第一篇：麻醉科手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量管理方案

麻醉科醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理方案

麻醉科手術(shù)室既是醫(yī)院各手術(shù)科室的運(yùn)行樞紐，又是高強(qiáng)度、高節(jié)奏、高風(fēng)險(xiǎn)的科室,其專業(yè)特征主要有:1.各種麻醉技術(shù)均為有創(chuàng),存在一定的并發(fā)癥、失誤或失敗的可能性；2.麻醉用藥主要經(jīng)靜脈或椎管內(nèi)給藥,一旦用藥不當(dāng),難以補(bǔ)救,且常用麻醉藥和麻醉方法對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均有一定的影響；3.麻醉期間患者失去自我保護(hù)能力或處于無意識狀態(tài),一旦麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)機(jī)械或電路故障未及時發(fā)現(xiàn),可造成嚴(yán)重的后果；4.隨著人們生活水平的提高,生活方式的改變,高齡、肥胖及合并有高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥的手術(shù)患者的比例升高,增加了麻醉的技術(shù)難度和危險(xiǎn)因素； 5.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展,許多手術(shù)禁區(qū)不斷被突破,從而也對麻醉提出了更高的要求；6.麻醉科手術(shù)室系被動科室,隨機(jī)性強(qiáng),突發(fā)意外情況較多；7.麻醉科手術(shù)室是與多科合作,為了保證各科手術(shù)完成,經(jīng)常需連續(xù)工作,長時間處在緊張狀態(tài),容易產(chǎn)生疲勞、麻痹或失誤。針對這些特點(diǎn)，我們擬以下幾方面持續(xù)改進(jìn)麻醉醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理。

一、加強(qiáng)麻醉質(zhì)量管理與核心制度建設(shè)

1、建立科室質(zhì)量管理小組及制度，制定科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，每月對醫(yī)療管理工作質(zhì)量進(jìn)行分析評價(jià)，全員參與質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)的全過程。

2、建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評價(jià)制度，按照評價(jià)方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評價(jià)。

3、依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定麻醉科的規(guī)章制度，診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作

4、有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督查記錄及處理措施

5、有完備的麻醉設(shè)備操作規(guī)程，全員能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，藥品和器材有適度儲備。

6、有麻醉方案確定過程和實(shí)施流程，有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師權(quán)限。

7、重要制度健全：具有會診制度：病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實(shí)

8、術(shù)前麻醉訪視：麻醉醫(yī)師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，充分進(jìn)行術(shù)前評估，確定適宜麻醉方案、簽署麻醉知情同意書，并準(zhǔn)備麻醉器械。

9、術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評定，發(fā)生意外情況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行。

10、術(shù)后隨訪：對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，對蘇醒有判斷基本標(biāo)準(zhǔn)。按規(guī)定時限去病區(qū)查看術(shù)后病人，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄

11、對麻醉、精神性藥品按國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理與儲存，做到“四?！惫芾恚▽Ｈ?、專柜、專冊、專用處方管理）有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范與程序。

12、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，“三基”“三嚴(yán)”質(zhì)量培訓(xùn)規(guī)劃、制度并實(shí)施。不斷更新知識。落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計(jì)劃，有記錄。

二、加強(qiáng)醫(yī)療安全管理

1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要及時報(bào)告、登記、討論。

2、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。

3、建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案，有科室 “人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位。

4、建立落實(shí)“危重患者管理制度”，“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。對科室難以處置的危重

5、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告審批制度。

第二篇：麻醉科質(zhì)量管理方案

麻醉科手術(shù)室質(zhì)量管理方案

質(zhì)量管理目標(biāo)：我科麻醉質(zhì)量管理目標(biāo)是麻醉質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，注重在麻醉的全過程和重視患者對麻醉的滿意度。提高麻醉醫(yī)師的知識和技能水平，提高麻醉質(zhì)量和麻醉安全性以及提高病人滿意度和降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

質(zhì)量管理指標(biāo)：我科的麻醉質(zhì)量管理指標(biāo)遵循國家有關(guān)的麻醉標(biāo)準(zhǔn)和指南和法律法規(guī)及醫(yī)院制定的各項(xiàng)指標(biāo)，我們確定病人發(fā)生中樞神經(jīng)并發(fā)癥、周圍神經(jīng)損傷、急性心肌梗塞等數(shù)項(xiàng)圍術(shù)期重大事件作為嚴(yán)重事件調(diào)查的指標(biāo)。根據(jù)年齡、性別、ASA分級、疾病嚴(yán)重程度和伴發(fā)疾病、手術(shù)時間(通常作為外科手術(shù)的嚴(yán)重程度)和急癥狀態(tài)等進(jìn)行多因子分析，把發(fā)病率或死亡率作為測量指標(biāo)來評估質(zhì)量結(jié)果。發(fā)生率較高的指標(biāo)如硬膜外穿破后頭痛直接監(jiān)測其發(fā)生率。質(zhì)量管理計(jì)劃：

1.完善麻醉結(jié)構(gòu)管理：

按二級學(xué)科的要求與標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)麻醉科，麻醉專業(yè)人員的結(jié)構(gòu)水平與麻醉質(zhì)量密切相關(guān)，人的因素在質(zhì)量管理過程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。我科通過我們進(jìn)行科內(nèi)每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、每月一次病歷討論、參加省市及醫(yī)院級學(xué)術(shù)活動、選派人員進(jìn)修等繼續(xù)教育、知識更新、開展科研及撰寫論文等多種形式提高麻醉專業(yè)人員的知識和技能水平。我科麻醉設(shè)備現(xiàn)在比較完備，有些必備設(shè)備正在請購中，重點(diǎn)做好設(shè)備的保養(yǎng)和維護(hù)工作。我們根據(jù)種麻醉機(jī)和監(jiān)測設(shè)備的原理、各參數(shù)的臨床意義及其正確的使用方法等內(nèi)容開展多種形式的學(xué)習(xí)，保證麻醉醫(yī)師能重視和正確使用各種監(jiān)測設(shè)備。對每一例麻醉，必須監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動脈血壓、脈搏和脈搏氧飽和度；當(dāng)進(jìn)行氣管插管全麻要求監(jiān)測呼氣末二氧化碳。在特殊情況下，根據(jù)病情需要與可能，還應(yīng)該實(shí)行與此相適應(yīng)的特殊監(jiān)測，如有創(chuàng)動脈血壓，中心靜脈壓等。

我們設(shè)立科秘書、儀器設(shè)備管理員、文體生活委員、科質(zhì)量控制小組、科醫(yī)院感染小組、科應(yīng)急小組等麻醉科的組織形式。2.嚴(yán)格實(shí)施麻醉過程管理：

過程管理分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三大部分。⑴術(shù)前管理包括：術(shù)前訪視及病情評估、病人知情同意、麻醉實(shí)施方案、特殊準(zhǔn)備和伴隨疾病的處理等。⑵術(shù)中管理包括：麻醉監(jiān)測、麻醉記錄和麻醉實(shí)施。⑶術(shù)后管理包括：麻醉后恢復(fù)、術(shù)后隨訪、并發(fā)癥處理和重大事件討論及報(bào)告等。3.注重麻醉結(jié)果管理：

結(jié)果管理包括結(jié)果測量、重大事件報(bào)告、建立數(shù)據(jù)庫。結(jié)果測量：包括⑴經(jīng)濟(jì)結(jié)果，單病種成本、人均成本等的成本和效益分析；⑵行為結(jié)果，病人的滿意度測定；⑶臨床結(jié)果，各種治療和監(jiān)測的合適性和有效性；⑷健康結(jié)果，病人生命質(zhì)量的改善。重大事件報(bào)告：重大事件可以作為麻醉質(zhì)量管理指標(biāo)，直接反映圍術(shù)期的醫(yī)療結(jié)果。例如調(diào)查術(shù)后2天內(nèi)出現(xiàn)的中樞神經(jīng)并發(fā)癥；外周神經(jīng)損傷；急性心肌梗塞；心跳驟停；以及院內(nèi)死亡等。重大事件的報(bào)告，要認(rèn)真調(diào)查重大事件發(fā)生的事實(shí)經(jīng)過，分析圍術(shù)期發(fā)生重大事件的主要原因。如果其中有與麻醉質(zhì)量相關(guān)的原因，則應(yīng)研究原因并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。重大事件發(fā)生率可用于評估醫(yī)療質(zhì)量。重大事件報(bào)告不僅有警示防范作用，也是繼續(xù)教育的重要內(nèi)容。重大事件報(bào)告制度的目的，不是為了責(zé)備個人，而是為發(fā)現(xiàn)和解決系統(tǒng)及程序中存在的問題，最終是為了減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提高麻醉質(zhì)量。為了確實(shí)做好重大事件報(bào)告制度，我們執(zhí)行相應(yīng)的保密制度。

建立數(shù)據(jù)庫：我科麻醉數(shù)據(jù)庫收集的內(nèi)容包括：麻醉總量、全麻數(shù)量、區(qū)域麻醉量、圍術(shù)期死亡、急癥手術(shù)、擇期手術(shù)、ASA評級分類、術(shù)后疼痛治療及麻醉復(fù)蘇室入住人數(shù)等的數(shù)量統(tǒng)計(jì)。每月進(jìn)行，年終總結(jié)。

4.制定和實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃：

⑴設(shè)立質(zhì)量管理目標(biāo)和對象(麻醉醫(yī)師或麻醉科以及麻醉工作程序)；

⑵選擇指標(biāo)，通過群體調(diào)查確認(rèn)嚴(yán)重事件和并發(fā)癥，通過序貫調(diào)查了解影響結(jié)果的工作程序差異；

⑶找出發(fā)生問題的原因； ⑷采取相應(yīng)措施； ⑸監(jiān)測實(shí)施措施后的結(jié)果。

質(zhì)量管理措施：

按“計(jì)劃-實(shí)施-檢查-整改”的循環(huán)管理模式

第三篇：2010醫(yī)療質(zhì)量管理方案

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理委員會

主

任：

高歧奎

（院

長）副主任：

史世標(biāo)

（分 院 長）

任栗紅

（醫(yī)療組長）

成員：

楊樹芳

（護(hù) 士 長）

孫向東

成立院質(zhì)量管理組織醫(yī)院療質(zhì)量管理委員會：由院長負(fù)責(zé)，醫(yī)療組長及相關(guān)人員組成，王風(fēng)分院由史世標(biāo)具體負(fù)責(zé)。

醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理委員會職責(zé)

1、負(fù)責(zé)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行研究，并制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃。

2、組織領(lǐng)導(dǎo)全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查和評比。

3、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護(hù)理缺陷的原因，并有權(quán)判定醫(yī)療缺陷的性質(zhì)。

4、負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室的質(zhì)量管理情況。

5、組織制定和檢查督促醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項(xiàng)技術(shù)防范措施。

6、做好醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全方面的宣傳教育工作，提高質(zhì)量意識和安全意識，保證醫(yī)療安全。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

二、建立醫(yī)院、職能部門、臨床科室三級質(zhì)量管理體系。

三、成立質(zhì)量管理委員會，質(zhì)量保證部為醫(yī)院質(zhì)量管理委員會常設(shè)機(jī)構(gòu)。監(jiān)督抽查全院質(zhì)量管理工作情況。

四、各職能部門如醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)控制臨床醫(yī)療、門診醫(yī)療、醫(yī)技科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床護(hù)理工作的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，門診部負(fù)責(zé)門診護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)及環(huán)節(jié)質(zhì)量，質(zhì)量保證部負(fù)責(zé)全院質(zhì)量監(jiān)督、負(fù)責(zé)后勤、機(jī)關(guān)工作質(zhì)量評價(jià)，對存在問題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)方案。

五、各個科室成立質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)自查本科室質(zhì)量管理工作。

六、各層級的質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。注重環(huán)節(jié)管理，運(yùn)用科學(xué)的組織、計(jì)劃、控制等方式來提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。

七、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容要包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評價(jià)及信息反饋等。

八、質(zhì)量管理工作應(yīng)有相應(yīng)文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成總結(jié)報(bào)告，定期逐級上報(bào)。

九、質(zhì)量檢查結(jié)果與科室的績效考核、醫(yī)院獎懲制度掛鉤。

十、每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，會議針對全院質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實(shí)效果。

十一、醫(yī)院加強(qiáng)對全體人員的質(zhì)量管理教育，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識的教育，樹立“以病人為中心、以質(zhì)量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想，樹立醫(yī)技科室、機(jī)關(guān)職能部門、后勤科室服務(wù)臨床的意識。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)一級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的要求，結(jié)合我院實(shí)際，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、健全質(zhì)量管理委員會及職責(zé)

主

任：

高歧奎

（院

長）副主任：

史世標(biāo)

（分 院 長）

任栗紅

（醫(yī)療組長）

成員：

楊樹芳

（護(hù) 士 長）

孫向東 成立院質(zhì)量管理組織醫(yī)院療質(zhì)量管理委員會：由院長負(fù)責(zé)，醫(yī)療組長及相關(guān)人員組成，王風(fēng)由史世標(biāo)具體負(fù)責(zé)。

1、負(fù)責(zé)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行研究，并制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃。

2、組織領(lǐng)導(dǎo)全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查和評比。

3、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護(hù)理缺陷的原因，并有權(quán)判定醫(yī)療缺陷的性質(zhì)。

4、負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室的質(zhì)量管理情況。

5、組織制定和檢查督促醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項(xiàng)技術(shù)防范措施。

6、做好醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全方面的宣傳教育工作，提高質(zhì)量意識和安全意識，保證醫(yī)療安全。

三、管理制度

（一）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

（二）建立醫(yī)院、職能部門、臨床科室三級質(zhì)量管理體系。(三)成立質(zhì)量管理委員會，質(zhì)量保證部為醫(yī)院質(zhì)量管理委員會常設(shè)機(jī)構(gòu)。監(jiān)督抽查全院質(zhì)量管理工作情況。

(四)各職能部門如醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)控制臨床醫(yī)療、門診醫(yī)療、醫(yī)技科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床護(hù)理工作的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，門診部負(fù)責(zé)門診護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)及環(huán)節(jié)質(zhì)量，質(zhì)量保證部負(fù)責(zé)全院質(zhì)量監(jiān)督、負(fù)責(zé)后勤、機(jī)關(guān)工作質(zhì)量評價(jià)，對存在問題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)方案。

(五)各個科室成立質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)自查本科室質(zhì)量管理工作。(六)各層級的質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。注重環(huán)節(jié)管理，運(yùn)用科學(xué)的組織、計(jì)劃、控制等方式來提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。

(七)質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容要包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評價(jià)及信息反饋等。

(八)質(zhì)量管理工作應(yīng)有相應(yīng)文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成總結(jié)報(bào)告，定期逐級上報(bào)。

(九）質(zhì)量檢查結(jié)果與科室的績效考核、醫(yī)院獎懲制度掛鉤。(十)每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，會議針對全院質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實(shí)效果。

(十一)醫(yī)院加強(qiáng)對全體人員的質(zhì)量管理教育，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識的教育，樹立“以病人為中心、以質(zhì)量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想，樹立醫(yī)技科室、機(jī)關(guān)職能部門、后勤科室服務(wù)臨床的意識。

四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時檢查控制管理辦法

環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項(xiàng)診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評價(jià)病歷質(zhì)量。

2．疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報(bào)告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個關(guān)鍵”的醫(yī)療安全防范，關(guān)鍵部門、關(guān)鍵崗位如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等；關(guān)鍵環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；關(guān)鍵崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障關(guān)鍵部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。

3、重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作（①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②合理檢查，③合理用藥。）抓好四個重要環(huán)節(jié)（①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。）加強(qiáng)四個層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，⑤加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理）。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理 方 案

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案

塘田市中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價(jià)格的滿意程度而進(jìn)行的組織和控制活動。

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）院級管理組織

1、設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、設(shè)備管理委員會、學(xué)術(shù)管理委員會、醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責(zé)、工作計(jì)劃、明確的目標(biāo)、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實(shí)開展。

2、成立醫(yī)院質(zhì)量控制科（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住

院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

3、設(shè)立處理醫(yī)療投訴專職人員，使醫(yī)務(wù)部門專注于基本醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范的落實(shí)等核心工作。

（二）科級管理組織

醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護(hù)理單元是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的第一線。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實(shí)到科室，才能夠取得實(shí)際效果。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)健層次。在這個層次，首先是科主任、護(hù)士長及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人的技術(shù)水平、質(zhì)量意識和質(zhì)量管理能力，代表、決定著整個科室的質(zhì)量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質(zhì)量關(guān)，認(rèn)真實(shí)施全面質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作規(guī)程的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性，加強(qiáng)科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個科室都建設(shè)成具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成，要有分工，責(zé)任到人。

2、要有明確的職責(zé)條例、管理目標(biāo)、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施。

4、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

5、參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員的自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員；按要求進(jìn)行自我管理（附頁1）

三、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

我院、質(zhì)控科、科質(zhì)控組，分別制定各自的考核內(nèi)容，考核以《X我院常見基本診療規(guī)范》、《我院醫(yī)院分級管理第二評審周期評審標(biāo)準(zhǔn)》、《我院醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（草案）》、塘田市中心衛(wèi)生院《醫(yī)院工作制度》、《我院醫(yī)院工作制度》、《我院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《我院醫(yī)院工作職責(zé)》和《我院醫(yī)院2011年經(jīng)改方案》為標(biāo)準(zhǔn)。

四、獎懲辦法

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能處室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。

2、分析各項(xiàng)診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

3、質(zhì)控科每季度對各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績效掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。附頁1 門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕?．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報(bào)告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注

意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，繼續(xù)落實(shí)“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動各項(xiàng)指標(biāo)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，根據(jù)我院實(shí)際，逐步探索和實(shí)施部分單病種的臨床路徑管理，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，特制定本方案。

一、控制目標(biāo)

（一）增強(qiáng)全員質(zhì)量意識、法律意識、安全意識，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為生命”和依法執(zhí)業(yè)的觀念。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度，以提高制度執(zhí)行力為抓手，落實(shí)有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的具體措施，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，及時整改。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。尤其是加強(qiáng)對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群、重要崗位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，注重細(xì)節(jié)管理，杜絕醫(yī)療事故,最大限度減少醫(yī)療投訴和糾紛的發(fā)生。

（四）合理有效利用醫(yī)療資源，在重點(diǎn)?？铺剿骱蛯?shí)施部分單病種臨床路徑管理，合理檢查、合理用藥、合理治療，做到“優(yōu)質(zhì)、低耗、高效”。

二、重點(diǎn)監(jiān)控范圍

臨床、醫(yī)技、護(hù)理、院感、藥械、門診。

三、監(jiān)控指標(biāo)

監(jiān)控指標(biāo)由服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文書質(zhì)量、安

全管理、醫(yī)院感染管理六個部分組成。其中服務(wù)質(zhì)量包括有服務(wù)流程是否便捷、服務(wù)環(huán)境是否安全舒適、服務(wù)價(jià)格是否公正合理三個方面。

（一）各科室嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定（或修訂）和落實(shí)科室考核標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療、醫(yī)技考核標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)務(wù)科制定；護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)由護(hù)理部制定；院感考核標(biāo)準(zhǔn)由院感辦制定），醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)日常督查和考評。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，執(zhí)行率100%。包括首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難（大手術(shù)）病例討論制度、死亡病例討論制度、患者知情同意制度、手術(shù)分級管理制度、會診制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度、查對制度、消毒隔離制度、抗菌藥物分級管理制度、各類報(bào)告制度、手術(shù)安全核查制度等。

（三）嚴(yán)格按照衛(wèi)生部新頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》和《云南省病歷書寫規(guī)范》書寫醫(yī)療文書，要求門診病歷書寫達(dá)到≥90分/份，住院甲級病案率≥90%，杜絕丙級病案，其他醫(yī)療文書書寫合格率≥90%。

（四）抗菌藥物及生物制品使用規(guī)范合理，處方書寫合格率≥95%。

（五）各科室藥品收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入比例控制在規(guī)定范圍內(nèi)（要求≤40%）。

（六）大型檢查及特殊用藥規(guī)范，大型檢查陽性率≥60%。

（七）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%，危重癥護(hù)理合格率≥98%，急救物品完好率達(dá)100%。

（八）醫(yī)院感染發(fā)生率＜5%，住院病人監(jiān)測率及醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%，無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%。院內(nèi)感染漏報(bào)率≤10%，傳染病漏報(bào)率為0，抗菌藥物使用病原學(xué)送檢率≥20%，抗菌藥物使用率努力控制在60%以下。

（九）開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，科室提交安全性及可行性論證報(bào)告100%，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，要求有人員、技術(shù)和設(shè)備保障。

（十）單病種質(zhì)量控制與臨床路徑管理，按醫(yī)務(wù)科制定的具體方案執(zhí)行。

（十一）嚴(yán)格血液安全管理，杜絕輸血差錯。住院病人輸血前檢查和談話簽字率100%，成分輸血使用率≥85%，全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%。

（十二）藥品發(fā)放差錯為0。

（十三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度。麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后查對簽字執(zhí)行率100%。

（十四）病人綜合滿意度≥90%。

四、監(jiān)管措施

（一）環(huán)節(jié)監(jiān)控

1、科室自查：科室內(nèi)部質(zhì)量管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科室成立質(zhì)量管理小組，每月對本科醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量逐項(xiàng)監(jiān)督檢查，對照質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)作出客觀公正的自我評價(jià)，并做好詳細(xì)記錄。

2、部門檢查：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門經(jīng)常性地監(jiān)督檢查，找出不足，糾正偏差。

3、行政督查：每周三下午定期進(jìn)行重點(diǎn)督查，采取全面綜合性檢查方式。主要抽查病區(qū)、門急診、醫(yī)技、重點(diǎn)部門、窗口服務(wù)等科室，抽查內(nèi)容以病歷書寫、安全管理、院感控制及核心制度執(zhí)行、合理用藥、血液管理等項(xiàng)目為主，隨機(jī)進(jìn)行。對檢查中發(fā)現(xiàn)問題突出的科室進(jìn)行跟蹤檢查和反復(fù)抽查。

（二）終末監(jiān)控

科室質(zhì)量管理小組、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月分別對歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查和打分，按《云南省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》執(zhí)行；醫(yī)務(wù)科、藥劑科每月對全院使用抗菌藥物首位用藥前三名開單醫(yī)生的病歷進(jìn)行重點(diǎn)抽查，對確屬不合理用藥情況的，將根據(jù)醫(yī)院《獎懲制度》落實(shí)獎懲。

五、效果評價(jià)與信息反饋

（一）各種形式的檢查均以《醫(yī)院各科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》為評分標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)打分，總分100分，考核成績85分以下為不達(dá)標(biāo)。科室成績作為科主任、護(hù)士長績效考核內(nèi)容之一。

（二）督查、抽查結(jié)果當(dāng)場反饋，并做書面記錄，各科、各部門針對存在的問題要認(rèn)真討論、分析、總結(jié)，制定有效的整改措施，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每季度下發(fā)《質(zhì)量通報(bào)》，并召開質(zhì)量分析會，對全院醫(yī)療、護(hù)理、院感、門診、藥械、血液等檢查情況做一次小結(jié)評價(jià)。《質(zhì)量通報(bào)》由院領(lǐng)導(dǎo)班子成員傳閱并通報(bào)各部門，對存在的突出問題提出整改意見，由分管部門跟蹤落實(shí)整改。

六、考評獎懲

（一）質(zhì)量檢查得分與職能部門工作測評得分均納入當(dāng)月考評，與績效工資掛鉤。

（二）獎優(yōu)罰劣：質(zhì)量檢查結(jié)果、投訴、糾紛、違規(guī)違紀(jì)行為等，均按照《醫(yī)院獎懲制度》、《醫(yī)療事故與糾紛處理預(yù)案》和《醫(yī)院各科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）住院病歷管理：每完成一份住院病歷書寫，且符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，經(jīng)質(zhì)量評審后達(dá)到甲、乙級病歷標(biāo)準(zhǔn)，歸檔時間不超過一周的，獎勵書寫者（住院醫(yī)生）10元/份。經(jīng)評審為丙級病歷的，除退回重新書寫、無獎勵外，另處罰書寫者200元/份。病歷歸檔時間超過一周的，無獎勵外，另處罰科室5元/天/份累加計(jì)算；超過一個月沒上交病歷的，處罰書寫者200元/份，科主任連帶處罰100元/份。

七、本方案從公布之日起實(shí)施。