第一篇：2015年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案(試行)

2015年玉田縣醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

一、指導(dǎo)思想

落實醫(yī)院承擔(dān)的各項功能任務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)化、制度化、規(guī)范化、管理水平，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)院的競爭力。特制定此持續(xù)改進(jìn)方案。

二、制定依據(jù)

（一）《河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2014年版）

（二）上級文件要求。

（三）本院相關(guān)規(guī)定。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

（一）院級管理組織

設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下成立：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理與藥物治療委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會、臨床路徑管理委員會、技術(shù)管理委員會、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會。

醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會主任由劉長杰院長擔(dān)任，副主任由各位副院長擔(dān)任，成員由相關(guān)職能科室主任擔(dān)任，辦公室設(shè)在質(zhì)管辦。

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)：

1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門組織，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量和安全管理工作的督導(dǎo)、檢查與協(xié)調(diào)工作。醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會的工作。

2、在委員會主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》、工作計劃、質(zhì)量目標(biāo)，建立健全本院的各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、制度和流程。

3、督促各管理委員會按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考核工作，認(rèn)真研討本領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4、聽取各委員會工作報告，審定醫(yī)院年度質(zhì)量目標(biāo)和工作計劃；及時研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題，推動醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。

5、定期開展質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量與安全意識。

（二）部門質(zhì)量管理組織

在醫(yī)院各相關(guān)質(zhì)量管理委員會主任領(lǐng)導(dǎo)下，成立各部門質(zhì)量和安全管理組織，由各位副院長擔(dān)任組長，設(shè)有醫(yī)療醫(yī)技組、護(hù)理組、藥事組、控感組、醫(yī)保農(nóng)合組、設(shè)備組、綜合管理組檢查小組。

各部門質(zhì)量管理組織職責(zé)：

1、在組長領(lǐng)導(dǎo)下，各部門質(zhì)量管理組織依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，組織制定本部門工作計劃及改進(jìn)方案。

2、組織制定、完善本部門質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)考核方案和相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程和考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

3、定期、不定期組織對本部門方案的執(zhí)行情況、制度落實情況、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況進(jìn)行考核。對考核結(jié)果等進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、反饋并提出改進(jìn)措施。

4、重點檢查評價質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度（尤其是核心制度、患者安全目標(biāo)）、各級人員崗位職責(zé)的落實情況和科室質(zhì)量指標(biāo)完成情況。

5、負(fù)責(zé)組織本部門員工工作質(zhì)量與安全管理的教育與培訓(xùn)工作。

（三）科室質(zhì)量與安全管理小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。各科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任或副主任、護(hù)士長和業(yè)務(wù)骨干3-5人組成，分工明確，責(zé)任到人。

科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)：

1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、醫(yī)院各項規(guī)章、制度和職責(zé)，按任務(wù)要求完成質(zhì)量目標(biāo)。

2、負(fù)責(zé)制定本科室質(zhì)量與安全工作計劃、本科室質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案及考核方案和相關(guān)培訓(xùn)計劃。

3、對科室質(zhì)量與安全情況進(jìn)行定期、不定期檢查，對檢查結(jié)果進(jìn)行評價、分析、反饋，提出改進(jìn)措施并督導(dǎo)落實。

4、對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析；對改進(jìn)取得的成效進(jìn)行自我評價，提出改進(jìn)措施。

5、運用質(zhì)量管理方法與工具推動質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

6、對本科室人員進(jìn)行相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、?？浦R和應(yīng)急能力等的教育和培訓(xùn)。

四、醫(yī)院質(zhì)量方針、總體目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量總目標(biāo)、各部門/科室質(zhì)量目標(biāo)

（一）醫(yī)院質(zhì)量方針：

救死扶傷，以人為本；技術(shù)領(lǐng)先，精益求精； 優(yōu)質(zhì)服務(wù)，安全誠信；團(tuán)結(jié)協(xié)作，持續(xù)改進(jìn)。

（二）總體目標(biāo)：

以《河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》為基本標(biāo)準(zhǔn)，確定我院質(zhì)量總體目標(biāo)。第一章至第六章質(zhì)量目標(biāo)達(dá)標(biāo)率：

基本標(biāo)準(zhǔn)為C級≥90%、B級≥60%、A級≥20%；

核心標(biāo)準(zhǔn)為C級100%、B≥70%、A≥20%。第七章監(jiān)測指標(biāo)：

醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)、住院患者病種監(jiān)測指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)以上六項指標(biāo)目標(biāo)執(zhí)行率100%，六項指標(biāo)中各個項目質(zhì)量目標(biāo)達(dá)標(biāo)率符合相關(guān)規(guī)定。

（三）醫(yī)療質(zhì)量總目標(biāo)：

1、政府指令性任務(wù)完成率100%

2、醫(yī)療安全（不良）事件每百張床位年報告≥15 件，醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%

3、患者安全目標(biāo)知曉率≥95%

4、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

5、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%

6、病房搶救成功率≥84%

7、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%

8、符合“危重程度評分”的重癥患者≥30%

9、平均住院日：≤10天（康復(fù)治療平均住院日≤30天）

內(nèi)一科≤9天，內(nèi)二科≤10天，內(nèi)三科≤7天，內(nèi)四科≤8天，內(nèi)五科≤8天，內(nèi)六科≤8天，兒一科≤6天，兒二科≤6天，重癥醫(yī)學(xué)科≤12天，感染病區(qū)≤11天，中醫(yī)科≤9天，外一普外科≤8天，外一肝膽外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，婦產(chǎn)科≤6天，骨一科≤16天，顯微外科≤15天，足踝矯形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天

10、入出院診斷符合率≥95%

11、對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例入組率達(dá)到≥80%，完成率≥70%

12、治愈好轉(zhuǎn)率≥90%

13、甲級病歷率≥90%，無丙級病歷

14、死亡病例討論、疑難病例討論率100%

15、申請單書寫合格率≥90%

16、處方合格率≥99% 處方藥品通用名合格率≥95%

17、門診病歷書寫合格率≥90%

18、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%

19、計量器具檢測合格率并在有效期內(nèi)100% 20、特殊藥品標(biāo)識和儲存符合率≥95%

21、高危藥品警示標(biāo)識符合率≥95%

22、藥品收入占醫(yī)療總收入比率≤37%

23、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達(dá)標(biāo)2項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDS以下

24、限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50

25、特殊級抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢率≥80%

26、I類手術(shù)切口患者抗菌藥物使用率不超過30%

27、基本藥物使用金額占總藥品金額≥40%

28、急危重癥搶救成功率≥80%

29、急診醫(yī)護(hù)人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95% 30、新生兒患者住院死亡率≤0.5%

31、大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%；

32、ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%

33、醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%

34、醫(yī)技人員“三基”培訓(xùn)率100%、考核合格率≥95%

35、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

36、手術(shù)前后診斷符合率≥95%

37、手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%

38、雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)患者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%

39、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序知曉率100% 40、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%

41、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%

42、麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%

43、麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%

44、輸血前感染篩查檢測率100%

45、輸血治療知情同意書簽署率100％

46、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%

47、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%

48、剖宮產(chǎn)率<40%

49、非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率≤15% 50、純母乳喂養(yǎng)率≥80%

51、患者出院后住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率≥90%

52、手衛(wèi)生依從性≥60%

53、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%

54、手術(shù)室手衛(wèi)生執(zhí)行率100%

55、手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%、其他部門≥95%

56、新生兒室手衛(wèi)生執(zhí)行率≥95%

57、相關(guān)人員對職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%

58、醫(yī)院感染率發(fā)生率≤7%

59、無菌手術(shù)切口感染率≤1.5% 60、醫(yī)院感染漏報率≤20% 61、法定傳染病報告率為100% 62、護(hù)理人員“三基”培訓(xùn)率100%，考核合格率（標(biāo)準(zhǔn)85分）≥95% 63、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格分?jǐn)?shù)90分）100% 64、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95% 65、危重患者護(hù)理合格率≥90% 66、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度≥90% 67、護(hù)理文件書寫合格率（合格分?jǐn)?shù)85分）≥90% 68、高危患者入院時跌倒、壓瘡、墜床風(fēng)險評估率≥95% 69、康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率≥90% 70、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況除外）71、醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100% 72、急救物品完好率100% 73、員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥95% 74、醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80% 75、科室員工對本科室主要目標(biāo)知曉率≥80% 76、全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥95% 77、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100% 78、患者滿意度≥90% 科室質(zhì)量目標(biāo)分解

全院醫(yī)護(hù)技科室共同質(zhì)量目標(biāo)

1、完成政府指令性任務(wù)100%

2、醫(yī)療安全（不良）事件每百張床位年報告≥15 件，醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%

3、患者安全目標(biāo)知曉率≥95%

4、手衛(wèi)生依從性≥60%

5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%

6、醫(yī)護(hù)技人員洗手正確率≥95%

7、醫(yī)護(hù)技人員“三基”培訓(xùn)率100%，考核合格率≥95%

8、員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥95%

9、醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%

10、科室員工對本科室主要目標(biāo)知曉率≥80%

11、全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥95%

12、患者滿意度≥90% 內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量目標(biāo)

1、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

2、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%

3、病房搶救成功率≥84%

4、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%

5、符合“危重程度評分”的重癥患者≥30%

6、平均住院日：≤10天（康復(fù)治療平均住院日≤30天）

內(nèi)一科≤9天，內(nèi)二科≤10天，內(nèi)三科≤7天，內(nèi)四科≤8天，內(nèi)五科≤8 天，內(nèi)六科≤8天，兒一科≤6天，兒二科≤6天，重癥醫(yī)學(xué)科≤12天，感染病區(qū)≤11天，中醫(yī)科≤9天

7、入出院診斷符合率≥95%

8、對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥80%，完成率≥70%

9、治愈好轉(zhuǎn)率≥90%

10、甲級病歷率≥90%，無丙級病歷

11、申請單書寫合格率≥90%

12、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%

13、計量器具檢測合格率并在有效期內(nèi)100%

14、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

15、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDS以下

16、限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%

17、特殊級抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢率≥80%

18、特殊藥品標(biāo)識和儲存符合率≥95%

19、高危藥品警示標(biāo)識符合率≥95% 20、基本藥物使用金額占總藥品金額≥40%

21、大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%

22、ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%

23、醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%

24、輸血前感染篩查檢測率100%

25、輸血治療知情同意書簽署率100％

26、醫(yī)院感染發(fā)生率≤7%

27、醫(yī)院感染漏報率≤20%

28、法定傳染病報告率為100%

29、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格分?jǐn)?shù)90分）100% 30、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%

31、危重患者護(hù)理合格率≥90%

32、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度≥90%

33、護(hù)理文件書寫合格率（合格分?jǐn)?shù)85分）≥90%

34、高?；颊呷朐簳r跌倒、壓瘡、墜床風(fēng)險評估率≥95%

35、康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率≥90%

36、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況除外）

37、醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%

38、急救物品完好率100%

39、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100% 40、新生兒患者住院死亡率≤0.5% 外科系統(tǒng)

1、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

2、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%

3、病房搶救成功率≥84%

4、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%

5、符合“危重程度評分”的重癥患者≥30%

6、平均住院日：≤10天（康復(fù)治療平均住院日≤30天）

外一普外科≤8天，外一肝膽外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，婦產(chǎn)科≤6天，骨一科≤16天，顯微外科≤15天，足踝矯形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天

7、入出院診斷符合率≥95%

8、對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥80%，入組完成率≥70%

9、治愈好轉(zhuǎn)率≥90%

10、甲級病歷率≥90%，無丙級病歷

11、申請單書寫合格率≥90%

12、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%

13、計量器具檢測合格率并在有效期內(nèi)100%

14、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

15、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDS以下

16、I類手術(shù)切口患者抗菌藥物使用率不超過30%

17、限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%

18、特殊級抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢率≥80%

19、特殊藥品標(biāo)識和儲存符合率≥95% 20、高危藥品警示標(biāo)識符合率≥95%

21、基本藥物使用金額占總藥品金額≥40%

22、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

23、手術(shù)前后診斷符合率≥95%

24、手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%

25、雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)患者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%

26、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序知曉率100%

27、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%

28、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%

29、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02% 30、剖宮產(chǎn)率<40%

31、非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率≤15%

32、純母乳喂養(yǎng)率≥80%

33、大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%

34、ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%

35、醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%

36、輸血前感染篩查檢測率100%

37、輸血治療知情同意書簽署率100％

38、醫(yī)院感染發(fā)生率≤7%

39、醫(yī)院感染漏報率≤20% 40、法定傳染病報告率為100%

41、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格分?jǐn)?shù)90分）100%

42、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%

43、危重患者護(hù)理合格率≥90%

44、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度≥90%

45、護(hù)理文件書寫合格率（合格分?jǐn)?shù)85分）≥90%

46、高危患者入院時跌倒、壓瘡、墜床風(fēng)險評估率≥95%

47、康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率≥90%

48、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況除外）

49、醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100% 50、急救物品完好率100%

51、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100% 麻醉科、手術(shù)室

1、麻醉履行患者知情告之率100%

3、麻醉記錄單完整率100%

4、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%

5、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%

6、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%

7、麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%

8、麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%

9、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%

10、計量器具檢測合格率并在有效期內(nèi)100%

11、特殊藥品標(biāo)識和儲存符合率≥95%

12、高危藥品警示標(biāo)識符合率≥95%

13、手術(shù)室手衛(wèi)生執(zhí)行率100%

14、手術(shù)室外科洗手操作正確率100%

15、醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%

16、手衛(wèi)生執(zhí)行率100%

17、外科洗手操作正確率100%

18、手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%

19、儀器設(shè)備完好率100% 門診部

1、門診病歷書寫合格率≥90%

2、處方合格率≥99%

3、申請單書寫合格率≥90%

4、法定傳染病報告率100%

5、大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%

6、ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%

7、計量器具檢測合格率并在有效期內(nèi)100%

8、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

9、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100% 急診科

1、門診病歷書寫合格率≥90%

2、處方合格率≥95%

3、申請單書寫合格率≥90%

4、急危重癥搶救成功率≥80%

5、急診留觀時間≤72小時

6、急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%

7、法定傳染病報告率100%

8、急救設(shè)備完好率100%

9、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%

10、急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%

11、大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%

12、ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%

13、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100% 藥事科

1、調(diào)劑室年出門差錯率≤0.01%

2、麻醉藥品、精神藥品及特殊藥品管理達(dá)標(biāo)率100%

3、藥品庫房帳、卡、物符合率100%

4、采購抗菌藥物品種≤35種

5、藥品入庫驗收率100%

6、患者窗口取藥等候時間≤10分鐘

7、特殊藥品標(biāo)識和儲存符合率≥95%

8、高危藥品警示標(biāo)識符合率≥95%

9、基本藥物使用金額占總藥品金額≥40%

10、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達(dá)標(biāo)2項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDS以下

11、限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%

12、特殊級抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢率≥80%

13、I類手術(shù)切口患者抗菌藥物使用率不超過30% 心電圖室、內(nèi)鏡室

1、醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%

2、心電圖自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘 超聲科、放射科、CT室、核磁室

1、大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%；

2、ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%

3、大型設(shè)備檢查項目開具檢查申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時（特殊情況除外）

4、超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘

5、優(yōu)片率≥70%

6、廢片率≤2%

7、影像診療設(shè)備完好率≥95% 檢驗科

1、臨檢、生化、免疫、微生物室間質(zhì)評合格，PT值>80

2、急診檢驗報告時間：臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫項目≤2小時報告

3、常規(guī)臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日出報告

4、特殊檢查項目不超過1周時間

5、檢驗報告合格率≥95% 病理科

1、常規(guī)石蠟切片的優(yōu)良率（甲乙級切片率）>95%，優(yōu)級率（甲級率）>35%

2、常規(guī)石蠟切片病理報告書寫合格率>95%，診斷準(zhǔn)確率>99%，3-5個工作日發(fā)報告>95%

3、術(shù)中冰凍切片病理報告診斷準(zhǔn)確率>95%，30分鐘以內(nèi)發(fā)報告

4、細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確率80%-95%，1-2個工作日發(fā)報告 康復(fù)醫(yī)學(xué)科

1、康復(fù)治療有率效≥90%

2、康復(fù)病歷和康復(fù)診療記錄書寫合格率≥90%

3、年技術(shù)差錯率≦1%

4、康復(fù)醫(yī)學(xué)評估完整率>98%

5、設(shè)備完好率＞90% 介入室

1、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

2、手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%

3、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序知曉率100%

4、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%

5、手術(shù)感染率≤0.2%

6、大型醫(yī)療設(shè)備完好率≥90% 高壓氧室

1、急救藥品、器械、設(shè)備完好率100%

2、入艙患者宣教率100%

3、每年事故發(fā)生率為0 全院職能科室共同質(zhì)量目標(biāo)

1、完成政府指令性任務(wù)100%

2、手衛(wèi)生依從性≥60%

3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%

4、員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥95%

5、醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%

6、科室員工對本科室主要目標(biāo)知曉率≥80%

7、全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥95%

8、滿意度≥95% 醫(yī)務(wù)科

1、每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%

2、每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%

3、新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100%

4、甲級病歷率≥90%，無丙級病歷，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%

5、實施臨床路徑管理的病例數(shù)占全部出院病例數(shù)≥10%，對實施臨床路徑管理的科室考核覆蓋率100%

6、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告率≥90%

7、醫(yī)療醫(yī)技在崗人員三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，考核合格率≥95%

8、完成院領(lǐng)導(dǎo)和上級衛(wèi)生行政部門指令性任務(wù)100%

9、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

10、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%

11、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%

12、符合“危重程度評分”的重癥患者≥30%

13、對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥80%，入組完成率≥70%

14、甲級病歷率≥90%，無丙級病歷

15、申請單書寫合格率≥90%

16、門診病歷書寫合格率≥90%

17、限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%

18、特殊級抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢率≥80%

19、急危重癥搶救成功率≥80% 20、大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%

21、ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%

22、醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%

23、手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%

24、雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)患者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%

25、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序知曉率100%

26、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%

27、輸血前感染篩查檢測率100%

28、輸血治療知情同意書簽署率100％

29、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100% 30、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%

31、剖宮產(chǎn)率<40%

32、非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率≤15%

33、純母乳喂養(yǎng)率≥80%

34、康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率≥90%

35、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100% 病案室

1、病房搶救成功率≥84%

2、平均住院日：≤10天（康復(fù)治療平均住院日≤30天）

內(nèi)一科≤9天，內(nèi)二科≤10天，內(nèi)三科≤7天，內(nèi)四科≤8天，內(nèi)五科≤8 天，內(nèi)六科≤8天，兒一科≤6天，兒二科≤6天，重癥醫(yī)學(xué)科≤12天，感染病區(qū)≤11天，中醫(yī)科≤10天，外一普外科≤8天，外一肝膽外科≤12天，外二科≤14天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，婦產(chǎn)科≤6天，骨一科≤16天，顯微外科≤16天，足踝矯形科≤10天，骨三科≤12天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天

3、入出院診斷符合率≥95%

4、治愈好轉(zhuǎn)率≥90%

5、手術(shù)前后診斷符合率≥95%

6、患者出院后住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率≥90%

7、醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90% 護(hù)理部

1、護(hù)理人員技術(shù)操作考核率（90分）100%

2、健康教育覆蓋率100%

3、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房數(shù)≥50%

4、患者對健康教育內(nèi)容知曉率≥80%

5、純母乳喂養(yǎng)率≥80%

6、護(hù)理人員“三基”培訓(xùn)率100%，考核合格率（85分）≥95%

7、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格分?jǐn)?shù)90分）100%

8、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%

9、危重患者護(hù)理合格率≥90%

10、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度≥90%

11、護(hù)理文件書寫合格率（合格分?jǐn)?shù)85分）≥90%

12、高?；颊呷朐簳r跌倒、壓瘡、墜床風(fēng)險評估率≥95%

13、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況除外）

14、醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%

15、急救物品完好率100%

16、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100% 醫(yī)調(diào)辦

1、醫(yī)療投訴登記率100%

2、患者及患者家屬一般投訴處理及時率98%以上

3、醫(yī)療糾紛投訴，向唐山市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會報案及時率100% 住院收費處

1、辦理就診卡等候時間≤8分鐘

2、收費準(zhǔn)確率100% 服務(wù)中心

1、分診準(zhǔn)確率≥80%

2、取藥、送化驗檢查執(zhí)行率100%

3、患者滿意度≥95% 財務(wù)科

1、賬、表、證符合率100%

2、獎金核算準(zhǔn)確率100%

3、職工福利發(fā)放按規(guī)定期限≤2天

4、財務(wù)預(yù)算執(zhí)行率10%左右 院辦室

1、外來文件、院內(nèi)受控文件建檔率100%

2、文件審批發(fā)放及時、準(zhǔn)確率100%

3、各類文件、通知發(fā)放下送執(zhí)行率100%

4、院長辦公會決議督導(dǎo)及時率100% 總務(wù)科

1、水、暖、木工定期下科室巡視，堅持率100%

2、洗衣房下收、下送堅持率100%

3、帳、卡、物符合率100% 防?？?/p>

1、兒童信息系統(tǒng)、接種卡、接種證符合率≥98%

2、“五苗”接種率≥95%

3、兒童系統(tǒng)管理率≥90% 人力資源科

1、定期下科室收取考勤堅持率100%

2、院聘職工檔案組建率100%

3、“工資”、“五險一金”調(diào)整準(zhǔn)確率100%

4、崗前培訓(xùn)率100%，合格率≥95% 物供科

1、采購合格率≥98%

2、帳、卡、物符合率100%

3、臨床科室計劃物品下送執(zhí)行率100%

4、一般物資入庫驗收率100% 控感辦

1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率≥96%

2、手術(shù)室等重點部門外科洗手正確率100%、其他科室洗手正確率≥95%

3、醫(yī)院感染發(fā)生率≤7%

4、無菌手術(shù)切口感染率≤1.5%

5、醫(yī)院感染漏報率≤20%

6、法定傳染病報告率為100%

7、醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100% 安監(jiān)科

1、院內(nèi)火災(zāi)事故發(fā)生率為0

2、特殊崗位工種建檔率100%

3、醫(yī)院職工消防知識培訓(xùn)率為100%

4、醫(yī)院職工消防器材使用操作考核合格率100% 治安科

1、重大刑事案件正當(dāng)處置率為100%

2、出警及時率100%

3、交接班及刑事案件登記率100% 質(zhì)管辦

1、每月監(jiān)督檢查完成率100%

2、職能科室人員對本部門、本崗位管理責(zé)任目標(biāo)知曉率≥80% 科教科

1、全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥95%

2、參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師占應(yīng)培訓(xùn)人員比≥70%

3、實習(xí)、進(jìn)修人員崗前培訓(xùn)率100%、合格率100% 消毒供應(yīng)室

1、下收下送執(zhí)行率100%

2、醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100% 監(jiān)護(hù)室

1、儀器保養(yǎng)合格率100%

2、報告書寫合格率100%

3、監(jiān)護(hù)及時準(zhǔn)確率100% 設(shè)備科、設(shè)備庫

1、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%

2、計量器具檢測合格率并在有效期內(nèi)100%

3、采購合格率≥98%

4、帳、卡、物符合率100%

5、臨床科室計劃物品下送執(zhí)行率100%

6、一般衛(wèi)生材料、試劑入庫驗收率100% 機(jī)電設(shè)備科

1、水、電設(shè)備運行正常率100%

2、定期下科室巡視，堅持率100%

3、帳、卡、物符合率100% 醫(yī)?？?/p>

1、醫(yī)保農(nóng)合項目檢查完成率100%

2、物價執(zhí)行情況檢查完成率100% 信息科

1、HIS、LIS、PACS、EMR系統(tǒng)運行正常率100%

2、定期下科室巡視，堅持率100%

3、帳、卡、物符合率100%

4、采購合格率≥98% 工會 黨辦室

1、公開醫(yī)院“三重一大”信息，職工知曉率≥80%

2、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及黨員教育率100%

3、每月組織召開工休座談會執(zhí)行率100%

4、每月發(fā)放調(diào)查問卷執(zhí)行率100% 體檢科

1、所轄區(qū)人群健康體檢建檔率≥50%

2、體檢報告回報合格率100% 事業(yè)發(fā)展科

每周一條新聞YTTV播出率100% 審計科

定期開展項目審計執(zhí)行率100% 院容辦

1、生活垃圾日產(chǎn)日清，完成率100%

2、地面、墻壁、門窗衛(wèi)生達(dá)標(biāo)率≥90%

3、院內(nèi)綠化成活率≥95%

4、污水處理執(zhí)行率100%

5、醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運及時率100%

五、持續(xù)改進(jìn)措施

（一）明確組織，健全制度。及時調(diào)整院、科兩級醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織，保持組織成員組成，科學(xué)合理、適時高效。健全、完善醫(yī)院各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位職責(zé)和各類標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程及各種應(yīng)急預(yù)案等。

（二）量化指標(biāo)、狠抓落實。各級質(zhì)量管理部門和各科室嚴(yán)格對照《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》總體目標(biāo)，結(jié)合本部門、本科室工作實際，目標(biāo)分解，量化實施，狠抓落實。

（三）做好培訓(xùn)，留好記錄。各職能部門、各科室根據(jù)工作分工制定制訂詳實、可行的各種培訓(xùn)計劃，并按計劃要求組織培訓(xùn)、考試、考核，保留好記錄資料。

（四）突出重點、加強(qiáng)考核。各質(zhì)量管理部門要重點抓好“醫(yī)療十四項核心制度”和“患者十項安全目標(biāo)”的落實情況，月有考核、總結(jié)，季有匯總、分析，年有整改和跟蹤驗證，并運用質(zhì)量管理方法與工具推動質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（五）加強(qiáng)溝通、健全協(xié)調(diào)機(jī)制。各質(zhì)量管理委員會就是各項工作落實的協(xié)調(diào)責(zé)任部門，定期組織相關(guān)部門、相關(guān)科室、相關(guān)人員，對工作中存在的問題進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，加以解決。

（六）按需配置、加大投入，保證必要的人員、資金等支持到位。

（七）客觀考評、落實獎懲。各相關(guān)質(zhì)管檢查小組每月20日前，上報質(zhì)管辦上月檢查考核結(jié)果，質(zhì)管辦及時經(jīng)匯總統(tǒng)計，按照《玉田縣醫(yī)院質(zhì)量與安全獎懲辦法》等規(guī)定每月兌現(xiàn)獎懲。

附件一：質(zhì)量與管理組織架構(gòu)圖

附件二：質(zhì)量與安全管理檢查小組成員名單 附件三：科室質(zhì)量管理小組成員名單 附件四～附件十四：各委員會成員名單

2015年2月

附件一：

附件二：

質(zhì)量與安全管理檢查小組成員

醫(yī)療醫(yī)技組：

組 長：張 富 仇曉華 孔令軍 楊寶友 張海生

組 員：張華新 徐連成 劉國昌 趙德瑞 付廣生 鮑連弟 張金霞 于淑賢 分別負(fù)責(zé)外科醫(yī)療系統(tǒng)、內(nèi)科醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng) 護(hù)理組：

組 長：仇曉華

組 員：李立平項 穎 金淑琴 溫占紅 趙曉霞 曹慶艷

負(fù)責(zé)檢查全院各個護(hù)理單元 控感組：

組 長：劉金東 組 員：周麗華 郭曉冬 韓 杰 林秀清

負(fù)責(zé)檢查全院各科室院內(nèi)感染 醫(yī)保農(nóng)合組：

組 長：張海生

組 員：夏玉剛 韓桂軍 許秀蘭

負(fù)責(zé)檢查全院各門急診、臨床科室醫(yī)保、農(nóng)合和物價 藥事組：

組 長：孔令軍

組 員：馬洪靜 孟桂平周樹軍 負(fù)責(zé)檢查全院門、急診、各臨床科室用藥及藥事管理 設(shè)備組：

組 長：張 富

組 員：梁麗艷 李勁松 周福剛 負(fù)責(zé)檢查全院醫(yī)療設(shè)備使用科室 綜合管理組：

組 長：張 富 副組長：徐連成

成 員：解瑞云 程春東 金 梅 常志敏 負(fù)責(zé)檢查全院質(zhì)量目標(biāo)管理工作

各臨床科室、醫(yī)技科室、各護(hù)理單元、各職能科室包括辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人力資源科、審計科、醫(yī)?？?、事業(yè)發(fā)展科、醫(yī)調(diào)辦、工會（黨辦室）、控感辦、科教科、總務(wù)科、機(jī)電設(shè)備科、設(shè)備科、院容辦 安監(jiān)科、物供科 防保科、信息科、治安科、財務(wù)科

附件三：

各科室質(zhì)量管理小組成員名單

內(nèi)一科: 宗文倉 馮小云 王繼清 曹慶艷 張立強(qiáng) 唐異梅 江 巖 內(nèi)二科: 陳玉芹 溫慧新 劉春梅 曹亞南 趙玉淑 內(nèi)三科: 劉衛(wèi)靜 樊淑會 王國強(qiáng) 王 昕 馬 晴 內(nèi)四科: 代永紅 江志輝 劉建光 湯寶紅 李淑媛 內(nèi)五科: 王晉朝 汪立艷 武國君 高志紅 王 靜 內(nèi)六科： 郭義娟 董立新 孫雪梅 包建新 吳 超 感染科: 李新華 齊慶軍 劉廣艷 甄國靜

兒一科: 張麗云 項志鳳 王海燕 李紅霞 解立云 劉國杰 兒二科： 孟憲萍 胡風(fēng)娥 高秀麗 卜兆春 I C U : 張淑蘭 孟祥海 韓宏艷 魏瑞英 李立坤 中醫(yī)科： 史春林 陳建權(quán) 楊彩英 劉冬敏 外一普外科：王立軍 葉洪飛 外一肝膽外科：王官成 李瑞生 外一科護(hù)理：張俊利 王俊菊

外二科：楊國強(qiáng) 柳廣利 霍 利 呂立英 薜會玲 吳麗艷 外三科：楊國興 程天軍 王志茹 仲崇杰 外四泌尿外科：劉巒松 王民增 外四普外科：王玉生 田成龍 外四科護(hù)理：王翠華 王運芹

骨一科：王志輝 田 靂 王艷平李 美 于海鳳 骨二顯微外科：周慶文 孫海艷 楊曉青 骨二足踝矯形外科：何 凱 趙巨偉 骨二科護(hù)理：王會琳 郭春紅 吳 瓊

骨三科：王 滿 陳為國 黃占柱 楊秀軍 王慶蓮

婦產(chǎn)科：王秀玲 貫國京 康玉會 陸海燕 王文紅 楊麗麗 急診科：姚萬成 楊 玉 王桂平安英才 1 2 0 ：陳 利 趙美依 張 瑩

麻醉手術(shù)：陳福華 劉金成 楊樹忠 周玉軍 孟廣軍 李海盈 耳鼻喉科：程占剛 劉立新 孫雅營 王榮新 口腔科：桑澤玲 靳 松 眼 科：楊 濤 李黎明

五官護(hù)理：王桂麗 胖艷敏 張志娟

檢驗科：張建軍 白 波 付衛(wèi)國 宋楊英 周艷麗 病理科：曹慶生 謝忠臣 放射科：宋連江 付遠(yuǎn)志

C T 室：張振全 鮑瑞新 核磁室：張永華 王文廣 監(jiān)護(hù)室：胡志會 程淑平門診部：康秀娟 張秋蓮

理療康復(fù)：韓 勇 陳立榮 徐新國 單振芬 皮膚科：張瑞生 劉廣岳 李 艷

藥事科：馬洪靜 孟桂平王國立 張乃民 心電圖室、內(nèi)鏡室：王艷華 郭澤江 李效平超聲科：李金英 朱秀玲 軒愛軍 蘇 靜 高壓氧：李 健 黃淑珍

醫(yī)務(wù)科：張華新 吳艷紅 張金霞 曹艷華 護(hù)理部：李立平項 穎 趙曉霞 溫占紅 供應(yīng)室：張桂淑 張維芹 王玉敏

設(shè)備科：梁麗艷 韓 浩 李勁松 周福剛 人力資源科：張艷麗 張海龍 劉 菲 醫(yī)?？疲合挠駝?韓桂君 許秀蘭

總務(wù)科：馬春生 王瑞國 胡興武 劉建榮 財務(wù)科：徐建云 郭麗娜 趙雅麗 信息科：張志國 陳寶江

體檢科：王立新 董立梅 齊瑞穩(wěn) 王淑春 院容辦：朱俊清 付樹國 張鳳玲 醫(yī)調(diào)辦：王振娟 張玉南 科教科：段紅艷 王彥中 付艷嶺 審計科：羅瑞京 孫國永 工 會：劉潔穎 解杰一

機(jī)電設(shè)備科：王汕生 張景祥 劉玉忠 安監(jiān)科：韓衛(wèi)強(qiáng) 吳彩波 王印華 物供科：馬愛軍 周月新 白鳳玉

防保科：邊艷麗 胡宇清 石秀云 李雅秋 院辦室：沈立永 楊 波 蔡志遠(yuǎn) 王占峰 質(zhì)管辦：程春東 金 梅 事業(yè)發(fā)展科：陶宇輝 馮富強(qiáng) 控感辦：周麗華 郭曉冬 韓 杰

服務(wù)中心：賈月娜 王文生 趙紅蕊 趙艷坤 高衛(wèi)紅 住院收費處：王建國 王艷芹 何興鳳 治安科：馬奎軍 張曉梁 李大永 陳立山 注：科室質(zhì)管小組人員調(diào)整及時調(diào)換。

附件四：

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

職 務(wù) 姓 名 行政職務(wù) 職 稱 分 工

主 任 劉長杰 院 長 主任醫(yī)師 主持質(zhì)量與安全全面工作 副主任 張 富 副院長 主任醫(yī)師 協(xié)助主任主持全面工作

張海生 副院長 副主任中醫(yī)師 協(xié)助主任主持全面工作

楊寶友 副院長 主任檢驗師 協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作

孔令軍 副院長

仇曉華 副院長 劉金東 副院長 張春光 副院長

沈立永 院長助理

徐連成 質(zhì)量專家 劉國昌 管理專家 委 員 程春東 質(zhì)管辦主任

張華新 醫(yī)務(wù)科主任

李立平護(hù)理部主任

康秀娟 門診部主任 周麗華 控感辦主任

馬洪靜 藥事科主任 劉潔穎 黨辦室主任

朱俊清 院容辦主任

夏玉剛 醫(yī)?？浦魅?/p>

張艷麗 人力資源主任 梁麗艷 設(shè)備科主任

段紅艷 科教科主任

韓衛(wèi)強(qiáng) 安監(jiān)科主任

張志國 信息主任 馬春生 總務(wù)科主任 辦公室設(shè)在質(zhì)管辦： 主 任： 張 富

組 員： 解瑞云 程春東 金 梅

主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任檢驗師政 工 師 政 工 師 副主任醫(yī)師 副主任護(hù)師 副主任醫(yī)師 主管護(hù)師 副主任醫(yī)師 主管護(hù)師 主任藥師 主管護(hù)師 政 工 師 技 師 主管護(hù)師 高級工程師 副主任護(hù)師 營養(yǎng)師 工程師 助理會計師 23

協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作 協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作

協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作 協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作

協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作 協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作

協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作

負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理工作 負(fù)責(zé)醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理工作 負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理工作 負(fù)責(zé)門診質(zhì)量管理工作

負(fù)責(zé)院內(nèi)感染管理工作

負(fù)責(zé)藥事管理工作

負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理工作

負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境管理工作 負(fù)責(zé)醫(yī)保農(nóng)合物價管理工作 負(fù)責(zé)人力資源管理工作 負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備管理工作 負(fù)責(zé)科研教學(xué)管理工作 負(fù)責(zé)消防與設(shè)備安全管理工作 負(fù)責(zé)信息技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)

負(fù)責(zé)后勤管理工作

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作制度

1、在委員會主任的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理要求，結(jié)合本院醫(yī)療、護(hù)理、行政、后勤等工作實際情況，制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)和工作流程。

3、運用科學(xué)的方法定期對醫(yī)院各種質(zhì)量與安全管理情況進(jìn)行分析，及時研究提高質(zhì)量和安全保障的方法和控制措施。

4、對各質(zhì)量管理委員會的工作情況進(jìn)行督查、考核，定期聽取各質(zhì)量管理委員會開展工作情況的匯報。

5、定期召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會會議，協(xié)調(diào)各質(zhì)量管理委員會的工作，研究制定醫(yī)院質(zhì)量與安全目標(biāo)及計劃。

6、委員會會議每年至少召開兩次。

7、定期開展形式多樣的質(zhì)量教育活動，提高全院職工質(zhì)量安全意識。

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)

1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門組織，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量和安全管理工作的督導(dǎo)、檢查與協(xié)調(diào)工作。

2、在委員會主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量的長期發(fā)展規(guī)劃、質(zhì)量方針、管理目標(biāo)，建立健全本院的各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、制度和流程。

3、醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會的工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理和藥物治療委員會、醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會、臨床路徑管理委員會、技術(shù)委員會、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會。

4、督促各管理委員會按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考核工作；認(rèn)真研討本領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、聽取各委員會工作報告，審定醫(yī)院年度質(zhì)量目標(biāo)和工作計劃；及時研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題，推動醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。

6、定期開展質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量與安全意識。

附件五：

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員名單

職

務(wù)

姓

名

行政職務(wù)

職

稱

主

任

張

富

副院長

主任醫(yī)師 副主任

徐連成質(zhì)管委副主任

副主任醫(yī)師

楊寶友

副院長

主任檢驗師 孔令軍

副院長

主任醫(yī)師

仇曉華

張海生

委

員

張華新

程春東

段紅艷

王振娟

康秀娟

宗文倉

陳玉芹

劉衛(wèi)靜

張麗云

張淑蘭

李新華

姚萬成王立軍

楊國強(qiáng)

王玉生

劉巒松

王志輝

王秀玲

楊

濤

辦公定室設(shè)在醫(yī)務(wù)科： 主

任：張華新

成員：張金霞

于淑賢

副院長

副院長

醫(yī)務(wù)科主任

質(zhì)管辦主任

科教科主任

醫(yī)調(diào)辦主任

門診部主任

內(nèi)一科副主任

內(nèi)二科主任

內(nèi)三科主任

兒一科主任

重癥醫(yī)學(xué)科副主任感染科主任

急診科主任

外一普外科主任

外二科主任

普外科主任

泌尿外科主任

骨一科主任

婦產(chǎn)科主任

眼科主任

主治醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 副主任醫(yī)師

副主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度

1、在院委會領(lǐng)導(dǎo)下，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，并予以實施。

2、負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量宣傳、教育和培訓(xùn)，以提高全員的質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一、病人第一、安全第一”的觀念及零缺陷的理念，調(diào)動全體醫(yī)務(wù)人員自我控制的主動性和積極性，把質(zhì)量缺陷控制在環(huán)節(jié)內(nèi)。

3、每月對各考核組的工作進(jìn)行實地查看，堅持實事求是的考評和上報。利用數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出處理意見。

4、質(zhì)管委成員深入科室，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，就地解決，并列入質(zhì)量考核內(nèi)容。

5、每半年召開一次會議，互通情況，交流經(jīng)驗，總結(jié)前段工作，研究布置下步工作。

6、搞好年終工作總結(jié)，按照PDCA循環(huán)法對現(xiàn)行的質(zhì)量管理方案進(jìn)行認(rèn)真分析，總結(jié)和修訂，使之不斷完善。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)

1、負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。

2、制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計劃。

3、制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對各項醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。

4、醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)以醫(yī)療質(zhì)量管理具體實施措施。對醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。

5、醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。

6、宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求，并檢查落實情況。

7、組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。

附件六：

輸血管理委員會成員名單

職

務(wù)

姓

名

行政職務(wù)

職 稱 主

任

劉長杰

院

長

主任醫(yī)師 副主任

張

富

副院長

主任醫(yī)師

楊寶友

副院長

主任檢驗師

孔令軍

副院長

主任醫(yī)師

委

員

辦公室設(shè)在輸血科：主 任：張華新

成 員：白 波 高 仇曉華 張華新 李立平周麗華 張建軍 白

波 王立軍 王玉生 王秀玲 郭義娟 李新華 陳衛(wèi)國 劉巒松 劉衛(wèi)靜 姚萬成 張淑蘭 王志輝 陳福華 靜

副院長

醫(yī)務(wù)科副主任

護(hù)理部主任

控感辦主任

檢驗科主任

檢驗科副主任

外一普外科主任

外四普外科主任

婦產(chǎn)科主任

內(nèi)六科主任

感染科主任

骨三科副主任

泌尿外科主任

內(nèi)三科主任

急診科主任

重癥醫(yī)學(xué)科副主任

骨一科主任

麻醉科主任

主治醫(yī)師

副主任醫(yī)師

主管護(hù)師 主管護(hù)師

主管檢驗師 副主任檢驗師副主任醫(yī)師

副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師

副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師

主治醫(yī)師 主治醫(yī)師

主治醫(yī)師

主治醫(yī)師

輸血管理委員會工作制度

1、根據(jù)上級有關(guān)文件要求，結(jié)合我院實際情況，制定輸血管理辦法及相關(guān)規(guī)章制度，經(jīng)院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。

2、定期召開會議，聽取醫(yī)務(wù)科、輸血科關(guān)于全院輸血檢查情況的匯報，分析各科室在臨床用血方面存在的問題，提出改進(jìn)意見。

3、監(jiān)督、檢查輸血科和各臨床科室輸血管理使用等工作。

4、開展合理用血教育，確保臨床用血合理、安全、節(jié)約，保證成份輸血率達(dá)標(biāo)。

5、協(xié)助輸血科解決管理工作中的實際問題。

輸血管理委員會職責(zé)

1、在院長或分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、制度負(fù)責(zé)對全院臨床輸血工作進(jìn)行規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，杜絕臨床輸血事故發(fā)生。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格按上級衛(wèi)生行政主管部門的要求執(zhí)行。

3、建立臨床輸血質(zhì)量管理體系，并監(jiān)督運行，保證臨床輸血安全有效。

4、制訂本院輸血計劃，工作制度、崗位職責(zé)，并認(rèn)真組織實施。

5、制訂繼續(xù)教育和崗位培訓(xùn)計劃，努力提高工作人員政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德。

6、提倡成分輸血，科學(xué)合理用血，提高臨床輸血療效。

7、加強(qiáng)職工責(zé)任心教育，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴(yán)防責(zé)任事故發(fā)生。

8、執(zhí)行用血審批制度及統(tǒng)計上報制度。

9、每半年組織召開一次醫(yī)院輸血管理工作會議，及時通報輸血管理工作動態(tài)，對存在的問題制訂整改方案，及時整改。

10、每年組織召開一次醫(yī)院輸血管理工作總結(jié)會，對輸血工作成績突出者給予表彰，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。

附件七：

病案管理委員會成員名單

職

務(wù)

姓

名

行政職務(wù)

職

稱 主

任

張

富

副 院 長

主任醫(yī)師 副主任

孔令軍

副 院 長

主任醫(yī)師

仇曉華

副 院 長

主治醫(yī)師

張海生

劉國昌

付廣生

鮑連弟

委

員

張華新

曹艷華

張紀(jì)民

張志國

王建國

辦公室設(shè)在病案室： 主

任：張華新

成員：曹艷華

齊桂新

薜立華

副 院 長

管理專家

常務(wù)副主任

常務(wù)副主任

醫(yī)務(wù)科主任

病案室負(fù)責(zé)人

病案室統(tǒng)計

信息科主任

住院收費處主任

副主任中醫(yī)師主治醫(yī)師

主任醫(yī)師

副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師

副主任護(hù)師 助理統(tǒng)計師 工程師 助理會計師

病案管理委員會工作制度

1、在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的病案工作，是病案工作的最高領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。

2、根據(jù)上級有關(guān)要求和標(biāo)準(zhǔn)，制定適合本院的病案系統(tǒng)和有關(guān)病案管理的規(guī)章制度，評閱病案質(zhì)量，督促指導(dǎo)病案管理工作。

3、定期召開病案委員會會議，聽取院、科兩級對病案工作匯報，掌握具體情況，制定改進(jìn)措施，解決實際問題。

4、深入科室，發(fā)揮臨床醫(yī)師和病案管理人員之間的橋梁作用，促進(jìn)互相之間的密切合作，保證病案工作運行的科學(xué)化、規(guī)范化。

5、監(jiān)督、檢查質(zhì)控員的工作，確保病案按時、按質(zhì)歸檔，協(xié)助病案室解決管理工作中的一些難以解決的技術(shù)問題。

6、適時開展優(yōu)秀病歷評選活動，對優(yōu)秀者給予適當(dāng)獎勵，對后進(jìn)提出批評，不斷改進(jìn)工作，提高病案質(zhì)量。

病案管理委員會職責(zé)

1、在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院病案資料的管理工作，密切配合臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研。

2、定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，征詢各醫(yī)療業(yè)務(wù)部門對病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關(guān)于病案書寫質(zhì)量、病案管理及利用情況的匯報。

3、負(fù)責(zé)督促檢查病案回收、交接、借閱、編目等管理制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)協(xié)同有關(guān)科室共同研究解決辦法。

4、負(fù)責(zé)病案管理會議的組織召開，總結(jié)、評價、反饋病案管理情況。

5、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。

6、委員會定期召開會議，了解病案完成情況，形式可以多樣化：如病案展覽會、質(zhì)量抽樣檢查、召開有關(guān)會議、總結(jié)講評有關(guān)病案質(zhì)量與管理情況，參觀和經(jīng)驗交流會等。

7、定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

附件八：

技術(shù)管理委員會成員名單

職 務(wù) 姓 名 行 政 職 務(wù) 技 術(shù) 職 稱 主 任 劉長杰 院 長 主任醫(yī)師 常務(wù)副主任 張 富 副院長 主任醫(yī)師

孔令軍 副院長 主任醫(yī)師 副 主 任 楊寶友 仇曉華 張海生 徐連成 委 員 張華新

李立平

段紅艷

陳玉芹

劉衛(wèi)靜

代永紅

郭義娟

孟憲萍

姚萬成張淑蘭 王立軍

楊國強(qiáng)

王 滿

王秀玲 馬洪靜

張振全 CT 張建軍

陳福華 相關(guān)專家。

辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科： 主 任：張華新 成 員：于淑賢

副院長 副院長 副院長 質(zhì)管委副主任 醫(yī)務(wù)科主任 護(hù)理部主任 科教科主任 神經(jīng)內(nèi)科主任 呼吸科主任 內(nèi)分泌科主任 腎病科主任 兒二科主任 急診科主任

重癥醫(yī)學(xué)科副主任外一普外科主任 腦外科主任 脊柱關(guān)節(jié)外科主任婦產(chǎn)科主任 藥事科主任 室主任 檢驗科主任 麻醉科主任 31

主任檢驗師

主治醫(yī)師 副主任中醫(yī)師副主任醫(yī)師

副主任醫(yī)師 主管護(hù)師 副主任護(hù)師

副主任醫(yī)師

副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師

主治醫(yī)師

主治醫(yī)師

副主任醫(yī)師

副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師

副主任醫(yī)師

主任藥師

主管技師 主管檢驗師 主治醫(yī)師

技術(shù)管理委員會工作制度

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)規(guī)章制度的制定。

2、制定新技術(shù)、新項目開展的工作申報規(guī)范

3、新醫(yī)療技術(shù)的技術(shù)準(zhǔn)入、新技術(shù)、新項目開展的審核工作。

4、每年進(jìn)行一次新技術(shù)、新項目的集中審核。

5、對全院醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù)、新項目相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和知識的培訓(xùn)。

技術(shù)管理委員會職責(zé)

1、負(fù)責(zé)手術(shù)分級管理、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病理醫(yī)師等資質(zhì)審核及授權(quán)。

2、負(fù)責(zé)新技術(shù)、科研項目、知情同意書和獎項審核。

3、制訂醫(yī)院各類技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；參與醫(yī)務(wù)人員的業(yè)績考評。

4、負(fù)責(zé)二類或以上醫(yī)療技術(shù)申報審批。

5、負(fù)責(zé)對開展的新技術(shù)、新項目定期考核評價，工作的監(jiān)督指導(dǎo)。

6、負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù)、新項目相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和知識的培訓(xùn)。

7、負(fù)責(zé)對院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療事故或事件進(jìn)行定性，根據(jù)上級醫(yī)療事故處理有關(guān)法律法規(guī)，提出處理意見。

附件九：

臨床路徑管理委員會名單

職

務(wù)

姓 名

行政職務(wù) 主任委員

劉長杰 院 長 副主任委員

張 富 副院長

楊寶友 副院長 委 員 辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科：主 任：張華新 成 員：張金霞

孔令軍 仇曉華 張海生 劉國昌 徐連成 鮑連第 付廣生 程春東 張華新 李立平周麗華 馬洪靜 夏玉剛 徐建云 梁麗艷 張志國

副院長 副院長 副院長

醫(yī)院管理專家

內(nèi)科專家 外科專家 內(nèi)科專家 質(zhì)管辦主任 醫(yī)務(wù)科主任 護(hù)理部主任 控感辦主任 藥事科主任 醫(yī)保科主任 財務(wù)科主任 設(shè)備科主任 信息科主任

臨床路徑管理委員會工作制度

1、臨床路徑管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人和有關(guān)專家組成，對臨床路徑管理工作負(fù)總責(zé)。

2、嚴(yán)格落實各級衛(wèi)生行政部門關(guān)于臨床路徑管理工作的制度、規(guī)定。

3、每半年召開一次會議，研究臨床路徑管理的目標(biāo)及計劃，布置下一步工作。

4、推進(jìn)臨床路徑運行，對本院臨床路徑實施效果進(jìn)行評估與分析，總結(jié)經(jīng)驗，不斷改進(jìn)臨床路徑管理工作。

5、聽取臨床路徑評價小組匯報，對于臨床路徑的實施過程進(jìn)行監(jiān)督。

臨床路徑管理委員會職責(zé)

1、制訂本院臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；

2、協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；

3、確定實施臨床路徑的病種；

4、審核臨床路徑文本；

5、組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；

6、審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。

附件十：

護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員名單

職 務(wù) 姓 名 職 稱 行政職務(wù) 主 任 仇曉華 副主任醫(yī)師 副 院 長 副 主 任 李立平主管護(hù)師 護(hù)理部主任 委 員 金淑琴 副主任護(hù)師 護(hù)理部副主任

項 穎 溫占紅 曹慶艷 曹亞南 李紅霞 韓紅艷 張俊利 呂立英 陸海燕 張桂淑

辦公室設(shè)在護(hù)理部： 主 任：李立平

成 員：項 穎 趙曉霞

主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 主管護(hù)師 主管護(hù)師 主管護(hù)師 主管護(hù)師 主管護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 溫占紅 35

護(hù)理部副主任

護(hù)理部副主任 內(nèi)一科護(hù)士長 內(nèi)二科護(hù)士長 兒一科護(hù)士長 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長外一科護(hù)士長 外二科護(hù)士長 婦產(chǎn)科護(hù)士長 消毒供應(yīng)室護(hù)士長

護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作制度

1、成立由主管院長、護(hù)理部主任、護(hù)理部副主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，經(jīng)常深入科室，調(diào)查了解有關(guān)護(hù)理質(zhì)量情況，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

2、護(hù)理質(zhì)量實行護(hù)理部、科室二級質(zhì)量管理控制，科室質(zhì)控小組每周檢查一次，護(hù)理部每月檢查、每季全面檢查，并有記錄。

3、根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

4、質(zhì)量管理委員會成員每月召開會議，特殊情況可臨時召開會議，分析護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋找護(hù)理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施。

5、加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室、血透室、急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等重點部門的質(zhì)量管理。

6、質(zhì)量管理委員會成員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量信息的收集和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)工作。

護(hù)理質(zhì)量管理委員會職責(zé)

1、護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，負(fù)責(zé)全院各級護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量教育及護(hù)理安全教育。

2、根據(jù)護(hù)理部統(tǒng)一制定的各項工作制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程序等，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控和護(hù)理人員的培訓(xùn)。

3、負(fù)責(zé)修定適合本院實際情況的護(hù)士管理程序和護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。

4、每季度召開質(zhì)控人員會議，對共性問題、難點問題、有爭議的問題進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)整改，并通過不斷修正，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、建立護(hù)理質(zhì)量保證體系，定期對醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督促、檢查和評價。

附件十一：

醫(yī)學(xué)裝備管理委員會成員名單

職

務(wù)

姓

名

行政職務(wù)

職

稱 主

任

劉長杰

院

長

主任醫(yī)師 副主任

張

富

副院長

主任醫(yī)師

成員

梁麗艷

設(shè)備科主任

高級工程師

徐建云

張華新

李立平

張建軍

李金英

張永華

李勁松

下設(shè)辦公室設(shè)在設(shè)備科： 主 任：梁麗艷

成 員：周福剛 白榮榮

財務(wù)科主任

醫(yī)務(wù)科主任

護(hù)理部主任

檢驗科主任

超聲科主任

磁共振室主任

設(shè)備科副主任

主管會計師 副主任醫(yī)師 主管護(hù)師 主管檢驗師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 技

師

醫(yī)學(xué)裝備管理委員會工作制度

1、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會設(shè)主任1名，副主任1名，成員若干。設(shè)備科為委員會的常設(shè)機(jī)構(gòu)，委員會的日常事務(wù)由設(shè)備科主任負(fù)責(zé)。

2、主任或其委托人為醫(yī)學(xué)裝備管理委員會會議召集人，出席人數(shù)不得少于委員數(shù)的三分之二。

3、每季度召開一次會議，由設(shè)備科做好會議記錄，主任可決定臨時召開醫(yī)學(xué)裝備管理委員會會議。

4、醫(yī)學(xué)裝備管理工作接受衛(wèi)生行政主管部門監(jiān)督管理。

醫(yī)學(xué)裝備管理委員會職責(zé)

醫(yī)學(xué)裝備管理委員會下轄管理職能科室設(shè)備科。設(shè)備科主任會同分管副院長負(fù)責(zé)落實醫(yī)學(xué)裝備管理委員會決策，具體組織醫(yī)學(xué)裝備管理日常工作。

醫(yī)學(xué)裝備管理委員會具體職責(zé)任務(wù)包括：

1、根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，建立并完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理工作制度并監(jiān)督考核；

2、負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和年度計劃的組織、制訂、實施等工作，對醫(yī)學(xué)裝備配置方案的實施進(jìn)行監(jiān)管，對大型醫(yī)用設(shè)備的分析評價報告進(jìn)行審核。

3、負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)裝備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和處置等工作的監(jiān)管與考核；

4、保障醫(yī)學(xué)裝備正常使用，對管理職能科室所開展的醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作進(jìn)行督導(dǎo)。

5、組織本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理相關(guān)人員專業(yè)培訓(xùn)，定期對設(shè)備使用人員進(jìn)行考核。

6、建立全院保障裝備的應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，定期組織應(yīng)急調(diào)配演練和監(jiān)管；

7、負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材和一次性使用無菌器械采購與使用情況的監(jiān)管；

8、依據(jù)《河北省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理實施辦法》，對違反該辦法有關(guān)規(guī)定不認(rèn)真履行醫(yī)學(xué)裝備管理職責(zé)、違反操作規(guī)程造成設(shè)備損壞或保管不當(dāng)造成遺失的工作人員，視情節(jié)嚴(yán)重程度，報經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門給予批評教育或相應(yīng)紀(jì)律處分。

9、完成衛(wèi)生行政部門和單位領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他相關(guān)工作。

附件十二：

醫(yī)院感染管理委員會成員名單

職

務(wù)

姓 名

行政職務(wù)

職

稱 主任委員 劉金東 副 院 長 副主任檢驗師 副主任委員 周麗華 控感辦主任 主管護(hù)師

程春東 質(zhì)管辦主任 副主任護(hù)師

張華新 醫(yī)務(wù)科主任 副主任醫(yī)師

李立平委 員

孟廣軍 張桂淑 張建軍 馬洪靜 梁麗艷 馬春生 宗文倉

郭義娟

李新華

張麗云

王立軍

王志輝

王秀玲

桑澤玲

張淑蘭 下設(shè)辦公室設(shè)在控感辦： 主任：周麗華

成員：郭曉冬 韓 杰

護(hù)理部主任 主管護(hù)師 手術(shù)室副護(hù)士長 主管護(hù)師

消毒供主流中心護(hù)士長 主管護(hù)師 檢驗科主任 主管檢驗師 藥房主任 主任藥師 設(shè)備科主任 高級工程師 總務(wù)科主任 助理會計師 內(nèi)一科副主任 副主任醫(yī)師

內(nèi)六科主任 副主任醫(yī)師 感染科主任 副主任醫(yī)師 兒一科主任 主任醫(yī)師 外一普外科主任 副主任醫(yī)師 骨一科主任 主治醫(yī)師

婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師 口腔科主任 副主任醫(yī)師 重癥醫(yī)學(xué)科主任 主治醫(yī)師

醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會工作制度

1、醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會設(shè)主任1名；副主任3～4名；委員若干名，由分管副院長任主任。

2、委員會成員因工作調(diào)動、變更，要求在十五日內(nèi)下發(fā)人員調(diào)整通知。

3、控感辦為醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會常設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)管理醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會的日常工作，定期向醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會報告有關(guān)工作。

4、依據(jù)醫(yī)院感染方面的法律法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，審定本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。

5、每半年召開一次會議，遇到緊急情況隨時組織召開。討論研究醫(yī)院感染管理存在的問題，協(xié)調(diào)、解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重要事宜。

6、會議由醫(yī)院感染管理委員會主任主持。出席會議人員不得少于委員會總?cè)藬?shù)的3/4。

7、醫(yī)院感染管理委員會會議通過的決議，經(jīng)院長辦公會討論決定后生效，相關(guān)科室遵照執(zhí)行。

8、委員會辦公室主任負(fù)責(zé)進(jìn)行會議記錄，會后編寫會議紀(jì)要，并向各部門通報。

醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)

1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；

2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；

3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價；

4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；

5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；

6、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；

7、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

附件十三：

藥事管理與藥物治療委員會成員名單

職 務(wù) 姓 名 行政職稱 職 稱 主 任 孔令軍 副 院 長 主任醫(yī)師 副 主 任

張 富 副 院 長 主任醫(yī)師

仇曉華 副 院 長 主治醫(yī)師

馬洪靜 藥事科主任 主任藥師

委 員

趙德瑞 張華新 宗文倉 陳玉芹 劉衛(wèi)靜 代永紅 汪麗艷 郭義娟 張麗云 孟憲萍 史春林 王立軍 王官成 楊國強(qiáng) 楊國興 劉巒松 王玉生 張淑蘭 王秀玲 王志輝 周慶文 何 凱 王 滿 姚萬成 楊 濤 程占剛 桑澤玲 李新華 陳福華 醫(yī)務(wù)科名譽(yù)主任 醫(yī)務(wù)科主任 內(nèi)一科副主任 內(nèi)二科主任 內(nèi)三科主任 內(nèi)四科主任 內(nèi)五科主任 內(nèi)六科主任 兒一科主任 兒二科主任 中醫(yī)科主任 外一普外科主任 外一肝膽外科主任外二科主任 外三科主任 泌尿外科主任 普外病區(qū)主任 重癥醫(yī)學(xué)科副主任婦產(chǎn)科主任 骨一科主任 顯微外科主任 足踝外科副主任 骨三科主任 急診科主任

眼科主任 耳鼻喉科主任 口腔科主任 感染科主任 麻醉科主任 41

主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師

副主任中醫(yī)師

副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師

副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 主任醫(yī)師 主治醫(yī)師

副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師

副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師

辦公室設(shè)在藥事科： 主 任：馬洪靜

藥事管理與藥物治療委員會工作制度

1、落實法律法規(guī)、規(guī)章

認(rèn)真落實國家、衛(wèi)生行政主管部門的法律法規(guī)和規(guī)章，及時掌握國家的藥物政策，準(zhǔn)確、高效執(zhí)行國家的《藥品管理法》等相關(guān)的法律法規(guī)。

2、加強(qiáng)藥事委員會委員培訓(xùn)提高

加強(qiáng)藥事委員會委員的法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，采取集中培訓(xùn)、自學(xué)結(jié)合的方法及時充實、更新法律法規(guī)、規(guī)章的知識，掌握國家的法律法規(guī)、規(guī)章的要求。

3、加強(qiáng)藥品管理

加強(qiáng)藥品使用全過程的管理，重點加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理、藥物的合理使用管理，重視特殊藥品的管理。

4、加強(qiáng)臨床合理用藥的管理

1）醫(yī)院藥物合理應(yīng)用評價專家組不定期的下臨床檢查病歷，并且詳細(xì)記錄檢查情況，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報上級。

2）臨床科室要利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間加強(qiáng)有關(guān)藥物知識的學(xué)習(xí)，并且開展用藥自評，及時糾正不合理用藥的傾向。

3）藥事科臨床藥學(xué)室不定期的專題檢查調(diào)研臨床藥物的使用情況及存在問題。4）藥事科不定期檢查醫(yī)師門診處方的合理性，檢查情況提交藥事管理委員會。

5、強(qiáng)化醫(yī)院全員的法律法規(guī)的培訓(xùn)

由醫(yī)務(wù)科、藥事科組織必要的法律法規(guī)、規(guī)章的培訓(xùn)，組織相關(guān)的合理用藥知識的培訓(xùn)，使全員掌握相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章，掌握合理用藥的知識。提高合理用藥的認(rèn)識，做好相關(guān)的工作。保證藥品使用過程中因病施治，降低醫(yī)療成本，減輕患者的負(fù)擔(dān)以及藥物帶來的不良反應(yīng)以及防止藥害事件的發(fā)生。

6、例會制度

1）醫(yī)院藥事管理委員會組成人員由醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定”的要求確定。

2）一般情況下，例會每季度一次。3）到會人數(shù)超過半數(shù)時，方能召開會議。

4）會議通過文件及形成決議時，必須全體委員半數(shù)以上同意方視為通過。

5）藥事管理委員會組成人員應(yīng)按時參加會議，確有正當(dāng)理由不能參加會議的，應(yīng)事先向召集人請假。

6）無故缺席兩次以上的醫(yī)院考慮予以免除委員職務(wù)。

藥事管理與藥物治療委員會工作職責(zé)

1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定我院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施；

2、制定我院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄；

3、推動藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實施，監(jiān)測、評估我院藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥；

4、分析、評估用藥風(fēng)險和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，提供咨詢與指導(dǎo)；

5、建立藥品遴選制度，審核我院臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)等事宜；

6、監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理；

7、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識。

附件十四：

醫(yī)學(xué)倫理委員會成員名單

職

務(wù)

姓

名

職 稱 主

任

孔令軍

主任醫(yī)師 秘

書

康秀娟

委

員

張

富

白

波

張麗云

馬洪靜

項

穎

張秋蓮

律

師

李術(shù)魁 社會人員

霍玉鳳 單位人員

劉亞彬 醫(yī)院倫理委員會下設(shè)辦公室 辦公室主任：康秀娟

副主任醫(yī)師

主任醫(yī)師

副主任檢驗師

主任醫(yī)師

主任藥師

主任護(hù)師

心理學(xué)主治醫(yī)師

醫(yī)學(xué)倫理委員會工作制度

1、醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會是一獨立的群眾組織，以規(guī)范醫(yī)務(wù)科技行為，保護(hù)受試者、研究者及應(yīng)用者的合法權(quán)益，強(qiáng)化法制意識和醫(yī)德觀念為主要任務(wù)。

2、醫(yī)學(xué)倫理委員會以《紐倫堡法典》、《赫爾辛基宣言》、醫(yī)學(xué)國際組織理事會及世界衛(wèi)生組織的有關(guān)文獻(xiàn)為指導(dǎo)原則，并受中國有關(guān)法律法規(guī)、制度政策及道德規(guī)范的約束。

3、醫(yī)學(xué)倫理委員會委員會由一定數(shù)量(7-11人)的醫(yī)、護(hù)、藥、醫(yī)技科技人員、醫(yī)院管理工作者、法律工作者、醫(yī)學(xué)心理工作者及社會工作者(必要時可聘請宗教工作者)組成，設(shè)主任委員1名、秘書1名。

4、醫(yī)學(xué)倫理委員會應(yīng)在接到申請者向醫(yī)學(xué)倫理委員會提出申請并提供必要的資料：申請報告；主管部門的有關(guān)的批件；技術(shù)質(zhì)量檢查或藥品檢查報告；臨床前和臨床有關(guān)資料，知情同意書樣本，試驗研究/治療方案等申請后及時召開會議，審閱討論。

5、每次會議參會人數(shù)不應(yīng)少于總?cè)藬?shù)的2/3。對申報方案的審查意見應(yīng)在討論后，以投票方式做出決定。必要時，可邀請非委員專家出席會議，但非委員專家不參加投票。

6、審議后，主任委員簽發(fā)書面意見，并附上出席會議人員的名單、其專業(yè)情況及簽名。倫理委員會的意見可以是：Ⅰ．同意。Ⅱ．作必要修改后同意。Ⅲ．不同意。Ⅳ．終止或暫停先前批準(zhǔn)的試驗。

醫(yī)學(xué)倫理委員會工作職責(zé)

1、維護(hù)患者及醫(yī)務(wù)工作者的權(quán)益，論證本院的醫(yī)學(xué)倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學(xué)普及教育活動，并提供咨詢服務(wù)，對于倫理難題提出倫理咨詢意見。

2、貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導(dǎo)性建議。

3、進(jìn)行有關(guān)醫(yī)德國際原則、政策法規(guī)、道德規(guī)范的咨詢，組織專題培訓(xùn)班或研討會。

4、通知沒有預(yù)見的安全問題，并監(jiān)督缺陷的整改。

5、對涉及人體或人體標(biāo)本的項目進(jìn)行倫理審查和批準(zhǔn)。審核涉及人體的藥品臨床試驗、醫(yī)療新技術(shù)、新儀器設(shè)備、器官移植、醫(yī)療輔助生育、安樂死、克隆技術(shù)與基因工程以及其他涉及醫(yī)務(wù)科技行為的項目，是否符合醫(yī)學(xué)倫理道德要求。審核臨床科研、教學(xué)醫(yī)療或其成果的醫(yī)學(xué)倫理道德問題。

6、對本院已經(jīng)實施或即將引進(jìn)的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新技術(shù)，對已經(jīng)開展或即將開展的重大醫(yī)療技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求，對院長提出委托的事件，進(jìn)行生命倫理的討論、論證。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢，不斷發(fā)展，為正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，牢固樹立以人為本、執(zhí)業(yè)為民的理念，強(qiáng)化責(zé)任意識，改善管理手段、增強(qiáng)管理能力、提高管理效益，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總體水平，維護(hù)人民群眾健康權(quán)宜。

二、總體目標(biāo)

1、實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、和部份院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制相結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

2、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，以制度管人、以制度管事。

3、強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

4、質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

三、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人組成，院長任主任，各科室負(fù)責(zé)人任成員，其職責(zé)如下：

1、全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理；

2、負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的工作計劃。

3、審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的措施。

4、對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評價，對存在的安全隱患提出指導(dǎo)性意見和改進(jìn)要求。

5、制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定，認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。

6、討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見。

7、決定全院醫(yī)、護(hù)、技人員的培訓(xùn)計劃和方案，并對落實情況進(jìn)行檢查。

（二）醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室

醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室由醫(yī)務(wù)科科長兼辦公室主任，醫(yī)務(wù)科相關(guān)工作人員為成員，其職責(zé)如下：

1、服從醫(yī)院主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

2、收集科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組反饋的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、抽查各科室住院環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會報告。

4、收集病案質(zhì)控組反饋的醫(yī)療終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，分析、確診后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

5、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。

（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科室負(fù)責(zé)人任組長，科室相關(guān)人員任成員，其職責(zé)如下：

1、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，2、組織開展科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面提升科室醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。

3、督查本科室醫(yī)療質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的醫(yī)療質(zhì)量隱患，重大問題向醫(yī)院主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會報告。

（四）醫(yī)務(wù)人員的自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別強(qiáng)調(diào) 十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。

四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、制度建設(shè)、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、業(yè)務(wù)水平、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息管理等，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

1、建立健全相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、診療流程、考核獎懲，以制度管人、以制度管事。

2、加強(qiáng)人力資源管理，合理設(shè)置科室，合理安排人員，達(dá)到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、后勤科、設(shè)備科等科室要深入到各臨床科室，服務(wù)到臨床一線。

4、優(yōu)化服務(wù)，堅持首診負(fù)責(zé)制，視病人為親人，為病人排憂解難，一切以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)。

5、加強(qiáng)院務(wù)公開，公布藥物價格、各項醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立意見箱、意見薄，公布投訴舉報電話，主病人明明白白消費，高高興興就醫(yī)。

6、優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境，改善服務(wù)設(shè)施，方便病人就醫(yī)

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)材料

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醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）、質(zhì)量與安全管理組織：

1、科室質(zhì)量與安全管理小組組織名單

2、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

3、科室質(zhì)控員職責(zé)

4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（科室自制定）

5、科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施含業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計劃，上工作總結(jié)

6、科室質(zhì)量與安全工作制度并落實

7、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)

8、ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)院制定）

9、XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）

10、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)

11、科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄（各自查記錄、各指標(biāo)分析等記錄）

12、質(zhì)控小組每個月至少進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培育、并對本科室進(jìn)行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查，召開會議對相關(guān)控制指標(biāo)進(jìn)行分析，提出整改意見并在全科進(jìn)行通報（相關(guān)記錄、資料）

13、對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集、分析

（1）、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點指標(biāo)，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三個結(jié)果質(zhì)量為重點。住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)、麻醉指標(biāo)、手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（2017年大部分?jǐn)?shù)據(jù)已經(jīng)能查出）（2）、單病種（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項單病種（特定病種）（3）、重癥醫(yī)學(xué)等特殊科室的監(jiān)測指標(biāo)（4）、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標(biāo)（5）、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標(biāo)

14、科室質(zhì)量管理人員要接受質(zhì)量管理培訓(xùn)并能運用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)（質(zhì)量管理小組人員）

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6、科室應(yīng)建立患者安全目標(biāo)及實施措施（同上第24點）

（三）、醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)管理制度

2、一、二、三類技術(shù)審批資料、三類技術(shù)申報受理后備案資料、每年該薦技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告

3、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案

4、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度

5、科室新技術(shù)新項目開展情況（近三年）（目錄、臨床新技術(shù)、新項目申報、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評價、新技術(shù)、新項目工作記錄本、申報前科室討論記錄

6、新技術(shù)、新項目事件登記、報告材料

7、高風(fēng)險技術(shù)授權(quán)與再授權(quán)制度、定期技術(shù)能力與質(zhì)量績效評價資料（介入、手術(shù)、麻醉、腔鏡等）

8、專科技術(shù)項目完成情況（一般?？啤⒅攸c?？萍夹g(shù)項目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復(fù)印件一式兩份、一份報醫(yī)務(wù)科、一份科室留存）

（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、科室臨床路徑實施小組名單、工作職責(zé)及活動記錄

2、每月對本科室單病種質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評價、及時收集記錄實施效果評價分析、改進(jìn)

3、專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息

4、院臨床路徑工作實施方案（院文）

5、臨床路徑管理制度

6、臨床路徑知情同意制度

7、科室制定的臨床路徑工作目標(biāo)與實施步驟。

8、臨床路徑患者滿意度調(diào)查表及匯總表

10、臨床路徑變異表

11、科室開展臨床路徑表單及修訂表單

12、科室臨床路徑實施效果評價及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄

13、實施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓(xùn)、考核記錄、試卷。

14、定期分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑實施情況

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8、有控制“非計劃再次手術(shù)”的管理制度與流程

9、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)部位標(biāo)識制度與流程

10、定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢的記錄

11、定期開展手術(shù)質(zhì)量評價（非計劃再次手術(shù)與手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測、分析、反饋、改進(jìn)）

12、把“非計劃再次手術(shù)”作為手術(shù)醫(yī)師資格評價再評價，授權(quán)再授權(quán)的重要依據(jù)

（七）、抗菌藥物管理：

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄

5、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

6、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)

7、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

8、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度

9、抗菌藥物使用管理小組活動記錄

10、每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計分析、評價

11、抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書 12院文及責(zé)任狀及科內(nèi)控制措施

13、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷

14、藥物不良反應(yīng)登記表

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第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1、質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標(biāo)。

3、科室管理：①科室質(zhì)量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集與分析，提出改進(jìn)措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進(jìn)。

4、質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費與藥物治療、護(hù)理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全管理委員會并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過三項。③各組織明確職責(zé)，履行職責(zé)，發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。

5、管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關(guān)組織向院長匯報，為目標(biāo)、計劃提供決策支持。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問題，提出改進(jìn)方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協(xié)作，推進(jìn)質(zhì)量與安全管理改進(jìn)，效果明顯。

6、質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標(biāo)，制定計劃與考核方案。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。③對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估（每季一次）。④分析質(zhì)量評價工作的結(jié)果。⑤有關(guān)部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。⑥運用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對工作監(jiān)控（有相應(yīng)措施），成效明顯。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度，對考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。

2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點部門：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標(biāo)準(zhǔn)及管理措施，相關(guān)人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

3、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南

①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對制度執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。

4、“三基”培訓(xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風(fēng)險管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析處理和監(jiān)控等）。②制定相應(yīng)的風(fēng)險管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。⑤醫(yī)院及科室實施“患者安全目標(biāo)”推動患者安全管理。⑥對員工培訓(xùn)，員工對安全目標(biāo)的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于70%。⑦對安全目標(biāo)落實情況進(jìn)行檢查、分析、反饋、提出改進(jìn)措施。

6、院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員的培訓(xùn)與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用1-2種臨床近期事實說明，對落實情況進(jìn)行追蹤、評價、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。（提供依據(jù)）①有指定部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。②統(tǒng)計數(shù)據(jù)項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。

三、醫(yī)療技術(shù)管理—醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責(zé)。

2、按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協(xié)調(diào)機(jī)制，指定部門負(fù)責(zé)上述工作。

4、建立實施監(jiān)測平臺（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實施與變異。

5、職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負(fù)責(zé)人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結(jié)，改進(jìn)意見和措施。

6、有對病歷進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序（按監(jiān)測指標(biāo)要求）。

7、統(tǒng)計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。

②對療效、費用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的分析評估。③對實施病種“臨床-單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。

9、建立單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬

10、評審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無“選報”現(xiàn)象（上報信息正確、及時、可靠）。

五、住院診療管理（科室）

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案

（2017年1月）

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。

一、實施依據(jù)：

1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》

2、衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則》（2012版）

3、衛(wèi)生部“三好一滿意”服務(wù)要求。

4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求

二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。

3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)學(xué)倫理、藥事管理與藥物治療、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)學(xué)設(shè)備管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)計劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。

四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

六、加強(qiáng)重點部門及重點崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。

八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

九、堅持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

十、切實加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計劃》，并在實施過程中不斷完善。

十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）非手術(shù)科室

（二）手術(shù)科室

（三）門診部

（四）急診科

（五）重癥醫(yī)學(xué)科

（六）感染性疾病科

（七）檢驗科

（八）病理科

（九）醫(yī)學(xué)影像科

（十）藥劑科

（十一）輸血

（十二）醫(yī)院感染

（十三）質(zhì)控辦

（十四）介入診療

（十五）血液凈化（十六）新生兒科（十七）護(hù)理

（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由

科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十五項核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及我院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由醫(yī)務(wù)科及藥劑科制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進(jìn)措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進(jìn)措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童）、腦梗死是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。

（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。

考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進(jìn)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3:加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立三、四級手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，特殊手術(shù)審批，重大手術(shù)備案制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

考核方法及改進(jìn)措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5:加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十五項核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6:落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及我院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細(xì)則》等相關(guān)文件，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由醫(yī)務(wù)科及藥劑科制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。

并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)9: 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 考核方法及改進(jìn)措施：對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極準(zhǔn)備手術(shù)。

（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主?？疾橹饕笜?biāo)：

（1）門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；

（2）門診檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；

（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時。改進(jìn)措施：

（1）重點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案。

（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。

（3）完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。（4）配合院感染科做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度。

考核方法：

（1）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實地查看和提問為主。改進(jìn)措施：

（1）完善和落實便民服務(wù)措施，加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強(qiáng)門診各項咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情。

（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:依據(jù)工作量及需求，合理配臵專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

考核方法：

（1）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)。（2）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。

（3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥40% 改進(jìn)措施：

（1）完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實，落實門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。

（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥40%。（3）完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。

（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

考核方法：

（1）查看門診質(zhì)控組織。

（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。（3）門診質(zhì)控組織的活動記錄。改進(jìn)措施：

（1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。

（3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5:制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?？己朔椒ǎ翰榭础堕T診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及流程。改進(jìn)措施：

定期對門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會做。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。

考核方法：

（1）開設(shè)糖尿病、高血壓、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。

（2）患者對醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。改進(jìn)措施：

（1）進(jìn)一步加強(qiáng)心理咨詢、糖尿病、高血壓專病門診。

（2）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會參與。

（3）加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。

考核方法：

（1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。（2）法定傳染病報告率100％。

改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

（四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：急診科獨立設(shè)臵，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。

考核方法改進(jìn)措施：

（1）急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、眼、耳鼻喉、口腔、皮膚專業(yè)，滿足工作需要。

（2）專業(yè)隊伍相對固定，急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%。

（3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。

（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

考核方法：科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。

改進(jìn)措施：

（1）堅持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進(jìn)行，加強(qiáng)三級查房制度的落實，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。

考核方法：

（1）實地查看急救設(shè)備是否定位放臵；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；

（2）查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護(hù)車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；

（3）查看醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)計劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進(jìn)措施：

（1）急診搶救設(shè)備每天有專人負(fù)責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。

（2）醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）

（3）每季度組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

考核方法：

（1）檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；（2）查看重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進(jìn)措施：

（1）按照要求急診科設(shè)臵為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無障礙通道銜接通暢，設(shè)臵了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。

（2）加強(qiáng)核心制度落實，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。

（3）對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。

（4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內(nèi)急會診到位時間≤１０分鐘的各項質(zhì)量指標(biāo)

（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實規(guī)范。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

考核方法：質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進(jìn)行抽查、統(tǒng)計，達(dá)到急診留觀時間平均不超過72小時的標(biāo)準(zhǔn)，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。

質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。

考核方法：質(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進(jìn)行抽查，并記錄抽查情況。

改進(jìn)措施：

（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育。

（2）要求首診醫(yī)師對患者要進(jìn)行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)詳細(xì)檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；

（3）遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；

（4）危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵龋?/p>

（5）凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收入科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；

（6）首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。（7）及時進(jìn)行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。

（8）急診處方嚴(yán)格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學(xué)符號和代碼；診斷處嚴(yán)禁寫“取藥”。

質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)7：落實醫(yī)患溝通制度，進(jìn)行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應(yīng)當(dāng)保護(hù)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實，提高溝通質(zhì)量。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。

（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。

（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。

（五）重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。

考核方法：查看人事資料和證書，查看落實ICU醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度情況。

改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)臵和人力資源配臵專業(yè)化、合理化。

（2）重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度

（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立健全重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理制度，并組織實施。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）進(jìn)一步完善科室各項規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：醫(yī)務(wù)人員實行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）完善重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護(hù)理工作兩年以上）。

（2）定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

考核方法：看標(biāo)準(zhǔn)、制度文件，查看運行病歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況。

改進(jìn)措施：

（1）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。（2）加強(qiáng)危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實。實行“危重程度評分”評價制度。進(jìn)一步完善“危重程度評分”的記載。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控。

考核方法：查看重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。

改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3）組織醫(yī)護(hù)人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。

（4）對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實行監(jiān)控。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

考核方法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。

改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實，床旁交接班制，三級查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。

（2）加強(qiáng)運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。

（3）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。

（六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗收合格的文件。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。

（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和

規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

考核方法：查看相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病的措施。

改進(jìn)措施：

（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。制定科室管理制度和人員職責(zé)。堅決落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。

（2）根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護(hù)人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。

（3）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進(jìn)行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。

（5）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和床單。用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理?；颊叩膰I吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，放臵 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h。

（6）室內(nèi)桌、椅、門把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次。用過的器械以 2000mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2000mg/L 含氯消毒液

擦拭消毒。

（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院。

（8）嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，進(jìn)行分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。

（9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用 lg/m3 過氧乙酸熏蒸消毒 , 布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。

（10）病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)《傳染病疫情報告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)”的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護(hù)士長為科室疫情報告負(fù)責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進(jìn)行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達(dá)到100%。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)?？己朔椒ǎ翰榭纯剖议_展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)的計劃和考核記錄。

改進(jìn)措施：

（1）定期組織學(xué)習(xí)和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（2）每季度對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能的培訓(xùn)和考核，增強(qiáng)預(yù)防和控制傳染病的意識，提高應(yīng)急能力。

（七）臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)臵，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

考核方法與改進(jìn)措施：

（4）加強(qiáng)對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省醫(yī)院檢驗科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄。

（6）建立生物安全制度，并實施記錄。

（7）加強(qiáng)污物、標(biāo)本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。

（8）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設(shè)臵。（9）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。

（10）新開展的檢驗項目嚴(yán)格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。

（11）科室質(zhì)量與安全管理小組每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報；科主任將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實驗室，并限期改進(jìn)；相關(guān)實驗室制定改進(jìn)計劃及方案，上報科室質(zhì)量與安全管理小組批準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)監(jiān)督其進(jìn)展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進(jìn)到位。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。（2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。

（3）不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。

（4）相關(guān)實驗室配備二級以上生物安全柜。

（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝臵，配備個人防護(hù)用具、消毒用品及設(shè)備。

（6）嚴(yán)格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。（7）靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目。特殊實驗室取得審批許可。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格遵守檢查項目的準(zhǔn)入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。

（2）在取得驗收和準(zhǔn)入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。（3）開展新項目要有審批程序和記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務(wù)。

（2）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應(yīng)比率不低于50％。（3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。

（4）加強(qiáng)管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。

（5）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。

（6）進(jìn)一步完善危急值報告制度，加強(qiáng)與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。（2）各實驗室有失控記錄和失控處理程序。

（3）必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分。

（4）進(jìn)一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。（5）杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不

得向臨床出具檢驗報告。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)工作人員基本知識和基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握檢驗儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。

（2）嚴(yán)格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）定期組織工作人員學(xué)習(xí)檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴(yán)格遵守，并做到隨時更新。

（2）儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行儀器、試劑實行準(zhǔn)入制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用。

（4）落實強(qiáng)檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)8：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門服務(wù)滿意?？己朔椒ǎ翰榭磁嘤?xùn)計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。改進(jìn)措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。

（2）建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室要求不得低于90%。（4）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并

考試。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。

（5）加強(qiáng)工作人員服務(wù)意識的培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。

（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。

（7）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。

（八）病理科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。

考核方法與措施措施：

（1）依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準(zhǔn)入，各類證書完備。加強(qiáng)梯隊建設(shè)，促進(jìn)人員結(jié)構(gòu)合理化。

（2）進(jìn)一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要。

（2）健全各項規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，及時改進(jìn)，從制度建設(shè)上不斷補(bǔ)充、完善。

（3）加強(qiáng)科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計劃和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度，兩人同時對標(biāo)本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實驗室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實進(jìn)行核對，病房手術(shù)室標(biāo)本由手術(shù)室護(hù)理人員送病理科，然后驗收同時簽字。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本保存及銷毀制度，制定工作流程。（4）加強(qiáng)病理報告發(fā)送制度的落實，認(rèn)真做好簽收工作。

（5）加強(qiáng)病理結(jié)果登記制度的落實，做好各項信息核對和準(zhǔn)確編寫病理號的工作。

（6）嚴(yán)格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報告制度。臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約，詳細(xì)填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室。

（7）科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進(jìn)行自查并記錄。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

考核方法：定期抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。

改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷

報告質(zhì)量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。加強(qiáng)與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。

（3）加強(qiáng)青年技師“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。

（4）科室質(zhì)控人員每日檢查標(biāo)本、切片核對交接紀(jì)錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負(fù)責(zé)醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤40分鐘的質(zhì)量指標(biāo)……

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）不斷提高標(biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進(jìn)，并上報醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%的質(zhì)量指標(biāo)。

（2）安排專人負(fù)責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標(biāo)本、臘塊封存時間達(dá)標(biāo)。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標(biāo)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）遵循程序進(jìn)行標(biāo)本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染。安臵空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全。

（2）嚴(yán)格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進(jìn)行消毒，傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標(biāo)本的執(zhí)行情況和特殊標(biāo)本的保存情況，以防污染環(huán)境。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意?？己朔椒ǎ号浜峡蛻舴?wù)部，定期、隨機(jī)對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。

改進(jìn)措施：

（1）科主任定期從客服部的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。

（2）定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進(jìn)行協(xié)商并提出解決方案并實施。

（九）醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝臵安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配臵許可證》等。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案。

（2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。

（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。

考核方法：檢查專業(yè)設(shè)臵、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。

改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。

（2）具備提供24小時急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。

考核方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案。

改進(jìn)措施：

（1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進(jìn)措施。

（2）加強(qiáng)專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。

（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對照分析。

（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。

（2）定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和考核。保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機(jī)檢查陽性率均≥７０％的質(zhì)量指標(biāo)。

（3）科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進(jìn)行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤45分鐘，平診≤12小時的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：

（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測報告?zhèn)浒浮＃?）環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識。（3）加強(qiáng)影像專業(yè)人員的防護(hù)意識的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護(hù)及患者安全。嚴(yán)格進(jìn)行定期健康檢查，個人防護(hù)要達(dá)標(biāo)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進(jìn)措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。

（2）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對部門的服務(wù)滿意度不斷提高。

（3）每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。

（十）藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）成立科室質(zhì)量與安全管理小組，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程。

（2）認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進(jìn)行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情況考核。

（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP），要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)。

（4）藥學(xué)部（科）主任具備藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格。

（5）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)。

考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健?/p>

改進(jìn)措施：

（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)的措施。

（2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。

（3）加強(qiáng)咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。

（4）調(diào)劑藥品時嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。

（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。（6）做好周密安排，保障藥房24小時服務(wù)。

（7）進(jìn)一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位臵。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

考核方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證；查看應(yīng)急預(yù)案。

改進(jìn)措施：

（1）建立并落實突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，按照要求進(jìn)行相關(guān)藥品的儲備。

（2）醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應(yīng)。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

考核方法：查看臨床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考評標(biāo)準(zhǔn)等）；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測的記錄。

改進(jìn)措施：

（1）制定控制措施（制度，考評標(biāo)準(zhǔn)等），藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評價。

（2）進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前5位醫(yī)師公示制度。每月公示醫(yī)院抗生素用量前10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄。

（3）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結(jié)果采取應(yīng)對措施等。

（4）進(jìn)一步加強(qiáng)抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用，完善工作流程。

（5）進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)計劃、干預(yù)措施。

（6）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴(yán)格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級

衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤48%。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。

考核方法：查看臨床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及匯總表；查看文件及實施記錄。

改進(jìn)措施：

（1）建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師3~5名，爭取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄。

（2）進(jìn)一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預(yù)措施，配合開展耐藥菌株監(jiān)測工作及應(yīng)對措施。

（3）根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應(yīng)按規(guī)定程序和時間報告。

（4）定期編印臨床藥物信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年6期），介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，反饋臨床用藥問題。進(jìn)一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性。

（5）臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個體化用藥并做好記錄。（6）定期組織醫(yī)護(hù)人員用藥安全意識培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護(hù)人員及

時、準(zhǔn)確報送不良反應(yīng)，不斷提高不良反應(yīng)報表的填寫質(zhì)量。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

考核方法：查看制度及點評記錄。改進(jìn)措施：

（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。

（2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機(jī)進(jìn)行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標(biāo)的完成。

（3）根據(jù)衛(wèi)生部的要求每月抽查25%的醫(yī)生，50張/人處方，重點評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購臵、使用與安全保管。

考核方法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。改進(jìn)措施：

（1）按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。

（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門對特殊藥品的管理情況。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定

期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。

檢查標(biāo)準(zhǔn)8：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。

（3）對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標(biāo)識清楚。

（4）加強(qiáng)藥事工作人員質(zhì)量與安全意識的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。

檢查標(biāo)準(zhǔn)9：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進(jìn)措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。

（2）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。

（3）加強(qiáng)藥事人員服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。

（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。

（5）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。

（十一）輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)一：落實《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。

考核方法：查看委員會，職責(zé)；實施細(xì)則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓(xùn)記錄。

改進(jìn)措施：

（1）醫(yī)院成立輸血管理委員會，負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。

（2）定期組織員工學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實。加強(qiáng)輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。

（3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。

（4）制定《臨床輸血管理實施細(xì)則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實。

（5）每年組織醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床輸血知識培訓(xùn)考核，使醫(yī)護(hù)人員掌握輸血基本知識。

（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及

時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：設(shè)立血庫，具備為臨床提供24小時配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。

考核方法：實地查看血庫設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。

改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)血庫能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。

（2）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達(dá)到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務(wù)的能力。

（3）嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，血庫血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》，嚴(yán)禁非正常途徑的各種血液制品進(jìn)入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。

考核方法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。改進(jìn)措施：

（1）不斷充實、改進(jìn)、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。進(jìn)一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。

（2）加強(qiáng)血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術(shù)操作規(guī)范和登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全。

（3）加強(qiáng)輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成

全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質(zhì)量指標(biāo)。

（4）血庫每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

考核方法：查看控制輸血感染方案及實施情況；工作人員輸血技術(shù)操作規(guī)范掌握情況。改進(jìn)措施：（1）制定并實施控制輸血感染的方案。（2）嚴(yán)格執(zhí)行報廢血液處理規(guī)定。

（3）貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，做好相關(guān)記錄。

（4）輸血器材符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使用。

（5）輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。

考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄。

改進(jìn)措施：

（1）輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否齊全的核對工作。（2）嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后

連同受血者血樣與預(yù)定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記

備案，受血者血樣各種信息要齊全。

（3）血庫工作人員從接收標(biāo)本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴(yán)格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格操作，不得有誤。

（4）病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷。

（5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應(yīng)報醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過2000毫升需報請醫(yī)院職能部門批準(zhǔn)。

（6）加強(qiáng)輸血科工作人員醫(yī)院感染知識的教育，做好輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理。

（十二）醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1.根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場查看。

改進(jìn)措施： 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進(jìn)措施，結(jié)合醫(yī)院感染實際工作需要，不斷修訂、補(bǔ)充、完善相關(guān)制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2.根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。

考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場考核、檢查感染知識知曉度。

改進(jìn)措施：健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。專職人員分工明確，各負(fù)其責(zé)，持證上崗。兼職人員責(zé)任到位，須達(dá)培訓(xùn)要求。新上崗人員、進(jìn)修生、實習(xí)

生培訓(xùn)后上崗，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)按專業(yè)、層次進(jìn)行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項培訓(xùn)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3.醫(yī)院感染管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，現(xiàn)場檢查考核。

改進(jìn)措施：醫(yī)院感染管理三級組織及相關(guān)人員明確各級管理責(zé)任，有切實可行的感染管理控制辦法，制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，重點控制科室、崗位有相應(yīng)預(yù)案、措施，全員重視，多方合作。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

考核方法：現(xiàn)場查看布局、設(shè)施、工作流程。

改進(jìn)措施：根據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)要求，對本院的建筑設(shè)計重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查，針對目前布局存在以往遺留的有待改進(jìn)的問題，將衛(wèi)生學(xué)布局列入今后醫(yī)院感染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計人員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5.落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。

考核方法：查閱原始資料、檢測登記本、滅菌登記資料。

改進(jìn)措施：定期開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報告。逐步由全面綜合性監(jiān)測進(jìn)展到現(xiàn)患率監(jiān)測、前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測（手術(shù)切口、新生兒、ICU）。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān)測，每月將報告網(wǎng)上反饋。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況控制在以下標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染

現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實查>90%，力爭≥96%；清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%；清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。由臨床各專業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實查率，加強(qiáng)臨床上報制度，進(jìn)一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測，建議有明確規(guī)定后，進(jìn)行專項培訓(xùn)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6.加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。

考核方法：查看重點部門感染控制措施、管理資料。

改進(jìn)措施： 院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導(dǎo)。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時檢查的督促方式，及時反饋、完善，注重效果。在醫(yī)院感染專欄進(jìn)行宣教，加大知曉程度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7.加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。

考核方法：所在科室現(xiàn)場檢查、考核。

改進(jìn)措施： 加大重點項目專項培訓(xùn)，請相關(guān)專家專門指導(dǎo)。制定相關(guān)規(guī)程及報告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導(dǎo)、落實，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)8.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。

考核方法：現(xiàn)場檢查、考核。

改進(jìn)措施： 督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認(rèn)識其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎(chǔ)的工作。采取重點科室、疾病及微生物監(jiān)測相結(jié)合的措施督促落實制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。有些科室洗手設(shè)施有待改善。

檢查標(biāo)準(zhǔn)9.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測。

考核方法：實地檢查考核。

改進(jìn)措施： 院重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》進(jìn)行。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達(dá)到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓(xùn)，尤其是新從業(yè)人員。及時補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關(guān)的知識的不足。藥學(xué)部、感染辦加強(qiáng)宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供應(yīng)室、感染辦提供）。

檢查標(biāo)準(zhǔn)10.開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理。

考核方法：查文件資料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務(wù)人員。改進(jìn)措施： 健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。加大醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)，成立專家指導(dǎo)小組，強(qiáng)化臨床藥學(xué)工作。開展耐藥菌株監(jiān)測及MRSA的監(jiān)測工作，高度重視MRSA監(jiān)測，深入ICU、神經(jīng)內(nèi)、新生兒（外源性感染）等相關(guān)科室，危

險區(qū)域常規(guī)監(jiān)測，檢測結(jié)果定期向臨床公布，并采取有效預(yù)防措施。及時準(zhǔn)確為臨床提供藥敏試驗結(jié)果，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。通過正試運行

衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控基地提供的3.0版系統(tǒng)，進(jìn)行整理，定期分析、反饋。

檢查標(biāo)準(zhǔn)11.加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。考核方法：現(xiàn)場檢查，測試，問卷調(diào)查。

改進(jìn)措施： 完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時進(jìn)行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。根據(jù)特殊部門的防護(hù)要求配備防護(hù)用品。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護(hù)工作，保障職工安全。

（十三）質(zhì)控辦（病案）持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，強(qiáng)化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護(hù)人民群眾健康權(quán)益已成為醫(yī)院管理的重點。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2012版）質(zhì)量管理內(nèi)容的要求并根據(jù)我院實際情況進(jìn)行落實。

一、組織機(jī)構(gòu)

建立院科二級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院建立質(zhì)量控制辦公室，質(zhì)控辦在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)、檢查、控制、分析、評價工作，各科室成立以科主任為組長的質(zhì)量控制小組及兼職質(zhì)控員。

二、教育培訓(xùn)

制定并實施對全院職工質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)及對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范知識培訓(xùn)計劃，對全院各級人員進(jìn)行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)，樹立“質(zhì)量第一”的思想，強(qiáng)化全員質(zhì)量意識。做好培訓(xùn)記錄。

三、建立重點部門及重要崗位監(jiān)管制度，對醫(yī)療質(zhì)量重點部門、重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和時間段進(jìn)行監(jiān)管。

（一）事故高發(fā)重點科室： ICU、手術(shù)室、急癥室、產(chǎn)房、產(chǎn)科、新生兒室、輸血科、麻醉科等。

（二）醫(yī)院感染重點科室：血液凈化病房、呼吸科、神內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室、介入科等。

（三）關(guān)鍵環(huán)節(jié)：ICU病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交接核對、手術(shù)按時開臺、病理標(biāo)本處理流程、新生兒搶救室交叉感染等。

（四）事故易發(fā)時間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。

檢查內(nèi)容和時間：按照專業(yè)不同特點，定期和不定期檢查，嚴(yán)格按照規(guī)章制度、操作規(guī)范評價打分。運用激勵和約束機(jī)制的手段，把質(zhì)量控制工作的重點放在提升質(zhì)量管理的效果和改進(jìn)上。

四、以病歷書寫為著力點，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實 病歷質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；是落實15項醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)、同時也是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。

（一）每月對出院病歷，按?？齐S機(jī)抽10份進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護(hù)理文書質(zhì)量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。按《吳中人民醫(yī)院病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)和病例示范》一書考核，與績效掛鉤，獎優(yōu)罰劣。

（二）針對核心制度的落實，每月單項檢查一定數(shù)量的病歷。特別是圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量和手術(shù)分級制度的執(zhí)行。

五、促進(jìn)病種管理“三合理”

指導(dǎo)臨床科室按照醫(yī)院提出的質(zhì)量工作目標(biāo)開展單病種費用控制、臨

床路徑，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢查、合理收費，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。

六、加強(qiáng)風(fēng)險管理，落實不良事件報告制度及處理流程

目前我院已建立的不良事件報告制度有：藥品/器械不良反應(yīng)、護(hù)理不良事件、實驗室的危機(jī)值報告制度。但報告的范圍、時限、級別不清晰、處理流程及責(zé)任不明確。

為更好的落實中國醫(yī)院協(xié)會《2009年患者安全目標(biāo)》，督促醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、物流中心、臨床實驗中心建立健全不良事件報告制度及處理流程。并對制度的落實進(jìn)行檢查，重點查看上報項目及例數(shù)和問題解決的結(jié)果。把質(zhì)量控制工作放在預(yù)防為主上。

六、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程

優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果來源于醫(yī)療服務(wù)流程中各個環(huán)節(jié)的優(yōu)良質(zhì)量。在推動服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)過程中，指導(dǎo)科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程：如重癥病人家屬探視流程、手術(shù)病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養(yǎng)、轉(zhuǎn)科流程、搶救流程等。使服務(wù)效率提高、責(zé)任落實、病人就醫(yī)更加方便、安全。

七、設(shè)定醫(yī)院重點監(jiān)控指標(biāo)，定期對醫(yī)院運營質(zhì)量監(jiān)控檢查

分別從工作效率指標(biāo)、醫(yī)療指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、管理指標(biāo)中設(shè)定重點監(jiān)控指標(biāo)，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術(shù)臺次、單病種管理指標(biāo)、人均醫(yī)療費用（門診、病房）、醫(yī)院費用率等，隨時監(jiān)控指標(biāo)的變化，對變化做出評價，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。

（十四）介入診療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”要求的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識，嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，確保介入治療的質(zhì)量與安全。

（2）在取得相關(guān)資質(zhì)下開展介入治療工作。

（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務(wù)。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)介入科能力建設(shè)，醫(yī)護(hù)人員上崗前必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，做到專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。

（2）介入工作室技術(shù)人員需經(jīng)過 DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機(jī)、電視錄像機(jī)的操作，做到專人負(fù)責(zé)機(jī)器的維護(hù)和保養(yǎng)。

（3）制定急診冠脈介入手術(shù)管理辦法。每月固定一組手術(shù)人員，確定通知順序流程、值班原則、聯(lián)系電話，建立了綠色通道，具備24小時診療服務(wù)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。

考核方法：查看醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核檔案；質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄。

改進(jìn)措施：

（1）進(jìn)一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術(shù)期診療制度和流程并嚴(yán)格執(zhí)行。

（2）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。

（3）進(jìn)一步完善介入科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期組織學(xué)習(xí)，認(rèn)真掌握并嚴(yán)格執(zhí)行，從源頭控制質(zhì)量隱患。

（4）進(jìn)入介入中心人員須按照規(guī)定更換鞋、衣褲、口罩、帽子，外出時更換外出用鞋，穿好罩衣，檢查完畢，鉛衣、衣褲、口罩、帽子、鞋放于指定位臵。

（5）手術(shù)間每日濕式打掃兩次，每日紫外線等照射半小時～1小時，術(shù)后清潔后應(yīng)照射半小時。每周徹底打掃一次，藥物熏蒸一次。每月做空氣、醫(yī)護(hù)人員的手、治療室的臺面的培養(yǎng)，如菌落數(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)重新清潔消毒，直至培養(yǎng)合格。

（6）每天檢查無菌物否過期，無菌物品與污染物品應(yīng)嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。

（7）建立臨床隨訪制度，并做好詳細(xì)記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥