第一篇：修改核心制度

第一章 護(hù)理核心制度

（2017.8修訂）

一、護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、成立由分管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)、檢查護(hù)理質(zhì)量。

2、負(fù)責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。

3、質(zhì)量委員會成員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。

4、實(shí)行護(hù)理部、護(hù)士長二級質(zhì)量管理，院質(zhì)控小組每月抽查兩次，護(hù)理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。

5、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋給當(dāng)事人及護(hù)理部，護(hù)理部全面總結(jié)后，及時反饋給相應(yīng)科室。

6、科室根據(jù)存在問題和反饋意見進(jìn)行改進(jìn)，并將改進(jìn)意見匯報護(hù)理部，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。護(hù)理部根據(jù)質(zhì)控情況每季度召開護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量總結(jié)并向全體護(hù)理人員通報。

7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的并作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容，同時也作為護(hù)士長管理考核重點(diǎn)。

二、病區(qū)管理制度

1、病區(qū)由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，科主任及病區(qū)工作人員積極協(xié)助。

2、值班護(hù)士必須到床前向新住院患者詳細(xì)、清楚地介紹住院規(guī)則。

3、保持病區(qū)安靜、整潔、舒適，避免噪音，做到走路輕、說話輕、開關(guān)門輕、操作輕。

4、病區(qū)床單位的陳設(shè)和其他物品定位放置，精密貴重儀器要專人保管整齊劃一，未經(jīng)護(hù)士長同意，不得隨意搬動。保持床單位被服清潔衛(wèi)生。

5、每天按時進(jìn)行衛(wèi)生清掃，保持病區(qū)清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)。病區(qū)內(nèi)禁止吸煙。

6、在班醫(yī)務(wù)人員必須穿工作服，戴工作帽，著裝整潔，護(hù)理人員穿工作鞋。進(jìn)行無菌操作時必須戴口罩。

7、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)病區(qū)財物管理，分別指派專人保管，建立帳目，應(yīng)做好交接手續(xù)。

8、病人出院后，及時更換被服，消毒床單位及用品。

9、做好陪護(hù)的管理工作，嚴(yán)格控制陪護(hù)人數(shù)。

10、醫(yī)護(hù)人員在班期間應(yīng)堅守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，不得在辦公室聊天、打鬧、會友等。病房冰箱不準(zhǔn)放置私人物品。

11、定期向病人宣傳衛(wèi)生科普知識，做好病人心理護(hù)理、生活護(hù)理，指導(dǎo)病人及家屬遵守住院規(guī)則。

12、定期召開工休座談會，聽取病人意見，相互溝通交流，改進(jìn)工作。

13、節(jié)約水電，按時熄燈，洗漱后及時關(guān)水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

14、病房廁所要干凈、無味。

三．查對制度

1、醫(yī)囑查對制度(1)醫(yī)囑經(jīng)核實(shí)無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑時必須經(jīng)二人核對，必要時文字交班，做到班班查對。

(2)下一班查對上一班醫(yī)囑：每班查對當(dāng)天醫(yī)囑并登記，每周大查對1-2次。

(3)搶救病人時口頭醫(yī)囑：執(zhí)行者要復(fù)述藥名、劑量、給藥途徑，待醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，保留空安瓿，經(jīng)二人核對后方可丟棄。(4)整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)二人查對。2藥療查對制度

(1)查對過程：三查：操作前查、操作中查、操作后查。

(2)查對內(nèi)容：八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

(3)執(zhí)行藥療時，要了解患者的過敏史及皮試結(jié)果。給予多種藥物時注意配伍禁忌。

1、在執(zhí)行過程中患者有疑問要重新核對，無誤時方可執(zhí)行。

3、輸血查對制度(1)查對床號、血型后采血。

(2)取血：核對交叉配血報告單（核對內(nèi)容：受血者姓名、科別、血備血：化驗單核對（核對內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、病案號、型、血液成分、有無凝集反應(yīng)、病案號；)核對血袋標(biāo)簽（血袋號、血型、血液、血液有效期、儲血號）；檢查血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊，用血庫提供取血箱將血液取回。(3)輸血：

①輸血前：需二人核對（核對內(nèi)容：受血者科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型（包括Rh因子）、交叉配血試驗結(jié)果、血袋編號、采血日期、血液的種類和量）后執(zhí)行。取回的血應(yīng)盡快在四小時內(nèi)輸用。

②輸血時注意觀察病人病情變化，保證輸血安全。

③輸血后：血袋低溫保存24小時之內(nèi)送輸血科，輸血單應(yīng)保留在病歷中。

4、手術(shù)患者查對制度

1、接手術(shù)病人時，核對腕帶信息、填寫手術(shù)安全核查表并簽字。

2、進(jìn)手術(shù)室后手術(shù)室巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生及術(shù)者共同核對。離開手術(shù)室前，三方共同核對患者身份，手術(shù)部位等內(nèi)容并填寫表格。

3、術(shù)后返回病房時，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士共同核對并簽字。

四．分級護(hù)理制度

1、分級護(hù)理

指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評價而確定的護(hù)理級別。

2、護(hù)理級別

根據(jù)患者病情和自理能力分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、和三級護(hù)理四個級別。

3、分級方法

(1)、患者入院后就根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。(2)、根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級。(3)、依據(jù)病情和（或）自理能力等級，確定患者護(hù)理分級。(4)、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級。

4、分級依據(jù)

1)、符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理

①、維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者。

②、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。

③、各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2)、符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理 ①、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

②、病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者。③、手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。④、自理能力重度依賴的患者。

3)、符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理

① 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者。

② 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。③ 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。④ 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理。

5、護(hù)理要求

臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。

(1)、特級護(hù)理：

① 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； ② 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量； ④ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

⑤ 保持患者的舒適和功能體位； ⑥ 實(shí)施床旁交接班。(2)一級護(hù)理：

?每小時巡視患者，觀察患者病情變化； ?根據(jù)患者病情，測量生命體征；

?根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù) ⑤壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； ⑥提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（3)二級護(hù)理：

?每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； ⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(4)、三級護(hù)理：

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

6、自理能力分級

(1)、采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活進(jìn)行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。

(2)、自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴、無需依賴四級。

五．搶救工作制度

1、各科室的搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、并上報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。

2、急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定期檢查維修、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補(bǔ)充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

3、各級人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。

4、參加搶救人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。

5、若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時測量生命體征，實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

6、對危重病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可搬動，搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情實(shí)施特別護(hù)理，及時評價護(hù)理計劃的完成情況。

7、對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去。

8、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

9、搶救工作進(jìn)行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應(yīng)及時與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。

搶救完畢，及時清理用物，補(bǔ)充藥品、器材，進(jìn)行終末消毒處理等。

10、各科室的搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、并上報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。

11、六.患者健康宣教制度

健康教育是一項科普工作。通過健康教育使廣大群眾增加衛(wèi)生知識，有利于防病和治病。各科室以各種形式向患者及家屬進(jìn)行宣教，使之形成制度并認(rèn)真落實(shí)，分為以下幾部分：

1、入院宣教：

(1)、知道自己有哪些權(quán)利及義務(wù)。(2)、知道自己的分管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。(3)、熟悉病區(qū)的生活環(huán)境。

(4)、了解醫(yī)院規(guī)章制度：告知吃飯時間、查房時間、治療時間、探視時間、護(hù)理級別等，住院期間不擅自離院，未經(jīng)主管醫(yī)生允許不得擅自使用自購藥。

(5)、掌握標(biāo)本留取、常規(guī)檢查要點(diǎn)。(6)、學(xué)會用宣教資料，掌握用藥常識。

2、住院宣教： 常規(guī)住院教育：（1）住院環(huán)境簡介（2）診療活動的一般常識，學(xué)會反映病情變化、掌握檢查的配合要點(diǎn)；（3）了解疾病的一般常識；（4）心理衛(wèi)生教育；（5）介紹住院費(fèi)用的查詢。

特殊檢查治療前的教育：告知檢查前后的飲食及檢查時配合要點(diǎn)。手術(shù)前后教育： 術(shù)前教育：（1）了解術(shù)前簽字意義；（2）了解術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容：身體方面、心理方面。

術(shù)后教育：（1）術(shù)后環(huán)境介紹；（2）配合治療、能力鍛煉：配合護(hù)士完成術(shù)后護(hù)理，講解患方對傷口、引流管的自我保護(hù)、情緒的調(diào)節(jié)、活動與休息、意外損傷的防范、特殊用藥的相關(guān)知識等；（3）早期康復(fù)、功能鍛煉。

3、出院宣教：

(1)、出院后如何用藥。(2)、如何活動和休息。(3)、如何加強(qiáng)營養(yǎng)。(4)、學(xué)會自我保健和自我照顧、合理飲食、定時休息、適當(dāng)運(yùn)動、按時用藥、適應(yīng)社會、保持愉快。

(5)、按時復(fù)查。

七．患者身份識別制度和程序

1、在標(biāo)本采集、給藥、輸液、輸血、手術(shù)等各類診療活動時，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用兩種患者身份識別方法。要同時查對患者姓名和住院號，不得僅以房間號、床號作為識別的依據(jù)。

2、全院各病房、重癥監(jiān)護(hù)室的昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中，必須使用“腕帶”作為各項診療操作前辨別病人的一種手段。

3、急診、病房、手術(shù)室、ICU等病人的轉(zhuǎn)運(yùn)交接必須使用腕帶作為識別標(biāo)識。

3.1．在手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接中除查對患者姓名和住院號，同時須有識別患者身份的“腕帶”標(biāo)識。在手術(shù)患者進(jìn)手術(shù)室前，由所在科室護(hù)士對患者使用“腕帶”標(biāo)識，寫明患者身份信息；進(jìn)入手術(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士交接時進(jìn)行嚴(yán)格查對、記錄、簽名。

3.2．急診科對昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動中使用“腕帶”作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，在與病房、與ICU、與手術(shù)室之間轉(zhuǎn)科時，須填寫患者轉(zhuǎn)科交接單，交接時嚴(yán)格進(jìn)行查對和簽名。

4、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

5、患者入院后，護(hù)士按操作規(guī)程給予佩戴“腕帶”，腕帶填入信息準(zhǔn)確無誤，實(shí)行雙人核對，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運(yùn)良好。

6、“腕帶”上應(yīng)標(biāo)明患者的科室、姓名、床號、住院號、性別、診斷等，要求內(nèi)容清晰，項目規(guī)范。

7、對佩戴“腕帶”的患者，醫(yī)護(hù)人員必須利用“腕帶”標(biāo)識進(jìn)行識別。

八、護(hù)理交接班制度

1、交班和接班護(hù)士必須具備護(hù)士資質(zhì)。

2、執(zhí)行交接班制度做到：全面了解病人情況，病房環(huán)境安全，做到兩巡視（病人巡視和安全巡視）。

3、交接病人總數(shù)、出院（轉(zhuǎn)出）、入院（轉(zhuǎn)入）、危重病人數(shù)、手術(shù)(分娩)、死亡人數(shù)等.4、接班護(hù)士：

⑴提前10-15分鐘到崗，巡視病人及安全措施。⑵掌握重點(diǎn)交接的病人及問題（生命體征、治療、管路、傷口引流、皮膚、出入量及?？魄闆r）；

⑶對于特殊治療要接清楚；

⑷物品（重點(diǎn)儀器設(shè)備、無菌物品）、藥品（麻醉藥、精神病類藥、貴重藥）、急救物品（急救車物品）清點(diǎn)并有記錄簽名。

5、交班護(hù)士：

⑴在交班前完成本班各項工作，為下一班做好準(zhǔn)備； ⑵重點(diǎn)病人、重點(diǎn)治療、重點(diǎn)事項要有文字交班；

⑶與接班者共同巡視病房，重病人床頭交班（生命體征、治療、管路、傷口引流、皮膚、出入量及?？朴^察），清點(diǎn)病人、按交接具體內(nèi)容做好交接。

【交接班內(nèi)容】

1、內(nèi)容:包括當(dāng)日留院患者總數(shù)、出院（轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科）、入院（轉(zhuǎn)入）、手術(shù)（分娩）、死亡患者人數(shù)等。

2、重點(diǎn)病情：交班護(hù)士向接班護(hù)士交待本病房重點(diǎn)患者的疾病變化情況及存在的護(hù)理問題。如新患者的姓名、年齡、入院時間、原因、診斷、入院后陽性癥狀的體征；分娩患者的分娩方式；當(dāng)日手術(shù)患者的生命體征、手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備情況；術(shù)后患者返回病房時間及返回病房后的生命體征、?？朴^察、術(shù)后治療；危重癥患者的生命體征、病情變化，與護(hù)理相關(guān)的異常指標(biāo)、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況；死亡患者的搶救經(jīng)過、死亡時間。

3、檢查治療（次日特殊檢查、治療）；交班護(hù)士交待已經(jīng)接受特殊治療、檢查后患者的病情，并交待當(dāng)日將準(zhǔn)備接受特殊治療、檢查的具體時間，檢查患者的床號、姓名、治療檢查項目、準(zhǔn)備情況等。

4、護(hù)理要點(diǎn)：按護(hù)理程序，針對患者的主要護(hù)理問題交班護(hù)士向接班護(hù)士交待觀察重點(diǎn)及已采取的護(hù)理措施和繼續(xù)采取的護(hù)理措施及主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況。

5、物品清點(diǎn)：交、接班護(hù)士移交科室物品和藥品、交班護(hù)士與接班護(hù)士當(dāng)面清點(diǎn)物品和藥品，并有記錄簽名。如精神藥品、貴重物品、醫(yī)療儀器等。

6、班中密切觀察患者病情，治療及護(hù)理器械、物品等不符時立即追問。接班時間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班護(hù)士負(fù)責(zé)并記入交班本，向接班人交待清楚再下班。

九．護(hù)理查房制度

1、護(hù)理查房包括行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房；

（1）護(hù)理行政查房：重點(diǎn)查病區(qū)管理、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度的執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹落實(shí)情況；

（2）護(hù)理業(yè)務(wù)查房（包括教學(xué)查房）：查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理工作及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展情況，討論重癥護(hù)理或選擇有指導(dǎo)意義的病例，從病人的診斷、治療、護(hù)理效果及其相互之間影響，進(jìn)行分析、評價，總結(jié)經(jīng)驗，找出差距，制定出新的護(hù)理計劃。

2、護(hù)理部主任每月查房二次（行政、業(yè)務(wù)查房各一次），行政查房時間暫定為每周五上午，范圍為全院各臨床科室。業(yè)務(wù)查房時間暫定為每月的第二周，按年初安排好的科室順序逐月進(jìn)行?？剖覂?nèi)如有特殊病例需請護(hù)理部業(yè)務(wù)指導(dǎo)的再做另行安排。

3、護(hù)士長組織本科室每月2次業(yè)務(wù)查房各一次，做好查房記錄及資料保存，以便總結(jié)經(jīng)驗。

十．護(hù)理會診制度

1、對于本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題，業(yè)務(wù)技術(shù)，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診的患者，請先向護(hù)理部提出申請。

2、填寫護(hù)理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護(hù)理會診的理由等。護(hù)理會診單按照要求填好后，經(jīng)科護(hù)士長簽字，打電話通知護(hù)理部質(zhì)控組。

3、質(zhì)控組長負(fù)責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會診時間、通知申請科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會診。

4、會診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請科室，原則上不超過24-48小時，緊急會診及時執(zhí)行。

5、護(hù)理會診的意見由會診人員寫在護(hù)理會診單上。

6、參加護(hù)理會診的人員由?？谱o(hù)士或由護(hù)士長選派的主管護(hù)師職稱以上人員負(fù)責(zé)。

7、所填護(hù)理會診單由護(hù)理部留檔（每季度上交護(hù)理部）。

十一．護(hù)理安全管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保護(hù)理工作的正常進(jìn)行。2.科室安全管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按程序及時報告，采取措施，及時改進(jìn)。護(hù)士長為科室護(hù)理安全管理的責(zé)任人。

3.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯事故登記報告制度、分級護(hù)理制度、及時巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化，有情況及時報告醫(yī)生處理并做好護(hù)理記錄。對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。4.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人安全。

5.對危重、昏迷、癱瘓老人、老年及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時加床檔、約束帶，嚴(yán)防走失、墜床，定時翻身，防止褥瘡的發(fā)生。6.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院藥品管理制度，確保用藥安全。

7.(1)、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，每班交接并登記。

(2)、病房的貴重藥物由專人保管，加鎖，做到帳物相符。(3)、內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤服。

8、搶救器材做到四定：定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理。三及時：及時檢查、及時維修、及時補(bǔ)充。搶救器械保持性能良好，做好應(yīng)急準(zhǔn)備，定期清點(diǎn)交接。無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

9、病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，保證病人通行安全。加強(qiáng)科室水電管理，不漏水、漏電，發(fā)現(xiàn)有損壞及時報告總務(wù)科維修。工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

10、做好安全防盜及消防工作，加強(qiáng)陪護(hù)和探視人員的管理，發(fā)現(xiàn)有可疑人員立即報告保衛(wèi)科。定期檢查消防器械的有效期，保持備用狀態(tài)。

11、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案

12、制訂并落實(shí)護(hù)理人員的職業(yè)暴露制度。

14、對于所發(fā)生的護(hù)理差錯，科室應(yīng)及時組織討論整改，并上報護(hù)理部。

附：

（一）輸液安全管理

1、確保輸液用具安全，輸注藥物前必須認(rèn)真檢查輸液用具有效期、包裝的完整性。如發(fā)現(xiàn)不符要求則不可使用。

2、藥物的安全使用，靜脈輸液治療流程中藥物的領(lǐng)取、擺藥、配置、查對、更換液體等步驟均存在安全隱患，必須確保每一個步驟安全才能保證輸液的安全。

3、醫(yī)囑查對，藥物在使用前必須由2人以上核對醫(yī)囑并確認(rèn)醫(yī)囑無誤后才能執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑前需核對并打印好輸液巡視卡及配液單，由專人負(fù)責(zé)擺各種針劑及液體。針劑查對，擺藥者須檢查每一袋/瓶溶液的質(zhì)量，根據(jù)輸液包裝不同，采用以下不同檢查方法：

A:軟包裝溶液檢查方法：一擠二照三倒轉(zhuǎn)四復(fù)照：

一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液，如發(fā)現(xiàn)有滲液，說明軟包裝已有裂縫，溶液已污染，不能使用。

二照：對光照看溶液的質(zhì)量，認(rèn)真觀察溶液有無沉淀、絮狀物、霉點(diǎn)等。

三倒轉(zhuǎn)：將溶液上下倒轉(zhuǎn)后再檢查有無漂浮物或絮狀物。四復(fù)照：再一次對光照看溶液，檢查其質(zhì)量。如檢查溶液發(fā)現(xiàn)有異常，需及時上報藥房。

B:瓶裝溶液檢查方法：一擰，二搖，三照，四倒轉(zhuǎn)： 一擰：用母指、食指、中指三個手指輕輕地擰瓶塞，檢查其松緊情況如不能擰動或輕微動視為正常，如輕輕一擰其活動度很大，則提示該溶液不能使用。

二搖：輕輕地?fù)u動瓶身。

三照四倒轉(zhuǎn)：與軟包裝溶液檢查方法相同。

配藥：配藥者在配藥前必須再認(rèn)真查對一次，確認(rèn)藥名、濃度、劑量無誤后嚴(yán)格按無菌操作加藥，藥液盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)用，最多不超過2小時。

更換液體：更換液體時必須做好以下幾項工作：（1）檢查液體有無混濁、沉淀等。

（2）查對前后二組液體有無配伍禁忌，如無才能更換后應(yīng)仔細(xì)觀察二者的反應(yīng)，是否有沉淀、混濁的現(xiàn)象出現(xiàn)，如有應(yīng)馬上更換輸液管。

（3）對兩種已知有配伍禁忌的液體不能前后輸入，中間應(yīng)有其他的液體間隔，如無其他補(bǔ)液，應(yīng)用生理鹽水間隔。

（4）藥液輸入后，應(yīng)檢查墨菲氏滴管液平面及輸液管道是否通暢，并檢查穿刺部位有無滲出，根據(jù)藥物及病情調(diào)整滴速，并作相應(yīng)宣教。

4、用藥觀察

（1）有無藥物過敏反應(yīng)

（2）藥物輸液滴速

（3）輸液外滲

（二）導(dǎo)管安全管理

1、導(dǎo)管按風(fēng)險程序分三類，不管哪一類均要做好安全教育、加強(qiáng)固定。一類導(dǎo)管：氣管插管、胸腔引流管、動靜脈插管，腦室，硬膜外，氣管切開 ；心包縱膈引流管；二類導(dǎo)管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、尿管、PICC、CVC。三類導(dǎo)管：輸液、普通氧氣管、普通胃管。

2、導(dǎo)管評估，評估內(nèi)容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施、包括宣教等。評估：評分≥4分者為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對象并懸掛防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識，每天評估1-2次，有情況隨時評估。

3、記錄，評估內(nèi)容應(yīng)及時記錄于護(hù)理記錄單上，發(fā)生意外導(dǎo)管滑脫、拔除時均須如實(shí)及時記錄，并填寫不良事件報告表24小時內(nèi)報告護(hù)理部。

（三）用氧安全使用管理

1、氧氣是一種助燃物質(zhì)，不要與明火、火星和易燃物質(zhì)接觸。

2、病區(qū)張貼“禁止吸煙”警示語。

3、易燃物品管理

①氧氣設(shè)備應(yīng)在無油及無其它易燃物品的環(huán)境中使用。②使用含油類物品時應(yīng)特別小心。

4、用氧安全切實(shí)做好“四防”。即防震、防火、防熱、防油。觀察用氧效果，觀察患者缺氧癥狀有無改善，如發(fā)紺減輕，心率較前減慢，呼吸困難緩解，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治龈黜椫笜?biāo)趨向正常等是氧療有效的反應(yīng)。定時更換一次性吸氧裝置應(yīng)每日更換鼻導(dǎo)管防止感染。

十二、護(hù)理病例討論制度

1、護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

2、護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個相關(guān)科室聯(lián)合舉行。

3、護(hù)理病例討論要求

3.1、討論前明確目的，護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

3.2、討論會由護(hù)理部或護(hù)士長主持，分管床位護(hù)士匯報病人存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。

4、護(hù)理病例討論重點(diǎn)

4.1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護(hù)理方案，及時解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。

4.2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。4.3、病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。

十三、消毒隔離管理制度

1、護(hù)理人員上班時衣帽整潔，不許穿工作服到院外。

2、護(hù)理、治療前后均應(yīng)洗手，必要時用消毒液浸泡。

3、無菌操作時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。無菌器械、容器、器械盤、敷料罐、持物鉗要定期滅菌，注射時做到一人一針一管一用一消毒一洗手。

4、病房定期通風(fēng)換氣，定期空氣消毒，地面濕擦，床、床頭桌、椅每日濕擦，抹布和墩布專用，應(yīng)有標(biāo)記且專物專用。

5、被褥定期更換，臟被褥應(yīng)放固定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)。

6、各種器械用具，使用后均需消毒，藥杯、餐具必須消毒后使用。

7、臟器移植的手術(shù)病人和有強(qiáng)烈傳染性的病人，應(yīng)安置在單獨(dú)病室，病室應(yīng)事先消毒。

8、對出院病人，必須做好終末消毒。床、桌、椅等應(yīng)用消毒液擦拭，床墊、被褥洗曬消毒。

9、傳染病人按常規(guī)隔離，病人的排泄物和用過的物品要進(jìn)行消毒處理，未經(jīng)消毒的物品不許帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

10、傳染病房按病情分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)出污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時更換隔離衣并洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。

11、住院傳染病人應(yīng)在指定范圍活動，不得互換病房和外出，到其他科診療時，要做好消毒隔離工作。出院、轉(zhuǎn)院及死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。

12、對受厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴(yán)格消毒，被接觸過的器械、被服、病室都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料應(yīng)焚燒。

13、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔并戴口罩，私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)。

14、治療室與換藥室應(yīng)每天通風(fēng)換氣，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外線對空氣消毒或用消毒劑噴霧消毒，每周徹底大掃除1次，每月作細(xì)菌培養(yǎng)1次。

15、定期檢查無菌物品是否過期，用過物品與未用過物品應(yīng)嚴(yán)格隔開，并需有明顯的標(biāo)記。

16、治療室抹布、拖把等用具應(yīng)專用。

十四．護(hù)理不良事件上報制度

1、各科建立護(hù)理不良事件登記本。

2、發(fā)生不良事件后首先積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于不良事件造成的后果。

3、當(dāng)事人按規(guī)定時間向護(hù)士長、護(hù)理部上報發(fā)生不良事件的經(jīng)過、原因、后果，并登記。

4、不良事件發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本科護(hù)理人員、全院護(hù)士長進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識、吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作。并根據(jù)情況提出處理意見。

5、發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處理。

6、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員分析不良事件發(fā)生的原因，并提出防范措施。

第二篇：(無修改新版)護(hù)理管理工作核心制度

護(hù)理管理工作核心制度

一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度 1．醫(yī)囑執(zhí)行制度

1)醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。

2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。3)臨床科室護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由主管床的責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。

4)在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。

5)一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。

6)臨床科室每天所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。方法是：臨床科室護(hù)士站的文員（由助理護(hù)士擔(dān)任）打印出全臨床科室所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當(dāng)班組長和另一位責(zé)任護(hù)士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進(jìn)行一次總核對。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

7)臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實(shí)施一人一日一單制，醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。2．護(hù)囑執(zhí)行制度

1）護(hù)囑是高級責(zé)任護(hù)士、組長或?qū)？谱o(hù)士為幫助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者病情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，護(hù)士要評估患者的病情和需要。護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護(hù)理行為。

2）護(hù)囑必須由高級責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制定。高級責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書寫在護(hù)囑執(zhí)行單上。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，要評估患者的病情和需要。

3）護(hù)囑由高級責(zé)任護(hù)士、（初級）責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。下級護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確處，應(yīng)及時向上一級護(hù)士提出，明確后方可執(zhí)行。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在“護(hù)囑執(zhí)行單”上簽全名。

4）上一級護(hù)士，包括?？谱o(hù)士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時更改或調(diào)整護(hù)囑。

5）護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇專科護(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有不一致時，護(hù)士應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。

6）護(hù)囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護(hù)士完成護(hù)理工作為原則，以確保護(hù)理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。

二、交接班制度

1）交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。

2）各班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。

3）交班前，組長和當(dāng)班責(zé)任護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護(hù)理記錄單，重點(diǎn)巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護(hù)理工作。

4）每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護(hù)理要交接清楚。

5）上一班責(zé)任護(hù)士必須在交班前盡量完成本班各項護(hù)理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。

6）早交班的方式可以是在護(hù)士之間進(jìn)行，也可以是全臨床科室醫(yī)護(hù)聯(lián)系交班。為減少夜班護(hù)士持續(xù)工作事件，醫(yī)護(hù)早交班內(nèi)容，可以日班組長接班后傳達(dá)。醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班時，日班組長或夜班護(hù)士報告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真聽取，之后由護(hù)士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護(hù)士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。

7）其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。8）交班內(nèi)容包括：

①患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者的病情變化及心理狀態(tài)。

②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

③查看重點(diǎn)患者，如新入、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。

④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。

⑤交接班共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實(shí)情況。

9）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

10）責(zé)任護(hù)士或組長填寫“病房護(hù)理交接班日志”。“病房護(hù)理交接班日志”的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時、準(zhǔn)確、全面、簡明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

三、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1)醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。2)臨床科室護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。

需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。

3)臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

4)搶救患者時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5)對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查（藥師執(zhí)行）；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3)備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

4)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時，護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)藥[2005]438號文件)。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

5)發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。6)輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量，并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后并在藥袋或藥瓶上前面后方可使用。

7)嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。

（三）手術(shù)患者查對制度

1)手術(shù)室與臨床科室間交接患者時，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，主動邀請患者參與與確認(rèn)。手術(shù)室護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或組長一起，根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備核對單”查對患者術(shù)前準(zhǔn)備落實(shí)情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左右)及其手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識、術(shù)前用藥、輸血前八項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品(如CT、X片)。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2)手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求?；颊唧w位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3)手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護(hù)士）手術(shù)前要根據(jù)“手術(shù)安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前，實(shí)施“暫?！背绦?，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)或巡回護(hù)士在執(zhí)行最后核對程序后，方可開始實(shí)施麻醉、手術(shù)。

4）洗手護(hù)士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。

5)手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。

（四）配血與輸血查對制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血安全護(hù)理單”組織實(shí)施。

1)抽血交叉配血查對制度

①認(rèn)真核對交叉配血單、患者血型驗單、床號、姓名、性別、年齡、臨床科室號、住院號或ID號、手腕帶等。

②抽血時要有2名護(hù)士(一名護(hù)士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液樣本。

③抽血(交叉)后須在試管上貼條形碼，并寫上臨床科室(號)、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。

④血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高級責(zé)任護(hù)士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。

2)取血查對制度

護(hù)士與發(fā)血者雙方交接“三查八對”內(nèi)容。

三查內(nèi)容

①一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應(yīng)。

②二查血袋標(biāo)簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。③三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。八對內(nèi)容：

八對包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結(jié)果。核對無誤后，護(hù)士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。

3)輸血查對制度

①輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。

②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對床號、病案號、門急診或病室、患者姓名、性別、年齡、血型，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。

⑤完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將輸血安全護(hù)理單(交叉配血報告單)附在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。

5．飲食查對制度

1)每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標(biāo)志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。2)發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3)開餐前在病人床頭再查對一次。

4)對禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。

5)因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食 用。

四、護(hù)理查房制度

1．護(hù)理行政查房

1）行政查房人員：護(hù)理行政查房在護(hù)理行政管理人員之間開展?？捎勺o(hù)理部主任、科護(hù)士長組織。

2）行政查房目的：提高護(hù)士長的行政管理能力，改善護(hù)理工作管理質(zhì)量。3）行政查房內(nèi)容：

①對照衛(wèi)生、護(hù)理管理政策的目標(biāo)、任何和要求，組織落實(shí)。

②根據(jù)衛(wèi)生部及省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，重點(diǎn)考察護(hù)士長、組長、?？谱o(hù)士職責(zé)，護(hù)理人力配置，持續(xù)跟進(jìn)臨床護(hù)士分層級管理、連續(xù)性排班和整體護(hù)理責(zé)任制的實(shí)施。考察臨床支持中心、藥學(xué)、信息等部門對臨床的保障支持作用；臨床護(hù)士工作模式；護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的落實(shí)情況；患者對護(hù)理工作滿意程度等。

③考察護(hù)理文書記錄質(zhì)量、?？谱o(hù)理項目開展情況。

④臨床科室環(huán)境的管理。運(yùn)用五常法督促護(hù)士站、治療室、急救柜(車)、藥柜(麻醉柜)、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。

⑤核心工作制度的落實(shí)情況。

⑥護(hù)士的崗位培訓(xùn)和特殊崗位專業(yè)護(hù)士核心能力培養(yǎng)。

⑦前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理。質(zhì)量建設(shè)、文化建設(shè)、組織建設(shè)、制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、能力建設(shè)和環(huán)境建設(shè)。質(zhì)量監(jiān)測檢查，是否建立本科室護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的高危監(jiān)測指標(biāo)及本底數(shù)據(jù)，對高危護(hù)理流程中發(fā)生失效模式的可能性、嚴(yán)重程度等的分析，采取預(yù)防性措施；保持臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4）行政查房的方法和步驟

①由護(hù)理部主任組織的行政查房：科護(hù)士長、護(hù)士長、組長、護(hù)理部行政助理參加，每周一次以上，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查護(hù)理工作的落實(shí)情況。護(hù)理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)科室進(jìn)行檢查。②由科護(hù)士長組織的護(hù)理查房：各臨床科室護(hù)士長參加，每周至少一次，有重點(diǎn)的交叉檢查本科各臨床科室護(hù)理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進(jìn)工作落實(shí)情況。2．三級護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定

參照醫(yī)師三級查房制度，建立三級護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度。1）護(hù)理查房對象

所有患者。重點(diǎn)是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危、特殊檢查治療患者、壓瘡高?；驂函徎颊?，診斷未明確或護(hù)理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩?。

2）護(hù)理查房目的

①解決臨床護(hù)理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護(hù)士的專業(yè)能力。

②建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制。結(jié)合實(shí)際，培養(yǎng)護(hù)士臨床思維和專業(yè)能力。

③建立臨床護(hù)士分層級管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。④及時發(fā)現(xiàn)高危高風(fēng)險因素，實(shí)施前瞻性質(zhì)量控制。⑤保持護(hù)理工作的連續(xù)性。3）護(hù)理查房的方法與步驟：

①查房前準(zhǔn)備：各?？票仨毟鶕?jù)本科專科特點(diǎn)，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好護(hù)理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護(hù)離開病室，關(guān)閉電視機(jī)，保持臨床科室整潔、安靜。

②查房程序：查房時，由管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的情況及護(hù)理措施及實(shí)施效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報。上級護(hù)士做必要的檢查、風(fēng)險，根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士×××查房”等。并根據(jù)上級護(hù)士查房時的要求實(shí)施護(hù)理。

管床責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真回答上級護(hù)士的提問。責(zé)任護(hù)士要做查房筆記。對于查房工作中出現(xiàn)疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識和新技術(shù)可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。

③查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級責(zé)任護(hù)士向其他專科或醫(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會診的申請。

④查房后上級護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。

對護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題及時做出處理，并由責(zé)任護(hù)士寫出會議紀(jì)要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查落實(shí)情況。

⑤護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。4）護(hù)理查房內(nèi)容

檢查評估患者病情、護(hù)理需求、護(hù)理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

①一級查房（責(zé)任護(hù)士查房）對危重患者隨時觀察處理、及時報告上級護(hù)士和醫(yī)師；對危重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他?？铺岢鲎o(hù)理會診的申請。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實(shí)驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進(jìn)行重點(diǎn)巡視，了解患者病情變化及治療護(hù)理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生等，征求對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士XXX查房”等，并根據(jù)上級護(hù)士查房時的要求實(shí)施護(hù)理。

②二級查房（組長查房）

系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面評估，檢查醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行情況及治療護(hù)理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護(hù)士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導(dǎo)下級護(hù)士工作，檢查本組責(zé)任護(hù)士所管患者的護(hù)理記錄，對不符合護(hù)理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對護(hù)理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。

③三級查房(護(hù)士長/?？谱o(hù)士查房)解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問題；審查新入院、危重患者護(hù)理問題、護(hù)理計劃(重點(diǎn))、護(hù)理措施等；抽查病例的護(hù)囑、護(hù)理措施是否滿足護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識及進(jìn)展，對查房記錄在當(dāng)天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應(yīng)親自詢問診療護(hù)理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護(hù)理問題、護(hù)理措施實(shí)施情況等。

5）護(hù)理查房要求

①科(區(qū))護(hù)士長/?？谱o(hù)士、護(hù)理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進(jìn)行查房。護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。

②責(zé)任護(hù)士對所管患者實(shí)行8小時在班，24小時負(fù)責(zé)制。管床責(zé)任護(hù)士每班都需對所管患者進(jìn)行查房。查房不同于巡視病房，查房時間一般在交接班后立即進(jìn)行。對危重、疑難等特殊病例，管床責(zé)任護(hù)士可以向上級護(hù)士提出臨床查房申請。

③查房人員必須注重維護(hù)個人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時，要本著“三嚴(yán)”(嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密)原則，嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致負(fù)責(zé)，同時要發(fā)揚(yáng)民主。上級護(hù)士要以身作則，培養(yǎng)良好的工作作風(fēng)和態(tài)度。

④任何人不能干擾查房時間(緊急搶救、會診、手術(shù)除外)。

⑤查房時，查房負(fù)責(zé)人(三級查房)站在病床右側(cè)，管床責(zé)任護(hù)士攜護(hù)理記錄等站在查房負(fù)責(zé)人后面，其他護(hù)士按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進(jìn)出病房時，各級人員必須按順序進(jìn)出。

⑥查房時必須環(huán)境安靜，不得交頭接耳或隨意進(jìn)出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會客，不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)。

⑦尊重患者隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護(hù)性醫(yī)療制度。

⑧查房時，對病員要熱情親切，態(tài)度和藹，耐心聽取患者的主訴和意見，避免有礙病員的語言和舉動。為患者查體時嚴(yán)謹(jǐn)詳細(xì)，操作輕巧。⑨護(hù)理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時可在病室外進(jìn)行。3．護(hù)理教學(xué)查房

1）臨床護(hù)理技能查房：觀摩有經(jīng)驗的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實(shí)施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。

2）臨床護(hù)理案例教學(xué)：由臨床科室的高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理計劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識的理論，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程，達(dá)到了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。

3）臨床護(hù)理帶教查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)生參加。重點(diǎn)是護(hù)理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行1－2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點(diǎn)評、病歷討論等。

五、護(hù)理會診制度

在護(hù)理工作中遇到疑難、危重病例或護(hù)理操作及護(hù)理新技術(shù)推廣等問題時，邀請相關(guān)科室會診，保障臨床疑難重癥及實(shí)施新手術(shù)、新療法患者的護(hù)理質(zhì)量。1.護(hù)理會診的申請

凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。臨床科室收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護(hù)士長組織護(hù)理會診。對特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會診。2.科間會診

由要求會診科室的責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12小時內(nèi)完成(急會診者應(yīng)在2小時內(nèi)完成)，并書寫會診記錄。3.科內(nèi)會診

由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。4.院內(nèi)會診

由護(hù)士長提出申請，經(jīng)護(hù)理部同意，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，護(hù)理部主任或副主任主持。5.會診人員

主持會診人員原則上應(yīng)具備?？谱o(hù)士或副主任護(hù)師以上資格，或由被邀請科室護(hù)士長指派人員參加。6.會診要求

①參加會議的人員應(yīng)根據(jù)會診需要解決的問題認(rèn)真進(jìn)行準(zhǔn)備，由申請科室管床責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，組長、護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士補(bǔ)充，參加人員對護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會診意見和建議。

②原則上高級責(zé)任護(hù)士或副主任護(hù)師以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)，申請會診需要填寫“護(hù)理會診單”。③進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

④會診結(jié)束時由?？谱o(hù)士或臨床科室護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

⑤會診結(jié)束后，由主持會診的高級責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會診單”上填寫會診意見，并簽名。

六、危重患者搶救制度

1．要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。

2．病情危重須搶救者，送重癥監(jiān)護(hù)室或搶救室。

3．一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。護(hù)士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4．工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

5．當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6．參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7．搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動。

8．及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

9．對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

10．及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

11．搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

七、分級護(hù)理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。

醫(yī)院臨床科室應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)分級護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。

（一）特級護(hù)理 1．特級護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：

1)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。2)重癥監(jiān)護(hù)患者。

3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。4)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

5)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。

6)實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。7)其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2．對特級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：

1)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。

4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。5)保持患者的舒適和功能體位。6)實(shí)施床旁交接班。

（二）一級護(hù)理 1.一級護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：

1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2．對一級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：

1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）二級護(hù)理 1.二級護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理：

1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 2)生活部分自理的患者。2．對二級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：

1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）三級護(hù)理 1.三級護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：

1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 2)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2．對三級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：

1)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。

八、護(hù)理不良事件報告處理制度

護(hù)理不良事件的概念及分類見第四章第四節(jié)

1.在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德規(guī)范。

2.各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案。

3.醫(yī)院（護(hù)理部）建立有效的不良事件上報流程，保證信息上報及時、有效及保密。

4.凡是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生的非疾病本身造成的異常醫(yī)療事件均屬不良事件（見第四章第四節(jié)），需要主動上報，根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5.各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時據(jù)實(shí)登記。

6.發(fā)生護(hù)理不良事件后的報告后，應(yīng)立即口頭報告值班醫(yī)生、護(hù)理組長或高級責(zé)任護(hù)士，及時評估事件發(fā)生后的影響，積極采取挽救或搶救措施，將損害減少至最低。必要時同時上報科主任、護(hù)士長，科主任、護(hù)士長接報告立即到現(xiàn)場組織搶救，同時報主管部門、主管領(lǐng)導(dǎo)及主管院長。

7．應(yīng)在24小時內(nèi)填寫《護(hù)理不良事件報告表》并報告。由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。不論是院外發(fā)生或本院發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，都應(yīng)填寫“壓瘡報告單”。

8.發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。

9．發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

10.護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對本單元發(fā)生的不良事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級管理等方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見或方案，填寫《護(hù)理不良事件調(diào)查處理表》。護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并在1周內(nèi)連報表報送護(hù)理部。必要時可進(jìn)行根本原因分析（RCA），制定改進(jìn)措施、進(jìn)行效果追蹤。科護(hù)士長應(yīng)參加討論，或根據(jù)討論結(jié)果及改進(jìn)意見提出建設(shè)性意見

11.護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

12.護(hù)理部對I級、II級不良事件要組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會調(diào)查，對事件進(jìn)行討論找出工作流程或質(zhì)量管理體系中的問題，以便有針對性地針對制定防范措施。對發(fā)生的護(hù)理不良事件，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

13.醫(yī)院建立主動上報不良事件獎勵制度，發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)處理。

九、患者告知制度

1.根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，醫(yī)院及護(hù)理部制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。

2.護(hù)士在實(shí)施各項護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預(yù)期后果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合。

3、患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。

4、護(hù)士在進(jìn)行危險性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)時，應(yīng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險，并在相關(guān)的“護(hù)理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行。不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

5、護(hù)士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）交代相關(guān)診療信息，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語。若患者使用的是方言，應(yīng)配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達(dá)不佳者宜使用文字資料與圖示。

6、告知或說明要在患者完全理解的情況下進(jìn)行，對患者反饋的意見應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之中

7、當(dāng)患者需實(shí)施自我護(hù)理時，護(hù)士應(yīng)為患者（或）和陪護(hù)人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

8、患者在病情不穩(wěn)定的情況下堅持外出時，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。

9、患者入院后應(yīng)對患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、放火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10、應(yīng)用保護(hù)性約束時，應(yīng)向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

11、因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

12、護(hù)士操作過程中要耐心、細(xì)心、誠心地對待患者，熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作給患者帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。

13、患者使用一次性醫(yī)療用品時（除普通注射器和輸液器外），均應(yīng)遵循此告知程序。護(hù)士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14、各專科要根據(jù)本?？撇僮鞯奶攸c(diǎn)，制定具?？铺厣母嬷贫群椭橥鈺?/p>

十、護(hù)理文書書寫制度

（1）臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表資料的總和，是護(hù)士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護(hù)理而執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的記錄，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理單、手術(shù)安全核對單等。（2）護(hù)士書寫護(hù)理要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。（3）護(hù)理記錄是護(hù)士對住院患者在整個住院期間是病情觀察、采取的治療護(hù)理措施及護(hù)理效果的記錄。臨床護(hù)士使用表格式護(hù)理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護(hù)理記錄。

重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士使用危重癥監(jiān)護(hù)單進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護(hù)理需要而提出的觀察、護(hù)理重點(diǎn)項目及特殊情況記錄等。

必要時可以選擇使用“?？谱o(hù)理單”或者在“護(hù)理記錄單”上體現(xiàn)為防范護(hù)理風(fēng)險而為患者采取的護(hù)理評估及護(hù)理措施的內(nèi)容。

（4）護(hù)理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映護(hù)理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整，字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、簡明扼要。

（5）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除原來的字跡。

（6）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

（7）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)墨墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。

（8）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，由執(zhí)行者簽全名并負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況作出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。（9）護(hù)理文書書寫要體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)，專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程及治療護(hù)理效果。

（10）調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫，護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“適時性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護(hù)理成效要隨時記錄。同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個時間點(diǎn)的記錄，反映病情及治療護(hù)理工作的動態(tài)性。

（11）調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護(hù)理作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。護(hù)士在那里工作就在那里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

（12）為保證患者安全而設(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在記錄中注明起始時間。

（13）因搶救急重患者未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

（14）醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動護(hù)士工作站（車）上配備電子工作站。醫(yī)生和護(hù)士可以在病房及時記錄患者病情等。

護(hù)理部

二〇一二年三月六日

第三篇：核心制度

醫(yī)院核心制度

值班、交接班制度 會診制度

手術(shù)前審批制度 術(shù)前討論制度

差錯事故登記報告處理制度 查對制度

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 疑難病例討論制度 死亡病例討論制度 病歷書寫制度

查房制度

醫(yī)囑制度

首診首科負(fù)責(zé)制度 傳染病登記報告制度

第四篇：核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

1首診負(fù)責(zé)是指

二、首問負(fù)責(zé)制度

1首問負(fù)責(zé)是指

手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

(3)抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。

(4)利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。(5)聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2主治醫(yī)師查房制度

(1)每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。

(2)對所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評定。

(3)對危重病人應(yīng)隨時進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時進(jìn)行晚查房。

(4)對新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

(5)疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排教授查房。

(6)對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

(7)系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。

(8)檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。

(9)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。

(10)注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

3住院醫(yī)師查房制度

(1)對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。

(2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。(3)及時修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實(shí)會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。

(4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。

(5)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。

(6)做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。

四、疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療

方案。

1入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。

2對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。

五、術(shù)前病例討論制度

對重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項以及護(hù)理要求等。討論情況詳細(xì)記入病歷。一般手術(shù)，也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。

六、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進(jìn)行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。

死亡病例討論必須明確以下問題：(1)死亡原因。(2)診斷是否正確。

(3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。

七、危重病人搶救制度

1危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。

2搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。

3醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

4各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。5搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)辦，另外一份貼在病歷上。

7危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)辦和科主任。

八、會診制度

凡疑難病例，均應(yīng)及時申請相關(guān)科室會診。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗、X光片等相關(guān)資料，填好會診申請單。

1科內(nèi)會診

對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進(jìn)行會診討論，進(jìn)一步明

確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。

2科間會診(1)門診會診

根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。

(2)病房會診

院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅持同級對同級的原則。

會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。

申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。

被邀請科室會診醫(yī)師會診時，會診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記

錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。

申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。(3)急診會診

急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字?；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱?。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。

(4)院內(nèi)大會診

疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。

會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。

(5)院外會診

本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會

診由科主任、醫(yī)務(wù)辦主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄。

需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)辦批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

(6)外出會診

外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。

外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，醫(yī)務(wù)辦根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務(wù)并報醫(yī)務(wù)辦。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)辦并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。

(7)會診時應(yīng)注意的問題。

1申請會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。

2切實(shí)提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。

3任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的

各種會診要求。

九、查對制度

1臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（3）清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2手術(shù)室

（1）接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

（2）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

3藥房

（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

4輸血科

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

5檢驗科

(1)采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

(2)收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結(jié)果。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。6病理科

(1)收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。(2)制度片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。

(3)診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報告時，查對單位。7放射科

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（3）發(fā)報告時，查對科別、病房。8各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

（1）各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

9供應(yīng)室

（1）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。10特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時查對科別、病房。

十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

1病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。

4書寫時力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。

5病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。

6再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。

7病人入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。

8首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請他科

醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。

10手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

11凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。

12凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。

14出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁。

15中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

十一、交接班制度

1各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護(hù)士長召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會，由夜班護(hù)士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長報告病房工作

重點(diǎn)和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。

2各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

3交班具體要求

（1）護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動情況。

（2）交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。

（3）護(hù)士交班時應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。

(4)醫(yī)師交班時，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。(5)交接班時要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。

(6)白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。

十二、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

1為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合湘雅三醫(yī)院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。

2凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。

3新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：

(1)探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

(2)限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。

(3)一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。

4醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

5醫(yī)院由醫(yī)務(wù)辦牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項目技術(shù)評估，并出具評估報告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項目實(shí)施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。

6嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的

新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評估。

(1)科室新開展一般診療技術(shù)項目只需填寫“申請表”向醫(yī)務(wù)辦申請，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)辦組織審核和集體評估；新項目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

(2)申請開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料： ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；

②擬開展新技術(shù)項目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；

③擬開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； ④擬開展探索使用技術(shù)項目的可行性報告； ⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會規(guī)定提交的其他材料。(3)探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項目評沽和申報： ①受理申報后由醫(yī)務(wù)辦進(jìn)行形式審查；

②首先由醫(yī)務(wù)辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評估；

③各科室申報材料完善后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)辦組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家評審，并出具技術(shù)評估報告；

④由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

7醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦職責(zé):(1)醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。

(2)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

(3)醫(yī)務(wù)辦組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報表上報物價局。

(4)醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請院外專家指導(dǎo)，解決進(jìn)展中的問題和困難等。

8各科室每年按規(guī)定時間將本計劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項目報醫(yī)務(wù)辦,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請材料?？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計劃實(shí)施,定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項目負(fù)責(zé)人要對已開展的技術(shù)項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，

收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時總結(jié)和提高。

9在實(shí)施新技術(shù)、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。

10申報醫(yī)療新技術(shù)成果獎：

(1)申報科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項目進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項目評選申請表，上報醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院評比。申報材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報告以及該領(lǐng)域全國知名專家的意見說明等。

(2)醫(yī)務(wù)辦每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。

(3)醫(yī)務(wù)辦每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會效益及經(jīng)濟(jì)效益的評估，對已失去實(shí)用價值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。

11違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

12違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

13本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相

沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。

14國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項目或?qū)嶒炨t(yī)療項目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十三、手術(shù)分級管理制度

1手術(shù)分類，根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類：

(1)一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)；

(2)二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)；(3)三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；

(4)四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

2各級人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職責(zé)限定：

(1)住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。

(2)主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。

(3)副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。

(4)主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。

(5)上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任

醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。

3手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。

（1）一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。（2）二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

（3）三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。（4）四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長審批后進(jìn)行。

十四、談話告知制度

1醫(yī)患談話制度

醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。

（1）主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。

（2）

病人及家屬雙簽字。

（4）

HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。

3病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午九點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請預(yù)約不予受理。

4預(yù)定計劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。

5決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

6AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。

7急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中

心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請者勞務(wù)費(fèi)中扣除。

8確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項核對。

9輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無誤時可進(jìn)行交叉配血。

10每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果。

11凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時；2.對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

12配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。

13血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少

7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。

14輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

15輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

16取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

17輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護(hù)人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)辦。

18輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

第五篇：核心制度

核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制

1、門、急診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制度。病人在醫(yī)院門、急診掛號（不管是否接受過預(yù)診臺分診），到達(dá)目的科室后或選擇醫(yī)生后，首診醫(yī)師都應(yīng)該熱情接診，按規(guī)范書寫門、急診病歷，進(jìn)行診療工作。

2、首診醫(yī)師在接診后發(fā)現(xiàn)病人所述病癥與本科無關(guān)或需他科會診，應(yīng)在門診病歷上書寫初步診斷后請有關(guān)科室會診，并向病人講明原因，指導(dǎo)就醫(yī)路線。如遇重癥病人或行動不便的病人可請會診醫(yī)師到診室或床邊進(jìn)行會診，需要多科會診的可送急診科觀察室，由急診科負(fù)責(zé)組織會診。被邀請會診人員應(yīng)隨請隨到，通力合作，進(jìn)行診療。

3、首診醫(yī)師認(rèn)為病人病情危重需轉(zhuǎn)科治療時，應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系有關(guān)科室，轉(zhuǎn)科前應(yīng)進(jìn)行必要的處置，對轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)送到醫(yī)技科室檢查途中可能發(fā)生危險的病人，呼請輪椅或推車護(hù)送，并派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，以防發(fā)生意外，并向接收科室交代有關(guān)事宜。醫(yī)院對此做了具體規(guī)定，詳情請參照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)“危重癥患者檢查及途中安全措施”的通知》執(zhí)行。

4、首診醫(yī)師認(rèn)為病人病情需轉(zhuǎn)外院診治，原則上要先請本科主任或二值班會診后再作決定。對于危重癥病人轉(zhuǎn)院要報醫(yī)務(wù)科或總值班，并向病人講清轉(zhuǎn)院原因，注意途中安全。

5、臨床醫(yī)師在接診需會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病人后，如果不書寫首診病歷或讓病人退號，都視作推諉病人、按違反院規(guī)處理。發(fā)生不良后果的需按規(guī)定予以行政、經(jīng)濟(jì)處罰，情況嚴(yán)重的追究法律責(zé)任。二、三級醫(yī)師查房制度

1、醫(yī)院建有三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。

3、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

4、查房時限及內(nèi)容：

（1）上級醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時完成，病危病人24小時內(nèi)有高級職稱人員查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后三天內(nèi)查看病人；日常查房要求：病?；颊呙刻觳?、病重患者至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房。對診斷不清、治療不順利、疑難危重病人，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病人。（2）科主任和主任（副主任）醫(yī)師查房要解決疑難病例、審查對新入院、重危病人的診斷和治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)療質(zhì)量與安全和各種制度執(zhí)行情況；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

（3）主治醫(yī)師查房每日一次；每周查房時間固定，查房應(yīng)在上午進(jìn)行；對本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人重點(diǎn)檢查，決定治療方案及出院問題，在查房中要注意檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作和病歷書寫質(zhì)量，并修改病歷。

（4）住院醫(yī)師每天至少查房兩次（上午、下午各一次），重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人，查看化驗報告單、分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，并開次晨特殊檢查的醫(yī)囑；通過查房全面了解病人情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做好記錄，向上級醫(yī)師匯報；對于新入院的一般病員須在2小時內(nèi)查看病員；認(rèn)真修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，并簽字以示負(fù)責(zé)。

5、中醫(yī)科進(jìn)行三級查房時，查房內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治思想。

三、疑難病例討論制度

凡遇入院1周內(nèi)診斷不明確、治療效果不確切的病例均應(yīng)組織會診討論。

1、疑難病例討論由主治醫(yī)師（或以上人員）提出，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科內(nèi)有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加；

2、經(jīng)治醫(yī)師匯報病史，上級醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案；

3、討論內(nèi)容按有關(guān)要求由經(jīng)治醫(yī)師記錄，主持人作總結(jié)并審核簽名。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

四、死亡病例討論制度

1、凡死亡病例應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論；特殊病例（如有醫(yī)患糾紛的）及時討論；尸檢病例應(yīng)在尸檢報告出具后進(jìn)行，原則上不遲于兩周；

2、死亡病例討論由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科內(nèi)及相關(guān)科室有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加；

3、討論內(nèi)容包括診斷、死亡原因、搶救過程、經(jīng)驗教訓(xùn)及本病國內(nèi)外診治進(jìn)展等；

4、討論內(nèi)容按有關(guān)要求由經(jīng)治醫(yī)師記錄，主持人作總結(jié)并審核簽名。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

五、危重病人搶救制度

1、危重病人搶救工作應(yīng)由主診醫(yī)師（或二值班）組織，重大搶救應(yīng)由科主任組織，必要時醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)、院領(lǐng)導(dǎo)參加，所有參加搶救人員聽從指揮，分工協(xié)作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。

3、醫(yī)、護(hù)要密切配合，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

4、各種急救藥物的安瓿、輸血袋、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對。

5、搶救物品使用后要及時歸還原處，做好清理、補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6、對新入院或病情突變的危重病人應(yīng)及時向主診醫(yī)師匯報，必要時向科主任及醫(yī)務(wù)科報告，并填寫《病危通知單》。

7、管床（或值班）醫(yī)師應(yīng)及時進(jìn)行醫(yī)患溝通，詳細(xì)介紹病情發(fā)展規(guī)律和趨勢、已采取和即將采取的搶救措施、可能的轉(zhuǎn)歸等，以取得病人家屬的理解，并做好記錄，請病人家屬簽字確認(rèn)。

8、患者病情危重時，醫(yī)師開具《病危通知單》。《病危通知單》一式三份，一份交病人家屬，一份貼病案，一份在發(fā)出《病危通知單》次日報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科做好記錄，對特殊的病危病人及時下病區(qū)了解情況，必要時組織討論、搶救。

9、病危病人每天應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員查房。主任根據(jù)需要隨時查房，及時組織科內(nèi)或全院相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行病例討論，制定恰當(dāng)?shù)脑\治搶救方案。管床（或值班）醫(yī)師按《病歷書寫基本規(guī)范》要求隨時做好各種記錄并注明搶救時間。

10、科室要做好對危重病人的登記工作，對本科室的危重病人要登記在《危重病人登記本》上，重點(diǎn)記錄病人的姓名、年齡、性別、住院號、搶救日期、搶救方案及轉(zhuǎn)歸。

11、凡急需手術(shù)治療的危重病人，其家屬或單位無人在場時，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)科、總值班或院領(lǐng)導(dǎo)同意后及時手術(shù)，并盡快通知家屬單位。

12、臨床科室必須備有搶救車，所有搶救設(shè)備和器材應(yīng)處于臨戰(zhàn)狀態(tài)。所有搶救藥品和器材有專人負(fù)責(zé)。

六、術(shù)前討論制度

1、病情較重或難度較大及新開展的手術(shù)，及屬《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范》中的四級手術(shù)和特殊手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前病例討論；

2、術(shù)前討論應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持?？剖裔t(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加；

3、討論內(nèi)容包括：患者術(shù)前病情評估；臨床診斷；手術(shù)指征；手術(shù)風(fēng)險評估；擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊；術(shù)前準(zhǔn)備情況；明確是否需要分次完成手術(shù)等術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中注意事項；預(yù)后估計；麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。

4、討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師記錄，主持人總結(jié)并審核簽名。

七、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度（試行）

為確保手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)安全，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，根據(jù)相關(guān)部門規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，特制定該制度。

（一）分級管理原則

1、根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。

2、根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，相應(yīng)調(diào)整其手術(shù)范圍。

3、嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。

4.若遇特殊情況（例如：急診，病情緊急)，醫(yī)師可超范圍開展與其職級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。

（二）手術(shù)分類：依據(jù)手術(shù)分級管理規(guī)范，將手術(shù)分為四類：

1、一級手術(shù)：風(fēng)險較低，過程簡單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。

2、二級手術(shù)：有一定風(fēng)險，過程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)。

3、三級手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險較高，過程較復(fù)雜，技術(shù)難度較大的手術(shù)。

4、四級手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險高，過程復(fù)雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。

（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍：

1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。

2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。

3、低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。

4、高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。

5、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。

6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床試驗、研究性手術(shù)。

7、主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，開展新的手術(shù)，或經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重大臨床試驗、研究性手術(shù)。

（四）手術(shù)審批權(quán)限

1、常規(guī)手術(shù)審批

（1）一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術(shù)通知單》。

（2）二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。（3）三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》，報醫(yī)務(wù)管理部門備案。

（4）四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》，報醫(yī)務(wù)管理部門備案。

2、特殊手術(shù)審批

凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù)：

（1）被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等；

（2）各種原因?qū)е職莼蛑職埖?；?）涉及法律風(fēng)險，可能引起司法糾紛的；（4）同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的；（5）高風(fēng)險手術(shù)；

（6）邀請外院醫(yī)師參加手術(shù)者的；（7）人體器官移植手術(shù)；

（8）雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在本院屬首次開展的手術(shù)；（9）重大的新手術(shù)以及臨床試驗、研究性手術(shù)；（10）衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的。

特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)審批申請單》，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)務(wù)科審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。

3、在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》注冊地點(diǎn)外開展手術(shù)的，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定或《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機(jī)。

5、手術(shù)審批、通知等實(shí)施信息化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)采用電子簽名；未實(shí)行電子簽名的，應(yīng)打印出紙質(zhì)《手術(shù)審批申請單》、《手術(shù)通知單》，按照審批、通知程序規(guī)定履行相應(yīng)的手寫簽名手續(xù)。

（五）管理要求

1、各手術(shù)科室和各級醫(yī)師要嚴(yán)格按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，開展規(guī)定范圍外手術(shù)由科室根據(jù)其實(shí)際工作能力的水平初定后，按照我院《新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度》的要求報醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會審核。

2、手術(shù)醫(yī)師不得超權(quán)限實(shí)施手術(shù)，否則給予通報批評或降低、暫停手術(shù)權(quán)限3個月至1年等處罰。各手術(shù)科室未按本制度執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。

八、會診制度

1、會診的形式

（1）科內(nèi)會診：本病區(qū)或本科內(nèi)會診，由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師同意，召集本病區(qū)或本科的醫(yī)護(hù)人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會進(jìn)行）。

（2）科間會診：住院病人會診由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意后填送會診單，會診單上應(yīng)寫明病情及會診目的和要求，由主治醫(yī)師簽字后送應(yīng)邀科室。應(yīng)邀科室原則上應(yīng)在24小時內(nèi)派醫(yī)師前往會診，申請會診科應(yīng)有醫(yī)師接待會診醫(yī)師，以便共同討論。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見，記錄在會診單上。

（3）急會診：住院病人需作急診會診者，經(jīng)二值班醫(yī)師或主治醫(yī)師同意后，可直接用電話聯(lián)系。應(yīng)邀科室應(yīng)由主治或以上醫(yī)師（非正常工作時間二值班醫(yī)師）負(fù)責(zé)會診。申請科室填寫會診單，寫明病情、會診目的和要求，并在會診單右上角寫明“急會診”字樣。急診室病人急會診時，凡無單獨(dú)急診值班醫(yī)師的科室，可用電話聯(lián)系邀請病房值班醫(yī)師。急會診應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)會診地點(diǎn)。

（4）全院會診：由科室主任提出和組織，同時要向醫(yī)務(wù)科匯報。申請科室填寫會診單，寫明病情、會診目的和要求，并在會診單右上角寫明“全院會診”字樣，應(yīng)邀科室應(yīng)由高年資主治醫(yī)師以上人員參加，必要時可請院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科派人參加。會診由申請科科主任或主診醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)科參加的由醫(yī)務(wù)科人員主持，指定專人記錄，會診結(jié)束時主持人應(yīng)進(jìn)行總結(jié)。

2、會診注意事項（1）掌握會診的指征；

（2）會診都要按規(guī)定填寫會診申請單；

（3）被邀會診醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員承擔(dān)，會診時要詳細(xì)了解病情和檢查病人；管床醫(yī)師要陪同會診，主動介紹病情和請教問題，說明要求會診的目的和中心主題，雙方進(jìn)行討論交流和溝通；

（4）會診中發(fā)生明顯分歧時，被邀會診醫(yī)師要主動邀請上級醫(yī)師再次會診；（5）主治醫(yī)師要根據(jù)會診意見作為制定治療方案的參考，并將會診情況向病人通報說明；

（6）會診記錄要納入病歷保存。

九、查對制度

1、臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（就診卡號）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。（3）清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精、放藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2、手術(shù)室

（1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

（2）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

3、藥房

（1）配方時，查對處方內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)；是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項等。

4、血庫

（1）接受配血標(biāo)本時，要雙方逐項核對受血者血樣與輸血申請單。

（2）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要自己重新復(fù)核。

（3）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、血袋號、交叉配合試驗結(jié)果、采血日期、血液質(zhì)量。準(zhǔn)確無誤后雙方共同簽字。

5、檢驗科（1）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

（2）收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（5）發(fā)報告時，查對姓名、科別、病房。

6、醫(yī)學(xué)影像科

（1）檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑是否過敏。（4）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。

7、病理科

（1）收集標(biāo)本時，查對姓名、性別、科別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。（2）制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（3）診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）發(fā)報告時，查對姓名、性別、科別。

8、理療科及針灸科

（1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

9、供應(yīng)室

（1）準(zhǔn)備器械包時，查對物品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

10、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內(nèi)鏡、ECT、PET/CT等）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時查對姓名、科別、病房。

11、營養(yǎng)科發(fā)放特殊治療飲食時，應(yīng)查對：（1）患者科別、床號、姓名及飲食種類。（2）發(fā)飲食前查對醫(yī)囑單與飲食種類是否相符。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、病歷管理制度

1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

（1）一級質(zhì)控小組由科主任、質(zhì)控員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

（2）二級質(zhì)控部門為醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

（3）三級質(zhì)控組織由病案質(zhì)量管理委員會，每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省病歷書寫的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

3、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

（1）病歷中的首次病程記錄、手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉同意書、輸血前同意書、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主治醫(yī)師以上人員書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫。

（2）病歷中的各項內(nèi)容應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)完成。

（3）新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

（4）重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

（5）各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時將醫(yī)療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

4、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔。

5、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由指派專門人員送至病案室由專人復(fù)印。

6、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。

十一、醫(yī)師值班交接班制度

1、值班實(shí)行24小時在崗的三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，住院醫(yī)師擔(dān)任第一線的具體工作；主治醫(yī)師擔(dān)任二線、副主任醫(yī)師以上任三線，履行職責(zé)。

2、值班醫(yī)師應(yīng)在下班前接受各經(jīng)治醫(yī)師交辦的各項醫(yī)療工作，交接班后必須巡視病房，重點(diǎn)病員要與主管醫(yī)師床旁交接。

3、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病房和急診的各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，處理后要及時記錄病程。對急診入院病員及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。

4、值班醫(yī)師（一、二線應(yīng)在崗在位)夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗、離院。不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護(hù)士說明去向，護(hù)士或其他工作人員召請時必須立即前往診治，嚴(yán)禁不看病人下口頭醫(yī)囑。

5、值班醫(yī)師應(yīng)書寫交班報告，次日晨在科主任主持的病區(qū)全體醫(yī)師參加的交班會上，將24小時值班期間新入院、急診、危重病員夜間病情變化及處理等情況，向主管醫(yī)師交接清楚，必要時應(yīng)床前交班。

6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。

7、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)值班，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師、臨床研究生須由科室考核批準(zhǔn)，方可參加一線值班。

8、藥劑、檢驗、輸血科、B超室、影像中心、心電圖等科室均須安排24小時急診值班，努力完成在班時間內(nèi)所有工作，開診項目應(yīng)符合臨床需要，以保證臨床工作順利進(jìn)行。

十二、臨床輸血管理制度

為了規(guī)范我院的臨床輸血工作，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理用血，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定本制度。

1、總則

（1）血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。（2）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

2、輸血申請

（1）臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥和輸血原則，實(shí)行成份輸血。（2）申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日前送交輸血科。

（3）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的、無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

（4）凡需要輸血的病人，在輸血前必須做相應(yīng)的檢測，包括輸血前血常規(guī)以及肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體等感染篩查的相關(guān)檢測。輸血科對所有的病人標(biāo)本都必須嚴(yán)格按照操作規(guī)程做血型鑒定。

（5）術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。

（6）親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進(jìn)行動員，在輸血科填寫登記表，到市中心血站無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格的血液。（7）患者治療性血液成分去除，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，由輸血科和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過程的監(jiān)護(hù)。

（8）對于RH(D)陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。

（9）新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血站和輸血科提供適合的血液，換血由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科人員共同實(shí)施。

十三、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。

4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容

（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

十四、新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度（試行）

為促進(jìn)我院持續(xù)發(fā)展，提高學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進(jìn)一步規(guī)范新技術(shù)、新項目的申報和審批流程，完善新技術(shù)新項目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部〔2009〕18號《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》文件精神，結(jié)合我院的實(shí)際，特制定我院新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度。

1、新技術(shù)、新項目是指在我院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，包括：

（1）使用新試劑的診斷項目；

（2）使用二、三類醫(yī)療技術(shù)器械的診斷和治療項目；

（3）創(chuàng)傷性診斷和治療項目；

（4）生物基因診斷和治療項目；

（5）使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項目；

（6）其它可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、新項目。

2、新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用實(shí)行三類準(zhǔn)入管理

（1）第一類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術(shù)。（2）第二類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，必須報省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。具體目錄見省衛(wèi)生廳《第二類醫(yī)療技術(shù)目錄》。

（3）第三類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性不確切，風(fēng)險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報衛(wèi)生部審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。具體目錄見衛(wèi)生部《第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》。

3、開展新技術(shù)、新項目前應(yīng)經(jīng)立項、論證、審批、授權(quán)程序。

開展新技術(shù)新目，首先要由相關(guān)人員進(jìn)行立項申請，醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會應(yīng)根據(jù)該技術(shù)項目的先進(jìn)性、實(shí)用性、科學(xué)性、必要性和安全性等要素進(jìn)行論證，同時考察申報科室有無實(shí)施該技術(shù)項目的人員資質(zhì)、硬件和軟件支持能力及人員梯隊建設(shè)等情況。提出初步意見報醫(yī)院技術(shù)委員會討論、審核，涉及倫理問題的同時報倫理委員會審核。經(jīng)審核可以開展的，由醫(yī)院技術(shù)委員會予授權(quán)準(zhǔn)入，任何人、任何科室不得擅自開展新技術(shù)、新項目。