第一篇：醫(yī)療技術(shù)委員會總結(jié)

延壽縣中醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會工作總結(jié)

醫(yī)療技術(shù)管理委員會的成立將醫(yī)療基礎(chǔ)應(yīng)用從無序到有序、從無準(zhǔn)入到準(zhǔn)入、從無評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)到逐步納入規(guī)范化軌道。在2010年中，做了如下工作：

1.進(jìn)行了手術(shù)分級管理，手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評價(jià)，麻醉醫(yī)師資質(zhì)評價(jià)。

2.全年先后對三項(xiàng)新技術(shù)進(jìn)行了審核，認(rèn)為此三項(xiàng)新技術(shù)具有科學(xué)性、安全性、可行性、效益性，同意申報(bào)。

3.對一項(xiàng)科研項(xiàng)目：關(guān)進(jìn)行審核，同意申報(bào)。

4.審核知情同意書，認(rèn)為涉及內(nèi)容合理，通俗易懂，涵蓋足以讓患者做出合理判斷的信息，同意在我院申請臨床使用。

5.審核臨床手術(shù)病歷30余份，對手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的資質(zhì)進(jìn)行了細(xì)致的審核，未發(fā)現(xiàn)一例超權(quán)限的手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師。

6.協(xié)助醫(yī)務(wù)科整理二類醫(yī)療技術(shù)的申報(bào)，審核涉及二類醫(yī)療技術(shù)的人員資質(zhì)。

延壽縣中醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會

第二篇：醫(yī)療技術(shù)委員會總結(jié)

醫(yī)療技術(shù)管理委員會工作總結(jié)

醫(yī)療技術(shù)管理委員會的成立將醫(yī)療基礎(chǔ)應(yīng)用從無序到有序、從無準(zhǔn)入到準(zhǔn)入、從無評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)到逐步納入規(guī)范化軌道。在2010年中，做了如下工作：

1.進(jìn)行了手術(shù)分級管理，手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評價(jià)，麻醉醫(yī)師資質(zhì)評價(jià)，并頒發(fā)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)證書，頒發(fā)麻醉醫(yī)師資質(zhì)證書。

2.全年先后對六項(xiàng)新技術(shù)進(jìn)行了審核，認(rèn)為此六項(xiàng)新技術(shù)具有科學(xué)性、安全性、可行性、效益性，同意開展。

3.對一項(xiàng)科研項(xiàng)目：關(guān)進(jìn)行審核，同意開展。

4.審核知情同意書，認(rèn)為涉及內(nèi)容合理，通俗易懂，涵蓋足以讓患者做出合理判斷的信息，同意在我院臨床使用。

5.審核臨床手術(shù)病歷100余份，對手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的資質(zhì)進(jìn)行了細(xì)致的審核，未發(fā)現(xiàn)一例超權(quán)限的手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師。

6.協(xié)助醫(yī)務(wù)科整理二類醫(yī)療技術(shù)的申報(bào)，審核涉及二類醫(yī)療技術(shù)的人員資質(zhì)。

醫(yī)療技術(shù)管理委員會

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的要求及我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的實(shí)際需要，成立本中心的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。

委員會的構(gòu)成：

主任

院長

副主任

副院長

成員

醫(yī)務(wù)管理部

院感

護(hù)理部

護(hù)士長

主治醫(yī)師

門診護(hù)士

院感專職護(hù)士

藥師

檢驗(yàn)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)

一、在委員會主任（院長）領(lǐng)導(dǎo)下，按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，組織制定本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，并組織督導(dǎo)管理制度的落實(shí)與管理計(jì)劃實(shí)施及執(zhí)行。

二、進(jìn)行日常的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查、評價(jià)、考核以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理信息，并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供依據(jù)。

三、針對日常檢查、評價(jià)、考核中發(fā)現(xiàn)的問題，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。

四、掌控本機(jī)構(gòu)的診療科目及醫(yī)療技術(shù)目錄，制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。

五、組織疑難及危重癥病例、醫(yī)療護(hù)理康復(fù)差錯(cuò)、糾紛病案的討論。

六、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；

七、落實(shí)北京市朝陽區(qū)及以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門關(guān)于醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理與控制的相關(guān)規(guī)定。季度質(zhì)量與安全，八、每季度開例會一次，通報(bào)管理信息并研究管理工作。召開總結(jié)會議，總結(jié)當(dāng)年工作并制定次年工作計(jì)劃。及工作計(jì)劃提交院長辦公會討論決定后生效。

每年年終

會議決議 醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組及職責(zé)

組長：樓層（科室）主要負(fù)責(zé)人 成員：各科室醫(yī)療護(hù)理醫(yī)技負(fù)責(zé)人 醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)：

一、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理工作相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

二、制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

三、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施。

四、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

五、對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

六、按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 2017年工作計(jì)劃

一、目標(biāo)

通過科學(xué)全面的質(zhì)量管理與控制，建立協(xié)調(diào)、促進(jìn)與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃蚺c體系，確保心臟康復(fù)及醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療護(hù)理心臟康復(fù)過程中出現(xiàn)差錯(cuò)及事故，促進(jìn)本機(jī)構(gòu)心臟康復(fù)技術(shù)水平、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、管理水平有效持續(xù)地提升。

二、健全醫(yī)療質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

設(shè)立院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室骨干組成。負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的職責(zé)及督導(dǎo)落實(shí)，制定、修改全院的心臟康復(fù)、醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度、心臟康復(fù)和診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對心臟康復(fù)、醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。

各樓層的臨床、護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科室骨干組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、健全兩級醫(yī)療康復(fù)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督考核體系 成立醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)、護(hù)理主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。研究探索并建立適合本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理心臟康復(fù)質(zhì)量管理組織、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、不良事件預(yù)防及投訴管理委員會，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

三、建立并健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理以及心臟康復(fù)技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對十四項(xiàng)核心制度等關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。

3、逐步建立心臟康復(fù)、藥劑與醫(yī)療護(hù)理聯(lián)合查房討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，對醫(yī)院感染的各環(huán)節(jié)實(shí)行嚴(yán)格消毒滅菌及預(yù)防監(jiān)測

四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量管理教育，增強(qiáng)法律意識及醫(yī)療護(hù)理康復(fù)質(zhì)量意識

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照醫(yī)師、護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)技等執(zhí)業(yè)規(guī)定進(jìn)行規(guī)范執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)知識和制度的強(qiáng)化培訓(xùn)并考核，消滅不合格。全員掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

五、建立完整的醫(yī)療護(hù)理心臟康復(fù)質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、心臟康復(fù)、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行定期監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）、院級部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度、規(guī)范的執(zhí)行情況。（3）、分管院長應(yīng)組織相關(guān)負(fù)責(zé)人，進(jìn)行日常檢查、節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查管理工作的落實(shí)情況。

（4）、各樓層醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、院級部門及各醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)技、藥劑科室質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。建立健全各種醫(yī)療護(hù)理康復(fù)質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向院級部門上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表。

（2）、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感辦等部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)部門。

（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開全體會議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

六、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理激勵體系。醫(yī)療護(hù)理康復(fù)醫(yī)技的質(zhì)量檢查和考核結(jié)果與個(gè)人提升掛鉤，重大的醫(yī)療護(hù)理康復(fù)醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行單項(xiàng)否決。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

成都大意友好醫(yī)院文件

院發(fā)〔2010〕8號

關(guān)于成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的通知

各科室：

為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定，切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，保證醫(yī)療安全，經(jīng)院辦公會研究決定成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員

主任：花強(qiáng)

副主任：劉建

成員：張夏、邱那、白楊

二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度

1）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在分管院長和院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。

2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

3）負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。

4）組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。

5）組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6）對新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。

7）參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評價(jià)。

8）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。

9）每年年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。

10）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)

1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。

2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理工作計(jì)劃。

3）負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。

4）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。

5）制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。

6）負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。

7）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)情況。

8）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。

9）定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價(jià)，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。

2010年8月10日

主題詞：醫(yī)療管理制度職責(zé)通知

抄報(bào)：院長

抄送：各科室

成都大意友好醫(yī)院辦公室二0一0年八月十日發(fā)

第五篇：2012年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會總結(jié)

2012年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量是現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的主題，也是醫(yī)院生存的根本。更新的服務(wù)理念，全方位加強(qiáng)質(zhì)量管理。三甲評審標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)在我院質(zhì)量管理方面發(fā)揮了重要的作用。2012年年初以來，根據(jù)醫(yī)院2012年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計(jì)劃，擬定了各項(xiàng)工作指標(biāo)，并逐步落實(shí)完成。但仍存在許多不足之處，在今后工作中不斷改進(jìn)和完善，現(xiàn)將2012年全年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)如下：

一、工作回顧

1、今年1-12月，門診量達(dá)58178人次，較去年增長38.23%，全年入院病人數(shù)為4982人次，同比增長23.5%；全院實(shí)際占用總床日數(shù)為286876天；平均住院天數(shù)57.79天。各種輔助檢查和很多指標(biāo)都有不同程度的提高：其中：X光檢查5770人次；CT檢查971人次；血常規(guī)檢查47998人次；免疫學(xué)檢查4720人次；生化檢查24024人次；心電圖檢查31720人次，B超檢查4830人次；TCD1792人次，腦電圖6119人次心理測驗(yàn)13833人次；生物反饋1209人次，音樂治療165813人次。

2、為進(jìn)一步加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的執(zhí)行與落實(shí)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)對全院的依法執(zhí)業(yè)進(jìn)行檢查、督導(dǎo)、落實(shí)、反饋、組織學(xué)習(xí)與落實(shí)，要求全年組織2-4次全院性法律法規(guī)學(xué)習(xí)，科室每月學(xué)習(xí)1次，全年組織二次全院性考試，每半年一次。學(xué)習(xí)內(nèi)容以《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《藥品

管理辦法》及《抗生素使用管理辦法》等，要求每次學(xué)習(xí)有記錄。通過學(xué)習(xí)，提高了全院職工依法行醫(yī)的意識，保障了醫(yī)療安全，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，至目前為止，今年全年全院醫(yī)療糾紛發(fā)生2件，無醫(yī)療事故發(fā)生。

3、定期質(zhì)量檢查：醫(yī)務(wù)科對全院各臨床科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，把醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度納入質(zhì)量檢查內(nèi)容：（1）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的管理：檢查接診醫(yī)師處理病人及時(shí)全面、疑難危重病人請示上級醫(yī)師，他科問題邀請相關(guān)會診情況，三級醫(yī)師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例討論記錄本的內(nèi)容，了解各項(xiàng)制度執(zhí)行情況。（2）病區(qū)科主任早交班實(shí)行“三必講”活動，內(nèi)容涵蓋生活監(jiān)管、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全。（3）為進(jìn)一步確保醫(yī)療安全，今年擬定了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制和3種疾病的臨床診斷路徑下發(fā)。（4）病歷書寫和病案管理：嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范》，把運(yùn)行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫(yī)囑單、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、MECT治療知情同意書、入院知情同意書、高額診療知情同意書、出院記錄等內(nèi)容作了相應(yīng)的規(guī)定，把嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量，可能造成醫(yī)療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時(shí)性，上級醫(yī)師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等作為重點(diǎn)檢查項(xiàng)目，從醫(yī)療環(huán)節(jié)上堵漏防錯(cuò)，提高甲級病歷率，不合格病歷按規(guī)定處罰。

4、質(zhì)量目標(biāo)考核的完成情況.今年，我們根據(jù)《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施細(xì)則中質(zhì)量目標(biāo)控制要求，制定了各科室的考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中三甲醫(yī)院的要求對質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行控制，將這

一工作與爭創(chuàng)三甲醫(yī)院和醫(yī)療質(zhì)量萬里行、三好一滿意活動的開展緊密結(jié)合，本質(zhì)量目標(biāo)運(yùn)行情況良好。完成全年12個(gè)月質(zhì)量目標(biāo)及考核收集、匯總，并進(jìn)行分析，提出措施，監(jiān)督改進(jìn)。認(rèn)真做好各月份質(zhì)量考核工作的匯總，刊發(fā)工作。今年各項(xiàng)質(zhì)量考核工作結(jié)合各季度內(nèi)部審核要點(diǎn)以及上級衛(wèi)生行政部門各項(xiàng)檢查重點(diǎn)，考核工作重點(diǎn)突出，措施有力。質(zhì)控科及時(shí)匯總各項(xiàng)考核結(jié)果，并每月以簡報(bào)形式在全院公布反饋。全年共發(fā)質(zhì)量考核結(jié)果通報(bào)12份，各科室考核分均合格。為提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平，根據(jù)我院實(shí)際情況，年初擬定了三基培訓(xùn)計(jì)劃，從外派人員進(jìn)修，科室組織學(xué)習(xí)和全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相結(jié)合，盡量提高醫(yī)療技術(shù)水平；醫(yī)務(wù)科每年組織2-4次培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進(jìn)行三基操作、病歷書寫、院感知識方面的考試。

5、落實(shí)衛(wèi)生部下發(fā)的知情同意書。隨著患者知情權(quán)被越來越多的患者及家屬所重視，知情同意書越來越為我們所重視。今年醫(yī)務(wù)科陸續(xù)完善了MECT治療同意書、門診用藥知情書、入院知情同意書、高額診療知情同意書等，并納入科室考核項(xiàng)目確保知情同意書的使用取得應(yīng)有的效果。近半年來，加強(qiáng)醫(yī)患溝通建設(shè),把醫(yī)患溝通納入質(zhì)量管理范疇，要求醫(yī)務(wù)人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，認(rèn)真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。醫(yī)院狠抓服務(wù)缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認(rèn)真調(diào)查，落實(shí)及反饋，隨時(shí)改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，以實(shí)際行動提高病人的滿意度。

6、臨床路徑工作。今年1月份，醫(yī)院開始啟動臨床路徑工作，此次將精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥三個(gè)病種作為試點(diǎn)，今后將總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大病種范圍。

二、本主要存在的缺陷

1、依法執(zhí)業(yè)：部分科室給自己所帶教人員簽字不及時(shí)，在每月一次的督查或多或少均出現(xiàn)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理不嚴(yán)格情況。

2、醫(yī)療質(zhì)量：（1）部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差：主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記錄（與首次病程記錄雷同者多），MECT術(shù)前討論記錄不規(guī)范，打印病歷常有出錯(cuò)現(xiàn)象。（2）抗菌素應(yīng)用，部分科室未嚴(yán)格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有個(gè)別醫(yī)師未書寫。

三、持續(xù)改進(jìn)措施

1、加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)督查力度，嚴(yán)格把好執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入關(guān)，使各級醫(yī)務(wù)人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。

2、加強(qiáng)各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標(biāo)準(zhǔn)，治療有依據(jù)，從而達(dá)到減少病人住院時(shí)間和費(fèi)用之目的。

3、加強(qiáng)各類文書的書寫訓(xùn)練工作，以提高病案質(zhì)量，規(guī)范門診病歷書寫工作。

5、改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的新型醫(yī)患關(guān)系

質(zhì)量管理委員會

2012年12月30日