第一篇：主動(dòng)脈夾層的全面護(hù)理123

主動(dòng)脈夾層的全面護(hù)理

時(shí)間:2010年12月30日 來源: www.yodak.net 字體大小:[ 大 中 小 ] 在線咨詢網(wǎng)上掛號(hào)

摘要：主動(dòng)脈夾層的主要病因是高血壓，發(fā)病早期血壓正?；蛏?，由于夾層血腫壓迫造成一側(cè)血壓降低或上肢血壓高于下肢形成四肢血壓不對(duì)稱，所以應(yīng)嚴(yán)密觀察四肢血壓變化并詳細(xì)記錄。

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤，過去此種情況被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（aortic dissecting aneurysm），現(xiàn)多改稱為主動(dòng)脈夾層血腫（aortic dissecting hematoma），或主動(dòng)脈夾層分離，簡稱主動(dòng)脈夾層。

主動(dòng)脈夾層是大血管疾病中最危重的病癥，死亡率極高，發(fā)病最初48到72小時(shí)內(nèi)死亡率約為1%到2%，患者多在40-50歲急性發(fā)病。

定時(shí)體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓病并及時(shí)治療。有高血壓病史的患者更應(yīng)注意控制血壓，一旦出現(xiàn)劇烈胸背或腰腹部痛應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

主動(dòng)脈夾層瘤多見于40～70歲的中老年人，約有70%的病人有高血壓病史，這可能是由于高血壓使主動(dòng)脈長期處于應(yīng)激狀態(tài)，久而久之，使中層彈性組織發(fā)生退行性變所致。此外，動(dòng)脈粥樣硬化，結(jié)締組織遺傳性疾病，妊娠，嚴(yán)重外傷和重體力勞動(dòng)也是常見原因。那么主動(dòng)脈夾層瘤該如何護(hù)理呢？

心理護(hù)理

由于患者突然劇烈痛、腹部撕裂樣疼痛，使患者甚為恐懼、焦慮，加上對(duì)監(jiān)護(hù)環(huán)境、儀器較為陌生及令其絕對(duì)臥床，使其更加憂慮，這對(duì)心率、血壓的控制極為不利，可促使夾層血腫伸延。因此，?？谱o(hù)士應(yīng)及時(shí)關(guān)心安慰患者，解除病情，以消除恐懼、焦慮心情，積極配合主動(dòng)脈夾層治療。

基礎(chǔ)護(hù)理

患者收住ICU后，絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，記錄24h出入量，給予清淡易消化的半流質(zhì)飲食或軟食，給予通便藥以保持大便通暢，忌用力排便，以免加重病情。

執(zhí)行醫(yī)囑治療

1、減慢心率 由于患者焦慮、恐懼和血壓異常，常出現(xiàn)心率加快超過100次/min，心率加快，可使夾層血腫伸延，故應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。使用β受體阻滯劑，控制心率60～70次/min，可有效地延緩或終止夾層血腫繼續(xù)伸延，疼痛消失。

2、鎮(zhèn)靜止痛

由于主動(dòng)脈瘤血腫不斷伸延導(dǎo)致劇烈疼痛，一般強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑可酌情使用度冷丁50～100mg肌肉注射，或嗎啡5～10mg靜注或靜脈滴注，可達(dá)到鎮(zhèn)靜、安神作用，減輕患者的恐懼及焦慮心情，以便配合治療。當(dāng)疼痛緩解，提示夾層血腫停止伸延；若疼痛反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)警惕夾層血腫擴(kuò)展。

3、控制血壓

主要病因是高血壓，發(fā)病早期血壓正?；蛏?，由于夾層血腫壓迫造成一側(cè)血壓降低或上肢血壓高于下肢形成四肢血壓不對(duì)稱，所以應(yīng)嚴(yán)密觀察四肢血壓變化并詳細(xì)記錄，在測血壓時(shí)應(yīng)左、右、上、下肢血壓同時(shí)測量，為醫(yī)生提供診斷及鑒別依據(jù)。若血壓升高者可用硝普鈉靜脈微泵入，加快血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，保持血壓100～110mmHg，以保證心、腦、腎等主要器官灌注基本正常。

高血壓患者要特別提防“最兇險(xiǎn)的心血管疾病”急性期主動(dòng)脈夾層，該病病死率高，若一旦出現(xiàn)劇烈的胸背或腰腹部疼痛應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

第二篇：主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房記錄

主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房記錄

時(shí)間：2013-4-9

主持人：xxx 科室：心內(nèi)科二區(qū)

主查人：xxx 參加人員：高級(jí)職稱：5 人

中級(jí)職稱：3 人

初級(jí)職稱：13人

進(jìn)修生;0 人

實(shí)習(xí)生;0人 參加人員簽名：

護(hù)理部成員：xxx

x x

相關(guān)科室護(hù)士長：xxx

xxx

xxx 外科室護(hù)士：xxx xxx xxxx 本科室成員：xxx xxx

xxx xxx 查房的主題：主動(dòng)脈夾層瘤病人護(hù)理 查房的形式：教學(xué)查房

查房的目標(biāo)：

1、熟悉主動(dòng)脈夾層相關(guān)知識(shí)

2、掌握主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理

3、理解主動(dòng)脈夾層治療新進(jìn)展

一、主持人發(fā)言——xxx護(hù)士長（副主任護(hù)師）： 尊敬的護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)、各位老師、各位同仁：

下午好！首先歡迎各位百忙之中抽出時(shí)間來參加我科的護(hù)理查房及指導(dǎo)工作。今天的查房主題是：主動(dòng)脈夾層瘤病人護(hù)理。首先由請(qǐng)主管該病人的李梅護(hù)師報(bào)告病例。

二、病情匯報(bào)——xx（護(hù)師）：

患者 男性 57歲 因突發(fā)胸背痛8小時(shí)入院。

自訴于3年前開始出現(xiàn)頭昏癥狀，昏脹感明顯，當(dāng)時(shí)測血壓160/90mmHg，之前無發(fā)熱、盜汗，無夜尿，無浮腫，且未訴頭痛、嘔吐，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促，無暈厥、黑朦，多在活后或休息不好時(shí)表現(xiàn)頭昏明顯，為陣發(fā)性，休息或血壓下降后癥狀稍改善，血壓最高超過180/110mmHg，未予重視，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷治療（具體治療方案不詳），間斷服藥（具體藥名不詳），未監(jiān)測血壓，上述癥狀反復(fù)發(fā)作。8小時(shí)前，患者無明顯誘因突發(fā)胸背劇痛，持續(xù)壓榨感，逐漸加重。

既往史：有“高血壓病”病史，未規(guī)律服藥，其父母兄弟均有高血壓病病史；有脾切除手術(shù)史。個(gè)人史、婚育史無特殊。

輔助檢查：CTA示1.主動(dòng)脈夾層（Debakey 3型）。

病例報(bào)告完畢。

三、護(hù)理體查——全體人員到病房，主查人xxx 主管護(hù)師攜帶用物對(duì)患者進(jìn)行體查：

1、測生命體征：T：36.4℃

P：64 次/分

R：19次/分

BP：123/70 mmHg（左上肢）

120/73 mmHg（右上肢）

2、全身評(píng)估體查：神清，自動(dòng)體位，營養(yǎng)中等，全身皮膚完整。頸靜脈無充盈，雙上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)無明顯差異，心臟各瓣膜區(qū)聽診無雜音。腹部無隆起，平軟、無明顯壓痛、反跳痛。下肢皮膚溫度顏色可，雙下肢脛前輕度水腫。足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯。

3、社會(huì)心理文化因素：病人本身對(duì)血壓控制、之后的手術(shù)效果及費(fèi)用比較擔(dān)心。家人悉心照顧。

四、討論：

Xxx（主管護(hù)師）： 病情已介紹完畢，體查評(píng)估也完成了，請(qǐng)大家積極發(fā)言，討論一下患者的情況，提供護(hù)理診斷（問題）及護(hù)理措施。首先由請(qǐng)我們的新同事郭玉霞跟我們一起復(fù)習(xí)一下主動(dòng)脈夾層的定義。

xxx（護(hù)士）：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，簡稱主動(dòng)脈夾層。正常成人的主動(dòng)脈壁可耐受巨大的壓力，當(dāng)主動(dòng)脈壁有病變或缺陷時(shí)，使內(nèi)膜與中層之間的附著力降低。在血流沖擊下，先形成內(nèi)膜破裂，繼之，血液從裂孔沖入動(dòng)脈中層，形成血腫，并不斷向近心端和／或遠(yuǎn)心端擴(kuò)展，引起主動(dòng)脈壁裂開和相應(yīng)內(nèi)臟供血不足等嚴(yán)重癥狀。

xxx（主管護(hù)師）：定義陳述的很詳細(xì)。主動(dòng)脈夾層病因包括：1.高血壓 我們今天討論的患者就有高血壓病史，而且有高血壓家族史。2結(jié)締組織遺傳缺陷性疾病 如馬凡（Marfan）綜合征3.動(dòng)脈粥樣硬化。了解了該病的定義及病因之后，我們今天還要一起學(xué)習(xí)一下主動(dòng)脈夾層患者有哪些癥狀？

xx（護(hù)士）：多數(shù)患者表現(xiàn)為突感胸部疼痛、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速等。

Xxx（主管護(hù)師）：心血管科的病人胸部疼痛的還有急性心梗的病人。一般來講心肌梗死的病人在心電圖和心肌酶學(xué)上會(huì)有很明顯的變化。但是夾層病人是沒有的。另外心梗的病人血壓多下降，但是夾層的病人血壓多升高。

xxx護(hù)士長（副主任護(hù)師）：主動(dòng)脈階層分為Ⅲ型，I 型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈，此型最為常見；II型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓；III型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈

或／和腹主動(dòng)脈。該患者是III型。

Xxx（主管護(hù)師）：我們一起學(xué)習(xí)了定義、癥狀、分型，以及與心肌梗死病人的鑒別。下面我們針對(duì)這位病人提出會(huì)問題。

劉湘蓮（護(hù)師）：患者存在的護(hù)理問題有：1.疼痛：與夾層形成導(dǎo)致主動(dòng)脈撕裂有關(guān)

2。有血管破裂出血的危險(xiǎn) :與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)。3.焦慮、恐懼:與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)。4.有便秘的危險(xiǎn)：與絕對(duì)臥床休息有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏疾病知識(shí)及康復(fù)知識(shí)。

xxx（主管護(hù)師）：護(hù)理問題提的比較全面。既然患者存在的這么多的護(hù)理問題，我們就解決這些問題，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。

xxx（護(hù)士）：疼痛

通常收縮壓控制在100mmHg以下時(shí)疼痛癥狀可緩解。主動(dòng)脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛劑。對(duì)單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。當(dāng)疼痛緩解，提示夾層停止伸延，如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)警惕夾層擴(kuò)張。

xxx（主管護(hù)師）:患者疼痛發(fā)作時(shí)，護(hù)士應(yīng)陪伴在患者身邊，做好患者安撫工作。給患者心理支持。

xxx（護(hù)師）：主動(dòng)脈夾層毀滅的并發(fā)癥莫過于瘤體進(jìn)一步撕裂導(dǎo)致破裂，所以這也是我們護(hù)理夾層病人的重中之重?？刂坪没颊叩难獕河绕渲匾?，遵醫(yī)囑給予降血壓藥物，每半小時(shí)測血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物的速度，使收縮壓維持在100～120mmHg，平均壓維持在60～75mmHg.囑患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。

xxx（主管護(hù)師）：周紅華講的預(yù)防瘤體破裂控制血壓是一方面，控制患者心率也是一方面。故應(yīng)同時(shí)輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，使心率維持在60～80次/min，遵醫(yī)囑給予美托洛爾口服劑。使用β受體阻滯劑的過程中需注意心率不可太慢。如患者心率低于60次/分應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生減量活著停藥。

xx（護(hù)師）：提到使用硝普鈉控制血壓，我就來講講使用硝普鈉的注意事項(xiàng)，①硝普鈉應(yīng)當(dāng)現(xiàn)配現(xiàn)用，使用過程中應(yīng)注意避光。②6—8小時(shí)更換。③硝普鈉使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，做好知識(shí)宣教，囑患者不可自行調(diào)節(jié)藥物速度。④注意觀察患者有無不良反應(yīng)發(fā)生。如有無低血壓，氰化物中毒等現(xiàn)象。

xxx（護(hù)師）：我想補(bǔ)充一點(diǎn)的就是使用硝普鈉的過程中減量的速度不宜太快，應(yīng)慢慢把泵速

減下來，更換硝普鈉的時(shí)候不能中斷太久。換藥時(shí)切忌不可推注射器活塞，以免短時(shí)間是大量藥物進(jìn)入患者體內(nèi)。

xxx護(hù)士長（副主任護(hù)師）：這一點(diǎn)補(bǔ)充的很好，這是工作中的細(xì)節(jié)問題，不單是硝普鈉，我們科室所有的血管活性藥物包括硝酸甘油、多巴胺等都需要注意這一點(diǎn)。

xx（護(hù)士）：焦慮、恐懼 我們會(huì)注意到患者總是會(huì)問血壓控制怎么樣，手術(shù)效果怎么樣。因此在鎮(zhèn)靜止痛和控制血壓、心率的同時(shí)，不能忽視患者心理感受，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。及時(shí)評(píng)估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)，并確定相適應(yīng)的心理護(hù)理對(duì)策。給患者提供情感支持，以啟發(fā)患者樂觀期待，淡化患者對(duì)預(yù)后的憂慮，消除其恐懼心理；給予患者信息支持，使他獲得本疾病治療及護(hù)理知識(shí)，從被動(dòng)接受治療、護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療、護(hù)理，幫助他形成新的生活方式，為回歸家庭、社會(huì)及提高生存質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。

xxx（主管護(hù)師）：的確患者保持良好的心態(tài)對(duì)我們的治療和護(hù)理都非常的重要。作為護(hù)理人員我們不但給患者疾病的治療，同時(shí)還要注意患者是個(gè)完整個(gè)體，應(yīng)給與情感的交流。

xx（護(hù)士）：部分的患者由于排便或排尿的時(shí)候血壓升高出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的破裂而導(dǎo)致死亡?；颊哂捎卺t(yī)源性限制，生活形態(tài)改變，引起便秘，應(yīng)積極處理便秘。鼓勵(lì)患者適當(dāng)飲水，指導(dǎo)患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規(guī)使用緩瀉劑，保持大便通暢。不可用力解大便。

xx（護(hù)師）：這里還需要注意的就是，夾層的病人便秘禁忌灌腸。

xxx總護(hù)士長（副主任護(hù)師）：這就充分護(hù)理的共性和個(gè)性，不同的患者我們要有不一樣的處理方法。工作中不能照搬教科書。

xx（護(hù)師）：知識(shí)缺乏 患者來自農(nóng)村，發(fā)現(xiàn)高血壓后沒有規(guī)律服藥、沒有戒煙控制好血壓，從而導(dǎo)致發(fā)生主動(dòng)脈夾層。我們要用通俗易懂的語言，做好知識(shí)宣教，取得患者以及家屬的認(rèn)同，會(huì)為我們的治療護(hù)理帶來更好的效果。向病人及家屬宣傳原發(fā)性高血壓的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法等有關(guān)知識(shí)，讓病人了解原發(fā)性高血壓雖難以徹底治愈，但通過調(diào)整生活方式和服用降壓藥物，可將血壓控制在一個(gè)合適的水平，改善預(yù)后。

xxx（主管護(hù)師）：由于病情需要，我們要求患者嚴(yán)格臥床。那么有誰來講講我們要為患者提供哪些基礎(chǔ)護(hù)理

xx（護(hù)士）：A.為患者提供整潔清新的病房環(huán)境:室內(nèi)光線柔和，定時(shí)通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18℃～20℃，避免因冷熱刺激而致血壓升高。B.囑咐患者戒煙C.取得家屬配

合減少探視.D.急性期患者不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床、按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。E.每2h協(xié)助患者作下肢被動(dòng)功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。F.為患者做好生活護(hù)理，保持口腔清潔，皮膚清潔，保持床單位清潔干燥，提高患者舒適度。xxx總護(hù)士長（副主任護(hù)師）：根據(jù)馬斯洛層次需要理論，吃穿是最基本需要，還請(qǐng)那位為我們講講患者飲食護(hù)理。

xxx（主管護(hù)師）：劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時(shí)暫禁食，疼痛緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。

xxx（主管護(hù)師）：主動(dòng)脈夾層現(xiàn)在治療主要是血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療，即帶膜支架植入術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：1.導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受。2.避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥。

xxx總護(hù)士長（副主任護(hù)師）：今天我們是在心內(nèi)科討論這種主動(dòng)脈夾層病人，是內(nèi)科的治療和護(hù)理，所有的一切的護(hù)理就是為了，以保證之后的手術(shù)。我今天還請(qǐng)來兩位外科的護(hù)士長，我們也來聽聽他們有什么不一樣的見解。

xxx護(hù)士長（副主任護(hù)師）：我覺得彭總有句話總結(jié)的特別到位，這種病人就是保證瘤體不再延伸、破，裂，因?yàn)榱鲶w的破裂將直接導(dǎo)致患者的死亡，無法挽回。心內(nèi)科同事已經(jīng)講的非常的詳細(xì)，我們科室的話，這種病人會(huì)常規(guī)采取半臥位，這樣做的好處在于可以改善患者的呼吸，進(jìn)食的時(shí)候可以避免嗆咳，因?yàn)閱芸纫矔?huì)是負(fù)壓增加。xxx護(hù)士長（副主任護(hù)師）：護(hù)理問題和護(hù)理診斷都講的很詳細(xì)了。我仔細(xì)看了你們寫的護(hù)理文書。提出一點(diǎn)就是，寫到患者訴腹痛，沒有描述患者疼痛的性質(zhì)，部位?；颊咴V腹痛的時(shí)候我們應(yīng)該注意是否是患者夾層在想腹主動(dòng)脈延伸，應(yīng)特別注意腹部的體征，如有無膨隆、有無壓痛、反跳痛等。

xxx（主管護(hù)師）：主動(dòng)脈夾層進(jìn)展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴(yán)重的急癥。我們護(hù)理人員應(yīng)對(duì)本病特征有充分認(rèn)識(shí)，嚴(yán)密觀察病情變化，熟練掌握急救和護(hù)理程序，及時(shí)實(shí)施有效的護(hù)理措施，對(duì)改善主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后具有重要意義。

xxx總護(hù)士長（副主任護(hù)師）：今天在心內(nèi)科查房我認(rèn)為是非常成功的，不單是我們本科室的護(hù)士坐到一起學(xué)習(xí)，還有外科的護(hù)士長一起討論，大家發(fā)言很積極，可以看得出大家有精心的準(zhǔn)備。特別是剛剛?cè)ゲ》?，看到病房、床單位都很整齊，病人對(duì)著我們講你們護(hù)士都很好，我聽了很滿意。

xxx護(hù)士長（副主任護(hù)師）：今天的查房感謝彭總，還有幾位護(hù)士長的親臨指導(dǎo)，如果沒有什么問題，我們今天查房就此結(jié)束。謝謝大家。

第三篇：膽囊切除術(shù)后并發(fā)主動(dòng)脈夾層死亡尸檢1例分析

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈夾層；醫(yī)療糾紛；尸體解剖

【中圈分類號(hào)】d919．

4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2007)02-0086-0

3主動(dòng)脈夾層臨床少見，而膽囊炎切除術(shù)后并發(fā)

主動(dòng)脈夾層臨床更是罕見。筆者報(bào)告1例青年女性

慢性膽囊炎急性發(fā)作患者，行膽囊切除術(shù)后并發(fā)主

動(dòng)脈

夾層剝離致急性心臟壓塞死亡而產(chǎn)生的醫(yī)療糾

紛。

案 例

一、案情

某女。27歲，廚師。因“頭昏、右上腹疼痛6小

時(shí)”于2005年7月18 et 16：00入院，患者從當(dāng)et上

午10：00出現(xiàn)右上腹疼痛，疼痛以劍突下偏右明顯，陣發(fā)性加重并向背部放射，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)

容物，非噴射狀。腹部b超提示：膽囊炎；膽囊結(jié)石。

門診給予頭孢呋辛鈉等抗炎治療，癥狀無緩解收住

入院。入院查體：神志清楚，t 37．0℃，p 84 分，r

20次，分，bp 120／75 mmhg。皮膚粘膜無黃染，心率

84次／分，律齊，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，無干濕性羅音。腹平軟，劍突下右上腹壓痛(+)，無

反跳痛，無肌衛(wèi)，murphy征(+)，肝脾肋下未觸及，無

移動(dòng)性濁音。查心電圖：正常心電圖。查全胸片：心肺

未見明顯異常。查血常規(guī)示：wbc 12．9 x 109幾，n

0．85。l 0．15。入院診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作；膽石

癥。入院后繼續(xù)給予抗炎等處理，并行術(shù)前準(zhǔn)備。7

月20日患者癥狀有所緩解。當(dāng)日11：30在硬膜外麻

醉下行“膽囊切除術(shù)”，手術(shù)順利，于當(dāng)日13：30手術(shù)

結(jié)束。術(shù)后病理診斷 ：慢性膽囊炎急性發(fā)作；膽石癥

(混合性)。

患者術(shù)后2小時(shí)神志清楚，無特殊不適，心電監(jiān)

護(hù)顯示心率130—140次，分，血壓160／106 mmhg，給

予心痛定5 mg舌下含服，西地蘭0．2 mg靜脈推注。

至當(dāng)日23：00患者仍心率較快，約140次，分，但無呼

吸困難現(xiàn)象，查血壓136／90 mmhg，床邊心電圖提

示：竇性心動(dòng)過速。未予特殊處理，心電監(jiān)護(hù)一直顯

示心率130—140次，分，血壓136／90 mmhg左右。至

7月21日18：00，患者突然暈厥，即予刺激人中后意

識(shí)恢復(fù)。測血壓130／96 mmhg，急查床邊心電圖示：

竇性心動(dòng)過速。床邊b超：腸腔內(nèi)無積液，排除內(nèi)出

血可能。予吸氧，靜脈推注西地蘭0．4 mg，皮下注射

腎上腺素1 mg，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診考慮有肺動(dòng)脈栓塞可

能，預(yù)后較差，搶救困難，病情告知家屬。7月22日

2：30患者自訴惡心欲吐，呼吸20次，分，血壓110／6

5mmhg。4：00患者訴胸悶、呼吸困難、腹脹等不適，查

體：神志清，呼吸急促，血壓80／60 mmhg，脈搏140

次，分，四肢濕冷。醫(yī)院考慮急性肺栓塞，即轉(zhuǎn)重癥監(jiān)

護(hù)病房搶救。4：30患者呼吸急促，35次，分，心率5

5次，分，律尚齊，血壓測不出，四肢稍涼，即予氣管插

管。導(dǎo)尿等搶救。5：05患者突然短暫抽搐，隨即呼吸

心跳停止。心電監(jiān)護(hù)示室顫，即拳擊心前區(qū)，胸外心

臟按壓，利多卡因、腎上腺素等靜脈推注搶救，至5：

40經(jīng)搶救無效患者死亡。

患者死亡后，家屬認(rèn)為是醫(yī)院手術(shù)不當(dāng)造成患

者死亡，即停尸醫(yī)院并聚眾鬧事，封堵醫(yī)院大門，嚴(yán)

重影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，直到當(dāng)日傍晚在公安干

警的強(qiáng)烈干預(yù)下。強(qiáng)行將尸體轉(zhuǎn)移至殯儀館。隨后在公安的調(diào)解下。醫(yī)患雙方同意共同委托某市醫(yī)學(xué)會(huì)

進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。同時(shí)委托進(jìn)行尸體解剖以

查明死因。

二、法醫(yī)病理學(xué)分析

2o05年7月25日由受委托的法醫(yī)和病理科專

家共同對(duì)死者進(jìn)行尸體解剖。解剖中可見：女尸體態(tài)

較胖，兩眼瞳孔等大等圓，直徑0．5 cm。頭顱無畸形，[作者簡介]朱朝陽(1966一)，男，漢族，江蘇鎮(zhèn)江市人，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，鎮(zhèn)江市醫(yī)學(xué)會(huì)副秘書長，主要從事醫(yī)療事故技術(shù)

鑒定管理與研究。te1：+86-511-5021645；e-mail：cyzhu1211@yahoo．con1．cn

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第2期)

頭頸部無損傷，頸靜脈怒張。胸廓兩側(cè)對(duì)稱，打開胸

腔，左側(cè)胸腔有100 ml淡紅色液體，右側(cè)胸腔有150

iill淡紅色液體。心包有積血，見血性液體200 ml，并

有一血凝塊覆蓋于心臟表面，血凝塊70 g(測其容量

為80 m1)。心包實(shí)際積血量為280 ml。心包膜未見明

顯出血點(diǎn)。左心室增厚，厚度為2．5 em～3．0 em，左

心房厚0．5 em～0．8 em，未見出血灶或梗死灶。主動(dòng)

脈根部右后側(cè)心包壁層有約3 mm可疑裂口。主動(dòng)

脈剖取長度20 em，內(nèi)膜散在大小不一淡黃色脂斑，局部似呈糜爛。其全長隔層剝離廣泛出血，并波及左

頸總動(dòng)脈及無名動(dòng)脈。距主動(dòng)

脈后側(cè)瓣1．5 cm處升

主動(dòng)脈右后壁內(nèi)膜有約3 em×2 em不規(guī)則破損，內(nèi)有約3 em×2 em× 1．5 em大小凝血塊充填。左

右冠狀動(dòng)脈開口未見明顯閉塞或狹窄。兩側(cè)肺體積

縮?。疅o梗死灶。右腹部有一長9．5 em縱行手術(shù)切

口。金屬釘縫合良好。打開腹腔，見腹腔內(nèi)有淡紅色

液體約30iill。膽囊切除術(shù)后，縫線未松動(dòng)、脫落。膽

囊窩內(nèi)無膿性積液。肝臟腫大，暗紅色。胰腺無明顯

改變。脾臟、腎臟切面暗紅。

鏡下可見：左心室：心肌細(xì)胞肥大，內(nèi)膜無改變。

主動(dòng)脈：脂質(zhì)斑形成，內(nèi)膜下巨噬細(xì)胞散在或灶性集

聚，中層呈囊性壞死，基層粘液變性，出血凝固，主動(dòng)

脈裂口處粥樣灶形成。組織壞死崩解成無定形粥樣

物，內(nèi)有細(xì)胞碎屑和固醇結(jié)晶。心包：未見明顯改變。

雙肺：淤血、水腫，巨噬細(xì)胞吞噬，部分肺泡腔充滿水

腫液或多量巨噬細(xì)胞。

病理學(xué)診斷：(1)動(dòng)脈粥樣硬化；(2)主動(dòng)脈夾層

(剝離)，波及左頸總動(dòng)脈及無名動(dòng)脈；(3)心臟壓塞

(急性心包填塞，主動(dòng)脈夾層破入)；(4)膽囊切除術(shù)

后。

死亡原因分析：主動(dòng)脈粥樣硬化．繼發(fā)主動(dòng)脈夾

層(剝離)，并穿人心包致心臟壓塞(急性心包填塞)，引起急性心力衰竭死亡。

三、糾紛解決

醫(yī)患雙方在收到尸解法醫(yī)鑒定書后．因?qū)颊?/p>

死亡原因不產(chǎn)生爭議。醫(yī)患雙方進(jìn)行了幾次協(xié)商。最

后以醫(yī)院補(bǔ)償患者家方共計(jì)人民幣2萬元終止了該

糾紛，并簽署協(xié)議書，同時(shí)終止了委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

討 論

主動(dòng)脈夾層。是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)

膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜。使中膜分離。并沿主動(dòng)脈

長軸方向擴(kuò)張，形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)。又稱

· 8’7 ·

主動(dòng)脈壁間動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈分裂?！?]基本病變?yōu)橹?/p>

動(dòng)脈中層囊性壞死，病理過程為內(nèi)膜撕裂、管壁剝離

及血腫在壁層中蔓延。本病臨床少見，而膽囊切除術(shù)

后并發(fā)主動(dòng)脈夾層臨床更是罕見。多急劇發(fā)病，病死

率很高，有報(bào)道48小時(shí)內(nèi)病死率高達(dá)50％，而2周內(nèi)病死率達(dá)90％。翻大部分病人在急性期死于心臟

壓塞、心律失常等心臟并發(fā)癥。夾層分裂常發(fā)生于升

主動(dòng)脈，因?yàn)榇颂幨苎鳑_擊力最大。病變可從主動(dòng)

脈根部向遠(yuǎn)處擴(kuò)延，可累及主動(dòng)脈的各分支，如累及

頸動(dòng)脈?？稍斐赡X缺血，引起偏癱、昏迷、暈厥、肢體

麻木等癥狀。心包積血時(shí)可出現(xiàn)急性心包炎的心電

圖改變。x線見縱隔或主動(dòng)脈弓影增大，主動(dòng)脈外形

不規(guī)則，有局部隆起。ct是主動(dòng)脈夾層最常用的診

斷工具之一。超聲心電圖對(duì)升主動(dòng)脈夾層分離的診

斷具有重要意義．且易識(shí)別并發(fā)癥如心包積血、主動(dòng)

脈瓣關(guān)閉不全等。

一、本案例的臨床及病理學(xué)特點(diǎn)

患者以慢性膽囊炎急性發(fā)作入院，行膽囊切除

術(shù)后，并發(fā)出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層，最后因主動(dòng)脈夾層(剝

離)，穿人心包致急性心臟壓塞，引起急性心力衰竭

死亡?；仡櫡治龌颊叩呐R床表現(xiàn)，有許多癥狀與體征

符合主動(dòng)脈夾層(剝離)的診斷。

本案臨床特點(diǎn)主要有：右上腹疼痛入院，以劍突

下偏右明顯．陣發(fā)性加重并向背部放射，伴有嘔吐。

查體右上腹壓痛(+)，murphy征(+)。b超提示膽囊

炎、膽囊結(jié)石。血常規(guī)wbc 12．9×10vl，n 0．85，l

0．15。臨床診斷慢性膽囊炎急性發(fā)作明確，有手術(shù)切

除指征。術(shù)后病理也支持臨床診斷。但術(shù)后患者突然

出現(xiàn)心悸、短暫暈厥。血壓由160／106 mmhg漸降至

110／65 mmhg、80／60 mmhg。并漸出現(xiàn)胸悶、呼吸困

難、腹脹、四肢濕冷等癥狀。作為醫(yī)院僅是考慮急性

肺栓塞。而忽視了主動(dòng)脈夾層引起急性心包填塞的診斷。未能及時(shí)進(jìn)行一些相關(guān)檢查和積極救治。錯(cuò)過

了最佳的搶救時(shí)機(jī)。終致患者因急性心包填塞引起

急性心力衰竭，搶救無效死亡。

從尸體解剖報(bào)告分析，死者病理學(xué)特點(diǎn)：有急性

心力衰竭的表現(xiàn)．如頸靜脈怒張。肝、腦、腎等重要臟

器淤血、水腫。主動(dòng)脈內(nèi)膜可見脂質(zhì)、粥樣斑，內(nèi)膜撕

裂主要位于升主動(dòng)脈。主動(dòng)脈根部的“不規(guī)則破損”

及“可疑裂口”。支持主動(dòng)脈夾層破人心包引起心包

填塞。所剖取的主動(dòng)脈全長隔層剝離廣泛出血，并波

及左頸總動(dòng)脈及無名動(dòng)脈。造成腦缺血。這與患者出

現(xiàn)的頭昏、短暫暈厥有直接關(guān)系。根據(jù)stanford分

· 88 ·

型，該病例屬a型，據(jù)統(tǒng)計(jì)，a型主動(dòng)脈夾層患者中

2％～7％伴有暈厥現(xiàn)象。[1]有人認(rèn)為。心包短時(shí)間內(nèi)急

性積液達(dá)200 ml即可導(dǎo)致死亡。該患者心包內(nèi)的總

積血容量達(dá)280ml足以致死。同時(shí)，與積液量相比，心包內(nèi)積液產(chǎn)生的速度對(duì)心包腔內(nèi)產(chǎn)生的壓力影響

更大。因?yàn)榉e液產(chǎn)生的速度不僅在某種程度上決定

液體產(chǎn)生的量，也直接影響心臟本身的順應(yīng)性。翻所

有這些病理改變，提示患者因主動(dòng)脈粥樣硬化，繼發(fā)

主動(dòng)脈夾層(剝離)，破入心包致急性心包填塞，引起

患者急性心力衰竭死亡。

高血壓是主動(dòng)脈夾層最重要的易患因素?；颊?/p>

中70％～90％伴有血壓升高，約半數(shù)近端型和幾乎全

部遠(yuǎn)端型主動(dòng)脈夾層伴有高血壓。嗍該患者雖未提

供明確的高血壓病史，但病理提示有左心室增厚、左

心室心肌細(xì)胞肥大及主動(dòng)脈粥樣硬化之病變，加之

該患者體態(tài)較胖，所以該患者很可能有高血壓病史，主動(dòng)脈粥樣硬化就是該患者主動(dòng)脈夾層發(fā)生的主要

原因。

二、案例的實(shí)踐意義及思考

從病理和臨床結(jié)合起來分析，該患者大部分病

理改變?cè)谂R床上都有一定的表現(xiàn)，但由于病程較短，病變演變急驟，加之又是膽囊切除術(shù)后，有些病理改

變?cè)谂R床上沒有得到充分的反映?；蚴菦]有被引起

足夠的重視。如病程中患者暈厥可能是主動(dòng)脈夾層

剝離波及左頸總動(dòng)脈引起等。絕大多數(shù)主動(dòng)脈夾層

有胸部撕裂樣疼痛現(xiàn)象，但該患者沒有出現(xiàn)，或者是

因?yàn)槟懩仪谐g(shù)后掩蓋了胸部疼痛的癥狀。疾病的復(fù)雜性和醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足。使臨床考慮

了肺動(dòng)脈栓塞，而沒有想到會(huì)是主動(dòng)脈夾層，也就沒

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第l4卷(第2期)

有采取相應(yīng)的檢查手段和積極的搶救措施。

其次，該患者主動(dòng)脈夾層是在入院前或膽囊炎

手術(shù)前就已經(jīng)發(fā)生或存在了。在術(shù)后病情進(jìn)一步發(fā)

展、加重而致嚴(yán)重后果的。還是在術(shù)后才并發(fā)出現(xiàn)的，難以推斷。筆者認(rèn)為，不能完全排除前者的可能。

因?yàn)榛颊呔驮\的主訴即是頭昏、右上腹放射性疼痛，而主動(dòng)脈夾層波及頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈時(shí)。就會(huì)出現(xiàn)

腦供血障礙而致頭昏。這就要求臨床醫(yī)生一定要全

方位考慮問題，全面系統(tǒng)分析病情，特別要完善一些

有鑒別意義的相關(guān)檢查，在病情變化時(shí)，更應(yīng)如此。

再次，發(fā)生有死亡病例的醫(yī)療糾紛時(shí)，在死亡原

因不明或有爭議的情況下．要高度重視尸檢的重要

性，盡可能及早安排進(jìn)行尸體解剖，以客觀查明死

因。為客觀、公正處理醫(yī)療糾紛提供科學(xué)依據(jù)，保護(hù)

醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。假如該案例沒有進(jìn)行尸檢。就

不能明確最后的診斷和死亡原因，這樣，患方堅(jiān)持認(rèn)

為是膽囊切除手術(shù)造成的。醫(yī)方認(rèn)為是并發(fā)肺動(dòng)脈

栓塞死亡，但缺少客觀依據(jù)，勢(shì)必增加醫(yī)療糾紛解決的難度。

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(收稿：2007一o1—08；修回：2007—04—23)

第四篇：胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂誤診誤治1例分析

【關(guān)鍵詞】夾層動(dòng)脈瘤；誤診誤治；醫(yī)療糾紛

【中圖分類號(hào)】r654。3；r0

5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2003)02—0072—0

2胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂臨床上極為少見，容易誤診

誤治，又因病情進(jìn)展迅猛，極易導(dǎo)致病人在未診斷清楚前死

亡。本文報(bào)道一例胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

破裂的患者，因醫(yī)

院錯(cuò)誤的診治，在未查清病因前連續(xù)使用強(qiáng)痛定，導(dǎo)致患者

死亡的案例，并就醫(yī)療過失要點(diǎn)進(jìn)行討論。

案情簡介

2002年某月上午9時(shí)許，某縣婦女劉某無任何誘因突

然出現(xiàn)背部劇烈疼痛，疼痛呈持續(xù)性，立即到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院

就診，接診醫(yī)院大夫見病情嚴(yán)重，當(dāng)即建議轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院就

診。并于當(dāng)日13時(shí)被送往某市一退休中醫(yī)開辦的腦病專

科醫(yī)院，接診者為該退休中醫(yī)。在b超、胸腹聯(lián)透、頭顱

ct、心電圖等輔助檢查未見異常的情況下，以“急性胰腺

炎”收入院。在先行肌注654—2解痙止痛無效的情況下，肌注強(qiáng)痛定，病人癥狀緩解。當(dāng)日晚上12時(shí)許，患者再次

出現(xiàn)劇痛，值班大夫(該院聘某衛(wèi)校畢業(yè)生，無行醫(yī)執(zhí)業(yè)證)

下醫(yī)囑，肌注強(qiáng)痛定i00 mg，病人癥狀緩解。并囑患者及家

屬等天亮上班再行處理。以后分別于凌晨4點(diǎn)、5點(diǎn)又兩次

肌注強(qiáng)痛定各i00 nag，讓病人堅(jiān)持一下，等天亮8點(diǎn)上班來

人再說。6時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)病人臉色不對(duì)，急叫值班醫(yī)生，經(jīng)搶

救無效病人死亡。病人住院到死亡歷時(shí)l8個(gè)小時(shí)左右。

病歷資料摘錄：2002年某月某日9時(shí)，患者無任何誘因

突然出現(xiàn)背部劇烈疼痛，疼痛呈持續(xù)性，不緩解，隨后出現(xiàn)

上腹部疼痛(疼痛性質(zhì)患者描述不清)。立即就診于某鄉(xiāng)鎮(zhèn)

醫(yī)院，建議轉(zhuǎn)院治療，遂轉(zhuǎn)入我院治療。患者發(fā)病以來精神

差，未進(jìn)飲食，嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。查體：一般情

況差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，痛苦面容，被動(dòng)體位。查體尚合作，全身皮膚粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，表淺淋巴結(jié)未觸及腫

大，頭顱五官端正，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等

大等圓，光反射靈敏，耳鼻口未見異常，頸軟無抵抗，甲狀腺

不大，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟。

上腹部壓痛(+)，反跳痛(一)，叩診呈鼓音。移動(dòng)性濁音

(一)，腸鳴音弱，脊柱四肢未見異常，生理反射存在。病理反

射未引出。輔助檢查：腹部b超：未見異常；胸腹聯(lián)透：未見

異常；頭顱ct：未見異常；wbc：9．7×i0 ／l：心電圖示：正

常心電圖。鑒別診斷：消化性潰瘍急性穿孑l，多有消化道潰

瘍病史，突然發(fā)病，劇烈腹痛，且有腹肌板樣強(qiáng)直，肝濁音區(qū)

消失，x線腹透膈下游離氣體，本患者不考慮此?。患毙阅c

梗阻，有陣發(fā)性絞痛，多在臍周，有高亢腸鳴音。便秘和不能

排氣，x線平片示腸梗阻征象，本例可排除此病。治療計(jì)

劃：(i)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)，i級(jí)護(hù)理；(2)解痙鎮(zhèn)痛；(3)抗

炎、補(bǔ)液；(4)xf癥支持處理。

法醫(yī)檢驗(yàn)所見：死者女性。雙瞳等大等圓，口鼻內(nèi)無異

物，頭面部未見損傷。右手背及左右肘部可見注射針眼及

周圍青紫，體表未檢見其他損傷。剖檢胸設(shè)腔：腹腔內(nèi)臟器

位置正常，未見有損傷、出血。左胸腔內(nèi)可見淡紅色血水。

深層有大量凝血塊，共計(jì)約i i00 ml，左肺萎陷縮小?？v隔

上方呈青紫色，略增寬。心包內(nèi)未見出血。主動(dòng)脈根部漿

膜下可見青紫出血，與縱隔內(nèi)出血相連。將縱隔心肺及主

動(dòng)脈胸段全部取出，縱向切開主動(dòng)脈各段至根部，按血流方

向剖開心臟，心臟結(jié)構(gòu)未見異常，主動(dòng)脈內(nèi)壁未見明顯異

常?？v隔上段內(nèi)可見大量積血。以主動(dòng)脈弓后方為集中，全部組織固定送病理檢驗(yàn)。病理檢驗(yàn)報(bào)告：(i)胸主動(dòng)脈壁

內(nèi)可見小鈣化灶，肌層與外膜間可見大量出血(夾層動(dòng)脈

瘤)；(2)左肺充血、水腫伴彌漫性代償性肺氣腫；(3)心肌細(xì)

胞部分代償性肥大伴水腫。根據(jù)尸檢及病理檢驗(yàn)所見，說

明死者生前患有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，系因夾層動(dòng)脈瘤破裂

引起縱隔出血、胸腔積血致失血性休克呼吸功能障礙而死

亡。

討論

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能有效履行轉(zhuǎn)院義務(wù)

轉(zhuǎn)院條件：(i)患者的疾病屬于醫(yī)生專門領(lǐng)域之外：(2)

醫(yī)生對(duì)患者的診療能力不充分或不具備；(3)轉(zhuǎn)院對(duì)患者將

發(fā)生非常明顯的改善效果；(4)轉(zhuǎn)院在可能運(yùn)送的距離之

內(nèi)；(5)經(jīng)患者同意；(6)具備安全轉(zhuǎn)院的條件。本例證實(shí)患

者為胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，從急診病情特點(diǎn)來看。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)

院無法醫(yī)治的情況下，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院是明智之舉。但是鄉(xiāng)

第五篇：胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷與治療現(xiàn)狀祝賀語

急性夾層動(dòng)脈瘤是發(fā)病極為兇險(xiǎn)的心血管病急癥，如未能準(zhǔn)確地診斷和治療，其后果是災(zāi)難性的。最近文獻(xiàn)報(bào)道，急性夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病率每年可高達(dá)(10

~

2，62%

~

91%死于發(fā)病后1周。

1夾層動(dòng)脈瘤的主要病生理特點(diǎn)

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，也有稱為主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離癥或壁間動(dòng)脈瘤，是由于不同原

因造成主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，在內(nèi)膜和中外層間有血液通過時(shí)的壓力導(dǎo)致大血管縱向剝

離，形成雙腔主動(dòng)脈（double-barrel），或主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。少數(shù)病人可能沒有

內(nèi)膜破裂而是中層出血形成夾層。

主動(dòng)脈夾層形成的原因很多，動(dòng)脈硬化、高血壓、動(dòng)脈中層囊性壞死、馬凡氏

綜合癥、主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎、外傷及梅毒等。除外傷之外，其病理基礎(chǔ)都是主

動(dòng)脈中層和平滑肌的改變。

在臨床病例中，西方國家以高血壓為主，既往認(rèn)為國內(nèi)病例青壯年多為先天性

中層發(fā)育不良如馬凡氏綜合癥等，但近年來發(fā)病者動(dòng)脈硬化、高血壓的比例逐漸增

高。

動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、動(dòng)脈管壁剝離及血腫在動(dòng)脈壁中間蔓延擴(kuò)大至全層是夾層動(dòng)脈

瘤發(fā)病的病理過程。動(dòng)脈內(nèi)膜的撕裂多見于升主動(dòng)脈近心端和降主動(dòng)脈起始部，即

左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)側(cè)。撕裂的長軸常與主動(dòng)脈長軸相垂直。內(nèi)膜一旦撕裂，由于

血流的順向和逆向沖擊，剝離范圍會(huì)逐漸增大，對(duì)高血壓患者則更為危險(xiǎn)，管壁剝

離血腫蔓延多在內(nèi)膜與中層的內(nèi)1/3和外1/3之間發(fā)展，使內(nèi)膜撕裂深達(dá)中層，并常

止于中層的1/3，夾層血腫順行或逆行蔓延，可破入胸腔、心包導(dǎo)致猝死或心包填

塞致死，或破入主動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)第二個(gè)開口，形成主動(dòng)脈內(nèi)的假腔流道。

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤根據(jù)發(fā)病的急緩可分為急性和慢性夾層動(dòng)脈瘤。發(fā)病在2周內(nèi)稱為急性夾層動(dòng)脈瘤，無急性病史或發(fā)病超過2周以上者屬于慢性夾層動(dòng)脈瘤。

主動(dòng)脈起自主動(dòng)脈環(huán)，沿脊柱偏后，上升部稱升主動(dòng)脈，至右無名動(dòng)脈分支橫

行至鎖骨下動(dòng)脈，稱主動(dòng)脈弓，此后沿脊柱左側(cè)下行稱降主動(dòng)脈，穿過膈肌進(jìn)入腹

部稱腹主動(dòng)脈，直達(dá)左右髂動(dòng)脈分支。主動(dòng)脈弓部重要分支的頭、頸動(dòng)脈供應(yīng)兩上

肢及顱腦部的血流，以無名動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈為標(biāo)志又分為右弓和左弓。降主動(dòng)

脈有多個(gè)分支，供應(yīng)脊髓的血液。腹主動(dòng)脈是腹腔許多臟器血供的分支主干，如左

右腎動(dòng)脈、肝、脾及腸系膜上動(dòng)脈等。了解主動(dòng)脈解剖對(duì)于認(rèn)識(shí)和理解夾層動(dòng)脈瘤的選擇治療極其重要。

夾層動(dòng)脈瘤根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位的不同有兩種常用分類方法，1955年DeBakey將

其分為3型。I型內(nèi)膜撕裂口位于升主動(dòng)脈或弓部，剝離范圍延伸至弓部和降主動(dòng)脈

可達(dá)髂動(dòng)脈，其中包括破口位于左弓而內(nèi)膜逆行剝離至升主動(dòng)脈者。II型內(nèi)膜撕裂

口同I型而剝離血腫只限于升主動(dòng)脈和弓部。III型位于主動(dòng)脈峽部、左鎖骨下動(dòng)脈

遠(yuǎn)側(cè)，又根據(jù)夾層是否累及膈下腹主動(dòng)脈將III型分為IIIa和IIIb。Miller等在臨

床實(shí)踐中根據(jù)手術(shù)需要將夾層動(dòng)脈瘤分為Stanford

A、B兩型，A型包括DeBekay

I、II型及破口位于左弓而逆行剝離至升主動(dòng)脈者；B型指內(nèi)膜撕裂位于主動(dòng)脈弓峽

部而向胸主動(dòng)脈以下蔓延者。

2胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷

早年對(duì)于夾層動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)不足，相應(yīng)的檢查手段不多，因而診出率不高，常

易與急性心梗相混淆。隨著對(duì)心血管病認(rèn)識(shí)的加深，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)急性夾層動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)水平不斷提高，無創(chuàng)性檢查技術(shù)不斷發(fā)展，其診出率提高，使大部分病人得

到早期診斷。

2.1夾層動(dòng)脈瘤急性期臨床表現(xiàn)

突發(fā)劇烈的疼痛為發(fā)病時(shí)最常見的癥狀，約發(fā)生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割樣，難以忍受。病人表現(xiàn)為煩躁不安，焦

慮、恐懼和瀕死感覺，且為持續(xù)性，鎮(zhèn)痛藥物難以緩解。急性期約有1/3的病人出

現(xiàn)面色蒼白，大汗淋漓、四肢皮膚濕冷，脈搏快弱和呼吸急促等休克現(xiàn)象。當(dāng)夾層

剝離累及主動(dòng)脈大的分支或瘤體壓迫周圍組織時(shí)可引起各器官相應(yīng)的表現(xiàn)。

當(dāng)DeBekay

I、II型夾層剝離累及主動(dòng)脈瓣時(shí)，出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)的舒張期或收

縮期雜音，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)極易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)心率快，呼吸困難等

。夾層剝離累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夾層剝離破入心包時(shí)

可迅速發(fā)生心包填塞，導(dǎo)致猝死。當(dāng)發(fā)病數(shù)小時(shí)后可出現(xiàn)周圍動(dòng)脈阻塞現(xiàn)象，可出

現(xiàn)頸動(dòng)脈或肢體動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，嚴(yán)重者可發(fā)生肢體缺血壞死。夾層累及主動(dòng)脈

弓部頭臂動(dòng)脈，可引起腦供血不足，甚至于昏迷、偏癱等。降主動(dòng)脈的夾層累及肋

間動(dòng)脈可影響脊髓供血引起截癱。累及腹腔臟器分支則可引起肝供血不足，肝功受

損，類急腹癥表現(xiàn)或消化道出血、腎功損害和腎性高血壓等。

胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的體征與實(shí)驗(yàn)室檢查，除外出現(xiàn)上述合并癥一般無特異。

目前已有多種無創(chuàng)性檢查應(yīng)用于臨床，可以準(zhǔn)確地診斷夾層動(dòng)脈瘤。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

大多數(shù)患者血、尿常規(guī)正常。部分患者發(fā)病急性期可出現(xiàn)

白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加，尿常規(guī)檢查尿蛋白陽性，出現(xiàn)管型及大量紅細(xì)胞。

2.3影像學(xué)檢查

2.3.1超聲心動(dòng)圖

該檢查是目前臨床上開展較多的無創(chuàng)性檢查，能夠顯示

出瘤體的部位、大小、范圍、搏動(dòng)以及并發(fā)癥。如合并夾層動(dòng)脈瘤，超聲心動(dòng)圖能

顯示分離的內(nèi)膜、真腔、假腔以及附壁血栓。如為假性動(dòng)脈瘤，則可以顯示假性動(dòng)

脈瘤的破口、瘤腔以及附壁血栓?，F(xiàn)在一些有條件的單位逐步推廣應(yīng)用經(jīng)食道超聲

心動(dòng)圖（TEE）診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)

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脈瘤［2］。對(duì)于升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷，T

EE的敏感性可以高達(dá)78.3%

~

98%，特異性為63%

~

96%。但對(duì)遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈瘤的敏

感性則大為降低，僅為40%左右［3］。TEE可以觀察夾層內(nèi)膜撕裂的位置、假腔內(nèi)

血栓及血流、心包內(nèi)是否存在積液等，并可見真假腔間波動(dòng)的內(nèi)膜片。由于TEE受

到檢查者經(jīng)驗(yàn)的限制，對(duì)于復(fù)查病例缺乏良好的對(duì)比，其對(duì)胸主動(dòng)脈瘤以及近段腹

主動(dòng)脈瘤觀察效果好，對(duì)腹主動(dòng)脈及其分支觀察效果不佳。

2.3.2X線

胸部X線平片后前位和側(cè)位顯示胸部動(dòng)脈瘤陰影。部分患者在胸

主動(dòng)脈瘤走行區(qū)域可見鈣化斑點(diǎn)或片狀鈣化陰影，并在透視下顯示擴(kuò)張性搏動(dòng)。

2.3.3CT

CT檢查能顯示瘤體的部位、大小及范圍。近年應(yīng)用超高速CT和螺

旋CT用于診斷胸主動(dòng)脈瘤，進(jìn)行二維、三維重建可以顯示瘤體與周圍組織的毗鄰，清晰識(shí)別頭臂干血管情況，特別是對(duì)于降主動(dòng)脈瘤夾層逆行撕裂累及左側(cè)鎖骨下動(dòng)

脈的患者。檢查一般可在10min內(nèi)完成是CT檢查的優(yōu)勢(shì)。其對(duì)降主動(dòng)脈夾層的診斷

敏感性為83%~94%，特異性為87%~100%。而對(duì)于升主動(dòng)脈瘤的敏感性小于80%，其主

要缺點(diǎn)是不利于撕裂口的位置以及動(dòng)脈分支血管情況的判斷，對(duì)主動(dòng)脈是否存在返

流也不能作出判定［4］。

2.3.4核磁共振

該檢查是目前快速診斷夾層動(dòng)脈瘤的重要檢查手段。傳統(tǒng)

核磁共振（MRI）采用心電門控自旋回波T1加權(quán)像，多平面多相位成像。但由于患

者呼吸活動(dòng)的影響，圖像質(zhì)量較差。近年來快速屏氣條件下MRI技術(shù)，克服了以上

缺點(diǎn)，有利于主動(dòng)脈疾病的動(dòng)態(tài)顯示，特別是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口及其假腔的觀察。

研究人員采用真實(shí)穩(wěn)態(tài)快速梯度回波掃描技術(shù)、半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回

波（HASTE）以及三維小角度激發(fā)快速梯度回波序列（3D

CE

MRAD）等方法對(duì)主動(dòng)

脈疾病實(shí)施快速診斷［5］。Rrata等報(bào)告應(yīng)用非加強(qiáng)影像技術(shù)，依靠三維快速自旋

回聲技術(shù)檢查主動(dòng)脈夾層，結(jié)果顯示主動(dòng)脈疾病類型可以得到清晰顯現(xiàn)［6］。因

而現(xiàn)階段該檢查是診斷主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)。

必要時(shí)可采用有創(chuàng)檢查，如動(dòng)脈造影。通過動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)增大的動(dòng)脈瘤。

如果是夾層動(dòng)脈瘤，真假腔內(nèi)血流存在差別，因而可以通過顯影劑濃度的差別進(jìn)行

區(qū)別。如果心電圖提示病變可能累及冠脈造成心肌供血不足，可以考慮同時(shí)實(shí)施冠

脈造影。由于過量的顯影劑存在腎毒性，因此近年該檢查在臨床上的使用率有所下

降，但對(duì)于存在主動(dòng)脈分支閉塞的患者，該檢查能夠提供有價(jià)值的信息。

3主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療方案的選擇

對(duì)于急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，一經(jīng)診斷，應(yīng)立即進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，在嚴(yán)密監(jiān)測下

采取有效干預(yù)措施，使生命指征穩(wěn)定，包括血壓、心率及心律、中心靜脈壓以及尿

排量，并根據(jù)需要測量肺毛細(xì)血管楔壓和心排出量。主要治療措施包括鎮(zhèn)痛和降壓

mmHg

。待病情平穩(wěn)后，應(yīng)進(jìn)行最后診斷，復(fù)查超聲、CT、MRI等，以決定是否需

要手術(shù)治療。如果出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥，如主動(dòng)脈破裂的先兆或剝離（心包、心

腔積液）、侵及冠狀動(dòng)脈的先兆（缺血癥狀及心電圖改變），急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不

全、心包壓塞或損害了生命器官的血循環(huán)等，應(yīng)立即考