第一篇：2011年廣西“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實施方案

桂衛(wèi)醫(yī)?2011?176號

自治區(qū)衛(wèi)生廳關于印發(fā)2011年廣西 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實施方案的通知

各市衛(wèi)生局，柳鋼、平果鋁衛(wèi)生處，區(qū)直各醫(yī)療機構(gòu)：

為進一步貫徹落實國務院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》有關要求，進一步促進醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《衛(wèi)生部關于印發(fā)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2011?28號）精神，決定2011年繼續(xù)在全區(qū)范圍內(nèi)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動?，F(xiàn)將我廳制定的《2011年廣西“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實施方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真組織實施。

二〇一一年七月十五日

（信息公開形式：主動公開）2011年廣西“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”

活動實施方案

為進一步促進醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，在總結(jié)我區(qū)2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動經(jīng)驗的基礎上，根據(jù)《衛(wèi)生部關于印發(fā)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2011?28號）精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實國務院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》有關部署，按照2011年全國、全區(qū)衛(wèi)生工作會議精神和《2011年衛(wèi)生工作要點》有關要求，緊密結(jié)合“三好一滿意”、創(chuàng)先爭優(yōu)和抗菌藥物專項整治活動，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標，著力提升醫(yī)療服務水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

二、活動范圍及主題

活動范圍：全區(qū)各級各類醫(yī)療機構(gòu)、采供血機構(gòu)，重點是公立醫(yī)院。

活動主題：“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動內(nèi)容和重點要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與“三 好一滿意”、創(chuàng)先爭優(yōu)、抗菌藥物專項整治活動以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉。活動的目標是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關系，努力做到“服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）加強醫(yī)療服務管理，強化服務意識，改進服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程。繼續(xù)貫徹落實衛(wèi)生部《關于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?12號），醫(yī)療機構(gòu)要繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入出院服務流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務等，積極探索和推進各項改善醫(yī)療服務的措施，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。積極推動志愿者服務，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。

（二）加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。繼續(xù)貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2009?51號），衛(wèi)生行政部門逐步建立質(zhì)控網(wǎng)絡，醫(yī)療機構(gòu)要有專門的部門和人員負責開展各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，并按照有關規(guī)定，開展臨床路徑、單病種質(zhì)控、常見腫瘤性疾病、心血管介入診療技術和血液凈化技術病例信息登記工作。

（三）醫(yī)療機構(gòu)要嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)相關科室建設，實施院務公開。

1.嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重 患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.大力推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質(zhì)量科學管理；開展同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。

3.按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》和《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定（第三版）》，規(guī)范病歷書寫和電子病歷系統(tǒng)建設。

4.按照《急診科建設與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科、重癥醫(yī)學科、病理科、新生兒室等重點科室和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務。

5.按照《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準》，做到血液透析室規(guī)章制度、設備、人員等符合基本標準。

6.全面推行醫(yī)院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫(yī)療機構(gòu)院務公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強醫(yī)療機構(gòu)院務公開意識，探索實行單病種醫(yī)療費用公開，推動醫(yī)療機構(gòu)進一步優(yōu)化服務流程和內(nèi)部民主管理決策。

7.根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于啟用“白內(nèi)障復明手術信息報告系統(tǒng)”的通知》，按規(guī)定上報白內(nèi)障手術信息。

8.加強醫(yī)用高壓氧使用管理，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)用氧艙臨床使用的安全。

（四）進一步加強護理工作。認真貫徹落實《護士條例》、《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務工作標準（試行）》等相關規(guī)范性文件，建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為。深化“以病人為中心”的服務理念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，全面落實護理職責。建立護士績效考核制度，考核結(jié)果與護理服務的質(zhì)量、數(shù)量、技術難度和患者滿意度相結(jié)合。醫(yī)院加大經(jīng)費投入，提高護士待遇，建立激勵機制，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。

（五）繼續(xù)做好醫(yī)療技術臨床應用管理。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《心血管介入診療技術管理規(guī)范》、《婦科內(nèi)鏡診療技術管理規(guī)范》及《自治區(qū)衛(wèi)生廳關于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術及臨床專科準入管理的通知》等規(guī)范性文件，加強心血管介入診療、婦科內(nèi)鏡診療、血液透析等醫(yī)療技術的準入管理，會同食品藥品監(jiān)督管理部門對細胞治療產(chǎn)品或技術相關情況進行全面梳理，停止未經(jīng)批準的產(chǎn)品或技術的臨床研究和應用。醫(yī)療機構(gòu)負責建立健全本機構(gòu)醫(yī)療技術臨床應用管理制度、手術分級管理制度、醫(yī)療技術風險預警機制及醫(yī)療技術損害處置預案，建立和完善醫(yī)療技術管理檔案和本機構(gòu)手術分級目錄，嚴格按照規(guī)定開展相關醫(yī)療技術的臨床應用。

（六）深入貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等法律法規(guī)及 規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。健全藥事管理組織，建立臨床藥師制度，落實處方點評、特殊藥品管理等制度，加強合理用藥監(jiān)測，規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

（七）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范和指南，加強醫(yī)院感染管理工作。建立和完善醫(yī)院感染管理組織，積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測，建立醫(yī)院感染信息報告制度，加強手術室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應室等重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，加強血液透析室管理。加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防與控制。加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。強化醫(yī)務人員感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

（八）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》、《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。醫(yī)療機構(gòu)應當設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，制訂年、月用血計劃，對用血情況進行評估。同時建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。

（九）繼續(xù)開展全區(qū)采供血機構(gòu)血液安全專項督導檢查活動，活動方案另行下發(fā)。

（十）開展全區(qū)2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動，活動方案已另行下發(fā)。

四、活動步驟

（一）動員部署（2011年5月）。

按照衛(wèi)生部《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》的統(tǒng)一部署開展活動，自治區(qū)衛(wèi)生廳出臺全區(qū)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實施方案，市級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本方案，結(jié)合2009年和2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展情況，制訂本轄區(qū)具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內(nèi)容，對2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進行部署。各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合工作實際，制訂本機構(gòu)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案。

（二）組織實施（2011年5月至11月）。

1.醫(yī)療機構(gòu)自查自糾階段（9月20日之前）。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要對照活動方案，扎實開展自查自糾工作，認真總結(jié)好的做法和經(jīng)驗，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，對嚴重違反有關規(guī)定造成醫(yī)療質(zhì)量安全事件的人員要嚴肅處理。自查結(jié)束后，要將自查書面總結(jié)及時上報管轄的衛(wèi)生行政部門，三級醫(yī)院同時上報自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政處（紙質(zhì)材料和電子版）。

2.轄區(qū)的市衛(wèi)生局檢查階段（10月20日之前）。各轄區(qū)的市衛(wèi)生局負責檢查二級醫(yī)院，抽查部分一級及以下醫(yī)療機構(gòu)，并及時形成書面總結(jié)（紙質(zhì)材料和電子版）報自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

3.自治區(qū)衛(wèi)生廳抽查階段（10月21日至11月30日）。自治區(qū)衛(wèi)生廳重點檢查三級綜合醫(yī)院和三級?？漆t(yī)院，并在各市 推薦的基礎上每個市抽查1家二級公立綜合醫(yī)院和1家民營醫(yī)院（無民營醫(yī)院的市例外），累計對不少于40家醫(yī)療機構(gòu)的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展情況進行指導、檢查。

（三）總結(jié)階段（2011年12月）。

自治區(qū)衛(wèi)生廳收集整理活動情況，總結(jié)工作中的好經(jīng)驗、好做法和存在的問題，向衛(wèi)生部上報專題總結(jié)，適時召開經(jīng)驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗，研究進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機制。

五、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強組織領導。連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是繼“醫(yī)院管理年”活動以來，衛(wèi)生系統(tǒng)進一步堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管理、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是衛(wèi)生系統(tǒng)全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。2011年是全面實施“十二五”規(guī)劃的開局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點改革任務的關鍵一年。全面實現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動目標，需要各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)的共同努力，切實加強組織領導，克服松懈情緒，采取有效措施，認真做好再宣傳、再發(fā)動工作，進一步加大宣傳、指導、培訓和檢查力度，不斷強化醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的質(zhì)量、安全意識，確?；顒尤〉脤嵭?。

（二）動員社會參與，營造良好氛圍。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要繼續(xù)主動協(xié)調(diào)、組織相關部門，動員全 社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進典型，采取多種方式推廣交流，為醫(yī)療機構(gòu)的改革和發(fā)展營造良好社會氛圍，為在全區(qū)推廣先進經(jīng)驗、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系奠定基礎。

（三）建立長效機制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。要按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部工作部署，建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、指標體系和工作機制，不斷完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制，促進“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動向?qū)I(yè)化、精細化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務的水平和質(zhì)量。

附件：自治區(qū)衛(wèi)生廳“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領導小組名單附件

自治區(qū)衛(wèi)生廳“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”

活動領導小組名單

組

長：李國堅

自治區(qū)衛(wèi)生廳廳長 副組長：甘

霖

自治區(qū)衛(wèi)生廳副廳長

王

勇

自治區(qū)衛(wèi)生廳副廳長 尤劍鵬

自治區(qū)衛(wèi)生廳副廳長 梁

遠

自治區(qū)衛(wèi)生廳副廳長 蘇

力

駐衛(wèi)生廳紀檢組組長

耿文奎

自治區(qū)防艾辦專職副主任 彭躍鋼

自治區(qū)衛(wèi)生廳副巡視員 歐

波

自治區(qū)衛(wèi)生廳副巡視員

成員：黃文新

自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長

龐

軍

自治區(qū)中醫(yī)藥管理局副局長

董柏青

自治區(qū)衛(wèi)生廳辦公室主任

王

宇

自治區(qū)衛(wèi)生廳人事處處長

石中根

自治區(qū)紀委駐衛(wèi)生廳紀檢監(jiān)察室主任

梁

毅

自治區(qū)衛(wèi)生廳機關黨委專職副書記 謝裕安

自治區(qū)衛(wèi)生廳科教處處長

陳荔麗

自治區(qū)衛(wèi)生廳婦社處處長

謝

平

自治區(qū)衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處處長

王者槐

自治區(qū)衛(wèi)生廳規(guī)財處副處長

蔣方力

自治區(qū)衛(wèi)生廳辦公室副主任、衛(wèi)生廳

機關后勤服務中心主任

劉

莉

自治區(qū)衛(wèi)生廳政法處處長

王建政

自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政處副處長

張益民

自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政處副調(diào)研員

李

曄

自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政處副調(diào)研員

辦公室設在衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

主題詞：衛(wèi)生 醫(yī)療 方案 通知 抄報：衛(wèi)生部醫(yī)政司。

抄送：自治區(qū)中醫(yī)藥管理局，廳婦社處、農(nóng)衛(wèi)處，廣西醫(yī)學會，廣西醫(yī)師協(xié)會，廣西護理學會，廣西血監(jiān)中心。

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳辦公室

2011年7月15日印發(fā)

（共印45份）

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案2011

**醫(yī)院

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實施方案2011

為進一步加強我院醫(yī)療安全管理，按照上級統(tǒng)一部署，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，全面開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，根據(jù)《2011年**市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實施方案》，結(jié)合本院實際，制定本方案。

一、成立管理組織：院成立了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領導小組。

組長：**院長

副組長：**副院長、**副院長、**副書記

成員：

辦公室設在醫(yī)務科，具體負責醫(yī)療質(zhì)量安全情況的日常工作。

二、指導思想

根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門相關文件精神和要求，結(jié)合“三好一滿意”，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標，著力提升醫(yī)療服務水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

三、活動范圍及主題

全院臨床、醫(yī)技科室

活動主題：“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

四、活動內(nèi)容和重點要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與“三好一滿意”、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關系，努力做到“服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全意識。

1．繼續(xù)加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2．本院以圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，市場信息部組織開展形式多樣的宣傳報道活動。突出管理、突出質(zhì)量、突出服務、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績、好做法、好經(jīng)驗，營造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關系的良好輿論氛圍。

（二）進一步加強醫(yī)療服務管理，強化服務意識，改進服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平，提高患者滿意度。

1．逐步完善管理制度和工作機制，促進醫(yī)患關系和諧。

2．簡化門診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。

（三）加強醫(yī)療質(zhì)量控制管理，建立質(zhì)量安全信息上報制度。

1．進一步完善本院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

2．檢驗科按照相關規(guī)定報送質(zhì)控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質(zhì)量。

3．按照有關規(guī)定，開展臨床路徑、單病種質(zhì)控、工作。

4．加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。

（四）強化“三基三嚴”訓練，嚴格落實醫(yī)療核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)相關科室建設，實施院務公開。重點要求：

1.強化“三基”訓練，繼續(xù)開展醫(yī)務人員崗位基本技能訓練，提高醫(yī)務人員素質(zhì)和水平。

2.嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3.大力推行臨床路徑和單病種質(zhì)量控制，規(guī)范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質(zhì)量科學管理；繼續(xù)實行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認，控制費用不合理增長，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。

4.貫徹落實《河北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則》和《唐山市住院病歷書寫規(guī)范細則2010》，定期開展門診、住院病歷檢查、處方點評工作，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設，提高病歷質(zhì)量。

（五）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務，提高護理質(zhì)量。

1、加強護士在職教育，提高護理人員的專業(yè)素質(zhì)

1）.強化相關知識的學習掌握，定期組織護士授課，實行輪流主講，進行規(guī)章制度及專業(yè)的培訓。

2）.重點加強對護士的考核，強化學習意識，護理部計劃以強化“三基”護理知識及?？萍寄苡柧殲橹鳎筛吣曩Y的護士輪流出題，增加考核力度

3）.隨著護理水平與醫(yī)療技術發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，有計劃的選送部分護士外出學習，提高護理人員的素質(zhì)，優(yōu)化護理隊伍。不斷的更新護理知識。

2、護理安全是護理管理的重點，安全工作長抓不懈

1).護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新調(diào)入護士以及有思想情緒的護士加強管理，做到重點交待、重點跟班。切實做好護理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。

2).病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入、急危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人要重點督促檢查和監(jiān)控。

3).時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、交接班時均要加強監(jiān)督和管理。

4).護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗等。雖然是日常工作，但如果一旦發(fā)生問題，都是人命關天的大事，作為護理管理中監(jiān)控的重點之重點。

3、轉(zhuǎn)變護理觀念，提高服務質(zhì)量

1).護理部繼續(xù)加強醫(yī)德醫(yī)風建設，增強工作責任心。

2).注重收集護理服務需求信息，護理部通過了解回訪意見、與門診和住院病人的交談，發(fā)放滿意度調(diào)查表等，獲取病人的需求及反饋信息，經(jīng)常聽取醫(yī)生 的意見及時的提出改進措施，3).嚴格執(zhí)行查對制度，加強安全管理的責任，杜絕嚴重差錯及事故的發(fā)生。

4、合理利用人力資源，避免人浮于事的局面

我院的醫(yī)護比例搭配不合理，護士的人員少。工作繁重，護士長應根據(jù)科室病人情況和護理工作量合理分配人力資源，彈性排班，增加高峰期上班人數(shù)，全院護理人員做到工作需要時，隨叫隨到，以達到保質(zhì)保量為病人提供滿意的護理服務。

5、樹立法律意識，規(guī)范護理文件書寫

6、護理各項指標完成目標

1).基礎護理合格率100%。

2).急救物品完好率達100%。

3).護理文件書寫合格率≥90%

4).護理人員“三基考核合格率達100%。

5).一人一針一管一用滅菌合格率達100%。

6).常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

7).一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100%。

（六）建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。

1．建立健全本院醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。

2．醫(yī)務部建立手術分級管理制度，制定本院手術分級目錄。

（七）繼續(xù)加強臨床用藥管理，規(guī)范用藥行為。

貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。

1．完善本院藥事管理組織，落實相關工作與管理制度并認真落實。

2．貫徹落實《中國國家處方集》，制定本院處方目錄，促進臨床合理用藥。

3．認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4．按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，推進抗菌藥物合理應用工作。

5．以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。

6.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

（八）進一步加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1．繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。

2．貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查和手術風險評估工作，確保手術安全。

3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》

和《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

1、加強領導，進一步健全各項規(guī)章制度。

1)、進一步加強醫(yī)院管理，強化院感控制意識，完善管理制度及措施，常規(guī)督促院感管理制度的落實。進一步修改和完善院感管理各項規(guī)章制度，并督促貫徹執(zhí)行。

2)、每季度院感委員會召開一次例會，分析院感情況，提出控制和預防措施、總結(jié)經(jīng)驗、促進院感質(zhì)控工作的開展?？剖以焊锌刂菩〗M定期活動并作好記錄。

2、做好院內(nèi)感染監(jiān)測；

1)、控制感染率并減少漏報：對臨床科室強調(diào)醫(yī)院感染監(jiān)測的意義并對每一份病歷都進行監(jiān)測。

2)、每月對全院的環(huán)境、空氣、物衣、醫(yī)務人員手、消毒液、無菌物品等進行常規(guī)監(jiān)測；

3)、按照衛(wèi)生部的規(guī)定進一步規(guī)范特殊部門的操作、消毒。

3、輸血管理：

1）、嚴格輸血申請審查制度。

2）、嚴格執(zhí)行臨床輸血指征，掌握輸血適應癥。

3）、積極開展成份輸血。

4）、嚴格執(zhí)行輸血同意書簽字制度。

4、加強醫(yī)療廢物的管理。

5、加大醫(yī)院感染管理知識的宣傳力度，提高職工對院感管理工作重要性的認識。

1）、搞好在職職工院感管理知識的繼續(xù)教育，全年舉辦院感管理知識培訓班1—2次（消毒隔離、合理使用抗生素等）。

2）、做好新分配來院大中專生及其他工作人員的上崗前院感管理知識教育。

3）、對新分配來院的大中專畢業(yè)生及其他新上崗人員組織一次院感管理知識考試。

（十）對本院檢驗科生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。

（十一）繼續(xù)加強臨床用血管理，保障臨床用血安全。

貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》等規(guī)范性文件，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。

1、遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關規(guī)定，嚴禁非法采集血液，確保臨床用血來自衛(wèi)生行政部門指定的血站。

2、設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血。

3、加強臨床用血管理，嚴格掌握適應癥，輸血適應癥合格率≥90%，成分輸血率≥85%。

（十二）加強安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。

1．各科建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2．各科加強醫(yī)療器械、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行。

3．確保消防設施、設備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統(tǒng)功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規(guī)使用不符合消防材料。

4．加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處置和逃生演練。

5．加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護醫(yī)療機構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權益。

（十三）加強依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。

嚴格進行自查自糾，規(guī)范本單位醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證人民群眾的就醫(yī)安全，并對存在的問題及時上報。

（十四）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關標準和技術規(guī)范，進一步做好放射診療防護工作。

1.按照規(guī)定要求，到上級衛(wèi)生行政部門辦理《放射診療許可證》，嚴格規(guī)范行政許可程序。

2.建立完善放射診療防護組織機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責。

3.做好放射人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護工作。

（十五）迎接全市病歷評比活動，加強《病歷書寫基本規(guī)范》學習培訓。

（十六）開展抗菌藥物專項整治活動，活動方案另行下發(fā)。

四、活動步驟

（一）動員部署階段（2011年6月）。結(jié)合2009年和2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展情況，制定院內(nèi)實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內(nèi)容，對2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進行部署。

（二）組織實施階段（2011年6月～2011年10月）。

1．貫徹落實。各職能部門和各科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一部署，認真開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，進一步完善質(zhì)量、安全管理體系。

2．自查自糾。各部門、科室要緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的內(nèi)容和要求，全面、客觀地分析醫(yī)院及本科室質(zhì)量與安全管理現(xiàn)狀，明確不足，查準問題，找出差距，認真開展自查自糾。

3．扎實整改。各部門、科室對自查中發(fā)現(xiàn)的突出問題，認真進行整改，對嚴重違反有關規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴肅處理。

4．整章建制。各部門要針對醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，對現(xiàn)行的有關規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程、工作流程等及時進行補充修訂和完善。

5．檢查督導?；顒宇I導小組要定期對 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展情況進行督導、檢查，及時解決實際問題。職能部門每月結(jié)合質(zhì)量安全重點考核，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗和做法進行通報。

（三）總結(jié)表彰階段（2011年11月-12月）。

院、科要對“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動情況進行“回頭看”，認真系統(tǒng)的進行總結(jié)，寫出文字總結(jié)材料。評選出先進個人和科室，結(jié)合評先進行表彰。

五、工作要求

（一）切實加強領導?！搬t(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是學習實踐科學發(fā)展觀、持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要舉措，各部門、各科室要高度重視，將其納入重要的工作日程，院科兩級領導、黨團員要帶頭做好開展質(zhì)量萬里行的各項工作。

（二）突出活動重點?？粗貎?nèi)涵建設，從人才、技術、管理等方面為抓手，培訓、教育、檢查相結(jié)合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系，從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法制化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制。

（三）要加大對重點部門、重點科室、重點環(huán)節(jié)和重點人員的管理和檢查力度，對醫(yī)療服務、醫(yī)療技術、建筑、設備、設施及要害部門中的安全隱患進行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯。

（四）明確活動目標。“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的目標是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進”，切入點是“萬里行”。各科室要圍繞活動核心，積極行動，主動協(xié)調(diào)，動員全院職工廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。

（五）加強督導檢查。各職能部門要加大督導、檢查與指導力度，采取綜合檢查與專項檢查、全面檢查與重點檢查、定期檢查與隨時檢查等多種方式，進行督導檢查，全面掌握真實情況，不斷改進和推動醫(yī)院工作，確?；顒尤〉脤嵭А?/p>

2011-6-23

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案（精選）

樂婦發(fā)[2009]16號

關于印發(fā)《2009年 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》的通知

各科室：

為貫徹落實國務院安全生產(chǎn)會議精神，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)市衛(wèi)生局《2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》的通知要求，在醫(yī)療安全百日專項檢查的基礎上，根據(jù)我院實際，結(jié)合醫(yī)院管理年活動、創(chuàng)建“平安醫(yī)院”、醫(yī)院等級評審工作，制定《2009年樂平市婦幼保健院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動》（以下簡稱“萬里行”活動）方案。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的十七大、十七屆三中全會和中央經(jīng)濟工作會議精神，認真學習實踐科學發(fā)展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

二、活動主題

活動主題：“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動原則

（一）醫(yī)療安全防范與強化宣傳相結(jié)合。

各科室按照本活動方案有關要求，強化醫(yī)療質(zhì)量管理，突出內(nèi)涵建設，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，加強醫(yī)務人員醫(yī)療安全教育和質(zhì)控管理人員培訓。同時，切實履行社會職責，充分動員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識。

（二）醫(yī)院自查與行政督導相結(jié)合。

各科室要繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動、創(chuàng)建“平安醫(yī)院”、醫(yī)療質(zhì)量安全百日專項檢查、臨床技能大比武等各項重點工作，要對本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進行全面梳理和排查，要加強對重點部門和環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量安全檢查，對存在問題進行重點整治，尤其是要制定整改措施并認真落實。

（三）重點整治與長效管理相結(jié)合。在“萬里行”活動的基礎上，不斷總結(jié)經(jīng)驗，建立醫(yī)療技術臨床應用、醫(yī)療質(zhì)量專業(yè)控制及臨床合理用藥等管理的長效機制。

四、組織管理

成立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”工作領導小組 組

長：彭金香

副組長：徐志剛 蔡建明 朱小玲

成員：王朝甘 程玲華 石寶珠 葉春花 程麗華 楊良安 程秀萍 呂春蓮 程雙霖

五、活動內(nèi)容

“萬里行”活動重在宣傳教育和制度建設，以查促建、糾建并舉，與醫(yī)院管理年活動、創(chuàng)建“平安醫(yī)院”、醫(yī)院等級工作，以醫(yī)療安全教育、醫(yī)療安全檢查和輿論宣傳引導等多種形式，促進醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關系。

（一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。

1．各科室要加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關技能培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、安全責任意識。

2．開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。要采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓形式，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3.圍繞“萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）加強輿論引導，突出管理、突出質(zhì)量、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關系的輿論氛圍。

（2）加大對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳等行為予以通報、曝光等。

（二）以貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》為重點，認真做好醫(yī)療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。

1．認真貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。重點要求：

（1）醫(yī)院主要負責人作為醫(yī)療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構(gòu)醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。（2）醫(yī)院將對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術進行全面梳理，重點清理以下3類醫(yī)療技術的臨床應用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。

（3）醫(yī)院建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。

2．貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

（1）認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

（2）按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進合理用藥工作。

（3）以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。（4）認真做好合理用藥監(jiān)測工作，監(jiān)測醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

3．繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。

（三）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、對實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。

（四）全面排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點整治安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。重點要求：

1．建立完善的安全生產(chǎn)組織領導、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。

2．加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。

3．確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。4．加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練。

5．加強對放射科、危險品倉庫、配電室、壓力容器等重要部門的安全管理。

（五）貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》，進一步規(guī)范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。

（六）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點科室、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。

（七）貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

六、工作要求

（一）強化質(zhì)量意識，切實加強領導。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫(yī)院的聲譽和影響。開展“萬里行”活動，是醫(yī)院堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管理的一項重要舉措。

（二）重在質(zhì)量建設，消除安全隱患。

醫(yī)院要重視內(nèi)涵建設，從人才、技術、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結(jié)合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系。同時要加大對重點部門、重點區(qū)域、重點環(huán)節(jié)和重點人員的管理、檢查力度，對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、建筑、設備、設施、危險物品及要害部門中的安全隱患進行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯。

樂平市婦幼保健院 二00九年八月十五日

主題詞：醫(yī)政 醫(yī)療質(zhì)量方案 通知 抄報：樂平市衛(wèi)生局 樂平市婦幼保健院辦公室 2009年8月15日

第四篇：2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案

萬州區(qū)瀼渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實施方案

根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局關于《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實施方案》的文件精神,為加強醫(yī)療管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務，保障醫(yī)療安全，結(jié)合我院實際，制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的十七大、十七屆五中全會和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見以及衛(wèi)生工作會議精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，深化醫(yī)院改革，繼續(xù)把“以病人為中心”，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、廉價的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。

二、活動主題

以“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為活動主題。

三、活動目標

通過開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，逐步建立科學、規(guī)范的醫(yī)院管理長效機制，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務需求，努力讓患者滿意、讓社會滿意、讓上級部門滿意。

四、活動范圍

全院各科室，重點是臨床、護理部、藥房、收費室、公共衛(wèi)生科、醫(yī)技輔助科室。

五、活動原則

（一）將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”與“平安醫(yī)院創(chuàng)建”等專項活動相結(jié)合，全面促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善和提高。

（二）全面梳理和重點整治相結(jié)合，切實保障醫(yī)療安全。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查臨床科室、輔助科室和后勤保障等部門的質(zhì)量安全隱患，查找管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，杜絕違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為和非法行醫(yī)。對重點部門、重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人員和重點時段要加大管理、檢查力度，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕重大醫(yī)療差錯。

（三）自查自糾與督查整改相結(jié)合，確?；顒尤〉脤嵭?按照本方案的要求，各部門、科室、對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。職能科室對活動開展情況和各科室自查結(jié)果進行督查，通過單項督查和綜合督查方式對各科室進行全面檢查，促進活動取得實效。

（四）內(nèi)部動員與社會宣傳相結(jié)合，營造良好的活動氛圍 衛(wèi)生院通過全院動員大會等形式充分動員全院所有員工的積極性，使全體職工都參與到“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”中來。同時，要充分發(fā)揮各科室和院內(nèi)宣傳園地的作用，營造良好活動氛圍；同時利用宣傳欄等傳播形式，宣傳“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動在我院的開展情況，宣傳我院的先進典型，宣傳我院的服務宗旨，切實履行醫(yī)院的社會職責；廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識，吸引全社會的關注，營造良好的活動氛圍。

（五）內(nèi)涵建設與長效機制相結(jié)合，促進醫(yī)院管理可持續(xù)發(fā)展 醫(yī)院在強化醫(yī)療質(zhì)量管理中，突出內(nèi)涵建設，加強醫(yī)務人員醫(yī)療安全教育，要將當前任務與長遠建設相結(jié)合，在活動的基礎上，不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐步探索完善適合我院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的長效機制。

六、主要內(nèi)容

（一）持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量

1、嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項核心制度。尤其是首診負責、醫(yī)師查房、危重患者搶救、交接班、病歷書寫制度等核心制度的落實工作。

2、加強醫(yī)護人員“三基三嚴”培訓。特別是年輕醫(yī)師的培訓與考核。

3、鞏固和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系，強化醫(yī)療服務質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制。各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要切實履行職責，形成全員、全程、全方位的醫(yī)療質(zhì)量管理。

4、貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，堅持醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。

5、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公室關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極響應國家號召使用基藥目錄內(nèi)藥物，積極推進臨床合理用藥。

6、推進臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，提升整體醫(yī)療質(zhì)量水平。

（二）保障病人醫(yī)療安全

1、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，重點加強手術室、消毒供應室及母嬰病房的管理，有效預防和控制醫(yī)院感染。

2、完善重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故防范預案和處理程序，及時、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，認真分析、處理重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故。完善醫(yī)務人員之間的有效溝通及醫(yī)患溝通制度。

3、繼續(xù)加強手術和麻醉醫(yī)療安全管理。實行患者病情評估制度，加強圍手術期質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，落實《手術核對表》，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。堅持麻醉操作麻

醉醫(yī)師負責制，規(guī)范麻醉工作程序。加強對麻醉術中和術后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察，及時處理麻醉意外。

4、嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，加強輸液規(guī)范化管理。

5、加強病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量。堅持病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查。重點督查各種知情同意書的簽署、授權委托書的簽署、特殊檢查、特殊處置有無分析記錄、診療計劃是否規(guī)范、手術記錄是否及時、抗生素應用是否合理等。

6、全面排查醫(yī)院基礎設施、技術設備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，加強醫(yī)院后勤管理，完善各類應急預案，定期開展應急演練。

7、貫徹執(zhí)行《侵權責任法》，保障醫(yī)患雙方的合法權益，化解醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。

（三）全面改善醫(yī)療服務

1、優(yōu)化門診流程，增加便民措施。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，在醒目的位置張貼就診流程及合醫(yī)報銷流程圖。加強門診信息公開和咨詢服務。合理安排患者就診過程，提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務，增加便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體檢，逐步提高服務質(zhì)量。

2、加強急診管理，及時救治急危重癥患者。落實首診負責制，與120建立聯(lián)動協(xié)調(diào)制度，與衛(wèi)生室建立急診、急救轉(zhuǎn)診服務制度。

3、改善住院、轉(zhuǎn)診服務流程，提高服務水平。為患者辦理入院、出院手續(xù)提供個性化服務和幫助。做好入院、出院患者的指示、引導工作，入、出院事項實行門診交代或床邊交代。加強轉(zhuǎn)診患者的交接，及時傳遞患者相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。

4、改革醫(yī)療收費服務管理與合醫(yī)結(jié)算服務管理。減少患者醫(yī)藥費用預付，方便參合患者就醫(yī)。

5、規(guī)范臨床護理服務，實施整體護理模式。落實護理人員配置標準，健全護理管理規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)范。積極參與《優(yōu)質(zhì)護理服務》活動，提供與患者的病情和生活自理能力相適應的護理服務，確?；A護理與分級護理措施落實到位。注重人文關懷，規(guī)范服務行為，提升服務質(zhì)量，為患者提供包括生理、心理、社會、文化及精神等多方面需求的人性化護理服務。為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務

6、加強精細化管理，提高服務績效。以縮短平均住院日為切入點，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。加快醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用醫(yī)療資源，逐一解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)，減少患者的等候時間。

七、實施步驟

（一）動員部署階段（2011年2-8月）

1、制定活動方案

制定活動實施方案，完善各項工作措施，為活動的深入開展奠定良好的基礎。

2、深入開展宣傳發(fā)動

7月中旬召開全院職工和全體衛(wèi)生員會議進行動員部署，全面啟動“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。各科室要做好組織和動員工作，全院開展各種形式的宣傳，廣泛動員，統(tǒng)一思想，營造良好活動氛圍。

3、建立組織機構(gòu)

成立水尾鎮(zhèn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領導小組，組

長：黃 軍 副組長：黃虎成

成 員：陳建國、段永科、鐘偉、牟倫富、付雪婷、楊燕 下設辦公室，辦公室設由陳建國負責具體工作。

（二）組織實施階段（2011年8月～2011年11月)

1、開展自查自糾

嚴格按照2011年區(qū)衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動工作目標和要求，制定實施方案，結(jié)合實際，有計劃、有步驟地進行自查自糾。針對醫(yī)院管理中存在的問題，認真研究制定具有針對性、實效性和可操作性的整改方案和具體措施。

2、加強督導檢查

加強對各科室、各部門進行檢查、指導和評價，按照單項督查和綜合督查的方式分階段進行督查，確保活動效果。各科室及衛(wèi)生室負責進行督導檢查，對檢查情況進行通報。

3、確保整改落實

針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，對各科室提出整改要求，明確整改目標、規(guī)定完成時限、確定責任領導和責任人，切實督導各科室認真實施整改。

（三）總結(jié)評估階段（2011年12月）

1、總結(jié)活動經(jīng)驗

認真總結(jié)各科室開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的經(jīng)驗及成效，交流各科及各衛(wèi)生室在加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進醫(yī)療服務，保障醫(yī)療安全方面的有效措施。

2、表彰先進典型

表揚、宣傳管理好、服務好、社會反映好的先進典型，表彰優(yōu)秀科室及優(yōu)秀個人。

3、構(gòu)建長效機制

進一步研究部署2012年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動具體方案，完善相關制度規(guī)定，逐步建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進的長效機制。

八、工作要求

（一）強化質(zhì)量安全意識，加強組織領導

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系我院的聲譽和影響，關系我院的公眾形象。開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是我院堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管理，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項重要舉措。全院應統(tǒng)一思想，充分認識加強醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務工作的重要性和緊迫性，切實加強組織領導，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳動員工作，確?；顒尤〉脤嵭А?/p>

（二）認真貫徹落實，扎實穩(wěn)步推進

各科室要認真貫徹落實上級有關文件精神，明確職責、周密部署，鼓勵各科室結(jié)合自身實際，創(chuàng)見性地開展工作，探索建立長效機制，發(fā)揚求真務實的工作作風，真抓實干。同時，認真、全面的開展自查自建，推動各項工作扎實穩(wěn)步開展，全面提升醫(yī)院管理工作質(zhì)量。醫(yī)院要重視內(nèi)涵建設，從人才、技術、管理、服務等方面入手，培訓、教育、檢查相結(jié)合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系，加大對重點部門、重點區(qū)域、重點環(huán)節(jié)和重點人員的管理、檢查力度，改善服務流程，方便群眾就醫(yī)，切實將活動的各項要求落實到位。

（三）加強指導檢查，確保取得實效

醫(yī)院要按照相關法律、法規(guī)、規(guī)章及活動部署，加大檢查、指導力度，加強對各科室的監(jiān)督管理。檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要責令整改，并進行跟蹤督導，落實整改。

（四）積極發(fā)動宣傳，動員全員參與

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的目標是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，逐步建立科學、規(guī)范的醫(yī)院管理長效制度，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，達到讓患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意，核心是“質(zhì)量、服務、安全”。各科

室要圍繞活動核心積極行動，主動協(xié)調(diào)、組織相關部門，動員員工廣泛參與，為深化醫(yī)院的改革和發(fā)展營造良好環(huán)境。

二〇一一年二月十六日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行

西中醫(yī)發(fā)[2011]42號

關于印發(fā)《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療 質(zhì)量萬里行”活動方案》的通知

各科室：

現(xiàn)將《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》印發(fā)給你們，請認真組織學習，嚴格貫徹落實。

附：《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》

二O一一年七月七日

主題詞：印發(fā) 醫(yī)療質(zhì)量萬里行 方案 通知 抄報：縣衛(wèi)生局 附：

西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案

我院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動和“中醫(yī)醫(yī)院管理年”活動以來，對進一步促進全院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了重要的作用。在總結(jié)去年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動和中醫(yī)醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗的基礎上，根據(jù)區(qū)市縣衛(wèi)生廳（局）要求有關工作會議精神，根據(jù)本院實際，特制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實國務院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011主要工作安排》和《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》有關部署，按照2011年全國衛(wèi)生工作會議及全國中醫(yī)藥工作會議精神和《2011年衛(wèi)生工作要點》有關要求，緊密結(jié)合“中醫(yī)醫(yī)院管理年活動”、“三好一滿意”、“創(chuàng)先爭優(yōu)”和“抗菌藥物專項整治”等活動，繼續(xù)以“人民群眾滿意為目標”、“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題”，著力提升醫(yī)療服務水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的中醫(yī)藥服務。

二、活動范圍及主題 全院各科室。

活動主題：“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動內(nèi)容和重點要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與 “三好一滿意”、“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“中醫(yī)醫(yī)院管理年”等活動以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉?；顒拥哪繕耸翘岣哚t(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，努力做到“服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全意識。

1．要繼續(xù)加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2．加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度。要充分利用相關科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用、非藥物治療等相關醫(yī)療技術為重點，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風險意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）加強輿論引導，突出管理、突出質(zhì)量、突出服務、突出安全。充分發(fā)揮網(wǎng)絡、電視、展覽展示、電子屏等媒體的作用。繼續(xù)大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義。要求結(jié)合好做法、好經(jīng)驗，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關系的良好輿論氛圍。

（二）進一步加強醫(yī)療服務管理，強化服務意識，改進服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服 務能力和服務水平，提高患者滿意度。

1.繼續(xù)貫徹落實中央文明委《關于深入開展志愿服務活動的意見》和中央文明辦《<關于深入開展志愿服務活動的意見>的任務分工方案》，要積極推動志愿者服務，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。

2.繼續(xù)貫徹落實衛(wèi)生部《關于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?12號），要繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，逐步通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。

（三）繼續(xù)貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2009?51號），加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

1．進一步完善質(zhì)控設臵規(guī)劃，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制的建設和管理，積極促進質(zhì)控的建設和發(fā)展，逐步建立質(zhì)控網(wǎng)絡，開展各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

2．各相關職能科室和人員負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關規(guī)定定期向醫(yī)院報送質(zhì)控信息，并接受衛(wèi)生局和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質(zhì)量。

3.按照有關規(guī)定，逐步開展臨床路徑、單病種質(zhì)控，開展常見疾病、優(yōu)勢病種及重點病種的病例信息登記工作。

4.按照《綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年 版）》及《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008版）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理年活動檢查評估細則》要求加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。

（四）嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范科室建設，實施院務公開。重點要求：

1.嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.大力推行優(yōu)勢病種、重點病種，逐步推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質(zhì)量科學管理；開展同級醫(yī)院構(gòu)檢查結(jié)果互認和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。

3.貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版），定期開展病歷點評活動，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設，提高病歷質(zhì)量。

4.根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要，逐步貫徹落實《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設和電子病歷的臨床應用。

5.按照《急診科建設與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》及《中醫(yī)醫(yī)院婦科等11個臨床科室建設與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科等重點特色專科和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務。

6.全面推行醫(yī)院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫(yī)療機構(gòu)院務公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強院務公開意識，逐步探索實行單病種醫(yī)療費用公開，推 動醫(yī)院進一步優(yōu)化服務流程和內(nèi)部民主管理決策。

8.根據(jù)國家及自治區(qū)中醫(yī)藥管理局有關要求，按規(guī)定及時上報特色?？啤⒅攸c?？葡嚓P信息。

（五）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務，提高護理質(zhì)量。

1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權益，逐步推行合同制護士與編制護士同工同酬。

2.貫徹落實《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?7號）等相關規(guī)范性文件，改進護理服務，加強護理管理。

根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》及《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》等文件的要求，結(jié)合病房實際，細化分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布，并遵照落實。護理部要切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，要調(diào)動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。

3.嚴格按照《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務工作標準（試行）》，扎實開展優(yōu)質(zhì)護理服務。深化“以病人為中心”的服務理念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫(yī)院根據(jù)發(fā)展需要，臨床一線護士，依據(jù)各病房（病區(qū)）護理工作量和患者病情配臵，使病房護士數(shù)與實際床位數(shù)的比例逐步達到≥0.4:1。每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。逐步達到不依賴患者家屬或 家屬自聘護工護理患者。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結(jié)果與護理服務的質(zhì)量、數(shù)量、技術難度和患者滿意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。醫(yī)院將加大經(jīng)費投入，提高護士待遇，建立激勵機制，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。

（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術臨床應用管理。認真貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《心血管介入診療技術管理規(guī)范》、《婦科內(nèi)鏡診療技術管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。重點要求：

1.院長是醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。對開展的醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理，嚴格按照規(guī)定開展相關醫(yī)療技術的臨床應用。

2.建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定手術分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。

3.建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處臵預案并組織實施。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

1.成立藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。

5.以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

6.認真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

8.逐步建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（八）進一步加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1.繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。

2.貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查工作。

3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控 制工作。

1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關規(guī)章制度。

2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。

3.貫徹落實《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關規(guī)范性文件，加強手術室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4．貫徹落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》，加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防與控制。手術及臵管前、中、后的各項操作技術應當符合醫(yī)院感染防控要求。

5.貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制工作。

6.開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

（十）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全 審批管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增管理辦法》等有關規(guī)定，對實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點完善制度建設、硬件設施、人員管理、應急處臵、執(zhí)行落實等方面情況。

（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求：

1.嚴格遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關規(guī)定，嚴禁非法采集血液。

2.設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。

3.臨床科室根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況進行評估。

4.根據(jù)醫(yī)院實際情況，逐步設立輸血科（血庫）并合理配備技術人員、設備設施；建立質(zhì)量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放。

5.建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。

（十二）加強安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確安全生產(chǎn)的主體責任，建立安全生產(chǎn)相關部門領導安全生產(chǎn)“一崗雙責”制度，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責任追究制度，落實安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長 效機制。確保安全生產(chǎn)資金落實到位。

1.建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2.加強安全生產(chǎn)重要設施、裝備、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配臵和安全使用。

3.確保消防設施、設備配臵齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統(tǒng)功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4.加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強安全生產(chǎn)人員的業(yè)務培訓，全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處臵和逃生演練。

5.加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權益。

（十三）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關標準和技術規(guī)范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、介入放射學的防護管理工作。

1.建立完善放射診療防護組織機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組織落實；

4.做好放射診療設備定期檢測工作；

5.做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護工作；

6.配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設備。

四、活動步驟

（一）動員部署（2011年6月）。1.制訂具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內(nèi)容，對2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進行部署。

2.結(jié)合工作實際，制訂2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案。

（二）組織實施（2011年7月—10月）。

1.貫徹落實。各科室按照統(tǒng)一部署，全面開展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。醫(yī)院繼續(xù)加強管理，進一步完善質(zhì)量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。

2.自查自糾。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即組織整改，對嚴重違反有關規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員醫(yī)院將按照有關規(guī)定嚴肅處理。及時總結(jié)工作中存在的問題和不足，推廣“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的好經(jīng)驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。

3.迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導檢查。時間：2011年9月至10月，醫(yī)院組織對全院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展情況進行指導、檢查，并做好迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導檢查的準備工作。

五、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強組織領導。連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是繼“醫(yī)院管理年”活動以來，醫(yī)院進一步堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管理、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是我院全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。今年是全面實施“十二五”規(guī)劃的開局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點改革任務的關鍵一年。全面實現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì) 量萬里行”活動目標，需要全院各科室及全體工作人員的共同努力，切實加強組織領導，克服松懈情緒，采取有效措施，認真做好再宣傳、再發(fā)動工作，進一步加大宣傳、指導、培訓和檢查力度，不斷強化醫(yī)院全體工作人員的質(zhì)量、安全意識，確?；顒尤〉脤嵭?。

（二）動員社會參與，營造良好氛圍。要繼續(xù)主動協(xié)調(diào)、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進典型，采取多種方式推廣交流，為醫(yī)院的改革和發(fā)展營造良好社會氛圍，為建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系奠定基礎。

（三）建立長效機制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部及區(qū)市縣衛(wèi)生工作部署，建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、指標體系和工作機制，不斷完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制，促進“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動向?qū)I(yè)化、精細化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務的水平和質(zhì)量。

六、工作領導小組

組 長：李軍義 院 長

副 組 長：許敏霞 黨支部書記、副院長

陳 堅 副院長 馬立貴 副院長

成 員：曹麗萍 辦公室主任

王曉榮 財務科主任

宋繼武 藥械科主任兼醫(yī)務科副主任 韓金蘭 護理部主任 孟 寧 總務科主任 王紅英 內(nèi)兒科主任 齊金軍 外骨科主任 竇海麗 婦產(chǎn)科主任 朱振華 急診科主任

馬漢君 針灸理療康復科主任 田琴慧 針灸理療康復科護士長 王 梅 婦產(chǎn)科護士長 崔曉燕 急診科護士長 張瑞霞 外骨科護士長 楊春燕 內(nèi)兒科護士長 楊森虎 麻醉科主任 王學升 口腔科主任 馬文智 放射科主任 馬秀蘭 B超心電室主任 張有智 檢驗科主任 安玉梅 供應室護士長 司銀香 麻醉科護士長

領導小組下設辦公室，曹麗萍同志兼任辦公室主任。