第一篇：2009年上海市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)實(shí)施方案
一、指導(dǎo)思想
深入貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆三中全會(huì)和中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。
二、活動(dòng)范圍及主題
2009年上海市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)范圍為本市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)），重點(diǎn)是公立醫(yī)院。
活動(dòng)主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。
三、活動(dòng)原則
（一）內(nèi)涵建設(shè)與社會(huì)宣傳相結(jié)合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本活動(dòng)方案有關(guān)要求強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，突出內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育和質(zhì)控管理人員培訓(xùn)。同時(shí)，切實(shí)履行社會(huì)職責(zé)，充分動(dòng)員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學(xué)防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識(shí)。
（二）全面梳理和重點(diǎn)整治相結(jié)合。堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室、輔助科室、實(shí)驗(yàn)室和后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)整治違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，打擊非法行醫(yī)，查處虛假宣傳。
（三）醫(yī)院自查與行政督導(dǎo)相結(jié)合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本方案，對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行自查，制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。本市各辦醫(yī)主體（區(qū)縣衛(wèi)生行政部門、申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關(guān)大學(xué)）對(duì)所轄醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)進(jìn)行本系統(tǒng)的全覆蓋督查。市衛(wèi)生局組織全市性的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)督導(dǎo)檢查工作。
（四）當(dāng)前任務(wù)與長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)相結(jié)合。在2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步探索提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長(zhǎng)效管理機(jī)制。
四、組織管理
（一）市、區(qū)縣衛(wèi)生行政部門分別成立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，分別負(fù)責(zé)全市及區(qū)縣所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括本區(qū)的部隊(duì)、企業(yè)、民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)）“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和督查工作。市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組名單見附件2。
各區(qū)縣衛(wèi)生行政部門“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，結(jié)合轄區(qū)實(shí)際情況，負(fù)責(zé)本區(qū)縣“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的具體實(shí)施，并定期向市衛(wèi)生局書面報(bào)告活動(dòng)進(jìn)展情況。
（二）各醫(yī)院應(yīng)成立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本單位“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的具體實(shí)施，根據(jù)方案要求，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，制定工作計(jì)劃，落實(shí)工作責(zé)任，確保各項(xiàng)活動(dòng)順利實(shí)施。
五、活動(dòng)內(nèi)容
（一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：新聞宣傳處、醫(yī)政管理處）
1、開展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員的培訓(xùn)教育。各單位要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)；要加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。
2、開展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。各單位可采取現(xiàn)場(chǎng)講座、電子視頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，通過相關(guān)科普讀物和宣教材料，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。
3、圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)主題，組織開展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。
（1）充分發(fā)揮報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視等媒體的積極作用。在上海衛(wèi)生信息網(wǎng)開辟專欄，宣傳各單位“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)；協(xié)調(diào)本市主流媒體開展采訪報(bào)道，積極宣傳“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)。
（2）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)，宣傳開展本次活動(dòng)的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營(yíng)造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。
（3）加大對(duì)非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對(duì)非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳等行為予以通報(bào)、曝光等。
4、在《上海大眾衛(wèi)生報(bào)》開設(shè)專欄，宣傳普及合理用藥、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理等方面的知識(shí)，并組織開展相關(guān)知識(shí)競(jìng)賽活動(dòng)。
（二）以貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：醫(yī)政管理處、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處）
1、認(rèn)真貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
（1）市衛(wèi)生局將按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，制定下發(fā)上海市的具體實(shí)施方案，在組織專家論證的基礎(chǔ)上確定本市的第二類醫(yī)療技術(shù)目錄，并做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和審核的組織實(shí)施工作。
（2）各辦醫(yī)主體（區(qū)縣衛(wèi)生行政部門、申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關(guān)大學(xué)）應(yīng)指導(dǎo)、監(jiān)督所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。
（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人作為本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量、安全的規(guī)章制度；建立醫(yī)療技術(shù)檔案，對(duì)醫(yī)療技術(shù)定期進(jìn)行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評(píng)估；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定醫(yī)療技術(shù)造成患者損害的處置預(yù)案，并組織實(shí)施。
（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有專門的部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理和第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核工作。根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能、任務(wù)和技術(shù)能力，對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時(shí)做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。
（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，重點(diǎn)清理以下3類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。
（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第三十八條規(guī)定，建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對(duì)具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展不同級(jí)別的手術(shù)進(jìn)行限定（落實(shí)到本機(jī)構(gòu)每一位開展手術(shù)的醫(yī)師），在對(duì)其專業(yè)能力進(jìn)行審核后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，建立定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。
（7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善對(duì)手術(shù)患者的病情評(píng)估、術(shù)前討論和知情同意制度，遵循診療規(guī)范制定手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整方案，完成術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后方可下達(dá)擇期手術(shù)與介入醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外），相關(guān)內(nèi)容均應(yīng)記錄在病歷中。
（8）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。
2、貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。
（1）認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。具體包括：制定處方點(diǎn)評(píng)制度，建立點(diǎn)評(píng)流程。按《處方管理辦法》要求，落實(shí)相關(guān)人員，定期抽查處方，對(duì)處方中的各類用藥信息進(jìn)行匯總，及時(shí)掌握醫(yī)生、藥師的醫(yī)療藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，掌握大處方信息。匯總登記不合格處方，對(duì)不合格處方予以通報(bào)、干預(yù)和跟蹤整改，促進(jìn)醫(yī)師臨床合理用藥。
（2）合理使用抗菌藥物。具體包括：嚴(yán)格執(zhí)行《衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，小組成員的資質(zhì)和構(gòu)成符合規(guī)定，明確其工作職責(zé)，每年至少召開2次全體會(huì)議（成員出席比例大于四分之三），就國(guó)家抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法律法規(guī)在本院的落實(shí)和實(shí)施等問題進(jìn)行部署和監(jiān)管。制定抗菌藥物管理各項(xiàng)制度，包括抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理制度以及抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)管理制度等，并按國(guó)家新頒布的相關(guān)規(guī)定及時(shí)更新。以I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，嚴(yán)格圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。按照本院的抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)管理制度，建立抗菌藥物臨床用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系，建立醫(yī)生工作站電子處方權(quán)限控制系統(tǒng)，確?？咕幬锱R床應(yīng)用分級(jí)管理制度的落實(shí)，定期公布抗菌藥物用量有關(guān)數(shù)據(jù)和分析報(bào)告，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)。
（3）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作。包括：制定合理用藥監(jiān)測(cè)有關(guān)制度。監(jiān)測(cè)合理用藥制度執(zhí)行情況，定期監(jiān)測(cè)全院使用數(shù)量和使用金額排序前幾位的藥品、處方金額醫(yī)生排序、處方金額科室排序等，以便及時(shí)了解用藥異常。對(duì)用量同比增量大的藥物、處方金額排序前幾位的醫(yī)生，進(jìn)行處方或病史醫(yī)囑的用藥合理性抽檢。對(duì)監(jiān)測(cè)到的不合理用藥采取干預(yù)措施，并有干預(yù)前后用量變化記錄。
（4）醫(yī)療用毒性藥品管理。包括：根據(jù)《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》等規(guī)定，建立醫(yī)療用毒性藥品管理有關(guān)制度。有本院使用的醫(yī)療用毒性藥品目錄（包括毒性中藥飲片和毒性西藥）以便管理。醫(yī)療用毒性藥品必須專人保管、專柜加鎖、專冊(cè)登記。毒性中藥飲片的容器上注有毒藥標(biāo)志，含毒性中藥飲片的處方劑量不得超過2日量，復(fù)核人員須具備藥師以上技術(shù)職稱。
（5）麻醉藥品和精神藥品管理。包括：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》及《處方管理辦法》，建立本院麻醉藥品、第一類精神藥品管理有關(guān)制度，包括藥庫(kù)、藥房以及病區(qū)的三級(jí)管理制度，有本院麻醉藥品、第一類精神藥品目錄以便管理。藥庫(kù)麻醉藥品、第一類精神藥品入庫(kù)驗(yàn)收須雙人驗(yàn)收有專簿記錄，須專人負(fù)責(zé)、專庫(kù)加鎖，有專用賬冊(cè)，進(jìn)出藥品發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用人簽字齊全。動(dòng)態(tài)監(jiān)管各藥房的麻醉藥品、第一類精神藥品的用量和有效期等。藥房麻醉藥品、第一類精神藥品管理實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記。專用帳冊(cè)、專冊(cè)登記項(xiàng)目齊全符合規(guī)定。動(dòng)態(tài)監(jiān)管各病區(qū)常備的麻醉藥品、第一類精神藥品的用量和有效期等。
（6）放射性藥品管理。包括：根據(jù)《放射性藥品管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制備正電子類放射性藥品管理規(guī)定》建立本院相關(guān)管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用放射性藥品，須依法申辦《放射性藥品使用許可證》。放射性藥品使用后的廢物（包括患者排出物），必須按國(guó)家有關(guān)規(guī)定妥善處置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制備正電子類放射性藥品須符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制備正電子類放射性藥品管理規(guī)定》要求。
3、繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。
（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。
（2）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。
（3）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。
（4）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。
（5）提高用藥安全。
（6）建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。
（7）防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。
（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生。
（9）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。
（10）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。
（三）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：科研教育處、醫(yī)政管理處）
1、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理
（1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》，制訂實(shí)驗(yàn)室生物安全制度和操作手冊(cè)，按照《上海市一、二級(jí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理規(guī)范》開展病原微生物實(shí)驗(yàn)室備案管理，有生物安全防護(hù)基本設(shè)備和規(guī)定，并按要求執(zhí)行；醫(yī)療廢棄物必須按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》進(jìn)行處理。
（2）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全的監(jiān)督檢查。采用日常監(jiān)督檢查與專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方式，開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原微生物實(shí)驗(yàn)室監(jiān)督檢查。重點(diǎn)加強(qiáng)p2病原微生物實(shí)驗(yàn)室的布局設(shè)施、制度建立、日常生物安全管理、應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急演練和菌毒種保存等的監(jiān)管，同時(shí)結(jié)合監(jiān)督檢查，針對(duì)實(shí)驗(yàn)室菌毒種污染狀況、消毒效果檢測(cè)以及實(shí)驗(yàn)室生物安全柜安全性能等項(xiàng)目開展實(shí)驗(yàn)室監(jiān)督抽檢工作。排摸掌握轄區(qū)內(nèi)病原微生物實(shí)驗(yàn)室的生物安全情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題的單位應(yīng)責(zé)令整改，并幫助指導(dǎo)其落實(shí)整改，及時(shí)有效地消除隱患，確保不發(fā)生實(shí)驗(yàn)室內(nèi)感染和病原體實(shí)驗(yàn)室外傳播。
（3）加強(qiáng)對(duì)監(jiān)督員和實(shí)驗(yàn)人員的培訓(xùn)。培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容為《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》、《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》、《衛(wèi)生監(jiān)督指南》等法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、指南和實(shí)驗(yàn)室抽檢技術(shù)要求。通過培訓(xùn)使其熟練掌握相關(guān)法律、法規(guī)條款和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范要求以及現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)設(shè)備的使用，能夠及時(shí)準(zhǔn)確地判斷實(shí)驗(yàn)室生物安全狀況和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
（4）做好應(yīng)急演練工作。按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《關(guān)于加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生突發(fā)事件的報(bào)告和處理工作的通知》等規(guī)定，制定生物安全突發(fā)事件的應(yīng)急處理方案，明確應(yīng)急處置人員在事故應(yīng)急處置中的報(bào)告、調(diào)查、處理等相關(guān)職責(zé)。根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，開展突發(fā)實(shí)驗(yàn)室生物污染事件演練，使相關(guān)人員熟悉和掌握應(yīng)急處置程序，確保一旦發(fā)生突發(fā)事件，能迅速響應(yīng)，迅速處理。
2、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制
（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》有關(guān)規(guī)定，滿足分析前、分析中、分析后各環(huán)節(jié)的質(zhì)量要求，建立實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理組織和管理制度，至少應(yīng)有以下內(nèi)容：
①標(biāo)本采集、運(yùn)送、接收和儲(chǔ)存制度：制訂患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、運(yùn)送、接收（或拒收）和儲(chǔ)存的要求和操作規(guī)程，并有記錄。
②標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程：制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作，操作規(guī)程應(yīng)現(xiàn)行有效，項(xiàng)目操作規(guī)程參照《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程編寫要求》（WS/T227-2002）和說明書編寫，儀器操作規(guī)程參照儀器說明書編寫，應(yīng)有儀器使用、維護(hù)保養(yǎng)、校準(zhǔn)、質(zhì)控等內(nèi)容，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。
③質(zhì)量控制制度：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制訂各專業(yè)的質(zhì)量控制要求，建立室內(nèi)質(zhì)控制度并認(rèn)真執(zhí)行；參加衛(wèi)生部和（或）省臨檢中心組織的室間質(zhì)評(píng)；對(duì)反饋結(jié)果有分析和改進(jìn)措施。
④檢驗(yàn)項(xiàng)目和結(jié)果報(bào)告制度：開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可（pCR檢測(cè)項(xiàng)目）。應(yīng)制訂常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目、急診檢驗(yàn)項(xiàng)目，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告。提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。應(yīng)制訂檢驗(yàn)報(bào)告制作、審核、修改、打印、發(fā)放的要求和流程文件，有保護(hù)患者隱私權(quán)的規(guī)定；檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)使用中文報(bào)告，檢驗(yàn)項(xiàng)目縮寫應(yīng)使用國(guó)際通用的、規(guī)范的縮寫，修改檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)有相應(yīng)記錄。檢驗(yàn)項(xiàng)目無漏檢，雙人雙簽復(fù)核率100%（立等報(bào)告除外）。檢驗(yàn)報(bào)告的信息符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的規(guī)定，檢驗(yàn)結(jié)果的修正應(yīng)采用杠改方法，不得涂改。建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度，制訂危急值項(xiàng)目表，建立危急值報(bào)告記錄。開展新項(xiàng)目必須對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行臨床價(jià)值、方法學(xué)、設(shè)備、環(huán)境等評(píng)估，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，對(duì)新項(xiàng)目的性能進(jìn)行方法學(xué)驗(yàn)證，并有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)記錄。
（2）臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制訂各工作崗位的崗位職責(zé)，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)任職資格。應(yīng)組織人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有相應(yīng)的制度、計(jì)劃和記錄。
（3）實(shí)驗(yàn)室的空間布局和檢驗(yàn)流程滿足臨床需要和生物安全要求。有合適、充分、質(zhì)量可靠的儀器、設(shè)備、試劑、耗材、輔助品，適用于各類型、各種工作量的需求，保證檢驗(yàn)質(zhì)量；所使用的儀器、商品試劑、耗材、輔助品必須有產(chǎn)品注冊(cè)證、銷售許可證和/或生產(chǎn)許可證。各儀器設(shè)備有專人保管，并按儀器操作規(guī)程進(jìn)行校準(zhǔn)、使用、保養(yǎng)和維修，有相應(yīng)記錄。檢驗(yàn)試劑和一次性耗材有專人保管，應(yīng)在有效期內(nèi)使用，并按其規(guī)定的保存要求存放。儀器、試劑、方法更新時(shí)應(yīng)做比較試驗(yàn)，并進(jìn)行方法學(xué)驗(yàn)證，并有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)記錄。
（4）建立信息系統(tǒng)管理制度，制訂計(jì)算機(jī)（辦公用除外）和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)使用、維護(hù)的規(guī)定，有計(jì)算機(jī)安全保密和病毒防范的要求，并定期備份計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)，以防丟失。
（5）落實(shí)應(yīng)急和補(bǔ)救措施。必須保證檢驗(yàn)過程中各種環(huán)境和輔助條件的穩(wěn)定，包括溫度、濕度、水質(zhì)、電力系統(tǒng)，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等。應(yīng)建立應(yīng)急方案和補(bǔ)救措施，當(dāng)檢測(cè)系統(tǒng)出現(xiàn)故障或未能達(dá)到要求的操作性能，根據(jù)病人檢驗(yàn)要求的緊迫程度采取措施，并在系統(tǒng)性能恢復(fù)后予以補(bǔ)救，并做好記錄。
（6）建立差錯(cuò)事故和投訴處理制度，有相應(yīng)的程序和記錄。
（7）實(shí)驗(yàn)室所有的原始記錄和質(zhì)量記錄應(yīng)完整、清晰，至少保存2年。
（8）落實(shí)傳染病報(bào)告制度。應(yīng)遵照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體的傳染病報(bào)告制度并組織實(shí)施。
（四）全面排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點(diǎn)整治安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動(dòng)紀(jì)律、現(xiàn)場(chǎng)管理、事故查處等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：規(guī)劃財(cái)務(wù)處）
2009年本市衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)國(guó)務(wù)院、衛(wèi)生部、市政府全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、自覺堅(jiān)持安全發(fā)展指導(dǎo)原則和“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，廣泛深入開展安全生產(chǎn)“隱患治理年”和“安全生產(chǎn)年”活動(dòng)，認(rèn)真做好生產(chǎn)安全、消防安全、內(nèi)部治安保衛(wèi)工作，有效防范遏制重特大事故，推動(dòng)安全生產(chǎn)狀況的持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。重點(diǎn)做好以下6項(xiàng)工作：
1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。
各單位、各部門要根據(jù)我國(guó)安全生產(chǎn)各項(xiàng)法律法規(guī)的要求，把安全生產(chǎn)工作放在重要議事日程，不斷強(qiáng)化安全觀念。明確各單位主要領(lǐng)導(dǎo)是安全生產(chǎn)生產(chǎn)第一責(zé)任人，分管領(lǐng)導(dǎo)與各級(jí)部門負(fù)責(zé)人是具體責(zé)任人，明確劃分各自的工作職責(zé)，形成比較完善的安全生產(chǎn)管理模式。
2、實(shí)行安全生產(chǎn)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理，建立健全安全生產(chǎn)管理制度。
各單位要成立安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，實(shí)行單位領(lǐng)導(dǎo)、科室（部門）、班組三級(jí)簽約負(fù)責(zé)的安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，分管領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人、班組長(zhǎng)各司其職，保證充足的人員配備，做到橫向到邊，縱向到人，對(duì)各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作的管理都能夠落實(shí)到具體人員，并納入相應(yīng)的考核獎(jiǎng)懲機(jī)制當(dāng)中。建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度建設(shè)，不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，消除管理上的真空和盲點(diǎn)，將安全生產(chǎn)工作納入可控范圍。
3、加大安全投入，加大宣傳力度。
各單位、各部門在具體工作中要以安全生產(chǎn)工作的實(shí)際需要為依據(jù)，提供充分的資金保證，及時(shí)更新、改造與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新形勢(shì)、新要求不相適應(yīng)的生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備，同時(shí)不斷加大各類技防措施的應(yīng)用范圍，科學(xué)管理各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作，從硬件建設(shè)上夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。在單位內(nèi)部要營(yíng)造人人講安全、重安全的良好環(huán)境，在單位內(nèi)部不斷加大宣傳力度，鼓勵(lì)員工共同參與，形成人人參與查找安全隱患，大家一同獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策尋找做好本單位安全生產(chǎn)方法的良好氛圍。
4、認(rèn)真做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。
全市衛(wèi)生系統(tǒng)各單位、各部門要結(jié)合今年安全生產(chǎn)“三項(xiàng)行動(dòng)”工作的具體要求，在做好日常安全生產(chǎn)工作的同時(shí)，開展全面的安全生產(chǎn)治理行動(dòng)，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)中人員密集場(chǎng)所為重點(diǎn)，做好各項(xiàng)消防安全、生產(chǎn)安全、內(nèi)部治安保衛(wèi)和職工勞動(dòng)保護(hù)工作：
（1）門急診、病房等人員密集場(chǎng)所設(shè)置要符合工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，按照消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)制消防噴淋，安裝消防栓。
（2）門急診、病房等人員密集場(chǎng)所的疏散走道、樓梯和安全出口要設(shè)置規(guī)范，數(shù)量足夠，標(biāo)識(shí)醒目并保持暢通；公共區(qū)域及逃生通道的外窗金屬護(hù)欄必須符合安全疏散和應(yīng)急救援要求，沒有阻礙逃生的違章設(shè)施。人員密集場(chǎng)所周圍影響人員逃生和滅火救援的違章建筑、室外廣告牌等要堅(jiān)決整改拆除。
（3）醫(yī)療單位內(nèi)部醫(yī)療、科研工作用房，員工生活區(qū)域要嚴(yán)格按照防火、防煙分區(qū)設(shè)置?；馂?zāi)自動(dòng)報(bào)警、自動(dòng)滅火系統(tǒng)，消防泵、消防栓、滅火器等消防設(shè)施設(shè)備要按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)配備并保持完好備戰(zhàn)狀態(tài)。
（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用、儲(chǔ)存易燃易爆化學(xué)物品要按照國(guó)家安監(jiān)總局和質(zhì)監(jiān)總局的規(guī)范要求，加強(qiáng)管理保證安全。各類電氣設(shè)備、電源線路的使用維護(hù)要符合安全標(biāo)準(zhǔn)。
（5）鍋爐、壓力容器、壓力管道、特種設(shè)備，配電房、電梯等各類生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備的使用要符合國(guó)家安全標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)在公眾聚集場(chǎng)所和重要活動(dòng)場(chǎng)所使用的上述設(shè)施設(shè)備要加強(qiáng)安全管理。各類設(shè)施設(shè)備要認(rèn)真做好年檢工作，并配備相應(yīng)的消防設(shè)施設(shè)備，操作人員要持證上崗、規(guī)范操作，保證安全。
（6）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療、科研使用的各類放射性、生物性、化學(xué)性有毒有害物質(zhì)的管理和使用，對(duì)具有各類危險(xiǎn)因素的工作崗位員工要加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，完善各類防護(hù)措施。
（7）食堂、飲水源、液氧儲(chǔ)罐等反恐重點(diǎn)部位要根據(jù)反恐辦的要求，做好安全隔離、加蓋上鎖以及安全防護(hù)工作，并加強(qiáng)巡視檢查，保證安全。
5、建立完善的事故問責(zé)制度。
各單位要根據(jù)《消防法》、《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，在單位內(nèi)部實(shí)行安全生產(chǎn)的獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲管理規(guī)定，對(duì)各類事故堅(jiān)持問責(zé)追究制度，納入年度考核范圍。對(duì)于發(fā)生事故的處理，從法律責(zé)任到行政責(zé)任有序銜接，不留空白，杜絕安全工作上的僥幸心理。
6、針對(duì)醫(yī)院的實(shí)際情況制定切實(shí)可行的應(yīng)急處置預(yù)案。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為人員密集場(chǎng)所，屬于安全生產(chǎn)的重點(diǎn)單位，為了預(yù)防各類突發(fā)的事件，各單位要制定從消防應(yīng)急預(yù)案到各類設(shè)施設(shè)備突發(fā)事故的應(yīng)急預(yù)案，并組織實(shí)地的演練，通過演練發(fā)現(xiàn)問題不斷完善應(yīng)急預(yù)案。在事故發(fā)生的時(shí)候，要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，對(duì)病人和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的轉(zhuǎn)移，對(duì)事故部位進(jìn)行及時(shí)的處置，減少人員的傷亡，將事故的損失降到一個(gè)較低的水平。
（五）貫徹執(zhí)行《血站管理辦法》、《血站質(zhì)量管理規(guī)范》、《血站實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理規(guī)范》、《單采血漿站管理辦法》、《單采血漿站質(zhì)量管理規(guī)范》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范采供血活動(dòng)和臨床用血管理，保證臨床用血安全。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：醫(yī)政管理處、市血液管理辦公室）
2009年本市醫(yī)療質(zhì)量萬里行—血液安全督導(dǎo)檢查工作應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行—血液安全督導(dǎo)檢查工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]109號(hào)，我局滬衛(wèi)醫(yī)政[2009]74號(hào)文轉(zhuǎn)發(fā)），以及8月10日我局會(huì)同市血液管理辦公室制定下發(fā)的《“2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行—血液安全督導(dǎo)檢查工作”組織實(shí)施方案》及相關(guān)督導(dǎo)工作培訓(xùn)要點(diǎn)。工作重點(diǎn)如下：
1、根據(jù)《血站管理辦法》、《血站質(zhì)量管理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定和衛(wèi)生部《2009年血站質(zhì)量督導(dǎo)檢查表》的有關(guān)內(nèi)容，對(duì)血站的無償獻(xiàn)血服務(wù)、是否建立覆蓋所有過程的質(zhì)量體系文件，并有效實(shí)施質(zhì)量體系的監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)程序，建立和實(shí)施不合格項(xiàng)的識(shí)別、報(bào)告、調(diào)查和處理的程序，建立和實(shí)施培訓(xùn)評(píng)估、記錄復(fù)核、日常巡查、文件管理等管理制度等情況進(jìn)行督導(dǎo)。
2、根據(jù)《血站管理辦法》、《血站實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定和衛(wèi)生部《2009年血站實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查表》的有關(guān)內(nèi)容，對(duì)血站實(shí)驗(yàn)室的體系建設(shè)和審核，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量手冊(cè)和操作規(guī)程的制定和實(shí)施、集中化檢測(cè)的技術(shù)準(zhǔn)備、實(shí)驗(yàn)室人員的培訓(xùn)、生物安全控制、標(biāo)本接收、報(bào)告簽發(fā)與復(fù)核、設(shè)備確認(rèn)與校驗(yàn)等情況進(jìn)行督導(dǎo)。
3、開展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況的監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)院輸血管理委員會(huì)對(duì)科學(xué)合理用血工作的領(lǐng)導(dǎo)、輸血科（血庫(kù)）基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、《縣級(jí)血庫(kù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)一百問答》、血液安全知識(shí)的掌握和人員培訓(xùn)情況；開展對(duì)輸血科（血庫(kù)）從業(yè)人員有關(guān)血液安全知識(shí)及科學(xué)合理用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、輸血審批、輸血監(jiān)護(hù)、輸血療效評(píng)估以及血液及其標(biāo)本接收等制度執(zhí)行情況。
（六）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：醫(yī)政管理處）
1、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》及控制醫(yī)院感染的相關(guān)技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，制定完善相關(guān)的醫(yī)院感染控制操作規(guī)程（SOp）。
2、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，強(qiáng)化組織管理，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制，落實(shí)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作措施。住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科（由分管院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)）。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人一般應(yīng)具有中級(jí)以上職稱，醫(yī)院感染管理科的人員結(jié)構(gòu)合理（有醫(yī)生、護(hù)士等），能滿足開展工作的需要。
3、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理：包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。醫(yī)院要建立醫(yī)院感染病例診斷和報(bào)告制度，發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，必須按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告。
4、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，重點(diǎn)加強(qiáng)新生兒病房、產(chǎn)房、血液透析室、內(nèi)鏡室、重癥監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、血液科、口腔科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核。對(duì)于按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按要求清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。
5、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。重點(diǎn)部門的人員手衛(wèi)生規(guī)范（包括皂液和酒精擦手液使用情況）、醫(yī)療廢物的分類處置等符合相關(guān)質(zhì)控規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及基于傳播途徑的預(yù)防的概念及要求。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員利器損傷、HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度，按質(zhì)控中心要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員暴露情況登記，免疫預(yù)防效果和發(fā)病情況追蹤記錄，對(duì)高危人群進(jìn)行免疫接種。發(fā)熱門診、急診等部門應(yīng)當(dāng)有充足的個(gè)人防護(hù)用品（手套、普通外科口罩、N95口罩、眼罩等）。
（七）貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，開展全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：醫(yī)政管理處）
為了進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量，完善病歷質(zhì)量控制體系，建立病歷質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕109號(hào)），我局結(jié)合本市工作實(shí)際，委托市病歷質(zhì)量管理質(zhì)控中心負(fù)責(zé)本市的病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。評(píng)比內(nèi)容主要依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，包括醫(yī)院運(yùn)行病歷、出院病歷和死亡病歷的書寫質(zhì)量，涵蓋所有設(shè)病房的臨床科室，進(jìn)行全面綜合的病歷質(zhì)量評(píng)估。
六、活動(dòng)步驟
（一）工作部署階段（2009年6-8月）。
1、轉(zhuǎn)發(fā)并學(xué)習(xí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)<2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案>的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕82號(hào)）及血液管理等相關(guān)配套文件。
2、組織本市各辦醫(yī)主體（區(qū)縣衛(wèi)生行政部門、申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關(guān)大學(xué)）、各區(qū)縣中心以上醫(yī)院等相關(guān)單位負(fù)責(zé)人，參加衛(wèi)生部于7月15日召開的啟動(dòng)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)視頻會(huì)議。
3、建立完善衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室等組織架構(gòu)。
4、制定下發(fā)2009年上海市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動(dòng)安排，落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容。
（二）組織實(shí)施階段（2009年9—12月）。
1、醫(yī)院自查。2009年9月上旬，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)衛(wèi)生部文件精神和本文件的具體要求，制定本院的實(shí)施方案和工作措施，自查自糾，認(rèn)真整改。
2、辦醫(yī)主體復(fù)查。2009年9月中旬，各辦醫(yī)主體（區(qū)縣衛(wèi)生行政部門、申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關(guān)大學(xué)）對(duì)所轄醫(yī)院2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)進(jìn)行本系統(tǒng)的全覆蓋督查，其中部隊(duì)醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)院由所在地的區(qū)縣衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)督查，國(guó)際婦幼保健院由申康醫(yī)院發(fā)展中心負(fù)責(zé)督查。請(qǐng)各辦醫(yī)主體于2009年9月25日前將本系統(tǒng)全覆蓋督查結(jié)果匯總后書面報(bào)市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
3、市衛(wèi)生局督導(dǎo)檢查。2009年9月下旬-10月，市衛(wèi)生局組織全市性的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)督導(dǎo)檢查工作，并將本市開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的進(jìn)展情況和檢查結(jié)果、活動(dòng)總結(jié)上報(bào)衛(wèi)生部。
4、迎接衛(wèi)生部督導(dǎo)檢查。2009年10-12月，根據(jù)衛(wèi)生部確定的督導(dǎo)日程安排，迎接衛(wèi)生部專家組對(duì)本市的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)督導(dǎo)。
在以上組織實(shí)施的整個(gè)階段，市衛(wèi)生局、各辦醫(yī)主體以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視等媒體的積極作用，這些單位的宣傳部門應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系本市媒體開展相應(yīng)的采訪報(bào)道活動(dòng)，積極宣傳各單位“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)。
（三）總結(jié)交流階段（2010年1月－5月）
1、2010年1－3月，各辦醫(yī)主體對(duì)本系統(tǒng)的2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)，并書面報(bào)市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
2、2010年4－5月，市衛(wèi)生局匯總本市2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的總體情況并向衛(wèi)生部書面報(bào)告，參加衛(wèi)生部召開的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)。
七、工作要求
（一）強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)和影響，關(guān)系衛(wèi)生系統(tǒng)的公眾形象。開展2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅(jiān)持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項(xiàng)重要舉措。
本市各級(jí)衛(wèi)生行政部門、辦醫(yī)主體和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量、安全意識(shí)，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作的第一責(zé)任人，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要加大檢查、指導(dǎo)力度，確保活動(dòng)取得實(shí)效。
（二）重在質(zhì)量建設(shè)，消除安全隱患。
各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視內(nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理等方面入手，培訓(xùn)、教育、檢查相結(jié)合，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系。同時(shí)要加大對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員的管理、檢查力度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險(xiǎn)物品及要害部門中的安全隱患進(jìn)行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。
（三）明確活動(dòng)目標(biāo)，發(fā)動(dòng)社會(huì)參與。
“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關(guān)系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”。各級(jí)衛(wèi)生行政部門、辦醫(yī)主體和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要圍繞活動(dòng)核心，積極行動(dòng)，主動(dòng)協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門，動(dòng)員全社會(huì)廣泛參與，分層次、分類別、分項(xiàng)目地推動(dòng)活動(dòng)開展。要加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)，動(dòng)員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革和發(fā)展?fàn)I造良好氛圍。
附件2：
上海市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組名單
市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組建立各相關(guān)部門的聯(lián)席會(huì)議制度，部署與協(xié)調(diào)本市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)各項(xiàng)重點(diǎn)工作。
組
常務(wù)副組長(zhǎng)：李衛(wèi)平
副 組 長(zhǎng)：張 煒
晏 波
成
高秋韻
趙致平
宋國(guó)梵
桂一川
王光照
許鐵鋒
徐海炎
洪寶華
馬國(guó)新
梁慶宇
李立達(dá)
陳 強(qiáng)
(沒有護(hù)理組成員？？？……?。?
市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政管理處，主要職責(zé)是負(fù)責(zé)綜合協(xié)調(diào)、組織督查、信息上報(bào)、工作交流等。市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療質(zhì)量科承擔(dān)全市性“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)督查的具體實(shí)施和簡(jiǎn)報(bào)編寫工作。
第二篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案2011
**醫(yī)院
“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)實(shí)施方案2011
為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)療安全管理，按照上級(jí)統(tǒng)一部署，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，全面開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，根據(jù)《2011年**市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)實(shí)施方案》，結(jié)合本院實(shí)際，制定本方案。
一、成立管理組織：院成立了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。
組長(zhǎng)：**院長(zhǎng)
副組長(zhǎng)：**副院長(zhǎng)、**副院長(zhǎng)、**副書記
成員：
辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全情況的日常工作。
二、指導(dǎo)思想
根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門相關(guān)文件精神和要求，結(jié)合“三好一滿意”，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標(biāo)，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。
三、活動(dòng)范圍及主題
全院臨床、醫(yī)技科室
活動(dòng)主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。
四、活動(dòng)內(nèi)容和重點(diǎn)要求
“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)重在制度建設(shè)和宣傳教育，與“三好一滿意”、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。
（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識(shí)。
1．繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。
2．本院以圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)主題，市場(chǎng)信息部組織開展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。突出管理、突出質(zhì)量、突出服務(wù)、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)、好做法、好經(jīng)驗(yàn)，營(yíng)造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。
（二）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿意度。
1．逐步完善管理制度和工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。
2．簡(jiǎn)化門診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)各項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。
（三）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制管理，建立質(zhì)量安全信息上報(bào)制度。
1．進(jìn)一步完善本院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。
2．檢驗(yàn)科按照相關(guān)規(guī)定報(bào)送質(zhì)控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
3．按照有關(guān)規(guī)定，開展臨床路徑、單病種質(zhì)控、工作。
4．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評(píng)估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。
（四）強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)，實(shí)施院務(wù)公開。重點(diǎn)要求：
1.強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，繼續(xù)開展醫(yī)務(wù)人員崗位基本技能訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)和水平。
2.嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
3.大力推行臨床路徑和單病種質(zhì)量控制，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理；繼續(xù)實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)，控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
4.貫徹落實(shí)《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則》和《唐山市住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則2010》，定期開展門診、住院病歷檢查、處方點(diǎn)評(píng)工作，規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。
（五）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。
1、加強(qiáng)護(hù)士在職教育，提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)
1）.強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握，定期組織護(hù)士授課，實(shí)行輪流主講，進(jìn)行規(guī)章制度及專業(yè)的培訓(xùn)。
2）.重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的考核，強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識(shí)，護(hù)理部計(jì)劃以強(qiáng)化“三基”護(hù)理知識(shí)及?？萍寄苡?xùn)練為主，由高年資的護(hù)士輪流出題，增加考核力度
3）.隨著護(hù)理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，有計(jì)劃的選送部分護(hù)士外出學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的素質(zhì)，優(yōu)化護(hù)理隊(duì)伍。不斷的更新護(hù)理知識(shí)。
2、護(hù)理安全是護(hù)理管理的重點(diǎn)，安全工作長(zhǎng)抓不懈
1).護(hù)理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對(duì)新調(diào)入護(hù)士以及有思想情緒的護(hù)士加強(qiáng)管理，做到重點(diǎn)交待、重點(diǎn)跟班。切實(shí)做好護(hù)理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。
2).病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入、急危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險(xiǎn)的病人要重點(diǎn)督促檢查和監(jiān)控。
3).時(shí)間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時(shí)間、交接班時(shí)均要加強(qiáng)監(jiān)督和管理。
4).護(hù)理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗(yàn)等。雖然是日常工作，但如果一旦發(fā)生問題，都是人命關(guān)天的大事，作為護(hù)理管理中監(jiān)控的重點(diǎn)之重點(diǎn)。
3、轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，提高服務(wù)質(zhì)量
1).護(hù)理部繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，增強(qiáng)工作責(zé)任心。
2).注重收集護(hù)理服務(wù)需求信息，護(hù)理部通過了解回訪意見、與門診和住院病人的交談，發(fā)放滿意度調(diào)查表等，獲取病人的需求及反饋信息，經(jīng)常聽取醫(yī)生 的意見及時(shí)的提出改進(jìn)措施，3).嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，加強(qiáng)安全管理的責(zé)任，杜絕嚴(yán)重差錯(cuò)及事故的發(fā)生。
4、合理利用人力資源，避免人浮于事的局面
我院的醫(yī)護(hù)比例搭配不合理，護(hù)士的人員少。工作繁重，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)科室病人情況和護(hù)理工作量合理分配人力資源，彈性排班，增加高峰期上班人數(shù)，全院護(hù)理人員做到工作需要時(shí)，隨叫隨到，以達(dá)到保質(zhì)保量為病人提供滿意的護(hù)理服務(wù)。
5、樹立法律意識(shí)，規(guī)范護(hù)理文件書寫
6、護(hù)理各項(xiàng)指標(biāo)完成目標(biāo)
1).基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%。
2).急救物品完好率達(dá)100%。
3).護(hù)理文件書寫合格率≥90%
4).護(hù)理人員“三基考核合格率達(dá)100%。
5).一人一針一管一用滅菌合格率達(dá)100%。
6).常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。
7).一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100%。
（六）建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。
1．建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。
2．醫(yī)務(wù)部建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定本院手術(shù)分級(jí)目錄。
（七）繼續(xù)加強(qiáng)臨床用藥管理，規(guī)范用藥行為。
貫徹實(shí)施《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。
1．完善本院藥事管理組織，落實(shí)相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí)。
2．貫徹落實(shí)《中國(guó)國(guó)家處方集》，制定本院處方目錄，促進(jìn)臨床合理用藥。
3．認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。
4．按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作。
5．以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。
6.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。
（八）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。
1．繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。
2．貫徹實(shí)施《手術(shù)安全核查制度》，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，確保手術(shù)安全。
3.貫徹落實(shí)《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》
和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實(shí)查對(duì)制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。
（九）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。
1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步健全各項(xiàng)規(guī)章制度。
1)、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化院感控制意識(shí)，完善管理制度及措施，常規(guī)督促院感管理制度的落實(shí)。進(jìn)一步修改和完善院感管理各項(xiàng)規(guī)章制度，并督促貫徹執(zhí)行。
2)、每季度院感委員會(huì)召開一次例會(huì)，分析院感情況，提出控制和預(yù)防措施、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、促進(jìn)院感質(zhì)控工作的開展。科室院感控制小組定期活動(dòng)并作好記錄。
2、做好院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)；
1)、控制感染率并減少漏報(bào)：對(duì)臨床科室強(qiáng)調(diào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的意義并對(duì)每一份病歷都進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
2)、每月對(duì)全院的環(huán)境、空氣、物衣、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、無菌物品等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)；
3)、按照衛(wèi)生部的規(guī)定進(jìn)一步規(guī)范特殊部門的操作、消毒。
3、輸血管理：
1）、嚴(yán)格輸血申請(qǐng)審查制度。
2）、嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血指征，掌握輸血適應(yīng)癥。
3）、積極開展成份輸血。
4）、嚴(yán)格執(zhí)行輸血同意書簽字制度。
4、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理。
5、加大醫(yī)院感染管理知識(shí)的宣傳力度，提高職工對(duì)院感管理工作重要性的認(rèn)識(shí)。
1）、搞好在職職工院感管理知識(shí)的繼續(xù)教育，全年舉辦院感管理知識(shí)培訓(xùn)班1—2次（消毒隔離、合理使用抗生素等）。
2）、做好新分配來院大中專生及其他工作人員的上崗前院感管理知識(shí)教育。
3）、對(duì)新分配來院的大中專畢業(yè)生及其他新上崗人員組織一次院感管理知識(shí)考試。
（十）對(duì)本院檢驗(yàn)科生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。
（十一）繼續(xù)加強(qiáng)臨床用血管理，保障臨床用血安全。
貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知》等規(guī)范性文件，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。
1、遵守《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法采集血液，確保臨床用血來自衛(wèi)生行政部門指定的血站。
2、設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開展臨床合理用血、科學(xué)用血。
3、加強(qiáng)臨床用血管理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，輸血適應(yīng)癥合格率≥90%，成分輸血率≥85%。
（十二）加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。
1．各科建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。
2．各科加強(qiáng)醫(yī)療器械、設(shè)備的日常管理和維護(hù)，確保安全正常運(yùn)行。
3．確保消防設(shè)施、設(shè)備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標(biāo)識(shí)醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運(yùn)行。加強(qiáng)在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防材料。
4．加強(qiáng)對(duì)放射源、危險(xiǎn)化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強(qiáng)全體員工安全意識(shí)的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急處置和逃生演練。
5．加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
（十三）加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。
嚴(yán)格進(jìn)行自查自糾，規(guī)范本單位醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證人民群眾的就醫(yī)安全，并對(duì)存在的問題及時(shí)上報(bào)。
（十四）貫徹落實(shí)《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步做好放射診療防護(hù)工作。
1.按照規(guī)定要求，到上級(jí)衛(wèi)生行政部門辦理《放射診療許可證》，嚴(yán)格規(guī)范行政許可程序。
2.建立完善放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責(zé)。
3.做好放射人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作。
（十五）迎接全市病歷評(píng)比活動(dòng)，加強(qiáng)《病歷書寫基本規(guī)范》學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
（十六）開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，活動(dòng)方案另行下發(fā)。
四、活動(dòng)步驟
（一）動(dòng)員部署階段（2011年6月）。結(jié)合2009年和2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)開展情況，制定院內(nèi)實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動(dòng)安排，落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容，對(duì)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)進(jìn)行部署。
（二）組織實(shí)施階段（2011年6月～2011年10月）。
1．貫徹落實(shí)。各職能部門和各科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一部署，認(rèn)真開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系。
2．自查自糾。各部門、科室要緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的內(nèi)容和要求，全面、客觀地分析醫(yī)院及本科室質(zhì)量與安全管理現(xiàn)狀，明確不足，查準(zhǔn)問題，找出差距，認(rèn)真開展自查自糾。
3．扎實(shí)整改。各部門、科室對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的突出問題，認(rèn)真進(jìn)行整改，對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴(yán)肅處理。
4．整章建制。各部門要針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程、工作流程等及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充修訂和完善。
5．檢查督導(dǎo)?；顒?dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組要定期對(duì) “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)開展情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，及時(shí)解決實(shí)際問題。職能部門每月結(jié)合質(zhì)量安全重點(diǎn)考核，及時(shí)總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)和做法進(jìn)行通報(bào)。
（三）總結(jié)表彰階段（2011年11月-12月）。
院、科要對(duì)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)情況進(jìn)行“回頭看”，認(rèn)真系統(tǒng)的進(jìn)行總結(jié)，寫出文字總結(jié)材料。評(píng)選出先進(jìn)個(gè)人和科室，結(jié)合評(píng)先進(jìn)行表彰。
五、工作要求
（一）切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)?！搬t(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，是學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要舉措，各部門、各科室要高度重視，將其納入重要的工作日程，院科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、黨團(tuán)員要帶頭做好開展質(zhì)量萬里行的各項(xiàng)工作。
（二）突出活動(dòng)重點(diǎn)。看重內(nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理等方面為抓手，培訓(xùn)、教育、檢查相結(jié)合，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系，從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法制化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長(zhǎng)效工作機(jī)制。
（三）要加大對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員的管理和檢查力度，對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施及要害部門中的安全隱患進(jìn)行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。
（四）明確活動(dòng)目標(biāo)?！搬t(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關(guān)系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”，切入點(diǎn)是“萬里行”。各科室要圍繞活動(dòng)核心，積極行動(dòng)，主動(dòng)協(xié)調(diào)，動(dòng)員全院職工廣泛參與，分層次、分類別、分項(xiàng)目地推動(dòng)活動(dòng)開展。
（五）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。各職能部門要加大督導(dǎo)、檢查與指導(dǎo)力度，采取綜合檢查與專項(xiàng)檢查、全面檢查與重點(diǎn)檢查、定期檢查與隨時(shí)檢查等多種方式，進(jìn)行督導(dǎo)檢查，全面掌握真實(shí)情況，不斷改進(jìn)和推動(dòng)醫(yī)院工作，確保活動(dòng)取得實(shí)效。
2011-6-23
第三篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案（精選）
樂婦發(fā)[2009]16號(hào)
關(guān)于印發(fā)《2009年 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》的通知
各科室：
為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)會(huì)議精神，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)市衛(wèi)生局《2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》的通知要求，在醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)我院實(shí)際，結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)、創(chuàng)建“平安醫(yī)院”、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，制定《2009年樂平市婦幼保健院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)》（以下簡(jiǎn)稱“萬里行”活動(dòng)）方案。
一、指導(dǎo)思想
深入貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆三中全會(huì)和中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。
二、活動(dòng)主題
活動(dòng)主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。
三、活動(dòng)原則
（一）醫(yī)療安全防范與強(qiáng)化宣傳相結(jié)合。
各科室按照本活動(dòng)方案有關(guān)要求，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，突出內(nèi)涵建設(shè)，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育和質(zhì)控管理人員培訓(xùn)。同時(shí)，切實(shí)履行社會(huì)職責(zé)，充分動(dòng)員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學(xué)防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識(shí)。
（二）醫(yī)院自查與行政督導(dǎo)相結(jié)合。
各科室要繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動(dòng)、創(chuàng)建“平安醫(yī)院”、醫(yī)療質(zhì)量安全百日專項(xiàng)檢查、臨床技能大比武等各項(xiàng)重點(diǎn)工作，要對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行全面梳理和排查，要加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門和環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量安全檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行重點(diǎn)整治，尤其是要制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。
（三）重點(diǎn)整治與長(zhǎng)效管理相結(jié)合。在“萬里行”活動(dòng)的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量專業(yè)控制及臨床合理用藥等管理的長(zhǎng)效機(jī)制。
四、組織管理
成立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組
長(zhǎng)：彭金香
副組長(zhǎng)：徐志剛 蔡建明 朱小玲
成員：王朝甘 程玲華 石寶珠 葉春花 程麗華 楊良安 程秀萍 呂春蓮 程雙霖
五、活動(dòng)內(nèi)容
“萬里行”活動(dòng)重在宣傳教育和制度建設(shè)，以查促建、糾建并舉，與醫(yī)院管理年活動(dòng)、創(chuàng)建“平安醫(yī)院”、醫(yī)院等級(jí)工作，以醫(yī)療安全教育、醫(yī)療安全檢查和輿論宣傳引導(dǎo)等多種形式，促進(jìn)醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系。
（一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。
1．各科室要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)。
2．開展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。要采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。
3.圍繞“萬里行”活動(dòng)主題，組織開展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。
（1）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)，宣傳開展本次活動(dòng)的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營(yíng)造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。
（2）加大對(duì)非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對(duì)非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳等行為予以通報(bào)、曝光等。
（二）以貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。
1．認(rèn)真貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。重點(diǎn)要求：
（1）醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。（2）醫(yī)院將對(duì)已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，重點(diǎn)清理以下3類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。
（3）醫(yī)院建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。
2．貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。重點(diǎn)要求：
（1）認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。
（2）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。
（3）以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。（4）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，監(jiān)測(cè)醫(yī)院要按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。
（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。
3．繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。
（三）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。
（四）全面排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點(diǎn)整治安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動(dòng)紀(jì)律、現(xiàn)場(chǎng)管理、事故查處等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。重點(diǎn)要求：
1．建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等，明確人員配置要求，認(rèn)真組織落實(shí)。
2．加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配備和使用。
3．確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。4．加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護(hù)，定期開展應(yīng)急演練。
5．加強(qiáng)對(duì)放射科、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器等重要部門的安全管理。
（五）貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范采供血活動(dòng)和臨床用血管理，保證臨床用血安全。
（六）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。
（七）貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。
六、工作要求
（一）強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系醫(yī)院的聲譽(yù)和影響。開展“萬里行”活動(dòng)，是醫(yī)院堅(jiān)持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要舉措。
（二）重在質(zhì)量建設(shè)，消除安全隱患。
醫(yī)院要重視內(nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理等方面入手，培訓(xùn)、教育、檢查相結(jié)合，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系。同時(shí)要加大對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員的管理、檢查力度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險(xiǎn)物品及要害部門中的安全隱患進(jìn)行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。
樂平市婦幼保健院 二00九年八月十五日
主題詞：醫(yī)政 醫(yī)療質(zhì)量方案 通知 抄報(bào)：樂平市衛(wèi)生局 樂平市婦幼保健院辦公室 2009年8月15日
第四篇：2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案
萬州區(qū)瀼渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院
“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)實(shí)施方案
根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)實(shí)施方案》的文件精神,為加強(qiáng)醫(yī)療管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
深入貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆五中全會(huì)和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見以及衛(wèi)生工作會(huì)議精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，深化醫(yī)院改革，繼續(xù)把“以病人為中心”，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。
二、活動(dòng)主題
以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為活動(dòng)主題。
三、活動(dòng)目標(biāo)
通過開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，努力讓患者滿意、讓社會(huì)滿意、讓上級(jí)部門滿意。
四、活動(dòng)范圍
全院各科室，重點(diǎn)是臨床、護(hù)理部、藥房、收費(fèi)室、公共衛(wèi)生科、醫(yī)技輔助科室。
五、活動(dòng)原則
（一）將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”與“平安醫(yī)院創(chuàng)建”等專項(xiàng)活動(dòng)相結(jié)合，全面促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善和提高。
（二）全面梳理和重點(diǎn)整治相結(jié)合，切實(shí)保障醫(yī)療安全。堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查臨床科室、輔助科室和后勤保障等部門的質(zhì)量安全隱患，查找管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，杜絕違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為和非法行醫(yī)。對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員和重點(diǎn)時(shí)段要加大管理、檢查力度，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕重大醫(yī)療差錯(cuò)。
（三）自查自糾與督查整改相結(jié)合，確?；顒?dòng)取得實(shí)效 按照本方案的要求，各部門、科室、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行自查，制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。職能科室對(duì)活動(dòng)開展情況和各科室自查結(jié)果進(jìn)行督查，通過單項(xiàng)督查和綜合督查方式對(duì)各科室進(jìn)行全面檢查，促進(jìn)活動(dòng)取得實(shí)效。
（四）內(nèi)部動(dòng)員與社會(huì)宣傳相結(jié)合，營(yíng)造良好的活動(dòng)氛圍 衛(wèi)生院通過全院動(dòng)員大會(huì)等形式充分動(dòng)員全院所有員工的積極性，使全體職工都參與到“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)”中來。同時(shí)，要充分發(fā)揮各科室和院內(nèi)宣傳園地的作用，營(yíng)造良好活動(dòng)氛圍；同時(shí)利用宣傳欄等傳播形式，宣傳“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)在我院的開展情況，宣傳我院的先進(jìn)典型，宣傳我院的服務(wù)宗旨，切實(shí)履行醫(yī)院的社會(huì)職責(zé)；廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學(xué)防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識(shí)，吸引全社會(huì)的關(guān)注，營(yíng)造良好的活動(dòng)氛圍。
（五）內(nèi)涵建設(shè)與長(zhǎng)效機(jī)制相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)院管理可持續(xù)發(fā)展 醫(yī)院在強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理中，突出內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育，要將當(dāng)前任務(wù)與長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)相結(jié)合，在活動(dòng)的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步探索完善適合我院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制。
六、主要內(nèi)容
（一）持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量
1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項(xiàng)核心制度。尤其是首診負(fù)責(zé)、醫(yī)師查房、危重患者搶救、交接班、病歷書寫制度等核心制度的落實(shí)工作。
2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。特別是年輕醫(yī)師的培訓(xùn)與考核。
3、鞏固和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要切實(shí)履行職責(zé)，形成全員、全程、全方位的醫(yī)療質(zhì)量管理。
4、貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，堅(jiān)持醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。
5、貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公室關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召使用基藥目錄內(nèi)藥物，積極推進(jìn)臨床合理用藥。
6、推進(jìn)臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，提升整體醫(yī)療質(zhì)量水平。
（二）保障病人醫(yī)療安全
1、貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)室、消毒供應(yīng)室及母嬰病房的管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。
2、完善重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，認(rèn)真分析、處理重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故。完善醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通及醫(yī)患溝通制度。
3、繼續(xù)加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。實(shí)行患者病情評(píng)估制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，落實(shí)《手術(shù)核對(duì)表》，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。堅(jiān)持麻醉操作麻
醉醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范麻醉工作程序。加強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，及時(shí)處理麻醉意外。
4、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，加強(qiáng)輸液規(guī)范化管理。
5、加強(qiáng)病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量。堅(jiān)持病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查。重點(diǎn)督查各種知情同意書的簽署、授權(quán)委托書的簽署、特殊檢查、特殊處置有無分析記錄、診療計(jì)劃是否規(guī)范、手術(shù)記錄是否及時(shí)、抗生素應(yīng)用是否合理等。
6、全面排查醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)設(shè)備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，加強(qiáng)醫(yī)院后勤管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案，定期開展應(yīng)急演練。
7、貫徹執(zhí)行《侵權(quán)責(zé)任法》，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，化解醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
（三）全面改善醫(yī)療服務(wù)
1、優(yōu)化門診流程，增加便民措施。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，在醒目的位置張貼就診流程及合醫(yī)報(bào)銷流程圖。加強(qiáng)門診信息公開和咨詢服務(wù)。合理安排患者就診過程，提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)，增加便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體檢，逐步提高服務(wù)質(zhì)量。
2、加強(qiáng)急診管理，及時(shí)救治急危重癥患者。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與120建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)制度，與衛(wèi)生室建立急診、急救轉(zhuǎn)診服務(wù)制度。
3、改善住院、轉(zhuǎn)診服務(wù)流程，提高服務(wù)水平。為患者辦理入院、出院手續(xù)提供個(gè)性化服務(wù)和幫助。做好入院、出院患者的指示、引導(dǎo)工作，入、出院事項(xiàng)實(shí)行門診交代或床邊交代。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診患者的交接，及時(shí)傳遞患者相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。
4、改革醫(yī)療收費(fèi)服務(wù)管理與合醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理。減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便參合患者就醫(yī)。
5、規(guī)范臨床護(hù)理服務(wù)，實(shí)施整體護(hù)理模式。落實(shí)護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)，健全護(hù)理管理規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。積極參與《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)》活動(dòng)，提供與患者的病情和生活自理能力相適應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，確保基礎(chǔ)護(hù)理與分級(jí)護(hù)理措施落實(shí)到位。注重人文關(guān)懷，規(guī)范服務(wù)行為，提升服務(wù)質(zhì)量，為患者提供包括生理、心理、社會(huì)、文化及精神等多方面需求的人性化護(hù)理服務(wù)。為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)
6、加強(qiáng)精細(xì)化管理，提高服務(wù)績(jī)效。以縮短平均住院日為切入點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。加快醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用醫(yī)療資源，逐一解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)，減少患者的等候時(shí)間。
七、實(shí)施步驟
（一）動(dòng)員部署階段（2011年2-8月）
1、制定活動(dòng)方案
制定活動(dòng)實(shí)施方案，完善各項(xiàng)工作措施，為活動(dòng)的深入開展奠定良好的基礎(chǔ)。
2、深入開展宣傳發(fā)動(dòng)
7月中旬召開全院職工和全體衛(wèi)生員會(huì)議進(jìn)行動(dòng)員部署，全面啟動(dòng)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)。各科室要做好組織和動(dòng)員工作，全院開展各種形式的宣傳，廣泛動(dòng)員，統(tǒng)一思想，營(yíng)造良好活動(dòng)氛圍。
3、建立組織機(jī)構(gòu)
成立水尾鎮(zhèn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，組
長(zhǎng)：黃 軍 副組長(zhǎng)：黃虎成
成 員：陳建國(guó)、段永科、鐘偉、牟倫富、付雪婷、楊燕 下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)由陳建國(guó)負(fù)責(zé)具體工作。
（二）組織實(shí)施階段（2011年8月～2011年11月)
1、開展自查自糾
嚴(yán)格按照2011年區(qū)衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)工作目標(biāo)和要求，制定實(shí)施方案，結(jié)合實(shí)際，有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行自查自糾。針對(duì)醫(yī)院管理中存在的問題，認(rèn)真研究制定具有針對(duì)性、實(shí)效性和可操作性的整改方案和具體措施。
2、加強(qiáng)督導(dǎo)檢查
加強(qiáng)對(duì)各科室、各部門進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，按照單項(xiàng)督查和綜合督查的方式分階段進(jìn)行督查，確?；顒?dòng)效果。各科室及衛(wèi)生室負(fù)責(zé)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)檢查情況進(jìn)行通報(bào)。
3、確保整改落實(shí)
針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，對(duì)各科室提出整改要求，明確整改目標(biāo)、規(guī)定完成時(shí)限、確定責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人，切實(shí)督導(dǎo)各科室認(rèn)真實(shí)施整改。
（三）總結(jié)評(píng)估階段（2011年12月）
1、總結(jié)活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)
認(rèn)真總結(jié)各科室開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)及成效，交流各科及各衛(wèi)生室在加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全方面的有效措施。
2、表彰先進(jìn)典型
表?yè)P(yáng)、宣傳管理好、服務(wù)好、社會(huì)反映好的先進(jìn)典型，表彰優(yōu)秀科室及優(yōu)秀個(gè)人。
3、構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制
進(jìn)一步研究部署2012年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)具體方案，完善相關(guān)制度規(guī)定，逐步建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。
八、工作要求
（一）強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系我院的聲譽(yù)和影響，關(guān)系我院的公眾形象。開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，是我院堅(jiān)持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項(xiàng)重要舉措。全院應(yīng)統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務(wù)工作的重要性和緊迫性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，克服工作中的困難，堅(jiān)定信心，做好宣傳動(dòng)員工作，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。
（二）認(rèn)真貫徹落實(shí)，扎實(shí)穩(wěn)步推進(jìn)
各科室要認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)文件精神，明確職責(zé)、周密部署，鼓勵(lì)各科室結(jié)合自身實(shí)際，創(chuàng)見性地開展工作，探索建立長(zhǎng)效機(jī)制，發(fā)揚(yáng)求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，真抓實(shí)干。同時(shí)，認(rèn)真、全面的開展自查自建，推動(dòng)各項(xiàng)工作扎實(shí)穩(wěn)步開展，全面提升醫(yī)院管理工作質(zhì)量。醫(yī)院要重視內(nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理、服務(wù)等方面入手，培訓(xùn)、教育、檢查相結(jié)合，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系，加大對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員的管理、檢查力度，改善服務(wù)流程，方便群眾就醫(yī)，切實(shí)將活動(dòng)的各項(xiàng)要求落實(shí)到位。
（三）加強(qiáng)指導(dǎo)檢查，確保取得實(shí)效
醫(yī)院要按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及活動(dòng)部署，加大檢查、指導(dǎo)力度，加強(qiáng)對(duì)各科室的監(jiān)督管理。檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要責(zé)令整改，并進(jìn)行跟蹤督導(dǎo)，落實(shí)整改。
（四）積極發(fā)動(dòng)宣傳，動(dòng)員全員參與
“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院管理長(zhǎng)效制度，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，達(dá)到讓患者滿意、讓社會(huì)滿意、讓政府滿意，核心是“質(zhì)量、服務(wù)、安全”。各科
室要圍繞活動(dòng)核心積極行動(dòng)，主動(dòng)協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門，動(dòng)員員工廣泛參與，為深化醫(yī)院的改革和發(fā)展?fàn)I造良好環(huán)境。
二〇一一年二月十六日
第五篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行
西中醫(yī)發(fā)[2011]42號(hào)
關(guān)于印發(fā)《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療 質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》的通知
各科室：
現(xiàn)將《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格貫徹落實(shí)。
附：《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》
二O一一年七月七日
主題詞：印發(fā) 醫(yī)療質(zhì)量萬里行 方案 通知 抄報(bào)：縣衛(wèi)生局 附：
西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案
我院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)和“中醫(yī)醫(yī)院管理年”活動(dòng)以來，對(duì)進(jìn)一步促進(jìn)全院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了重要的作用。在總結(jié)去年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)和中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)區(qū)市縣衛(wèi)生廳（局）要求有關(guān)工作會(huì)議精神，根據(jù)本院實(shí)際，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
深入貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011主要工作安排》和《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》有關(guān)部署，按照2011年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議及全國(guó)中醫(yī)藥工作會(huì)議精神和《2011年衛(wèi)生工作要點(diǎn)》有關(guān)要求，緊密結(jié)合“中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)”、“三好一滿意”、“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”和“抗菌藥物專項(xiàng)整治”等活動(dòng)，繼續(xù)以“人民群眾滿意為目標(biāo)”、“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)為主題”，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的中醫(yī)藥服務(wù)。
二、活動(dòng)范圍及主題 全院各科室。
活動(dòng)主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。
三、活動(dòng)內(nèi)容和重點(diǎn)要求
“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)重在制度建設(shè)和宣傳教育，與 “三好一滿意”、“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”、“中醫(yī)醫(yī)院管理年”等活動(dòng)以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉。活動(dòng)的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。
（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識(shí)。
1．要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。
2．加大公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育力度。要充分利用相關(guān)科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用、非藥物治療等相關(guān)醫(yī)療技術(shù)為重點(diǎn)，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。
3.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)主題，組織開展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。
（1）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出服務(wù)、突出安全。充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、展覽展示、電子屏等媒體的作用。繼續(xù)大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)，宣傳開展本次活動(dòng)的意義。要求結(jié)合好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營(yíng)造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。
（二）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服 務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿意度。
1.繼續(xù)貫徹落實(shí)中央文明委《關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動(dòng)的意見》和中央文明辦《<關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動(dòng)的意見>的任務(wù)分工方案》，要積極推動(dòng)志愿者服務(wù)，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。
2.繼續(xù)貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?12號(hào)），要繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，落實(shí)便民、利民措施，逐步通過預(yù)約掛號(hào)、合理安排門急診服務(wù)、簡(jiǎn)化門急診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)各項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。
（三）繼續(xù)貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2009?51號(hào)），加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。
1．進(jìn)一步完善質(zhì)控設(shè)臵規(guī)劃，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制的建設(shè)和管理，積極促進(jìn)質(zhì)控的建設(shè)和發(fā)展，逐步建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，開展各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。
2．各相關(guān)職能科室和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關(guān)規(guī)定定期向醫(yī)院報(bào)送質(zhì)控信息，并接受衛(wèi)生局和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
3.按照有關(guān)規(guī)定，逐步開展臨床路徑、單病種質(zhì)控，開展常見疾病、優(yōu)勢(shì)病種及重點(diǎn)病種的病例信息登記工作。
4.按照《綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年 版）》及《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)檢查評(píng)估細(xì)則》要求加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評(píng)估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。
（四）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范科室建設(shè)，實(shí)施院務(wù)公開。重點(diǎn)要求：
1.嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2.大力推行優(yōu)勢(shì)病種、重點(diǎn)病種，逐步推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理；開展同級(jí)醫(yī)院構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)和單病種費(fèi)用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
3.貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版），定期開展病歷點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。
4.根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要，逐步貫徹落實(shí)《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用。
5.按照《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》及《中醫(yī)醫(yī)院婦科等11個(gè)臨床科室建設(shè)與管理指南（試行）》等文件要求，進(jìn)一步加強(qiáng)急診科等重點(diǎn)特色專科和重點(diǎn)部門的建設(shè)和管理，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，開展科學(xué)、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。
6.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，進(jìn)一步落實(shí)院務(wù)公開各項(xiàng)要求以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強(qiáng)院務(wù)公開意識(shí)，逐步探索實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)用公開，推 動(dòng)醫(yī)院進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。
8.根據(jù)國(guó)家及自治區(qū)中醫(yī)藥管理局有關(guān)要求，按規(guī)定及時(shí)上報(bào)特色?？啤⒅攸c(diǎn)?？葡嚓P(guān)信息。
（五）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。
1.進(jìn)一步貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》。建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，逐步推行合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬。
2.貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?7號(hào)）等相關(guān)規(guī)范性文件，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理管理。
根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》和《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》及《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》等文件的要求，結(jié)合病房實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目，并納入院務(wù)公開，向患者和社會(huì)公布，并遵照落實(shí)。護(hù)理部要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善并落實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，要調(diào)動(dòng)各方面力量，為該項(xiàng)工作的有效落實(shí)提供便利條件和有力保障，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面。
3.嚴(yán)格按照《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，改革臨床護(hù)理工作模式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士全面落實(shí)護(hù)理職責(zé)。醫(yī)院根據(jù)發(fā)展需要，臨床一線護(hù)士，依據(jù)各病房（病區(qū)）護(hù)理工作量和患者病情配臵，使病房護(hù)士數(shù)與實(shí)際床位數(shù)的比例逐步達(dá)到≥0.4:1。每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)。逐步達(dá)到不依賴患者家屬或 家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者。實(shí)施護(hù)士崗位管理，建立護(hù)士績(jī)效考核制度，考核結(jié)果與護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。醫(yī)院將加大經(jīng)費(fèi)投入，提高護(hù)士待遇，建立激勵(lì)機(jī)制，營(yíng)造良好執(zhí)業(yè)氛圍。
（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。重點(diǎn)要求：
1.院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對(duì)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理，嚴(yán)格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。
2.建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，制定手術(shù)分級(jí)目錄，嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。
3.建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案并組織實(shí)施。
（七）貫徹實(shí)施《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》、《中國(guó)國(guó)家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號(hào)）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。重點(diǎn)要求：
1.成立藥事管理組織，完善相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí)。2.貫徹落實(shí)《中國(guó)國(guó)家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥。
3.認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。
4.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作。
5.以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。
6.認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。
7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。
8.逐步建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。
（八）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。
1.繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。
2.貫徹實(shí)施《手術(shù)安全核查制度》，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作。
3.貫徹落實(shí)《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實(shí)查對(duì)制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。
（九）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控 制工作。
1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責(zé)明確，合理配備專兼職人員，制定并落實(shí)符合本院實(shí)際的相關(guān)規(guī)章制度。
2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害。
3.貫徹落實(shí)《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強(qiáng)手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。
4．貫徹落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。手術(shù)及臵管前、中、后的各項(xiàng)操作技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染防控要求。
5.貫徹落實(shí)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項(xiàng)工作措施，認(rèn)真做好重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。
6.開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。
（十）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全 審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)完善制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處臵、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。
（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。重點(diǎn)要求：
1.嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法采集血液。
2.設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)工作。
3.臨床科室根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實(shí)際情況，科學(xué)合理使用血液，制訂用血計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員用血情況進(jìn)行評(píng)估。
4.根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，逐步設(shè)立輸血科（血庫(kù)）并合理配備技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施；建立質(zhì)量管理體系，制訂血液儲(chǔ)備計(jì)劃，保證合理有效庫(kù)存，做好臨床用血的儲(chǔ)存、檢測(cè)和發(fā)放。
5.建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案，并認(rèn)真落實(shí)。
（十二）加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，建立安全生產(chǎn)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責(zé)任追究制度，落實(shí)安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長(zhǎng) 效機(jī)制。確保安全生產(chǎn)資金落實(shí)到位。
1.建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。
2.加強(qiáng)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護(hù)，確保安全正常運(yùn)行，完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配臵和安全使用。
3.確保消防設(shè)施、設(shè)備配臵齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標(biāo)識(shí)醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運(yùn)行。加強(qiáng)在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。
4.加強(qiáng)對(duì)放射源、危險(xiǎn)化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強(qiáng)安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全體員工安全意識(shí)的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急處臵和逃生演練。
5.加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護(hù)醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
（十三）貫徹落實(shí)《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步做好放射診療防護(hù)工作。重點(diǎn)加強(qiáng)放射治療、介入放射學(xué)的防護(hù)管理工作。
1.建立完善放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責(zé)，并認(rèn)真組織落實(shí)；
4.做好放射診療設(shè)備定期檢測(cè)工作；
5.做好放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作；
6.配備并合理使用放射防護(hù)用品、自主檢測(cè)設(shè)備。
四、活動(dòng)步驟
（一）動(dòng)員部署（2011年6月）。1.制訂具體實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動(dòng)安排，落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容，對(duì)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)進(jìn)行部署。
2.結(jié)合工作實(shí)際，制訂2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案。
（二）組織實(shí)施（2011年7月—10月）。
1.貫徹落實(shí)。各科室按照統(tǒng)一部署，全面開展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)。醫(yī)院繼續(xù)加強(qiáng)管理，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報(bào)道活動(dòng)。
2.自查自糾。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即組織整改，對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員醫(yī)院將按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。及時(shí)總結(jié)工作中存在的問題和不足，推廣“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，有序推進(jìn)，確保成效。
3.迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導(dǎo)檢查。時(shí)間：2011年9月至10月，醫(yī)院組織對(duì)全院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)開展情況進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，并做好迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導(dǎo)檢查的準(zhǔn)備工作。
五、工作要求
（一）克服松懈情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，是繼“醫(yī)院管理年”活動(dòng)以來，醫(yī)院進(jìn)一步堅(jiān)持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是我院全面開展的“三好一滿意”活動(dòng)的重要組成部分。今年是全面實(shí)施“十二五”規(guī)劃的開局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點(diǎn)改革任務(wù)的關(guān)鍵一年。全面實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì) 量萬里行”活動(dòng)目標(biāo)，需要全院各科室及全體工作人員的共同努力，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，克服松懈情緒，采取有效措施，認(rèn)真做好再宣傳、再發(fā)動(dòng)工作，進(jìn)一步加大宣傳、指導(dǎo)、培訓(xùn)和檢查力度，不斷強(qiáng)化醫(yī)院全體工作人員的質(zhì)量、安全意識(shí)，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。
（二）動(dòng)員社會(huì)參與，營(yíng)造良好氛圍。要繼續(xù)主動(dòng)協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門，動(dòng)員全社會(huì)廣泛參與，分層次、分類別、分項(xiàng)目地推動(dòng)活動(dòng)開展。要加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)，動(dòng)員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進(jìn)典型，采取多種方式推廣交流，為醫(yī)院的改革和發(fā)展?fàn)I造良好社會(huì)氛圍，為建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系奠定基礎(chǔ)。
（三）建立長(zhǎng)效機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項(xiàng)法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部及區(qū)市縣衛(wèi)生工作部署，建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，不斷完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)向?qū)I(yè)化、精細(xì)化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。
六、工作領(lǐng)導(dǎo)小組
組 長(zhǎng)：李軍義 院 長(zhǎng)
副 組 長(zhǎng)：許敏霞 黨支部書記、副院長(zhǎng)
陳 堅(jiān) 副院長(zhǎng) 馬立貴 副院長(zhǎng)
成 員：曹麗萍 辦公室主任
王曉榮 財(cái)務(wù)科主任
宋繼武 藥械科主任兼醫(yī)務(wù)科副主任 韓金蘭 護(hù)理部主任 孟 寧 總務(wù)科主任 王紅英 內(nèi)兒科主任 齊金軍 外骨科主任 竇海麗 婦產(chǎn)科主任 朱振華 急診科主任
馬漢君 針灸理療康復(fù)科主任 田琴慧 針灸理療康復(fù)科護(hù)士長(zhǎng) 王 梅 婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng) 崔曉燕 急診科護(hù)士長(zhǎng) 張瑞霞 外骨科護(hù)士長(zhǎng) 楊春燕 內(nèi)兒科護(hù)士長(zhǎng) 楊森虎 麻醉科主任 王學(xué)升 口腔科主任 馬文智 放射科主任 馬秀蘭 B超心電室主任 張有智 檢驗(yàn)科主任 安玉梅 供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng) 司銀香 麻醉科護(hù)士長(zhǎng)
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，曹麗萍同志兼任辦公室主任。
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