第一篇：內(nèi)科六病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃及實(shí)施措施

內(nèi)科六病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃及實(shí)施措施

為提高療項(xiàng)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度及方案要求，特制訂我科室醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃及實(shí)施措施。

1、每月3日前，科主任將科室醫(yī)療管理與持續(xù)改進(jìn)工作具體實(shí)施安排，記錄在科主任工作記錄本上。

2、每日做好晨會(huì)規(guī)范，危重患者日報(bào)、傳染病及死亡病例報(bào)告、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告處理情況。

3、詳期記錄院周會(huì)及科內(nèi)各種工作安排.并將各實(shí)施措施記在科主任工作安排記錄本上。

4、每周四下午組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或各種病例討論，并記錄在科室會(huì)議記錄本或各種討論記錄本上，記錄要完整、真實(shí)。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容：醫(yī)療核心制度、臨床診療指南、臨床操作技術(shù)規(guī)范、“三基三嚴(yán)”等。

病例討論內(nèi)容：每月開展至少兩次疑難病例討論，每例死亡病例必須在規(guī)定吋間內(nèi)討論。

5、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，規(guī)范各種醫(yī)療文書書寫制度，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，科主任或副主任醫(yī)師查房每周不少于兩次，科肉質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全運(yùn)行狀況的督導(dǎo)評價(jià)，并對當(dāng)月所發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或事故，以及院質(zhì)量檢查組檢查所發(fā)現(xiàn)及反饋問題進(jìn)行評價(jià)分析、總結(jié)、獎(jiǎng)懲提出相應(yīng)整改措施，并做好相關(guān)記錄。

6、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度》，醫(yī)院對發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量投訴或糾紛案例召開討論會(huì)議.分析原因、確定糾紛性質(zhì)、對存在缺陷的個(gè)人和科室制定處理意見和整改措施?？剖颐吭抡匍_醫(yī)療安全專題會(huì)議一次，對發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量投訴或糾紛，科室及責(zé)任人都要寫出情況匯報(bào)和改進(jìn)措施，對每例構(gòu)成賠償?shù)募m紛或差錯(cuò)、事故，都要進(jìn)行個(gè)人層面和管理層面存在的漏洞不和不足的分析、總結(jié)。

7、每年第一季度，第一個(gè)月初布置“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、臨床診療操作技術(shù)規(guī)范和臨床診療指導(dǎo)培訓(xùn)與考核計(jì)劃。第一季度第三個(gè)月中下旬進(jìn)行科內(nèi)考核(筆試),有記錄(有試卷)；第二季度按時(shí)參加院內(nèi)考核；第三季度安排科內(nèi)臨床技能考核；第四季度參加院內(nèi)統(tǒng)一考核。科內(nèi)考試考核有計(jì)劃、有記錄，有考核結(jié)果。

8、科內(nèi)會(huì)診及時(shí)，環(huán)節(jié)通暢規(guī)范。

9、認(rèn)真執(zhí)行行衛(wèi)生印發(fā)的有關(guān)臨床路徑管理；加強(qiáng)本科室單病種質(zhì)量控制，達(dá)到單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，臨床診療技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到二級(jí)水平。定期進(jìn)行科內(nèi)自糾自查，并做好相關(guān)記錄?？剖议_展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有科室報(bào)告及醫(yī)療技術(shù)檔案。

10、落實(shí)患者安全目標(biāo)，病情評估、知情告知、醫(yī)患溝通及時(shí)準(zhǔn)確。嚴(yán)格執(zhí)行《住院危重患者日報(bào)制度》、《醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的制度》和(查對制度),準(zhǔn)確識(shí)別患者身份.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，提高臨床用藥的安全性。嚴(yán)格執(zhí)行緊急搶救危重病患者時(shí)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，除緊急搶救危重癥患者外，不得使用口頭醫(yī)囑。并建立搶救用藥記錄本。

11、規(guī)范治療、合理用藥、嚴(yán)格執(zhí)行《大額醫(yī)療費(fèi)用患者報(bào)告制度》,尤其是抗生紊應(yīng)用合理規(guī)范。

12、嚴(yán)洛執(zhí)行《傳染病報(bào)告制度)、《醫(yī)療并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度》,不瞞報(bào)、不漏報(bào)。

13、科內(nèi)每月質(zhì)量考核結(jié)果與當(dāng)月績效工資掛鉤，全年考評結(jié)果累計(jì)與年終評先以及年度科室人員招聘掛鉤。并將每月科內(nèi)質(zhì)控結(jié)果及獎(jiǎng)懲措施、整改措施等相關(guān)記錄復(fù)印件于每月30日前上交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

西華縣人民醫(yī)院非手術(shù)類科室醫(yī)療質(zhì)量管

理主要指標(biāo)

1、床位使用率80%-90%

2、、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25人次/年

3、平均住院日≤12天

4、法定傳染病登記報(bào)告率100%

5、死亡病例討論率100%

6、危重病人報(bào)告率100%

7、出院病歷一周歸檔率100%

8、重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故及時(shí)報(bào)告率100%

9、入院診斷符合率≥95%

10、臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%

11、急危重癥搶救成功率≥75%

12、年度醫(yī)療事故發(fā)生率0

13、年度醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率0.5%

14、住院病歷甲級(jí)病歷≥90%無丙級(jí)病歷

15、臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)麻醉、特殊檢查治療履行及臨床危急值告知率100%

16、三級(jí)醫(yī)師查房率100%

17、危重癥日報(bào)率100%

18、需輸血病人成份輸血率≥85%

19、藥物及抗菌素合理應(yīng)用，住院病人抗菌藥物使用率＜80%，治療性應(yīng)用抗生素送檢率≥40% 20、各科處方書寫合格率≥95%

21、藥房有處方醫(yī)療簽名留樣，門診處方醫(yī)師簽名與藥房留樣符合率100%，門診處方符合率100%

22、各種檢查單據(jù)申請規(guī)范率≥95%

23、彩超、CT、MRI、檢查陽性率均≥50%

24、急診留觀時(shí)間72小時(shí)

25、急救藥品完好率100%

26、院內(nèi)急診會(huì)診≤5分鐘；接到急救中心或120求救電話后3分鐘內(nèi)出診

27、臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%28、29、大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)告率、告知率100% 治愈好轉(zhuǎn)率≥90% 內(nèi)科六病區(qū)醫(yī)療安全管理方案及實(shí)施措施

本科認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院醫(yī)療安全管理方案及相關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院職能部門指導(dǎo)下，成立以科主任為組長，科副主任、護(hù)士長、科質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士為成員的醫(yī)療安全管理小組，負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)療安全管理工作。內(nèi)科六病區(qū)醫(yī)療安全管理小組成員名單如下： 組長：馮戰(zhàn)勝

成員：工巧靈 工華巧 馬莉 張?jiān)?/p>

l、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，要求人人熟練掌握首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)生值班及交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度和病歷管理制度?？苾?nèi)醫(yī)療安全管理小組每月召開一次醫(yī)療安全專題會(huì)議，對全科人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理教育。

2、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療糾紛分析講評制度，健全醫(yī)療糾紛防范處理措施，增強(qiáng)全員法律意識(shí).對每例醫(yī)療糾紛進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，從技術(shù)、服務(wù)、責(zé)任心等方面發(fā)現(xiàn)問題，找出科室管理層面和個(gè)人層面的漏洞和不足，并利用案例進(jìn)行全員教育，汲取教訓(xùn)，不斷改進(jìn)工作。

3、落實(shí)患者安全目標(biāo)。

①嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份，病情評估、知情告知、醫(yī)患溝通及時(shí)準(zhǔn)確。

②熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行緊急搶救危重癥患者時(shí)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程，除緊急搶救危重癥患者外，不得使用口頭醫(yī)囑。

③建立搶救用藥記錄本，記錄搶救患者時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容和時(shí)間,保留搶救用品.事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查。

4、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行藥品和器械臨床實(shí)驗(yàn)、輸血以及特殊檢查、特殊治療時(shí),取得患者書面知知情同意。落實(shí)醫(yī)患溝通制度，在醫(yī)療服務(wù)過程中，使用患者及家屬易于接受的方式和理解的語言，及時(shí)向患者和家屬說明診斷，治療操作的目的以及可能發(fā)生的危險(xiǎn),使家屬充分理解臨床醫(yī)療工作的風(fēng)險(xiǎn)，尊重病人及家屬的選擇權(quán)，并保護(hù)患者隱私。

5、嚴(yán)格執(zhí)行《危重患者日報(bào)制度》，熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行臨床危急值報(bào)告制度及處理流程，建立接獲口頭或電話通知的“危急值”報(bào)告記錄本；同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行《并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度》；按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞、不漏報(bào)；法定傳染病報(bào)告率100%

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案及措施

醫(yī)療質(zhì)量管理方案及措施

第一章

總則

第一條

醫(yī)院總體質(zhì)量目的：醫(yī)院為了適應(yīng)和滿足社會(huì)需求，貫徹我院“患者第一、質(zhì)量第一”的服務(wù)宗旨，通過科學(xué)的質(zhì)量管理，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，實(shí)施優(yōu)質(zhì)全程服務(wù)；建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及后勤供給，減少服務(wù)缺陷，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷提高。

第二條

醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級(jí)甲等醫(yī)院水平，醫(yī)院總體水平達(dá)到市內(nèi)先進(jìn)水平。

第三條

醫(yī)院的質(zhì)量管理就是醫(yī)院各方面工作和各科室質(zhì)量管理工作的綜合反映，醫(yī)院六要素（人、財(cái)、物、設(shè)備、任務(wù)、信息）發(fā)揮作用的集中表現(xiàn)，也是醫(yī)院管理的有機(jī)組成部分。

第四條

醫(yī)院以醫(yī)療工作為中心，醫(yī)院質(zhì)量管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量是管好科室的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。

第五條

質(zhì)量管理是做好各項(xiàng)工作的重要保證，必須人人都接受質(zhì)量管理教育，人人均參與質(zhì)量管理，以優(yōu)異質(zhì)量為人民服務(wù)。

第二章

管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)、反饋機(jī)制及工作任務(wù)

第六條

成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科

室主任組成；負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、流程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理；負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，負(fù)責(zé)制定、修改質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各科室設(shè)立質(zhì)控管理小組由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成，負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章，對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。各科室要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記本，對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)、考核上報(bào)。

第七條

健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)督、考核工作；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能科室定期下科室進(jìn)行監(jiān)督、考核工作，管理本部門范圍內(nèi)的各項(xiàng)工作；各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

第八條 考核內(nèi)容：

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等質(zhì)量情況進(jìn)行交叉檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

二、各職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度及診療護(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)；負(fù)責(zé)監(jiān)督本部門管理范圍內(nèi)的工作完成情況及存在問題，并進(jìn)行通報(bào)、提出合理化建議；

接待患者來訪或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的缺陷、差錯(cuò)與糾紛投訴進(jìn)行調(diào)查、處理。

三、分管院長組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段、項(xiàng)目等質(zhì)量管理工作。

四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月檢查本科室各級(jí)各類人員診療技術(shù)操作常規(guī)的執(zhí)行情況，對醫(yī)療技術(shù)問題進(jìn)行分析、改進(jìn)、提高；按照第五章的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)開展經(jīng)常性質(zhì)量檢查，分析本科室的質(zhì)量管理問題，將上述工作情況上報(bào)各職能部門。

第九條 建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制：

一、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，每月將業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)上報(bào)相關(guān)職能科室。

二、各職能部門及院部醫(yī)療質(zhì)量檢查小組定期向臨床、醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)表，定期或不定期組織各科室進(jìn)行交叉評價(jià)檢查，將檢查考核結(jié)果、及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋；各科室質(zhì)控小組根據(jù)整改建議制定整改措施追蹤整改效果，并返報(bào)相關(guān)職能部門；各職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)席會(huì)上及質(zhì)量管理例會(huì)通報(bào)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每1-2個(gè)月召開一次質(zhì)量管理例會(huì)，研究、分析、處理質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)問題，評價(jià)質(zhì)量管理措施、效果的合理性，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，制定下一步全院性的整改計(jì)劃及措施；以會(huì)議紀(jì)要形式向全院公布質(zhì)量管理的成績、醫(yī)療質(zhì)量的新動(dòng)態(tài)、表彰好人好事、反饋存在問題的整改措施，以便交流經(jīng)驗(yàn)，堵塞漏洞，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三章

建立、健全規(guī)章制度

第十條

醫(yī)院不斷建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，各部門、各科室認(rèn)真執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。各級(jí)醫(yī)療質(zhì)控小組均有責(zé)任對科室進(jìn)行各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況的檢查督促。各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)建立各種相關(guān)記錄本備查（如病例討論記錄本、交接班記錄本等），對于制度執(zhí)行不合格的科室，每項(xiàng)扣除科室當(dāng)月1%的獎(jiǎng)金。

第十一條

重點(diǎn)對以下核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：⑴首診責(zé)任制⑵三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度⑶危重、疑難、死亡病例討論制度⑷會(huì)診制度⑸危急重癥患者搶救制度⑹手術(shù)分級(jí)制度⑺術(shù)前討論及手術(shù)審批制度⑻分級(jí)護(hù)理制度⑼查對制度⑽病歷書寫基本規(guī)范及管理制度⑾交接班制度⑿臨床用血審核制度⒀醫(yī)療質(zhì)量評估制度⒁合理用藥監(jiān)督制度⒂醫(yī)生外出會(huì)診制度⒃醫(yī)療信息公示制度⒄傳染病登記報(bào)告制度⒅業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度⒆醫(yī)囑制度⒇醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度等。

第四章

增強(qiáng)法律、質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練

第十二條

實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

第十三條

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每年對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量教育、培訓(xùn)，每年必須講大課至少一次。醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真參加

并簽到，無故不參加學(xué)習(xí)者每例扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金10元。并納入專業(yè)技術(shù)人員考核內(nèi)容。

第十四條

對新分配來的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗前教育，學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容，經(jīng)考試合格后方可上崗，對不合格者不給予上崗；對住院醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范化培訓(xùn)；對高年資的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師根據(jù)專業(yè)發(fā)展的需要選送進(jìn)修培養(yǎng)；對高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員每年派出參加國內(nèi)學(xué)術(shù)交流會(huì)及短期學(xué)習(xí)班1次，更新知識(shí)，跟蹤國內(nèi)外的新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

第十五條

各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)不定期組織本科的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

第十六條

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。以“三基”考核為重點(diǎn)，每年對45歲以下的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次“三基”考試，考試成績記錄于個(gè)人的業(yè)務(wù)技術(shù)檔案；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

第十七條

院部所組織的院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各醫(yī)務(wù)人員不得無故缺習(xí)，對無故缺席者扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金10元。

第十八條

建立、健全醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)檔案。

第五章

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

第十九條

基礎(chǔ)質(zhì)量：

一、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

二、對新進(jìn)入醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗前教育，教育內(nèi)容為醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等。

三、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育，對情節(jié)嚴(yán)重的人員實(shí)行下崗教育直至合格為止。

四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

五、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。

七、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。第二十條

環(huán)節(jié)質(zhì)量：

在臨床整個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、診療技術(shù)操作常規(guī)、護(hù)理操作常規(guī)、病歷管理制度、病歷書寫規(guī)范。各臨床科室、醫(yī)技科室、門診科室每月應(yīng)進(jìn)行環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量自控檢查，對質(zhì)量不合格的情況科室應(yīng)及時(shí)找出原因，提出整改措施加以改進(jìn)。每月質(zhì)控內(nèi)容可以自行選擇，各科科內(nèi)的環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控情況請?jiān)诿吭?0日前將上個(gè)月的質(zhì)控總結(jié)上報(bào)醫(yī)務(wù)股。

第二十一條

終末質(zhì)量：

一、基礎(chǔ)指標(biāo)：法定傳染病報(bào)告率100%；重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%；臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%；急救物品完好率100%；甲級(jí)病案率（無丙級(jí)病案）≥90%；完成政府指令性任務(wù)比例100%；

二、診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：入出院診斷符合率≥95%；手術(shù)前后診斷符合率≥90%；臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%；入院三日確診率≥95%；尸檢率≥10%；

三、治療質(zhì)量指標(biāo)：急危重癥病人搶救成功率≥80%；無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%；無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；開展成份輸血比例≥90%；全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%；孕產(chǎn)婦死亡率<40/10萬；新生兒死亡率<20‰；單病種病死率低于衛(wèi)生部病種質(zhì)量控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；單病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部病種質(zhì)量控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)到衛(wèi)生部病種質(zhì)量控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)等。

四、工作效率指標(biāo)；年門（急）診患者中外埠患者比例≥8%；年出院患者中外埠患者比例≥15%；副主任醫(yī)師以上人員出普通門診每周二次以上；本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占門診醫(yī)師總數(shù)的80%以上；院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)；大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)；檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；一般病人超聲自檢查開始到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；平均住院日≤12天；擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天；病床使用率

≥90%（二級(jí)醫(yī)院適應(yīng)范圍≥80-90%）；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次；患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度≥90%；患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90%；患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90%；社會(huì)對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%。

五、醫(yī)技工作質(zhì)量指標(biāo)：臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤150）；血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）；免疫室間質(zhì)評全年平均成績居全國平均水平以上；細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%；CT檢查陽性率≥70%；大型X光機(jī)檢查陽性率≥70%；X光機(jī)攝片甲片率≥50%；B超機(jī)檢查陽性率≥70%。

六、藥劑工作質(zhì)量指標(biāo)：藥品收入占總收入比例≤45%；配方出門差錯(cuò)率﹤1/10000；飲片標(biāo)量誤差﹤5%；嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品、貴重藥品的管理制度、交接班、日清月結(jié)制度；藥品供應(yīng)滿足臨床需要，基本用藥供應(yīng)率﹥90%，中藥院內(nèi)配方率﹥95%；嚴(yán)禁使用過期失效、霉?fàn)€變質(zhì)藥品；品名不清的藥品不得發(fā)出；嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)配制度，嚴(yán)格驗(yàn)收購進(jìn)藥品，質(zhì)量合格方可入庫，有驗(yàn)收記錄及其它依據(jù)可查，庫存藥品完好率達(dá)100%（飲片90%），年報(bào)損金額﹤0.5%（飲片﹤1%）。

第六章

違規(guī)責(zé)任

第二十二條

為保證醫(yī)院各項(xiàng)工作制度的貫徹落實(shí)，對違反醫(yī)院各項(xiàng)工作制度與工作人員職責(zé)、診療技術(shù)操作常規(guī)，護(hù)理常規(guī)等現(xiàn)象，院部將按相關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、《東莞市衛(wèi)生系統(tǒng)廉政、廉醫(yī)三十項(xiàng)規(guī)定》及醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度處理。

一、窗口部門（藥房、急、門診科等）對病人詢問不加理睬，態(tài)

度淡漠，情節(jié)惡劣者，被患者有效投訴者，扣發(fā)當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。

二、在服務(wù)過程中，對病人或家屬說有損人格的語言，或使用“忌語”、粗語傷人被投訴者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。

三、任何工作人員上班時(shí)間離開工作崗位必須在黑板上寫下具體行蹤，并告知相關(guān)人員。如因擅自離崗被投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。

四、上班時(shí)間做與業(yè)務(wù)無關(guān)的事情，引起病人投訴者?？郛?dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。

五、與病人發(fā)生爭吵或打架者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。

六、除危急重癥患者或特殊情況外，診病或各項(xiàng)檢查原則上按秩序進(jìn)行，如因隨意安排熟人插隊(duì)，造成病人不滿而引起投訴者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金。

七、為保證門診的正常秩序，要求醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定準(zhǔn)時(shí)開診，如因無故缺席、遲到、早退引致病人投訴者，扣發(fā)當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)；醫(yī)生如因故不能按時(shí)出門診，可向科主任提出，由科主任安排人員代替，原則上不能停診。

八、錯(cuò)、漏填寫各類申請引致無法收回報(bào)告單、丟失病人各類治療單或送檢標(biāo)本者，當(dāng)事人除賠償檢驗(yàn)、檢查等費(fèi)用外，另扣發(fā)當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金；醫(yī)技部門發(fā)出的檢查報(bào)告單如臨床科室已簽收，并于簽收后丟失，扣主管醫(yī)師獎(jiǎng)金5元/份。

九、不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，推諉病人有投訴但未造成不良后果者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金；造成一般不良后果者，扣當(dāng)事人二個(gè)月獎(jiǎng)金，直接管理部門負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)；造成嚴(yán)重不良后果者，扣當(dāng)事人三個(gè)月獎(jiǎng)金，直接管理部門負(fù)責(zé)人二個(gè)月管理獎(jiǎng)；造成醫(yī)療事故者，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定處理。

十、對首診危重患者，未能收集陪送人員任何資料，讓患者、死傷者的陪送人逃逸，扣醫(yī)護(hù)當(dāng)事人員各一個(gè)月獎(jiǎng)金。如醫(yī)護(hù)人員捏造虛假陪送人員資料者，各扣三個(gè)月獎(jiǎng)金。

第二十三條

同一個(gè)人一年內(nèi)兩次被有效投訴者，除按上述規(guī)定處理外，加扣當(dāng)事人三個(gè)月獎(jiǎng)金。如被有效處理三次者，聘用人員給予解聘，其他人員年終考核視為不合格，并提交院部給予待崗、低聘、辭退等處理。

第二十四條

凡是醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛涉及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以及對工作失職而造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失者，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，按醫(yī)院《醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)處理規(guī)定》辦理。

第二十五條

凡已招標(biāo)購進(jìn)的藥品不使用，卻要病人外購，發(fā)現(xiàn)一例扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，科室負(fù)責(zé)人扣一個(gè)月管理獎(jiǎng)；凡申請購進(jìn)本院的藥品，因較長時(shí)間不使用導(dǎo)致積壓、要限期將積壓藥品用完，如超期失效造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的，藥品的申請人、藥庫保管員各扣一個(gè)月獎(jiǎng)金，藥劑科主任扣一個(gè)月管理獎(jiǎng)。

第二十六條

各臨床科室、醫(yī)技科室、門診科室每月應(yīng)進(jìn)行環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量自控檢查，對質(zhì)量不合格的情況科室應(yīng)及時(shí)找出原因，提出整改措施加以改進(jìn)。不按時(shí)完成科內(nèi)質(zhì)控者，扣除科內(nèi)當(dāng)月獎(jiǎng)金的

1%?？剖邑?fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。

第二十七條

各管理委員會(huì)每年必須進(jìn)行各類質(zhì)量管理知識(shí)培訓(xùn)至少一次。醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真參加并簽到，以提高相關(guān)質(zhì)量意識(shí)，無故不參加學(xué)習(xí)者每例扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金10元。

第二十八條

各科室建立、健全科內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療工作的制度文件、職責(zé)文件及程序文件。各管理委員會(huì)應(yīng)對科室進(jìn)行各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況的檢查督促；科室應(yīng)建立各種相關(guān)記錄本備查（如疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本等），對于不合格的科室，扣除科室當(dāng)月獎(jiǎng)金的1%。

第二十九條

醫(yī)務(wù)股應(yīng)對新分配來的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗前教育，經(jīng)考試合格后方可上崗，對不合格者不給予上崗；對住院醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范化培訓(xùn)；對高年資的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師根據(jù)專業(yè)發(fā)展的需要選送進(jìn)修培養(yǎng)；對高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員每年派出參加國內(nèi)學(xué)術(shù)交流會(huì)及短期學(xué)習(xí)班1次，以“三基”考核為重點(diǎn)，每年對45歲以下的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次“三基”考試、考核及培訓(xùn)，考試成績記錄于個(gè)人的業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，對于“三基”考試、考核不及格者各扣除當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金50元。醫(yī)務(wù)股所組織的院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各醫(yī)務(wù)人員不得無故缺習(xí)，對無故缺席者扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金10元。

第七章

附

則

第三十條

本規(guī)定由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)解釋。第三十一條

本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行。

第三篇：2012呼吸內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃

2012年呼吸內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃

2012年，我科將結(jié)合2011年工作中存在的問題，認(rèn)真分析整改，認(rèn)真做好護(hù)理質(zhì)量管理，做好病人的基本醫(yī)療服務(wù)，各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作落實(shí)到位，各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位，以保證患者最基本的就醫(yī)安全。

（1）2012年，我科繼續(xù)保持護(hù)理質(zhì)量管理小組，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查考核，原因分析，提出整改措施，督促落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，保持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核并進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的整改措施。（2）護(hù)士長、科室護(hù)理質(zhì)控員隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)督及時(shí)糾正護(hù)理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會(huì)上進(jìn)行通告，讓護(hù)士知道存在的問題及解決的方法。（3）每月定期對各種物品及藥品，急救車進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過期物品及藥品，以保證醫(yī)療護(hù)理安全。

（4）建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，組建了一組具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員參與護(hù)理質(zhì)控，以保障護(hù)理工作質(zhì)量。

（5）實(shí)行以護(hù)士長、護(hù)理骨干為科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實(shí)人人參與質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)。

（6）發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點(diǎn)問題的整改效果追蹤。實(shí)行平時(shí)檢查與每月檢查相結(jié)合。

（7）加大落實(shí)、督促、檢查力度，注意對護(hù)士操作流程質(zhì)量的督查。抓好質(zhì)控管理，做到人人參與，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控員的工作，全員參與護(hù)理管理，有檢查記錄、分析、評價(jià)及改進(jìn)措施。

（8）加強(qiáng)對護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。

（9）加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員的法律意識(shí)，依法從護(hù)，保護(hù)病人及護(hù)士的自身合法權(quán)力。

（10）每月進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理操作培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理人員正規(guī)操作，并進(jìn)行考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作中存在的問題并及時(shí)糾正。

（11）各班護(hù)士每班對醫(yī)囑進(jìn)行查對，護(hù)士長每周進(jìn)行大查對，以保證正確執(zhí)行醫(yī)囑。

（12）建立護(hù)理安全管理，強(qiáng)化護(hù)理人員的安全意識(shí)，及時(shí)查找護(hù)理安全隱患并進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。

第四篇：2008年內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃

沭陽縣中醫(yī)院

2008年內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和全心全意為人民服務(wù)的宗旨，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)科室管理,提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全和完成院部下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù),特制定如下工作計(jì)劃：

一、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，樹立正確服務(wù)理念

借助現(xiàn)有的家庭式病房環(huán)境，強(qiáng)化“以病人為中心”的服務(wù)理念，把病人的呼聲當(dāng)作第一信號(hào)，把病人的需要當(dāng)作第一選擇，把病人的利益當(dāng)作第一考慮，最終以病人滿意作為衡量服務(wù)質(zhì)量的唯一標(biāo)準(zhǔn)。把以質(zhì)量為核心的服務(wù)宗旨滲透到了醫(yī)療服務(wù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)。認(rèn)真落實(shí)“六個(gè)一”工程（一張住院須知、一份醫(yī)患聯(lián)系卡、一張一日清單、一封服務(wù)承諾書、一張報(bào)紙、一次親情回訪）的措施，樹立好內(nèi)科形象。

二、重視醫(yī)療質(zhì)量管理，提高專業(yè)技術(shù)水平

內(nèi)科要始終按照醫(yī)院的總體要求，把醫(yī)療質(zhì)量管理、提高專業(yè)技術(shù)水平、打造技術(shù)品牌作為提升醫(yī)院和科室形象的重點(diǎn)來抓。日常工作中要重點(diǎn)落實(shí)⑴病歷書寫制度及規(guī)范；⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制；⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度；⑷醫(yī)囑制度；⑸會(huì)診制度；⑹值班及交班制度；⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度；⑻醫(yī)療糾紛、事故報(bào)告制度⑼傳染病登記及報(bào)告制度；⑽首診負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)制等核心制度的落實(shí)，考核做到有獎(jiǎng)有

罰?？苾?nèi)定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不斷更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，另外與南京、淮安等多家上級(jí)醫(yī)院建立友好協(xié)作關(guān)系，定期請專家來醫(yī)院指導(dǎo)、會(huì)診和授課，給醫(yī)護(hù)人員提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，讓病人也能在縣城就可以得到高層次的診療服務(wù)。

三、杜絕不正之風(fēng)，樹立良好醫(yī)生形象

繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和建設(shè)，要求醫(yī)護(hù)人員對病人禮貌接診、熱情服務(wù)、態(tài)度和藹、語言親切，不推諉、訓(xùn)斥、刁難病人。診療中規(guī)范開藥、合理檢查，不開大處方、不做不必要檢查，盡可能減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。住院期間每日費(fèi)用清單送到床頭，有異議要耐心解釋清楚。不接受病人的饋贈(zèng)、紅包或吃請。

四、加強(qiáng)中醫(yī)建設(shè)，提高中醫(yī)中藥使用率

繼續(xù)加強(qiáng)中醫(yī)?？平ㄔO(shè)，提高入院病人和門診病人中醫(yī)中藥使用率，做到中西醫(yī)結(jié)合充分發(fā)揮中醫(yī)慢性病的治療優(yōu)勢，形成中醫(yī)中藥治療特色，要求門診、病房中醫(yī)中藥參與率在85%以上。

五、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，保證醫(yī)療正常運(yùn)行

對醫(yī)院和科內(nèi)的各項(xiàng)工作任務(wù)要進(jìn)行定期的監(jiān)督和檢查，尤其是在醫(yī)療質(zhì)量管理方面，要每月定期進(jìn)行質(zhì)量考核，對檢查中出現(xiàn)的問題要及時(shí)制定整改措施予以及時(shí)糾正。切實(shí)有效地保障醫(yī)療工作正常有序地運(yùn)行。

沭陽縣中醫(yī)院消化內(nèi)科

2008年1月5日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃

2012醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我院醫(yī)療質(zhì)量、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，故擬定本醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：

強(qiáng)調(diào)職能科長、各科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、感染委員會(huì)會(huì)議，護(hù)理管理委員會(huì)會(huì)議，急救小組、藥事委員會(huì)會(huì)議、安全醫(yī)療委員會(huì)會(huì)議，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為，一年不少于二次全院質(zhì)量教育大會(huì)，使全院每個(gè)工作崗位努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。

二、明確臨床醫(yī)療、醫(yī)技科主要工作指標(biāo)，并分解到各科使各科明確自己的指標(biāo)要求，全院性指標(biāo)如下：

1、病床使用率≥85%

2、平均住院日≤15天

3、入院三日確診率≥90%

4、術(shù)前平均住院日≤

35、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%

8、三基考核合格率＝100%（80/100分）

9、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

10、甲級(jí)病案率≥90%，無丙級(jí)病歷

11、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

12、急救儀器，藥物完好率＝100%

13、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目不少于5項(xiàng)；

14、提高重大、高難度手術(shù)的比率。

15、醫(yī)療糾紛的發(fā)生率占住院人次比率≤1.0%，并無重大醫(yī)療事故發(fā)生；

16、完成二級(jí)醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療工作任務(wù)。

三、繼續(xù)全方位的醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科對各臨床科室科進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和各種醫(yī)療制度的落實(shí)，并符合二級(jí)醫(yī)院的規(guī)范要求。督促各項(xiàng)醫(yī)療制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程的落實(shí)，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。檢查各科室的工作開展情況，認(rèn)真評分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，差錯(cuò)登記報(bào)告、科委會(huì)會(huì)議等等。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時(shí)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會(huì)議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、建立三級(jí)病歷質(zhì)控網(wǎng)，形成病歷質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)

①成立院、科、個(gè)人自檢三級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)，設(shè)立院病歷質(zhì)控小組、各科病歷質(zhì)控員，把病案質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)放在運(yùn)行病歷（環(huán)

節(jié)質(zhì)量）監(jiān)控上，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的質(zhì)量控制是確保診療過程的醫(yī)療安全的重要保障。

②強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質(zhì)量的評價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度

科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)

醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量檢查組不定時(shí)對運(yùn)行及終末病歷的抽查，制定本每月病歷檢查的重點(diǎn)。對存在問題隨時(shí)進(jìn)行分析、制定改進(jìn)對策，最終達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

4、開展病歷評獎(jiǎng)活動(dòng)

為進(jìn)一步提高醫(yī)療病案質(zhì)量，確實(shí)搞好安全防范工作，計(jì)劃于6月份舉行病歷書寫比賽，各科臨床醫(yī)師必須參加（副高及50歲以上的自愿參加），設(shè)獎(jiǎng)鼓勵(lì)醫(yī)師，獲獎(jiǎng)醫(yī)師所在科室的質(zhì)量工作檢查評分中附加分?jǐn)?shù)。

5、加強(qiáng)門診病歷書寫的管理，不定期抽查門診病人及住院病人的門診病歷書寫情況。

五、定期召開質(zhì)管委員會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報(bào)院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

二0一二年一月十九日