第一篇：淺談ERCP操作心得

淺談ERCP操作心得

世界上沒(méi)有萬(wàn)能的技術(shù)，只有合適的技術(shù)，當(dāng)一項(xiàng)技術(shù)需要術(shù)者發(fā)揮最大水平才能解決問(wèn)題的時(shí)候，想想，有沒(méi)有其他技術(shù)可以替代。開(kāi)篇

我先談?wù)勎业腅RCP的歷程：我接觸ERCP大約7年時(shí)間，2009年跟隨蘇大附一院劉強(qiáng)教授學(xué)習(xí)十二指腸鏡，2010年回我原單位工作一年，2011年后去蘇大附一院讀博士，三年博士期間，除了做實(shí)驗(yàn)，就是繼續(xù)跟隨劉強(qiáng)師傅學(xué)習(xí)ERCP，學(xué)習(xí)期間也在劉強(qiáng)師傅的安排下，參加上海瑞金醫(yī)院龔彪教授的高訓(xùn)班和往上海長(zhǎng)海醫(yī)院跟隨施新崗教授進(jìn)修ERCP4個(gè)月，畢業(yè)后工作于蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，從事ERCP工作，到今天，自認(rèn)為ERCP略有小成，回想起學(xué)習(xí)時(shí)的痛苦和迷茫，翻看以前搜集的操作手法的資料，心理很感慨，豁然很有沖動(dòng)把自己的一些心得寫(xiě)出來(lái)，同時(shí)回顧下我和劉強(qiáng)教授這段亦師亦友的情意，也表達(dá)對(duì)施新崗教授和龔彪教授的感激之情。插鏡篇：

十二指腸鏡的插鏡手法和胃鏡是一樣的，只是看見(jiàn)的鏡像不同，主要得有側(cè)視的體悟：

進(jìn)咽喉，看見(jiàn)半個(gè)會(huì)厭，食道入口在右下，右旋，輕推大鈕，就有落空感進(jìn)入食道，保持適當(dāng)?shù)木嚯x（就象你看著走廊的墻走路，既不能太近，一片紅，也不能太遠(yuǎn)，看見(jiàn)下面的腔，得保持鏡身在腔中央，我不建議盲著過(guò)食道，有些老年病人，食道會(huì)有扭曲，盲進(jìn)可能會(huì)把食道弄穿），進(jìn)至賁門(mén)口（看見(jiàn)柵欄狀血管）慢慢左旋進(jìn)鏡輕壓大鈕，可以看見(jiàn)胃底，把胃底的水吸引掉，繼續(xù)右旋進(jìn)鏡，輕推大鈕，看著胃的前壁和小彎進(jìn)入胃竇，上面可以看見(jiàn)胃角，遠(yuǎn)處可以看見(jiàn)幽門(mén)，繼續(xù)進(jìn)鏡，活動(dòng)大鈕，看見(jiàn)幽門(mén)，頂著幽門(mén)活動(dòng)大鈕就能進(jìn)入球部，進(jìn)入球部后，觀察一下，推大鈕，可以看見(jiàn)腔在右下，手腕右旋加推鏡，慢慢進(jìn)入降部（前進(jìn)時(shí)保持看見(jiàn)半個(gè)腔），看見(jiàn)乳頭就可以開(kāi)始拉鏡，拉鏡手法有兩種： 1.長(zhǎng)海手法：往前打小鈕，往后打大旋鈕，右旋拉鏡。2.龔彪手法：把小旋鈕往前打，鎖死，右手右旋拉鏡身，左手壓大鈕。對(duì)大部分病人而言，兩種手法都可以，但遇到十二指腸扭曲和腫瘤浸潤(rùn)患者，我推薦第二種方法。因?yàn)橛沂钟倚R時(shí)鏡子往里進(jìn)的速度會(huì)控制的比較好。拉直鏡身后就是擺乳頭，通過(guò)拉鏡，調(diào)節(jié)大小鈕，把乳頭擺在中央偏右的位置，乳頭開(kāi)口的左上角擺在中間，鎖死小鈕。插管篇： 插管是ERCP的第一關(guān)，也是最難的一關(guān)（咋像練葵花寶典，第一關(guān)最難），也是ERCP操作中最只可意會(huì)，不能言傳的東西，學(xué)習(xí)時(shí)，每次問(wèn)師傅，如何插管，師傅總說(shuō)，正確的軸向，可是，我知道11點(diǎn)軸線，如何做到正確呢？迷茫痛苦啊！經(jīng)過(guò)這幾年的進(jìn)步和思考，我自己有了一些心得，我爭(zhēng)取把它說(shuō)清楚！

以前一直強(qiáng)調(diào)膽管軸線，我覺(jué)得對(duì)于我們初學(xué)者來(lái)說(shuō)，還要掌握點(diǎn)的概念。點(diǎn)的概念：

點(diǎn)的概念，也就是膽管的開(kāi)口，日本人把乳頭分為：分別開(kāi)口型，洋蔥型，結(jié)節(jié)型，縱長(zhǎng)型，平坦型，和絨毛型！其中，個(gè)人認(rèn)為，最需要注意的是洋蔥型和結(jié)節(jié)型（圖1和圖3），洋蔥型的膽道開(kāi)口在中央，上和下都容易進(jìn)入胰管，而結(jié)節(jié)型，膽道開(kāi)口在結(jié)節(jié)的后面，結(jié)節(jié)就像窗簾，蓋住開(kāi)口，必須挑開(kāi)后插入。其余分型（分開(kāi)開(kāi)口不用說(shuō)了吧），膽管開(kāi)口都在左上11點(diǎn)方向，進(jìn)入是盡量把乳頭口挑起靠膽管左上臂滑入（施教授經(jīng)常和我說(shuō)的，插管是滑進(jìn)去的）。洋蔥型乳頭 結(jié)節(jié)型乳頭 軸線的概念：

正確的軸線，所有的學(xué)習(xí)ERCP的都知道，但我如何保證正確的軸線，好像只能靠感覺(jué)，（高手說(shuō)：膽道在心中，或許就是這個(gè)意思），我在學(xué)習(xí)時(shí)看到過(guò)南醫(yī)大二附院的文衛(wèi)大師的PPT（現(xiàn)在跳槽了），對(duì)我啟發(fā)很大，他把乳頭從形狀去分類(lèi)，重點(diǎn)提出了半球形乳頭和乳頭性乳頭（鼻子長(zhǎng)的），插管時(shí)通過(guò)提拉鏡子把乳頭型乳頭翻成半球形，然后插入（類(lèi)似把鷹勾鼻翻成朝天鼻）。

因此，保持正確的軸線，在于把開(kāi)口的點(diǎn)（A）和膽管穿入十二指腸的點(diǎn)（B）變成一直線。見(jiàn)圖（膽管軸線圖）那么，如何變成一直線呢？這是我一直想的問(wèn)題。

我先打個(gè)比方：鏡子是你的手臂，大鈕的活動(dòng)是你的手腕，抬前器是手指，刀是從你袖管中滑出的球，乳頭就是你手腕面對(duì)的一個(gè)山洞，你要做到球滑出時(shí)進(jìn)入對(duì)面的山洞（山洞是斜著往上的：膽管是11點(diǎn)軸線），首先的讓手和山洞保持合適的位置（擺乳頭），球下來(lái)時(shí)，手腕和手指控制方向，而手指和手腕之間的區(qū)別就是：手指精細(xì)，但力量小，手腕不夠精細(xì)，但力量大。但抬時(shí)的方向是一致的，向上（龔彪主任經(jīng)常說(shuō)是抬進(jìn)去的，就是強(qiáng)調(diào)了膽管的軸向是向上，），因此，插管時(shí)主要靠抬前鉗器和大鈕。（這段好像有點(diǎn)費(fèi)話，但我覺(jué)得是方便你們理解插管時(shí)發(fā)力的方式）。總結(jié)發(fā)力方向組合：拉鏡，壓大鈕，左旋，抬抬鉗器都是往上靠近乳頭，反之則是遠(yuǎn)離，精細(xì)成度越來(lái)越高。

說(shuō)了這么多，還沒(méi)回答上面的問(wèn)題，如何變成一直線呢，我覺(jué)得是提拉乳頭，進(jìn)入乳頭開(kāi)口后，通過(guò)輕輕左旋手腕，抬鉗器上抬刀，把乳頭拎起來(lái)，讓A點(diǎn)和B點(diǎn)變成一直線，右手輕輕送刀，保持抬鉗器不動(dòng)，讓刀滑進(jìn)膽道（左手手腕可以左右抖抖）。如果覺(jué)得刀不好送，就是你抬鉗器抬太高，問(wèn)題是你乳頭沒(méi)擺好，使抬鉗器必須抬死才能使乳頭提起來(lái)，解決方式就是壓大鈕，減少抬鉗器必須抬死的情況，給抬鉗器上臺(tái)留有余地。（個(gè)人現(xiàn)在喜歡鎖大鈕，就靠左旋手腕和抬鉗器的角度變化，讓刀輕輕劃入膽管共同通道，最后發(fā)力時(shí)右手內(nèi)旋大妞，這樣可以保持抬鉗器的角度不變，維持軸線，而手腕左旋和抬鉗器的動(dòng)作都比較精細(xì)，能不對(duì)乳頭形成過(guò)多的擠壓）。膽管軸線圖 談?wù)劺щy的乳頭

總有一些乳頭是不容易插的，我去年做了200多例ERCP，三例沒(méi)有插管成功，2例是口小體大，1例是憩室內(nèi)乳頭，而且乳頭屁股對(duì)著你。對(duì)于困難乳頭（能進(jìn)胰管個(gè)人認(rèn)為不算困難乳頭）可能需要行預(yù)切開(kāi)，預(yù)切開(kāi)前我覺(jué)得最需要想的是：患者目前的狀況是否只有ERCP一條路，如果是，那么，預(yù)切開(kāi)吧。預(yù)切開(kāi)我喜歡從上往下切，因?yàn)檫@樣切，是由深變淺的切行線路（如果從乳頭口往上切，就是由淺變深），切開(kāi)的點(diǎn)從乳頭最隆起處開(kāi)始，逐層切開(kāi)，膽管括約肌呈黃色，膽管內(nèi)皮呈粉紅色，仔細(xì)沖洗和尋找膽管是關(guān)鍵。如果預(yù)切開(kāi)后沒(méi)找到開(kāi)口，隔天再做成功率會(huì)高（需要你強(qiáng)大的承受力）。

最后，純屬個(gè)人觀點(diǎn)：世界上沒(méi)有萬(wàn)能的技術(shù)，只有合適的技術(shù)，當(dāng)一項(xiàng)技術(shù)需要術(shù)者發(fā)揮最大水平才能解決問(wèn)題的時(shí)候，想想，有沒(méi)有其他技術(shù)可以替代。以上是我對(duì)ERCP學(xué)習(xí)的一些心得，希望對(duì)初學(xué)者有幫助。（文中圖片來(lái)源消化內(nèi)視器）

第二篇：ERCP操作經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

眾所周知，ERCP目前是消化內(nèi)科介入治療的頂級(jí)技術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)的問(wèn)世與不斷提高、發(fā)展，已經(jīng)使大量的膽胰疾病患者避免了手術(shù)，通過(guò)微創(chuàng)的方法獲得了有效治療。

我國(guó)的ERCP技術(shù)已逐步普及，目前許多縣級(jí)醫(yī)院都可以開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)。但ERCP技術(shù)畢竟是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)、操作難度很大、對(duì)操作醫(yī)師的理論知識(shí)、操作技能、經(jīng)驗(yàn)有很高要求的醫(yī)療技術(shù)。在美國(guó)，ERCP操作是被做為手術(shù)同等對(duì)待的。

前段時(shí)間，本版的單人腸鏡操作體會(huì)交流帖引起了大家的熱烈反響，回帖很多，使大家獲得了許多收獲。但迄今尚無(wú)系統(tǒng)討論ERCP操作經(jīng)驗(yàn)的帖子。因此本人在此開(kāi)設(shè)專(zhuān)帖，請(qǐng)大家踴躍討論有關(guān)ERCP的各種話題。

討論內(nèi)容包括：

一、ERCP操作技巧交流；

二、ERCP典型病例討論；

三、少見(jiàn)、典型的ERCP圖片交流；

四、自己在從事ERCP工作中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。等等，但也不限于上述。歡迎大家踴躍發(fā)言！2 難點(diǎn)：1、胃畢II式術(shù)后病人的十二指腸鏡操作、乳頭插管； 2、十二指腸憩室內(nèi)乳頭病人的ERCP操作； 請(qǐng)各位高手賜教。

另，一點(diǎn)小經(jīng)驗(yàn)：1、EST時(shí)，盡量避免做無(wú)效切開(kāi)（即只放電，看見(jiàn)“冒煙”，但切開(kāi)力度不大），這樣說(shuō)明高頻電頻率不夠，往往造成乳頭部位水腫，影響胰管引流，導(dǎo)致高淀粉酶血癥甚至胰腺炎。、可以用鼻膽引流管，根據(jù)不同的需要，制作膽管支架，先端用手術(shù)刀片打上側(cè)孔，放在熱水中塑型。一可節(jié)約費(fèi)用，二可靈活選擇長(zhǎng)度。3 請(qǐng) 各位高手 能否提示下如何 順利插入十二指腸鏡 到降段，最好能配圖，我代各位新手謝謝了~~ 4 如何拉鏡子？請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明，謝謝！5 曾跟隨李文教授規(guī)范學(xué)習(xí)，現(xiàn)在能獨(dú)立完成基本操作，個(gè)人下鏡體會(huì)，進(jìn)咽部由于先端較圓滑，故較容易插入，進(jìn)鏡40－50cm 左右，左右擺動(dòng)鏡身尋找胃小彎，找到胃小彎后稍進(jìn)鏡可進(jìn)入胃體部，一定要少送氣，此時(shí)可見(jiàn)到前后胃壁比較貼近，形成一條扁平的縫隙，抬大鈕進(jìn)鏡，落日征進(jìn)鏡后，如視野一片紅，稍稍退鏡同時(shí)向右轉(zhuǎn)鏡身后可見(jiàn)降段，看著對(duì)側(cè)腸壁向右轉(zhuǎn)鏡身輕輕拉直鏡身，有時(shí)不用旋轉(zhuǎn)鏡身也能拉直，有機(jī)會(huì)在傳一些詳細(xì)圖片。個(gè)人感覺(jué)v系列鏡子不如t系列。希望對(duì)大家有所幫助，總之要把中心定在屏幕中間最下方。6 一點(diǎn)小經(jīng)驗(yàn)

T管引流的病人,若行ERCP插管困難,可經(jīng)T管插入導(dǎo)絲逆行入十二指腸腔內(nèi),用圈套器自活檢孔道取出導(dǎo)絲,再進(jìn)行造影管等其他操作...希望斑竹能給加分)

同時(shí)感謝樓上的介紹 7 ERCP的確不容易做，插管技術(shù)過(guò)關(guān)后其它問(wèn)題相應(yīng)好辦了，見(jiàn)過(guò)一些90歲的老人，膽道結(jié)石梗阻，但那乳頭耷拉著，又有水腫，又軟塌塌的，連開(kāi)口都不好找，預(yù)切開(kāi)都不好下手，風(fēng)險(xiǎn)大，算了吧。在我們?nèi)∈幸话愫苌傩写笄虚_(kāi)，還是小心為好，但也出現(xiàn)了在拉結(jié)石過(guò)程中使用拉鏡的方式（在天津南開(kāi)醫(yī)院進(jìn)修時(shí)看見(jiàn)范主任和唐主任經(jīng)常用這一招，雖然他們告誡我們要慎重使用，不要學(xué)他們，但我們有時(shí)也忍不住用）而致結(jié)石嵌頓，不過(guò)我們用圈套器把它弄出來(lái)了，虛驚一場(chǎng)。做ERCP和做單人結(jié)腸鏡一樣，要達(dá)到非常自如地控制鏡子那么長(zhǎng)的鏡子要很好地控制鏡頭那需要比較深厚的基本功，在操作中慢慢體會(huì)，用心地去做就會(huì)得心應(yīng)手。8 難點(diǎn)：1、胃畢II式術(shù)后病人的十二指腸鏡操作、乳頭插管； 2、十二指腸憩室內(nèi)乳頭病人的ERCP操作；

對(duì)于難點(diǎn)1有兩個(gè)小辦法：

1、先使用前視鏡找到吻合口，區(qū)分輸入和輸出襻，在輸入襻找到十二指腸乳頭，通過(guò)內(nèi)鏡留置一斑馬導(dǎo)絲，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入十二指腸鏡，即可找到乳頭。

2、也可先用銀夾標(biāo)記輸入襻，再行十二指腸鏡檢查。9

曾在四軍大西京醫(yī)院學(xué)習(xí)ERCP，現(xiàn)在能獨(dú)立完成基本操作，個(gè)人鏡下體會(huì)，進(jìn)咽部盲進(jìn)已經(jīng)要慢，避免患者惡心影響后面得操作，慢扣大扭進(jìn)入食道，回旋扭自然，鏡身左旋向下，進(jìn)鏡40－50cm 左右，一定要少送氣，此時(shí)扣大鈕進(jìn)鏡并左旋看到幽門(mén)后，推大鈕落日征進(jìn)鏡后，如視野一片紅，稍稍退鏡同時(shí)推大鈕向右轉(zhuǎn)鏡身后可見(jiàn)降段，向右轉(zhuǎn)鏡身扣大扭輕輕拉直鏡身，此時(shí)大越６０cm，整個(gè)過(guò)程講究順應(yīng)性，但胃鏡操作要已經(jīng)熟煉，插管是不要盲目得亂插，避免乳頭痙攣水腫。10 一點(diǎn)小經(jīng)驗(yàn)

T管引流的病人,若行ERCP插管困難,可經(jīng)T管插入可通導(dǎo)絲得細(xì)軟管（如營(yíng)養(yǎng)管）逆行入十二指腸腔內(nèi),退道絲，聰明刀頂住細(xì)軟管后進(jìn)斑馬導(dǎo)絲，隨退細(xì)軟管邊進(jìn)用聰明刀，成功完成插管,再進(jìn)行其他操作。11 開(kāi)展ERCP要求內(nèi)鏡醫(yī)師能熟練操作十二指腸側(cè)式鏡，我們的體會(huì)是將十二指腸側(cè)式鏡調(diào)整大旋扭，上抬90度，側(cè)式鏡即成為直視鏡，操作迎刃而解。其次進(jìn)十二指腸后采用拉直法很快找到乳頭，調(diào)整乳頭位置、內(nèi)鏡與乳頭距離、插管的方向和角度,插管前要仔細(xì)觀察乳頭開(kāi)口,插管時(shí)需輕、快、準(zhǔn),如造影管與所要造影的膽管或胰管不形成夾角,只需輕輕插入造影管即可成功,膽管多向上、位于11,12點(diǎn)方向,胰管多呈水平,位于2,3點(diǎn)方向,胰管插管時(shí)只需插入數(shù)毫米即可顯影,膽管插入時(shí)有時(shí)有落空感或輕松感,如只需了解膽管疾病,可將導(dǎo)管插深一些,這樣即可避免造影劑外溢,又能避免造影劑返流入胰管而致的腹痛及化學(xué)性胰腺炎。切忌盲目亂插或用力插管,因用力不當(dāng)會(huì)促使Oddis括約肌痙攣,使導(dǎo)管插入困難,甚至損傷乳頭開(kāi)口處粘膜,粘膜充血、水腫或少量出血,而使插管失敗。從膽、胰管的解剖學(xué)來(lái)看80%以上有共同通道,但其共同通道的長(zhǎng)短、與乳頭開(kāi)口的角度以及膽胰管匯合的角度各異,在實(shí)際操作中要完全做到選擇性造影是有難度的,只有在實(shí)踐中不斷提高。常見(jiàn)的治療性ERCP未成功的原因有:①膽總管內(nèi)結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬,未能碎石成功。結(jié)石超過(guò)20mm,大多須進(jìn)行內(nèi)鏡下機(jī)械碎石治療,小于10mm的結(jié)石,經(jīng)EST切開(kāi)后,可以經(jīng)網(wǎng)石籃取石。碎石未成功的5例,直徑都超過(guò)20mm。拉取結(jié)石時(shí)應(yīng)避免使用暴力向外拉內(nèi)鏡，這樣容易造成壺腹部撕裂損傷，應(yīng)采用“插鏡—右旋—向下”的聯(lián)合動(dòng)作使用方向與膽管的軸線方向一致，有利于結(jié)石的取出，取石順序應(yīng)遵循“先下后上、先小后大”的原則，避免一次套取過(guò)多的結(jié)石引起取石籃在乳頭部嵌頓。膽總管內(nèi)結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬,未能碎石成功，可先置入一根塑料膽道支架，經(jīng)過(guò)3-6個(gè)月的引流，一般結(jié)石會(huì)有所縮小，再行碎石易成功，如一次取不凈,可數(shù)次進(jìn)行,取凈為止。②放置金屬支架,支架定位必須準(zhǔn)確，釋放前可略深一點(diǎn)，釋放過(guò)程中可不斷后拉調(diào)整。內(nèi)引流管或鼻膽管要在明確膽總管狹窄的性質(zhì)、程度后,再選擇合適的器材和方法,耐心操作,不要強(qiáng)行通過(guò)狹窄管道,以免損傷膽管、出血、甚至穿孔。提高逆行胰膽管造影術(shù)的安全度,減少并發(fā)癥是開(kāi)展治療性ERCP成功的重要因素。12 向各位前輩請(qǐng)教一下，本人做ercp共16例，但有1例病人不能將鏡身拉直，請(qǐng)教大家有那些情況，影響鏡身拉直，如何處理，在此小弟先謝過(guò)大家了。13 1·懷疑慢性胰腺炎的病例，在注射造影劑之前應(yīng)常規(guī)拍攝腹部X線片(或CT），以了解胰腺區(qū)域有無(wú)異常密度影。

2·重度慢性胰腺炎的病例，往往胰管開(kāi)口附近有狹窄，插管及顯影較為困難，應(yīng)反復(fù)調(diào)整插管部位及角度，必要時(shí)先行膽管括約肌切開(kāi)，然后仔細(xì)辨認(rèn)胰管開(kāi)口。

3·應(yīng)盡可能做到胰管深部插管，輕度加壓造影，以確保胰管末梢及分支胰管能清晰顯示。

4·應(yīng)強(qiáng)調(diào)常規(guī)顯示膽道系統(tǒng)，既可幫助排除膽源性胰腺炎的可能，如發(fā)現(xiàn)膽總管下段特征性變化，又可有助于診斷的確立。

5·發(fā)現(xiàn)胰管?chē)?yán)重病變，通常需行主胰管引流，否則術(shù)后可能加重或誘發(fā)胰腺炎的發(fā)作，可行鼻胰管引流，術(shù)后觀察數(shù)日，無(wú)特殊可予拔除。14 我們做ERCP最怕出現(xiàn)胰腺炎，造影時(shí)我們可以先進(jìn)斑馬導(dǎo)絲，判斷是膽管方向后再注射造影劑，這樣可減少胰腺炎產(chǎn)生的概率?，F(xiàn)在造影一般都喜歡用聰明刀，可以多一個(gè)調(diào)整方向的措施，同時(shí)造影后如發(fā)現(xiàn)結(jié)石較大，需要切開(kāi)時(shí)可減少一個(gè)步驟，可直接乳頭切開(kāi)。

不知各位戰(zhàn)友做ERCP時(shí)網(wǎng)籃用多久丟棄，有一次我們一個(gè)網(wǎng)籃大概用的時(shí)間太久了，取石進(jìn)居然在斷了，結(jié)石和網(wǎng)籃都嵌頓在乳頭那了，真是要命！一般的異物鉗或圈套器套不牢，后來(lái)還用碎石網(wǎng)套住斷端拔出，真是險(xiǎn)！還是上面說(shuō)的不要隨便拔鏡取石。15 簡(jiǎn)單談下造影劑的使用問(wèn)題，希望大家補(bǔ)充，也希望版主能給俺加分，謝謝

1牢記造影劑置換概念，（抽取膽汁，注射造影劑），避免膽道感染和 胰腺炎的發(fā)生

2在更換導(dǎo)絲的時(shí)候，注意造影管內(nèi)殘留造影劑或鹽水，若導(dǎo)管在胰管內(nèi)，若為潤(rùn)滑導(dǎo)絲，注射鹽水，極容易造成胰腺炎。

3嚴(yán)重膽道梗阻病人，若未解決通暢引流問(wèn)題之間，不要注射造影劑，可根據(jù)術(shù)前MRCP結(jié)果及術(shù)中導(dǎo)絲行徑判斷梗阻部位及治療方法。

4若梗阻病人未解除梗阻而注射造影劑，應(yīng)立即行PTCD或中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，幾點(diǎn)建議：

1懷疑胰膽管的共同通道過(guò)長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)囑病人轉(zhuǎn)動(dòng)體位以排除膽胰管重疊所致的假象；

2共同通道超過(guò)15mm 即可確診；如不足15mm，應(yīng)動(dòng)態(tài)透視或連續(xù)攝片觀察，如壺腹收縮運(yùn)動(dòng)區(qū)明顯短于共同通道，仍可確診。

3測(cè)量共同通道長(zhǎng)度時(shí)應(yīng)考慮到包括乳頭收縮段的長(zhǎng)度，較為簡(jiǎn)便且精確的辦法是：將一金屬頭的導(dǎo)管放在乳頭口外攝片，測(cè)量金屬標(biāo)記到膽胰管匯合處的長(zhǎng)度。17 有關(guān)選擇性插管造影的體會(huì)，幾點(diǎn)建議，希望版主一定給加分。

1，胰管選擇法：胰管開(kāi)口的解剖位置在乳頭開(kāi)口的右下方，易于顯示。但在病理情況下有時(shí)必須顯示而又難顯示時(shí)，即用胰管選擇法。其方法是，術(shù)前將導(dǎo)管尖端塑削平直，輕輕用力抬舉器，操作者右斜身將導(dǎo)管從開(kāi)口下緣3點(diǎn)位置淺插入，易于顯胰管。

2，膽管顯影法：操作者塑導(dǎo)管尖端呈上翹14度角，去彎拉直鏡身后，使導(dǎo)管與腸腔平行向開(kāi)口左上角上翹插入開(kāi)口，從開(kāi)口左上角邊緣下壓粘膜插入，導(dǎo)管與開(kāi)口中心相接觸時(shí)，用抬舉器直接插入，均可避開(kāi)胰管開(kāi)口和進(jìn)入膽管時(shí)避免肌性膈的阻擋。插管時(shí)如發(fā)現(xiàn)乳頭旁漏口，從漏口插管極易顯膽管。18 插管造影的技巧：對(duì)準(zhǔn)開(kāi)口，拉直窺鏡至門(mén)齒60－70cm，視野在10－12點(diǎn)方位對(duì)準(zhǔn)開(kāi)口插管，如此反復(fù)多次不能對(duì)準(zhǔn)開(kāi)口，應(yīng)將窺鏡退回胃腔重新進(jìn)入十二指腸予以調(diào)整。對(duì)不準(zhǔn)開(kāi)口的原因，常因鏡身在胃腔內(nèi)彎曲太多呈e型倒勾狀。糾正的方法是，當(dāng)鏡身已進(jìn)100－200cm才到達(dá)十二指腸窺見(jiàn)乳頭時(shí)，向上彎曲鏡端，小旋紐右彎曲鉤住腸壁的一部分退鏡，會(huì)使乳頭和開(kāi)口由遠(yuǎn)變近，由上變下，越退越清楚地去彎拉直法，重新對(duì)準(zhǔn)開(kāi)口插管，是選擇性膽管造影的最好方位。希望版主一定給加分！19 我在上海進(jìn)修ERCP，覺(jué)得，所有的操作關(guān)鍵在于心態(tài)的把握。只有心態(tài)穩(wěn)定，所學(xué)習(xí)的及書(shū)上看到的，才能發(fā)揮出來(lái)，甚至有創(chuàng)新。而操作技巧，一定是在基本操作穩(wěn)定后才能表現(xiàn)出來(lái)的。據(jù)我所知，僅插管，在不同的地方，使用的器械先后及造影劑的使用均不相同。因此，基本功非常重要。20 一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：

1、進(jìn)鏡一般不難，勾型胃有時(shí)很難越過(guò)胃脊；手術(shù)或腫瘤易引起球部變形，通過(guò)幽門(mén)較難。

2、插管時(shí)一定要先仔細(xì)觀察，不要盲目插管，以避免乳頭水腫痙攣，盡量拉近乳頭插管。位置方向書(shū)上有。

3、插管前，可先插入導(dǎo)絲，在刀頭上露出1－2mm，淺插后調(diào)整方向，導(dǎo)絲可直接插入膽管或胰管，成功率較高。

4、不要盲目使用造影劑，根據(jù)病情，注入少量造影劑達(dá)到診斷目的即可。尤其在膽道梗阻時(shí)應(yīng)注意。

5、盡量避免雙顯影除非有必要。以減少手術(shù)后發(fā)生胰腺炎的機(jī)會(huì)。

6、切開(kāi)時(shí)方向一定要掌握好，不要盲目切開(kāi)，尤其在插不上管時(shí)切開(kāi)乳頭，一定要慎重，盲目切開(kāi)不一定有利于插管。

7、切開(kāi)乳頭時(shí)，根據(jù)機(jī)器不同，調(diào)整好電切刀頻率，盡量淺插逐漸切開(kāi)，不要深插切開(kāi)，這樣切開(kāi)較慢，組織損傷較大，容易造成術(shù)后水腫。

8、重視術(shù)后引流，有條件盡量引流，減少術(shù)后并發(fā)癥。

一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，希望加分！有機(jī)會(huì)上傳圖片！21 這里的人氣還是不怎么旺，畢竟ERCP做的人不是很多，這也不難理解，即使是很多三甲醫(yī)院也沒(méi)有較好開(kāi)展。一方面技術(shù)難度，不是一下子能搞起來(lái)的，不象單人結(jié)腸鏡，搞不好還可以換回雙人嘛，即使做不到回盲部也能看到部分結(jié)腸，ERCP做不成功就是不成功，比較容易產(chǎn)生挫敗感，風(fēng)險(xiǎn)也比較大一點(diǎn)。還需要放射科的支持，沒(méi)有C臂吃放射線可不少，特別是剛開(kāi)始階段。有C 臂也要吃不少，真是讓人頭痛。還有ERCP并不象心內(nèi)科，冠心病病人還是很多的，適應(yīng)癥有泛濫的趨勢(shì)，而且收費(fèi)比ERCP高多了，二甲醫(yī)院開(kāi)展基本是虧本。三甲醫(yī)院大部分也不見(jiàn)得賺錢(qián)，你說(shuō)那個(gè)領(lǐng)導(dǎo)舍得花那么多錢(qián)投入?？剖乙灿谐杀竞怂?，沒(méi)有錢(qián)賺的事誰(shuí)去做，還冒著比較大的風(fēng)險(xiǎn)呢。

我自己做了那么多年下來(lái)也覺(jué)得沒(méi)意思了，對(duì)身體傷害大，還沒(méi)有什么好處，也沒(méi)價(jià)值體現(xiàn)，放射科還有放射補(bǔ)貼和放射假，我們有什么？什么也沒(méi)有。22 插管方向選擇相關(guān)因素： 1 抬鉗器 2大小鈕 3 進(jìn)出鏡子 4 左右旋轉(zhuǎn)鏡身 5 左右鈕 6 吸給氣

*右旋鏡身，左打鈕，可以轉(zhuǎn)換乳頭軸向

希望版主加分，謝謝 23 有關(guān)深部膽總管插管困難：

結(jié)石的乳頭部嵌頓或腫瘤的侵潤(rùn)均可影響膽總管的深插管，在這種情況下，往往表現(xiàn)為乳頭球部膨大，開(kāi)口受膽總管壓力的影響，朝向下方，普通導(dǎo)管不易插管成功，可選用較硬的附件，也可選用乳頭切開(kāi)刀插管，便于調(diào)整方向，又有一定的硬度，容易成功。若仍困難，則可用針狀切開(kāi)刀，從乳頭上方隆起處向上下切開(kāi)。

版主怎么扣了我的加分呢？三分變成了二分了，哎！24 乳頭插管時(shí)多用“短鏡拉直狀態(tài)”，但有時(shí)在乳頭位置調(diào)整不好，切開(kāi)刀方向與膽總管軸走向不一致時(shí)，我們也用“大彎胃”操作，即向下推鏡，使鏡頭靠近乳頭，調(diào)整好角度插管。25 3200584wrote:如何拉鏡子？請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明，謝謝！

側(cè)視鏡進(jìn)咽喉部較胃鏡容易，進(jìn)入食道后如無(wú)阻力則可放心深插，距門(mén)齒40－50cm時(shí)可充氣，將內(nèi)鏡大鈕上推，鏡頭就可見(jiàn)胃腔黏膜，順著黏膜方向前進(jìn)很快見(jiàn)到胃角，說(shuō)明前進(jìn)方向正確。進(jìn)幽門(mén)時(shí)見(jiàn)小半個(gè)開(kāi)口（落日現(xiàn)象）就可到十二指腸，右旋鏡身即可進(jìn)入降部，看見(jiàn)乳頭時(shí)就可拉鏡，拉鏡前將小旋鈕右旋固定。拉鏡一定要慢，看見(jiàn)乳頭逐漸靠近鏡頭，再調(diào)整，使乳頭位于視野舒服位置即可。

請(qǐng)版主加分，謝謝！26 任何操作達(dá)到一定水平更要重視細(xì)節(jié)，ERCP及延伸的操作也是如此，本人感覺(jué)在復(fù)雜膽道梗阻時(shí)一定要引流充分，不是只要放進(jìn)支架就行，否則即使放進(jìn)支架也容易導(dǎo)致感染，尤其對(duì)于肝門(mén)部梗阻導(dǎo)致左右肝管阻塞，單純一側(cè)引流雖然解決黃疸，但是往往不易完全糾正感染。27 乳頭開(kāi)口在憩室邊緣時(shí)，乳頭切開(kāi)取石后再次發(fā)生結(jié)石，再次取石．乳頭以最大范圍切開(kāi)，治療上除了再?gòu)?fù)發(fā)再取石，有沒(méi)有避免再?gòu)?fù)發(fā)或減少?gòu)?fù)發(fā)的方法，現(xiàn)在每１年復(fù)發(fā)１次． 28 小生也來(lái)說(shuō)說(shuō)自己的認(rèn)識(shí)：ERCP插管最重要的有兩條，一是調(diào)整乳頭位置和開(kāi)口，做到（和內(nèi)鏡像）面對(duì)面，其次就是切開(kāi)刀的軸向和膽管的軸向保持一致（軸對(duì)軸）．在開(kāi)口頂部１１點(diǎn)方向插管．我看到很多初學(xué)者找到乳頭后就急不可耐，對(duì)著開(kāi)口就插，也不管是不是軸對(duì)軸了．掌握這兩條我想對(duì)大家可能會(huì)有所幫助的．（重要經(jīng)驗(yàn)，斑主加分啊）29 也說(shuō)二句: 本人目前還算新手，看了不少的書(shū)，也看了不少高手的操作，等鏡子到了自己手里就發(fā)硬，最近有點(diǎn)進(jìn)步，說(shuō)出來(lái)，算共勉？發(fā)現(xiàn)開(kāi)始做的時(shí)候最大的問(wèn)題是心理問(wèn)題，表現(xiàn)在胃竇不肯進(jìn)鏡，緊張后更不敢把幽門(mén)變扁（由圓形扁半圓形），到了十二指腸后左右鈕不太敢動(dòng)，惶論什么拉鏡、取直、找軸線等等。30 我也是新手，０５年看了很多，０６年學(xué)習(xí)了４月，現(xiàn)在有些體會(huì)，幾個(gè)月下來(lái)，感覺(jué)消化內(nèi)鏡有幾項(xiàng)是頂級(jí)技術(shù),如ERCP EUS 雙氣囊小腸鏡,學(xué)好不是一朝一夕的事情，要經(jīng)過(guò)痛苦的失敗，才到柳暗花明的境界．下面是我的一些體會(huì)，可能不是很全面，有機(jī)會(huì)我再寫(xiě)些．一．首先是進(jìn)鏡，十二指腸鏡是側(cè)視鏡，先端部圓型，進(jìn)咽喉部不難，可以盲進(jìn)，有時(shí)要向下打一點(diǎn)大鈕就到食管，再右手旋下鏡身，大鈕上打，可以看到半個(gè)腔，特別是近賁門(mén)部要看清楚，方便進(jìn)胃體．有好的胃鏡，特別是腸鏡基礎(chǔ)的戰(zhàn)友，下面的操作要相對(duì)容易些．看到胃底及胃體上部，一般看到腔后，往右拐進(jìn)去，少注氣，繼續(xù)循腔進(jìn)鏡，看到鏡身和胃竇，看到半個(gè)幽門(mén)進(jìn)球部，現(xiàn)在要小心了，因?yàn)椴恢烙袩o(wú)潰瘍及畸形等，李教授建議我們可以先看個(gè)胃鏡．不要太用力進(jìn)鏡，進(jìn)球部后可以稍后退，看到腔后再進(jìn)鏡，不要急，沉住氣循腔進(jìn)鏡，否則易穿孔．有腸鏡基礎(chǔ)的可較易拐過(guò)上角．繼續(xù)前進(jìn)，看到副乳頭，主乳頭，也有人看到副乳頭就可以拉鏡了．我習(xí)慣小鈕上打，大鈕下打，拉鏡，不固定小鈕，可以微調(diào)旋鈕，看到腸腔，主乳頭就會(huì)自己找上來(lái)的．剩下的是，擺好乳頭，固定小鈕，旋鏡身，調(diào)大小鈕，操作部等一系列微調(diào)動(dòng)作，一個(gè)目的－－利于插管．好了，以后再交流吧！31 有哪位進(jìn)到十二指腸找不到乳頭，本人碰到2例 32 求助，誰(shuí)有 “梁永昌著.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影操作技巧”這本書(shū)，大家共享一下如何？？多謝了~~我實(shí)在找不到哪里去買(mǎi)，，33 問(wèn)先行者，網(wǎng)籃取石嵌頓取不出有何方法，請(qǐng)指教。謝謝。34 剪斷普通取石網(wǎng)籃，取出外鞘，換應(yīng)急碎石網(wǎng)籃碎石后取出。

若仍不行，中轉(zhuǎn)手術(shù)好了，，35 好長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)發(fā)貼了，一直忙??！

我搞ERCP有七年了，從中感觸良多！我做了超過(guò)1500例，現(xiàn)在我可以講我對(duì)ERCP操作沒(méi)有恐懼感了，因?yàn)闀?shū)上講的每一個(gè)并發(fā)癥我都遇到過(guò)了，剛開(kāi)始我是這樣搞的，科里ERCP主任不是很支持，因?yàn)椴l(fā)癥太多，我的前輩做時(shí)經(jīng)常發(fā)胰腺炎，我是和外科搞好關(guān)系（非常重要）。外科在做膽道手術(shù)前先做ERCP，做不成功可以開(kāi)刀，我先學(xué)放鼻膽管，不做切開(kāi)，不做取石，除非嵌頓。2000年我做了77例，我和主任搞的，我沒(méi)有進(jìn)修過(guò)，但我用導(dǎo)絲插管，不注射造影劑。（好處并發(fā)癥少啊）2001年我們請(qǐng)龔彪，胡兵會(huì)診，開(kāi)始切開(kāi)取石。一年做了178例，切開(kāi)例數(shù)有三分之一，而且把病人大半放在自己科里，這一年有不少胰腺炎，我自己做自己治療并發(fā)癥。（各位想象一下這中間的艱辛?。?002年我們繼續(xù)上述方法，并發(fā)癥明顯減少了，名聲走響了，做了275例，好開(kāi)心！·2003年雖然病人不少，但我們遇到了大出血，穿孔等重大并發(fā)癥，怎么辦，各位同道記?。鹤约旱氖乱欢ㄒ约航鉀Q??！我記得大出血的那位病人光輸血就有9100ml，我們把他硬救過(guò)來(lái)了?；叵霝槭裁磿?huì)有那么大的并發(fā)癥，有幾點(diǎn)原因：1.ERCP指征不嚴(yán)。2.病史問(wèn)診不詳細(xì)（有一個(gè)病人服用阿斯匹林，但血常規(guī)，凝血功能正常，切開(kāi)后大出血）3.切開(kāi)太大，野蠻操作，我看到上面戰(zhàn)友講結(jié)石取不出時(shí)拉鏡，很危險(xiǎn)，我看到龔彪這樣做過(guò)，我這樣做取出確非常困難，因?yàn)槔R是違反解剖常理的操作。防嵌頓有兩個(gè)方法：一用氣囊在膽管下段注氣到與結(jié)石差不多大小外拉，如果很方便拉出氣囊就可以取石了。二不要硬拽，送鏡結(jié)石不出來(lái)，稍回拉鏡身看開(kāi)口見(jiàn)不到結(jié)石建議各位戰(zhàn)友把結(jié)石放回膽道，想其他方法如用碎石網(wǎng)籃或擴(kuò)大開(kāi)口。好了，望各位戰(zhàn)友指教。共同探討！36 大家討論了不少操作心得，下面是否可以討論一些典型的病例？歡迎大家提供自己的得意之作。本人先拋磚引玉。

本病例為老年女性，因反復(fù)右上腹痛入院。造影見(jiàn)膽總管內(nèi)巨大結(jié)石，幾乎充滿整個(gè)膽總管中下段。因患者一般情況不佳，故予ERBD，改善癥狀。請(qǐng)大家討論對(duì)這種巨大結(jié)石，有什么好的辦法？

行ERBD后膽汁引流通暢，患者臨床癥狀改善。

我講講個(gè)人看法：首先我支持版主做法，理由患者年齡大，一般情況差，結(jié)石又多，甚至有時(shí)乳頭旁有憩室腔，如果硬取有以下缺點(diǎn)：1.切開(kāi)要大切開(kāi)，如果有乳頭旁有憩室腔，解剖變異較大，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。2.用碎石網(wǎng)籃取時(shí)間較長(zhǎng)，有時(shí)要二次取石，無(wú)疑增加病人風(fēng)險(xiǎn)。3.碎石，二次取石無(wú)疑增加了病人住院費(fèi)用，延長(zhǎng)病人在院時(shí)間，增加院感機(jī)會(huì)。

放置塑料支架卻有以下優(yōu)點(diǎn)：1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，放置支架后可以達(dá)到膽管減壓目的，有明顯療效。2.支架置入后可以很快出院，降低費(fèi)用，病情好轉(zhuǎn)可以再取石。3.更換也比較方便，有人（比如龔彪）講放置支架有使結(jié)石縮小的功效。

友情建議斑竹可以放置塑料雙支架，這樣可以延長(zhǎng)再堵時(shí)間。38 這么大的結(jié)石碎石網(wǎng)碎石效果可能不理想，碎石網(wǎng)雖然比較大，但這患者結(jié)石占滿整個(gè)膽道，還撐得蠻大的，碎石網(wǎng)很難套住，患者不是惡性腫瘤病人，放置支架只是權(quán)宜之計(jì)，可以考慮液電碎石，不過(guò)我沒(méi)有這方面的經(jīng)驗(yàn)，不知是否可行，可考慮腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)治療。39 我看到上面戰(zhàn)友講結(jié)石取不出時(shí)拉鏡，很危險(xiǎn)，我看到龔彪這樣做過(guò)，我這樣做取出確非常困難，因?yàn)槔R是違反解剖常理的操作。40 哈哈！發(fā)現(xiàn)很多戰(zhàn)友對(duì)我講的那個(gè)拽鏡子挺有經(jīng)驗(yàn)的，的確大家還是不要用，危險(xiǎn)的很！當(dāng)時(shí)在南開(kāi)進(jìn)修時(shí)范主任還在，李文剛從美國(guó)回來(lái)，對(duì)李文那是佩服得很！現(xiàn)在好象去了天津市人民醫(yī)院，當(dāng)時(shí)他們能從造影形態(tài)看出是軟結(jié)石還是硬結(jié)石，經(jīng)驗(yàn)非常豐富，不是我們一下子學(xué)得到的，還是要按規(guī)范來(lái)操作。41 ０５年在上海長(zhǎng)海醫(yī)院學(xué)習(xí)了４月,操作至今有些體會(huì):

1、進(jìn)鏡中可調(diào)整大旋扭即可見(jiàn)前方腔道,少注氣,落日征過(guò)幽門(mén),到球部后右旋鏡身,即可進(jìn)入降部，看見(jiàn)乳頭時(shí)就可拉鏡，拉鏡一定要慢，看見(jiàn)乳頭逐漸靠近鏡頭，再調(diào)整，使乳頭位于視野舒服位置即可。

2、看到乳頭后不能盲目插管，一定要仔細(xì)觀察，判斷膽管方向保持插管軸線后再進(jìn)行操作。

3、在插管困難，進(jìn)行乳頭預(yù)切開(kāi)時(shí)，有時(shí)鏡下視野不清沖水時(shí)，注意造影管不能過(guò)于靠近乳頭，因可導(dǎo)致液體進(jìn)入黏膜下乳頭水腫，導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎發(fā)生，我就曾經(jīng)碰到。

4、插管后可插入導(dǎo)絲透視判斷造影管是否在膽管，減少胰管顯影。

5、乳頭切開(kāi)時(shí)判斷好方向及距離，注意高頻電功率，避免無(wú)效切割導(dǎo)致乳頭水腫。

6、取石時(shí)，可右旋鏡身-大鈕向下-插鏡配合，有時(shí)可右旋鏡身-插鏡即可。

7、操作完畢，要注意造影劑排泄，如果排泄不暢要及時(shí)行ENBD，避免膽管炎、胰腺炎發(fā)生。保持良好的心態(tài)，有利于操作。一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，希望向高手學(xué)習(xí)。42 再發(fā)一個(gè)圖片，患者為多發(fā)膽總管結(jié)石，鏡下可見(jiàn)乳頭口側(cè)巨大憩室。因造影劑溢入憩室內(nèi)，X光片上除膽管內(nèi)結(jié)石影，尚可見(jiàn)憩室顯影。

行ERCP時(shí)?？梢?jiàn)到乳頭旁憩室或憩室內(nèi)乳頭。讓人思考的是：

1、憩室與膽管疾病是否有相關(guān)性，如果有，兩者之間因果關(guān)系如何？

2、憩室內(nèi)乳頭常導(dǎo)致ERCP操作的困難增大，如插管困難、EST切開(kāi)大小受限等，有什么好的解決方案？43 求助: 各位戰(zhàn)友: 剛學(xué)習(xí)回來(lái)不久,做了5個(gè)病人,器械不是很多,前天用聰明刀切的時(shí)候,切了1/4就燒斷了,凝的指數(shù)是45,這把刀才用了2次,很可惜.病人等著急用,奧林巴斯重復(fù)用的刀還沒(méi)有到貨.我想買(mǎi)COOK.ENDO-FLEX,或BOSTON的,請(qǐng)戰(zhàn)友向我推薦一下,價(jià)格多少?當(dāng)然要便宜點(diǎn)的,否則領(lǐng)導(dǎo)要不同意的.謝謝!44 俺拽過(guò)一些鏡子,也沒(méi)出現(xiàn)大麻煩.可能是因?yàn)榻馄史较螂m不理想但腸壁柔軟可以改變方向.還請(qǐng)高手再介紹一下拽鏡子的事.謝謝!再請(qǐng)介紹怎樣判斷軟硬結(jié)石.謝謝!45 我談?wù)劙桑?.憩室與膽管疾病是否有相關(guān)性，我查了一下，好象都談到有關(guān)，我們遇到的憩室與膽管疾病的關(guān)系有多大，好象沒(méi)有硬指標(biāo)。臨床上也是一個(gè)值得探討的話題。

2.憩室與乳頭的確有關(guān)，而且我遇到的憩室腔發(fā)生在老年人比例較大。如果找不到乳頭，但是看到憩室腔，一定要在憩室腔內(nèi)找，我一直認(rèn)為憩室腔內(nèi)乳頭的插管不僅是我的痛，而且是我們做ERCP的人共同的痛。也是我們必過(guò)的坎。

插管技巧：*1.乳頭開(kāi)口在憩室腔的正中下和右下，那我們要笑了，插進(jìn)去就是膽管，比較容易插，而且切開(kāi)視野也清楚，12點(diǎn)方向切，我個(gè)人認(rèn)為不要切開(kāi)到根部，遇到大結(jié)石用碎石方法。*2.乳頭開(kāi)口在憩室腔的左下，插鏡時(shí)要盡量用電刀挑起乳頭，鏡身左側(cè)回旋少許，必要時(shí)稍稍拉一下鏡身，還不成功，可以用超滑導(dǎo)絲，（我看到藍(lán)慶民是脫手套親自旋），在插管成功后，切開(kāi)沿乳頭11點(diǎn)方向教好?？梢宰龅酱笄虚_(kāi)（我也看到藍(lán)慶民做到）。*3.乳頭在憩室腔下方由左向右橫臥乳頭，有時(shí)開(kāi)向內(nèi)側(cè)，（這我認(rèn)為成功是需要本領(lǐng)的），你要先把乳頭開(kāi)口壓出憩室腔，再插，再向左旋，再挑，再松抬鉗器，你反復(fù)用上述方法，要耐心，至于切開(kāi)的話不是非常難。個(gè)人看法，望大家指正。46 正在德國(guó)漢堡大學(xué)內(nèi)鏡中心（ｓｏｅｈｅｎｄｒａ）處研修，今日遇到一例胰腺分裂癥（不全型）．主乳頭插管未果，改從副乳頭插入胰管，導(dǎo)絲從主乳頭轉(zhuǎn)出，接至體外，沿此導(dǎo)絲插入主乳頭．自此完成主＼副雙胰管支架．大開(kāi)眼界．這里確實(shí)有獨(dú)到之處．很多小的器件設(shè)備非常使用．插管技術(shù)與國(guó)內(nèi)截然不同．主要以心內(nèi)科導(dǎo)管用的彎頭導(dǎo)絲完成插管和左右肝管的超選．管用！很多感受，無(wú)以言表． 47 ERCP對(duì)技術(shù)要求較高，建議先進(jìn)修，掌握基礎(chǔ)知識(shí)，適應(yīng)癥，操作步驟，多看、多問(wèn)，在老師指導(dǎo)下體會(huì)，熟能生巧嘛。48 設(shè)備、器械很重要，沒(méi)有齊全的附件可選擇，很多事做不了，深有體會(huì)，基層醫(yī)院難啊。49 再來(lái)談?wù)劃h堡內(nèi)鏡中心。其實(shí)并不大，共４－５個(gè)操作間，在國(guó)內(nèi)頂多是一省級(jí)規(guī)模，但這里確實(shí)是歐洲最負(fù)盛名的內(nèi)鏡中心之一．單看其發(fā)明的東西就略見(jiàn)一斑．以治療為主．所有病人均麻醉，得普利麻．醫(yī)生自己打針，護(hù)士或進(jìn)修生幫助給藥！沒(méi)有麻師！50 其實(shí)你看他們的操作，按我們的觀點(diǎn)，水平真的一般．他們并不太講究操作的觀賞性，不太重視速度！但講究的是效果！所以你看他們的動(dòng)作，按龔彪的觀點(diǎn)，費(fèi)動(dòng)作太多．但結(jié)局則比較好，不達(dá)目的不罷休！達(dá)不到目的，他們就要問(wèn)為什么？結(jié)果許多發(fā)明和協(xié)助操作的器件就出來(lái)了！51 我想這可能就是東西方的文化差異了，人家是橫向思維，而我們是縱向．可惜這個(gè)世界是以西方文化為主導(dǎo)的．我們只能以人家的價(jià)值觀為標(biāo)桿，這樣才有可比性（我并不寵洋）！人家就看重創(chuàng)新！再看看我們，其實(shí)單就手上的技術(shù)，我們和日本都是全世界頂級(jí)的（ＥＲＣＰ我們，ＥＳＤ日本）．所以我們沒(méi)必要枉自菲薄！但我們僅此而已．你看長(zhǎng)海，東方肝膽，每年多少ＥＲＣＰ啊，但出了多少東西呢？長(zhǎng)海還好，文章近年水平很高了（有ＡＪＧ的），但全國(guó)呢？太可惜了，當(dāng)然，這也和國(guó)情有關(guān)．我們沒(méi)多少時(shí)間搞！總之，我們臨床水平不亞于西方，但創(chuàng)新和科研這塊，可就大大落后了

什么時(shí)候我們主導(dǎo)世界了，就以我們的價(jià)值觀為標(biāo)桿了，發(fā)明個(gè)小設(shè)備小器件有什么了不起？你和我比比手上的硬工夫！我就用這些東西，還非給你做成不行！這才叫本事，呵呵！我常常聽(tīng)外科醫(yī)生講，什么美國(guó)日本著名醫(yī)生不過(guò)如此等等言論，做什么什么手術(shù)要多長(zhǎng)多長(zhǎng)時(shí)間，而我們才用多長(zhǎng)時(shí)間等等．你聽(tīng)到過(guò)嗎？我想，最理想的就是我們的手加他們的大腦！52 醫(yī)院剛開(kāi)展ERCP，今天連著兩個(gè)插不進(jìn)膽管，真是郁悶。請(qǐng)問(wèn)大俠操作多長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)始有感覺(jué)質(zhì)的飛躍？醫(yī)院就我一個(gè)人做，真是惴惴不安啊。53 內(nèi)鏡下膽管插管不成功的病例應(yīng)該很多吧，原因很多：操作技巧不夠或不熟練；患者個(gè)體差異（憩室內(nèi)乳頭等）；還有一部分是因?yàn)椴∏橐呻y所致，如惡性梗阻、乳頭腫瘤、膽管癌等，造成膽管插管困難，甚至已插管入膽管，但導(dǎo)管或?qū)Ыz無(wú)法進(jìn)一步進(jìn)入總膽管上段或左右肝管，無(wú)法進(jìn)一步治療（放支架等），臨床上遇到此種情況，可能大多會(huì)選擇經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術(shù)（PTCD）吧，可PTCD有很多弊端：增加感染機(jī)會(huì)、膽汁流失至免疫功能下降、增加患者痛苦等。因此，出現(xiàn)了一種新技術(shù)：內(nèi)鏡與超聲聯(lián)合對(duì)接技術(shù)。（我老板已經(jīng)做了很多例，效果不錯(cuò)）

具體講就是先行PTCD放置導(dǎo)絲或?qū)Ч芙?jīng)膽總管進(jìn)入十二指腸腔，然后內(nèi)鏡下用導(dǎo)管或?qū)Ыz與之對(duì)接（線穿針or針穿線），進(jìn)而進(jìn)行下一步治療，放置支架等。有條件的不妨一試哈。54 前輩真是幸運(yùn)，能親自到藍(lán)教授的內(nèi)鏡中心學(xué)習(xí)。藍(lán)教授的現(xiàn)場(chǎng)操作看過(guò)多次了。但是像我這樣三乙醫(yī)院的醫(yī)生，沒(méi)有學(xué)院背景恐怕沒(méi)您這種機(jī)會(huì)了。真希望你能多發(fā)點(diǎn)那邊的資料。藍(lán)教授的視頻很多，要是能上傳些就好了（純粹為了學(xué)習(xí)，不會(huì)盜用）。55 十二指腸憩室的病人真的做到不少了。不知道斑竹是否同意在下的觀點(diǎn)，很多臨床診斷為膽總管結(jié)石的病人，常常只是憩室炎。因?yàn)檫@些病人B超也常會(huì)掃到膽總管下端結(jié)石（可能就是憩室內(nèi)的食物殘?jiān)?，而我們ERCP造影膽管顯影良好，無(wú)擴(kuò)張，無(wú)充盈缺損。56 剛做了一例膽總管結(jié)石合并十二指腸憩室的病人，乳頭位于憩室內(nèi)緣5點(diǎn)，膽管走行經(jīng)憩室底部，插管尚順利，造影膽總管擴(kuò)張，膽總管末端約２～３ｃｍ膽管充盈不好，嘗試行EST中切開(kāi)，切開(kāi)后取石網(wǎng)籃無(wú)法插入膽管，改變方向、角度均不成功，只好切開(kāi)刀及導(dǎo)絲重新插管，又費(fèi)了不少周折插入膽管，保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用波士頓取石網(wǎng)籃取石，氣囊阻塞造影膽總管末端充盈良好，考慮憩室壓迫導(dǎo)致膽總管末端開(kāi)始時(shí)充盈不好，乳頭切開(kāi)后膽管插入困難也應(yīng)和憩室壓迫有關(guān)。此例最大的收獲是如果膽管走行經(jīng)過(guò)憩室底部，乳頭切開(kāi)后務(wù)必要保留導(dǎo)絲，用可通過(guò)導(dǎo)絲的網(wǎng)籃取石。57 ERCP是一項(xiàng)難度和風(fēng)險(xiǎn)均很高的技術(shù)，我已經(jīng)獨(dú)立做了近20例，進(jìn)鏡、插管、造影、放置引流管沒(méi)什么問(wèn)題，但總感覺(jué)在電切乳頭時(shí)有點(diǎn)力不從心，因?yàn)槲覀冡t(yī)院只有我能做ERCP，在進(jìn)行這項(xiàng)工作時(shí)遇到問(wèn)題我無(wú)從依靠，所以每到電切這個(gè)環(huán)節(jié)就感到心里虛虛的，不是刀控制的不好以致電切過(guò)程顯得拖泥帶水，就是切的長(zhǎng)度偏于保守，總是害怕切漏了，由此我認(rèn)為一項(xiàng)操作性的技術(shù)在理論上掌握了并不等于你在實(shí)踐中就一定能做到或做好，確實(shí)需要量的積累，另外我真心地盼望ERCP技術(shù)成熟、病人量大的一些醫(yī)院能對(duì)那些已經(jīng)有能力開(kāi)展ERCP但技術(shù)力量薄弱的醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)援助或加強(qiáng)人員培訓(xùn)。58 漢堡大學(xué)內(nèi)鏡中心：因?yàn)闋可娴街R(shí)產(chǎn)權(quán)的問(wèn)題，再就是他們動(dòng)態(tài)錄像都是小影帶，我沒(méi)辦法考到電腦上。抱歉！59 呵呵，剛才看了一下來(lái)這里學(xué)習(xí)人員的留言本，來(lái)seohendra這里學(xué)習(xí)的醫(yī)生來(lái)自世界各地，亞洲各地都有。日本，印度，新馬泰菲等，還有臺(tái)灣的。南美（巴西，墨西哥，哥倫比亞等）居然也都到這里。歐洲也有，象意大利，希臘等，多數(shù)是學(xué)EUS-FNA的。呆半年以上才有動(dòng)手機(jī)會(huì)。60 大家要是對(duì)藍(lán)教授這邊的信息感興趣，可以登錄004km.cnchlqx120 wrote:[/b] 本人最近做了一例病人,很是郁悶.患者,男性,85歲.一年前有過(guò)膽道手術(shù).再次入院.MRCP示膽總管下段結(jié)石.膽道擴(kuò)張明顯.行ERCP時(shí)造影顯示膽總管下段結(jié)石影1.5*1.5cm.乳頭切開(kāi)后伸入網(wǎng)籃取石,結(jié)石很易上浮進(jìn)入左肝管內(nèi),以致無(wú)法網(wǎng)住結(jié)石,第一次手術(shù)失敗.當(dāng)晚病人再次出現(xiàn)疼痛.考慮結(jié)石可能再次進(jìn)入膽總管下段.第二天B超顯示結(jié)石位于膽總管下段,再次行ERCP,擴(kuò)大切開(kāi)口,由于乳頭部水腫,本想切開(kāi)充分一點(diǎn),可是引起明顯滲血.再次取石結(jié)石雖然網(wǎng)住,但難以取出,使用碎石器時(shí)候結(jié)石再次浮入左肝管內(nèi),手術(shù)再次失敗,真是郁悶呀.這種情況下怎樣才能避免.請(qǐng)高手指導(dǎo).[/quote] 對(duì)于你遇到的問(wèn)題，主要解決方法：

1、術(shù)中改變體位：做ERCP時(shí)常用左側(cè)俯臥位，左肝管位置較低，結(jié)石因重力可以跑到左肝管內(nèi)，尤其是膽管擴(kuò)張較明顯時(shí)，可以讓病人仰臥位，或頭高腳低位（假如X光機(jī)床允許），結(jié)石可以回落至肝外膽管，碎石網(wǎng)籃插入膽管后超過(guò)結(jié)石再出網(wǎng)籃。

2、用取石氣囊?guī)?dǎo)絲選擇性插管至左肝管，超過(guò)結(jié)石后氣囊充氣，將結(jié)石拉至膽總管下段，再用碎石網(wǎng)籃碎石、取石。

3、將導(dǎo)絲插入左肝管（結(jié)石所在的分支內(nèi)），用Boston經(jīng)導(dǎo)絲取碎石一體網(wǎng)籃。注意網(wǎng)籃較硬有時(shí)不能沿導(dǎo)絲插入左肝內(nèi)膽管，操作時(shí)要小心。125 請(qǐng)幫分析一下原因：本人是新手，昨天作了ERCP出現(xiàn)并發(fā)癥，病人為一例乳頭癌膽管梗阻病人，乳頭菜花樣腫大，十二指腸降部腸腔輕度狹窄，反復(fù)拉插才把乳頭翻上來(lái)擺好位置，乳頭不見(jiàn)開(kāi)口，就在乳頭膽管軸向上硬插造影導(dǎo)管落空感后注造影劑證明導(dǎo)管進(jìn)入膽總管后放入兩根導(dǎo)絲順利植入2根塑料支架，但術(shù)后患者頸部上胸部腫脹出現(xiàn)皮下氣腫，考慮有食管穿孔可能。不清楚為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的并發(fā)癥，請(qǐng)高手幫助分析 126 huakui：

退鏡時(shí)小旋鈕未放松或抬鉗器未放下是導(dǎo)致食管損傷的常見(jiàn)原因。另外十二指腸乳頭梗阻，為什么要放置2根支架？臨時(shí)減黃1支塑料支架應(yīng)當(dāng)就可以了，無(wú)法手術(shù)應(yīng)放置金屬支架。127 謝謝并同意sxdsys608分析，這個(gè)病人我只操作了一部分，退鏡不是我做的，第二天我確實(shí)發(fā)現(xiàn)小旋鈕沒(méi)放開(kāi)，但鏡身前端是直的，會(huì)引起食道損傷嗎？本病人已有肺部轉(zhuǎn)移不打算再做手術(shù)，我記得惡性梗阻兩種支架應(yīng)該都可以用，良性梗阻不主張用金屬支架，放2根支架可以減少以后的支架阻塞，近期不少內(nèi)鏡演示類(lèi)似情況有放多根塑料支架的。128 請(qǐng)問(wèn)ERCP術(shù)后病人膽系感染發(fā)生率是不是很高??？

乳頭切開(kāi)后或者支架置入后，腸道內(nèi)的細(xì)菌可以直接進(jìn)入膽系，是不是引起感染的直接原因？？？ 129 哪家醫(yī)院學(xué)ERCP,更放手呢,各位請(qǐng)教 130 僅需行膽道造影治療時(shí)，必須在造影管插入乳頭后，一定要先上導(dǎo)絲，注意導(dǎo)絲方向是否走向膽管，如為膽管方向再行造影，可以很好的避免胰腺炎。請(qǐng)版主加分！131 請(qǐng)教:ERCP操作中最重要的當(dāng)然是能夠順利插管進(jìn)入膽管.可是臨床總是能碰到很難插的病例.這種情況下行乳頭預(yù)切開(kāi)然后再行膽管插管是明智的選擇,但我在實(shí)際操作中多次進(jìn)行這樣操作未能有效成功.請(qǐng)教高手指導(dǎo).預(yù)切開(kāi)的技巧與注意事項(xiàng).謝謝了?。?！132 眾所周知，ERCP目前是消化內(nèi)科介入治療的頂級(jí)技術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)的問(wèn)世與不斷提高、發(fā)展，……

對(duì)版主頂樓發(fā)言中紅色的引用部分，小弟不敢茍同，特此提出意義

也因此，建議單獨(dú)建立ERCP版塊，豐富探討話題……

不好意思，第一次發(fā)言就提出厥詞，若就此得罪了版主或哪位大佬，請(qǐng)諒～～～ 133 謝謝分享經(jīng)驗(yàn)，受用了……

如果是伴有膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石，用腹腔鏡+膽道鏡一次完成，I期縫合膽總管創(chuàng)口，手術(shù)技巧要求、手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)費(fèi)用大大降低

可以同時(shí)選擇使用十二指腸鏡或腹腔鏡治療這樣的病人，二者之間的差別體會(huì)深刻，如果需要開(kāi)腹手術(shù)治療，不在本人討論之內(nèi) 134 看來(lái)suction兄必是外科醫(yī)生了。所以不愿將ERCP歸入消化內(nèi)科了。能否向大家詳細(xì)介紹一下？

確有腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡兩鏡或三鏡聯(lián)合治療膽道疾病的許多方法。對(duì)此外科做得多，經(jīng)驗(yàn)多，比如說(shuō)，本人先請(qǐng)教一下：你提到I期縫合膽總管創(chuàng)口，不留置T管，是否會(huì)引起膽管狹窄？I期縫合膽總管與T管引流兩種方法在適應(yīng)征選擇上如何把握？ 135 回樓上版版：

不習(xí)慣進(jìn)到這里來(lái)，所以是偶然進(jìn)來(lái)逛逛，呵呵——不過(guò)今后會(huì)常來(lái)的

LCBDE膽總管I期縫合，目前的難點(diǎn)在于縫合的技術(shù)，目前的常見(jiàn)的并發(fā)癥是膽漏，很少聽(tīng)說(shuō)狹窄的。在這里不談縫合技術(shù)問(wèn)題，也不談怎么解決膽漏，先回復(fù)版版的提問(wèn)。

既然這里的人都做ERCP，想必肯定碰到過(guò)肝移植術(shù)后的膽道狹窄病人，尤其是在有肝移植資格的大醫(yī)院里，肯定會(huì)有這樣的病人。你是否留意過(guò)，有多少肝移植術(shù)后的病人會(huì)到ERCP室報(bào)道？來(lái)報(bào)道的術(shù)后病人有多少是結(jié)石行程、壞死組織堵塞、或者膽道狹窄的？膽道狹窄的實(shí)際發(fā)生率是多少，最后的常規(guī)處理是什么？

再考慮，ERCP常規(guī)對(duì)于黃疸的病人置入支架引流的時(shí)候，其實(shí)支架內(nèi)徑是多少？就這么個(gè)內(nèi)徑都能將黃疸退盡，那手術(shù)導(dǎo)致的狹窄并產(chǎn)生黃疸，那將是多么嚴(yán)重的狹窄？

一貫的教科書(shū)告訴我們，膽總管打開(kāi)探查術(shù)后，必定置入T管引流，目的即是減壓，也是支撐。那實(shí)際如何呢？

腹腔鏡的鏡頭下操作，可以說(shuō)是放大的，所以，膽總管的開(kāi)口可以縫合的很密邊距很小，就防止了縫線過(guò)多占用膽管組織。

腔鏡下的縫線目前都選用不可吸收線，且很細(xì)，組織反應(yīng)非常輕微。由縫線組織反應(yīng)導(dǎo)致疤痕增生攣縮的機(jī)會(huì)又被減少。

因此，理論上可以肯定選擇合適的病人，直徑大于1CM的膽總管在腔鏡下打開(kāi)1CM不到的開(kāi)口，選擇不可吸收6-0或5-0線，在腔鏡放大作用下進(jìn)行縫合，可能帶來(lái)的膽道狹窄概率，肯定遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于肝移植手術(shù)過(guò)程中，用常規(guī)方法、非放大條件下、整圈吻合、并不擴(kuò)張的、供血肯定有缺陷的膽道……事實(shí)上，就是如此，和理論上一樣……當(dāng)然，手術(shù)技巧很重要，否則說(shuō)不定腔鏡下的縫合結(jié)果還不如開(kāi)腹縫合的結(jié)果。

單純就合并膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石病人而言，如果腹腔條件較好，既往么有上腹部手術(shù)史，估計(jì)能完成LC術(shù)的，我這里肯定首選LCBDE。即使不I期縫合膽管，代之常規(guī)的放置T管引流，手術(shù)費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)，都要小于LC+ERCP。

事實(shí)證明，對(duì)于縫合材料和技術(shù)都已大幅度進(jìn)步的今天，教科書(shū)的開(kāi)腹膽總管探查、T管引流術(shù)中T管的主要目的是引流防止術(shù)后膽漏。

那么對(duì)于直徑小于1CM的膽總管怎么處理呢？ 借用！

借用膽囊管，減少對(duì)膽總管壁的損傷，可以擴(kuò)大LCBDE的I期縫合機(jī)會(huì)。將一個(gè)直徑近1CM的膽總管，在腔鏡的放大作用下，用5-0的線縫合，形成一個(gè)比膽管對(duì)端吻合還要厲害的狹窄，形成一個(gè)比12F的膽道支架內(nèi)徑還要細(xì)的狹窄，是不是一件很不容易的事？

重復(fù)一下，LCBDE膽總管I期縫合，難點(diǎn)在腔鏡下的縫合技巧，主要要防止的并發(fā)癥不是狹窄是膽漏……這二者相輔相成，正因?yàn)榍荤R下縫合比較艱難，縫合技術(shù)不好的時(shí)候很容易導(dǎo)致膽漏，這也是我正在解決的問(wèn)題：萬(wàn)一縫合有缺陷，怎么防止膽漏，而不是單純的消極的放置術(shù)區(qū)引流。

鑒于此，我個(gè)人將十二指腸鏡下取石的指證限定為：不適合或不需要行LC術(shù)的膽總管結(jié)石病人。136 suction wrote:

鑒于此，我個(gè)人將十二指腸鏡下取石的指證限定為：不適合或不需要行LC術(shù)的膽總管結(jié)石病人。

suction的發(fā)言很精彩。

LC＋LCBDE(laparoscoscopic common bile duct exploration)[也稱(chēng)“一步法”]應(yīng)該是目前和今后最理想的處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療選擇。對(duì)于取盡的膽總管結(jié)石、Oddis括約肌功能完整的患者，I期縫合膽總管確實(shí)是比較合理的治療選擇。

另一種的兩步法即術(shù)前ERCP+LC或LC+術(shù)后ERCP，也是一種普遍的治療手段。

一步法的優(yōu)點(diǎn)是：恢復(fù)時(shí)間短；并發(fā)癥發(fā)生率低 ；住院費(fèi)用低；尤其是保留了Oddis括約肌功能。缺點(diǎn)是：需要有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)師；較長(zhǎng)的手術(shù)操作時(shí)間；需要一定的設(shè)備，如膽道鏡等；如失敗仍需ERCP。

兩步法的優(yōu)點(diǎn)是：較短的手術(shù)時(shí)間；不需復(fù)雜的腹腔鏡技術(shù) ；技術(shù)上操作容易；不需復(fù)雜的膽道鏡設(shè)備（但需要X線攝片系統(tǒng)）。缺點(diǎn)是：需要兩種不同的手術(shù)過(guò)程；需要有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師；兩次住院的總時(shí)間長(zhǎng)；并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高；有死亡病例報(bào)道；ERCP取石存在失敗率；膽管括約肌切口后有一定的復(fù)發(fā)性膽管炎發(fā)生率；住院費(fèi)用高。

但最后一句話，仍有商榷余地：全國(guó)開(kāi)展LC的單位遍地開(kāi)花，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院以上都可以實(shí)施，但能夠開(kāi)展一步法的單位并不是很普遍，即使能開(kāi)展一步法單位的手術(shù)量多的醫(yī)生，也并不很堅(jiān)持一步法，因?yàn)樘M(fèi)時(shí)。而且，膽道鏡很嬌貴，正常維護(hù)、使用情況下都很容易壞；很少有單位有兩個(gè)膽道鏡交替使用。因此，膽道鏡維修期間也沒(méi)法行一步法。

在西方國(guó)家，一步法和兩步法都有應(yīng)用，但也以?xún)刹糠指餍小?37 有個(gè)筆誤：

在西方國(guó)家，一步法和兩步法都有應(yīng)用，但也以?xún)刹椒ǜ餍小?38 l050317 wrote: suction的發(fā)言很精彩。

LC＋LCBDE(laparoscoscopic common bile duct exploration)[也稱(chēng)“一步法”]應(yīng)該是目前和今后最理想的處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療選擇。對(duì)于取盡的膽總管結(jié)石、Oddis括約肌功能完整的患者，I期縫合膽總管確實(shí)是比較合理的治療選擇。

另一種的兩步法即術(shù)前ERCP+LC或LC+術(shù)后ERCP，也是一種普遍的治療手段。

一步法的優(yōu)點(diǎn)是：恢復(fù)時(shí)間短；并發(fā)癥發(fā)生率低 ；住院費(fèi)用低；尤其是保留了Oddis括約肌功能。缺點(diǎn)是：需要有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)師；較長(zhǎng)的手術(shù)操作時(shí)間；需要一定的設(shè)備，如膽道鏡等；如失敗仍需ERCP。

兩步法的優(yōu)點(diǎn)是：較短的手術(shù)時(shí)間；不需復(fù)雜的腹腔鏡技術(shù) ；技術(shù)上操作容易；不需復(fù)雜的膽道鏡設(shè)備（但需要X線攝片系統(tǒng)）。缺點(diǎn)是：需要兩種不同的手術(shù)過(guò)程；需要有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師；兩次住院的總時(shí)間長(zhǎng)；并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高；有死亡病例報(bào)道；ERCP取石存在失敗率；膽管括約肌切口后有一定的復(fù)發(fā)性膽管炎發(fā)生率；住院費(fèi)用高。

但最后一句話，仍有商榷余地：全國(guó)開(kāi)展LC的單位遍地開(kāi)花，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院以上都可以實(shí)施，但能夠開(kāi)展一步法的單位并不是很普遍，即使能開(kāi)展一步法單位的手術(shù)量多的醫(yī)生，也并不很堅(jiān)持一步法，因?yàn)樘M(fèi)時(shí)。而且，膽道鏡很嬌貴，正常維護(hù)、使用情況下都很容易壞；很少有單位有兩個(gè)膽道鏡交替使用。因此，膽道鏡維修期間也沒(méi)法行一步法。

在西方國(guó)家，一步法和兩步法都有應(yīng)用，但也以?xún)刹糠指餍小?/p>

借用兄弟的文字繼續(xù)：

一步法需要膽道鏡，但是要比需要ERCP好多了

一步法失敗需要ERCP，同樣ERCP失敗也需要再次ERCP 膽道鏡和ERCP一樣都容易損壞

事實(shí)上，目前臨床缺少“一步法”的更本原因是因?yàn)镋RCP的出現(xiàn)，導(dǎo)致膽總管結(jié)石病人都去做ERCP了。而許多大醫(yī)院腹腔鏡和ERCP的操作人員是兩部分人，所以臨床上LCBDE病人機(jī)會(huì)很少。LCBDE的操作時(shí)間并不會(huì)比消化道腫瘤的腹腔鏡下操作困難或者費(fèi)時(shí)，相比ERCP取石，LCBDE的學(xué)習(xí)曲線明顯短多了，可以開(kāi)展的醫(yī)院也要多很多。所以關(guān)鍵不在于LCBDE，而在于ERCP操作的人員么有正確認(rèn)識(shí)到，有些是可以行LCBDE的……呵呵，其中是否有利益驅(qū)使，就不好說(shuō)了，反正是不在此處可議之題 139 繼續(xù)和suction饒舌幾句：

當(dāng)然，我是認(rèn)同一步法優(yōu)于二步法，尤其是保留了Ｏｄｄｉｓ括約肌的功能，能避免十二指腸液返流引起復(fù)發(fā)性膽管炎等癥狀；尤其是EST后是否會(huì)增加膽管癌的發(fā)生率，需要今后進(jìn)一步評(píng)估（如同70－80年代后普及的胃大部切除導(dǎo)致目前殘胃癌涌現(xiàn)一樣）。

1.膽道鏡和ERCP（您意思是十二指腸鏡）一樣都容易損壞？

不是這樣。腹腔鏡下的膽道鏡，是膽道鏡身在常10多ｃｍ的金屬或質(zhì)硬的塑料Ｔｒｏｃａｒ鞘管內(nèi)進(jìn)出、摩擦；而十二指腸鏡基本是鏡身和食管、賁門(mén)等軟組織接觸、摩擦（排除病人機(jī)械嚙咬）。因此，膽道鏡的鏡身很容易破損，尤其是沒(méi)有專(zhuān)人操作的單位，大家都想練練手的擁有者都有體會(huì)，膽道鏡太容易壞了，今天我用過(guò)，幾天后再想用，說(shuō)壞了或在維修中。

2.“ERCP的出現(xiàn)，導(dǎo)致膽總管結(jié)石病人都去做ERCP了”。這種情況應(yīng)該有一定普遍性，但并不盡然。比如很多大醫(yī)院外科住院要等床數(shù)周以上的醫(yī)院，外科醫(yī)生比較多地建議患者先ERCP處理。因?yàn)槿硕己軐?shí)際，LCBDE已經(jīng)不能出科研成果，增加手術(shù)數(shù)小時(shí)的手術(shù)時(shí)間對(duì)外科醫(yī)生其實(shí)并不能產(chǎn)生相應(yīng)比例的效益，每日腹腔鏡承載的LC量比較多，LCBDE通常要放置在手術(shù)臺(tái)次的最后（多是下午甚至是晚上，讓前面的同時(shí)先把常規(guī)LC完成）。因此，也不是所有外科醫(yī)生都樂(lè)于“積極主動(dòng)”要求去做LCBDE；周轉(zhuǎn)越快就是最大的利益。我們醫(yī)院的消化科醫(yī)生，似乎先會(huì)咨詢(xún)外科意見(jiàn)和病患意見(jiàn)，如果外科和患者要求，就ERCP＋EST，當(dāng)然二步法的費(fèi)用，絕對(duì)不低于一步法的費(fèi)用。

3.一步法和二步法，本人都有涉獵。對(duì)病患，一步法的優(yōu)勢(shì)無(wú)疑是肯定的；但對(duì)自己個(gè)人而言，覺(jué)得多些ERCP操作機(jī)會(huì)也不錯(cuò)，尤其是ERCP取石的過(guò)程大多干凈利落（10－20ｍｉｎ），比一步法的費(fèi)時(shí)2－3ｈ相比，就會(huì)由衷感嘆ERCP真是好東西。140 我完全同意樓上的意見(jiàn)??！

將可供選擇向患者說(shuō)明，由其自行選擇，做一個(gè)負(fù)責(zé)任的好心醫(yī)生 141 這種做法是挺爽，但目前國(guó)際流行的做法是使用ERCP解決膽總管結(jié)石，已經(jīng)逐漸拋棄了你們所謂的一步法，因?yàn)檫@種做法破壞了正常膽管形態(tài)等其他原因。膽總管結(jié)石的治療方法首選ERCP，手術(shù)只是補(bǔ)充治療手段。142 njdocter wrote:

這種做法是挺爽，但目前國(guó)際流行的做法是使用ERCP解決膽總管結(jié)石，已經(jīng)逐漸拋棄了你們所謂的一步法，因?yàn)檫@種做法破壞了正常膽管形態(tài)等其他原因。膽總管結(jié)石的治療方法首選ERCP，手術(shù)只是補(bǔ)充治療手段。

這倒是沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)？

能否列出你所說(shuō)內(nèi)容的相關(guān)文獻(xiàn)？ 143 去年開(kāi)會(huì)時(shí)李兆申說(shuō)的。

文獻(xiàn)我也看過(guò)，爭(zhēng)論較多，但ERCP還是站主流地位的。144 njdocter wrote: 去年開(kāi)會(huì)時(shí)李兆申說(shuō)的。

文獻(xiàn)我也看過(guò)，爭(zhēng)論較多，但ERCP還是站主流地位的。

說(shuō)ERCP是主流，是因?yàn)槟鞘抢钫咨暾f(shuō)的 145 schumie wrote:

說(shuō)ERCP是主流，是因?yàn)槟鞘抢钫咨暾f(shuō)的 很無(wú)語(yǔ)。

“目前國(guó)際流行的做法是使用ERCP解決膽總管結(jié)石，已經(jīng)逐漸拋棄了你們所謂的一步法，因?yàn)檫@種做法破壞了正常膽管形態(tài)等其他原因?！?/p>

ERCP是主流我不否認(rèn)。

但“已經(jīng)逐漸拋棄了你們所謂的一步法”，很好笑唉，一步法是新生事物，是今后的趨勢(shì)之一，都還沒(méi)有興盛，就衰敗了？（估計(jì)是誤解李兆申了）。

“這種做法破壞了正常膽管形態(tài)等其他原因?！备菬o(wú)稽之談，破壞哪里的膽管了？這是缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)的謬言。

膽石癥是肝膽外科最常見(jiàn)的疾病之一，總結(jié)臨床上患者最關(guān)心的幾個(gè)問(wèn)題，和大家分享。因手頭工具有限，將就看看簡(jiǎn)筆畫(huà)吧～ 1.膽囊結(jié)石，開(kāi)還是不開(kāi)？

年輕患者，結(jié)石不大，無(wú)癥狀，可暫不手術(shù)，注意飲食，定期隨訪復(fù)查；有右上腹痛不適的癥狀，尤其是反復(fù)發(fā)作的病人，原則上均建議手術(shù)；高齡患者，基礎(chǔ)疾病多的，即使無(wú)癥狀，條件允許也建議盡早手術(shù)，因?yàn)橐坏┘毙园l(fā)作風(fēng)險(xiǎn)很大；體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊萎縮等懷疑有惡變風(fēng)險(xiǎn)的，盡早手術(shù)。

2.什么時(shí)候手術(shù)比較合適？

一般建議不痛的時(shí)候開(kāi)，急性發(fā)作的等炎癥控制后 1-2 月再開(kāi)比較合適，因?yàn)檫@時(shí)膽囊沒(méi)有炎癥水腫，手術(shù)簡(jiǎn)單，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。保守治療無(wú)效的須急診手術(shù)，但風(fēng)險(xiǎn)要大很多。3.微創(chuàng)，還是開(kāi)放？

我只想說(shuō)，一個(gè)是高清放大多倍的視野下精細(xì)操作，一個(gè)是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)是幾十年國(guó)際上的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，在腹腔鏡下手術(shù)有困難的還是需要開(kāi)放手術(shù)作為補(bǔ)充，那時(shí)切口也一定不會(huì)很小。要信醫(yī)生，不要信隔壁村上的大媽。4.膽囊切除手術(shù)怎么做，微創(chuàng)能開(kāi)干凈么？

一起看圖。只說(shuō)明一點(diǎn)，膽囊切除的過(guò)程，微創(chuàng)和開(kāi)放手術(shù)完全一樣。區(qū)別在于微創(chuàng)的腹壁穿刺口小，我們會(huì)把膽囊放在取物袋里取出，有時(shí)因?yàn)榻Y(jié)石過(guò)多過(guò)大，或膽囊水腫，我們會(huì)把標(biāo)本剪碎方便取出，但膽囊切除的時(shí)候確定是完整的，不是一塊一塊切除，也不會(huì)有殘留。5.我可以保膽么？保膽取石術(shù)怎么做？

B 超或核磁共振等影像學(xué)檢查明確單發(fā)或少發(fā)結(jié)石，術(shù)中必須膽道鏡或膽囊鏡明確沒(méi)有殘余結(jié)石或泥沙，否則，結(jié)石復(fù)發(fā)是保膽術(shù)后最大的痛。6.膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石有什么區(qū)別？

繼續(xù)看圖，生長(zhǎng)位置不一樣，有些病因也不一樣。部分膽管結(jié)石是膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管掉入膽管的，稱(chēng)繼發(fā)性膽管結(jié)石，而原發(fā)性膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。膽總管結(jié)石可能造成膽管梗阻，影響肝功能等，原則上都建議手術(shù)治療。7.為什么膽管結(jié)石手術(shù)要放引流管？

因?yàn)槟懝苁歉闻K分泌的膽汁進(jìn)入腸道的唯一通路，所以膽管結(jié)石無(wú)法像膽囊結(jié)石那樣可以簡(jiǎn)單切除。當(dāng)膽管切開(kāi)取石再縫合后，愈合的時(shí)候因?yàn)榍锌谑湛s可能會(huì)造成膽道狹窄，所以我們常規(guī)在膽管內(nèi)留置一根 T 形管，防止狹窄和膽漏。目前 T 管一般要留置 2-3 月，造影沒(méi)有狹窄或結(jié)石殘留后方可拔除。8.ERCP 是什么？

膽總管結(jié)石有另一種治療方法，經(jīng)胃十二指腸鏡找到膽管進(jìn)入腸道的開(kāi)口，逆行插管，將膽管內(nèi)的結(jié)石取出。因?yàn)闊o(wú)需切開(kāi)膽總管，也不用留置引流，是一種很好的微創(chuàng)治療方式。我們建議膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者可分兩步走，先行 ERCP 取出膽管結(jié)石，再行腹腔鏡膽囊切除，達(dá)到最小的創(chuàng)傷和最快的恢復(fù)。但相對(duì)費(fèi)用較高，而且 ERCP 并不能保證 100% 成功。

9.膽囊切除會(huì)對(duì)我的生活造成什么影響？

膽囊的生理功能是濃縮和貯存膽汁，所以膽囊切除后的短期內(nèi)需低脂飲食，一般 2-3 月后膽管會(huì)代償性擴(kuò)張起到部分膽囊的作用，那時(shí)可基本正常飲食，對(duì)生活沒(méi)有影響。所以膽囊切除術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)膽管輕度擴(kuò)張都屬正常，不必?fù)?dān)心。

第三篇：ERCP技術(shù)

一、什么叫ERCP？

ERCP是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡操作孔道插入一造影導(dǎo)管，并進(jìn)入十二指腸乳頭內(nèi)，注入造影劑，若胰管及膽管同時(shí)顯影或先后顯影稱(chēng)為ERCP，若導(dǎo)管僅插入膽管內(nèi)，注入造影劑，僅膽管顯影稱(chēng)為ERC；若導(dǎo)管僅插入胰管內(nèi)，注入造影劑，僅胰管顯影稱(chēng)為ERP，ERCP為一種微創(chuàng)肝膽胰系疾病重要診治方法。MRCP檢查雖無(wú)創(chuàng)，但誤診率較高，且無(wú)治療作用，故不能取代ERCP的作用；隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ERCP已由起初以單純?cè)煊霸\斷為主，逐漸發(fā)展到當(dāng)今造影與細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、胰液和膽汁生化、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)以及基因診斷相結(jié)合的現(xiàn)代診斷技術(shù)；在治療性ERCP方面也有飛速發(fā)展，包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)、取石術(shù)、膽管支架引流術(shù)，鼻膽管引流術(shù)、膽管多支架管引流、膽胰管雙支架引流、胰管括約肌切開(kāi)術(shù)、胰管取石術(shù)、鼻胰管引流術(shù)、胰腺假性囊腫引流術(shù)等，使ERCP診療技術(shù)進(jìn)入一個(gè)嶄新的時(shí)代，目前我科均能開(kāi)展以上操作。

二、哪些患者需要做ERCP？

一般認(rèn)為凡疑有胰膽疾病者均為適應(yīng)癥，主要包括：

1、疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲(chóng)或梗阻性黃疸且原因不明者。

2、膽囊切除或膽管術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者。

3、臨床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)性胰腺炎緩解期。

4、疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤，膽源性胰腺炎須去除病因者。

5、懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管匯流異常者。

6、原因不明的上腹痛而懷疑有胰膽道疾病者。

7、因膽胰疾患需收集膽汁、胰液或行Oddi括約肌測(cè)壓者。

8、因胰膽疾變需行內(nèi)鏡下治療者。

9、胰腺外傷后疑胰管破裂者。

10、膽道手術(shù)后膽汁漏、疑有誤傷者。

11、疑胰腺先天性病變。

12、某些肝臟疾患，如肝癌伴梗阻性黃疸、肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴肝內(nèi)膽管炎者。

對(duì)急性膽管炎、膽源性急性胰腺炎及胰腺囊腫，以往被認(rèn)為是ERCP的禁忌癥，近年來(lái)由于十二指腸鏡下引流技術(shù)的開(kāi)展，目前已認(rèn)為不屬禁忌，相反已成為首選治療方法，在條件具備時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行內(nèi)鏡下的診斷治療。

ERCP禁忌癥：

1、有上消化道狹窄、梗阻，估計(jì)不可能抵達(dá)十二指腸降部者。

2、有心肺功能?chē)?yán)重障礙等其他內(nèi)鏡檢查禁忌者。

3、非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。

4、有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)者。

5、凝血功能異常、精神病發(fā)作期。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前完善各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)（2）常規(guī)做碘試驗(yàn)（3）術(shù)前禁食禁飲一餐（4）術(shù)前宣教（5）靜脈留置

（6）術(shù)前備藥：杜冷丁針： 0.05、復(fù)方泛影浦胺：20mlx2支、東莨菪堿：0.3mg、地西泮針：10mg、必要時(shí)帶去甲腎上腺素1支

（7）術(shù)前排空膀胱連同病歷一起送往數(shù)字胃腸機(jī)室

四、術(shù)后護(hù)理

（1）術(shù)后接患者取平臥位

（2）觀察生命體征、腹部體征、腹脹痛、惡心嘔吐情況（3）術(shù)后三小時(shí)及明晨血尿淀粉酶變化（4）告知臥床休息24小時(shí)（5）遵醫(yī)囑用藥（6）協(xié)助生活護(hù)理

（7）并發(fā)癥觀察：出血、胃腸穿孔、急性胰腺炎、膽道感染、休克、低氧血癥等

第四篇：ERCP介紹

ERCP術(shù)

一、定義：

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)誕生于60年代后期，醫(yī)生將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開(kāi)口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。1968年首次報(bào)道了經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，可以成功顯示胰膽管結(jié)構(gòu)來(lái)診斷膽總管結(jié)石、膽道良惡性梗阻、胰腺占位等胰膽系統(tǒng)疾病。1974年，Kawai、Classen等相繼報(bào)道了ERCP下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)，開(kāi)辟了治療性ERCP時(shí)代。通過(guò)ERCP可以在內(nèi)鏡下放置鼻膽引流管（ENBD）治療急性化膿性梗阻性膽管炎、行膽管支架引流術(shù)、膽總管結(jié)石取石術(shù)等微創(chuàng)治療。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，MRCP因其無(wú)創(chuàng)、無(wú)X線照射、不需造影劑等優(yōu)點(diǎn)己逐步取代診斷性ERCP，成為胰膽疾病首選的診斷方法，ERCP逐漸轉(zhuǎn)向胰膽疾病的治療。

由于ERCP不用開(kāi)刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥較外科手術(shù)少，住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。在短短幾十年中ERCP在臨床上取得了巨大的成績(jī)，已經(jīng)成為當(dāng)今胰膽疾病重要的治療手段。在我國(guó)很多三級(jí)醫(yī)院都開(kāi)展了該類(lèi)手術(shù)，技術(shù)已很成熟，安全性高。近年來(lái)我們醫(yī)院內(nèi)鏡檢查治療中心應(yīng)用ERCP技術(shù)，先后為200多名膽管、胰腺病人解除了病痛，治愈率100%，很少有并發(fā)癥出現(xiàn)。

ERCP技術(shù)是一種應(yīng)用內(nèi)窺鏡進(jìn)行診斷和治療的新技術(shù)，對(duì)膽管和胰腺疾病的診斷準(zhǔn)確率高于B超和CT，在診斷的同時(shí)還可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，對(duì)膽管結(jié)石、膽道狹窄、梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、膽道蛔蟲(chóng)等疾病進(jìn)行快速、安全、有效的治療。應(yīng)用ERCP技術(shù)還可以通過(guò)內(nèi)鏡對(duì)外科膽囊切除后殘留的結(jié)石或者結(jié)石再生進(jìn)行治療，從而避免再次手術(shù)，減輕患者的痛苦。

二、適應(yīng)癥

1.膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲(chóng)； 2.不明原因的阻塞性黃疸；

3.復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺腫瘤； 4.膽胰先天性畸變，膽胰管匯流異常； 5.膽胰手術(shù)、外傷后膽瘺、胰瘺、狹窄；

6.膽囊切除、膽管手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，奧狄氏括約肌功能紊亂； 7.十二指腸乳頭、壺腹部腫瘤； 8.某些肝臟疾病。

需要強(qiáng)調(diào)的是由于CT、超聲內(nèi)鏡和核磁共振下胰膽管成像技術(shù)（MRCP）的進(jìn)步，單純?cè)\斷性的ERCP目前很少應(yīng)用，除非臨床上高度懷疑某種疾病并且確實(shí)需要 ERCP協(xié)助診斷時(shí)才考慮應(yīng)用

三、禁忌癥

1.嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者

2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作（膽源性除外）3.對(duì)碘造影劑過(guò)敏

四、術(shù)前準(zhǔn)備

1.嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，評(píng)估手術(shù)危險(xiǎn)，操作難度，為減少操作風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行的術(shù)前處理（預(yù)防性的抗生素應(yīng)用），內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)把握等。

2.術(shù)前病人及家屬知情同意并簽字。告知操作風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)可能的并發(fā)癥。ERCP是高技術(shù)含量、高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡操作，需要讓患者及家屬充分了解操作過(guò)程、手術(shù)收益及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。并要

3.術(shù)前作碘造影劑過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前禁食6-8小時(shí)。

4.術(shù)前用藥：哌替啶50mg肌注，可靜注解痙靈20mg，以減少患者術(shù)中的不適反應(yīng)。5.對(duì)于需要行十二指腸乳頭切開(kāi)的病人，應(yīng)提前一周停用抗血小板藥物以及抗凝藥物，術(shù)前檢測(cè)血小板和凝血指標(biāo)。

五、操作過(guò)程

1.插鏡: 患者一般采取俯臥位或左側(cè)臥位，十二指腸鏡經(jīng)口依次通過(guò)食管、胃、進(jìn)入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭。

2.插管: 選擇性插管是順利進(jìn)行ERCP診斷和治療的基礎(chǔ)。經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)管，調(diào)節(jié)角度鈕及抬鉗器，使導(dǎo)管與乳頭開(kāi)口垂直，將導(dǎo)管插入乳頭。多數(shù)ERCP醫(yī)師插管成功率應(yīng)大于85 %以上，導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇性插管成功率高，并發(fā)癥少。

3.造影: 在透視下經(jīng)造影導(dǎo)管注入造影劑，在熒光屏上見(jiàn)到膽管或胰管顯影，顯示病變。盡量減少不必要的胰管顯影，以防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。4.拍片: 胰膽管顯影后，進(jìn)行拍片存儲(chǔ)。

5.治療：根據(jù)患者胰膽管病變情況，采取不同內(nèi)鏡下治療措施（如括約肌切開(kāi)取石、放置引流管或支架緩解膽管梗阻、瘺管支架放置等）。

六、術(shù)后護(hù)理

1.術(shù)后一般常規(guī)應(yīng)用抗生素三天，以防感染。

2．密切觀察臨床上有無(wú)發(fā)熱、腹痛、嘔血、黑便等變化。3.術(shù)后檢查血常規(guī)及血淀粉酶動(dòng)態(tài)變化情況。

七、并發(fā)癥

1.胰腺炎：ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率為1-7 %，有些情況下發(fā)病率會(huì)更高。內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)該告知病人ERCP術(shù)后胰腺炎可能很?chē)?yán)重，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、需要手術(shù)治療甚至死亡。病人和操作的因素都會(huì)影響ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率，在設(shè)計(jì)操作方案及簽署知情同意時(shí)都應(yīng)該考慮到。

2.括約肌切開(kāi)術(shù)后出血：大部分出血可自行停止，對(duì)于持續(xù)活動(dòng)性出血患者往往需要再次內(nèi)鏡下止血，絕大部分病人可以出血停止，極少數(shù)情況下需要手術(shù)治療。3.感染性并發(fā)癥：膽管炎多見(jiàn)。術(shù)后膽管炎發(fā)病率不超過(guò)1 %，而膽囊炎的發(fā)病率為0.2-0.5 %。在引流通暢的情況下，一般抗炎治療有效。

4.消化道穿孔：穿孔可能由于導(dǎo)絲、括約肌切開(kāi)或內(nèi)鏡在遠(yuǎn)離乳頭部位引起的。ERCP術(shù)后穿孔的發(fā)病率為0.3-0.6 %。穿孔可由于插鏡所致的食管、胃、十二指腸的機(jī)械穿孔，或者由于括約肌切開(kāi)、導(dǎo)絲置入或者其他治療操作。手術(shù)導(dǎo)致的解剖改變會(huì)明顯增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)（比如既往胃大部切除畢II術(shù)后患者）。小的穿孔內(nèi)科保守治療有效，大的穿孔往往需要手術(shù)處理。

八、在胰腺膽疾病中的臨床應(yīng)用 1.膽總管結(jié)石

膽總管結(jié)石是膽道梗阻最常見(jiàn)的原因。臨床表現(xiàn)為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎。ERCP診斷膽總管結(jié)石的敏感度及特異度超過(guò)95%。目前在專(zhuān)家手中，ERCP乳頭括約肌切開(kāi)取石成功率大于90%，總的并發(fā)癥的發(fā)生率5%，死亡率小于1%，均優(yōu)于手術(shù)治療。在選擇性膽管插管失敗時(shí)，可行預(yù)切開(kāi)術(shù)，但其并發(fā)癥的發(fā)生率要高于常規(guī)方法。除乳頭括約肌切開(kāi)外，另外可選擇膽道括約肌氣囊擴(kuò)張。一些特殊病例，如凝血異常、ERC術(shù)后胰腺炎高危人群等，可選擇氣囊擴(kuò)張。取出結(jié)石通常選擇氣囊或網(wǎng)籃，大結(jié)石或崁頓結(jié)石，取石較困難，可以選擇機(jī)械碎石。取石不成功，應(yīng)置入膽道支架或鼻膽引流管引流[2]。經(jīng)十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）和在ERCP基礎(chǔ)上的內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）配合取石網(wǎng)籃、取石氣囊或緊急碎石器取石術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，為膽道結(jié)石的治療打開(kāi)了大門(mén)，亦為膽管結(jié)石患者帶來(lái)了福音 2.良惡性膽道狹窄

ERCP可用于惡性膽道梗阻的診斷和治療，活檢、刷檢和超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)下穿刺均可提供組織學(xué)診斷，但總的敏感度不高于62%。ERCP也用于膽道良性梗阻、膽道先天性異常及手術(shù)后并發(fā)癥的診斷治療，包括肝移植后膽系并發(fā)癥。對(duì)于膽管狹窄可行內(nèi)鏡下擴(kuò)張及支架引流治療。置入膽道支架可為良惡性膽道梗阻提供有效引流，其中金屬支架暢通時(shí)間是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。金屬支架適用于預(yù)期生存時(shí)間較長(zhǎng)、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及塑料支架開(kāi)通時(shí)間短的病人。膽道支架也有助于術(shù)后膽道狹窄及膽瘺的治療。3.Oddi氏括約肌功能障礙

Oddi氏括約肌功能障礙表現(xiàn)與膽道疾病或胰腺疾病類(lèi)似。90%以上患者括約肌切開(kāi)后疼痛消失。一些研究認(rèn)為括約肌切開(kāi)有益，但尚未得到公認(rèn)，應(yīng)進(jìn)一步研究；Oddi氏括約肌功能障礙患者ERCP后并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎。4.慢性胰腺炎

ERCP行胰管造影，對(duì)有癥狀的胰管結(jié)石、胰管狹窄和假性囊腫可行鏡下治療。胰管狹窄通過(guò)擴(kuò)張和支架治療可得到有效的治療，對(duì)于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首選內(nèi)鏡治療，只有內(nèi)鏡治療無(wú)效或復(fù)發(fā)的病例可考慮采用手術(shù)治療。慢性胰腺炎患者崁頓的胰管結(jié)石可誘發(fā)腹痛和急性胰腺炎，因?yàn)橐裙塥M窄，胰管括約肌切開(kāi)取石較困難，往往需要體外震波碎石后再?lài)L試內(nèi)鏡下取石。5.胰瘺

胰管破裂或胰瘺多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外傷及手術(shù)損傷造成。胰瘺可出現(xiàn)胰源性腹水、假性囊腫形成或二者同時(shí)存在。胰管支架已成為胰瘺的常用的治療方法。大部分嚴(yán)重的胰管損傷可置入橋樣支架以重建正常的胰管引流。6.胰腺囊腫

ERCP可用于診斷治療胰腺液體積聚，包括急性假性囊腫、慢性假性囊腫及胰腺壞死。與胰管相通的液體積聚可經(jīng)乳頭治療，不通者可經(jīng)胃或十二指腸引流。EUS可用來(lái)穿刺前定位，以避開(kāi)血管。與胰管相通的液體積聚包括胰尾部的囊腫，可由經(jīng)乳頭放置胰管支架。經(jīng)胃或十二指腸假性囊腫引流，雖然技術(shù)要求較高，但技術(shù)熟練的醫(yī)師成功率仍大于80%。假性囊腫引流的并發(fā)癥包括胰腺炎、出血、穿孔及感染

希望有以上疾病的病人來(lái)我院就診，我們將盡全力為您服務(wù)。

第五篇：ERCP進(jìn)修心得體會(huì)

ERCP進(jìn)修心得體會(huì)

在南昌大學(xué)一附院內(nèi)鏡中心為期4個(gè)月的進(jìn)修生活轉(zhuǎn)眼已經(jīng)結(jié)束,收獲頗多，感覺(jué)時(shí)間過(guò)得真快。期間收獲令我受益匪淺并將受益終身。來(lái)南昌大學(xué)一附院后，進(jìn)入內(nèi)鏡中心學(xué)習(xí)ERCP及其相關(guān)診療技術(shù)，期間我嚴(yán)格遵守醫(yī)院及內(nèi)鏡中心的各項(xiàng)規(guī)章制度，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)進(jìn)修同事，嚴(yán)格律己，關(guān)心患者的要求和痛苦。努力將理論知識(shí)結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)自己獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問(wèn)題的能力。以下幾點(diǎn)是我進(jìn)修期間感受最深也是收獲最大的體會(huì)：

一、個(gè)人操作收獲體會(huì)：

開(kāi)展ERCP要求內(nèi)鏡醫(yī)師能熟練操作十二指腸側(cè)式鏡，我們的體會(huì)是將十二指腸側(cè)式鏡調(diào)整大旋扭，上抬90度，側(cè)式鏡即成為直視鏡，操作迎刃而解。其次進(jìn)十二指腸后采用拉直法很快找到乳頭，調(diào)整乳頭位置、內(nèi)鏡與乳頭距離、插管的方向和角度,插管前要仔細(xì)觀察乳頭開(kāi)口,插管時(shí)需輕、快、準(zhǔn),如造影管與所要造影的膽管或胰管不形成夾角,只需輕輕插入造影管即可成功,膽管多向上、位于11,12點(diǎn)方向,胰管多呈水平,位于2,3點(diǎn)方向,胰管插管時(shí)只需插入數(shù)毫米即可顯影,膽管插入時(shí)有時(shí)有落空感或輕松感,如只需了解膽管疾病,可將導(dǎo)管插深一些,這樣即可避免造影劑外溢,又能避免造影劑返流入胰管而致的腹痛及化學(xué)性胰腺炎。切忌盲目亂插或用力插管,因用力不當(dāng)會(huì)促使Oddis括約肌痙攣,使導(dǎo)管插入困難,甚至損傷乳頭開(kāi)口處粘膜,粘膜充血、水腫或少量出血,而使插管失敗。從膽、胰管的解剖學(xué)來(lái)看80%以上有共同通道,但其共同通道的長(zhǎng)短、與乳頭開(kāi)口的角度以及膽胰管匯合的角度各異,在實(shí)際操作中要完全做到選擇性造影是有難度的,只有在實(shí)踐中不斷提高。常見(jiàn)的治療性ERCP未成功的原因有:①膽總管內(nèi)結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬,未能碎石成功。結(jié)石超過(guò)20mm,大多須進(jìn)行內(nèi)鏡下機(jī)械碎石治療,小于10mm的結(jié)石,經(jīng)EST切開(kāi)后,可以經(jīng)網(wǎng)石籃取石。碎石未成功的5例,直徑都超過(guò)20mm。拉取結(jié)石時(shí)應(yīng)避免使用暴力向外拉內(nèi)鏡，這樣容易造成壺腹部撕裂損傷，應(yīng)采用“插鏡—右旋—向下”的聯(lián)合動(dòng)作使用方向與膽管的軸線方向一致，有利于結(jié)石的取出，取石順序應(yīng)遵循“先下后上、先小后大”的原則，避免一次套取過(guò)多的結(jié)石引起取石籃在乳頭部 嵌頓。膽總管內(nèi)結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬,未能碎石成功，可先置入一根塑料膽道支架，經(jīng)過(guò)3-6個(gè)月的引流，一般結(jié)石會(huì)有所縮小，再行碎石易成功，如一次取不凈,可數(shù)次進(jìn)行,取凈為止。②放置金屬支架,支架定位必須準(zhǔn)確，釋放前可略深一點(diǎn)，釋放過(guò)程中可不斷后拉調(diào)整。內(nèi)引流管或鼻膽管要在明確膽總管狹窄的性質(zhì)、程度后,再選擇合適的器材和方法,耐心操作,不要強(qiáng)行通過(guò)狹窄管道,以免損傷膽管、出血、甚至穿孔。提高逆行胰膽管造影術(shù)的安全度,減少并發(fā)癥是開(kāi)展治療性ERCP成功的重要因素。

插管造影的技巧：對(duì)準(zhǔn)開(kāi)口，拉直窺鏡至門(mén)齒60－70cm，視野在10－12點(diǎn)方位對(duì)準(zhǔn)開(kāi)口插管，如此反復(fù)多次不能對(duì)準(zhǔn)開(kāi)口，應(yīng)將窺鏡退回胃腔重新進(jìn)入十二指腸予以調(diào)整。對(duì)不準(zhǔn)開(kāi)口的原因，常因鏡身在胃腔內(nèi)彎曲太多呈e型倒勾狀。糾正的方法是，當(dāng)鏡身已進(jìn)100－200cm才到達(dá)十二指腸窺見(jiàn)乳頭時(shí)，向上彎曲鏡端，小旋紐右彎曲鉤住腸壁的一部分退鏡，會(huì)使乳頭和開(kāi)口由遠(yuǎn)變近，由上變下，越退越清楚地去彎拉直法，重新對(duì)準(zhǔn)開(kāi)口插管，是選擇性膽管造影的最好方位。

二、人性化的管理模式：

內(nèi)鏡中心的全體醫(yī)護(hù)人員是一個(gè)在陳幼祥主任帶領(lǐng)下的良好的協(xié)作團(tuán)隊(duì)，同事之間關(guān)系和諧融洽，即便剛來(lái)的進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)入團(tuán)隊(duì)之中也倍感溫暖。陳主任最常說(shuō)的一句話就是，進(jìn)修醫(yī)師不要把自己當(dāng)外人，我們是把你們當(dāng)自己人來(lái)對(duì)待。經(jīng)常提醒剛來(lái)的進(jìn)修醫(yī)師注意無(wú)菌觀念，對(duì)放射線的防護(hù)等細(xì)節(jié)，所以手術(shù)時(shí)手術(shù)醫(yī)師、助手、手術(shù)護(hù)士、麻醉醫(yī)師、放射醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師各司其職，而又互相協(xié)助，從手術(shù)前準(zhǔn)備到手術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇井然有序，確保了最重要的手術(shù)質(zhì)量和病人安全。

三、先進(jìn)的設(shè)備及高水準(zhǔn)的技術(shù)水平：

該內(nèi)鏡中心ERCP手術(shù)室內(nèi)設(shè)備完善、配備非常合理。內(nèi)鏡、各種監(jiān)護(hù)設(shè)備、吸引器、供氧設(shè)備放置合理，附件如導(dǎo)管、導(dǎo)絲、切開(kāi)刀、取石籃、碎石器、取石氣囊、鼻膽管、支架、活檢鉗等配備齊全，且放置于固定位置，使用起來(lái)得心應(yīng)手。此外，更重要的是陳主任帶領(lǐng)下的手術(shù)團(tuán)隊(duì)技術(shù)精湛，對(duì)于原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者、疑有各種膽道疾病如結(jié)石,腫瘤,硬化性膽管炎等診斷不明者、疑有先天性膽道異常或膽囊術(shù)后癥狀再發(fā)者、胰腺疾病:胰腺腫瘤,慢性胰腺炎,胰腺囊腫等情況均能完美的處理，尤其是對(duì)于防范術(shù)后并發(fā)癥更有獨(dú)到的水平。

四、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)：

對(duì)于新到的進(jìn)修醫(yī)生由老師帶教，了解內(nèi)鏡中心的環(huán)境和各類(lèi)物品的存放地點(diǎn)，掌握各個(gè)設(shè)備的使用和注意事項(xiàng)，與患者溝通的技巧和注意事項(xiàng)，嚴(yán)格無(wú)菌觀念，通過(guò)手術(shù)演示、講座等方式提高下級(jí)醫(yī)師的技術(shù)水平。

經(jīng)過(guò)4個(gè)月的進(jìn)修，了解掌握了ERCP的插管技術(shù)及注意事項(xiàng)，熟悉了解ERCP相關(guān)的治療適應(yīng)癥和禁忌癥以及術(shù)后并發(fā)癥的處理。較好地完成了進(jìn)修的學(xué)習(xí)任務(wù)，未發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。進(jìn)修結(jié)束后，我將繼續(xù)努力，不斷學(xué)習(xí)，將所學(xué)知識(shí)投入到全心全意為患者服務(wù)的工作當(dāng)中去。