第一篇：麻疹護理查房

A39護理疾病查房教案

2014-6-27 查房題目：麻疹并肺炎

地點：三樓學(xué)術(shù)報告廳 主查人：徐成潔護師

中心發(fā)言人：徐成潔護師 查房對象：A39 13床 沈雅琪 查房目標(biāo)：

掌握麻疹定義、分期及流行病學(xué)特點；掌握典型麻疹臨床表現(xiàn)、麻疹患兒護理措施；麻疹常見并發(fā)癥的觀察與護理以及麻疹的預(yù)防與治療 擬題問題

麻疹的定義，如何傳播？

典型麻疹的臨床分期及表現(xiàn)及護理？ 口腔粘膜斑與鵝口瘡的鑒別診斷？ 應(yīng)用靜脈丙球、激素的注意事項？ 如何鑒別小兒常見的幾種出疹性疾?。?如何預(yù)防麻疹？

開場：今天我們大家來到這里和大家一起學(xué)習(xí)麻疹的護理相關(guān)知識，希望通過這次學(xué)習(xí)能夠讓大家掌握掌握麻疹定義、分期及流行病學(xué)，了解查房患兒基本情況及治療，共同討論患兒護理措施，麻疹并發(fā)癥的搶救與護理，應(yīng)用丙種球蛋白相關(guān)注意事項以及如何預(yù)防麻疹。今天我們要學(xué)習(xí)的病例就是我們科室13床沈雅琪。

現(xiàn)在由我來為大家匯報病史：患兒于6月14日攜氧氣枕由搶救室轉(zhuǎn)讓我科。主訴:

患兒因“發(fā)熱、咳嗽5天，皮疹4天”入院?；純?天前無明顯誘因下開始發(fā)熱，體溫波動于38℃-41.0℃，熱高時有寒戰(zhàn)，無驚厥，伴咳嗽，陣性，稍劇，4天前出現(xiàn)皮疹，逐漸增多，延及耳后、顏面部、軀干部及四肢，吃奶有嗆咳，伴氣促，無喘息，無發(fā)紺，大便稍稀，尿量可。前天至我院就診，擬“麻疹”收住搶救室，予“頭孢西丁針、病毒唑針、地塞米松針、伊諾舒針”等治療，患兒病情無好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求進一步診治，擬上述診斷收住我科。

既往史: 患兒平素體質(zhì)一般。近期有“麻疹”接觸史。否認(rèn)“水痘、結(jié)核、肝炎”等急慢性傳染病史及其接觸史，否認(rèn)心肝腎腦內(nèi)分泌等重要臟器疾病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。否認(rèn)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)輸血及血制品史，否認(rèn)放射性物質(zhì)及毒物接觸史。

家族史: 母孕期體健, 父母否認(rèn)近親婚配，否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史，家族其他成員否認(rèn)“心臟病、糖尿病、高血壓”等慢性病史，否認(rèn)家族中有惡性腫瘤病史及血液系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)兩系三代家族遺傳代謝性疾病史。

體格檢查: 2L/min鼻導(dǎo)管給氧下T 38.4℃（耳），P 124次/分，R 38次/分，Bp 92/54mmHg，Wt 14kg，神志清，精神軟，雙眼結(jié)膜稍充血，顏面、耳后、前胸及背部、大腿可見較多紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，小腿至足底未見皮疹，呼吸促，三凹征（+），口角糜爛，咽充血，口腔頰粘膜粗糙，柯氏斑（+），雙側(cè)扁桃體I°腫大，可見少許膿性分泌物，兩肺呼吸音粗，對稱，可聞及中等濕羅音，未聞及干羅音，心音中等，律齊，心前區(qū)無雜音，腹軟，腸鳴音正常，未及包塊，肝肋下2cm，質(zhì)軟邊銳，脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)陰性，肢端暖。

實驗室診斷:急診血氣分析(2014.06.13本院)：體溫 37.9℃，給氧量 21%，PH 7.46，二氧化碳分壓 28.2mmHg，氧分壓 138.0mmHg，碳酸氫根 19.6mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 22.4mmol/L，實際堿剩余-2.4mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余-3.4mmol/L，總氧含量 7.5mmol/L，二氧化碳總量 17.5mmol/L。

血常規(guī)+CRP（五分類）(急診）(2014.06.13本院)：C反應(yīng)蛋白（快速）30.00mg/L，白細(xì)胞 8.4×10^9/L，紅細(xì)胞 4.40×10^12/L，血紅蛋白 115g/L，血小板 207×10^9/L，中性粒細(xì)胞相對值 0.926，淋巴細(xì)胞相對值 0.059。血清肌鈣蛋白I測定(2014.06.13本院)：肌鈣蛋白-I <0.012ng/ml。

急診血生化及電解質(zhì)(2014.06.13本院)：急診谷丙轉(zhuǎn)氨酶 27IU/L，急診谷草轉(zhuǎn)氨酶 44IU/L，急診總蛋白 62.8g/L，急診白蛋白 38.5g/L，急診總膽紅素 8.3μmol/L，急診尿素氮 2.81mmol/L，急診肌酐 24μmol/L，急診肌酸激酶 149IU/L，急診乳酸脫氫酶 1063IU/L，急診鈣 2.21mmol/L，急診磷 1.13mmol/L，急診鎂 0.84mmol/L，急診鉀 3.62mmol/L，急診鈉 136mmol/L，急診氯 103mmol/L。胸片(2014.06.12本院)：支氣管炎。

現(xiàn)病史：患兒，女，2歲，入科時精神軟，呼吸促，咳嗽劇，雙眼結(jié)膜稍充血，顏面、耳后、前胸及背部、大腿可見較多紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，小腿至足底未見皮疹，呼吸稍促，三凹征（-），口角糜爛，口腔頰粘膜粗糙，柯氏斑（+），兩肺呼吸音粗，對稱，可聞及中等濕羅音及痰鳴音，入院后，醫(yī)囑予兒感I級護理，麻疹護理常規(guī)，半流飲食，治療上予利巴韋林針、佐朋針、沐舒坦針、霧化、心電監(jiān)護、吸氧（2L/min）等治療。予妥善安臵，做好安全護理。

12：00

患兒急診血氣分析(2014.06.14本院)：靜脈血，PH 7.39，二氧化碳分壓 41.0mmHg，氧分壓 47.7mmHg，碳酸氫根 23.6mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 23.7mmol/L，實際堿剩余-0.4mmol/L?；菊?。

14：40 39.8℃，口服美林

17：54 39.7℃，對乙酰氨基酚栓塞肛 20.：46 39.2℃

美林口服 38.6↓IVIG10g輸注

00:16 39.1℃

對乙酰氨基酚栓塞肛，予暫停丙球輸注。38.3繼續(xù)丙球輸注.。2:40丙球輸畢。

15/6 6:00 40.0℃美林

↓↓

患兒2L/min改良鼻導(dǎo)管給氧下呼吸稍費力，可見三凹征，夜間睡眠欠安，晨起精神軟，皮疹出至足底。

9:26 39.0℃

對乙酰氨基酚栓塞肛 患兒神軟，呼吸費力，50-60次/分，見明顯三凹征，于病重通知，改普米克令舒+可必特霧化治療。

12:56 39.7皮疹已出透，予美林口服↓14:55 IVIG10g輸注

16:1939.2對乙酰40.1加用甲強龍針↓18：10丙球輸畢，夜間患兒呼吸稍快，30-40次/分，較前有好轉(zhuǎn)，未見明顯三凹征。

6/16

患兒精神偏軟，胃納一般，顏面、耳后、前胸及背部、大腿、小腿、足背及足底可見較多紅色斑丘疹伴瘙癢，現(xiàn)試停氧下呼吸平穩(wěn)，無發(fā)紺、氣促，今加用氯雷他定糖漿治療，保持皮膚清潔。15:13 38.6℃美林↓17:31停病重通知，心電監(jiān)護。

6/1 7 12:24 38.7℃美林↓

患兒精神偏軟，胃納可，口腔粘膜見較多的白膜，顏面部皮疹開始消退，有少許脫屑，輔檢示：白細(xì)胞 2.9×10^9/L，C反應(yīng)蛋白 14.0mg/L，今加用鯊肝醇片及貝特令治療，開塞露+制霉菌素片涂口對癥，鼓勵多進食含鐵豐富的食物。

18:2339.0℃,美林口服,↑39.0對乙?！?/p>

患兒3天大便未解，予開塞露塞肛，塞肛后解大便一次，為偏硬便，量中。指導(dǎo)多進食蔬菜和水果，于腹部按摩。

6/18

患兒精神可，現(xiàn)體溫正常，床邊活動好，指導(dǎo)休息，適量飲水。6/19

患兒皮疹消退，今停開瑞坦。6/20

患兒精神可，體溫正常，咳嗽好轉(zhuǎn)，眼結(jié)膜無充血，未見分泌物，口腔頰粘膜見少許白膜，全身皮疹消退，留有色素沉著，大便正常，胃納可，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 6.6×10^9/L，C反應(yīng)蛋白（快速）12.00mg/L，較前好轉(zhuǎn)，雙側(cè)扁桃體I°腫大，未見膿性分泌物，今醫(yī)囑予以出院，出院診斷“麻疹并肺炎、白細(xì)胞減少癥、”，指導(dǎo)出院后注意衛(wèi)生，合理喂養(yǎng)，及時添加各種輔食，避免去人多地方，出院后感染科門診隨訪，按時預(yù)防接種。如何落實病人護理措施 入院時護理診斷：

1、體溫過高 與病毒血癥繼發(fā)感染有關(guān)

2、氣體交換受損

3、皮膚完整性受損 與皮疹有關(guān)

4、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與食欲下降、高熱消耗增多有關(guān)。

5、有感染的危險 與機體免疫力低下有關(guān)

6、有傳播感染的可能 與呼吸道排出病毒有關(guān)

7、恐懼、焦慮 與家屬不了解病情變化有關(guān)

8、潛在并發(fā)癥：心肌炎，喉炎，腦炎

9、舒適的改變 護理措施

1.高熱的護理 絕對臥床休息至皮疹消退、體溫正常。室內(nèi)宜空氣新鮮，每日通風(fēng)2次（避免患兒直接吹風(fēng)以防受涼），保持室溫于18～22C，濕度50％～60％。衣被穿蓋適宜，忌捂汗，出汗后及時擦干更換衣被。監(jiān)測體溫，觀察熱型。高熱患兒可用小量退熱劑，忌用醇浴、冷敷，以免影響透疹，導(dǎo)致并發(fā)癥。

2、保持呼吸道通暢 室內(nèi)空氣定時更換，保持一定的濕度，避免干燥，多飲水，定期用棉簽清除患兒鼻腔內(nèi)黏稠的分泌物或結(jié)痂，勤翻身、拍背，做好霧化相關(guān)宣教，及時有效清理呼吸道，有必要時吸痰。

3、皮膚護理

在保溫情況下，每日用溫水擦浴更衣1次（忌用肥皂），腹瀉兒注意臀部清潔，勤剪指甲防抓傷皮膚繼發(fā)感染。如透疹不暢，可用香菜煎水抹身，以促進血循環(huán)和透疹，并防止?fàn)C傷。

4、加強五官的護理。室內(nèi)光線直柔和，常用生理鹽水清洗雙眼，再滴入抗生素眼液或眼膏，可加服維生素A預(yù)防干眼病。防止嘔吐物或淚水流入外耳道發(fā)生中耳炎。及時清除鼻痂、翻身拍背助痰排出，保持呼吸道通暢。加強口腔護理，多喂水。

5、飲食護理 發(fā)熱期間給予清淡易消化的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、蒸蛋等，常更換食物品種并做到少量多餐，以增加食欲利于消化。多喂開水及熱湯，利于排毒、退熱、透疹?；謴?fù)期應(yīng)添加高蛋白、高維生素的食物。指導(dǎo)家長做好飲食護理，無需忌口。發(fā)生便秘時，應(yīng)于腹部按摩，多食新鮮水果蔬菜，床上活動，以患兒不覺得累為宜，及時尋求醫(yī)護人員幫助。

6、病情觀察 麻疹并發(fā)癥多且重，為及早發(fā)現(xiàn)，應(yīng)密切觀察病情。出疹期如透疹不暢、疹色暗紫、持續(xù)高熱、咳嗽加劇、鼻扇喘憋、發(fā)紺、肺部羅音增多，為并發(fā)肺炎的表現(xiàn)，重癥肺炎尚可致心力衰竭?；純撼霈F(xiàn)頻咳、聲嘶、甚至哮吼樣咳嗽、吸氣性呼吸困難。三凹征，為并發(fā)喉炎表現(xiàn)。患兒出現(xiàn)嗜睡、驚厥、昏迷為腦炎表現(xiàn)。

7、管道護理 防震 搬運時應(yīng)避免傾倒撞擊，氧氣劇烈震動可引起爆炸。放熱 應(yīng)臵于陰涼干燥處，距暖氣1米，氧氣預(yù)熱會急速膨脹爆炸。

防火 氧氣周圍嚴(yán)禁用火，至少距火爐5米，氧氣助燃，遇明火可燃燒。

防油 氧氣裝臵處勿用油，油是碳?xì)浠衔?，氧和氰化物在一定比例時可引起爆炸。

8、預(yù)防感染的傳播 對病人采取呼吸道隔離至出疹后5天，有并發(fā)癥者延至疹后10天。接觸的易感兒隔離觀察21天。病室通風(fēng)換氣進行空氣消毒，患兒衣被及玩具曝曬2小時，減少不必要的探視預(yù)防繼發(fā)感染。流行期間不帶易感兒童去公共場所，托幼機構(gòu)暫不接納新生。為提高易感者免疫力，對8個月以上未患過麻疹的小兒可接種麻疹疫苗。接種后12日血中出現(xiàn)抗體，1個月達(dá)高峰，故易感兒接觸病人后2日內(nèi)接種有預(yù)防效果。對年幼、體弱的易感兒肌注人血丙種球蛋白或胎盤球蛋白，接觸后5日內(nèi)注射可免于發(fā)病，6日后注射可減輕癥狀，有效免疫期3～8周。

9、心理護理 告知患兒家屬麻疹相關(guān)知識，使其對疾病有相關(guān)的認(rèn)識，態(tài)度和藹、親切，減少與家屬的距離感，仔細(xì)觀察患兒心理，安慰患兒，提高自身技能，掌握扎實穿刺技能，減少患兒家屬不安及患兒的痛苦，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病。

恢復(fù)期的護理診斷：

1、清理呼吸道低效（低效型呼吸形態(tài)）

2、口腔黏膜完整性受損

3、維持皮膚完整性

4、排便功能障礙

5、預(yù)防感染與傳播

接下來我們來了解一下麻疹的相關(guān)知識。

麻疹的定義：麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道傳染病，臨床上以發(fā)熱、上呼吸道炎癥、眼結(jié)膜炎等而以皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹和頰粘膜上有麻疹粘膜斑（Koplik斑）及疹退后遺留色素沉著伴糠麩樣脫屑為特征，是以往兒童最常見的急性呼吸道傳染病之一，其傳染性很強，易并發(fā)肺炎，病后免疫力持久，大多為終身免疫。我國自1965年，開始普種麻疹減毒活疫苗后已控制了大流行。麻疹的流行病學(xué)：麻疹一年四季均可發(fā)病，以冬春季節(jié)常見。病人為主要傳染源，好發(fā)年齡以六個月至五歲的小兒，麻疹病人自出疹前5天至出疹后3天，均有較強的傳染性，如合并肺炎，傳染期可延長至出疹后10天。

發(fā)病機制：麻疹病毒侵入易感兒后出現(xiàn)兩次病毒血癥，麻疹病毒侵入呼吸道上皮細(xì)胞及局部淋巴結(jié)，在這些部位繁殖，同時有少量病毒侵入血液形成第一次病毒血癥；此后病毒在全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)大量復(fù)制、繁殖，大量病毒再次侵入血液，形成第二次病毒血癥，引起全身廣泛性損害而出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)如高熱出疹，此次傳染性最強。

典型麻疹臨床表現(xiàn)：潛伏期 6～18天，接受過免疫者可延長至 3～4周。病程分四期：

1、潛伏期

2、前驅(qū)期 一般3～4天，有發(fā)熱、上呼吸道炎和麻疹粘膜斑?；純后w溫逐漸增高達(dá)39～40℃，頭痛、咳嗽、噴嚏、流淚、眼瞼浮腫、結(jié)膜充血、畏光流淚（或呈漿液膿性分泌物）。第2天大部分患兒出現(xiàn)麻疹粘膜斑（Ko-PlikS Spots），在下磨牙相對應(yīng)的頰粘膜上，為0.5～1.0mm大小的白色斑點，周圍有紅暈，1～2天內(nèi)遍及全部頰粘膜。同時常伴有精神萎靡、納差、嘔吐及腹瀉。

3、出疹期皮疹初見于耳后發(fā)際，漸延及面、頸、軀干、四肢及手心足底。為淡紅色的斑丘疹，壓之褪色。直徑約2～4mm，散在分布，后融合呈暗紅色，皮疹癢，疹間皮膚正常。此期全身中毒癥狀及咳嗽加劇，肺部可聞少量羅音。

4、恢復(fù)期 一般3～5天。皮疹按出疹順序消退，同時有米糠樣脫屑及褐色色素沉著，經(jīng)1～2周消退、此期體溫下降，全身情況好轉(zhuǎn)。

少數(shù)病人，病程呈非典型經(jīng)過。體內(nèi)尚有一定免疫力者呈輕型麻疹；體弱、有嚴(yán)重繼發(fā)感染者呈重型麻疹。在麻疹病程中患兒可并發(fā)肺炎、中耳炎、喉炎、腦炎等。我們這里著重講的就是典型麻疹。

非典型麻疹

1.輕型 多見于具有一定免疫力者，如5～6個月以下小兒；近期接受過免疫制劑或輸過血或接種過疫苗者。全身及呼吸道癥狀均輕。皮疹散在，不留色素，甚至可不出疹，也無口腔粘膜斑。病程短。

2.無皮疹型 在免疫低下患者如患白血病、惡性腫瘤、先天免疫低下者，或應(yīng)用免疫抑制劑者，當(dāng)患麻疹時可不出現(xiàn)皮疹、粘膜斑，要依據(jù)流行病學(xué)及實驗診斷。有人認(rèn)為成年后某些疾病如免疫反應(yīng)性疾病、皮脂性皮膚病、骨和軟骨變性疾病及腫瘤等，與童年時無疹性麻疹病毒感染有關(guān)。

3.重型 多見于免疫力低下者，如營養(yǎng)不良或其他疾病，或并發(fā)肺炎、心血管功能不全等患者。高熱、中毒癥狀重，常出現(xiàn)循環(huán)心力衰竭及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，氣促、心率快、發(fā)紺、嗜睡、昏迷、驚厥等。皮疹或密集融合，或色淡透不出，或出而又隱。也有皮疹呈出血性，甚至大片瘀斑，伴內(nèi)臟出血，稱出血性麻疹，預(yù)后差。

4.新生兒麻疹 胎兒出生前幾天母患麻疹，出生的新生兒可患麻疹，有卡他癥狀，發(fā)熱及密集的皮疹。

5.成人麻疹 對麻疹病毒無免疫力的成人如患麻疹，一般臨床癥狀較重，但并發(fā)癥較少。孕婦患麻疹可發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎，新生兒可患麻疹。1982年國外一次成人麻疹暴發(fā)流行，由血凝抑制試驗證實，其臨床特點為：①表現(xiàn)胃腸道癥狀，腹瀉、嘔吐、腹痛較多；②伴肌痛、背痛、關(guān)節(jié)痛者相當(dāng)多；③86%患者出現(xiàn)肝功能損害；④Koplik氏斑存在時間長，約3～5天；⑤僅訴眼痛而少畏光。

6.異型麻疹或稱非典型麻疹綜合征 多發(fā)生在接種滅活麻疹疫苗以后6月～6年，再接觸自然麻疹患者，或接種麻疹滅活疫苗時發(fā)生本癥。偶見于曾接受減毒活疫苗者。急起高熱，伴頭痛、肌痛、嘔吐、干咳、中毒癥狀重而卡他癥狀少，罕見粘膜斑。起病2～3日后皮疹首發(fā)于四肢，向心擴散，大多限于下半身，開始為黃紅色斑丘疹，后出現(xiàn)瘀點、水泡、蕁麻疹等，呈多形性。疹退不留斑或痂，常并發(fā)肺炎、胸腔積液、肺內(nèi)陰影可持續(xù)數(shù)月至1～2年。恢復(fù)期病程第10日即可測得極高的麻疹補體結(jié)合抗體和血凝抑制抗體，滴度可達(dá)到＞1∶1280。至今未從這類病人分離到麻疹病毒，似也無傳染性。大多認(rèn)為其發(fā)病機理是因滅活疫苗只引起機體HI上升而未引起抗F蛋白的抗體所致。此系一種對麻疹病毒的超敏反應(yīng)。

治療原則

1、糾正忌口、忌洗、忌風(fēng)不良習(xí)慣

2、習(xí)慣熱劑 ：劑量宜小

3、注意補充維生素，重視中西醫(yī)結(jié)合治療

4、并發(fā)癥及時處理

1、麻疹柯氏斑和鵝口瘡的鑒別

鵝口瘡又名雪口病、白念菌病，由真菌感染，是兒童口腔的一種常見疾病。在口腔黏膜表面形成白色斑膜，白屑不易擦去，若用力擦去，其下面的黏膜潮紅、粗糙。多見于嬰幼兒。本病是白色念珠菌感染所引起。當(dāng)嬰兒營養(yǎng)不良或身體衰弱時可以發(fā)病。

koplik’s spot :牙齒咬合面上下臼齒間的口腔粘膜上散在白色細(xì)小點，直徑約2-4mm，周圍有紅暈，是麻疹前驅(qū)期特有的臨床表現(xiàn)。

2、應(yīng)用丙種球蛋白相關(guān)注意事項

丙種球蛋白為血液制品，應(yīng)現(xiàn)開現(xiàn)用，應(yīng)單獨靜脈輸入，不得與其他藥物混合使用，注意避免將總量一次性使用，以免發(fā)生過敏反應(yīng)而浪費藥液，輸液前使用生理鹽水進行輸液管排氣，輸畢用生理鹽水沖管。一般在開始輸液的15分內(nèi)速度為10～20滴/min，注意觀察有無胸悶、出汗、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，15分后如無不良反應(yīng)可調(diào)速為30～40滴/min，1瓶50ml，1小時內(nèi)輸完，加強輸液巡視，密切觀察患兒面色、精神狀態(tài)、呼吸、脈搏、心率、心音等，如出現(xiàn)心率增快時，即進行心電監(jiān)護，并及時處理。用前家屬簽輸血同意書。抽輸血前免疫四項，應(yīng)現(xiàn)開現(xiàn)用，應(yīng)單獨靜脈輸入，不得與其他藥物混合使用，測體溫,如體溫高于38.5℃報告醫(yī)生，等體溫下降的趨勢再輸。如果在輸?shù)倪^程中出現(xiàn)體溫升高，是本身疾病原因所致的發(fā)熱，還是繼續(xù)輸，對癥降溫處理。

3、如何鑒別小兒出疹性疾病

如何預(yù)防麻疹？

(1)管理好傳染源：由于麻疹患者是本病的唯一傳染源，因此管理好患者對控制本病的播散具有重要意義。具體做法是：①對處于傳染期的麻疹患者應(yīng)予隔離治療，有條件者送傳染病院，那里隔離嚴(yán)密。若無條件住院，對普通麻疹患兒在隔離治療也行，最好不去醫(yī)院就診，由地段醫(yī)生送醫(yī)送藥上門，指導(dǎo)護理。病兒不到人口密集場合去。末出過麻疹的小孩也不要到病兒家串門。②嚴(yán)格疫情報告制度：發(fā)現(xiàn)患者要及時級報告，填寫傳染病卡片，以便全面掌握疫情，采取措施，防止蔓延。

(2)切斷傳播途徑：如通風(fēng)，患兒居住的房間(或住過的房間)、用過的衣物，經(jīng)通風(fēng)、日曬后，空氣中的傳染性顆粒即被稀釋至可感染的濃度以下，且麻疹病毒對外界的抵抗力又不很強，經(jīng)此種處理后，傳染性即不存在。至于接觸過傳染期患兒的人立即再去接觸易感者時，也有攜帶病毒傳播開來的危險，故應(yīng)先更換外衣，洗手臉或在室外逗留20分鐘，除去表面沾染的麻疹病毒后再去接觸易感者。

(3)保護易感人群：除半歲以內(nèi)的嬰兒和隱性感染者外，凡是沒有出過麻疹的人，無論年紀(jì)大小，性別如何，均為易感者。保健站對這些人平時應(yīng)有登記，做到心中有數(shù)，按計劃進行疫苗接種，提高人群中麻疹免疫水平?！┯辛餍?，托幼機構(gòu)應(yīng)加強晨檢或暫停接送，隔離檢疫。對體弱多病及營養(yǎng)不良的兒童進行重點保護。

小結(jié)：通過此次查房使大家了解麻疹的基本定義及相關(guān)流行病學(xué)的知識，掌握麻疹患兒護理診斷及護理措施，并學(xué)會麻疹合并并發(fā)癥時的搶救及護理，正確應(yīng)用丙種球蛋白以及如何教導(dǎo)身邊的人預(yù)防麻疹。

第二篇：護理查房

2016年10月神經(jīng)康復(fù)科護理查房

時間：2016年10月1 5 日 地點：住院部1樓 主持人：漆護士長 查房人：馬澤芃 參加人：一樓護士

診斷：1.左側(cè)腦出血；2.氣管切開術(shù)后；3.肺部感染；4.高血壓病3級、很高危；5.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心功能3級；6.2型糖尿病。一． 一般資料

33床，曾勛柱，男性，86 歲，漢族，職業(yè)：退休，文化程度：不祥?；橐鰻顩r：已婚?；颊咭颉笆дZ、右側(cè)肢體功能障礙7月”收入我科，神志清楚，精神差，平車推入病房，被動體位。

1.現(xiàn)病史：入院前7個月，患者無明顯誘因突發(fā)口角歪向左側(cè)，此后半小時左右病情進行性加重，昏迷，失語，無左側(cè)肢體功能活動，大小便失禁，無惡心、嘔吐，無心慌、冷汗，無四肢抽搐。120急送入九龍坡區(qū)人民醫(yī)院ICU治療，經(jīng)行頭顱CT檢查診斷為“左側(cè)腦出血”。因年齡過高，行保守治療，給予脫水，曲克蘆丁腦蛋白水解物、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液營養(yǎng)腦神經(jīng)，氣管切開吸痰、長期輪換抗生素抗感染治療（頭孢米諾、頭孢西丁、頭孢唑肟等），治療45天后意識、生命體征逐漸好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU繼續(xù)治療，治療效果不佳出院。目前仍只能平臥在床，失語氣管導(dǎo)管固定通暢，氣管有痰不能咳出，左側(cè)肢體無活動，可進食，生活不能自理。今日到我院就診，門診以“1.腦出血；2.肺部感染；3.氣管切開術(shù)后”收治入院。

2.既往史：平素身體欠佳。有“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史?！奥灾夤苎住?0+年。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史。否認(rèn)藥物、食物、花粉過敏史。否認(rèn)外傷史；否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不祥，無家族遺傳病史。二.查體

T：36.5℃ P:60次／分 R:20次／分 BP：126／64mmHg 發(fā)育正常，身體消瘦，推入病房。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形。瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓。外耳道無分泌物，雙側(cè)乳突無壓痛。鼻中隔居中，鼻副竇無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中。胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸動度一致，肋間隙無增寬、變窄，無語音震顫增強或減弱，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及散在少許濕啰音，未聞及干啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間隙內(nèi)側(cè)0.5cm，無震顫，叩診不擴大，心率60次/分，音清律齊，第一心音無增強，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，對稱，腹壁靜脈無怒張，無腸型及蠕動波，全腹柔軟，無壓痛，無反跳痛、肌緊張；肝脾肋下未觸及，肝

頸靜脈逆流征陰性；肝濁音界存在，肝區(qū)無叩擊痛，墨菲斯征（-），移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛。無血管雜音。外生殖器、肛門未查。脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛、叩擊痛。?？魄闆r

精神較差，查體不合作；運動性失語、失認(rèn)。右側(cè)額紋、鼻唇溝變淺，口角歪斜。右下肢外翻，右側(cè)膝反射亢進。雙上下肢肌肉萎縮，右側(cè)肌力0級、肌張力減弱，左側(cè)肌力IV-級、肌張力增強。左側(cè)Babinski征陽性。腦膜刺激征陰性。

三．護理診斷及護理措施，護理目標(biāo) 1.-----------：與-------有關(guān)

1.低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

護理目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)有所改善

護理措施：1.有效的氧氣吸入，嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度

2.加強翻身拍背2小時一次

護理評價：緩解患者的呼吸狀況

2.肢體活動受限：左側(cè)腦出血有關(guān)

護理目標(biāo)：病人生活需要得到滿足 護理措施：1.巡視病房，保持病人舒適體位

2.幫著患者生活護理：全身擦洗2次/天 3.使用床欄，以防墜床

4.保持肢體功能位置，觀察肢端末梢血液循環(huán)，及皮膚溫度

護理評價:軀體活動受限存在 3.營養(yǎng)失調(diào)：與缺少運動，年齡大有關(guān)

護理目標(biāo)：保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)

護理措施：1.鼓勵患者少食多餐，循序漸進

2.多食營養(yǎng)的食物

護理評價：患者營養(yǎng)未得到改善

4.便秘：與長期臥床，進食少有關(guān)

護理目標(biāo)：大便通暢

1.順時針按摩腹部，協(xié)助改變體位，促進腸蠕動 護理措施：○2.必要時使用開塞露 ○3.養(yǎng)成良好的生活飲食 ○4.指導(dǎo)患者多飲水 ○護理評價：患者大便通暢，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑 5.潛在并發(fā)癥： ○1 泌尿系統(tǒng)感染，2壓瘡： ○1.睡氣墊床，保持床單元及皮膚干燥，清潔，減少摩擦； □2.加強翻身,拍背2小時一次，適當(dāng)按摩骨突隆地方，脂肪少的地□方；

3.在骨突隆起、脂肪少的地方使用減壓貼； □3.指導(dǎo)患者放松心情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 □護理評價：患者皮膚完整，

第三篇：護理查房

2015年1月護理查房

內(nèi)容：膀胱癌術(shù)后護理

患者，男性，崔玉潔，87歲，住院號368294，于2015年11月8日以“間斷性肉眼血尿兩年半余之主訴收入院”患者于兩年半前無明顯誘因出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，色淡紅，無血凝塊無腐肉樣物排出，伴尿頻、尿急、無明顯腰痛，發(fā)熱等癥狀，當(dāng)時患者至我科住院治療，給予抗感染治療后，行膀胱鏡檢，取病檢提示：膀胱移行癌一級，膀胱左側(cè)壁可疑腫瘤組織，鏡下為極小塊移行上皮乳頭增生，細(xì)胞輕度異型。給予積極術(shù)前準(zhǔn)備，執(zhí)行手術(shù)治療，當(dāng)時患者及其家屬拒絕手術(shù)治療，反復(fù)卻阻無效后出院。并簽拒絕手術(shù)治療同意書，后患者扔間斷出現(xiàn)肉眼血尿，于2014年10月10日在我院行側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)后，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤姑息性電切術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后給以抗感染、補液、留置尿管、間斷生理鹽水膀胱沖洗等治療，術(shù)后病理結(jié)果小塊非浸性乳頭狀尿路上皮癌，高級別，現(xiàn)患者為求進一步治療于我院門診以膀胱癌收住我科。患病以來，精神食欲尚可。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、無惡心、嘔吐，無心慌氣短，無咳嗽咯血，無齒齦出血，飲食正常，睡眠欠佳，大便正常，體重近期無明顯增減變化，患者既往有高血壓15年，糖尿病15年，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)食物藥物過敏史。入院查體T：36.2攝氏度，P79次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等步入病室，查體尚合作，全身皮膚黏膜正常，?？撇轶w，雙側(cè)腰部曲線對稱，皮膚無紅腫，雙側(cè)脊肋角腎區(qū)對稱無隆起，無壓痛及叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，為觸及明顯腫塊，恥骨上區(qū)無隆起，無壓痛，未觸及包塊，陰毛成年男性分布，陰莖發(fā)育尚可，尿道外口無紅腫及分泌物。

輔助檢查：8/1：泌尿系CT,頭顱CT,上腹部螺旋CT檢查，,1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗。2.腦白質(zhì)缺血性改變，3.腦萎縮4.脾臟鈣化灶。5.左腎低密度灶，膀胱上壁腫塊，考慮占位性病變。: 9/1：心電圖正常

12/1：肝功，輸血四項，凝血四項均正常，血常規(guī)正常，尿常規(guī)結(jié)果示：尿隱血（2+）

初步診斷：1.膀胱癌T4N0M0，2.右腎囊腫3.高血壓病4.2性糖尿病

診斷依據(jù)：1.間斷性肉眼血尿兩年半余

2.膀胱鏡活檢（2012年7月31）日本院，膀胱移行細(xì)胞癌1級，膀胱左側(cè)壁可疑腫瘤，組織鏡下為極小塊移行上皮乳頭增生，細(xì)胞輕度異型，膀胱鏡活檢（2014年10月10日本院）小塊非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌高級別。

治療原則：入院后行血尿糞，肝腎功，心電圖，拍片，泌尿系CT等常規(guī)檢查，擇期行膀胱腫瘤姑息性電切術(shù)。

患者于2015年1月31日9:50在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道膀胱腫物姑息性電切術(shù)，術(shù)后存在以下護理問題： 1.軀體移動障礙，與麻醉有各種管路有關(guān) 2.體液不足，低于軀體需要量 3.潛在并發(fā)癥：出血感染

護理目標(biāo)：1.病人臥床期間床上活動得到滿足

2.病人未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂

3.術(shù)后并發(fā)癥能夠得到及時發(fā)現(xiàn)和有效預(yù)防 護理措施：

1.將呼吸器置于患者易拿處，及時巡回病房，協(xié)助患者床上活動。

2.檢測生命體征

3.保持留置尿管通暢，觀察引流液的量及顏色，如有異常，及時報告醫(yī)生。

4.遵醫(yī)囑在禁飲食期間，靜脈補充液體及抗菌素，待胃腸功能恢復(fù)，進少許流食，逐漸過渡到半流食、普食，囑患者多飲水，保證液體攝入，防止水電解質(zhì)紊亂。5.做好基礎(chǔ)護理及?？谱o理 護理評價：1.病人床上活動的都滿足

2.病人禁飲食期間未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂

3.術(shù)后未發(fā)生出血感染并發(fā)癥

健康教育：1.囑病人按時膀胱灌注化療藥物

2.定期膀胱鏡檢查，半年一次，以后每年一次，防止復(fù)發(fā)。

2015年2月業(yè)務(wù)查房

內(nèi)容：慢性膀胱炎的治療于護理

患者：興曉云，女性，56歲，住院號371706，于2015年2月3日10:40以間斷性尿急、尿頻、尿痛一年，加重半年之主訴入院。患者于一年前，無明顯誘因出現(xiàn)尿急、尿頻。排尿時尿道燒灼樣不適，無血尿、無發(fā)熱、無腰腹部疼痛不適，在外院給予口服小燕藥物后好轉(zhuǎn)，后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，再次口服消炎藥后緩解。半年前上述癥狀加重，夜尿7-8次，給予靜滴抗炎藥物治療效果不佳，3天前于我院就診，給予磺芐西林2.0g，靜滴3天，效果不佳，今在此來我院就診，門診以膀胱炎之診斷收入我科，既往否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物，食物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，預(yù)防接種不祥，入院時查體：T：36.3攝氏度，P：62次/分 R：18次/分Bp：130/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神智清楚，查體合作，胸腹部均正常，專科查體：雙側(cè)腰部皮膚無紅腫，雙側(cè)脊肋區(qū)無隆起，無壓痛，無叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無隆起，無壓痛，未觸及包塊。尿道外口無狹窄，無異常分泌物。

輔助檢查：2015年2月2日尿常規(guī)：尿隱血25（1+）Cell/cll

2015年2月4日血常規(guī)：肝腎功、電解質(zhì)，血脂、凝血四項，輸血四項均正常，心電圖大致正常。初步診斷：1.尿頻原因待查2.慢性膀胱炎 診斷依據(jù)：1.積極完善血尿糞常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，凝血系列，心電圖，胸片，泌尿系B超等檢查。

2.向上級醫(yī)師匯報病情

3.進一步檢查，明確診斷，必要時行膀胱鏡檢查。護理問題：1.恐懼

與住院陌生環(huán)境有關(guān)

2.知識缺乏

缺乏對自己疾病的知識

2.潛在并發(fā)癥：復(fù)發(fā)感染 護理目標(biāo)：1.病人恐懼感減輕或消失

2.病人能夠掌握疾病相關(guān)的知識

護理措施：1.入院后向患者介紹病人、環(huán)境，使病人盡快融入病區(qū)，消除陌生感

2.向病人講解疾病的先關(guān)知識，打消患者顧慮

3.如需要做膀胱鏡，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)交代膀胱鏡檢查的方法和注意事項

4.有留置尿管，應(yīng)每日做好膀胱沖洗和會陰擦洗，預(yù)防繼續(xù)感染

5.根據(jù)醫(yī)囑按時給以抗炎治療 護理評價：1.病人住院期間恐懼感很快消失

2.病人未發(fā)生并發(fā)癥

健康指導(dǎo)：指導(dǎo)病人多飲水，忌食辛辣刺激性食物，搞好個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲，出院后定期復(fù)查尿常規(guī)，如有不適及時來院正規(guī)治療。2015年3月業(yè)務(wù)查房

內(nèi)容：前列腺增生術(shù)后的護理

患者王學(xué)智，男性，82歲，住院號373655，于2015年2月25日11:30以進行性排尿困難5年加重2天之主訴收入院，患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿急、排尿費力，排尿困難等癥狀。未正規(guī)治療，自服前列康后癥狀稍可減輕，未重視，2天前上述癥狀加重，遂來我院就診，門診以前列腺增生癥為診斷收入院。患者平素體健，否認(rèn)結(jié)核，乙肝等急慢性傳染病，否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病史，無手術(shù)外傷，無藥物、食物過敏史，入院時查體T：36.3攝氏度，P：26次/分 R：18次/分Bp：120/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自幼體檢，查體合作，神志清楚，心肺四肢無異常，?？魄闆r：雙側(cè)腰部皮膚無紅腫，雙腎區(qū)無隆起，無壓痛，無叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)稍膨隆，無明顯壓痛，膀胱濁音界位于恥骨上兩橫指，右側(cè)腹股溝可見一直徑為4cm隆起包塊，質(zhì)軟，平臥休息后包塊可送還腹腔，外環(huán)口增大。生殖器外觀正常，雙側(cè)睪丸位置正常，無壓痛，雙側(cè)附睪無腫大，無壓痛，尿道外口無狹窄，無分泌物，肛門外口緊張，前列腺二度大，兩側(cè)葉光滑，未觸及明顯包塊，質(zhì)軟無壓痛，前列腺中央溝變淺。

輔助檢查：1.泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，雙側(cè)輸尿管未見異常，殘余尿約為294ml。

2.26/2血常規(guī)，輸血四項，肝腎功，電解質(zhì)，凝血均正常，27/2學(xué)PSA 總前列腺特異性抗原，4.34，游離前列腺特異性抗原0.77，比率：0.183,26/2心電圖大致正常。

初步診斷：1.前列腺增生2.慢性尿潴留 3.右腹股溝疝 診斷依據(jù)：1.進行性排尿困難5年，加重兩天。

2.右側(cè)腹股溝區(qū)可見一直徑約4cm隆起包塊，質(zhì)軟，平臥休息后包塊可退回，外環(huán)口增大；肛門指診：前列腺二度大，兩側(cè)葉光滑，未觸及明顯包塊，質(zhì)軟無壓痛，前列腺中央溝變淺。

3..泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，雙側(cè)輸尿管未見異常，殘余尿約為294m。

治療原則：1.積極完善各項檢查，2.給予坦洛新、非那雄胺等藥物改善治療

3.行尿動力學(xué)檢查，擇期手術(shù)治療

患者于2015年3月3日10:00在硬腰聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺激光氣化術(shù)+尿道狹窄切開術(shù)，術(shù)后給予以下護理措施和存在以下護理問題

常見護理診斷/問題

1.軀體移動障礙

與麻醉有關(guān) 2.疼痛 與尿管刺激，膀胱痙攣有關(guān) 3.潛在并發(fā)癥：TUR綜合征出血，尿失禁 護理目標(biāo)：

1.病人床上活動能夠得到滿足 2.疼痛減輕或消失 3.病人未發(fā)生并發(fā)癥 護理措施：

1.觀察病情 持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察病人意識，體溫、脈搏、呼吸、血壓等的變化，如有異常，及時處理。2.飲食

術(shù)后6小時無惡心嘔吐者，可以進食，指導(dǎo)病人進食易消化，富含營養(yǎng)與維生素的食物，防止便秘。3.留置導(dǎo)尿及膀胱沖洗

4.觀察病人有無煩躁，惡心，嘔吐，抽搐等TUR綜合征表現(xiàn)，一旦發(fā)生立即報告醫(yī)生處理。5.根據(jù)醫(yī)囑靜滴抗生素預(yù)防感染。護理評價

1.病人臥床期間床上活動得到滿足 2.病人術(shù)后未訴疼痛 3.病人未發(fā)生并發(fā)癥

健康教育：術(shù)后1-2月內(nèi)避免久坐，提重物，避免劇烈運動，如跑步，騎自行車，性生活等，防止繼發(fā)性出血。若有遺尿現(xiàn)象，指導(dǎo)病人繼續(xù)做提高訓(xùn)練，定期做尿流動力學(xué)，前列腺B超檢查，復(fù)查尿流率及殘余尿量。

第四篇：護理查房

2013年12月份護理查房

查房時間：2013年12月24日 查房科室：本部十一病區(qū)（心病科）主

持：鄭朝暉主任 記

錄：湯劍英

參加人員：鄭朝暉主任、卿照前主任、本部各科護士長、十一病區(qū)護理人員 查房內(nèi)容：高血壓病的護理（眩暈病的中醫(yī)護理）

鄭朝暉主任：今天在本部的十一病區(qū)心病科進行護理查房，目的是高血壓病的護理（眩暈病的中醫(yī)護理），今天還請到了中醫(yī)內(nèi)科卿照前主任參加，大家歡迎。希望各位護士長一起認(rèn)真學(xué)習(xí)、交流經(jīng)驗，以提高專業(yè)技能塑造全能人才。首先請責(zé)任護士賀旺榮進行今天查房的病例報告。病例報告：

賀旺榮：大家好﹗歡迎各位護理部鄭主任、卿照前主任及各科護士長來我們科指導(dǎo)工作，今天查房的這位患者是曹振其，男性，77歲，中專文化，已婚，無業(yè)，家住湖南長沙縣黃花村農(nóng)科組，育有一子一女。患者因反復(fù)頭暈3年加重2天于2013年12月13日入院。入院診斷：

中醫(yī)診斷：眩暈病 肝火亢盛

西醫(yī)診斷：1.高血壓病2級，極高危。2.頸椎病。3.冠心病，心功能Ⅱ級。

體格檢查：T：36.0℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg?；颊呱袂?，心率62次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，病理征陰性。既往有“高血壓”病史20余年，最高收縮壓有160mmHg，間歇性服用硝苯地平，血壓控制不詳；有“冠心病”病史，未規(guī)則服藥，否認(rèn)藥物過敏史。癥見：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

實驗室檢查：血糖：9.7mmol/L，尿素氮：9.23mmol/L,Ca：1.97mmol/L，HCY：22.15ummol/L，X線示：雙肺紋理增多。CT：腦萎縮。B超示：雙腎囊性病變，前列腺增生。彩超：雙側(cè)輕度頸總動脈硬化。主要治療：

予以Ⅰ級護理，告病重，低鹽低脂飲食。予以降壓，護腦，抗血小板，調(diào)脂等對癥支持治療。中醫(yī)辨證：患者神清、頭暈、面紅，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。護理措施：

1、一般護理：病房環(huán)境要清潔、安靜，濕溫度適宜，保持空氣流通，避免吸入刺激性氣體

或灰塵，嚴(yán)禁吸煙。

2、情志護理：患者因喘病反復(fù)發(fā)作，對生活及治療缺乏信心，所以護理上要理解和關(guān)心患者，同時指導(dǎo)患者認(rèn)識疾病的特性，幫助他們適應(yīng)生活，愉快接受治療。

3、飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。宜少食多餐，忌產(chǎn)氣性食物，忌辛辣、煎炸或過甜、過咸食物，禁食誘發(fā)喘病的食物。

4、用藥護理：中藥湯劑一般宜溫服，并觀察效果和反應(yīng)。

5、病情觀察：①嚴(yán)密觀察患者有無神色、脈象、血壓以及呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度的變化。②遵醫(yī)囑及時監(jiān)測血氣分析，了解缺氧和二氧化碳潴留程度，有無酸堿代謝紊亂，根據(jù)缺氧程度，正確合理氧療。③觀察痰液的顏色、性狀，正確記錄24h痰量。無力咯痰者，定時翻身拍背，采用二次咯痰法排痰。痰多粘稠不易咯出時，配合蒸氣霧化。辯證施護：

（一）眩暈

1.眩暈發(fā)作時應(yīng)臥床休息，改變體位時應(yīng)動作緩慢，防止跌倒，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動作。環(huán)境宜清靜，避免聲光刺激。

2.觀察眩暈發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時間、伴隨癥狀及血壓等變化。

3.進行血壓監(jiān)測并做好記錄。若出現(xiàn)血壓持續(xù)上升或伴有眩暈加重、頭痛劇烈、嘔吐、視物模糊、語言蹇澀、肢體麻木或行動不便者，要立即報告醫(yī)師，并做好搶救準(zhǔn)備。

4.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇神門、肝、脾、腎、降壓溝、心、交感等穴位。5.遵醫(yī)囑穴位按摩，可選擇百會、風(fēng)池、上星、頭維、太陽、印堂等穴位,每次20分鐘,每晚睡前1次。

6.中藥泡足，根據(jù)不同證型，選用相應(yīng)中藥制劑，每日1次。7.遵醫(yī)囑穴位貼敷療法：可選擇的穴位雙足涌泉穴，每日1次。

（二）頭痛

1.觀察頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)及伴隨癥狀。

2.進行血壓監(jiān)測并做好記錄，血壓異常及時報告醫(yī)師并遵醫(yī)囑給予處理。

3.頭痛時囑患者臥床休息，抬高床頭，改變體位時如起、坐、下床動作要緩慢，必要時有人扶持。

4.避免勞累、情緒激動、精神緊張、環(huán)境嘈雜等不良因素。5.遵醫(yī)囑穴位按摩，常用穴位有太陽、印堂、風(fēng)池、百會等穴。

6.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇內(nèi)分泌、神門、皮質(zhì)下、交感、降壓溝等穴位。隔日更換1次，雙耳交替。

7.遵醫(yī)囑穴位貼敷：貼敷兩側(cè)太陽穴。8.目赤心煩、頭痛者，可用菊花泡水代茶飲。

（三）心悸氣短

1.觀察心悸發(fā)作是否與情志、進食、體力活動等變化有關(guān)。

2.心悸發(fā)作時臥床休息，觀察患者心率、心律、血壓、呼吸、神色、汗出等變化。3.心悸發(fā)作有恐懼感者，應(yīng)有專人陪伴，并給予心理安慰。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安神類藥物。

4.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇心、交感、神門、枕等穴位。

5.遵醫(yī)囑穴位按摩：可選擇內(nèi)關(guān)、通里，配穴取大陵、心俞、膻中、勞宮、照海等穴位。

（四）嘔吐痰涎

1.急性發(fā)作嘔吐劇烈者暫禁食，嘔吐停止后可給予流質(zhì)或半流質(zhì)易消化飲食。2.出現(xiàn)惡心嘔吐者及時清理嘔吐物，指導(dǎo)患者采取正確體位，以防止發(fā)生窒息，可按揉雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷、足三里等穴，以降血壓止吐。

3.嘔吐甚者，中藥宜少量多次頻服，并可在服藥前口含鮮生姜片，或服少量姜汁。4.嘔吐停止后協(xié)助患者用溫開水或淡鹽水漱口以保持口腔清潔。

5.飲食宜細(xì)軟溫?zé)崴厥?，如生姜枇杷葉粥或生姜陳皮飲，忌食生冷、肥甘、甜膩生痰之品。

護理問題及護理措施 1.舒適度的改變：頭暈

（1）給病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重頭暈。（2）知道病人休息和飲食，血壓不穩(wěn)定/癥狀加重時必須臥床休息。（3）協(xié)助病人滿足生活需要。

（4）改變體位時要緩慢，從臥位至站立前先坐一會兒。（5）監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化，立即報告醫(yī)師。2.睡眠型態(tài)紊亂

（1）消除或減輕情緒緊張的促進因素，鼓勵病人保持最佳心理狀態(tài)。（2）告訴病人睡眠與血壓的關(guān)系。（3）晚餐后控制水分?jǐn)z入，減少夜尿次數(shù)。3.知識的缺乏

（1）鼓勵病人對疾病治療及預(yù)后提問，傾聽其訴說，對疾病和未來生活方式的顧慮。（2）飲食以低鹽低脂飲食為原則。少食含膽固醇高的食物，如動物的內(nèi)臟、蛋黃等。肥

胖者應(yīng)降低每日熱量的攝入。

（3）指導(dǎo)病人合理用藥：

A.降壓藥物盡可能口服，逐步降壓，以防血壓過低，引起心、腦、腎的供血不足。B.現(xiàn)有的降壓藥種類和品種很多，各種抗高血壓藥理作用不同，用藥要因人而異，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。

C.必須堅持長期服藥，并了解藥物的作用及出現(xiàn)副作用時應(yīng)及時報告醫(yī)生，調(diào)整用藥。

D．應(yīng)用降壓藥物過程中，宜病人說明，避免突然改變體位，以免血壓突然降低引起暈厥而發(fā)生意外。

（4）教會病人自測血壓

（5）告知病人突然血壓升高時，應(yīng)全身放松。靜臥休息，立即舌下含服降壓藥，稍覺緩解后即到醫(yī)院就診。如出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或一側(cè)肢體麻木、無力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均應(yīng)及時就診。4.潛在并發(fā)癥——高血壓危象

（1）絕對臥床休息，減少搬動病人，告知病人緩慢改變體位。（2）限制探視，減少刺激因素、防止情緒激動或緊張。（3）持續(xù)高流量吸氧。

（4）遵醫(yī)囑給予速效降壓藥、鎮(zhèn)靜藥及脫水劑等。（5）告訴病人避免屏氣用力。討論：

鄭朝暉主任：今天請到中醫(yī)內(nèi)科卿照前主任來參加我們的這次查房，請卿主任為我們講解眩暈病臨床癥狀有哪些？

卿照前主任：1．眩暈多呈突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈。睜跟時自覺周圍物體沿一定方向與平面旋轉(zhuǎn)，或左右搖晃感。閉目時上述癥狀減輕。因此發(fā)作時病人常采取一定的體位閉目靜臥，不敢轉(zhuǎn)動。盡管有時因驚駭而倒地，但神志完全清楚。病人常伴有惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗及血壓下降。數(shù)分鐘或數(shù)小時后自然緩解。癥狀消失，轉(zhuǎn)入間歇期。間歇期的長短因人而異，有終生只發(fā)作一次者，也有反復(fù)多次發(fā)作者。

2．耳鳴患耳初為低調(diào)吹風(fēng)聲耳鳴，久之則成高音調(diào)持續(xù)性耳鳴。眩暈發(fā)作時多突然耳鳴加劇，間歇期耳鳴程度自然減輕或消失。

3．耳聾早期不自覺耳聾，多次眩暈發(fā)作后始感明顯。一般為單側(cè)。偶呈雙側(cè)性。耳聾在眩暈發(fā)作時加重，間歇期好轉(zhuǎn)，呈波動的性聽力損害，嚴(yán)重時可無波動。聽力損害的總趨勢，常隨發(fā)作次數(shù)每況愈下。

4．頭脹滿感眩暈發(fā)作期間，部分患者有患側(cè)頭部或耳內(nèi)脹滿感、沉重、壓迫感，或耳周圍灼熱感。

5．眼震在發(fā)作高潮時觀察患者的眼球，一般可見到有快慢相的不自主的顫動。6．聽力檢查顯示感音神經(jīng)性耳聾。

眩暈是人體自身的空間定向和平衡功能失調(diào)，所產(chǎn)生的一種以人體對空間的定向敢接和平衡功能障礙 為主的主觀癥狀，是一種運動幻覺的疾病，那么眩暈的病因都有什么 眩暈的分類：真性眩暈、假性眩暈。肖娟護士長：眩暈病的健康指導(dǎo)有哪些？ 范果護士長：

（一）生活起居

1.病室保持安靜，舒適，空氣新鮮，光線不宜過強。

2.眩暈輕者可適當(dāng)休息，不宜過度疲勞。眩暈急性發(fā)作時，應(yīng)臥床休息，閉目養(yǎng)神，減少頭部晃動，切勿搖動床架，癥狀緩解后方可下床活動，動作宜緩慢，防止跌倒。3.為避免強光刺激，外出時佩戴變色眼鏡，不宜從事高空作業(yè)。4.指導(dǎo)患者自我監(jiān)測血壓，如實做好記錄，以供臨床治療參考。5.指導(dǎo)患者戒煙限酒。

（二）飲食指導(dǎo)

1.指導(dǎo)患者正確選擇清淡、高維生素、高鈣、低脂肪、低膽固醇、低鹽飲食。

2.腎氣虧虛證：飲食宜富營養(yǎng)，如甲魚，淡菜，銀耳等，忌食煎炸炙烤及辛辣煙酒。日?？梢院谥ヂ椤⒑颂胰鈸v爛加適當(dāng)蜂蜜調(diào)服。

3.痰瘀互結(jié)證：少食肥甘厚膩、生冷葷腥。素體肥胖者適當(dāng)控制飲食，高血壓患者飲食不宜過飽，急性發(fā)作嘔吐劇烈者暫時禁食，嘔吐停止后可給予半流飲食?？膳浜鲜朝煟绾扇~粥等。

4.肝火亢盛證：飲食以清淡為主，宜食山楂、淡菜、紫菜、芹菜等，禁食辛辣、油膩及過咸之品。

5.陰虛陽亢證：飲食宜清淡和富于營養(yǎng)、低鹽，多吃新鮮蔬菜水果，如芹菜、蘿卜、海帶、雪梨等，忌食辛辣煙酒、動物內(nèi)臟等?？膳浜暇栈ㄅ菟栾嫛?/p>

（三）情志調(diào)理

1.多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，進行有效針對指導(dǎo)。

2.肝陽上亢情緒易激動者，講明情緒激動對疾病的不良影響，指導(dǎo)患者學(xué)會自我情緒控制。

3.眩暈較重，心煩焦慮者，減少探視人群，給患者提供安靜的休養(yǎng)空間，鼓勵患者聽舒緩音樂，分散心煩焦慮感。

4.多與患者介紹有關(guān)疾病知識及治療成功經(jīng)驗，增強患者信心，鼓勵患者積極面對疾病。

（四）功能鍛煉護理

根據(jù)患者病情，在醫(yī)師指導(dǎo)下可適當(dāng)選擇舌操、降壓操等進行功能鍛煉，在眩暈緩解期，可在醫(yī)師指導(dǎo)下進行眩暈康復(fù)操進行功能鍛煉。總結(jié)：

鄭朝暉主任：謝謝大家，謝謝卿照前主任！今天的學(xué)習(xí)很有益，通過今天的學(xué)習(xí)，各位護士長都學(xué)到了?？谱o理知識，希望大家加強學(xué)習(xí)，應(yīng)用于臨床。希望下次查房時請科內(nèi)中醫(yī)醫(yī)生對患者進行望聞問切，對大家進行中醫(yī)知識指導(dǎo)。

第五篇：護理查房

護理查房記錄

科室：普外科 時間：2016-5-11 主講人：栗子 參加人員：

一、簡要病史：患者29床謝XX，男性，55歲，漢族，已婚。于2016-6-26入住神經(jīng)科，體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓132/82mmHg，病人自訴:一周前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚黃染，無上腹部不適，未經(jīng)特殊治療。既往患“冠心病”10年余，長期服用“腦心通膠囊”，患“腦梗塞”10年，門診以“腦梗塞”收入神經(jīng)二科。患者神志清，精神尚可，飲食、入眠尚可，近2天因飲食不潔出現(xiàn)腹瀉、大便稀，小便黃，體重?zé)o明顯變化?；颊哂?016-6-27晚間出現(xiàn)排尿困難，給予留置導(dǎo)尿處理，引流出深黃色尿液，無特殊不適。2016-6-28上腹部CT檢查提示：1.膽總管末端管壁增厚、毛糙并管腔狹窄、其以上膽總管及肝內(nèi)外肝管、膽囊管擴張，膽囊增大。建議進一步檢查排除陰性結(jié)石、占位性病變。2.雙腎腎周筋膜炎、左腎表小類圓形低密度灶---考慮小囊腫，建議進一步檢查。3.肝臟內(nèi)小點狀致密影，請結(jié)合臨床。經(jīng)我科醫(yī)師會診后建議：清淡飲食、完善相關(guān)檢查、保肝藥物治療、我科隨診。2016-6-29上腹部CT+增強提示：1.十二指腸降部內(nèi)側(cè)壁結(jié)節(jié)占位灶并膽總管開口狹窄、膽道系統(tǒng)擴張，考慮十二指腸癌所致。2.左腎小囊腫，請我科醫(yī)生會診后轉(zhuǎn)入我科進一步治療。生命體征穩(wěn)定，全身皮膚粘膜黃染，腹部平坦，未及局限性包塊，全腹無明顯壓痛，尿道口無明顯紅腫，留置尿管。

二、患者相關(guān)檢查：上腹部CT+增強提示：十二指腸降部內(nèi)側(cè)壁結(jié)節(jié)占位灶并膽總管開口狹窄、膽道系統(tǒng)擴張，考慮十二指腸癌所致。

三、患者主要治療：完善相關(guān)檢查診斷為：1.梗阻性黃疸2.胰頭癌？3.冠心病 缺血性心肌病型心功能Ⅱ級。由于患者病情復(fù)雜，醫(yī)生提出：1.建議患者及其家屬轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診療，2.請專家會診手術(shù)，3.保守治療。詳細(xì)交代病情后，患者及家屬要求選擇留本院請外院專家會診手術(shù)。向患者告知術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險及注意事項，現(xiàn)患者一般情況可，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，待術(shù)。患者于2016-7-4在全麻下行胰十二指腸切除+膽囊切除+脾臟切除+腸粘連松解術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后麻醉未醒轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科。2016-5-5患者神志清，精神差，氣管插管已拔，鼻塞吸氧，記出入量，查體溫36.5℃，脈搏118次/分，呼吸24次/分，血壓110/72mmHg全身皮膚粘膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無發(fā)紺，雙側(cè)呼吸音粗，心律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢不水腫。

四、根據(jù)患者病情提出護理診斷：

1.疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)。

2.舒適度的改變：與手術(shù)傷口和各種引流管道有關(guān)。

3.有皮膚完整性受損的危險：長期臥床，皮膚黃疸，多根引流管，營養(yǎng)失調(diào)。

4.感染：與手術(shù)切口和肝功能異常有關(guān)，與留置尿管有關(guān)。5.知識缺乏：缺少有關(guān)疾病知識 6.焦慮：缺乏相關(guān)知識，擔(dān)心愈后。

五、討論相應(yīng)的護理措施：

護士XX：我說一下關(guān)于疼痛的護理1.向患者和家屬解釋疼痛的原因，可以多和患者聊天，聽廣播轉(zhuǎn)移注意力。2.采取舒適體位，減輕疼痛感。3.疼痛難忍時可遵醫(yī)囑給予止疼藥減輕患者疼痛。護士XX：我說一下關(guān)于舒適度的護理 1.給與患者舒適體位。2.用柔軟的毛巾擦拭全身，穿棉質(zhì)內(nèi)衣，經(jīng)常換洗。

護師XX：我說一下關(guān)于皮膚完整性受損的護理 1.保持皮膚清潔、干燥，床單位整潔。2.剪短患者指甲，告知患者不可抓撓。3.注意引流管周圍皮膚，勤翻身，使用氣墊床。

護士XX：我說一下關(guān)于感染的護理1.嚴(yán)格無菌操作，減少陪護人員，防止交叉感染。2.遵醫(yī)囑使用抗生素。3.每日兩次做會陰擦洗，告知家屬每天擦拭會陰部，防止尿道感染。

護師XX：我說一下關(guān)于知識缺乏的護理：1.向患者及家屬宣教疾病相關(guān)知識。

護士XX：我說一下焦慮的護理 1.多與患者溝通，消除焦慮情緒，積極配合治療。2.及時滿足患者的需要。3.保證患者充足的睡眠。護士XX：我來補充一下由于患者身上的管道較多，一定要注意管道護理。1.妥善固定，防止脫出，告知患者及家屬管道護理的重要性。2.每日更換引流袋，注意觀察引流液的性狀、引流量、顏色，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察置管周圍皮膚有無紅腫，每班交班。

護士長李XX：我再補充一下健康教育 1.在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用消炎利膽的藥物。2.盡量穿寬松柔軟衣服，防止引流管受壓。3.能進食后，多吃抗癌食物，飲食應(yīng)低膽固醇，低脂肪，忌飲酒，忌辛辣刺激食物。4.要鼓勵患者表達(dá)自己的感受，減輕病人焦慮情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。