第一篇：BiPAP呼吸機在急性左心衰患者中的應用

BiPAP呼吸機在急性左心衰患者中的應用

作者：張書富,羅艷蓉,華爾,陳愛倫,陳德,周依蒙,朱永蓮

【摘要】 目的 觀察BiPAP呼吸機面/鼻罩正壓通氣治療急性左心衰的臨床療效。方法對20例急性左心衰患者，在常規(guī)藥物抗心衰治療基礎上聯用BiPAP呼吸機面/鼻罩正壓通氣治療，測定動脈血pH、PaO 2、SaO 2、PaCO 2，觀察血壓、心率、呼吸及臨床癥狀，并進行相關分析。同時與20例常規(guī)藥物治療組相對照。結果 BiPAP組所有患者臨床癥狀明顯改善，總有效率100%;心率、呼吸頻率、血壓與治療前比較顯著降低(P 0.05);PaO 2、SaO 2 與治療前比較顯著增高(P 0.01)，對照組總有效率為80%。結論 BiPAP呼吸機正壓通氣治療急性左心衰起效迅速。

關鍵詞 心力衰竭,正壓呼吸

【Abstract】 Objective To evaluated the effect of Bi-level positive airway pressure(BiPAP)mechanical venˉtilation by nasal or facial mask on acute left ventricular failure(ALVF).Methods 20patients with ALVF were treatˉed by BiPAP mechanical ventilation with traditional drugs，major physiological data were recorded before and after treatment.20patients were treated with traditional drugs alone，and the results were compared with those of BiPAP group.Results After treatment，dyspnea were relieved in all patients，the efficicency rate is100%，whilethe total efˉficiency rate is only80%in control group.In BiPAP group，heart rate，respiratory rate and mean blood pressure imˉproved[from(127.3 13.4)/minto(93.2 16.1)/min，from(30.9 8.8)/min to(22.3 5.2)/min and from(117.3 11.4)mmHg to(88.2 10.7)/mmHg，respectively].Analysis of blood gas showed that PaO 2 and SaO 2 inˉcreased significantly[from(57.4 7.5)mmHg to(75.3 11.6)mmHg and from(85.3 9.7)mmHg to(93.6 7.2)mmHg]，while pH and PaCO 2 did not show any significant changes.Conclusion The use of BiPAP mechanical ventilation therapy is feasible and effective on ALVF.Key words heart failure positive-pressure respiration 近年來國外在治療急性左心衰用藥的同時及早應用機械通氣大大提高了搶救成功率，縮短了患者的平均住院天數 [1，2]。國內對急性左心衰患者用正壓通氣的研究甚少。我們從2002年1月～2003年1月，對20例急性左心衰患者，在抗心衰常規(guī)藥物治療的同時，用BiPAP呼吸機面/鼻罩式正壓通氣治療，取得了較好的療效，報告如下。1 資料與方法

1.1 病例選擇(1)BiPAP組:急性左心衰竭患者20例，男14例，女6例，平均年齡67.5 12.4歲，其中12例為缺血性心肌病，5例為高血壓性心臟病，3例為擴張型心肌病。均為住院患者，16例存在Ⅰ型呼吸衰竭(PaO 2 60mmHg)，4例存在Ⅱ型呼吸衰竭(PaO 2 60mmHg，PaCO 2 50mmHg)。(2)對照組:20例同期住院急性左心衰竭患者，其年齡、病種、癥狀體征、合并肺部感染情況及動脈血氣等指標均與BiPAP組相近似，有可比性。

1.2 方法(1)所有患者予以常規(guī)靜脈給藥治療:異舒吉、速尿、西地蘭、嗎啡等，BiPAP組患者在藥物治療的同時應用BiPAP呼吸機面/鼻罩正壓通氣治療。(2)呼吸機:用美國偉康公司生產的BiPAP呼吸機(S/T-D-20型)，經面/鼻罩正壓通氣，呼吸模式(S/T):吸氣壓10～16cmH 2 O，呼氣壓2～6cmH 2 O，氧流量5～8L/min。持續(xù)應用至病情好轉，并根據病情適當調整吸氣壓、呼氣壓以及氧流量。(3)臨床觀察:治療前后臨床癥狀及體征。記錄心率、血壓、呼吸頻率、呼吸困難程度、兩肺哮鳴音及濕性羅音。治療前后分別檢測動脈血氣1次;(4)療

效評定標準:顯效:呼吸困難、兩肺哮鳴音和濕性羅音均消失或顯著減輕。心率、呼吸、血壓、PaO 2、SaO 2 恢復正常。有效:上述臨床癥狀和體征減輕，PaO 2、SaO 2 明顯增高或接近正常。無效:未達到有效標準。

1.3 統(tǒng)計學方法 數據以X s表示，治療前后比較采用配對t檢驗，兩組間率的比較采用卡方檢驗，P 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2 結果

20例患者應用BiPAP呼吸機面/鼻罩正壓通氣治療后，呼吸困難明顯改善，體征消失或減輕，全部患者均未行氣管插管治療。起效最快時間為10min，平均30min癥狀開始好轉。表1所示BiPAP組與對照組治療后臨床癥狀體征變化及有效率比較，BiPAP組顯效率達到80%，有效率為20%，總有效率為100%;對照組總有效率為80%，兩組總有效率比較，P 0.05。表2顯示兩組患者治療前后各項參數變化。從表2可以看出:(1)急性左心衰發(fā)作時加快的心率、呼吸頻率和升高的血壓在治療后均有顯著降低(P 0.05)。(2)治療后比治療前PaO 2、SaO 2 顯著增高(P 0.001)。(3)pH、PaCO 2 治療前后比較，差異無顯著性(P 0.05)。(4)與對照組相比，BiPAP組呼吸頻率降低、PaO 2、SaO 2 升高較顯著(P 0.05)。表1 BiPAP組與對照組治療后癥狀體征變化 例(略)注:兩組總有效率比較，P 0.05表2 BiPAP與對照組治療前后各項參數變化(略)3 討論

急性左心衰竭發(fā)作時，心排出量急劇減少，心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓迅速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內大量液體滲入到肺間質和肺泡內，從而引起嚴重的呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰 [3]。BiPAP機械通氣是經面/鼻罩雙向正壓持續(xù)通氣，通過如下機制改善心功能 [4] :(1)雙向正壓通氣能增加胸內壓，使靜脈回心血量減少，降低心臟前負荷，減輕肺淤血;(2)機械通氣可以減少呼吸肌作功，降低耗氧量;(3)機械通氣較鼻導管吸氧更迅速有效提高血氧飽和度，緩解組織缺氧;(4)氣道正壓給氧氣流使氣道內泡沫破裂，有利于通氣;(5)缺氧的改善更有利于減慢心率、降低升高的血壓，進一步降低心肌耗氧量。本組20例急性左心衰竭患者經過藥物聯合應用BiPAP呼吸機面鼻罩正壓通氣治療取得了較好的療效，且起效迅速，有效率達100%，與同期常規(guī)藥物救治急性左心衰竭總有效率80%相比，有明顯的提高，本研究與王鳳芝等報道的結果一致 [5]。

BiPAP呼吸機面/鼻罩正壓通氣治療具有以下特點:(1)操作方便，利于護理;(2)無創(chuàng)性，不增加機會性感染，且 患者順從性好;(3)迅速提高氧飽和度;(4)有助于防止急性左心衰注射嗎啡引起的呼吸抑制。我們建議在用藥物搶救治療急性左心衰時，及早使用BiPAP呼吸機面/鼻罩正壓通氣治療，以利提高搶救成功率，縮短病程。參考文獻

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文章來源：bodog88asia.com 20801865

第二篇：PICC與留置針在重癥急性胰腺炎患者中的應用效果比較

PICC與留置針在重癥急性胰腺炎患者中的應用效果比較

[摘要] 目的 比較經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）與靜脈留置針在重癥急性胰腺炎患者中的應用效果，探討如何為重癥急性胰腺炎患者提供安全、快速的靜脈給藥途徑。方法 選取2014年1～12月我科收治的60例重癥急性胰腺炎患者，隨機分為實驗組（PICC組）32例和對照組（留置針組）28例，比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、留置時間、材料費用及護理滿意度。結果 實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%，明顯低于對照組的71.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。實驗組患者PICC留置時間為（378.00±175.73）h，材料費用為（1680.00±0.00）元，實驗組留置時間明顯長于對照組（40.44±19.04）h，材料費用高于對照組（141.82±131.37）元，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），患者的日常生活活動不受限制，痛苦少，滿意度高。結論 在重癥急性胰腺炎患者輸液治療中，PICC置管效果明顯優(yōu)于留置針，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 重癥急性胰腺炎（SAP）；PICC；留置針

[中圖分類號] R657.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0180-04

[Abstract] Objective To compare the application effects of PICC and venous indwelling needle in severe acute pancreatitis and to explore how to provide safe and fast intravenous drug delivery way for SAP patients.Methods 60 SAP patients from January 2014 to December of our department were selected and were randomly divided into experimental group（PICC group，n=32）and control group（indwelling needle group，n=28）.The incidence rate of complications，indwelling time，material cost and nursing satisfaction in two groups were compared.Results The incidence rate of complications in experimental group was 6.3%，obvious lower than that was 71.4% in control group，and the difference was statistical significane（P<0.01）.The PICC indwelling time and material cost in experimental group were respectively（378.00±175.73）h and（1680.00±0.00）yuan，obvious longer or higher than that were respectively（40.44±19.04）h and（141.82±131.37）yuan in control group，and the difference was statistical significane（P<0.01）.The difference of satisfaction had statistical significance between two groups（P<0.01）.The patient′s daily life activities is not restricted，with less painful and high satisfaction.Conclusion Duing the transfusion treatment of SAP patients，the indwelling catheter effects of PICC was obvious better than indwelling needle，and is worth to popularize.[Key words] Severe acute pancreatitis（SAP）；PICC；Indwelling needle

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種常見的急腹癥，其病情重而兇險，預后差，胰腺壞死、壞死感染的病死率分別為10%和30%[1]。SAP的治療方法有液體復蘇、胰腺休息療法（禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶）、解痙止痛、營養(yǎng)支持、抗菌藥物的應用等[2]。SAP患者因治療過程中常需要輸入一些高滲、刺激性藥物，且輸液量大（發(fā)病初期需要補液5～10 L/d[1]），因此，為了保證SAP患者治療的及時性和有效性，一種好的輸液途徑的選擇顯得尤其重要。PICC在20世紀90年代進入我國，因其留置時間長、操作安全、易護理，受到了醫(yī)務工作者的歡迎。留置針作為頭皮針的替代品，具有保護血管、減少外滲等優(yōu)點，應用普及。為了探索出一條適合SAP患者治療的輸液途徑，我科在SAP患者中使用PICC導管和留置針作為輸液途徑，現將觀察和分析結果報道如下。資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～12月我科收治的SAP患者60例，SAP的診斷和分級標準參照“重癥胰腺炎診治指南（2006年）”[2]，隨機分為實驗組（PICC組）與對照組（留置針組）。實驗組32例，男性14例，女性18例，年齡27～88歲，平均54歲；對照組28例，男性15例，女性13例，年齡31～91歲，平均52歲。已經過相關醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者知情同意，兩組患者均進行SAP的常規(guī)治療。

1.2 方法

實驗組患者使用巴德公司的4F三向瓣膜式單腔PICC導管（1680元/套）[3]，根據患者具體條件選用貴要靜脈、頭靜脈或者肘正中靜脈進行穿刺，穿刺過程嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，穿刺完成后用3M公司生產的10 cm×11.5 cm透明敷貼妥善固定，并行正位胸片確定導管尖端位置。對照組患者使用BD公司生產的24G安全型留置針（41.8元/顆），選擇彈性好、粗直的外周血管進行穿刺，并用6 cm×7 cm的3M透明敷貼妥善固定。

1.3 觀察指標

觀察兩種患者輸液路徑的并發(fā)癥發(fā)生率、留置時間、材料費、患者滿意度。

1.4 療效判定

1.4.1 靜脈炎評價標準 Ⅰ級：輸液部位發(fā)紅，伴或不伴疼痛；Ⅱ級：輸液部位疼痛，伴發(fā)紅和（或）水腫；Ⅲ級：輸液部位疼痛，伴發(fā)紅和（或）水腫，條索狀形成；Ⅳ級：輸液部位疼痛，伴發(fā)紅和（或）水腫，條索狀形成，長度>2.5 cm，有膿液滲出[4]。

1.4.2 滲出評價標準 Ⅰ級：皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑15.0 cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度疼痛；Ⅳ級：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，可凹陷性水腫，皮膚變色，有瘀傷腫脹，水腫范圍最小處直徑>15.0 cm，循環(huán)障礙，中等到重度程度疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性液體的滲出[4]。

1.4.3 堵管評價標準 通暢：抽取有回血、推注液體順利，液體滴速≥100滴/min；輕度堵塞：抽取有回血，液體滴速60～99滴/min；中度堵塞：抽取有回血，液體滴數20～59滴/min；完全阻塞：抽取無回血和（或）液體滴速≤19滴/min[5]。

1.4.4 導管脫出評價標準 輕度脫出：導管部分脫出其尖端仍在上腔靜脈內，導管脫出長度<5 cm；中度脫出：導管部分脫出其尖端位于鎖骨下靜脈，導管脫出長度在5～10 cm；重度脫出：導管部分脫出其尖端位于外周靜脈內，導管脫出長度在10～20 cm[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%，明顯低于對照組的71.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2 兩組患者PICC留置時間及材料費的比較

實驗組PICC留置時間明顯長于對照組，材料費高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。

2.3 兩組患者護理滿意度的比較

實驗組滿意率為90.6%，明顯高于對照組60.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表3）。討論

3.1 日常生活能力

實驗組患者日常生活能力不易受限制，PICC留置在肘部，妥善固定后，不影響患者日常洗臉、穿脫衣服，合理包裹后可以洗澡。而對照組患者活動易受到限制，留置在手背時，不方便患者日常洗漱，沾水后，留置針敷貼易卷邊，針管易脫出，留置在關節(jié)處時，影響關節(jié)活動，易脫出。

3.2 靜脈留置針應用于SAP患者的缺陷

SAP是由于胰酶被異常激活后產生的“自我消化”作用引起一系列的病理生理反應，如彈力蛋白酶水解血管壁的彈性纖維，致使胰腺出血和血栓形成。激肽釋放酶可使激肽酶原變?yōu)榧る暮途徏る模髢烧邥寡苁鎻埣巴ㄍ感栽黾?，從而導致血漿、白蛋白等丟失[1]，同時，由于患者劇烈而頻繁的嘔吐和早期禁食，使大量體液和電解質丟失，極易導致水電解質失衡，因此，SAP患者極易出現負氮平衡和低蛋白血癥，甚至微循環(huán)障礙和休克，在發(fā)病初期患者每天需要補充大量液體（5～10 L）、電解質及營養(yǎng)物質。臨床上SAP的主要治療方法為非手術治療，在禁食期主要靠完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）進行營養(yǎng)支持，待腸功能恢復后可逐步過渡到腸內營養(yǎng)（EN），當血清淀粉酶恢復正常，癥狀、體征消失后可恢復飲食。生長抑素可通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，且生長抑素需要24 h持續(xù)泵入；蛋白酶抑制劑（烏司他丁、甲磺酸加貝脂）能夠廣泛抑制與胰腺炎進展有關的胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)[7]。對SAP患者常規(guī)使用抗生素有預防胰腺壞死合并感染的作用，療程一般為7～14 d，特殊情況下可延長應用時間[7]。然而，輸入上述藥物的同時也會增加外周血管損傷的風險，如含有氯化鉀注射液的溶液靜脈滴注時常引起血管刺激性疼痛[8]；而營養(yǎng)液一般由對血管有刺激性的脂肪乳、氨基酸、50%葡糖糖注射液等組成，輸入后容易導致靜脈炎及外滲的發(fā)生[9]。據報道，在應用甲磺酸加貝脂的過程中，部分患者出現局部血管疼痛、皮膚發(fā)紅等刺激癥狀及淺表靜脈炎[10]。由于一次性留置針留在血管內的塑料套管較短，患者在進行肢體活動時容易脫出血管使穿刺點緩慢溢液而導致炎癥發(fā)生[11]，若輸入的為刺激性液體則對外周血管傷害更大。由此可見，靜脈留置針應用于SAP的主要缺陷可歸納為兩點：①刺激性藥物進入靜脈后可直接作用于血管壁，引起血管收縮痙攣；②易脫出血管，出現刺激性液體的滲漏而導致炎癥的發(fā)生。

3.3 PICC在SAP中的應用優(yōu)勢

PICC末端位于上腔靜脈，上腔靜脈血流量為2500 ml/min[12]，所以，SAP患者在輸入刺激性藥物時，PICC能降低刺激性藥物的滲透壓及濃度，保護外周血管不受損傷，同時可按時給藥和加速輸液，確保藥物發(fā)揮作用，有利于病情恢復，在SAP的高營養(yǎng)支持治療中有較高的臨床價值[13]，并且PICC留置在血管內的長度為45～50 cm，避免了刺激性藥物對外周血管壁的直接損害，且不易移位，也不易出現液體外溢，從而有效保護SAP患者的血管。本組32例患者，發(fā)生靜脈炎1例，堵管1例，無滲出發(fā)生。

3.4 留置針在SAP患者中的留置時間大大縮短

美國輸液護理學會將淺靜脈留置針的留置時間規(guī)定為3 d。國內研究表明，輸入高滲等強刺激性液體時留置針的更換間隔以不超過3 d為宜[14]。在上述病例中，留置針的平均留置時間為40.44 h，不足2 d，并且SAP時血液黏度增高，若頻繁地更換留置針，不僅增加了患者反復穿刺的痛苦，還增加了患者血栓形成的風險，而PICC留置時間可長達一年。在上述病例中，留置PICC的患者均為出院時拔出導管，這樣既保證了患者的治療效果，又減輕了反復穿刺的痛苦，提高了患者的滿意度。本組28例患者，發(fā)生靜脈炎9例，滲出3例，堵管6例，脫出2例。

綜上所述，PICC的費用雖比留置針高，但其帶來的遠期效果是留置針所不能比擬的。在SAP患者的靜脈輸液治療中，PICC帶來的輸液并發(fā)癥低于留置針，其留置時間長，不僅可以減少患者反復穿刺的痛苦，還可以降低輸入刺激性和高滲液體帶來的外周血管損傷發(fā)生的風險，并且在SAP發(fā)病初期每天需要補充大量液體，PICC在快速持續(xù)補液過程中發(fā)揮著重要作用，保證了輸液效果及治療。總之，PICC操作簡單安全，留置時間長，并發(fā)癥少，患者痛苦減少，滿意度提高，在SAP患者的輸液治療中其效果明顯優(yōu)于留置針，因此，PICC置管值得在重癥急性胰腺炎患者中推廣。

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第三篇：Picc在普外患者中的應用

PICC在普外患者中的應用與護理

摘要

經外周靜脈中心靜脈置管簡稱PICC。PICC經肘前淺靜脈穿刺置入，頭端送達上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房交界處。起到了外周血管穿刺，中央靜脈治療的效果[1]。聚氨基甲酸乙酯材料制成的導管，有良好的組織兼容性和順應性，靜脈留置時間長達半年之久[2]。在腫瘤病人化療中，避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，從而保證化療全過程的順利進行。患者可帶管活動，同時也避免了反復靜脈穿刺給患者造成的痛苦，提高了生存質量，我科自2010年3月至2010年11月共行PICC置管20例，現總結如下：資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例，平均年齡54.6歲，其中胃癌3例，惡性淋巴瘤1例，結腸癌11例，直腸癌5例，穿刺靜脈為貴要靜脈18例，肘正中靜脈2例。置入導管長度(43-52)cm，置管時間(35-185)天，平均置管時間78天。除2例病人自行拔管外，余均按治療計劃撤管。

1.2 材料

選用BD公司生產的三向瓣膜式[3] PICC 單腔導管、無菌手套2副、無菌輸液接頭1個、生理鹽水1袋、肝素鈉1支，3M無菌半透膜。

1.3 置管前準備

應用此導管應先征得患者及家屬同意，向患者講解插管目的、方法、優(yōu)點，術中配合，可能出現的并發(fā)癥及注意事項，以消除緊張心理，并簽定知情同意書。環(huán)境準備：置管前紫外線消毒病室30 分鐘，室內減少不必要的人員走動，保持病安靜整潔。嚴格執(zhí)行無菌操作，惡性腫瘤患者是感染的高危人群[3]。操作中應牢固樹立無菌觀念，術前嚴格洗手，術中防止皮膚和導管污染，使感染率降到最低。

1.4 操作步驟

1.4.1穿刺部位選擇 依次選擇肘窩部的貴要靜脈，肘正中靜脈和頭靜脈，同時應嚴格選擇適應置管條件的血管，避免選擇損傷硬化過細的血管，避免選擇乳腺或腋部曾手術一側的手臂。

1.4.2操作方法 患者仰臥位，穿刺側上肢外展90°，頭偏向穿刺側。測量插管長度，從預刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)再向下至第二肋間隙[2]。操作者帶戴口罩及手套，將第一塊無菌巾墊在患者手臂下，嚴格消毒穿刺點，范圍10cm×10cm，扎止血帶，更換手套，鋪孔巾，用穿刺針進行穿刺，見回血后，再將針鞘向血管內送進約0.15cm，撤出穿刺針芯，將導管由鞘內送入中心靜脈至預定長度，固定導已置管患者的感受，解除顧慮及緊張情緒，同時向他們介紹可能出現的并發(fā)癥。

1.5 護理

1.5.1 穿刺后做好有關記錄 包括導管型號，穿刺靜脈名稱，置管名稱長度，胸片結果、穿刺日期及操作者，置管過程。

1.5.2 正確封管 封管有其特殊性，要求脈沖式正壓封管，注射器操作時避免壓力過大，不宜用10ml以下的注射器封管，因為注射器的管腔容積越小，施在導管壁上的壓力就越大。輸液后用20ml無菌生理鹽水脈壓正壓封管，再用肝素鹽水10ml脈沖式正壓封管

1.5.3 嚴格無菌操作 更換貼膜時應注意沿導管方向向上揭開敷貼，觀察有無滲血紅腫，換藥時遵守無菌技術，徹底消毒，特別是針眼處用碘酒棉簽按壓數分鐘，傷口無滲血時根據情況每周換藥1次-2次，如傷口紅腫伴疼痛，則消毒后針眼處涂百多邦軟膏，發(fā)現敷貼潮濕脫落疑污染時及時更換，每次換藥后護理記錄上應記錄導管留置體內長度。

1.5.4 保持導管通暢延長導管使用時間 在輸液過程中，先輸乳劑，后輸非乳劑，輸注化療藥物，血制品及氨基酸脂肪乳后需用無菌生理鹽水100ml沖管?；颊咦儎芋w位，大便、惡心嘔吐時應隨時調整滴速，以防導管內凝血、折疊、脫落等，以便及時處理。并發(fā)癥的預防與治療

2.1靜脈炎 是PICC最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率2.6%-9.7%，多發(fā)生穿刺后1～7d[4]。判斷標準：Ⅰ級：穿刺點疼痛，紅或（和）腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結;Ⅱ級：穿刺點疼痛、紅和/或腫。靜脈有條索狀改變，未觸及硬結;Ⅲ級：穿刺點疼痛、紅和/或腫。靜脈有條索狀改變，可觸及硬結。主要為機械性刺激所致。原因可能為：①導管在血管內的機械性刺激;②選擇的導管型號不當(導管粗、血管細，導管不能在血管內漂浮)，材料過硬;③穿刺技術不熟練反復探刺血管造成機械性刺激和損傷;④穿刺側肢體過度活動[5,6]。一旦發(fā)生，應立即處理，若處理后2-3天癥狀不緩解或加重，則應立即拔管。本組未發(fā)生靜脈炎。

2.2 血栓形成 PICC置管的腫瘤患者靜脈血栓的形成主要與患者的疾病類型、性別相關，與導管的類型、插入的血管、患者年齡無明顯相關[7]。本組患者未出現血栓并發(fā)癥。

2.3 穿刺點滲血 在腫瘤化療患者出現，首先應排除是否有骨髓功能抑制，血小板低下，凝血功能障礙。另外，多見于局部壓迫止血不足，或患者運動過頻、動作過大。對此，常規(guī)置管前了解患者血常規(guī)、凝血機制檢查結果。同時置管后做好宣教工作，避免不良因素發(fā)生。當發(fā)現有滲血，勤換敷貼，勤加置管管理操作規(guī)范，加強無菌觀念及技術。

2.4 導管堵塞 除外血栓形成原因主要是沖管、封管方法不正確，沒有定期沖管造成導管扭曲、打折。預防措施：保持PICC 導管的順暢，避免扭曲、打折;輸注粘稠度較高的液體及血制品后，要用生理鹽水把導管完全沖干凈才能封管;輸液完畢時應及時封管，封管用10ml肝素鈉稀釋液行脈沖式推注沖管，患者未輸液時要正壓封管，定期沖管。

2.5 導管脫出 本組1例患者在睡覺時自行拔出導管。對此，我科加強護士責任心培養(yǎng)，置管前應反復交待、教育，并對患者家屬行健康教育。囑患者穿寬松及大袖的衣服，用襪套或護膝保護肘部。護士在固定導管時，也不宜留有過多的導管在敷貼外。結果

本組20例患者施行PICC，置管成功率100%，治療后痊愈。1例患者自行拔除PICC管，重新置管，并完成化療。討論

PICC的優(yōu)點

PICC導管為輸液治療提供了一條安全、簡便的途經，減少了反復穿刺給病人帶來的痛苦。PICC能有效減少化療藥物對血管的毒性作用，具有操作方便，穿刺成功率高、并發(fā)癥少、保留時間長等特點，且不受年齡、性別、疾病種類所限。護士按照嚴格的無菌操作下可以獨立完成，故成功率高，無須縫針、創(chuàng)傷小，患者可帶管活動，提高了生存質量。值得臨床推廣。

普外科 劉鳳霞

參 考 文 獻

[1]董淑華，王建榮.靜脈輸液相關新技術的應用進展[J].中華護理雜志，2003，38(9)：719.[2]趙潔.白血病患者應用改良的PICC的護理96例[J].實用護理雜志，2003，19(11)：11.[3]東文霞，喬愛珍，李新華，等.PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應用比較[J].中華護理雜志，2003，38(1)：31.[4]沈建英，呼濱.經外周插管的中心靜脈導管臨床應用探討.中華護理雜志，2001，36(10)：7852786.[5]王曉婭，徐氚，倪柳琴，等.PICC術外測量方法的改進[J].護理研究，2004，4(9)：154.[6]袁玲，李蓉梅.PICC 置管腫瘤患者靜脈血栓形成的相關因素分析[J].護士進修雜志，2007，22(10)：9452948.[7]陶立芳，袁玲，陳穎君，等.PICC 后機械性靜脈炎的預防[J].護理研究，2005，29 ：2707

第四篇：靜脈留置針在燒傷患者中的應用

【關鍵詞】 靜脈留置

靜脈留置針又稱套管針，作為頭皮針的換代產品，具有減少血管穿刺次數、減少液體外滲，對血管的刺激性小，有利于臨床用藥和緊急搶救，減輕護士的工作量等優(yōu)點。在燒傷患者中，由于創(chuàng)面的存在，尤其是大面積燒傷的患者，可供選擇的外周靜脈少，所以留置針對于保存燒傷患者血管，減少反復穿刺具有非常重要的意義。穿刺前的準備

1.1 護理人員的洗手清潔 在操作前用肥皂水清洗雙手或用抗菌劑（碘酒、酒精、碘伏）擦拭雙手10～15s。在燒傷患者中正確的洗手可預防外源性污染，并減少感染機會。

1.2 穿刺針的選擇 目前燒傷科多采用美國b-d公司生產的靜脈留置針。成人一般選用18～20號，小兒選用20～22號，失血嚴重或需快速補液時，常選用16號。必要時可建立兩條靜脈通道，使用前要對留置針的質量進行檢查，針頭有無倒鉤，套管有無斷裂、開叉及起毛邊等現象。

1.3 血管的選擇 通常選擇四肢淺表靜脈進行穿刺，如足背靜脈網、大隱靜脈、前臂貴要靜脈、頸外淺靜脈等。靜脈粗直、彈性好，避開關節(jié)及靜脈瓣，有血栓性靜脈炎的血管穿刺不易成功，即使成功了也不通暢，另外，患皮膚病及感染處禁忌穿刺置管，應避開受傷的肢體部位。燒傷患者靜脈穿刺部位應選擇在無炎癥、距創(chuàng)緣5cm以上，盡量避免在創(chuàng)面上穿刺。穿刺

在穿刺點上方6～10cm處扎止血帶，取出靜脈留置針，將已備好的靜脈輸液器的針頭刺入肝素帽內（注意排盡空氣）放松外套管，轉動針芯，使針頭斜面向上，囑患者握拳，護士左手繃緊皮膚，右手以拇指和食指夾緊留置針護翼，以15°～30°角針刺，見回血后，降低角度再將穿刺針推進0.2～0.5cm，右手固定針芯，囑患者松拳，抽出針芯，用專用敷貼固定導管于皮膚上，再用兩條膠布固定，取出止血帶，在膠布上注明穿刺日期、時間及穿刺者。封管

輸液停止后進行封管。配制封管液取肝素鈉1支，每2ml含12500u，加生理鹽水250ml配制成含有50u/ml的肝素生理鹽水。封管時常規(guī)消毒肝素帽，將抽有2～3ml肝素生理鹽水的注射器針頭斜面刺入肝素帽內正壓封管或選用5ml無菌生理鹽水8h一次正壓封管，因患者輸液時間長，多封管一次即可維持到第2天輸液，以保證導管內充滿封管液。封管時務必采用上述正壓封管的方法，若封管操作不正規(guī)，會導致血栓形成，堵塞套管。在臨床上發(fā)現有少許患兒留置針延長管內有回血，此時不必驚慌，因管內的血液是經過肝素化的，第2天接上液體后輸液仍通暢，不會發(fā)生堵管現象。重新輸液或靜脈給藥

重新輸液或靜脈給藥時，均需先檢查確認留置套管內無血凝塊阻塞時，再接液體。不能用注射器用力把套管內阻塞的血凝塊推入血管內，以免發(fā)生栓塞，如果滴速較慢可用一次性注射器回抽出小血栓或局部注入肝素鈉生理鹽水（1∶625）25ml，封管30min，以刺激血管內皮釋放纖維溶解酶原活化素促進纖溶，如仍不通暢再考慮拔管。5 留置時間

靜脈留置針可在血管內保留3～5天，最長不超過7天。如果是成人，且留置部位選保持較好，無炎性反應可適當延長留置時間。影響留置針留置時間的主要原因是靜脈炎的發(fā)生，另外穿刺技術不熟練、封管方法不正確、患者自身疾病如血流動力學改變、血管通透性增加等因素均有可能導致液體滲漏、導管堵塞或脫出而致置管失敗。常見的并發(fā)癥及其處理

6.1 靜脈炎 套管針引起靜脈炎的機制有化學性、機械性、細菌性及血栓性靜脈炎，輸入血管活性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺滲漏造成局部紅、腫、痛，甚至紫斑小水皰，立即用酚妥拉明局部封閉，越早效果越好。同時輸入可達龍的患者均出現了輕度靜脈炎，此藥物對血管內膜刺激性較強，早期48h內采取250g/l硫酸鎂濕敷，48h后可用熱毛巾敷或進行理療，促進痊愈。應用套管針時選擇適當的型號和血管部位。套管針的保留時間嚴格控制小于3～5天，發(fā)現紅腫隨時拔除。靜脈炎是靜脈置管中常見的并發(fā)癥，但若能及時處理，均無不良后果，且淺靜脈置管術易于掌握。因此，只要規(guī)范操作，嚴格消毒穿刺部位，加強護理，正確封管，均可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。靜脈炎的血管會發(fā)生瘢痕化，周圍變紅，血管本身變硬，限制了其再使用，為預防靜脈炎的發(fā)生，除嚴格執(zhí)行常規(guī)更換制度，套管針留置時間不得超過5天外，還應注意：（1）嚴格無菌操作，防止局部皮膚表面細菌通過皮膚與血管之間的開放竇道逆行侵入，造成細菌性靜脈炎，甚至引發(fā)敗血癥。（2）減少機械刺激一次性穿刺成功，減少套管針來回轉動，以減輕對血管內皮的機械損傷。（3）避免化學刺激，消毒時碘酒、酒精不宜過多，避免通過皮膚與血管間的竇道侵入血管。以致短期內出現穿刺點周圍的紅腫硬結。輸入血管刺激性藥物前后要用生理鹽水沖管，對于強刺激性藥應避免從套管輸入，預防靜脈炎發(fā)生。藥物濃度過高和藥物本身的理化因素是引起滲漏的原因，靜脈炎的發(fā)生是由于長期在一個部位靜滴藥物，使該處血管脆性、通透性增強，引起紅、腫、熱、痛。其中發(fā)生靜脈炎的患者，采用外敷如意金黃散，經2～3天好轉。

6.2 感染 導致留置針感染的危險因素分別有患者使用留置針前有較長住院史或長期使用留置針。留置輸液接口上高菌落數或穿刺部位高菌落數，尤其是大面積燒傷的患者，在創(chuàng)面進行穿刺時，是造成細菌感染的主要原因。留置期間使用抗生素或穿刺時不恰當的無菌屏障，同時留置針操作者的技術也會影響感染率的高低?？刂屏糁冕樃腥镜闹饕椒ㄊ亲柚怪虏【廴玖糁冕樇拜斠貉b置、穿刺部位、減少感染機會。當患者突然出現不明原因的寒戰(zhàn)、高熱，在排除其他感染時，應首先考慮導管感染的可能。此時應果斷拔出導管，根據醫(yī)囑適時應用抗菌藥物，同時進行局部處理，導致感染可加重病情，因而必須注意預防，嚴格遵守各項無菌操作及規(guī)程。

6.3 空氣栓塞 空氣栓塞是最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生空氣栓塞時臨床癥狀的輕重與空氣的吸入量、速度及病情密切相關，對危重體弱老年患者進行靜脈留置穿刺時更應謹慎，整個穿刺過程都必須在密閉狀態(tài)下進行。小結

靜脈留置導管由于外套管所使用的材料具有柔韌性好且對血管刺激小等特征，故可較長時期留置。套管針的使用，使燒傷患者在整個輸液過程中感覺舒適，且能夠保持靜脈管道的持續(xù)通暢，便于搶救，并減少普通頭皮針反復多次穿刺給患者帶來的痛苦，降低對淺表靜脈的損傷，可減少輸液意外感染的幾率，保護燒傷患者外周靜脈，保證靜脈輸液治療的需要。靜脈留置針為一次性產品，對于燒傷長期輸液的患者，既安全又可避免交叉感染的發(fā)生。醫(yī)護人員可避免多次輸液穿刺產生的意外扎傷和感染。可減少多次抽藥注藥的不便，減輕護理人員的工作量。雖然它存在著許多并發(fā)癥，但是并發(fā)癥中已有較好的預防及處理方法。總之，靜脈留置針在燒傷患者的使用會更加普遍。

第五篇：安全管理在預防患者跌倒中的應用

安全管理在預防患者跌倒中的應用

隨著社會經濟的不斷發(fā)展，人民生活水平的提高，人們的自我保護意識和法律意識逐步提高。醫(yī)療護理安全性也因此受到人們的廣泛關注。跌倒是住院病人常發(fā)生的事件，更是老年病人常見的問題。嚴重的身體損傷和自信心受挫折，是75歲以上老年人受損傷后的主要死亡原因。

英國有關老年住院病人跌倒致病、自信心受挫折、支付昂貴醫(yī)藥費用的文獻報道較多。2003年英國護理界學者發(fā)表“跌倒護理評估的循證護理研究”，以及老年人服務中心機構提出的目標：“為跌倒病人提供有效治療與康復條件，要減少導致老年人嚴重損傷的跌倒發(fā)生率”。由跌倒而引起的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療和康復的費用增加，以及病人日常生活能力的下降，不但給病人及家庭造成負擔，也影響醫(yī)院的聲譽。預防病人跌倒已成為目前重視的大問題，2005年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年檢查已將預防病人跌倒成為評價護理質量的一項重要指標。因此做好護理安全關鍵環(huán)節(jié)的防范，以最大限度的保護住院病人的安全，要從預防病人跌倒開始。

一、高危因素分析 1.不良的醫(yī)療環(huán)境

醫(yī)院由于床位緊缺，在走廊加床，夜間伴人床擺放不規(guī)范，造成病房通道擁擠混亂；有的病床過高，床腿剎車無固定；走廊過道地面濕滑，工人拖地后無設安全警示牌；燈光亮度不足或過于刺激 的燈光；廁所內馬桶位置太低，沒有扶手和呼叫裝置；樓梯和過道沒有扶手，臺階高低不等或過高等均容易使病人跌倒。有研究顯示，跌倒最易發(fā)生的地方是病人的床旁、廁所，其次是病房過道，可能與體位改變發(fā)生體位性低血壓有關。2.大于65歲的高齡病人

老年人發(fā)生跌倒的幾率明顯高于其他人群。這與老年病人器官功能減退，視力下降，感覺遲鈍，嗅覺不靈有關。老年人適應能力差，住院后由于環(huán)境改變及疾病的影響，更容易意外跌倒。有人認為男性老年病人跌倒的比例大于女性，這與男性腦血管疾病發(fā)生率高于女性及老年男性的生活能力和適應能力較女性差有關。有研究認為老年女性絕經后雌激素水平下降，導致骨質疏松和代償性骨質增生而易引起跌倒。

老年人跌倒和年輕人相比更容易受傷，而且傷勢更重，高齡病人由于生理機能退化，骨質疏松，對應激反應能力下降，易發(fā)生跌傷骨折，老年病人骨折后易產生各種并發(fā)癥，直接危害病人的生命。3.藥物反應的影響

部分跌倒由藥物不良反應導致，如糖尿病病人使用胰島素、降糖藥易發(fā)生低血糖反應。高血壓病人使用降壓藥、體位改變導致低血壓、以及使用鎮(zhèn)定催眠藥、抗焦慮藥、三環(huán)類抗抑郁藥、強心利尿劑、抗心率失常藥、血管擴張劑、抗組織胺藥、肌肉松弛藥以及任何影響平衡的藥物均可引起跌倒。4.某些疾病的影響 眼科疾病，如白內障、青光眼、視網膜剝離等原因引起視力下降，視野縮小，對比覺降低，暗視力下降而發(fā)生跌倒。另外某些慢性疾病，由于病理性改變，可能影響感覺輸入，影響中樞神經系統(tǒng)功能和骨骼肌肉力量的協(xié)調，如肌病綜合征、外周神經疾病、帕金森氏病、頸椎病等以及許多急性病,如心肌梗塞和發(fā)熱的非特異性表現和心源性暈厥、癲癇等的發(fā)作也常常引起跌倒。5.不良心理狀態(tài)的影響

由于疾病的影響而使部分病人出現情緒障礙，如焦慮、沮喪、煩躁的情緒會削弱對環(huán)境和其他人的注意，不易辨別發(fā)生危險的情況和障礙物，也可能會增加跌倒的機率。6.缺乏照顧

有些病人無人陪護，自理能力差，性格內向的病人或很堅強的病人，遇到事情不好意思去麻煩別人，不知道用呼叫器通知護士，故常在無人幫助情況下，自己起床、入廁時意外跌倒的現象在臨床上時有發(fā)生。

二、安全防范

1.建立護理安全管理機構：成立護理安全管理委員會，由護理副院長、護理部主任、護理安全督導及護士長組成，定期對護理安全質量進行檢查考評，對存在的問題進行分析整改。

2.建立住院病人跌倒的危險評估和預防記錄。準確評估住院病人的安全問題 是預防跌倒的基礎。評估危險因素，應考慮患者的年齡、自理能力、意識狀況、病種和精神狀態(tài)等。評估和預防記錄單為表格式，項目以打勾填寫即可。內容包括:ABC部分： A部分--入院評估： ⑴年齡≥65歲；

⑵在6個月內有精神異常； ⑶在6個月內有跌傷史； B部分--繼續(xù)評估：

⑴ 糊/定向力障礙/幻覺/煩躁； ⑵ 大小便失禁/需要幫助；

⑶ 感覺障礙（如失明、頭暈、耳聾）； ⑷ 肢體移動或平衡障礙；

⑸ 是否使用下列藥物：利尿劑、導瀉劑、降壓藥、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、降糖藥；

C部分--預防跌倒措施方案： ⑴ 病人床頭標識“預防跌倒”； ⑵ 呼叫器及用物放置病人易取處； ⑶ 協(xié)助病人上、下床； ⑷ 使用床欄； ⑸ 使用約束帶； ⑹ 督促使用助行器；

⑺ 告知病人及家屬病人有跌倒的危險； ⑻ 告知病人及家屬關于藥物作用的注意點； ⑼ 告知家屬陪伴離開請與責任/值班護士聯系。記錄要求： ⑴ 入院病人進行入院評估：A+B部分內容≥3個跌倒危險因素，應啟用“住院病人跌傷的危險評估和預防記錄單”。⑵ 住院期間病情發(fā)生變化，出現B部分項目隨時評估。

⑶ 每周重新評估一次（慢性病人或長期住院病人每月評估一次）。評估≥3個項目危險因素或病人臨床上出現有跌倒危險，啟動“跌倒預防方案”并列入交班內容。3.建立跌倒病人報告登記制度

病人發(fā)生跌倒應填寫“跌倒病人登記報告表”。住院病人跌倒登記報告表內容包括三個部分：

A：病人一般資料（姓名、年齡、性別、住院日期、入院診斷）B：跌倒情況（跌倒原因、跌傷部位、跌倒對病人的影響；）C：跌倒處理及防護措施、預后評估。登記報告表由護士長或責任護士（當班護士）負責填寫，一式兩份，一份在24小時內上報護理部，另一份留科室觀察記錄。4.制定病人跌倒的應急預案

“預案”起到有效的指導作用，使護士能正確處理病人發(fā)生意外情況，減輕損傷程度。應急預案：一旦有病人發(fā)生跌倒，及時匯報值班醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生做好進一步處理。跌傷的病人要及時監(jiān)控生命體征及意識變化，并做好相關記錄。跌倒的部位要及時觀察，視具體病情遵醫(yī)囑處理。將應急預案列入護理安全核心制度，作為護理質量檢查考評項目之一。5.建立跌倒的處理意見(1)護理人員未執(zhí)行跌倒的防范措施而引發(fā)的跌傷，視其情節(jié)輕重按護理管理相關制度進行處理。

(2)事件原因追溯：及時、客觀、科學地分析本次事件的原因、誘因，明確責任。

(3)改進措施：責成護士長限期提出整改措施，組織全科護理人員開展討論，及時總結經驗教訓。健全管理制度使預防工作層層把關、環(huán)環(huán)落實，規(guī)范護理人員的行為，使護理工作有章可循，減少工作中的不確定感。6.提高護士安全意識

護士是預防病人跌倒工作中的最重要的環(huán)節(jié)，重視在職人員培訓，使每個護士自覺建立安全信念和意識，熟悉護理安全管理制度和核心制度，掌握安全知識和跌倒評估及預防的相關技能，能辨別高危人群，熟練運用護理干預技能。7.提供安全環(huán)境

病房內要有充足的光線，保持地面清潔干凈、不潮濕，危險環(huán)境要有警告標識，有潛在危險的障礙物應清除，對于意識不清的病人可適當使用床旁護欄、約束帶或有專人看護。要固定好床腳剎車，在走廊及廁所、浴室設置把手，廁所安裝垂直扶手取代水平扶手或使用坐式馬桶更為安全。調節(jié)床的合適高度，將病人經常需要的物品放于隨手可得的地方。8.健康教育

健康教育是公認的回報率最高的健康投資。有效的健康教育是防 止病人跌倒的關鍵而有效措施。建立健康教育專欄，將預防跌倒的相關知識定期刊登宣傳，教育指導病人及家屬掌握預防病人跌倒的相關措施和知識，讓病人及家屬在思想上引起高度重視。加強安全知識和技能的培訓，護士要針對不同疾病病人進行不同的教育，如有高血壓病史，囑其改變體位時動作應緩慢，定時監(jiān)測血壓，嚴禁擅自增減降壓藥。對長期使用胰島素的病人，囑其嚴格按醫(yī)生開出的劑量注射及監(jiān)測血糖。對于某些疾病使病人平衡障礙病人，應囑其入廁時請護士或家屬陪護，若無陪護，要密切注意藥物對病人的影響，做好用藥前宣教指導，防止用藥后的副作用增加院內跌倒的危險。9.照顧活動受限和無人看護的患者

將病人安排在靠近護士站的病室，指導病人緩慢起立或坐下，以及緩慢上下床等。使用助行工具，坐位時使用安全帶，對于慢性腹瀉、體弱病人可安排靠近廁所的病室，囑病人有便意及時外出，千萬不要等到便急時趕著上廁所。無人陪伴病人應多加巡視，注意及時發(fā)現問題，并主動給予幫助。

主講人：劉宏宇 2012年5月21日