gè)、早幼粒、粒單、單、紅、巨，共7個(gè)（粒單利膽）。1.血象：正常的白細(xì)胞減少，原始幼稚的白血病細(xì)胞＞90％；2.骨髓象：（早）幼細(xì)胞＞30％。①淋巴結(jié)和肝脾腫大（是白血病和再障的鑒別點(diǎn)）。最有價(jià)值的是過氧化物酶（POX）和非特異性酯酶（NSE）染色，糖原染色（PAS）。成堆棒狀小體（Auer小體）可見于急非淋白血病細(xì)胞漿內(nèi)，但不見于急淋白血病。M2：t（8；21）（q22；q22）AML1-ETO；M3：t（15；17）（q22；q21）PML-RARa（M2A8，M3P15）。急非淋白血病：DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）；急性早幼粒細(xì)胞白血病M3：t（15；17）（q22；q21）PML-RARa，容易發(fā)生DIC。全反式維甲酸和砷劑是有效。白細(xì)胞中的單核系細(xì)胞和粒系細(xì)胞是溶菌酶唯一來源。急性紅白血病：骨髓象中為紅系增生為主。慢性粒細(xì)胞白血?。涸煅杉?xì)胞惡性克隆性疾病。表現(xiàn)為持續(xù)性進(jìn)行性外周WBC升高，分類中有不同分化階段的粒細(xì)胞，以中性粒細(xì)胞為主，脾大為主要體征。90%以上的患者在受累細(xì)胞系中可找到Ph1染色體和BCR/ABL融合基因。1.血象：WBC明顯升高：慢性期：中晚幼粒細(xì)胞為主，原始粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞＜5%；2.外周血中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）活性下降（類白血病升高）。3.骨髓象：增生明顯或極度活躍。4.染色體異常：Ph1染色體，t（9；22）（q34；q11）。5.基因：BCR/ABL基因。甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)），加速期20%，急變期30%進(jìn)入急性白血病就等死。骨髓增生異常綜合征：造血干細(xì)胞克隆性疾病，并以外周血細(xì)胞減少，骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血為特點(diǎn)。（一個(gè)字巨）。第三十三單元 淋巴瘤

源于淋巴結(jié)或其它淋巴組織的惡性腫瘤。霍奇金?。ê谓芙穑┖头腔羝娼鹆馨土?。無痛性淺表淋巴結(jié)腫大。病理檢查發(fā)現(xiàn)里-斯細(xì)胞（R～S細(xì)胞、鏡影細(xì)胞）是診斷霍奇金病的重要特征?；羝娼鸩。孩衿冢簝H限單結(jié)區(qū)；Ⅱ期：橫膈同側(cè)；Ⅲ期：膈上下。Ⅳ期：侵犯淋巴結(jié)以外的部位。（發(fā)熱達(dá)38℃以上連續(xù)3天、盜汗及6個(gè)月內(nèi)體重減輕1/10或更多）為B組（結(jié)核中毒癥狀），無全身癥狀為A組。治療：霍奇金病（HL）：播散方式是從原發(fā)部位向鄰近淋巴結(jié)依次轉(zhuǎn)移。因此臨床分期I A或ⅡA選用擴(kuò)大照射，IB和ⅡB以上宜化療聯(lián)合局部放療。非霍奇金淋巴瘤（NHL）：是跳躍性播散且易結(jié)外侵犯。因此以化療為主。HL首選MOPP方案（氮芥、長(zhǎng)春新堿、甲基芐肼和潑尼松）。NHL首選CHOP方案（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿和潑尼松）。

第三十四單元 出血性疾病 出血性疾病：外37（疝氣），內(nèi)128，凝血因子來自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com →生成凝血活酶復(fù)合體→激活2凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶→促使1纖維蛋白原裂解成不穩(wěn)定纖維蛋白+13因子→穩(wěn)定的纖維蛋白→12激活纖溶。血小板減少再障，破壞過多特小，消耗過度DIC。出血時(shí)間由血小板決定，凝血時(shí)間由凝血因子決定。止血功能障礙，1.血管壁功能異常2.血小板異常3.凝血異常。診斷：原則：先常見病后少見病。先確定屬于管血小板/凝血障礙，再判斷具體環(huán)節(jié)的質(zhì)/量異常，進(jìn)一步判斷是先天/遺傳/獲得性。過敏性紫癜：血管壁變態(tài)反應(yīng)。呼吸道感染史，雙下肢及臀部多見，對(duì)稱分布，大小不等。血小板計(jì)數(shù)正常，凝血象檢查正常。治療抗組胺異丙嗪。維生素C降低毛細(xì)血管通透性。特發(fā)性（免疫性）血小板減少性紫瘢：免疫因素，抗體所致血小板，特點(diǎn)為血小板壽命縮短，骨髓巨核細(xì)胞正常或增多但成熟障礙。急性型多見于兒童，慢性型好發(fā)于女性。廣泛皮膚粘膜內(nèi)臟出血。診斷：1.多次血小板計(jì)數(shù)減少。2.脾不增大或僅輕度增大。3.骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。4.以下五點(diǎn)中應(yīng)具備任何一點(diǎn)：①潑尼松治療有效；②切脾治療有效；③PAIgG增多；④PAC3增多；⑤血小板壽命測(cè)定縮短。5.排除繼發(fā)性血小板減少癥（紅狼）。1.腎上腺糖皮質(zhì)激素為首選潑尼松，劑量為每天1～2mg／kg。2.脾切除：減少了血小板抗體的產(chǎn)生和去除了血小板破壞的主要場(chǎng)所。3.免疫抑制劑治療。大劑量丙球。切脾：血小板主要在脾臟破壞者，激素?zé)o效。禁止2歲小孩。脾亢脾切除的指征：1.脾大壓迫2.板少出血3.粒少感染4.嚴(yán)重溶血。彌散性血管內(nèi)凝血DIC：首先短暫的高凝，形成廣泛微血栓，繼而消耗性低凝狀態(tài)并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。首先存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，①多發(fā)性出血傾向，血小板、凝血因子減少，纖溶亢進(jìn)才能診斷。1.出血是最突出的表現(xiàn)。DIC：纖原Fbg，凝原，小板碎紅，魚3P。FDP是纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物，增高代表纖溶亢進(jìn)但不能鑒別是原發(fā)（纖維蛋白原）還是繼發(fā)（纖維蛋白）。D二聚體是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。1.凝血因子：凝原。2.血小板3.紅細(xì)胞4.纖溶：優(yōu)球。5.纖原裂解增多免疫FDP，凝酶時(shí)間延長(zhǎng)，魚3P。

第三十五單元 血細(xì)胞數(shù)量的改變：1.白細(xì)胞減少癥：成人低于4×109／L。2.中性粒細(xì)胞減少癥：成人低于2.0×109／L。3.粒細(xì)胞缺乏癥：

絕對(duì)值低于0.5×109／L。嗜酸粒細(xì)胞：絕對(duì)值超過0.4 ×109／L。淋巴細(xì)胞增多：絕對(duì)值超過4.0×109／L。單核細(xì)胞：絕對(duì)值超過0.8×109／I。（紅細(xì)胞，白細(xì)胞，淋巴，嗜酸性）

第三十六單元 免疫球蛋白增高：具有抗體作用的一類球蛋白：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE。第三十七單元 骨髓穿刺和骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查：

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：1.增生極度活躍者常見于白血病；增生活躍者常見于正常骨髓與某些貧血；增生減低者可見于再生障礙性貧血；增生極度減低者見于重型再生障礙性貧血。2.粒／紅比值 正常參考范圍為2～4：1。3.巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類：血小板。4.漿細(xì)胞正常<1%，且無幼稚漿細(xì)胞。

第三十八單元 內(nèi)分泌及代謝疾病概述

內(nèi)分泌器官 1.下丘腦 2.垂體 3.甲狀腺 4.甲狀旁腺5.腎上腺 6.性腺。

第三十九單元 下丘腦-垂體疾病

垂體腺瘤：是最常見的顱腦腫瘤，功能性：分泌激素。其中以PRL腺瘤最常見，催乳素瘤→溴隱亭。垂體卒中：垂體腺瘤出血或梗死。腺垂體功能減退：Sheehan綜合征最典型、最嚴(yán)重。臨表：50%以上破壞垂體組織破壞以上出現(xiàn)癥狀。最早表現(xiàn)：促性腺激素、生長(zhǎng)激素缺乏。其次：促甲狀腺激素缺乏。最后：促腎上腺皮質(zhì)激缺乏。

（一）腺垂體功能減退：1.促性腺激素分泌減少：閉經(jīng)。2.促甲狀腺激素分泌減少：甲減相似。3.促腎上腺皮質(zhì)激素減少：心音弱心率慢。

（二）腫瘤壓迫癥狀：尿崩癥。

（三）垂體功能減退癥危象。2.垂體功能檢查：FSH、LH、TSH、ACTH、GH。

五、治療：1.靶腺激素替代治療：先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，后補(bǔ)充甲狀腺激素；甲狀腺激素從小量開始；根據(jù)患者年齡和生理需要補(bǔ)充性激素；兒童可補(bǔ)充生長(zhǎng)激素。垂體危象誘因和表現(xiàn)：腺垂體功能低減急性加重，危及生命。以低血糖昏迷最常見，感染是主要誘因。中樞性尿崩癥：抗利尿激素缺乏，導(dǎo)致腎小管遠(yuǎn)端和集合管對(duì)水的通透性明顯降低，尿液回吸收和濃縮障礙，臨床表現(xiàn)為排出大量低滲、低比重尿。禁水加壓素試驗(yàn)：3.部分性尿崩癥：注射后尿滲透壓增加＞10％。4.完全性尿崩癥：注射后尿滲透壓增加＞50％。來自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 5.腎性尿崩癥尿液不濃縮，注射后無反應(yīng)。激素替代治療1.去氨加壓素（彌凝）。第四十單元 甲狀腺疾病

甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺功能增強(qiáng)、分泌甲狀腺激素過多。彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。鹤畛Ｒ?。Graves?。憾拘詮浡约谞钕倌[，1.一種器官特異性自身免疫病。2.是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見病因。3.臨表：（1）代謝亢進(jìn)及多系統(tǒng)興奮性增高（2）彌漫性甲狀腺腫大：彌漫性、對(duì)稱性腫大；質(zhì)軟、無壓痛；可有震顫及血管雜音，尤其在上下極。（3）眼征：惡性突眼：球后軟組織有水腫和浸潤(rùn)，突眼度一般在19mm以上，不對(duì)稱。臨床有明顯眼部癥狀。特殊：1.甲亢性心臟?。杭卓阂鹦乃?、心臟擴(kuò)大、心率失常（房顫）時(shí)即為甲亢心。多累及右心。2.周期性麻痹：（1）青年男性（2）血K+降低（3）發(fā)作性近端肌無力或軟癱。脛前粘液性水腫、周期性麻痹、重癥肌無力、Graves眼?。ń?rùn)性突眼、惡性突眼）均為自身免疫性疾病。2.TSH分析：（1）靈敏度最高（2）其變化先于T3和T4的變化（3）診斷亞臨床甲亢和亞臨床甲減的主要指標(biāo)（4）鑒別垂體性和原發(fā)性甲亢：1）垂體性FT3↑、FT4↑、TSH↑；2）原發(fā)性FT3↑、FT4↑、TSH↓。3.抗體：（1）TsAb（甲狀腺興奮性抗體）確診GD和停藥的指標(biāo)。（2）甲狀腺自身抗體（TPOAb和TGAb，破壞性抗體）高度提示橋本甲狀腺炎。1.甲狀腺攝131I率：甲亢：攝取量增加，高峰前移。亞急性甲狀腺炎：減低。治療：抗甲狀腺藥物治療、131I治療、手術(shù)治療。藥物：硫脲類和咪唑類，WBC＜3000或中性粒細(xì)胞＜1500：停藥。升WBC藥：強(qiáng)的松。（4）停藥指征：治療18個(gè)月以上；臨床指征完全緩解；甲狀腺功能（包括TSH）完全正常；TsAb轉(zhuǎn)陰；T3抑制試驗(yàn)正常。1）復(fù)方碘溶液：適應(yīng)癥：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象處理。用藥時(shí)間：2周。2）β受體阻滯劑：心得安適應(yīng)癥：控制臨床癥狀，術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象處理。禁忌癥：哮喘、妊娠。2.放射性131I治療：適應(yīng)癥25歲以上，不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者。禁忌癥：妊娠、哺乳，甲亢危象。手術(shù)：C.妊娠早期（＜3個(gè)月）和晚期（＞6個(gè)月）。甲狀腺危象：2.T＞39℃，P＞160次，4.甲狀腺危象的治療：PTU，復(fù)方碘，心得安，糖皮質(zhì)激素。5.甲亢合并妊娠的治療：整個(gè)妊娠期抗甲狀腺藥物小劑量治療，不宜哺乳，禁用心得安。甲狀腺功能減退癥：甲狀腺激素降低或甲狀腺激素抵抗，表現(xiàn)為粘液性水腫。①橋本甲狀腺炎：最常見。實(shí)驗(yàn)室檢查：1.TSH最敏感2.甲狀腺抗體：TG、TPO抗體。3.攝131I率降低。甲減伴妊娠：立即全劑量激素替代。甲減的治療：（1）終生替代治療（2）小劑量開始（3）TSH為最佳指標(biāo)，2～3月恢復(fù)正常。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎或橋本病，CLT）：血TGAb和/或TPOAb明顯升高。亞急性甲狀腺炎：亞甲炎病毒感染引起的變態(tài)反應(yīng)。診斷：甲狀腺腫大和疼痛；血甲

31狀腺激素升高，I攝取率降低呈分離現(xiàn)象。自限性疾病。

第四十一單元 腎上腺疾病

庫欣綜合征：各種皮質(zhì)醇增多癥，是各種原因使腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)類固醇所致疾病的總稱。Cushing?。阂虼贵wACTH分泌過多所致者。1.典型體型（向心性肥胖）滿月臉、水牛背，多血質(zhì)。高血壓，代謝障礙。地塞米松抑制試驗(yàn)：（地米就是抑制促腎上腺皮質(zhì)激素）1.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：用于鑒別皮質(zhì)醇增多癥還是正常人或單純型肥胖；2.大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：用于鑒別垂體瘤還是腎上腺瘤（癌）或異位ACTH綜合征。血皮質(zhì)醇測(cè)定：注意晝夜節(jié)律。1.經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤：首選方法。2.一側(cè)腎上腺全切，另側(cè)腎上腺大部切除或全切：對(duì)垂體沒轍。原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：原發(fā)性：又稱Addison病，腎上腺本身病變致皮質(zhì)激素分泌不足所致。繼發(fā)性：下丘腦-垂體病變引起ACTH不足所致。1.感染：腎上腺結(jié)核。臨表：1.醛固酮缺乏2.皮質(zhì)醇缺乏3.腎上腺危象：腎上腺皮質(zhì)功能不全急驟加重的表現(xiàn)。低鈉、高鉀，低血糖、糖耐量曲線低平。激素檢查：（1）血、尿皮質(zhì)醇及尿17-OH可降低，也可正常（2）ACTH水平：升高。原發(fā)性醛固酮增多癥：1.高血壓2.低血鉀。1.低血鉀（腎性排鉀造成），血鉀＜3.5mmol/L，尿鉀＞25mmol/d，或者血鉀＜3.0mmol/L，尿鉀〉20mmol/d。2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的改變；低腎素，低血管緊張素，高醛固酮。立臥位實(shí)驗(yàn)：正常臥位醛固酮和皮質(zhì)醇下降一致，直立后醛固酮上升是腎素-血管緊張素升高超過ACTH。特醛直立后也升高。醛固酮瘤直立后卻是下降的，因腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制更重。手術(shù)切除醛固酮分泌瘤是唯一有效的根治來自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 性治療。螺內(nèi)酯。嗜鉻細(xì)胞瘤：腎上腺髓質(zhì)的疾病。20歲到50歲最多見，約90%是為良性的，約90%是腎上腺內(nèi)的，約90%是單側(cè)的，約90%是單發(fā)的。陣發(fā)性高血壓是本病的特征性表現(xiàn)。血中兒茶酚胺水平，尿中VMA水平。本病瘤體較大。嗜鉻細(xì)胞瘤90%為良性，手術(shù)是唯一根治性治療。

第四十二單元 糖尿病與低血糖癥 糖尿病：慢性高血糖，胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷引起的，導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常。

（一）1型糖尿病（1）免疫學(xué)異常：出現(xiàn)自身抗體。GAD（谷氨酸脫羧酶自身抗體）：最敏感、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；ICA（胰島細(xì)胞自身抗體）IAA（胰島素自身抗體）（2）進(jìn)行性胰島β細(xì)胞功能喪失（3）最終需用胰島素控制代謝紊亂和維持生命。

（二）2型糖尿病1.發(fā)病機(jī)制→4個(gè)階段（1）遺傳易感性（2）胰島素抵抗和β細(xì)胞的功能缺陷，胰島素分泌異常：早期分泌相減弱或缺失，第二時(shí)相分泌高峰延遲。（3）糖耐量減低（IGT）和空腹糖調(diào)節(jié)受損（IFG）（4）臨床糖尿病。多見于成人。急性并發(fā)癥（1）糖尿病酮癥酸中毒（2）高滲性非酮癥糖尿病昏迷（3）乳酸酸中毒（4）低血糖昏迷（5）感染。慢性并發(fā)癥（1）大血管病變（2）微血管病變。微血管并發(fā)癥：1.糖尿病腎病：（1）病程10年以上，是1型患者主要死亡原因（2）3種病理類型：1.結(jié)節(jié)性腎小球硬化：高度特異性；2.彌漫性腎小球硬化：無特異性，最常見，對(duì)腎功能影響最大；3.滲出性病變。5.糖尿病足：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。靜脈血漿血糖是確診指標(biāo)。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀＋任意血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L或OGTT試驗(yàn)中，2hPG水平≥11.1mmol/L。治療：

（一）磺脲類（SUs）1.降糖機(jī)理：促胰島素分泌，增加胰島素敏感性。

（二）非磺脲類促胰島素分泌劑：1.作用機(jī)制：促進(jìn)胰島素分泌（依賴葡萄糖水平）。

（五）胰島素增敏劑－格列酮類：1.作用機(jī)理：改善胰島素抵抗。上述三者禁用于1型糖尿病。

（三）雙胍類：1.作用機(jī)制：增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用；抑制糖異生及糖元分解；血糖正常時(shí)無降糖作用，不引起低血糖。2.適應(yīng)證：尤其是肥胖者的首選藥物。3.禁忌證：DKA、孕婦。4.副作用：促進(jìn)無氧糖酵解產(chǎn)生乳酸。

（四）α葡萄糖苷酶抑制劑：1.作用機(jī)制：抑制α葡萄糖苷酶，延緩腸道碳水化合物的吸收。2.種類：阿卡波糖，伏格列波糖3.適應(yīng)癥：尤其是空腹正常而餐后高血糖。4.禁忌癥：孕婦。胰島素治療：感染、手術(shù)、妊娠和分娩。黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時(shí)間出現(xiàn)高血糖，機(jī)制為胰島素拮抗激素分泌增多。Somogyi效應(yīng)：夜間曾有未被察覺的低血糖，導(dǎo)致體內(nèi)升血糖的激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。糖尿病酮癥酸中毒DKA：酮體↑（乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮）呼氣中爛蘋果味（丙酮）尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性；血糖：16.7～33.3mmol/L。小劑量胰島素治療：0.1U/kg·h。高滲性非酮癥糖尿病昏迷：多見于老年人，血糖：＞33.3mmol/L（600mg）；尿酮體：陰性；血鈉：升高，超過155mmol/L；

血漿滲透壓升高：超過350mmol/L，2×（Na＋K）＋Glu＋BUN；

血漿有效滲透壓：超過320mmol/L，2×（Na＋K）＋Glu。（高糖高鈉高滲透壓）。

低血糖癥：血糖＜2.8mmol/L而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合征。Whipple 三聯(lián)征：血糖的癥狀和體征；血糖在2.8mmol/L（50mg/dl）以下；血糖正常后癥狀緩解。胰島細(xì)胞腺瘤（最常見）。第四十三單元 風(fēng)濕性疾病概論

風(fēng)濕?。簭浡越Y(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織。非器官特異性自身免疫病。病理：炎癥性反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶所致，其余都是大部分是免疫反應(yīng)引起；血管病變是血管壁的炎癥為主。1.關(guān)節(jié)液分炎癥性和非炎癥性。2.自身抗體檢測(cè)。3.X線檢查。

第四十四單元 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）：是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。病理：變態(tài)反應(yīng)引起的全身性的血管炎和關(guān)節(jié)的滑膜炎。臨表：關(guān)節(jié)：1）晨僵：膠粘著樣的感覺。（2）痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的癥狀，小關(guān)節(jié)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。（3）關(guān)節(jié)腫。（4）關(guān)節(jié)畸形。關(guān)外：1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：質(zhì)硬、無壓痛、對(duì)稱性分布。2.類風(fēng)濕血管炎。4.自身抗體：（1）類來自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 風(fēng)濕因子（RF）：其數(shù)量與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例。（2）抗角蛋白抗體譜：特異性90%以上。7.關(guān)節(jié)X線檢查：X線片中可以見到關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松（Ⅰ期）；關(guān)節(jié)間隙狹窄（Ⅱ期），關(guān)節(jié)面破壞（Ⅲ期）；關(guān)節(jié)半脫位，纖維性和骨性強(qiáng)直（Ⅳ期）。2.鑒別診斷：（1）強(qiáng)直性脊柱炎： HLA-B27陽性，血清RF陰性。（3）骨性關(guān)節(jié)炎：50歲以上，以運(yùn)動(dòng)后痛、休息后緩解為特點(diǎn)。骨性增生和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。血清RF陰性。（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體多陽性。第四十五單元 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：

SLE全身性小血管炎。頰部蝶形紅斑最具特征性。1.自身抗體（1）抗核抗體譜：①抗核抗體（ANA）：是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn)。特異性低，它的陽性不能作為SLE與其它結(jié)締組織病的鑒別。②抗dsDNA抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。多出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期，抗dsDNA抗體的量與活動(dòng)性密切相關(guān)。④抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性達(dá)99%，但敏感性僅25%。有助于早期或不典型患者或回顧性診斷所用。它不代表疾病活動(dòng)性。活動(dòng)程度較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)給予大劑量激素和免疫抑制劑。

第四十六單元 骨性關(guān)節(jié)炎

病理：1.關(guān)節(jié)軟骨：軟骨變性。2.骨質(zhì)改變：骨贅游離于關(guān)節(jié)腔叫關(guān)節(jié)鼠。3.滑膜改變。非自身免疫性，關(guān)節(jié)骨性肥大、功能障礙。疼痛為主，活動(dòng)后加重，休息后緩解。2.體征：（1）關(guān)節(jié)腫脹；（2）壓痛和被動(dòng)痛；（3）關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響（骨摩擦音）；（4）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線檢查：關(guān)節(jié)間隙狹窄，寬度不均勻，軟骨下骨增生，硬化，囊腫，關(guān)節(jié)面增大，骨壘形成，核磁共振顯示關(guān)節(jié)軟骨病變。骨關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、骨質(zhì)增生。第四十七單元 中毒 急性中毒的治療原則為：①脫離毒物；②洗胃；③應(yīng)用特效解毒劑；④對(duì)癥支持治療。急性一氧化碳中毒：口唇粘膜呈櫻桃紅色。病情分級(jí)與循環(huán)中COHb濃度有關(guān)，可分3級(jí)：中度：血液COHb30%～40%。2.急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病。治療：高壓氧艙。急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒：1.毒蕈堿樣癥狀2.煙堿樣癥狀。5.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病。全血膽堿酯酶活力測(cè)定。診斷：有機(jī)磷殺蟲藥接觸史，結(jié)合呼出氣有蒜味、瞳

孔針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增加、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等臨床表現(xiàn)，以及血膽堿酯酶活力降低可確診。

第四十八單元 傳染病概論

1.病原體被清除2.隱性感染最常見。3.顯性感染最少見。4.病原攜帶狀態(tài)：共同特征，即不顯出臨床癥狀而能排出病原體，是許多傳染病的重要的傳染源。5.潛伏性感染。傳染源，傳播途徑，易感人群。（1）某傳染病在某地發(fā)病率處于近年發(fā)病率一般水平成為散發(fā)性流行。（2）當(dāng)其發(fā)病率顯著高于一般水平稱為流行，超出國界或洲界時(shí)稱為大流行。（3）傳染病病例發(fā)病時(shí)間的分布高度集中在一個(gè)短時(shí)間內(nèi)稱為暴發(fā)性流行。甲類：鼠疫、霍亂；列入乙類傳染病并按照甲類傳染病管理:傳染性非典型肺炎（SARS）、人感染高致病性禽流感。第四十九單元 病毒感染 肝炎：甲型肝炎病毒（HAV）：抗-HAVIgM很快出現(xiàn)，是HAV近期感染的血清學(xué)證據(jù)；抗-HAVIgG產(chǎn)生較晚，可持久存在，具有保護(hù)性。2.乙型肝炎病毒（HBV）：HBeAg是HBV活動(dòng)性復(fù)制的標(biāo)志；抗HBs是一種保護(hù)性抗體，作為判斷急性乙型肝炎病人預(yù)后。1.五種病毒中乙型肝炎病毒是DNA病毒；2.乙肝的六項(xiàng)中表面抗體是一種保護(hù)性抗體，而e抗原是表示病毒復(fù)制比較活躍。3.丙肝的抗體不是一種保護(hù)性抗體，是表明病人有感染性的一種標(biāo)記。（抗抗體，一頭一尾糞口傳，甲肝、乙腦、流腦兒童，丙肝輸血，S表子）。重型肝炎：凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)（凝血酶原活動(dòng)度低于40%），干擾素在重肝病人不宜應(yīng)用。

流行性出血熱：腎綜合征出血熱，傳染源黑線姬鼠，HFRSV對(duì)機(jī)體有直接損傷作用，免疫復(fù)合物引起的損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）是本病血管和腎臟損傷的原因?！叭础?，即為頭痛、腰痛和眼眶痛。三紅，毛細(xì)血管、粘膜、皮膚。熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降。尿蛋白是本病的重要特點(diǎn)，也是腎損害的最早表現(xiàn)。早期利巴韋林。潛伏1～2周。

艾滋?。喝祟惷庖呷毕莶《荆℉IV）。再具體分為HIV-1和HIV-2兩個(gè)型，性傳播、血液傳播和母嬰傳播。CD4+T淋巴細(xì)胞在HIV直接和間接作用下，細(xì)胞功能受損和大量破壞，導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷。各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)來自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 生。Ⅲ期：持續(xù)性無壓痛性全身淋巴結(jié)腫大綜合征（PGL）。

流行性乙型腦炎：血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害、神經(jīng)細(xì)胞變性壞死而形成軟化灶、局部膠質(zhì)細(xì)胞增生。10歲小兒夏秋季，急性高熱、意識(shí)障礙、驚厥、強(qiáng)直性痙攣和腦膜刺激癥。幼豬是主要傳染源，三帶喙庫蚊主要傳播途徑。（乙腦夏季，流腦冬季）特異性IgM抗體檢測(cè)。第五十單元 細(xì)菌感染

傷 寒：傷寒桿菌引起的經(jīng)消化道傳播的急性傳染病。臨床特征為長(zhǎng)程發(fā)熱、全身中毒癥狀、相對(duì)緩脈、肝脾腫大、玫瑰疹及白細(xì)胞減少等。主要并發(fā)癥為腸出血，腸穿孔。1.傳染源：病人和帶菌者是傳染源。起病后2～4周排菌量最多，傳染性最大。慢性帶菌者是本病不斷傳播和流行的主要傳染源。水源污染是傳播本病的重要途徑。傷寒的病理解剖特征是全身單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)，回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡最具特征。2.極期：主要并發(fā)癥有腸出血和腸穿孔。3.緩解期：本期內(nèi)有發(fā)生腸出血及腸穿孔的危險(xiǎn)，注意限制飲食。嗜酸粒細(xì)胞減少或消失。血培養(yǎng)確診。（肥傷喹，回腸下段單核玫瑰疹）。

細(xì)菌性痢疾：痢疾桿菌為腸桿菌科志賀菌屬，為革蘭陰性無鞭毛桿菌。分為4群：痢疾志賀菌、福氏志賀菌、鮑氏志賀菌和宋內(nèi)氏志賀菌。我國福氏志賀菌為主要。消化道傳播。鑒別：普通型：腸道癥狀重、中毒癥狀輕。中毒型：腸道癥狀輕、中毒癥狀重。糞常規(guī)：白細(xì)胞15個(gè)，可見的紅細(xì)胞。喹。三管一滅：管好水、糞、飲食，消滅蒼蠅。

霍 亂：霍亂弧菌屬于弧菌科弧菌屬，依其生物學(xué)性狀可分為古典生物型和埃爾托生物型。經(jīng)水傳播最為重要。cAMP濃度的急劇升高，抑制腸粘膜細(xì)胞對(duì)鈉的正常吸收，并刺激隱窩細(xì)胞分泌氯化物和水，導(dǎo)致腸腔水分與電解質(zhì)大量聚集，因而出現(xiàn)劇烈的水樣腹瀉和嘔吐。1.瀉吐期“米泔水” 噴射性。低鈉肌肉痛性痙攣，以腓腸肌、腹直肌最為突出。低鉀肌張力減低，反射消失，腹脹，心律不齊等。呈魚群狀革蘭陰性弧菌，暗視野下呈流星樣運(yùn)動(dòng)。補(bǔ)液的原則是：早期、快速、足量；先鹽后糖，先快后慢，糾酸補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀。首選四環(huán)素。臨床癥狀消失已6天，糞便隔日培養(yǎng)1次，連續(xù)3次陰性，可解除隔離出院。如無病原培養(yǎng)條件，須隔離患者至臨床癥狀消失后15天方可出院。

流行性腦脊髓膜炎：流腦，是由腦膜炎球菌引起經(jīng)呼吸道傳播所致的一種化膿性腦膜炎，臨表是突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損傷，腦脊液呈化膿性改變，好發(fā)于冬春季，兒童發(fā)病率高。腦膜炎球菌為革蘭陰性雙球菌，該菌僅存在于人體。通過呼吸道傳播。敗血癥期間，細(xì)菌侵襲皮膚血管內(nèi)皮細(xì)胞，迅速繁殖釋放內(nèi)毒素，作用于小血管和毛細(xì)血管，引起局部出血、壞死、細(xì)胞浸潤(rùn)及栓塞，出現(xiàn)皮膚粘膜瘀點(diǎn)。普通型：前驅(qū)期僅表現(xiàn)上呼吸道癥狀。敗血癥期重要的體征是皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑，腦膜炎主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安和腦膜刺激征。診斷：流行病學(xué)資料（冬春季發(fā)病，兒童多見）、臨床癥狀（劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)）、體征（腦膜刺激征）和實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯升高）及細(xì)菌性腦脊液改變（多核高蛋白質(zhì)），細(xì)菌學(xué)檢查陽性即可確診。盡早足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過血腦屏障的殺菌藥物，青霉素首選。

感染性休克：革陰，暖休克血管擴(kuò)張，脈壓尿量＞30。發(fā)病機(jī)制：微循環(huán)障礙學(xué)說。補(bǔ)充血容量是治療搶救休克最基本而重要的手段之一。1.休克早期：高排低阻暖休克。2.休克中期：低排高阻冷休克。3.休克晚期：DIC。第五十一單元 螺旋體病

鉤端螺旋體?。喝诵蠊不紓魅静?，肺彌漫性出血、肝腎功能衰竭是主要致死原因。鼠、豬尿所污染的水或濕潤(rùn)泥土，經(jīng)皮膚、粘膜侵入。人與疫水接觸。臨床分型：流感傷寒型、肺大出血型、黃疸出血型、腎衰竭型、腦膜腦炎型。早期“三大癥狀”：眼結(jié)膜充血；腓腸肌壓痛；淋巴結(jié)腫大。中期：1.流感傷寒型多見。2.肺大出血型：是無黃疸型鉤體病的常見死亡原因。3.黃疸出血型：急性腎功能不全是本型常見的死因。4.腎衰竭型：本型無黃疸，需與黃疸出血型的腎衰鑒別。血清學(xué)檢查：凝集素＞1:400為陽性。首選青霉素，青霉素治療加量會(huì)引起治療后加重反應(yīng)（赫氏反應(yīng)），轉(zhuǎn)為肺大出血型，針對(duì)鉤端螺旋體病肺大出血型的治療可選用氫化可地松。

第五十二單元 原蟲感染

來自好醫(yī)生論壇：http://bbs.haoyisheng.com 腸阿米巴：阿米巴有滋養(yǎng)體和包囊二期，大滋養(yǎng)體也吃紅細(xì)胞。特征性的腸道病理改變。致病性溶組織內(nèi)阿米巴原蟲侵入結(jié)腸壁后所致的以痢疾樣癥狀為主的消化道傳染病。阿米巴肝膿腫最為多見。痢疾阿米巴為人體唯一致病性阿米巴，包囊為感染性病原體。感染后不產(chǎn)生免疫力（即不產(chǎn)生保護(hù)性抗體）。病理：顯微鏡下可見組織壞死為其主要病變。小膿腫及潰瘍（燒瓶樣），造成廣泛組織破壞可深達(dá)肌層。病損部位可見多個(gè)阿米巴滋養(yǎng)體，大多聚集在潰瘍的邊緣部位。血與壞死組織混合均勻呈果醬樣，具有腐敗腥臭味，含痢疾阿米巴滋養(yǎng)體與大量紅細(xì)胞成堆。顯微鏡下檢出溶組織內(nèi)阿米巴為確診重要依據(jù)。甲硝唑（滅滴靈）。瘧疾：病理：全身單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)。雌雄同株，間日瘧原蟲、三日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、卵形瘧原蟲。寄生于肝細(xì)胞內(nèi)的紅細(xì)胞外期，寄生于紅細(xì)胞內(nèi)的紅細(xì)胞內(nèi)期。分為三期：發(fā)冷期、發(fā)熱期、出汗期。1.控制臨床發(fā)作的藥物：氯喹是首選藥物，青蒿素。2.防止復(fù)發(fā)和傳播的藥物：伯氨喹。3.用于預(yù)防的藥物：乙胺嘧啶。（按瘧當(dāng)斬首前來杯肝紅）。按蚊吐出子孢子從血液進(jìn)入肝臟→形成裂殖體→釋放出裂殖子入血→進(jìn)入紅細(xì)胞成為環(huán)狀小滋養(yǎng)體→阿米巴大滋養(yǎng)體→裂殖體→裂殖子→再破裂入血。

第五十三單元 蠕蟲感染

日本血吸蟲?。捍菩郛愔?，血吸蟲生活史小結(jié)（7步）：1.寄居：腸系膜下靜脈。2.產(chǎn)卵、破壞：蟲卵內(nèi)含毛蚴，毛蚴分泌物質(zhì)，破壞血管壁并使周圍腸粘膜組織破潰與壞死。3.壞死物排出：蟲卵隨糞便排出體外。4.毛蚴形成：蟲卵入水孵化出毛蚴。5.侵入釘螺：毛蚴主動(dòng)侵入釘螺（中間宿主），母胞蚴，子胞蚴，尾蚴，逐漸逸出螺體外。6.尾蚴入侵人：尾蚴入水－人接觸水中尾蚴－尾蚴吸附于人皮膚－溶解皮膚進(jìn)入表皮－童蟲。7.童蟲侵入循環(huán)系統(tǒng)：到達(dá)肝內(nèi)門脈系統(tǒng)，初步發(fā)育后再回到腸系膜靜脈中定居。傳染源：患者糞便中的活卵。釘螺為血吸蟲的唯一中間宿主，是本病傳染過程的主要環(huán)節(jié)，但不是傳染源。大便沉淀孵化試驗(yàn)。吡喹酮為代表的藥物。1.傳染源：患者糞便中的活卵。釘螺為血吸蟲的唯一中間宿主，但不是傳染源。2.急性血吸蟲病的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝脾腫大、肺部癥狀。3.晚期血

吸蟲病的臨床表現(xiàn)：（1）巨脾型（2）腹水型（3）侏儒型。4.異位損害以肺及腦部病變常見。5.病原治療：吡喹酮。嗜酸性粒細(xì)胞增多。囊蟲?。菏秤昧恕岸关i肉”（活囊尾蚴），經(jīng)消化道小腸發(fā)育成絳蟲，導(dǎo)致的是絳蟲病，而非囊蟲病。病原體：是囊尾蚴，人經(jīng)口感染豬肉絳蟲卵后，在胃與小腸經(jīng)消化液作用，六鉤蚴脫囊而出，穿破腸壁血管，隨血液循環(huán)散布全身，經(jīng)9～10周發(fā)育成囊尾蚴。

（一）腦囊尾蚴病

（二）皮下及肌肉囊蟲蚴病三）眼囊尾蚴?。鹤畛＜纳牟课辉诓Ａw和視網(wǎng)膜下。阿苯達(dá)唑。3.眼囊蟲病禁止殺蟲治療，應(yīng)先手術(shù)摘除，再行驅(qū)蟲治療。（腸道的是絳蟲病，經(jīng)血行轉(zhuǎn)移的囊蟲病）

囊蟲病阿苯達(dá)唑，日本血吸蟲病吡喹酮，瘧 疾氯喹，阿米巴甲硝唑，鉤端螺旋體病青霉素，流行性腦脊髓膜炎青霉素，霍 亂四環(huán)素，細(xì)菌性痢疾喹諾酮，傷 寒喹諾酮。（阿甲瘧氯日吡，霍亂四周，阿囊腦鉤青楚，開上痢傷偷喹）

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第二篇：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)筆記

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)筆記

知識(shí)提綱

上篇

總論

第一節(jié)

感冒

第一節(jié)

水腫

第二節(jié)

咳嗽

第三節(jié)

哮病

第二節(jié)

淋證

第四節(jié)

喘證

第一章

肺系病證

第五節(jié)

肺癰

第五章

腎系病證

第三節(jié)

癃閉

第六節(jié)

肺癆

第七節(jié)

肺脹

第四節(jié)

陽痿

中

醫(yī)

內(nèi)

科

學(xué)

第八節(jié)

肺痿

第一節(jié)

心悸

第五節(jié)

遺精

第二節(jié)

胸痹

第一節(jié)

郁證

第三節(jié)

不寐

第二節(jié)

血證

第二章

心系病證

第四節(jié)

癲狂

第六章

氣血津液

第三節(jié)

痰飲

第五節(jié)

癇病

第四節(jié)

消渴

第六節(jié)

癡呆

第五節(jié)

自汗

第七節(jié)

厥證

盜汗

第一節(jié)

胃痛

第六節(jié)

內(nèi)傷

第二節(jié)

痞滿

發(fā)熱

第三節(jié)

嘔吐

第七節(jié)

虛勞

第四節(jié)

噎膈

第八節(jié)

肥胖

第三章

脾胃病證

第五節(jié)

呃逆

第九節(jié)

癌病

第六節(jié)

腹痛

第一節(jié)

痹證

第七節(jié)

泄瀉

第八節(jié)

痢疾

第二節(jié)

痙證

第九節(jié)

便秘

下篇

各論

第一節(jié)

脅痛

第七章

肢體經(jīng)絡(luò)

第三節(jié)

痿證

第二節(jié)

黃疸

第三節(jié)

積聚

第四節(jié)

顫證

第四章

肝膽病證

第四節(jié)

鼓脹

第五節(jié)

頭痛

第五節(jié)

腰痛

第六節(jié)

眩暈

第七節(jié)

中風(fēng)

第八節(jié)

癭病

第九節(jié)

瘧疾

第一章

肺系疾病

第一節(jié)

感冒

一、定義：由于感受風(fēng)邪或時(shí)行病毒而導(dǎo)致的常見外感疾病。臨床以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮為特征。

二、源流：1、《內(nèi)經(jīng)》提出病因和主證。

2、《傷寒論》認(rèn)識(shí)到風(fēng)寒感冒有輕重之別。

3、《諸病源候論》倡導(dǎo)時(shí)行致病。

4、《仁齋直指方》首提感冒一名。

5、《丹溪心法》認(rèn)為病位在肺，提出治療大法。

6、《類證治裁》提出時(shí)行感冒之名。

7、從溫病學(xué)說興起之后，把風(fēng)熱感冒納入溫病的衛(wèi)分證，創(chuàng)立了銀翹散、桑菊飲等著名方劑。

三、病因病機(jī)：

（一）發(fā)病學(xué)特點(diǎn)：衛(wèi)外功能減弱，外邪乘襲致病。

（二）病理關(guān)鍵：邪襲肺衛(wèi)，以衛(wèi)表失和為主。

（三）病理性質(zhì)有寒熱兩類：

（四）預(yù)后良好，少有傳變。

四、辨證論治：

（一）、辨證要點(diǎn)：辨寒熱虛實(shí)、辨不同兼夾、辨虛實(shí)

（二）、治療原則：解表達(dá)邪

（三）、分型論治：

1、風(fēng)寒束表證：荊防達(dá)表湯或荊防敗毒散加減

2、風(fēng)熱犯表證：銀翹散或蔥豉桔梗湯加減

3、暑濕傷表證：新加香薷飲加減

4、氣虛感冒：參蘇飲

5、陰虛感冒：加減葳蕤湯

五、感冒與溫病早期的鑒別診斷、普通感冒與時(shí)行感冒的鑒別診斷

六、預(yù)防及預(yù)后

第二節(jié)

咳嗽

一、定義：定義：由于外感（六淫外邪侵襲肺系）、內(nèi)傷（臟腑功能失調(diào)傷及于肺）各種因素導(dǎo)致肺失宣降肺氣上逆，出現(xiàn)以咳嗽咯痰為主要表現(xiàn)時(shí)，謂之咳嗽病。

二、源流：1、《內(nèi)經(jīng)》論述咳嗽的病因病理。

2、《景岳全書》明確分為外感內(nèi)傷兩類。提出了治外感咳嗽宜辛溫發(fā)散為主，治內(nèi)傷咳嗽甘平養(yǎng)陰為宜的著名觀點(diǎn)。

3、《醫(yī)學(xué)正傳》強(qiáng)調(diào)調(diào)暢氣機(jī)。

4、《醫(yī)門法律》論述燥的病機(jī)和治法，提出溫潤(rùn)、涼潤(rùn)兩大方法。

5、《醫(yī)宗必讀》談治療咳嗽的動(dòng)靜原則。

6、《臨證指南醫(yī)案》進(jìn)一步談外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽的治療。

7、解放以后：

三、病因病機(jī)：

1、病位主要在肺，與肝脾腎有關(guān)。

2、病理特點(diǎn)是邪干于肺，肺失宣肅，肺氣上逆。

3、病理演變：外感咳嗽的四條演變、內(nèi)傷咳嗽的四條演變

四、辨證論治：

（一）、辨證要點(diǎn)：辨外感內(nèi)傷

（二）、治療原則：外感咳嗽：祛邪利肺；內(nèi)傷咳嗽：調(diào)理臟腑、祛邪止咳

（三）、分型論治：

（1）外感咳嗽

1、風(fēng)寒襲肺證：三拗湯合止嗽散

2、風(fēng)熱犯肺證：桑菊飲

3、風(fēng)燥傷肺證：桑杏湯；涼燥用杏蘇散

（2）內(nèi)傷咳嗽

1、痰濕蘊(yùn)肺證：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯；平穩(wěn)后可用六君子湯

2、痰熱郁肺證：清金化痰湯

3、肝火犯肺證：加減瀉白散合黛蛤散

4、肺陰虧耗證：沙參麥冬湯

五、風(fēng)寒感冒與風(fēng)寒咳嗽的鑒別、風(fēng)熱感冒與風(fēng)熱咳嗽的鑒別

六、感冒與咳嗽的疾病轉(zhuǎn)化、外感內(nèi)傷咳嗽的轉(zhuǎn)化

第三節(jié)

哮證

一、定義：哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，其特征是發(fā)時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難，緩解后一如常人，重證反復(fù)發(fā)作者在緩解期亦常有氣短。

二、源流：1、內(nèi)經(jīng)至秦漢階段：

2、隋唐階段：

3、宋金元階段：朱丹溪：首創(chuàng)哮喘之名；病理上專主于痰；治療上提出了分期論治的思想。

4、明清階段：虞摶“哮以聲響名，喘以氣息言”。

三、病因病機(jī)：

（一）病因：津液凝聚成痰，伏藏于肺，成為發(fā)病的“夙根”

（二）病機(jī)：

1、病位在肺系，關(guān)系到肺腎。

2、病理因素以痰為主。

3、病理關(guān)鍵為痰氣壅塞氣道，肺失肅降。

4、病理性質(zhì)：發(fā)作期以邪實(shí)為主，緩解期以正虛為主。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：辨邪實(shí)正虛

（二）治療原則：發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本；

（三）分證論治：

（1）發(fā)作期：

1、冷哮證：射干麻黃湯；表寒里飲者用小青龍湯；上實(shí)下虛用蘇子降氣湯

2、熱哮期：定喘湯或越婢加半夏湯；熱盛傷陰用麥冬湯；痰氣壅實(shí)用三子養(yǎng)親湯

3、寒包熱哮證：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯

4、風(fēng)痰哮證：三子養(yǎng)親湯

5、虛哮證：平喘固本湯

附：喘脫危證：回陽急救湯合生脈飲

（2）緩解期：

1、肺脾氣虛證：六君子湯

2、肺腎兩虛證：生脈地黃湯合金水六君煎

五、哮證與喘證的鑒別

六、哮證與喘證轉(zhuǎn)化

第四節(jié)

喘證

一、定義：喘證是以呼吸困難,甚至張口抬肩,鼻翼煽動(dòng),不能平臥為特征的病證.嚴(yán)重者可致喘脫，見于多種急、慢性疾病的過程中。

二、源流：1、《內(nèi)經(jīng)》對(duì)喘證的癥狀、病因病位有詳細(xì)論述。

2、《金匱要略》總結(jié)了外感喘證治療的經(jīng)驗(yàn)。

3、金元醫(yī)家充實(shí)了內(nèi)傷致喘的證治。

4、明代明確提出了虛喘、實(shí)喘的辨證綱領(lǐng)?！额愖C治裁》“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”

三、病因病機(jī)：

1、病位在肺和腎，主要病機(jī)為氣機(jī)升降出納失常。①肺為氣之主②腎為氣之根

2、病理性質(zhì)有虛實(shí)之分：①實(shí)喘在肺②虛喘在肺和腎③虛實(shí)并見

3、重證多影響到心：①心與肺②心與腎

四、辨證論治

（一）辨證要點(diǎn)：辨虛實(shí)

（二）治療原則：實(shí)：袪邪利氣；虛：培補(bǔ)攝納

（三）分證論證：

（1）實(shí)喘

1、風(fēng)寒襲肺證：麻黃湯合華蓋散；汗而喘不平用桂枝加厚樸杏子湯；支飲復(fù)感外寒而喘咳用小青龍湯

2、表寒肺熱證：麻杏石甘湯

3、痰熱郁肺證：桑白皮湯

4、痰濁阻肺證：二陳湯合三子養(yǎng)親湯

5、肺氣郁痹證：五磨飲子

（2）虛喘

1、肺氣虛耗證：生脈散合補(bǔ)肺湯；中氣虛而腹中氣墜者用補(bǔ)中益氣湯

2、腎虛不納證：金匱腎氣丸合參蛤散

3、正虛喘脫證：參附湯送黑錫丹、配合蛤蚧散

第五節(jié)

肺癰

一、定義：肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咳吐腥味臭濁痰、甚則膿血相兼為主要特征。

二、源流：

三、病因病機(jī)：熱壅血瘀。初期為肺衛(wèi)表證；成癰期為熱壅血瘀；潰膿期為痰熱與瘀血壅阻肺絡(luò)，肉腐血敗化膿；恢復(fù)期則為邪去正虛，陰傷氣耗

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：清熱解毒，化瘀排膿

（三）分型論治：

1、初期：銀翹散

2、成癰期：千金葦莖湯合如金解毒散

3、潰膿期：加味桔梗湯

4、恢復(fù)期：沙參清肺湯或桔梗杏仁煎

五、肺癰與風(fēng)熱咳嗽鑒別

六、肺癰的預(yù)后及調(diào)攝

第六節(jié)

肺癆

一、定義：肺癆是由癆蟲襲肺引起的具有傳染性的慢性虛弱性疾患。以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要特征。輕者諸證間作，重者相繼發(fā)生或兼見并存。

二、源流：

1、《內(nèi)經(jīng)》對(duì)本病的臨床特點(diǎn)即有較具體的記載，認(rèn)為本病屬于“虛勞”范圍的慢性虛損性疾病。

2、張仲景《金匱要略》篇敘述了本病及其合并癥。

3、《中藏經(jīng)·傳尸》已認(rèn)識(shí)到本病具有傳染性。

4、許叔微《普濟(jì)本事方》提出病因是由“肺蟲”引起。

5、朱丹溪倡導(dǎo)“癆瘵主乎陰虛”之說．確立了滋陰降火的治療大法。

6、《仁齋直指方》提出“治瘵疾，殺瘵蟲”的論點(diǎn)。

7、元代葛可久著《十藥神書》是第一本肺癆專著。

8、《醫(yī)學(xué)正傳》提出“殺蟲”和“補(bǔ)虛”的兩大治則。

三、病因病機(jī)：

（一）病因：感染“癆蟲”、正氣虛弱

（二）病機(jī)：

1、病位主要在肺，影響到脾腎。

2、發(fā)病學(xué)方面，癆蟲是發(fā)病的條件，正虛是發(fā)病的關(guān)鍵。

3、病理性質(zhì)主要是陰虛。

4、病理演變：初起多陰虛，繼則陰虛火旺，氣陰兩虛，后期陰陽兩虛。

5、多生變證：

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：補(bǔ)虛培元，抗癆殺蟲

（三）分型論治：

1、肺陰虧損證：月華丸

2、虛火灼肺證：百合固金丸合秦芄鱉甲散

3、氣陰耗傷證：保真湯或參苓白術(shù)散

4、陰陽兩虛證：補(bǔ)天大造丸

五、肺癰與肺癆的鑒別

第七節(jié)

肺脹

一、定義：肺脹是多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，心悸，面色晦暗．或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等。其病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久難愈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏、痙厥、出血、喘脫等危重證候。

二、源流：1

病名見于《內(nèi)經(jīng)》。

《金匱要略》記載表現(xiàn)和治法方劑。

《諸病源候論》認(rèn)識(shí)病理特點(diǎn)。

朱丹溪提出“痰夾瘀血礙氣而病”。

李用粹認(rèn)為治療要分虛實(shí)。

三、病因病機(jī)：

1、病位主要在肺，繼則累及脾腎，后期涉及于心。

2、病理關(guān)鍵是肺氣脹滿，不能斂降。

3、病理因素有痰濁、水飲、瘀血。

4、病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)：復(fù)感外邪時(shí)偏于標(biāo)實(shí)、平時(shí)偏于本虛

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：標(biāo)實(shí)：祛邪宣肺、降氣化痰、溫陽利水、甚或開竅、熄風(fēng)、止血；本虛：補(bǔ)養(yǎng)心肺、益腎健脾

（三）分型論治：

1、痰濁壅肺證：蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯

2、痰熱郁肺證：越婢加半夏湯或桑白皮湯

3、痰蒙神竅證：滌痰湯；另服安宮牛黃丸或至寶丹

4、肺腎氣虛證：平喘固本湯合補(bǔ)肺湯

5、陽虛水泛證：真武湯合五苓散

五、預(yù)后及調(diào)攝

第八節(jié)

肺痿

一、定義：肺葉痿弱不用，為肺臟的慢性虛損性疾患。臨床以咳吐濁唾涎沫。

二、病因病機(jī)：

（一）病因：肺燥津傷、肺氣虛冷

（二）病機(jī)：虛熱肺痿、虛寒肺痿

三、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：虛熱、虛寒

（二）治療原則：補(bǔ)肺生津

（三）分型論治：

1、虛熱：麥冬湯合清燥救肺湯

2、虛寒：甘草干姜湯或生姜甘草湯

第二章

心系疾病

第一章

心悸

一、定義：心悸是指病人自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證。臨床多呈發(fā)作性，每因情緒波動(dòng)或勞累過度而誘發(fā)。常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈持續(xù)性。

二、源流：

1、《內(nèi)經(jīng)》雖無心悸的名稱，但有驚惕、驚駭、驚狂、驚惑、驚躁等名。

2、張仲景在《傷寒論》、《金醫(yī)要略》稱心悸為驚悸、心下悸、心中悸等。并以炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑。

3、宋嚴(yán)用和《濟(jì)生方》對(duì)驚悸、怔忡的病因病機(jī)、病情演變和治法方藥都有詳細(xì)的記載。

4、朱丹溪進(jìn)一步提出“責(zé)之虛與痰”的理論，認(rèn)為“血虛”、“痰迷”、“痰火”是驚悸的主要原因。

5、清代《醫(yī)林改錯(cuò)》重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯治療心悸。

三、病因病機(jī)：

1、病位主要在心，涉及脾腎。

2、病理關(guān)鍵為心失所養(yǎng)，擾動(dòng)心神，心神不寧。

3、病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。虛為氣、血、陰、陽虧損，心失所養(yǎng)；實(shí)為邪擾于心，心神不寧。

4、病理轉(zhuǎn)變：后期可出現(xiàn)心陽欲脫的危重證候。

四、辨證論治

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：虛當(dāng)養(yǎng)心安神；實(shí)因瘀血，當(dāng)活血化瘀；因痰熱，當(dāng)清熱化痰

（三）分型論治：

1、心虛膽怯證：安神定志丹；痰熱內(nèi)擾，胃失和降，心神不安，用黃連溫膽湯

2、心血不足證：歸脾湯

3、陰虛火旺證：天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸；陰虛火不旺用天王補(bǔ)心丹；陰虛相火妄動(dòng)用知柏地黃丸

4、心陽不振證：桂甘龍牡湯合參附湯

5、水飲凌心證：苓桂術(shù)甘湯；腎陽虛衰不能制水，水氣凌心，用真武湯

6、瘀阻心脈證：桃仁紅花煎合桂甘龍牡湯

7、痰火擾心證：黃連溫膽湯

五、驚悸與怔忡的鑒別

第二節(jié)

胸痹

一、定義：胸痹是由胸中氣血痹阻所引起的疾病。

臨床以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為特征。輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。

二、源流：

1、《內(nèi)經(jīng)》雖無胸痹一名，但其臨床表現(xiàn)卻在內(nèi)經(jīng)描述得相當(dāng)詳細(xì)。描述了真心痛的表現(xiàn)及預(yù)后。

2、東漢張仲景正式提出了胸痹這一名稱。將胸痹的病機(jī)歸納為“陽微陰弦”。

3、宋代《圣濟(jì)總錄》專列胸痹門討論胸痹病。

4、明清時(shí)代，對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高?；钛龇ㄖ委熜乇杂辛税l(fā)展。

三、病因病機(jī)：

1、病位在心，涉及肝、脾、腎。

2、素體陽虛，胸陽不振是形成胸痹的病理基礎(chǔ)。

3、病理因素為陰寒，痰濁，瘀血相互為患。

4、病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)。

5、病理轉(zhuǎn)化可以因?qū)嵵绿?，亦可以因虛致?shí)。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：先治其標(biāo)，后顧其本；治標(biāo)常活血化瘀、辛溫通陽、泄?jié)峄硖?；扶正常溫陽補(bǔ)氣、益氣養(yǎng)陰、滋陰益腎

（三）分型論治：

1、心血瘀阻證：血府逐瘀湯；血瘀輕者可用丹參飲

2、氣滯心胸證：柴胡疏肝散

3、痰濁閉阻證：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯

4、寒凝心脈證：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯；陰寒極盛，胸痹重證，用烏頭赤石脂丸和蘇合香丸

5、心腎陰虛證：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯

6、氣陰兩虛證：生脈散合人參養(yǎng)榮湯

7、心腎陽虛證：參附湯合右歸飲

五、胸痹與真心痛，胸痹與胃痛、脅痛、懸飲的鑒別

六、胸痹與心悸的轉(zhuǎn)化

第三節(jié)

不寐

一、定義：不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為持征的一類病證，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐。重則徹夜不寐。

二、源流：

三、病因病機(jī)：

1、病位主在心腦，涉及到腎脾肝。

2、病理關(guān)鍵為陰陽失交，神不歸舍，心神不寧。

3、.病理轉(zhuǎn)化：

四、辨證論治

（一）辨證要點(diǎn)：明確主要特征，分清虛實(shí)

（二）治療原則：補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽。虛宜補(bǔ)其不足，益氣養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎；實(shí)宜瀉其有余，消導(dǎo)和中，清火化痰。

（三）分型論治：

（1）實(shí)證

1、肝火擾心證：龍膽瀉肝湯

2、痰熱擾心證：黃連溫膽湯；痰食阻滯，胃中不和用半夏秫米湯加神曲、山楂、萊菔子；痰熱重而大便不通者用礞石滾痰丸

（2）虛證

1、心腎不交證：六味地黃丸合交泰丸

2、心脾兩虛證：歸脾湯；亦歸脾湯、養(yǎng)心湯化裁同用

3、心膽氣虛證：安神定志丸合酸棗仁湯；血虛陽浮，虛煩不寐用酸棗仁湯；氣血不足可用歸脾湯；病后血虛肝熱而不寐者，用琥珀多寐丸；心腎不交、虛陽上擾者，用交泰丸。

五、心悸與不寐的轉(zhuǎn)化

第四節(jié)

癲狂

一、定義：癲狂為臨床常見的精神失常疾病。癲證以精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而少動(dòng)為特征；狂證以精神亢奮，狂躁不安，喧擾不寧，罵詈毀物，動(dòng)而多怒為特征。二者既有區(qū)別又有聯(lián)系，很難截然分開，故癲狂并稱，以青壯年多見。

二、源流：

1、內(nèi)經(jīng)對(duì)本病的病因病機(jī)、表現(xiàn)特征、治療已有較系統(tǒng)的記載：

2、難經(jīng)提出了癲與狂的鑒別（重陰者癲，重陽者狂）、表現(xiàn)。

3、朱丹溪：“癲屬陰，狂屬陽，……大率多因痰結(jié)于心胸間”。提出了癲狂與“痰”的關(guān)系。

4、明代王肯堂才將癲、狂、癇區(qū)分開來。

5、王清任首倡瘀血，開辟了活血化瘀法治療癲狂的先河。

三、病因病機(jī)：

1、病位在心（腦），涉及肝、脾、腎等臟。

2、病理因素以氣、痰、火、瘀為主。

3、病理關(guān)鍵是神明逆亂。

4、病理性質(zhì)以實(shí)證為主，病理類型有癲與狂兩種。

總之：癲與狂的病機(jī)特點(diǎn)各有不同。癲為痰氣郁結(jié)，蒙蔽神機(jī)；狂為痰火上擾，神明失主。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：初發(fā)時(shí)宜清熱滌痰、疏肝理氣或安神定志；病久宜健脾益氣，滋陰養(yǎng)血；如有瘀血，當(dāng)活血化瘀

（三）分型論治：

（1）癲證

1、痰氣郁結(jié)證：逍遙散合順氣導(dǎo)痰湯

2、心脾兩虛證：養(yǎng)心湯合越鞠丸；亦可用甘麥大棗湯

（2）狂證

1、痰火擾神證：生鐵落飲；陽明熱盛，大便秘結(jié)，用加減承氣湯；神志較清，痰熱未盡，用溫膽湯

2、痰熱瘀結(jié)證：癲狂夢(mèng)醒湯

3、火盛陰傷證：二陰煎合琥珀養(yǎng)心丹

五、癲狂的轉(zhuǎn)歸預(yù)后與調(diào)攝

第五節(jié)

癇證

一、定義癇病是一種反復(fù)發(fā)作性神志異常的病證，其特征是發(fā)作性精神恍惚，突然意識(shí)喪失，發(fā)則仆倒，不省人事，兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移時(shí)蘇醒，一如常人。

二、源流：

1、內(nèi)經(jīng)及秦漢階段

①最早源于《內(nèi)經(jīng)》∶“胎病”，癲疾，發(fā)病與先天因素有關(guān)。

2、隋唐階段，對(duì)癇證認(rèn)識(shí)有較大提高。

①巢元方將癇病分為風(fēng)癇、驚癇、食癇、痰癇。提出了發(fā)作周期有長(zhǎng)有短。孫思

邈分為心癇、肝癇、肺癇、腎癇和腸癇。

3、宋元時(shí)代

在病因病機(jī)和治療上有所發(fā)展。

①陳無擇認(rèn)為是臟氣不平、陰陽失調(diào)，神亂而病。

②朱丹溪強(qiáng)調(diào)痰迷心竅引發(fā)?！盁o非痰涎壅塞，迷悶孔竅”

4、明清以來，癇證認(rèn)識(shí)上有較大發(fā)展。

①王肯堂首先將癲狂癇區(qū)分開來以如前述。虞摶也主張從痰論治。葉天士補(bǔ)充了癇病虛證的治法。王清仁補(bǔ)充了氣虛血瘀型的治法。

三、病因病機(jī)：

1、病位主在心、腦，涉及肝。

2、病理因素以痰為主，常兼氣、火、風(fēng)、瘀等邪。

3、病理關(guān)鍵為痰聚氣逆，風(fēng)痰閉阻，神機(jī)失用，元神失控。

4、病理轉(zhuǎn)化：病機(jī)轉(zhuǎn)化決定于正氣的盛衰及痰邪深淺。癇病之痰，具有隨風(fēng)氣而聚散和膠固難化兩大特點(diǎn)。癇病之所以久發(fā)難愈，反復(fù)不止，正是由于膠痼于心胸的“頑痰”所致。至于發(fā)作時(shí)間的久暫、間歇期的長(zhǎng)短，則與氣機(jī)順逆和痰濁內(nèi)聚程度有關(guān)。

5、癇證日久，邪傷精氣，可致心腎虧虛。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：

1、頻繁發(fā)作者，以治標(biāo)為主，著重清瀉肝火，豁痰熄風(fēng)，開竅定癇。

2、平時(shí)則補(bǔ)虛以治其本，宜益氣養(yǎng)血，健脾化痰，滋補(bǔ)肝腎，寧心安神。

（三）分型論治：

1、風(fēng)痰閉阻證：定癇丸

2、痰火擾神證：龍膽瀉肝湯合滌痰湯；若痰火壅實(shí)，大便秘結(jié)，用竹瀝達(dá)痰丸

3、瘀阻腦絡(luò)證：通竅活血湯

4、必脾兩虛證：六君子湯合歸脾湯

5、心腎虧虛證：左歸丸合天王補(bǔ)心丹；偏于腎虛者，可用河車大造丸；日久不愈見神志恍惚，恐懼，抑郁，可合甘麥大棗湯

五、癲狂癇的鑒別

六、癇的預(yù)防調(diào)攝

第六節(jié)

疾呆

一、定義：由髓減腦消，神機(jī)失用所導(dǎo)致的一種神志異常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等主要臨床表現(xiàn)。其輕者可見神情淡漠，寡言少語，反應(yīng)遲頓，善忘；重則表現(xiàn)為終日不語，或閉門獨(dú)居，或口中喃喃，言矢顛倒，行為失常，忽笑忽哭，或不欲食，數(shù)日不知饑餓。

二、源流：

三、病因病機(jī)：髓海不足，神機(jī)失用

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：開郁逐痰，活血通竅，平肝瀉火

（三）分型論治：

1、髓海不足證：七福飲

2、脾腎兩虛證：還少丹

3、痰濁蒙竅證：滌痰湯

4、瘀血內(nèi)阻證：通竅活血湯

五、預(yù)后轉(zhuǎn)歸及調(diào)攝

第七節(jié)

厥證

一、定義：厥證是指由于氣機(jī)逆亂，氣血運(yùn)行失常所致的以突然發(fā)生的一時(shí)性昏倒，不知人事，或伴有四肢逆冷為主要臨床表現(xiàn)的一種急性病證。病情輕者，一般在短時(shí)間內(nèi)蘇醒；病情重者，則昏厥時(shí)間較長(zhǎng)；嚴(yán)重者甚至一厥不復(fù)導(dǎo)致死亡。

二、源流：

1、《內(nèi)經(jīng)》論厥主要有三種情況。

①以暴死為厥。

②以四末逆冷為厥。

③以逆亂為厥。

2、繼承中發(fā)展，認(rèn)識(shí)深化階段。

①《傷寒論》、《金匱要略》論厥為四肢厥冷?！柏收?，手足逆冷是也”（厥陰篇）

②病機(jī)為陰陽不貫。“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥?！保ㄘ赎幤?/p>

3、系統(tǒng)認(rèn)識(shí)階段。

①《景岳全書·厥逆》總結(jié)明代以前對(duì)厥證的認(rèn)識(shí)，提出以虛實(shí)論治厥證，符合臨床實(shí)際。

三、病因病機(jī)：

（一）病理要點(diǎn)：氣機(jī)突然逆亂，升降乖戾，氣血運(yùn)行失常。

（二）病理性質(zhì)

有虛實(shí)兩類：

1、實(shí)證病機(jī)是氣血上沖逆亂，清竅壅塞。

2、虛證病機(jī)是氣血虛虧，不能上榮清竅。

（三）病機(jī)轉(zhuǎn)化

與體質(zhì)有關(guān)：

1、氣盛有余之人，容易上沖逆亂。

2、氣血虛損之人，容易下陷虛脫。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：

（三）分型論治：

（1）氣厥：

1、實(shí)證：通關(guān)散合五磨飲子；平時(shí)可服逍遙散

2、虛證：生脈注射液、參附注射液、四味回陽飲；平時(shí)可服香砂六君丸，另可加用甘麥大棗湯

（2）血厥：

1、實(shí)證：羚角鉤藤湯或通瘀煎

2、虛證：急用獨(dú)參湯，繼用人參養(yǎng)營(yíng)湯

（3）痰厥：尋痰湯；痰濕化熱，礞石滾痰丸

第三章

肝膽病證

第一章

胃痛

一、定義：胃痛，又稱為胃脘痛，是由于脾胃受損、氣血不調(diào)所引起的胃脘部疼痛為主證的病證。

二、源流：

1、“胃痛”之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，并且對(duì)胃痛的病因病機(jī)作了論述。《內(nèi)經(jīng)》諸多論述為后世治療和研究胃痛奠定了基礎(chǔ)。

2、張仲景《金匱要略》涉及到胃痛的論治，提出“按之不痛者為虛，痛者為實(shí)”。創(chuàng)立了大建中湯、小建中湯、黃芪建中湯、理中湯、吳茱萸湯，芍藥甘草湯等治療胃痛有效的方劑。

3、唐代孫思邈有九種心痛之說，但總的說來這九種心痛多指胃痛。

4、李東垣《蘭室秘藏》立“胃脘痛”一門，創(chuàng)益氣、溫中、理氣、和胃之法。

5、《醫(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為孫思邈所指的九種心痛“皆在胃脘，而實(shí)不在于心也?！?/p>

6、《景岳全書》著重強(qiáng)調(diào)了“氣滯”這一病機(jī)并主張治

以“理氣為主”。

7、李中梓《醫(yī)宗必讀》、孫一奎《赤水玉珠》對(duì)“胃無補(bǔ)法”“痛無補(bǔ)法”提出了批評(píng)，強(qiáng)調(diào)要辨證治療。

8、葉天士《臨癥指南醫(yī)案》

“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以

經(jīng)主氣，絡(luò)主血?！敝赋鑫覆〔粌H與氣滯有密切關(guān)

系，而且“久痛入絡(luò)”必然引起血行不暢，在治療上施以理氣活血之法。

9、林佩琴《類證治裁·胃脘痛》則概括了胃痛之寒、熱、虛、實(shí)及在氣、在血的病機(jī)、主癥、治法。從而使本

病的辨證論治更加完善。

三、病因病機(jī)：

1、病位在胃,與肝、脾關(guān)系密切

2、病理性質(zhì)有虛實(shí)兩類：不通則痛（實(shí)）不榮則痛（虛）

3、病理因素有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。

4、病理演變：胃痛各型之間可以轉(zhuǎn)化。胃熱熾盛、迫血妄行或脾不統(tǒng)血可以轉(zhuǎn)為吐血、便血；氣滯血瘀、胃失和降可以轉(zhuǎn)為嘔吐、反胃；痰瘀壅塞胃脘可以轉(zhuǎn)為噎膈。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：理氣和胃止痛

（三）分型論治：

1、寒邪客胃證：香蘇散合良附丸

2、飲食傷胃證：保和丸；胃脘痛脹而便閉者，合用小承氣湯；胃痛急劇而拒按，苔黃燥便秘，合用大承氣湯

3、肝氣犯胃證：柴胡疏肝散，也可用沉香降氣散

4、濕熱傷中證：清中湯

5、瘀血停胃證：失笑散合丹參飲；脾胃虛寒，脾不統(tǒng)血，可用黃土湯；失血日久，心悸少氣，多夢(mèng)少寐，唇白舌淡，可用歸脾湯

6、胃陰虧耗證：一貫煎合芍藥甘草湯

7、脾胃虛寒證：黃芪建中湯；寒勝而疼甚，哎吐肢冷，可用大建中湯或理中丸；寒熱錯(cuò)雜，干噫食臭，腹中雷鳴下利，用甘草瀉心湯

第二章

痞滿

一、定義：痞滿是由各種因素導(dǎo)致中焦氣機(jī)不利，升降失常的病證。以心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之不痛為特征。

二、源流：

三、病因病機(jī)：

1、病位在脾胃，病理要點(diǎn)是氣機(jī)升降失常。

2、病理關(guān)鍵：中焦氣機(jī)不利，升降失職。

3、病理性質(zhì)有虛實(shí)兩類：

4、病理因素有氣滯、食滯、痰濕、濕熱。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：先虛實(shí)，后寒熱

（二）治療原則：調(diào)理脾胃升降，行氣除痞消滿

（三）分型論治：

（1）實(shí)痞

1、飲食內(nèi)停證：保和丸

2、痰濕中阻證：二陳平胃湯

3、濕熱阻胃證：瀉心湯合連樸飲

4、肝胃不和證：越鞠丸合枳術(shù)丸

（2）虛痞

1、脾胃虛弱證：補(bǔ)中益氣湯

2、胃陰不足證：益胃湯

第三節(jié)

嘔吐

一、定義：胃失和降，氣逆于上，胃內(nèi)容物經(jīng)食道、口腔吐出的一種病證。

二、源流：

三、病因病機(jī)：

1、病理要點(diǎn)為胃失和降，胃氣上逆。

2、病理性質(zhì)分虛實(shí)兩大類

3、病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切。

4、病理轉(zhuǎn)化

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：虛實(shí)

（二）治療原則：和胃降逆

（三）分型論治：

（1）實(shí)證：

1、外邪犯胃證：藿香正氣散；感受穢濁之氣，忽然嘔吐，可先吞服玉樞丹

2、食滯內(nèi)停證：保和丸；積滯較多，腹?jié)M便秘，合用小承氣湯；胃中積熱上沖，食已即吐，口臭而渴，竹茹湯

3、痰飲內(nèi)阻證：小關(guān)夏湯合苓桂術(shù)甘湯；痰郁化熱，壅阻于肺，可用溫膽湯

3、肝氣犯胃證：四七湯（半夏厚樸湯合左金丸）

（2）虛證：

1、脾胃氣虛證：香砂六君子

2、脾胃陽虛證：理中湯；嘔吐日久，肝嗵俱虛，沖氣上逆，用來復(fù)丹

3、胃陰不足證：麥門冬湯

第四節(jié)

噎膈

一、定義：噎膈是指吞咽時(shí)梗噎不順，飲食難下，或納而復(fù)出的疾患。噎即噎塞，指吞咽時(shí)哽噎不順；膈為格拒，指飲食不下。噎雖可單獨(dú)出現(xiàn)，又常為膈的前驅(qū)，故噎膈并稱。

二、源流：

三、病因病機(jī)：

1、病位在食道，屬胃氣所主。病變臟腑與肝、脾、腎三臟有關(guān)。

2、病理關(guān)鍵是食管狹窄，胃失通降，津液干涸。

3、病理因素有氣滯、痰阻、瘀血。

4、病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：虛實(shí)

（二）治療原則：

（三）分型論治：

1、痰氣交阻證：?jiǎn)㈦跎?，津傷便秘，增液湯加白?/p>

2、瘀血內(nèi)結(jié)證：通幽湯；服藥即吐，難于下咽，先服玉樞丹

3、津虧熱結(jié)證：沙參麥冬湯；大便不通，用大黃甘草湯

4、氣虛陽微證：補(bǔ)氣運(yùn)脾湯

第五節(jié)

呃逆

一、定義：氣逆上部，喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自制為主的一種疾病。

二、源流：

三、病因病機(jī)：胃失和降，膈間氣機(jī)不利，胃氣上逆動(dòng)膈

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：和胃降氣平呃

（三）分型論治：

1、胃中寒冷證：丁香散

2、胃火上逆證：竹葉石膏湯；大便秘結(jié)，合小承氣湯

3、氣機(jī)郁滯證：五磨飲子；氣逆痰阻，合旋復(fù)代赭湯、二陳湯

4、脾胃陽虛證：理中丸；呃逆不止，心下痞硬，合旋復(fù)代赭湯；中氣大虧，用補(bǔ)中益氣湯

5、胃陰不足證：益胃湯合橘皮竹茹湯

第六章

腹痛

一、定義：胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛。

二、源流：

三、病因病機(jī)：

1、基本病理是臟腑氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，不通則痛；或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛。

2、病理性質(zhì)不外寒、熱、虛、實(shí)四端。

3、病理因素有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：寒熱虛實(shí)，在氣在血，在腑在臟

（二）治療原則：“通”

《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌罚悍蛲▌t不痛，理也。但通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通氣；下逆者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為能，則妄矣。

（三）分型論治：

1、寒邪內(nèi)阻證：良附丸合正氣天香散；手足厥逆，脈微欲絕，通脈四逆湯；下焦受寒，厥陰之氣失于疏泄，暖肝煎；腹中冷痛，手足逆冷，烏頭桂枝湯；腹中雷鳴切痛，附子粳米湯

2、濕熱壅滯證：大承氣湯

3、飲食積滯證：枳實(shí)導(dǎo)滯丸

4、肝郁氣滯證：柴胡疏肝散

5、瘀血內(nèi)停證：少腹逐瘀湯

6、中虛臟寒證：小建中湯；虛寒腹痛見證較重，嘔吐肢冷脈微，用大建中湯；脾腎陽虛，附子理中湯

第七章

泄瀉

一、定義：泄瀉是由于脾胃功能障礙，造成水谷停滯，清濁混雜而下，引起以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣為特征的病證。

二、源流：

1、《內(nèi)經(jīng)》首載病名，病因有風(fēng)、寒、濕、熱，病位在脾、胃、大腸、小腸。

2、《難經(jīng)》提出五泄。

3、隋以前將泄瀉和痢疾統(tǒng)稱“下利”?！吨T病源候論》將泄與痢分開。

4、《景岳全書》提出利水法治療泄瀉。

5、李中梓提出“治瀉九法”。

6、林佩琴論述五更瀉的機(jī)理。

三、病因病機(jī)：

1、病位主要在脾胃，與肝、腎、大小腸有關(guān)。

2、病理關(guān)鍵是脾虛濕盛。

3、病理因素以濕為主，可以夾寒、夾熱、夾滯。

4、病理性質(zhì)有虛實(shí)兩大類

5、病理轉(zhuǎn)化

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：寒熱虛實(shí)

（二）治療原則：治瀉九法：淡滲，升提，清涼，疏利，甘緩，酸收，燥脾，溫腎，固澀

（三）分型論治：

（1）暴瀉：

1、寒濕內(nèi)盛證：藿香正氣散；濕邪偏重，胃苓湯

2、濕熱傷中證：葛根芩連湯；濕邪偏重，苔黃厚膩，合平胃散

3、食滯腸胃證：保和丸；食滯較重化熱，枳實(shí)導(dǎo)滯丸

（二）久瀉：

1、脾胃虛弱證：參苓白術(shù)散；脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，附子理中丸加吳萸，肉桂；久瀉不止，中氣下陷，補(bǔ)中益氣湯

2、腎陽虛衰證：四神丸；久瀉不止，中氣下陷，合桃花湯

3、肝氣乘脾證：痛瀉要方

五、泄瀉與痢疾鑒別

六、泄瀉與痢疾轉(zhuǎn)化

七、預(yù)防

第八章

痢疾

一、定義：痢疾是因外感時(shí)邪疫毒、內(nèi)傷飲食而致邪蘊(yùn)腸腑，氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。好發(fā)于夏秋季。

二、源流：

1、《內(nèi)經(jīng)》稱本病為“腸澼”。素問．大陰陽明論說：“食飲不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之，.....陰受之則入五臟，......入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”。

2、《難經(jīng)》謂之大瘕泄。難經(jīng)五十七難說：“大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便”。

3、《傷寒論》稱“下利”。并提出了“休息利”一說。

4、《金匱要略》稱之為“熱利下重”與“下利便膿血”，在治療上提供了白頭翁湯、桃花湯等有效方劑。

5、東晉葛洪以“痢”稱本病，區(qū)別于一般泄瀉，為后世醫(yī)家所接受。葛洪首次提出“傳染性”一說。

6、唐孫思邈《千金要方》稱本病為“滯下“，立“熱痢”、“冷痢”、“疳溫痢”、“小兒痢”四論，立方一百零二首。

7、宋嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》正式啟用“痢疾”之病名稱。“今之所謂痢疾者，古之所謂滯下是也”，沿用至今。

8、元朱丹溪《丹溪心法．痢篇》指出：“時(shí)疫作痢，一方一家，上下相染相似”并論述痢疾的病為“濕熱為本”。治療方面提出：“壯實(shí)病宜下，虛弱老久病宜升之”。并首先提出“噤口痢“。

9、劉河間強(qiáng)調(diào)：行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除。

10、喻嘉言倡“逆流挽舟法”一說。

11、《顧松園醫(yī)鏡》治痢四忌：忌汗，忌補(bǔ)，忌大下，忌分利小便。

12、《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》載“奇恒痢”一證。

13、痢疾專著：孔毓禮的《痢疾論》吳道源的《痢疾匯參》

三、病因病機(jī)：

1、病位在腸，與脾胃有關(guān)。

2、病理要點(diǎn)是邪滯于腸，壅阻氣血。邪蘊(yùn)腸腑，氣血凝滯，腸壁脂膜血絡(luò)腐敗化為膿血，氣機(jī)阻滯，腑氣不通。

3、病理性質(zhì)有虛實(shí)寒熱之分：

4、病理演變：由于感邪和體質(zhì)的不同，可以演變成各種類型。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：清熱化濕解毒、調(diào)氣行血導(dǎo)滯

（三）分型論治：

1、濕熱?。荷炙帨?；初起見表證者，活人敗毒散

表邪未解而里熱已盛者，葛根芩連湯；表證已減，痢猶未止，香連丸

2、疫毒?。喊最^翁湯合芍藥湯；神昏譫語，合用神犀丹或紫雪丹

3、寒濕?。翰粨Q金正氣散

4、陰虛?。狐S連阿膠湯合駐車丸

5、虛寒痢：桃花湯合真人養(yǎng)臟湯；脾虛氣陷，補(bǔ)中益氣湯

6、休息?。哼B理湯；久痢頑固不愈，寒熱錯(cuò)雜，烏梅丸；噤口痢，嘔逆不食，口氣穢臭，開噤散

第九章

便秘

一、定義：便秘是指糞便在腸道滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)；或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難；或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但排便不暢的一類病證。

二、源流：

三、病因病機(jī)：

1、病位在大腸，與肺、脾、胃、肝、腎有關(guān)?；静±硎谴竽c傳導(dǎo)失常。

2、病理性質(zhì)有寒、熱、虛、實(shí)四類。

3、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后：

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：通下

（三）分型論治：

（1）實(shí)秘：

1、熱秘：麻子仁丸；兼郁怒傷肝，可另服更衣丸

2、氣秘：六磨湯

3、冷秘：溫脾湯合半硫丸

（2）虛秘：

1、氣虛秘：黃芪湯

2、血虛秘：潤(rùn)腸丸

3、陰虛秘：增液湯

4、陽虛秘：濟(jì)川煎

第四章

肝膽病證

第一節(jié)

脅痛

一、定義：脅，指脅肋部，在胸壁兩側(cè)，由腋以下至第十二肋骨。脅痛，指一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。

二、源流：

三、病因病機(jī)：

1、病位：表現(xiàn)在脅肋,但病位主要在肝膽,與脾胃腎有關(guān).2、病機(jī)要點(diǎn):肝郁氣滯,疏泄不利,絡(luò)脈失和.3、病理性質(zhì):分虛實(shí)兩類,實(shí)為絡(luò)脈不通,虛為絡(luò)脈失養(yǎng).4、病機(jī)轉(zhuǎn)化:一是氣血轉(zhuǎn)化,二是虛實(shí)轉(zhuǎn)化,三是疾病轉(zhuǎn)化.四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：辨在氣在血，辨虛實(shí)

（二）治療原則：疏肝和絡(luò)止痛

（三）分型論治：

1、肝郁氣滯證：柴胡疏肝散

2、肝膽濕熱證：龍膽瀉肝湯

3、瘀血阻絡(luò)證：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯

4、肝絡(luò)失養(yǎng)證：一貫煎

第二節(jié)

黃疸

一、定義：黃疸是以身黃、目黃、小便黃為主證的病證。其中以目睛黃染為確定診斷的重要依據(jù)。

二、源流：

1、《內(nèi)經(jīng)》首創(chuàng)病名，奠定理論基礎(chǔ)。

⑴病名：‘尿黃赤安臥者，黃疸……目黃者，曰黃疸’?！端貑枴て饺藲庀笳摗?/p>

⑵主證：身黃，目黃，尿黃，爪甲上黃。

2、張仲景論黃，確定分類和治法。

⑴病因病機(jī)：濕邪，寒濕，瘀熱。

⑵分類：黃疸，谷疸，女勞疸，酒疸，黑疸。

⑶治療：利尿，發(fā)汗，瀉下。

⑷預(yù)后：“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期”

3、隋唐時(shí)期，黃疸分類有發(fā)展。

《諸病源候論》將黃疸分為二十八候，并首次提出了“陰黃”、“急黃”的名稱。

《千金要方》重提五疸：將黃汗易黑疸。

4、元代羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中將黃疸按陰黃、陽黃進(jìn)行分類。

5、《景岳全書》首提“膽黃”一名。

6、《沈氏尊生書》對(duì)黃疸的傳染性、嚴(yán)重性有認(rèn)識(shí)。

7、葉天士提出了“陽主明，治在胃；陰主晦，治在脾”的著名觀點(diǎn)。

三、病因病機(jī)：

1、病位在肝膽，涉及脾胃：“脾胃不病則無濕，肝膽不病則不黃”。

2、病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕邪為主。仲景曰“黃家所得，從濕得之”。后世有“無濕不成疸”之說。

3、病理性質(zhì)有陰陽之分：

4、病理轉(zhuǎn)化與感邪及體質(zhì)有關(guān)：

5、預(yù)后：

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：化濕邪，利小便

（三）分型論治：

（1）陽黃

1、熱重于濕證：茵陳蒿湯；因砂石阻滯膽道，宜用大柴胡湯加茵陳、金錢草，郁金

2、濕重于熱證：茵陳五苓散合甘露消毒丹；

3、膽腑郁熱證：大柴胡湯

4、疫毒熾盛證（急黃）：《千金》犀角散

（二）陰黃

1、寒濕阻遏證：茵陳術(shù)附湯

2、脾虛濕滯證：黃芪建中湯

（三）黃疸消退后的調(diào)治

1、濕熱留戀證：茵陳四苓散

2、肝脾不調(diào)證：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯

3、氣滯血瘀證：逍遙散合鱉甲丸

第三節(jié)

積聚

一、定義：積聚是指腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛的病癥，其中積屬有形，固定不移，痛有定處，病屬血分，乃為臟病；聚是無形，聚散無常，痛有定處，病屬氣分，乃為腑病。積：積累、堆積之意，引申為病氣積蓄。此處指腫塊明顯、固定不移的病證。聚：聚集之意，有聚有散。此處指腫塊不明顯、時(shí)隱時(shí)現(xiàn)、病位不固定的病證。

二、源流：

1、《內(nèi)經(jīng)》首先提出病名，并對(duì)形成和治則作了探討。

2、《難經(jīng)》明確了積與聚的病理及臨床表現(xiàn)。

3、《金匱要略》記載了一些著名方劑。

4、《景岳全書》提出了攻、消、散、補(bǔ)四大治法。

5、《醫(yī)宗必讀》提出分初、中、末三個(gè)階段治療的原則。

6、清代：治法方藥更加豐富，名賢輩出。

三、病因病機(jī)：

（一）病機(jī)關(guān)鍵：氣滯血瘀。

（二）發(fā)病與肝脾關(guān)系密切。

（三）積聚形成與正氣強(qiáng)弱有關(guān)。

（四）積聚的病理轉(zhuǎn)歸有黃疸、鼓脹、血證、昏迷。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：積證治療宜分初、中、末三個(gè)階段：積證初期屬邪實(shí)．應(yīng)予消散；中期邪實(shí)正虛，予消補(bǔ)兼施；后期以正虛為主，應(yīng)予養(yǎng)正除積。

聚證多實(shí)，治療以行氣散結(jié)為主。

（三）分型論治：

（1）聚證：

1、肝氣郁結(jié)證：逍遙散、木香順氣丸

2、食滯痰阻證：六磨湯

（2）積證

1、氣滯血阻證：柴胡疏肝散合失笑散；氣滯血阻較甚，兼有寒象，用大七氣湯

2、瘀血內(nèi)結(jié)證：膈下逐瘀湯合六君子湯；積志腫大堅(jiān)硬而正氣受損，可并服鱉甲煎丸

3、正虛瘀結(jié)證：八珍湯合化積丸

第四節(jié)

鼓脹

一、定義：鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征。

二、源流：

1、《內(nèi)經(jīng)》：最早提出了鼓脹的病名和臨床表現(xiàn)。

2、《病源論》：認(rèn)為鼓脹的發(fā)病與感受水毒有關(guān)。成因是陽氣外虛，陰氣內(nèi)積，脾虛作脹。亦有因大病久病，積勞成損而成者。

3、《外臺(tái)秘要》：認(rèn)為臌脹是由于正虛邪留，脾氣虛

弱。

4、《丹溪心法》：認(rèn)為是清濁相混，隧道壅塞。

5、《蘭室秘藏》：認(rèn)為脾胃虛弱是致病之本。

6、《景岳全書》：認(rèn)為病機(jī)以氣水互結(jié)為主；辨證則

寒熱虛實(shí)都有。

7、李梴提出了治療法則；喻昌、唐容川拓寬了病因；

三、病因病機(jī)：

（一）鼓脹的病理變化總屬于肝脾腎損傷。

（二）病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。

（三）病理因素為氣、血、水互結(jié)。

（四）病理變化膠痼難解，預(yù)后較差，易生變證。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：標(biāo)實(shí)為主者．當(dāng)根據(jù)氣、血、水的偏盛，分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法，同時(shí)配以疏肝健脾；本虛為主者，當(dāng)根據(jù)陰陽的不同，分別采取溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎之法，同時(shí)配合行氣活血利水。

（三）分型論治：

1、氣滯濕阻證：柴胡疏肝散合胃苓湯

2、水濕困脾證：實(shí)脾飲

3、水熱蘊(yùn)結(jié)證：中滿分消丸合茵陳蒿湯

4、瘀結(jié)水留證：調(diào)營(yíng)飲

5、陽虛水盛證：附子理苓湯或濟(jì)生腎氣丸

6、陰虛水停證：六味地黃丸合一貫煎

第五節(jié)

頭痛

一、定義：又名頭風(fēng)，頭疼。它既是一種常見病癥，又是臨床上常見的自覺癥狀。

二、源流：

1、《東垣十書》：按經(jīng)絡(luò)分類治療頭痛的開始。將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛，根據(jù)癥狀和病機(jī)的不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛，并補(bǔ)充了太陰頭痛和少陰頭痛。李東垣還是頭痛分經(jīng)用藥的創(chuàng)始人。

2、丹溪心法》：朱丹溪認(rèn)為頭痛偏主于痰與火。他又是痰病大家，在內(nèi)傷頭痛的治療中有重要意義。提出頭痛加引經(jīng)藥的觀點(diǎn)。

三、病因病機(jī)：

1、頭痛可以分外感與內(nèi)傷兩兩大類：

2、病理性質(zhì)有虛實(shí)兩大類

3、病位在頭，累及肝脾腎三臟。

4、病理因素有風(fēng)、火、痰、瘀、虛五類。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

1、陽明頭痛，多在前額及眉棱等處；

2、少陽頭痛，多在頭兩側(cè)，并連及耳部；

3、太陽頭痛，多在頭后部，下連于項(xiàng)；

4、厥陰頭痛，則在巔頂部位，或連于目系。

（二）治療原則：

1、外感頭痛，治以疏風(fēng)祛邪為主，根據(jù)兼邪的不同，兼以散寒、清熱、祛濕；內(nèi)傷頭痛需分虛實(shí)，虛證治當(dāng)滋陰養(yǎng)血、益腎填精為主；實(shí)證當(dāng)平肝、祛痰、化瘀。

2、引經(jīng)藥的應(yīng)用：太陽頭痛：羌活、蔓荊子、川芎；陽明頭痛：葛根、白芷、知母、少陽頭痛：柴胡、黃芩、川芎；厥陰頭痛：吳茱萸、蒿本

（三）分型論治：

（1）外感頭痛：

1、風(fēng)寒頭痛：川芎茶調(diào)散

2、風(fēng)熱頭痛：芎芷石膏湯；大便秘結(jié)，可用黃連上清丸

3、風(fēng)濕頭痛：羌活勝濕湯

（2）內(nèi)傷頭痛

1、肝陽頭痛：天麻鉤藤飲

2、血虛頭痛：加味四物湯

3、痰濁頭痛：半夏白術(shù)天麻湯

4、腎虛頭痛：大補(bǔ)元煎

5、瘀血頭痛：通竅活血湯

第六節(jié)

眩暈

一、定義：眩暈是指因清竅失養(yǎng)而出現(xiàn)頭暈、眼花為主癥的一類病證。

二、源流：

1、內(nèi)經(jīng)稱為“眩冒”，認(rèn)為屬肝所主，與髓海不足，血虛、邪中等因素有關(guān)。《素問至真要大論》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”----與肝有關(guān)《靈樞衛(wèi)氣》“上虛則眩”----氣血虧虛

2、張仲景從痰飲立論。

3、金元時(shí)期：劉河間主風(fēng)火、朱丹溪-----無痰不作眩----痰濁

明清以來：張景岳------下虛作眩----腎陰虛、虞摶：根據(jù)肥瘦分痰濕與虛火、葉天士：主內(nèi)風(fēng)、張介賓-----無虛不能作眩也

4、后代醫(yī)家-----瘀血有關(guān)

三、病因病機(jī)：

1、病位在頭（腦）、與肝、脾、腎有關(guān)。

2、病理性質(zhì)分虛實(shí)兩類：虛多為氣血虧虛、髓?？仗?、肝腎不足；實(shí)多為痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、肝陽上亢

3、病理因素有風(fēng)火痰虛瘀為主

四、眩暈的鑒別診斷

五、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽。補(bǔ)虛：補(bǔ)氣血、補(bǔ)腎精。瀉實(shí)：平肝潛陽、化痰熄風(fēng)、活血化瘀。調(diào)陰陽：陰虛火旺者主要滋陰降火，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者主要潛陽熄風(fēng)或育陰熄風(fēng)。

（三）分型論治：

1、肝陽上亢證：天麻鉤藤飲；見目赤便秘，可選加大黃、芒硝或當(dāng)歸龍薈丸

2、氣血虧虛證：歸脾湯

3、腎精不足證：左歸丸

4、痰濕中阻證：半夏白術(shù)天麻湯

5、瘀血阻竅證：通竅活血湯

第七節(jié)

中風(fēng)

一、定義：中風(fēng)是以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼渦斜、語言不利為主證的病證。病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼渦斜等癥狀

二、源流：

1、《內(nèi)經(jīng)》對(duì)中風(fēng)的病因和臨床表現(xiàn)論述

2、張仲景《金匱要略．中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》首創(chuàng)中風(fēng)的病名及臨證分類法，“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！?/p>

3、“唐宋”年代是對(duì)病因重新認(rèn)識(shí)的分水嶺唐宋以前：認(rèn)為“內(nèi)虛邪中”以外風(fēng)立論。唐宋以后：以“內(nèi)風(fēng)”立論。金元：劉河間：“心火暴甚”李東垣：“正氣自虛”朱丹溪：“濕痰生熱”王履：“真中風(fēng)”、“類中風(fēng)”明代：張景岳：“內(nèi)傷積損”李中梓：“閉證、脫證”

4、清代：葉天士：“肝陽化風(fēng)”王清任：“氣虛血瘀”創(chuàng)立補(bǔ)陽還五湯治療偏癱。

5、晚清：張伯龍、張山雷、張錫純中西貫通，認(rèn)識(shí)到中風(fēng)是因年老體衰，陰陽失調(diào),氣血逆亂，直充犯腦。

三、病因病機(jī)：

1、基本病機(jī)是陰陽失調(diào)，氣血逆亂。病位在心腦，與肝腎有關(guān)。

2、病理因素有虛、火、氣、血、風(fēng)、痰六端。

3、病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)。

4、病理類型分中經(jīng)絡(luò)和中臟腑

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑；中臟腑之閉證、脫證；閉證當(dāng)辨陽閉、陰閉

（二）治療原則：中經(jīng)絡(luò)以平肝熄風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)為主；中臟腑閉證，要熄風(fēng)清火，豁痰開竅，通腑泄熱；脫證要救陰回陽固脫；恢復(fù)期及后遺癥期，當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。

（三）分型論治：

（1）中經(jīng)絡(luò)

1、風(fēng)痰入絡(luò)證：真方白丸子

2、風(fēng)陽上擾證：天麻鉤藤飲

3、陰虛風(fēng)動(dòng)證：鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯

（2）中臟腑

1、閉證

1．1痰熱腑實(shí)證：桃仁承氣湯

1．2痰火瘀閉證：羚角鉤藤湯

1．3痰濁瘀閉證：滌痰湯；見戴陽證者，宜急進(jìn)參附湯、白通加豬膽汁湯

2、脫證（陰竭陽亡）：參附湯合生脈散

（3）恢復(fù)期

1、風(fēng)痰瘀阻證：解語丹

2、氣虛絡(luò)瘀證：補(bǔ)陽還五湯

3、肝腎虧虛證：左歸丸合地黃飲子

第八節(jié)

癭病

一、定義：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。

二、源流：：《莊子.德充符》有癭的病名

三、病因病機(jī)：氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前

四、鑒別診斷

五、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：理氣化痰，消癭散結(jié)

（三）分型論治：

1、氣郁痰阻證：四海舒郁丸

2、痰結(jié)血瘀證：海藻玉壺湯

3、肝火旺盛證：梔子清肝湯合消瘰丸

4、心肝陰虛證：天王補(bǔ)心丹或一貫煎

第九節(jié)

瘧疾

一、定義：

二、源流：

三、病因病機(jī)：

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療要點(diǎn)：袪邪截瘧

（三）分型論治：

1、正瘧：柴胡截瘧飲或截瘧七寶飲

2、溫瘧：白虎加桂枝湯或白虎加人參湯

3、寒瘧：柴胡桂枝干姜湯合截瘧七寶飲

4、瘴瘧：熱瘴：清瘴湯；冷瘴：加味不換金正氣散

5、勞瘧：何人飲

加：耳鳴、耳聾

一、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：治肝膽從實(shí)，治脾腎從虛，上宜清疏，中宜升補(bǔ)，下宜滋降。

（三）辨證論治：

1、肝膽火盛證：龍膽瀉肝湯

2、痰火郁結(jié)證：溫膽湯；痰多胸悶大便不暢，用礞石滾痰丸

3、風(fēng)熱上擾證：銀翹散

4、腎精虧虛證：耳聾左慈丸；腎虧復(fù)為外風(fēng)所乘，下虛上實(shí)，可合用本事地黃湯；腎陽不足，下肢清冷，陽痿腰酸，可用貞元飲送服黑錫丹；腎精不足，肝熱內(nèi)郁，用滋水清肝飲。

第五章

腎系病證

第一節(jié)

水腫

一、定義：水腫是指由多種原因引起的體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，臨床以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的病證。嚴(yán)重者可以伴有胸水、腹水。

二、源流：

1、《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，并根據(jù)不同癥狀分為“風(fēng)水”、“石水”、“涌

水”。水腫的治療，提出“平治與權(quán)衡，去苑陳莝……開鬼門，潔凈府“的治療原則，2、《金匱要略》張仲景稱為水氣，分風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五類。提出了發(fā)汗、利尿兩大治法。

3、宋代嚴(yán)用和將水腫分陽水、陰水。治療上倡導(dǎo)溫脾暖腎，開創(chuàng)了補(bǔ)法。

4、《仁齋直指方》創(chuàng)活血利水法。

5、《醫(yī)學(xué)入門》提出瘡毒導(dǎo)致水腫的說法。

三、病因病機(jī)：

1、病位在肺、脾、腎，關(guān)鍵在腎，基本病理變化：肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸

2、病理因素有風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。

3、病理性質(zhì)有陰水、陽水之分。

4、病理基礎(chǔ)以陽氣虛損為主。

5、病理轉(zhuǎn)化以陽轉(zhuǎn)陰、實(shí)轉(zhuǎn)虛為主，虛中夾實(shí)臨床多見。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：發(fā)汗，利尿，瀉下逐水

（三）分型論治：

（1）陽水

1、風(fēng)水相搏證：越婢加術(shù)湯

2、濕毒浸淫證：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲

3、水濕浸漬證：五皮飲合胃苓湯

4、濕熱壅盛證：疏鑿飲子；濕熱久羈，化燥傷陰，用豬苓湯

（2）陰水

1、脾陽虛衰證：實(shí)脾飲

2、腎陽衰微證：濟(jì)生腎氣丸合真武湯

3、瘀水互結(jié)證：桃紅四物湯合五苓散

第二節(jié)

淋證

一、定義：淋證是指小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹的病證。

二、源流：

1、淋之名稱，始見于《內(nèi)經(jīng)》。

2、在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中對(duì)本病的癥狀作了描述：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”。

3、《諸病源候論》概括了病機(jī)：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。論述了石淋的成因。

4、唐代《千金方》、《外臺(tái)秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋，宋代《濟(jì)生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種。

5、《景岳全書》認(rèn)為寒熱虛實(shí)都有，完善了辨證論治的內(nèi)容。

三、病因病機(jī)：

1、病位：腎、膀胱，與肝脾有關(guān)

2、基本病理：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。

3、病理變化：熱淋：濕熱下注，膀胱氣化不利；血淋：濕熱灼傷血絡(luò)，迫血妄行；石淋：濕熱煎熬尿液，形成砂石；膏淋：濕熱阻滯，脂液不循常道；氣淋：肝氣郁滯，氣火郁于膀胱；勞淋：久淋傷正，濕熱留戀

4、病理性質(zhì)：有虛實(shí)兩類，實(shí)證——濕熱、氣滯；虛證——脾腎不足

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益

（三）分型論治：

1、熱淋：八正散

2、石淋：石韋散；見神疲乏力，少腹墜脹，用補(bǔ)中益氣湯加金錢草，海金沙，冬葵子

3、血淋：小薊飲子；腎陰不足，虛火擾動(dòng)陰血，用知柏地黃丸

4、氣淋：沉香散

5、膏淋：程氏萆解分清飲；脾腎兩虛，氣不固攝，膏淋湯；偏于脾虛中氣下陷，配用補(bǔ)中益氣湯；偏于腎陰虛，用七味都?xì)鉁?；偏于腎陽虛，用金匱腎氣丸

6、勞淋：無比山藥丸；中氣下陷，補(bǔ)中益氣湯；陰虛火旺，知柏地黃丸

第三節(jié)

癃閉

一、定義：癃閉--是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證。常因腎和膀胱氣化失司而致。癃：小便不利，點(diǎn)滴而短少，病勢(shì)較緩慢。閉：小便閉塞，點(diǎn)滴全無，欲解不能，病勢(shì)較急暴。

二、源流：

1、“癃閉”之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》，該書稱其為“癃閉”或“閉癃”?！挫`樞·本輸〉：“三焦者…實(shí)則閉癃，虛則遺溺”《素問·宣明五氣篇》：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”?！端貑枴?biāo)本病傳篇》：“膀胱病，小便閉”。

2、《傷寒論》和《金匱要略》有“淋病”和“小便不利”的記載：五苓散、豬苓湯、蒲灰散或滑石白魚散等。

3、孫思邈在《千金要方》中載有導(dǎo)尿術(shù)治小便不通的方法，這是世界上最早關(guān)于導(dǎo)尿術(shù)的記載。

4、朱丹溪運(yùn)用“探吐法”來治療小便不通。

5、明以后，從張景岳開始將淋、癃分開，成為獨(dú)立的疾病。他將癃閉分為四型。強(qiáng)調(diào)“氣化”的重要性。

6、李用粹分為五型四法：稱滋腎滌熱為正治，清金潤(rùn)燥為隔二之治，燥脾健胃為隔三之治。

三、病因病機(jī)：

1、病位在膀胱與腎，基本病理變化為膀胱氣化失調(diào)。

2、病理因素：濕熱、熱毒、氣滯及痰瘀

3、病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。

4、病理轉(zhuǎn)化：

四、鑒別診斷及轉(zhuǎn)化

五、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：

1、原則：“腑以通為用”，以通利為主。

2、方法：實(shí)證--清濕熱，散瘀結(jié)，利氣機(jī)；虛證--補(bǔ)脾腎，助氣化。

（三）分型論治：

1、膀胱濕熱證：八正散；兼心煩，口舌生瘡，合導(dǎo)赤散；濕熱久戀下焦，腎陰灼傷，用滋腎通關(guān)丸；濕熱蘊(yùn)結(jié)三焦，用黃連溫膽湯

2、肺熱壅盛證：清肺飲；兼尿赤灼熱，小腹脹滿，合八正散

3、肝郁氣滯證：沉香散；肝郁氣滯，合六磨湯

4、濁瘀阻塞證：代抵當(dāng)丸

5、脾氣不升證：補(bǔ)中益氣湯合春澤湯；氣虛及陰，脾陰不足，參苓白術(shù)散；脾虛及腎，濟(jì)生腎氣丸

6、腎陽衰憊證：濟(jì)生腎氣丸；精血俱虧，病及督脈，香茸丸；腎陽衰憊，千金溫脾湯合吳茱萸湯

附：關(guān)格

一、定義：關(guān)格是以脾腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦，而致小便不通與嘔吐并見的臨床危重病證。小便不通謂之關(guān)，嘔吐時(shí)作稱之格。

二、源流：

三、病因病機(jī)：脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)三焦。

四：鑒別診斷：

五、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧

（三）分型論治：

1、脾腎陽虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)證：濕脾湯合吳茱萸湯；水氣凌心，用己椒藶黃丸；尿少或小便不通，合滋痛通關(guān)丸

2、肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證：杞菊地黃合羚角鉤藤湯

3、腎氣衰微，邪陷心包證：參附湯合蘇合香丸；繼用滌痰湯；若狂躁痙厥，可服紫雪丹；若心陽欲脫，可用參附龍牡湯；此外，還可用灌腸法

第四節(jié)

陽痿

第五節(jié)

遺精

一、辨證論治

（一）辨證要點(diǎn)：有夢(mèng)在心，無夢(mèng)在腎

（二）治療原則：實(shí)證以清泄為主，虛證以補(bǔ)益為要

（三）分型論治：

1、君相火旺證：黃連清心飲合三才封髓丹；心腎不交，火灼心陰，天王補(bǔ)心丹加石菖蒲、蓮子心；陰虛火旺，知柏地黃丸，或用大補(bǔ)陰丸；心神不寧或心悸易驚，安神定志丸

2、濕熱下注證：程氏萆薢分清飲；濕熱下注肝經(jīng)，龍膽瀉肝湯；兼見胸腹脘悶，頭暈肢困，蒼術(shù)二陳湯加黃柏、升麻、柴胡

3、勞傷心脾證：妙香散；中氣下陷，補(bǔ)中益氣湯；心脾血虛，歸脾湯

4、腎氣不固證：金鎖固精丸

第六節(jié)

氣血津液病證

第一節(jié)

郁證

一、定義：郁證是由于情志不暢、氣機(jī)郁滯所導(dǎo)致的病證，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。

二、病因病機(jī)：

1、病位主要在肝，涉及心、脾、腎。

2、病理要點(diǎn)是肝氣郁滯，疏泄情志的功能失常。

3、病理因素有氣、血、痰、火、濕、食。

4、病理性質(zhì)分虛實(shí)兩類：初起多實(shí)，以氣血痰火濕食的阻滯為主；日久多虛或虛中夾實(shí)；長(zhǎng)期遷延不愈可以轉(zhuǎn)為虛勞。

三、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：疏通氣機(jī)

（三）分型論治：

（1）實(shí)證：

1、肝氣郁結(jié)證：柴胡疏肝散

2、氣郁化火證：丹梔消遙散

3、痰氣郁結(jié)證：半夏厚樸湯；痰熱可用溫膽湯

（2）虛證

1、心神失養(yǎng)證：甘麥大棗湯

2、心脾兩虛證：歸脾湯

3、心腎陰虛證：天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸

第二節(jié)

血證

一、定義：凡由多種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，導(dǎo)致血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。

二、源流：

1、早在《內(nèi)經(jīng)》即對(duì)血的生理及病理有較深人的認(rèn)識(shí)。《靈樞·百病始生》“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”。

2、《金匱要略》對(duì)吐血、衄血、便血的辨證論治作了具體論述。并最早記載了瀉心場(chǎng)、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今。提出了“衄家不可發(fā)汗”的明訓(xùn)。

3、《諸病源候論》稱血病。

4、《備急千金要方》用的犀角地黃場(chǎng)治療血證。

5、《濟(jì)生方》對(duì)于失血的病機(jī)，則強(qiáng)調(diào)熱盛迫血妄行為主。

6、朱丹溪對(duì)陰虛導(dǎo)致的出血有新的見解。

7、《醫(yī)學(xué)正傳》首先將各種出血病證歸納在統(tǒng)稱為“血證”。

8、《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·吐血》提出了著名的治吐血三要法，強(qiáng)調(diào)了行血、補(bǔ)肝、降氣在治療吐血中的重要作用。

9、《景岳全書》將引起出血的病機(jī)提綱摯領(lǐng)地概括為“火盛”及“氣虛”兩個(gè)方面。

10、《醫(yī)貫》重視氣血的關(guān)系，明確提出“血脫必先益氣”的主張。

11、《血證論》是論述血證的專書，對(duì)各種血證的病因病機(jī)、辨證論治均有許多精辟論述，提出治血四法：止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血等，乃通治血證之大綱。

三、病因病機(jī)：

（一）病機(jī)關(guān)鍵：火熱熏灼，迫血妄行和氣虛不攝，血溢脈外二類。

（二）病理性質(zhì)分虛實(shí)兩大類

（三）失血過多，可導(dǎo)致氣血兩虛甚則厥脫。

（四）蓄積體內(nèi)而成瘀血。

（五）血證的轉(zhuǎn)歸與三種因素有：與引起血證的病因有關(guān)、與出血量及出血速度有關(guān)、與兼見病癥有關(guān)。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：辨出血部位及臟腑病位

（二）治療原則：治火、治氣、治血

（三）分型論治：

（1）鼻衄

1、熱邪犯肺證：桑菊飲

2、胃熱熾盛證：玉女煎

3、肝火上炎證：龍膽瀉肝湯

4、氣血志虛證：歸脾湯

（2）齒衄

1、胃火熾盛證：加味清胃散合瀉心湯

2、陰虛火旺證：六味地黃丸合茜根散

（三）咳血

1、燥熱傷肺證：桑杏湯

2、肝火犯肺證：瀉白散合黛蛤散

3、陰虛肺熱證：百合固金湯

（四）吐血

1、胃熱壅盛證：瀉心湯合十灰散

2、肝火犯胃證：龍膽瀉肝湯

3、氣虛血溢證：歸脾湯；若出血過多，氣隨血脫，急用獨(dú)參湯

（五）便血

1、腸道濕熱證：地榆散或槐角丸

2、氣虛不攝證：歸脾湯

3、脾胃虛寒證：黃土湯

（六）尿血

1、下焦溫?zé)嶙C：小薊飲子

2、腎虛火旺證：知柏地黃丸

3、脾不統(tǒng)血證：歸脾湯，有氣虛下陷者，可用補(bǔ)中益氣湯

4、腎氣不固證：無比山藥丸

（七）紫斑

1、血熱妄行證：十灰散

2、陰虛火旺證：茜根散；腎陰虧虛者可用六味地黃丸

3、氣不攝血證：歸脾湯

五、相同病理，導(dǎo)致不同血證；相同處方，治療不同血證

第三節(jié)

痰飲

一、定義：痰飲是指體內(nèi)水液輸市、運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類病證。亦稱“淡飲”、“流飲

”。其臨床特征隨飲停位置不同而異，臨床有痰飲（狹義）、懸飲、支飲、溢飲等類型。

二、源流：

（一）《內(nèi)經(jīng)》稱“積飲”。

（二）《金匱要略》首創(chuàng)痰飲病名，張仲景被后世稱為痰飲病的鼻祖，他在《金匱要略》里設(shè)專篇討論，提出“四飲”及其治法方藥。這些至今仍是辨證論治的基礎(chǔ)。

（三）自隋唐至金元，漸有痰證、飲證之分。

朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立痰病學(xué)說，成為內(nèi)傷雜病的重要內(nèi)容。

楊士瀛將痰和飲的概念作了明確區(qū)分。

葉天士提出了“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”的大法。

三、病因病機(jī)：

（一）三焦氣化失宣。

（二）肺脾腎功能障礙：1、肺脾腎障礙的生理病理；2、痰飲的生成重點(diǎn)在脾。

（三）病理性質(zhì)總屬陽虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：溫化

（三）分型論治：

（1）痰飲

1、脾陽虛弱證：苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯

2、飲留胃腸證：甘遂半夏湯或己椒藶黃丸

（2）懸飲

1、邪犯胸肺證：柴枳半夏湯

2、飲停胸脅證：椒目瓜蔞湯合十棗湯或控涎丹

3、絡(luò)氣不和證：香附旋覆花湯

4、陰虛內(nèi)熱證：沙參麥冬湯合瀉白散

（3）溢飲

1、表寒里飲證：小青龍湯

（4）支飲

1、寒飲伏肺證：小青龍湯；體虛表不著用苓甘五味姜辛湯；飲多寒少，外無表證，喘咳痰稀不得息用葶藶大棗瀉肺湯；邪實(shí)正虛，飲郁化熱，用木防己湯

2、脾腎陽虛證：金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯

五、苓桂術(shù)甘湯與甘遂半夏湯治療飲停于胃的鑒別

六、痰飲的疾病變化

第四節(jié)

消渴

一、定義：是以多尿、多飲、多食、形體消瘦（三多一少），或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的病證。常因陰虧燥熱，五臟虛弱所致。

二、源流：

（一）病名始于內(nèi)經(jīng)，方藥創(chuàng)于金匱。

1、消渴之名，首見于《素問·奇病論》，根據(jù)病機(jī)及癥狀的不同，《內(nèi)經(jīng)》還有消癉、肺消、膈消、消中等名稱的記載。認(rèn)為五臟不足、情志失調(diào)、過食肥甘是本病的主要病因，并強(qiáng)調(diào)體質(zhì)因素在本病發(fā)病中的重要作用；而胃腸熱結(jié)、耗傷津液是其主要的病機(jī)。

2、漢·張仲景《金匱要略》有專篇討論．并最早提出治療方藥，主要有白虎加人參湯、腎氣九等。

（二）隋唐宋之際，認(rèn)識(shí)又有發(fā)展。

1、《小品方》有新意。

2、巢源方的觀點(diǎn)。

3、《千金要方》《外臺(tái)秘要》重視將息與調(diào)養(yǎng)。

4、陳無擇漸定三消分治。

（三）金元四大家的貢獻(xiàn)

1、劉完素作三消論2、張子和3、朱丹溪4、李東垣和朱丹溪共同完成了三消分治的方案。

（四）明代以后，理論上和治療方法上都有了較大發(fā)展

上消轉(zhuǎn)重治肺、對(duì)腎更加重視、闡發(fā)命門火衰、重提三消、重視補(bǔ)脾生津、辨非消之渴。

1、《證治準(zhǔn)繩.消癉》“渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消），消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中），渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消）”

2、《醫(yī)學(xué)心悟》“渴而多飲為上消；消谷善饑為中消；口渴，小水如膏者為下消”

三、病因病機(jī)

（一）病位病機(jī)：上消在肺，火刑肺燥；中消在胃，火盛陰傷；下消在腎，陰陽失調(diào)

（二）病理要點(diǎn)是陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。

（三）氣陰兩傷，陰陽俱虛。

（四）陰虛燥熱，變證百出。

（五）慢性久病可導(dǎo)致瘀血。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津

（三）分型論治：

（1）上消：

1、肺熱津傷證：消渴方；肺熱津傷，氣陰兩傷，用玉泉丸或二冬湯

（2）中消：

1、胃熱熾盛證：玉女煎；大便秘結(jié)不行，用增液承氣湯；本證亦可用白虎加人參湯

2、氣陰虧虛證：七味白術(shù)散

（3）下消：

1、腎陰虧虛證：六味地黃丸

2、陰陽兩虛證：金匱腎氣丸

五、預(yù)防調(diào)攝

六、轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥：血瘀是其重要病機(jī)之一，其中醫(yī)病機(jī)以血脈澀滯，瘀血痹阻為核心，活血化瘀是防治糖尿病的關(guān)鍵

第五節(jié)

自汗、盜汗

一、定義：由于陰陽失調(diào)，腠理不固而致汗液外泄失常的病證。

二、源流：

三、病因病機(jī)：病機(jī)總屬陰陽失調(diào)，腠理不固，營(yíng)衛(wèi)失各，汗液外泄失常。

1、肺氣不足或營(yíng)衛(wèi)不和，致衛(wèi)外失司而津液外泄；

2、陰虛火旺或邪熱郁蒸，逼津外泄。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：虛當(dāng)益氣養(yǎng)陰，固表斂汗；實(shí)當(dāng)清肝泄熱，化濕和營(yíng)

（三）分型論治：

1、肺衛(wèi)不固證：桂枝加黃芪湯或玉屏風(fēng)散

2、陰虛火旺證：當(dāng)歸六黃湯；以陰虛為主，火熱不甚，可改用麥味地黃丸

3、邪熱郁蒸證：龍膽瀉肝湯；熱勢(shì)不盛，可改用四妙丸

4、心血不足證：歸脾湯

五、自汗與脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗鑒別

第六節(jié)

內(nèi)傷發(fā)熱

一、定義：是以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽失衡為基本病機(jī)，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的病證。一般起病緩慢，病程較長(zhǎng)，熱勢(shì)輕重不一，但以低熱為多，或自覺發(fā)熱而體溫不高。

二、源流：金元李東垣對(duì)氣虛發(fā)熱的辨證及治療做出了重要的五獻(xiàn)，以其所擬定的補(bǔ)中益氣湯作為治療的重要力劑．使甘溫除熱的治法具體化。

三、病因病機(jī)：

（一）病理性質(zhì)可歸納為虛、實(shí)兩類。

1、氣郁化火、瘀血阻滯及痰濕停聚所致者屬實(shí)，其基本病機(jī)為氣、血、濕等郁結(jié)，壅遏化熱而引起發(fā)熱。

2、中氣不足、血虛失養(yǎng)、陰精虧虛及陽氣虛哀所致者屬虛。其基本病機(jī)是氣、血、陰、陽虧虛，或因陰血不足，陰不配陽，水不濟(jì)火，陽氣亢盛而發(fā)熱，或因陽氣虛衰，陰火內(nèi)生，陽氣外浮而發(fā)熱。

（二）病理要點(diǎn)總屬臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡所致。

（三）病理轉(zhuǎn)歸與起病的原因、患者的體質(zhì)、治療的影響等因素有關(guān)。

四、鑒別診斷：

五、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：調(diào)理陰陽，補(bǔ)虛瀉實(shí)

1、實(shí)證：行氣、活血、化濕；

2、虛證：益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽

（三）分型論治：

1、陰虛發(fā)熱證：清骨散

2、血虛發(fā)熱證：歸脾湯

3、氣虛發(fā)熱證：補(bǔ)中益氣湯

4、陽虛發(fā)熱證：金匱腎氣丸

5、氣郁發(fā)熱證：丹梔逍遙散

6、痰濕郁熱證：黃連溫膽湯合中和湯

7、血瘀發(fā)熱證：血府逐瘀湯

第七節(jié)

虛勞

一、定義：虛勞是虛損勞傷的總稱。是由多種原因引起的以臟腑虧損、氣血陰陽不足為主要病機(jī)的多種慢性衰弱證候的總稱。

二、源流：

1、《內(nèi)經(jīng)》在《素問·通評(píng)虛實(shí)論》所說的“精氣奪則虛”可視為虛證的總綱。同時(shí)提出了虛證的分類、治療方面的綱領(lǐng)。

2、《難經(jīng)·十四難》論述了“五損”的癥狀，并提出治療大法。

3、《金醫(yī)要略·血痹虛勞病脈證并治》首先提出了虛勞的病名。治療方面突出溫補(bǔ)脾腎，辨證論治。

4、《諸病源候論》比較詳細(xì)地論述了虛勞的多種證候及癥狀，提出了對(duì)五勞、六極、七傷的名稱及具體內(nèi)容。

5、李東垣在《脾胃論》中對(duì)虛勞的理論認(rèn)識(shí)及臨床治療都有較大的發(fā)展。重視脾胃，長(zhǎng)于甘溫補(bǔ)中。朱丹溪重視肝腎，善用滋陰降火。

6、明代張景岳對(duì)虛勞的病因、證候及論治均作了全面的歸納論述，提出了“陰中求陽，陽中求陰”的治則。

7、《理虛元鑒》是一本虛勞專書，對(duì)虛勞的病因、病機(jī)、治療、預(yù)防及護(hù)理均有較詳細(xì)的論述。著名的“理虛三本”就是他提出的。

8、清代吳澄《不居集》對(duì)歷代研究虛勞的資料做了比較系統(tǒng)的匯集整理，是研究虛勞的有價(jià)值的參考書，三、病因病機(jī)：

（一）病損部位以五臟為主。

（二）病理性質(zhì)為氣血陰陽的虧耗，純屬虛癥。

（三）病理關(guān)鍵在于脾腎。

（四）氣血陰陽的虧損五臟各有所側(cè)重。

（五）虛勞的轉(zhuǎn)歸預(yù)后與體質(zhì)強(qiáng)弱，脾腎功能，病因情況，治療護(hù)理等因素有關(guān)。

四、鑒別診斷：

五、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：

（三）分型論治：

（1）氣虛：

1、肺氣虛證：補(bǔ)肺湯證

2、心氣虛證：七福飲

3、脾氣虛證：加味四君子湯

4、腎氣虛證：大補(bǔ)元煎

（2）血虛：

1、心血虛證：養(yǎng)心湯；亦可用歸脾湯

2、肝血虛證：四物湯；干血瘀結(jié)，新血不生，羸瘦，可同服大黃庶蟲丸

（3）陰虛：

1、肺陰虛證：沙參麥冬湯

2、心陰虛證：天王補(bǔ)心丹

3、脾胃陰虛證：益胃湯

4、肝陰虛證：補(bǔ)肝湯

5、腎陰虛證：左歸丸

（4）陽虛：

1、心陽虛證：保元湯

2、脾陽虛證：附子理中湯

3、腎陽虛證：右歸丸

六、預(yù)后及調(diào)攝

第八節(jié)

肥胖

第九節(jié)

癌病

第七章

肢體經(jīng)絡(luò)病證

第一節(jié)

痹證

一、定義：痹癥是由于風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所導(dǎo)致的疾病，以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、重著、麻木、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫脹灼熱、僵硬變形為臨床特征。輕者病在肢體，重者侵犯內(nèi)臟。

二、源流：

1、《內(nèi)經(jīng)》：有專篇討論痹癥。對(duì)痹證的貢獻(xiàn)有四：病名；病因；分類；病理演變。

2、《金匱要略》：將痹癥稱為歷節(jié)亦有專篇討論。

3、《諸病源候論》：巢元方認(rèn)為體虛受邪是痹癥的發(fā)病基礎(chǔ)。

4、《千金要方》：收載了較多的痹癥方劑，常用的獨(dú)活寄生湯即首載于此。

5、宋金元明：嚴(yán)用和稱“白虎歷節(jié)”；朱丹溪稱“痛風(fēng)”；王肯堂根據(jù)表現(xiàn)稱“鶴膝風(fēng)”，“鼓槌風(fēng)”。

6、李中梓論述三痹的治療

7、葉天士對(duì)久痹用活血化瘀法治療，并重用蟲類藥物搜風(fēng)通絡(luò)。

三、病因病機(jī)：

（一）病機(jī)要點(diǎn)是病邪阻滯經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行

不暢，不通則痛。

（二）病理因素有風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀幾種。

（三）病理演變：痹癥初病多實(shí)，久則虛實(shí)夾雜。容易出現(xiàn)三種病理變化

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：祛邪通絡(luò)

（三）分型論治：

（1）風(fēng)寒濕痹：

1、行痹：防風(fēng)湯；邪有化熱之象者，用桂枝芍藥知母湯

2、痛痹：烏頭湯

3、著痹：薏苡仁湯；風(fēng)寒濕不明顯者，可用蠲痹湯

（2）風(fēng)濕熱證：白虎加桂枝湯合宣痹湯；熱毒熾盛化火傷津，可用五味消毒飲合犀黃丸

（3）痰瘀痹阻證：雙合湯

（4）肝腎兩虛證：補(bǔ)血榮筋丸；日久，氣血不足，肝腎虧虛，可選獨(dú)活寄生湯

第二節(jié)

痙證

一、定義：以項(xiàng)背強(qiáng)直，四肢抽搐，甚至口噤，角弓反張為主要表現(xiàn)的一種病證

二、源流：

三、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：

（三）分型論治：

1、邪壅經(jīng)絡(luò)證：羌活勝濕湯；寒邪較甚，項(xiàng)背強(qiáng)急，肢痛拘攣，用葛根湯；風(fēng)邪偏盛，栝蔞桂枝湯

2、肝經(jīng)熱盛證：羚角鉤藤湯

3、陽明熱盛證：白虎湯合增液承氣湯

4、心營(yíng)熱盛證：清營(yíng)湯

5、痰濁阻滯證：導(dǎo)痰湯

6、陰血虧虛證：四物湯合大定風(fēng)珠

第三節(jié)

痿證

一、定義：痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久不用，引起肌肉萎縮癱瘓的一種病證。痿者萎也，枯萎之義，即指肢體痿弱，肌肉萎縮。

二、源流：

1、《內(nèi)經(jīng)》論痿頗詳：論述了病因病機(jī)、證候分類及治痿大法，提出了“痿躄”、“脈痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”的命名和分類；并提出了“治痿獨(dú)取陽明”的著名觀點(diǎn)。

2、《丹溪心法》提出“瀉南方，補(bǔ)北方”的治療原則。

3、《景岳全書》提出虛證治法。

4、葉天士認(rèn)為痿證乃“肝腎肺胃四經(jīng)之病”

三、病因病機(jī)：

1、病變?cè)诮蠲}肌肉，根源在五臟虛損。

2、病理性質(zhì)分虛實(shí)兩類，外感溫邪、濕熱導(dǎo)致者屬實(shí)；內(nèi)傷所致的脾胃虛、肝腎虛者屬虛。且常見本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜的病機(jī)。

3、病理因素有溫邪、濕熱、瘀血。

4、本病虛多實(shí)少，熱多寒少；腎虛為本，肺熱為標(biāo)；陽明失職，尤常參見。

5、病理轉(zhuǎn)化及預(yù)后：外感致痿，邪祛正復(fù)，多數(shù)預(yù)后較好；內(nèi)傷致痿，病程漫長(zhǎng)，其間多夾熱、夾痰、夾瘀，治愈難度較大，預(yù)后較差。

四、鑒別診斷：

五、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：實(shí)證宜祛邪和絡(luò)；虛證宜扶正補(bǔ)虛

1、治痿獨(dú)取陽明：①補(bǔ)益后天；②“取”者，取去陽明之熱邪，即清陽明之熱。

2、痿病不可妄用風(fēng)藥。

（三）分型論治：

1、肺熱津傷證：清燥救肺湯

2、濕熱侵淫證：加味二妙散

3、脾胃虛弱證：參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯；痰多或脾虛濕盛，六君子湯

4、肝腎虧損證：虛潛丸；病久陰損及陽，陰陽兩虛，用鹿角膠丸、加味四斤丸；熱甚者，可去鎖陽，干姜，或用六味地黃丸加牛骨髓、鹿角膠、枸杞子；陽虛畏寒，加右歸丸

5、脈絡(luò)瘀阻證：圣愈湯合補(bǔ)陽還五湯；瘀血久留，可用圣愈湯送服大黃庶蟲丸

六、預(yù)后調(diào)攝及研究進(jìn)展

第四節(jié)

顫證

一、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：

（三）分型論治：

1、風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)證：天麻鉤藤飲合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯

2、痰熱風(fēng)動(dòng)證：導(dǎo)痰湯合羚角鉤藤湯

3、氣血虧虛證：人參養(yǎng)榮湯

4、髓海不足證：龜鹿二仙膏合大定風(fēng)珠

5、陽氣虛衰證：地黃飲子

第五節(jié)

腰痛

一、定義：腰痛—是指腰部疼痛為主要癥狀的一類病證，可表現(xiàn)在腰部一側(cè)或兩側(cè)或腰脊當(dāng)中，常因腎虛邪客腰部，導(dǎo)致血?dú)膺\(yùn)行不暢，脈絡(luò)絀急，腰府失養(yǎng)所致。

二、源流：

1、《內(nèi)經(jīng)》首先提出腎與腰痛的關(guān)系。

2、《金匱要略》創(chuàng)“腎著病”，立寒濕腰痛治法。

3、《七松巖集》提出腰痛分虛實(shí)。

4、《證治匯補(bǔ)》倡導(dǎo)補(bǔ)腎為先，分標(biāo)本虛實(shí)。

三、病因病機(jī)：

1、病理要點(diǎn)：

病在經(jīng)絡(luò)，根源在腎。腎虛為發(fā)病的基礎(chǔ)。

2、病理性質(zhì)分虛實(shí)兩類：實(shí)證腰痛的機(jī)理是邪阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢；虛證腰痛的機(jī)理是經(jīng)脈失于濡養(yǎng)。

3、虛為腎虛，實(shí)非腎實(shí)。

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：

（二）治療原則：虛：補(bǔ)腎壯腰；實(shí)：袪邪通絡(luò)

（三）分型論治：

1、寒濕腰痛：甘姜苓術(shù)湯（腎著湯）；肝腎虛損，氣血虧虛，獨(dú)活寄生湯加附子

2、濕熱腰痛：四妙丸

3、瘀血腰痛：身痛逐瘀湯

4、腎虛腰痛：

腎陰虛：左歸丸；相火偏亢，可用知柏地黃丸或大補(bǔ)陰丸；虛蘇腰痛，陰陽俱虛，陰虛內(nèi)熱，杜仲丸

腎陽虛：右歸丸；無明顯陰陽偏盛者，青娥丸；房勞過度而致腎虛腰痛，可用河車大造丸、補(bǔ)髓丹

第三篇：內(nèi)科學(xué) 泌尿系統(tǒng)疾病 總結(jié) 重點(diǎn) 筆記

泌尿系統(tǒng)疾病 第一章 總論

【腎的生理功能】

腎是一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官，分泌的激素可分為血管活性激素和非血管活性激素。前者包括腎素、血管緊張素、前列腺素族、激肽類系統(tǒng)等。非血管活性激素包括1α一羥化酶和紅細(xì)胞生成素等。

【腎臟疾病的評(píng)估】

一、蛋白尿 每日尿蛋白量持續(xù)超過150mg稱為蛋白尿。產(chǎn)生蛋白尿的原因很多，一般可分為以下4類：

1．功能性蛋白尿是一良性過程，因高熱、劇烈運(yùn)動(dòng)、急性疾病、直立體位而發(fā)生的蛋白尿。體位性蛋白尿常見于青春發(fā)育期青少年，于直立和脊柱前凸姿勢(shì)時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，臥位時(shí)尿蛋白消失，一般<1g／d。

2．腎小球性蛋白尿 當(dāng)病變使濾過膜孔異常增大或腎小球毛細(xì)血管壁嚴(yán)重破壞，使血管中各種分子量蛋白質(zhì)無選擇性地濾出，稱為非選擇性蛋白尿；如病變較輕，則僅有白蛋白濾過增多，稱為選擇性蛋白尿。

3．腎小管性蛋白尿 當(dāng)腎小管間質(zhì)病變或各種重金屬中毒時(shí)，近端腎小管對(duì)正常濾過的蛋白質(zhì)重吸收缺陷，導(dǎo)致小分子蛋白質(zhì)從尿中排出，包括β微球蛋白、溶菌酶等。尿蛋白總量一般不超過2g／d。

4．溢出性蛋白尿 血中低分子量的異常蛋白（如多發(fā)性骨髓瘤輕鏈蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白等）增多，經(jīng)腎小球?yàn)V過而又未能被腎小管全部重吸收所致。尿蛋白電泳將顯示分離的蛋白峰。

第二章 腎小球腎炎 第一節(jié) 急性腎小球腎炎

【病因和發(fā)病機(jī)制】本病常因β一溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”（常見為A組12型等）感染所致?！静±怼?病變類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。光鏡下通常為彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主要表現(xiàn)。

【臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查】

急性腎炎多見于兒童，男性多于女性。通常于前驅(qū)感染后1～3周（平均l0天左右）起病，典型者呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)，重癥者可發(fā)生急性腎衰竭。本病大多預(yù)后良好，?？稍跀?shù)月內(nèi)臨床自愈。

本病典型者具有以下表現(xiàn)：

一、尿異常 幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，約30％患者可有肉眼血尿，常為起病的首發(fā)癥狀和患者就診的原因。可伴有輕、中度蛋白尿，少數(shù)患者（<20％患者）可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。尿沉渣可有顆粒管型和紅細(xì)胞管型等。

二、水腫 80％以上患者均有水腫，常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴(yán)重者可波及全身。

三、高血壓 約80％患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與其鈉水潴留有關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。

四、腎功能異常 僅有極少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性腎衰竭。

五、免疫學(xué)檢查異常 起病初期血清C3及總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)漸恢復(fù)正常，對(duì)診斷本病意義很大?；颊哐蹇规溓蚓苎亍癘”（ASO）滴度可升高，提示近期內(nèi)曾有過鏈球菌感染。

【治療】本病治療以休息及對(duì)癥治療為主。急性腎衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。該病為自限性疾病，不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。

一、治療感染灶以往主張病初注射青霉素l0～14天（過敏者可用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素），反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后可考慮作扁桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周需注射青霉素。

二、對(duì)癥治療包括利尿消腫、降血壓，預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生。

三、透析治療 少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予透析。

第二節(jié) 急進(jìn)性腎小球腎炎

【病因和發(fā)病機(jī)制】

急進(jìn)性腎炎根據(jù)免疫病理可分為3型，其病因及發(fā)病機(jī)制各不相同：①Ⅰ型又稱抗腎小球基底膜型腎小球腎炎；②Ⅱ型又稱免疫復(fù)合物型；③Ⅲ型為非免疫復(fù)合物型，此型中血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）常呈陽性。

【病理】 病理類型為新月體腎小球腎炎。光鏡下通常以廣泛（50％以上）的腎小球囊腔內(nèi)有大新月體形成（占據(jù)腎小球囊腔50％以上）為主要特征，病變?cè)缙跒榧?xì)胞新月體，后期為纖維新月體。

【臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查】 我國以Ⅱ型多見，Ⅰ型好發(fā)于青、中年，Ⅱ型及Ⅲ型常見于中、老年患者，男性居多。

患者可有前驅(qū)呼吸道感染，起病多較急，病情急驟進(jìn)展。以急性腎炎綜合征（起病急，血尿、蛋白尿、尿少、浮腫、高血壓），多早期出現(xiàn)少尿或無尿，進(jìn)行性腎功能惡化并發(fā)展成尿毒癥，為其臨床特征。

【治療】

一、強(qiáng)化療法

（一）強(qiáng)化血漿置換療法 主要適用于I型。

（二）甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺治療 為強(qiáng)化治療之一。該療法主要適用于Ⅱ、Ⅲ型，I型療效較差。

二、透析治療。

第三章 腎病綜合征

腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①尿蛋白大于3．5g／d；②血漿白蛋白低于30g／L；③水腫；④血脂升高。其中①②兩項(xiàng)為診斷所必需。

【原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床特征】 引起原發(fā)性NS的腎小球病主要病理類型有微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶性節(jié)段性腎小球硬化。它們的病理及臨床特征如下：

一、微小病變型腎病 光鏡下腎小球基本正常，特征性改變和本病的主要診斷依據(jù)為電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合。微小病變型腎病約占兒童原發(fā)性NS的80％～90％。

二、系膜增生性腎小球腎炎 光鏡下可見腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，本病男性多于女性，好發(fā)于青少年。

三、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 光鏡下較常見的病理改變?yōu)橄的ぜ?xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管袢呈現(xiàn)“雙軌征”。好發(fā)于青壯年。

四、膜性腎病 基底膜逐漸增厚進(jìn)而有釘突形成（嗜銀染色），好發(fā)于中老年。本病極易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40％～50％。

【并發(fā)癥】

一、感染 與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。常見感染部位的順序?yàn)楹粑?、泌尿道、皮膚。感染是NS的常見并發(fā)癥。

二、血栓、栓塞并發(fā)癥 以腎靜脈血栓最為常見；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓也不少見。

三、急性腎衰竭。

四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。【治療】

主要治療——抑制免疫與炎癥反應(yīng)

（一）糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）使用原則和方案一般是：①起始足量：常用藥物為潑尼松1mg／（kg·d），口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至l2周；②緩慢減藥。

（二）細(xì)胞毒藥物這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。

1．環(huán)磷酰胺是國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，主要不良反應(yīng)為骨髓抑制及中毒性肝損害。并可出現(xiàn)出血性膀胱炎。

2．氮芥為最早用于治療NS的藥物，治療效果較佳。3．苯丁酸氮芥。

（三）環(huán)孢素。

（四）麥考酚嗎乙酯。

第四章 尿路感染

【病因】尿感最常見的致病菌是腸道革蘭陰性桿菌。其中以大腸埃希菌最常見，占70％以上，致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染。厭氧菌感染罕見。

【發(fā)病機(jī)制】

通常尿感是上行感染引起的，細(xì)菌從體內(nèi)感染灶侵入血流，到達(dá)腎引起腎盂腎炎，稱為血行感染，很少見，多為金黃色葡萄球菌菌血癥所致。

【臨床表現(xiàn)】

一、急性膀胱炎 占尿路感染中的60％。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等，但一般無明顯的全身感染癥狀。常有白細(xì)胞尿，約30％有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多為大腸桿菌，約占75％以上。

二、急性腎盂腎炎 急性起病，可有或無尿頻、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角壓痛或（和）叩痛和全身感染性癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、血白細(xì)胞數(shù)升高等。

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

尿常規(guī)檢查尿蛋白常為陰性或微量，尿沉渣內(nèi)白細(xì)胞多數(shù)顯著增加，如發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型，有助于腎盂腎炎的診斷。

5（二）尿細(xì)菌定量培養(yǎng)其臨床意義為尿含菌量≥l0／ml，為有意義的細(xì)菌尿，常為尿感；10～10／

4ml者為可疑陽性，需復(fù)查；如為<10／ml，則可能是污染。

【治療】

一、急性膀胱炎可用3天療法。

二、急性腎盂腎炎口服有效抗菌藥物l4天療程。

第五章 慢性腎衰竭

【病因】 國外常見的病因依順序是：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等，然而在我國則為：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病等。

【臨床表現(xiàn)】

一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

（一）鈉、水平衡失調(diào) 水腫時(shí)常有低鈉血癥。

（二）鉀的平衡失調(diào) 高鉀血癥。

（三）代謝性酸中毒

（四）磷和鈣的平衡 高磷血癥、低鈣血癥。

（五）高鎂血癥。

二、各系統(tǒng)癥狀

（一）心血管 心血管疾病是腎衰最常見的死因。

（二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)

1．貧血腎衰常有不同程度貧血，它是正細(xì)胞正常色素性貧血。腎衰貧血的原因有：①主要是腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素（EPO）減少；②鐵的攝入減少；③血液透析過程失血或頻繁的抽血化驗(yàn)；④腎衰時(shí)紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短；⑤葉酸缺乏；⑥體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)；⑦尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制等。

2．出血傾向 出血傾向是由于出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力異常。

3．白細(xì)胞異常部分病例可減少。白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染．透析后可改善。

（三）胃腸道癥狀腎衰患者常有胃腸道癥狀。食欲不振是常見的早期表現(xiàn)。

（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥（簡(jiǎn)稱腎性骨病）其病因?yàn)槔^發(fā)性甲旁亢、骨化三醇缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒及代謝性酸中毒。①纖維囊性骨炎：主要由于PTH增加引起。②腎性骨軟化癥：主要由于骨化三醇不足和鋁中毒引起。③骨質(zhì)疏松癥：由于代謝性酸中毒。

第四篇：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)筆記總結(jié)匯總

肺系病證 1感冒

1風(fēng)寒證：荊防達(dá)表湯荊防達(dá)表蘇芷苓，姜蔥神曲橘杏仁，辛溫疏表宣肺衛(wèi)，風(fēng)寒感冒服康寧。

或荊防敗毒散荊防敗毒羌獨(dú)活，更用荊防能解表。柴前苓芎桔梗殼，痢疾瘧疾兼能療。

2風(fēng)熱證：銀翹散銀翹散主風(fēng)熱疴，竹葉荊牛豉薄荷，甘桔蘆根涼解法，辛涼平劑效果好。

或蔥豉桔梗湯蔥豉桔梗薄荷翹，山梔竹葉加甘草，熱邪束肺嗽咽痛，風(fēng)溫初起此方療。

3暑濕傷表證:新加香薷飲三物香薷扁豆樸，辛溫解表散寒濕，無汗表實(shí)腹痛瀉，頭重身痛皆能治，若加銀花與連翹，更名新加香薷飲。4氣虛感冒：參蘇飲參蘇飲內(nèi)用陳皮，枳殼前胡半夏齊，姜葛棗香甘桔茯，氣虛外感此方宜。

5.陰虛感冒：加減葳蕤湯加減葳蕤豉蔥白，桔薇薄荷甘紅棗，陰虛感冒多無汗，滋陰解表功效好。2咳嗽

1風(fēng)寒襲肺證：三拗湯麻黃湯中用桂枝，杏仁甘草四般施，發(fā)熱惡寒頭項(xiàng)痛，喘而無汗服之宜。三拗湯中少桂枝，麻黃加術(shù)治濕痹。

止咳散止嗽散中枯甘前，荊陳紫苑百部研，風(fēng)寒犯肺咽癢咳，疏風(fēng)散寒利肺氣。

2風(fēng)熱犯肺證：桑菊飲桑菊飲中桔甘翹，蘆根杏仁薄荷饒，清宣肺衛(wèi)風(fēng)熱證，肺熱咳嗽服之消。

3風(fēng)燥傷肺證：桑杏湯桑杏湯中沙參貝，梔皮梨皮共香豉，干咳無痰或少痰，輕宣溫燥此方宜。

4痰濕蘊(yùn)肺證：二陳湯二陳橘半茯苓草，生姜烏梅不可少，治心治肺又治胃，隨證加減記心牢。

風(fēng)加南星白附子，熱加芩連寒桂姜，氣和四七郁香附，重視變化效最好。

三子養(yǎng)親湯三子養(yǎng)親祛痰方，芥蘇萊菔共煎湯；大便實(shí)硬加熟蜜，冬寒更可加生姜。

5痰熱郁肺證:清金化痰湯清金化痰用芩梔，桑皮二母麥冬施，蔞桔陳苓甘草入，肺熱痰稠可服之。

6肝火犯肺證：黛蛤散合加減瀉白散瀉白桑皮地骨皮，甘草粳米四般齊，肺熱陰虛咳喘證，清肺養(yǎng)肺喘咳宜。

7肺陰虧耗證：沙參麥冬湯沙參麥冬扁豆桑，玉竹花粉甘草襄；秋燥耗津傷肺胃，咽涸干咳最堪嘗。3哮病

發(fā)作期：1冷哮證：射干麻黃湯射干麻黃治寒飲，咽喉不利在宜肺，細(xì)辛紫菀款冬花，姜棗半夏與五味。

小青龍湯小青龍湯治寒飲，風(fēng)寒咳嗽皆可醫(yī)，桂姜麻黃芍藥甘，細(xì)辛半夏五味子。

2熱哮證：定喘湯定喘白果與麻黃，款冬半夏桑白皮，杏蘇黃芩同甘草，溫肺定喘功用奇。

越婢加半夏湯越婢湯中有石膏，麻黃生姜加棗草；風(fēng)水惡風(fēng)一身腫，水道通調(diào)腫自消。越婢湯內(nèi)加半夏，熱哮發(fā)作功效良。

3寒包熱哮證：小青龍湯加石膏湯小青龍湯桂芍麻，干姜

辛夏草味加；原方再加膏二兩，水飲得溫方可散。

厚樸麻黃湯金匱厚樸麻黃湯，辛夏膏杏麥味姜；宣肺化飲降逆氣，咳喘胸悶脈浮戕。

4風(fēng)痰哮證：三子養(yǎng)親湯加味三子養(yǎng)親白蘇萊，溫肺降氣消食痰。

5虛哮證：平喘固本湯平喘固本黨參味，胡桃蟲草坎臍配，沉磁橘夏款冬蘇，肺腎雙療此方推。

6喘脫危證：回陽急救湯、生脈飲

緩解期：1肺脾氣虛證：六君子湯

2肺腎兩虛證：生脈地黃湯（即六味地黃湯加生脈湯）六味地黃益肝腎，山藥丹澤萸苓摻。生脈麥味與人參，保肺生津又提神。

合金水六君煎金水六君用二陳，再加熟地與歸身。4喘證

實(shí)喘：1風(fēng)寒壅肺證：麻黃湯合華蓋散華蓋麻杏紫蘇子，茯苓陳草桑

白皮；風(fēng)寒束肺痰不爽，急宜煎服莫遲疑。2表寒肺熱證：麻杏石甘湯肺熱麻杏石甘湯，汗出而喘法度良，宣發(fā)肅降能清肺，定喘除熱效力彰。

3痰熱郁肺證：桑白皮湯桑白皮湯痰熱療，芩連山梔將火掃；蘇子杏仁降肺逆，貝母半夏用之巧。

4痰濁阻肺證：二陳湯二陳橘半茯苓草，生姜烏梅不可少，治心治肺又治胃，隨證加減記心牢。

風(fēng)加南星白附子，熱加芩連寒桂姜，氣和四七郁香附，重視變化效最好

合三子養(yǎng)親湯二陳湯用半夏陳，苓草梅姜一并存；三子養(yǎng)親痰火方，芥蘇萊菔共煎湯。

5肝氣郁痹證：五磨飲子四磨藥香人參榔，行氣散結(jié)除喘滿，木香枳實(shí)易人參，方名五磨心腹安，五磨加黃六磨飲，夾熱便秘諸證完。

虛喘：1肺氣虛耗證：生脈散生脈麥味與人參，保肺清心治暑熱，氣少汗多兼口渴，病危脈絕功用徹。

合補(bǔ)肺湯補(bǔ)肺五味與參芪，熟地紫菀配桑皮，肺氣虛損喘嗽汗，益氣固表莫遲疑。

2腎虛：腎虛不納證：金匱腎氣丸合參蛤散

3正虛喘脫：參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉黑錫丹中蔻硫磺，桂附楝木沉茴香；蘆巴故紙陽起石，降逆平喘鎮(zhèn)浮陽。5肺脹

1痰濁壅肺證：蘇子降氣湯蘇子降氣橘半歸，前胡桂樸姜棗隨，肺有寒痰腎有虛，宣降肺氣能助腎。

合三子養(yǎng)親湯

2痰熱郁肺證：越婢加半夏湯越婢湯中有石膏，麻黃生姜加棗草；風(fēng)水惡風(fēng)一身腫，水道通調(diào)腫自消。全憑越婢平風(fēng)水，加夏半升奠巨波。

或桑白皮湯桑白皮湯芩連梔，蘇杏貝母半夏施，痰熱郁肺喘咳急，清熱化痰務(wù)先知。

3痰蒙神竅證：滌痰湯滌痰湯有夏橘草，參朮竹茹枳姜棗；膽星菖蒲齊配入，主治風(fēng)痰迷心竅。

4陽虛水泛證：真武湯真武湯溫陽利水，茯苓芍術(shù)附子姜，心腎陽虛水氣證，審證準(zhǔn)確效果良。

合五苓散五苓散治表里證，澤瀉白術(shù)豬茯苓，桂枝解表能化氣，水氣為患效果靈。

5肺腎氣虛證：平喘固本湯平喘固本黨參味，胡桃蟲草坎臍配，沉磁橘夏款冬蘇，肺腎雙療此方推。

合補(bǔ)肺湯補(bǔ)肺五味與參芪，熟地紫菀配桑皮，肺氣虛損喘嗽汗，益氣固表莫遲疑。6肺癰 1初期：銀翹散

2成癰期：千金葦莖湯葦莖湯中薏苡仁，桃仁瓜瓣四般濟(jì)，主治肺熱癰膿癥，臨證加減功用奇。合如金解毒散如金解毒芩柏連，再以山梔制火炎，桔梗甘草除痰濁，熱毒內(nèi)盛肺癰痊。

3潰膿期：加味桔梗湯加味桔梗草白及，貝橘銀花苡葶藶，肺癰潰膿吐痰濁，解毒腓膿此方宜。

4恢復(fù)期：沙參清肺湯沙參清肺用沙參，白芨黃芪太子參，合歡甘草冬瓜子，化痰養(yǎng)陰桔薏仁。

或桔梗杏仁煎桔梗杏仁用甘草，銀花連翹夏枯草，紅藤枳殼與貝母，百合麥冬與阿膠。7肺癆

1肺陰虧損證：月華丸月華丸方擅滋陰，二冬二地沙貝苓；山藥百部膠三七，獺肝桑菊保肺金。

2虛火灼肺證：百合固金丸百合固金二地黃，玄參貝母桔甘藏，麥冬芍藥當(dāng)歸配，主治陰虛喘咳方。

合秦艽鱉甲散秦艽鱉甲治風(fēng)勞，地骨柴胡及青蒿，當(dāng)歸知母烏梅合，止嗽除蒸斂汗高。

3氣陰耗傷證：保真湯保真參芪術(shù)草味，赤白苓芍天麥歸，知柏柴樸地骨皮，陳蓮二地姜棗隨。

或參苓白術(shù)散參苓白術(shù)扁豆陳，蓮草山藥砂薏仁，桔梗上浮兼保肺，棗湯調(diào)服益脾神。4陰陽虛損證：補(bǔ)天大造丸 8肺痿 1虛熱證：麥門冬湯麥門冬湯用人參，棗草粳米半夏審，虛熱肺痰咳逆唾，益胃生津此方珍。

合請(qǐng)?jiān)锞确螠逶锞确螀⒉萋椋嗄z杏麥枇杷，經(jīng)霜收藏冬桑葉，干咳無痰口渴罷。2虛寒證：甘草干姜湯或生姜甘草湯 心系病證 1心悸

1心虛膽怯證：安神定志丸安神定志朱龍齒，人參二茯遠(yuǎn)菖蒲，服藥蜜調(diào)能益氣，心虛痰擾皆能除。2心血不足證：歸脾湯

3陰虛火旺證：天王補(bǔ)心丹天王補(bǔ)心柏棗仁、二冬生地與歸身，三參桔梗朱砂味，遠(yuǎn)志茯苓共調(diào)心。

朱砂安神丸朱砂安神治心火，黃連甘草地當(dāng)歸，失眠多夢(mèng)與怔忡，瀉火養(yǎng)血有奇功。

4心陽不振證：桂枝甘草龍骨牡蠣湯桂枝甘草龍牡湯，溫補(bǔ)心陽能安神，心悸心煩與汗出，陽虛煩躁用之斟。

合參附湯

5水飲凌心證：苓桂術(shù)甘湯苓桂術(shù)甘芍藥方，溫陽利水又健脾，心下逆滿氣沖胸，胸脅支滿眩暈畢。

6瘀阻心脈證：桃仁紅花煎桃仁紅花煎四物，理氣青皮與香附，祛瘀丹參和元胡，悶痛正在心前部。血府逐瘀湯血府逐瘀歸地桃，紅花赤芍枳殼草，柴胡芎桔牛膝藥，活血化瘀治胸痛。

7痰火擾心證：黃連溫膽湯溫膽湯中苓半草，枳竹陳皮加姜棗；虛煩不眠證多端，此系膽虛痰上擾。去姜黃連溫膽湯，清化痰熱心無擾。8邪毒犯心證：銀翹散合生脈散 2胸痹

1心血瘀阻證：血府逐瘀湯

2氣滯心胸證：柴胡疏肝散柴胡疏肝芍川芍，陳皮枳殼草香附，疏肝解郁兼理血，脅肋脘腹疼痛除。

3痰濁閉阻證：瓜蔞薤白半夏湯瓜蔞薤白半夏湯，祛痰寬胸效顯彰；三味再加酒同煎，寬胸散結(jié)又通陽。

合滌痰湯滌痰湯有夏橘草，參術(shù)竹茹枳姜棗；膽星菖蒲齊配入，主治風(fēng)痰迷心竅。

4寒凝心脈證：枳實(shí)薤白桂枝湯枳實(shí)薤白桂枝湯，厚樸瓜蔞合成方，通陽里氣又散結(jié)，胸痹心痛皆可嘗。

合當(dāng)歸四逆湯當(dāng)歸四逆芍桂枝，細(xì)辛甘草通草使，手足厥寒脈細(xì)絕，溫通血脈散寒施。

5氣陰兩虛證：生脈散生脈麥味與參施，補(bǔ)氣生津保肺機(jī)，少氣汗多口干渴，病危脈絕效力奇。

合人參養(yǎng)榮湯四君四物八珍湯，氣血雙補(bǔ)是名方。再加黃芪與肉桂，十全大補(bǔ)效更強(qiáng)。若加志陳味姜棗，去芎養(yǎng)榮有專長(zhǎng)。6心腎陰虛證：天王補(bǔ)心丹天王補(bǔ)心柏棗仁、二冬生地與歸身，三參桔梗朱砂味，遠(yuǎn)志茯苓共調(diào)心。

合炙甘草湯炙甘草湯參桂姜，麥冬生地麻仁襄，大棗阿膠加酒服，虛勞肺痰亦有效。

7心腎陽虛證：參附湯合右歸飲右歸丸中地附桂，山藥茱萸菟絲歸；杜仲鹿膠枸杞子，益火之源此方魁。

減去鹿膠與歸菟，加入甘草作湯服；方名稱為右歸飲，扶陽更把陰寒逐。3厥證

氣厥:1實(shí)證：五磨飲子四磨藥香人參榔，行氣散結(jié)除喘滿，木香枳實(shí)易人參，方名五磨心腹安，五磨加黃六磨飲，夾熱便秘諸證完。

2虛證：生脈飲、參附湯、四味回陽飲

血厥:1實(shí)證：羚角鉤藤湯清肝羚角鉤藤湯，桑菊茯神鮮地黃，貝草竹茹同芍藥，肝熱風(fēng)動(dòng)急煎嘗。

或通瘀煎

2虛證：急獨(dú)參湯，繼服人生養(yǎng)榮湯

痰厥：導(dǎo)痰湯導(dǎo)痰二陳加實(shí)星，燥濕祛痰氣能行，滌痰導(dǎo)痰石營(yíng)蒲，人參生姜并竹茹。

食厥：鹽湯探吐，再用神術(shù)散合保和丸 4不寐

1肝火擾心證：龍膽瀉肝湯 2痰熱擾心證：黃連溫膽湯溫膽二陳竹茹實(shí)，痰熱擾膽膽易驚，寒痰擾胃胃氣逆，溫胃降逆膽宜清。黃連溫膽除煩熱，燥濕化痰治痰擾。3心脾兩虛證：歸脾湯歸脾湯用術(shù)參芪，歸草茯神遠(yuǎn)志隨，酸棗木香龍眼肉，煎加姜棗益心脾，怔仲健忘俱可卻，脾不統(tǒng)血亦能醫(yī)。4心腎不交證：六味地黃丸六味地黃滋陰方，熟地八錢二山四，茯苓澤瀉丹皮三，隨證加減效最宜。

火旺為主加知柏，陰虛為主加麥味，視物不佳用祀菊，僅加五葉名都?xì)狻?/p>

合交泰丸交泰丸中黃連桂，清心溫腎心煩歸。

5心膽氣虛證：安神定志丸合酸棗仁湯酸棗仁湯甘草知，茯苓川芎合成方，失眠多夢(mèng)頭昏眩，心肝陰虛此方良。5癡呆

1髓海不足證：七福飲憂郁癡呆七福飲，參熟歸術(shù)酸棗仁，甘草遠(yuǎn)志蜜炙用，補(bǔ)腎益脾生姜引。

2脾腎兩虛證：還少丹還少溫調(diào)脾腎寒，茱淮苓地杜牛餐，蓯蓉楮實(shí)茴巴枸，遠(yuǎn)志菖蒲味棗丸。3痰濁蒙竅證：洗心湯

4瘀血內(nèi)阻證：通竅活血湯通竅活血用赤芍，桃仁紅花與川芍，老蔥生姜有大棗，麝香黃酒最有功。

5心肝火旺證：黃連解毒湯黃連解毒湯梔子，黃芩黃柏功用濟(jì)，煩躁衄血濕熱痢，癰瘍發(fā)黃皆能醫(yī)。6癲狂

癲證：1痰氣郁結(jié)證：逍遙散逍遙散中當(dāng)歸芍，柴苓術(shù)草加姜薄,疏肝健脾能補(bǔ)血，婦科諸疾更可療,加味逍遙梔牡丹，疏肝清熱效最好。

合滌痰湯滌痰湯用半夏星，甘草橘紅參茯苓，竹茹草蒲兼枳實(shí)，痰迷舌強(qiáng)服之醒。

2心脾兩虛證：養(yǎng)心湯養(yǎng)心湯用芪遠(yuǎn)參，二茯味歸柏棗仁，甘麥大棗合肉桂，經(jīng)行情志異常人。

合越鞠丸越鞠丸治脾胃郁，香芎術(shù)神與梔子，脘腹脹痛食不消，行氣解郁熱能療。

狂證：1痰火擾神證：生鐵落飲醫(yī)學(xué)心悟鐵落飲，二冬二茯膽南星，橘志蒲翹鉤玄貝，更加朱丹可鎮(zhèn)心。

2火盛傷陰證：二陰煎景岳全書二陰煎，導(dǎo)赤黃連麥玄添，茯苓燈心山萸肉，滋陰降火治狂癲。

合琥珀養(yǎng)心丹琥珀遠(yuǎn)志齒茯神，菖歸生地酸棗參，黃連柏仁朱牛黃，金箔為衣豬燈芯。7間病

發(fā)作期：1陽間：黃連解毒湯合定間丸定癇二茯貝天麻，丹麥陳遠(yuǎn)蒲姜夏；膽星蝎蠶珀竹瀝，姜汁甘草和朱砂；鎮(zhèn)心祛痰又開竅，平肝熄風(fēng)控癇發(fā)。

2陰間：五生飲合二陳湯

休止期：1肝火痰熱證：龍膽瀉肝湯合滌痰湯

2脾虛痰盛證：六君子湯 3肝腎陰虛證：大補(bǔ)元煎 4瘀阻腦絡(luò)證：通竅活血湯

脾胃病證 1胃痛

1寒邪客胃證：良附丸加味良附丸中沉木香，青皮須共當(dāng)歸姜，單用良附名亦爾，逐寒止痛效驗(yàn)彰。

2飲食傷胃證：保和丸保和神曲與山楂，半夏茯苓萊菔佳，陳皮連翹清和胃，飲食積滯皆能消。

3肝氣犯胃證：柴胡疏肝散柴胡疏肝芍川芍，陳皮枳殼草香附，疏肝解郁兼理血，脅肋脘腹疼痛除。

4濕熱中阻證：清中湯清中湯中黃連梔，半夏茯苓豆蔻施，陳皮甘草和胃氣，理氣清熱又化濕。

5瘀血停胃證：失笑散失笑蒲黃有五靈，等量為散釅醋沖，腹諸痛或閉經(jīng)，活血止痛有奇功。

合丹參飲丹參飲中砂仁檀，活血祛病功用禪。

6脾胃虛寒證黃芪建中湯黃芪+小建中湯。

7胃陰不足證：益胃湯益胃湯中用沙參，麥冬冰糖細(xì)生地，滋養(yǎng)脾胃有玉竹，胃院隱痛皆能除。2痞滿

實(shí)痞：1飲食內(nèi)停證：保和丸

2痰濕中阻證：平胃散平胃散中蒼術(shù)樸，陳皮甘草姜棗齊，濕困脾胃淡無味，燥濕運(yùn)脾理氣宜。

合二陳湯

3濕熱阻胃證：瀉心湯瀉心大黃與連芩，主治黃疸血妄行。

合連樸飲連樸飲中香豆豉、菖蒲半夏蘆梔子，濕熱霍亂有煩躁，清熱化濕理氣宜。

4脾胃不和證：越鞠丸合枳術(shù)丸枳術(shù)湯與枳術(shù)丸，藥用相同劑量異。

虛痞：1脾胃虛弱證：補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣參術(shù)芪，升麻柴胡與陳皮，當(dāng)歸甘草益氣血，甘溫除熱治下陷。

2胃陰不足證：益胃湯益胃湯中用沙參，麥冬冰糖細(xì)生地，滋養(yǎng)脾胃有玉竹，胃院隱痛皆能除。3嘔吐

1外邪犯胃證：藿香正氣散藿香正氣大腹蘇，甘桔梗苓術(shù)樸具，夏曲陳皮兼自芷，解表化濕功用著。2飲食停滯證：保和丸

3痰飲內(nèi)阻證：小半夏湯小半夏湯用生姜，和胃降逆金匱方，大半夏湯參蜜摻，和胃益氣功效彰。

合苓桂術(shù)甘湯苓桂術(shù)甘芍藥方，溫陽利水又健脾，心下逆滿氣沖胸，胸脅支滿眩暈畢。

4肝氣犯胃證：半夏厚樸湯半夏厚樸梅核氣，茯苓生姜共紫蘇，行氣化痰開郁結(jié)，痰阻咽喉證能除。

合左金丸左金六一黃連萸，肝胃濕熱酸嘔逆，再加芍藥名戊己，胃酸胃痛皆適宜。5脾胃虛寒證：理中丸理中丸主理中鄉(xiāng)，參術(shù)炙草與干姜，脾胃虛寒與霍亂，虛寒胸痹在溫陽。

若加桂枝用四兩，更名桂枝人參湯，甚用附子理中丸，理中化痰苓夏姜。

6胃陰不足證：麥門冬湯麥門冬湯用人參，棗草粳米半夏審，虛熱肺痰咳逆唾，益胃生津此方珍。4呃逆

1胃中寒冷證：丁香散丁香柿蒂人參姜，呃逆因寒中氣傷，溫中降逆又益氣，胃氣虛寒最相當(dāng)。（丁香散治效亦同，柿蒂炙草并良姜。）2胃火上逆證：竹葉石膏湯竹葉石膏湯人參，麥冬半夏甘草承；再加粳米同煎服，清熱益氣津自生。

3氣機(jī)郁滯證：五磨飲子四磨飲治七情侵，人參烏藥及檳沉，四味濃磨煎溫服，實(shí)邪枳實(shí)易人參。去參加入木香枳，五磨理氣力非輕。4脾胃陽虛證：理中湯

5胃陰不足證：益胃湯合橘皮竹茹湯橘皮竹茹湯人參，甘草大棗與生姜，脾胃氣虛夾熱噦，補(bǔ)虛和胃逆能降。5噎膈

1痰氣交阻證：?jiǎn)㈦跎㈦踟愜蛴羯车?，砂仁荷蒂杵糠攀，理氣?rùn)燥化痰濁，痰氣交阻噎膈安。

2津虧熱結(jié)證：沙參麥冬湯沙參麥冬玉竹草，桑葉扁豆天花粉，益胃養(yǎng)肺能生津，既能治胃又治肺。3瘀血內(nèi)阻證：通幽湯通幽湯是東垣方，桃仁紅花二地黃，當(dāng)歸升麻炙甘草，瘀血內(nèi)結(jié)噎膈嘗。

4氣虛陽微證：補(bǔ)氣運(yùn)脾湯補(bǔ)氣運(yùn)脾有四君，黃芪陳皮砂仁群，生姜大棗半夏曲，運(yùn)脾和胃此方論。6腹痛

1寒邪內(nèi)阻證：良附丸合正氣天香散正氣天香紫蘇姜，烏藥香附陳皮攘，溫中散寒行氣滯，寒邪內(nèi)阻腹痛康。

2濕熱壅滯證：大承氣湯大承氣湯用大黃，枳實(shí)厚樸芒硝囊，譫語潮熱腹?jié)M痛，攻下實(shí)熱力能當(dāng)，去硝名為小承氣，調(diào)胃只有硝黃草。3飲食積滯證：枳實(shí)導(dǎo)滯丸枳實(shí)導(dǎo)滯首大黃，芩連曲術(shù)苓澤襄，濕熱積滯苔黃膩，脘腹脹痛皆能康。4肝郁氣滯證：柴胡疏肝散

5瘀血內(nèi)停證：少腹逐瘀湯少腹逐瘀歸茴香，干姜延胡芎沒藥，川芎官桂與赤芍，蒲黃靈脂必須要。

6中虛臟寒證：小建中湯小建中湯倍芍藥，桂姜大棗與甘草，飴糖為主補(bǔ)中氣，溫養(yǎng)心脾功用好。

氣虛甚者加黃茂，易名黃芪建中湯，血虛甚者加當(dāng)歸，命名當(dāng)歸建中湯。7痢疾

1濕熱痢：芍藥湯加銀花芍藥湯中檳榔大，連芩歸桂甘草香，濕熱痢疾便膿血，清熱行氣與理血。2疫毒?。喊最^翁湯白頭翁湯治熱利，黃連黃柏與秦皮，主治里急便膿血，清熱解毒止血專，若加阿膠與甘草，善治血虛夾熱利。

合芍藥湯

3寒濕?。何杠邷?/p>

4陰虛痢：駐車丸駐車丸中有黃連，阿膠當(dāng)歸干姜全，虛坐怒責(zé)陰虛痢，清腸溫脾力能堪。

5虛寒?。禾一一谐嗍?，粳米干姜共享之。

合真人養(yǎng)臟湯真人養(yǎng)臟木香訶，嬰粟當(dāng)歸肉豆和，術(shù)芍參桂甘草供，虛寒滑脫最符合。

5休息?。喊l(fā)作期:連理湯連理湯用理中方，參術(shù)苓草連炮姜，利濕解毒培中州，氣虛濕熱口糜安。

緩解期：1脾氣虛弱證：補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣參術(shù)芪，升麻柴胡與陳皮，當(dāng)歸甘草益氣血，甘溫除熱治下陷。

2寒熱錯(cuò)雜證：烏梅丸烏梅丸中細(xì)辛桂，人參附子椒姜隨，黃連黃柏及當(dāng)歸，蛔厥肝熱皆可為。

3瘀血內(nèi)阻證：少腹逐瘀湯

8泄瀉

暴瀉：1寒濕瀉：藿香正氣散藿香正氣大腹蘇，甘桔梗苓術(shù)樸具，夏曲陳皮兼自芷，解表化濕功用著。

2濕熱瀉：葛根黃芩黃連湯葛根黃芩黃連湯，再加甘草合成方，大腸熱利或兼表，清熱止利功最好。3食滯瀉：保和丸保和神曲與山楂，半夏茯苓萊菔佳，陳皮連翹清和胃，飲食積滯皆能消。

久瀉：1脾胃虛弱證：參苓白術(shù)散參苓白術(shù)扁豆陳，山藥甘蓮砂惹仁，桔梗上浮兼保肺，咳嗽有痰亦能治。

2肝氣乘脾證：痛瀉要方痛瀉要方陳白術(shù)，防風(fēng)疏肝芍瀉肝，脾虛肝乘鳴痛瀉，疏肝健脾諸證安。

3腎陽虛衰證：四神丸四神骨脂與吳萸，肉蔻五味四般依，大棗生姜為丸服，五更腎泄最相宜。9便秘

實(shí)秘：熱秘：麻子仁丸麻子仁丸治脾約，麻仁杏仁芍藥宜，枳樸大黃齊加入，便秘溲數(shù)皆能醫(yī)。

氣秘：六磨湯四磨藥香人參榔，行氣散結(jié)除喘滿，木香枳實(shí)易人參，方名五磨心腹安，五磨加黃六磨飲，夾熱便秘諸證完。冷秘：大黃附子湯大黃附子湯細(xì)辛，陽虛寒結(jié)便不通，手足不溫或發(fā)熱，通陽通便能止痛。

虛秘：氣虛秘：黃芪湯益氣潤(rùn)腸黃芪湯，魚腥赤芍與大黃，丹皮桔梗瓜蔞仁，氣虛便秘肺膿瘍。

血虛秘：潤(rùn)腸丸潤(rùn)腸丸用歸羌活，大黃桃麻兩仁合；勞倦納呆便秘澀，蜜丸嚼服功效確。

陰虛秘：增液湯增液湯中參地冬，主治一切津虧證，病以干燥舌質(zhì)紅，增液潤(rùn)燥功用成。陽虛秘：濟(jì)川煎濟(jì)川當(dāng)膝肉蓯蓉，澤瀉升麻枳殼從，腎虛便秘小便清，滋補(bǔ)陰陽諸證除。肝膽病證 1脅痛

1肝郁氣滯證：柴胡疏肝散

2肝膽濕熱證：龍膽瀉肝湯龍膽瀉肝梔芩柴，澤瀉木通車前子，生地當(dāng)歸與甘草，肝膽濕熱皆能治。

3瘀血阻絡(luò)證：血府逐瘀湯血府逐瘀歸地桃，紅花赤芍枳殼草，柴胡芎桔牛膝藥，活血化瘀治胸痛。

或復(fù)元活血湯復(fù)元活血用柴胡，瓜蔞當(dāng)歸紅花草，桃仁大黃穿山甲，跌打損傷此方良。

4肝絡(luò)失養(yǎng)證：一貫煎一貫煎中細(xì)生地，沙參麥冬當(dāng)歸身，川楝枸杞疏中滋，滋補(bǔ)肝陰功用珍。2黃疸

陽黃：1熱重于濕：茵陳蒿湯茵陳蒿湯梔大黃，清肝利膽退黃方，身黃目黃小便黃，濕熱谷疸用此良。

2濕重于熱：茵陳五苓散五苓散治表里證，澤瀉白術(shù)豬茯苓，桂枝解表能化氣，水氣為患效果靈，去桂更名為四苓，加減變化切要領(lǐng)。

合甘露消毒丹甘露消毒蔻藿香，茵陳滑石木通菖，芩連貝母射干薄，濕熱疫毒用此方。3膽腑郁熱證：大柴胡湯大柴胡湯用大黃，枳實(shí)芩夏芍棗姜，少陽陽明證相兼，清膽瀉胃功用良。

4疫毒熾盛證（急黃）：《千金》犀角散加味犀角散內(nèi)用黃連，升麻茵陳山梔全；清心瀉火解熱毒，專治熱盛陽黃疸。

陰黃：1寒濕阻遏證：茵陳術(shù)附湯茵陳術(shù)附治陰黃，肉桂甘草與干姜，小便自利脈沉細(xì)，又名茵陳姜附湯。

2脾胃濕滯證：黃芪建中湯

3積聚

聚證：1肝氣郁結(jié)證：逍遙散逍遙散中當(dāng)歸芍，柴苓術(shù)草加姜薄，疏肝健脾能補(bǔ)血，婦科諸疾更可療，加味逍遙梔牡丹，疏肝清熱效最好。

2食滯痰阻證：六磨湯四磨飲子七情侵，人參烏藥及檳沉，四味濃磨煎溫服，實(shí)邪枳實(shí)易人參。

去參加入木香枳，五磨飲子白酒斟。加入大黃名六磨，氣滯便秘服之順。

積證：1氣滯血阻證：柴胡疏肝散合失笑散

2瘀血內(nèi)結(jié)證：膈下逐瘀湯膈下逐瘀桃牡丹，赤芍烏藥玄胡甘；川芎靈脂紅花殼，香附開郁血亦安。

3正虛瘀結(jié)證：八珍湯合化積丸化積丸中棱莪魏，海浮香附雄黃隨，檳蘇瓦楞五靈脂，軟堅(jiān)破瘀丸緩?fù)啤?鼓脹

1氣滯濕阻證：柴胡疏肝散合胃苓湯平胃五苓合方用，消積滲濕效突出。2寒水困脾證：實(shí)脾飲實(shí)脾苓術(shù)與木瓜，甘草木香大腹加，草果姜附兼厚樸，虛寒陰水效堪夸。

3水熱蘊(yùn)結(jié)證：中滿分消丸中滿分消砂樸姜，芩連夏陳知澤襄，二苓參術(shù)姜黃草，枳實(shí)為丸效力彰。

合茵陳蒿湯

4瘀結(jié)水留證：調(diào)營(yíng)飲調(diào)營(yíng)飲用元胡陳，芎芍莪黃當(dāng)歸身，瞿葶腹苓檳桑白，辛芷桂草姜棗斟。

5陽虛水盛證：附子理苓湯理中丸+五苓散+附子

或濟(jì)生腎氣丸腎氣丸主陰陽虛，干地山藥及山萸，丹皮澤苓加桂附，引火歸原陰陽復(fù)，若加牛膝與車前，易名加味腎氣丸。

再加鹿茸與五味，方名易為十補(bǔ)丸。濟(jì)生加入車牛膝，通調(diào)水道腫脹祛。

5眩暈

1肝陽上亢證：天麻鉤藤飲 2痰濕中阻證：半夏天麻白術(shù)湯

3瘀血阻竅證：通竅活血湯通竅活血用赤芍，桃仁紅花與川芍，老蔥生姜有大棗，麝香黃酒最有功。4氣血虧虛證：歸脾湯 5腎精不足證：左歸丸 6頭痛

外感頭痛：1外感頭痛：川芎茶調(diào)散川芎茶調(diào)白芷羌，細(xì)辛薄荷草荊防，偏正巔頂諸頭痛，疏風(fēng)散寒效非常。

2風(fēng)熱頭痛：芎芷石膏湯芎芷石膏湯芎芷，石膏藁本菊羌使，疏風(fēng)散邪清里熱，風(fēng)熱上犯頭痛止。

3風(fēng)濕頭痛：羌活勝濕湯羌活勝濕草獨(dú)芎，蔓荊蒿本加防風(fēng)；濕邪在表頭腰痛，發(fā)汗升陽經(jīng)絡(luò)通。內(nèi)傷頭痛：1肝陽頭痛：天麻鉤藤飲

2血虛頭痛：加味四物湯加味四物治頭風(fēng)，蔓荊菊芩甘草充，頭痛眩暈時(shí)時(shí)作，養(yǎng)血祛風(fēng)此方功。3氣虛頭痛：益氣聰明湯

4痰濁頭痛：半夏白術(shù)天麻湯

5腎虛頭痛：大補(bǔ)元煎大補(bǔ)元煎景岳方，人參山藥歸地黃，枸杞杜仲歸萸草，滋補(bǔ)氣血調(diào)陰陽。6瘀血頭痛：通竅活血湯

7中風(fēng)

中經(jīng)絡(luò)：1風(fēng)痰瘀阻證：半夏白術(shù)天麻湯合桃仁紅花煎

2風(fēng)陽上擾證：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯鎮(zhèn)肝息風(fēng)牛天冬，玄參龍牡赭茵從，麥芽芍草龜川楝，滋陰潛陽治法宗。

或天麻鉤藤飲天麻鉤藤石決明，寄生茯神夜交藤，梔子黃芩川牛膝，杜仲益母治暈痛。

中臟腑：閉證：1陽閉：先服至寶丹至寶烏犀朱雄黃，帶帽琥珀龍麝香，金箔銀箔牛息香，開竅化痰最有效。

或安宮牛黃丸涼開安宮牛黃丸，芩連梔郁朱雄黃，牛角珍珠冰麝箔，清熱解毒能開竅。

并用羚角鉤藤湯清肝羚角鉤藤湯，桑菊茯神鮮地黃，貝草竹茹同芍藥，肝熱風(fēng)動(dòng)急煎嘗。

2陰閉：（急）蘇合香丸蘇合香丸龍麝香，木香香附丁檀香，蓽苃沉香安息香，牛角白朱訶陸香。

并用滌痰湯

脫證：大劑參附湯合生脈散

恢復(fù)期和后遺癥：1瘀血阻絡(luò)證：溫膽湯溫膽二陳竹茹實(shí)，痰熱擾膽膽易驚，寒痰擾胃胃氣逆，溫胃降逆膽宜清。

合四物湯四物湯中用熟地，當(dāng)歸白芍與川芍，補(bǔ)血調(diào)血有奇功，臨證加減記心中。

2氣虛血瘀證：補(bǔ)陽還五湯

3肝腎虧虛證：左歸丸左歸丸中二山地，枸菟鹿牛與龜板，頭暈口眩腰膝酸，填精益髓效非凡。

合地黃飲子地黃飲子山茱斛，麥味菖蒲遠(yuǎn)志茯，蓯蓉桂附巴戟天，少入薄荷姜棗服。8癭病

1氣郁痰阻證：四海舒郁丸 2痰結(jié)血瘀證：海藻玉壺湯

3肝火旺盛證：梔子清肝湯合消lei丸 4心肝陰虛證：天王補(bǔ)心丹或一貫煎 9瘧疾

1正瘧：柴胡截瘧飲柴胡截瘧功效奇，常山檳梅桃仁泥，再益小柴求和解，祛邪截瘧莫遲疑。

或截虐七寶飲截瘧常山草果仁，陳草青皮厚樸檳，燥濕祛痰苔白膩，數(shù)發(fā)不止弦滑呈。

2溫瘧：白虎加桂枝湯白虎知膏米甘草，陽明熱盛此方好，身熱汗出不惡寒，熱陷心包亦能療。或白虎加人參湯

3寒瘧：柴胡桂枝干姜湯柴胡桂枝干姜湯，瓜蔞芩草牡蠣襄；小便不利胸脅痛，寒熱心煩服之康。

合截虐七寶飲

4瘴虐：熱瘴：清瘴湯清瘴湯將瘴瘧斬，芩連知母益元散；青蒿柴胡與常山，還須甘草離溫膽。

冷瘴：加味不換金正氣散平胃散中蒼術(shù)樸，陳皮甘草姜棗齊，濕困脾胃淡無味，燥濕運(yùn)脾理氣宜。

再加藿香與半夏，不換金來治時(shí)疫。茯苓川芎木香入，方名加味不換金。

5勞虐：何人飲何人飲用何首烏，扶正祛邪兩法出；參歸棗姜廣陳皮，久瘧使得氣血枯。腎系病證 1水腫 陽水：1風(fēng)水相搏證：越婢加術(shù)湯越婢湯中有石膏，麻黃生姜加棗草；風(fēng)水惡風(fēng)一身腫，水道通調(diào)腫自消。

2濕毒浸淫證：麻黃連翹赤小豆湯麻黃連翹赤小豆，桑白杏草姜棗助，宣肺解毒消濕腫，濕熱兼表黃疸瘳。

合五味消毒飲五味消毒療諸疔，銀花野菊蒲公英，紫花地丁天葵子，煎加酒服勿看輕。

3水濕浸漬證：五皮飲五皮飲用五般皮，陳苓姜桑大腹皮，或用五加易桑白，脾虛膚脹此方醫(yī)。

合胃苓湯平胃五苓胃苓湯，行氣燥濕法兼顧。

4濕熱壅盛證：疏鑿飲子疏鑿飲子逐瀉方，木通澤瀉與檳榔，秦羌苓腹椒商陸，赤豆姜皮退腫良。

陰水：1脾陽虛衰證：實(shí)脾飲實(shí)脾苓術(shù)與木瓜，甘草木香大腹加，草果姜附兼厚樸，虛寒陰水效堪夸。

2腎陽衰微證：濟(jì)生腎氣丸合真武湯真武湯溫陽利水，茯苓芍術(shù)附子姜，心腎陽虛水氣證，審證準(zhǔn)確效果良。

3瘀水互結(jié)證：桃紅四物湯

合五苓散五苓散治表里證，澤瀉白術(shù)豬茯苓，桂枝解表能化氣，水氣為患效果靈，去桂更名為四苓，加減變化切要領(lǐng)。2淋證

1熱淋：八正散八正木通與車前，萹蓄大黃滑石研，草梢瞿麥兼梔子，煎加燈草淋證卓。2血淋：實(shí)證：小薊飲子小薊飲子藕蒲黃，木通生地滑石襄，歸草梔子淡竹葉，濕熱下焦此方良。

虛證：知柏地黃丸

3氣淋：沉香散沉香散用滑石歸，陳皮冬葵與石韋；白芍甘草王不留，利氣疏導(dǎo)氣淋推。

4膏淋：程氏萆薢分清飲萆薢分清石菖蒲，烏藥益智化濕濁，小便白濁凝如音，溫暖腎陽功用卓。

5勞淋；無比山藥丸無比山藥起沉疴，石脂都?xì)獾てじ?；蓯蓉菟絲巴戟肉，牛膝杜仲煮湯喝。3癃閉

1膀胱濕熱證：八正散

2肺熱壅盛證：清肺飲清肺飲用苓木通，山梔黃芩麥門冬，桑白皮與車前子，肺熱氣壅癃閉通。3肝郁氣滯證：沉香散

4濁瘀阻塞證：代抵擋丸代抵擋可替抵當(dāng)，藥形平和體不傷；歸尾甲珠與硝黃，生地桂心桃仁光。

5脾氣不升證：補(bǔ)中益氣湯合春澤湯五苓散+加入人參名春澤，參柴麥入名亦同。

6腎陽衰憊證：濟(jì)生腎氣丸

7腎陰虧耗證：六味地黃丸合豬苓湯豬苓湯中用茯苓，澤瀉滑石阿膠秉，陰虛有熱水氣證，育陰利水熱能平。4關(guān)格 1脾腎陽虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)證：溫脾湯溫脾湯中參附草，大黃干草攻下方，主治脾虛寒結(jié)證，溫補(bǔ)脾陽下冷積。

合吳茱萸湯吳茱萸湯人參棗，生姜五兩溫里好，陽明寒嘔厥陰逆，溫肝暖胃止下利。2肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證：杞菊地黃丸合羚角鉤藤湯 3腎陽衰微，毒擾心神證：急用參附湯合蘇合香丸繼用滌痰湯 5陽痿

1命門火衰證：贊育丹 2心脾虧虛證：歸脾湯 3肝郁氣滯證：柴胡疏肝散 4驚恐傷腎證：?jiǎn)㈥枈市牡?5濕熱下注證：龍膽瀉肝湯 6遺精

1君相火旺證：黃連清心飲黃連清心飲黃連，生地棗仁茯神遠(yuǎn)，人參當(dāng)歸蓮肉草，清火滋陰固精關(guān)。2濕熱下注證：程氏萆薢分清飲

3勞傷心脾證：妙香散妙香山藥與黃芪，甘桔二茯遠(yuǎn)志齊，少佐辰砂木香麝，驚悸郁結(jié)夢(mèng)中遺。

4腎氣不固證：精鎖固精丸金鎖固精芡蓮須，龍骨牡蠣共沙苑，蓮子養(yǎng)心交于腎，遺精滑泄病證安。氣血津液病證 1郁證

1肝氣郁結(jié)證：柴胡疏肝散 2氣郁化火證：丹梔逍遙散合左金丸 3痰氣郁結(jié)證：半廈厚樸湯

4心神失養(yǎng)證：甘麥大棗湯臟躁甘麥大棗湯，精神恍惚喜悲傷，心神不定數(shù)欠伸，養(yǎng)心安神效力彰。5心脾兩虛證：歸脾湯 6心腎陰虛證：天王補(bǔ)心丹 2血證

鼻niu：1熱邪犯肺證：桑菊飲

2胃熱熾盛證：玉女煎 3肝火上炎證：龍膽瀉肝湯 4氣血虧虛證：歸脾湯

齒niu：1胃火熾盛證：加味清胃散合瀉心湯

2陰虛火旺證：六味地黃丸合茜根散

咳 血：1燥熱傷肺證：桑杏湯

2肝火犯肺證：瀉白散合黛蛤散 3陰虛肺熱證：百合固金湯

吐 血:1胃熱壅盛證：瀉心湯合十灰散清熱涼血十灰散，柏荷茅茜丹棕從，二薊梔子與大黃，血熱妄行此方宗。

2肝火犯胃證：龍膽瀉肝湯 3氣虛血溢證：歸脾湯 便 血：1腸道濕熱證：地榆散合槐角丸

2氣虛不攝證：歸脾湯

3脾胃虛寒證：黃土湯黃土湯中術(shù)附草，地黃黃岑與阿膠，陽虛出血諸般證，溫脾攝血有奇效。尿 血：1下焦?jié)駸嶙C：小薊飲子

2腎虛火旺證：知柏地黃丸 3脾不統(tǒng)血證：歸脾湯 4腎氣不固證：無比山藥丸

紫 斑：1血熱妄行證：犀角地黃湯合十灰散

2陰虛火旺證：茜根散 3氣虛不攝證：歸脾湯

3痰飲

痰飲：1脾陽虛弱證：苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯小半夏加茯苓湯，行水散痞有生姜，加桂除夏治悸厥，茯苓甘草湯名彰。

2飲留胃腸證：甘遂半夏湯甘遂半夏湯法良，芍藥甘草共煎嘗，逐飲降逆消痞滿，主治痰飲在胃腸。

或已椒藶黃丸己椒藶黃藥四味，通便瀉水兩般配，腹水熱結(jié)又便秘，蜜丸吞服病自退。

懸飲：1邪犯胸肺證：柴枳半夏湯柴枳半夏柴胡芩，枳殼半夏瓜蔞仁，桔草杏仁青皮入，飲停胸肺懸飲平。

2飲停胸脅證：椒目瓜蔞湯椒目瓜蔞懸飲方，桑皮葶藶橘生姜，夏苓蒺藜與蘇子，瀉肺降氣逐飲良。

合十棗湯或控涎丹控涎丹用遂戟芥，攻滌痰涎力不差。

3絡(luò)氣不和證：香附旋覆花湯吳瑭香附覆花湯，苓夏橘苡蘇子霜，理氣和絡(luò)祛痰濕，痰飲脅痛服之康。

4陰虛內(nèi)熱證：沙參麥冬湯沙參麥冬玉竹草，桑葉扁豆天花粉，益胃養(yǎng)肺能生津，既能治胃又治肺。

合瀉白散

溢飲：表寒里飲證：小青龍湯小青龍湯治寒飲，風(fēng)寒咳嗽皆可醫(yī)，桂姜麻黃芍藥甘，細(xì)辛半夏五味子。支飲：1寒飲伏肺證：小青龍湯

2脾腎陽虛證：金匱腎氣丸丸合苓桂術(shù)甘湯 4消渴

1上消：肺熱津傷證：消渴方丹溪心法消渴方，黃連花粉研末嘗，地藕乳姜四汁兌，酌加蜂蜜潤(rùn)肺腸。

2中消：1胃火熾盛證:玉女煎玉女麥地石母牛，滋陰清熱治消渴，腎陰虧虛胃熱盛，牙痛出血皆能克。

2氣陰虧耗證：七味白術(shù)散七味白術(shù)小兒良，四君葛根木藿香?？诳矢篂a脾氣降，錢氏此散宜煎嘗。3下消：1腎陰虧虛證：六味地黃丸

2陰陽兩虛證：金匱腎氣丸

5內(nèi)傷發(fā)熱 1陰虛發(fā)熱證：清骨散清骨散中二胡艽，鱉甲甘骨青知母，骨蒸潮熱與盜汗，涼血養(yǎng)陰退虛熱。2血虛發(fā)熱證：歸脾湯 3陽虛發(fā)熱證：金匱腎氣丸 4氣虛發(fā)熱證：補(bǔ)中益氣湯 5氣郁發(fā)熱證：丹桅逍遙散

6痰濕郁熱證：黃連溫膽湯黃連溫膽除煩熱，燥濕化痰治痰擾。

合中和湯

7血瘀發(fā)熱證：血府逐瘀湯 6汗證

1肺衛(wèi)不固證：桂枝加黃芪湯或玉屏風(fēng)散玉屏風(fēng)散用防風(fēng)，黃芪白術(shù)大棗熬，表虛汗出有惡風(fēng)，益氣固表止汗好。2心血不足證：歸脾湯

3陰虛火旺證：當(dāng)歸六黃湯火炎汗出六黃湯，歸柏芩連二地黃；倍用黃耆為固表，滋陰清熱斂汗強(qiáng)。4邪熱郁蒸證：龍膽瀉肝湯 7肥胖

1胃熱火郁證：白虎湯合小承氣湯 2痰濕內(nèi)盛證：導(dǎo)痰湯合四苓散 3氣郁血瘀證：血府逐瘀湯

4脾虛不運(yùn)證：參苓白術(shù)散參苓白術(shù)扁豆陳，山藥甘蓮砂惹仁，桔梗上浮兼保肺，咳嗽有痰亦能治。合防己黃芪湯風(fēng)水防己黃芪湯，甘草白術(shù)棗生姜，汗出惡風(fēng)兼身重，表虛風(fēng)濕病可康。5脾腎陽虛證：真武湯合苓桂術(shù)甘湯 8虛勞

氣虛:1肺氣虛證：補(bǔ)肺湯補(bǔ)肺五味與參芪，熟地紫菀配桑皮，肺氣虛損喘嗽汗，益氣固表莫遲疑。

2心氣虛證：七福飲七福飲中有當(dāng)歸，參術(shù)炙草健脾氣，重用熟地滋補(bǔ)腎，遠(yuǎn)志杏仁開竅宜。

3脾氣虛證：加味四君子湯參術(shù)苓草謂四君，加味莪膝并三棱，加味黃芪并扁豆，兼瘀純虛各依循。

血虛:1心血虛證：養(yǎng)心湯養(yǎng)心湯用芪遠(yuǎn)參，二茯味歸柏棗仁，甘麥大棗合肉桂，經(jīng)行情志異常人。2肝血虛證：四物湯

陰虛:1肺陰虛證：沙參麥門冬湯沙參麥冬玉竹草，桑葉扁豆天花粉，益胃養(yǎng)肺能生津，既能治胃又治肺。

2心陰虛證：天王補(bǔ)心丹天王補(bǔ)心柏棗仁、二冬生地與歸身，三參桔梗朱砂味，遠(yuǎn)志茯苓共調(diào)心。

3脾胃陰虛證：益胃湯益胃湯中用沙參，麥冬冰糖細(xì)生地，滋養(yǎng)脾胃有玉竹，胃院隱痛皆能除。

4肝陰虛證：補(bǔ)肝湯補(bǔ)肝湯中草木瓜，四物棗仁麥冬抓，血虛肢麻爪甲枯，益血養(yǎng)肝療效夸。5腎陰虛證：左歸丸 陽虛:1心陽虛證：保元湯保元湯方性甘溫，桂草參耆四味存；男婦虛勞幼科痘，補(bǔ)肺益脾顯奇能。2脾陽虛證:附子理中湯 3腎陽虛證:右歸丸 9癌病

1氣郁痰瘀證：越鞠丸越鞠丸治脾胃郁，香芎術(shù)神與梔子，脘腹脹痛食不消，行氣解郁熱能療。合化枳丸

2毒熱壅盛證：犀角地黃湯合犀黃丸犀角地黃芍藥丹，血熱妄行吐衄斑，喜忘如狂舌質(zhì)絳，涼血散瘀解毒全。3濕熱郁毒證：龍膽瀉肝湯合五味消毒飲 4瘀毒內(nèi)阻證：血府逐瘀湯或膈下逐瘀湯 5陰傷氣耗證：生脈地黃湯 6氣血雙虧證：十全大補(bǔ)湯 肢體經(jīng)絡(luò)病證 1痹證

1風(fēng)寒濕痹證：薏苡仁湯 2風(fēng)濕熱痹證：白虎桂枝湯 3寒熱錯(cuò)雜證：桂枝芍藥知母湯 4痰瘀閉阻證：雙合湯

5氣血虛痹證：黃芪桂枝五物湯黃芪桂枝五物湯，芍藥大棗與生姜，氣血虛弱肌不榮，益氣補(bǔ)血功用當(dāng)。6肝腎虛痹證：獨(dú)活寄生湯獨(dú)活寄生艽防辛，芍歸地芍桂苓均，杜仲牛膝人參草，風(fēng)寒濕痹屈能伸。2痿證

1肺熱津傷證：清燥救肺湯清燥救肺參草麻，石膏膠杏麥枇杷，經(jīng)霜收藏冬桑葉，干咳無痰口渴罷。

2濕熱浸淫證：加味二妙散二妙散中黃柏蒼，合用牛膝為三妙，四妙更用薏苡仁，審明濕熱最重要。3脾胃虛弱證：參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯

4肝腎虧虛證：虎潛丸虎潛丸中用龜板，熟地白芍柏鎖陽，知母陳皮與干姜，補(bǔ)益肝腎筋骨強(qiáng)。

5脈絡(luò)瘀阻證：圣愈湯圣愈四物芪人參，補(bǔ)血之中能益氣。

補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)陽還五用黃芪，桃紅芎赤歸地龍，氣虛絡(luò)瘀身不遂，活血通絡(luò)補(bǔ)氣重。3顫證

1風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)證：天麻鉤藤飲合鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯 2痰熱風(fēng)動(dòng)證：導(dǎo)痰湯合羚角鉤藤湯 3氣血虧虛證：人參養(yǎng)榮湯

4陰虛風(fēng)動(dòng)證：大定風(fēng)珠大定風(fēng)珠雞子黃，白芍地黃五麥仁，阿膠甘草牡龜甲，滋陰養(yǎng)血能息風(fēng)。

5陽氣虛衰證：地黃飲子地黃飲子山茱斛，麥味菖蒲遠(yuǎn)志茯，蓯蓉桂附巴戟天，少入薄荷姜棗服。4痙證

1邪壅經(jīng)絡(luò)證：羌活勝濕湯羌活勝濕藁防草，川芎蔓荊不可少。2風(fēng)痰入絡(luò)證：真方白丸子 3肝經(jīng)熱盛證：羚角鉤藤湯 4陽明熱盛證：白虎湯合增液承氣湯 5陰血虧虛證：四物湯合大定風(fēng)珠 5腰痛

1寒濕腰痛：甘姜苓術(shù)湯 2濕熱腰痛：四妙丸

3瘀血腰痛：身痛逐瘀湯身痛逐瘀秦艽芎，桃仁紅花羌甘草，當(dāng)歸沒藥五靈脂，香附牛膝與地龍。抵當(dāng)湯 4腎虛腰痛：陽虛：溫補(bǔ)腎陽－右歸丸

陰虛：滋補(bǔ)腎陰－左歸丸

第五篇：內(nèi)科學(xué)問答題總結(jié)

23、肝硬化并發(fā)癥？

①食管胃底靜脈曲張破裂出血 ②肝性腦病 ③感染 ④肝腎綜合征 ⑤肝肺綜合征 ⑥原發(fā)性肝癌 ⑦電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥，低價(jià)低氯血癥，代謝性堿中毒⑧門靜脈血栓形成

24、腹水形成機(jī)制？

①門靜脈壓力升高 ②低蛋白血癥 ③淋巴液生成過多 ④繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加⑤抗力乃哦激素分泌增多致使水的重吸收增加⑥有效循環(huán)血容量不足：使神交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，前列腺素，心鈉素，激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量排鈉和排尿量減少

25、肝硬化腹水的治療？

①限制鈉和水的攝入 ②利尿劑：主張螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，以減少電解質(zhì)紊亂 ③提高血漿膠體滲透壓：放腹水和輸注蛋白質(zhì) ④腹水濃縮回輸是治療難治性腹水較好的方法 ⑤經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)分流術(shù)TIPS

26、原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)？

①肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性疼痛或鈍痛 ②肝大：肝呈進(jìn)行性大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛 ③黃疸：一般晚期出現(xiàn)，可因肝細(xì)胞損害引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的肝管，或癌組織或血塊脫落引起膽道梗阻所致 ④肝硬化征象 ⑤惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦發(fā)熱食欲不振乏力營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等 ⑥轉(zhuǎn)移灶癥狀 ⑦伴癌綜合征

27、原發(fā)性肝癌并發(fā)癥？

①肝性腦?。和ǔ楦伟┙K末期的并發(fā)癥 ②上消化道出血 ③肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 ④繼發(fā)感染：如肺炎 敗血癥 腸道感染

28、肝性腦病臨床分期？

根據(jù)意識(shí)障礙程度 神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦電圖改變，肝性腦病分為：①一期（前驅(qū)期）：焦慮 欣快激動(dòng) 淡漠 睡眠倒錯(cuò) 健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫 ②二期（昏迷前期）：嗜睡 行為異常 言語不清 書寫障礙及定向力障礙，腱反射亢進(jìn) 肌張力增強(qiáng)，有撲翼樣震顫 ③三期（昏睡期）：昏睡 嚴(yán)重精神錯(cuò)亂 有撲翼樣震顫，肌張力增強(qiáng)，四肢運(yùn)動(dòng)有抵抗力 ④四期（昏迷期）：昏迷不能喚醒 無撲翼樣震顫，淺昏迷時(shí)，肌張力和腱反射仍存在，深昏迷時(shí)，腱反射消失，肌張力降低

29、肝性腦病治療要點(diǎn)？

㈠及早識(shí)別和去除HE發(fā)作的原因：①慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物 ②糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 ③止血和清除腸道積血 ④預(yù)防和控制感染

㈡減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成和吸收：①限制蛋白質(zhì)飲食 ②清潔腸道 ③乳果糖和乳梨醇 ④口服抗生素

㈢促進(jìn)體內(nèi)氮的代謝

㈣調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì) ㈤人工肝 ㈥肝移植 ㈦重癥監(jiān)護(hù) 30、急性胰腺炎的病因？

①膽石癥和膽道疾病 ②大量飲酒和暴飲暴食 ③胰管阻塞④手術(shù)與創(chuàng)傷 ⑤內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣血癥 高血脂 妊娠 糖尿病昏迷 尿毒癥 ⑥感染 ⑦藥物:氫氯噻嗪 硫唑嘌呤

31、急性胰腺炎的內(nèi)科治療手段？

①監(jiān)護(hù) ②維持水電解質(zhì)平衡 保持血容量 ③營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)腸道粘膜屏障 ④抗菌藥物：喹諾酮 ⑤減少胰液分泌：生長(zhǎng)抑素具有抑制胰液和胰酶分泌，一直胰酶合成的作用 ⑥抑制胰酶活性

32、急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)？

①腹痛 ②惡心嘔吐及腹脹 ③發(fā)熱 ④低血壓及休克 ⑤水電解質(zhì)酸堿平衡及代謝紊亂

33、上消化道出血病因？

㈠上消化道疾?。孩偈彻芗膊。菏彻莒o脈曲張破裂 食管炎食管癌 食管賁門黏膜撕裂 ②胃十二指腸疾病:消化性潰瘍 慢性胃炎

㈡門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張或門脈高壓性胃?、缟舷类徑鞴倩蚪M織的疾病：①肝膽疾?。焊斡不?門靜脈高壓引起的食管和胃底靜脈曲張破裂出血 ②胰腺疾病：胰腺癌破裂出血

㈣其他：①血液疾?。貉“鍦p少性紫癜 白血病 ②急性傳染病：流行性出血熱 ③尿毒癥：肝功能衰竭

搶救措施：①一般治療，臥床休息 記錄血壓 脈搏 出入量等 ②補(bǔ)充血容量 ③止血處理：胃內(nèi)降溫 口服止血?jiǎng)?抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜，內(nèi)鏡直視下止血 ④非外科治療：氣囊壓迫，降低門脈壓的藥物治療 內(nèi)鏡下硬化劑注射和圈套術(shù)

34：上消化道出血的臨床表現(xiàn)？

a)嘔血與黑便②失血性周圍循環(huán)衰竭：表現(xiàn)為頭痛 心慌 乏力 嚴(yán)重時(shí)休克 ③貧血和血象變化：出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高 失血性貧血 白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升 ④發(fā)熱：低熱，持續(xù)3-5天降至正常 ⑤氮質(zhì)血癥

35、那些情況考慮出血和再出血？

①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)

②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化

③血紅蛋白濃度，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高

④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高

36、簡(jiǎn)述蛋白尿的分類？

①生理性蛋白尿—一過性，易消失，多<1.0g/24h，分為體位性和功能性 ②腎小球性蛋白尿---濾過膜受損 ③腎小管性蛋白尿---腎小管重吸收障礙 ④溢出性蛋白尿---合成增多 ⑤組織性蛋白尿---組織細(xì)胞破壞釋放 ⑥分泌性蛋白尿---小管炎癥 藥物刺激

37、慢性腎炎致高血壓和高血壓腎損害的鑒別？

慢性腎炎致高血壓 高血壓腎損害

腎損害在前 腎損害在后

伴蛋白尿血尿 無或輕度蛋白尿

腎小球功能受損明顯 腎小管功能受損明顯 然后小球功能受損

與心腦損害不平行 與心損害平行

腎炎眼底 高血壓眼底

腎活檢為相應(yīng)病理改變 病理為高血壓腎損害

38、腎病綜合征的常見并發(fā)癥？

①感染：與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 免疫功能紊亂及應(yīng)用激素治療有關(guān) ②血栓，栓塞并發(fā)癥：機(jī)體凝血-抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡

③急性腎衰竭：血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥；腎間質(zhì)彌漫重度水腫

④蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂

39、糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征的原則和方案？

①起始足量：常用潑尼松1mg/（kg.d），口服8周，必要時(shí)延長(zhǎng)至12周

②緩慢減藥：足量治療后每2-3周減原用量10%，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量

③長(zhǎng)期維持:最后以最小劑量(10mg/d)再維持半年左右 40、慢性腎盂腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)？

①腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等 ②靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變性縮窄 ③持續(xù)性腎小管功能損害。

具備上述第①、②條中的任何一條，再加上第③條即可診斷

41、上下尿路感染的區(qū)別？

①上尿路感染藏有發(fā)熱 寒戰(zhàn) 甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴有明顯腰痛，輸尿管點(diǎn)和肋脊點(diǎn)壓痛，腎區(qū)叩擊痛

②小尿路感染常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱 腰痛

③實(shí)驗(yàn)室定位診斷以下提示上尿路感染：尿NAG升高，尿β2-MG升高，尿滲透壓降低

42、急性腎衰竭的分類及原因？

①腎前性氮質(zhì)血癥：各種原因引起血容量絕對(duì)或相對(duì)不足導(dǎo)致腎小球灌注不足，率過濾下降，不及時(shí)糾正可導(dǎo)致腎組織不可逆壞死

②腎后性急性腎衰竭：尿路急性梗阻，如結(jié)石 腫瘤 血塊 誤扎雙側(cè)輸尿管，磺胺，尿酸結(jié)晶，凝溶蛋白等

③腎性急性腎衰竭：腎實(shí)質(zhì)性病變（腎缺血或腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細(xì)胞），腎小球病，血管病和間質(zhì)炎癥伴有的腎功能突然下降

43、急性腎衰竭和慢性腎衰竭本質(zhì)的比較？

ARF CRF

腎小球率過濾急驟下降 功能腎單位數(shù)量進(jìn)行性減少

腎單位健在，但腎小球率過濾下降 腎單位損毀

腎外因素 腎外因素和腎臟自我損毀機(jī)制共同作用

大多是具有可逆性，少數(shù)為不可逆性 不具有可逆性

44、透析的優(yōu)點(diǎn)？

①對(duì)容量負(fù)荷過重者可清除體內(nèi)過多的水分 ②清除尿毒癥毒素 ③糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒，以穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境 ④有助于液體 熱量 蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入 ⑤有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生

45、慢性腎衰竭的分期？

①腎功能代償期：GFR減少至正常的50%-80%，血肌酐輕度升高，<2mg/dl②腎功能失代償期：GFR減少至正常的25%-50%，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，血肌酐高于正常值，但<5mg/dl

③腎功能衰竭期：GFR減少至正常的10%-25%，血肌酐顯著升高，約5.1%-7.9%mg/dl

④尿毒癥期：GFR減少至正常的10%以下，血肌酐>=8mg/dl

46、慢性腎衰竭貧血的原因？

①腎產(chǎn)生EPO減少 ②鐵的攝入量減少 ③血液透析過程中失血或頻繁抽血化驗(yàn) ④腎衰時(shí)紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短 ⑤葉酸缺乏 ⑥體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì) ⑦尿毒癥對(duì)骨髓的抑制。

47、根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)貧血的分類？

主要根據(jù)患者紅細(xì)胞平均體積MCV和紅細(xì)胞血紅蛋白濃度MCHC

①大細(xì)胞性貧血：紅細(xì)胞MCV>100fl,如葉酸和維生素B12缺乏引起的巨幼細(xì)胞貧血 ②正細(xì)胞性貧血：紅細(xì)胞MCV=80-100fl，MCHC=0.32-0.35，如再生障礙性貧血、溶血性貧血、急性失血后貧血等 ③小細(xì)胞低色素性貧血：紅細(xì)胞MCV<80fl,MCHC<32%，如缺鐵性貧血，海洋性貧血，鐵粒幼細(xì)胞性貧血

48、再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)？

①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)<0.01，淋巴細(xì)胞比例增高 ②一般無肝脾腫大 ③骨髓多部位增生減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小粒空虛，有條件者做骨髓活檢可見造血組織均勻減少 ④除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病 ⑤一般抗貧血治療無效

49、急性再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)？

SAA臨床發(fā)病急，貧血呈進(jìn)行性加重，常伴有嚴(yán)重感染及出血，血象具備以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng) ①網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值<15×10的9次方/L ②中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×10的9次方/L ③血小板<20×10的9次方/L，骨髓象廣泛增生重度減低

50、溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)？

㈠提示血管內(nèi)溶血的檢查：①游離血紅蛋白升高 ②血清結(jié)合球蛋白降低 ③血紅蛋白尿：尿常規(guī)隱血陽性，尿蛋白陽性，紅細(xì)胞陰性 ④含鐵血黃素尿

㈡提示血管外溶血的檢查：①高膽紅素血癥，總膽紅素增高，其中以血清游離膽紅素增高為主 ②24小時(shí)糞膽原和尿膽原排出量增加

㈢外周血涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞碎片，可見幼稚血細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，骨髓幼紅細(xì)胞增加

㈣提示紅細(xì)胞缺陷，壽命縮短的檢查：如紅細(xì)胞形態(tài)、紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)、紅細(xì)胞壽命測(cè)定

51、急性白血病治療？

①一般治療：緊急處理高白細(xì)胞血癥；防止感染；成分輸血支持；防止高尿酸血癥腎病；維持營(yíng)養(yǎng)

②抗白血病治療：誘導(dǎo)緩解治療（化學(xué)治療）；緩解后治療（化療和造血干細(xì)胞移植）

52、慢性髓細(xì)胞白血病CML（慢粒）骨髓象？

骨髓增生明顯至極度活躍，以粒細(xì)胞為主，粒紅比例明顯增高，其中中性幼，晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯或增多，原始細(xì)胞<10%，嗜酸嗜堿性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞相對(duì)減少，巨核細(xì)胞正?；蛟龆啵砥跍p少，偶見Gaucher樣細(xì)胞

53、霍奇金淋巴瘤的Rye分型？

淋巴細(xì)胞為主型；結(jié)節(jié)硬化型；混合細(xì)胞型；淋巴細(xì)胞減少型

54、Ann Arbor的霍奇金淋巴瘤臨床分期方案？

①Ⅰ期：病變僅限于一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或單個(gè)結(jié)外臟器局部受累 ②Ⅱ期：病變累及橫膈同側(cè)兩個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外臟器及橫膈同側(cè)一個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)

③Ⅲ期：橫膈上下均有淋巴結(jié)病變，可伴有脾累及，結(jié)外臟器病變局限受累或脾與局限性結(jié)外器官受累

④Ⅳ期：一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官收到廣泛性或波散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大、肝或骨髓只要收到累及均屬Ⅳ期

55、抗凝系統(tǒng)的組成及作用？

①抗凝血酶AT：人體內(nèi)最重要的抗凝物質(zhì)，約占血漿生理性抗凝活性的75%，主要功能是滅活Fxa及凝血酶，抗凝活性與肝素密切相關(guān)

②蛋白C系統(tǒng)：有蛋白C、蛋白S及凝血酶調(diào)節(jié)蛋白TM等組成，TM是內(nèi)皮細(xì)胞表面的凝血酶受體，其與凝血酶1:1形成復(fù)合物，裂解PC，形成活化的PC（APC），APC以PS為輔助因子，通過滅活FV及FⅧ而發(fā)揮抗凝作用

③組織因子途徑抑制物TFPI：直接對(duì)抗Fxa，在鈣離子存在條件下，有抗TF/FⅦa復(fù)合物的作用

④肝素與AT結(jié)合，致AT構(gòu)型變化，活性中心暴露，然后與Fxa或凝血酶以1:1結(jié)合成復(fù)合物，致二者滅活。

56、ITP的診斷？

①廣泛出血累及皮膚，黏膜與內(nèi)臟 ②多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少 ③脾不大 ④骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙 ⑤潑尼松有效或脾切除治療有效 ⑥排除其他繼發(fā)性血小板減少癥

57、ITP的治療？

①一般治療：出血嚴(yán)重者要注意休息，避免外傷，應(yīng)用止血藥及局部止血

②糖皮質(zhì)激素：一般情況下首選，常用潑尼松30-60mg/d。疾病嚴(yán)重者，用等效地塞米松或甲潑尼松龍靜脈地主，好轉(zhuǎn)后改口服，待血小板升至正?；蚪咏：?，逐漸減量，最后以5-10mg/d維持3-6個(gè)月

③脾切除：正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3-6個(gè)月無效；糖皮質(zhì)激素維持量大于30mg/d；糖皮質(zhì)激素使用有禁忌或51Cr掃描脾區(qū)放射性指數(shù)增高的上述情況下可行脾切除

④免疫抑制劑治療：糖皮質(zhì)激素或脾切除療效不佳或有禁忌癥，或與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效以減少糖皮質(zhì)激素使用量時(shí)應(yīng)用

⑤其他：達(dá)那唑，氨肽素，中藥等

⑥急癥處理：適用于：血小板低于20x10的9次方；出血嚴(yán)重廣泛者；疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者；近期將實(shí)行手術(shù)和分娩者（血小板輸注；靜脈注射丙種球蛋白；血漿置換）

58、DIC臨床表現(xiàn)？

①出血傾向：自發(fā)性多發(fā)性出血，部位可遍及全身 ②休克和微循環(huán)衰竭：一過性或持續(xù)性血壓下降，休克程度和出血量不成比例 ③微血栓栓塞：分布廣泛，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進(jìn)而發(fā)生灶性壞死、斑塊狀壞死和潰瘍形成 ④微血管病性溶血：進(jìn)行性貧血 ⑤原發(fā)性臨床表現(xiàn)

59、DIC的治療原則？

①治療基礎(chǔ)疾病和消除誘因 ②抗凝治療：終止DIC病理過程，減輕器官功能損傷，重建凝血-抗凝平衡的重要措施 ③補(bǔ)充血小板及凝血因子：適用于有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)和已行抗凝治療，DIC已得到良好控制 ④纖溶抑制藥物：與抗凝劑同時(shí)應(yīng)用 ⑤溶栓療法：主要用于DIC后期，臟器功能衰竭明顯及經(jīng)上述治療無效者 ⑥其他：必要時(shí)可用糖皮質(zhì)激素等 60、肝素使用原則？

使用指征：①DIC早期（高凝期）②血小板及凝血因子呈進(jìn)行性下降，微血管栓塞表現(xiàn)（如器官功能衰竭）明顯患者 ③消耗性低凝期，但病因短期內(nèi)不能去除者，在補(bǔ)充凝血因子情況下使用。

下列情況慎用：①手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者 ②近期有大咯血的結(jié)核病或有大量出血之后活動(dòng)性消化性潰瘍 ③蛇毒致DIC ④DIC晚期患者多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進(jìn)。

61、垂體功能減退性危象（垂體危象）臨床表現(xiàn)？

①高熱型（>40度）②低溫型（<30度）③低血糖型 ④低血壓 循環(huán)虛脫型⑤水中毒型 ⑥混合型 62、甲狀腺危象的治療？

①針對(duì)誘因治療 ②抑制甲狀腺激素合成；大劑量PTU口服，癥狀減輕后改為口服劑量 ③抑制甲狀腺激素釋放；選用復(fù)方碘液，口服癥狀減輕后逐漸減量停藥 ④普萘洛爾20-40mg，每6-8小時(shí)1次 ⑤氫化可的松靜脈滴注 ⑥迅速以物理和藥物降溫，可選用冬眠療法 ⑦透析降低或清除血漿甲狀腺激素 ⑧支持療法

63、放射性碘131治療的適應(yīng)癥和禁忌癥？

適應(yīng)癥：①中度甲亢 ②年齡25周歲以上 ③ATD治療無效或過敏 ④不宜手術(shù)或不愿手術(shù) 禁忌癥：①妊娠哺乳婦女 ②嚴(yán)重臟器衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核 ③年齡25歲以下 ④外周血中白細(xì)胞低于3×10的9次方/L ⑤重癥浸潤(rùn)性突眼 ⑥甲狀腺危象 64、甲亢診斷？

①高代謝癥狀和體征 ②甲狀腺腫大 ③血清TT4 FT4增高，TSH減低。聚聚唄以上三項(xiàng)即可診斷 65、GD診斷？

①甲亢診斷確立 ②甲狀腺彌漫性腫大，少數(shù)病例可無甲狀腺腫大 ③眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征 ④脛前粘液性水腫 ⑤TRAb TSAb TgAb陽性。以上標(biāo)準(zhǔn)中①②為必備條件，③④⑤為輔助條件 66、手術(shù)治療甲亢的適應(yīng)癥和禁忌癥？

適應(yīng)癥：①中重度甲亢長(zhǎng)期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者 ②甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀 ③胸骨后甲狀腺腫 ④多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。

手術(shù)治愈率95%左右，復(fù)發(fā)率0.6%-9.8% 禁忌癥：①伴嚴(yán)重Graves眼病 ②合并較重心臟肝腎疾病，不能耐受手術(shù) ③妊娠初3個(gè)月和第6個(gè)月以后 67、丙硫氧嘧啶PTU？

血漿半衰期為60分鐘，具有在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)換為T3的獨(dú)特作用，所以發(fā)揮作用較甲巰咪唑MMI迅速，抑制甲亢癥狀，但是，必須保證6-8小時(shí)給藥一次，PTU與蛋白結(jié)合緊密，通過胎盤和進(jìn)入乳汁的量均少于MMI，所以在妊娠伴甲亢時(shí)優(yōu)先選用。停藥指征：臨床癥狀甲狀腺腫消失，TRH興奮試驗(yàn)正常。68、甲狀腺功能亢進(jìn)的病因？

①彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。诙嘟Y(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 ③甲狀腺自主高功能腺瘤 ④碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥 ⑤橋本甲狀腺毒癥 ⑥新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥 ⑦濾泡性甲狀腺癌 ⑧妊娠一過性甲狀腺毒癥 ⑨垂體TSH腺瘤 69、庫欣綜合征Cushing病因分類？

㈠依賴ACTH的庫欣綜合征：①庫欣?。褐复贵wACTH分泌過多伴腎上腺皮質(zhì)增生 ②異位ACTH綜合征：垂體以外的腫瘤分泌大量的ACTH伴腎上腺皮質(zhì)增生。㈡不依賴ACTH的庫欣綜合征：①腎上腺皮質(zhì)腺瘤 ②腎上腺皮質(zhì)癌 ③不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生，伴或不伴Garney綜合征 ④不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生 70、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)？

皮質(zhì)醇增多癥不受抑制，其他反應(yīng)性或機(jī)能性皮質(zhì)醇增多癥，可使血皮質(zhì)醇濃度或24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類固醇含量下降超過基礎(chǔ)值的50%，主要用于與單純性肥胖癥鑒別。每小時(shí)口服地塞米松0.5mg，或每8小時(shí)口服0.75mg，連服兩天。

71、糖尿病分類？

①1型糖尿病T1DM ②2型糖尿病T2DM ③其他特殊類型糖尿病 ④妊娠期糖尿病GDM

72、糖尿病胰島細(xì)胞抗體？

胰島細(xì)胞胞漿抗體ICA，胰島素自身抗體IAA，谷氨酸脫羧酶GAD抗體，胰島抗原-2(IA-2)抗體。GAD抗體和IA-2抗體還可通過分子模擬機(jī)制，導(dǎo)致胰島B細(xì)胞損傷。

73、糖尿病腎病損傷的發(fā)生發(fā)展分期？

①Ⅰ期：糖尿病初期，腎體積增大，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血流量增加，腎小球內(nèi)壓增加，腎小球?yàn)V過率明顯升高 ②Ⅱ期:腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率多數(shù)正常，可間歇性增高，GFR輕度增高 ③Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，GRF仍高于正常或正常 ④Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，GRF下降，可伴有水腫和高血壓。⑤Ⅴ期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐升高，血壓升高。74、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)？

血糖濃度mmol/L

靜脈血漿 靜脈全血 毛細(xì)血管全血 糖尿病

空腹和（或）≥7.0 ≥6.1 ≥6.1服糖后2小時(shí) ≥11.1 ≥10.0 ≥11.1

糖耐量減低IGT

空腹和 ＜7.0 6.1 ＜6.1

服糖后2小時(shí) 7.8-11.0 6.7-9.9 7.8-11.0 空腹血糖調(diào)節(jié)受損IFG

空腹 6.1-6.9 5.6-6.0 5.6-6.0

服糖后2小時(shí) ＜7.8 ＜6.7 ＜7.8 75、糖尿病治療措施？

①糖尿病健康教育 ②醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 ③體育鍛煉 ④病情監(jiān)測(cè) ⑤口服藥物治療

76、降血糖藥物種類？

①磺脲類 ②格列奈類 ③雙胍類 ④噻唑烷二酮類 ⑤α葡萄糖苷酶抑制劑 77、胰島素治療糖尿病適應(yīng)癥？

①T1DM ②DKA，高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖 ③各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥 ④手術(shù) 妊娠和分娩 ⑤T2DMβ細(xì)胞功能明顯減退者 ⑥某些特殊類型糖尿病

78、糖尿病酮癥酸中毒的治療原則？

①補(bǔ)液：生理鹽水 ②胰島素治療 ③糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：補(bǔ)鉀 ④處理誘發(fā)病和并發(fā)癥：休克 嚴(yán)重感染 心力衰竭 腎衰竭 腦水腫 胃腸道表現(xiàn) ⑤護(hù)理

79、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)A的診斷標(biāo)準(zhǔn)？

①關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)持續(xù)至少1小時(shí) ②至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液 ③腕 掌指和近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹 ④對(duì)稱型關(guān)節(jié)炎 ⑤有類風(fēng)濕結(jié)節(jié) ⑥血清類風(fēng)濕因子陽性 ⑦X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。滿足4項(xiàng)即可診斷（第一項(xiàng)至第四項(xiàng)至少持續(xù)6周）80、SLE血清中常見抗體及其意義？

㈠抗核抗體譜：①抗核抗體ANA;見于幾乎所有的SLE患者，不能作為與其他結(jié)締組織病的鑒別 ②抗dsDNA抗體：診斷SLE標(biāo)記抗體之一，多出現(xiàn)在SLE活動(dòng)期，抗體含量與疾病活動(dòng)性密切相關(guān) ③抗ENA抗體：a抗Sm抗體：診斷SLE標(biāo)記抗體之一，特異性99%，敏感性25%，有助于早期或不典型患者或回顧性診斷所用。與SLE活動(dòng)性不相關(guān)。B抗RNP抗體;陽性率40%，對(duì)SLE診斷特異性不高，往往與SLE的雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)。c抗SSA抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征時(shí)有診斷意義，有抗SSA抗體的母親所產(chǎn)嬰兒易患新生兒紅斑狼瘡綜合癥。d抗SSB抗體，其臨床意義與抗SSA抗體相同，但陽性率低于抗SSA抗體。e抗rRNP抗體：血清中出現(xiàn)本抗體代表SLE的活動(dòng)，同時(shí)往往提示NP-SLE會(huì)其他重要臟器的損害。㈡抗磷脂抗體：包括抗心磷脂抗體，狼瘡抗凝物，梅毒血清試驗(yàn)假陽性等對(duì)自身不同磷脂成分的自身抗體。結(jié)合其特異性的臨床表現(xiàn)可診斷是否合并有繼發(fā)性抗磷脂綜合征。㈢抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞膜抗體，現(xiàn)以Coombs試驗(yàn)測(cè)得，抗血小板相關(guān)抗體導(dǎo)致血小板減少，抗神經(jīng)元抗體多見于NP-SLE。㈣其他：有少數(shù)患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。81、強(qiáng)直性脊柱炎的診斷？

㈠臨床標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息后無改善 ②腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限 ③胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡性別正常人。㈡放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。㈢診斷:①肯定AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)或以上臨床標(biāo)準(zhǔn)者 ②可能AS：符合三項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴有臨床標(biāo)準(zhǔn)者。