第一篇：內(nèi)科口訣與心電圖

內(nèi)科口訣與心電圖 循環(huán)系統(tǒng)

1、急性心衰治療原則

端坐位 腿下垂 強(qiáng)心利尿打嗎啡 血管擴(kuò)張氨茶堿 激素結(jié)扎來(lái)放血激素，鎮(zhèn)靜，吸氧

2、心原性水腫和腎原性水腫的鑒別

心足腎眼顏，腎快心原慢。心堅(jiān)少移動(dòng)，軟移是腎原。蛋白.血.管尿，腎高眼底變。心肝大雜音，靜壓往高變。

第一句是開(kāi)始部位，第二句是發(fā)展速度，三四句是水腫性質(zhì)，后四句是伴隨癥狀?！澳I高”的“高”指高血壓,“心肝大”指心大和肝大。

3、冠心病的臨床表現(xiàn)

平時(shí)無(wú)體征，發(fā)作有表情，焦慮出汗皮膚冷，心律加快血壓升，交替脈，偶可見(jiàn)，奔馬律，雜音清，逆****，第二音。

4、心力衰竭的誘因：

感染紊亂心失常 過(guò)勞劇變負(fù)擔(dān)重 貧血甲亢肺栓塞 治療不當(dāng)也心衰

5、右心衰的體征： 三水兩大及其他

三水：水腫、胸水、腹水 兩大：肝腫大和壓痛、頸靜脈充盈或怒張 其他：右心奔馬律、收縮期吹風(fēng)性雜音、紫紺

6、洋地黃類藥物的禁忌癥：

肥厚梗阻二尖窄 急性心梗伴心衰 二度高度房室阻 預(yù)激病竇不應(yīng)該

7、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的治療：

刺迷膽堿洋地黃，升壓電復(fù)抗失常（注：“刺迷”為刺激迷走神經(jīng)）

8、繼發(fā)性高血壓的病因：

兩腎原醛嗜鉻瘤、皮質(zhì)動(dòng)脈和妊高

（注：“兩腎”——腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓；“原醛”——原發(fā)性醛固酮增多癥；“嗜鉻瘤”——嗜鉻細(xì)胞瘤；“皮質(zhì)”——皮質(zhì)醇增多癥；“動(dòng)脈”——主動(dòng)脈縮窄；“妊高”——妊娠高血壓）

9、心肌梗塞的癥狀：

疼痛發(fā)熱過(guò)速心 惡心嘔吐失常心 低壓休克衰竭心

10、心梗的并發(fā)癥：

心梗并發(fā)五種癥 動(dòng)脈栓塞心室膨 乳頭斷裂心臟破 梗塞后期綜合癥

11、心梗與其他疾病的鑒別 痛哭流涕、肺腑之言

痛——心絞痛；流——主動(dòng)脈瘤夾層分離；腑——急腹癥；肺——急性肺動(dòng)脈栓塞；言——急性心包炎。

12、主動(dòng)脈瓣狹窄的表現(xiàn)： 難、痛、暈

13、二尖瓣狹窄

癥狀：吸血咳嘶（呼吸困難、咯血、咳嗽、聲嘶。）體征：可參考《診斷學(xué)》相關(guān)內(nèi)容。并發(fā)癥：房顫有血栓，水腫右室衰，內(nèi)膜感染少，肺部感染多。

14、主動(dòng)脈瓣狹窄 癥狀：難、痛、暈。（呼吸困難，心絞痛，暈厥或暈厥先兆。）體征：可參考《診斷學(xué)》相關(guān)內(nèi)容。并發(fā)癥：失常猝死心衰竭、內(nèi)膜血栓胃出血

15、左心衰：端坐位，腿下垂，吸氧打嗎啡，快強(qiáng)心，速利尿，茶堿擴(kuò)管藥

16、抗高血壓藥利尿杯阻,阻鈣抑酶加阻 利尿劑,腎上腺能B受體阻滯劑,鈣離子通道阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑.17、抗高血壓藥注意(1)酶尿不用孕.(2)杯阻不能肺.(3)尿杯不用糖尿病.(4).心衰不用鈣杯 利尿劑因減少血容量,不應(yīng)用于孕婦;ACE抑制劑影響胎兒也勿用.B受體阻滯劑不能用于哮踹j及COPD,因可以引起支氣管狹窄.噻嗪類利尿劑及B受體阻滯劑不用于糖尿病,前者干擾糖耐量,后者可掩蓋低血糖癥狀.鈣離子及B受體阻滯劑不能用于心衰.18、洋地黃類強(qiáng)心劑 洋地黃：中重心衰房顫忙

適用于中重度收縮性心力衰竭,對(duì)伴有房顫心室率快者更佳 以下情況不能用,：預(yù)加房顫阻滯張.急性心梗1 天內(nèi), 預(yù)激綜合征;二度以上房室傳導(dǎo)阻滯,舒張性心力衰竭如肥厚性心肌病不能應(yīng)用.急性心梗24 小時(shí)不應(yīng)用;中毒反應(yīng)GI視心臟.:如消化道癥狀,視力改變,黃視或綠視及心臟毒性(各類心率失常)不能用.19、急性肺水腫治療口訣：

坐起來(lái)打三針（嗎啡、速尿、氨茶堿）

一、概述

（一）本文

1、本文較筆者一年前的所寫(xiě)的《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》嚴(yán)謹(jǐn)、復(fù)雜和難很多，為方便理解，偶不嚴(yán)謹(jǐn)，但基本正確；臨床部分多為個(gè)人體會(huì)以及書(shū)籍、文獻(xiàn)所見(jiàn)，若與教材不同，以教材為準(zhǔn)。

2、本文適用于有一定心電圖基礎(chǔ)的實(shí)習(xí)醫(yī)生或非心內(nèi)科臨床醫(yī)生，若完全不懂心電圖，請(qǐng)先閱讀敝作《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》（非?？?初級(jí)篇-不嚴(yán)謹(jǐn)）。（http://422465602.qzone.qq.com/；訪問(wèn)密碼132465）

3、看懂本文后臨床醫(yī)生可達(dá)到的水平：能迅速診斷心內(nèi)科絕大部分心電圖的主要問(wèn)題，并做出相應(yīng)處理；能看一眼心電監(jiān)護(hù)機(jī)上的圖形就大概判斷ECG危重程度。

（二）閱讀前須懂的幾個(gè)基本問(wèn)題：

1、各波形的意義

（1）P波：代表心房除極過(guò)程：故P波的異常常是代表心房的問(wèn)題，例如一個(gè)COPD患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅>0.25mv，診斷右房肥大。

（2）PR間期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除極開(kāi)始至心室開(kāi)始除極，故其時(shí)間延長(zhǎng)可見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯。

（3）QRS波群：心室除極全過(guò)程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問(wèn)題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)，心房出問(wèn)題不會(huì)馬上出人命，但心室會(huì)，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說(shuō)明心跳已經(jīng)停止了。

（4）ST-T：心室復(fù)極全過(guò)程：故其異常亦多為心室的問(wèn)題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。

（5）QT間期：整個(gè)心室活動(dòng)過(guò)程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長(zhǎng)，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間期[=QT間期/（根號(hào)R-R）]，其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺(jué)），QTc間期才是有意義的值。

2、作為非心電圖?？漆t(yī)生，若從生理學(xué)的原理上去研究心電圖，結(jié)果定是痛不欲生，一無(wú)所獲。臨床醫(yī)生只要能看懂這是一個(gè)什么圖，危不危重，就夠了。

3、心電圖診斷的二個(gè)注意點(diǎn)：

（1）一份ECG有幾個(gè)診斷時(shí)，順序是有一定講究的，未查到明確標(biāo)準(zhǔn)，但肯定的是心律一定寫(xiě)第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫(xiě)第二位，其他標(biāo)準(zhǔn)不詳。

（2）ECG診斷內(nèi)容分為三類：

①A類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對(duì)一個(gè)異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無(wú)胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報(bào)告完全可以卑鄙地寫(xiě)：異常Q波、ST-T改變，請(qǐng)結(jié)合臨床，但這種報(bào)告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負(fù)責(zé)任一點(diǎn)，可以寫(xiě)考慮急性心梗可能，請(qǐng)結(jié)合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗（病理生理診斷）。再例如對(duì)于一份左室高電壓的ECG，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無(wú)，只能診斷“左室高電壓”（無(wú)臨床意義）。如此等等。

②B類：?jiǎn)慰葱碾妶D不須病史就能直接診斷的，各類心律失常是主力，例如房顫、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯，只看圖便可，不須任何病史。

③除上述二者外的其他情形，例如ST-T改變，如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，如電軸左偏。

4、看圖的方法：

對(duì)于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問(wèn)題，其他小問(wèn)題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個(gè)個(gè)看，看時(shí)間、振幅、形態(tài)有無(wú)異常，從I導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個(gè)不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。

其實(shí)須牢背的最主要其實(shí)就幾個(gè)：P波時(shí)間應(yīng)<120ms，若延長(zhǎng)和或成雙峰，要注意有無(wú)左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)<0.25mg，若增高，注意有無(wú)右房肥大或肺動(dòng)脈高壓；PR間期應(yīng)120-200ms，若>200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若<120，看看有無(wú)預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)<200ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長(zhǎng)，>500ms，要看是否QT間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂等。

二、危重心電圖

臨床醫(yī)生懂看危重ECG是當(dāng)務(wù)之急！不是每個(gè)科都自己做心電圖，但每個(gè)科都可以有心電監(jiān)護(hù)機(jī)，特別是外科醫(yī)生一定要注意了！當(dāng)沒(méi)文化的醫(yī)生面對(duì)一個(gè)危重病人的心電監(jiān)護(hù)上的持續(xù)性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析著心電監(jiān)護(hù)的內(nèi)容，請(qǐng)你馬上脫下白狼衣，棄醫(yī)從演，以免危害人間！但你看懂本文后，就可以繼續(xù)做醫(yī)生了。

臨床所見(jiàn)，筆者認(rèn)為，危重ECG主要以下五大類： A：[急性心梗] 對(duì)于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應(yīng)查ECG以鑒別急性心梗。

臨床診斷急性心梗主要依靠三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動(dòng)態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高。

廢話一下：心肌壞死標(biāo)志物其實(shí)主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個(gè)￥300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術(shù)損傷，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，>正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKMB也很有價(jià)值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。另外，標(biāo)志物出現(xiàn)需要時(shí)間，2小時(shí)以上不等，有時(shí)肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復(fù)查。

上述三個(gè)條件只要符合二個(gè)，臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫(yī)生要知道，實(shí)際上ECG診斷心梗的價(jià)值是畢竟有限的，因?yàn)橐恍﹥H有（1）+（3）的表現(xiàn)而ECG無(wú)很明顯改變的病人，CAG（冠脈造影）表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴(yán)重的。故，不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。

臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因臨床最常見(jiàn)的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，這里只講它。

典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現(xiàn)如此典型ECG，且是相鄰二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，心里（僅是心里）便可想：這個(gè)病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心梗可能，可能較早期病理Q未出現(xiàn)，須動(dòng)態(tài)查ECG。但若只有相鄰二個(gè)以上的病理Q而ST-T無(wú)改變，一般認(rèn)為是陳舊心梗。

廢話一下：病理性Q波（異常Q波），不是很多人都懂的：（1）時(shí)間>=0.04S（2）振幅>=同導(dǎo)1/4R波。除了aVR和III導(dǎo)，以后你只要看到符合其中一項(xiàng)，你就可以當(dāng)眾大聲說(shuō)：它是病理Q！須注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且實(shí)際上的aVR常常就是QS。（2）臨床常見(jiàn)一些rS圖與QS波有點(diǎn)難分辨，特別是干擾較大時(shí)，一般前面只有有一點(diǎn)點(diǎn)尖尖的r波，我們就說(shuō)它是有小r的，暫不認(rèn)為它是病理Q，難以分辨時(shí)，主要看ST段，若無(wú)抬高，不屬危重ECG，最多陳舊心梗。（3）另有標(biāo)準(zhǔn)（并非診斷學(xué)）認(rèn)為：時(shí)間>=0.03S、振幅>=1mm、Q波上有切跡，符合之一即為病理Q。

心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同（2）我們平時(shí)診斷心梗不可能只寫(xiě)“急性心肌梗死”，這樣顯得很沒(méi)水平，正確的應(yīng)該是“急性廣泛前壁心?！钡?。

但是莘莘學(xué)子看了什么“前間壁”、什么“高側(cè)壁”可能很反感，實(shí)際上《解剖學(xué)》也沒(méi)有這些概念。沒(méi)有關(guān)系，現(xiàn)在就能懂了。

若看《內(nèi)科學(xué)》的表就死定了，要看的是下面這二張圖。

實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。其他XX壁就先不管了。

左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫(huà)，只要看了就行了。圖示：II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。

左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據(jù)各導(dǎo)在體表的位置就可判斷了。如圖：V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時(shí)，是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應(yīng)的，若V7-V9（做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。我們將18導(dǎo)聯(lián)里的V7-V9稱為后壁，將V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)（右室正?？捎蠶波，主要看ST段有無(wú)明顯抬高）時(shí)，就是右室心梗。

臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見(jiàn)下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型）。

此外，只要有心梗均應(yīng)常規(guī)查18導(dǎo)。與血管解剖有關(guān)，單純右室或后壁梗死少見(jiàn)，多是般是有了其他壁的梗死的同時(shí)才會(huì)出現(xiàn)右壁或后壁梗死，當(dāng)然也有單純右室、右壁梗的。若發(fā)現(xiàn)多壁梗，可能愈后更差。

遇到急性心梗明確的，外科醫(yī)生自然請(qǐng)心內(nèi)急會(huì)診；而內(nèi)科醫(yī)生除請(qǐng)會(huì)診還應(yīng)該懂得，無(wú)論要急診PCI還是溶栓還是保守，都應(yīng)該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒(méi)處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。

上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。

B：[嚴(yán)重快速型心律失常] 有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病的，不管任何心律失常，只要平靜狀態(tài)心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都應(yīng)考慮為危重的ECG，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴(yán)重，須緊急處理，控制心室率?？蛇_(dá)龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒(méi)事不要亂用，其并非非常安全。

（一）室性心動(dòng)過(guò)速

看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因?yàn)槭宜倬瓦B續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早。再說(shuō)白一點(diǎn)，就是連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的寬大畸形的QRS波群。

室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢(shì)。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過(guò)30S）。上圖上寬大畸形QRS前無(wú)P波，故診斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高），應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳。

室速時(shí)常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（后者常不危重）鑒別。有時(shí)難以鑒別，則寧愿當(dāng)是室速?gòu)亩e極處理。

無(wú)癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達(dá)龍0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心?。┲委煛?/p>

持續(xù)性室速若無(wú)癥狀，可以可達(dá)龍300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應(yīng)該100J同步電復(fù)律。無(wú)脈室速同室顫，直接360J電除顫。

（二）室上性心動(dòng)過(guò)速

ECG說(shuō)的“室上性”實(shí)際就是包括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動(dòng)，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。

若心室率絕對(duì)整齊，心室率>160均應(yīng)考慮室上速可能，若無(wú)法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)。

其跟2：1傳導(dǎo)（？）的房撲常常難以鑒別，但沒(méi)有關(guān)系，緊急處理就是用可達(dá)龍微泵控制心室率，其他的病因治療啊，導(dǎo)管消融啊是后話。有時(shí)還要跟竇速鑒別，但竇速很心率少達(dá)160以上。

（三）房顫伴快速心室率 房顫的診斷太簡(jiǎn)單，不用做心電圖，按脈或心聽(tīng)診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及典型房顫初級(jí)篇已述。有形態(tài)各異的f波的房顫是人就會(huì)看。但臨床常見(jiàn)無(wú)明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥(niǎo)未必懂看。（下圖）

教一個(gè)簡(jiǎn)單的辦法，實(shí)際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各RR間期差別較大的，基本上80%以可認(rèn)為是房顫了，若找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒(méi)所謂的形態(tài)各異的f波。

另，一般認(rèn)為：房顫的心室率是絕對(duì)不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時(shí)心室率可規(guī)則）

房顫常常伴快速心室率，若>150，應(yīng)該視為危重，其危害在于：（1）房室收縮不同步，排血減少及后負(fù)荷增大，甚至可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致動(dòng)脈栓塞。

若有心衰又無(wú)禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達(dá)龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。防血栓方面無(wú)禁忌首選用華法林，但早一天遲一天用沒(méi)影響，不屬緊急處理范圍。

C：[可迅速死亡的惡性心電圖]

（一）室顫和室撲

本來(lái)不想說(shuō)，但當(dāng)問(wèn)了一臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生竟不懂時(shí)，覺(jué)得有必要提一下最嚴(yán)重最容易看的心律失常。

室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。

在心電監(jiān)護(hù)機(jī)看到這種情況，直接就給予300J電除顫；若無(wú)條件或不懂，立即心臟按壓、搶救。

我覺(jué)得，除了那種一般情況尚好，突發(fā)室顫的可能救得回（以心內(nèi)科病人多，心內(nèi)科時(shí)有救回的），其他病人一般是救不回的了。

（二）尖端扭轉(zhuǎn)型室速

注意一定要有QTc間期延長(zhǎng)的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

其極易變?yōu)槭翌潯?/p>

硫酸鎂2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。

（三）預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率

預(yù)激綜合征對(duì)嫩鳥(niǎo)聽(tīng)起來(lái)很遙不可及，但臨床并非少見(jiàn)，主要是說(shuō)一下就懂了。

（1）PR期間<120ms（正常是120-200）（2）QRS起始部粗鈍（專業(yè)點(diǎn)叫delta波）。符合這二個(gè)基本可診斷預(yù)激綜合征了；若有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。如上圖，實(shí)際上看過(guò)一二次就懂了。懂分型更顯水平：V1的QRS主波向上為A型，向下為B型。

若無(wú)癥狀，無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，不需治療；但其可發(fā)作心動(dòng)過(guò)速，可合并房顫，一旦發(fā)作，后果可能非常嚴(yán)重，例如合并房顫，圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無(wú)癥狀時(shí)的ECG對(duì)比，否則可能較難診斷。像下圖，若無(wú)預(yù)激綜合征病史，非?？扑轿蚁霟o(wú)法正確診斷這個(gè)看起來(lái)像室速的圖。

第二篇：內(nèi)科臨床醫(yī)生心電圖學(xué)習(xí)資料

內(nèi)科心電圖相關(guān)知識(shí)點(diǎn)復(fù)習(xí)資料

第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基本知識(shí)

1.心電圖產(chǎn)生原理 ? 靜息狀態(tài) 外正內(nèi)負(fù)

? 除極(depolarization)狀態(tài) 外負(fù)內(nèi)正 電源前 電穴后 電極對(duì)向電源--向上波形

? 復(fù)極(repolarization)電源后 電穴前 電極對(duì)向電源--向下波形 ? 復(fù)極方向與除極方向相反 心外膜向心內(nèi)膜

? 心電向量（vector）具有強(qiáng)度和方向性的電位幅度

– 與心肌細(xì)胞數(shù)量呈正比

– 與探查電極位置和心肌細(xì)胞距離呈反比 – 與探查電極的方位和心肌除極的方向夾角呈反比 ? 心電綜合向量原則

2.心電圖各波段的組成和命名

? P波：心房的除極過(guò)程

? P-R段（P-Q段）：心房復(fù)極過(guò)程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動(dòng) ? P-R間期：自心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極 ? QRS波群及命名：心室除極

? ST段和T波：心室緩慢和快速?gòu)?fù)極 ? Q-T間期：心室開(kāi)始除極至心室復(fù)極完畢 3.心電圖導(dǎo)聯(lián)體系 ? 肢體導(dǎo)聯(lián)（limb lead）– Einthoven三角

– 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)--雙極肢體導(dǎo)聯(lián) I II III – 加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián) aVL aVR aVF – 額面六軸系統(tǒng)

? 胸導(dǎo)聯(lián)（Chest lead）– 單極導(dǎo)聯(lián)V1-V6 – 肢體導(dǎo)聯(lián)三個(gè)電極各串一5kW電阻，將三者連接起來(lái)，構(gòu)成無(wú)干電極，為負(fù)極

第二節(jié) 心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)

1.心電圖測(cè)量

? 走紙速度25mm/s時(shí)，縱線1mm=0.04s 標(biāo)準(zhǔn)電壓1mV=10mm時(shí)，橫線1mm=0.1mV ? 心率的測(cè)量：60/R-R或P-P間期的秒數(shù)

? 各波段振幅的測(cè)量：QRS波起始前的水平線上緣到波頂，下緣到波底

? 各波段時(shí)間的測(cè)量 – 12導(dǎo)同步心電圖

? P波、QRS波、Q-T間期從最早起點(diǎn)至最晚終點(diǎn) ? P-R間期從最早P起點(diǎn)至最早QRS起點(diǎn) – 單導(dǎo)心電圖

? P波、QRS波：最寬的P波、QRS波 ? P-R間期：最寬大P波且有Q波 ? Q-T間期最長(zhǎng)

– 測(cè)量各波時(shí)間應(yīng)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣測(cè)至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣 ?平均心電軸：

– 概念：平均QRS電軸，是心室除極過(guò)程中全部瞬間向量的綜合，說(shuō)明心室在除極過(guò)程的總時(shí)間內(nèi)的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度，是額面電軸 – 測(cè)定方法：I、III；目測(cè)；代數(shù)和 – 臨床意義

?30° ~90° ~-180° 極度右偏 ? 心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位 – 心尖?心底

– 順鐘向轉(zhuǎn)位 右心室肥大 – 逆鐘向轉(zhuǎn)位 左心室肥大 2.正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值 ? P波 心房除極的電位變化 – 形態(tài)：圓形 偶有切跡 ? 綜合向量：左、前、下

? I、II、AVF、V4-V6向上；AVR向下 – 時(shí)間：< 0.12S – 振幅：肢導(dǎo) < 0.25mV；胸導(dǎo) < 0.2mV ? P-R間期 心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間 – 正常范圍：0.12~0.20s – 心動(dòng)過(guò)速時(shí)縮短，心動(dòng)過(guò)緩時(shí)延長(zhǎng) ￡ 0.22s ? QRS波群 心室肌除極的電位變化 – 時(shí)間：0.06 ~0.11s – 波形和振幅 ? V3 R/S=1 ?R V1< 1mV ? R V5、V6 < 2.5mV ? R AVR < 0.5mV ? R AVL < 1.2mV ? R AVF < 2.0mV ? I、II、III主波向上

? 肢體導(dǎo)聯(lián)<0.5mV或胸前導(dǎo)聯(lián)<0.8mV為低電壓 ? Q波：振幅<同導(dǎo)聯(lián)1/4R，時(shí)間<0.04S ? J點(diǎn)：自QRS波群的終末與ST段起始之交點(diǎn)

? ST段：自QRS波群終點(diǎn)與T波起點(diǎn)間的線段代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程

– 下移<0.05mV；抬高 V1、V2 <0.3mV；V3 <0.5mV ? T波：代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位變化

– 方向：與主波一致 ；振幅：> 同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10 ? Q-T間期：從QRS波的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間 – 正常范圍：0.32-0.44s – 校正Q-Tc= Q-T/ R-R

? U波：T波后0.02~0.04s的振幅很小的波，代表心室后繼電位

第三節(jié) 心房、心室肥大

1.心房肥大

? 右房肥大（right atrial enlargement）

– P波高尖，振幅30.25mV，II、III、AVF顯著又稱―肺性P波‖ ? 左房肥大（left atrial enlargement）– P波增寬30.12s，I、II、R、L；

– 呈雙峰，兩峰間距30.04s，又稱―二尖瓣型P波‖

– P波終末電勢(shì)（Ptf）：V1負(fù)向P波時(shí)間乘以負(fù)向波振幅￡0.04mm.s ? 雙心房肥大:P波增寬30.12s,振幅30.25mV 2.心室肥大

? 左室肥大(left ventricular hypertrophy)– Rv5/v6 >2.5mV – Rv5+Sv1>4.0mV(男)>3.5mV(女)– RI >1.5mV, RaVL >1.2mV, RaVF >2.0mV – RI+SIII>2.5mV – 額面電軸左偏 – QRS時(shí)間0.10~0.11s – 左室肥大勞損:QRS波群增高伴ST-T改變 ? 右室肥大(right ventricular)

– V1 R/S 31,V5 R/S￡1, 重度肥厚V1呈qR型 – Rv1+Sv5>1.05mV – 電軸右偏 – ST-T改變

? 雙側(cè)心室肥大(biventricular hypertrophy)– 正常或一側(cè)肥大表現(xiàn)

第四節(jié) 心肌缺血與ST-T改變

1.心肌缺血的心電圖類型 ? 缺血型心電圖改變 – 由心外膜→心內(nèi)膜

– 心內(nèi)膜下心肌缺血 T波高尖 – 心外膜下心肌缺血 T波倒置 ? 損傷型心電圖改變

– ST-T：從正常心肌→損傷心肌

– 心內(nèi)膜下ST段壓低 – 心外膜下ST段抬高 – 機(jī)制: 輕度缺血：鉀離子進(jìn)入細(xì)胞?過(guò)度極化?損傷電流?缺血導(dǎo)聯(lián)ST壓低

嚴(yán)重缺血：鉀離子溢出細(xì)胞?極化不足?損傷電流?缺血導(dǎo)聯(lián)ST抬高圖 ? 臨床意義

– ST壓低/T波倒置：典型心絞痛/慢性冠不全 – ST抬高/T波高尖：變異型心絞痛/心肌梗死 – 其它：心肌病 心包炎 藥物 繼發(fā)改變

第五節(jié) 心肌梗死（myocardial infarction）

1.基本圖形及機(jī)制

? 缺血型改變（T波）– 心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng) – 3位相延長(zhǎng) – QT延長(zhǎng) ? 升支與降支對(duì)稱

? 頂端呈尖聳的箭頭狀

? 由直立變倒置 損傷電流學(xué)說(shuō)

? Prinzmetal 測(cè)得損傷區(qū)細(xì)胞膜4時(shí)相極化程度低

? 正常心肌電流流向損傷心肌--舒張期損傷電流

? 向量方向與損傷電流方向相反 ? 背離探查電極 ? 心內(nèi)膜下ST段壓低

? 心外膜下ST段抬高

除極波受阻學(xué)說(shuō)

? 正常心肌除極后呈負(fù)電位 ? 損傷心肌不除極呈正電位

? 產(chǎn)生電位差

? ST向量由正常心肌指向損傷心肌 ? 面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高 ? 損傷型改變（ST段）– 超急性ST段抬高

– 損傷期單向曲線

– 機(jī)制 損傷電流學(xué)說(shuō) 除極受阻學(xué)說(shuō) ? 壞死型改變

– 異常Q波 寬度0.04，深度1/4R – Q波鏡面相 – 正常q波消失

– QRS波正常順序的改變

– 機(jī)制 壞死組織不產(chǎn)生心電向量，正常組織照常除極，產(chǎn)生與梗塞部位相反的綜合向量

2.心肌梗死的圖形演變及分期

? 早期（超急性期）數(shù)小時(shí) – 急性損傷性傳導(dǎo)阻滯：QRS高/寬

– ST斜型抬高（下壁），T波高聳 ? 急性期 數(shù)小時(shí)--數(shù)周 – QS/QR波

– ST段單向曲線，T波倒置加深 ? 亞急性期 數(shù)周--數(shù)月 – ST段恢復(fù)至基線，T波變淺

? 陳舊期（愈合期）3-6月后

– QS ST-T恒定，可出現(xiàn)r/R 3.心肌梗死的定位診斷 ? 前間壁： V1、V2 ? 前 壁： V3、V4 ? 前側(cè)壁： V5、V6、aVL ? 廣泛前壁：V1--V6 ? 高側(cè)壁： I、aVL ? 下 壁： II、III、aVL ? 正后壁： V7、V8、V9 ? 右 室： V3R、V4R、V5R 4.心肌梗死的不典型圖形改變 ? 非Q波心肌梗死 – 心內(nèi)膜下心肌梗死 – 局灶心肌梗死 5.鑒別診斷

? ST段抬高：早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、變異型心絞痛、Brugada綜合征

? V1、V2：心臟轉(zhuǎn)位、左室肥厚、LBBB、高度肺氣腫，qRs/qrS波多為陳舊前間壁心肌梗死 ? I、aVL、V5、V6：心肌病、正常心電圖

? II、III、aVF：心臟橫位、預(yù)激綜合征

第六節(jié) 心律失常（arrhythmia）

1.心律失常概述

– 沖動(dòng)形成異常

?）有正常自律性：竇結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)遠(yuǎn)端、希）氏束-蒲肯野系統(tǒng)→植）物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在病變。?）無(wú)自律性心肌細(xì)胞：心房和心室肌細(xì)胞由于缺血、藥物等→異常自律性。

– 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖

–.竇房結(jié)（Sinus node）：位于右心房與上腔靜脈交接處，.主要由P細(xì)胞（起搏細(xì)胞）、過(guò)渡細(xì)胞、心房肌細(xì)胞組成。–.結(jié)間束：

–（1）前結(jié)間束：發(fā)自竇房結(jié)前方分為兩束，一束到左心房，一束進(jìn)入房間隔。

–（2）中結(jié)間束：起自竇房結(jié)后部到房間隔后上部。

–（3）后結(jié)間束：起自竇房結(jié)后部到房室結(jié) –（James′fiber-預(yù)激綜合征）–.房室結(jié)

–起源異常 被動(dòng)性:逸搏與逸搏心律(房性、室性、房室交界)主動(dòng)性 心動(dòng)過(guò)速(房性、室性、房室交界)撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟的各個(gè)部分）心律失常 竇房阻滯 房?jī)?nèi)阻滯

傳導(dǎo)異常 病理性傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯

室內(nèi)阻滯 意外傳導(dǎo)

傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征 2.心律失常心肌電生理

? 自律性：心肌在不受外界刺激的影響下能自動(dòng)地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動(dòng)的特性。

– 靜息狀態(tài)下，4位相自動(dòng)緩慢除 – 心房肌、心室肌無(wú)起搏功能

– 竇房結(jié)、冠狀竇區(qū)、心房傳導(dǎo)組織、房室交界區(qū)、希氏束、束支、蒲肯野纖維

– 竇房結(jié)60--100次/分

– 房室交界區(qū)40--60次/分 – 希氏束以下25--40次/分

? 興奮性:心肌細(xì)胞對(duì)受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的能力

– 絕對(duì)不應(yīng)期（absolute refractory period）： 200ms； 任何刺激不能引起反應(yīng)。

其后10ms強(qiáng)刺激科引起局部興奮產(chǎn)生新的不應(yīng)期，但不能擴(kuò)布稱有效不應(yīng)期(effective refractory period)– 相對(duì)不應(yīng)期：50~100ms動(dòng)作電位-60~-80mV，除極速度振幅低，傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短

– 總不應(yīng)期：250~400ms；有效不應(yīng)期+相對(duì)不應(yīng)期

– 易損期：心電圖T波頂峰前約30ms處；R on T – 超常期：動(dòng)作電位-80~-90mV，低于閾值的刺激也激發(fā)動(dòng)作電位的產(chǎn)生

? 傳導(dǎo)性：心肌激動(dòng)能自動(dòng)向周圍擴(kuò)布；蒲肯野纖維及束支傳導(dǎo)速度400mm/s；房室結(jié)20~200mm/s

– 影響因素：動(dòng)作電位幅度和0相除極速度

? 收縮性

3．心律失常的發(fā)生機(jī)制（1）沖動(dòng)形成異常

?）有正常自律性：竇結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)遠(yuǎn)端、希）氏束-蒲肯野系統(tǒng)→植）物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在病變。?）無(wú)自律性心肌細(xì)胞：心房和心室肌細(xì)胞由于缺血、藥物等→異常自律性。

（2）.觸發(fā)活動(dòng)：指局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣與洋地黃中毒時(shí)，心房、心室與希氏束-蒲肯野組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)，被稱為后除極。若后除極的振幅增高并抵達(dá)閾電位便可引發(fā)觸發(fā)活動(dòng)。（3）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

傳導(dǎo)速度延緩—與細(xì)胞的膜反應(yīng)性有關(guān)。動(dòng)作電位[0]相的振幅。dv/dt值（除極速度）遞減傳導(dǎo)—膜電位有關(guān)

膜的靜止電位在-90mv傳導(dǎo)最快 膜的靜止電位在-55mv傳導(dǎo)阻滯

膜的靜止電位在-65mv —-70mv可傳但速度慢動(dòng)作電位[0]相的振幅及dv/dt逐漸減少→發(fā)生傳導(dǎo)阻滯→遞減傳導(dǎo)。單向阻滯：心肌細(xì)胞正常都是雙向的。

超常期傳導(dǎo)：在心動(dòng)周期的某個(gè)時(shí)候，若心臟某部分的傳導(dǎo)得到暫時(shí)的意外改善稱為超常期傳導(dǎo)。最常見(jiàn)的部位在房室連接區(qū)，其次是室內(nèi)傳導(dǎo)，其表現(xiàn)是一個(gè)激動(dòng)到達(dá)這些部位時(shí)本應(yīng)受阻，但意外下傳或傳導(dǎo)時(shí)間本來(lái)延長(zhǎng)，而這時(shí)縮短。

4.折返現(xiàn)象（圖2-11P19）

當(dāng)一激動(dòng)從心臟某處發(fā)生后，經(jīng)過(guò)向下傳導(dǎo)又回到原處再次引起激動(dòng)，這種現(xiàn)象叫折返現(xiàn)象。三個(gè)條件（1）有一個(gè)環(huán)行通道使激動(dòng)可以循環(huán)運(yùn)行。（2）環(huán)行通道的一部分出現(xiàn)單向傳導(dǎo)阻滯。（3）傳導(dǎo)速度減慢

第三篇：內(nèi)科護(hù)理學(xué)全部口訣 2

內(nèi)科護(hù)理學(xué)全部口訣

呼吸系統(tǒng)

1、慢性肺心病并發(fā)癥： 肺腦酸堿心失常 休克出血DIC2、控制哮喘急性發(fā)作的治療方法：

“兩堿激素色甘酸、腎上抗鈣酮替芬”

“兩堿”——茶堿類藥物、抗膽堿能類藥物 “激素”——腎上腺糖皮質(zhì)激素 “色甘酸”——色甘酸二鈉 “腎上”——擬腎上腺素藥物 “抗鈣”——鈣拮抗劑 “酮替芬”——酮替芬

3、重度哮喘的處理：

“一補(bǔ)二糾氨茶堿、氧療兩素興奮劑”

“一補(bǔ)”——補(bǔ)液 “二糾”——糾正酸中毒、糾正電解質(zhì)紊亂 “氨茶堿”——氨茶堿靜脈注射或靜脈滴注 “氧療”——氧療 “兩素”——糖皮質(zhì)激素、抗生素 “興奮劑”——β2受體興奮劑霧化吸入

4、感染性休克的治療：

“休感激、慢活亂，重點(diǎn)保護(hù)心肺腎”

“休”——補(bǔ)充血容量，治療休克 “感”——控制感染 “激”——糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 “慢”——緩慢輸液，防止出現(xiàn)心功不全 “活”——血管活性物質(zhì)的應(yīng)用 “亂”——糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂

5、慢性支氣管炎相鑒別的疾病愛(ài)惜闊小姐”

“愛(ài)”——肺癌“惜”——矽肺及其他塵肺“闊”——支氣管擴(kuò)張“小”——支氣管哮喘 “姐”——肺結(jié)核

6、與慢性肺心病相鑒別的疾病

“冠豐園”（此為上海一家有名的食品公司）冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病、原發(fā)性心肌病

7、肺結(jié)核的鑒別診斷

“直言愛(ài)闊農(nóng)”

“直”——慢性支氣管炎“言”——肺炎“愛(ài)”——肺癌“闊”——支氣管擴(kuò)張 “農(nóng)”——肺膿腫

8、大葉性肺炎七絕

充血水腫紅色變，灰色肝變?nèi)芙馍?，胸痛咳嗽鐵銹痰，呼吸困難肺實(shí)變。

9、小葉性肺炎

老弱病殘混合感，細(xì)支氣管為中心化膿性炎。

10、呼吸衰竭變化有七，腦心腎血及呼吸，水電酸堿較復(fù)雜，血?dú)夥治鍪菣C(jī)理，紫紺抽搐嗜睡昏迷，給氧通氣搶救第一。

循環(huán)系統(tǒng)

1、急性心衰治療原則

端坐位 腿下垂 強(qiáng)心利尿打嗎啡 血管擴(kuò)張氨茶堿 激素結(jié)扎來(lái)放血激素，鎮(zhèn)靜，吸氧

2、心原性水腫和腎原性水腫的鑒別

心足腎眼顏，腎快心原慢。心堅(jiān)少移動(dòng)，軟移是腎原。蛋白.血.管尿，腎高眼底變。心肝大雜音，靜壓往高變。

第一句是開(kāi)始部位，第二句是發(fā)展速度，三四句是水腫性質(zhì)，后四句是伴隨癥狀。“腎高”的“高”指高血壓,“心肝大”指心大和肝大。

3、冠心病的臨床表現(xiàn)

平時(shí)無(wú)體征，發(fā)作有表情，焦慮出汗皮膚冷，心律加快血壓升，交替脈，偶可見(jiàn)，奔

馬律，雜音清，逆分裂，第二音。

4、心力衰竭的誘因：

感染紊亂心失常 過(guò)勞劇變負(fù)擔(dān)重 貧血甲亢肺栓塞 治療不當(dāng)也心衰

5、右心衰的體征：

三水兩大及其他

三水：水腫、胸水、腹水 兩大：肝腫大和壓痛、頸靜脈充盈或怒張 其他：右心奔馬律、收縮期吹風(fēng)性雜音、紫紺

6、洋地黃類藥物的禁忌癥：

肥厚梗阻二尖窄 急性心梗伴心衰 二度高度房室阻 預(yù)激病竇不應(yīng)該

7、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的治療：

刺迷膽堿洋地黃，升壓電復(fù)抗失常（注：“刺迷”為刺激迷走神經(jīng)）

8、繼發(fā)性高血壓的病因：

兩腎原醛嗜鉻瘤、醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng)收集整理皮質(zhì)動(dòng)脈和妊高

（注：“兩腎”——腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓；“原醛”——原發(fā)性醛固酮增多癥；“嗜鉻瘤”——嗜鉻細(xì)胞瘤；“皮質(zhì)”——皮質(zhì)醇增多癥；“動(dòng)脈”——主動(dòng)脈縮窄；“妊高”——妊娠高血壓）

9、心肌梗塞的癥狀：

疼痛發(fā)熱過(guò)速心 惡心嘔吐失常心 低壓休克衰竭心

10、心梗的并發(fā)癥：

心梗并發(fā)五種癥 動(dòng)脈栓塞心室膨 乳頭斷裂心臟破 梗塞后期綜合癥

11、心梗與其他疾病的鑒別

痛哭流涕、肺腑之言

痛——心絞痛；流——主動(dòng)脈瘤夾層分離；腑——急腹癥；肺——急性肺動(dòng)脈栓塞； 言——急性心包炎。

12、主動(dòng)脈瓣狹窄的表現(xiàn)： 難、痛、暈

13、二尖瓣狹窄

癥狀：吸血咳嘶（呼吸困難、咯血、咳嗽、聲嘶。）

并發(fā)癥：房顫有血栓，水腫右室衰，內(nèi)膜感染少，肺部感染多。

14、主動(dòng)脈瓣狹窄

癥狀：難、痛、暈。（呼吸困難，心絞痛，暈厥或暈厥先兆。）

并發(fā)癥：失常猝死心衰竭、內(nèi)膜血栓胃出血

神經(jīng)系統(tǒng)

1、腦血栓臨表

1、年令跨度大

2、靜態(tài)發(fā)病多

3、急驟，多完全，常痙攣，癲癇

4、半數(shù)起病時(shí)不同程度的意障，重則昏迷

5、少頭痛，常三偏，失語(yǔ)，癥狀取決供血區(qū)

6、心原性栓塞

7、脂肪性栓塞

2、昏迷原因

“AEIOU,低低糖肝暑”

A.腦動(dòng)脈瘤，E.精神神經(jīng)病，I.傳染病，O.中毒，U.尿毒癥

低低血糖低低血k,cl糖糖尿病肝肝性腦病暑中暑

內(nèi)分泌系統(tǒng)

1、還珠格格與降糖藥

OHA 有如下幾類:

1.磺脲類:刺激胰島素分泌,降糖作用好;2.雙胍類:不刺激胰島素分泌,降低食欲;

3、葡萄糖苷酶抑制劑:等等。

記憶第一類藥物時(shí)可如此聯(lián)想:磺，皇，皇帝，所以甲苯磺丁脲是第一代。而格列本脲（優(yōu)降糖）格列甲嗪（美比噠）等第二代可聯(lián)想成還珠格格。

2、SLE診斷要點(diǎn)

面盤光，關(guān)口精血漿，腎免抗

3、甲減的口訣

上聯(lián)：畏冷乏力肌膚冷下聯(lián)：脫發(fā)落眉不出汗橫批：一幅笨相

急性腐蝕性胃炎的處理：禁食禁飲快洗胃，蛋清牛奶抗休克。鎮(zhèn)靜止痛防穿孔，廣譜強(qiáng)效抗生素。對(duì)癥解毒莫忘了，急性期后要擴(kuò)張。

腸結(jié)核：任何腸段，回盲部最多；潰瘍淺，邊緣不整，底部血管多有閉塞

腸傷寒：回腸下段；潰瘍長(zhǎng)軸與腸長(zhǎng)軸平行，圓形或橢圓形，底凹凸不平，邊緣隆起 腸阿米巴病：累及結(jié)腸，盲腸最重；潰瘍呈口小底大的燒瓶狀，邊緣呈潛行性

細(xì)菌性痢疾：發(fā)生在大腸，尤以乙狀結(jié)腸和直腸為重；潰瘍呈地圖狀，大小不一，形狀不規(guī)則

克隆?。汉冒l(fā)回腸末端與鄰近右側(cè)結(jié)腸；潰瘍呈節(jié)段性、匍行樣、鋪路石狀

潰瘍性結(jié)腸炎：位于大腸多在乙狀結(jié)腸；潰瘍呈連續(xù)非節(jié)段分布，大片不規(guī)則

房性早搏心電表現(xiàn)：

房早P 與竇P 異，P-R 三格至無(wú)級(jí)；代償間歇多不全，可見(jiàn)房早未下傳。

心房撲動(dòng)心電表現(xiàn)：

房撲不于房速同，等電位線P無(wú)蹤，大F 波呈鋸齒狀；形態(tài)大小間隔勻，QRS 波群不增寬，F(xiàn)不均稱不純。

心房顫動(dòng)心電表現(xiàn)：

心房顫動(dòng)P 無(wú)蹤，小f波亂紛紛，三百五至六百次；P-R間期極不均，QRS 波群當(dāng)正常，增寬合并差傳導(dǎo)。

房室交界性早搏心電表現(xiàn)：渴醫(yī)喚縲栽綺?，QRS波群同室上；P 必逆行或不見(jiàn)，P-R小于點(diǎn)一二。

第四篇：心血管內(nèi)科心電圖室入科教育

心血管內(nèi)科心電圖室

入科教育

本心電圖室隸屬于同院區(qū)心血管內(nèi)科，直接受到臨床專家指導(dǎo)，保證整個(gè)院區(qū)心電圖檢查正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

1、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，不遲到早退，堅(jiān)守崗位，離崗必須告知同診室工作人員或者其他診室工作人員，無(wú)故離開(kāi)者按照曠工處理。

2、不在診室內(nèi)大聲談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的問(wèn)題；在非工作人員在場(chǎng)時(shí)，不觀看與談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的手機(jī)情況；

3、認(rèn)真仔細(xì)工作，保證每一份心電圖能夠成功上傳到心電圖系統(tǒng)；

4、學(xué)習(xí)：按時(shí)參加每一次培訓(xùn)課程，日常工作中和閱讀中遇到不懂的問(wèn)題及時(shí)詢問(wèn)值班老師。

心血管內(nèi)科心電圖室輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃

心電圖的正確閱讀，是臨床醫(yī)師的必備技能。在心電圖室輪轉(zhuǎn)期間，在心電圖室工作人員的協(xié)助下，學(xué)習(xí)并掌握以下內(nèi)容：一、二、三、四、學(xué)習(xí)并掌握心電圖機(jī)的正確使用，并能夠認(rèn)識(shí)及排除常見(jiàn)故障。正常心電圖的閱讀及偽差的識(shí)別 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)概論 常見(jiàn)心電圖典型診斷 1.左、右心室心房肥大 2.心肌缺血心電圖表現(xiàn)

3.心肌梗死各期心電圖表現(xiàn)及定位診斷

4.房性心律失?；拘碾妶D表現(xiàn)（早、速、撲、顫、逸）5.室性心律失?；拘碾妶D表現(xiàn)（早、速、撲、顫、逸）6.房室阻滯（一度、二度、三度）7.室內(nèi)阻滯（左、右束支阻滯）8.預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn) 9.早期復(fù)極綜合征心電圖表現(xiàn) 10.Brugada綜合征心電圖表現(xiàn) 11.其他五、六、七、八、九、十、電解質(zhì)紊亂心電圖典型表現(xiàn)（高血鉀、低血鉀、高血鈣、低血鈣）寬QRS心動(dòng)過(guò)速診斷及鑒別要點(diǎn) 窄QRS心動(dòng)過(guò)速診斷及鑒別要點(diǎn) 起搏心電圖表現(xiàn)

了解動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。針對(duì)相關(guān)專業(yè)制作心電類幻燈片并講課。

出科考核

住院醫(yī)師在入科時(shí)認(rèn)真填寫(xiě)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師基本情況登記表，發(fā)送電子版到平臺(tái)，考核小組在出科前對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)期間的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)技能考核、理論考核和專業(yè)英語(yǔ)考核，考核結(jié)果填入考核評(píng)分表。

出科考核上交的資料包含①輪科個(gè)人基本情況登記表、②理論考試卷子（含英語(yǔ)翻譯）③相關(guān)專業(yè)的心電類幻燈片并講課（15分鐘）。

附件區(qū)

心電圖室工作制度

1、心電室工作人員要堅(jiān)守崗位，保證隨到隨檢查。

2、檢查前要仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單，執(zhí)行查對(duì)制度，了解病情，做好檢查前的準(zhǔn)備工作；檢查時(shí)要遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定、圖形完整，遇到特殊病例須增加導(dǎo)聯(lián)檢查。由有資格的專業(yè)醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，書(shū)寫(xiě)清晰、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，并附有心電圖像。心電圖報(bào)告在檢查后20分鐘之內(nèi)完成。

3、凡危重病人檢查，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至檢查室；對(duì)于門診危急患者由工作人員帶機(jī)到床邊檢查。

4、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和儀器使用管理規(guī)定，按章辦事，嚴(yán)禁非工作人員開(kāi)機(jī)操作。進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生一律經(jīng)訓(xùn)練合格后在工作人員指導(dǎo)下方可操作。

5、加強(qiáng)儀器的管理工作，儀器要經(jīng)常擦拭，定期保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)維修，及時(shí)排除，并做好使用及維修記錄。

6、凡心電圖檢查均應(yīng)立冊(cè)登記，對(duì)各種檢查結(jié)果、描圖要做好資料登記和立檔保管工作，結(jié)合臨床及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展科研工作。

7、搞好清潔衛(wèi)生，室內(nèi)要保持安靜、清潔、器具及物品要定期消毒，床單要定期更換。凡傳染病人的檢查應(yīng)排于最后檢查，檢查后應(yīng)嚴(yán)格消毒。

８、對(duì)于疑難病例，應(yīng)定期組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同研究學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

９、檢查室內(nèi)有遮掩設(shè)施，尊重病人隱私。保持室內(nèi)清潔整齊，所有物品設(shè)備放置規(guī)范整齊，確保良好工作環(huán)境。１０、定期自查。

動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)患者須知

裝此記錄器，對(duì)身體無(wú)害。為更好地監(jiān)測(cè)，請(qǐng)您： 1.必須詳細(xì)記錄您的一切活動(dòng)和自覺(jué)癥狀。

活動(dòng)：包括您所有的活動(dòng)，如：工作、勞動(dòng)、休息、進(jìn)餐、大小便、情緒變化、服藥情況（何種）等，特別請(qǐng)注明服藥時(shí)間與感覺(jué)的關(guān)系。癥狀：頭暈、胸痛、心慌、憋氣等詳細(xì)說(shuō)明。

2.電極附著處可能有輕度瘙癢，請(qǐng)盡量防止摩擦、移動(dòng)，發(fā)現(xiàn)機(jī)器故障或?qū)Ь€脫落，應(yīng)及時(shí)來(lái)院或電話聯(lián)系及時(shí)處理。

3.做一般活動(dòng)及適量運(yùn)動(dòng)，尤其是雙上肢活動(dòng)盡量減少。請(qǐng)保護(hù)電極和記錄器。記錄器和電極是國(guó)家財(cái)產(chǎn)，請(qǐng)切勿將記錄器損壞；如有損壞，須照價(jià)賠償。4.應(yīng)避免接觸電子產(chǎn)品（如手機(jī)、電腦、電熱毯、電磁爐、微波爐、電油汀、電熱炕、電吹風(fēng)、無(wú)線網(wǎng)絡(luò)等）。

5.不能做X片、CT、磁共振等有輻射的檢查。

6.您佩戴的記錄器是貴重精密儀器，應(yīng)加倍愛(ài)護(hù)，防水，防震，請(qǐng)您不要做劇烈活動(dòng)和上肢的較大幅度的擺動(dòng)，如需要活動(dòng)可嚴(yán)格按要求進(jìn)行。做運(yùn)動(dòng)后必須靜坐或平躺30分鐘。

注：記錄的好壞與圖形診斷關(guān)系密切。

請(qǐng)按時(shí)返回動(dòng)態(tài)心電圖室，并攜帶常規(guī)心電圖一份。

該檢查連續(xù)進(jìn)行20多個(gè)小時(shí)的心電監(jiān)測(cè)，在檢查過(guò)程中不能進(jìn)行胸片、CT檢查，盡量避免心臟彩超等檢查，否則檢查結(jié)果將受到影響。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)日志冊(cè) 患

者

須

知

為得到一份上好的檢查結(jié)果，請(qǐng)您配合醫(yī)生做好以下事情：

(1)將袖帶縛于非優(yōu)勢(shì)上臂（如“左撇子”應(yīng)縛于右臂）的中段；測(cè)壓時(shí)該上臂應(yīng)放在身體的側(cè)面腋中線水平、保持不動(dòng)并放松。測(cè)量過(guò)程請(qǐng)保持靜止。請(qǐng)不要擠壓或束縛氣壓管子

(2)睡眠中測(cè)壓時(shí)以平臥為好，否則會(huì)因側(cè)臥使測(cè)壓的手臂與心臟不在同一水平而影響結(jié)果。(3)★要記錄好生活日記，包括何時(shí)進(jìn)行什么活動(dòng)，何時(shí)睡覺(jué)起床，何時(shí)進(jìn)餐，何時(shí)有何癥狀等。

(4)不要隨意手動(dòng)測(cè)壓。要學(xué)會(huì)關(guān)閉機(jī)器，脫下袖帶等。若袖帶不能在三分鐘之內(nèi)完成自動(dòng)放氣，要采取手動(dòng)取下袖帶的措施。★如需要手動(dòng)測(cè)壓，請(qǐng)聽(tīng)從醫(yī)師的安排操作，并記錄好時(shí)間與癥狀。

(5)監(jiān)測(cè)當(dāng)天，所測(cè)肢體應(yīng)避免抽血等小的創(chuàng)傷，以免造成淤血或感染。

(6)★受試者可照常工作、生活，日?；顒?dòng)也與以往保持一致。監(jiān)測(cè)當(dāng)天，要求晚上10:00以后休息，如有特殊情況需在監(jiān)測(cè)記錄表中注明。

(7)脫衣服的時(shí)候要小心，不要將空氣軟管從監(jiān)護(hù)儀上斷開(kāi)。(8)盡量減少駕車與乘坐汽車。

(9)每次測(cè)量血壓開(kāi)始以后，按開(kāi)關(guān)按鈕都會(huì)取消當(dāng)前的血壓測(cè)量。

(10)★您佩戴的記錄器是貴重精密儀器，請(qǐng)注意保護(hù)，防震防水，不要輕易打開(kāi)蓋子，不要從儀器中取下電池，避免資料丟失。如出現(xiàn)問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們。請(qǐng)按照醫(yī)師安排的時(shí)間返回診室，并帶回此日志本。

謝謝理解與配合！

第五篇：心電圖總結(jié)

心電圖總結(jié)

二、正常心電圖波形特點(diǎn)

P波：代表左右兩心房除極的電位變化。大部分導(dǎo)聯(lián)呈鈍圓形； 導(dǎo)聯(lián)I、II、aVF、V4-6直立，aVR倒置；其余導(dǎo)聯(lián)雙向； 時(shí)間：＜0.12秒；振幅：肢導(dǎo)＜0.25mV；胸導(dǎo)＜0.2mV。P-R間期：從P波起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，代表心房開(kāi)始除極至 心室開(kāi)始除極的時(shí)間。時(shí)間：0.12-0.20秒。QRS波群為心室除 極波。時(shí)間：0.06-0.10秒；

波形：（1）在沒(méi)有電軸偏移的情況下，I、II、III導(dǎo)聯(lián)的QRS 波群其主波一般向上；aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波向下；（2）正常人胸導(dǎo)R波自V1V6導(dǎo)聯(lián)向上；aVR導(dǎo)聯(lián)向下；振幅：左心導(dǎo)聯(lián)I、II、V4下壁 II、III、aVF

前壁 V3、V4（V5）

廣泛前壁 V1-4（5）

高側(cè)壁 I、aVL、V5、V6

后壁 V7 – 9

臨床心電圖學(xué)基本知識(shí)

一、心電圖各波段的組成和命名

心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)由竇房結(jié)、結(jié)間束（分為前、中、后結(jié)間束）、房間束（起自前結(jié)間束，稱Bachmann束）、房室交界區(qū)（房室結(jié)、希氏束）、束支（分為左、右束支，左束支又分為前分支和后分支）以及普肯耶纖維（Pukinje fiber）構(gòu)成。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)與每一心動(dòng)周期順序出現(xiàn)的心電變化密切相關(guān)。

正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)，興奮心房的同時(shí)經(jīng)結(jié)間束傳導(dǎo)至房室結(jié)（激動(dòng)傳導(dǎo)在此處延遲0.05～0.07s），然后循希氏束-左、右束支-普肯耶纖維順序傳導(dǎo)，最后興奮心室。這種先后有序的電激動(dòng)的傳播，引起一系列電位改變，形成了心電圖上的相

應(yīng)的波段。

二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值

正常心電圖波形特點(diǎn)：

1.P波：代表心房肌除極的電位變化。

（1）形態(tài)：P波的形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上一般呈鈍圓形，有時(shí)可能有輕度切跡。心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，因此心房除極的綜合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。

（2）時(shí)間：正常人P波時(shí)間一般小于0.12s。

（3）振幅：P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)一般小于0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)一般小于0.2mV。

2.PR間期：從P波的起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，代表心房開(kāi) 始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間。

心率在正常范圍時(shí)，PR間期為0.12～0.20s。在幼兒及心動(dòng)過(guò)速的情況下，PR間期相應(yīng)縮短。在老年人及心動(dòng)過(guò)緩的情況下，PR間期可略延長(zhǎng)，但不超過(guò)0.22s。

3.QRS波群：代表心室肌除極的電位變化。

（1）時(shí)間：正常成年人QRS時(shí)間小于0.12s，多數(shù)在0.06～0.10s。

（2）波形和振幅：正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V1的R波一般不超過(guò)1.0mV。V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超過(guò)2.5mV。正常人胸導(dǎo)聯(lián)的R波自V1至V6逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R／S小于1，V5的R／S大于1。在V3或V4導(dǎo)聯(lián)，R波和S波的振幅大體相等。在肢體導(dǎo)聯(lián)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QRS波群在沒(méi)有電軸偏移的情況下，其主波一般向上。aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr′或Qr型。aVL與aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。正常人aVR導(dǎo)聯(lián)的R波一般小于0.5mV，I導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mV，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.2mV，aVF導(dǎo)聯(lián)的R波小于2.0mV。6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅（正向波與負(fù)向波振幅的絕對(duì)值相加）一般不應(yīng)都小于0.5mV，6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅（正向波與負(fù)向波振幅的絕對(duì)值相加）一般不應(yīng)都小于0.8mV，否則稱為低電壓。

（3）R峰時(shí)間（R peak time）：過(guò)去稱為類本位曲折時(shí)間或室壁激動(dòng)時(shí)間，指Q列s起點(diǎn)至R波頂端垂直線的間距。如有R'波，則應(yīng)測(cè)量至R'峰；如R峰呈切跡，應(yīng)測(cè)量至切跡第二峰。正常成人R峰時(shí)間在V1、V2導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.04s，在V5、V6導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.05s。

（4）Q波：除aVR導(dǎo)聯(lián)外，正常人的Q波時(shí)間小于0.04s.正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)Q波，但偶爾可呈QS波。

4.J點(diǎn)：QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)稱為J點(diǎn)。

J點(diǎn)大多在等電位線上，通常隨ST段的偏移而發(fā)生移位。有時(shí)可因心室除極尚未完全結(jié)束，部分心肌已開(kāi)始復(fù)極致使J點(diǎn)上移。還可由于心動(dòng)過(guò)速等原因，使心室除極與心房復(fù)極并存，導(dǎo)致心房復(fù)極波（Ta波）重疊于QRS波群的后段，從而發(fā)生J點(diǎn)下移。

5.ST段：自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程。

正常的ST段多為一等電位線，有時(shí)亦可有輕微的偏移，但在任一導(dǎo)聯(lián)，ST段下移一般不超過(guò)0.05mV；ST段上抬在V1～V2導(dǎo)聯(lián)一般不超過(guò)0.3mV，V3不超過(guò)0.5mV，在V4～V6導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.1mV。

6.T波：代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位變化。

（1）方向：在正常情況下，T波的方向大多與QRS主波的方向一致。T波方向在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下。若V1的T波方向向上，則V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。

（2）振幅：除Ⅱ、aVL、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)T波振幅一般不應(yīng)低刊同導(dǎo)聯(lián)R波的1／10。T波在胸導(dǎo)聯(lián)有時(shí)可高達(dá)1.2～1.5mV尚屬正常。

7.QT間期：指QRS波群的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的間距，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間。

QT間期長(zhǎng)短與心率的快慢密切相關(guān)，心率越快，QT間期越短，反之則越長(zhǎng)。心率在60～100次／分時(shí)，QT間期的正常范圍為0.32～0.44s。由于QT間期受心率的影響很大，所以常用校正的QT間期（QTc）。傳統(tǒng)的QTc的正常上限值設(shè)定為0.44s，超過(guò)此時(shí)限即認(rèn)為延長(zhǎng)。一般女性的QTc間期較男性略長(zhǎng)。

8.U波：在T波之后0.02-0.04s出現(xiàn)的振幅很低小的波稱為u波，代表心室后繼電位，其產(chǎn)生機(jī)制目前仍尚未完全清楚。U波方向大體與T波相一致。U波在胸導(dǎo)聯(lián)較易見(jiàn)到以V3～V4導(dǎo)聯(lián)較為明顯。u波明顯增高常見(jiàn)于血鉀過(guò)低。

心房、心室肥大

一、心房肥大

心房肥大多表現(xiàn)為心房的擴(kuò)大而較少表現(xiàn)心房肌肥厚。心房擴(kuò)大引起心房肌纖維增長(zhǎng)變粗以及房間傳導(dǎo)束牽拉和損傷，導(dǎo)致整個(gè)心房肌除極綜合向量的振幅和方向發(fā)生變化。心電圖上主要表現(xiàn)為P波振幅、除極時(shí)間及形態(tài)改變。

（一）右房肥大

正常情況下右心房先除極，左心房后除極。當(dāng)右房肥大（right atrial enlargement）時(shí)，除極時(shí)間延長(zhǎng)，往往與稍后除極的左房時(shí)間重疊，故總的心房除極時(shí)間并未延長(zhǎng)；心電圖主要表現(xiàn)為心房除極波振幅增高：

1.P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，又稱 “肺型P波”。

2.V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時(shí)，振幅≥0.15mV，如P波呈雙向時(shí)，其振幅的算術(shù)和≥0.20mV。

（二）左房肥大

由于左房最后除極，當(dāng)左房肥大（left atrial enlargement）時(shí)心電圖主要表現(xiàn)為心房除極時(shí)間延長(zhǎng)：

1.Ⅱ、Ⅲ、aVF P波常呈雙峰型，兩峰間距≥0.04s，導(dǎo)聯(lián)P波增寬，其時(shí)限≥0.12s，又稱“二尖瓣型P波”。

2.V1導(dǎo)聯(lián)上P波常呈先正而后出現(xiàn)深寬的負(fù)向波。將V1負(fù)向P波的時(shí)間乘以負(fù)向P波振幅，稱為P波終末電勢(shì)（P-wave terminal force，Ptf）。左房肥大時(shí)，PtfV1（絕對(duì)值）≥0.04mm·S。

除左房肥大外，心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯亦可出現(xiàn)P波雙峰和P波時(shí)間≥0.12s，應(yīng)注意鑒別。

（三）雙心房肥大

雙心房肥大（biatrial enlargement）時(shí)心電圖表現(xiàn)為： 1.P波增寬≥0.12s，其振幅≥0.25mV。

2.V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過(guò)正常范圍。

需要指出的是，上述所謂“肺型P波”及“二尖瓣型P波”，并非慢性肺心病及二尖瓣疾病所特有，故不能稱為具有特異性的病因?qū)W診斷意義的心電圖改變。

二、心室肥大

（一）左室肥大

正常左心室的位置位于心臟的左后方，且左心室壁明顯厚于右心室，故正常時(shí)心璧除極綜合向量表現(xiàn)左心室占優(yōu)勢(shì)的特征。左室肥大（left ventricular hypertrophy）時(shí)，可使左室優(yōu)勢(shì)的情況顯得更為突出，引起面向左室的導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、aVL、V5和V6）其R波振幅增加，而面向右室的導(dǎo)聯(lián)（V1和V2）則出現(xiàn)較深的S波。左室肥大時(shí)，心電圖上可出現(xiàn)如下改變：

1.QRS波群電壓增高，常用的左室肥大電壓標(biāo)準(zhǔn)如下：

胸導(dǎo)聯(lián)：Rv5或Rv6>2.5mV；Rv5+SV1>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）。

肢體導(dǎo)聯(lián)：RI>1.5mV；RaVL>1.2mV；RavF>2.0mV；RI+SⅢ>2.5mV。

Cornell標(biāo)準(zhǔn)：RaVL+Sv3>2.8mV（男性）或>2.0mV（女性）。

2.可出現(xiàn)額面QRS心電軸左偏。

3.QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)到0.10～0.11s，但一般仍<0.12s。

4.在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，其ST段可呈下斜型壓低達(dá)0.05mV以上，T波低平、雙向或倒置。

在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)（如V1導(dǎo)聯(lián)）則反而可見(jiàn)直立的T波。當(dāng)QRS波群電壓增高同時(shí)伴有ST-T改變者，稱左室肥大伴勞損。

在符合一項(xiàng)或幾項(xiàng)QRS電壓增高標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合其他陽(yáng)性指標(biāo)之一，一般可以成立左室肥大的診斷。符合條件越多，診斷可靠性越大。如僅有QRS電壓增高，而無(wú)其他任何陽(yáng)性指標(biāo)者，診斷左室肥大應(yīng)慎重。

（二）右室肥大

右心室壁厚度僅有左心室壁的1／3，只有當(dāng)右心室壁的厚度達(dá)到相當(dāng)程度時(shí)，才會(huì)使綜合向量由左心室優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)向?yàn)橛倚氖覂?yōu)勢(shì)，并導(dǎo)致位于右室面導(dǎo)聯(lián)（V1、aVR）的R波增高，而位于左室面導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、aVL、V5）的S波變深。右室肥大（right ventricular hypertrophy）可具有如下心電圖表現(xiàn)： 1.V1導(dǎo)聯(lián)R／S≥1，呈R型或Rs型，重度右室肥大可使V，導(dǎo)聯(lián)呈qR型（除外心肌梗死）；V5導(dǎo)聯(lián)R／S≤1或S波比正常 加深；aVR導(dǎo)聯(lián)以R波為主，R／q或R／S≥1。

2.RVI+Sv5>1.05mV（重癥>1.2mV）；RaVR>0.5mV。3.心電軸右偏≥+90度（重癥可>+110度）。

4.以上心電圖改變常同時(shí)伴有右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）ST段壓低及T波倒置，稱右室肥大伴勞損。

某些右室肥大的病例（例如慢性肺心病），主要為右室流出道肥厚，心電圖表現(xiàn)為：V1～V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型（R／S <1），即所謂極度順鐘向轉(zhuǎn)位；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓；心電軸右偏；常伴有P波電壓增高。此類心電圖改變應(yīng)結(jié)合臨床資料分析。

診斷右室肥大，有時(shí)定性診斷（依據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)及電軸右偏等）比定量診斷更有價(jià)值。一般來(lái)說(shuō)，陽(yáng)性指標(biāo)愈多，則診斷的可靠性越高。雖然心電圖對(duì)診斷明顯的右心室肥大準(zhǔn)確性 較高，但敏感性較低。

（三）雙側(cè)心室肥大 與診斷雙心房肥大不同，雙側(cè)心室肥大（biventricular hypertrophy）的心電圖表現(xiàn)并不是簡(jiǎn)單地把左、右心室異常表現(xiàn)相加，心電圖可出現(xiàn)下列情況：

1.大致正常心電圖 由于雙側(cè)心室電壓同時(shí)增高，增加的除極向量方向相反互相抵消。

2.單側(cè)心室肥大心電圖 只表現(xiàn)出一側(cè)心室肥大，而另一側(cè)心室肥大的圖形被掩蓋。

3.雙側(cè)心室肥大心電圖 既表現(xiàn)右室肥大的心電圖特征，又存在左室肥大的某些征象（如Vs導(dǎo)聯(lián)R／S>1，R波振幅增高等）。

竇性心律及竇性心律失常

凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律（sinus rhythm）竇性心律屬于正常節(jié)律。

1.竇性心律的心電圖特征

一般心電圖機(jī)描記不出竇房結(jié)激動(dòng)電位，都是以竇性激動(dòng)發(fā)出后引起的心房激動(dòng)波P波特點(diǎn)來(lái)推測(cè)竇房結(jié)的活動(dòng)。竇性心律的心電圖特點(diǎn)為：P波規(guī)律出現(xiàn)，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置）。正常人竇性心律的頻率呈生理性波動(dòng)，靜息心率的正常范圍一般定義為60～100次／分。

2.竇性心動(dòng)過(guò)速（sinus tachycardia）

成人竇性心律的頻率>100次／分，稱為竇性心動(dòng)過(guò)速。竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，PR間期及QT間期相應(yīng)縮短，有時(shí)可伴有繼發(fā)性ST段輕度壓低和T波振幅降低。常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、失血、心肌炎和擬腎上腺素類藥物作用等情況。

3.竇性心動(dòng)過(guò)緩（sinus bradycardia）

一般規(guī)定竇性心律的頻率<60次／分時(shí)，稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩。近年大樣本人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)：約15%正常人靜息心率可<60次／分，尤其是男性。另外，老年人及運(yùn)動(dòng)員心率可以相對(duì)較緩。竇房結(jié)功能障礙、顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能低下、服用某些藥物（例如β-受體阻滯劑）等亦可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩。

4.竇性心律不齊（sinus arrhythmia）

竇性心律的起源未變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上PP間期差異>0.12s。竇性心律不齊常與竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)瑫r(shí)存在。較常見(jiàn)的一類心律不齊與呼吸周期有關(guān)，稱呼吸性竇性心律不齊，多見(jiàn)于青少年，一般無(wú)臨床意義。另有一些比較少見(jiàn)的竇性心律不齊與呼吸無(wú)關(guān)，例如與心室收縮排血有關(guān)的（室相性）竇性心律不齊以及竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊等。

5.竇性停搏（sinus arrest）

亦稱竇性靜止。在規(guī)律的竇性心律中，有時(shí)因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)功能障礙，在一段時(shí)間內(nèi)竇房結(jié)停止發(fā)放激動(dòng)，心電圖上見(jiàn)規(guī)則的PP間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長(zhǎng)PP間距，且長(zhǎng)PP間距與正常PP間距不成倍數(shù)關(guān)系。竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。

期前收縮

1.室性期前收縮（premature ventricular complex）

心電圖表現(xiàn)：

①期前出現(xiàn)的QRS-T波前無(wú)P波或無(wú)相關(guān)的P波；

②期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時(shí)限通常>0.12s，T波方向多與QRS的主波方向相反；

③往往為完全性代償間歇，即期前收縮前后的兩個(gè)竇性P波間距等于正常PP間距的兩倍。

2.房性期前收縮（premature atrial complex）

心電圖表現(xiàn)： ①期前出現(xiàn)的異位P'波，其形態(tài)與竇性P波不同；

②P'R間期>0.12s；

③大多為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波的間距小于正常PP間距的兩倍。

某些房性期前收縮的P 'R間期可以延長(zhǎng)；如異位P '后無(wú)QRS-T波，則稱為未下傳的房性期前收縮；有時(shí)P'下傳心室引起QRS波群增寬變形，多呈右束支阻滯圖形，稱房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

異位性心動(dòng)過(guò)速

異位性心動(dòng)過(guò)速是指異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或折返激動(dòng)引起的快速異位心律（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上）。根據(jù)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生的部位，可分為房性、交界性及室性心動(dòng)過(guò)速。

1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmal supraventricular

tachycardia）

理應(yīng)分為房性以及與房室交界區(qū)相關(guān)的心動(dòng)過(guò)速，但常因P'不易辨別，故統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過(guò)速。該類心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)有突發(fā)、突止的特點(diǎn)，頻率一般在160～250次／分，節(jié)律快而規(guī)則，QRS形態(tài)一般正常（伴有束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，可呈寬QRS波心動(dòng)過(guò)速）。臨床上最常見(jiàn)的室上性心動(dòng)過(guò)速類型為 預(yù)激旁路引發(fā)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速（A-V reentry tachycardia，AVRT）以及房室結(jié)雙徑路（dual A-V nodal pathways）引發(fā)的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（A-V nodal reentry tachycardia，AVNRT）。心動(dòng)過(guò)速通?？捎梢粋€(gè)房性期前收縮誘發(fā)。這兩類心動(dòng)過(guò)速患者多不具有器質(zhì)性心臟病，由于解剖學(xué)定位比較明確，可通過(guò)導(dǎo)管射頻消融術(shù)根治。房性心動(dòng)過(guò)速包括自律性和房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速兩種類型，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上。

2.室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia）

心電圖表現(xiàn)：

①頻率多在140～200次／分，節(jié)律可稍不齊；

②QRS波群寬大畸形，時(shí)限通常>0.12s；

③如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS頻率，關(guān)系（房室分離），則可明確診斷；

PR無(wú)固定 ④偶爾心房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室性心動(dòng)過(guò)速的診斷。

4.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（TDP）

此類心動(dòng)過(guò)速是一種嚴(yán)重的室性心律失常。發(fā)作時(shí)可見(jiàn)一系列增寬變形的QRS波群，以每3～10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而白行終止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或稱為阿-斯綜合征。

扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速可由不同病因引起，臨床上常見(jiàn)的原因有：

①先天性長(zhǎng)QT間期綜合征；

②嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，逸搏心律伴有巨大的T波；

③低鉀、低鎂伴有異常的T波及U波；

④某些藥物（例如奎尼丁、胺碘酮等）所致。

撲動(dòng)與顫動(dòng)

撲動(dòng)、顫動(dòng)可出現(xiàn)于心房或心室。主要的電生理基礎(chǔ)為心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，同時(shí)伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形成環(huán)

形激動(dòng)及多發(fā)微折返。

1.心房撲動(dòng)（atrial flutter，AFL）

關(guān)于典型房撲的發(fā)生機(jī)制已比較清楚，屬于房?jī)?nèi)大折返環(huán)路激動(dòng)。與心房顫動(dòng)不同，房撲大多為短陣發(fā)性。心電圖特點(diǎn)是正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），多數(shù)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中清晰可見(jiàn)；F波間無(wú)等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率多為250-350次／分，大多不能全部下傳，而以固定房室比例（2：1或4：1）下傳，故心室律規(guī)則。如果房室傳導(dǎo)比例不恒定或伴有文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象，則心室律可以不規(guī)則。房撲時(shí)QRS波時(shí)間一般不增寬。如果F波的大小和間距有差異，且頻率>350次／分，稱不純性心房撲動(dòng)。

近年，對(duì)于典型房撲通過(guò)射頻消融三尖瓣環(huán)到下腔靜脈口之間的峽部區(qū)域，可以阻斷折返環(huán)，從而達(dá)到根治房撲的目的。

2.心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）

心房顫動(dòng)是臨床上很常見(jiàn)的心律失常。許多心臟疾病發(fā)展到一定程度都有出現(xiàn)心房顫動(dòng)的可能，多與心房擴(kuò)大和心房肌受損有關(guān)。但也有部分房顫患者無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病。心房顫動(dòng)的確切機(jī)制至今仍然不十分清楚，多數(shù)人認(rèn)為是多階小折返激動(dòng)所致。近年的研究發(fā)現(xiàn)：一部分房顫可能是局灶觸發(fā)機(jī)制（起源于肺靜脈）。房顫時(shí)整個(gè)心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮，心排血量降低，久之易形成附壁血栓。心電圖特點(diǎn)是：正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（f波），通常以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯；房顫波的頻率為350-600次／分；心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS波一般不增寬；若是前一個(gè)RR間距偏長(zhǎng)而與下一個(gè)QRS波相距較近時(shí)，易出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS波，此可能是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)，并非室性期前收縮，應(yīng)注意進(jìn)行鑒別。

3.心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)

目前多數(shù)人認(rèn)為心室撲動(dòng)（ventricular flutter）是心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動(dòng)的結(jié)果。出現(xiàn)心室撲動(dòng)一般具有兩個(gè)條件：

①心肌明顯受損、缺氧或代謝失常；

②異位激動(dòng)落在易顫期。

心電圖特點(diǎn)是無(wú)正常QRS-T波，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)200-250次／分，心臟失去排血功能。室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫而導(dǎo)致死亡。心室顫動(dòng)（ventricular fibrillation）往往是心臟停跳前的短暫征象。由于心臟出現(xiàn)多灶性局部興奮，以致完全失去排血功能。心電圖上QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率200～500次／分。心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)均是極嚴(yán)重的致死性心律失常。

傳導(dǎo)異常

心臟傳導(dǎo)異常包括傳導(dǎo)障礙、意外傳導(dǎo)和捷徑傳導(dǎo)。傳導(dǎo)障礙又可分為病理性傳導(dǎo)阻滯與生理性干擾脫節(jié)。

（一）心臟傳導(dǎo)阻滯

病因可以是傳導(dǎo)系統(tǒng)的器質(zhì)性損害，也可能是迷走神經(jīng)張力增高引起的功能性抑制或是藥物作用及位相性影響。心臟傳導(dǎo)阻滯（heart block）按發(fā)生的部位分為竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)阻滯。按阻滯程度可分為一度（傳導(dǎo)延緩）、二度（部分激動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生中斷）和三度（傳導(dǎo)完全中斷）。按傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況，可分為永久性、暫時(shí)性、交替性及漸進(jìn)性。

1.竇房阻滯（sinoatrial block）

常規(guī)心電圖不能直接描記出竇房結(jié)電位，故一度竇房阻滯不能觀察到。三度竇房阻滯難與竇性停搏相鑒別。只有二度竇房阻滯出現(xiàn)心房和心室漏搏（P-QRS-T均脫漏）時(shí)才能診斷。竇房傳導(dǎo)逐漸延長(zhǎng)，直至一次竇性激動(dòng)不能傳入心房，心電圖表現(xiàn)為PP間距逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后PP間距又突然延長(zhǎng)呈文氏現(xiàn)象，稱為二度Ⅰ型竇房阻滯，此應(yīng)與竇性心律不齊相鑒別。在規(guī)律的竇性PP間距中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇，這一長(zhǎng)間歇恰等于正常竇性PP間距的倍數(shù)，此稱二度Ⅱ型竇房阻滯。

2.房?jī)?nèi)阻滯（intra-atrial block）

（1）一度房室傳導(dǎo)阻滯：心電圖主要表現(xiàn)為PR間期延長(zhǎng)。在成人若PR間期0.20s（老年人PR間期>0.22s），或?qū)纱螜z測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，心率沒(méi)有明顯改變而PR間期延長(zhǎng)超過(guò)0.04s，可診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯。PR間期可隨年齡、心率而變化，故診斷標(biāo)準(zhǔn)需相適應(yīng)。

（2）二度房室傳導(dǎo)阻滯：心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏，分兩種類型：

①二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（稱Morbiz Ⅰ型）：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，PR間期逐漸延長(zhǎng)（通常每次延長(zhǎng)的絕對(duì)增加值多呈遞減），直到1個(gè)P波后脫漏1個(gè)QRS波群，漏搏后房室傳導(dǎo)阻滯得到一定改善，PR間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象（Wencke-bach phenomenon）。通常以P波數(shù)與P波下傳數(shù)的比例來(lái)表示房室阻滯的程度，例如4：3傳導(dǎo)表示4個(gè)P波中有3個(gè)P波下傳心室，而只有1個(gè)P波不能下傳；

②二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（稱Morbiz Ⅱ型）：表現(xiàn)為PR間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波群。一般認(rèn)為，絕對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)為二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的主要電生理改變，且發(fā)生阻滯部位偏低。凡連續(xù)出現(xiàn)2次或2次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯，例如呈3：

1、4：1傳導(dǎo)的房室傳導(dǎo) 阻滯等。

二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯較Ⅱ型常見(jiàn)。前者多為功能性或病變位于房室結(jié)或希氏束的近端，預(yù)后較好。后者多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于希氏束遠(yuǎn)端或束支部位，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后較差。

（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：

又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)來(lái)自房室交界區(qū)以上的激動(dòng)完全不能通過(guò)阻滯部位時(shí)，在阻滯部位以下的潛在起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)放激動(dòng)，出現(xiàn)交界性逸搏心律（QRS形態(tài)正常，頻率一般為40～60次／分）或室性逸搏心律（QRS形態(tài)寬大畸形，頻率一般為20～40次／分），以交界性逸搏心律為多見(jiàn)。如出現(xiàn)室性逸搏心律，往往提示發(fā)生阻滯的部位較低。由于心房與心室分別由兩個(gè)不同的起搏點(diǎn)激動(dòng)，各保持自身的節(jié)律，心電圖上表現(xiàn)為：P波與QRS波毫無(wú)關(guān)系（PR間期不固定），心房率快于心室率。如果偶爾出現(xiàn)P波下傳心室者，稱為幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心房顫動(dòng)時(shí)，如果出現(xiàn)心室律慢而絕對(duì)規(guī)則，則為心房顫動(dòng)合并三度房室傳導(dǎo)阻滯。

2.束支與分支阻滯

（1）右束支阻滯（right bundle branch block，RBBB）：

右束支細(xì)長(zhǎng)，由單側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，其不應(yīng)期比左束支長(zhǎng)，故傳導(dǎo)阻滯比較多見(jiàn)。右束支阻滯可以發(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病，也可見(jiàn)于健康人。右束支阻滯時(shí)，心室除極仍始于室間隔中部，自左向右方向除極，接著通過(guò)普肯耶纖維正常快速激動(dòng)左室，最后通過(guò)緩慢的心室肌傳導(dǎo)激動(dòng)右室。因此QRS波群前半部接近正常，主要表現(xiàn)在后半部QRS時(shí)間延遲、形態(tài)發(fā)生改變。

完全性右束支阻滯的心電圖表現(xiàn)：

①Q(mào)RS波群時(shí)間≥0.12s；

②V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR′型或M形，此為最具特征性的改變；Ⅰ、Ⅵ、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)限≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡； ③V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間>0.05s；

④V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向一般與終末S波方向相反，仍為直立。

右束支阻滯時(shí)，在不合并左前分支阻滯或左后分支阻滯的情況下，QRS電軸一般仍在正常范圍。

不完全性右束支阻滯時(shí)，QRS形態(tài)和完全性右束支阻滯相似，僅QRS波群時(shí)間<0.12s。

右束支阻滯合并有心肌梗死時(shí)，梗死的特征性改變出現(xiàn)在0.04s之前，而右束支阻滯的特征性改變出現(xiàn)在0.06s之后，一般不影響二者的診斷。右束支阻滯合并右心室肥大時(shí)，心電圖可表現(xiàn)為心電軸右偏，V5、V6導(dǎo)聯(lián)的S波明顯加深（>0.5mV），V1導(dǎo)聯(lián)R'波明顯增高（>1.5mV），但有時(shí)診斷并不完全可靠。

（2）左束支阻滯（left bundle branch block，LBBB）：

左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。如有發(fā)生，大多為器質(zhì)性病變所致。左束支阻滯時(shí)，激動(dòng)沿右束支下傳至右室前乳頭肌根部才開(kāi)始向不同方面擴(kuò)布，引起心室除極順序從開(kāi)始就發(fā)生一系列改變。由于初始室間隔除極變?yōu)橛蚁蜃蠓较虺龢O，導(dǎo)致Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)正常室間隔除極波（q波）消失；左室除極不是通過(guò)普肯耶纖維激動(dòng)，而是通過(guò)心室肌緩慢傳導(dǎo)激動(dòng)，故心室除極時(shí)間明顯延長(zhǎng)；心室除極向量主要向左后，其QRS向量中部及終末部除極過(guò)程緩慢，使QRS主波（R或S波）增寬、粗鈍或有切跡。

完全性左束支阻滯的心電圖表現(xiàn)：

①Q(mào)RS波群時(shí)間≥0.12s；

②V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS波（其r波極小，S波明顯加深增寬）或呈寬而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡；

③Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波一般消失；

④V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間>0.06s；

⑤ST-T方向與QRS主波方向相反。

左束支阻滯時(shí)，QRS心電軸可有不同程度的左偏。

如QRS波群時(shí)間<0.12s，為不完全性左束支阻滯，其圖形有時(shí)與左室肥大心電圖表現(xiàn)十分相似，需要鑒別診斷。當(dāng)左束支阻滯合并心肌梗死時(shí)，常掩蓋梗死的圖形特征，給診斷帶來(lái)困難。若發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)均呈QS波，或Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，或V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波等，應(yīng)考慮合并心肌梗死的可能性。

預(yù)激綜合征

預(yù)激綜合征（pre-excitation syndrome）是指在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)束（旁 路）。

預(yù)激綜合征有以下類型：

1.WPW綜合征（Wolff-Parkinson-While syndrome）

又稱經(jīng)典型預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路。其解剖學(xué)基礎(chǔ)為房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一束纖維（Kent束）。竇房結(jié)激動(dòng)或心房激動(dòng)可經(jīng)傳導(dǎo)很快的旁路下傳預(yù)先激動(dòng)部分心室肌，同時(shí)經(jīng)正常房室結(jié)途徑下傳激動(dòng)其他部分心室肌，形成特殊的心電圖特征： ①PR間期縮短<0.12s；

②QRS增寬≥0.12s；

③QRS起始部有預(yù)激波（delta波）；

④P-J間期正常；

⑤出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變。

需要注意：預(yù)激程度的不同，可導(dǎo)致delta波和QRS波時(shí)間的不同，少數(shù)患者QRS波的時(shí)間可<0.12s。根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)delta波極性及QRS主波方向可對(duì)旁路進(jìn)行初步定位。如V1導(dǎo)聯(lián)delta波正向且以R波為主，則一般為左側(cè)旁路；如V1導(dǎo)聯(lián)delta波負(fù)向或QRS主波以負(fù)向波為主，則大多為右側(cè)旁路。

部分患者的房室旁路沒(méi)有前向傳導(dǎo)功能，僅有逆向傳導(dǎo)功能，心電圖上PR間期正常，QRS起始部無(wú)預(yù)激波，但可反復(fù)發(fā)作房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT），此類旁路稱之為隱匿性旁路。

2.LGL綜合征（Lown-Ganong-Levine syndrome）

又稱短PR綜合征。目前LGL綜合征的解剖生理有兩種觀點(diǎn)：

①存在繞過(guò)房室結(jié)傳導(dǎo)的旁路纖維James束； ②房室結(jié)較小發(fā)育不全，或房室結(jié)內(nèi)存在一條傳導(dǎo)異?？斓耐ǖ酪鸱渴医Y(jié)加速傳導(dǎo)。

心電圖上表現(xiàn)為PR間期<0.12s，但QRS起始部無(wú)預(yù)激波。

心肌缺血與心肌梗死

冠狀動(dòng)脈供血不足，主要發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上。當(dāng)心肌某一部分缺血時(shí)，將影響到心室復(fù)極的正常進(jìn)行，并可在與缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上發(fā)生ST-T異常改變。心肌缺血的心電圖改變類型取決于缺血的嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間和缺血發(fā)生部位。

心肌梗死

絕大多數(shù)心肌梗死（myocardial infarction）系由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引起，是冠心病的嚴(yán)重類型。除了臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定心肌梗死診斷和判斷病

情的重要依據(jù)。

（一）基本圖形及機(jī)制

冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后，隨著時(shí)間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死3種類型的圖形。各部分心肌接受不同冠狀動(dòng)脈分支的血液供應(yīng)，因此圖形改變常具有明顯的區(qū)域特點(diǎn)。心電圖顯示的電位變化是梗死后心肌多種心電變化綜合的結(jié)果。

1.“缺血型”改變冠狀動(dòng)脈急性閉塞后，最早出現(xiàn)的變化是缺血性T波改變。通常缺血最早出現(xiàn)在心內(nèi)膜下肌層，使對(duì)向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波高而直立。若缺血發(fā)生在心外膜下肌層，側(cè)面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。缺血使心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，特別是3位相延緩，引起QT間期延長(zhǎng)。

2.“損傷型”改變：

隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn) '損傷型'圖形改變，主要表現(xiàn)為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。

3.“壞死型”改變：

更進(jìn)一步的缺血導(dǎo)致細(xì)胞變性、壞死。壞死的心肌細(xì)胞喪失了電活動(dòng)，該部位心肌不再產(chǎn)生心電向量，而正常健康心肌仍照常除極，致使產(chǎn)生一個(gè)與梗死部位相反的綜合向量。由于心肌梗死主要發(fā)生于室間隔或左室壁心肌，往往引起起始0.03～0.04s除極向量背離壞死區(qū)，所以“壞死型”圖形改變主要表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波（時(shí)間≥0.04s，振幅≥l／4R）或者

呈QS波。

臨床上，當(dāng)冠狀動(dòng)脈某一分支發(fā)生閉塞，則受損傷部位的心肌發(fā)生壞死，直接置于壞死區(qū)的電極記錄到異常Q波或QS波；靠近壞死區(qū)周圍受損心肌呈損傷型改變，記錄到ST段抬高；而外邊受損較輕的心肌呈缺血型改變，記錄到T波倒置。體表心電圖導(dǎo)聯(lián)可同時(shí)記錄到心肌缺血、損傷和壞死的圖形改變。因此，若上述3種改變同時(shí)存在，則急性心肌梗死的診斷基本確立。