第一篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定

大港中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定

基本原則與要求

一、基本原則

1.符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件的要求；

2.符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范；

3.有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛；

4.做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄病人病情的動態(tài)變化，有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料；

5.融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)水平；

6.規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生；

7、體現(xiàn)中醫(yī)特色和辯證施護(hù)。

8、護(hù)理文書書寫參照天津市護(hù)理質(zhì)控中心《臨床護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行手冊》制定，如有與其不符之處以 《臨床護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行手冊》為準(zhǔn)。

二、書寫要求

1.護(hù)理文書是用于記錄各項(xiàng)護(hù)理活動及護(hù)理人員對病人病情觀察情況的客觀記錄，具有客觀性、真實(shí)性，不能推測。

2.護(hù)理文書一律使用紅、藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。

3.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線劃線，在劃線的錯(cuò)字上方簽全名，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語或中醫(yī)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改、注明日期并簽名。

6.因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

7.日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間記錄（如：日期2007.6.17，時(shí)間上午8.00 ,下午16.00,24小時(shí)制）。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定的計(jì)量單位（米m 厘米cm 毫米mm 微米u(yù)m 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

三、護(hù)理文書書寫規(guī)范

各項(xiàng)記錄均應(yīng)正確、及時(shí)，一律用紅、藍(lán)黑墨水書寫，并須保持整潔，均應(yīng)填明年、月、日。簽名要寫全名，字體必須端正清楚、容易辨認(rèn)。

一、體溫單

1、眉欄用藍(lán)筆填寫下列各項(xiàng)：

（1）姓名；（2）科別；（3）病區(qū)；（4）床號；（5）住院號；（6）住院日期；（7）日期（每張?bào)w溫單的第一日應(yīng)寫明年月）。

2、在42～40°橫線之間，用紅筆記錄下列各項(xiàng)：

（1）入院時(shí)間；

（2）手術(shù)（不寫名稱）；

（3）轉(zhuǎn)科（注明科別）；

（4）分娩時(shí)間；

（5）出院；

（6）死亡時(shí)間（時(shí)間一律用中文書寫×?xí)r×分）；與臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)一致。

（7）體溫拒試應(yīng)寫“拒試”。

3、自呼吸記錄欄記錄以下各項(xiàng)，用紅筆記錄，阿拉伯?dāng)?shù)字免記計(jì)量單位。呼吸次數(shù)：相鄰的兩次呼吸應(yīng)上下錯(cuò)開記錄。

4、大便次數(shù)：每隔24小時(shí)填寫前一日的大便次數(shù)，如無大便記“O”；如系灌腸后的大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，加3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；1 2/E表示自解一次，灌腸后解2次；*/E表示清潔灌腸后大便多次。人工肛門、大便失禁者寫“*”。

5、24小時(shí)總?cè)肓俊⒖偝隽糠謩e填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，不寫計(jì)量單位。

6、體重：以kg計(jì)數(shù)填入，凡因各種原因不能測體重者，首次應(yīng)按實(shí)際記錄”輪椅或平車”以后此格記錄“臥床”。

7、血壓：單位為mmHg,如120/80。需每日兩次測量血壓均記錄在體溫單上，病情危重需隨時(shí)測量的其他記錄與護(hù)理記錄單上。

8、體溫：按實(shí)際測量讀數(shù)記錄，不得折算。

（1）、口內(nèi)溫度以藍(lán)點(diǎn)表示“●”。

（2）、直腸溫度以藍(lán)圈表示“○”

（3）、腋下溫度以藍(lán)叉表示“×”

（4）、物理降溫如溫水或乙醇擦浴、大動脈冰敷后的體溫，以紅圈表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下一次體溫亦應(yīng)與物理降溫前體溫相連。

（5）、任何異常的高或低體溫，應(yīng)重復(fù)測量，待肯定無誤后記入，并須立即報(bào)告護(hù)士長或醫(yī)師，體溫＜35°，則于34～35°橫線之間用藍(lán)筆寫“不升”兩字，曲線斷開不連?；颊咄獬鲆蚬饰礈y體溫，前后兩次體溫?cái)嚅_不連。

9、脈搏：

（1）、脈率以紅點(diǎn)表示。

（2）、心率以紅圈表示。

（3）、若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率與脈率之間以藍(lán)筆涂滿。

（4）、脈搏與體溫重迭于一點(diǎn)時(shí)，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。

二、醫(yī)囑單

（一）凡需改變醫(yī)囑，均需停止原醫(yī)囑，另開新醫(yī)囑。

（二）有關(guān)患者飲食、治療、護(hù)理及各種特殊檢查等，均須有醫(yī)囑方可執(zhí)行。所有醫(yī)囑均由醫(yī)師直接電腦錄入，僅于緊急情況下可先做后補(bǔ)，并應(yīng)及時(shí)督促醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑。

（三）醫(yī)囑必須準(zhǔn)確正規(guī)，如有錯(cuò)誤，不準(zhǔn)隨意涂改，可用紅筆在原醫(yī)囑上寫“作廢”，并由醫(yī)師簽全名。長期醫(yī)囑一般宜在上午10：00—10：30前開出，特殊情況例外。

醫(yī)囑內(nèi)容：醫(yī)囑時(shí)間（×?xí)r×分）、患者床號、姓名、常規(guī)護(hù)理、飲食、藥物、劑量和用法，其他治療；手術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)寫明手術(shù)時(shí)間、麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉前用藥等，醫(yī)師簽名。

（四）臨時(shí)醫(yī)囑（有效期不超過24小時(shí)的醫(yī)囑）開出后必須盡快執(zhí)行；執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時(shí)間，簽全名。

（五）長期醫(yī)囑（有效期超過24小時(shí)的醫(yī)囑）。

（六）每班護(hù)士必須校對醫(yī)囑，校對后簽名。每周應(yīng)進(jìn)行總查對一次，護(hù)士長每周參加一次醫(yī)囑核對。

（七）醫(yī)囑及執(zhí)行治療時(shí)間的寫法，以24小時(shí)計(jì)，如上午7時(shí)寫作7.00，中午12時(shí)寫作12.00，下午3點(diǎn)寫作15.00。

（八）書寫醫(yī)囑用拉丁文縮寫詞或中文，每日3次寫為tid或3/日，每4小時(shí)1次寫成q4h或1/4小時(shí)，每晚一次寫為qn或1/晚。

三、病室交班報(bào)告本

各班交接班前填寫病室交班報(bào)告并簽名；日班用藍(lán)筆書寫，夜班用紅筆書寫。

（一）要完整填寫眉欄各空白項(xiàng)目，無入院者寫“O”或空缺，不能寫“/”。

（二）按床號順序報(bào)告下列情況的患者：

1、減員：出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（應(yīng)交待轉(zhuǎn)出原因及去向）、死亡（應(yīng)扼要交待病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時(shí)間）。

2、增員：入院、轉(zhuǎn)入（注明由何科轉(zhuǎn)來）。

3、今日重點(diǎn)：手術(shù)、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者。

4、預(yù)備工作交代：預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、留取檢驗(yàn)標(biāo)本如抽血等。

5、入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病危者，應(yīng)在姓名項(xiàng)下以紅筆注明。

（三）報(bào)告內(nèi)容：

1、新入院患者，應(yīng)報(bào)告體溫、脈博、入院時(shí)間、主訴。病情、曾行過何種治療、目前的病情，入院后做何種處理，并交代下班須觀察及注意的事項(xiàng)。

2、危重患者要交代神志、意識、重要病情變化，所用治療方法、護(hù)理措施、效果、反應(yīng)等。

3、預(yù)手術(shù)，預(yù)檢查、待行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項(xiàng)，術(shù)前用藥及準(zhǔn)備情況。

4、患者的思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。

四、入院護(hù)理評估單書寫要求

入院患者護(hù)理評估是指護(hù)士對患者入院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。

1．入院患者護(hù)理評估應(yīng)由護(hù)士在患者入院4小時(shí)內(nèi)完成。遇急診、搶救等特殊情況不能及時(shí)評估時(shí)，須在24小

時(shí)內(nèi)完成，入院評估單要突出中醫(yī)特色。

2．表中未涉及但對患者護(hù)理有需要的評估內(nèi)容，如?？谱o(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在其他欄內(nèi)加以描述。

五、危重患者護(hù)理記錄書寫要求

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

內(nèi)容包括楣欄、生命體征、出入水量等病情觀察、辯證護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名。

1．楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。

2．時(shí)間記錄方式為“年—月—日”，時(shí)間具體到分鐘。與醫(yī)囑時(shí)間一致。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫“年—月—日”。

3．記錄內(nèi)容：①體溫單位為“℃”。②脈搏單位為“次/分”。③呼吸的單位為“次/分”。④血壓單位用“mmHg”。⑤神志記錄為：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。⑥瞳孔的觀察包括大小和對光反射，⑦入量包括：輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。⑧出量包括：大便、小便、嘔吐量、咳痰量，各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄。⑨臥位：可填寫“左”、“右”、“平臥”、“半臥”、“坐位”等。⑩皮膚記錄可用：完好、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。

4．詳細(xì)記錄生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果，醫(yī)囑“病?！钡幕颊咧辽倜?小時(shí)記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄；醫(yī)囑“病重”的患者至少每一天記錄1次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。

5．記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。應(yīng)客觀記錄24小時(shí)內(nèi)病情的動態(tài)變化，護(hù)理措施和效果。

6．出入量總結(jié)：“日間小結(jié)”為7:00-17:00的出入水量，24小時(shí)總出入量為7:00至次日7:00的出入量。

7．因故停止或更換液體時(shí)，護(hù)士應(yīng)在記錄出入量相應(yīng)欄內(nèi)注明丟棄量。

8．每次記錄均需簽名，一次記錄多行時(shí)在最后一行簽名。

9．危重病人的搶救應(yīng)與醫(yī)生積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。

濱海新區(qū)大港中醫(yī)醫(yī)院

2012年10月

第二篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定

護(hù)理文書書寫規(guī)范與管理規(guī)定

婦幼保健院—楊洋

基本原則與要求

2002年4月4日國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理活動過程中所形成的病歷資料是醫(yī)患雙方舉證的資料。為使護(hù)理文書的書寫更嚴(yán)謹(jǐn)、完整、科學(xué)、真實(shí)和規(guī)范，根據(jù)下列基本原則和有關(guān)要求，制定了湖南省《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》。

一、基本原則

1.符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件的要求；

2.符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范；

3.有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛；

4.做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄病人病情的動態(tài)變化，有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料；

5.融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)水平；

6.規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生；

二、相關(guān)依據(jù)

1.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件；

2.《全國醫(yī)院工作條例》；

3.《湖南省醫(yī)院護(hù)理管理與工作質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》2000年版；

4.衛(wèi)生部制定的關(guān)于護(hù)理病歷書寫格式的基本框架；

5.借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的護(hù)理病歷書寫格式。

三、書寫要求

1.護(hù)理文書是用于記錄各項(xiàng)護(hù)理活動及護(hù)理人員對病人病情觀察情況的客觀記錄，具有客觀性、真實(shí)性，不能推測。

2.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫（不分白天、晚上）。

3.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線劃線，在劃線的錯(cuò)字上方簽全名，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語或中醫(yī)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改、注明日期并簽名。

6.因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

7.日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間記錄（如：日期2004-3-17，時(shí)間8:00 16:00 24:00）。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定的計(jì)量單位（米m 厘米cm 毫米mm 微米u(yù)m 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

8.各醫(yī)院護(hù)理文書書寫內(nèi)容除按本規(guī)范要求外，其他不作要求，如輸液卡、翻身卡、危重病人交班認(rèn)定卡等。

9.對于兩種或兩種以上形式的記錄表格，每個(gè)醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)一采用其中的一種。護(hù)理病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

（二）婦幼保健院—楊洋

（一）入院告知書書寫要求和入院患者護(hù)理評估書寫要求

入院告知書書寫要求

1、患者入院后，因及時(shí)發(fā)放告知書并口頭介紹。遇急診手術(shù)、搶救等，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。不能及時(shí)評估時(shí)交下一班完成。

2、告知書雙方簽名后，放入病歷中歸檔，精神病患者一式二份，另一份交親屬。入院患者護(hù)理評估書寫要求

1．評估單應(yīng)由護(hù)士在本班完成，遇急診手術(shù)、搶救等，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。不能及時(shí)評估時(shí)交下一班完成。

2.填寫要求無漏項(xiàng)，評估后在所選項(xiàng)打“√”。

3.有過敏史的要求填寫過敏的藥物和食物名稱。有既往史者，要寫明醫(yī)療診斷。4．飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難，咀嚼困難、鼻祠等。有特殊愛好的要注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。

5、睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)該詳細(xì)寫明藥名、劑量。安置各種引流管道者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況。

6．聽力、視力都記錄為“未測”。

（二）護(hù)理文書書寫中的常見缺陷

體溫單

1.楣欄項(xiàng)目填寫不全或填寫錯(cuò)誤，每頁的第一天記錄為：2010-01-20或第一天填寫正確的“01-20”，第二天卻記錄為“01-21”。未記錄入院時(shí)的體重、血壓，體重每周至少記錄一次，病情不能測體重時(shí)，應(yīng)該用“平車”或“臥床”表示。

2.與醫(yī)療記錄不一致；患者請假外出未記錄?；颉巴獬觥庇涗浉袷接姓`?！熬軠y”不能記錄在三測單?；颊邞?yīng)故外出，回病房后補(bǔ)測的體溫應(yīng)記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。

3.虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩時(shí)間，分娩時(shí)間和手術(shù)時(shí)間記錄有誤。

4.物理降溫后無記錄顯示，或沒進(jìn)行物理降溫卻又物理降溫的記錄顯示。心率和脈率護(hù)理記錄單不一致或與病情不符。

5.危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上。

6.毛毛三測單上楣欄上沒注明“嬰”的字樣，無入科時(shí)間、無體重、無入科體溫。

7.手術(shù)病人次日無“1”“2”“3”??的記數(shù)。8.婦科病人灌腸后無記錄。9.體溫、脈搏、呼吸漏記錄。

醫(yī)囑單 ： 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為： 1.護(hù)士甲代替護(hù)士乙簽字、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后無人漏簽字（如：乙肝預(yù)苗、卡介苗、K1等）晚夜班長期醫(yī)囑執(zhí)行后，不寫長期醫(yī)囑執(zhí)行卡。

2.醫(yī)囑單藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果漏填或無人簽名。3.醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不符。4.口服藥沒簽發(fā)藥時(shí)間；肝、腎功能、血常規(guī)、、血凝全套無人簽執(zhí)行時(shí)間。

5.”SOS”醫(yī)囑無人簽名，或“未執(zhí)行”簽名格式不對。6.醫(yī)囑查對漏簽名。護(hù)理文書書寫模版

護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，護(hù)理記錄分一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。

護(hù)理記錄的書寫是我們護(hù)理工作中非常重要的一項(xiàng)工作，護(hù)理記錄是具有法律效力的，在很多醫(yī)療糾紛時(shí)是非常重要的法律文件，寫好護(hù)理記錄也是我們護(hù)士自己保護(hù)自己非常重要的一個(gè)方面，雖然在書寫時(shí)很煩，很煩，而且在書寫內(nèi)容的很多的方面我們還在探索階段，現(xiàn)在把我們這里的《護(hù)理文書書寫模版》中的部分內(nèi)容摘錄下來，雖然這些內(nèi)容可能是大家都已經(jīng)熟悉的，但是，希望能幫助那些還沒有這方面資料的朋友。并且我還將收集部分關(guān)于護(hù)理病歷書寫方面的知識，希望在護(hù)理病歷書寫方面有經(jīng)驗(yàn)的朋友們也把自己的經(jīng)驗(yàn)貢獻(xiàn)出來，大家分享。

一般患者護(hù)理記錄

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時(shí)間，病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。書寫要求：

１，用藍(lán)黑墨水筆記錄，應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確，不得涂改。若出現(xiàn)書寫錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字上雙線標(biāo)識，并保持原記錄清晰可辨，一頁內(nèi)涂改三處以上應(yīng)重新書寫，代抄者保留原稿，一并放入病歷內(nèi)，修改處需要用藍(lán)黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，涂黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。

２，楣欄內(nèi)容包括：科室，床號，姓名，性別，住院病歷號，頁碼，記錄日期。３，病情欄內(nèi)記錄：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時(shí)依據(jù)日期時(shí)間順序記錄下來，同時(shí)記錄所采取的護(hù)理措施和效果。頂格記錄日期，時(shí)間要具體到分鐘，另起一行空格書寫觀察內(nèi)容和采取的護(hù)理措施和效果，再另起一行末尾護(hù)士簽全名。

４，根據(jù)患者情況決定記錄頻次：

（１）一級護(hù)理每周至少記錄二次，二級，三級護(hù)理每周記錄一次。

（２）新入院患者應(yīng)每班書寫護(hù)理記錄，急診患者應(yīng)連續(xù)記錄２天，術(shù)后患者記錄三天。每班至少記一次（３）病重，手術(shù)當(dāng)日要有手術(shù)后護(hù)理情況的記錄，病情發(fā)生變化，轉(zhuǎn)入的患者護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時(shí)記錄。

（４）病人體溫３８.５度以上，應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時(shí)記錄。

５，護(hù)士記錄后簽全名，未注冊護(hù)士不能單獨(dú)簽名，簽名后應(yīng)由注冊護(hù)士審查修改并簽名，簽名格式：注冊護(hù)士.實(shí)習(xí).試用期護(hù)士。危重患者護(hù)理記錄

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時(shí)間，出入液體量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。書寫要求：

１，醫(yī)生開危重護(hù)理醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重護(hù)理患者的護(hù)理記錄。２，日間，夜間均用藍(lán)黑墨水筆記錄，其他要求同一般護(hù)理記錄。３，楣欄內(nèi)容包括：科別，床號，姓名，住院病歷號，頁碼，住院日期。４，詳細(xì)記錄出入量：

（１）每餐食物記在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄入量。

（２）輸液和輸血 準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體，藥物名稱和血液輸入量。（３）出量 包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

５，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每４小時(shí)記錄一次，其中體溫若無特殊變化時(shí)每日至少測量４次，病情變化隨時(shí)記錄。

６，病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者２４小時(shí)內(nèi)病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式，手術(shù)名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。

７，危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。書寫一定要客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，一些模糊摸棱兩可的話，主觀的判斷等不能寫，觀察到什么，做些什么就寫什么，通過觀察可以測量的數(shù)據(jù)必須具體化，要將對病人所做的，所交待的，所觀察到的及時(shí)準(zhǔn)確完整，規(guī)范的記錄下來。８，根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每２４小時(shí)總結(jié)一次（７ＡＭ），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

９，２４小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。

１０，護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名，未注冊護(hù)士不能單獨(dú)簽名，應(yīng)由注冊護(hù)士審查并簽名。

１１，因搶救危重患者未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以說明。

護(hù)理記錄內(nèi)容

1，根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)，從護(hù)理角度記錄觀察后的客觀指標(biāo)。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果，要求記錄入院時(shí)間，通知醫(yī)生時(shí)間，入院介紹已做。

３，各種引流量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。４，患者病情發(fā)生變化時(shí)，記錄各種生命體征。

５，給予特殊藥物，要寫明給藥時(shí)間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)及觀察內(nèi)容。

６，死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過，搶救時(shí)間，死亡時(shí)間。７，特殊檢查。８，化驗(yàn)陽性結(jié)果。９，健康指導(dǎo)。

１０，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護(hù)士要在記錄中體現(xiàn)。

護(hù)理記錄應(yīng)注意的問題：

１，入院介紹為護(hù)理常規(guī)工作，不必要把介紹的內(nèi)容詳細(xì)記錄。２，對患者生命體征的觀察要有具體數(shù)據(jù)的記錄。

３，對患者采取的護(hù)理措施要具體，體現(xiàn)出護(hù)理工作落實(shí)到患者身上，不要用不確切的詞語，如：一般情況，請觀察等。

４，對患者病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點(diǎn)有具體針對性。如：冠脈造影后患者應(yīng)觀察血壓及心電監(jiān)護(hù)情況。５，注意從護(hù)理角度，護(hù)士對患者切實(shí)所做的護(hù)理工作進(jìn)行記錄。例如給患者插鼻飼管，應(yīng)記錄插管深度，確定管在胃內(nèi)使用的方法。

６，術(shù)后患者要有具體病情觀察及體現(xiàn)對患者實(shí)施的護(hù)理。如術(shù)后滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫(yī)生后的處理情況均應(yīng)記錄。

７，不要出現(xiàn)錯(cuò)別字，如“普食”寫成“晉食”。醫(yī)囑的處理

醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

１，醫(yī)囑有醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄。

２，因搶救危急患者，需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，由醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)當(dāng)簽全名，未注冊護(hù)士不能單獨(dú)簽名，由注冊護(hù)士審查后簽名。

３，醫(yī)囑本執(zhí)行后鋼筆打鉤，注明執(zhí)行時(shí)間，護(hù)士簽全名。護(hù)理文書書寫中的常見缺陷分析如下：

2.1體溫單

眉欄項(xiàng)目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上。

2.2醫(yī)囑單

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為護(hù)士甲代替護(hù)士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不符。

2.3護(hù)理計(jì)劃單

常見缺陷表現(xiàn)為缺項(xiàng)、護(hù)理計(jì)劃不全面、護(hù)理措施不準(zhǔn)確、不具體、護(hù)理計(jì)劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序、護(hù)理計(jì)劃與病情不符。

2.4護(hù)理記錄

護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個(gè)重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面是十分重要的。常見缺陷有：

2.4.1缺乏客觀性，護(hù)理記錄不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄 內(nèi)容 沒有突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護(hù)理措施實(shí)施后，護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實(shí)地記錄，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護(hù)士采取了哪些護(hù)理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無文字記錄。

2.4.2缺乏準(zhǔn)確性，沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)相同專科的護(hù)理記錄內(nèi)容千篇一律，無個(gè)體差異，記錄沒有針對性，不能反應(yīng)出患者的個(gè)體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護(hù)理則不同，健康 教育 也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時(shí)的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運(yùn)動的指導(dǎo)，但這些在護(hù)理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)。

2.4.3缺乏及時(shí)性，漏記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生部分護(hù)士缺乏隨時(shí)記錄的意識，法律意識淡漠，護(hù)理記錄簡單化，臨時(shí)病情變化的護(hù)理記錄不全和未作記錄，只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。

2.4.4缺乏連續(xù)性，不能反映護(hù)理連續(xù)動態(tài)過程護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護(hù)理措施，應(yīng)為一個(gè)連續(xù)性過程，但由于護(hù)理記錄為階段性記錄，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)段的病情及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)的護(hù)理過程。護(hù)理記錄要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護(hù)理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時(shí)，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過程，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄，而多數(shù)護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。

2.4.5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護(hù)理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護(hù)理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護(hù)理記錄中患者活動情況“自如”。個(gè)別護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。

2.5輸液、注射執(zhí)行觀察記錄單

常見缺陷有：靜脈輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不符，護(hù)士簽字潦草，缺項(xiàng)。

3討論

3.1缺陷分析

主要表現(xiàn)為：①部分護(hù)士的法律意識不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識。記錄時(shí)不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)不及時(shí)記錄[2]。②護(hù)士對護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識不足。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯(cuò)記、記錄不全等現(xiàn)象[2]。③個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)。在對患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理中，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，故記錄不能客觀地反映患者的情況。④護(hù)士綜合素質(zhì)偏低。我國的護(hù)理教育長期以來以中專教育為主，特別是近年來，護(hù)士的來源以職業(yè)中專畢業(yè)者居多，護(hù)士的語言表達(dá)能力和綜合素質(zhì)較差，其 理論 水平亦不能滿足臨床護(hù)理的服務(wù)需求，對病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時(shí)，這些造成護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)抓不住重點(diǎn)，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無健康教育內(nèi)容，記錄缺乏專科特點(diǎn)及患者個(gè)性化特點(diǎn)。⑤護(hù)理人員不足、工作量大。護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時(shí)間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。⑥患者及家屬對護(hù)士不信任。一直以來，護(hù)士的從屬地位使人們認(rèn)為護(hù)士只會聽醫(yī)生的醫(yī)囑，只會打針、輸液，病情不應(yīng)該對護(hù)士講述，這些致使護(hù)士在書寫護(hù)理記錄中也存在一些困難。

2對策

3.2.1增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識，提高護(hù)理記錄質(zhì)量《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，護(hù)士各方面的素質(zhì)迫切需要提高，我科積極鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士理論水平，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士法律知識的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄的關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立執(zhí)行護(hù)理記錄的正確意識：護(hù)理記錄既是記錄患者病情及治療護(hù)理措施、為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，也是在出現(xiàn)護(hù)理糾紛時(shí)保護(hù)自己的重要法律依據(jù)。

3.2.2加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)鼓勵(lì)護(hù)理人員參加多種形式的 學(xué)習(xí)，提高護(hù)士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動工作為主動工作。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為,做到做、說、寫一致。護(hù)士不但要嚴(yán)格遵守而且要認(rèn)真執(zhí)行與落實(shí)一切護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護(hù)理服務(wù),重視對患者進(jìn)行健康 教育 及有效溝通,同時(shí)也要及時(shí)、完整、認(rèn)真地完成一切護(hù)理記錄，使護(hù)理文書記錄能夠達(dá)到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的 法律 依據(jù)，從而達(dá)到自我保護(hù)的目的。

3.2.3科室內(nèi)多次組織護(hù)理文書書寫的講課針對護(hù)士在書寫中存在的 問題 進(jìn)行 分析，提出解決 方法，并將書寫規(guī)范的護(hù)理記錄在科室內(nèi)進(jìn)行講評，促進(jìn)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理文書的書寫能力。在護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時(shí)把護(hù)理記錄 內(nèi)容 列在其中，并相互交流書寫護(hù)理記錄的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)讓資深護(hù)士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護(hù)士書寫護(hù)理記錄。

3.2.4加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理完善科室護(hù)士長、責(zé)任組長兩級護(hù)理質(zhì)控人員對護(hù)理記錄書寫質(zhì)量檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，做好實(shí)施環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。

3.2.5建立良好的護(hù)患關(guān)系護(hù)士掌握良好的溝通技巧，加強(qiáng)與患者的溝通，了解并切實(shí)解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護(hù)、因病施護(hù)，對作好護(hù)理記錄都有非常重要的作用。

3.2.6依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查依此質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長和責(zé)任組長對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情上，護(hù)理措施是否 科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時(shí)、客觀、真實(shí)等質(zhì)量方面。

通過采取提高護(hù)士整體素質(zhì)、強(qiáng)化護(hù)士法制觀念、提高護(hù)士書寫的基本功、加強(qiáng)護(hù)患溝通、提高患者對護(hù)士的信任度、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對策后，我科護(hù)理文書書寫質(zhì)量得到大幅度提高，護(hù)理文書書寫合格率達(dá)到95.3%。

護(hù)理記錄

護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個(gè)重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面是十分重要的。常見缺陷有：

3.1缺乏客觀性，護(hù)理記錄不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄 內(nèi)容 沒有突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護(hù)理措施實(shí)施后，護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實(shí)地記錄，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護(hù)士采取了哪些護(hù)理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無文字記錄。

3.2缺乏準(zhǔn)確性，沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容千篇一律，無個(gè)體差異，記錄沒有針對性，不能反應(yīng)出患者的個(gè)體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護(hù)理則不同，健康 教育 也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時(shí)的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運(yùn)動的指導(dǎo)，但這些在護(hù)理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)。

3..3缺乏及時(shí)性，漏記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生部分護(hù)士缺乏隨時(shí)記錄的意識，法律意識淡漠，護(hù)理記錄簡單化，臨時(shí)病情變化的護(hù)理記錄不全和未作記錄，只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。

3..4缺乏連續(xù)性，不能反映護(hù)理連續(xù)動態(tài)過程護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護(hù)理措施，應(yīng)為一個(gè)連續(xù)性過程，但由于護(hù)理記錄為階段性記錄，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)段的病情及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)的護(hù)理過程。護(hù)理記錄要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護(hù)理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時(shí)，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過程，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄，而多數(shù)護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。

3..5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護(hù)理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護(hù)理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護(hù)理記錄中患者活動情況“自如”。個(gè)別護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。

第三篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定

護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定

基本原則與要求

一、基本原則

1.符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件的要求；

2.符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范；

3.有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛；

4.做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄病人病情的動態(tài)變化，有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料；

5.融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)水平；

6.規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生；

二、書寫要求

1.護(hù)理文書是用于記錄各項(xiàng)護(hù)理活動及護(hù)理人員對病人病情觀察情況的客觀記錄，具有客觀性、真實(shí)性，不能推測。

2.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫（不分白天、晚上）。

3.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線劃線，在劃線的錯(cuò)字上方簽全名，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語或中醫(yī)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改、注明日期并簽名。

6.因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

7.日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間記錄（如：日期2007.6.17，時(shí)間8am ,4pm,0am）。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定的計(jì)量單位（米m 厘米cm 毫米mm 微米u(yù)m 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

護(hù)理文書書寫規(guī)范

各項(xiàng)記錄均應(yīng)正確、及時(shí)，一律用紅、藍(lán)黑墨水書寫，并須保持整潔，均應(yīng)填明年、月、日。簽名要寫全名，字體必須端正清楚、容易辨認(rèn)。

一、體溫單（附圖）

（一）眉欄用藍(lán)筆填寫下列各項(xiàng)：（1）姓名；（2）科別；（3）病區(qū)；（4）床號；（5）住院號；（6）住院日期；（7）日期（每張?bào)w溫單的第一日應(yīng)寫明年月）。床號若

（二）在42～40°橫線之間，用紅筆記錄下列各項(xiàng)：

（1）入院時(shí)間；

（2）手術(shù)（不寫名稱）；

（3）轉(zhuǎn)科（注明科別）；

（4）分娩時(shí)間；

（5）出院；

（6）死亡時(shí)間（時(shí)間一律用中文書寫×?xí)r×分）；與臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)一致。

（7）體溫拒試應(yīng)寫“拒試”。

（三）自呼吸記錄以下各項(xiàng)，用藍(lán)筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字以免記計(jì)量單位。

1、呼吸次數(shù)：相鄰的兩次呼吸應(yīng)上下錯(cuò)開記錄。

2、大便次數(shù)：每隔24小時(shí)填寫前一日的大便次數(shù)，如無大便記“O”；如系灌腸后的大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，加3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；12/E表示自解一次，灌腸后解2次；*/E表示清潔灌腸后大便多次。人工肛門、大便失禁者寫“*”。

3、小便是記錄24小時(shí)內(nèi)的次數(shù)，入院第二日開始填寫，以后每日填寫一次，根據(jù)醫(yī)囑記錄24小時(shí)尿量者，在本欄內(nèi)只填寫數(shù)字，C表示導(dǎo)尿，*表示小便失禁4、24小時(shí)總?cè)肓?、總出量分別填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。

5、尿量：需記錄者由大夜班護(hù)士每日6AM填寫。

6、空格做機(jī)動用，記錄痰量、抽出液、腹圍等的數(shù)字，不作他用，液體記ml數(shù)，長度記cm數(shù)，免記單位名稱。

7、體重：以kg計(jì)數(shù)填入，凡因各種原因不能測體重者，首次應(yīng)按實(shí)際記錄”輪椅或平車”以后此格記錄“臥床”。

8、血壓：單位為mmHg，如120/80。每日兩次均記錄在體溫單上，每日三次，記錄一次在護(hù)理記錄單上。

9、手術(shù)后日期：一般記一周即止，如系第二次手術(shù)的第一天寫成Ⅱ-1，第二天寫成Ⅱ-2，依此類推。此格亦可用于記錄急性傳染病的患病日數(shù)或產(chǎn)婦的分娩日數(shù)。

10、頁碼以藍(lán)筆寫。

（四）體溫：按實(shí)際測量讀數(shù)記錄，不得折算。

1、口內(nèi)溫度以藍(lán)點(diǎn)表示“?”。

2、直腸溫度以藍(lán)圈表示“○”

3、腋下溫度以藍(lán)叉表示“×”

4、物理降溫如溫水或乙醇擦浴、大動脈冰敷后的體溫，以紅圈表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下一次體溫亦應(yīng)與物理降溫前體溫相連。

5、任何異常的高或低體溫，應(yīng)重復(fù)測量，待肯定無誤后記入，并須立即報(bào)告護(hù)士長或醫(yī)師，體溫＜35°，則于34～35°橫線之間用藍(lán)筆寫“不升”兩字，曲線斷開不連?；颊咄獬鲆蚬饰礈y體溫，前后兩次體溫?cái)嚅_不連。

（五）脈搏：

1、脈率以紅點(diǎn)表示。

2、心率以紅圈表示。

3、若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率與脈率之間以藍(lán)筆涂滿。

（六）脈搏與體溫重迭于一點(diǎn)時(shí)，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外，若系肛表體溫，先以藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)以紅點(diǎn)表示脈搏。

二、醫(yī)囑本

（一）凡需改變醫(yī)囑，均需停止原醫(yī)囑，另開新醫(yī)囑。

（二）有關(guān)患者飲食、治療、護(hù)理及各種特殊檢查等，均須有醫(yī)囑方可執(zhí)行。所有醫(yī)囑均由醫(yī)師直接書寫，僅于緊急情況下可先做后補(bǔ)，并應(yīng)及時(shí)抄寫在醫(yī)囑本上，待醫(yī)師到達(dá)立即簽名。

（三）醫(yī)囑一律用藍(lán)黑墨水書寫。必須準(zhǔn)確正規(guī)，如有錯(cuò)誤，不準(zhǔn)隨意涂改，可用紅筆在原醫(yī)囑上寫“作廢”，并由醫(yī)師簽全名。長期醫(yī)囑一般宜在上午10：00—10：30前開出，特殊情況例外。醫(yī)囑內(nèi)容：醫(yī)囑時(shí)間（×?xí)r×分）、患者床號、姓名、常規(guī)護(hù)理、飲食、藥物、劑量和用法，其他治療；手術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)寫明手術(shù)時(shí)間、麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉前用藥等，醫(yī)師簽名。

（四）臨時(shí)醫(yī)囑（有效期不超過24小時(shí)的醫(yī)囑）開出后必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時(shí)間，簽全名。

（五）長期醫(yī)囑（有效期超過24小時(shí)的醫(yī)囑）由護(hù)士轉(zhuǎn)錄于治療單、服藥單。

（六）各種注射的簡寫式：皮下注射寫作 IH 或（皮下），皮內(nèi)注射寫作IC或（皮內(nèi)），靜脈注射寫作IV或（靜注），靜脈滴入寫作VD或（靜滴），肌內(nèi)注射寫作IM或（?。?。

（七）每班護(hù)士必須校對上一班護(hù)士已處理的醫(yī)囑，校對后簽名。每周應(yīng)進(jìn)行總查對一次。

（八）醫(yī)囑及執(zhí)行治療時(shí)間的寫法，以24小時(shí)計(jì)，如上午7時(shí)寫作7am，中午12時(shí)寫作12n，午夜12時(shí)寫作12mn或0am，中午12時(shí)5分，則寫1215/pm。

（九）書寫醫(yī)囑用拉丁文縮寫詞或中文，每日3次寫為tid或3/日，每4小時(shí)1次寫成q4h或1/4小時(shí)，每晚一次寫為qn或1/晚。

三、病室報(bào)告本

各班交接前填寫病室報(bào)告并簽名；日班用藍(lán)筆書寫，小夜班、大夜班用紅筆書寫。

（一）要完整填寫眉欄各空白項(xiàng)目，無入院者寫“O”，不能寫“/”。備注欄內(nèi)可填寫病房內(nèi)須特別交待的事項(xiàng)。

（二）按床號順序報(bào)告下列情況的患者：

1、減員：出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（應(yīng)交待轉(zhuǎn)出原因及去向）、死亡（應(yīng)扼要交待病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時(shí)間）。

2、增員：入院、轉(zhuǎn)入（注明由何科轉(zhuǎn)來）。

3、今日重點(diǎn)：手術(shù)、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者。

4、預(yù)備工作交代：預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、留取檢驗(yàn)標(biāo)本如抽血等。

5、入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病危者，應(yīng)在姓名項(xiàng)下以紅筆注明。

（三）報(bào)告內(nèi)容：

1、新入院患者，應(yīng)報(bào)告體溫、脈博、入院時(shí)間、主訴。病情、曾行過何種治療、目前的病情，入院后做何種處理，并交代下班須觀察及注意的事項(xiàng)。

2、手術(shù)患者，應(yīng)報(bào)告施行何種手術(shù)、術(shù)中情況，清醒時(shí)間，創(chuàng)口敷料有無滲血，是否已排尿及囑用的鎮(zhèn)痛藥劑等。

3、危重患者要交代神志、意識、重要病情變化，所用治療方法、護(hù)理措施、效果、反應(yīng)等。

4、產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會陰創(chuàng)口及惡露情況。

5、預(yù)手術(shù)，預(yù)檢查、待行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項(xiàng)，術(shù)前用藥及準(zhǔn)備情況。

6、患者的思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。

首次護(hù)理書寫要求

入院患者護(hù)理評估是指護(hù)士對患者入院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。

1．入院患者護(hù)理評估應(yīng)由護(hù)士在患者入院4小時(shí)內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成。

2．有過敏史者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物、食物名稱及反應(yīng)的癥狀。

3．有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷。

4．飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。

5．睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量。

6．皮膚有破損或壓瘡時(shí)，應(yīng)注明部位，詳細(xì)情況記入護(hù)理記錄。7．表中未涉及但對患者護(hù)理有需要的評估內(nèi)容，如?？谱o(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。

住院首次護(hù)理記錄單填寫說明

一、住院首次護(hù)理記錄單是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。

二、凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。

三、出生年月日應(yīng)按公歷填寫。

四、中醫(yī)門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的中醫(yī)門（急）診診斷。

五、西醫(yī)門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的西醫(yī)門（急）診診斷。

六、主訴：應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過20個(gè)字精練綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間，癥狀一般不宜用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤病人反復(fù)入院放、化療外。

七、藥物過敏：凡在“□”內(nèi)填寫“有”的應(yīng)在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物名稱，如：青霉素、普魯卡因等。

八、皮膚狀況：凡在“□”內(nèi)填寫“異?！钡膽?yīng)在其后的括號內(nèi)填寫皮膚異常具體情況，如褥瘡等。

九、大小便：凡在“□”內(nèi)填寫“異?！钡膽?yīng)在其后的括號內(nèi)做具體描述，如：血尿、尿頻、尿急、黑便等。

十、告知內(nèi)容包括病區(qū)環(huán)境、有關(guān)規(guī)章制度（如探視、進(jìn)餐、作息時(shí)間等），經(jīng)治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士等。

十一、其他：指患者入院后護(hù)士收集到的在“首次護(hù)理記錄單”中未列入的項(xiàng)目。

一般患者護(hù)理記錄書寫要求（護(hù)理記錄單一）

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄內(nèi)容包括楣欄、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

1.楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。

2.日期記錄為“年—月—日”，時(shí)間具體到分鐘。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫“年—月—日”。

3.記錄具體內(nèi)容時(shí)，應(yīng)及時(shí)、依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化、記錄的連續(xù)性和完整性。記錄完畢，在記錄內(nèi)容的最后一行的最右邊簽全名。

4.病情穩(wěn)定的普通患者每三日記錄1次。入院當(dāng)日、手術(shù)當(dāng)日天及出院前應(yīng)有記錄，患者病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。入院當(dāng)日護(hù)理記錄包括患者入院的原因、針對患者的護(hù)理措施及注意事項(xiàng)。手術(shù)患者的護(hù)理記錄與“危重患者護(hù)理記錄書寫要求”相同。出院患者護(hù)理記錄包括患者的一般情況、出院指導(dǎo)（如活動、休息、用藥、飲食、傷口護(hù)理、管道護(hù)理）等。

危重患者護(hù)理記錄書寫要求（護(hù)理記錄單二）

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

內(nèi)容包括楣欄、生命體征、出入水量等病情觀察、辯證護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名。

1．楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。

2．時(shí)間記錄方式為“年—月—日”，時(shí)間具體到分鐘。與醫(yī)囑時(shí)間一致。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫“年—月—日”。

3．記錄內(nèi)容：①體溫單位為“℃”。②脈搏單位為“次/分”。③呼吸的單位為“次/分”。④血壓單位用“mmHg”。⑤神志記錄為：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷等。⑥瞳孔的觀察包括大小和對光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”,記錄于瞳孔標(biāo)識的正下方；兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識之間用“=”表示；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，應(yīng)分別寫明兩側(cè)瞳孔的實(shí)際大小。⑦入量包括：輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。⑧出量包括：大便、小便、嘔吐量、咳痰量，各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”,水樣大便或便血時(shí)單位用“ml”。⑨臥位：可填寫“左”、“右”、“平臥”、“半臥”、“坐位”等。⑩皮膚記錄可用：完好、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在護(hù)理措施欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。

4．詳細(xì)記錄生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果，醫(yī)囑“病?！钡幕颊咧辽倜堪嘤涗?次，病情變化隨時(shí)記錄；醫(yī)囑“病重”的患者至少每一天記錄1次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。

5．記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。應(yīng)客觀記錄24小時(shí)內(nèi)病情的動態(tài)變化，護(hù)理措施和效果，手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及狀況、傷口情況、引流情況等。

6．出入水量總結(jié)：在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”或“24小時(shí)總結(jié)”。前者為6:00-18:00的出入水量，后者為6:00至次日6:00的出入水量，總出量記入出量欄中最后一空格內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅墨水筆標(biāo)識雙橫線標(biāo)示，同時(shí)將24小時(shí)總出入水量記錄于三測單的相應(yīng)欄內(nèi)。

7．因故停止或更換液體時(shí)，護(hù)士應(yīng)在記錄出入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如“-100”），并在病情觀察欄內(nèi)說明。

8．每次記錄均需簽名，一次記錄多行時(shí)在最后一行簽名。

9．危重病人的搶救應(yīng)與醫(yī)生積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。

10特殊監(jiān)測結(jié)果表示：

（1）SpO的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號為“%”

（2）CVP的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmHO”。

（3）血糖以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmol/L”。

（4）皮膚欄內(nèi)記錄可用完好、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其他欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況

（5）氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括氣道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時(shí)，以“滴藥”、“換藥”、“消毒內(nèi)管”、“更換內(nèi)管”等表示。

11．補(bǔ)記搶救內(nèi)容的填寫方法：使用護(hù)理記錄單一或二時(shí)，在病情觀察及護(hù)理欄內(nèi)書寫“補(bǔ)記搶救記錄”字樣，另起一行如實(shí)填寫搶救經(jīng)過。搶救內(nèi)容書寫完畢后，再起一行在觀察病情及護(hù)理欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間，應(yīng)具體到分鐘，并在簽名欄內(nèi)簽全名。

護(hù)理文件書寫補(bǔ)充規(guī)定

1.護(hù)理單上不須填寫的項(xiàng)目一律畫“/”，方向同護(hù)理記錄單。如：門診中醫(yī)診斷等。病人的出生年月日不填具體時(shí)間而畫“/”，只須填寫病人的年齡，以免與醫(yī)生所寫的不一致。

2.首次護(hù)理時(shí)間不可與病人入院時(shí)間相同，須在作完入院宣教等之后記錄。如病人9AM入院，首次記錄的時(shí)間可為9 30/AM，在4小時(shí)以內(nèi)完成即可。因?yàn)椴∪巳朐汉筮M(jìn)行護(hù)理、治療需要一段時(shí)間。

3.病人不可在護(hù)理記錄單上簽名，可在入院介紹下面書寫，如：“為了您的健康，手術(shù)后未經(jīng)醫(yī)生許可，不可擅自坐起或下床活動，請病人簽字”等，以為憑證。

4.病人術(shù)晨日的BP，護(hù)理記錄單、三測單上均要填寫。5.行心電監(jiān)護(hù)的病人要詳細(xì)記錄心率、心律、節(jié)律等。如：遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊等，小結(jié)時(shí)要記錄波動范圍。

6.護(hù)理記錄要記錄病人客觀存在的癥狀，不要加上自己的主觀判斷。如不要寫呼吸平穩(wěn)，而記錄呼吸的頻率、節(jié)律等。

7.護(hù)理記錄單

（二）每次記錄要求空兩格。藥名要寫全名、規(guī)范。如：不要把“地塞米松”寫成“地米”，0.9%Nacl不可記錄為0.9%鹽水等。

8.發(fā)燒38.5℃以上的患者，應(yīng)每4小時(shí)測一次體溫，高熱患者應(yīng)每1小時(shí)測一次體溫，并繪制在三測單上的相應(yīng)位置。

9.規(guī)范病人不在病房的記錄。若病人請假“寫病人請假”，回家以后不要每次記，只須記錄回病房的時(shí)間；若病人未請假，則每次均要寫“病人不在病房”。未測者三測單不繪制，前后不連線。若病人回病房后，補(bǔ)測的生命體征記錄在護(hù)理單上即可。

護(hù)理文件書寫中的潛在的法律問題

一、體溫單

1.體溫單繪制與病人實(shí)際情況應(yīng)相符。如病人外出、手術(shù)等體溫未測時(shí)，體溫不繪，前后不連線。

2.體溫單與護(hù)理記錄單應(yīng)相符。如生命體征、出入量等。

3.體溫不升填寫正確

4.原始質(zhì)料應(yīng)真實(shí)

二、醫(yī)囑單

1.處理及執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，做與寫應(yīng)同步。

2.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)簽全名。

3.取消醫(yī)囑時(shí)再次用紅筆簽全名，護(hù)士應(yīng)簽在護(hù)士簽欄內(nèi)。

4.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)具體。什么時(shí)間執(zhí)行，簽什么時(shí)間。醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)間不對時(shí)，應(yīng)指出。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行一組，簽一組，誰執(zhí)行誰簽名。

三、護(hù)理記錄單

1.記錄書寫應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確。

2.護(hù)理記錄書寫應(yīng)完整、詳細(xì)。

3.記錄書寫應(yīng)客觀、真實(shí)，不能主觀判斷和虛構(gòu)。

4.記錄重點(diǎn)應(yīng)突出和具有連續(xù)性，特殊用藥、治療后，應(yīng)有效果觀察。

5.健教告知內(nèi)容應(yīng)全面記錄和體現(xiàn)。

6.護(hù)理記錄書寫應(yīng)規(guī)范，記錄應(yīng)有針對性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。藥名、治療名等均應(yīng)寫全名。

7.護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)療記錄一致。

第四篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范

安鋼職工總醫(yī)院

護(hù)理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)

一、體溫單

體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

l、用藍(lán)黑鋼筆填寫下列各項(xiàng)：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等。

2、日期欄：每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，應(yīng)填月、日或年、月、日。

3、住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。

4、手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填寫“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填“手術(shù)2”。如在上次手術(shù)后第4天再次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)寫1／

5、2／

6、3／7?．．，換頁后寫成第二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)，如4、5、6? 填至術(shù)后l4天為止。

5、在40－42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩、手術(shù)、外出、拒測、請假等。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時(shí)幾分。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時(shí)幾分”。

6、T、P、R的原測單要保存一個(gè)月。

7、轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號欄內(nèi)標(biāo)記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應(yīng)標(biāo)記為“8－－1”。

(一)體溫單的繪制

1、體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。

2、體溫與脈搏在同一點(diǎn)時(shí)，則在體溫之外畫以紅圈。

3、物理或藥物降溫后30分鐘測得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。

4、如果體溫低于35℃，可標(biāo)為體溫不升，在35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格用藍(lán)黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。

5、體溫繪制要準(zhǔn)確、可靠，病人外出、請假或拒測，應(yīng)在40～42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。

6、(1)新入院病人，每日測體溫兩次(7Am一3Pm)，連測3天，體溫?zé)o異常時(shí)改為每日3PM測量一次。

(2)手術(shù)后病人每日測體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無異常者改為每日3Pm測量一次。

7、(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時(shí)測量一次，體溫恢復(fù)正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1

一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。體溫超過38．5℃者，24小時(shí)q4h測量。

(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(shí)(Q4h測體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測體溫一次。

8、危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。

9、5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。

10、繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。

11、冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時(shí)，不用按物理降溫繪制在體溫單上。

(二)脈搏的繪制

l、脈搏以紅“●”表示、兩點(diǎn)之間用紅線相連。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。

2、心率與脈搏不一致(房顫)時(shí)，心率畫紅圈，脈搏畫紅點(diǎn)，并分別連線至一致后再畫紅點(diǎn)，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。

(三)呼吸的繪制

1、呼吸用黑筆畫“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。

2、使用呼吸機(jī)的病人，呼吸以黑?表示，?標(biāo)在開始使用呼吸機(jī)時(shí)體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開始時(shí)標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開始繪制呼吸曲線。不用與前呼吸相連。

3、病人呼吸少于10次時(shí)，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。脈搏與呼吸相重疊時(shí)，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。體溫與呼吸相重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。

注：叉、點(diǎn)、圈大小為l一2mm，連線應(yīng)用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護(hù)理記錄單一致。

(四)體溫單下方諸項(xiàng)的填寫

1、體溫單下方各項(xiàng)均應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫。

2、大便：以次為單位，每24小時(shí)記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開始填寫。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。“4／2E"表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標(biāo)志。

3、小便：以次為單位。如記錄尿量應(yīng)加ml，并填寫在小便欄內(nèi)，從入院第2天開始填寫。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。

4、出入水量：以ml為單位。出入水量不足24小時(shí)的，應(yīng)標(biāo)明，如8h：1200。單純記錄出入水量者，詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上，并把總量填在體溫單上。

5、血壓：以mmHg為單位。凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中。

6、體重：以Kg為單位。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時(shí)，體重欄內(nèi)可填“平車或臥床”。每周測體重一次。

7、藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。有過敏史者填寫在入院當(dāng)天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。如在住院期間出現(xiàn)藥物過敏者，應(yīng)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫。皮試陽性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。

以上各項(xiàng)除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。

二、醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

1、用藍(lán)黑鋼筆簽字。

2、簽字必須清晰，易辨認(rèn)。

3、未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士必須雙簽名，如老師／學(xué)生。

4、誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥、術(shù)前用藥、術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素、藥物皮試等。

5、“St”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時(shí)，醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間可一致。

三、護(hù)理記錄單

按國家衛(wèi)生部要求，對病重、病?；颊咦鲎o(hù)理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。

具體要求：

病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時(shí)間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。

2、各種治療搶救、護(hù)理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。若患者死亡應(yīng)寫“臨床死亡”。

3、護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。

4、對手術(shù)患者，術(shù)后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。手術(shù)后病人入住ICU或報(bào)病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時(shí)間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。

5、出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。

凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時(shí)出入量，在截止時(shí)間下用藍(lán)黑鋼筆畫線，線下填寫總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。第一次不足24小時(shí)的寫明幾小時(shí)的總量。

如總結(jié)24小時(shí)出入量時(shí)，液體未輸完，可在24小時(shí)入量下一行入量欄內(nèi)寫“余液多少毫升”。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)

6、心電監(jiān)護(hù)每小時(shí)記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護(hù)記錄上一次，有異常及時(shí)描記。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。

7、介入術(shù)后護(hù)理記錄單：介入術(shù)后回病房后應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。

8、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后疾病的轉(zhuǎn)歸，及轉(zhuǎn)科目的。

9、出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。

10、護(hù)理記錄單書寫應(yīng)字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。項(xiàng)目填寫齊全，無漏項(xiàng)。

11、表述準(zhǔn)確，語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)專科特點(diǎn)，并與醫(yī)生一致。

12、用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。未注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊護(hù)士或護(hù)士長簽名。注：(1)每頁第一行時(shí)間寫月、日。

(2)護(hù)士長或上級護(hù)士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時(shí)間。患者出院時(shí)審閱一次。

(3)記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時(shí)記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時(shí)記錄。ICU每0.5-1小時(shí)記錄一次監(jiān)護(hù)項(xiàng)目,每班記錄一次病情,病情有變化隨時(shí)記錄。

（4）書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

四、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

自2010年3月1日開始實(shí)施。

2010年2月暫定

第五篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范

學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求

一、基本要求

1.根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）

文件要求制定本規(guī)范。

2.護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病

重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。

3.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。

4.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－

日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。

5.護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。

6.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字

跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

7.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

蓋或去除原來的字跡。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。

8.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書

寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽

名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。

9.進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理

文書。

二、體溫單填畫要求

1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。

2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。

3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫。

【填寫說明】

1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或

病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

（1）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日（如：

2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。

（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。

（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。

（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。

②體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。

③每小格為0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。

④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“○”表示。

⑥新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)四天均正常后改為：一級護(hù)理每日測量2次，二級及三級護(hù)理每日測量1次。當(dāng)體溫大于等于37.5度小于38.5度時(shí)每日測量體溫、脈搏、呼吸4次，當(dāng)體溫大于等于38.5度則每日測量體溫、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護(hù)理級別測量體溫、脈搏、呼吸。病?；颊呙咳諟y量體溫、脈搏、呼吸次。

⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時(shí)在體溫單呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測”或“請假”。，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。

（2）脈搏

①脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。

③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。

（3）呼吸

①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄。

②使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“○R”。

4.特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。

（1）血壓

①單位: 毫米汞柱（mmHg）。

②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護(hù)理記錄單。

（2）入量

①單位：毫升（ml）。

②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。

（3）尿量

①單位：毫升（ml）或次/日。

②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。

（4）大便

①單位：克（g）或次/日。

②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔

24小時(shí)填寫1次。

③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

（5）量（ml）欄

按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。

（6）體重

①單位：公斤（kg）。

②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。

③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。

（7）身高

①單位：厘米（cm）。

②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者專科要求測量并記錄。

（8）空格欄

可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

三、醫(yī)囑單記錄要求

1.護(hù)士過長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。

2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。

3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。

【填寫說明】

（一）長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑

內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。

（二）臨時(shí)醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

四、護(hù)理記錄單書寫要求

1.適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。

2.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

3.病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。

4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。

5.每天7:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識，簽全名，然后記錄在體溫單上。

6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。

7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。

8.門急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書寫。

【填寫說明】

（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。

（二）項(xiàng)目內(nèi)容：

1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。

2.意識。根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。

5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

8.吸氧，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。

10.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。

11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。