第一篇：等級(jí)評(píng)審實(shí)施細(xì)則

商州區(qū)人民醫(yī)院

等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作實(shí)施細(xì)則

各科室：

為了切實(shí)做好我院第三次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，按照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案要求抓住工作重點(diǎn)。在時(shí)間緊，任務(wù)重，要求高，標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)情況下，為了醫(yī)院的發(fā)展，職工的利益，團(tuán)結(jié)一心，凝心聚力，集中精力，全心投入醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作。特制定本實(shí)施細(xì)則。

一、目的

1．明確工作任務(wù)、夯實(shí)職責(zé)責(zé)任；明確條款分工、明晰條款要求；明確評(píng)審要求、資料準(zhǔn)備規(guī)范；嚴(yán)明工作紀(jì)律、嚴(yán)格責(zé)任追究。

2．關(guān)注工作重點(diǎn)，注重工作環(huán)節(jié)；抓住時(shí)間進(jìn)度，保證資料質(zhì)量；做好標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，認(rèn)真指導(dǎo)落實(shí)；持續(xù)質(zhì)量督查，不斷改進(jìn)提高。

二、組織機(jī)構(gòu)

（一）、成立醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，院長擔(dān)任組長是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審管理工作的第一責(zé)任人。副組長負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的實(shí)施的第一責(zé)任人。各分管院長、職能科室主任是各自職權(quán)范圍內(nèi)等級(jí)評(píng)審工作的落實(shí)與督導(dǎo)的第一責(zé)任人。

（二）、設(shè)立評(píng)審辦公室，負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的組織協(xié)調(diào)、督導(dǎo)檢查、初審自評(píng)、匯總申報(bào)、驗(yàn)收迎評(píng)等工作。

（三）、成立迎評(píng)管理、督查小組，依據(jù)方案要求各小組應(yīng)認(rèn)真組織實(shí)施。

1.黨、政、后勤管理組組長、副組長作為黨、政、后勤管理的

直接責(zé)任者。應(yīng)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院管理方面條款的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)悟條款內(nèi)容，完善醫(yī)院黨紀(jì)、政紀(jì)，相關(guān)制度、職責(zé)，人力資源管理，財(cái)務(wù)管理，醫(yī)院安全管理，網(wǎng)絡(luò)信息安全管理，后勤服務(wù)管理，醫(yī)院規(guī)劃、計(jì)劃，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、投訴、員工違規(guī)違紀(jì)的處理、各種滿意度調(diào)查等資料的上傳及資料盒建立等。

2.醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理管理組組長、副組長作為醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理管理的責(zé)任者。各自負(fù)責(zé)臨床、醫(yī)技、護(hù)理方面條款的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，完善法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)、工作流程、操作規(guī)范、各種應(yīng)急預(yù)案，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，科室管理、人力資源管理，設(shè)備設(shè)施管理，醫(yī)療質(zhì)量管理與控制及資料盒建立等。

3.各科室應(yīng)成立科室評(píng)審實(shí)施小組，科主任任組長，是各科等級(jí)評(píng)審的第一責(zé)任人。要選定一名工作高度負(fù)責(zé)、工作責(zé)任心強(qiáng)、工作能力強(qiáng)、思路清晰的科室人員擔(dān)任科室評(píng)審工作資料員，負(fù)責(zé)資料起草、錄入、上傳及資料的歸檔管理?？浦魅呜?fù)責(zé)資料上傳審核修改，全員培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)、跟蹤整改。科室主任、護(hù)士長自查每周不少于一次，職能科室下科室檢查每月不少于一次。

4.大內(nèi)科、外科、醫(yī)技、護(hù)理管理小組組長，作為專業(yè)評(píng)審工作的核心管理者，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療工作的督查與指導(dǎo)。在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中起關(guān)鍵性作用，決定著醫(yī)院評(píng)審工作的成敗，責(zé)任重大。督查出問題在系統(tǒng)上反饋，限定整改時(shí)限，并跟蹤督導(dǎo)落實(shí)。每個(gè)專業(yè)管理小組組長要制定各自的評(píng)審工作計(jì)劃，在分管領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下每兩個(gè)月全面督查一次。

三、評(píng)審工作原則

（一）誰分管誰負(fù)責(zé)，誰出問題追究誰；誰砸醫(yī)院的鍋，醫(yī)院就砸誰的碗。

（二）不看你的過程如何，只看你的結(jié)果如何；不看你說了多大，只看你做了多少。

（三）不當(dāng)絆腳石，爭當(dāng)開拓者；主體責(zé)任明遼，組織紀(jì)律嚴(yán)明。

（四）評(píng)審條款納入考核，工作成效納入分配。

四、評(píng)審工作要求

（一）各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能、臨床、醫(yī)技科室主任、護(hù)士長、科室負(fù)責(zé)人，要以身作則，盡職盡責(zé)，以高度負(fù)責(zé)的精神，以嚴(yán)明的工作紀(jì)律，全心投入到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中去。

（二）在醫(yī)院評(píng)審時(shí)期，職能科室要將全院評(píng)審工作納入科室的績效考核中，作為主要工作內(nèi)容進(jìn)行考核，著力保證醫(yī)院評(píng)審工作的完成。

（三）科室要將評(píng)審工作納入科室的績效分配考核方案，作為一種激勵(lì)機(jī)制，要以大局為重，獎(jiǎng)勵(lì)那些在評(píng)審工作中作出貢獻(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員。對(duì)那些敷衍了事，事不關(guān)己，上有政策、下有對(duì)策，個(gè)別極不配合，消極對(duì)抗，自以為是，我行我素，嚴(yán)重影響評(píng)審工作的醫(yī)務(wù)人員，離崗培訓(xùn)，停崗、停薪，甚至調(diào)整崗位。

五、評(píng)審階段工作要求

（一）宣傳動(dòng)員階段：核心工作是建立健全組織機(jī)構(gòu)，開好動(dòng)員會(huì)，做好前期籌劃籌備、規(guī)劃計(jì)劃、各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

1.召開院務(wù)會(huì)、科主任護(hù)士長會(huì)、職工大會(huì)、科會(huì)。重點(diǎn)宣講等級(jí)評(píng)審工作的重要性、必要性、緊迫性和艱巨性。目的是統(tǒng)一職工思想認(rèn)識(shí)，讓個(gè)人有充分的心理準(zhǔn)備。評(píng)審工作是我院一項(xiàng)艱巨的政治任務(wù)，沒有退路，只有一搏。他關(guān)乎著醫(yī)院的生存和發(fā)展，關(guān)乎著醫(yī)院的社會(huì)地位和形象，關(guān)乎著全院職工的切身利益，堅(jiān)決剔除麻痹思想，掃除一切障礙，保障評(píng)審工作順利通過。

2.建立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、督查機(jī)構(gòu)和評(píng)審辦公室。各科室也要成立相應(yīng)的實(shí)施組織機(jī)構(gòu)，按照各自工作任務(wù)和職責(zé)職能開展工作。

3.印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分配》及各科應(yīng)準(zhǔn)備資料目錄。

4.考察、招標(biāo)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審軟件》，目的減少勞動(dòng)強(qiáng)度，精準(zhǔn)掌握標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用科學(xué)化、現(xiàn)代化、先進(jìn)的管理工具。用一周時(shí)間對(duì)科主任、護(hù)士長、科室評(píng)審工作資料員進(jìn)行培訓(xùn)，熟悉軟件功能，配備專用網(wǎng)絡(luò)，確定專人管理，設(shè)定管理權(quán)限、審核權(quán)限，創(chuàng)建模擬借記文檔。

5.認(rèn)真閱讀各自的分得的評(píng)審條款，根據(jù)數(shù)量多少、難易程度、領(lǐng)悟程度，制定各科的實(shí)施工作計(jì)劃。具體應(yīng)從以下幾方面做起：

（1）粗讀標(biāo)準(zhǔn)建立宏觀概念：組織學(xué)習(xí)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》，從思想上建立宏觀概念，有完整的構(gòu)筑框架，熟悉條款范圍，權(quán)重值，核心條款有那些，否決條款有那些，涉及專業(yè)有那些等等。

（2）精讀細(xì)則吃透條款：組織學(xué)習(xí)討論《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則》，細(xì)則是實(shí)施評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的具體措施，精準(zhǔn)理解每條細(xì)則的所有項(xiàng)目，項(xiàng)目包含那些內(nèi)容和工作。

（3）深讀細(xì)則草擬評(píng)審資料：深刻領(lǐng)悟細(xì)則項(xiàng)目的同時(shí)，知道我要做什么？我該怎么去做？結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，創(chuàng)建、制定、修訂、完善各種制度職責(zé)、規(guī)范流程、常規(guī)、預(yù)案等草擬評(píng)審文獻(xiàn)。

6.評(píng)審辦公室要草擬醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)報(bào)告書，模擬評(píng)審自評(píng)一次，按醫(yī)院要求時(shí)間，向衛(wèi)計(jì)主管部門進(jìn)行申報(bào)。

（二）自查整改階段：核心工作是熟悉標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，創(chuàng)建上傳評(píng)審草擬文獻(xiàn)資料，加強(qiáng)評(píng)審培訓(xùn)，查找評(píng)審“短板”。

1.評(píng)審資料創(chuàng)建要求：

（1）資料草擬：在精讀吃透評(píng)審細(xì)則條款的前提下，利用醫(yī)院原有資料、參考文獻(xiàn)資料、借記軟件文檔資料等，由科室評(píng)審資料員進(jìn)行草擬、修訂、完善評(píng)審資料，經(jīng)科室討論，廣泛征求意見建議，資料力求切合實(shí)際、科學(xué)實(shí)用，科主任、護(hù)士長要嚴(yán)格把關(guān)。

（2）資料上傳：修改完善的資料，由科室評(píng)審資料員負(fù)責(zé)在軟件系統(tǒng)中進(jìn)行文字錄入，自行核對(duì)無誤后，方可上傳到系統(tǒng)中。

（3）資料審核：大內(nèi)、外科室科主任負(fù)責(zé)各臨床科室（耳鼻喉科整合到眼科；自體血回輸室整合到血液透析室；碎石、乳腺室整合到普外科）上傳資料的審核；康復(fù)科主任負(fù)責(zé)自己科室上傳資料的審核；影像科（放射科、CT室、MRI室、TCD室）、檢驗(yàn)科（檢驗(yàn)、血庫）、藥劑科主任各自負(fù)責(zé)科室上傳資料的審核；醫(yī)務(wù)科科長負(fù)責(zé)（心電圖、胃鏡、病理科）各科上傳資料的審核；院辦主任負(fù)責(zé)職能科室上傳資料的審核；黨辦主任負(fù)責(zé)各支部、考核辦上傳資料的審核；后勤服務(wù)中心主任負(fù)責(zé)后勤、保潔公司、病員灶、醫(yī)療廢物、太平間、洗衣房等部門上傳資料的審核；保衛(wèi)科科長負(fù)責(zé)安全保衛(wèi)方面上傳資料的審核；財(cái)務(wù)科科長負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)、審計(jì)等財(cái)務(wù)方面上傳資料的審核；護(hù)理部負(fù)責(zé)各科護(hù)理部、手術(shù)室、供應(yīng)室上傳資料的審核。所有的科主任審核修改后必須在系統(tǒng)里進(jìn)行確認(rèn)。

（4）資料復(fù)核：主管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)分管科室上傳的資料進(jìn)行復(fù)核，符合條款要求的在系統(tǒng)上進(jìn)行確認(rèn)。對(duì)不符合要求的資料將從系統(tǒng)退回上傳科室，科室接到退回文檔資料后，應(yīng)立即重新進(jìn)行修改上傳，重新進(jìn)行審核和復(fù)核。評(píng)審辦公室對(duì)全院上傳的資料審核復(fù)核把關(guān)。

2.評(píng)審培訓(xùn)要求：

（1）評(píng)審資料培訓(xùn)是指《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則》的培訓(xùn)，目的是讓全體人員詳細(xì)了解標(biāo)準(zhǔn)、理解標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

（2）評(píng)審創(chuàng)建資料培訓(xùn)是指科室上傳通過復(fù)核確認(rèn)的評(píng)審資料，這是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審培訓(xùn)的重點(diǎn)（從D→C結(jié)果過程,未培訓(xùn)僅P），是評(píng)審檢查關(guān)鍵任務(wù)，是追索檢查醫(yī)院培訓(xùn)效果、職工知曉的重點(diǎn)內(nèi)容。因此，培訓(xùn)要求做到以下幾點(diǎn): ①培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到100%：科室培訓(xùn)必須履行培訓(xùn)簽到制度，任何人不得無故缺席，因故未參加培訓(xùn)者一律從新培訓(xùn)，并建立嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度。

②培訓(xùn)合格率達(dá)到90%以上：熟悉創(chuàng)建要件名稱、內(nèi)容、要求，正確理解創(chuàng)建要件的目的和意義。

③培訓(xùn)時(shí)間要充分：按條款科學(xué)合理安排時(shí)間，工作培訓(xùn)兩不誤，時(shí)間要保證，輔導(dǎo)要到位。

④培訓(xùn)記錄完整：科室培訓(xùn)要有記錄，個(gè)人要有培訓(xùn)筆記，培訓(xùn)記錄、筆記作為醫(yī)院督查科室培訓(xùn)的主要資料。

3“三基”培訓(xùn)要求：

（1）基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)資料：《醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練醫(yī)師分冊(cè)》、《醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練醫(yī)技分冊(cè)》、《醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練護(hù)理分冊(cè)》?；A(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)按系統(tǒng)分為臨床醫(yī)技、護(hù)理兩大類。

①全院培訓(xùn)、考試：每季度1-2次，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織。建立“三基”培訓(xùn)、考試簽到處冊(cè)，建立考試成績冊(cè)，建立培訓(xùn)考試檔案，培訓(xùn)考試覆蓋率100%?？荚嚥捎枚鄻有?，閉卷、開卷、口述等；不同年齡段采用不同考試方式，確保培訓(xùn)效果。

②職能管理方面考試：職能部門根據(jù)專業(yè)培訓(xùn)要求安排各自 的培訓(xùn)、考試方式，建立各自培訓(xùn)考試檔案。例如：傳染病、醫(yī)院感染、無菌技術(shù)、消毒滅菌、醫(yī)療保險(xiǎn)、消防安全等培訓(xùn)。

③科室培訓(xùn)考試：是“三基”培訓(xùn)的重點(diǎn)，每個(gè)月不少于1次。醫(yī)、護(hù)分開培訓(xùn)、考試，建立各自的考試成績冊(cè)，培訓(xùn)考試檔案。

（2）技能培訓(xùn)：

①徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、考試：

A.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組建全院徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)指導(dǎo)專家組，負(fù)責(zé)徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試考核。

B.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定全院徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、考試考核工作規(guī)劃、計(jì)劃。全面培訓(xùn)、重點(diǎn)強(qiáng)化，重點(diǎn)對(duì)象的培訓(xùn)、考試考核（理論、操作）合格率達(dá)到100%。

C.建立全院徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)簽到冊(cè)，培訓(xùn)覆蓋率100%。②診療操作技能：

A.由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組建診療操作技能培訓(xùn)指導(dǎo)專家組。負(fù)責(zé)查體、（胸、腹、腰、骨）穿刺、電除顫、氣管插管、呼吸機(jī)使用培訓(xùn)和考核。全面培訓(xùn)、重點(diǎn)強(qiáng)化，重點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象的考試考核（理論、操作）合格率要達(dá)到100%。

B.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定診療操作技能培訓(xùn)、考試考核工作規(guī)劃、計(jì)劃。

C.建立診療技能操作培訓(xùn)簽到冊(cè)，成績冊(cè)。③護(hù)理操作技能：

A.由護(hù)理部負(fù)責(zé)組建護(hù)理操作技能培訓(xùn)指導(dǎo)專家組，負(fù)責(zé)60多項(xiàng)護(hù)理操作技能培訓(xùn)、考試考核。

B.護(hù)理部負(fù)責(zé)制定診療護(hù)理操作技能培訓(xùn)、考試考核工作規(guī)劃、計(jì)劃。

C.建立護(hù)理操作技能培訓(xùn)考試考核培訓(xùn)簽到冊(cè)，成績冊(cè)。4.查找影響評(píng)審全局工作的“短板”：

①各評(píng)審實(shí)施專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)小組依據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則要求，認(rèn)真查找影響評(píng)審工作“短板”條款，特別是否決條款、核心條款（★）、一些重要必查條款，存在需要醫(yī)院積極的應(yīng)及時(shí)提交醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行討論，拿出切實(shí)可行意見。

②需要醫(yī)院協(xié)調(diào)、協(xié)助解決的問題，各科匯總提交醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組或評(píng)審辦公室協(xié)調(diào)解決。

③重點(diǎn)“短板”條款要不留死角，誰分管誰負(fù)責(zé)，涉及多科的條款，由首位負(fù)責(zé)條款的科室負(fù)責(zé)督促落實(shí)。

（三）持續(xù)整改階段：核心工作反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn)，重點(diǎn)指導(dǎo)落實(shí)，不斷督查整改，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)。

1.強(qiáng)化培訓(xùn)：創(chuàng)建評(píng)審資料上傳、審核、復(fù)核基本完成以后，培訓(xùn)的重點(diǎn)是如何落實(shí)條款？怎樣落實(shí)條款？要有監(jiān)督機(jī)制和約束機(jī)制來保障創(chuàng)建條款完成（僅C結(jié)果過程,也PD）。

2.指導(dǎo)落實(shí)：創(chuàng)建條款在反復(fù)培訓(xùn)基礎(chǔ)上，在監(jiān)督機(jī)制和約束機(jī)制的保障下，科主任、護(hù)士長反復(fù)跟蹤檢查指導(dǎo)，檢查落實(shí)情況，監(jiān)督使其執(zhí)行正確，達(dá)到質(zhì)量又提高、安全又保障、患者

得滿意（僅B結(jié)果過程, 也PDC）。

3.督查整改：督查整改是評(píng)審工作的核心，是評(píng)審工作實(shí)施的關(guān)鍵一步，各專業(yè)小組、職能科室要反復(fù)不斷的督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題和缺陷。要及時(shí)將督查問題錄入評(píng)審軟件，提出整改意見、限定時(shí)限、明確責(zé)任人，跟蹤督導(dǎo)整改，使其工作改進(jìn)明顯，管理更科學(xué)規(guī)范，診療水平不斷提高，服務(wù)能力穩(wěn)步提升（A結(jié)果過程, 也PDCA）。

4.強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)：工作核心是反復(fù)培訓(xùn)、全面考試考核。對(duì)年輕醫(yī)務(wù)人員列為重點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象，重點(diǎn)對(duì)象要有重點(diǎn)培訓(xùn)考試考核措施，必須做到紀(jì)律嚴(yán)、訓(xùn)練嚴(yán)、考試嚴(yán)、要求嚴(yán)、標(biāo)準(zhǔn)高。

（四）沖刺迎評(píng)階段：迎評(píng)階段工作核心是查漏補(bǔ)缺，修復(fù)“短板”，自評(píng)自驗(yàn)，全面整改，完善資料，建立迎驗(yàn)資料檔案。

1.專業(yè)督導(dǎo)小組、職能科室應(yīng)做好督查、完善、落實(shí)不間斷。督查科室評(píng)審資料的分類、整理、歸檔，督查科室執(zhí)行整改情況，不斷完善迎驗(yàn)資料，繼續(xù)督導(dǎo)整改落實(shí)。

2.各科室要認(rèn)真自查科室評(píng)審迎驗(yàn)工作的準(zhǔn)備情況，還有那些方面沒有完全整改到位，要限時(shí)整改到位。

3.做好迎驗(yàn)各類材料、資料、證件等等的準(zhǔn)備工作。

六、評(píng)審驗(yàn)收及驗(yàn)收后

1.成立迎驗(yàn)機(jī)構(gòu)，全力配合驗(yàn)收工作。2.做好迎驗(yàn)配合、服務(wù)工作。3.向上級(jí)衛(wèi)技部門提交整改報(bào)告。

4.擬定下一周期復(fù)審工作規(guī)劃。

第二篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審21個(gè)檔案盒內(nèi)容細(xì)條目匯總

檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

（供各科參考）

1、《科室簡介》 1）科室簡介 2）科室運(yùn)行構(gòu)架

3）科室醫(yī)護(hù)人員基本情況 4）科室基本人員的流動(dòng)情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時(shí)間 6）科室開展的社會(huì)公益活動(dòng)登記表 7）科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)

2、《醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表 4）執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表

5）醫(yī)護(hù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）

3、《培訓(xùn)考核記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績）5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

4、《臨床討論記錄檔案》 1）《術(shù)前討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）術(shù)前討論記錄本

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）疑難危重病討論記錄本（4）住院超過30天患者上報(bào)記錄 3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監(jiān)管記錄（5）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

5、《會(huì)診記錄檔案》 1)《院外會(huì)診記錄檔案》 醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（1）本科醫(yī)師外出會(huì)診

外出會(huì)診登記表

（2）院外專家來院會(huì)診

A、來院會(huì)診登記表 B、會(huì)診記錄本

（3）職能部門的監(jiān)管記錄

（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

2）《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄檔案》（同一時(shí)間三個(gè)以上專科同時(shí)會(huì)診）

（1）會(huì)診登記本

（2）會(huì)診小結(jié)

（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

6、《醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié) 5）科主任質(zhì)控手冊(cè)

6）質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

7、《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書及批準(zhǔn)文件 4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

8、《各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級(jí)醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級(jí)醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級(jí)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

9、《醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）緊急情況下人員替代方案 4）科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程 5）科室高風(fēng)險(xiǎn)患者管理記錄本 6）醫(yī)療技術(shù)管理報(bào)表（月報(bào)與年報(bào)）7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

10、《交接班管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護(hù)士交班記錄本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

11、《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄 A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位

（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表 4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 5）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

12、《感染管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料

10）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

12）三個(gè)重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料

13）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 13：《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3)傳染病記錄本，無漏報(bào)

14、《危急值管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

15、《非計(jì)劃再次手術(shù)與非計(jì)劃重返住院記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）非計(jì)劃再次手術(shù)患者登記本 4）非計(jì)劃重返住院患者登記本

5）科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)和非計(jì)劃重返住院患者的原因分析討論記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

16、《醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室投訴管理

4）高風(fēng)險(xiǎn)患者分析：13項(xiàng)

（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對(duì)治療期望值過高者（6）對(duì)交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者 5）《醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施

6）《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄 A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

17、《出院病人管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長期預(yù)約登記本 5）出院便民服務(wù)措施流程 6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

18、《健康教育記錄檔案》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄 5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

19、《會(huì)議記錄檔案》 1）目錄 2）中層會(huì)記錄本 3）科務(wù)會(huì)記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

20、《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》 1）目錄

2）指南和操作規(guī)范

21：《統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表 2)報(bào)表分析記錄 22：《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案》

1)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件 2)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

23、《應(yīng)急預(yù)案》

如各種搶救、防護(hù)、停電等處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝

第三篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審35個(gè)檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建檔案盒內(nèi)容細(xì)條目錄

（供各科參考）

文件盒1：《科室簡介》

1）科室簡介（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）

2）科室運(yùn)行構(gòu)架

3）科室醫(yī)護(hù)人員基本情況

4）科室基本人員的流動(dòng)情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時(shí)間 6）科室開展的繼續(xù)教育項(xiàng)目登記表 7）科室開展的社會(huì)公益活動(dòng)登記表 8）科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)

文件盒2：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理資料

1）科室管理手冊(cè) {科室每年工作計(jì)劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進(jìn)行歸檔）。必須包括2012年、2013年、2014年、2015年} 2）科室報(bào)告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù)} 3)科主任管理記錄本 4）科室中長期發(fā)展規(guī)劃

5）每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書（由醫(yī)院制定）6）科室制定的獎(jiǎng)懲制度 文件盒3：《醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)檔案》

1）目錄（醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}、醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}、科室月排表存檔。注：科室2011年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班}）

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表 4）執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表

5）醫(yī)護(hù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證 文件盒4：《培訓(xùn)考核記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核，法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表、課件/試卷，簽到/成績 5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

8）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)、醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料 注：

(1)2012年、2013年、2014年、2015年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃{不包括學(xué)術(shù)會(huì)議}(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表，政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓(xùn)、簽名、課件

文件盒5：人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃及繼續(xù)教育等資料

科室梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會(huì)議的登記）及個(gè)人進(jìn)修、參會(huì)總結(jié)。

文件盒6：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)師定期考核管理辦法及安徽省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案

2)三級(jí)級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

3)“三好一滿意”活動(dòng)實(shí)施方案 4)麻醉藥品、精神藥品目錄

5)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度……… 文件盒6：院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥 物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件

2)其他行政文件 {如2011、2012年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【裝2011年至今的文件即可】 3)黨支部文件 文件盒7：《臨床討論記錄檔案》 1）《術(shù)前討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）術(shù)前討論記錄本 2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）疑難危重病討論記錄本

（4）住院超過30天患者上報(bào)記錄

1、對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。

2、科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)的分析記錄。

3、有職能部門監(jiān)管。（C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。（B）

根據(jù)對(duì)超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。（A）3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監(jiān)管記錄（5）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒8：主要病種的急救流程 內(nèi)容：

1、全院通用性的急救流程

醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程

2、本科室主要病種的急救流程 文件盒9：《會(huì)診記錄檔案》 1)《院外會(huì)診記錄檔案》 醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（1）本科醫(yī)師外出會(huì)診 外出會(huì)診登記表

（2）院外專家來院會(huì)診

A、來院會(huì)診登記表 B、會(huì)診記錄本

（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 2）《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄檔案》（同一時(shí)間三個(gè)以上?？仆瑫r(shí)會(huì)診）（1）會(huì)診登記本（2）會(huì)診小結(jié)

（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒10：《醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（醫(yī)院醫(yī)療核心制度、專項(xiàng)管理 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}、科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)、專科疾病醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)}、3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié)

5）科主任質(zhì)控手冊(cè)

6）質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

9）質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

10）科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料} 注：

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”手冊(cè)

（3）病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)

（4）2012年、2013年、2014年、2015年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果

（5）科室質(zhì)控本

(6)2013年2014年2015年質(zhì)控信息

文件盒11：《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料）3）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書及批準(zhǔn)文件 4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

7）科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料} 8）科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本 注：

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目}(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項(xiàng)內(nèi)容復(fù)印}(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {科室申報(bào)有新工作的要此內(nèi)容，未申報(bào)的則無此項(xiàng) 內(nèi)容}；【無論有無新工作申報(bào)均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料 文件盒12：手術(shù)安全管理資料 1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度

2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄 文件盒13：《科室各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級(jí)醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級(jí)醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級(jí)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒14：《醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）緊急情況下人員替代方案

4）科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程 5）科室高風(fēng)險(xiǎn)患者管理記錄本

6）醫(yī)療技術(shù)管理報(bào)表（月報(bào)與年報(bào)）7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒15：《交接班管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護(hù)士交班記錄本

6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒16：《科研管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）可持續(xù)性的科研發(fā)展

（1）科室有明確的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯隊(duì)（3）有科研和人才培養(yǎng)計(jì)劃（4）各項(xiàng)在研項(xiàng)目中期評(píng)估表

（5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評(píng)估（6）科室人才培養(yǎng)記錄

（7）科室主要學(xué)術(shù)或社會(huì)兼職記錄 4）近3年各級(jí)科研立項(xiàng)登記表 5）近3年獲獎(jiǎng)科研項(xiàng)目登記表 6）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表 7）科教科對(duì)科室的督察記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒17：《臨床教學(xué)管理檔案》 1)目錄

2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3)臨床教學(xué)管理制度

4)科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核 5)實(shí)習(xí)生講座 6)教學(xué)總結(jié) 文件盒18：《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 5）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況 6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒19：輸血不良反應(yīng)登記

①宿州市第一人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》

②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、發(fā)生時(shí)間、診斷、輸血情況（包括輸血的時(shí)間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時(shí)記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時(shí)上報(bào)輸血科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。文件盒20：設(shè)備管理

①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。

②儀器設(shè)備維修登記本（內(nèi)容包括維修時(shí)間、記錄）。文件盒21：《單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案》 1）單病種質(zhì)量控制管理記錄（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表（6）職能部門的監(jiān)管記錄（7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 2）臨床路徑管理記錄（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評(píng)估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒22：《感染管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本

7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料

9）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料

10）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

12）三個(gè)重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料 13）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒23：《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（各種傳染病記錄本、與傳染病有關(guān)的各種制度、文件）

3)傳染病記錄本，無漏報(bào) 文件盒24：《“危急值”管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件(相關(guān)文件和制度、各科室提供的危急值，工作流程)3）科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒25：《非計(jì)劃再次手術(shù)與非計(jì)劃重返住院記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）非計(jì)劃再次手術(shù)患者登記本 4）非計(jì)劃重返住院患者登記本 5）科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)和非計(jì)劃重返住院患者的原因分析討論記錄

6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒26：《醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉；有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件；不良事件上報(bào)管理小組成員及分工表；不良事件上報(bào)登記本；培訓(xùn)、簽名、課件）3）科室投訴管理

4）高風(fēng)險(xiǎn)患者分析：13項(xiàng)（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對(duì)治療期望值過高者（6）對(duì)交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者 5）《醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過

B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施

6）《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄

A、事件經(jīng)過

B、科室分析討論意見

C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施

7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒27：《出院病人管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長期預(yù)約登記本 5）出院便民服務(wù)措施流程

6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒28：《患者健康教育記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄

5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒29：《會(huì)議記錄檔案》 1）目錄

2）中層會(huì)記錄本 3）科務(wù)會(huì)記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒30：《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》 1）目錄

2）指南和操作規(guī)范

文件盒31：崗位職責(zé)、工作制度 1)醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

3)科室手術(shù)分級(jí)管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限} 4)科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度 文件盒32：《各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（前五位病種管理記錄本，按統(tǒng)計(jì)【病案室獲取資料】 2)報(bào)表分析記錄 文件盒33：《醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》

1）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件（醫(yī)療職業(yè)道德手冊(cè)、醫(yī)院滿意度調(diào)查情況、工休會(huì)記錄本、注：(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范；關(guān)于糾正行業(yè)部正之風(fēng)記錄本；關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案）2）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 文件盒34：《醫(yī)療安全管理》

1)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案、如各種搶救、防護(hù)、停電等處置預(yù)案} 3)差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2012年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容} 文件盒35：《其它資料》

第四篇：“二甲”等級(jí)醫(yī)院評(píng)審26個(gè)檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

“二甲”檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

（供各科參考）

1、《科室簡介》 1）科室簡介 2）科室運(yùn)行構(gòu)架

3）科室醫(yī)護(hù)人員基本情況 4）科室基本人員的流動(dòng)情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時(shí)間 6）科室開展的繼續(xù)教育項(xiàng)目登記表 7）科室開展的社會(huì)公益活動(dòng)登記表 8）科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)

2、《醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表 4）執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表

5）醫(yī)護(hù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）

3、《培訓(xùn)考核記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績）5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

4、《臨床討論記錄檔案》 1）《術(shù)前討論記錄檔案》（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）術(shù)前討論記錄本

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）疑難危重病討論記錄本（4）住院超過30天患者上報(bào)記錄 3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監(jiān)管記錄（5）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

5、《會(huì)診記錄檔案》 1)《院外會(huì)診記錄檔案》 醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（1）本科醫(yī)師外出會(huì)診 外出會(huì)診登記表（2）院外專家來院會(huì)診

A、來院會(huì)診登記表 B、會(huì)診記錄本（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

2）《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄檔案》（同一時(shí)間三個(gè)以上?？仆瑫r(shí)會(huì)診）（1）會(huì)診登記本（2）會(huì)診小結(jié)

（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

6、《醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié) 5）科主任質(zhì)控手冊(cè)

6）質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

7、《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書及批準(zhǔn)文件 4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

8、《科室各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級(jí)醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級(jí)醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級(jí)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

9、《醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）緊急情況下人員替代方案

4）科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程 5）科室高風(fēng)險(xiǎn)患者管理記錄本 6）醫(yī)療技術(shù)管理報(bào)表（月報(bào)與年報(bào)）7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

10、《交接班管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護(hù)士交班記錄本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

11、《科研管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）可持續(xù)性的科研發(fā)展（1）科室有明確的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯隊(duì)（3）有科研和人才培養(yǎng)計(jì)劃（4）各項(xiàng)在研項(xiàng)目中期評(píng)估表

（5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評(píng)估（6）科室人才培養(yǎng)記錄

（7）科室主要學(xué)術(shù)或社會(huì)兼職記錄 4）近3年各級(jí)科研立項(xiàng)登記表 5）近3年獲獎(jiǎng)科研項(xiàng)目登記表 6）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表 7）科教科對(duì)科室的督察記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 12：《臨床教學(xué)管理檔案》 1)2)3)4)5)6)目錄

醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 臨床教學(xué)管理制度

科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核 實(shí)習(xí)生講座 教學(xué)總結(jié)

13、《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 5）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

14、《單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案》 1）單病種質(zhì)量控制管理記錄

（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表（6）職能部門的監(jiān)管記錄（7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 2）臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評(píng)估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

15、《感染管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料

10）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

12）三個(gè)重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料

13）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 16：《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3)傳染病記錄本，無漏報(bào)

17、《“危急值”管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

18、《非計(jì)劃再次手術(shù)與非計(jì)劃重返住院記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）非計(jì)劃再次手術(shù)患者登記本 4）非計(jì)劃重返住院患者登記本

5）科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)和非計(jì)劃重返住院患者的原因分析討論記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

19、《醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室投訴管理

4）高風(fēng)險(xiǎn)患者分析：13項(xiàng)（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對(duì)治療期望值過高者（6）對(duì)交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者

5）《醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施

6）《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄 A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 20、《出院病人管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長期預(yù)約登記本 5）出院便民服務(wù)措施流程 6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

21、《患者健康教育記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄 5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

22、《會(huì)議記錄檔案》 1）目錄 2）中層會(huì)記錄本 3）科務(wù)會(huì)記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

23、《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》 1）目錄

2）指南和操作規(guī)范 24：《統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》 1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表 2)報(bào)表分析記錄 25：《醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》

1)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件 2)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

26、《其他文件》

如各種搶救、防護(hù)、停電等處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝ 如：科室所獨(dú)有的檔案。

第五篇：等級(jí)評(píng)審工作計(jì)劃（定稿）

各科室：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院監(jiān)管和評(píng)審制度，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，全面提升我省各級(jí)醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。我院于2014年啟動(dòng)等級(jí)評(píng)審工作，根據(jù)陜衛(wèi)辦發(fā)2015年80號(hào)文件《陜西省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案》相關(guān)規(guī)定，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，以科學(xué)評(píng)價(jià)、以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵為指導(dǎo)，以構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系為目標(biāo)，堅(jiān)持“以病人為中心”，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

二、基本原則

（一）政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，嚴(yán)格評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一評(píng)審方法，按照隸屬關(guān)系和分級(jí)管理原則，負(fù)責(zé)所轄相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作的組織實(shí)施。

（二）社會(huì)參與、公平公正

建立工作機(jī)制，公開工作程序，客觀公正開展評(píng)審工作。吸納社會(huì)力量，開展社會(huì)評(píng)價(jià)，將患者和員工滿意度作為醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）重要內(nèi)容，保障評(píng)審（復(fù)審）工作公開透明，具有公信力與權(quán)威性。

（三）嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)管

嚴(yán)格執(zhí)行國家評(píng)審細(xì)則，統(tǒng)一培訓(xùn)評(píng)審專家，按照同質(zhì)化要求，開展評(píng)審工作。依據(jù)社會(huì)評(píng)價(jià)和日常監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）結(jié)果實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

三、評(píng)審（復(fù)審）范圍

全省轄區(qū)內(nèi)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的二級(jí)及以上綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院（不包含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及駐陜軍隊(duì)醫(yī)院）均應(yīng)當(dāng)遵照本方案參加評(píng)審。新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿 3 年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。醫(yī)院級(jí)別設(shè)置發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿三年，按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。

四、評(píng)審（復(fù)審）內(nèi)容

本輪評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。

（一）書面評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括： 1.評(píng)審申請(qǐng)材料；

2.不定期重點(diǎn)工作評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；

3.省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門組織的專項(xiàng)評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等評(píng)價(jià)結(jié)果； 4.地市級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況。

（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括： 1.各出院患者病案首頁等診療信息；

2.醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)； 3.利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績效。

（三）現(xiàn)場評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括： 1.醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 2.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

3.醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況； 4.與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況。

（四）社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括： 1.地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；

2.衛(wèi)生計(jì)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查結(jié)果。

五、評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)

本輪評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)由基本指標(biāo)和現(xiàn)場評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)兩部分組成。1.基本指標(biāo)

基本指標(biāo)是指涵蓋醫(yī)院建設(shè)、運(yùn)行、管理等方面的基本要求，主要包括醫(yī)院床位設(shè)置、房屋設(shè)置、公共衛(wèi)生科室設(shè)置、人力資源、醫(yī)療運(yùn)營情況、完成指令性任務(wù)、工作負(fù)荷、工作效率等（詳見附件 1）。2.現(xiàn)場評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

原衛(wèi)生部制定下發(fā)的 《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》。其他?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo) 3

準(zhǔn)另發(fā)。

五、評(píng)審（復(fù)審）等級(jí)

醫(yī)院級(jí)別由區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃確立；等次由醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）確定，分為甲等、乙等、不合格。通過對(duì)醫(yī)院進(jìn)行書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審，醫(yī)院達(dá)到全部基本指標(biāo)和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)等級(jí)要求。基本指標(biāo)或評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到相關(guān)要求的，確定為 不合格。（?？漆t(yī)院等級(jí)確定標(biāo)準(zhǔn)另發(fā)）。二、三級(jí)綜合醫(yī)院現(xiàn)場評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目類別

基本條款

核心條款

C 級(jí)

B 級(jí)

A 級(jí)

C 級(jí)

B 級(jí)

A 級(jí)

甲等

≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等

≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 對(duì)現(xiàn)場評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)重大問題的醫(yī)院，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，降低一個(gè)等次或終止評(píng)審活動(dòng)。

六、評(píng)審（復(fù)審）工作安排

本輪全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作從 2015 年 1 月開始，2018 年底結(jié)束。按照先復(fù)審后評(píng)審原則，評(píng)審（復(fù)審）工作分為四個(gè)階段：

（一）啟動(dòng)階段（2015 年 1 月 1 日-2015 年 3 月 31 日）：成 立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組，下發(fā)實(shí)施方案，組建專家?guī)?，正式啟?dòng)本周期醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作。

（二）自查整改階段（2015 年 4 月 1 日-2015 年 12 月 31 日）： 各醫(yī)院對(duì)照本輪評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)由基本指標(biāo)和現(xiàn)場評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查整 4

改。各醫(yī)院從 6 月份開始，將自查報(bào)告和申報(bào)材料報(bào)至相應(yīng)各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門；三級(jí)醫(yī)院要將申報(bào)材料逐級(jí)報(bào)送至省衛(wèi)生計(jì)生委。

（三）全面展開階段（2015 年 7 月 1 日-2017 年 12 月 31 日）：省衛(wèi)生計(jì)生委于 2015 年 7 月 1 日開始，對(duì)三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）和復(fù)核；各市組織對(duì)所屬二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）。

（四）總結(jié)階段（2018 年 1 月 1 日-2018 年 12 月 31 日）： 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門總結(jié)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作，籌備部署下一輪評(píng)審工作。

七、組織機(jī)構(gòu)與評(píng)審權(quán)限

省衛(wèi)生計(jì)生委成立全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由省衛(wèi)計(jì)委主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、組織、監(jiān)管全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局，承擔(dān)全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）的日常工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施省直（管）醫(yī)院和其他三級(jí)醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作以及二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）現(xiàn)場監(jiān)督與復(fù)核工作。市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門成立本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組和評(píng)審組織，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院（不包括省直省管醫(yī)院）的等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作。省、市兩級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門按照 《陜西省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）專家?guī)旃芾磙k法》組建評(píng)審專家?guī)?，選聘經(jīng)過培訓(xùn)后考核合格的專家參加評(píng)審工作。省衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)各地衛(wèi)生計(jì)生行政部門的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，糾正其做出的不當(dāng)評(píng)審結(jié)果。

八、評(píng)審（復(fù)審）工作程序

省衛(wèi)生計(jì)生委直（管）醫(yī)院由省級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）辦公室(以下簡稱“省評(píng)審辦”)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核并組織現(xiàn)場評(píng)審（復(fù)審），通過后發(fā)給等級(jí)證書和標(biāo)識(shí)。各市屬三級(jí)醫(yī)院由所屬市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行初審，合格后報(bào)省上。由省評(píng)審辦對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核并組織現(xiàn)場評(píng)審（復(fù)審），通過后發(fā)給等級(jí)證書和標(biāo)識(shí)。各二級(jí)醫(yī)院由所屬市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核、組織現(xiàn)場評(píng)審（復(fù)審）、并將二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審結(jié)果報(bào)省評(píng)審辦進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核通過后發(fā)給等級(jí)證書和標(biāo)識(shí)。各醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作按照下列程序進(jìn)行：

（一）自評(píng)準(zhǔn)備

各醫(yī)院依據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)開展自評(píng)整改，并形成自評(píng)報(bào)告。

（二）申報(bào)

申報(bào)等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）的醫(yī)院向有相應(yīng)評(píng)審權(quán)限的衛(wèi)生計(jì)生行政部門提出申請(qǐng)、并提交下列申請(qǐng)材料： 1.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）申請(qǐng)書； 2.基本指標(biāo)對(duì)照表及說明材料； 3.醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；

4.評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生計(jì)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

5.完成公立醫(yī)院改革相關(guān)任務(wù)、落實(shí)分級(jí)診療有關(guān)措施、推進(jìn)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長等工作開展情況；

6.評(píng)審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

7.規(guī)定提交的其他資料。

各市直（管）三級(jí)醫(yī)院的申報(bào)材料經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門初審合格后，報(bào)省評(píng)審辦。

（三）受理

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門受理評(píng)審申請(qǐng)后，在 15 個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出書面通知受理通知，并于評(píng)審 2 日前通知醫(yī)院評(píng)審日程安排。醫(yī)院要將現(xiàn)場評(píng)審備用資料于評(píng)審組到達(dá)醫(yī)院后第一時(shí)間交評(píng)審組?，F(xiàn)場評(píng)審備用資料包括：

1.醫(yī)院組織管理結(jié)構(gòu)圖； 2.病區(qū)示意圖； 3.醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可；

4.醫(yī)院前一日住院病人一覽表；

5.當(dāng)日手術(shù)安排表（含住院手術(shù)室和門診小手術(shù)室）； 6.反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃于監(jiān)控等相關(guān)資料。

（四）現(xiàn)場評(píng)審（復(fù)審）

省、市評(píng)審辦根據(jù)管理權(quán)限，組織專家對(duì)申請(qǐng)等級(jí)復(fù)審的三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的申報(bào)材料進(jìn)行基本指標(biāo)審查，組織現(xiàn)場評(píng)審（復(fù)審）專家組，對(duì)具備資格的醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)審（復(fù)審）。醫(yī)院等級(jí)現(xiàn)場評(píng)審（復(fù)審）流程見附件 4。各市衛(wèi)生計(jì)生部門組織二級(jí)甲等醫(yī)院現(xiàn)場評(píng)審（復(fù)審）時(shí)，省評(píng)審辦將派出督導(dǎo)組，對(duì)各地評(píng)審工作進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)；發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)叫?，F(xiàn)場評(píng)審工作或糾正評(píng)審結(jié)論。現(xiàn)場評(píng)審（復(fù)審）結(jié)束后 5 個(gè)工作日內(nèi)，現(xiàn)場評(píng)審（復(fù)審）專家組向評(píng)審辦提交《現(xiàn)場評(píng)審（復(fù)審）報(bào)告》。如有必要，評(píng)審

辦可要求專家組對(duì)某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評(píng)審。

（五）復(fù)核

各市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門將初評(píng)為二級(jí)甲等醫(yī)院的申報(bào)材料于現(xiàn)場評(píng)審（復(fù)審）結(jié)束 7 日內(nèi)報(bào)省評(píng)審辦。省評(píng)審辦于接到材料 7 日內(nèi)組織省級(jí)專家召開討論會(huì)，確定對(duì)初審為二級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場復(fù)核的內(nèi)容和日期?，F(xiàn)場復(fù)核內(nèi)容包括基本指標(biāo)和現(xiàn)場評(píng)審核心指標(biāo)以及專家組認(rèn)為需要核實(shí)的相關(guān)內(nèi)容。復(fù)核日期應(yīng)安排在會(huì)后 10 日內(nèi)?，F(xiàn)場復(fù)核專家組在復(fù)核結(jié)束后 2 日內(nèi)將現(xiàn)場復(fù)核報(bào)告及結(jié)果報(bào)省評(píng)審辦。省評(píng)審辦依據(jù)專家組復(fù)核結(jié)果作出最終結(jié)論，書面告知市評(píng)審辦?，F(xiàn)場復(fù)核實(shí)行一票否決。對(duì)經(jīng)現(xiàn)場復(fù)核不能達(dá)到相應(yīng)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院將給予降等處理。

（六）評(píng)審結(jié)論

醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開全體會(huì)議對(duì)評(píng)審（復(fù)審）報(bào)告進(jìn)行審核，提出審核意見。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門根據(jù)審核意見，在 30 個(gè)工作日內(nèi)做出評(píng)審結(jié)論（二級(jí)甲等醫(yī)院必須報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生計(jì)生委審核后），以適當(dāng)方式對(duì)社會(huì)進(jìn)行 7 天公示，公示結(jié)果不影響評(píng)審（復(fù)審）結(jié)論的，書面通知被評(píng)審（復(fù)審）醫(yī)院和有關(guān)部門，并頒發(fā)由國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一要求的等級(jí)證書和標(biāo)識(shí)。對(duì)于本周期內(nèi)不申報(bào)等級(jí)復(fù)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所屬衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門應(yīng)給予降等處理。

（七）動(dòng)態(tài)監(jiān)管

醫(yī)院評(píng)審結(jié)論有效期四年。在評(píng)審結(jié)論有效期內(nèi)，經(jīng)復(fù)查或抽查未達(dá)到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)的，具有相應(yīng)權(quán)限的衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行降等處理，被降等的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)院等次評(píng)審；對(duì)在接受評(píng) 8

審過程中弄虛作假的醫(yī)院，一經(jīng)查實(shí)，撤銷原評(píng)審結(jié)論，三年內(nèi)不得申請(qǐng)等次評(píng)審。被評(píng)審醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷并造成惡劣社會(huì)影響的，評(píng)審衛(wèi)生計(jì)生行政部門有權(quán)予以警告、限期整改、降等、取消等級(jí)等處罰；取消等級(jí)的醫(yī)院在下一周期不得申請(qǐng)參加等級(jí)評(píng)審。

九、監(jiān)督管理

（一）衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評(píng)審。特別要加強(qiáng)對(duì)評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督，確保評(píng)審（復(fù)審）結(jié)論的公信力。

（二）衛(wèi)生計(jì)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審（復(fù)審）工作的，要及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，要給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

（三）評(píng)審（復(fù)審）專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)價(jià)工作的，要及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評(píng)審（復(fù)審）工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

（四）醫(yī)院在等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）過程中有下列情形之一的，要終止評(píng)審： 1.有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的；

2.違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的；

3.評(píng)審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大 9

缺陷或隱患，尚未整改的。

（五）醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：

1.提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

2.有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；

3.借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的； 4.存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；

5.評(píng)審過程中醫(yī)院發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會(huì)影響的；

6.有其他嚴(yán)重違法、違紀(jì)、違規(guī)行為的。

（六）醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，要撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書和標(biāo)識(shí)：

1.醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； 2.經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的； 3.拒不配合評(píng)價(jià)工作的；

4.拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的。

十、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作是評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我省醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分。對(duì)進(jìn)一步 10

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)全省醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升服務(wù)效率具有重要的意義。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)此項(xiàng)工作的重要性和必要性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作領(lǐng)導(dǎo)小組，指定專門科室及專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，全面推進(jìn)。

（二）突出重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)。

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要把醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作作為當(dāng)前一項(xiàng)重點(diǎn)工作，落實(shí)責(zé)任，精心組織實(shí)施，建立和完善工作機(jī)制，組建專家?guī)?，扎?shí)做好各項(xiàng)工作。各醫(yī)院要將責(zé)任和任務(wù)落實(shí)到每個(gè)科室、每一位員工，結(jié)合實(shí)際制定具體工作方案，嚴(yán)格對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真開展自查自評(píng)工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，持續(xù)改進(jìn)每一項(xiàng)工作，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。

（三）嚴(yán)格管理，加強(qiáng)監(jiān)督。

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和專家要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)要求，在評(píng)審（復(fù)審）工作中始終堅(jiān)持客觀、公平公正的工作原則，確保評(píng)審（復(fù)審）過程和結(jié)論的公信力。堅(jiān)決杜絕不負(fù)責(zé)任、弄虛作假，索取或接受被評(píng)審（復(fù)審）醫(yī)院財(cái)物等不良現(xiàn)象。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）工作的監(jiān)督管理，加大對(duì)評(píng)審（復(fù)審）專家組組成、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的監(jiān)督力度。在評(píng)審（復(fù)審）工作中，一旦發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定，要立即糾正，并按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。附件：

1.基本指標(biāo)（二、三級(jí)綜合醫(yī)院）

2.現(xiàn)場評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 2012 年

版、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 2011 年版）

3.申報(bào)材料格式（基本指標(biāo)自查對(duì)照表、申請(qǐng)書、自評(píng)報(bào)告）4.現(xiàn)場評(píng)審（復(fù)審）工作程序

（附件請(qǐng)登錄郵箱 sxsyydjps@163.com 下載，密碼 89620738。）

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊緊圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全院動(dòng)員，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，把各項(xiàng)工作做嚴(yán)、做細(xì)、做實(shí)，全面達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)。通過二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院全面、科學(xué)、快速、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全力以赴，在2015年底順利通過省、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審。

2、以評(píng)促建、以評(píng)促改、以評(píng)促管，評(píng)建結(jié)合，進(jìn)一步把“三好一滿意”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范管理”和“創(chuàng)建平安醫(yī)院活動(dòng)”工作扎實(shí)進(jìn)行。

3、通過二甲復(fù)審工作，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)科學(xué)建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、醫(yī)術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平得到強(qiáng)有力的提升。

三、組織保證

1、成立領(lǐng)導(dǎo)組織，領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)復(fù)審的領(lǐng)導(dǎo)，組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門和相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)工作。

組長：王花琴

副組長：秦敏麗、熊世龍（主管二甲復(fù)審）、馮斌、王鵬、劉靖

成員：各職能、臨床及醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人（主任、護(hù)士長）

2、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)二甲醫(yī)院復(fù)審辦公室，簡稱“二甲辦”（遠(yuǎn)程會(huì)議室）。主任：黃溶（兼）

辦公室成員：王梅蕊、劉平、任曉麗、劉興戰(zhàn)、王藝紅、康曉群、王娟、楊凱、梅曉霞、朱哲紅、謝留海、王小平、王穎紅、馮金麗、王凱悟、金士慶、安紅社、湯乃寧、李會(huì)珍、周永健、王峰、董燕、楊長坤等

辦公室負(fù)責(zé)等級(jí)復(fù)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案，各階段工作及工作要求，督促指導(dǎo)，檢查指導(dǎo)復(fù)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成復(fù)審達(dá)標(biāo)所需的各種報(bào)表和其他相關(guān)資料。

3、全院分為行政管理文化建設(shè)組、醫(yī)療組、護(hù)理院感組、醫(yī)技組、信息化管理財(cái)務(wù)后勤組等五個(gè)工作組，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案各階段工作安排和要求，對(duì)照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)做好各組的組織實(shí)施、自查整改、自評(píng)復(fù)審工作。

成立督查工作小組：王花琴院長負(fù)責(zé)全盤工作。（1）、行政管理文化建設(shè)組

組長：馮斌

副組長：王梅蕊

劉平

任曉麗

楊長坤

（2）、醫(yī)療組

組長：秦敏麗

副組長：劉興戰(zhàn)

王藝紅

楊凱

梅曉霞

馮錦麗

（3）醫(yī)技組

組長：熊世龍

副組長：朱哲紅

謝留海

王小平

王穎紅

王凱悟

護(hù)理院感組

組長：熊世龍

副組長：康曉群

王娟

李會(huì)珍 信息化管理及財(cái)務(wù)后勤管理組

組長：王鵬

劉靖

副組長： 金士慶

安紅社

湯乃寧

周永健

王峰

4、全院各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下成立各科室等級(jí)復(fù)審工作小組，在科主任、護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃，有步驟的完成本科的復(fù)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃。醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料的整理工作。

5、各職能部門、各科室要克服畏懼情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院二甲復(fù)審實(shí)施方案各階段的工作安排及要求，及時(shí)進(jìn)行部署，落實(shí)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)，加大督促指導(dǎo)，檢查考核力度，做好資料收集整理，建冊(cè)歸檔工作。

四、實(shí)施步驟

1、學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2014年3月10日至2014年4月30日）（1）制定二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審實(shí)施方案，組建醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)工作機(jī)構(gòu)，分解落實(shí)工作責(zé)任范圍（另行下文）。

（2）、我院2014年5月15日召開醫(yī)院職工大會(huì)，宣講二甲醫(yī)院復(fù)審工作對(duì)我院發(fā)展、生存的重要意義，布置實(shí)施方案，各階段工作安排及工作要求。調(diào)動(dòng)全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好二甲復(fù)審工作。

（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組要組織領(lǐng)導(dǎo)全院干部認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會(huì)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的精神實(shí)質(zhì)、目的要求，并結(jié)合公立醫(yī)院改革相關(guān)文件精神和我院的工作實(shí)際情況，對(duì)照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》切實(shí)做好本職工作。

（4）各職能科室工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合科室管理職能逐條對(duì)照找出差距，落實(shí)措施做好自身及分管科室的二甲復(fù)審工作。（5）各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，按《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，逐條落實(shí)，做好醫(yī)療管理、醫(yī)療安全，學(xué)科建設(shè)及科室管理工作。

2、組織實(shí)施階段（2014年5月16日至2014年11月30日）（1）對(duì)照衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》和《二級(jí)綜醫(yī)院合評(píng)審細(xì)則（2012年版）》及陜西省相關(guān)文件要求各工作小組及各科室全面自查，自我評(píng)價(jià)，自我評(píng)分，找出差距和不足，結(jié)合實(shí)際制定達(dá)標(biāo)整改方案，狠抓落實(shí)，有計(jì)劃限期完成。

（2）各工作小組及科室必須按照本科室制定的達(dá)標(biāo)整改方案，結(jié)合實(shí)際逐項(xiàng)落實(shí)做到每月有工作要點(diǎn)，每月進(jìn)行檢查考核，對(duì)檢查中出現(xiàn)的問題和不足及時(shí)提出整改措施。

（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》定期（每月一次）進(jìn)行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋各科室，督促其限期整改。

3、自查自評(píng)階段（2014年12月1日至2015年5月31日）（1）各工作組小組和各科室根據(jù)工作的實(shí)際情況，要有計(jì)劃的自查，不斷的查漏補(bǔ)缺。

（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組將模擬省、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的評(píng)審方式進(jìn)行一次全院性的達(dá)標(biāo)自查，對(duì)全院的達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的考評(píng)、驗(yàn)收。根據(jù)自查考評(píng)驗(yàn)收的情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。

（3）二甲辦收集整理全套備查資料，上報(bào)醫(yī)院二甲醫(yī)院復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書和相關(guān)資料。

4、迎評(píng)階段（2015年6月1日）

（1）根據(jù)自查情況，填寫好相關(guān)資料，報(bào)省、市等級(jí)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。（2）對(duì)沒有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目，采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時(shí)限。

（3）全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的專家對(duì)我院的考核評(píng)審。

五、工作要求

1、綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院的日常規(guī)范的有效管理，醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營造一個(gè)高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)工作中的不足，通過二甲醫(yī)院復(fù)審，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項(xiàng)目的情況發(fā)生，各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計(jì)劃、方案和實(shí)施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握二甲醫(yī)院復(fù)審工作中的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況，對(duì)全院職工及中層干部在工作中的表現(xiàn)及時(shí)進(jìn)行記錄，對(duì)未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，二

甲醫(yī)院復(fù)審工作結(jié)束后醫(yī)院將對(duì)醫(yī)院成績突出的集體及個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，并將作為各級(jí)干部及職工晉級(jí)晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3、二甲醫(yī)院復(fù)審工作堅(jiān)持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室二甲醫(yī)院復(fù)審的第一負(fù)責(zé)人，要求各級(jí)各類人員在工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場，保證政令暢通和工作落實(shí)，全院小組長以上干部在二甲醫(yī)院復(fù)審工作中要起模范帶頭作用，二甲醫(yī)院復(fù)審由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室全體職工的共同努力才能完成，醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲復(fù)審工作這個(gè)中心工作，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)，嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作，全院職工要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實(shí)的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實(shí)際行動(dòng)做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，確保二甲醫(yī)院復(fù)審工作通過。

2014年3月10日

抄送：院各領(lǐng)導(dǎo)。

潼關(guān)縣人民醫(yī)院辦公室

2014年3月10日印發(fā)（共印50份）