第一篇：2013年全省醫(yī)療生育保險座談會材料--焦作市1

2013年焦作市醫(yī)療生育保險

經(jīng)辦工作情況匯報

（2013年12月26日）

在省人力資源和社會保障廳和省醫(yī)保中心的指導下，在各有關(guān)部門的大力支持下，焦作市社會醫(yī)療保險中心認真貫徹落實科學發(fā)展觀，按照“鞏固好基礎(chǔ)、爭創(chuàng)新優(yōu)勢、再上新臺階”和“日常工作當先進、重點工作爭一流、亮點工作創(chuàng)品牌”的要求，突出重點，突破難點，積極創(chuàng)新，落實政策，堅持征繳擴面和管理服務兩手抓，經(jīng)過全體干部職工的艱苦努力和辛勤工作，基本完成了各項任務目標。現(xiàn)將2013年主要工作情況匯報如下：

一、截止到11月底目標任務完成情況

（一）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險：全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)94.1萬人，完成省廳下達全年目標任務93萬人的101.2% ；征繳職工醫(yī)療保險費63695萬元，完成省廳下達全年目標任務63600萬元的100.1%。

（二）生育保險：全市生育保險參保人數(shù)28.1萬人，完成省廳下達全年目標任務27.5萬人的102.2%；征繳生育保險費3088萬元，完成省廳下達全年目標任務2960萬元的104.3%。

二、重點工作推進情況

（一）總額預算付費方式改革在全市全面開展，并取得了初步成效。從今年開始，全市所有縣級經(jīng)辦機構(gòu)也相繼開展了總額 1 預算付費方式改革，定點醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性和主動性明顯增強，過度醫(yī)療現(xiàn)象得到遏制，促進了醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。為順利推進總額預算付費方式改革，我們不斷完善管理辦法，創(chuàng)新管理手段，取得很好效果。一是認真執(zhí)行服務協(xié)議和考核辦法。根據(jù)服務協(xié)議和考核辦法相關(guān)規(guī)定，按照百分制考評并依據(jù)考核結(jié)果對所有定點醫(yī)療機構(gòu)進行了獎懲。年度考核對29家違規(guī)單位扣減違規(guī)費用373萬元，扣減保證金77萬元。二是嚴格落實激勵約束機制。根據(jù)文件規(guī)定認真落實總額預算約束激勵機制，促使各單位進一步完善管理方式，主動強化費用控制。三是強化病歷審核，建立專家抽審病歷制度。聘請焦作市資深專家，對2013年4月11日-4月20日職工醫(yī)保816份病歷進行審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)病歷396份，扣減違規(guī)費用220萬余元。四是建立信息通報制度，規(guī)范醫(yī)保管理。定期召開總額預算付費方式運行分析會，對定點醫(yī)療機構(gòu)費用支出及管理情況定期進行分析匯總，重點分析匯總超預算問題，督促定點醫(yī)療機構(gòu)采取有效措施，規(guī)范管理，控制費用支出。五是建立信息披露制度，強化社會監(jiān)督。從今年上半年開始，我們建立了信息披露制度，每半年將全市二級以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院病人平均醫(yī)藥費等指標情況在焦作日報以及市人社局網(wǎng)站上公布，加大社會監(jiān)督，引導參保群眾合理就醫(yī)，督促定點醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用，取得了一定成效。市直實施總額預算付費方式兩年來，成效明顯。改革前，市直人均醫(yī)療費用每年增幅為20%左右，實行總額預算付費方式改革后的2011年度，醫(yī)療費用下降6.2%；2012年度，人均醫(yī)療費用增幅為7.4%，醫(yī)療費用增長過快的勢頭得到初步遏制。實施總額預算付 費方式改革兩年來，市直人均住院天數(shù)由改革前的25天降到18天；每年醫(yī)療總費用平均少支出3600萬元，其中參保病人減少負擔1400萬元，醫(yī)?；鹕僦С?200萬元，有效緩解了參保人員“看病難、看病貴”的問題。上年度，特別是二級醫(yī)療機構(gòu)嚴格指標控制，市中醫(yī)院、五院、三院都出現(xiàn)了不同程度的結(jié)余。

（二）穩(wěn)步推進醫(yī)療生育保險市級統(tǒng)籌工作。我們根據(jù)?焦作市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)?焦作市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法??（焦[2011]100號）精神，起草了?焦作市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施細則?（征求意見稿）、?關(guān)于焦作市基本醫(yī)療和生育保險風險調(diào)劑金實施意見?和?市級統(tǒng)籌會計核算辦法?。同時督促各縣級經(jīng)辦機構(gòu)按照焦政辦[2011]100號文件要求，統(tǒng)一了相關(guān)政策標準，并按?河南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險生育保險業(yè)務管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）?，進一步規(guī)范了相關(guān)業(yè)務流程，部分縣市區(qū)如沁陽、武陟、修武、博愛等，分別和市級定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)“點對點”網(wǎng)絡連接，中站區(qū)和市本級實現(xiàn)絡對接，滿足統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)計算機程序及時結(jié)算。各縣市區(qū)按政策規(guī)定上解了風險調(diào)劑金，確保了市級統(tǒng)籌工作的順利推進。截止到2013年11月底，縣級經(jīng)辦機構(gòu)共上解風險調(diào)劑金3958萬元，其中職工基本醫(yī)療保險上解3699萬元，居民基本醫(yī)療保險上解93萬元，職工生育保險上解166萬元。

（三）進一步完善落實醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理機制，確?；鸢踩Ｎ覀冊?焦作市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試行辦法?（焦勞社[2009]160號）、?焦作市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費用結(jié)算與管理暫行辦法?（焦勞社[2010]24號）等文件規(guī)定 的基礎(chǔ)上，進一步完善居民門診統(tǒng)管理機制，結(jié)合總額預算付費方式改革，將居民門診統(tǒng)籌基金管理、使用等情況納入年終考核指標，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行嚴格的量化考核，進一步加強了門診統(tǒng)籌基金管理，確保了基金安全，并結(jié)合學生群體大、發(fā)病率低的情況，及時將部分疫苗接種費用納入門診統(tǒng)籌費用支付范圍，有效擴大了參保受益面。

（四）出臺醫(yī)保大病補助政策，減輕大病患者經(jīng)濟負擔。為進一步減輕醫(yī)保大病患者家庭的經(jīng)濟負擔，緩解參保群眾“看病貴”的問題，2013年1月，我們根據(jù)?焦作市人民政府辦公室關(guān)于建立焦作市城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險制度的意見?（焦政辦?2011?57號）和?關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策有關(guān)問題的通知?（焦人社?2011?206號）文件中關(guān)于對困難群體病人實行醫(yī)療補助的相關(guān)規(guī)定，積極創(chuàng)新，聯(lián)合中國人壽保險股份有限公司焦作分公司、中國人民健康保險股份有限公司焦作分公司從大病醫(yī)療保險費用結(jié)余中拿出130萬元，對患有器官移植、腎透析、白血病、血友病、精神分裂癥等疾病的參保職工和參保居民上年度自付費用，給予3000元至3萬元不等的大病醫(yī)療補助，共有262名符合條件的參保人員從中受益。我市對醫(yī)保大病患者進行大病醫(yī)療補助，進一步緩解了大病患者的家庭經(jīng)濟負擔，取得了良好的社會效益。本年度的醫(yī)保大病補助工作現(xiàn)正在申報測算中。這是對醫(yī)療保險工作的一次創(chuàng)新，對進一步保障改善民生，提高醫(yī)療保障水平和完善醫(yī)療保障體系起到了積極的推動作用。

（五）業(yè)務檔案達標工作進展順利。我們按照?關(guān)于印發(fā)<河南省醫(yī)療生育保險檔案管理暫行辦法>的通知?（豫醫(yī)保[2011]11 號）、?中華人民共和國檔案法?、?社會保險業(yè)務認證標準?、?河南省醫(yī)療生育保險檔案管理暫行辦法?等有關(guān)文件和省中心要求精神，切實做好檔案達標管理各項工作。對2013年以前形成的各種業(yè)務檔案，投入大量資金及人力物力對檔案資料進行規(guī)范整理，各類檔案從內(nèi)容到外觀，從編碼到目錄，從實體到數(shù)據(jù)均達到統(tǒng)一規(guī)范。同時，建立了檔案目錄數(shù)據(jù)庫，實行計算機檢索。2013年11月19日，經(jīng)省中心驗收順利達標。

（六）積極推進政風行風建設，努力為參保群眾辦實事辦好事。一是調(diào)整居民大額結(jié)算流程，進一步減輕參保居民負擔。參保居民進入大額費用后，個人不再墊支，只需繳納自費部分，其余大額報銷部分由中心與醫(yī)院直接結(jié)算。這樣既簡化了辦事流程，又減輕了參保居民負擔過重問題，受到了廣大參保人員的好評。二是進一步加強窗口建設，優(yōu)化服務質(zhì)量。公開服務承諾，簡化辦事流程，處處以人為本，竭盡所能為參保人員排憂解難，患者李煒贈送“服務熱情、愛心無限；為民排憂、情深似?！卞\旗一面。三是考慮到中州鋁廠、博愛農(nóng)場參保人員較多，但離市區(qū)較遠，職工醫(yī)?？▉G失后掛失不方便的情況。新增中州鋁廠職工醫(yī)院、博愛農(nóng)場職工醫(yī)院兩家醫(yī)院辦理醫(yī)?？⊕焓I(yè)務權(quán)限，進一步方便了兩地參保職工掛失醫(yī)?？?，確保了職工個人賬戶安全。四是將醫(yī)保服務延伸到市職介中心。為了有效緩解靈活就業(yè)參保人員奔波跑趟、排隊等候時間長的問題，我們按照“服務窗口前移，方便參保人員”的工作思路，積極創(chuàng)新工作方法，在多次調(diào)研并于市職業(yè)介紹服務中心溝通的基礎(chǔ)上，從4月份開始在市職業(yè)介紹服務中心開設醫(yī)保窗口，集中辦理代理人員新參保、停保、續(xù) 保等各類醫(yī)保手續(xù)，最大限度地方便了靈活就業(yè)參保人員，進一步提升了群眾滿意度。

三、存在的問題

（一）市級統(tǒng)籌與信息系統(tǒng)建設相對落后的問題。按照“金保工程”規(guī)劃和上級要求，市級統(tǒng)籌的信息系統(tǒng)要使用全省統(tǒng)一的應用軟件，但是東軟公司能使用“社會保障卡”系統(tǒng)的新版軟件省里尚未下發(fā)，目前使用的東軟公司醫(yī)保系統(tǒng)軟件問題較多，功能不全，收費偏高，服務較差，且與縣（市）原有醫(yī)保IC卡不兼容，向縣里推廣的難度較大。

（二）總額預算管理辦法運行過程中仍然存在一些問題。一是全市住院率超出規(guī)定指標。特別是三級醫(yī)院住院人次明顯過高。二是全市實際報銷比例偏低。

（三）各項保險擴面難度較大。經(jīng)過多年的擴面征繳，我市各項保險的保險參保率均已達95%以上，參保率越高，擴面征繳的難度越大。

四、下步工作打算

（一）進一步推進基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作。一是積極配合金保工程建設，大力推行“一卡通”，為市級統(tǒng)籌提供信息基礎(chǔ)，爭取在全市盡早使用全省統(tǒng)一軟件，建立統(tǒng)一的醫(yī)療、工傷、生育保險信息管理系統(tǒng)，并實現(xiàn)就醫(yī)購藥“一卡通”。二是按照省中心要求，配合省中心建立異地就醫(yī)結(jié)算機制。在全面推行“一卡通”的基礎(chǔ)上，努力實現(xiàn)全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算，方便群眾異地就醫(yī)看病。三是推行經(jīng)辦業(yè)務標準化建設，加大縣市區(qū)業(yè)務人員培訓力度，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，滿足市級統(tǒng)籌規(guī) 范化要求。

（二）進一步改進完善對定點醫(yī)療機構(gòu)的總額預付辦法和居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理辦法，加強監(jiān)管，控制醫(yī)療費用過快增長。全面落實好部、廳相關(guān)文件精神，在全市范圍內(nèi)推行總額預算辦法，并不斷總結(jié)完善我市付費方式改革工作；進一步完善細化居民門診統(tǒng)籌管理辦法，強化監(jiān)管，有效擴大參保受益面；開展基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務定點監(jiān)控重點聯(lián)系城市建設，推進精細化管理；重點探索建立溝通談判機制，按照科學合理、公開透明的原則確定定點醫(yī)療機構(gòu)的預算總額，提高定點單位主動管理的積極性，控制醫(yī)療費用過快增長。

（三）落實困難群體醫(yī)療補助政策，切實解決因病致貧、返貧問題。按照部里、省里要求，在全市范圍內(nèi)探索建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民大病救助辦法，對患重大疾病的特殊群體，出臺醫(yī)療補助辦法，解決個人負擔過重問題。

（四）進一步加強自身建設，努力提高服務質(zhì)量和經(jīng)辦能力。一是認真貫徹落實黨的十八屆三中全會精神，嚴格執(zhí)行?中央政治局關(guān)于改進工作作風八項規(guī)定?、?黨政機關(guān)厲行節(jié)約反對浪費條例?及省市相關(guān)規(guī)定，扎實開展黨的群眾路線教育實踐活動，努力改進工作作風，加強干部隊伍建設，提高干部素質(zhì)。二是進一步加強政風行風建設，提升經(jīng)辦能力和服務水平。繼續(xù)開展“為民服務爭先創(chuàng)優(yōu)”活動，努力為群眾辦實事、辦好事，著力打造優(yōu)質(zhì)服務窗口品牌。三是進一步完善內(nèi)控制度，強化內(nèi)控管理，確保基金安全、干部安全。四是繼續(xù)強化反腐倡廉建設，加強監(jiān)督管理，進一步完善體制機制。

第二篇：鞏義市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、生育保險宣傳材料

鞏義市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險宣傳材料

一、基金繳納標準

（一）、基本醫(yī)療保險基金繳納標準

1、用人單位繳費標準：

以上員工工資為基數(shù)，按7％繳納。

2、個人繳費標準：

以上個人工資為基數(shù)，按2％繳納。

（二）大病救助醫(yī)療保險基金繳納標準

1、用人單位繳費標準：40元/年。

2、個人繳費標準：40元/年。

二、報銷待遇

（一）個人賬戶待遇

個人按2％繳納的部分全部劃入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，分年齡段按不同比例劃入個人賬戶：其中：45歲及以上的在職員工，按個人年工資收入的1.5％劃入個人賬戶；45歲以下的在職員工，按個人年工資收入的1％劃入個人賬戶。個人可持醫(yī)?？ǖ蕉c醫(yī)療機構(gòu)進行門診治療，并可到醫(yī)保定點藥店購藥。

（二）特殊檢查、特殊治療報銷比例 在職職工報銷30％,退休職工報銷50％。

（三）住院報銷待遇

參保職工發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，先由個人承擔起付標準以下的費用。首次起付標準為 700元，起付標準按住院次數(shù)分次計算，每年住院達兩次以上，從第二次起付標準依次遞減30％，但最低不得低于50％。具體報銷比例按住院醫(yī)療費數(shù)額及人員類別分段計算：

人員類別 0－5000（元）5001一10000 10000以上 在 職 80％ 85％ 90％ 退 休 86％ 92％ 96％

在一個繳費內(nèi)，基本醫(yī)療保險最高支付限額是28000元，大病救助醫(yī)療保險最高支付限額是150000元，每人每年最高可報銷178000元。

三、住院審批手續(xù)的辦理及報銷辦法：

參保職工需住院時，持入院證及醫(yī)保卡，直接到市定點醫(yī)療機構(gòu)住院處辦理住院手續(xù)。病人住院過程中，先由個人墊付現(xiàn)金，出院時在醫(yī)院醫(yī)保收費處直接予以報銷。

四、市外轉(zhuǎn)診管理辦法：

凡因我市定點醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平和設備條件所限需轉(zhuǎn)院的參保病人，由定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)師，填寫市外轉(zhuǎn)診申請表，科主任簽字，醫(yī)?？粕w章，并到醫(yī)保中心審批后，方可轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診所發(fā)生的醫(yī)療費用，先扣除個人自費部分，二級醫(yī)院扣10％，三級醫(yī)院扣20％，（二級為縣、市級醫(yī)院；三級為省級以上醫(yī)院）扣除自費部分以外的醫(yī)療費經(jīng)醫(yī)保中心審核后，按規(guī)定報銷。

五、慢性病管理辦法：

慢性病病種及范圍包括：慢性阻塞性肺病、高血壓、冠心病等21種疾病。

審批手續(xù)：每年12月由慢性病患者到醫(yī)保中心鑒審科領(lǐng)取《慢性病申請表》。同時，提供個人申請、單位公示證明、主治醫(yī)師出具的診斷證明、各種與疾病相關(guān)的檢查單、病歷，辦理建檔、審批手續(xù)。經(jīng)統(tǒng)一組織的體檢、專家組鑒定審核、審批后，醫(yī)保中心核發(fā)《慢性病診療手冊》。參保病人可就近自主選擇一個定點醫(yī)療機構(gòu)固定門診治療。

六、大病救助醫(yī)療保險管理辦法：

大病救助醫(yī)療保險是指我市參保職工當年患大病、重病時，由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險最高支付限額后而實行的救助性醫(yī)療保險。大病、重病是指各種腫瘤、人工關(guān)節(jié)、人工器官置換、器官移植，以及其他花費較高的特殊疾病。

符合大病救助醫(yī)療保險條件的參保職工所發(fā)生的醫(yī)療費用，應按轉(zhuǎn)院的醫(yī)療機構(gòu)等級先扣除個人自費部分，自費部分的比例為：二級醫(yī)院 10％，三級醫(yī)院20％，然后再按45歲以上（含45歲）的參保職工包括退休職工負擔10％。45歲以下的職工負擔15％的比例扣除后再按有關(guān)規(guī)定報銷。

七、定點醫(yī)療機構(gòu)

（一）市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu) 市醫(yī)院 中醫(yī)院 二院 朝陽醫(yī)院 陽光醫(yī)院 小關(guān)衛(wèi)生院 米河衛(wèi)生院 桃園衛(wèi)生院 回郭鎮(zhèn)衛(wèi)生院 夾津口衛(wèi)生院 涉村衛(wèi)生院 開普醫(yī)院 骨科醫(yī)院 大峪溝煤業(yè)集團醫(yī)院 瑞康醫(yī)院 五官科醫(yī)院 恒星醫(yī)院 婦幼保健院 武警醫(yī)院 新中礦業(yè)股份有限公司職工醫(yī)院

（二）外轉(zhuǎn)定點醫(yī)療機構(gòu)

市級醫(yī)院：

鄭州市一院 鄭州市三院 鄭州市中心醫(yī)院（四院）鄭州市人民醫(yī)院（五院）鄭州市六院 鄭州市七院 鄭州市婦幼保健院 弘大心血管醫(yī)院 鄭州市中醫(yī)院 鄭州市骨科醫(yī)院 洛陽正骨醫(yī)院 洛陽市榮康醫(yī)院

省級醫(yī)院：

鄭大一附院 鄭大三附院 鄭州市153醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院 河南省胸科醫(yī)院 河南省中醫(yī)院 河南省中醫(yī)一附院 河南省武警總醫(yī)院 河南省精神病醫(yī)院

國家級醫(yī)院：

西京醫(yī)院 北京阜外心血管醫(yī)院 北京301醫(yī)院 北京天壇醫(yī)院 北京大學人民醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)院

鞏義市城鎮(zhèn)職工生育保險宣傳材料

一、基金繳納標準

生育保險費由用人單位繳納，標準為本單位上員工月工資總額的 1%。

二、生育保險卡的建立

女職工應在懷孕三個月內(nèi)持醫(yī)保卡、身份證（原件、復印件）、準生證（原件、復印件）、證明懷孕的B超單（原件、復印件）、一寸照片到醫(yī)保中心辦理生育保險卡。

三、報銷待遇

（一）符合人口與計劃生育政策規(guī)定且用人單位按時足額繳納生育保險費的女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費，生育保險基金按以下限額標準支付：

1、產(chǎn)前檢查：800元/例;

2、正常分娩：三類定點醫(yī)療機構(gòu)2200元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)2000元/例;

3、異常分娩(難產(chǎn))：三類定點醫(yī)療機構(gòu)2800元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)2600元/例;剖宮產(chǎn)：三類定點醫(yī)療機構(gòu)4500元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)4300元/例;

4、剖宮產(chǎn)的同時做其他相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù)5000元/例，本條第三款規(guī)定的費用標準不再支付。

實際醫(yī)療費低于上述限額標準的據(jù)實支付，實際醫(yī)療費高于或等于上述限額標準的，按上述限額標準支付。

（二）用人單位按時足額繳納生育保險費的職工，實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費，生育保險基金按以下限額標準支付：

1、放置、取出宮腔內(nèi)節(jié)育器(含檢驗費)：三類定點醫(yī)療機構(gòu)150元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)130元/例;

2、輸精管結(jié)扎術(shù)(含檢驗費)：三類定點醫(yī)療機構(gòu)1200元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)1000元/例;

3、輸卵管結(jié)扎術(shù)(含檢驗費)：三類定點醫(yī)療機構(gòu)2600元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)2400元/例;

4、輸精(卵)管復通術(shù)(含檢驗費)：三類定點醫(yī)療機構(gòu)4000元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)3800元/例;

5、早期妊娠需在門診終止妊娠(含孕情檢查、檢驗費)：三類定點醫(yī)療機構(gòu)300元/例(特殊情況除外);二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)280元/例;6、12周以上住院終止妊娠：三類定點醫(yī)療機構(gòu)1000元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)800元/例;

7、引產(chǎn)：三類定點醫(yī)療機構(gòu)1500元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構(gòu)1300元/例。

實際醫(yī)療費低于上述限額標準的據(jù)實支付，實際醫(yī)療費高于或等于上述限額標準的，按上述限額標準支付。

（三）用人單位按時足額繳納生育保險費的男職工，其無工作單位的配偶符合計劃生育政策規(guī)定生育的，從生育保險基金中支付一次性生育補助金，補助金標準為第一條規(guī)定數(shù)額的50%。

（四）女職工符合人口與計劃生育政策規(guī)定生育或者終止妊娠，在下列法定產(chǎn)假期間由領(lǐng)取工資改為享受生育津貼：

1、妊娠滿28周以上生產(chǎn)或者引產(chǎn)的，享受90天的生育津貼;難產(chǎn)的增加15天的生育津貼;多胞胎生育的，每多生育1個嬰兒增加15天的生育津貼;晚育的增加90天的生育津貼。

2、妊娠滿12周不滿28周流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼。

3、妊娠滿8周不滿12周流產(chǎn)的，享受30天的生育津貼。

4、妊娠不滿8周流產(chǎn)的，享受15天的生育津貼。生育津貼按日計發(fā)，日標準按照女職工本人月繳費工資除以30計算，從生育保險基金中支付。

四、報銷辦法

出院后，持身份證、生育保險卡、出生醫(yī)學證明（均為原件、復印件）、出院結(jié)算單、費用明細總單、診斷證明到醫(yī)保中心審核報銷。

人力資源部 2012年3月12日

第三篇：上半年醫(yī)療、工傷、生育保險工作總結(jié)

上半年醫(yī)療、工傷、生育保險工作總

結(jié)

2014年醫(yī)療工傷生育保險科工作總結(jié)

07，在局黨組的領(lǐng)導和有關(guān)部門重視和關(guān)心支持下，我們不斷加強自身建設，以“十七”重要的思想為指導，認真貫徹落實全市勞動和社會保障工作會議精神，堅持以人為本，全面提高管理服務水平，與時俱進、開拓創(chuàng)新，結(jié)合我縣醫(yī)療保險工作實際，積極探索、大膽實踐、勤奮工作，各項工作目標實現(xiàn)“時間過、任務過”。

一、目標任務完成情況、醫(yī)療保險。截止12月底.全縣參

保職工達17912人；其中在職13223人，退休4689人；離休人員131人。新參保人數(shù)3063人，終止醫(yī)療保險90人送報人1516人次。醫(yī)療保險擴面新增2973人，完成全年任務的90%；累計接納參保職工就醫(yī)166531人次。、工傷保險。截止12月底，工傷保險參保職工17097人。工傷保險擴面新增6179人；工傷保險發(fā)生工傷事故17起，已認定23起，其中工亡0起，已賠付12萬余元，供養(yǎng)遺屬10名，其余正在調(diào)查中。、生育保險。截止12月底,生育保險參保職工4278人。生育保險擴面新增825人，完成全年任務的100%。生育保險費用報銷21人次51000萬元。、農(nóng)村新型合作醫(yī)療。農(nóng)醫(yī)保報銷6600人次。平均每月結(jié)算550人次。

二、重點工作完成情況、加強自身建設，以人為本，提高服務水平。在人員不足的情況下，高素質(zhì)的隊伍是醫(yī)療保險工作順利開展的需

要。為此，我們?nèi)嫣岣吖ぷ魅藛T的政治和業(yè)務素質(zhì)，加強學習培訓，增強為參保職工服務的本領(lǐng)。

1、加強學習，增強本科人員的素質(zhì)，能夠熟練地掌握和運用醫(yī)療、工傷、生育保險行政執(zhí)法知識，準確理解和執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，準確理解和執(zhí)行局領(lǐng)導的決定，維護法令和政令的暢通和行政執(zhí)法的公信力。增強工作責任心，實事求是，公正執(zhí)法，嚴格執(zhí)法，清正廉潔，不謀私利。

2、對外樹立好形象。首先是執(zhí)法行為要規(guī)范，提高辦事效率，敢于堅持正確的意見；其次是嚴格約束各種職務外活動，杜絕與社會公德相違背的、可能影響公正履行執(zhí)法職責的不良嗜好。

3、轉(zhuǎn)變工作作風。為體現(xiàn)服務，認真傾聽群眾呼聲，接受群眾咨詢，面對面進行醫(yī)保政策宣傳，及時研究解決參保職工在醫(yī)療保險實施過程中遇到的困難和問題。還設立意見箱，廣泛聽取社會各界的意見和建議，自覺接受社會輿論的監(jiān)督，在廣大參保職工中樹立起文明服務新形

象，體現(xiàn)以人為本的管理理念。、加大宣傳力度，促進擴面征繳。醫(yī)療保險的開展離不開宣傳工作，醫(yī)保中心把強化政策宣傳作為推動醫(yī)保工作健康發(fā)展的龍頭，緊密結(jié)合業(yè)務工作實際，以貼近和服務于廣大干部職工為著力點，采取編印發(fā)放《泰順縣工傷保險宣傳》等手冊、以會代訓、開展醫(yī)保政策宣傳等形式，全方位、立體式進行宣傳。在此基礎(chǔ)上，爭取縣政府的大力支持，把擴面征繳納入到政府目標管理體系，細化任務，層層分解，確保責任到位，工作到位，落實到位。在醫(yī)保中心內(nèi)部實行目標責任制，把全年任務細化分解到工作人員，形成“人人肩上有壓力，千斤重擔大家挑”的工作氛圍，最大限度的調(diào)動了工作人員的主動性和創(chuàng)造性。、嚴格審查定點單位，引進競爭機制。對已定點的定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店，實行嚴格審查及嚴格把關(guān)制度。進一步完善協(xié)議管理，積極探索激勵醫(yī)療機構(gòu)

共同控制醫(yī)療費用的結(jié)算管理辦法，探索反欺詐長效機制，確保制度的穩(wěn)健運行。在此基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)工作重心由?；鹌胶庀虮⒈Ｈ藛T醫(yī)療需求的轉(zhuǎn)變，以滿足廣大參保人員的醫(yī)療需求，真正體現(xiàn)“以人為本”。、大力宣傳工傷保險政策，到工廠、工地、車間面對面的給廠長、業(yè)主、工人宣傳工傷保險的優(yōu)越性和實質(zhì)性，實實在在讓廠長、業(yè)主、工人得到實惠。我們以情為民所系的精神，不斷提高服務水平，急患者所急，想患者所想，把為人民服務落實在每一個工作環(huán)節(jié)上。、對異地離退休人員現(xiàn)場報銷。在領(lǐng)導的帶領(lǐng)下我們工作人員到異地對離退休人員進行現(xiàn)場報銷。醫(yī)療保險所周到細致的服務受到了市領(lǐng)導的好評和參保患者及其家屬的贊譽。

三、存在問題、醫(yī)療保險經(jīng)辦人員少而對政策的宣傳力度不夠大，形式單一不夠新穎，覆蓋面小，基金總量不大，抗風險能力

不強。、參保人員個人醫(yī)療負擔仍相對較重。、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后，醫(yī)?？刂漆t(yī)療費用的難度大。、進一步加強對“兩個定點”的監(jiān)督管理和醫(yī)、保、患三者關(guān)系的協(xié)調(diào)，加大定點機構(gòu)、參保單位的信息交流力度，保證經(jīng)辦機構(gòu)、定點機構(gòu)和參保單位之間的信息及時互通，更好地為參保人員服務，確保他們的醫(yī)療待遇。、多層次醫(yī)療保障體系尚未完全建立，醫(yī)療保險覆蓋面

還比較窄，征繳擴面有待于深入。

醫(yī)療保險科

二〇一四年二月十五日

第四篇：生育保險（范文模版）

發(fā)現(xiàn)懷孕，領(lǐng)取《登記表》

職工診斷妊娠后，由所在單位持職工《身份證》、《武漢市計劃生育服務證》到轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取填報《武漢市生育保險就醫(yī)登記表》（以下簡稱《登記表》），并根據(jù)職工意愿，各選擇一所生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)分別進行門診產(chǎn)前檢查和住院分娩。

職工憑《登記表》到市、區(qū)婦幼保健院（站）進行首次產(chǎn)前檢查，同時領(lǐng)取、填報《武漢市圍產(chǎn)保健手冊》。

計生手術(shù)，領(lǐng)取《申請表》

實施計生手術(shù)的職工，由所在單位憑其《身份證》、《結(jié)婚證》到社保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取《武漢市生育保險計劃生育手術(shù)申請表》（以下簡稱《申請表》）。

手術(shù)前，出示社?？?/p>

實施生育手術(shù)或計生手術(shù)的職工應持社會保障卡、《登記表》及《武漢市圍產(chǎn)保健手冊》或《申請表》到醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

職工就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)查驗其是否可享受生育保險待遇。符合條件的，醫(yī)院和社保經(jīng)算機構(gòu)結(jié)算；應由個人支付的費用，直接與職工個人結(jié)算。

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院怎么辦

由定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往外地或本市非定點醫(yī)療機構(gòu)的，在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用先由個人墊付，醫(yī)療終結(jié)后30日內(nèi)，由用人單位到轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，其中，分娩醫(yī)療費用超過本市同級別定點醫(yī)療機構(gòu)定額標準的部分，個人自付50%，其余部分由生育保險基金支付。

在外地工作，生孩子也能報

長期派駐外地工作的職工，可由武漢市工傷生育保險中心會同用人單位在派駐地選擇1－2所社保定點醫(yī)療機構(gòu)作為職工生育保險定點醫(yī)院。發(fā)生的生育醫(yī)療費用，由個人墊付，醫(yī)療終結(jié)后30日內(nèi)，用人單位到社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。其中，分娩醫(yī)療費用超過本市同級別定點醫(yī)療機構(gòu)定額標準的部分，個人自付30%，其余部分由生育保險基金支付。

生育津貼、護理假津貼怎么領(lǐng)

用人單位在職工生育30日內(nèi)憑《登記表》、《出生醫(yī)學證明》、出院小結(jié)等證明材料到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)。

社保經(jīng)辦機構(gòu)將職工生育津貼、護理假津貼撥付給用人單位。用人單位必須將其用于職工在產(chǎn)假、護理假期間內(nèi)應享受的工資及福利待遇。

因繳費基數(shù)低于工資收入，造成職工生育津貼、護理假津貼降低的，差額由用人單位補足。

生育保險如何銜接

用人單位繳納生育保險費滿6個月后，才能享受生育保險待遇。女職工分娩時剛好“跨界”，怎么辦？配套規(guī)定為：

在符合領(lǐng)取待遇規(guī)定之日前，女職工完成分娩并已經(jīng)辦理出院的，其所發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位支付。

在符合領(lǐng)取待遇規(guī)定之日前，女職工已經(jīng)完成分娩，尚未出院的，其門診產(chǎn)前檢查費由用人單位支付；住院醫(yī)療費、生育津貼由生育保險基金支付。

在符合領(lǐng)取待遇規(guī)定之日，女職工尚未分娩的，其醫(yī)療費用和生育津貼均由基金計發(fā)。

符合計劃生育晚育政策并領(lǐng)取《獨生子女光榮證》的，在符合領(lǐng)取待遇規(guī)定之日前，男職工配偶已經(jīng)完成分娩且度過產(chǎn)假期的，其護理假期間工資由用人單位支付；已完成分娩但處在產(chǎn)假期內(nèi)，或尚未分娩的，護理假津貼由生育保險基金計發(fā)。

凡今年3月31日前參保并連續(xù)為職工繳費的單位，其職工參保后6個月以內(nèi)的生育醫(yī)療費用，可按前款有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，但補貼數(shù)額不超過定額結(jié)算標準。產(chǎn)婦硬要剖腹產(chǎn)“不鼓勵”

有些產(chǎn)婦主動要求剖宮產(chǎn)，不愿意自然分娩，對于這種情況，生育保險管理辦法“不鼓勵”。根據(jù)規(guī)定，生育保險基金不支付以下三種情形的醫(yī)療費用：

1、不具備臨床剖宮手術(shù)指征而實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，其超出自然分娩定額標準的費用；

2、實施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生的醫(yī)療費用。

3、剖宮產(chǎn)伴其他手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用。

首次產(chǎn)檢11項費用可報

《生育保險待遇結(jié)算管理辦法》還出臺了產(chǎn)前檢查及產(chǎn)后訪視項目表，超范圍的項目基金不予支付。

首次產(chǎn)檢項目：血液分析（三分類）、乙肝兩對半、丙肝抗體測定、肝功能ALT、心電圖、空腹血糖、B超、陰道分泌物檢查、尿液分析、產(chǎn)科檢查、ABO血型及Rh血型鑒定（以上11個項目各1次）。

門診妊娠中晚期產(chǎn)檢項目：血液分析（1次）、凝血三項（1次）、肝腎功能（2次）、心電圖（1次）、空腹血糖（1次）、B超（2次）、陰道分泌物檢查（必要時1次）、尿液分析（1次）、產(chǎn)科檢查（9次）、胎心監(jiān)護（1次）。

產(chǎn)后訪視：1－3次。

門診產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用實行限額結(jié)算，標準為500元，其中，首次產(chǎn)檢費用定額為185元。產(chǎn)后訪視費用，單次限額標準15元/人次，累計限額30元

第五篇：生育保險（范文）

生育保險

一、生育保險基金以生育津貼形式對單位予以補償。補償標準為：女職工妊娠7個月(含7個月)以上順產(chǎn)分娩或妊娠不足7個月早產(chǎn)的，享受3個月的生育津貼；難產(chǎn)及實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，增加半個月的生育津貼，多胞胎生育的，每多生一個嬰兒，增加半個月的生育津貼；妊娠3個月(含3個月)以上、7個月以下流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受1個半月的生育津貼，妊娠3個月以內(nèi)因病理原因流產(chǎn)的，享受1個月的生育津貼。生育津貼以女職工產(chǎn)前或計劃生育手術(shù)前12個月的生育保險月平均繳費工資為計發(fā)基數(shù)。

二、生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼，凡符合享受國家規(guī)定90天(含90天)以上產(chǎn)假的生育女職工可享受生育營養(yǎng)補貼300元、圍產(chǎn)保健補貼700元。三、一次性生育補貼，原在單位參加生育保險的女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，符合計劃生育規(guī)定生育時，可享受一次性生育補貼：流產(chǎn)400元、順產(chǎn)2400元、難產(chǎn)和多胞胎生育4000元，對參加生育保險的男職工，其配偶未列入生育保險范圍，符合計劃生育規(guī)定生育第一胎時，可享受50%的一次性生育補貼。

四、生育津貼補償?shù)絾挝?，參保女職工產(chǎn)假期間本人基本工資、獎金及福利費由單位照發(fā)。

五、計劃生育手術(shù)費，包括因計劃生育需要，實施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、皮埋術(shù)、絕育及復通手術(shù)所發(fā)生的費用，列入生育保險基金結(jié)付范圍。

生育險報銷標準職工生育保險

1、生育津貼

生育津貼=當月本單位人平繳費工資÷30(天)×假期天數(shù)（各省市略有差異）

假期天數(shù)：

(1)正常產(chǎn)假90天(包括產(chǎn)前檢查15天)；

(2)獨生子女假增加35天；

(3)晚育假增加15天；

2、生育醫(yī)療費

(1)確認生育就醫(yī)身份后就醫(yī)的醫(yī)療費用，由市勞動和社會保障局同醫(yī)院定額結(jié)算(超過1萬元以上的部分按核定數(shù)結(jié)算)。

(3)異地分娩的醫(yī)療費用，低于定額標準的按實際報銷；高于定額標準的，按定額標準報銷。

3、一次性分娩營養(yǎng)補助費

正常產(chǎn)、滿7個月以上流產(chǎn)；上市職工月平均工資×25%；

4、一次性補貼

在一、二級醫(yī)院分娩的，每人一次性增加300元補貼。

生育險報銷標準男性保險

1、同時具備以下條件的參保男職工，可申請享受一次性生育補貼：⑴符合國家計劃生育政策規(guī)定和法定生育條件;⑵配偶生育或因病理原因流產(chǎn)時，用人單位參加生育保險并已為男職工正常連續(xù)繳納生育保險費(不含補繳、欠繳和中斷繳費)滿10個月以上;⑶配偶未列入生育保險范圍，且生育第一胎。

2、符合上述條件的男職工，可申請享受的一次性生育補貼標準為：流產(chǎn)的200元；順產(chǎn)的1200元；難產(chǎn)或多胞胎生育的2000元。

3、配偶生育或因病理原因流產(chǎn)后，男職工持本人及配偶的居民身份證、《結(jié)婚證》、計生部門出具的《生育狀況證明》或《第一胎生育證》、新生兒《出生醫(yī)學證明》、出院記錄、費用明細清單(以上材料均需原件及復印件)和本人就醫(yī)證卡、原始發(fā)票、配偶戶籍所在地街道(鎮(zhèn))出具的無工作單位且無固定收入來源證明，到本人單位社保關(guān)系所在地的市、區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理一次性生育補貼申領(lǐng)手續(xù)。社保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，打印《男職工一次性生育補貼結(jié)付表》，男職工簽字確認后領(lǐng)取補貼金額。

4、《生育狀況證明》或《第一胎生育證》到計劃生育委員會開具。不需要失業(yè)時間證明書，要求配偶戶籍所在地街道(鎮(zhèn))出具的無工作單位且無固定收入來源證明。希望您繼續(xù)并對我們的工作提出寶貴的建議和意見。

生育險報銷標準報銷程序

1.根據(jù)江夏勞保局的有關(guān)規(guī)定，若學校有參保職工懷孕，在懷孕5個月內(nèi)攜帶本人身份證及戶口原件和復印件到學校組織人事處報案(即領(lǐng)取《武漢市江夏區(qū)生育保險生育就醫(yī)登記表》《武漢市江夏區(qū)生育保險長駐外地人員就醫(yī)申請表》)，并由組織人事處到江夏勞保局備案。未報案者，不能報銷生育保險。

2.江夏勞保局只和以下單位達成了協(xié)議，受理在以下醫(yī)院的報銷事宜：

江夏區(qū)的定點醫(yī)保醫(yī)院;武昌：陸總、附

一、中南;漢口：協(xié)和、同濟

暫時與省婦幼沒有達成協(xié)議，請大家慎重選擇在省婦幼生育

3.報銷單據(jù)：

①出院小結(jié)

②發(fā)票

③門診發(fā)票及對應報告單

④住院結(jié)算總清單(①-④項提供原件，江夏勞保局審核后不再返還，如個人需留存請先復印再上交)

⑤結(jié)婚證

⑥嬰兒出生證明

⑦計生服務證

⑧雙方身份證

⑨雙方戶口本(⑤-⑨項均需提供原件及復印件，江夏勞保局審核后返還原件)

⑩武漢市江夏區(qū)生育保險就醫(yī)登記表