第一篇：2012年醫(yī)療質(zhì)量管理計劃及實施方案

XXX衛(wèi)生院 2012年醫(yī)療質(zhì)量管理計劃及實施方案

一、目的通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標：

推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量平穩(wěn)發(fā)展。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室負責人組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

2、健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。

3、建立健全病案、藥事、醫(yī)院感染、醫(yī)療事故預防及處理相關制度。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、逗硬執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員

崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：

⒈病歷書寫制度及規(guī)范

⒉危急重癥搶救制度及首診責任制

⒊三級醫(yī)師負責制及查房制度

⒋術前討論及手術審批制度

⒌醫(yī)囑制度

⒍會診制度

⒎值班及交班制度

⒏危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⒐醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

⒑傳染病登記及報告制度

⒒業(yè)務學習制度

⒓查對制度等

3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、管理及考核：

（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

2、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組對各臨床、醫(yī)技、藥劑科室要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價機制。

（1）、各科室每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施。

（2）、醫(yī)務科及護理部應將檢查考核結果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

XXX衛(wèi)生院

2012年1月

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

鼎城區(qū)婦幼保健院

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，是醫(yī)院管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為不斷提高、完善醫(yī)院標準化、規(guī)范化、科學化管理服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作方案。

一、指導思想

（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

二、工作方案

（一）相關組織及職責

院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理相關工作，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可 分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及職責

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：

組長：楊春花 業(yè)務副院長 副組長：魯觀喜 醫(yī)務科主任 羅 華 護理部主任

成員：彭雁群 產(chǎn)科主任 覃輝娥 產(chǎn)科護士長

毛陵勇 兒科主任 顏林湘 兒科護士長

李望華 婦科主任 付中桂 婦科護士長

曾國軍 麻醉科主任 曾紅英 手術室護士長

陳尼亞 兒保門診主任 伍建芳 門診部主任

李靜 醫(yī)務科質(zhì)控辦組長 主要職責：

（1）在業(yè)務院長領導下，負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

（2）開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓會，不斷強化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

（3）負責制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標準及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進醫(yī)療安全。

（4）對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進行了解，建立嚴謹、科學的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。

（5）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會根據(jù)實際情況每季度開一次會議，研 究需要解決的主要問題。

（6）認真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領導提供決策依據(jù)。（7）負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識的培訓和宣傳教育工作。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成，設科室質(zhì)量管理員一名，負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責如下：

1.建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責，結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2.對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查，如首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。

3.對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。

4.對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。

5.根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》月通報內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進行整改。

6.每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。7.每月按照醫(yī)務科要求認真填寫《科控記錄本》。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。

8.參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結歸納，并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實。

9.定期向醫(yī)務科反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。

10.定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

3、臨床一線醫(yī)務人員

在醫(yī)療活動過程中，臨床一線醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

（二）主要工作方法

按照PDCA循環(huán)：工作計劃、執(zhí)行檢查、反饋問題、督促整改進行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，循環(huán)進行持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、每月不定期的業(yè)務查房：由業(yè)務院長帶隊組織醫(yī)務科、質(zhì)控、藥劑、護理對臨床各科室的門診管理、環(huán)節(jié)質(zhì)控、護理及處方、住院醫(yī)囑進行檢查；

2、每月醫(yī)務科組織各臨床科主任對醫(yī)療質(zhì)量管理進行相互核查并對問題進行通報整改。

3、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的歸檔病歷進行終末質(zhì)控評 比并進行獎罰。

4、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的門診處方進行抽查，針對問題及時反饋并按照醫(yī)院績效管理方案進行相應的獎罰。

（三）、工作要求

1、基礎管理的要求

基礎管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。辦公室、醫(yī)務科、護理部、院感科、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科、總務科、設備科、信息科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線；改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

2、環(huán)節(jié)管理的要求：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。

⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。

⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

⑾抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

3、終末質(zhì)量管理的要求：

質(zhì)量指標管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質(zhì)量指標院科分別統(tǒng)計，實行月報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價。

（四）實施細則見《鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理獎罰細則》

鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案.

XXX醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量管理工作

實 施 方 案

醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為了加強和完善我院的各項工作的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)院管理評價指南》及上級主管部門相關的管理文件要求，特制定本方案。

一、指導思想

（一）實行從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制的管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。

（三）強化18項醫(yī)療核心制度的落實，改善醫(yī)療服務、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。

（四）醫(yī)院有針對性地對醫(yī)療質(zhì)量問題制定干預措施。

（五）為提高我院的兩個效益（經(jīng)濟效益和社會效益），全院須改善服務態(tài)度、提高技術水平、拓展業(yè)務范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制成本、增收節(jié)支。

二、控制指標

1.病床使用率≥85％ 2.病床周轉次數(shù)≥20次/年 3.平均住院天數(shù)≤10天 4.入院病人三日確診率≥90% 5.擇期手術患者術前平均住院日≤3天 6.入出院診斷符合率≥95％ 7.手術前后診斷符合率≥95％

8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％ 9.急危重癥搶救成功率≥85％ 10.疑難病癥好轉率≥90％

11.無菌手術切口甲級愈合率≥97％ 12.甲級病案率≥90％（無丙級病案）

17.無發(fā)生定性為完全或主要責任的一、二級醫(yī)療事故 18.三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤0.1‰

19.醫(yī)療補賠償（含減免），每年不超過業(yè)務收入的3‰； 20.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％ 21.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘

22.單病種治療費用控制不高于當?shù)刂委煹钠骄M用 23.單病種治愈好轉率高于同級醫(yī)院水平

24.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 25.法定傳染病報告率100％ 門（急）診

1.處方合格率≥95％ 2.門診病歷書寫合格率≥90％ 3.門診與出院診斷符合率≥90％

4.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘 5.急救物品完好率100％ 6.器械、儀器完好率90% 護 理

1.靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥90％；基礎護理合格率≥90％

2.危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90％ 3.病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度≥90％ 4.健康教育覆蓋率達到100%；陪護率≤5% 5.護理表格書寫合格率≥95％ 6.一人一針一管執(zhí)行率應達到100％ 7.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％

8.無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）9.年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.5 10.年護理事故發(fā)生次數(shù)為零 11.新護士上崗前培訓率100% 12.護士、護師規(guī)范化培訓率70% 13.主管護師以上繼教覆蓋率≥80% 14.技術操作考核，護師以下職稱每年一次參與率≥95% 15.護理人員理論考試每年一次，參與率≥95% 16.病房床位與病房護士比例1：0.4 醫(yī)院感染

1.醫(yī)院感染率≤10％ 2.醫(yī)院感染漏報率≤10％ 3.無菌手術切口感染率≤0.5％ 4.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％

5.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100％ 醫(yī) 技

總的質(zhì)量目標：

1.醫(yī)技科室檢查報告準確率≥95% 2.檢查報告誤診率≤3％ 3.報告及時性≥95% 4.大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤24小時

5.檢驗、心電圖、影像常規(guī)等檢驗、檢查項目自檢查開始到出具結果時間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時

6.B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告 7.放射科平片出報告：急診＜30分鐘；平診＜2小時 8.萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95％ 9.萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥50小時/周 放射科：

1.Ｘ光攝片甲片率≥90％ 2.廢片率≤0.5% 3.X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95％ 4.陽性率：普通片、CT、MRI檢查陽性率≥70％ 檢驗科：

1.臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

2.臨床化學室內(nèi)質(zhì)控各項CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達到規(guī)定標準 3.血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）4.細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80％

5.尿沉渣鏡檢率達100%，沉渣分析儀復檢率達60% 6.報告單審核率達100% 藥劑科：

1.處方復核率≥90％ 2.調(diào)配處方差錯率≤1/10000 3.中藥處方飲片誤差≤±5% 4.無假冒偽劣及霉爛變質(zhì)的藥品 5.藥品供應滿足率≥95% 6.藥品收入占總收入比例≤40％

7.門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤50％ 8.出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤40％ 9.每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5％

三、具體要求及措施

（一）健全管理體系 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，醫(yī)務科、護理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，負責組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。

質(zhì)控科作為專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

（1）負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

（2）開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓會，不斷強化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

（3）負責制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標準及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進醫(yī)療安全。

（4）對醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴謹、科學的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。（5）根據(jù)實際情況每季度開一次會議，研究需要解決的主要問題。（6）認真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領導提供決策依據(jù)。（7）負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識的培訓工作。質(zhì)控科工作職責

（1）負責醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導職能部門質(zhì)量管理工作。

（2）負責制訂并完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門的質(zhì)量與安全管理標準，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理責任體系。

（3）建立醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，負責指標數(shù)據(jù)的收集和分析，收集相關信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。

（4）負責醫(yī)院質(zhì)量管理方案實施情況監(jiān)督、考核等工作。（5）對醫(yī)院質(zhì)量改進及患者安全工作進行分析評價，及時反饋質(zhì)量信息。

（6）職能部門質(zhì)量考核結果，與績效考核結合。

（7）負責組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作會議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問題，促進醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進。

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員組成，設科室質(zhì)量管理員一名，負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責如下：

（1）建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責，結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到人，與績效工資掛鉤。

（2）對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查。

（3）對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。

（4）對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。

（5）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》通報內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進行整改。

（6）每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。

（7）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結歸納，并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實。

（8）定期向醫(yī)院質(zhì)控部門反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī) 療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。（9）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)對18項醫(yī)療核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。為此，對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：

門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中有記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按?？剖罩尾∪恕?/p>

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)科主任批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1—2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

（二）、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 基礎醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。

2、人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務，充分調(diào)動人員的積極性。

3、服務臨床一線：辦公室、醫(yī)務科、護理部、院感科、門診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立意見箱，為病人導醫(yī)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一。因此，必須按要求抓好：

1、全院職工都必須嚴格自覺履行好自己的崗位職責，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，經(jīng)常開展履職教育。

2、科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查在崗情況。

⑺做好病歷及時、客觀、準確、規(guī)范的書寫，上級醫(yī)師及時修改簽 名，按時歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好醫(yī)患溝通工作及談話記錄，做好院內(nèi)、科間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的執(zhí)行及工作正常運轉。

⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

⑾抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診療質(zhì)量。

⑿在醫(yī)療工作中如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

終末醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：

確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫(yī)療文件公布的單病種，并按相關規(guī)定進行管理，2、質(zhì)量指標管理: 醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質(zhì)量指標院科分別統(tǒng)計，進行管理，定期分析評價。

四、科室質(zhì)量考核標準(1-7考核標準見附件)

五、考核方法和獎懲制度

（一）質(zhì)控科定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。

（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考定分五個檔次，考核分：≥95分為優(yōu)秀，＜95、≥85分為良好，＜85、≥75分為一般，＜75、≥65分為差，＜65分為較差。

（四）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

（五）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，對責任 人按相關規(guī)定進行經(jīng)濟處罰等處理。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務管理工作的核心，為全面推動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與水平，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護廣大人民群眾的健康生命安全。

醫(yī)務部圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全將對全院所有的臨床、醫(yī)技、門診科室進行檢查。每月確立不同的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和重點主題，加強醫(yī)療質(zhì)量重點科室、重點環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質(zhì)化?，F(xiàn)制定以下實施方案：

一、實施依據(jù)

醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控標準：《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》。

病歷質(zhì)控標準：住院病歷質(zhì)控標準。

二、組織體系

醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫(yī)務部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負責完成檢查。

院科兩級質(zhì)控體系：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（醫(yī)務部、各區(qū)醫(yī)務辦、門診辦）、科室質(zhì)量管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)

三、工作要求

醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控內(nèi)容：臨床科室重點督導醫(yī)療管理核心制度落實，同時兼顧其余的質(zhì)控主題（具體內(nèi)容見附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學、檢驗（包括輸血和病理）、醫(yī)學影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫(yī)學、高壓氧）由各專業(yè)制定督導的內(nèi)容（參照附件1）；門診部制定門急診科室督導的內(nèi)容。

質(zhì)控人員組成和分工：由醫(yī)務部、門診部、各區(qū)醫(yī)務辦的專職人員和科室醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學、檢驗、影像部分由各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見附件2。

質(zhì)控單元：具體名單見附件3。

四、考核與獎懲

質(zhì)控結果：各專業(yè)檢查后由醫(yī)務部統(tǒng)一進行匯總，每月匯編形成醫(yī)療質(zhì)量管理工作簡報和抗菌藥物臨床應用專項整治簡報進行公示和發(fā)放，檢查結果與科室醫(yī)療質(zhì)量分掛鉤。同時以書面形式及時反饋科室，督導科室限期整改。

質(zhì)控人員補助：給予個人一定數(shù)額補助（100/天）或給予科室一定數(shù)額質(zhì)量分補助（5-10分）或同時進行。

附件1：醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容

一、臨床科室管理

（一）醫(yī)療核心制度管理（運行病歷）

1、首診醫(yī)師負責制度

2、三級醫(yī)師查房制度

3、疑難危重病例討論制度

4、死亡病例討論制度

5、術前討論制度

6、會診制度

7、危重患者搶救制度

8、分級護理制度

9、手術分級管理制度

10、查對制度

11、病歷書寫基本規(guī)范和管理制度

12、醫(yī)師交接班制度

13、技術準入制度

14、臨床用血審核制度

15、患者知情同意告知制度

16、醫(yī)患溝通制度

（二）臨床藥物管理

1、抗菌藥物管理

2、激素類藥物管理

3、腫瘤化療藥物管理

4、自備藥物管理

5、超說明書用藥管理

（三）臨床輸血管理

1、科室醫(yī)師用血資質(zhì)管理

2、科室醫(yī)師合理用血情況評價管理

3、輸血相關文書管理

（四）臨床路徑和單病種管理

1、臨床路徑執(zhí)行情況

2、臨床路徑管理情況

3、知情同意管理

（五）圍手術期管理

1、手術安全核查與手術風險評估

2、擇期手術術前檢查、病情和風險評估、知情手續(xù)和手術醫(yī)囑管理

3、手術部位標示管理

4、術后離體組織的病理檢查的管理

5、術后并發(fā)癥風險評估和預防的管理

6、急診手術的管理

（六）住院超30天管理、非計劃再手術管理和重大手術管理

1、重大手術的管理

2、非計劃再次手術管理

3、住院超30天患者管理

（七）醫(yī)療技術管理

1、高風險技術操作授權

2、臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南的管理

3、一、二、三類醫(yī)療技術分級、準入、實施和中止的管理

4、醫(yī)療技術風險和損害預案的管理

5、科室新技術、新項目管理

（八）醫(yī)師資質(zhì)管理

1、依法執(zhí)業(yè)和夜查房

2、醫(yī)囑和普通處方權限和麻醉精神藥品權限

3、手術分級、有創(chuàng)操作、腔鏡手術權限

4、輸血權限

5、超聲、心電、放射、病理報告資質(zhì)權限

6、抗菌藥物權限管理

（九）關鍵環(huán)節(jié)管理、危急值管理、醫(yī)療安全不良事件管理

1、醫(yī)療不良安全事件上報

2、關鍵環(huán)節(jié)管理

3、危急值報告制度和流程

（十）知情同意管理

1、患者及其近親屬或授權委托人知情選擇權利的管理

2、保護患者隱私、尊重民族習慣和宗教信仰的管理

（十一）其他管理

1、患者入院、出院、轉科服務的管理

2、口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑及處方開具的管理

3、患者病情評估的管理

4、住院診療計劃制定和評價管理

5、患者輔助檢查適應癥和診斷結果分析及記錄的管理

6、患者出院記錄書寫和服藥、營養(yǎng)和康復等指導的管理

（十二）醫(yī)療登記本管理

1、單病種質(zhì)量控制管理登記本

2、臨床路徑管理登記本

3、科室安全（不良）事件登記本

4、非計劃再次入院/再次手術登記本

5、新技術和新項目開展情況登記本

6、科研、論文、著作、專利登記本

7、業(yè)務學習與培訓登記本

8、疑難危重、死亡病例及多學科會診登記本

9、住院超過30天患者管理登記本

10、出院病人隨訪登記存檔

11、抗菌藥物合理性評價存檔

12、危急值及處理措施登記本

13、POCT質(zhì)量控制記錄本

二、重癥醫(yī)學科室管理

1、重癥醫(yī)學科的布局、設備設施、人力資源配備管理

2、重癥醫(yī)學科轉入和轉出管理，患者危重程度評估

3、醫(yī)護人員資格授權、再授權和理論和技能培訓與考核管理

4、多學科協(xié)作、聯(lián)合查房和病例討論的管理

三、感染病科室管理

1、醫(yī)務人員的崗前培訓和上報培訓管理

2、傳染病網(wǎng)絡直報的管理

3、傳染病知識的防治和技能培訓管理

四、康復科室管理

1、康復診療指南和規(guī)范制定的管理

2、患者康復功能評估與治療計劃的制定和落實，早期康復介入管理。

3、康復醫(yī)師參與臨床科室住院患者康復會診和治療的管理

4、患者康復治療的知情同意落實和康復治療記錄情況的管理

5、康復治療人員資質(zhì)和理論與技能培訓管理

6、康復意外的緊急處置預案及培訓管理

7、康復訓練的過程記錄情況的管理

8、康復治療與效果的評定管理

五、中醫(yī)科室管理

1、制定中醫(yī)特色診療指南和規(guī)范，并開展培訓的管理

2、開展中醫(yī)與西醫(yī)會診、轉診和中醫(yī)特色三級醫(yī)師查房的管理

3、中藥質(zhì)量管理的相關制度建立的管理

4、中藥各個環(huán)節(jié)的質(zhì)控和藥物不良事件上報管理

六、放療科室管理

1、科室診療科目核準與校驗和放療設備證件管理

2、科室開展的放療基本技術項目和人員培訓管理

3、科室專業(yè)技術人員配備和資質(zhì)管理

4、科室放療醫(yī)師資格分級授權和再授權管理

5、放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計劃制定的管理

6、放射治療定位和計量的管理

7、放射治療患者隨訪管理

8、科室操作規(guī)范和流程的落實及培訓管理

9、科室開展放療效果評價和毒副作用評價的落實，并能開展疑難危重病例討論管理

10、放療設備的維護、警示標識、聯(lián)動裝置和知識培訓的管理

11、科室工作人員放射防護培訓和防護落實管理

12、科室放療應急管理、培訓、場所監(jiān)測和不良事件報告管理

13、科室急救技術的技能培訓和考核管理

七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）

1、麻醉復蘇室管理

2、麻醉復蘇室轉入、轉出管理

3、麻醉醫(yī)師資格分級授權管理

4、麻醉醫(yī)師再授權管理

5、麻醉醫(yī)師理論與技能培訓管理

6、麻醉前病情評估制度落實管理

7、麻醉前病情討論制度落實管理

8、麻醉計劃管理

9、麻醉知情同意管理

10、手術安全核查管理

11、麻醉意外和并發(fā)癥的管理

12、麻醉效果評定管理

13、建立術后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛管理

14、麻醉輸血和自體輸血管理

15、麻醉質(zhì)量評價管理

16、科室疼痛評估、療效評估和隨訪管理

17、科室疼痛知識宣教和知情同意管理

18、科室疼痛治療常見并發(fā)癥預防和風險防范及培訓管理

九、藥事管理（參考）

1、抗菌藥物處方點評管理

2、抗菌藥物的采購和使用管理

3、藥品不良事件和藥物損害的管理

4、突發(fā)事件藥事管理的應急方案

5、藥事委員會日常管理

6、藥品遴選管理

7、藥事專業(yè)技術人員配備管理

8、藥品采購供應管理

9、藥品質(zhì)控的管理

10、藥品儲存的管理

11、“特殊管理藥品”的管理

12、急救備用藥品管理

13、藥品調(diào)劑的管理

14、制劑配制的管理

15、靜脈用藥和腸外營養(yǎng)及危害藥物的調(diào)配管理

16、藥品召回的管理

17、藥品管理信息系統(tǒng)的運行管理

18、臨床超說明書用藥的監(jiān)控和記錄管理

19、臨床超常用藥監(jiān)控、預警和干預管理 20、醫(yī)師處方簽樣的備案管理

21、患者自備藥品的使用管理

22、科室對不規(guī)范處方的干預管理

23、調(diào)劑處方的四查十對管理

24、發(fā)出藥品的用法用量和注意事項管理

25、用藥指導、用藥咨詢和用藥交代的管理

26、處方點評和不合理處方干預的管理

27、臨床藥師資質(zhì)和配備管理

28、藥學查房、病例討論、用藥會診和危重患者救治的管理

29、開展臨床用藥培訓和患者用藥指導的管理

十、檢驗科室管理（參考）

1、科室檢驗項目設置和24小時服務能力管理

2、急診檢驗項目設置和報告時限管理

3、科室危急值管理

4、科室檢驗儀器管理

5、科室新項目審批和實施管理

6、實驗室安全管理和安全記錄管理

7、實驗室分區(qū)、安全等級標識和門禁設施管理

8、實驗室人員安全防護管理

9、實驗室菌株和毒株的管理

10、科室人員資質(zhì)和授權管理

11、科室檢驗報告準確性質(zhì)控、簽發(fā)和時限管理

12、科室檢驗報告格式規(guī)范的管理

13、科室檢驗試劑和校準品的管理

14、科室檢驗標本采集、交接

15、科室室內(nèi)和室間質(zhì)控管理

十一、病理管理（參考）

1、科室人員資質(zhì)和診斷醫(yī)師資質(zhì)管理

2、科室技術人員分級授權管理

3、科室病理診斷管理

4、病理報告書寫規(guī)范和時限管理

5、病理診斷報告補充、更改和遲發(fā)管理

6、細胞學病理診斷的規(guī)范和時限管理

7、病理會診管理

8、臨床醫(yī)技溝通管理

9、病理申請單的填寫規(guī)范管理

10、病理標本采集、送達、固定和交接流程的管理

11、病理標本檢查、取材和質(zhì)控的管理

12、常規(guī)病理制片、質(zhì)控和記錄管理

13、術中快速冰凍診斷規(guī)范的管理

14、科室特殊染色操作管理

15、科室免疫組化染色規(guī)范的管理

16、科室室間質(zhì)控的管理

十二、輸血管理（參考）

1、科室輸血前核對管理

2、科室血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的管理

3、臨床輸血質(zhì)量監(jiān)控和效果評價管理

4、控制輸血嚴重危害實施情況的管理

5、科室血液保障安全性評估管理和輸血不良反應干預及改進管理

6、輸血知識培訓的管理

7、臨床用血申請分級管理

8、科室參與疑難輸血病例診斷、會診與治療

9、科室用血計劃、安全儲血量和特殊用血管理

10、醫(yī)師合理用血情況評價管理

11、醫(yī)院自體輸血的管理

12、醫(yī)務人員輸血管理

13、輸血申請審核登記和用血報批登記管理

14、科室血液庫存的管理

15、科室輸血相容性實驗室檢測管理

16、科室室內(nèi)和室間質(zhì)評管理

17、緊急搶救配合性輸血管理

十三、影像、超聲管理、核醫(yī)學、心電、肌電、腦電管理（參考）

1、診斷報告書寫規(guī)范和時限管理

2、科室應急和急救措施管理

3、科室圖像質(zhì)量評價活動管理

4、科室重點病例和疑難病例管理

5、科室設備場所檢測、放射廢物、警示標識和環(huán)評的管理

6、患者和工作人員防護管理

7、科室人員資質(zhì)、授權和崗前培訓管理

8、實驗室放射性核素和藥物全程管理

9、科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗證管理

10、核醫(yī)學科室工作場所分區(qū)、防護，放射性物質(zhì)的儲存和操作防護，輻射監(jiān)測、放射性廢物處理、上級部門環(huán)評檢測管理

11、科室診療規(guī)范和操作常規(guī)管理

十四、高壓氧管理（參考）

1、科室制度、流程的培訓和執(zhí)行落實的管理

2、科室氧艙安全管理、操作、醫(yī)護常規(guī)的管理

3、科室對進艙人員的安全教育的管理

4、氧濃度控制管理

5、高壓氧治療的適應癥、禁忌癥和醫(yī)囑執(zhí)行的管理

6、患者心理護理工作的管理

7、科室人員資質(zhì)管理和應急管理

8、科室醫(yī)用氧艙校驗的管理

9、醫(yī)用氧艙緊急意外情況的管理

10、高壓氧治療質(zhì)量評價管理

十五、門急診管理（參考）

1、急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。

2、建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。

3、急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。

4、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

5、各種搶救設施定期檢查，保持運行狀態(tài)良好。

6、加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量管理。

7、提高門診醫(yī)療服務質(zhì)量管理，門診病人滿意度≥90%。

8、門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便。

9、制定突發(fā)事件預警機制和處理預案。

10、加強急診留觀患者管理，急診留觀時間平均不超過72小時。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理計劃

2012醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我院醫(yī)療質(zhì)量、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，故擬定本醫(yī)療質(zhì)量工作計劃：

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：

強調(diào)職能科長、各科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、感染委員會會議，護理管理委員會會議，急救小組、藥事委員會會議、安全醫(yī)療委員會會議，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為，一年不少于二次全院質(zhì)量教育大會，使全院每個工作崗位努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。

二、明確臨床醫(yī)療、醫(yī)技科主要工作指標，并分解到各科使各科明確自己的指標要求，全院性指標如下：

1、病床使用率≥85%

2、平均住院日≤15天

3、入院三日確診率≥90%

4、術前平均住院日≤

35、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、三基考核合格率＝100%（80/100分）

9、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

10、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

11、醫(yī)療設備，儀器完好率≥90%

12、急救儀器，藥物完好率＝100%

13、開展新技術、新項目不少于5項；

14、提高重大、高難度手術的比率。

15、醫(yī)療糾紛的發(fā)生率占住院人次比率≤1.0%，并無重大醫(yī)療事故發(fā)生；

16、完成二級醫(yī)院的各項醫(yī)療工作任務。

三、繼續(xù)全方位的醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，醫(yī)務科對各臨床科室科進行檢查，做好總結反饋工作。

1、把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，加強醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和各種醫(yī)療制度的落實，并符合二級醫(yī)院的規(guī)范要求。督促各項醫(yī)療制度、診療常規(guī)、技術操作規(guī)程的落實，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。檢查各科室的工作開展情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。如業(yè)務學習，差錯登記報告、科委會會議等等。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術前，術后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內(nèi)72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。

四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、建立三級病歷質(zhì)控網(wǎng)，形成病歷質(zhì)量管理網(wǎng)絡

①成立院、科、個人自檢三級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)，設立院病歷質(zhì)控小組、各科病歷質(zhì)控員，把病案質(zhì)量監(jiān)控的重點放在運行病歷（環(huán)

節(jié)質(zhì)量）監(jiān)控上，加強運行病歷的質(zhì)量控制是確保診療過程的醫(yī)療安全的重要保障。

②強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

醫(yī)務科每月組織病歷質(zhì)量檢查組不定時對運行及終末病歷的抽查，制定本每月病歷檢查的重點。對存在問題隨時進行分析、制定改進對策，最終達到提高病歷質(zhì)量的目的。

4、開展病歷評獎活動

為進一步提高醫(yī)療病案質(zhì)量，確實搞好安全防范工作，計劃于6月份舉行病歷書寫比賽，各科臨床醫(yī)師必須參加（副高及50歲以上的自愿參加），設獎鼓勵醫(yī)師，獲獎醫(yī)師所在科室的質(zhì)量工作檢查評分中附加分數(shù)。

5、加強門診病歷書寫的管理，不定期抽查門診病人及住院病人的門診病歷書寫情況。

五、定期召開質(zhì)管委員會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

二0一二年一月十九日