第一篇：心衰總結(jié)

前 言

心力衰竭已經(jīng)成為21世紀(jì)全球范圍的流行病，對(duì)衛(wèi)生保健體系的影響日益增加。2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和2013年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟病協(xié)會(huì)（ACCF/AHA）制定的指南已經(jīng)為當(dāng)前治療以減少心衰死亡率和發(fā)病率打好了基礎(chǔ)。上述指南是有效的，而且是基于治療無并發(fā)癥的慢性收縮性左心衰患者的研究證據(jù)提出的。

指南制定者承認(rèn)在心衰診斷、急性心衰、并發(fā)癥、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）、多項(xiàng)外科手術(shù)以及臨終關(guān)懷等方面證據(jù)仍不足。此外，同一治療是否適用于所有病因和不同遺傳背景的患者這一點(diǎn)仍存在疑問。加強(qiáng)神經(jīng)體液抑制并不能進(jìn)一步改善治療。綜上，兩部指南遺留的許多問題有待今后的研究來解決。

在急性和舒張性心衰的治療方面也出現(xiàn)了希望的曙光?；颊呖蓮亩獍曛亟ǐ@益和哪些患者能從心衰管理計(jì)劃中獲益已經(jīng)明確；基因和蛋白質(zhì)組學(xué)進(jìn)了一大步；細(xì)胞療法進(jìn)入了一個(gè)有希望的螺旋上升期；基于證據(jù)的個(gè)體化診療給我們帶來更大的希望。

一、心衰診斷，沒有證據(jù)的證據(jù)

雖然傳統(tǒng)的超聲心動(dòng)圖仍然是基本的診斷技術(shù)，但是最近提出的超聲斑點(diǎn)追蹤在評(píng)估預(yù)后和作為鑒別診斷線索方面有一定的價(jià)值。磁共振成像可檢測(cè)并定位纖維化及圓周應(yīng)變的細(xì)微變化，從而作為無癥狀人群的心衰入院及死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)。分析生物標(biāo)記物或圖像特征，可能有助于更好地理解心衰的發(fā)病機(jī)制并指導(dǎo)心衰的個(gè)體化預(yù)防和治療。但到目前為止，這些研究的結(jié)果尚不明確。

目前尚無針對(duì)患者的心衰診斷對(duì)照終點(diǎn)研究。此外，心衰治療需要病因?qū)W和潛在并發(fā)癥的信息；換句話說，必須將所有臨床信息、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)合才能做出診斷。因此，診斷工具需要對(duì)診斷算法進(jìn)行評(píng)估，而不是從不完整或互相矛盾的信息中提取的草案；而上述研究幾乎沒有做到這一單，指南也僅僅是專家推薦的水平。

二、急性心衰治療，僅剩一線曙光？

近來，急性失代償性心衰被認(rèn)為是嚴(yán)重影響預(yù)后的一種類型。針對(duì)急性心衰已開展了一系列臨床試驗(yàn)，包括經(jīng)典的心衰藥物和新藥，如左西孟旦、奈西利肽、Rolofylline（一種腺苷A1受體拮抗劑）、替唑生坦及omecamtivmecarbil（激動(dòng)肌球蛋白直接激動(dòng)劑）等，但目前都表明無效。只有新近的松弛素-2帶來了一線曙光，松弛素-2可在妊娠期調(diào)節(jié)循環(huán)和腎臟灌注。重組人松弛素-2可減少主要終點(diǎn)事件（呼吸困難）和第三終點(diǎn)事件（180天時(shí)死亡發(fā)生率）。本研究獲得成功可能與排除了低血壓患者有關(guān)。目前正在針對(duì)低血壓患者及其他人群進(jìn)行研究，主要終點(diǎn)事件包括死亡。

三、真實(shí)世界中的心衰治療：并發(fā)癥管理

系統(tǒng)性疾病“心力衰竭”在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前就已經(jīng)發(fā)生了。這可能是因?yàn)榇嬖谙到y(tǒng)性疾病，例如動(dòng)脈粥樣硬化；導(dǎo)致了多臟器并發(fā)癥或全身的共病。

慢性心衰薈萃分析全球研究組已經(jīng)報(bào)告了大約40000名慢性心衰患者。年齡、男性、射血分?jǐn)?shù)、紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)、腎功能衰竭、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病已被證實(shí)是死亡的預(yù)測(cè)因子。

歐洲心臟病雜志（EHJ）“心臟與其他器官”欄目探討了心臟與消化道、肝臟、腎臟以及肺支氣管的相互作用。認(rèn)知障礙和抑郁是心衰死亡率和發(fā)病率的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。

發(fā)病的多樣性及隨之產(chǎn)生的復(fù)方藥物制劑與臨床研究的還原論概念是相違背的，我們需要更全面的解決方案。最近的指南已考慮到這種矛盾但是沒有提供解決方法，不過至少他們提出了對(duì)于特定患者的管理方案。雖然關(guān)于管理方案的對(duì)照研究結(jié)果存在爭(zhēng)議，但基于護(hù)士和醫(yī)生的方案對(duì)于進(jìn)展性心衰終究可能是非常有效的。遙測(cè)技術(shù)可以作為上述方案的補(bǔ)充。至少植入裝置的患者從遙控技術(shù)得到了獲益（2013ESC年會(huì)的研究亮點(diǎn)）。這一技術(shù)使得更少的患者依賴全科醫(yī)生的管理。

四、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，合并癥的代表？

多年來，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰的臨床試驗(yàn)是最令人沮喪的。通過降低射血分?jǐn)?shù)治療心衰的理念在大型HFpEF臨床試驗(yàn)中普遍以失敗告終。伴隨著社會(huì)老齡化，HFpEF患病率似乎在上升，患者的伴隨疾病也越來越多。兩項(xiàng)最新研究或可證實(shí)這一問題。

Aldo-DHF試驗(yàn)顯示，醛固酮受體拮抗劑安體舒通能夠改善左心室舒張功能；但TOPCAT試驗(yàn)顯示，安體舒通不能減少主要終點(diǎn)復(fù)合心血管事件的發(fā)生（2013AHA年會(huì)）。RELAX試驗(yàn)對(duì)磷酸二酯酶-5抑制劑西地那非進(jìn)行了研究，但得出了完全陰性的結(jié)果。RELAX試驗(yàn)的受試者中，43%患有糖尿病，19%有慢性阻塞性肺疾病，51%有房顫或房撲，35%有貧血。在Aldo-DHF試驗(yàn)中，受試者也有合并癥但發(fā)生率較低（糖尿病17%，慢性阻塞性肺疾病3%，房顫5%，平均血紅蛋白13.8g/dL）。盡管如此，合并癥可能是心衰發(fā)生發(fā)展的主要原因，而且可能減少心血管治療的潛在獲益。在HFpEF這一臨床綜合征的治療中，體育鍛煉可以是藥物之外的引人注目的替代選擇，因?yàn)殄憻拰?duì)HFpEF及多種并發(fā)癥可能產(chǎn)生有益的影響。

五、個(gè)體化醫(yī)學(xué)

心衰的日常醫(yī)療需要針對(duì)特定患者的需求制定個(gè)體化治療方案，需要指南中提供的或者未提供的證據(jù)。從病理生理角度制定個(gè)體化治療方案已有很堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。例如心臟再同步化治療（CRT），即便在輕度心衰伴有廣泛的束支傳導(dǎo)阻滯和左心室收縮不同步的患者也已被證明是有益的。但是將適應(yīng)癥擴(kuò)大到不符合上述治療方法基本概念標(biāo)準(zhǔn)的一般人群正受到來自各方面的阻力。一項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)證實(shí)，收縮性心力衰竭伴QRS＜130ms的患者不能從CRT中獲益。這一陰性試驗(yàn)有特殊價(jià)值，因其回答了臨床最相關(guān)的問題，也證實(shí)了限制CRT使用的病理生理概念。

個(gè)體化醫(yī)療可能大范圍的采用這種方法，如果包含所有可以獲得的信息的話。全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）和血漿蛋白質(zhì)組學(xué)可以識(shí)別心肌肥厚、慢性或急性失代償心衰的潛在的新的生物學(xué)標(biāo)志物。許多基因參與自由基生成、鐵代謝平衡失調(diào)，心臟毒性蒽環(huán)霉素的聚集可能預(yù)示蒽環(huán)霉素誘導(dǎo)的心臟毒性。然而，遺傳學(xué)和臨床信息的結(jié)合會(huì)更有優(yōu)勢(shì)。這種結(jié)合可能影響早期心衰治療和/或?qū)淼奶禺愋灶A(yù)防治療，而這些可能通過選擇性的結(jié)合TOP2B的小分子來實(shí)現(xiàn)。GWAS可以識(shí)別心臟疾病的新風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)和遺傳易感性。因此，GWAS可能提出新的機(jī)制假設(shè)，通過功能研究證實(shí)進(jìn)而開辟新的治療途徑。顯然，遺傳學(xué)在罕見病和單基因病中最能體現(xiàn)價(jià)值；但是，心肌肥厚和心衰這些病理過程也在轉(zhuǎn)錄、翻譯及翻譯后水平受到基因調(diào)控。大多數(shù)患者需要依靠我們根據(jù)其特定情況對(duì)指南做出適當(dāng)調(diào)整，為他們制定出個(gè)體化的治療方案。

六、手術(shù)治療

心衰手術(shù)已經(jīng)成為一個(gè)快速發(fā)展的領(lǐng)域。機(jī)械輔助技術(shù)發(fā)展如此迅速以至于大多數(shù)研究因?yàn)樵O(shè)備過時(shí)而結(jié)束。瓣膜手術(shù)的進(jìn)展最引人注目，二尖瓣重建明確優(yōu)于人工瓣膜。二尖瓣反流國際數(shù)據(jù)庫顯示，1021名早期實(shí)施二尖瓣重建手術(shù)患者與藥物治療相比，死亡率和心衰風(fēng)險(xiǎn)降低；在缺血性二尖瓣反流患者，瓣膜修復(fù)和置換在12個(gè)月時(shí)收縮末容積相似，但二尖瓣修復(fù)組的中重度二尖瓣反流復(fù)發(fā)率高于置換組（32.6% vs 2.3%）。在心衰治療中，瓣膜手術(shù)受到了介入治療的挑戰(zhàn)。相比之下，外科左心室重建仍需等待能從該手術(shù)中獲益的心衰患者亞組標(biāo)準(zhǔn)制定出來才有可能實(shí)行。從STICH試驗(yàn)得出的一個(gè)草率結(jié)論——不需要進(jìn)行可行性試驗(yàn)——可能阻礙進(jìn)一步的深入研究。如果進(jìn)行可行性試驗(yàn)對(duì)于所有患者按照預(yù)設(shè)程序分類，STICH試驗(yàn)的結(jié)果可能會(huì)不同。目前迫切需要預(yù)先精確測(cè)試患者心肌缺血和生存能力的研究。個(gè)體化治療可能是外科決策的最重要因素。

七、治療新方案

盡管標(biāo)準(zhǔn)化心衰治療取得了成功，但心衰發(fā)病率和死亡率仍高得令人無法接受。在ACEI標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加ARBs或腎素抑制劑阿利吉侖不但不能增加獲益，反而增加副作用。這些研究表明抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的治療方案已達(dá)到極限。在特定患者如無糖尿病的患者中，阿利吉侖代替ARB/ACEI是否優(yōu)于舊藥或者聯(lián)合用藥尚不清楚。標(biāo)準(zhǔn)化治療必須用于參加研究的患者及新藥療效必須在標(biāo)準(zhǔn)治療之上等倫理原因使臨床研究陷入了困境，例如，ACEI與之前證實(shí)有效的血管舒張藥物比較，ARB和ACEI比較。我們或許應(yīng)該質(zhì)疑這些教條思想，因?yàn)樾滤幙赡芨玫娜〈⒎莾H僅優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。這一點(diǎn)在進(jìn)行中的ATMOSPHERE試驗(yàn)中有所考慮，該試驗(yàn)對(duì)照組包括阿利吉侖vs.依那普利。

我們還必須考慮減少藥品的數(shù)量，考慮在多并發(fā)癥的心衰患者中使用復(fù)方制劑的原則。似乎我們正在遠(yuǎn)離這一原則。研究表明，患者使用地高辛即便是有房顫也并無獲益，反而增加死亡率。洋地黃已多次被判死刑，進(jìn)一步回顧性或注冊(cè)研究?jī)H僅是薄弱的證據(jù)。不管怎樣，我們需要新的藥物治療理念，而不是基于現(xiàn)有概念的新藥。在那些達(dá)到臨床研究水平的新藥中，靜脈鐵劑（Ferric carboxymaltose）可能體現(xiàn)了這一新概念。獨(dú)立于貧血的治療作用表明，該藥作用于一個(gè)迄今為止未知的新機(jī)制。中性內(nèi)肽酶（neprylisin）抑制劑或新的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑（如riociguat）可能成為其它的（半）新概念藥物。其他有前景的新概念藥物尚未進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段?；蛑委熆赡芏ㄎ挥谀壳皞鹘y(tǒng)藥物未涉及的受體或受體激酶表達(dá)。針對(duì)Micro RNA的治療是另一個(gè)等待臨床評(píng)價(jià)的通路。最后，細(xì)胞治療方法的建立正在努力進(jìn)行中；沖擊波促進(jìn)冠狀動(dòng)脈途徑骨髓細(xì)胞或內(nèi)源性心臟干細(xì)胞移植，可能有助于改善心功能。

結(jié) 語

2013年心衰研究遺留的許多問題有待2014年的研究來解決。指南中許多證據(jù)的空白需要填補(bǔ)，其中一部分已經(jīng)離完成很近了；在急性心衰和舒張性心衰治療方面有新的希望；心臟手術(shù)和瓣膜介入治療仍需等待證明其與心衰的關(guān)系才能有所進(jìn)展；目前已經(jīng)明確哪些患者可以從心衰管理方案中獲益；存在爭(zhēng)議的細(xì)胞治療理念似乎也進(jìn)入了一個(gè)有希望的螺旋上升期；基因和蛋白質(zhì)組學(xué)用于心衰治療還有很長(zhǎng)的路要走，但是我們已經(jīng)看到了基于證據(jù)的個(gè)體化診療的希望。所有這些進(jìn)步都會(huì)增加心衰管理的復(fù)雜程度，也將需要越來越多的跨學(xué)科研究。

第二篇：2011年心衰病診療方案總結(jié)優(yōu)化

2011年心衰病診療方案總結(jié)優(yōu)化難點(diǎn)分析

心衰指心氣不足，虛衰而竭，或心氣本衰復(fù)為外邪所困而引起的血行不暢，機(jī)體血虛或血瘀的病理狀態(tài)。其臨床表現(xiàn)多為心悸怔忡、喘滿咳唾，不能平臥，小便不利，身體浮腫等一組癥候群。我院把心力衰竭分為氣虛血瘀水停，陽虛血瘀水泛，氣陰兩虛，瘀血阻，心肺兩虛，痰瘀互阻，陽氣虛脫，痰熱壅肺六開型治療。

2011年全年我科共共收治各種心力衰竭病人98人，其中冠心病心力衰竭37人，肺心病心力衰竭29人，風(fēng)心病心力衰竭12人，擴(kuò)張性心肌病心力衰竭10人，尿毒病心肌病性心力衰竭2人，高血壓性心臟病性心力衰竭8人。

結(jié)果：

其中氣虛血瘀水停型共42人，占42.8%；陽虛血瘀水泛證型共32人，占32.6%；氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)占15人，占15.3%；心肺兩虛，痰瘀互阻型占7人，占7.1%。陽氣虛脫型2人，占2%。而未見有痰熱壅肺型。在總療效判定方面，五種證型總有效率均在88%以上，中醫(yī)證侯療效均在91%以上，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善的療效在85%以上

分析、總結(jié)及評(píng)價(jià)

我院與北京東方醫(yī)院聯(lián)合協(xié)作，總結(jié)了系列治療心衰的方劑和經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為心力衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之證，心、腎氣虛、陽虛，血瘀水停是貫穿心力衰竭發(fā)病的基本病理環(huán)節(jié)，故以益氣活血利水，益氣溫陽、活血利水或益氣養(yǎng)陰、活血利水為常用治法。以益氣瀉肺湯為基礎(chǔ)方劑。中國中醫(yī)科學(xué)院優(yōu)勢(shì)病種研究顯示：益氣養(yǎng)陰、活血利水法之黃芪生脈飲加減治療晚期心衰病人，對(duì)減少心衰事件再發(fā)生、提高生活質(zhì)量有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)藥辨證治療能從整體上調(diào)節(jié)氣血陰陽，另根據(jù)不同階段辨證施治，獲得較好療效，形成了我科治療心衰的特色。因中醫(yī)藥治病求本，療效確切，作用持久，毒副作用少，具有較大優(yōu)勢(shì)，對(duì)終生需要藥物治療的病人尤為適宜；許多中藥具有類洋地黃樣的強(qiáng)心作用，但無洋地黃樣的毒副作用。應(yīng)用中藥治療心衰，或與常規(guī)西藥治療合用可能進(jìn)一步提高療效，改善心功能，減少西藥用量及毒副作用，減少由無癥狀性心衰發(fā)展為失代償或難治性心衰的患者人數(shù)，減緩病程，減少住院次數(shù)和住院費(fèi)用，提高病人生活質(zhì)量，節(jié)省衛(wèi)生資源

心衰治療難點(diǎn)和對(duì)策 1)中醫(yī)治療難點(diǎn)

(1).心衰急性期的中藥靜脈制劑的辨證使用；(2).中醫(yī)藥治療改善利尿劑抵抗；

(3).中醫(yī)藥氣血津液辨證與臟腑辨證的使用規(guī)范。2)對(duì)策

(1).在急性心衰發(fā)作期，臨床需中西醫(yī)結(jié)合緊急救治。我們使用參麥注射液、參附注射液等中藥靜脈，臨床結(jié)合血壓、心率、證侯辨證使用，提高急性心衰中醫(yī)藥治療有效率。

(2).利尿劑抵抗是臨床常見問題，心衰病因其病程長(zhǎng)，在病理發(fā)展過程中，因心氣虛衰主血脈無力，多有瘀血滯脈、“血不利則為水”的病理改變。因此，臨床中醫(yī)治療，應(yīng)氣血津液辨證與臟腑辨證相結(jié)合，注意以下幾個(gè)方面：

①益氣溫陽、活血化瘀利水：益氣溫陽以溫運(yùn)氣血，使血脈流通；活血化瘀利水，可促進(jìn)滯留代謝產(chǎn)物的排泄。益氣用黃芪、人參補(bǔ)心氣、元?dú)?，不?yīng)只用黨參。黨參善補(bǔ)脾氣，補(bǔ)心氣、元?dú)庵Σ蛔?；溫陽用枝枝，以溫通血脈。無血脈凝寒、四肢逆冷或腎陽虛、陰寒內(nèi)結(jié)者，不用附子。附子大辛、大熱、大燥之品，易傷陰散氣，長(zhǎng)期大量應(yīng)用，于慢性心功能不全的長(zhǎng)期治療較為不利。對(duì)于慢性心功能不全的水液儲(chǔ)留，不應(yīng)單用利水之法，用藥如茯苓、豬苓、車前子、澤瀉、二丑等。血不利則為水，慢性心功能不全的病人水液代謝滯留多因血脈不利所致，故活血利水應(yīng)以活血化瘀為主，利水為輔?；钛鲞x用丹參、澤蘭、益母草。這三味藥現(xiàn)代藥理研究表明有擴(kuò)張腎動(dòng)脈、增加腎小球?yàn)V過率、促進(jìn)水液代謝的作用。利水選用車前子、赤小豆、白茅根、茯苓、豬苓等，淡滲利水而不耗傷陰液。

②調(diào)暢肺氣：對(duì)慢性心功能不全的病人，應(yīng)注意調(diào)暢肺氣。肺與大腸相表里，一可用杏仁、瓜萎仁、桃仁等質(zhì)潤降肺調(diào)腸之品；二可用甘溫質(zhì)潤藥如當(dāng)歸、肉從蓉，氣虛秘結(jié)者用黃芪合甘溫潤腸藥；三可應(yīng)用大黃通腑調(diào)氣。傳統(tǒng)認(rèn)為大黃大苦、大寒，瀉下通便，易耗傷正氣，久病正虛者禁用，而對(duì)于慢性心功能不全兼有便秘者，用之可有如下功效：(l)通腑以降肺氣；(2)通便促進(jìn)毒性代謝產(chǎn)物排泄，此非其他通便藥所能及；(3)活血化瘀、推陳致新，促進(jìn)腸道血液循環(huán)。尤其是對(duì)肺心病心功能不全合并感染、大便秘結(jié)者，恰切使用大黃，可獲較好療效。臨床可用10克左右，體虛明顯者，用5克左右。與他藥同煎，可減弱其瀉下之性，增強(qiáng)其活血化瘀、祛毒之用。

③養(yǎng)陰收斂心氣：陰液不虛，陽氣能內(nèi)守不外散，才能注血脈以運(yùn)行。養(yǎng)陰配以酸斂，常用麥冬、五味子，一可使陽氣內(nèi)守，溫運(yùn)心脈；二可防止溫陽化氣藥物辛溫傷陰散氣。心氣心陽用在鼓動(dòng)血脈，隨血脈運(yùn)行。不象脾陽(氣)用在溫中守中，腎陽用在潛藏、密精。補(bǔ)心陽、心氣，佐以養(yǎng)陰酸斂，有助于使心氣、心陽正常運(yùn)行于血脈之中。心氣陰兩虛者，常用生脈散，益心氣藥人參和養(yǎng)陰酸斂藥麥冬、五味子相伍。無明顯陰虛者，亦應(yīng)在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上，稍佐麥冬、五味子，回心氣于營血之中。陽虛者，臨床常溫之、通之，因恐養(yǎng)陰甘寒遏其陽氣或酸斂影響陽氣溫通，而棄之不用。殊不知心氣、心陽不同于衛(wèi)氣、衛(wèi)陽，走肌表、溫分肉、肥腠理，性驟悍滑疾、無處不到，心氣、心陽只有含于營血之內(nèi)，走于血脈之中，才能溫運(yùn)血脈運(yùn)行。因而，在溫陽、通陽之時(shí)，亦應(yīng)助以養(yǎng)陰酸斂，以奏陰陽相生、相克之妙。

第三篇：心衰的搶救程序

心衰的搶救程序

l、體位：半臥位，兩腿下垂。

2、給氧：高流量給氧可達(dá)6-8L／分，鼻導(dǎo)管或面罩加壓給氧，氣管插管，請(qǐng)麻醉師配合。

3、心電監(jiān)護(hù)

4、給快速強(qiáng)心藥

西地蘭0.2-0.4mg+25％-50％葡萄糖20ml靜脈緩注，2-4小時(shí)可重復(fù)用藥?；蚨久ㄗ舆発 0.25mg+25％-50％葡萄糖20ml靜脈緩注，必要時(shí)2-4小時(shí)可重復(fù)用藥，0．125-0.25mg，總量為0.5mg。

5、利尿劑:減輕血容量減輕心臟負(fù)擔(dān)。速尿20-40mg入壺或靜脈緩?fù)?，根?jù)病情4-6小時(shí)一次。

6、保留尿管記出入量。

7、鎮(zhèn)靜劑:嗎啡0.01皮下注射(嚴(yán)重發(fā)紺，意識(shí)障礙及休克的老年患者慎用)，或杜冷丁50mg肌注。

8、擴(kuò)血管藥物:①硝酸甘油或消心痛舌下含化，也可用硝酸甘油靜點(diǎn)。②酚妥拉明10mg十5％葡萄糖200ml靜點(diǎn)。由5 u g／kg／min開始漸增至緩解癥狀或收縮壓降至lOOmmHg后漸減量使用，最大量可達(dá)40 u g／kg／min。

9、如有肺淤血情況：氨茶堿0．25+50％葡萄糖20ml靜脈緩注。

lO、積極治療原發(fā)病：應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染，糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡

第四篇：循環(huán)系統(tǒng)疾病總論及心衰講稿

循環(huán)系統(tǒng)疾病總論及心衰--講稿

循環(huán)系統(tǒng)包括心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液裝置。循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟和血管病，合稱心血管病，是危害人民健康和社會(huì)勞動(dòng)力較大的疾病。

心血管病的分類

心血管病的分類有其特殊性，它包括病因、病理解剖和病理生理的分類。

一、病因分類 根據(jù)致病因素分為先天性和后天性兩大類：

（一）先天性心血管?。ê?jiǎn)稱先心?。?/p>

（二）后天性心血管病

二、病理解剖分類

三、病理生理分類

因此診斷心血管病時(shí)，需將病因、病理解剖和病理生理分類診斷先后同時(shí)列出。例如診斷風(fēng)心病時(shí)要列出：①風(fēng)濕性心臟病（病因診斷）；②二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全（病理解剖診斷）；③心力衰竭；④心房顫動(dòng)（以上為病理生理診斷）等。

心血管病的診斷

心血管病的常見癥狀：呼吸困難、咳嗽、心悸、少尿、水腫、發(fā)紺、咯血、胸痛、頭痛、頭昏或眩暈、昏厥和抽搐、上腹脹痛、惡心、嘔吐、聲音嘶啞等。

心血管病的常見體征有：心臟增大征、心臟雜音和心包摩擦音、原有心音的異常變化、額外心音、心律失常、脈搏的異常變化、動(dòng)脈上的雜音和“槍擊聲”、毛細(xì)管搏動(dòng)、靜脈充盈或異常搏動(dòng)、肝大或有搏動(dòng)、水腫等。這些體征對(duì)診斷心血管病多數(shù)具特異性，尤其有助于診斷心瓣膜病、先心病、心包炎、心力衰竭和心律失常。此外，環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等有助于診斷風(fēng)濕熱，兩顴呈紫紅色有助于診斷二尖瓣狹窄和肺動(dòng)脈高壓，皮膚粘膜的瘀點(diǎn)、Osler結(jié)節(jié)、Janeway點(diǎn)、脾大、杵狀指（趾）等有助于診斷感染性心內(nèi)膜炎，發(fā)紺和杵狀指（趾）有助于診斷右至左分流的先心病。

實(shí)驗(yàn)室檢查除常規(guī)血、尿檢查外，多種生化、微生物和免疫學(xué)檢查有助于診斷。如感染性心臟病時(shí)體液的微生物培養(yǎng)、血液的抗體檢查、細(xì)胞的病毒RNA檢查；風(fēng)心病時(shí)有關(guān)鏈球菌抗體和炎癥反應(yīng)的血液檢查；動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)血液各種脂質(zhì)檢查；急性心肌梗死時(shí)血清心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白或肌凝蛋白輕、重鏈的測(cè)定等。

心血管病傳統(tǒng)的器械檢查是動(dòng)脈血壓測(cè)定、靜脈壓測(cè)定、循環(huán)時(shí)間測(cè)定，心臟 1 X線透視和攝片，心電圖檢查等。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的檢查方法不斷推出，總的來說，可分為侵入性和非侵入性兩大類。

心血管病的預(yù)后

器質(zhì)性心血管病較嚴(yán)重，常影響患者的勞動(dòng)力，預(yù)后也較差，并有猝死可能，但不同病種的預(yù)后不一。

治療

心血管病需針對(duì)病因、病理解剖和病理生理等幾方面進(jìn)行治療。

一、病因治療

二、解剖病變的治療

三、病理生理的治療

四、康復(fù)治療

中醫(yī)病因病機(jī)

一、心的生理

《內(nèi)經(jīng)》提出“心主血脈”的功能：“心主身之血脈”（《素問·痿論》）；“諸血者，皆屬于心??其充在血脈”（《素問·六節(jié)臟象論》）；“心藏血脈之氣”（《素問·平人氣象論》）。《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉”。心“其華在面”、“心合血脈”、“心開竅于舌”、“心合小腸”、“在液為汗“、“在色為赤，在音為徵，在聲為笑，在變動(dòng)為憂，在竅為舌，在味為苦，在志為喜”。將“心”作為一個(gè)大功能系統(tǒng)，在此系統(tǒng)下，將人體面、脈、舌、小腸等聯(lián)系起來，而且將人體的精神、情緒方面的變化也歸于此系統(tǒng)中。不僅如此，還將人體與自然界相聯(lián)系，如“心“和五方中的“南”、五氣中的“火”、五味中的“苦”等相聯(lián)系：《素問·陰陽應(yīng)象大論》“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾。”

二、心的病理

（一）心臟自病

（二）它臟及心

中醫(yī)辨證治療

心經(jīng)自病，不外乎氣虛、血少、陰傷、陽衰，兼之以瘀血、痰濁、水飲、氣滯、2 寒凝、熱毒，心病首當(dāng)辨虛實(shí)，次分氣血，再察痰、瘀、水之輕重緩急。更應(yīng)識(shí)虛實(shí)兼見、氣血同治之理，不可截然分割。它臟及心者，則須辨病之本在何臟，求其本而治之，更重要的是以整體觀念為指導(dǎo)，注意調(diào)理臟腑之間的關(guān)系。還應(yīng)知《內(nèi)經(jīng)》標(biāo)本逆從之義，本重則救本為急，標(biāo)急則治標(biāo)為先，緩則圖本或標(biāo)本兼顧。張景岳曰：“見痰休治痰，見血休治血，識(shí)得此中趣，方為醫(yī)中杰”，此語當(dāng)奉為臨證金針。治法，當(dāng)“隨證治之”，不可泥于教材分型，因臨證中多是若干證候相兼，惟當(dāng)分辨其輕重主次。如氣虛痰瘀證，為臨床常見證候，根據(jù)患者脈證，分清氣虛為主，還是痰濁為主，還是瘀血為主，立法雖不外益氣除痰化瘀，而選方用藥之際，輕重主次不可不細(xì)分，以求絲絲入扣。至于具體治法，詳見各論中。

中西醫(yī)結(jié)合展望

近年來中西醫(yī)結(jié)合工作比較公認(rèn)的成果是對(duì)于活血化瘀法的研究，在這方面的工作開展的最多，也取得相當(dāng)成果，瘀血證的客觀化研究已經(jīng)比較成熟，得到中西醫(yī)的共同認(rèn)可。目前也研發(fā)了多種具有活血化瘀的中藥制劑，如三

七、銀杏葉、丹參、川芎、葛根等制劑。氣虛血瘀證和益氣活血法也在逐步深入。但單純的活血化瘀或益氣活血，不能應(yīng)用于所有所有心血管病患者。豐富的中醫(yī)理論和靈活的治法、廣博的方藥，還有待于更多更艱苦的工作來挖掘和推廣。中醫(yī)的痰瘀相關(guān)理論和動(dòng)脈粥樣硬化的研究，可資相互借鑒；中醫(yī)心腎相關(guān)、心脾相關(guān)、肝心相關(guān)的理論和實(shí)踐，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基因?qū)W、神經(jīng)免疫內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)、氧自由基學(xué)說等理論，亦有一定的相通點(diǎn)。臨床上，中醫(yī)藥對(duì)于防治介入術(shù)后的再狹窄以及改善心血管病患者長(zhǎng)期生存質(zhì)量的研究等，也吸引了眾多中西醫(yī)工作者的眼光。

第二章 心功能不全

心功能不全(Cardiac insufficiency)系指在正常血液回流的情況下，心臟排出的血液不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)。臨床上以心排出量不足、組織血流量減少、肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈淤血為特征，又稱為充血性心力衰竭(Congestive Heart Failure，CHF)。它是一種臨床綜合征，各種心血管疾病由于心臟長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷過重、心肌損傷以致收縮力減弱、舒張功能不良，都可以導(dǎo)致心功能不全。按其發(fā)生過程可分急性和慢性兩種，按癥狀和體征可分為左心、右心或全心衰竭。美國國立健康統(tǒng)計(jì)中心的資料表明，在過去的20多年中，心肌梗塞和腦卒中的死亡率有所下降，而死于充血性心力衰竭的病人增加了4倍以上。目前，全美國約有400萬～500萬心力衰竭病人，每年還有50萬新病人，即使進(jìn)行早期診斷和積極治療，其預(yù)后仍差。據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率卻占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。

【中醫(yī)病因病機(jī)】

本病病因有稟賦不足、邪毒侵襲、他臟及心以及年老體衰。此外，外傷、情志、勞倦、飲食不節(jié)、妊娠、分娩等亦可累及。各種病因可致心之氣血陰陽受損，臟腑功能失調(diào)，血脈通行受阻，水濕瘀血內(nèi)停而發(fā)為本病。本病病位在心，涉及肺、肝、脾、腎，五臟俱損，虛實(shí)夾雜，標(biāo)本并見。臟腑虛損失調(diào)為本，瘀飲內(nèi)停為標(biāo)。其本虛主要表現(xiàn)為心氣、心陽虛衰，標(biāo)實(shí)主要為血脈瘀滯、水飲內(nèi)停。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

引起本病的病因有基本病因及誘發(fā)病因兩類。

一、基本病因

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、高血壓性心臟病(高心病)、瓣膜病、心肌病等。其它較常見的病因有心肌炎、腎炎和先天性心臟病。較少見的易被忽視的病因有心包疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)與減退、貧血、腳氣病、動(dòng)靜脈瘺、心房粘液瘤和其他心臟腫瘤、結(jié)締組織疾病、高原病及少見的內(nèi)分泌疾病等。

上述心力衰竭的基本原因，可通過下列機(jī)理影響心功能，引起心力衰竭。原發(fā)性心肌收縮力受損、心室的壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重、心室的容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重、高動(dòng)力性循環(huán)狀態(tài)、心室充盈受阻、心室舒張順應(yīng)性降低

二、誘發(fā)病因

(一)感染 ；二)過勞與激動(dòng)；(三)治療不當(dāng)或鈉攝入過多；(四)心律失常；

4(五)栓塞；(六)高心排血量狀態(tài)；(七)其它 貧血、出血、輸血、輸液過快/過多以及天氣變化等原因

【病理】

一、分期

代償期、無癥狀心衰期、充血性心衰期。

二、心肌重構(gòu)、心室重塑

【臨床表現(xiàn)】

一、臨床分型

(一)急性心力衰竭與慢性心力衰竭(二)左心、右心與全心衰竭(三)低排與高排血量型心力衰竭(四)收縮性和舒張性心力衰竭

二、左心功能不全的表現(xiàn)

左心功能不全臨床表現(xiàn)主要由肺淤血引起。(一)癥狀

1．呼吸困難：(1)緩進(jìn)性勞力性呼吸困難、(2)陣發(fā)性夜間呼吸困難、(3)端坐呼吸；2．咳嗽、咯血；3．虛弱、疲倦乏力；4．泌尿系癥狀

(二)體征 1．一般體征

2．肺部體征 輕度左心衰時(shí)，僅有間質(zhì)肺水腫，肺部?jī)H有呼吸音減弱，無干、濕啰音。中度左心衰時(shí)，由于肺充血和肺水腫，肺間質(zhì)水腫及支氣管內(nèi)滲液引起呼吸次數(shù)增加及兩側(cè)肺底部有中、小水泡音。隨著左心衰的加重，肺底濕啰音向上蔓延，待肺水腫嚴(yán)重，則出現(xiàn)全肺布滿濕啰音、哮鳴音及咳吐粉紅色泡沫痰。3．心臟體征

(1)心臟擴(kuò)大；2)心尖部舒張?jiān)缙诒捡R律；(3)心尖部收縮期雜音；(4)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)；(5)第二心音分裂。

三、右心功能不全的表現(xiàn)

開始發(fā)生于右側(cè)心臟，但更多的是繼發(fā)于左心功能不全之后，臨床表現(xiàn)主要由體循環(huán)淤血引起。

(一)癥狀：1．胃腸道癥狀；2．腎臟癥狀；3．肝臟癥狀；4．呼吸困難。(二)體征

1．心臟體征

(1)心臟向兩側(cè)擴(kuò)大；(2)單純右心功能不全者，可有右心室和心房肥大，右心室肥厚顯著時(shí)，可有心前區(qū)抬舉樣搏動(dòng)，即在胸骨下部左緣，有收縮期強(qiáng)而有力的搏動(dòng)。心室率增快，可聞?dòng)沂沂鎻堅(jiān)缙诒捡R律；右心室顯著增大時(shí)，可在三尖瓣區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)雜音加強(qiáng)。2．頸靜脈怒張； 3．肝臟腫大和壓痛； 4．水腫。

四、全心功能不全的表現(xiàn)

左右心功能不全的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在，但病人或以左心功能不全的表現(xiàn)為主或以右心功能不全的表現(xiàn)為主。左心功能不全臨床表現(xiàn)可因右心功能不全的發(fā)生而減輕。

五、急性心衰的臨床表現(xiàn)(一)昏厥(Syncope)(二)休克(三)急性肺水腫(四)心臟驟停

六、常見并發(fā)癥

心功能不全者由于血流遲緩而引起的并發(fā)癥有下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、呼吸道感染、心律失常。

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

一、X線檢查

二、超聲心動(dòng)圖

三、放射性核素造影

四、心導(dǎo)管檢查

五、心電圖

【診斷和鑒別診斷】

一、診斷

心力衰竭嚴(yán)重程度可以根據(jù)患者的主觀癥狀和活動(dòng)能力的受限程度進(jìn)行分級(jí)，也可以根據(jù)心臟功能受損的輕重分級(jí)。

6(一)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)方法：

紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association，簡(jiǎn)稱NYHA)心功能分級(jí)是按照患者能夠勝任的體力活動(dòng)范圍而將其心臟功能分為四級(jí)，心力衰竭分為三度:

Ⅰ級(jí)心功能 體力活動(dòng)不受限制，一般體力活動(dòng)不引起乏力、心悸、氣促或心絞痛等癥狀，亦稱心功能代償期。

Ⅱ級(jí)心功能 輕度體力活動(dòng)受限，休息時(shí)無癥狀，但低于日常活動(dòng)量即可引起上述癥狀，亦稱Ⅰ度或輕度心力衰竭。

Ⅲ級(jí)心功能 體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無癥狀，但低于日?；顒?dòng)量即可引起上述癥狀，亦稱Ⅱ度或中度心力衰竭。

Ⅳ級(jí)心功能 不能無癥狀地從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有癥狀，任何體力活動(dòng)后都加重不適，亦稱Ⅲ度或重度心力衰竭。

1994年對(duì)原來的分級(jí)方法進(jìn)行了修訂，除了根據(jù)主觀癥狀仍將心臟的功能狀態(tài)分為4級(jí)外，增加了心臟患者的第二類分級(jí)方法(見表1)，即根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線檢查、超聲心動(dòng)圖和放射學(xué)顯像技術(shù)等的檢查結(jié)果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)分級(jí)。第二類分級(jí)方法中的輕度、中度和重度心血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)無明確規(guī)定，由臨床醫(yī)師作出判斷。

表1 心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)

分 級(jí)

功 能

狀

態(tài)

客 觀 評(píng) 價(jià) 第Ⅰ級(jí)

患者有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。一般的體力活動(dòng) A級(jí) 無心血管病

不引起過度的疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛。的客觀證據(jù)

第Ⅱ級(jí)

患者有心臟病，體力活動(dòng)受限制。休息時(shí)感覺舒適，但一 B級(jí) 有輕度心血

般的體力活動(dòng)會(huì)引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛。管病變的客觀證據(jù)

第Ⅲ級(jí)

患者有心臟病，體力活動(dòng)大受限制。休息時(shí)尚感舒適，C級(jí) 有中度心血

但比一般為輕的體力活動(dòng)就會(huì)引起疲勞、心悸、呼吸 管病變的客觀證據(jù)

困難或心絞痛。

第Ⅳ級(jí)

患者有心臟病，體力活動(dòng)能力完全喪失。休息時(shí)仍存在心 D級(jí) 有重度心血

力衰竭癥狀或心絞痛。進(jìn)行任何體力活動(dòng)都會(huì)使癥狀加重。管病變的客觀證據(jù)

(二)運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)定和分級(jí)

多采用活動(dòng)平板或踏車分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以癥狀限制極量或心率限制次極量強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)。應(yīng)用心電圖、核素心血管造影、超聲心動(dòng)圖或連續(xù)測(cè)定呼吸末氣體的O2和CO2濃度。衡量患者對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的反應(yīng)。觀察指標(biāo)包括運(yùn)動(dòng)總時(shí)間，運(yùn)動(dòng)作功量 7 [可以代謝當(dāng)量(MET)衡量。1MET是靜息狀態(tài)下的耗氧量，相當(dāng)于3.5ml/(min·kg)]，運(yùn)動(dòng)時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)增高程度，運(yùn)動(dòng)時(shí)最大氧攝入量(VO2max)和無氧代謝閾(AT)。運(yùn)動(dòng)總時(shí)間必須結(jié)合采用的運(yùn)動(dòng)方案換算成MET才能反映運(yùn)動(dòng)耐量，但在采用相同方案時(shí)，可用作治療前后運(yùn)動(dòng)耐量的對(duì)比。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以運(yùn)動(dòng)作功量6～10METs，運(yùn)動(dòng)時(shí)LVEF增高＞5%，運(yùn)動(dòng)時(shí)最大氧攝入量＞20ml/(min·kg)，和無氧代謝閾＞14ml(min·kg)為正常進(jìn)行評(píng)價(jià)。按VO2max和AT降低程度，Weber將心功能分為A、B、C、D四級(jí)

二、鑒別診斷

(一)左心功能不全主要應(yīng)與支氣管哮喘鑒別(見表3)。

表3 支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別

支 氣 管 哮 喘 心 源 性 哮 喘

病史 有家族史，個(gè)人過敏史，哮喘發(fā) 一般無過敏史，有高血壓、冠心 作史。無心臟病史 病、風(fēng)心病或先天心病史

發(fā)病年齡 多見于兒童或青少年時(shí)期起病 多于40歲以后起病

發(fā)作時(shí)間 任何時(shí)間均可發(fā)作，多發(fā)于秋冬季節(jié) 常在夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難 咯痰情況 小量粘液痰

肺水腫時(shí)可咯粉紅色泡沫痰

肺部體征 雙肺彌漫性哮鳴音 雙肺底多濕啰音

心臟體征 正常 左心增大、心動(dòng)過速、奔馬律、心

臟器質(zhì)性雜音

X線檢查 肺野清晰，或肺氣腫征

肺淤血、左心增大或全心增大

藥物療效 支氣管解痙劑有效 洋地黃、利尿劑、嗎啡有效 B型鈉尿肽 <100pg/ml ≥100pg/ml

(二)心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖檢查可確診。

(三)肝硬化腹水伴下肢浮腫應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化還會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。

【治療】

一、中醫(yī)治療(一)辨證論治

辨證治療首要辨明虛實(shí)。虛者，大體屬于心、腎肺氣虛，或氣陰兩虛，或氣血 8 雙虧的范疇，治療以培補(bǔ)為主。虛實(shí)夾雜者，除有心、脾、腎、肺陽(氣)虛或陰陽兩虛外，尚兼痰濕、瘀血，治法以補(bǔ)虛為主，佐以化痰利水、活血化瘀等。重者，以心、腎或肺、脾、腎陽虛為本，痰飲阻肺，水氣凌心，或痰血瘀阻，肺氣壅塞，氣道不利，宗氣不得外達(dá)，為本虛標(biāo)實(shí)，或以邪實(shí)為主。治法以溫陽利水，攻補(bǔ)并用或急則治其標(biāo)，用瀉肺利水法。

1．心肺氣虛(Deficiency of the heart-qi and the lung-qi)證候特點(diǎn)：神疲乏力，短氣自汗，動(dòng)則加劇，食少納呆，咳嗽喘促，心悸怔忡，面色青紫。舌質(zhì)暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌苔薄白，脈沉無力或兼促、澀、結(jié)代。

治法：養(yǎng)心補(bǔ)肺，健脾益氣。

代表方劑：養(yǎng)心湯加減。

2．氣陰兩虛(Deficiency of both qi and yin)證候特點(diǎn)：氣短疲乏，心悸怔忡，頭昏目眩，口干舌燥，心煩失眠，自汗盜汗。舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)或促、澀、結(jié)代。

治法：益氣養(yǎng)陰。

代表方劑：生脈散合炙甘草湯加減。

3．血脈瘀阻(Stagnation of blood stasis in blood vessel)證候特點(diǎn)：心悸怔忡，氣短，動(dòng)則更甚，心胸痹痛，脅下痞積，口唇紫紺，兩顴暗紅，下肢浮腫。舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或結(jié)代。

治法：活血化瘀，益氣通脈。代表方劑：血府逐瘀湯加減。

4．陽虛水泛(Edema due to yang insufficiency)證候特點(diǎn)：心悸氣喘，畏寒肢冷，腰酸膝冷，尿少浮腫，面色蒼白或青紫。舌質(zhì)淡暗，舌苔白滑，脈沉無力或結(jié)代。

治法：溫陽利水。

代表方劑：真武湯加味。

5．痰熱壅肺(Retention of phlegm-heat in the lung)證候特點(diǎn)：發(fā)熱不惡寒，心悸氣短，不能平臥，咳嗽，咯痰黃稠，胸膈痞滿，口干口苦，尿黃量少，浮腫。舌紅苔黃，脈象滑數(shù)或兼促、澀。

治法：清熱化痰、降氣定喘。

代表方劑：清金化痰湯加減。6．陽氣虛脫(Exhaustion of yang-qi)9 證候特點(diǎn)：心悸氣喘嚴(yán)重，虛煩不寧，大汗淋漓，四肢厥冷，不能平臥，尿少浮腫，面色蒼白或灰暗。舌質(zhì)紫暗，舌苔白滑，脈沉細(xì)欲絕。

治法：回陽救逆。

代表方劑：桂枝加龍骨牡蠣湯加減。(二)中成藥治療

二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

心力衰竭的治療目標(biāo)是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。心衰的治療包括三個(gè)組成部分：一般治療、病因治療、心衰治療。

(一)一般治療(二)病因治療 1．去除或緩解基本病因 2．去除誘發(fā)因素(三)心衰治療

1．利尿劑的應(yīng)用 所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑一般應(yīng)與ACE抑制劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。利尿劑通常從小劑量開始，如呋噻米每日20mg；氫氯噻嗪每日25mg，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0kg。一旦病情控制(肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，即可以最小有效量長(zhǎng)期維持，一般需無限期使用。

2．正性肌力藥物的應(yīng)用

由于慢性心力衰竭患者心肌收縮力減弱，改善心肌收縮功能曾被認(rèn)為是心力衰竭的首要治療。正性肌力藥減輕癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量和心功分級(jí)的效果明顯。

正性肌力藥物有：(1)洋地黃糖甙類 1)作用機(jī)制 2)合理應(yīng)用

下列情況慎用洋地黃：①急性心肌梗塞早期出現(xiàn)心力衰竭，除非伴室上性快速心律失常，否則大多不用洋地黃。②肺心病伴急性呼吸功能衰竭，除非伴室上性快速心律失常，否則不用洋地黃治療。洋地黃易致心律失常，對(duì)紊亂性房性心動(dòng)過速的療效不佳。③嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴竇性心律并發(fā)肺水腫者，洋地黃不能緩解癥狀，還可通過增強(qiáng)右室排血，加重肺淤血。

禁忌癥：①洋地黃過量或中毒。②肥厚梗阻型心肌病并發(fā)的心力衰竭。③房室傳導(dǎo)阻滯。④預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。

3)洋地黃毒性反應(yīng)

常見的洋地黃中毒表現(xiàn)有：①胃腸道反應(yīng)。納差、惡心、嘔吐，應(yīng)與心力衰竭本身或藥物(如氯化鉀、氨茶堿、氨苯蝶啶等)引起的胃腸道反應(yīng)鑒別。②心律失常。對(duì)洋地黃中毒具有診斷價(jià)值的特征性心律失常為：多形室早呈二聯(lián)律，尤其是發(fā)生在心房顫動(dòng)基礎(chǔ)上；心房顫動(dòng)伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯與房室交接處心律；心房顫動(dòng)伴加速的交接處自主心律呈干擾性房室分離；心房顫動(dòng)頻發(fā)交接處逸搏或短陣交接處性心律；房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯；雙向性交接處性或室性心動(dòng)過速和雙重心動(dòng)過速。③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)?？捎蓄^痛、失眠、憂郁、眩暈、甚至神志錯(cuò)亂。④視覺改變?？沙霈F(xiàn)黃視或綠視。

毒性反應(yīng)的處理：一旦作出毒性反應(yīng)的診斷，應(yīng)立即停藥。輕度毒性反應(yīng)如胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)和視覺癥狀、Ｉ度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩和偶發(fā)室早等心律失常表現(xiàn)，停藥后均可自行緩解。地高辛中毒癥狀大多在24小時(shí)內(nèi)消失。應(yīng)仔細(xì)尋找并去除中毒的誘因，如低血鉀誘發(fā)的心律失常，除補(bǔ)充鉀鹽外，應(yīng)立即停用排鉀利尿藥。

洋地黃中毒所致心律失常的特殊藥物治療包括：①苯妥英鈉，②鉀鹽，③其他：維拉帕米、普萘洛爾、利多卡因，④洋地黃特異性抗體。

(2)cAMP依賴性正性肌力藥物

1)擬交感神經(jīng)胺能通過作用于β受體改善不同類型的心肌收縮力的擬交感神經(jīng)胺有四種——腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺。

①多巴胺 在難治性心衰、心衰伴低血壓者，從小劑量開始逐漸增加多巴胺劑量，與硝普鈉和(或)硝酸甘油合用均有較好作用。

②多巴酚丁胺 持續(xù)滴注多巴酚丁胺2.5～10μg/(kg·min)對(duì)不伴低血壓的心衰患者有用。對(duì)短期(7d)內(nèi)治療可逆性心臟受抑制(如心臟手術(shù)前后)特別有用。

2)磷酸二酯酶抑制劑(Phosphodiesterase Inhibitors)米力農(nóng)(milrnone)米力農(nóng)能改善頑固心衰患者的癥狀，增加最大氧需量，升高無氧代謝閾值，提高運(yùn)動(dòng)耐量等。效果突出。但有的病人撤藥后心功能惡化更快，生活質(zhì)量和壽命并未改善。尚未被接受為長(zhǎng)期應(yīng)用的強(qiáng)心劑。

3．ACE(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶)抑制劑 ACE抑制劑有益于慢性心力衰竭的治療主要通過2個(gè)機(jī)制：①抑制腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)；②作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩 11 激肽的降解，提高緩激肽水平。

(1)適應(yīng)癥：①所有左心室收縮功能不全(LVEF＜40%＝的患者，均可應(yīng)用ACE抑制劑，無癥狀的左室收縮功能不全(NYHA心功能I級(jí))患者亦應(yīng)使用。②適用于慢性心力衰竭(輕、中、重度)患者的長(zhǎng)期治療，不能用于搶救急性心力衰竭或難治性心力衰竭正在靜脈用藥者，只有長(zhǎng)期治療才能降低病死率。

(2)禁忌癥或須慎用ACE抑制劑的情況：對(duì)ACE抑制劑曾有致命性不良反應(yīng)的患者，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭或妊娠婦女，絕對(duì)禁用ACE抑制劑。以下情況須慎用：雙側(cè)腎功脈狹窄，血肌酐水平顯著升高[＞225.2μmol/L(3mg/dl)]，高血鉀癥(＞5.5mmol/L)，低血壓(收縮壓＜90mmHg)。

(3)應(yīng)用方法：①起始劑量和遞增方法： ACE抑制劑應(yīng)用的基本原則是從小劑量起始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量。一般每隔3～7d劑量倍增1次。劑量調(diào)整的快慢取決于每個(gè)患者的臨床狀況。②維持應(yīng)用：一旦劑量調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，應(yīng)終生使用。ACE抑制劑的良好治療反應(yīng)通常要到1～2個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間才顯示出來，但即使癥狀改善并不明顯，仍應(yīng)長(zhǎng)期維持治療，以減少死亡或住院的危險(xiǎn)性。撤除ACE抑制劑有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化，應(yīng)予避免。

(5)不良反應(yīng) ACE抑制劑有二方面的不良反應(yīng)：①與AngII抑制有關(guān)的不良反應(yīng)包括：低血壓、腎功能惡化、鉀潴留；②激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)，如咳嗽和血管性水腫。

4．β受體阻滯劑

β受體阻滯劑通過封閉β受體，減少由于長(zhǎng)期交感遞質(zhì)過度刺激引起的β受體失活，達(dá)到提高β受體密度、恢復(fù)β受體儲(chǔ)備的作用。β受體阻滯劑對(duì)擴(kuò)張性心肌病、缺血性心肌病的心衰有改善心功能，提高遠(yuǎn)期預(yù)后的作用。

(1)適應(yīng)癥 所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者病情穩(wěn)定，LVEF＜40%者，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑，病情不穩(wěn)定的或NYHA心功能IV級(jí)的心力衰竭患者，一般不用β受體阻滯劑。但NYHA心功能IV級(jí)患者，如病情已穩(wěn)定，無液體潴留，體重恒定，且不需要靜脈用藥者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。

(2)禁忌癥 支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩(心率＜60次/分)、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)均不能應(yīng)用。

(3)臨床應(yīng)用注意點(diǎn)

1)需從極低劑量開始，如美托洛爾緩釋片12.5mg每天1次，比索洛爾1.25mg 12 每天1次，卡維地洛3.125mg每天2次。如患者能耐受前一劑量，可每隔2～4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。

2)必須監(jiān)測(cè)以下情況：①低血壓：特別是有受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生。一般在首劑或加量的24～48h內(nèi)發(fā)生。②心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率＜55次/分或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將減量或停用。此外，應(yīng)注意藥物相互作用的可能性。

5．血管擴(kuò)張劑

心臟的負(fù)荷很大程度上取決于周圍血管床的阻力和容積。血管擴(kuò)張劑療法主要用于減少心臟的前、后負(fù)荷。其主要作用是松馳血管平滑肌。血管擴(kuò)張劑能改善那些已用洋地黃、利尿劑而仍有癥狀者的存活率。

(四)急性心衰的治療措施 首先根據(jù)病因給予相應(yīng)的處理。

1．心源性昏厥發(fā)作的治療 心源性昏厥大多數(shù)較短暫，但有反復(fù)發(fā)作的可能。治療應(yīng)包括預(yù)防發(fā)作。昏厥發(fā)生于心臟排血受阻者，經(jīng)臥位或胸膝位休息、保暖和給氧后，?？删徑狻Ｓ捎诜渴野昕诒谎ɑ蚰[瘤阻塞者，發(fā)作時(shí)改變體位可能使阻塞減輕或發(fā)作中止。由嚴(yán)重心律失常引起者，應(yīng)迅速控制心律失常(參見“心律失?！?。徹底治療在于去除病因，如手術(shù)解除流出道梗阻、切除血栓或腫瘤、控制心律失常發(fā)作等。

2．心源性休克的治療 參見“休克”和“心肌梗塞”。

3．急性肺水腫的治療 急性肺水腫為內(nèi)科急癥之一，病情危急，治療必須及時(shí)并有速效。

(1)治療原則：①降低左房壓和(或)左室充盈壓；②增加左室心搏量；③減少循環(huán)血量；④減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。

(2)具體措施

1)使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，使下肢靜脈回流減少。

2)給氧 面罩給氧較鼻導(dǎo)管給氧效果好。加壓給氧不僅能糾正缺氧，還可通過增高肺泡和胸腔內(nèi)壓力，減少液體滲入肺泡內(nèi)和降低靜脈回心血量。同時(shí)靜脈回流受阻還使周圍靜脈壓增高，有利于液體自血管內(nèi)漏入組織間隙，循環(huán)血量也因此減少。

3)鎮(zhèn)靜 靜脈注射3～5mg嗎啡，可迅速擴(kuò)張?bào)w靜脈，減少靜脈回心血量，降低左房壓。還能減輕煩躁不安和呼吸困難，降低周圍動(dòng)脈阻力，從而減輕左室后負(fù)荷，13 增加心排血量。

4)血管擴(kuò)張劑 舌下含服或靜脈滴注硝酸甘油可迅速降低肺楔嵌壓或左房壓，緩解癥狀的效果常很顯著，但有引起低血壓可能。確定收縮壓在100mmHg或以上后，舌下首劑0.3mg，5分鐘后復(fù)查血壓，再給0.3～0.6mg，5分鐘后再次測(cè)血壓。如收縮壓降低至90mmHg或以下，應(yīng)停止給藥。靜脈滴注硝酸甘油的起始劑量為10μg/min，在血壓測(cè)定監(jiān)測(cè)下，每5分鐘增加5～10μg，直至癥狀緩解或收縮壓下降至90mmHg或以下。繼續(xù)以有效劑量維持靜脈滴注，病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然中止靜滴可能引起癥狀反跳。

5)利尿劑 靜脈注射呋塞米40mg或依他尼酸鈉50mg(以50%葡萄糖液稀釋)，前者在利尿作用開始前即可通過擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)降低左房壓，減輕呼吸困難癥狀。給藥后15～30min尿量開始增多，60min達(dá)高峰，大量利尿減少血容量，可進(jìn)一步使左房壓下降。對(duì)血壓偏低的病人，尤其是急性心肌梗塞或主動(dòng)脈狹窄引起的肺水腫應(yīng)慎用，以免引起低血壓或休克。

6)氨茶堿 靜脈注射氨茶堿0.25g(以50%葡萄糖40ml稀釋，15～20min注完)可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難。還可能增強(qiáng)心肌收縮，擴(kuò)張周圍血管，降低肺動(dòng)脈壓和左房壓。

7)強(qiáng)心劑 洋地黃制劑對(duì)室上性快速心律失常引起的肺水腫有顯著療效。靜脈注射毛花甙C或地高辛，對(duì)一周內(nèi)未用過地高辛者首次劑量毛花甙C0.6mg，地高辛0.5～0.75mg；一周內(nèi)用過地高辛者則宜從小劑量開始。洋地黃制劑靜脈注射可使阻力血管收縮，后負(fù)荷增高，因而較少用于呈竇性心律的肺水腫患者。

8)其他 ①高血壓性心臟病引起的肺水腫，靜脈滴注硝普鈉，可迅速有效地減輕心臟前后負(fù)荷，降低血壓。用法5～10μg/min開始，每分鐘增加5～10μg，直至癥狀緩解，或收縮壓降低到100mmHg或以下。有效劑量維持至病情穩(wěn)定，以后逐步減量、停藥。酚妥拉明靜脈滴注0.1～1mg/min，也有迅速降壓和減輕后負(fù)荷的作用，但可致心動(dòng)過速，且降低前負(fù)荷的作用較弱，近年來已較少采用。②伴低血壓的肺水腫患者，宜先靜脈滴注多巴胺2～10μg/(kg·min)，保持收縮壓在100mmHg，再進(jìn)行擴(kuò)血管藥物治療。③靜脈穿刺放血300～500ml，可用于上述治療無效的肺水腫患者，尤其是大量快速輸液或輸血所致的肺水腫。

慢性心力衰竭的中醫(yī)特色治療：

一、無癥狀性心力衰竭

現(xiàn)代研究表明在無癥狀心力衰竭階段已有神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，此類病人可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年無癥狀，但隨時(shí)有發(fā)展成顯著心力衰竭的危險(xiǎn)。因此，我們從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性心衰治療觀念的轉(zhuǎn)變中得到有益的啟示，從保護(hù)心肌、截?cái)嗯c延遲心衰進(jìn)程、延緩充血性心衰的到來及提高遠(yuǎn)期生存率入手，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)“不治已病治未病” 的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。

心氣在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論中指的是“心藏血脈之氣”。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心衰的發(fā)生與“本虛”有關(guān)，在無癥狀心衰或早期心衰以心氣虛表現(xiàn)為主，而血瘀的癥狀常不典型。認(rèn)為在心功能代償期和心衰早期，心氣不足，無以推動(dòng)而致血行不暢；同時(shí)肺朝百脈，助心行血，心氣不足而耗傷肺氣，進(jìn)一步加重氣虛，氣機(jī)不宣，血停成瘀，最終致心脈瘀阻，氣(陰)虛、血瘀是無癥狀性心衰或輕度心衰的主要病機(jī)。根據(jù)心肺相關(guān)的學(xué)術(shù)理論，鄧?yán)险J(rèn)為，治療心衰當(dāng)標(biāo)本兼治，在治療原發(fā)病的同時(shí)，以益氣活血為法：在治其本虛時(shí)，用北黃芪、五爪龍、黨參等大補(bǔ)元?dú)?，且加用?/p>

七、丹參以活血化瘀，大量的補(bǔ)氣藥與少量活血藥相配，使氣旺則血行，活血而不傷正，共奏補(bǔ)氣活血之功。同時(shí)兼顧嶺南之地，少佐健脾化濁之物，以助氣之化生與輸布。

二、心力衰竭合并心律失常

心律失常屬中醫(yī)“心悸”范疇，心悸病位在心，凡心臟有病，不論有余不足均可令人悸。心悸責(zé)之心病，但又不限于心病，一因“心為君主之官”，“心動(dòng)則五臟六腑皆搖”(《靈樞·口問》)。隨著心力衰竭的病情的發(fā)展，由氣及血，心氣虛致心血耗傷；脾統(tǒng)血，心血不足影響了脾的運(yùn)化功能；而脾為生痰之器，脾不健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，反過來蒙蔽心竅，正如《丹溪心法·驚悸怔忡》日：“??悸者怔忡之謂。??心虛而停水，則胸中滲漉，虛氣流動(dòng)，水既上乘，心火惡之，心不自安，使人有怏怏之狀，是則為悸?！?。故此，心力衰竭中心悸的病機(jī)為心氣（血）不足，痰（飲）擾心神。

由于心衰心悸與心脾相關(guān)，故治療當(dāng)調(diào)脾護(hù)心為主，兼調(diào)陰陽。鄧?yán)险J(rèn)為治療心衰重點(diǎn)必須調(diào)補(bǔ)心脾之氣血陰陽。而氣屬于陽，補(bǔ)氣以溫陽；血屬于陰，養(yǎng)血以滋陰。緩慢性心律失常以心陽不足較為常見，快速性心律失常以氣陰兩虛較為常見，當(dāng)以陰陽分治。治療心氣不足的主藥是人參、黨參、黃芪，三藥均有強(qiáng)心作用，方

[4] 15 藥以麻黃細(xì)辛附子湯鼓動(dòng)心陽。氣陰虧虛者與肺肝腎三臟關(guān)系密切，初期病在心肺，久病損及肝腎，治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰，生脈散、炙甘草湯、天王補(bǔ)心丹均為常用之方。心悸又與“痰”相關(guān)，鄧?yán)铣Ｔ谂R證中加用滌痰化濁之品，取溫膽湯方義，以枳殼易枳實(shí)，以行氣而不破氣，橘紅易陳皮，以化痰而不傷陰。同時(shí)，大劑量蒼術(shù)（30g）取其燥濕健脾之功，脾陽得以助，現(xiàn)代研究亦證明其對(duì)快速型心律失常的療效。

三、心力衰竭合并難治性水腫

治療慢性心力衰竭衰中遇到最難的臨床問題之一是病人存在頑固性水腫，大多數(shù)頑固性心衰病人以頑固性右心衰為主，長(zhǎng)期用利尿劑加之組織低灌注，對(duì)大劑量或聯(lián)合用利尿劑均反應(yīng)較差，病人尿量少，水鈉潴留，加重心衰癥狀和腎功能不全，病人進(jìn)入神經(jīng)調(diào)節(jié)激素激活的惡性循環(huán)中，最終導(dǎo)致病人死亡。西醫(yī)對(duì)此只能通過不斷的加大利尿劑的用量，同時(shí)依賴于血管活性藥物以維持血壓。

歷來認(rèn)為水腫的病因病機(jī)與多臟器的病變有關(guān)，所謂“其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎”。對(duì)于心衰之水腫而言，應(yīng)該增加一條“其因在心”。心臟之陽氣虧虛，失于溫煦，血脈不暢，瘀血內(nèi)停，化為水飲是心衰水腫的主要病機(jī)。但是，心衰并非心臟孤立的疾病，水腫的形成更是有他臟的參與：如久患肺病，失于肅降治節(jié)之功，通調(diào)水道不利，水津不布，痰水內(nèi)結(jié)，則可遏傷心陽，阻塞心氣；久患腎病，腎精虧乏，命門火衰，精虧不能生血以上奉于心，火衰則氣化不利而水飲內(nèi)停，以致心體失養(yǎng)，水氣凌心；“脾病不能為胃行其津液，脈道不利?！?脾主運(yùn)化水濕，賴心之陽氣溫煦．心氣陽不足，則心火不能生脾土，脾土失其運(yùn)化便生水氣之病，出現(xiàn)水濕泛溢肌膚等證。這些都可能是誘發(fā)心衰或使心衰加重的因素?！堆C論》云：“血積既久，其水乃成”、“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。表明血瘀日久，閉阻經(jīng)脈，水道不利，必然會(huì)影響水液的運(yùn)行排泄，導(dǎo)致水濕停聚，發(fā)為水腫。

心衰水腫的形成中最重要的是腎。腎為水臟，主氣化，司開闔，在機(jī)體水液代謝中起關(guān)鍵作用。心腎水火二臟必須交通互濟(jì)，陰陽平衡。心衰后期，久病及腎，心衰心氣不足，心陽虛衰，不能下煦腎陽，日久腎陽亦虧，氣化不行，水道不利，水液代謝之濁物不能排出，潴留于體腔，泛溢于肌膚從而出現(xiàn)水腫。

心衰水腫的治療重點(diǎn)在于溫陽利水，可從溫肺化飲，振奮脾陽，溫煦腎陽不同角度入手，重點(diǎn)在溫補(bǔ)腎陽，最終以鼓動(dòng)心陽，可用參附湯、真武湯、五苓散合用加減，同時(shí)配合使用一些活血利水藥是必要的。利尿是控制心衰快速而有效的方法，同時(shí)傷陰之弊也很明顯。元陰元陽同居腎臟，腎陽不足可以損及腎陰，因而溫陽要 16 陰中求陽，用藥不可溫利太過。

心衰的緩解期容易復(fù)發(fā)，尤其感染為首位，因此，鄧?yán)现匾暰C合調(diào)理及調(diào)理脾胃，防止復(fù)發(fā)方能帶病延年。適當(dāng)鍛煉身體，但不能過勞，“勞則氣耗”。提倡堅(jiān)持氣功、太極拳、八段錦等運(yùn)動(dòng)，不但能促進(jìn)氣血局流，增強(qiáng)抗病能力，而且能鍛煉心臟，提高心臟儲(chǔ)備力，起到“治本”作用。防外感、避風(fēng)寒及飲食清淡，不宜過咸，以免凝澀血脈，加重心臟負(fù)擔(dān)。

驗(yàn)案介紹：

病史摘要

溫某，女，懷孕20周后（2005.6.23）開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，3天后因氣促加重于外院行剖腹產(chǎn)，分娩后出現(xiàn)咳嗽，咯痰，痰中帶血，當(dāng)時(shí)診斷為“圍產(chǎn)期心肌病，急性左心衰”。胸片示雙肺淤血，心影擴(kuò)大，心胸比例0.64；彩超示全心擴(kuò)大，收縮力減弱。經(jīng)強(qiáng)心利尿抗感染等治療后于2005.7.16出院。2005.8.3 患者再次出現(xiàn)氣促，汗出，來我院就診，癥見神疲乏力，氣促甚，無頭面四肢浮腫，納眠差，舌紅，偏暗，苔白膩，脈細(xì)。查體：血壓：99/75mmHg，肝頸靜脈征（－）,雙下肺可聞少許濕啰音，心界左下擴(kuò)大，心率110次/min，律齊，心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期3/6 吹風(fēng)樣雜音．腹軟，肝右肋下三橫指可及，質(zhì)軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。

?診斷：圍產(chǎn)期心肌病 二尖瓣關(guān)閉不全 慢性心功能不全 心功能Ⅳ級(jí)

西醫(yī)予地高辛、倍他樂克、安博維、速尿片、HCT、安體舒通 中醫(yī)辨證：心脾兩虛，痰瘀阻絡(luò)，以瘀血為重 治法：益氣養(yǎng)血，活血化痰 基本方：

法夏15 橘紅5 石菖蒲15 桂枝5 合歡皮30 雞血藤30 仙鶴草30 桃仁10 麥芽30 大棗10 黨參20 甘草5 五爪龍30 黃芪30 ?9月26日患者再次因氣促，咳嗽、發(fā)熱入院，入院后氣促反復(fù)發(fā)作，不能平臥，查BNP：2183.57pg/ml，提示嚴(yán)重的心臟負(fù)荷，10月17日，胸片提示心影改變，擴(kuò)張性心肌病并肺淤血，右側(cè)胸腔積液，不除外左下肺感染。

在利尿治療過程中，患者血壓持續(xù)偏低，波動(dòng)在60～90/40～60mmHg，心率>100次/分，需用多巴胺、多巴酚丁胺（3～5ug/kg/min）維持。

病機(jī)分析：

心脈上通于肺，心陽虧虛，故見喘咳倚息，勞動(dòng)則甚；脾為心之子，陽氣虧虛，脾氣不足，氣血生化失源，宗氣虧虛，貫心脈、司呼吸功能減退，痰瘀水飲內(nèi)生。治法：益氣溫陽活血，化痰利水為法。

選方：麻黃附子細(xì)辛湯、鄧?yán)吓姆胶瞎鹬Ω什轀?，擬方如下： 炙麻黃5 法夏15 麥芽30 橘紅5 熟附子5 細(xì)辛5 云苓15 北杏10 五爪龍30 麥冬15 竹茹10 蒼術(shù)15 鹿含草15 桂枝5 苡米20 大棗5枚 濃煎，100ml，分次溫服。紅參、西洋參各5g另燉。

服用上方后患者精神好轉(zhuǎn)，氣促明顯緩解，多巴胺、多巴酚丁胺可逐漸減量，血壓維持穩(wěn)定。2006年1月出院后一直門診隨診，心衰未見復(fù)發(fā)。輔助檢查：患者歷次心臟彩超相關(guān)指標(biāo)、BNP變化圖：

結(jié)語

?中醫(yī)藥治療心衰主要是著眼于整體辨證和調(diào)節(jié)，能夠促進(jìn)各臟器之功能恢復(fù)，調(diào)整內(nèi)環(huán)境紊亂，改善微循環(huán)，改善心肌能量代謝，延緩心肌損害，提高病人的生活質(zhì)量，降低再次入院率，改善病人的預(yù)后。

第五篇：一例左心衰的個(gè)案護(hù)理

一例急性左心衰患者的護(hù)理

一、病情介紹

患者錢某，女，79歲，診斷：急性左心衰?；颊哂捎凇巴话l(fā)心悸、氣促1小時(shí)?！弊杂X癥狀加重，伴心悸，面色蒼白，出大汗，于2015年5月15日16：50由家人呼叫我院120車接回?fù)尵仁?，體查：患者神志清，面色蒼白，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，鼻翼煽動(dòng)，口唇發(fā)紺，頸軟，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及散在干、濕羅音，心尖聽診呈奔馬律，有少許咳嗽，無咳痰，脈搏：122次/分，呼吸：35次/分，血壓：178/101mmHg，端坐臥位，SPO2：56%。既往有高血壓，糖尿病病史。入院后即于端坐臥位，高流量鼻導(dǎo)管吸氧（6L/分），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、遵醫(yī)囑予單硝酸異山梨酯針10ml+0.9%NS100靜脈微量泵入擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降壓，并抽血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功六項(xiàng)、凝血四項(xiàng)等送檢，患者氣促癥狀緩解不明顯，血壓仍高，改予0.9%NS250+硝酸甘油40mg靜脈滴注，20ml/h靜脈微量泵入，予嗎啡10mg+0.9%NS10ml靜脈推注，予呋塞米20mg靜脈推注，當(dāng)血壓降至140/80mmHg，予西地蘭0.2mg+0.9%NS20ml緩慢推注，改予單硝酸異山梨酯針組液靜滴擴(kuò)冠、降壓，同時(shí)再建立另一條靜脈輸液輸注0.9%NS250+氨茶堿0.25g+地米10mg溶液進(jìn)行平喘，約18:30癥狀逐漸緩解，在醫(yī)護(hù)人員陪同下于車床送入ICU進(jìn)一步治療。

二、護(hù)理過程 1.心輸出量減少

1.1評(píng)估 患者神志清，面色蒼白，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，口唇發(fā)紺，脈搏：122次/分。

1.2目標(biāo)與計(jì)劃 患者經(jīng)搶救后唇甲轉(zhuǎn)紅，皮膚溫度回暖，每小時(shí)尿量大于40ml。1.3措施

（1）遵醫(yī)囑予單硝酸異山梨酯針10ml+0.9%NS100ml以30ml/h靜脈微量泵入擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈降壓，并抽血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功六項(xiàng)、凝血四項(xiàng)等送檢。靜滴10分鐘后，患者氣促癥狀緩解不明顯，血壓:175/100mmHg，R:34次/分，改予0.9%NS250+硝酸甘油40mg靜脈滴注，20ml/h靜脈微量泵入擴(kuò)張小靜脈及冠脈血管，降低心臟供氧，首次劑量10mgiv緩?fù)疲?分鐘后測(cè)量一次血壓，后漸行原囑，每15—30分鐘復(fù)測(cè)血壓，并予嗎啡10mg+10mlNS靜脈推注，iv注射10分鐘，過程中測(cè)心率、呼吸，防止呼吸抑制。予呋塞米20mg靜脈推注。以達(dá)到利尿的目的，從而減輕心臟的負(fù)擔(dān)，使得循環(huán)的血量可以減少，靜脈的回心血量得以降低。同時(shí)還要注意電解質(zhì)平衡的保持性，抑制低血鉀的情況發(fā)生。當(dāng)血壓降至140/80mmHg，脈搏：165次/分，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予西地蘭0.2mg+0.9%NS20ml以30分鐘緩慢推注增強(qiáng)心肌收縮率，減慢心率，增加心排出量，過程中監(jiān)測(cè)心律、心率及血甲等，并改予組液?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢メ?0ml/h靜脈微量泵入以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降壓。嚴(yán)密觀察病人用藥前、中、后血壓、心率、神志、呼吸和心電圖變化，以隨時(shí)處理可能存在的各種嚴(yán)重的心律失常，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄，為醫(yī)生提供用藥信息，或修改治療方案的依據(jù)。

（2）患者大汗淋漓，皮膚濕冷，體溫：35.5℃，予協(xié)助更換衣服用干毛巾抹干身上汗液，將室溫調(diào)至25℃，積極保暖，經(jīng)搶救后2小時(shí)患者體溫升至36℃，嘴唇、耳垂與指甲轉(zhuǎn)紅，肢體溫度回升。限制鈉鹽的攝入。（3）補(bǔ)充體液是速度不宜過快，約40ml/h，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，保持大便通暢。

（4）向病人介紹用藥的劑量、次數(shù)和副作用。1.4評(píng)價(jià) 在搶救后患者唇甲轉(zhuǎn)紅，尿量增多。2.氣體交換受損

2.1評(píng)估 病人神志清，面色蒼白，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，鼻翼煽動(dòng)，口唇發(fā)紺，頸軟，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及散在干、濕羅音，心尖聽診呈奔馬律，有少許咳嗽，無咳痰，脈搏：122次/分，呼吸：35次/分，血壓：178/101mmHg，端坐臥位，SPO2：56%。

2.2目標(biāo)與計(jì)劃 通過治療，病人呼吸困難明顯改善或消失，使患者SPO2>90%以上

2.3措施（1）按囑建立異側(cè)肢體雙管靜脈通道，予單硝酸異山梨酯針10ml+0.9%NS100ml，0.9%NS250+氨茶堿0.25g+地米10mg溶液進(jìn)行積極平喘、降壓治療，配合醫(yī)生迅速，準(zhǔn)確實(shí)施各種平喘，降壓治療及用藥等搶救措施。

（2）立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腳下垂，以減少回心血量，減輕肺水腫，抬高床頭在病人背后放一軟枕，胸前放一小桌板方便其支撐，以減少病人的體力負(fù)擔(dān)，改善肺通氣功能和減少靜脈回流，安放床欄，以防跌倒。用止血帶結(jié)扎四肢，每隔15min輪流放松一個(gè)肢體以減少靜脈回流，減輕肺水腫。

（3）迅速有效的糾正低氧血癥及代謝紊亂，保持呼吸道通暢，協(xié)助排出氣道分泌物，予高流量鼻導(dǎo)管吸氧每分鐘6~8L，吸氧前，先給病人負(fù)壓吸痰，清理呼吸道分泌物，向患者及家屬說明氧療的目的以取得理解和支持。（4）予患者上心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者血氧飽和度、呼吸、胸廓起伏、血壓、心率、瞳孔、神志、血?dú)夥治鲋档淖兓∏閻夯瘯r(shí)及時(shí)告知醫(yī)生處理。在觀察病情的同時(shí)，還要注意患者咳嗽、紫紺、以及咳痰等情況，尤其是咳痰，要注意痰的性質(zhì)、量與顏色，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的改變進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，從而更好的指導(dǎo)治療。

2.4評(píng)價(jià) 17： 10 患者血氧飽和度為 70%，P:114 次/分,BP:178/100mmHg,、面 色、口唇、甲床顏色有所改善，神志清醒，3.恐懼、焦慮

3.1評(píng)估 病人發(fā)病急，病情危重，呼吸困難，有窒息感，送入院后醫(yī)護(hù)人員的緊張搶救場(chǎng)面等，意識(shí)到生命或健康受到威脅。

3.2目標(biāo)與計(jì)劃 通過護(hù)理人員關(guān)心、理解病人，改善病房環(huán)境并讓病人正確認(rèn)識(shí)和了解本身疾病使恐懼感消失或有所減輕，能積極配合治療與護(hù)理。3.3措施

（1）充分理解并指導(dǎo)病人保持平和的心情，正確對(duì)待自己的病情。（2）解釋安靜休息有利于平喘，關(guān)心、安慰病人。

（3）搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒；經(jīng)常巡視病人，必要時(shí)陪伴病人，使其有安全感。

（4）及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，更換污染的床單及衣物，以減少對(duì)病人的不良刺激。

（5）解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽取并解答病人的提問，減輕病人的不良情緒。3.4評(píng)價(jià) 恐懼感有所減輕。4.知識(shí)缺乏 4.1評(píng)估 病人既往有高血壓、糖尿病病史仍喜高鹽高脂飲食，平時(shí)并無口服降壓藥習(xí)慣，與病人交談后，了解到病人對(duì)疾病的防治知識(shí)缺乏。

4.2目標(biāo)與計(jì)劃 通過各種的健康宣教手段與有效溝通使病人能知道急性左心衰疾病的飲食要求及其防治的知識(shí)。4.3措施

（1）幫助患者及時(shí)了解急性左心衰疾病的誘發(fā)因素，以免復(fù)發(fā)。指導(dǎo)病人保持樂觀情緒，規(guī)律生活，避免過渡緊張與勞累，保證足夠的睡眠時(shí)間，選擇合適的鍛煉方式，提高機(jī)體抵抗力。

（2）急性左心衰發(fā)作期需禁食，病情穩(wěn)定后應(yīng)給予低熱量，易消化飲食，少量多餐，尤其是晚餐最好八分飽，且忌食過飽，以防夜間心功能不全，飲食中應(yīng)富含膳食纖維，預(yù)防大便干燥，從而避免用力大便所致心臟、胃腸道負(fù)荷加重，而誘發(fā)心臟、心律失常。忌食高脂高鹽及刺激性食物，并應(yīng)戒煙限酒。

（3）教育患者按醫(yī)囑正確服藥，學(xué)會(huì)觀察藥效及不良反應(yīng)，高血壓患者不應(yīng)隨便停藥或減量，以免血壓過高引起急性左心衰復(fù)發(fā)。（4）定期復(fù)診，如有心悸、氣促要及時(shí)就醫(yī)。

4.4評(píng)價(jià) 病人能說出引起急性左心衰的相關(guān)因素和防治知識(shí)。

三、討論

急性左心衰主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征，急性彌漫性心肌損害、急性機(jī)械性梗阻、急性容量負(fù)荷過重、急性左室舒張受限都可能引起。發(fā)病急，突然出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，心率加快，兩肺廣泛濕羅音及哮鳴音，心尖部奔馬律，端坐呼吸等。對(duì)于急性左心衰患者來說，急診救護(hù)在整個(gè)治療的過程中是非常關(guān)鍵的一步。實(shí)施了正確有效的急救護(hù)理，急性左心衰患者才有可能最終搶救成功，從而提升了患者的生存率。針對(duì)本文案例，在處理初期只建立一條普通靜脈通道，當(dāng)血壓下降是才建立第二條靜脈通道，不能及時(shí)保證糾正心輸出量減少。其實(shí)在臨床工作中，護(hù)士評(píng)估病情時(shí)除了生命體征外，可結(jié)合患者的全身情況與醫(yī)生溝通馬上建立兩條靜脈通道，保證患者的治療可同時(shí)進(jìn)行；評(píng)估患者時(shí)應(yīng)更全面、更細(xì)心，護(hù)士本身對(duì)于病情的進(jìn)展要有預(yù)見性，采取預(yù)見性護(hù)理，使急性左心衰護(hù)理中能及早發(fā)現(xiàn)心律失常征兆，準(zhǔn)確判斷病情，及早采取預(yù)防措施，防止出現(xiàn)更為嚴(yán)重的后果；預(yù)見性護(hù)理是通過全面 評(píng)估來了解病情的變化，能及早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取預(yù)防措施，才能保證工作的順利開展。通過本病例，我體會(huì)到了作為一名合格的護(hù)士，不但要熟練掌握臨床護(hù)理技能和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，還要有較強(qiáng)的理論與實(shí)踐 相結(jié)合的能力。臨床觀察仔細(xì)，綜合分析判斷能力和預(yù)見問題的能力強(qiáng) , 要能從患者的實(shí)際出發(fā)，能首先認(rèn)識(shí)并解決急需解決問題，尤其能識(shí)別各種致命危象。還必須具有護(hù)理研究的基本知識(shí)、方法等文獻(xiàn)檢查的能力 ,從大量護(hù)理研究文獻(xiàn) 中篩選 出課本上未涉及到的，而又最適合病人個(gè)體的最科學(xué)的護(hù)理的新知識(shí)新技 能 , 靈活運(yùn)用到臨床護(hù)理工作中, 達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量, 提高、醫(yī)療水平的目的。