第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）、院級管理組織

1、設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、設(shè)備管理委員會、學(xué)術(shù)管理委員會、醫(yī)療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

2、成立醫(yī)院質(zhì)量控制科（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

3、設(shè)立處理醫(yī)療投訴專職人員，使醫(yī)務(wù)部門專注于基本醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范的落實等核心工作。

（二）、科級管理組織

醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護理單元是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的第一線。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫(yī)技科室負責人的技術(shù)水平、質(zhì)量意識和質(zhì)量管理能力，代表、決定著整個科室的質(zhì)量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質(zhì)量關(guān)，認真實施全面質(zhì)量管理，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術(shù)操作規(guī)程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個科室都建設(shè)成具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施。

4、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

5、參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務(wù)人員的自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員；按要求進行自我管理（附頁1）

三、醫(yī)療質(zhì)量考核標準

院各級委員會、質(zhì)控科、科質(zhì)控組，分別制定各自的考核內(nèi)容，考核以《廣東省常見基本診療規(guī)范》、《廣東省醫(yī)院分級管理第二評審周期評審標準》、《珠海市醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（草案）》、衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》、《遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院工作制度》、《遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)療質(zhì)量考核標準》、《遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院工作職責》和《遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院2005年經(jīng)改方案》為標準。

四、獎懲辦法

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、護理部等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負責考評。

2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

3、質(zhì)控科每季度對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

附頁1 門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按?？剖罩尾∪?。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（2）（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、門診的管理制度、門診環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。（5）醫(yī)療缺陷登記制度。

2、人力資源管理：按照一級醫(yī)院要求和我館規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

3、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立投訴意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全館各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受門診、科室兩級檢查，門診部要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦鞴?、護士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴、抓好三級醫(yī)師會診、疑難病例討論、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實。⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人和特殊病人的管理。

⑷、抓好急診急救工作，對急診應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。

（5）、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日班間抽查）在崗位情況。

（6）、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫。

（7）、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好醫(yī)囑記錄，并一方面做好門診上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。

（8）、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（9）、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

（10）、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（11）、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路糾錯。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、控制方法，由質(zhì)量管理小組負責醫(yī)療質(zhì)量控制。

醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。

1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責：

（1）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護士長）及科室質(zhì)量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。

（3）、門診質(zhì)控部門（信息、后勤、設(shè)備、）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由館長、門診主任負責安排、組織檢查。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。

3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：

（1）、上級醫(yī)（護）師通過病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。

（2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。

（3）、門診質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進行檢查。

（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質(zhì)量改進，從而提高和確保質(zhì)量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。

（6）、嚴格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高。

（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：

（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。

（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：

①科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴大和造成不良后果。門診質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室會，制定新規(guī)則、培訓(xùn)等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。

④對不合格醫(yī)療服務(wù)當事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。

⑤當門診質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正、處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，國醫(yī)館領(lǐng)導(dǎo)負責接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。

三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案

（一）培訓(xùn)目的：

全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。

醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。

我門診的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標”。

實行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。

（二）培訓(xùn)內(nèi)容：

1、全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。

2、三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認真學(xué)習(xí)基本知識、基本理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。

由門診主任負責組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，準確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)門診主任同意）。培訓(xùn)與獎懲掛鉤，門診主任負責督促。

四、醫(yī)療質(zhì)量目標管理

（一）、門診、急診工作

1、門診日志登記 登記率100%，登記合格率 >95%

2、門診病歷書寫 疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液病歷書寫100%，書寫合格率>95%

3、各種檢查單書寫合格率 >95%

4、處方書寫合格率 >95%

5、傳染病登記與報告 3天內(nèi)報告率98%，漏報率 0%，報告合格率 >95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%

6、門、急診診斷符合率 >90%

7、無菌技術(shù)操作合格率 >95%

8、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率 100%，三基訓(xùn)練合格率>95%，補考合格率100%

9、病員滿意度 >95%

10、急救藥品、機械、物品備齊率 100%

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

2008-02-02 10:24:10 作者：未知 來源：互聯(lián)網(wǎng) 瀏覽次數(shù)：1726 文字大小：【大】【中】【小】

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度

而進行的組織和控制活動。

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）院級管理組織

1、設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、設(shè)備管理委員會、學(xué)術(shù)管理委員會、醫(yī)療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以

保證各委員會工作的切實開展。

2、成立醫(yī)院質(zhì)量控制科（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

3、設(shè)立處理醫(yī)療投訴專職人員，使醫(yī)務(wù)部門專注于基本醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范的落實等

核心工作。

（二）科級管理組織

醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護理單元是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的第一線。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫(yī)技科室負責人的技術(shù)水平、質(zhì)量意識和質(zhì)量管理能力，代表、決定著整個科室的質(zhì)量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質(zhì)量關(guān)，認真實施全面質(zhì)量管理，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術(shù)操作規(guī)程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個科室都建設(shè)成具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范

并組織實施。

4、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

5、參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員的自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員；按要求進行自我管理（附頁1）

三、醫(yī)療質(zhì)量考核標準

院各級委員會、質(zhì)控科、科質(zhì)控組，分別制定各自的考核內(nèi)容，考核以《XX省常見基本診療規(guī)范》、《XX省醫(yī)院分級管理第二評審周期評審標準》、《XX市醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（草案）》、衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》、《XX醫(yī)院工作制度》、《XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標準》、《XX醫(yī)院工作職責》和《XX醫(yī)院2005年經(jīng)改方案》為標準。

四、獎懲辦法

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、護理部等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負

責考評。

2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

3、質(zhì)控科每季度對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布?？?/p>

室考核分值與科室績效掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責

任人進行行政處罰等處理。

附頁

1門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；

c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行

簽字手續(xù)。

（10）按?？剖罩尾∪?。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病

程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它

所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有

醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。

（2）（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事

項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申

請院外會診或遠程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大

手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

興仁縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到國家二級優(yōu)秀中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務(wù)科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全二級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由院長擔任組長，分管院長擔任副組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度

1、過硬執(zhí)行以崗位責任制為小組內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。

2、重點對十三項核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。

3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、增強法律意識和質(zhì)量意識

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

5、嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，不斷提高中醫(yī)特色病種的辨證論治、理法方藥的水平，提高中醫(yī)治療的適宜性、安全性、合理性。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、醫(yī)療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識，加強醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

3、嚴格執(zhí)行新技術(shù)、新項目準入、報批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。

4、相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

5、建立和完善醫(yī)、患告知制度，主動加強與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。

6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時都能提供維修服務(wù)。

7、嚴格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核：

（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

（3）醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施

制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人職稱晉升、考核等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決

一、目的 興仁縣人民醫(yī)院興仁縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到國家二級優(yōu)秀中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務(wù)科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全二級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由院長擔任組長，分管院長擔任副組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度

1、過硬執(zhí)行以崗位責任制為小組內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。

2、重點對十三項核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。

3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、增強法律意識和質(zhì)量意識

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

5、嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，不斷提高中醫(yī)特色病種的辨證論治、理法方藥的水平，提高中醫(yī)治療的適宜性、安全性、合理性。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、醫(yī)療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識，加強醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

3、嚴格執(zhí)行新技術(shù)、新項目準入、報批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。

4、相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

5、建立和完善醫(yī)、患告知制度，主動加強與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。

6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時都能提供維修服務(wù)。

7、嚴格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核：

（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

（3）醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人職稱晉升、考核等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案

塘田市中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）院級管理組織

1、設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、設(shè)備管理委員會、學(xué)術(shù)管理委員會、醫(yī)療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

2、成立醫(yī)院質(zhì)量控制科（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住

院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

3、設(shè)立處理醫(yī)療投訴專職人員，使醫(yī)務(wù)部門專注于基本醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范的落實等核心工作。

（二）科級管理組織

醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護理單元是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的第一線。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫(yī)技科室負責人的技術(shù)水平、質(zhì)量意識和質(zhì)量管理能力，代表、決定著整個科室的質(zhì)量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質(zhì)量關(guān)，認真實施全面質(zhì)量管理，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術(shù)操作規(guī)程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個科室都建設(shè)成具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施。

4、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

5、參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員的自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員；按要求進行自我管理（附頁1）

三、醫(yī)療質(zhì)量考核標準

我院、質(zhì)控科、科質(zhì)控組，分別制定各自的考核內(nèi)容，考核以《X我院常見基本診療規(guī)范》、《我院醫(yī)院分級管理第二評審周期評審標準》、《我院醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（草案）》、塘田市中心衛(wèi)生院《醫(yī)院工作制度》、《我院醫(yī)院工作制度》、《我院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標準》、《我院醫(yī)院工作職責》和《我院醫(yī)院2011年經(jīng)改方案》為標準。

四、獎懲辦法

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、護理部等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負責考評。

2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

3、質(zhì)控科每季度對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績效掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。附頁1 門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注

意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。

（2）（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

第五篇：腫瘤醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

駐馬店腫瘤醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

（2010年）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作永恒的主題，是醫(yī)院一切工作的核心，“質(zhì)量第一”是醫(yī)院全體員工共同奮斗的目標。為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，全面提高我院醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平，結(jié)合我院的實際情況，特制訂本方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從門診醫(yī)療到病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管理和控制內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任管理相結(jié)合，保證醫(yī)療質(zhì)量控制措施的全面落實。

（二）以醫(yī)院規(guī)章制度和診療技術(shù)常規(guī)為依據(jù)，不斷修訂完善實施細則。

（三）落實各項醫(yī)療核心制度，如收診負責制、三級醫(yī)師負責制度、會診制度和疑難病例討論制度等。

（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的目的。

二、建立健全院、科兩級醫(yī)院質(zhì)量管理體系。

（一）建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。由院領(lǐng)導(dǎo)及關(guān)職能科室和臨床、醫(yī)技科室負責人組成，其職責為：

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。

2、依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、標準，結(jié)合我院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標準，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。

3、指導(dǎo)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理措施，落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標、計劃、效果評價及獎罰措施。

4、開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育，特別對新上崗人員進行質(zhì)量管理教育，落實崗前培訓(xùn)制度。

5、定期對醫(yī)療質(zhì)量工作中存在的問題進行分析研究，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。

6、每季度召開一次質(zhì)量管理委員會會議，協(xié)調(diào)解決各部門醫(yī)療質(zhì)量工作中存在的問題。

7、委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負責執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務(wù)工作。

（二）各臨床科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組。負責本科室醫(yī)療、護理質(zhì)量管理及醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，加強科室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的全面質(zhì)量管理。

臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、業(yè)務(wù)骨干和護士長組成。其職責為：

1、在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行全面管理，制定科室質(zhì)量管理措施。

2、定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素及醫(yī)院各項規(guī)章 制度、崗位職責的落實情況進行檢查。

3、定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，并及時對質(zhì)量管理工作提出合理化建議和意見。

4、每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（三）醫(yī)務(wù)人員的自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)危重病人搶救制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度的落實，各級各類醫(yī)務(wù)人員按要求進行自我管理，確保醫(yī)療核心制度的的正確實施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理的方式

（一）科級質(zhì)控：由科主任進行定期或不定期督導(dǎo)檢查，每月對檢查情況進行分析，查找存在問題的原因，制定改進措施。

（二）院級質(zhì)控 1.、環(huán)節(jié)監(jiān)控：

（1）由醫(yī)務(wù)科、護理部、感控辦等負責人組成督導(dǎo)組，每周對臨床（含門急診）醫(yī)技科室督導(dǎo)檢查一次，監(jiān)控目標主要為運行病歷質(zhì)量、醫(yī)療護理核心制度落實情況，門（急）診病歷、處方，門（急）診登記、醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實情況等。

（2）由院長或主管院長及相關(guān)職能部門負責人組成督導(dǎo)檢查組，每月 對全院醫(yī)療質(zhì)量進行督導(dǎo)檢查一次，重點檢查醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量存在問題及協(xié)調(diào)解決各部門相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問題。

2.終末監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)科、護理部每月對歸檔病歷進行質(zhì)量評定，對醫(yī)療指標完成情況進行分析。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理的具體措施

（一）根據(jù)醫(yī)院制定的各項制度進行質(zhì)量管理，堅持檢查、反饋、評價分析和持續(xù)改進的原則。

1、認真貫徹落實醫(yī)療、護理核心制度，定期進行法律法規(guī)、醫(yī)療安全、“三基三嚴”知識培訓(xùn)考核。

2、依據(jù)衛(wèi)生部新頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，制定《門診病歷質(zhì)量考評標準》、《住院病歷質(zhì)量考評標準》、《病歷歸檔管理規(guī)定》等對醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量適時監(jiān)控。

3、依據(jù)《抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》等衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定，制定《抗菌藥物分級管理制度》、《臨床藥師查房制》、《處方評價制度》等并定期督導(dǎo)評價落實情況，促使臨床合理用藥，提高處方書寫質(zhì)量。

4、落實《醫(yī)患溝通制度》，重點檢查手術(shù)病人的術(shù)前安全核查、特殊檢查（治療）患者的病情告知書同意書簽定情況，保障醫(yī)患溝通制度的全面落實。

5、有效防范和控制醫(yī)療風險，定期檢查及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實《醫(yī)療糾紛處理程序》、《醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案》等。

6、落實《醫(yī)院感染管理制度》、《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院 感染監(jiān)測制度》、《醫(yī)院感染病例報告制度》，定期檢查落實情況。

8.加強臨床用血管理，定期檢查《臨床用血管理》《傳染病疫情報告制度》的落實情況，保證臨床用血安全。

五.建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評價和反饋機制

（一）現(xiàn)場反饋和處理：在平時的院科兩級監(jiān)控中，接受各級醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量的各種反饋意見，現(xiàn)場對醫(yī)療質(zhì)量的缺陷和醫(yī)療安全隱患予及時處理。

（二）院周會通報：對普遍存在的醫(yī)療質(zhì)量問題在醫(yī)院中層干部周會上通報，嚴重問題給予批評并限期改正。

（三）院級質(zhì)控對各部門檢查情況，每月匯總成《工作簡報》的形式予公布。

（四）每季度的院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的總結(jié)評價：院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及相關(guān)委員會每季度召開一次會議，對醫(yī)療質(zhì)量綜合評價總結(jié)。

（五）制定醫(yī)療質(zhì)量綜合目標考核標準，對院級質(zhì)控結(jié)果及醫(yī)療指標完成情況進行綜合質(zhì)量評價，與科室、個人績效掛鉤。

（六）建立責任追究制度：對屬于個人及科室領(lǐng)導(dǎo)責任的質(zhì)量問題，落實到人；對成績突出的科室及個人予以專項通報嘉獎表揚。

（七）與年終評先、考核、職稱聘任相結(jié)合，對醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項評價結(jié)果，記入個人醫(yī)療技術(shù)檔案并給予相應(yīng)的獎懲。

2010年4月7日星期三