第一篇：創(chuàng)傷外科核心制度

創(chuàng)傷外科核心制度

目 錄

一、危重病人報(bào)告訪視制度

二、異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度

三、科室值班人員緊急替代制度

四、臨時(shí)改變治療方案或更改手術(shù)方式報(bào)告授權(quán)程序

五、科室疑難患者診治方案確認(rèn)的流程

六、住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序

七、關(guān)于緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序

1、關(guān)于封存患者病歷前的準(zhǔn)備程序

2、關(guān)于封存患者病歷的程序

3、關(guān)于封存輸液、輸血、注射、藥物等反應(yīng)標(biāo)本的程序

八、科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施

九、批量突發(fā)意外傷害事件搶救應(yīng)急預(yù)案流程

十、處理急危重癥患者流程預(yù)案

十一、院內(nèi)緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案

十二、醫(yī)師基本規(guī)范

十三、臨床住院醫(yī)師工作規(guī)范

十四、查房規(guī)范 十五、三級(jí)查房規(guī)范

十六、教學(xué)查房規(guī)范

十七、臨床合理用藥規(guī)范

十八、危機(jī)管理制度

十九、危重病人管理制度

二十、圍手術(shù)期質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程 二

十一、危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程 二

十二、藥物不良及輸血反應(yīng)質(zhì)量控制流程 二

十三、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程 二

十四、120、急診科、手術(shù)室專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)管制度 二

十五、手術(shù)過(guò)程管理規(guī)范 二

十六、手術(shù)安全管理制度

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次臨床應(yīng)用時(shí)。

五、需緊急手術(shù)的病人無(wú)行為能力且單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。

六、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度，技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

七、副主任醫(yī)師以上或特殊工種的醫(yī)務(wù)人員因公出差、院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。

八、病人在輸血過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)。

九、發(fā)生局部院內(nèi)感染、疾病流行或發(fā)現(xiàn)特殊疾病病例、特殊癥狀病例時(shí)。

十、在醫(yī)務(wù)活動(dòng)中,存在難以處理的突發(fā)情況時(shí)。違反上述規(guī)定者責(zé)任自負(fù)。

創(chuàng)傷外科科室值班人員緊急替代制度

白天：如因工作繁忙而人員不足，或當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員因意外情況不能堅(jiān)持完成工作時(shí)，由其下一級(jí)醫(yī)師替代完成；若后者沒(méi)有能力完成該診療操作，則需向科主任報(bào)告，請(qǐng)求派相應(yīng)的人員替代，如有必要，可報(bào)告業(yè)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。

夜間及節(jié)假日：當(dāng)遇到人員不足，或當(dāng)班人員因故不能堅(jiān)持完成工作時(shí)，由當(dāng)班人員負(fù)責(zé)聯(lián)系聽(tīng)班人員接替，并報(bào)告科主任，如有必要可報(bào)告院總值班或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。

創(chuàng)傷外科臨時(shí)改變治療方案或更改手術(shù)方式報(bào)告授權(quán)程序

若臨床治療或手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與原定方案有明顯改變，則由現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)治醫(yī)師即刻向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告，若上級(jí)醫(yī)師處理不了時(shí)，則上報(bào)科主任、業(yè)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)；

得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得到病人或家屬的同意并簽署知情同意書(shū)后，方能繼續(xù)進(jìn)行治療或手術(shù)。

創(chuàng)傷外科科室疑難患者診治方案確認(rèn)的流程

1、疑難患者入院24h內(nèi)應(yīng)盡快指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師24h內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查，常規(guī)治療，每日2次查房，并做好病歷記錄。主管住院醫(yī)師有責(zé)任提醒主治醫(yī)師對(duì)新住院疑難患者查房。

2、主治醫(yī)師及時(shí)對(duì)新入院疑難患者查房，并指示診斷和進(jìn)一步針對(duì)性診治方案，如重要檢查，特殊藥物治療，手術(shù)方案等。主治醫(yī)師每日查房1次。并盡快向病區(qū)主任或副主任醫(yī)師匯報(bào)。

3、疑難患者入院1d內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。副主任（主任）醫(yī)師每周查房1次。

4、對(duì)疑難病例必須經(jīng)過(guò)全科病例討論（急診、搶救手術(shù)除外），以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告院方（業(yè)務(wù)

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4、主管病歷為：死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。

5、封存的病歷由業(yè)務(wù)部保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交業(yè)務(wù)部。

6、如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊。

三、關(guān)于封存輸液、輸血、注射、藥物等反應(yīng)標(biāo)本的程序

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十七條規(guī)定，凡申請(qǐng)封存引起不良反應(yīng)的輸液、輸血、注射、藥物時(shí)，程序如下：

1、患者在醫(yī)院期間進(jìn)行輸液、輸血、注射、藥物等治療時(shí)，發(fā)生不良后果。要當(dāng)場(chǎng)將標(biāo)本保存，注明使用日期、時(shí)間、藥物名稱(chēng)、給藥途徑。

2、疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果時(shí)，科室應(yīng)向業(yè)務(wù)部（晚間及節(jié)假日向總值班）報(bào)告。同時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)理部。

3、科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人，需共同在場(chǎng)的情況下，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存。

4、封存標(biāo)本需要在封口處加蓋科室圖章，同時(shí)注明封存日期和時(shí)間。

5、封存標(biāo)本由業(yè)務(wù)部保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交業(yè)務(wù)部。

6、需要進(jìn)行檢查的標(biāo)本，應(yīng)當(dāng)?shù)接舍t(yī)患雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)。

7、雙方無(wú)法共同指定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)時(shí)，由上一級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定。

8、對(duì)封存標(biāo)本進(jìn)行啟封時(shí)，應(yīng)由雙方當(dāng)事人共同在場(chǎng)。

9、疑似輸血引起的不良后果，科室要對(duì)血液立即進(jìn)行封存保留，并向業(yè)務(wù)部匯報(bào)，同時(shí)通知院血庫(kù)，由院方與提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系。

創(chuàng)傷外科防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施

1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療制度及操作規(guī)程，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及個(gè)人業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn)，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。

3、加強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)教育，嚴(yán)格質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程管理，增強(qiáng)職業(yè)憂(yōu)患意識(shí)。

4、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)教育，全面轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，突出“以人為本”的服務(wù)宗旨。

5、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)告知制度，加強(qiáng)對(duì)高危關(guān)鍵環(huán)節(jié)、“糾紛高發(fā)人群”的關(guān)注；患者及家屬溝通的能力和技巧，對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題要解答清楚，不留死角。

6、定期召開(kāi)科內(nèi)質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找不足，提出整改措施，確保各項(xiàng)工作的不斷提高與持續(xù)改進(jìn)。

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7、確保各種醫(yī)療、急救設(shè)備狀態(tài)良好，隨時(shí)投入使用。對(duì)需外借設(shè)備明確借用渠道、流程。若需其他部門(mén)、科室間合作，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)業(yè)務(wù)部協(xié)調(diào)，避免向患方暴露醫(yī)院內(nèi)部分歧。

8、及時(shí)追蹤重要化驗(yàn)檢查結(jié)果，并妥善保存。

9、若需手術(shù)則必須進(jìn)行數(shù)千討論（急診、搶救性手術(shù)除外），由科主任主持，術(shù)者必須參加，填寫(xiě)術(shù)前討論單，病歷中做詳細(xì)記載。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，14歲以下患者手術(shù)前應(yīng)有兒科會(huì)診。手術(shù)記錄在術(shù)后24h內(nèi)完成，術(shù)者需親自書(shū)寫(xiě)或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。

10、注意用藥原則，藥物禁忌、藥物不良反應(yīng)、應(yīng)用貴重藥、自費(fèi)藥應(yīng)向患者或家屬告知。

11、做好知青同意書(shū)工作，向患者家屬或其委托人交待病情，告知患者或家屬下列情況：（1）診斷、擬行檢查、預(yù)后、治療過(guò)程中不可避免的治療矛盾、重要的藥物不良反應(yīng)；（2）診治可能引起的醫(yī)源性不良后果及可能采取的矯正措施；（3）植人物；

（4）需使用的貴重藥品和其他需患方承擔(dān)的費(fèi)用；（5）手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的實(shí)施情況；（6）術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符；（7）切除術(shù)前未交代的臟器；（8）搬動(dòng)患者可能造成危險(xiǎn)；

（9）有創(chuàng)操作需征得患者或家屬同意后，簽署相關(guān)知情同意書(shū)，以示確定。

（10）向患者及家屬交待病情時(shí)，應(yīng)注意內(nèi)容始終連貫一致，如產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任或業(yè)務(wù)部，以做好病情解釋等各項(xiàng)工作。

（11）因病情需要轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)與轉(zhuǎn)出科室取得聯(lián)系，做好準(zhǔn)備再行轉(zhuǎn)科，并于當(dāng)天完成轉(zhuǎn)科記錄。

12、強(qiáng)化制度保障

（1）切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制：在接診危重患者后首診醫(yī)師要迅速到達(dá)患者身邊，詢(xún)問(wèn)病史、檢查患者并做初步診斷，開(kāi)出搶救治療醫(yī)囑，不得以任何理由延誤治療時(shí)機(jī)。需要緊急手術(shù)治療的患者，術(shù)前手術(shù)醫(yī)師要完成必要的病理資料的記錄。緊急情況確無(wú)時(shí)間的可以在術(shù)后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑和病歷，但是記錄應(yīng)以患者實(shí)際開(kāi)始接受治療時(shí)間為準(zhǔn)，而不是從手術(shù)后開(kāi)始。（2）強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的告知意識(shí)；做出初步診斷后，首診醫(yī)師要立即向患者、近親屬或其法定代理人告知病情、初步診斷和治療方案，下一步需要進(jìn)行的檢查或治療，并請(qǐng)其簽字備查。對(duì)需要外出進(jìn)行的檢查或治療，要明確告知其并發(fā)癥和危險(xiǎn)程度，取得其同意和簽字，必要時(shí)，派人陪同患者進(jìn)行檢查。凡是應(yīng)該告知未告知，告知不詳細(xì)，應(yīng)記錄未記錄或記錄不及時(shí)、不詳細(xì)，應(yīng)陪同未陪同，應(yīng)會(huì)診未會(huì)診或會(huì)診不及時(shí)等，一旦發(fā)生糾紛后果，由主管或值班醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任，創(chuàng)傷外科核心制度

員到達(dá)后，回報(bào)情況和提供有關(guān)線索。

二、做好善后工作

1、當(dāng)公安、保衛(wèi)人員查清死者的死亡原因后，應(yīng)及時(shí)做好與社會(huì)的溝通工作。

2、如死者是來(lái)院就醫(yī)或探視患者者，應(yīng)盡快與患者技術(shù)及單位取得聯(lián)系，詳細(xì)說(shuō)明死亡原因。

3、做好周?chē)罕娂白≡夯颊叩慕忉尮ぷ鳎蛳蠹业牟乱膳c恐懼心理。

創(chuàng)傷外科醫(yī)師基本規(guī)范

1、病員主管醫(yī)師必須明確告知患者自己的姓名，了解病史，完成體格檢查，門(mén)診住院患者在患者入院后及時(shí)查看患者、開(kāi)醫(yī)囑并于8h之內(nèi)完成首次病程記錄，向上級(jí)醫(yī)師回報(bào)病情，請(qǐng)示診治意見(jiàn)。

2、按醫(yī)院要求及時(shí)完成住院志或住院病歷。病歷記錄應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，文字要求清楚、整潔、無(wú)涂改，需要更改時(shí)應(yīng)劃線、簽字并將改寫(xiě)內(nèi)容注明旁邊。病歷內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、屬實(shí)、完整。診斷、手術(shù)應(yīng)按照統(tǒng)一的疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。

3、大病統(tǒng)籌、公療、醫(yī)保性質(zhì)患者，如需行特種檢查、治療，應(yīng)用貴重藥品者，必須事先經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后，按醫(yī)保要求與家屬談話簽字并填寫(xiě)審批表審批后執(zhí)行。

4、認(rèn)真及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程日志，必須明確體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房，并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄。

5、盡快完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，術(shù)前由術(shù)者或本院主治以上醫(yī)師約請(qǐng)病員或家屬來(lái)院，按簽字單詳細(xì)介紹手術(shù)及其并發(fā)癥，完成手術(shù)簽字；還應(yīng)按醫(yī)院要求完成委托書(shū)、有創(chuàng)檢查、某些特殊檢查及輸血同意單。

6、較大手術(shù)者（急診手術(shù)除外）需填寫(xiě)術(shù)前討論單，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽字審核，提交科內(nèi)討論。要求所有手術(shù)寫(xiě)“術(shù)前小結(jié)”。

7、對(duì)全科查房及術(shù)前討論，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，如：病歷、術(shù)前討論單、各種檢查報(bào)告、影響學(xué)檢查片子、所需檢查器材等，并告知患者等待檢查。

8、術(shù)后主管醫(yī)師應(yīng)向主班護(hù)士交代手術(shù)經(jīng)過(guò)，并盡快完成術(shù)后志的書(shū)寫(xiě)。上級(jí)醫(yī)師向家屬交代病情。

9、術(shù)后患者合理用藥，嚴(yán)格按各病區(qū)規(guī)定或各專(zhuān)業(yè)組規(guī)定使用；合理規(guī)范使用抗生素；操作及一次性用品準(zhǔn)確、嚴(yán)格記帳，做到不多記、不漏帳。

10、患者住院，主管醫(yī)師應(yīng)在48h內(nèi)完成病歷首頁(yè)的填寫(xiě)及診斷證明；出院帶藥必須嚴(yán)格按要求開(kāi)具處方。

11、全體醫(yī)師按時(shí)上下班，不得遲到或早退。有事、有病須向病房主任請(qǐng)假。每日上午8：00按時(shí)參加早交班（與護(hù)士一起），每日下午5:00按時(shí)全科晚交班。各級(jí)醫(yī)師各盡其責(zé)，遵守崗

創(chuàng)傷外科核心制度

出、完整準(zhǔn)確。病程記錄要及時(shí)，應(yīng)能準(zhǔn)確反映病情變化、治療效果、上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)。對(duì)長(zhǎng)期住院患者，要定期書(shū)寫(xiě)病情小結(jié)合重整醫(yī)囑。對(duì)死亡、轉(zhuǎn)科、會(huì)診、交接班和出院患者，都要有完整的病歷手續(xù)。負(fù)責(zé)檢查修改和補(bǔ)充實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫(xiě)的搶救原則。

11、住院醫(yī)師通過(guò)門(mén)診和急診輪轉(zhuǎn)，能較全面系統(tǒng)地掌握本可基礎(chǔ)和專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，熟練掌握物理診斷；做到檢查操作正規(guī)；病歷描述正確扼要；能掌握本科的基本操作和治療常規(guī)；能獨(dú)立處理本科一般的疾病和操作，初步掌握本科一般危重患者的搶救原則。

12、高年資助元醫(yī)師擔(dān)負(fù)帶教低年資住院醫(yī)師的責(zé)任，所有住院醫(yī)師都有帶教實(shí)習(xí)醫(yī)師的責(zé)任。住院醫(yī)師要結(jié)合實(shí)際病例主動(dòng)進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提高對(duì)問(wèn)題的分析和綜合能力，培養(yǎng)清晰的思路和表達(dá)能力，積極參加科內(nèi)外的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)活動(dòng)。

13、較好地掌握一門(mén)外語(yǔ)。要求能熟練地閱讀本專(zhuān)業(yè)的外文文獻(xiàn)，每年完成1～2份臨床病例分析或文獻(xiàn)綜述。

14、自覺(jué)遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。尊重上級(jí)醫(yī)師，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑，服從上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，做好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。

15、所有住院醫(yī)師都應(yīng)該接受醫(yī)院和科室考核，并經(jīng)過(guò)總住院醫(yī)師階段的訓(xùn)練為晉升主治醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

創(chuàng)傷外科查房規(guī)范

1、科主任查房規(guī)范

（1）科主任每周查房1次，常規(guī)安排在每周三或周五上午。

（2）參加人員包括科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士以及有關(guān)人員。

（3）查房程序，由科主任帶領(lǐng)巡視病房，對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行床旁問(wèn)診和查體，隨后集中進(jìn)行討論。討論首先由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷，介紹病情，并提出需要解決的問(wèn)題；再由各級(jí)醫(yī)師對(duì)有關(guān)問(wèn)題發(fā)表意見(jiàn)，進(jìn)行充分的討論；最后由科主任總結(jié)，對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行解答，對(duì)患者的診斷和治療做出明確的指示，并在病歷中科主任查房意見(jiàn)上做記錄和簽字。

（4）科主任查房要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)和特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷和護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療和護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；定期做學(xué)術(shù)講座，介紹本學(xué)科的新進(jìn)展和本科室的科研成果。

（5）由病房組長(zhǎng)或指定醫(yī)師對(duì)科主任查房做查房記錄并存檔，經(jīng)治醫(yī)師在病歷上做相應(yīng)記錄，各級(jí)醫(yī)師對(duì)科主任查房指示要認(rèn)真執(zhí)行并及時(shí)反饋。

2、主治醫(yī)師查房規(guī)范

創(chuàng)傷外科核心制度

患者。

（3）急診二線和一線對(duì)急診留觀的所有患者都應(yīng)認(rèn)真檢查和討論，分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，盡快明確診斷，決定治療方案。對(duì)診斷不明、危重和需要手術(shù)的患者應(yīng)盡快收入病房。（4）每晚值班二線必須進(jìn)行晚查房（下午6:00），掌握留觀患者情況，及時(shí)收治患者。

6、行政查房規(guī)范 院領(lǐng)導(dǎo)及各職能科室負(fù)責(zé)人，可有計(jì)劃地定期參加各科室查房，檢查了解患者治療情況和臨床工作各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。

創(chuàng)傷外科三級(jí)查房規(guī)范

一、科室查房和全院性查房

科室查房又分為全科性查房和醫(yī)療組查房。全科性查房一般每月1次，由科主任或指定的學(xué)科負(fù)責(zé)人主持，全體醫(yī)師（含輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)責(zé)任護(hù)士參加。

醫(yī)療組查房一般每周1次，由醫(yī)療組（區(qū)）負(fù)責(zé)人主持，組內(nèi)人員參加。

在有多個(gè)專(zhuān)業(yè)的大學(xué)科，也可以安排科主任或?qū)W科帶頭人，分別在不同時(shí)間對(duì)不同的專(zhuān)業(yè)組進(jìn)行三級(jí)查房，原則上每個(gè)專(zhuān)業(yè)每周必須進(jìn)行1次三級(jí)查房。

全院性查房根據(jù)需要不定期舉行。

二、查房?jī)?nèi)容和要求

1、三級(jí)查房應(yīng)突出專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)性和疾病診治的系統(tǒng)性，應(yīng)結(jié)合具體病例密切聯(lián)系相關(guān)的基礎(chǔ)理論、臨床知識(shí)和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，做到解決實(shí)際問(wèn)題與提高診療水平相結(jié)合。查房主持人根據(jù)具體情況，盡可能采用外語(yǔ)查房或討論，以提高各級(jí)醫(yī)師外語(yǔ)應(yīng)用能力。

2、三級(jí)查房病例應(yīng)具有較大的疑難度，重點(diǎn)解決診療中的疑難問(wèn)題。帶教教師應(yīng)知道輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師熟練、掌握查房有關(guān)的各項(xiàng)工作，不但要注意提高他們的臨床理論水平和診治實(shí)踐能力，還要通過(guò)查房傳帶良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和學(xué)風(fēng)。

3、進(jìn)入病房時(shí)，查房主持人由經(jīng)治醫(yī)師陪同走在前面，其余人員一般按專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)依次相隨，隊(duì)形不要過(guò)于松散，應(yīng)保持肅靜。進(jìn)入病房后，主持人立于患者右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師位于患者左側(cè)。主任查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)備托盤(pán)及手電、叩診錘、小手巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具，立于查房主持人的側(cè)后方。如有院領(lǐng)導(dǎo)、來(lái)訪專(zhuān)家或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)較高的同行參加，則由主持人邀其靠近床邊。

4、全院性查房一般具有會(huì)診和觀摩性質(zhì)，由院領(lǐng)導(dǎo)或院領(lǐng)導(dǎo)指派科室主任主持。機(jī)關(guān)及其特有關(guān)單位人員隨同參加，以便了解病房管理情況、醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題及查房后各項(xiàng)工作的落實(shí)。院領(lǐng)導(dǎo)主持查房時(shí)，科主任與護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)陪同左右，其余人員站位同上。

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3、教學(xué)查房病歷應(yīng)具有典型性，應(yīng)有一定數(shù)量的常見(jiàn)病和多發(fā)病，解決的疑難問(wèn)題要明確。帶教教師應(yīng)知道輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師熟悉、掌握教學(xué)查房有關(guān)的各項(xiàng)工作，不但要注意提高他們的臨床理論水平和診治實(shí)踐能力，還要通過(guò)教學(xué)查房傳帶良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和學(xué)風(fēng)。

4、進(jìn)入病區(qū)時(shí)，查房主持人由經(jīng)治醫(yī)師陪同走在前面，其余人員一般按專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)依次相隨，隊(duì)形不咬過(guò)于松散，應(yīng)保持肅靜。進(jìn)入病區(qū)后，主持人立于患者右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師位于患者左側(cè)。主任查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)備托盤(pán)及手電、叩診錘、小手巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具立于查房主持人的側(cè)后方。如有院領(lǐng)導(dǎo)、來(lái)訪專(zhuān)家或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)較高的同行參加，則由主持人邀其靠近床邊。

5、全院性查房一般具有會(huì)診和觀摩性質(zhì)，由院領(lǐng)導(dǎo)或院領(lǐng)導(dǎo)指派科室主任主持。機(jī)關(guān)及其特有關(guān)單位人員隨同參加，以便了解病房管理情況、醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題及查房后各項(xiàng)工作的落實(shí)。院領(lǐng)導(dǎo)主持查房時(shí)，科主任與護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)陪同左右，其余人員站位同上。

6、人員就位后，由經(jīng)治醫(yī)師向查房主持人主動(dòng)報(bào)告病歷。病歷報(bào)告要求簡(jiǎn)明扼要，實(shí)事求是，問(wèn)題突出。上級(jí)醫(yī)師可作簡(jiǎn)要糾正或補(bǔ)充，并據(jù)實(shí)回答主持人所提出的問(wèn)題。主持人查體或查閱有關(guān)檢查結(jié)果時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)協(xié)助配合，保證查房工作和諧有序。

7、查視患者后，病例討論可在病區(qū)走廊或醫(yī)師辦公室進(jìn)行。一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點(diǎn)、診斷、治療及存在的問(wèn)題做較系統(tǒng)的發(fā)言，上級(jí)醫(yī)師作糾正和補(bǔ)充發(fā)言，其余人員應(yīng)積極發(fā)表個(gè)人意見(jiàn)，論點(diǎn)鮮明、各抒己見(jiàn)，最后由主持人集中大家意見(jiàn)做總結(jié)發(fā)言。主持人的發(fā)言應(yīng)對(duì)病例的診治問(wèn)題有明確態(tài)度和指示，可扼要講授與病例有關(guān)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)體會(huì)及進(jìn)展情況等。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)在討論中大膽發(fā)言，提出問(wèn)題，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)討論發(fā)言做完整記錄。

二、注意事項(xiàng)

1、查房主持人應(yīng)于查房前2～3d（組內(nèi)查房前1～2d）告知住院總醫(yī)師，并將查房?jī)?nèi)容和查房病例通知所屬人員（含輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師）。所查病例的經(jīng)治醫(yī)師必須事先熟練病情，準(zhǔn)備好各項(xiàng)有關(guān)資料，總結(jié)提出診治工作中存在的疑難問(wèn)題，做好病情報(bào)告準(zhǔn)備。參加人員均應(yīng)做好發(fā)言準(zhǔn)備。

2、參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重，在病房中不得依靠病床及圍墻，病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定在病歷車(chē)上或拿在手上，不得放在病床上。

3、查房中應(yīng)注意保密，不得在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，更不允許對(duì)患者的診斷治療情況亂發(fā)議論?；颊卟辉撝赖牟∏榧坝懻撝杏嘘P(guān)診斷治療的不同意見(jiàn)一律不得對(duì)外泄露。

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96小時(shí)內(nèi)停用，特殊感染按規(guī)定療程執(zhí)行。

（7）提倡選用口服給藥途徑。病情允許時(shí)，抗菌藥物應(yīng)該由靜脈給藥轉(zhuǎn)換為口服序貫治療。（8）嚴(yán)格控制抗菌藥物的皮膚、黏膜局部用藥。

（9）嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的指征和原則，以期達(dá)到協(xié)同抗菌效果和減少耐藥菌的產(chǎn)生。（10）嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防用藥，需充分考慮感染發(fā)生的可能、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價(jià)格及病人的易感染性等多種因素，再?zèng)Q定是否應(yīng)用。

（11）應(yīng)用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)注意與同時(shí)使用的其他藥物之間的相互影響。

（12）對(duì)接受抗菌藥物治療的患者，均應(yīng)密切觀察藥物療效、毒副作用，并應(yīng)采取必要的預(yù)防措施。對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物的患者，更應(yīng)重視細(xì)菌動(dòng)態(tài)變化和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，防止菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

四、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則

（1）抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的目的在于防止一、二種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，不能無(wú)目的地聯(lián)合選用多種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染。

（2）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用必須充分權(quán)衡感染發(fā)生的可能性、預(yù)防的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染、不良反應(yīng)等各種因素后決定是否采用。

（3）已明確為單純性病毒感染者，不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。

（4）預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)具備安全、有效、不良反應(yīng)、給藥方便、價(jià)格低廉等特點(diǎn)。（5）內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥

①患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)的同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。

②通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。（6）外科手術(shù)預(yù)防用藥

①外科手術(shù)前或手術(shù)時(shí)應(yīng)用抗菌藥物病不能代替嚴(yán)格的消毒技術(shù)和無(wú)菌操作。

②圍手術(shù)其用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物的抗菌譜及半衰期等綜合因素，合理選用抗菌藥物，其預(yù)防用藥原則如下： a.清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)方可考慮。（a）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（b）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；（c）異物植入手術(shù)；（d）高齡或免疫缺陷等高危人群。

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妊娠期應(yīng)用藥物時(shí)須考慮：藥物對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響、妊娠期婦女藥代動(dòng)力學(xué)變化等因素，避免不必要的用藥，在必須用藥時(shí)，要明確妊娠周數(shù)，采用風(fēng)險(xiǎn)/效果之比最小的藥物；必要時(shí)，要告知病人繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險(xiǎn)。（5）哺乳期婦女給予抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng)

是否必須使用藥物；適用最安全的藥物；調(diào)整用藥于哺乳時(shí)間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長(zhǎng)睡眠前用藥，將嬰兒可能接觸藥物的量降至最低。（6）老年人使用藥物時(shí)的注意事項(xiàng)

老年人使用藥物時(shí)，要結(jié)合老年人的特點(diǎn)合理使用藥物。

①?gòu)男┝块_(kāi)始，根據(jù)用藥后療效、腎功能（腎清除率），調(diào)整用藥劑量及給藥間隔時(shí)間，防止發(fā)生蓄積或依賴(lài)性。②排除忌用藥物。③使用不良反應(yīng)小的藥物

④注意所用藥物是否發(fā)生相互作用。

⑤注意老年人用藥依從性差的特點(diǎn)，防止誤服、漏服。⑥選用合適的藥物劑型。

創(chuàng)傷外科危重病人管理制度

一、各科在醫(yī)師交班本上應(yīng)重點(diǎn)對(duì)危重病人進(jìn)行交接班，記錄內(nèi)容。

二、醫(yī)師下班前除做好病歷記錄外，必須將此危重病人情況及治療、觀察重點(diǎn)記錄在交班本上，向值班醫(yī)師以書(shū)面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。

三、危重病人的主管醫(yī)師必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。上級(jí)醫(yī)師必須查看病人，并由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄在病歷中。對(duì)治療有困難者，應(yīng)請(qǐng)示科主任進(jìn)行全科會(huì)診，討論治療搶救方案。

四、除危重病人所在科室外，相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。

五、重大或涉及多科搶救時(shí)，除報(bào)本科主任外，還應(yīng)及時(shí)上報(bào)業(yè)務(wù)部，下班后或節(jié)假日?qǐng)?bào)院總值班。

六、業(yè)務(wù)部收到《危重病人報(bào)告書(shū)》后，必須立即下科室，對(duì)危重病人進(jìn)行訪視。重點(diǎn)病人視病情向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。

創(chuàng)傷外科危機(jī)管理制度

為加強(qiáng)醫(yī)院的危機(jī)管理，規(guī)范醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療過(guò)程中突發(fā)危機(jī)的處理，提高應(yīng)對(duì)危機(jī)的水平，現(xiàn)就輸血反應(yīng)、嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤、嚴(yán)重的術(shù)后診斷與術(shù)前診斷不符、嚴(yán)重的麻醉事故、嚴(yán)重的藥品

創(chuàng)傷外科核心制度

13、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)危重患者病情變化，應(yīng)及時(shí)做好記錄，交接班采用書(shū)面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。

創(chuàng)傷外科危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程

1、危重患者入院時(shí)，門(mén)急診護(hù)士應(yīng)提前通知所住病區(qū)做好接診準(zhǔn)備，并安排導(dǎo)醫(yī)人員護(hù)送患者到病區(qū)，病情嚴(yán)重者接診醫(yī)師應(yīng)陪同前往，以防不測(cè)，并與病區(qū)值班醫(yī)師進(jìn)行病情及處理情況交接。

2、病區(qū)護(hù)士接到危重患者住院通知后，應(yīng)立即通知值班醫(yī)師準(zhǔn)備接診。

3、危重患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備出適合搶救的環(huán)境和儀器、物品。

4、護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)、安排人員，必要時(shí)組織成立專(zhuān)人特護(hù)小組。

5、入院時(shí)護(hù)士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮膚、粘膜、口腔、肢體等情況。

6、氧氣吸入保持鼻導(dǎo)管通暢，開(kāi)放人工氣道患者護(hù)士應(yīng)及時(shí)有效清除分泌物，保持氣道通暢，患者行機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切注意臨床觀察指標(biāo)。

7、監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、意識(shí)、面色、皮膚、末梢循環(huán)及有無(wú)紫紺等。

8、留置尿管、胃管者觀察引流物色、量、性質(zhì)。詳細(xì)準(zhǔn)確記錄出入量。

9、護(hù)士醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行各種操作及治療，用藥注意三查七對(duì)，差錯(cuò)發(fā)生。

10、及時(shí)準(zhǔn)確采集各種血、尿、便、痰及引流物標(biāo)本并及時(shí)送檢。

11、護(hù)士應(yīng)給予患者心理護(hù)理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對(duì)喪失語(yǔ)言能力但意識(shí)清楚患者，如氣管切開(kāi)或行氣管插管者，護(hù)士應(yīng)使用文字或其他方式與患者進(jìn)行交流、溝通。

12、危重患者診治有困難時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或病區(qū)主任，幫助指導(dǎo)診治工作，病區(qū)履行危重患者報(bào)告。

13、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)危重患者病情變化，應(yīng)及時(shí)做好記錄，交接班采用書(shū)面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。

創(chuàng)傷外科藥物不良及輸血反應(yīng)質(zhì)量控制流程

（一）患者發(fā)生急性變態(tài)反應(yīng)，如過(guò)敏性休克時(shí)

1、立即停藥，輸液者更換藥液（必要時(shí)更換針頭）。按流程對(duì)輸液進(jìn)行封存。

2、通知醫(yī)師查看患者，護(hù)士推急救車(chē)并備好搶救藥品。

3、尊醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療，觀察變化并及時(shí)處理。

4、必要時(shí)及時(shí)給于氧氣、吸痰、人工呼吸、氣管插管或切開(kāi)。

5、遵醫(yī)囑及時(shí)正確給藥，備好晶體液、升壓藥等以便補(bǔ)充血容量。

6、維持體溫，注意保暖觀察，并監(jiān)測(cè)患者生命體征并記錄。

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120、急診科、手術(shù)室專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)管制度

急危重病人的搶救治療是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，關(guān)系到患者的生命安全，也是糾紛的高發(fā)環(huán)節(jié)。為保障醫(yī)療安全和“綠色通道”暢通，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，確保急危重病人能夠搶救及時(shí)、治療正確、服務(wù)到位，特作本規(guī)定。

一、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的值班管理

120、急診科、手術(shù)室的醫(yī)務(wù)人員必須始終保持高度的責(zé)任心和敬業(yè)意識(shí)，嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療操作規(guī)程。要時(shí)刻以生命安全為第一要?jiǎng)?wù)，如因故需離崗，必須聯(lián)系并待替班人員到崗后再行離開(kāi)?？剖胰魏稳藛T都必須服從科主任的安排，堅(jiān)守工作崗位，擅離職守一律按相關(guān)規(guī)定處理。

二、糾紛征兆及時(shí)報(bào)告

在有發(fā)生醫(yī)療糾紛的征兆或已發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，值班醫(yī)務(wù)人員在聽(tīng)取患者及其家屬的意見(jiàn)和要求的同時(shí)做好記錄，并迅速報(bào)告科室主任，必要時(shí)直接向業(yè)務(wù)部匯報(bào)。

三、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的告知意識(shí)

急診科值班醫(yī)師在對(duì)病情進(jìn)行緊急處理后，要及時(shí)向患者或家屬通報(bào)病情、注意事項(xiàng)、及病情可能的轉(zhuǎn)歸。手術(shù)室人員對(duì)手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的變化（如術(shù)中的新發(fā)現(xiàn)、手術(shù)方式改變、臨時(shí)決定切除的臟器等）要及時(shí)告知家屬。凡是應(yīng)該告知而未告知或告知不詳細(xì)，一旦產(chǎn)生糾紛，告知人員負(fù)責(zé)。

四、業(yè)務(wù)部設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)120、急診科、手術(shù)室的監(jiān)督管理工作，加強(qiáng)環(huán)節(jié)監(jiān)督，做好人員培訓(xùn)工作，提高工作人員的自身素質(zhì)和安全意識(shí)，保證工作的持續(xù)改進(jìn)和患者生命安全。對(duì)于120、急診科、手術(shù)室在工作中遇到的困難和問(wèn)題，由急診部、業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，予以重點(diǎn)解決。

創(chuàng)傷外科手術(shù)過(guò)程管理規(guī)范

1、凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項(xiàng)檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)癥后，方可決定手術(shù)，科室要嚴(yán)格遵照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。

2、手術(shù)前，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)好手術(shù)知情同意書(shū)（協(xié)議書(shū)），患者填寫(xiě)委托書(shū)者，可由被委托人簽署。患者危重急需手術(shù)，但無(wú)行為能力且家書(shū)不在時(shí)，由科室或集鎮(zhèn)值班醫(yī)師報(bào)告業(yè)務(wù)部或總值班，批準(zhǔn)后方可手術(shù)，但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。

3、凡住院施行的手術(shù)，手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫(xiě)好術(shù)前小結(jié)，并由上級(jí)醫(yī)師閱批后簽字。

4、重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)、外賓和市、縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)，均應(yīng)采取慎重態(tài)度，填寫(xiě)特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告單報(bào)業(yè)務(wù)部，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實(shí)行。此類(lèi)手術(shù)必須

創(chuàng)傷外科核心制度

務(wù)部備案，所有醫(yī)師均須在本人職責(zé)權(quán)限內(nèi)開(kāi)展手術(shù)。

2、報(bào)告 當(dāng)遇有緊急手術(shù)而超出當(dāng)班醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限或技術(shù)水平時(shí)，在采取急救措施的同時(shí)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向業(yè)務(wù)部匯報(bào)。

3、教學(xué)手術(shù)管理 在醫(yī)院開(kāi)展的各類(lèi)手術(shù)中，實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師只能在本院醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)或擔(dān)任助手從事輔助性工作，不得獨(dú)立上臺(tái)操作。

二、加強(qiáng)手術(shù)操作規(guī)范化

1、制定常規(guī)手術(shù)規(guī)范:科主任負(fù)責(zé)制定吧本學(xué)科范圍內(nèi)的常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，內(nèi)容要詳細(xì)、具體。

2、圍手術(shù)期檢查

（1）術(shù)前全面檢查：在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的臨床檢查，各學(xué)科專(zhuān)業(yè)的手術(shù)如有必要的檢查項(xiàng)目不全者，手術(shù)室可拒絕安排手術(shù)。

（2）術(shù)中異常情況會(huì)診：在術(shù)中如出現(xiàn)異常情況須請(qǐng)其他科室或醫(yī)師會(huì)診時(shí)，該科室或醫(yī)師必須以會(huì)診為當(dāng)前第一選擇，迅速及時(shí)應(yīng)診，不得拖延，更不得拒絕。

（3）術(shù)后監(jiān)護(hù)：危重患者術(shù)后先送入ICU，經(jīng)24-48h監(jiān)護(hù)后再轉(zhuǎn)入相應(yīng)病區(qū)；一般患者術(shù)后回所在病區(qū)，但醫(yī)護(hù)人員必須注意加強(qiáng)患者監(jiān)護(hù)，如有問(wèn)題，須盡可能保證隨叫隨到，以免貽誤病情，造成不良后果。

三、加強(qiáng)書(shū)術(shù)前討論

1、常規(guī)手術(shù)專(zhuān)業(yè)組討論 對(duì)于常規(guī)開(kāi)展的手術(shù)，須在本專(zhuān)業(yè)組內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，形成手術(shù)操作意見(jiàn)，并作記錄。

2、新手術(shù)方式、疑難患者全科討論 對(duì)于新開(kāi)展的手術(shù)方式或患者屬疑難患者時(shí)，須在全科范圍內(nèi)進(jìn)行充分的討論，對(duì)手術(shù)方式的選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題、術(shù)后可能發(fā)生的情況要有一個(gè)較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，形成手術(shù)操作意見(jiàn)，并作記錄。

四、重大手術(shù)審批報(bào)告:對(duì)于截肢等重大手術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)師須填寫(xiě)手術(shù)審批表并報(bào)業(yè)務(wù)部批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行手術(shù)。

五、加強(qiáng)圍手術(shù)期醫(yī)患溝通及簽同意書(shū)

1、術(shù)前談話及簽字 在手術(shù)前，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者及家屬履行告知義務(wù)，應(yīng)具體、詳細(xì)地告訴患者或家屬手術(shù)及麻醉的方式、術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的危險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，在患者或家屬同意并簽字后方可開(kāi)展手術(shù)。

2、術(shù)中談話 在手術(shù)進(jìn)行中如出現(xiàn)病情變化或需要改變手術(shù)方式、麻醉方式時(shí)，須及時(shí)準(zhǔn)確地告知患者家屬，并記錄在病歷中。

3、術(shù)后談話 手術(shù)完成后須及時(shí)告知患者及家屬病情的轉(zhuǎn)歸及需要處理的情況；患者出院時(shí)須告知出院后的注意事項(xiàng)，必要時(shí)須經(jīng)患者同意并在出院記錄上簽字后方可辦理出院手續(xù)。

第二篇：創(chuàng)傷外科醫(yī)學(xué)優(yōu)秀論文重點(diǎn)

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外傷性十二指腸破裂12例的診斷與治療 來(lái)源：醫(yī)學(xué)論文發(fā)表—— 賽恩斯http://004km.cn

【關(guān)鍵詞】 外傷性 十二指腸破裂 診斷與治療

由于現(xiàn)代交通事故及意外傷害頻發(fā)，十二指腸破裂也隨之多見(jiàn)。由于十二指腸解剖位置深在，術(shù)前診斷十二指腸破裂較為困難，一旦誤診，后果嚴(yán)重。本院2004年1月至2006年6月收治外傷性十二指腸破裂12例，及時(shí)診斷，及時(shí)治療，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，其中男8例，女4例，年齡20～53歲(平均35歲);車(chē)禍9例，墜落傷2例，刀刺傷1例。傷后就診時(shí)間平均4h。12例均有上腹部或右上腹疼痛，局限性腹膜炎，其中4例術(shù)前出現(xiàn)休克。腹穿5例抽出不凝血，彩超檢查8例均有腹腔積液及腹膜后血腫，CT檢查6例均有腹腔積液及腹膜后血腫(其中2例顯示腹膜后及右腎間隙有氣泡，口服泛影葡胺造影4例有外溢)。術(shù)前明確診斷5例，術(shù)中診斷7例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，十二指腸球部破裂1例，降部9例，水平部2例;合并肝、脾破裂5例，胰腺損傷1例;十二指腸破裂口<1/3十二指腸周徑4例，<1/3～1/2周徑6例，>1/2周徑2例。

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1.2 手術(shù)方式 先處理腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血。單純十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)+大網(wǎng)膜覆蓋4例，簡(jiǎn)化十二指腸憩室化8例。術(shù)畢均把胃管置入破裂口遠(yuǎn)端，文氏孔、右膈下、盆腔分別置管引流。結(jié)果

11例痊愈出院，1例因多臟器功能衰竭死亡。隨訪1-3年，3例術(shù)后伴發(fā)腸粘連經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，余均無(wú)不適。討論

3.1 及時(shí)診斷及早手術(shù)是治療成功的關(guān)鍵 十二指腸破裂多發(fā)生在十二指腸第二、三段，由于其具有獨(dú)特的解剖位置關(guān)系和生理特性，同胃、膽、胰有密切關(guān)系，癥狀體征不典型，而且容易被鄰近器官或全身合并傷的臨床表現(xiàn)所掩蓋，容易導(dǎo)致延誤診斷治療，甚至在術(shù)中探查時(shí)，醫(yī)生對(duì)上腹部血腫缺乏認(rèn)識(shí)，未能對(duì)十二指腸探查而漏診，尤其腹膜后破裂更須臨床醫(yī)生重視。十二指腸破裂術(shù)前診斷比較困難，特別是腹膜后破裂早期診斷更為困難。結(jié)合本組實(shí)際，要做好早期診斷和術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜后十二指腸破裂，須注意如下幾點(diǎn)：(1)凡有上腹部嚴(yán)重?fù)p傷應(yīng)想到十二指腸破裂可能。若懷疑十二指腸破裂，應(yīng)嚴(yán)密觀察，反復(fù)多次上腹部檢查，運(yùn)用多種手段聯(lián)合檢查和腹腔穿刺，必要時(shí)及時(shí)剖腹探查;(2)正確運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查。淀粉

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酶升高有一定意義，尤其同時(shí)合并胰腺損傷時(shí);腹腔穿刺術(shù)如抽出血性或膽汁樣液應(yīng)考慮十二指腸破裂可能;X線檢查可示右腎及右膈肌腳部周?chē)杏坞x氣體，右腰大肌及腎臟陰影模糊不清;B超、CT可見(jiàn)右上腹局部積液或積氣[1];口服泛影葡胺造影可見(jiàn)十二指腸處造影劑外溢;(3)剖腹探查時(shí)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)右上腹膜后血腫意義。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫、游離氣體和膽汁染色，應(yīng)考慮腹膜后十二指腸破裂[1]。

3.2 選擇合理的術(shù)式 目前十二指腸破裂的手術(shù)方法有以下幾種：(1)單純縫合修補(bǔ)術(shù);(2)空腸或胃補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù);(3)十二指腸空腸Roux—Y吻合術(shù);(4)十二指腸憩室化手術(shù)及簡(jiǎn)化手術(shù);(5)十二指腸造口減壓術(shù);(6)胰十二指腸切除術(shù)。作者認(rèn)為，腹膜后十二指腸破裂的患者大多合并有嚴(yán)重臟器損傷，生命體征不穩(wěn)定，手術(shù)宜簡(jiǎn)單有效。近年來(lái)本科采用類(lèi)似于胰腸捆綁技術(shù)[3]，對(duì)十二指腸憩室化手術(shù)及簡(jiǎn)化手術(shù)再簡(jiǎn)化，取得滿(mǎn)意效果，具體方法：(1)十二指腸破裂口清創(chuàng)縫合修補(bǔ)，外加大網(wǎng)膜覆蓋;(2)用可吸收線一針捆綁胃幽門(mén)部，使胃內(nèi)容暫時(shí)轉(zhuǎn)流;(3)胃空腸吻合;(4)多孔胃管置入十二指腸破裂口下方;(5)十二指腸破裂修補(bǔ)處置雙套管1根。本術(shù)式比較簡(jiǎn)單，且起到十二指腸憩室化作用，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，引流通暢，十二指腸空虛有利破裂口愈合，術(shù)后1～3個(gè)月幽門(mén)處縫線吸收后，胃十二指腸腔可再通。

3.3 圍手術(shù)期處理 十二指腸破裂患者都有血容量不足、酸中毒

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及休克情況，術(shù)后易發(fā)生腎功能不良、多臟器功能衰竭、腹腔感染及肺部感染，所以圍手術(shù)期處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前及術(shù)后積極的抗休克及抗感染治療，術(shù)后保持引流管通暢，糾正電解質(zhì)紊亂，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡以及營(yíng)養(yǎng)支持治療(TPN)，待腸道功能恢復(fù)病情穩(wěn)定，再拔去胃管后方可恢復(fù)飲食[4，5]。

【參考文獻(xiàn)】 楊風(fēng)云，劉回耀，林君.十二指腸損傷的CT表現(xiàn)(附12例報(bào)告).浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(1)：123.何三光，夏志平，田利國(guó)，主編.中國(guó)外科專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)文集.第2版.沈陽(yáng)：沈陽(yáng)出版社，2000.573～575.彭淑牖，彭承宏.捆綁式胰腸吻合術(shù)(附28例報(bào)告).中華外科雜志，1997，51(3)：158.吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.960.吳在德，吳肇漢，主編.外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.428～429.醫(yī)學(xué)論文發(fā)表—— 賽恩斯http://004km.cn

關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)固定治療股骨骨折

【摘要】目的：比較兩種不同方法治療股骨骨折的療效。方法：股骨骨折54例，配對(duì)分為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)組與開(kāi)放手術(shù)組各27例，分別施行關(guān)節(jié)鏡下順行交鎖釘治療和切開(kāi)順行帶鎖髓內(nèi)釘治療，比較兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)及療效。結(jié)果：關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)組手術(shù)軟組織損傷、術(shù)中出血、骨折愈合時(shí)間均明顯少于開(kāi)放手術(shù)組(P<0.05)。按Kolmert膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，兩組療效優(yōu)良率比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：股骨骨折關(guān)節(jié)鏡下順行交鎖釘固定手術(shù)并發(fā)癥少、骨折愈合快，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在長(zhǎng)管骨骨折微創(chuàng)手術(shù)治療中有較大的作用。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡;股骨骨折;交鎖髓內(nèi)釘;外科手術(shù)

Arthroscopy assisted minimas invasive internal fixation for femoral fracture

LIN Song , WU Chang

(Hainan Nongken General Hospital, Haikou 570311, China)

xin , LIU Li

zhu , HE He

yu 醫(yī)學(xué)論文發(fā)表—— 賽恩斯http://004km.cn

[ABSTRACT] Objective: To compare the effect of arthroscopy assisted interlocking nail fixation for the femoral fracture with the open fixation surgery.Methods： A total of 54 patients with femoral fracture underwent either arthroscopic(n=27)or open surgery(n=27).Results： The soft tissue injury status, blood loss and the time of fracture healing in arthroscopic group was significantly less than that in the open surgery group(P<0.05).According to the Kolmert criteria, the knee functional evaluation revealed no statistically significant differences in good and excellent rate between the two groups(P>0.05).Conclusions： The arthroscopy assisted fixation with antegrade intramedullary interlocking nail for femoral fracture can lessen surgical complication and accelerates fracture healing.Arthroscopic surgical technique plays an important role in minimas invasive internal fixation for femoral fracture.[KEY WORDS] Arthroscopy;Femoral fracture;Interlocking nail;Surgery

2006年1月～2009年12月間，我院骨科收治股骨骨折患者54例。分別采用關(guān)節(jié)鏡外科技術(shù)順行交鎖釘和切開(kāi)交鎖釘兩種不同方法治療，現(xiàn)比較兩種方法治療股骨骨折療效，報(bào)道如下。資料與方法

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1.1 一般資料

本組54例，均為新鮮骨折，其中男性35例，女性19例，年齡22～71歲，平均49歲，其中交通事故傷27例、重物壓傷15例、摔傷12例。配對(duì)分成鏡下手術(shù)組和開(kāi)放手術(shù)組各27例。鏡下手術(shù)組中橫形骨折15例，小斜形7例，粉碎形5例;開(kāi)放手術(shù)組中橫形骨折16例，小斜形7例，粉碎形4例。兩組患者在性別、年齡方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

本組患者中連續(xù)硬膜外麻醉46例，全身麻醉8例(因合并其他組織損傷不能進(jìn)性硬膜外麻醉)。鏡下手術(shù)組采用關(guān)節(jié)鏡下順行交鎖釘治療，術(shù)前X線片明確患者骨折端準(zhǔn)確體表部位，患者取側(cè)臥位，患肢在上，于大粗隆頂作一小切口長(zhǎng)約2.5cm，分開(kāi)臀肌纖維達(dá)粗隆內(nèi)側(cè)面梨狀窩，用4.5mm空心鉆導(dǎo)針鉆進(jìn)股骨近段髓腔，空心鉆擴(kuò)大入口，3.2mm導(dǎo)引針鉆順口插入骨折近端髓腔，骨折端水平體表位前外側(cè)做一小切口長(zhǎng)約4cm，用擴(kuò)張?zhí)坠軐⒓∪鈸伍_(kāi)達(dá)骨折端，鏡視下證實(shí)導(dǎo)引針位于骨折近端髓腔內(nèi)，選擇直徑及長(zhǎng)度合適的髓內(nèi)針沿導(dǎo)針插進(jìn)骨折近段，應(yīng)用骨折閉合手法復(fù)位方法將骨折復(fù)位，髓內(nèi)針進(jìn)入骨折遠(yuǎn)段髓腔，關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)骨折復(fù)位滿(mǎn)意髓內(nèi)針位于骨折遠(yuǎn)端

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髓腔內(nèi)，安裝鎖釘，C臂X光透視確認(rèn)鎖釘準(zhǔn)確安裝。

開(kāi)放手術(shù)組則采用切開(kāi)順行帶鎖髓內(nèi)釘治療，患者取仰臥位，于大粗隆頂作一小切口長(zhǎng)約2.5cm，分開(kāi)臀肌纖維達(dá)粗隆內(nèi)側(cè)面梨狀窩，用開(kāi)口器鉆進(jìn)骨髓腔，鉆擴(kuò)大入口，3.2mm導(dǎo)引針鉆順口插入骨折近端髓腔，骨折端水平體表位前外側(cè)做一切口長(zhǎng)約13cm，暴露骨折端，骨折復(fù)位髓內(nèi)針進(jìn)入骨折遠(yuǎn)段髓腔，安裝鎖釘，手術(shù)過(guò)程需多次C臂X光透視。

兩組患者術(shù)后棉墊加壓包扎，抬高患肢，引流1～2d，術(shù)后1d開(kāi)始行股四頭肌鍛煉，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染3d，術(shù)后第3天開(kāi)始進(jìn)行患肢髖膝關(guān)節(jié)被動(dòng)0～30度屈伸活動(dòng)，每日3次，每次30min;術(shù)后第7天開(kāi)始用CPM機(jī)0～90度被動(dòng)屈伸活動(dòng)，每天3次，每次60min，約術(shù)后3 個(gè)月開(kāi)始負(fù)重行走。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);兩組樣本率的比較采用Fisher確切概率法;以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果

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2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)后切口長(zhǎng)度、出血量比較，鏡下手術(shù)組創(chuàng)傷明顯小于開(kāi)放手術(shù)組(P<0.05)。本組54例均獲隨訪，時(shí)間13～22個(gè)月，平均18個(gè)月，骨折全部愈合;而鏡下手術(shù)組骨折愈合時(shí)間明顯少于開(kāi)放手術(shù)組(P<0.05)，見(jiàn)表1。表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較(略)

2.2 兩組療效比較

按Kolmert膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，鏡下手術(shù)組優(yōu)18例，良7例，可2例，差0例，優(yōu)良率92.6%(25/27);開(kāi)放手術(shù)組組優(yōu)17例，良6例，可4例，差0例，優(yōu)良率85.2%(23/27)，兩組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍平均術(shù)后4周恢復(fù)正常，無(wú)斷釘、感染、臀中肌能力減弱、股頸骨骨折，轉(zhuǎn)子外側(cè)劈裂等并發(fā)癥。骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)鏡下檢查股骨骨折端對(duì)位滿(mǎn)意(圖1)討論

本組術(shù)后結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡輔助下順行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折，在手術(shù)軟組織損傷、出血量、骨折愈合時(shí)間方面均優(yōu)于開(kāi)放切開(kāi)交鎖釘治療。切開(kāi)順行交鎖釘治療股骨干骨折的主要缺點(diǎn)是骨折端需

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要外露復(fù)位，骨折端軟組織及骨膜損傷較多，因此，影響骨折愈合[26]。關(guān)節(jié)鏡輔助下順行交鎖髓內(nèi)釘治療，總結(jié)其特點(diǎn)如下：(1)術(shù)中骨折端不外露;(2)術(shù)中骨折端骨膜不損傷，軟組織損傷小;(3)關(guān)節(jié)鏡視下檢查髓內(nèi)釘位置;(4)關(guān)節(jié)鏡下檢查骨折復(fù)位情況;(5)術(shù)中可避免過(guò)多使用X線透視。該技術(shù)應(yīng)用需注意幾點(diǎn)：(1)術(shù)前通過(guò)X線透視確定骨折端水平體表位置，并做好標(biāo)記;(2)骨折復(fù)位是采用骨折閉合手法復(fù)位的方法,操作有一定難度，術(shù)者應(yīng)有較豐富的骨折手法復(fù)位經(jīng)驗(yàn);(3)術(shù)者需有熟練的關(guān)節(jié)鏡外科操作技術(shù)。我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在長(zhǎng)管骨骨折微創(chuàng)手術(shù)治療中有較大的作用，尤其是熱帶地區(qū)，氣溫高，空氣濕度大，微創(chuàng)手術(shù)具有更明顯優(yōu)勢(shì)。

【參考文獻(xiàn)】 Kolmert L, Wulffl K.Epidemiology and treatment of distal femoral fracture in adults [J].Acta Orthop Scand, 1982，52(6):957 肖向前，鄭秀銀，林國(guó)招.48例股骨骨折小切口帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定體會(huì)[J].臨床骨科雜志，2008，11(6)：511.王義國(guó),鄭威偉.帶鎖釘定位裝置逆行交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合髕下小切口在股骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13(1)：7879.962.醫(yī)學(xué)論文發(fā)表—— 賽恩斯http://004km.cn 婓國(guó)獻(xiàn)，郭剛.現(xiàn)代微創(chuàng)骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.9.石偉，苗旭漫.經(jīng)皮股骨近端交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010，18(2)：98 趙元杰,隋廣維,溫準(zhǔn).交鎖髓內(nèi)釘固定失敗原因分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2008,(05), 10

2可吸收髓內(nèi)釘在多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定中的應(yīng)用

【摘要】 目的： 分析可吸收髓內(nèi)釘在多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定中的方法、指征和療效。方法： 17例肋骨骨折在全身麻醉、單側(cè)肺通氣條件下，選擇標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)切口，用可吸收髓內(nèi)釘內(nèi)固定骨折。結(jié)果： 17例患者均未發(fā)生傷口感染，膿胸等并發(fā)癥;胸廓塌陷畸形獲得糾正，完整性良好，外觀飽滿(mǎn);術(shù)后半年復(fù)查，骨折全部愈合。結(jié)論： 可吸收髓內(nèi)釘治療肋骨骨折具有良好的組織相溶性，可自行降解吸收無(wú)需二期手術(shù)，手術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、愈合時(shí)間短。

101.醫(yī)學(xué)論文發(fā)表—— 賽恩斯http://004km.cn

【關(guān)鍵詞】 肋骨骨折;內(nèi)固定器;手術(shù)后并發(fā)癥

胸部創(chuàng)傷所致多發(fā)性肋骨骨折并內(nèi)臟傷，易造成致命的嚴(yán)重后果。2006年1月～2009年3月共收治多發(fā)性肋骨骨折并內(nèi)臟損傷患者17例，早期應(yīng)用可吸收肋骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，取得良好效果，報(bào)告如下。資料與方法

1.1 一般資料

17例多發(fā)性肋骨骨折患者，男13例，女4例，年齡26～52歲，平均39歲。致傷原因：車(chē)禍10例，高處墜落3例，壓砸4例?；颊呔?根以上肋骨骨折，范圍在第3～11肋;均合并有血?dú)庑?，其?1例合并肺挫裂傷，8例合并肝、脾、膈肌破裂等其它部位損傷。術(shù)前均行X片、CT、B超檢查，顯示肋骨骨折處有明顯移位，11例患側(cè)胸膜腔積血及有不同程度肺壓縮，病程1 h～3 d。

1.2 治療方法

1.2.1 急救處理

醫(yī)學(xué)論文發(fā)表—— 賽恩斯http://004km.cn

入院后先處理復(fù)合傷，立即給予吸氧、胸腔閉式引流及胸廓外固定;止血，抗炎、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)容等對(duì)癥支持治療，密切監(jiān)護(hù)，待病情穩(wěn)定后2～6 d內(nèi)行骨斬部位內(nèi)固定術(shù)[1]。

1.2.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，外側(cè)切口。一般選擇骨折肋骨的中位切開(kāi)胸壁各層組織，顯露骨折斷端，無(wú)需過(guò)多剝離骨膜，修整骨折端，達(dá)到解剖復(fù)位。用擴(kuò)髓器插入肋骨骨髓腔擴(kuò)髓，選擇比擴(kuò)髓器大一號(hào)的可吸收肋骨釘，鉗夾住中央部插入兩端骨髓腔內(nèi)，于斷面兩端用雙7號(hào)絲線交叉捆扎固定。探查胸腔，清除積血;對(duì)肺裂傷者予修補(bǔ)。檢查無(wú)出血、漏氣，于切口下胸腔底位腋中線放置引流管，常規(guī)關(guān)胸。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后用鎮(zhèn)痛泵藥物止痛，抗生素抗感染。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰、吹氣球及早期下床活動(dòng)。術(shù)后24～48 h查胸片，結(jié)合胸腔引流量決定拔管時(shí)間。同時(shí)應(yīng)用活血化瘀，接骨等中藥，紅外線照射等方法加速骨折及傷口愈合，術(shù)后8～10 d拆線。結(jié)果

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2.1 治療結(jié)果

17例患者傷口甲級(jí)愈合，未發(fā)生膿胸、肺部感染及肺不張等并發(fā)癥。住院治療12～18 d，平均15 d。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查胸片，骨折處無(wú)折斷、滑脫、松動(dòng);術(shù)后半年復(fù)查胸片骨折處呈骨性愈合。隨訪6個(gè)月～3年，17例患者胸廓塌陷畸形完全糾正，完整性良好，外觀飽滿(mǎn)，無(wú)胸部疼痛及其它不良反應(yīng)。

2.2 典型病例

患者男性，33歲。因被礦車(chē)壓砸致胸部外傷伴胸痛及呼吸困難3 h，入院。胸片及胸部CT檢查顯示左側(cè)第3～9肋骨骨折并少量胸腔積液、氣胸，肺壓縮50%;右側(cè)第4～10肋骨骨折并中等量胸腔積液、氣胸、肺壓縮40%。急診行雙側(cè)胸腔閉式引流、吸氧、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液和胸帶外固定等對(duì)癥治療，2 d后患者病情穩(wěn)定，住院第3天在全麻下行雙側(cè)肋骨骨折可吸收髓內(nèi)釘內(nèi)固定、肺修補(bǔ)，術(shù)后15 d患者康復(fù)出院。術(shù)后患者胸廓畸形完全糾正，外觀對(duì)稱(chēng)飽滿(mǎn)。術(shù)后2年隨訪患者已恢復(fù)的體力，無(wú)不適應(yīng)反應(yīng)。討論

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多發(fā)性肋骨骨折常引起肺、脾、肝等復(fù)合傷，在處理骨折時(shí)，要先處理重要臟器的復(fù)合傷[2，3]。本組肋骨骨折患者的復(fù)合傷有肺挫裂傷，肝脾及膈肌破裂，經(jīng)對(duì)癥處理病情穩(wěn)定。在處理復(fù)合傷后，應(yīng)立即治療肋骨骨折，既往治療多發(fā)性肋骨骨折多采用寬膠布，胸帶加壓固定、胸廓外牽引固定，正壓通氣呼吸內(nèi)固定[4]等保守治療，這些方法有時(shí)會(huì)致肋骨骨折端刺破肺組織、周?chē)芎蜕窠?jīng)，造成二次損傷，發(fā)生氣胸、血胸、肺不張等并發(fā)癥，在骨折畸形愈合后影響美觀。

近年來(lái)，采用手術(shù)內(nèi)固定肋骨骨折已成為一種趨勢(shì)。常用的內(nèi)固定材料有不銹鋼絲、克氏針、小鋼板、記憶合金環(huán)抱器[5，6]等，使用這些材料均需二次手術(shù)取出，增加了患者的痛苦。可吸收髓內(nèi)釘是人工合成樹(shù)脂骨，是以PLA為原料的吸收性骨接合材料，具有以下特點(diǎn)。(1)材料的初期力學(xué)特性比金屬更接近人體骨骼，采用高壓熱延伸技術(shù)制成，提高了強(qiáng)度;(2)高壓滅菌包裝，需要時(shí)可立即使用;(3)材料強(qiáng)度因加水分解會(huì)逐漸低，植入體內(nèi)3～5年會(huì)自動(dòng)降解吸收[7]。本組17例多發(fā)性骨折患者采用可吸收髓內(nèi)釘固定，骨折愈合良好，避免了二次手術(shù)。這種髓內(nèi)釘專(zhuān)用的擴(kuò)髓器的兩頭是大小不同型號(hào)的合金類(lèi)孔尺，常規(guī)型號(hào)為22、32、33、38等，可根據(jù)肋骨骨折不同部位選用它，直接插入肋骨髓腔制成不同的孔經(jīng)，方便可吸收髓內(nèi)釘?shù)闹踩搿?/p>

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多發(fā)性肋骨骨折符合以下條件者可選用可吸收髓內(nèi)釘行內(nèi)固定術(shù)：連枷胸患者、肋骨骨折斷端明顯移位者、肋骨骨折并肺挫裂傷需開(kāi)胸手術(shù)者、肋骨骨折部位無(wú)重度疏松及感染者、年輕患者、對(duì)胸部外形美觀要求較高及經(jīng)濟(jì)條件允許的患者。由于可吸收髓內(nèi)釘價(jià)格昂貴，一般患者很難承受，因此，開(kāi)發(fā)新型價(jià)廉的組織相容性好的內(nèi)固定材料十分必要。

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第三篇：核心制度(修訂)

醫(yī)療核心制度目錄

1.醫(yī)療質(zhì)量管理制度 2.首診負(fù)責(zé)制 3.查房制度 4.會(huì)診制度 5.轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 6.查對(duì)制度 7.病例討論制度 8.值班、交接班制度

9.重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故及異常醫(yī)療信息報(bào)告制度10.醫(yī)療技術(shù)管理制度

11.手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理規(guī)范 12.急危重病人搶救及報(bào)告制度 13.病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 14.分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則 15.患者知情同意告知制度 16.手術(shù)安全核查制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、院、科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量體系：

（一）院級(jí)質(zhì)控職能部門(mén)：由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科行使院級(jí)質(zhì)控職能，對(duì)臨床醫(yī)技科室進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督。

（二）科級(jí)質(zhì)控：科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員，行使科級(jí)質(zhì)控職能，全面負(fù)責(zé)本科醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（三）院級(jí)質(zhì)控組織：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

二、制定質(zhì)量管理方案

質(zhì)量管理方案內(nèi)容包括：本科質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

三、落實(shí)醫(yī)療核心制度在病歷質(zhì)量中的管理 重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。

四、落實(shí)員工質(zhì)量、安全教育、培訓(xùn)

（一）進(jìn)行全員質(zhì)量和安全教育，樹(shù)立質(zhì)量、安全意識(shí)；

（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；

（三）醫(yī)務(wù)人員“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能）訓(xùn)練人人達(dá)標(biāo)。

五、質(zhì)量管理方案落實(shí)及結(jié)果考核

（一）各級(jí)質(zhì)管組織通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施形成質(zhì)控報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)；

（二）考核：每月醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)結(jié)果，納入科室中干、員工績(jī)效評(píng)價(jià)及科室目標(biāo)考核。

六、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理

（一）用《診療常規(guī)》指導(dǎo)診療工作；

（一）用“臨床路徑”，規(guī)范診療行為。

七、建立不良醫(yī)療事件報(bào)告及質(zhì)詢(xún)制度

（一）鼓勵(lì)不良事件報(bào)告

（二）質(zhì)詢(xún)、分析不良事件發(fā)生的原因，促進(jìn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)。

首診負(fù)責(zé)制

一、首診：病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、初步診斷與處理，并書(shū)寫(xiě)病歷。詳細(xì)登記門(mén)診日志，注明病人的去向或轉(zhuǎn)歸備查。

二、多科會(huì)診救治：

（一）診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科會(huì)診。請(qǐng)會(huì)診前須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。

（二）若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

（三）被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。

（四）會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行：兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

（五）復(fù)合傷救治：復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。

三、暢通首診綠色通道

先救先治后補(bǔ)手續(xù)：醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。

四、認(rèn)真評(píng)估，把握轉(zhuǎn)診

首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，可由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。

五、罰則

凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

查房制度

一、查房基本要求

（一）參加人員：科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。

（二）查房頻次：

1、科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次；

2、主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行；

3、住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

4、護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

（三）查房程序：

1、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。

2、查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)：

①經(jīng)治的住院醫(yī)師：報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。②主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

二、查房的內(nèi)容：

（一）科主任、主任醫(yī)師查房： 1.要解決疑難病例；

2.審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃； 3.決定重大手術(shù)及特殊檢查治療； 4.抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量； 5.聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)； 6.進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

（二）主治醫(yī)生查房：

1.對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；

2.聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映； 3.傾聽(tīng)病員的陳述；

4.檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；

5.了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)； 6.檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果； 7.決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

（三）住院醫(yī)師查房：

1.要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員； 2.檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)； 3.檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；

4.給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑； 5.檢查病員飲食情況；

6.主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。

（四）院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門(mén)查房

醫(yī)院主管或分管業(yè)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、護(hù)理、院感科室主任每月參加1次各科查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。

會(huì)診制度

一、會(huì)診范圍

1.疑難病人，三日內(nèi)不能確診者； 2.門(mén)診病人二日內(nèi)不能確診者； 3.危重病人；

4.對(duì)治療效果不滿(mǎn)意的病人；

5.本科住院病人合并其他科疾病，需協(xié)助診斷和處置的病人； 6.有醫(yī)療糾紛的病人； 7.發(fā)生交叉感染的病人；

8.出現(xiàn)異常或者嚴(yán)重合并癥的病人；

二、會(huì)診申請(qǐng)及組織實(shí)施

（一）會(huì)診形式

1.科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

2.科間平會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單。應(yīng)邀醫(yī)師在兩天（48小時(shí)）內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需專(zhuān)科會(huì)診的輕病員，主管醫(yī)師與專(zhuān)科醫(yī)師溝通后可到專(zhuān)科檢查。

3.急診會(huì)診：危重病人可以電話邀請(qǐng)，院區(qū)內(nèi)急會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位，搶救患者時(shí)被邀請(qǐng)的人員必須隨請(qǐng)隨到，被邀請(qǐng)科室不得以任何理由拒絕會(huì)診，嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人進(jìn)行電話會(huì)診。

4.院內(nèi)大會(huì)診：由請(qǐng)會(huì)診科室科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

①由主管科室主任提出，醫(yī)務(wù)科審批；

②醫(yī)務(wù)科聯(lián)系院外會(huì)診專(zhuān)家，通知有關(guān)人員參加并主持會(huì)診； ③經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。5．院際間會(huì)診制度：科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診（院外會(huì)診）

①本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，主管醫(yī)師填寫(xiě)《豐都縣人民醫(yī)院邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診申請(qǐng)單》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診申請(qǐng)單》）經(jīng)本科室主任審批簽字；

②《邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診申請(qǐng)單》內(nèi)容包括患者病歷摘要、會(huì)診目的、確定請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)院的相關(guān)專(zhuān)業(yè)(或會(huì)診醫(yī)師)、會(huì)診時(shí)間、患者或其親屬書(shū)面意見(jiàn)等；

③報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診相關(guān)事宜；

④必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。

⑤會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)主持，科主任或受委托的副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師陪同，主管醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，并做好會(huì)診記錄。

（二）會(huì)診申請(qǐng)?zhí)顚?xiě): 1.會(huì)診由病房主治醫(yī)師決定，住院醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單；

2.會(huì)診單須詳細(xì)填寫(xiě)申請(qǐng)單的申請(qǐng)會(huì)診項(xiàng)目，簡(jiǎn)要重點(diǎn)描述病人的病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)時(shí)間具體到日。

（三）會(huì)診醫(yī)師資格認(rèn)定: 1.由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的總住院醫(yī)師(二線)或主治醫(yī)師職稱(chēng)以上的醫(yī)師承擔(dān)院內(nèi)會(huì)診工作。2.如被邀請(qǐng)科室的會(huì)診醫(yī)師因故不能及時(shí)到場(chǎng)，須請(qǐng)?jiān)摽破渌?jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師代為會(huì)診。

3.對(duì)特殊或疑難重癥病人需要專(zhuān)家或科主任會(huì)診者，須由申請(qǐng)會(huì)診科室的科室主任(或副主任醫(yī)師)同意。4.院內(nèi)急會(huì)診如二線醫(yī)師正在手術(shù)或搶救病人，由三線醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師（副主任以上醫(yī)師或科主任）及時(shí)完成會(huì)診。

（四）會(huì)診醫(yī)師職責(zé)及注意事項(xiàng):

1、詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察病人；

2、會(huì)診后須書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。①會(huì)診記錄包括會(huì)診意見(jiàn)和建議；

②會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。

3、會(huì)診過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)，對(duì)疑難病例、診斷不清或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診。

4、會(huì)診時(shí)須有申請(qǐng)科室醫(yī)師陪同、介紹病情。

5、會(huì)診后確認(rèn)需轉(zhuǎn)科的病例：

①由會(huì)診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見(jiàn)，自簽署時(shí)起，病人的診療責(zé)任由轉(zhuǎn)入科室（原科室）負(fù)責(zé)。②因各種原因暫時(shí)不能轉(zhuǎn)入時(shí)，轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。③搶救及危重病人須及時(shí)轉(zhuǎn)入，確有困難時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部協(xié)調(diào)解決。

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

一、因限于我院技術(shù)和設(shè)備條件不能診治需轉(zhuǎn)院的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出并填寫(xiě)“豐都縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表”及“豐都縣醫(yī)療保險(xiǎn)局參保病人轉(zhuǎn)診住院審批表”，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。審批后的“豐都縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表”由醫(yī)務(wù)科編號(hào)登記存檔。下列情況不得直接轉(zhuǎn)診：

（一）跨科轉(zhuǎn)診病人。

（二）本科病人因他科疾病轉(zhuǎn)診，而未請(qǐng)他科專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診者。

（三）門(mén)診醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)而未經(jīng)住院部專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診者（皮膚、口腔科除外）。

（四）未經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師職稱(chēng)以上醫(yī)師查看的患者。

二、轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)告知 病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。

三、轉(zhuǎn)診護(hù)送 較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)征求患者及其家屬意見(jiàn)，派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫(xiě)治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。

四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營(yíng)養(yǎng)室。

查對(duì)制度

一、臨床科室

（一）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)：應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：

1、三查： ①擺藥后查；

②服藥、注射、處置前查； ③服藥、注射處置后查。

2、七對(duì)：①對(duì)床號(hào)②姓名和服用藥的藥名③劑量④濃度⑤時(shí)間⑥用法⑦有效期。

（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前：檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

（四）給藥前： ①注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；

②使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)； ③靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫； ④給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（五）輸血前：需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

二、手術(shù)室

（一）接病員時(shí)：要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

（二）實(shí)施麻醉前：麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。同時(shí)要知道患者是否有已知的藥物過(guò)敏。

（三）手術(shù)切皮前：實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù)。

（四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

（五）除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)。

（六）對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。

三、藥房

（一）配方時(shí)：查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。

（二）發(fā)藥時(shí)：查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)

（一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。

（二）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科(一)(二)(三)(四)(五)采取標(biāo)本時(shí)：查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

收集標(biāo)本時(shí)：查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)：查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后：查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)：查對(duì)科別、病房。

六、病理科(一)(二)(三)(四)收集標(biāo)本時(shí)：查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)：查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)：查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)：查對(duì)單位。

七、醫(yī)學(xué)影像科(一)(二)(三)(四)檢查時(shí)：查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí)：查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。使用造影劑時(shí)：應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過(guò)敏 發(fā)報(bào)告時(shí)：查對(duì)科別、病房。

八、理療科及針灸室(一)(二)(三)(四)各種治療時(shí)：查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí)：并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)：并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

針刺治療前：檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

九、供應(yīng)室(一)(二)(三)(四)準(zhǔn)備器械包時(shí)：查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)：查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。

收器械包時(shí)：查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)

十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）(一)(二)(三)檢查時(shí)：查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí)：查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)：查對(duì)科別、病房。

十一、其他科室

應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論(一)

臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行，包括病理室，稱(chēng)“臨床病理討論會(huì)”。

(二)各臨床科室可選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。

(三)多科臨床病例（臨床病理）討論會(huì)：

1、可由醫(yī)務(wù)科、分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)或主管科室副主任以上職稱(chēng)醫(yī)師（科主任）主持；

2、事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科將有關(guān)材料加以整理，作出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備；

3、開(kāi)會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）；

4、會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。(四)臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，摘要?dú)w入病歷內(nèi)容。

二、出院病例討論

（一）每月定期舉行１次出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

（二）出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

（三）出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。①記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏。②是否按規(guī)律順序排列。③確定出院診斷和治療結(jié)果。④是否存在問(wèn)題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

三、疑難病例討論會(huì)：

（一）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，（二）認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

四、術(shù)前病例討論會(huì)：

（一）對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

（二）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)人員參加。

（三）訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。

（四）討論情況記入病歷。

（五）一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

五、死亡病例討論會(huì)：

（一）討論時(shí)間：

1、凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開(kāi)；

2、特殊病例應(yīng)及時(shí)討論；

3、尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。

（二）主持：由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門(mén)人員參 加。

（三）討論目的：分析死亡原因，吸取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。

（四）記錄：要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

值班、交接班制度

一、醫(yī)師值班與交接班：

（一）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，必須設(shè)置一線、二線值班。

（二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

（三）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

（四）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

（五）值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。

（六）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。

（七）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休；

（八）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

二、護(hù)士值班與交接班：

（一）病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)病員進(jìn)行護(hù)理工作。

（二）交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。

（三）病房應(yīng)建立日、夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。

1.交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)； 2.新病員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況； 3.送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；

4.常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

（四）晨間交接班時(shí)：由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。

（五）早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。

三、藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室： 值班人員應(yīng)完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。

重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故及異常醫(yī)療信息報(bào)告制度

為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我院根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立臨床醫(yī)技科室重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故及異常醫(yī)療信息報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。

一、醫(yī)院建立院科兩級(jí)醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)控體系：

（一）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、醫(yī)院總值班行使相應(yīng)院級(jí)監(jiān)控職能。

（二）臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員、主治以上職稱(chēng)醫(yī)師行使科級(jí)監(jiān)控職能。

二、報(bào)告重點(diǎn)內(nèi)容

（一）醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)；

（二）輸血反應(yīng)及輸血感染疾病；

（三）藥物不良反應(yīng)；

（四）醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記、處理制度。

（五）重危、疑難、特殊（縣級(jí)以上領(lǐng)導(dǎo)、外賓、僑胞）、焦點(diǎn)、三無(wú)、糾紛等病人。

三、報(bào)告形式

報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書(shū)面（填寫(xiě)《豐都縣人民醫(yī)院患者不良事件（異常醫(yī)療信息）報(bào)告表》）、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告。

四、處理

（一）各級(jí)監(jiān)控人員在接到需要批示的請(qǐng)示報(bào)告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)并積極處理。

（二）緊急情況應(yīng)當(dāng)即決定或請(qǐng)示相應(yīng)部門(mén)、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助緊急處理。

五、要求及罰則

（一）任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、亂報(bào)、越級(jí)報(bào)。

（二）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。

（三）對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。

（四）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為后，當(dāng)事人應(yīng)首先報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)、專(zhuān)業(yè)組上級(jí)醫(yī)師，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)總值班、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科或分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)于12 小時(shí)內(nèi)向豐都縣衛(wèi)生局醫(yī)政科報(bào)告。

下列情況應(yīng)向縣衛(wèi)生局作出書(shū)面報(bào)告：

1、醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；

2、醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或縣衛(wèi)生局主持調(diào)解解決的；

3、醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。

醫(yī)療技術(shù)管理制度

一、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定

（一）各臨床醫(yī)技科室提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，并且具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

（二）各科不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)；

（三）各科不得使用在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。

（四）對(duì)須經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開(kāi)展此類(lèi)技術(shù)服務(wù)。

（五）進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

（六）各科建立完善的醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。

二、各科擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)須報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部審批后方能實(shí)施開(kāi)展，要求：

（一）擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)須與我院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)；

（二）有相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施及確保病人安全的方案；

（三）當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。

三、建立健全醫(yī)療技術(shù)檔案

（一）對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對(duì)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，（二）建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

四、建立診療規(guī)范及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院及時(shí)制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。

手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理規(guī)范

第一章 總則

第一條 為加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)各外科科室和醫(yī)師的手術(shù)管理，制定本制度。

第二條 本制度根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生醫(yī)政發(fā)[2009]18號(hào)文件《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》并結(jié)合我院實(shí)際而制定。

第三條 本規(guī)范適用于、全院手術(shù)科室。

第二章 臨床手術(shù)分級(jí)

第四條 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱(chēng)手術(shù)），《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

(一)一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；

(二)二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；(三)三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；(四)四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

第三章 手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及技術(shù)準(zhǔn)入

第五條 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

(一)住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以?xún)?nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以?xún)?nèi)者。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。

(二)主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以?xún)?nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以?xún)?nèi)者。可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。

1、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者，可主持三級(jí)手術(shù)。

(三)副主任醫(yī)師

1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以?xún)?nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者，可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。

2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

(四)主任醫(yī)師

受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

第六條 根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專(zhuān)業(yè)、手術(shù)資格以及實(shí)際操作技能等，應(yīng)明確手術(shù)醫(yī)師可主持開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

（一）資格準(zhǔn)入：各級(jí)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報(bào)資格的相應(yīng)手術(shù)分類(lèi)中同時(shí)具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)入：做為一助完成例數(shù)＞15例；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例者；該類(lèi)手術(shù)操作及治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)病區(qū)、科室兩級(jí)評(píng)議通過(guò)者。

（二）資格取消：對(duì)于同一項(xiàng)手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項(xiàng)手術(shù)資格。

（三）重新準(zhǔn)入：對(duì)取消資格者，當(dāng)其在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例；該類(lèi)手術(shù)操作及治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時(shí)，再次經(jīng)評(píng)定獲得資格準(zhǔn)入。

第五章 手術(shù)及手術(shù)權(quán)限審批

第七條 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類(lèi)手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

一、手術(shù)審批

（一）常規(guī)手術(shù)

1、一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。

2、二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

3、三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

4、四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。(二)特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；

2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；

3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?/p>

4、可能引起司法糾紛的；

5、同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；

6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；

7、外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

8、大器官移植。

9、重大、疑難、致殘手術(shù)。

以上手術(shù)，由病房主治醫(yī)師提出，科主任組織科內(nèi)討論，科主任（或科主任授權(quán)科室正、副主任醫(yī)師）根據(jù)科內(nèi)討論情況，審定后簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單后才能手術(shù)。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師為異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。

（三）急診手術(shù)審批

1、一般急診，預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)；手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。

2、急重癥若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準(zhǔn)，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。

3、在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

（四）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

1、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫(xiě)《手術(shù)審批單》，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。

2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員會(huì)審議通過(guò)后實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)縣市衛(wèi)生局。

3、開(kāi)展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)市衛(wèi)生局指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全、社會(huì)環(huán)境和社會(huì)倫理學(xué)等的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門(mén)批復(fù)。

二、手術(shù)權(quán)限審批，原則上逐級(jí)審批

1、低年資（1-3）年住院醫(yī)師主持手術(shù)，由總住院醫(yī)師審批。

2、高年資（3年以上）住院醫(yī)師主持手術(shù)，由主治醫(yī)師審批。

3、主治醫(yī)師主持手術(shù)，由科主任（正副主任醫(yī)師）審批。

4、審批者應(yīng)按手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)審批，特殊情況經(jīng)科主任批準(zhǔn)，可將手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的檔次提高或降低。

5、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)手術(shù)審批權(quán)。

6、未經(jīng)批準(zhǔn)而越級(jí)或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。

第六章 手術(shù)過(guò)程管理規(guī)范

第八條 凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項(xiàng)檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴(yán)格遵照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。

第九條 手術(shù)前,負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)好手術(shù)知情同意書(shū),患者填寫(xiě)委托書(shū)者,可由被委托人簽署?；颊呶Ｖ丶毙枋中g(shù),但無(wú)行為能力且家屬不在時(shí),由科室或急診值班醫(yī)師報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班,批準(zhǔn)后方可手術(shù),但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。

第十條 凡住院施行的手術(shù),手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫(xiě)好術(shù)前小結(jié),并由上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。第十一條 重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)、外賓和省、市級(jí)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù),均應(yīng)采取慎重態(tài)度,填寫(xiě)特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告單報(bào)醫(yī)務(wù)科,經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實(shí)行。此類(lèi)手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論,由科主任或主任（副)醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容由負(fù)責(zé)醫(yī)師記入病歷,并報(bào)告醫(yī)務(wù)科,必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加術(shù)前討論。

第十二條 手術(shù)前1天，手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單,科主任或主任(副)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,由手術(shù)室安排手術(shù)。

第十三條 急癥手術(shù),負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)急診手術(shù)通知單,手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極主動(dòng)配合急診手術(shù),不準(zhǔn)無(wú)故刁難、推脫或拒絕。

第十四條 術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者,如術(shù)前準(zhǔn)備不符合麻醉要求,麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù)。

第十五條 各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按照制定的“各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍”進(jìn)行手術(shù)。第十六條 進(jìn)修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù),必須有本院醫(yī)師參加并負(fù)責(zé)進(jìn)行指導(dǎo),手術(shù)中出現(xiàn)的任何問(wèn)題,均由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。

第十七條 參加手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)定,對(duì)違反制度以及不按無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行操作的醫(yī)務(wù)人員,護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)停止手術(shù),并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個(gè)人責(zé)任。

第十八條 手術(shù)中,術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。

一、參加手術(shù)人員在術(shù)中對(duì)患者應(yīng)高度負(fù)責(zé),不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題,在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。

二、臺(tái)上會(huì)診時(shí),有關(guān)人員應(yīng)隨請(qǐng)隨到,如發(fā)生意外,臺(tái)上和臺(tái)下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施,由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救,并酌情請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。

三、手術(shù)當(dāng)中主刀或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況),由在場(chǎng)的最高職稱(chēng)人員決定替代人員或啟動(dòng)人員緊急替代程序。

第十九條 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止差錯(cuò)事故?？p合前,術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動(dòng)出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束,要對(duì)患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格檢查。

第二十條 患者手術(shù)后如病情允許,由手術(shù)室護(hù)工、負(fù)責(zé)醫(yī)師一同送回病房,全麻或重?；颊呒奥樽韼熁蚴中g(shù)醫(yī)師認(rèn)為有必要的患者,麻醉師應(yīng)陪同送回病房。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開(kāi)好術(shù)后醫(yī)囑,并向病房值班人員交待注意事項(xiàng)。

第二十一條 手術(shù)前應(yīng)由麻醉科會(huì)診,填寫(xiě)麻醉談話單,由患者本人簽字,患者填寫(xiě)委托書(shū)者,可由被委托人簽字。手術(shù)后,麻醉醫(yī)師在將患者送回病房前應(yīng)與病房醫(yī)師、護(hù)士交待手術(shù)、麻醉經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng),當(dāng)面測(cè)血壓、脈搏、呼吸。

急危重病人搶救及報(bào)告制度

一、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，如有異常醫(yī)療信息及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門(mén)和分管院領(lǐng)導(dǎo)。

二、上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專(zhuān)家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專(zhuān)家會(huì)診討論。

三、對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜。

四、科室應(yīng)指派專(zhuān)人向有關(guān)部門(mén)提供搶救情況匯報(bào)，書(shū)寫(xiě)搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)的治療搶救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。

五、上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。

六、如未履行醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

根據(jù)衛(wèi)生部2010年3月1日《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定：

一、病案首頁(yè)

準(zhǔn)確地填寫(xiě)首頁(yè)各個(gè)項(xiàng)目，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。

二、入院記錄

1.要求患者入院后24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成入院記錄。

（1）患者入院不足24小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄；（2）患者入院不足24小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄。

2.一般項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者，須填寫(xiě)齊全。

3.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷。4.現(xiàn)病史：

（1）是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

（2）與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（3）現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。5.既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。主要記錄與本次疾病相關(guān)的情況。6.體格檢查項(xiàng)目齊全；應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。7.專(zhuān)科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。

8.輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。

9.初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

三、病程記錄

（一）概念

1、首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、斷依據(jù)及鑒別診斷分析、診療計(jì)劃三部分。

2、日常病程記錄：是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。

（二）病程記錄書(shū)寫(xiě)基本要求：

1.對(duì)病?；颊撸簯?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2.對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。3.對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

4.病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。5.記錄更改重要醫(yī)囑的原因。6.輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。

7.記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

8.應(yīng)有出院前一天的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀，出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到，上級(jí)醫(yī)師是否同意出院等意見(jiàn)。

9.會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成（1）會(huì)診和討論后對(duì)診斷與治療提出意見(jiàn)與建議。

（2）記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

10.上級(jí)醫(yī)師查房記錄：是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。

（1）主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

（2）主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

（3）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

（4）病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（5）對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

11.住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成

（1）住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成；

（2）轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成；

（3）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；

（三）特殊記錄

1、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）：

（1）術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)：術(shù)前要有手術(shù)者查看患者的記錄。

（2）術(shù)前討論記錄：中等以上的手術(shù)應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成討論，并有記錄。（3）麻醉前訪視記錄

（4）手術(shù)記錄：麻醉師查看病人的記錄.①是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

②手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（5）手術(shù)安全核查記錄

是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

（6）手術(shù)清點(diǎn)記錄

是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（7）術(shù)后首次病程記錄

是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。（8）麻醉術(shù)后訪視記錄

是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

2、知情同意書(shū)：（1）手術(shù)同意書(shū)

應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

（2）特殊檢查、特殊治療同意書(shū)

應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

3、出院記錄：

（1）內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見(jiàn)等的重點(diǎn)摘錄。

（2）與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門(mén)診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。

（3）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫(xiě)，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對(duì)病案首頁(yè)的簽字。

4、死亡病例討論會(huì)

（1）凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后1周內(nèi)召開(kāi)。（2）特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。

（3）尸檢病例，待病理報(bào)告做出后1周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

四、輔助檢查

①住院48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。

②輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。③對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時(shí)有分析記錄 ④對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄。

五、醫(yī)囑單的基本要求

（一）無(wú)錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。

（二）打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。

（三）醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。

（四）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

（五）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

六、打印病歷管理

（一）打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。

（二）打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

（三）打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則

一、分級(jí)護(hù)理：是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。

二、分級(jí)護(hù)理原則

（一）確定患者護(hù)理級(jí)別的依據(jù)：以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

1、特級(jí)護(hù)理

①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； ②重癥監(jiān)護(hù)患者；

③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ④?chē)?yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； ⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

2、一級(jí)護(hù)理：

①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

3、二級(jí)護(hù)理: ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。

4、三級(jí)護(hù)理：

①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

三、分級(jí)護(hù)理工作要點(diǎn)

（一）護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（二）特級(jí)護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：

1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實(shí)施床旁交接班。

（三）一級(jí)護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：

1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）二級(jí)護(hù)理要點(diǎn)：

1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（五）三級(jí)護(hù)理要點(diǎn)：

1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（六）護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

患者知情同意告知制度

一、患者知情同意即是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

二、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，履行書(shū)面同意手續(xù)。

三、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

四、對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與家屬聯(lián)系或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科、院總值班、分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

五、臨床醫(yī)師對(duì)病人初步診斷后應(yīng)向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方案、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，并讓患者書(shū)面選擇治療方案。

六、進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前，主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的知情、理解、同意的書(shū)面意見(jiàn)后，方可實(shí)施。

（一）如病人對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋?zhuān)∪巳跃芙^接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。

（二）如病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書(shū)上簽字。

七、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的書(shū)面意見(jiàn)。

八、施行器官移植手術(shù)必須遵循國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定執(zhí)行。

九、死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國(guó)家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M(jìn)行尸檢者除外。

手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

二、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

十、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

2011患者安全目標(biāo)

目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 措施：

1.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床、醫(yī)技科室共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門(mén)）患者身份識(shí)別制度。

在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類(lèi)診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別唯一依據(jù)）

2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作

3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施

4.建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí) 24 病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）5.職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄

目標(biāo)

二、提高用藥安全 措施：

1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理 2.有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范

3.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明 4.在開(kāi)據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌

5.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專(zhuān)用設(shè)施

6.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

7.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢(xún)服務(wù)指導(dǎo)

8.合理使用抗菌藥物

目標(biāo)

三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 措施：

1.在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。

2.只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。

目標(biāo)

四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 措施：

1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。2.建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度。

3手術(shù)科室與手術(shù)室制定手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

目標(biāo)

五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 措施：

1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性

3.器材。使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械

4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求

目標(biāo)

六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度 措施：

1.制定 “危急值”報(bào)告制度。

2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢(xún)服務(wù)。

“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類(lèi)重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者。

3.“危急值”項(xiàng)目包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。

4.對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。

目標(biāo)

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 措施：

1.對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 2.建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序 3.認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施

4.護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配置合理（開(kāi)放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）

目標(biāo)

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 措施：

1.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序 2.認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施 3.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施

目標(biāo)

九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 措施：

1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 2.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)

3.進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)

4.將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)

目標(biāo)

十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 措施：

1.針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇 2.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)

3.教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性

4.公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門(mén)、投訴的方式及途徑

第四篇：核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

1首診負(fù)責(zé)是指

二、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度

1首問(wèn)負(fù)責(zé)是指

手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

(3)抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。

(4)利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。(5)聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。

2主治醫(yī)師查房制度

(1)每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。

(2)對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。

(3)對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

(4)對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

(5)疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排教授查房。

(6)對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

(7)系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。

(8)檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。

(9)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。

(10)注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

3住院醫(yī)師查房制度

(1)對(duì)所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。

(2)對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(3)及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。

(4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。

(5)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。

(6)做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。

四、疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療

方案。

1入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見(jiàn)。

2對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。

五、術(shù)前病例討論制度

對(duì)重大、疑難或新開(kāi)展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等。討論情況詳細(xì)記入病歷。一般手術(shù)，也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。

六、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不超過(guò)二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專(zhuān)門(mén)記錄本記錄，并摘要記入病歷。

死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題：(1)死亡原因。(2)診斷是否正確。

(3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。

七、危重病人搶救制度

1危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。

2搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。

3醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

4各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。5搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)辦或總值班，并填寫(xiě)病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)辦，另外一份貼在病歷上。

7危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)辦和科主任。

八、會(huì)診制度

凡疑難病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗(yàn)、X光片等相關(guān)資料，填好會(huì)診申請(qǐng)單。

1科內(nèi)會(huì)診

對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明

確診斷和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。

2科間會(huì)診(1)門(mén)診會(huì)診

根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專(zhuān)科門(mén)診者，須經(jīng)本科門(mén)診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門(mén)診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在診療卡或門(mén)診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

(2)病房會(huì)診

院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅(jiān)持同級(jí)對(duì)同級(jí)的原則。

會(huì)診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理。

申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室。

被邀請(qǐng)科室會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)，會(huì)診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的尊重。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記

錄于病歷會(huì)診單上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案并提出具體意見(jiàn)。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。

申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。(3)急診會(huì)診

急診科值班醫(yī)師對(duì)于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字?；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱?qǐng)。會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須全程陪同，配合會(huì)診及搶救工作。

(4)院內(nèi)大會(huì)診

疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。

會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必要時(shí)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。

(5)院外會(huì)診

本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專(zhuān)家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面申請(qǐng)，包括簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)

診由科主任、醫(yī)務(wù)辦主任或醫(yī)療副院長(zhǎng)主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄。

需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)辦批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫(xiě)明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書(shū)面會(huì)診的形式，其程序同前。

(6)外出會(huì)診

外院指定邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診，必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，辦理外出會(huì)診手續(xù)后方可外出會(huì)診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。

外院邀請(qǐng)本院會(huì)診時(shí)，同樣必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，醫(yī)務(wù)辦根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專(zhuān)長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家前往會(huì)診，專(zhuān)家會(huì)診時(shí)要耐心聽(tīng)取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見(jiàn)，圓滿(mǎn)完成會(huì)診任務(wù)并報(bào)醫(yī)務(wù)辦。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)辦并進(jìn)一步選派專(zhuān)家協(xié)助會(huì)診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見(jiàn)。

(7)會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題。

1申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。

2切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。

3任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的

各種會(huì)診要求。

九、查對(duì)制度

1臨床科室

（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

2手術(shù)室

（1）接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥。

（2）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

3藥房

（1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

4輸血科

（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

5檢驗(yàn)科

(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

(2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。6病理科

(1)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。(2)制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量。

(3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。7放射科

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。8各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

（1）各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。

（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

9供應(yīng)室

（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。

（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。10特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

十、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度

1病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。

3新入院病人必須書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見(jiàn)、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

4書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書(shū)寫(xiě)。

5病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄和首次病程記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。

6再次入院者應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)再次入院病歷。

7病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。

8首次病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫(xiě)一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

9科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科

醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)記錄并簽字。

10手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

11凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫(xiě)入病程記錄內(nèi)。

12凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)應(yīng)附于病歷上。

14出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫(xiě)死亡病歷專(zhuān)頁(yè)。

15中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

十一、交接班制度

1各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護(hù)士長(zhǎng)召集全病室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)晨會(huì)，由夜班護(hù)士報(bào)告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告病房工作

重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開(kāi)病房。每次晨會(huì)不得超過(guò)半小時(shí)。

2各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

3交班具體要求

（1）護(hù)士應(yīng)有書(shū)面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。

（2）交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說(shuō)明原因，交接班后繼續(xù)完成。

（3）護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。

(4)醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫(xiě)好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。(5)交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問(wèn)題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。

(6)白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、護(hù)、技部門(mén)的交接班按各部門(mén)制度細(xì)則執(zhí)行。

十二、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

1為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合湘雅三醫(yī)院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。

2凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。

3新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類(lèi)：

(1)探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

(2)限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。

(3)一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。

4醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

5醫(yī)院由醫(yī)務(wù)辦牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)（由醫(yī)院主要專(zhuān)家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專(zhuān)家3-5人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢(xún)工作。

6嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的

新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫(xiě)“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評(píng)估。

(1)科室新開(kāi)展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫(xiě)“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)辦申請(qǐng)，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)辦組織審核和集體評(píng)估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

(2)申請(qǐng)開(kāi)展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料： ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；

②擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；

③擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； ④擬開(kāi)展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告； ⑤衛(wèi)生行政部門(mén)或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。(3)探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)沽和申報(bào)： ①受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)辦進(jìn)行形式審查；

②首先由醫(yī)務(wù)辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估；

③各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)辦組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專(zhuān)家評(píng)審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告；

④由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

7醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦職責(zé):(1)醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。

(2)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

(3)醫(yī)務(wù)辦組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門(mén)，參照省內(nèi)或國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫(xiě)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局。

(4)醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對(duì)已申報(bào)和開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家指導(dǎo)，解決進(jìn)展中的問(wèn)題和困難等。

8各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本計(jì)劃開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)辦,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫(xiě)相關(guān)申請(qǐng)材料?？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施,定期與主管部門(mén)聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，

收集信息，組織各類(lèi)型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。

9在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書(shū)面簽名備案。

10申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)：

(1)申報(bào)科室于年底將所開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫(xiě)新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)選申請(qǐng)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院評(píng)比。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對(duì)照）、國(guó)內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國(guó)知名專(zhuān)家的意見(jiàn)說(shuō)明等。

(2)醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)已經(jīng)開(kāi)展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專(zhuān)家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級(jí)部門(mén)推介。

(3)醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)以往已開(kāi)展或已評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，對(duì)已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。

11違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

12違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師，按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

13本制度如出現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門(mén)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相

沖突的情況，按國(guó)家行政管理部門(mén)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。

14國(guó)家行政管理部門(mén)另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十三、手術(shù)分級(jí)管理制度

1手術(shù)分類(lèi)，根據(jù)國(guó)家新版教材，參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開(kāi)展情況將手術(shù)分為四類(lèi)：

(1)一類(lèi)手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)；

(2)二類(lèi)手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)；(3)三類(lèi)手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；

(4)四類(lèi)手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

2各級(jí)人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平、從事專(zhuān)業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定：

(1)住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，二、三類(lèi)手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。

(2)主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，四類(lèi)手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。

(3)副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。

(4)主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。

(5)上級(jí)醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任

醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。

3手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。

（1）一類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。（2）二類(lèi)手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

（3）三類(lèi)手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。（4）四類(lèi)手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)審批后進(jìn)行。

十四、談話告知制度

1醫(yī)患談話制度

醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類(lèi)健康的作用。

（1）主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。

（2）

病人及家屬雙簽字。

（4）

HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。

3病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫(xiě)好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午九點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。

4預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。

5決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說(shuō)明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字?！遁斞委熗鈺?shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

6AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。

7急診用血和沒(méi)有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫(kù)存血，若無(wú)庫(kù)存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專(zhuān)人去血液中

心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車(chē)費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)中扣除。

8確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門(mén)急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫(xiě)合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。

9輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

10每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。

11凡遇有下例情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：1.交叉配血不合時(shí)；2.對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

12配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫(kù))取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門(mén)急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。

13血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少

7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。

14輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

15輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室／門(mén)急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

16取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

17輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。

18輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

第五篇：核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度：

1、第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）要對(duì)所接診的病人負(fù)責(zé)，不得推諉或拒絕病人。

2、首診醫(yī)師除要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷己明確的病人應(yīng)積極治療收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)對(duì)癥治療，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，待明確診斷后，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

3、首診醫(yī)師開(kāi)具的各種檢查單，當(dāng)班不能出結(jié)果者，應(yīng)交給下班醫(yī)師或與病人約定時(shí)間處理。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收住院，如因本院條件所限確須轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

5、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

6、對(duì)己接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)科者，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度：

1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加，科主任、主任醫(yī)師查房每周1－2次，主治醫(yī)師查房每周2－3次，查房在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房2次。

2、對(duì)危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)查病人。

3、查房前醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器械等，查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷，當(dāng)前病情，并提出所要解決的問(wèn)題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做出必要的檢查和病情分析并做出肯定性的指示。

4、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將各次查房?jī)?nèi)容作認(rèn)真科學(xué)的記錄，以便記錄完整，反映出病程的轉(zhuǎn)歸，治療療效等動(dòng)態(tài)變化。

5、查房時(shí)上級(jí)醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，因客觀原因不能執(zhí)行時(shí)必須向上級(jí)醫(yī)師及時(shí)匯報(bào)。

三、會(huì)診制度：

1、凡確屬醫(yī)療技術(shù)上有疑難不能解決者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。會(huì)診時(shí)應(yīng)貫徹以西醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合的方針，使病人能及時(shí)得到正確的診斷和治療。會(huì)診時(shí)要詳細(xì)檢查，明確提出會(huì)診意見(jiàn)，主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施。

2、會(huì)診前要做好必要的準(zhǔn)備工作，會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同并詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診記錄，會(huì)診后根據(jù)會(huì)診結(jié)果認(rèn)真落實(shí)。

3、一般會(huì)診應(yīng)逐級(jí)按科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外順序進(jìn)行。

1）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)師提出，科主任召集科室內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

2）科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單，送到應(yīng)邀科室，應(yīng)邀醫(yī)師最遲要在24小時(shí)內(nèi)完成，并填寫(xiě)會(huì)診記錄。

3）急診會(huì)診：應(yīng)邀醫(yī)師在接到急診會(huì)診申請(qǐng)后應(yīng)在10分鐘

內(nèi)到達(dá)，極危重?fù)尵葧?huì)診，應(yīng)在5分鐘內(nèi)到達(dá)，不得拖延。

4）院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，醫(yī)務(wù)科同意，并與應(yīng)邀科室聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要派人參加。

5）院外會(huì)診：由科主任提出，醫(yī)務(wù)科同意，并與應(yīng)邀單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間后，由醫(yī)務(wù)科或會(huì)診科派人接應(yīng)邀醫(yī)師前來(lái)會(huì)診，會(huì)診時(shí)由申請(qǐng)科室科主任主持，醫(yī)務(wù)科要派人參加。

四、危重患者搶救制度：

1、各科遇有危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)立即通知上級(jí)醫(yī)師，同時(shí)填

寫(xiě)危重病人通知單，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并與病人家屬或單位聯(lián)系，各科主任、主治醫(yī)師應(yīng)積極的組織搶救，必要時(shí)成立搶救小組負(fù)責(zé)搶救工作。

2、各科均應(yīng)制定中西醫(yī)搶救常規(guī)，搶救藥品和器材要保持常備

完善，有固定位置，保證隨時(shí)應(yīng)用，并定期進(jìn)行檢查和消毒，專(zhuān)人管理。

3、搶救危重病人時(shí)科主任、護(hù)士長(zhǎng)必須參加指揮搶救工作。

4、需要他科協(xié)助搶救時(shí)，被邀請(qǐng)人員必須及時(shí)到場(chǎng)，認(rèn)真參加搶救，不得拒絕和拖延時(shí)間。

5、多科搶救時(shí)，由主管科室負(fù)責(zé)指揮搶救，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或

院長(zhǎng)指定負(fù)責(zé)人指揮搶救。

6、在搶救工作中，記錄要及時(shí)、詳細(xì)，時(shí)間要準(zhǔn)確，搶救結(jié)束后，要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

7、凡重大傷亡事故及大批來(lái)院搶救的病人，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或總值班報(bào)告，并要逐級(jí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及省、市衛(wèi)生部門(mén)。

五、疑難病例討論制度：

1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織他科人員參加。

2、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全并報(bào)告病情，幾科聯(lián)合討論時(shí)由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見(jiàn)。

3、參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案。

4、討論情況應(yīng)專(zhuān)頁(yè)記錄。

六、死亡病例討論制度：

1、死亡病例均須進(jìn)行討論，一般死亡病例應(yīng)在病人死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)即時(shí)討論。

2、死亡病例討論由科室主任或病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)有關(guān)人員參加，如結(jié)合帶教可擴(kuò)大參加人員范圍；對(duì)待特殊病例和有教學(xué)意義的病例，由醫(yī)務(wù)行政部門(mén)組織舉行臨床病案討論會(huì)，以不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)。

3、討論記錄由以經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，另立專(zhuān)頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”。

4、內(nèi)容包括：

1）討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人和參加者的姓名、職務(wù)。

2）病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期、死亡原因、最后診斷（包括尸檢和病理診斷）。

3）參加者發(fā)言記錄，重點(diǎn)記錄診斷意見(jiàn)，死亡原因分析、搶

救措施意見(jiàn)，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、國(guó)內(nèi)外對(duì)本病在診治上的先進(jìn)成果和方法等。

4）主持人的總結(jié)意見(jiàn)。

5、參加討論人員對(duì)討論內(nèi)容均有保密責(zé)任。

七、術(shù)前討論制度：

1、對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。

2、由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加討論。

3、討論內(nèi)容包括：手術(shù)的必要性、手術(shù)可有哪幾種方案及每種方案的優(yōu)、缺點(diǎn)、目前擬定采取那種手術(shù)方案、手術(shù)過(guò)程可能出現(xiàn)的情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求、患者及家屬是否愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、是否選擇其他醫(yī)療小組或其他醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)、是否選擇到其他醫(yī)院診治等情況。

4、討論情況應(yīng)專(zhuān)頁(yè)記錄。

八、手術(shù)分級(jí)制度：

1、一類(lèi)手術(shù)由高齡住院醫(yī)師審批；二類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師審批；三類(lèi)手術(shù)由高齡主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審批；四類(lèi)手術(shù)及特殊病人手術(shù)由主任醫(yī)師或高齡副主任醫(yī)師報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批；

2、各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵守本人手術(shù)范圍。節(jié)假日、夜間急診手術(shù)，超出本人手術(shù)范圍的應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師審批或幫助進(jìn)行。

3、危險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)，術(shù)后可能導(dǎo)致病員殘廢者，診斷未確定的探查術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前仔細(xì)討論外，應(yīng)由高齡主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，同時(shí)報(bào)院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。必要時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)批準(zhǔn)。

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4、手術(shù)前，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)好“手術(shù)知情同意書(shū)”,必須由患者簽字或由患者填寫(xiě)“授權(quán)委托書(shū)”,被委托人簽字。如患者病情危重急需手術(shù),但患者無(wú)行為能力且家屬不在場(chǎng)時(shí),由科主任或值班醫(yī)師報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班,經(jīng)批準(zhǔn)后方可手術(shù),但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。

九、臨床用血審核制度：

1、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)書(shū)》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。

2、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)合理用血措施的執(zhí)行。

3、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員要嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥，應(yīng)本著科學(xué)輸血、合理用血、成分輸血的原則申請(qǐng)用血。

4、手術(shù)患者，提倡無(wú)輸血手術(shù)或少量成分輸血或術(shù)前備自體血完成手術(shù)。

5、申請(qǐng)輸血量400－800毫升需由輸血科主任審批；申請(qǐng)輸血量超過(guò)1000毫升（含1000毫升），由輸血科上報(bào)醫(yī)務(wù)科，需由醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)審批；臨床輸血一次用血、備血超過(guò)2000毫升（含2000毫升），由用血科室主任及輸血科主任審核簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，提前24小時(shí)通知輸血科。

6、急診輸血時(shí)可先用血，后由經(jīng)治醫(yī)師和用血科室補(bǔ)辦用血審批手續(xù)。如果當(dāng)日用血量超過(guò)1000毫升（含1000毫升），要到醫(yī)務(wù)科補(bǔ)辦審批手續(xù)。

十、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度：

內(nèi)容詳見(jiàn)《衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

十一、交接班制度：

1、各科在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室具體情況安排，不能脫崗、漏崗；

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各科醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，了解危重病人情況；

3、各科醫(yī)師在下班前將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作，值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好記錄，并扼要記入交班簿。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查、填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)，護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)，應(yīng)立即前往診視，如有事離開(kāi)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向（指在本院內(nèi)，不得離開(kāi)醫(yī)院）。

7、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向上級(jí)醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告，交清危重病員情況及尚待處理的工作。

8、藥房、檢驗(yàn)、放射線科等科室應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在值班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。

十二、查對(duì)制度：

查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。

1、醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)

務(wù)熟練。

2、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種

治療、檢查物品及其生活用品，如：藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等，必須具備品名正規(guī)、標(biāo)記清楚、有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。

3、凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的，應(yīng)禁止使

用。

4、在使用過(guò)程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行

查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。

5、查對(duì)制度包括有：臨床科室、手術(shù)科室、藥房、血庫(kù)、檢驗(yàn)科、放射科、理療科、供應(yīng)室、特殊檢查科室等各類(lèi)別的查對(duì)制度。

十三、分級(jí)護(hù)理制度：

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。共分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

1、特級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)：

1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

2）重癥監(jiān)護(hù)患者；

3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

護(hù)理要求：

1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5）保持患者的舒適和功能體位；

6）實(shí)施床旁交接班。

2、一級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)：

1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

護(hù)理要求：

1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3、二級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)：

1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2）生活部分自理的患者。

護(hù)理要求：

1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4、三級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)：

1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護(hù)理要求：

1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

瓊中縣人民醫(yī)院內(nèi)三科