第一篇：教案 第四章 脊髓疾病

第四章 脊髓疾病

目的要求

了解：脊髓病變的分類；運(yùn)動神經(jīng)元疾病的臨床表現(xiàn)及分類，運(yùn)動神經(jīng)元疾病的診斷和鑒別診斷。熟悉：脊髓的應(yīng)用解剖及生理；急性脊髓炎的臨床表現(xiàn)；脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)。掌握：脊髓損害的臨床類型，定位；急性脊髓炎的病因、病理，診斷和鑒別診斷，治療及護(hù)理原則；脊髓壓迫癥的概念，診斷和鑒別診斷及治療原則。教學(xué)時數(shù)：3學(xué)時。

教學(xué)內(nèi)容

第一節(jié) 概 述

脊髓由含神經(jīng)細(xì)胞的灰質(zhì)和上下行傳導(dǎo)束的白質(zhì)組成。脊髓損害的臨床類型有：(1)局灶性損害；(2)半側(cè)損害；(3)完全橫貫性。脊髓損害定位主要根據(jù)感覺、運(yùn)動、反射、植物神經(jīng)癥狀。重點掌握脊髓與脊椎的關(guān)系。脊髓病變分為壓迫性與非壓迫性兩大類。

第二節(jié) 急性脊髓炎

急性脊髓炎的原因與病毒感染及變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。臨床表現(xiàn)的癥狀包括好發(fā)年齡、病前有感染史、急驟起病，出現(xiàn)肢體癱瘓（主要損害胸段，故以截癱多見）、感覺障礙、大小便障礙。體征為出現(xiàn)急性脊髓橫貫性損害，包括傳導(dǎo)束性感覺障礙、中樞性癱瘓、植物神經(jīng)系統(tǒng)改變，要突出急性期脊髓休克的特點。輔助檢查可有腦脊液和周圍血象的改變，腰穿檢查一般無阻塞。診斷時根據(jù)急性起病、有感染癥狀、急性橫貫性脊髓損害、結(jié)合部分病例腦脊液改變可作診斷。要與格林一巴利綜合征、小兒麻痹癥、急性硬膜外膿腫相鑒別。治療在急性期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗病毒及細(xì)菌感染，強(qiáng)調(diào)防治各種并發(fā)癥（褥瘡、泌尿道感染、肺炎）的重要性?；謴?fù)期為功能鍛煉及痙攣肢體的處理。盡可能幫助恢復(fù)功能。

第三節(jié) 脊髓壓迫癥

脊髓壓迫癥的概念包括其意義、病因、發(fā)病原理和病理。脊髓壓迫癥是脊髓或椎管內(nèi)發(fā)生占位或壓迫性病變。病因包括：(I)脊椎疾??；(2)椎管內(nèi)脊髓外疾病(硬膜外病變和硬膜內(nèi)病變)；(3)髓內(nèi)疾病。臨床表現(xiàn)因疾病的性質(zhì)和部位不同而異，急性期多表現(xiàn)橫貫性損害。以慢性進(jìn)展的硬膜內(nèi)髓外病變?yōu)槔?，包括神?jīng)根痛、運(yùn)動、反射、感覺及植物神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn)。輔助檢查包括腰穿、x線檢查、脊髓造影、CT或MRI。診斷首先要明確脊髓損害是壓迫性或非壓迫性；其次從縱的方面確定脊髓壓迫節(jié)段；再從橫的方面判定壓迫在髓內(nèi)或髓外，并確定壓迫病變的性質(zhì)。總結(jié)慢性脊髓壓迫的特點。原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤要與脊髓蛛網(wǎng)膜炎鑒別，硬膜外膿腫要與急性脊髓炎鑒別，髓內(nèi)腫瘤與脊髓空洞癥鑒別。治療包括病因治療(手術(shù))、術(shù)后康復(fù)治療與對癥治療(鎮(zhèn)痛及神經(jīng)營養(yǎng)藥物)。

第四節(jié) 運(yùn)動神經(jīng)元疾病 運(yùn)動神經(jīng)元疾病的分類包括進(jìn)行性脊髓性肌萎縮、原發(fā)性側(cè)索硬化、肌萎縮性側(cè)索硬化和進(jìn)行性延髓麻痹，以肌萎縮性側(cè)索硬化為代表。診斷：多于中年后發(fā)病，進(jìn)行加重，病變限于上、下運(yùn)動神經(jīng)元，感覺障礙不明顯，潛隱發(fā)生而慢性發(fā)展。要與頸髓腫瘤、頸椎病、脊髓空洞癥相鑒別。

教學(xué)方法 1．大課講授。

2．見習(xí)時如有可能，讓學(xué)生親自詢問病史、檢查并提出診療意見。必要時病例示范（盡量能做到）。

3．實習(xí)時盡可能讓學(xué)生收治此類病例。

第二篇：脊髓空洞 護(hù)理查房

脊髓空洞

王瑞蘭

一、病情介紹

44床，王昌友，因頭昏、肢體乏力半年入院，CT示脊髓空洞癥，入院后行開顱后顱窩減壓術(shù)，術(shù)后病情較前好轉(zhuǎn)。

二、專科概述

脊髓空洞癥是由于各種先天或后天因素導(dǎo)致產(chǎn)生進(jìn)行性脊髓病的脊髓空穴樣膨脹，臨床表現(xiàn)為節(jié)段性、分離性感覺障礙、節(jié)段性肌肉萎縮和傳導(dǎo)束性運(yùn)動、感覺及局部營養(yǎng)障礙。病變累及延髓者稱為延髓空洞癥。發(fā)病率約25~34/10萬，高發(fā)年齡31～50歲，兒童和老年人少見。自MRI廣泛應(yīng)用于臨床后，國內(nèi)外報道病例數(shù)均明顯增加。

（一）分類

交通性和非交通性兩大類：交通性脊髓空洞癥意指空腔與脊髓中央管相通，是一種腦脊液通路的液體動力學(xué)障礙疾病，反之，非交通性脊髓空洞癥只是脊髓內(nèi)的囊性擴(kuò)張，不與腦脊液通路相連。

（二）病因與發(fā)病機(jī)制

脊髓空洞癥的病因目前尚未明確，可能有先天性發(fā)育異常（如Chiari畸形）、腦脊液循環(huán)的機(jī)械性壓力改變和繼發(fā)于腫瘤、脊髓血管病后形成的脊髓積水等。盡管在少數(shù)情況下外傷后僅幾個月后也可形成空洞，但外傷后脊髓空洞癥通常在數(shù)年間隔期后、在那些原先已有脊髓損傷所致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者身上才發(fā)生。

Gardner為解釋空洞形成提出機(jī)械性壓力沖擊理論，其基本觀點為第四腦室出口的先天性發(fā)育異常導(dǎo)致腦脊液不能流入脊髓中央管，而腦室中腦脊液波動對脊髓中央管周圍血管間隙的沖擊，導(dǎo)致中央管擴(kuò)大和空洞形成。然而脊髓空洞癥也可以在沒有阻塞時發(fā)生，提示還有其他因素，如腦脊液在椎管內(nèi)正常向上流動受阻也很重要。與Ⅰ型Chiari畸形有關(guān)的空洞通常與蛛網(wǎng)膜下腔自由交通，而且空洞內(nèi)的液體類似正常腦脊液；相反，在許多已知的非交通性病例中，液體則為蛋白性的。

（三）臨床表現(xiàn)

感覺障礙

因空洞最常起自一側(cè)頸膨大后角基底部，故早期突出癥狀為節(jié)段性分離性感覺障礙，即痛、溫覺喪失而觸覺及深感覺存在。大多數(shù)病例以不對稱的單側(cè)感覺喪失起病。感覺缺失可能通過無痛性皮膚潰瘍、瘢痕、水腫、Charcot關(guān)節(jié)、末端指（趾）骨再吸收等臨床表現(xiàn)反映出來。患兒多因手指無痛覺，局部皮膚被燙傷而就診。當(dāng)空洞向灰質(zhì)前聯(lián)合擴(kuò)展，則出現(xiàn)雙側(cè)“馬甲”型分離性感覺障礙。有時患兒自訴在感覺缺失區(qū)有自發(fā)性難以形容的燒灼樣疼痛，呈持續(xù)性，稱為“中樞性痛”?？斩慈缋^續(xù)擴(kuò)大，侵及脊髓丘腦束，則損害平面以下對側(cè)痛、溫度覺喪失；脊髓后索常最后受侵，出現(xiàn)損害平面以下深感覺缺失。

運(yùn)動障礙

脊髓空洞癥多出現(xiàn)上肢的下運(yùn)動神經(jīng)元性萎縮和無力。病變常累及上肢末端，以爪形手最多，極少影響前臂及上臂，相應(yīng)節(jié)段的肌肉萎縮及肌束顫動。如空洞在頸膨大區(qū)，則雙手小肌肉萎縮最突出，上肢腱反射減低甚至消失。錐體束受侵則損害平面以下的上運(yùn)動神經(jīng)元，同側(cè)肢體痙攣性癱瘓。隨病變擴(kuò)大，由于脊髓側(cè)索內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞增生或皮質(zhì)脊髓束受壓，可有括約肌功能障礙。T1節(jié)段受累常導(dǎo)致同側(cè)Horner綜合征。有時脊髓空洞中合并出血，則癥狀可迅速加重。

營養(yǎng)障礙

最常見關(guān)節(jié)腫大、關(guān)節(jié)面磨損、骨皮質(zhì)萎縮和骨質(zhì)脫鈣，多侵犯上肢關(guān)節(jié)，不伴疼痛，活動時有響聲。神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病變稱為夏科（Charcot）關(guān)節(jié)。此外，皮膚營養(yǎng)障礙，包括出汗異常、青紫、過度角化、皮膚增厚。因無痛覺，故手指或足趾常受傷而形成頑固性潰瘍，甚至指、趾節(jié)末端發(fā)生無痛性壞死、脫失，形成莫旺（Morvan）征。

延髓癥狀

延髓空洞癥多伴有脊髓空洞癥，為脊髓空洞癥的延續(xù)。癥狀多不對稱，累及一側(cè)延髓，可有構(gòu)音障礙、吞咽困難等單側(cè)型體征；累及三叉神經(jīng)脊髓束和脊束核則可以有交叉性感覺障礙，并有累及小腦通路的纖維。

其他

疾病晚期可有膀胱、直腸功能障礙。此外，本病常合并多種先天性畸形，如頸肋、高弓狀腭、脊椎后凸或側(cè)凸，脊柱裂和Arnold-Chiari畸形，弓形足等。

（四）輔助檢查

X線檢查可能發(fā)現(xiàn)枕大孔區(qū)畸形、Charcot關(guān)節(jié)等。脊髓造影可見病變脊髓呈梭形膨大及椎管狹窄，但定性困難。MRI從多軸層面可見脊髓內(nèi)有與腦脊液信號相似的異常影像，清晰顯示出空洞的范圍、部位、形態(tài)、大小及伴發(fā)的其他畸形，是目前診斷脊髓空洞癥的最佳方法。在所有病例中均應(yīng)做腦和全部脊髓的MRI以檢查空洞的全部范圍，評估后顱窩的結(jié)構(gòu)及決定有無腦積水。如未發(fā)現(xiàn)Chiari畸形，還應(yīng)做MRI對比增強(qiáng)掃描來尋找相關(guān)的脊髓腫瘤異常增強(qiáng)可能

（五）診斷

根據(jù)病程進(jìn)展緩慢，單側(cè)或雙側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙，單側(cè)上肢或手部肌肉萎縮、神經(jīng)營養(yǎng)障礙以及其他先天缺陷，結(jié)合MRI檢查結(jié)果可明確診斷。

（六）治療

取決于引起脊髓空洞癥的原因，一般需外科手術(shù)。

對Chiari畸形應(yīng)首先消除腦積水再行空洞手術(shù)，結(jié)果通常很好，多數(shù)病例的神經(jīng)病變可以得到穩(wěn)定和恢復(fù)。外傷后的脊髓空洞癥如果所致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)行性加重或發(fā)生難以忍受的疼痛，需進(jìn)行外科處理，如髓內(nèi)囊腔的各種引流術(shù)、脊髓切開術(shù)、外科脊膜突出形成術(shù)等。術(shù)后根痛和感覺障礙通?？梢缘玫礁纳?，但對痙攣的效果則不太滿意。由髓內(nèi)脊髓腫瘤引起的脊髓空洞癥處理主要是切除腫瘤，囊腔減壓僅可短暫緩解癥狀。

四、護(hù)理

（一）護(hù)理評估

1．健康史及既往史：病員半年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈，肢體乏力。既往無糖尿病，高血壓，心臟病史。

2．全身情況：皮膚狀況正常，飲食排泄均正常，生命體征平穩(wěn)，神清，精神可，雙瞳孔等大形圓，約0.3cm，光敏。

3.輔助檢查：頭顱MRI提示為“脊髓空洞癥”，術(shù)前檢查PT，血常規(guī)，生化二無異常。

4.心理狀況：病員有焦慮，緊張，擔(dān)憂手術(shù)成功與否，術(shù)后恢復(fù)情況等

（二）護(hù)理診斷

1.有受傷的危險 與活動障礙有關(guān)

2.覺慮 與擔(dān)心疾病的愈后有關(guān)

3.知識缺乏 與對脊髓空洞疾病及相關(guān)知識不了解有關(guān) 4.潛在并發(fā)癥 感染。

（三）護(hù)理目標(biāo)

1.病員無受傷情況發(fā)生

2.病員焦慮情緒緩解或消失 3.病員對疾病本身有所了解

4.病員未發(fā)生并發(fā)癥或出現(xiàn)并發(fā)癥后被及時發(fā)現(xiàn)并及時處理。

（四）護(hù)理措施

1.避免受傷，每天檢查幾次看有無受傷，注意皮膚有無發(fā)紅、水皰、燙傷、青腫、抓傷、切傷等等

2.加強(qiáng)健康教育及心理指導(dǎo)，給病患講解疾病相關(guān)的簡單易懂的知識，告訴患者脊髓空洞雖然是一個很嚴(yán)重的疾病但目前我們的醫(yī)療水平能將其克服，囑患者入院后勿擅自外出，應(yīng)24小時留院，術(shù)前及術(shù)后均進(jìn)行ICU制度宣教，特別知道患者術(shù)后勿用手抓撓尿管，頭皮，腹部傷口。3.并發(fā)癥的觀察，處理和護(hù)理

（五）護(hù)理評價

1.病員術(shù)后至今未出現(xiàn)受傷情況及感染等情況。

2.經(jīng)我護(hù)理人員的耐心指導(dǎo)及心理支持，患者情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，對疾病的愈后信心增強(qiáng)，積極配合治療及護(hù)理，護(hù)理措施效果佳。

第三篇：脊髓血管造影協(xié)議書

脊 髓 血 管 造 影 手 術(shù) 協(xié) 議 書

患者姓名性別年齡身份證號碼 病室床號住院日期住院號 病情摘要:

過敏史:

術(shù)前診斷:

擬定手術(shù)方式:

擬定手術(shù)日期

擬定手術(shù)醫(yī)師

擬行麻醉方式:

臨時更改手術(shù)日期為:

根據(jù)你的病情,你需要進(jìn)行上述手術(shù)治療(以下稱手術(shù)).該手術(shù)是一種有效治療手段,一般來說,手術(shù)和麻醉過程是安全的,但由于該手術(shù)具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性,因此醫(yī)師不能向你保證手術(shù)的效果.因個體差異及某些不可預(yù)料的因素,術(shù)中和術(shù)后可能會發(fā)生意外和并發(fā)證,甚至?xí)?dǎo)致死亡,現(xiàn)告知如下,包括但不限于;

1． 麻醉藥或造影劑發(fā)生過敏反應(yīng)而導(dǎo)致皮膚紅腫、瘙癢、呼吸困難、心律失常等，少數(shù)情況下甚至危及生命安全。

2.采用局麻的患者可能會感覺到穿刺部位術(shù)中、術(shù)后局部疼痛。

3.穿刺會導(dǎo)致血管局部損傷，可能發(fā)生局部血腫、假性動脈瘤、感染等。

4.血管受到機(jī)械性刺激后發(fā)生血管痙攣，嚴(yán)重時產(chǎn)生肢體感覺異常、麻木、偏癱、大小便功能障礙、性功能障礙等，甚至危及生命或死亡可能。

5.術(shù)中和/或術(shù)后可能發(fā)生血栓形成，導(dǎo)致肢體感覺異常、偏癱、癲癇、意識障礙等，極少數(shù)情況下甚至危及生命。

6.極少數(shù)情況下可能發(fā)生脊髓內(nèi)出血。

7.極少數(shù)情況下可能發(fā)生導(dǎo)管、導(dǎo)絲斷裂而被迫將殘端遺留在患者體內(nèi)。

9.造影術(shù)檢查可能無明顯異常發(fā)現(xiàn)。

10術(shù)中術(shù)后難以意料的其他情況，將酌情處理。

本手術(shù)提請患者及家屬注意的其他事項:

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容,對醫(yī)師和護(hù)士的告知表示完全理解,經(jīng)慎重考慮.我決定做此手術(shù),做術(shù)中快速冰凍切片.我明白本次手術(shù)中,在不可預(yù)見的情況下,可能需要其他附加操作或變更手術(shù)方案,我授權(quán)醫(yī)生在遇到緊急情況時,為保障我的生命安全實施必要的救治措施.并保證承擔(dān)全部的費(fèi)用.我知道在本次手術(shù)開始之前,我可以隨時簽署<<拒決醫(yī)療同意書>>,取消本手術(shù)同意書的決定.患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名:

日期:年月日分

主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名:

日期:年月日分

科主任(上級醫(yī)師)簽名:

日期:年月日分

見證人:

本人見證了患者簽署本<<手術(shù)知情同意書>>

日期:年月日分

附: 簽名人的有效證件復(fù)印件及聯(lián)系方式:

第四篇：脊髓AVM栓塞協(xié)議書

脊髓血管造影和神經(jīng)介入治療手術(shù)協(xié)議書

患者姓名性別年齡身份證號碼

病室床號住院日期住院號

病情摘要:

過敏史:

術(shù)前診斷:

擬定手術(shù)方式:

擬定手術(shù)日期

擬定手術(shù)醫(yī)師

擬行麻醉方式:

臨時更改手術(shù)日期為:

根據(jù)你的病情,你需要進(jìn)行上述手術(shù)治療(以下稱手術(shù)).該手術(shù)是一種有效治療手段,一般來說,手術(shù)和麻醉過程是安全的,但由于該手術(shù)具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性,因此醫(yī)師不能向你保證手術(shù)的效果.因個體差異及某些不可預(yù)料的因素,術(shù)中和術(shù)后可能會發(fā)生意外和并發(fā)證,甚至?xí)?dǎo)致死亡,現(xiàn)告知如下,包括但不限于;

1.麻醉藥或造影劑發(fā)生過敏反應(yīng)而導(dǎo)致皮膚紅腫、瘙癢、呼吸困難、心律失常等，少數(shù)情況下甚至危及生命安全。

2.采用局麻的患者可能會感覺到穿刺部位術(shù)中、術(shù)后局部疼痛。

3.穿刺會導(dǎo)致血管局部損傷，可能發(fā)生局部血腫、假性動脈瘤、感染等。

4.血管受到機(jī)械性刺激后發(fā)生血管痙攣，嚴(yán)重時產(chǎn)生肢體感覺異常、麻木、偏癱、大小便功能障礙、性功能障礙等，甚至危及生命安全。

5.術(shù)中和/或術(shù)后可能發(fā)生血栓形成，導(dǎo)致肢體感覺異常、偏癱、癲癇、意識障礙等，極少數(shù)情況下甚至危及生命。

5.極少數(shù)情況下在造影術(shù)中可能發(fā)生脊髓內(nèi)出血。

6.極少數(shù)情況下可能發(fā)生導(dǎo)管、導(dǎo)絲斷裂而被迫將殘端遺留在患者體內(nèi)。

7.造影術(shù)檢查可能無明顯異常發(fā)現(xiàn)。若有異常發(fā)現(xiàn)，且適于血管內(nèi)治療，醫(yī)師將在造影術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行血管內(nèi)治療。

8.AVM在造影和治療中可能發(fā)生正常灌注壓突破、畸形血管團(tuán)破裂出血、截癱等，甚至危及生命或死亡可能。

9.AVM栓塞術(shù)可能因患者血管解剖關(guān)系而導(dǎo)致栓塞術(shù)失敗。

10.AVM栓塞術(shù)可能需要分次栓塞或不完全栓塞。

11.AVM栓塞術(shù)中和/或術(shù)后可能發(fā)生正常脊髓組織供血不足而導(dǎo)致肢體感覺障礙、偏癱、失語、癲癇、意識障礙等，極少數(shù)情況下甚至危及生命安全。

12.AVM栓塞術(shù)后AVM可能復(fù)發(fā)而需要繼續(xù)治療。

13.顱神經(jīng)損害癥狀恢復(fù)可能不理想，原有癥狀體征可能改善不理想，需要采用其它方法繼續(xù)治療。

14.術(shù)中術(shù)后難以意料的其他情況，將酌情處理。

.本手術(shù)提請患者及家屬注意的其他事項:

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容,對醫(yī)師和護(hù)士的告知表示完全理解,經(jīng)慎重考慮.我決定做此手術(shù),做術(shù)中快速冰凍切片.我明白本次手術(shù)中,在不可預(yù)見的情況下,可能需要其他附加操作或變更手術(shù)方案,我授權(quán)醫(yī)生在遇到緊急情況時,為保障我的生命安全實施必要的救治措施.并保證承擔(dān)全部的費(fèi)用.我知道在本次手術(shù)開始之前,我可以隨時簽署<<拒決醫(yī)療同意書>>,取消本手術(shù)同意書的決定.患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名:

日期:年月日分

主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名:

日期:年月日分

科主任(上級醫(yī)師)簽名:

日期:年月日分

見證人:

本人見證了患者簽署本<<手術(shù)知情同意書>>

日期:年月日分

附: 簽名人的有效證件復(fù)印件及聯(lián)系方式:

第五篇：膽道疾病教案

板書設(shè)計：

膽道疾病

一、解剖生理概要 膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖(一)膽道系統(tǒng)的組成： 1.肝內(nèi)膽管： 2.肝外膽管

膽道系統(tǒng)的生理功能

(一)膽汁的生成,分泌和代謝

1.膽汁的分泌,成分,性質(zhì)和功能

2.膽汁分泌的調(diào)節(jié): 3.膽汁的代謝

(二)膽管的生理功能

1.輸送膽汁:入膽囊和十二指腸

2.分泌膽汁

3.膽汁動力調(diào)節(jié):(三)膽囊的生理功能

1.濃縮膽汁:

2.儲存膽汁:

3.排出膽汁::

4.分泌粘液:

二、特殊檢查(一)B超檢查: 1 診斷膽系結(jié)石: 鑒別黃疸原因:對黃疸原因定位,定性診斷其它膽道疾病: 術(shù)中B超檢查:干擾少,明顯提高膽系疾病診斷率,如腹腔鏡B超(二)放射學(xué)檢查: 1 腹部平片:意義小 口服法膽囊造影:口服碘番酸,準(zhǔn)確性差,被B超取代 靜脈法膽囊造影:30%泛影葡胺,顯影不清晰,被PTC,ERCP取代 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC): 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP): CT:平掃加增強(qiáng):

(三)核素掃描檢查:(四)膽道鏡檢查:

1術(shù)中檢查:

2術(shù)后檢查:

(五)十二指腸引流:

三、膽道先天性畸形

(一)先天性膽道閉鎖 Congenital biliary atresia

1.病因:

2.病理:

3.臨床表現(xiàn): 4.診斷: 5.治療:

(二)先天性膽管擴(kuò)張癥：

1.特點:

2.病因:

3.病理: 4.臨床表現(xiàn): 5.診斷:

6.治療:手術(shù)治療

四、膽石病

(一)膽石癥的概述與分類：

1.概述:.2.分類:

(二)膽囊結(jié)石(Cholecystolithiasis)：

1.特點:

2.成因:

3.臨床表現(xiàn):

4.診斷:

5.治療:

6.開腹膽囊切除術(shù):

7.腹腔鏡下膽囊切除術(shù):(Laparoscopic cholecystectomy,LC)

8.經(jīng)皮膽囊碎石(PCCL):(三)膽管結(jié)石：

1.分類:

2.肝外膽管結(jié)石:

3.肝內(nèi)膽管結(jié)石(hepatolithiasis):

五、膽道感染

(一)與膽石癥的關(guān)系(二)分類

1.根據(jù)部位:

2.根據(jù)病程:

(三)急性膽囊炎(acute cholecystitis):

1.概念:

2.分類:

3.急性結(jié)石性膽囊炎

(四)慢性膽囊炎(chronic cholecystitis):

1.病因:

2.病理:

3.臨床表現(xiàn):

4.體格檢查:

5.影象學(xué)檢查: 6.治療:

(五)急性梗阻性化膿性膽囊炎(acute obstructive suppurative cholangitis)

1.病因:

2.病理:

3.臨床表現(xiàn):

4.體格檢查:

5.實驗室檢查:

6.影象學(xué)檢查: 7.診斷:

8.治療:

六、原發(fā)性硬化性膽管炎(一)概念:(二)病理: 1 膽管彌漫性炎癥 2 膽管廣泛纖維化 3 膽管狹窄(三)特點: 1 臨床少見,多見45歲以下,男女之比:3/2 肝外膽管病變明顯,膽囊無病變(四)轉(zhuǎn)歸: 1 膽汁性肝硬化

門靜脈高壓癥

肝衰(五)病因: 1 自身免疫性疾病(常合并潰結(jié),Crohn病,RF)2 慢性腸炎性感染(常合并腸道炎性疾病)病毒感染

中毒

(六)臨床表現(xiàn): 1 黃疸(間歇性加重,并出現(xiàn)持續(xù)性梗阻性黃疸伴瘙癢)間歇性右上腹疼痛伴惡心,嘔吐

畏寒,發(fā)熱

乏力,體重下降 晚期出現(xiàn)肝硬化,門脈高壓癥和肝衰的癥狀(七)診斷:(ERCP,MRCP有診斷價值,PTC較難成功)肝外膽管呈節(jié)段式狹窄,尤以肝管分叉處明顯

肝內(nèi)膽管呈分支減少并僵直(八)治療:(無特效治療方法)無癥狀,無黃疸患者無需治療 非手術(shù)治療(減輕黃疸,控制感染,護(hù)肝等)

① 激素

② 免疫抑制劑

③ 抗生素手術(shù)治療(引流膽汁,膽管減壓,減輕肝損害)① 膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

② 金屬支撐架

③ 肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

④ 肝移植

七、膽道蛔蟲病(一)特點: 多發(fā)兒童與青少年

農(nóng)村多見

發(fā)病與衛(wèi)生條件有關(guān)

如今發(fā)病明顯下降

(二)病因:

蟲體原因: ① 喜堿厭酸

② 鉆孔習(xí)性 人體原因: ① 胃腸道功能紊亂

② 饑餓

③ 發(fā)熱

④ 妊娠

⑤ 驅(qū)蟲不當(dāng)

(三)病理: 急性胰腺炎(蛔蟲機(jī)械刺激致Oddi括約肌痙攣引起)急性重癥膽管炎(蛔蟲帶入腸道細(xì)菌引起)肝膿腫(蛔蟲帶入腸道細(xì)菌引起)膽結(jié)石核心(蟲卵和死蟲在膽道內(nèi)沉積引起)膽囊穿孔(蛔蟲鉆入膽囊引起)(四)臨床表現(xiàn):

突發(fā)劍突下鉆頂樣絞痛伴惡心,嘔吐

痛可突然緩解,宛如常人 4 膽管炎癥狀黃疸少見

(五)體格檢查: 劍突下或右上腹輕微深壓痛(六)診斷:

劇烈的腹部疼痛和輕微的腹部體征

B超檢查(首選):平行強(qiáng)光團(tuán),蛔蟲蠕動

ERCP檢查:可見蛔蟲(七)治療: 非手術(shù)治療(首選):

手術(shù)治療:

八、膽道疾病常見并發(fā)癥(一)膽囊穿孔:

1.特點:

2.治療:

(二)膽道出血:

1.臨床表現(xiàn): 2.非手術(shù)治療: 3.手術(shù)指征: 4.手術(shù)方法:

(三)膽管炎性狹窄:

1.膽管狹窄類型: 2.治療:(四)膽源性肝膿腫:

九、膽道腫瘤

(一)膽囊息肉樣病變:

1.特點:

2.分類:

3.診斷:

4.治療原則: 5.膽囊腺瘤:

(二)膽囊癌(carcinoma of gallbladder):

1.病因:

2.病理:

3.臨床表現(xiàn):

4.治療:(手術(shù)為主)：

5.預(yù)防:

(三)膽管癌(carcinoma of bile duct):

1.病因:不明：

2.病理: 3.臨床表現(xiàn):

4.體格檢查:

5.實驗室檢查:

6.影象學(xué)檢查:

7.治療:(手術(shù)為主)

教學(xué)過程：

胰腺疾病

一、解剖生理概要 膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖(一)膽道系統(tǒng)的組成：

1.肝內(nèi)膽管：

特點:(1)左肝管:細(xì)長,2.5-4cm,與膽總管夾角:90°

(2)右肝管:粗短,1-3cm,與膽總管夾角:150°

(3)肝總管:直徑:0.4-0.6cm;長:2-4cm

(4)膽總管:直徑:0.6-0.8cm;長:7-9cm,分段: a: 十二指腸上段(手術(shù)處)

b: 十二指腸后段

c: 胰腺段

d: 十二指腸壁內(nèi)段

(5)膽囊: 囊性,梨形,長:8-12cm;寬:3-5cm;容積:40-60ml

分三部:(a: 膽囊底

b: 膽囊體

c: 膽囊頸(Hartmann袋)概念:(1)膽囊三角(Calot三角):膽囊管,肝總管,肝下緣構(gòu)成

(2)乏特壺腹(Vater壺腹):膽總管,主胰管于腸壁匯合,膨大形成(3)膽總管血供:胃十二指腸,肝總,肝右動脈

(4)膽系靜脈:膽囊,肝外膽道靜脈匯入門靜脈

(5)膽系淋巴:膽囊淋巴入膽囊淋巴結(jié)和膽總管周圍淋巴結(jié);肝外膽管淋巴入

肝總管和膽總管后方淋巴結(jié)

(6)膽系神經(jīng):腹腔神經(jīng)(迷走神經(jīng),交感神經(jīng))

(7)Oddi括約肌:膽管括約肌,胰管括約肌,壺腹周圍括約肌

(8)肝外膽管壁的組成:粘膜層;平滑肌和彈力纖維層;漿膜層

(9)膽囊壁的組成:粘膜層;肌層;外膜層 膽道系統(tǒng)的生理功能

(一)膽汁的生成,分泌和代謝

1.膽汁的分泌,成分,性質(zhì)和功能

(1)分泌:肝細(xì)胞(3/4),膽管(1/4)分泌膽汁為800-1200ml/日

(2)成分:水(97%),膽汁酸,膽鹽,膽固醇,膽色素,脂肪酸等

(3)性質(zhì):中性或弱堿性

(4)功能:① 乳化脂肪

② 抑制病菌生長和內(nèi)毒素生成③ 刺激腸蠕動 ④ 中和胃酸 2.膽汁分泌的調(diào)節(jié): 3.膽汁的代謝

(1)膽汁代謝中的重要成分: ① 膽汁酸(鹽)② 膽固醇

③ 磷脂酰膽堿

④ 膽色素

(2)脂質(zhì)代謝: ① 微膠粒

② 磷脂泡

(3)膽汁酸代謝: ① 膽汁酸的合成② 膽汁酸的腸肝循環(huán)

(4)膽紅素代謝: ① 膽紅素的脂化

② UDPGA

③ 葡萄糖醛酸苷酶

④ MCB(二)膽管的生理功能

1.輸送膽汁:入膽囊和十二指腸

2.分泌膽汁

3.膽汁動力調(diào)節(jié):(1)入膽囊由肝分泌膽汁速率 和Oddi括約肌收縮壓決定

(2)入十二指腸由膽囊內(nèi)壓和Oddi括約肌收縮壓決定

(3)肝臟最大分泌壓(39cmH2O)

(4)總膽管內(nèi)壓(12cmH2O)

(5)膽囊管開放壓(8cmH2O)

(6)膽囊內(nèi)壓(10cmH2O)

(7)Oddi括約肌收縮壓(12-15cmH2O)(8)膽汁反流壓(20cmH2O)(三)膽囊的生理功能

1.濃縮膽汁:90%水吸收,濃縮膽汁5-10倍

2.儲存膽汁:膽囊容積:40-60ml,儲存500ml/日

3.排出膽汁:由膽囊收縮和oddi括約肌松弛實現(xiàn):

(1)神經(jīng)因素

(2)體液因素 ①激素

②代謝產(chǎn)物

③藥物

4.分泌粘液: 20ml粘液/小時,主要成分:粘蛋白

二、特殊檢查(一)B超檢查: 1 診斷膽系結(jié)石:

① 膽囊內(nèi)結(jié)石,2mm以上,診斷率:95-100% ② 肝外膽管結(jié)石,診斷率:80% ③ 膽總管下段結(jié)石,診斷率差

④肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷率:60-90% 鑒別黃疸原因:對黃疸原因定位,定性

① 膽管有無擴(kuò)張

② 膽管有無擴(kuò)張部位

③ 膽管有無擴(kuò)張程度

④ 梗阻部位回聲影像診斷其它膽道疾病:

① 膽囊炎

② 膽囊息肉

③ 膽囊和膽管腫瘤

④ 膽道蛔蟲

⑤ 先天性膽道畸形術(shù)中B超檢查:干擾少,明顯提高膽系疾病診斷率,如腹腔鏡B超(二)放射學(xué)檢查: 1 腹部平片:意義小 口服法膽囊造影:口服碘番酸,準(zhǔn)確性差,被B超取代 靜脈法膽囊造影:30%泛影葡胺,顯影不清晰,被PTC,ERCP取代 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC):

臨床廣泛應(yīng)用

(1)優(yōu)點: ① 操作簡單,膽道擴(kuò)張者成功率高

② 肝內(nèi)外膽管顯示清晰

③有助于了解膽道疾病的部位,范圍,程度及性質(zhì)

④有助于黃疸的診斷與鑒別診斷

(2)缺點: ① 有創(chuàng)性的檢查

② 有并發(fā)癥發(fā)生的可能(膽汁漏,膽道出血,膽道感染)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP):

臨床廣泛應(yīng)用

(1)優(yōu)點: ① 可觀察十二指腸及乳頭的病變并取活檢

② 可收集十二指腸液,膽汁和胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查

③ 肝內(nèi)外膽管和胰管顯示清晰

④ 有助于了解膽道疾病的部位,范圍,程度及性質(zhì)

⑤ 有助于黃疸的診斷與鑒別診斷

⑥ 可用于治療,如鼻膽管引流,Oddi括約肌切開取石

⑦ 基本無創(chuàng)

(2)缺點: ① 操作較復(fù)雜,要特殊培訓(xùn)

② 有并發(fā)癥發(fā)生的可能(胰腺炎和膽管炎)

③ 對膽總管下段腫瘤,檢查較困難

④ 較痛苦 CT:平掃加增強(qiáng):

(1)優(yōu)點: ① 無損傷,安全

②成像無重疊,分辨率高

③ 對膽系腫瘤,結(jié)石等疾病診斷率較高

(2)缺點: ① 費(fèi)用高

② B超可取代

(三)核素掃描檢查:99mTc-EHIDA,SPECT,臨床較少應(yīng)用(四)膽道鏡檢查:

1術(shù)中檢查: ① 疑有膽管內(nèi)結(jié)石

② 疑有膽管內(nèi)腫瘤

③ 疑有膽管內(nèi)狹窄

2術(shù)后檢查: 經(jīng)T管瘺道插入膽道檢查,取石等

(五)十二指腸引流:置管于十二指腸,收集膽總管,膽囊和肝膽管膽汁定性,臨床較少應(yīng)用

三、膽道先天性畸形

(一)先天性膽道閉鎖 Congenital biliary atresia

1.病因:(1)先天性發(fā)育畸形學(xué)說

(2)病毒感染學(xué)說

2.病理:(1)膽道閉鎖 ① 肝內(nèi)性

② 肝外姓

③ 混合性

(2)膽道狹窄

3.臨床表現(xiàn):(1)黃疸

(2)營養(yǎng)及發(fā)育不良

(3)肝脾腫大

4.診斷:(1)黃疸進(jìn)行性加重

(2)利膽藥,苯巴比妥及激素治療無效

(3)十二指腸引流液無膽汁

(4)B超檢查

(5)99mTc-EHIDA掃描

5.治療: 手術(shù)治療(唯一方法):

(1)手術(shù)方式: ① 膽囊或膽管與空腸的Roux-en-Y吻合 ② Kasai肝門空腸吻合③ 肝移植

(2)圍手術(shù)期處理

①術(shù)前

②術(shù)后

(二)先天性膽管擴(kuò)張癥：

1.特點:(1): 好發(fā)于膽總管(先天性膽總管囊腫)

(2): 好發(fā)于東方國家(日本)

(3): 好發(fā)于女性(男女之比約為1:3-4)

2.病因:(1): 先天性胰膽管合流異常(胰液反流,膽管壁受損)

(2): 先天性膽管發(fā)育不良(空泡化,膽管壁囊性化)

(3): 遺傳因素(性染色體)

3.病理: 根據(jù)部位,范圍及形態(tài),分為5類:

Ⅰ型:(肝總管或膽總管球型或葫蘆型擴(kuò)張,臨床最常見)

Ⅱ型:(膽總管壁側(cè)方憩室樣膨出)

Ⅲ型:(膽總管開口處囊性脫垂)

Ⅳ型:(肝內(nèi)外膽管囊性擴(kuò)張)

Ⅴ型:(肝內(nèi)膽管多發(fā)囊性擴(kuò)張,Caroli病)

4.臨床表現(xiàn): 腹痛,腹部包塊,黃疸(三聯(lián)癥)5.診斷:(1)三聯(lián)癥

(2)B超

(3)核素掃描

(4)PTC

(5)ERCP

(6)MRCP 6.治療:手術(shù)治療

(1)完整的囊腫切除+膽腸Roux-en-Y吻合(2)囊腫腸吻合術(shù)(二期手術(shù))(3)肝移植(Caroli病)

四、膽石病

(一)膽石癥的概述與分類：

1.概述:膽囊與膽管結(jié)石的總稱,屬常見病,多發(fā)病.2.分類:(1)根據(jù)發(fā)病部位: ① 膽囊結(jié)石

② 膽管結(jié)石

(2)根據(jù)發(fā)病原因: ① 原發(fā)膽囊結(jié)石

② 原發(fā)膽管結(jié)石

③ 繼發(fā)膽管結(jié)石

④ 復(fù)合性結(jié)石

(3)根據(jù)膽石成分: ① 膽固醇結(jié)石(cholesteral calculus)

② 膽紅素結(jié)石(bilirubin ?)

③ 混合性結(jié)石(mixed ?)

④ 黑色素結(jié)石(melanin ?)

⑤ 碳酸鈣結(jié)石(calcium carbonate ?)(二)膽囊結(jié)石(Cholecystolithiasis)：

1.特點:膽固醇結(jié)石為主,女性多見,成人多見

2.成因:(復(fù)雜,多因素)(1)膽固醇過飽和,析出,沉淀

(2)促成核因子(粘蛋白,鈣離子,MCB等)

(3)膽囊收縮力↓,膽汁淤積

3.臨床表現(xiàn):(分為無癥狀和有癥狀兩類)

(1)無癥狀膽囊結(jié)石可無臨床表現(xiàn)

(2)有癥狀膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn): ①

膽絞痛

②胃腸道不適

③

Mirizzi綜合癥

④ 膽囊積液

⑤

其他:(A.繼發(fā)性膽管結(jié)石 B.膽

源性胰腺炎 C.膽石性腸梗阻

D.膽囊癌)

4.診斷:

(1)臨床表現(xiàn)

(2)實驗室檢查

(3)影象學(xué)檢查: ① B超(首選)

② CT,MRI等

5.治療:

(1)無癥狀膽囊結(jié)石可觀察

手術(shù)指征: ① 造影膽囊不顯影

② 結(jié)石直徑>2cm

③ 合并糖尿病

④ 老年或心肺功能不全者

(2)有癥狀膽囊結(jié)石原則上行膽囊切除術(shù)

手術(shù)方法: ① 開腹膽囊切除術(shù)(OC)

② 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)

(3)其他方法: ① 中西醫(yī)藥物溶石

② 經(jīng)皮膽囊碎石(PCCL)

③ 體外震波碎石

6.開腹膽囊切除術(shù):

(1)手術(shù)過程見圖

(2)術(shù)中探察膽總管指征： ① 術(shù)前證實或懷疑膽總管結(jié)石

② 術(shù)中觸及膽總管內(nèi)結(jié)石，蛔蟲，腫塊或見膽總管擴(kuò)張

(3)優(yōu)點：療效確切，費(fèi)用較低

(4)缺點：創(chuàng)傷重，痛苦大，療程長，恢復(fù)慢

7.腹腔鏡下膽囊切除術(shù):(Laparoscopic cholecystectomy,LC)

(1)手術(shù)過程見圖

(2)手術(shù)禁忌癥： ① 膽囊癌

② 合并原發(fā)膽管結(jié)石

③ 合并嚴(yán)重腹腔感染

④ 合并腹腔廣泛粘連

⑤ 合并妊娠

⑥ 凝血功能障礙

⑦ 心肺功能障礙

(3)優(yōu)點：療效確切，創(chuàng)傷輕，痛苦小，療程短，恢復(fù)快

(4)缺點：費(fèi)用較高

8.經(jīng)皮膽囊碎石(PCCL):

(1)手術(shù)示意圖

(2)手術(shù)禁忌癥：

(3)優(yōu)點: 創(chuàng)傷輕,痛苦小,清除結(jié)石效果確切,療程短,恢復(fù)快和近期效果顯著

(4)缺點: 復(fù)發(fā)率高,2年復(fù)發(fā)率70%(三)膽管結(jié)石：

1.分類:(1)根據(jù)病因: ① 原發(fā)性膽管結(jié)石

② 繼發(fā)性膽管結(jié)石

(2)根據(jù)部位: ① 肝外膽管結(jié)石

② 肝內(nèi)膽管結(jié)石

2.肝外膽管結(jié)石:

(1)病理: ① 膽道梗阻 ② 膽道感染

③ 肝細(xì)胞損傷

④ 膽源性胰腺炎

(2)臨床表現(xiàn): ① 腹痛

② 寒戰(zhàn)高熱

③ 黃疸肝細(xì)胞損傷

(3)診斷: ① 臨床表現(xiàn)(Charoot三聯(lián)癥)② 體格檢查(劍突下或右上腹深壓痛)

③ 實驗室檢查:WBC,ALP,AKP,BILI,r-GT等

④ 影象學(xué)檢查:B超,ERCP,MRCP,PTC等

(4)鑒別診斷: ① 腎絞痛

② 腸梗阻

③ 胰頭癌

(5)治療:(手術(shù)為主)

手術(shù)原則: ① 去除病灶 ② 解除狹窄 ③ 通暢引流

手術(shù)方法: ① 膽總管切開取石+T型管引流術(shù),適用:單純膽道結(jié)石,膽管擴(kuò)張輕

② 膽腸內(nèi)引流術(shù),適用:難取盡膽道結(jié)石,膽管擴(kuò)張重

③ Oddi括約肌成型術(shù),適用:同膽腸內(nèi)引流術(shù),但膽管擴(kuò)張輕

④ 經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù),適用:膽總管下段單發(fā)結(jié)石

圍手術(shù)處理:

術(shù)前: ① 積極治療心,肺,腎及糖尿病等并發(fā)癥 ② 術(shù)前糾正水,電,酸堿平衡紊亂

③ 術(shù)前營養(yǎng)支持,護(hù)肝

④ 補(bǔ)充維生素K

⑤ 使用抗生素和激素

術(shù)后: ① 調(diào)節(jié)水,電,酸堿平衡

② 注意低鎂

③ 合理使用抗生素

④ 維護(hù)心肺功能

⑤ 防止并發(fā)癥

3.肝內(nèi)膽管結(jié)石(hepatolithiasis):

(1)病理: ① 具肝外膽道結(jié)石病理

② 肝內(nèi)膽管狹窄

③ 膽管炎

④ 肝膽管癌

(2)臨床表現(xiàn): ① 病癥不典型

② 可無癥狀或肝區(qū)脹痛

③ 寒戰(zhàn)高熱(合并感染)

④ 黃疸不明顯

⑤ 膽源性肝膿腫

⑥ 膽汁性肝硬化

⑦ 肝膽管癌

⑧ 膽管支氣管瘺

(3)診斷: 影象學(xué)檢查: ① B超

② PTC

③ ERCP

④ MRCP

(4)鑒別診斷: ① 肝炎

② 胃病

(5)手術(shù)治療:(首選)

手術(shù)原則: ① 取盡結(jié)石 ② 解除狹窄 ③去除病灶 ④ 通暢引流 ⑤ 預(yù)防復(fù)法

手術(shù)方法: ① 高位膽管切開取石 ② 膽腸內(nèi)引流術(shù): A.防止狹窄

B.防止復(fù)發(fā)

③ 去除肝內(nèi)感染病灶(肝切)

(6)中西結(jié)合治療: ① 消炎利膽中藥

② 針灸

(7)殘石的處理:

① 膽道鏡取石

② 激光碎石

③ 藥物溶石

五、膽道感染

(一)與膽石癥的關(guān)系(二)分類

1.根據(jù)部位:(1)膽囊炎

(2)膽管炎

2.根據(jù)病程:(1)急性

(2)亞急性

(3)慢性

(三)急性膽囊炎(acute cholecystitis):

1.概念: 化學(xué)性和細(xì)菌性炎癥

2.分類:(1)急性結(jié)石性膽囊炎

(2)急性非結(jié)石性膽囊炎

3.急性結(jié)石性膽囊炎

(1)病因: ① 膽囊管梗阻

② 細(xì)菌感染

③ 其他因素

(2)病理: ① 膽囊腫大,粘膜充血水腫

② 囊壁增厚,血管擴(kuò)張,漿膜膿性滲出物

③ 囊壁血運(yùn)受阻,膽囊缺血壞死

④ 膽囊穿孔

⑤ 膽管炎,胰腺炎,膽囊胃腸道內(nèi)瘺

(3)臨床表現(xiàn): ① 突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛

② 伴惡心,嘔吐,厭食等

③ 其他:發(fā)熱,黃疸

(4)體格檢查: ① 右上腹壓痛,反跳痛

② Murphy征陽性

③ 固定壓痛性包塊

④ 彌漫性腹膜炎

(5)實驗室檢查: 白細(xì)胞,轉(zhuǎn)氨酶,AKP,膽紅素,淀粉酶增高

(6)影象學(xué)檢查: ① B超

② 99mTc-EHIDA掃描

(7)診斷: ① 臨床表現(xiàn)

② 體格檢查

③ 實驗室檢查

④ 影象學(xué)檢查

(8)鑒別診斷: ① 胃十二指腸穿孔

② 急性胰腺炎 ③ 高位闌尾炎

④ 肝膿腫

⑤ 結(jié)腸肝曲病變

⑥ 右側(cè)肺炎,胸膜炎

⑦ 肝炎

(9)治療: ① 非手術(shù)治療

② 手術(shù)治療

③ 手術(shù)時機(jī)的選擇:(A.發(fā)病48-72小時內(nèi) B.非手術(shù)治療無效 C.嚴(yán)重并發(fā)癥 D.年老,體弱患者)

④ 手術(shù)方法的選擇(A.膽囊切除術(shù) B.膽囊造口術(shù))(四)慢性膽囊炎(chronic cholecystitis):

1.病因: ① 急性膽囊炎

② 膽囊結(jié)石

2.病理: ① 囊壁炎性細(xì)胞浸潤

② 囊壁增厚,纖維組織增生

③ 囊壁瘢痕形成 ④ 膽囊萎縮

3.臨床表現(xiàn):

① 右上腹疼痛不典型

② 伴腹脹,噯氣,厭食等

4.體格檢查:

① 右上腹輕壓痛,反跳痛

② Murphy征陽性

5.影象學(xué)檢查: ① B超

② 口服膽囊造影

6.治療:

① 非手術(shù)治療

② 手術(shù)治療

(五)急性梗阻性化膿性膽囊炎(acute obstructive suppurative cholangitis)

1.病因:(1)膽管結(jié)石

(2)膽道蛔蟲

(3)膽管腫瘤

(4)硬化性膽管炎

(5)膽腸吻合術(shù)后

(6)T型管造影后

(7)PTC后

2.病理:(1)膽管完全性梗阻

(2)膽管內(nèi)化膿性感染

3.臨床表現(xiàn):(1)Charoot三聯(lián)癥

(2)Reynolds五聯(lián)癥

4.體格檢查:(1)右上腹壓痛

(2)腹膜刺激癥

(3)肝腫大

(4)膽囊腫大

5.實驗室檢查:白細(xì)胞,轉(zhuǎn)氨酶,血小板,電解質(zhì),低氧

6.影象學(xué)檢查:

(1)B超

(2)CT 7.診斷:(1)Reynolds五聯(lián)癥+實驗室檢查+影象檢查

(2)體溫+脈搏+白細(xì)胞+血小板

8.治療:(1)非手術(shù)治療

① 使用抗生素

② 糾正水電解質(zhì)紊亂

③ 恢復(fù)血容量

④ 對癥治療

(2)手術(shù)治療:膽總管切開減壓+T管引流

(3)percutaneous transhepatic cholangio-drainage,PTCD

(4)endoscopic nasobiliarly drainage ,ENBD

六、原發(fā)性硬化性膽管炎

(一)概念: 特發(fā)性淤膽性疾病(二)病理: 1 膽管彌漫性炎癥 2 膽管廣泛纖維化 3 膽管狹窄(三)特點: 1 臨床少見,多見45歲以下,男女之比:3/2 肝外膽管病變明顯,膽囊無病變(四)轉(zhuǎn)歸: 1 膽汁性肝硬化

門靜脈高壓癥

肝衰(五)病因: 1 自身免疫性疾病(常合并潰結(jié),Crohn病,RF)2 慢性腸炎性感染(常合并腸道炎性疾病)病毒感染

中毒

(六)臨床表現(xiàn): 1 黃疸(間歇性加重,并出現(xiàn)持續(xù)性梗阻性黃疸伴瘙癢)間歇性右上腹疼痛伴惡心,嘔吐

畏寒,發(fā)熱

乏力,體重下降 晚期出現(xiàn)肝硬化,門脈高壓癥和肝衰的癥狀(七)診斷:(ERCP,MRCP有診斷價值,PTC較難成功)肝外膽管呈節(jié)段式狹窄,尤以肝管分叉處明顯

肝內(nèi)膽管呈分支減少并僵直(八)治療:(無特效治療方法)無癥狀,無黃疸患者無需治療 非手術(shù)治療(減輕黃疸,控制感染,護(hù)肝等)

① 激素

② 免疫抑制劑

③ 抗生素手術(shù)治療(引流膽汁,膽管減壓,減輕肝損害)① 膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

② 金屬支撐架

③ 肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

④ 肝移植

七、膽道蛔蟲病(一)特點: 多發(fā)兒童與青少年

農(nóng)村多見

發(fā)病與衛(wèi)生條件有關(guān)

如今發(fā)病明顯下降

(二)病因:

蟲體原因: ① 喜堿厭酸

② 鉆孔習(xí)性 人體原因: ① 胃腸道功能紊亂

② 饑餓

③ 發(fā)熱

④ 妊娠

⑤ 驅(qū)蟲不當(dāng)

(三)病理: 急性胰腺炎(蛔蟲機(jī)械刺激致Oddi括約肌痙攣引起)急性重癥膽管炎(蛔蟲帶入腸道細(xì)菌引起)肝膿腫(蛔蟲帶入腸道細(xì)菌引起)膽結(jié)石核心(蟲卵和死蟲在膽道內(nèi)沉積引起)膽囊穿孔(蛔蟲鉆入膽囊引起)(四)臨床表現(xiàn):

突發(fā)劍突下鉆頂樣絞痛伴惡心,嘔吐

痛可突然緩解,宛如常人 4 膽管炎癥狀黃疸少見

(五)體格檢查: 劍突下或右上腹輕微深壓痛(六)診斷:

劇烈的腹部疼痛和輕微的腹部體征

B超檢查(首選):平行強(qiáng)光團(tuán),蛔蟲蠕動

ERCP檢查:可見蛔蟲(七)治療: 非手術(shù)治療(首選): ① 解痙止痛

② 利膽驅(qū)蛔

③ 抗感染

④ ERCP取蟲

手術(shù)治療: 手術(shù)指征: ① 非手術(shù)治療3-5天無效

② 膽管內(nèi)蛔蟲多且并結(jié)石

③ 膽囊蛔蟲癥

④ 合并嚴(yán)重并發(fā)癥

手術(shù)方式: 膽總管探查取蟲,T管引流

八、膽道疾病常見并發(fā)癥(一)膽囊穿孔:

1.特點:(1)伴糖尿病,動脈硬化的老年患者多見

(2)初次患病者多見

(3)膽囊底部穿孔多見

(4)可伴彌漫性膽汁性腹膜炎

(5)死亡率較高

2.治療: 手術(shù)(切除膽囊)(二)膽道出血:

1.臨床表現(xiàn):(1)上腹部絞痛

(2)畏寒發(fā)熱,黃疸

(3)嘔血,便血

2.非手術(shù)治療:(1)輸血,輸液

(2)使用抗生素

(3)使用止血藥

(4)對癥,支持

3.手術(shù)指征:(1)反復(fù)大出血

(2)合并嚴(yán)重感染

(3)膽腸內(nèi)引流后出血

(4)原發(fā)疾病需要手術(shù)

4.手術(shù)方法:(1)膽囊切除

(2)膽總管T管引流

(3)肝動脈結(jié)扎

(4)肝葉切除

(5)介入栓塞

(三)膽管炎性狹窄:

1.膽管狹窄類型: 2.治療: 同膽管結(jié)石

(四)膽源性肝膿腫: 一種膽道感染的嚴(yán)重并發(fā)癥

九、膽道腫瘤

(一)膽囊息肉樣病變:

1.特點: 膽囊內(nèi)局限性息肉樣隆起,良性多見

2.分類:

(1)腫瘤性息肉樣病變：

① 腺瘤

② 腺癌

③ 血管瘤

④ 脂肪瘤

⑤平滑肌瘤

⑥ 神經(jīng)纖維瘤

(2)非腫瘤性息肉樣病變： ① 炎性息肉

② 膽固醇息肉 ③ 腺肌性增生

④ 腺瘤性增生 ⑤ 黃色肉芽腫 ⑥ 異位粘膜

3.診斷:(1)B超與CT診斷率高

(2)息肉良惡性診治參考：

① 息肉大小與生長快慢

② 息肉數(shù)目

③ 息肉形狀

④ 息肉部位

⑤ 有無癥狀

4.治療原則:(1)定期觀察

(2)手術(shù)治療指征：

① 息肉大于1cm,近期生長快

② 息肉單發(fā)

③ 息肉形狀為寬蒂狀

④ 伴有膽結(jié)石或有明顯癥狀

5.膽囊腺瘤:(1)特點: ① 中老年女性多見

② 單發(fā)多見

③ 乳頭狀腺瘤多見

④ 癌前病變

(2)臨床表現(xiàn)：類似膽囊炎,膽囊結(jié)石

(3)診斷: B超與CT有價值

(4)治療: 手術(shù)

(二)膽囊癌(carcinoma of gallbladder):

1.病因:

(1)膽囊結(jié)石

(2)膽囊腺瘤樣息肉

(3)膽囊腺肌性增生

(4)黃色肉芽腫

(5)瓷化膽囊

2.病理:

(1)分型(四型): ① 腺癌(硬性腺癌 乳頭狀腺癌 粘液癌)

② 未分化癌

③ 磷狀細(xì)胞癌

④ 混合性癌

(2)Nevin分期(五期):

Ⅰ期: 粘膜內(nèi)原位癌

Ⅱ期: 侵犯粘膜和肌層

Ⅲ期: 侵犯膽囊壁全層

Ⅳ期: Ⅲ期+周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅴ期: 侵及肝和(或)其他組織

3.臨床表現(xiàn):(1)臨床分期(三期): ① Ⅰ期(非浸潤期): 類似膽結(jié)石,慢性膽囊炎的表現(xiàn)

② Ⅱ期(早期浸潤): A.侵犯漿膜和膽囊床引起腹痛,放射至肩部

B.侵犯膽囊頸和膽囊管引起急性膽囊炎

③ Ⅲ期(晚期浸潤):廣泛轉(zhuǎn)移引起腹痛,黃疸,惡心,嘔吐,腹水等

(2)實驗室檢查:CEA,CA-19-9,CA-125陽性

(3)影象學(xué)檢查:B超,CT

4.治療:(手術(shù)為主)：(1)單純膽囊切除術(shù):適用于Nevin Ⅰ期

(2)膽囊癌根治性切除術(shù):適用于Nevin Ⅱ期,Ⅲ期,Ⅳ期

范圍: ① 膽囊及距膽囊床2cm遠(yuǎn)的肝鍥形切除

② 膽囊引流區(qū)的淋巴結(jié)清掃術(shù)

③ 有時加行右半肝,右三葉肝,胰十二指腸切除及門靜脈重建術(shù)

(3)姑息性手術(shù):適用于晚期伴梗阻性黃疸患者(NevinⅤ期)：

① 肝管空腸吻合術(shù)

② PTCD

③ EST

5.預(yù)防: 早期膽囊切除適應(yīng)癥：(1)慢性萎縮性膽囊炎

(2)瓷化性膽囊

(3)有癥狀的膽囊結(jié)石

(4)巨大的膽囊結(jié)石

(5)膽囊息肉直徑>10cm

(6)廣基性息肉

(三)膽管癌(carcinoma of bile duct):

1.病因:不明：(1)膽管結(jié)石

(2)原發(fā)性硬化性膽管炎

(3)先天性膽道擴(kuò)張癥

(4)中華睪吸蟲(5)慢性炎性腸病

2.病理:(1)乳頭狀癌

(2)結(jié)節(jié)狀硬化癌

(3)彌漫性癌

3.臨床表現(xiàn):(1)進(jìn)行性加重性黃疸

(2)皮膚瘙癢,尿深黃,糞呈陶土色

(3)劍突下和右上腹疼痛

(4)惡心,嘔吐,乏力,消瘦

4.體格檢查:(1)肝脾腫大,觸痛

(2)腹水

(3)膽囊腫大

5.實驗室檢查:(1)AKP及轉(zhuǎn)氨酶升高

(2)大便潛血陽性

6.影象學(xué)檢查:(1)B超

(2)MRCP(3)ERCP

(4)PTC

7.治療:(手術(shù)為主)

(1)膽腸內(nèi)引流術(shù):適用于上段膽管腫瘤：范圍: ① 肝外膽管,膽囊管,膽囊,腫瘤

② 肝十二指腸韌帶內(nèi)脂肪組織,淋巴結(jié)

③ 肝門部部分肝臟

(2)腫瘤切除及膽管空腸吻合術(shù):適用于早期中段癌： 范圍: 腫瘤邊緣1cm以外

(3)胰十二指腸切除術(shù):適用于下段癌

(4)姑息性手術(shù):適用于腫瘤無法切除：① 膽管空腸吻合術(shù)

② 體內(nèi),體外引流

③ 內(nèi)支撐架