第一篇：新農(nóng)合監(jiān)管制度

新農(nóng)合監(jiān)管制度

一、縣內(nèi)患者監(jiān)管制度

1、每次抽查定點(diǎn)醫(yī)院5—10名患者，現(xiàn)場核查病人的身份證與合作醫(yī)療證是否一致；同時(shí)詢問定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否執(zhí)行此工作，形成現(xiàn)場調(diào)查筆錄，最后由患者、監(jiān)管人員簽字。

2、對縣直醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月抽查3—5次，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月抽查1—2次。

3對存在不驗(yàn)證或驗(yàn)證不準(zhǔn)確的單位，三次告戒不改者將停撥該單位合作醫(yī)療報(bào)銷基金，經(jīng)驗(yàn)收合格后，方可撥付。

二、外轉(zhuǎn)患者監(jiān)管制度

1、對履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者，院內(nèi)合作醫(yī)療辦必須將對其進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，方可進(jìn)行申報(bào)。對肆意進(jìn)行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目填寫不齊全、不進(jìn)行參合資格審查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將給予通報(bào)批評，并扣除該單位本月5%的墊付基金。對無轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者，由合作醫(yī)療局監(jiān)管科每名患者必須進(jìn)行登記、復(fù)核驗(yàn)證。

2、外傷患者監(jiān)管必須進(jìn)行驗(yàn)傷，查明致傷原因，符合條件方可報(bào)銷。

3、縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對參合農(nóng)民異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷的審核工作，要針對參合農(nóng)民縣外住院醫(yī)療費(fèi)用總額達(dá)到1萬元及以上的，要嚴(yán)格參合農(nóng)民身份核實(shí)、住院真實(shí)性的核查、醫(yī)療費(fèi)用及費(fèi)用清單的核對，可以通過信件、電話、現(xiàn)場查看等方式，加強(qiáng)與異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，建立適合起與異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通平臺。

三、定點(diǎn)醫(yī)療監(jiān)管制度

1、報(bào)銷資料“五查五對”審核制度監(jiān)管人員在審核報(bào)銷資料過程中，按照“五查三對”審核制度進(jìn)行操作：一查病人，核實(shí)參合身份；二查病情，核實(shí)是否屬于補(bǔ)償范圍；三查病歷，核實(shí)醫(yī)囑的真實(shí)性；四查處方，核實(shí)用藥的合理性；五查檢查單，核實(shí)檢查項(xiàng)目的合理性；一對病歷醫(yī)囑和處方；二對病程記錄與檢查單；三對處方、醫(yī)囑、病程記錄、檢查單與費(fèi)用清單，核實(shí)是否一

致；四對病志、處方、收款收據(jù)、報(bào)銷憑證、住院報(bào)銷月報(bào)表是否一致；五對現(xiàn)場檢查當(dāng)天處方，看是否填寫齊全、真實(shí)情況，觀察詢問報(bào)銷流程是否正確，病志保管、按報(bào)銷月份（封皮、目錄）在監(jiān)管過程中，嚴(yán)格按照監(jiān)管程序，制作本縣統(tǒng)一的現(xiàn)場監(jiān)管記錄，記錄中應(yīng)該包括存在的問題，提出的限期整改意見，并要求單位主要負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場監(jiān)管簽字，記入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管記錄。

四、帳面各項(xiàng)數(shù)據(jù)鉤稽關(guān)系是否正常

1、銷售額與報(bào)表醫(yī)療費(fèi)的數(shù)據(jù)比較

2、結(jié)算金額與實(shí)際墊付

3、成本的結(jié)轉(zhuǎn)是否正常

4、庫存藥品、材料與帳面是否一致

五、處方與病志保管

1、按照月報(bào)表管理當(dāng)月病志及對應(yīng)處方

2、做好封皮、目錄。

六、監(jiān)管資料的管理。按月分類、事先連續(xù)編號、交叉索引、對號入座。

七、同病不同價(jià)的監(jiān)管。采集各定點(diǎn)醫(yī)院參合患者醫(yī)療

費(fèi)用與非參合患者的收費(fèi)數(shù)據(jù)比較，后者收費(fèi)高于前者則視為同病不同價(jià)，一經(jīng)查實(shí)，將依據(jù)相關(guān)管理規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。

八、實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管制度

應(yīng)指定專人進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)管，針對患者出入院診斷，查看用藥、檢查、治療的合理性，衛(wèi)生材料的使用情況等，查看費(fèi)用明細(xì)中的規(guī)定

單價(jià)與實(shí)際單價(jià)的一致性，找出存疑對象，作為重點(diǎn)現(xiàn)場監(jiān)管對象。

九、住院參合農(nóng)民回訪制度

縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月須定期選擇一定數(shù)量的享受住院補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民，通過信函的方式對報(bào)帳情況進(jìn)行核實(shí)，包括住院地點(diǎn)、時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用總額以及應(yīng)得到的補(bǔ)償金額，并征求他們對新農(nóng)合工作的意見和建議。

十、信息管理與公示制度

縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要確定專人負(fù)責(zé)新農(nóng)合信息管理，結(jié)合實(shí)際建立健全機(jī)房管理制度、計(jì)算機(jī)硬件管理制度、參合信息修改制度、網(wǎng)絡(luò)審核制度等；要配備固定的統(tǒng)計(jì)報(bào)表人員，對報(bào)表人員不得隨意更換。要建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公示制度。明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合藥品目錄及價(jià)格、診療項(xiàng)目及價(jià)格、報(bào)銷程序及所需資料、分月門診和住院的報(bào)銷情況作為公示內(nèi)容。對制度化落實(shí)情況實(shí)際分級監(jiān)管

垣曲縣衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合監(jiān)管工作的通知

為了保證新農(nóng)合基金安全高效運(yùn)行，做到補(bǔ)償便捷、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、監(jiān)管嚴(yán)格、陽光透明、責(zé)任明確，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合監(jiān)管工作有關(guān)事宜通知如下：

一、縣內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) <一>鄉(xiāng)級

1、門診、慢性病補(bǔ)償?shù)谋O(jiān)管

①鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)管職責(zé)

門診補(bǔ)償：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定點(diǎn)醫(yī)療單位一把手為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織安排、管理門診基金使用。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理人員負(fù)責(zé)對在衛(wèi)生室門診明細(xì)的收集和報(bào)表匯總，逐月下臺帳基金，執(zhí)行門診直補(bǔ)。對發(fā)現(xiàn)的大處方、惡意下帳行為，及時(shí)上報(bào)并扣除補(bǔ)償。

慢性病補(bǔ)償：根據(jù)要求收集申報(bào)慢性病參合患者的報(bào)表和病歷資料，建立慢性病檔案，初審慢性病各種證件。

②新農(nóng)合派出管理人員職責(zé)

門診：對醫(yī)療單位收集的門診明細(xì)報(bào)表進(jìn)行核對審核，按補(bǔ)償方案要求進(jìn)行比例控制，嚴(yán)格控制處方額度，嚴(yán)厲查處惡意下帳行為，負(fù)責(zé)裝訂、保存報(bào)表和處方，監(jiān)督門診基金做到略有結(jié)余。

慢性?。簩πl(wèi)生院收集的資料再次審查、整理，經(jīng)村委會、衛(wèi)生院簽字蓋章后負(fù)責(zé)上報(bào)縣新農(nóng)合管理中心。對已審批的慢性病治療手冊下發(fā)時(shí)，進(jìn)行逐人簽字發(fā)放到患者手中，任何個(gè)人或醫(yī)療單位不準(zhǔn)存放和扣留，監(jiān)督直補(bǔ)。

2、對住院補(bǔ)償?shù)谋O(jiān)管

①鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)管職責(zé)

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理人員負(fù)責(zé)對住院患者證件的收集和保管，及時(shí)登記、簽字、復(fù)印證件、簽發(fā)知情同意書，要審核證件是否真實(shí)，證與人是否相符。要求每日下午5時(shí)前將當(dāng)日新入院病人情況上報(bào)到縣新農(nóng)合管理中心監(jiān)管室，以便核查。

②新農(nóng)合派出管理人員職責(zé)

對醫(yī)療單位收住的參合患者，每周必須做到兩次核對簽字，查驗(yàn)證件，審核補(bǔ)償資料，匯總分析補(bǔ)償報(bào)表。

③縣新農(nóng)合管理中心職責(zé)

管理中心每周要對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院患者進(jìn)行抽查一次，每次抽查做到參合患者、醫(yī)療單位配備人員、中心監(jiān)管人員三方簽字。<二>縣級

1、對公立醫(yī)療單位住院患者補(bǔ)償?shù)谋O(jiān)管

①醫(yī)療單位新農(nóng)合經(jīng)辦人員職責(zé)

住院患者憑診斷建議書、入院證、身份證、醫(yī)療證到醫(yī)療單位新合辦辦理入院登記手續(xù)，提交身份證、醫(yī)療證復(fù)印件，建立補(bǔ)償資料檔案袋，簽發(fā)知情通知書。身份證、醫(yī)療證原件交患者由各科室護(hù)士長保管，各科室護(hù)士長為證件保管和證件、身份、患者確認(rèn)第一負(fù)責(zé)人，對住院患者做到逐人簽字記錄，杜絕造假和冒名頂替。醫(yī)療單位新合辦人員負(fù)責(zé)每周對住院患者進(jìn)行抽查核對一次，做到各科室護(hù)士長與抽查人雙方簽字確認(rèn)。

②新農(nóng)合管理中心

縣新農(nóng)合管理中心要對住院患者必須每周抽查一次，做到患者、科室、監(jiān)管人三方簽字記錄，實(shí)現(xiàn)科室、新合辦、管理中心三管齊下監(jiān)督管理。

2、對民營醫(yī)療單位住院患者補(bǔ)償?shù)谋O(jiān)管

各醫(yī)療單位新農(nóng)合辦管理經(jīng)辦人員，為住院患者辦理登記入院手續(xù)時(shí)，收取患者身份證、醫(yī)療證原件、復(fù)印件，建立補(bǔ)償檔案信息，確認(rèn)身份，實(shí)行患者（或家屬）、經(jīng)辦人員雙方簽字后入院治療。

新農(nóng)合管理中心每周必須到醫(yī)療單位抽查一次，做到患者、科室、中心監(jiān)管人員三方簽字。

二、對縣外定點(diǎn)醫(yī)療單位住院患者補(bǔ)償?shù)谋O(jiān)管

1、市級定點(diǎn)醫(yī)療單位新合辦按方案要求及時(shí)對住院患者信息網(wǎng)上直報(bào)，負(fù)責(zé)證件審查，負(fù)責(zé)匯總報(bào)表。

2、需到市外住院的患者要在新農(nóng)合管理中心及時(shí)開轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，外出人員、急診患者三日內(nèi)通過電話告知管理中心登記備案。

3、對到境外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者的病歷真?zhèn)蔚挠杀O(jiān)管室負(fù)責(zé)。對市級以上每一位住院患者進(jìn)行住院前登記，住院中核實(shí)，出院后調(diào)查回訪，確定無誤后由具體調(diào)查人簽字，經(jīng)主任審批后交審核室計(jì)算審核補(bǔ)償，財(cái)務(wù)室收審票據(jù)、匯總報(bào)表，完全實(shí)行收審分離、科室監(jiān)督的管理模式，杜絕參合患者造假病歷，套用新農(nóng)合基金。

三、實(shí)行新農(nóng)合補(bǔ)償基金公示制度

縣、鄉(xiāng)、村三級要嚴(yán)格公示制度，建立固定公示專欄，要有專人負(fù)責(zé)，公示要按時(shí)間要求在固定地點(diǎn)及時(shí)進(jìn)行，確保公示的真實(shí)性、效益性。

1、管理中心負(fù)責(zé)全縣每月住院病人補(bǔ)償總公示，將電子版?zhèn)魉娃r(nóng)廉陽光網(wǎng)公示，在電視臺進(jìn)行當(dāng)月?lián)芨痘鹎闆r公示。

2、縣級各醫(yī)療單位負(fù)責(zé)對本院每月住院病人補(bǔ)償情況及時(shí)公示。

3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除對本院住院病人補(bǔ)償情況進(jìn)行及時(shí)公示外，還要組織本院及各村衛(wèi)生室對上月本轄區(qū)所有住院患者補(bǔ)償情況進(jìn)行公示，每月補(bǔ)償公示名單由縣管理中心負(fù)責(zé)發(fā)至衛(wèi)生院電子信箱，衛(wèi)生院責(zé)承專人打印由新農(nóng)合派出人員下發(fā)并監(jiān)督執(zhí)行。

4、管理中心負(fù)責(zé)每月住院補(bǔ)償名單報(bào)至衛(wèi)生局。

5、對于查出沒有即時(shí)公示的醫(yī)療單位，一次警告、二次整改、三次取消定點(diǎn)單位，真正做到陽光操作、公開公示、社會監(jiān)督。

四、嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任追究

2012年新農(nóng)合的基金管理、監(jiān)督管理將已新的模式進(jìn)行，做到層層把關(guān)，責(zé)任到人，檢查有記錄，校對有簽字，責(zé)任追究，一查到底，處罰到人，保證新農(nóng)合基金在我縣陽光操作、安全運(yùn)行

新農(nóng)合審核人員職責(zé)

一、認(rèn)真學(xué)習(xí)和研究新農(nóng)合有關(guān)政策、法規(guī)和業(yè)務(wù)知識，不斷提高政策水平和業(yè)務(wù)素 質(zhì)；

二、熟練掌握使用合作醫(yī)療系統(tǒng)軟件和辦公軟件，并做好管理工作；

三、負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專職核算人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)；

四、負(fù)責(zé)對區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償支付憑證的復(fù)審；

五、負(fù)責(zé)辦理參合農(nóng)民住院轉(zhuǎn)診的審批登記及區(qū)外住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算審核；

六、負(fù)責(zé)收集、整理參合農(nóng)民門診、住院資料，定期向領(lǐng)導(dǎo)提交分析報(bào)告；

七、完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他事宜。新農(nóng)合審核工作人員職責(zé)

————秘書處———— 2010-06-14

一、對醫(yī)療費(fèi)用的審核要認(rèn)真、仔細(xì)，嚴(yán)格執(zhí)行《山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》和《山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》。

二、認(rèn)真學(xué)習(xí)和研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策、法規(guī)和業(yè)務(wù)知識，不斷提高政策水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。

三、熟練掌握使用合作醫(yī)療系統(tǒng)軟件和辦公軟件，并做好管理工作。

四、負(fù)責(zé)辦理參合農(nóng)民患者住院轉(zhuǎn)診的審批備案及醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算審核。

五、負(fù)責(zé)做好參合農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)工作，及時(shí)調(diào)整醫(yī)患雙方的矛盾，保障農(nóng)民的基本醫(yī)療權(quán)益，為農(nóng)民提供咨詢服務(wù)。

六、發(fā)現(xiàn)問題或疑問，須及時(shí)報(bào)告。

七、不得有意拖延審核時(shí)間及擅自更改補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，提高或降低補(bǔ)償比例。

八、完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他事宜。認(rèn)真審核，嚴(yán)格把關(guān)，杜絕漏審及各種差錯的發(fā)生。

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新農(nóng)合監(jiān)管員職責(zé)

一、在科主任及河津市市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心的領(lǐng)導(dǎo)下工作，具體負(fù)責(zé)新農(nóng)合患者在我院就醫(yī)的服務(wù)管理和核報(bào)工作。

二、深入科室了解新農(nóng)合住院患者的治療、用藥和收費(fèi)情況，定期檢查住院病歷及各種檢查申請單及補(bǔ)償資格。監(jiān)督檢查各科室對新農(nóng)合政策、規(guī)定、制度的執(zhí)行情況，核查參合患者的身份，查看人、證、本是否一致。

三、負(fù)責(zé)新農(nóng)合患者出入院的各種登記及審核，每天及時(shí)上傳新農(nóng)合在院患者人數(shù)和病種及費(fèi)用，對出院新農(nóng)合病人進(jìn)行審核補(bǔ)償。

四、負(fù)責(zé)審核意外傷害申報(bào)及費(fèi)用補(bǔ)償。

五、負(fù)責(zé)住院低?；颊叩馁M(fèi)用補(bǔ)助。

六、統(tǒng)計(jì)有關(guān)新農(nóng)合信息報(bào)表，每月12日上報(bào)市新農(nóng)合市直股并及時(shí)分析，提供醫(yī)院總量控制信息。

七、復(fù)印新農(nóng)合報(bào)銷所需要的資料

八、愛崗敬業(yè)，積極學(xué)習(xí)新農(nóng)合政策及相關(guān)法律法規(guī)、提高業(yè)務(wù)水平；堅(jiān)持首問負(fù)責(zé)制，為病人答疑解惑，為臨床和患者提供按優(yōu)質(zhì)、專業(yè)、合規(guī)、高效的服務(wù)。

第二篇：新農(nóng)合監(jiān)管制度（定稿）

楊洲鄉(xiāng)新農(nóng)合監(jiān)管制度

一、鄉(xiāng)內(nèi)患者監(jiān)管制度

1、每次抽查定點(diǎn)醫(yī)院5—10名患者，現(xiàn)場核查病人的身份證與合作醫(yī)療證是否一致；同時(shí)詢問定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否執(zhí)行此工作，形成現(xiàn)場調(diào)查筆錄，最后由患者、監(jiān)管人員簽字。

2、對鄉(xiāng)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月抽查3—5次，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月抽查1—2次。

3、對存在不驗(yàn)證或驗(yàn)證不準(zhǔn)確的單位，三次告戒不改者將停撥該單位合作醫(yī)療報(bào)銷基金，經(jīng)驗(yàn)收合格后，方可撥付。

二、外轉(zhuǎn)患者監(jiān)管制度

1、對履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者，合作醫(yī)療辦必須將對其進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，方可進(jìn)行申報(bào)。對肆意進(jìn)行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目填寫不齊全、不進(jìn)行參合資格審查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將給予通報(bào)批評，并扣除該單位本月5%的墊付基金。對無轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者，由合作醫(yī)療辦每名患者必須進(jìn)行登記、復(fù)核驗(yàn)證。

2、外傷患者監(jiān)管必須進(jìn)行驗(yàn)傷，查明致傷原因，符合條件方可報(bào)銷。

3、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對參合農(nóng)民異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷的審核工作，要針對參合農(nóng)民縣外住院醫(yī)療費(fèi)用總額達(dá)到1萬元及以上的，要嚴(yán)格參合農(nóng)民身份核實(shí)、住院真實(shí)性的核查、醫(yī)療費(fèi)用及費(fèi)用清單的核對，可以通過信件、電話、現(xiàn)場查看等方式，加強(qiáng)與異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，建立適合起與異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通平臺。

三、定點(diǎn)醫(yī)療監(jiān)管制度

1、報(bào)銷資料“五查五對”審核制度

監(jiān)管人員在審核報(bào)銷資料過程中，按照“五查三對”審核制度進(jìn)行操作：一查病人，核實(shí)參合身份；二查病情，核實(shí)是否屬于補(bǔ)償范圍；三查病歷，核實(shí)醫(yī)囑的真實(shí)性；四查處方，核實(shí)用藥的合理性；五查檢查單，核實(shí)檢查項(xiàng)目的合理性；一對病歷醫(yī)囑和處方；二對病程記錄與檢查單；三對處方、醫(yī)囑、病程記錄、檢查單與費(fèi)用清單，核實(shí)是否一致；四對病志、處方、收款收據(jù)、報(bào)銷憑證、住院報(bào)銷月報(bào)表是否一致；五對現(xiàn)場檢查當(dāng)天處方，看是否填寫齊全、真實(shí)情況，觀察詢問報(bào)銷流程是否正確，病志保管、按報(bào)銷月份（封皮、目錄）在監(jiān)管過程中，嚴(yán)格按照監(jiān)管程序，制作本縣統(tǒng)一的現(xiàn)場監(jiān)管記錄，記錄中應(yīng)該包括存在的問題，提出的限期整改意見，并要求單位主要負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場監(jiān)管簽字，記入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管記錄。

四、監(jiān)管資料的管理。按月分類、事先連續(xù)編號、交叉索引、對號入座。

五、實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管制度

應(yīng)指定專人進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)管，針對患者出入院診斷，查看用藥、檢查、治療的合理性，衛(wèi)生材料的使用情況等，查看費(fèi)用明細(xì)中的規(guī)定單價(jià)與實(shí)際單價(jià)的一致性，找出存疑對象，作為重點(diǎn)現(xiàn)場監(jiān)管對象。

六、住院參合農(nóng)民回訪制度

鄉(xiāng)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月須定期選擇一定數(shù)量的享受住院補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民，通過信函的方式對報(bào)帳情況進(jìn)行核實(shí)，包括住院地點(diǎn)、時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用總額以及應(yīng)得到的補(bǔ)償金額，并征求他們對新農(nóng)合工作的意見和建議。

七、信息管理與公示制度

鄉(xiāng)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要確定專人負(fù)責(zé)新農(nóng)合信息管理，結(jié)合實(shí)際建立健全機(jī)房管理制度、計(jì)算機(jī)硬件管理制度、參合信息修改制度、網(wǎng)絡(luò)審核制度等；要配備固定的統(tǒng)計(jì)報(bào)表人員，對報(bào)表人員不得隨意更換。

要建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公示制度。明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合藥品目錄及價(jià)格、診療項(xiàng)目及價(jià)格、報(bào)銷程序及所需資料、分月門診和住院的報(bào)銷情況作為公示內(nèi)容。對制度化落實(shí)情況實(shí)際分級監(jiān)管，即：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)督村衛(wèi)生站的公示，中心衛(wèi)生院監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分片監(jiān)督中心衛(wèi)生院分級監(jiān)督制度。

八、通報(bào)制度。根據(jù)每一季度對各定點(diǎn)醫(yī)院檢查的總體情況，下發(fā)工作通報(bào)，基金管理規(guī)范的醫(yī)院則給予表揚(yáng)，存在漏洞甚至弄虛作假的單位，不但要在全系統(tǒng)內(nèi)給予批評，并給予處罰，并責(zé)令其限期整改。

楊洲鄉(xiāng)農(nóng)醫(yī)所

第三篇：新農(nóng)合相關(guān)制度

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

相關(guān)制度集

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法

為維護(hù)參合農(nóng)民合法權(quán)益，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展，根據(jù)上級政策結(jié)合我院具體情況，制定以下具體措施：

1、入院登記：病人住院時(shí)，工作人員需詢問病人是否參加農(nóng)村合作醫(yī)療。認(rèn)真核對身份證明、合作醫(yī)療證和轉(zhuǎn)診證明，及時(shí)辦理住院手續(xù)，病歷首頁加蓋“新農(nóng)合”印章，合作醫(yī)療證交納科室統(tǒng)一保管。發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符時(shí)，應(yīng)暫扣其合作醫(yī)療證，及時(shí)通知新合辦。

2、及時(shí)詳細(xì)提供一日一清單，清單項(xiàng)目名稱、數(shù)量必須與醫(yī)囑單、治療單相吻合，并保證錄入項(xiàng)目名稱和費(fèi)用信息的準(zhǔn)確性，并交患者或家屬簽字認(rèn)可。

3、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)和各項(xiàng)規(guī)章制度及《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷基本藥物目錄》，做到合理治療、合理檢查、合理收費(fèi)。目錄外用藥不超過15%，出院帶藥不超過7天，自費(fèi)藥品須告知患者，并經(jīng)其簽字同意。

4、嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查的指征，能用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查，因病情需要做自費(fèi)的大型儀器設(shè)備檢查，應(yīng)向患者說明清楚，并經(jīng)其簽字同意，上級醫(yī)院已出具檢查結(jié)果報(bào)告的，下級醫(yī)院原則上予以認(rèn)可，同級醫(yī)院互認(rèn)，不得重復(fù)檢查。

5、嚴(yán)格把握入院、治療、手術(shù)、出院指征和標(biāo)準(zhǔn)，不接受不

符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參合病人，也不得拒收符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參合病人。

6、對已實(shí)行即生即補(bǔ)區(qū)域的參合患者，住院期間告知患者出院后持村委會證明、身份證、農(nóng)合證復(fù)印件、發(fā)票到新農(nóng)合辦兌付補(bǔ)償，對未實(shí)行直補(bǔ)區(qū)域的參合患者，出院時(shí)及時(shí)提供疾病診斷證明、出院證、醫(yī)療費(fèi)用匯總單、日清單、發(fā)票、住院病歷首頁、出院記錄、長期、臨時(shí)醫(yī)囑單復(fù)印件，方便患者回當(dāng)?shù)剞r(nóng)合辦報(bào)銷。

7、嚴(yán)禁為參合著提供假證明、假病歷、假票據(jù)騙取合作醫(yī)療補(bǔ)助金，違者依據(jù)執(zhí)業(yè)法規(guī)嚴(yán)肅查處。

8、質(zhì)量考核指標(biāo)

A.目錄外用藥≤15% 超出部分扣付科室收入 B.藥品比例≤45%

超出部分50%扣付科室收入

C.平均住院日≤12天 超過1天扣付科室農(nóng)合病人總費(fèi)用2% D.MRI.CT彩超等大型檢查陽性率≥70%，低于70%部分50%扣付科室收入

9、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合的各項(xiàng)規(guī)定，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，服務(wù)水平合理提供醫(yī)療服務(wù)，確保農(nóng)、醫(yī)、患三者的合法權(quán)益。

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作制度

1、接受縣衛(wèi)生局和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室”的雙重管理，嚴(yán)格執(zhí)行其各項(xiàng)規(guī)章、制度。

2、設(shè)立合作醫(yī)療專用辦公場所，明確一名副院長抓此項(xiàng)工作，并配備人員負(fù)責(zé)門診、住院參合人員醫(yī)藥費(fèi)用的審核、報(bào)銷工作。

3、確定參合者的利益，為參合對象提供及時(shí)有效的診療服務(wù)。

4、嚴(yán)格掌握診療原則，堅(jiān)持合理用藥，執(zhí)行基本藥物目錄范圍。

5、各收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定，嚴(yán)控開大方、亂檢查、亂收費(fèi)等不合理現(xiàn)象。

6、嚴(yán)格審核住院參合人員相關(guān)證件，遇有涂改的證件要嚴(yán)加把關(guān)。

7、積極配合合管辦審核員的工作。

8、對參合人員的住院醫(yī)藥費(fèi)，實(shí)行每日核算，逐日輸入有關(guān)資料和費(fèi)用，專人管理，單獨(dú)建賬。

9、患者出院時(shí)按政策規(guī)定由合作醫(yī)療專職人員及時(shí)核算出個(gè)人自付金額及統(tǒng)籌基金應(yīng)報(bào)銷數(shù)額，并先行墊付資金支付給患者。

10、報(bào)賬員定期與區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室進(jìn)行墊付補(bǔ)償

金的結(jié)算。

11、負(fù)責(zé)每月將在本院住院，并享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民的情況在醫(yī)院公示欄進(jìn)行公示。

12、不斷加強(qiáng)對職工的職業(yè)道德教育和技術(shù)培訓(xùn)，增強(qiáng)服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量。

13、監(jiān)督參合人員的住院行為，并主動接受區(qū)新農(nóng)合管理辦公室的監(jiān)督。

14、在本院住院的參合人員，需建立正式病歷，并按有關(guān)要求書寫規(guī)范。

15、制定內(nèi)部考核制度，規(guī)范醫(yī)療和服務(wù)行為，獎懲分明。

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)考核制度

為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本考核制度

1、成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本院新農(nóng)合的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。

2、建立健全新農(nóng)合信息系統(tǒng)，及時(shí)收集、整理、分析、評價(jià)、上報(bào)新農(nóng)合信息，做好新農(nóng)合文書檔案管理工作。

3、參合農(nóng)民在本院門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，直接獲得現(xiàn)場補(bǔ)償。

4、參合農(nóng)民辦理出院手續(xù)時(shí)憑住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單、住院診斷證明書、身份證復(fù)印件，先期結(jié)算并及時(shí)墊付參合農(nóng)民補(bǔ)償金。

5、參合農(nóng)民住院時(shí)，必須執(zhí)行驗(yàn)證、登記制度，嚴(yán)格遵守《基本用藥目錄》、《診療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的規(guī)定，不得將超范圍費(fèi)用納入新農(nóng)合住院費(fèi)用結(jié)算。

6、加強(qiáng)房屋、設(shè)備和隊(duì)伍建設(shè)與管理，增強(qiáng)服務(wù)功能，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，禁止分解收費(fèi)、亂收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策

8、堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，沒有推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，故意延長病人住院時(shí)間，濫用大型檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的現(xiàn)象。

9、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合用藥規(guī)定，禁止開人情方、大處方，利用工作之便搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將基本用藥串換成自費(fèi)藥品、保健用品。自費(fèi)藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目需征得患者本人或家屬同意并簽名.10、服務(wù)項(xiàng)目公開、用藥目錄公開、藥品和檢查價(jià)格公開，每月公示補(bǔ)償名單及金額，及時(shí)將參合住院患者補(bǔ)償情況進(jìn)行公示，向社會公布投訴電話，并及時(shí)答復(fù)投訴問題，做好詳細(xì)記錄

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2012職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理協(xié)議要求

1.患者在辦理入院后，經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士有義務(wù)主動詢問患者的參保類別（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保），認(rèn)真核對《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和醫(yī)療卡，按規(guī)定填寫《醫(yī)保病人住院認(rèn)定卡》。凡發(fā)現(xiàn)就診者所持醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療卡與其身份資料不相符時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知院醫(yī)保辦。參保病人住院當(dāng)天登記，實(shí)行醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)在線，特殊情況不得超過三天（節(jié)假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費(fèi)，須全額收費(fèi)，但應(yīng)按醫(yī)保人員管理。

2.住院醫(yī)師應(yīng)按廣元市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的要求，收治參保人員住院。同時(shí)遵照所患主要疾病與科室業(yè)務(wù)相對應(yīng)的原則；否則統(tǒng)籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的服務(wù)時(shí)，需向患者本人或其家屬解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費(fèi)用較高的自費(fèi)項(xiàng)目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標(biāo)準(zhǔn)床位，其超標(biāo)準(zhǔn)部分屬自費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用。費(fèi)用較高的自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。

3.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及其它臨床診療規(guī)范。根據(jù)文件規(guī)定，醫(yī)生開具西藥處方須符合西醫(yī)基本診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使

用。按西醫(yī)診斷不得開具中成藥，按中醫(yī)診斷不得開具西藥。對住院參保病人的主要用藥，應(yīng)在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目，均應(yīng)控制在住院總費(fèi)用的1%以內(nèi)。

4.按規(guī)定完善有關(guān)醫(yī)療文書，各種檢驗(yàn)（檢查）報(bào)告單應(yīng)由檢驗(yàn)（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報(bào)告，復(fù)印件無效。住院病歷中應(yīng)如實(shí)填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯(lián)系電話等基本情況。費(fèi)用較高的檢查、主要治療及手術(shù)等應(yīng)及時(shí)在病歷中記錄并分析，單價(jià)在1000元以上的體內(nèi)植入材料應(yīng)在手術(shù)記錄單上粘貼該材料的條形碼。

5.嚴(yán)格控制大型檢查適應(yīng)癥，單項(xiàng)費(fèi)用在100元以上的檢查，實(shí)行嚴(yán)格的院內(nèi)審批手續(xù)，由科室主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)保負(fù)責(zé)人審批。病程記錄中應(yīng)明確記載使用理由、檢查目的和結(jié)果分析，否則視為不合理檢查。

6.出院患者應(yīng)在其離開醫(yī)院的當(dāng)日辦理網(wǎng)上出院結(jié)算手續(xù)。不得以節(jié)假日、雙休日等理由延長達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者住院時(shí)間，不得誘導(dǎo)參保人員延長住院時(shí)間，不得強(qiáng)行讓未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人員出院，不得以費(fèi)用限額等理由讓未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的患者出院。未及時(shí)辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的參保患者，應(yīng)開具市內(nèi)轉(zhuǎn)院單，并在病人離開本院的同時(shí)為其辦理網(wǎng)上轉(zhuǎn)診手續(xù)。未按規(guī)定及時(shí)辦理病人網(wǎng)上轉(zhuǎn)院登記手續(xù)所造成的病人個(gè)人負(fù)擔(dān)增加部分由相關(guān)人員負(fù)擔(dān)。出院帶藥應(yīng)與住院疾病直接相關(guān)，一

般不超過7天量，藥物不超過5種，同類藥物不超過2種，出院不允許帶注射劑。超出上述約定的相關(guān)費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予負(fù)擔(dān)。

7.自2011年7月1日起，意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，但下列醫(yī)療費(fèi)不納入支付范圍:(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

8.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民普通住院醫(yī)療費(fèi)，按人均2500元醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)，單病種不計(jì)入定額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。參保人員在門診就醫(yī)，應(yīng)允許其持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員所開處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

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新農(nóng)合患者外轉(zhuǎn)檢查操作流程

凡參合農(nóng)民在我院住院期間，因限于本院設(shè)備條件確需外出檢查的患者，按以下流程操作：

經(jīng)治醫(yī)生填寫新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民外轉(zhuǎn)檢查審批單

↓

患者本人（或家屬）簽字同意

↓

院醫(yī)務(wù)科審批農(nóng)合辦蓋章傳真至各縣、市區(qū)合管辦

↓

各縣、市區(qū)合管辦審批后院農(nóng)合辦通知經(jīng)治醫(yī)生

↓

執(zhí)行醫(yī)囑外出檢查

↓

發(fā)票、檢查結(jié)果報(bào)告單（復(fù)印件）交與

農(nóng)合辦登記備案，費(fèi)用隨本次住院流程報(bào)銷

注：

1、外轉(zhuǎn)檢查取得的發(fā)票不需計(jì)入本院醫(yī)療管理系統(tǒng)軟件

2、急、危重癥患者可特辦處理，但應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)通知院農(nóng)合辦同時(shí)完善審批手續(xù)。

3、外轉(zhuǎn)檢查不予報(bào)銷的縣區(qū)

4、凡未按以上流程操作審批的，院農(nóng)合辦一律不予登記備案，由此產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛經(jīng)濟(jì)責(zé)任由經(jīng)治醫(yī)生全額承擔(dān)。

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

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醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程

為明確外轉(zhuǎn)檢查審批報(bào)銷流程，避免醫(yī)患矛盾，凡我院收治的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?，居民醫(yī)?；颊?，住院期間因限于本院設(shè)備條件需處出檢查，經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士按以下工作流程操作：

經(jīng)治醫(yī)生下醫(yī)囑，填寫特檢審批單

↓

醫(yī)務(wù)科審批（休息情況下由醫(yī)保辦主任代批）

↓ 外出檢查

↓

護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，記帳并在發(fā)票背面蓋記賬章

↓

經(jīng)辦護(hù)士將發(fā)票、特檢審批單交醫(yī)保辦登記備案

↓

經(jīng)辦護(hù)士將發(fā)票轉(zhuǎn)交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發(fā)票作為患者領(lǐng)款

憑據(jù)，記賬發(fā)票丟失院部不予退款。

↓

報(bào)銷款項(xiàng)到賬后，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)通知患者到財(cái)務(wù)科領(lǐng)款

注：

1、外轉(zhuǎn)檢查項(xiàng)目需記入該患者在我院發(fā)生的費(fèi)用賬內(nèi)，便于報(bào)銷。

2、凡各科室醫(yī)師因未下醫(yī)囑、漏記醫(yī)囑及經(jīng)辦人員未按以上流程操作造成的醫(yī)患糾紛按責(zé)任劃分由相關(guān)經(jīng)辦人員承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)保科

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)保、新農(nóng)合扣款問題管理方案

自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院資格以來，多數(shù)醫(yī)護(hù)工作者對相關(guān)政策的學(xué)習(xí)、宣傳、執(zhí)行、運(yùn)用等方面工作都能較好地完成。差錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認(rèn)可，為更好地服務(wù)患者，提供優(yōu)質(zhì)、平價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，明確政策運(yùn)用過程中扣款責(zé)任的劃分問題，杜絕和減少院方的經(jīng)濟(jì)損失，切實(shí)體現(xiàn)院部逐級管理政策，特制訂以下管理方案。

一、醫(yī)保、新農(nóng)合政策培訓(xùn)要求

醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保、新農(nóng)合政策的熟練掌握程度，是執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)范化、合理化的前提。對政策執(zhí)行力的落實(shí)、告知，是保證患者權(quán)益的必備職能和義務(wù)所在。

1、主管我院醫(yī)保、農(nóng)合工作的醫(yī)農(nóng)辦，有責(zé)任將上級下發(fā)的文件精神第一時(shí)間以書面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護(hù)士長、相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。參加培訓(xùn)人員必須按時(shí)學(xué)習(xí)，不得以任何理由無故缺席，醫(yī)農(nóng)辦有義務(wù)對院部人員、患者進(jìn)行政策的宣傳解釋工作，有權(quán)利對臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過程中不到位的現(xiàn)象進(jìn)行現(xiàn)場檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應(yīng)及時(shí)改正。

2、醫(yī)農(nóng)辦至少每季度對相關(guān)人員進(jìn)行一次政策強(qiáng)化培訓(xùn)，科主任、護(hù)士長有義務(wù)經(jīng)常對本科室成員進(jìn)行新舊政策培訓(xùn)、做好新進(jìn)同事政策帶教工作，做到有內(nèi)容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政

策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及時(shí)對科主任、護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)引發(fā)的扣款由醫(yī)農(nóng)辦負(fù)責(zé)?？浦魅?、護(hù)士長對新舊政策未及時(shí)向科室成員進(jìn)行銜接培訓(xùn)引發(fā)的扣款由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)。

4、未按規(guī)定時(shí)間參加醫(yī)保、農(nóng)合政策培訓(xùn)，在執(zhí)行具體政策過程中發(fā)生扣款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

二、醫(yī)保、農(nóng)合政策運(yùn)行管理

1、由于政策突變造成扣款的，由院方負(fù)責(zé)。

2、醫(yī)務(wù)科、農(nóng)合辦在初審病歷過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為要及時(shí)給予當(dāng)事人提出改正意見，當(dāng)事人應(yīng)積極配合糾正。凡拒不執(zhí)行整改造成扣款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

3、經(jīng)手轉(zhuǎn)賬護(hù)士須在病人出院前檢查費(fèi)用賬目的完整性、合理性因轉(zhuǎn)賬問題造成扣款的，由轉(zhuǎn)賬護(hù)士負(fù)責(zé)。

4、醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任按照醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)管理規(guī)定做好參保、參合人員身份查驗(yàn)，自費(fèi)告知等工作，向患者宣傳解釋相關(guān)政策，以保證我院醫(yī)保、新農(nóng)合工作的順利開展。

5、我院醫(yī)農(nóng)辦有權(quán)力對全院的參保、參合患者住院情況隨時(shí)進(jìn)行管理，由于醫(yī)農(nóng)辦把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理，造成不能直補(bǔ)由醫(yī)農(nóng)辦工作人員負(fù)責(zé)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行市物價(jià)局下發(fā)的藥品價(jià)格政策管理規(guī)定，未按規(guī)定執(zhí)行造成扣款的由相關(guān)人員承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

三、在執(zhí)行以下醫(yī)保、新農(nóng)合政策中違反相關(guān)政策、制度行為造

成扣款的，由經(jīng)治醫(yī)師全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

1、在辦理患者入院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師主動詢問患者的參保類別，分類進(jìn)行在院管理，遵循合理檢查、合理用藥原則，告知住院患者醫(yī)保、新農(nóng)合政策。

2、醫(yī)務(wù)人員要主動向住院患者解釋、溝通、把關(guān)政策規(guī)定的“降低住院標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”和“掛床住院認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”的管理要求，不得違反政策規(guī)定私自收治入院。

3、執(zhí)行醫(yī)農(nóng)辦下發(fā)的《新農(nóng)合患者外轉(zhuǎn)檢查操作流程》、《醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程》、《職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理協(xié)議要求》等相關(guān)政策；

4、違反職工、居民醫(yī)保單病種限價(jià)管理規(guī)定，超出單病種限價(jià)部分不能報(bào)銷的。

5、執(zhí)行院部下發(fā)的《河南省病歷書寫基本實(shí)施細(xì)則》，在病程記錄中做到使用藥品有指征，檢查結(jié)果有分析。杜絕由以下原因造成扣款：①醫(yī)生口頭下醫(yī)囑，護(hù)士已執(zhí)行，但病歷無記載；②無適應(yīng)癥進(jìn)行大型檢查；③書寫不規(guī)范，涂改長期或臨時(shí)醫(yī)囑；④醫(yī)生下醫(yī)囑病歷中無檢查報(bào)告單；⑤報(bào)告單無檢驗(yàn)（檢查）者親筆簽名未時(shí)補(bǔ)充完整的。

6、使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目，執(zhí)行先填寫自費(fèi)項(xiàng)目告知單患者簽字后使用原則，以避免醫(yī)患糾紛。

7、按醫(yī)保農(nóng)合政策規(guī)定時(shí)間完成參保、參合患者三級查驗(yàn)身份確認(rèn)，在病人入院24小時(shí)內(nèi)填寫《意外傷害傷情確認(rèn)單》上報(bào)上級

部門審批。

此管理方案自文件下發(fā)之日起執(zhí)行。

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2011年9月1日

醫(yī)療保險(xiǎn)科工作職責(zé)

1、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)保管理工作、制定相應(yīng)的管理制度，并及時(shí)匯報(bào)和進(jìn)行總結(jié)；

2、檢查臨床各科室醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；對醫(yī)保病人的醫(yī)療收費(fèi)，要嚴(yán)格按照目錄規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

3、掌握和了解醫(yī)保病人的出入院標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進(jìn)行審核；

4、負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳和解釋工作；

5、負(fù)責(zé)和市醫(yī)保中心進(jìn)行每月醫(yī)療費(fèi)用核對工作；

6、努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，掌握核算業(yè)務(wù)，核算比例及自費(fèi)、自付項(xiàng)目的范圍，熟悉實(shí)施方案和各項(xiàng)制度；

7、對待醫(yī)保病員要做到熱情微笑服務(wù)；

8、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。.永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 2011年9月1日

第四篇：醫(yī)院新農(nóng)合監(jiān)管工作總結(jié)

醫(yī)院新農(nóng)合監(jiān)管工作總結(jié)

律回春暉漸，萬象始更新。我們告別了成績斐然的2011，迎來了充滿希望的2012。過去的一年，我們有付出也有收獲；我們有歡笑也有淚水。2011年，按照農(nóng)合辦領(lǐng)導(dǎo)部署和小組分工，我組先后承擔(dān)了2家縣直醫(yī)院和3家**的新農(nóng)合監(jiān)管工作任務(wù)。一年來，我們以國家法律法規(guī)及新農(nóng)合政策為準(zhǔn)則，建立完善新農(nóng)合管理監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范診療服務(wù)行為，強(qiáng)化監(jiān)督管理，切實(shí)搞好服務(wù)，較好的完成了上級交辦的各項(xiàng)工作任務(wù)?，F(xiàn)總結(jié)如下：

一、工作開展情況

1、筑好思想防線，提高業(yè)務(wù)水平

一是加強(qiáng)思想建設(shè)。按照農(nóng)合辦領(lǐng)導(dǎo)要求，自覺抵制不正之風(fēng)，對所分管單位和參合群眾不搞“吃、拿、卡、要”，端正工作態(tài)度，維護(hù)農(nóng)合形象，牢固樹立新農(nóng)合的宗旨就是為參合群眾搞好服務(wù)的觀念。工作中嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致、一絲不茍，力求不讓每一個(gè)參合群眾的正當(dāng)利益受到損害，也不讓每一個(gè)違規(guī)者套取農(nóng)合資金的企圖得逞；二是加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。對新農(nóng)合政策、管理規(guī)定、規(guī)章制度等內(nèi)容加強(qiáng)學(xué)習(xí)，吃透精神，在工作中熟練運(yùn)用、有章可依，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平，使新農(nóng)合監(jiān)管工作取得實(shí)實(shí)在在的效果。

2、搞好日常監(jiān)管，保障新農(nóng)合基金安全

新農(nóng)合基金是新農(nóng)合的生命線。加強(qiáng)基金監(jiān)管，保證基金健康運(yùn)行，是新農(nóng)合制度實(shí)施過程中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，是農(nóng)民群眾最為關(guān)心的問題

一是絡(luò)監(jiān)管。監(jiān)管人員經(jīng)常從新農(nóng)合管理系統(tǒng)上瀏覽所分管的醫(yī)院的病人信息，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)采取措施進(jìn)行處理；二是實(shí)地監(jiān)管。我組工作人員堅(jiān)持每周到所管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，深入科室，通過查證件、問病人、看病歷、對清單等多種方式，檢查是否有違反新農(nóng)合管理規(guī)定的情況，對于有相對方、服毒、自殺、借證、醫(yī)療糾紛等不予報(bào)補(bǔ)情況的病人，如果院方將此類病人信息上傳至農(nóng)合，責(zé)令其當(dāng)場刪除，一年來，在現(xiàn)場監(jiān)管中刪除的此類信息共有六百多人次，有效防止了新農(nóng)合資金的流失；三是審核監(jiān)督。對于各醫(yī)療單位每月送來的報(bào)補(bǔ)資料，監(jiān)管人員根據(jù)文件規(guī)定，認(rèn)真審核，對于可疑的病案我們采取上門走訪的方式進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)問題向醫(yī)院及時(shí)反饋，并督促其及時(shí)整改，問題嚴(yán)重的不予報(bào)補(bǔ)，不但防止了農(nóng)合資金的不合理流失，也促進(jìn)了醫(yī)院規(guī)范診療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量。一年來，共審核出存在違規(guī)病歷五百余份，涉及補(bǔ)償金額六十二萬元；四是社會監(jiān)督。對于群眾舉報(bào)的問題，組織人員進(jìn)行深入調(diào)查，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行認(rèn)真處理，維護(hù)了人民群眾的利益和新農(nóng)合的聲譽(yù)；五在為外診病歷送款的同時(shí)，走村入戶進(jìn)行了解，防止不符合報(bào)銷條件的病歷參與報(bào)補(bǔ)，也在下鄉(xiāng)送款過程中廣泛宣傳了新農(nóng)合政策。

在工作中，我們繼承并發(fā)揚(yáng)愛崗敬業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng)和不怕吃苦的奉獻(xiàn)精神，時(shí)常頂風(fēng)冒雨，加班加點(diǎn)的趕任務(wù)，有時(shí)由于車輛緊張，就騎自行車或乘三輪趕到醫(yī)療單位進(jìn)行監(jiān)督檢查，有時(shí)還要面對醫(yī)院、病人和群眾的不理解、不配合，對此工作人員總是以耐心、熱心和責(zé)任心予以解決。

二、下步工作建議：

加強(qiáng)對省、市直補(bǔ)醫(yī)院的監(jiān)管力度。每月通過上審核對住院費(fèi)用金額大、住院時(shí)間長、自費(fèi)項(xiàng)目多的病歷，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)寄原始病歷進(jìn)行審核，如有條件農(nóng)合人員也可不定期的現(xiàn)場監(jiān)管，確保農(nóng)合基金安全。

第五篇：新農(nóng)合基金監(jiān)管現(xiàn)狀

新農(nóng)合基金監(jiān)管現(xiàn)狀新農(nóng)合基金的籌集及管理

從收入的角度看，新農(nóng)合基金主要由四部分組成，一是各級財(cái)政補(bǔ)助資金，二是參合農(nóng)民繳費(fèi)，三是集體經(jīng)濟(jì)資助，四是社會捐助等資金，目前大部分地區(qū)主要是前兩項(xiàng)。其中的財(cái)政補(bǔ)助資金使新農(nóng)合基金具有了公共財(cái)政資金性質(zhì)，因此，新農(nóng)合基金的運(yùn)作需遵循社會公共基金的一般規(guī)律：第一，新農(nóng)合基金必須依法構(gòu)成和使用，基金的分配和支付比例必須遵守法律的規(guī)定，任何社會組織和個(gè)人都不能隨意更改。第二，新農(nóng)合基金運(yùn)作管理形式可以多樣化。第三，新農(nóng)合基金運(yùn)作和使用必須公開、公正和透明，接受公眾的監(jiān)督和相關(guān)職能部門的管理。新農(nóng)合基金監(jiān)管的現(xiàn)狀

政府通過各種政策法規(guī)明確規(guī)范新農(nóng)合制度的實(shí)施，并提出加強(qiáng)和完善新農(nóng)的基金監(jiān)管。

新農(nóng)合基金的安全運(yùn)行是新農(nóng)合工作的重中之重，基金支付的管理是新農(nóng)合基金管理中最為繁雜的一個(gè)環(huán)節(jié)，其出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的因素也顯得較為復(fù)雜。2009年新農(nóng)合管理能力建設(shè)項(xiàng)目主要是在2008年項(xiàng)目基礎(chǔ)上的延續(xù)，包含人員培訓(xùn)、縣級信息化建設(shè)和監(jiān)測點(diǎn)實(shí)施的補(bǔ)助資金;近年來新農(nóng)合管理部門在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的上漲，都有“變相套取新農(nóng)合資金”的因素在內(nèi)。由中央和地方財(cái)政及農(nóng)民個(gè)人籌集，用于保障農(nóng)民看病住院報(bào)銷的新農(nóng)合基金，被一些不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為個(gè)人創(chuàng)收和醫(yī)院謀求發(fā)展的“捷徑”。

在這樣的背景下，提出加強(qiáng)和完善農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理，促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康運(yùn)行，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

3新農(nóng)合基金監(jiān)管的方法

我國對新農(nóng)合基金的監(jiān)管方式主要是基金的封閉運(yùn)行。所謂的基金封閉運(yùn)行是指在基金運(yùn)行中做到管用分開、錢賬分離、收支兩條線。

①管用分開，管用分開是指新農(nóng)合基金的管理與使用要由不同的部門操作。新農(nóng)合基金的管理部門是財(cái)政和衛(wèi)生部門的合作醫(yī)療管理辦公室。在基金撥付過程中，縣財(cái)政局對基金撥付履行監(jiān)督管理職權(quán)。縣合管辦則是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給

農(nóng)民墊付的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行初審，審核無誤后傳遞給同級財(cái)政部門，行使具體的管理責(zé)任；而基金的使用部門主要是各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由其在農(nóng)民就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，根據(jù)當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合補(bǔ)償方案為農(nóng)民辦理補(bǔ)償。

②錢賬分離，錢賬分離是指在基金運(yùn)行中管錢的部門不管賬，管賬的部門不管錢?？h財(cái)政局通過對專戶的控制，管理基金的收支，全部收支都通過銀行結(jié)算；而縣合管辦則承擔(dān)對基金收支進(jìn)行會計(jì)核算的職能，實(shí)現(xiàn)了錢賬分離，有利于避免不規(guī)范的財(cái)務(wù)行為。

③收支兩條線，收支兩條線是指基金籌集過程的各環(huán)節(jié)與基金撥付使用過程的各環(huán)節(jié)不交叉重迭，包括農(nóng)民繳費(fèi)、各級財(cái)政補(bǔ)助、其他資助在內(nèi)的各個(gè)渠道的收入都進(jìn)入財(cái)政專戶，而對參合農(nóng)民的補(bǔ)償則通過專戶對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)付實(shí)現(xiàn)。這樣，有利于財(cái)政部門和縣合作醫(yī)療管理辦公室對基金規(guī)模流向的全面把握，有效地避免了基金透支等混亂現(xiàn)象的發(fā)生。