第一篇：新版核心制度

分級(jí)護(hù)理原則

確定患者的護(hù)理級(jí)別,應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù),并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整.具備以下情況之一的患者,可以確定為特級(jí)護(hù)理:

(一)病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;

(二)重癥監(jiān)護(hù)患者;

(三)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;

(四)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;

(五)使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;

(六)實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;

(七)其他有生命危險(xiǎn),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者.具備以下情況之一的患者,可以確定為一級(jí)護(hù)理:

(一)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;

(二)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;

(三)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;

(四)生活部分自理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者.具備以下情況之一的患者,可以確定為二級(jí)護(hù)理:

(一)病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;

(二)生活部分自理的患者.具備以下情況之一的患者,可以確定為三級(jí)護(hù)理:

(一)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;

(二)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者.分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)

護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī),并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃,按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作.護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括:

(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化;

(二)正確實(shí)施治療`給藥及護(hù)理措施,并觀察 了解患者的反應(yīng);

(三)根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;

(四)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo);

對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):

(一)嚴(yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征;

(二)根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療 給藥措施;

(三)根據(jù)醫(yī)囑,正確測(cè)量出入量;

(四)根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理,如口腔護(hù)理 壓瘡護(hù)理 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;

(五)保持患者的舒適和功能體位;

(六)實(shí)施床旁交接班.對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):

(一)每小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療 給藥措施;

(四)根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理,如口腔護(hù)理 壓瘡護(hù)理 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;

(四)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo).對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn);

(一)每2小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療 給藥措施;

(四)根據(jù)患者病情,正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施;

(五)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo).對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn);

(一)每3小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療 給藥措施;

(四)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo).護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者病情變化,應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通.護(hù)理查對(duì)制度

（一）臨床科室

1.在執(zhí)行各項(xiàng)治療、很快操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)一注意”：

（1）三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

（2）七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

（3）一注意：注意用藥反應(yīng)。

2.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

3.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要反復(fù)核對(duì)。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

4.醫(yī)囑查對(duì)

（1）處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班核對(duì)，每周執(zhí)行1～2次總查對(duì)，醫(yī)囑核對(duì)后核對(duì)者簽全名。

（2）有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行，如醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章及診療不得執(zhí)行。

（3）搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，保留用過的安瓿，兩人核對(duì)后再棄去。

5.輸血查對(duì)

（1）采血前按病歷查對(duì)輸血申請(qǐng)三聯(lián)單、醫(yī)囑；采血時(shí)持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、床號(hào)、性別、年齡、住院號(hào)、血型。

（2）嚴(yán)禁同時(shí)采集兩個(gè)患者的血標(biāo)本。

（3）取血時(shí)應(yīng)檢查血瓶（袋）有無破損，血液顏色、性質(zhì)有無異常。

（4）輸血前，需經(jīng)兩人核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

（5）輸血時(shí)，需由兩人帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

（6）輸血過程中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理。

注：輸血時(shí)查對(duì)內(nèi)容：

受血者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)，血液質(zhì)量、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、編碼、交叉配血結(jié)果、有效期。

（二）手術(shù)室

1.接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、擬手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、術(shù)前準(zhǔn)備完成情況、術(shù)中用藥。

2.麻醉前，必須查對(duì)病人姓名、診斷。手術(shù)部位、麻醉方法。

3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

（三）供應(yīng)室

1.準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2.發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。滅菌指示帶的變色情況、外包裝質(zhì)量。

3.收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

（四）飲食查對(duì)

1.每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)病人床前飲食標(biāo)志，查對(duì)床號(hào)、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2.發(fā)放飲食前，查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。

3.開餐前在病人床頭再查對(duì)一次。

4.對(duì)禁食病人，應(yīng)在飲食牌和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時(shí)限。

5.因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。

值班、交接班制度

1.每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，清點(diǎn)物品、藥品，接班者未明確交接班內(nèi)容前，交班者不得離開崗位。

2.值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作和護(hù)理記錄，整理好物品；遇到特殊情況須詳細(xì)交接班，并與接班者共同處理后方可離開。日班要為夜班做好準(zhǔn)備，如敷料、試管、器械、一次性物品和被服等。

3.接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品、藥品交接不清，應(yīng)立即查詢：

(1)接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題，由交班者負(fù)責(zé)。

(2)接班后因交接不清發(fā)生的問題，由接班者負(fù)責(zé)。

4.交班記錄由值班護(hù)士書寫，符合病歷書寫規(guī)范。

5.交接班方式和要求：

(1)交接班時(shí)，應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取交班報(bào)告，要求做到書面、口頭、床邊交接清楚。

(2)各種在下班前均應(yīng)互相進(jìn)行口頭、書面及病人床邊交接班，凡重癥病人須進(jìn)行床邊詳細(xì)交接。

(3)夜班與日班交班須進(jìn)行集體交接。

6.交接班內(nèi)容：

(1)病房日志：包括住院病人總?cè)藬?shù)及出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)。

(2)對(duì)于新病人、重危病人、手術(shù)前后、特殊處置病人（檢查、操作、治療）及其他有病情變化的病人，須把病人的診斷、病情治療、藥物、護(hù)理措施、注意事項(xiàng)等交接清楚。

(3)各種檢查、標(biāo)本采集的準(zhǔn)備。

(4)常備貴重、毒、麻、搶救、普通藥品及物品、儀器等的數(shù)量；搶救儀器和器械要保持功能狀態(tài)。

(5)交接班者共同巡視病房，檢查是否達(dá)到清潔、整齊、安靜、舒適的要求及各項(xiàng)制度的落實(shí)情況。

(6)床邊交接班包括以下內(nèi)容：

①病情；

②輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏、紅腫；

③查看全身皮膚，有無發(fā)紅、皮疹、破損、褥瘡、燙傷等；

④檢查各種導(dǎo)管是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量；

⑤檢查敷料包扎、滲出情況；

⑥?？菩杼厥庥^察的內(nèi)容；

⑦床單位是否整潔、干燥。

附：交接班者應(yīng)做到十個(gè)不交不接：

①交接班雙方工作衣帽不整齊不交不接；

②本班工作未完成不交不接；

③為下班準(zhǔn)備工作未做好不交不接；

④病人輸血、輸液不通暢不交不接；

⑤病人引流管不通暢不交不接；

⑥危重病人床褥不平整不干燥不交不接；

⑦醫(yī)療器械及藥品帳物不符不交不接；

⑧搶救物品不全不交不接；

⑨醫(yī)囑未查對(duì)不交不接；

⑩治療室、辦公室不整潔不交不接。

醫(yī)囑執(zhí)行制度

1.執(zhí)行醫(yī)囑要正確、及時(shí)，執(zhí)行醫(yī)囑后在相應(yīng)的醫(yī)療文件上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

2.對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。

3.手術(shù)或分娩后停止執(zhí)行手術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑。

4.護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)生提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。

5.需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑要交代清楚，并在相應(yīng)的醫(yī)療文件上注明。

6.一般情況下，醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)護(hù)士不得給病人做治療處理，遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)生不在場(chǎng)時(shí)，護(hù)士可針對(duì)病情給予必要的處理，但必須遵守診療護(hù)理規(guī)范并做好記錄，及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。

7.除搶救病人外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行。

危重病人搶救制度

1.要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。

2.病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。

3.一切搶救物品、器材、及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲(chǔ)存，所有搶救設(shè)施處于備用狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。護(hù)士須每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。

4.熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用劑量、方法及病人狀況。

5.當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。

6.參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度攻各種疾病的搶救規(guī)程。

7.搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方搬動(dòng)。

8.及時(shí)、正確執(zhí)行正確醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時(shí)保留，經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

9.對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄。因搶救病人，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6H內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

10.搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

護(hù)理差錯(cuò)、事故管理制度

一、醫(yī)院各護(hù)理單元發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)事故或可能是護(hù)理差錯(cuò)事故的事件，應(yīng)登記上報(bào)。

二、各護(hù)理單元應(yīng)有專人填寫護(hù)理差錯(cuò)事故登記表，每月匯報(bào)缺陷、事故發(fā)生情況。

三、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)護(hù)理事故后，應(yīng)立即應(yīng)對(duì)并采取補(bǔ)救措施，做好善后工作。

四、護(hù)理部負(fù)責(zé)或協(xié)助醫(yī)事辦對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)事故進(jìn)行及時(shí)調(diào)查處理,并提出處理、整改和上報(bào)意見。

五、發(fā)生嚴(yán)重缺陷必須當(dāng)日內(nèi)書面匯報(bào)，發(fā)生事故必須即刻口頭匯報(bào)，當(dāng)日書面

匯報(bào)。如不及時(shí)匯報(bào)，或有意隱瞞，發(fā)現(xiàn)后根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

六、發(fā)生嚴(yán)重缺陷或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等證據(jù)均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定。

七、對(duì)于各類的差錯(cuò)事故應(yīng)按照有關(guān)文件規(guī)定處理。

醫(yī)囑執(zhí)行流程

1.醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士按醫(yī)囑處理原則執(zhí)行：先臨時(shí)、后長期。

2.護(hù)士輸入醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑經(jīng)兩人核對(duì)后執(zhí)行；長期醫(yī)囑經(jīng)總核對(duì)后打印長期醫(yī)囑執(zhí)行單，按時(shí)間段執(zhí)行。

（1）醫(yī)囑治療部分如：肌肉注射、靜脈注射等，先打印執(zhí)行卡或轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡，經(jīng)兩人核對(duì)擺藥并加藥后，由執(zhí)行護(hù)士再次核對(duì)后執(zhí)行。

（2）醫(yī)囑護(hù)理部分如：吸氧、會(huì)陰護(hù)理等，寫到護(hù)理治療卡上，經(jīng)核對(duì)后執(zhí)行。

3.執(zhí)行醫(yī)囑后，觀察和記錄療效及不良反應(yīng)。

4.遇搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認(rèn)為無誤后方執(zhí)行，并記錄在搶救記錄單。保留用過的安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后再棄去，搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)開搶救醫(yī)囑。

注：

1.醫(yī)囑執(zhí)行過程中嚴(yán)格落實(shí)三查、七對(duì)制度。

2.對(duì)有疑問的醫(yī)囑要問清醫(yī)生后方可執(zhí)行。

3.病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。

4.醫(yī)囑治療卡能打印的不轉(zhuǎn)抄，以免發(fā)生差錯(cuò)。

第二篇：護(hù)理核心制度(新)

護(hù)理核心制度目錄

HX—001:分級(jí)護(hù)理制度..............................................................................................1 HX—002:護(hù)士值班與交接班制度..............................................................................3 HX—003：護(hù)理查對(duì)制度...........................................................................................4 HX—004：搶救工作制度...........................................................................................5 HX—005：健康教育制度...........................................................................................5 HX—006：護(hù)理安全（不良）事件非懲罰性報(bào)告制度...........................................6 HX—007：護(hù)理輸血操作規(guī)范與安全管理制度.......................................................7 HX—008：護(hù)理文件書寫基本要求與管理.................................................................9

HX—001:分級(jí)護(hù)理制度

一、分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。

二、確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

三、臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

四、護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化。

（二）正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。

（三）根據(jù)患者的病情和生活自理能力提供照顧和幫助。

（四）提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。

（五）分級(jí)護(hù)理原則：

1、特級(jí)護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理： ①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要搶救的患者； ②重癥監(jiān)護(hù)患者；

③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的患者； ⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)： ① 安置患者于監(jiān)護(hù)室或單人病室，建立危重患者護(hù)理記錄單； ② 各種搶救儀器和藥品完好備用；

③ 嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及其他觀察指標(biāo)并做好記錄； ④ 嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況； ⑤ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施； ⑥ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理： a、洗臉、口腔護(hù)理和頭發(fā)護(hù)理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗腳、會(huì)陰護(hù)理； c、每日更換床單，有污染隨時(shí)更換；

d、每2小時(shí)翻身1次，必要時(shí)增加翻身次數(shù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生； e、保持呼吸道通暢，氣管切開患者及時(shí)吸痰；

f、保證各種管道通暢，每天更換引流袋，詳細(xì)記錄引流量及色澤。根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

⑦ 做好心理護(hù)理并進(jìn)行健康指導(dǎo)； ⑧ 保持患者的舒適和功能體位； ⑨ 實(shí)行班班床旁交接班。

2、一級(jí)護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理： ① 病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；

② 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④ 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。(2)護(hù)理要點(diǎn)：

① 每小時(shí)巡視患者，嚴(yán)密觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測(cè)量生命體征并詳細(xì)記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施；

④ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等措施，實(shí)施安全措施；

⑤ 對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

3、二級(jí)護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理： ① 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行動(dòng)不便的老年患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)：

① 每2小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑,按時(shí)測(cè)量生命體征并做好記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施； ⑤ 對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、心理、健康指導(dǎo)； ⑥ 協(xié)助做好晨晚間護(hù)理。

4、三級(jí)護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理； ① 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ② 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)：

① 每3小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測(cè)量生命體征并做好記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施； ④ 對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、心理、健康指導(dǎo)； ⑤ 協(xié)助做好晨晚間護(hù)理。HX—002:護(hù)士值班與交接班制度

一、各病區(qū)護(hù)理人員應(yīng)按照護(hù)士長排班值班，值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。

二、護(hù)士長根據(jù)病區(qū)情況實(shí)行彈性排班，并安排備班。

三、備班人員必須保證電話24小時(shí)暢通，接到電話后30分鐘內(nèi)到位。

四、接班者至少提前10-15分鐘到病房，清點(diǎn)藥品、物品等，閱讀病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄等。

五、值班護(hù)士須完成本班護(hù)理工作，寫好交班記錄，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班，危重病人須重點(diǎn)交班。

六、白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，藥品量足并確保儀器設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，以便于夜班工作順利進(jìn)行。

七、未實(shí)行交接班，交班者不得離開崗位。

八、交接班過程中如發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)查明原因，交班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

九、交接班內(nèi)容包括：

（一）住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、死亡人數(shù)、新入院以及危重、搶救患者、特殊檢查處理、留送各種標(biāo)本完成等情況。

（二）床頭重點(diǎn)交接危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓等患者的病情，包括生命體征、輸液、皮膚、各種管道、護(hù)理安全、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行等情況。

（三）需特別交班的工作。

（四）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等。

（五）病房清潔、整齊、安靜、安全。

HX—003：護(hù)理查對(duì)制度

一、醫(yī)囑查對(duì)制度

（一）醫(yī)囑需醫(yī)生下達(dá)，護(hù)士核對(duì)、確認(rèn)后方可執(zhí)行，對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑必須與醫(yī)生確認(rèn)無誤后再打印各種執(zhí)行單。

（二）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，處理醫(yī)囑及核對(duì)者應(yīng)簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，及時(shí)填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

（三）醫(yī)囑需班班查對(duì)，每日總對(duì)，護(hù)士長每周至少參與總對(duì)醫(yī)囑1-2次，凡參與查對(duì)者在查對(duì)本上簽全名。

（四）在搶救時(shí)或手術(shù)中醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行《緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度》。

二、給藥查對(duì)制度

（一）給藥前必須嚴(yán)格“三查八對(duì)”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

（二）發(fā)藥、注射、處置時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

（三）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。

（四）對(duì)易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如皮試陽性，禁止應(yīng)用，并在病歷牌、腕帶等予以標(biāo)識(shí)。

（五）毒、麻、精、限劇藥及高危藥品使用時(shí)，要經(jīng)過雙人核對(duì)，用后保留空安瓿。

（六）多種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，須注意配伍禁忌，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。

（七）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、有無瓶口松動(dòng)、裂痕、有無沉淀、渾濁、絮狀物、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求、有疑問等一律不得使用。

三、飲食查對(duì)

1、每日查對(duì)醫(yī)囑后，核對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類。

2、查對(duì)飲食與醫(yī)囑是否相符。

3、對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)。

四、輸血查對(duì)制度（見輸血安全制度）

五、手術(shù)（介入）查對(duì)（見手術(shù)室查對(duì)制度）

HX—004：搶救工作制度

1、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮搶救工作，對(duì)重大搶救或特殊情況須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

2、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)、各種操作規(guī)范、交接班制度，準(zhǔn)確記錄搶救時(shí)間。

3、搶救患者當(dāng)醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救，并根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。

4、對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等要詳細(xì)及時(shí)記錄和交班。護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)落實(shí)《緊急狀態(tài)下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度》。

5、各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品備齊、完好，標(biāo)記清楚，定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修，用后及時(shí)補(bǔ)充。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于備用狀態(tài)。

6、護(hù)士必須熟練掌握各種搶救器械、儀器性能及使用方法。

7、認(rèn)真做好搶救患者的基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。

8、搶救過程中應(yīng)按規(guī)定做好各項(xiàng)搶救記錄，或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。

9、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救水平。

HX—005：健康教育制度

一、健康教育方式：個(gè)體指導(dǎo)、集體講解、黑板報(bào)、宣傳欄、播放電視錄像、健康教育手冊(cè)、圖畫等形式。

二、健康教育內(nèi)容：

（一）門診患者教育： 一般指導(dǎo)、?？浦笇?dǎo)、個(gè)體指導(dǎo)。

（二）住院患者教育：

1、入院教育：（1）介紹病區(qū)環(huán)境。

（2）介紹醫(yī)務(wù)人員（病區(qū)科主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士）。（3）介紹醫(yī)院規(guī)章制度（探視、陪護(hù)、查房治療時(shí)間、用餐、用水、用電、不擅自離院等）。（4）介紹病房安全管理及相關(guān)安全知識(shí)等。

2、住院期間教育：

（1）病區(qū)每月組織工休會(huì)1次，每季度出健康宣傳欄1次。

（2）評(píng)估患者及家屬對(duì)健康教育的接受程度，采取適當(dāng)?shù)慕逃绞?。?）相關(guān)疾病知識(shí)宣教：相關(guān)檢查、標(biāo)本留取、診療活動(dòng)的一般常識(shí)及配合要點(diǎn)、治療、飲食和用藥指導(dǎo)，戒煙戒酒知識(shí)。

（4）心理衛(wèi)生教育。

（5）介紹住院費(fèi)用的查詢與告知。

（6）特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項(xiàng)及檢查時(shí)配合要點(diǎn)。

（7）手術(shù)前后教育： 術(shù)前教育：

①給患者講解手術(shù)的流程及術(shù)前、術(shù)后需患者配合的注意事項(xiàng)。②講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及意義。③告知患者術(shù)前簽字的意義。

④加強(qiáng)與患者的溝通交流，安慰鼓勵(lì)患者，減少恐懼心理，增強(qiáng)信心。術(shù)后教育：

①給患者及家屬講解術(shù)后的注意事項(xiàng)：情緒的調(diào)節(jié)、臥位要求、引流管的護(hù)理、減輕疼

痛和不適的方法、進(jìn)食的時(shí)間和飲食種類、活動(dòng)時(shí)間及注意事項(xiàng)、用藥的相關(guān)知識(shí)等。

②指導(dǎo)康復(fù)、功能鍛煉具體方法。5．出院教育：

（1）出院后繼續(xù)用藥方法。

（2）飲食、活動(dòng)、康復(fù)等要求及注意事項(xiàng)。（3）心理調(diào)節(jié)方法和重要性。（4）復(fù)診時(shí)間安排及重要性。

HX—006：護(hù)理安全（不良）事件非懲罰性報(bào)告制度

一、按照醫(yī)院要求，科室要主動(dòng)上報(bào)不良事件及安全隱患，報(bào)告途徑：電話、短信、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、護(hù)理部郵箱等。

二、發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大。

三、護(hù)理不良事件發(fā)生后當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告護(hù)理部（嚴(yán)重事件立即上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)調(diào)辦等），并在48小時(shí)內(nèi)填寫不良事件報(bào)告表上報(bào)至護(hù)理部。

四、發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)將相關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及藥品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、銷毀。

五、護(hù)士長、護(hù)理部接報(bào)告后立即調(diào)查、了解事件發(fā)生的原因、經(jīng)過和造成的影響。

六、護(hù)士長應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)組織科室護(hù)理質(zhì)控小組對(duì)事件進(jìn)行討論、分析、提出整改措施（嚴(yán)重事件應(yīng)立即組織），并填寫不良事件上報(bào)表。此表護(hù)理部、科室分別存檔。

七、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理安全（不良）事件登記本，如實(shí)記錄。

八、護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)工作人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件。

附： 醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：

Ⅰ級(jí)事件（警告事件）--非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）--在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）--雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）--由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。HX—007：護(hù)理輸血操作規(guī)范與安全管理制度

一、血液標(biāo)本的采集與核查核對(duì)制度

（一）醫(yī)生開出輸血醫(yī)囑，護(hù)士核對(duì)、確認(rèn)好患者信息，打印條形碼，將專用標(biāo)簽豎貼于試管并核對(duì)標(biāo)簽信息是否清晰。

（二）血液標(biāo)本采集前后，護(hù)士均需采用兩種以上方式（姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)）床旁當(dāng)面核對(duì)患者、輸血申請(qǐng)單和試管標(biāo)識(shí)是否一致。

（三）輸血前，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本，不能從正在輸液肢體的靜脈中抽取，血標(biāo)本分別送輸血科、檢驗(yàn)科，并雙方核對(duì)、簽收交接。

（四）抽血時(shí)相關(guān)信息若有疑問，應(yīng)與其他醫(yī)護(hù)人員重新核對(duì)，確保信息正確。

二、血液領(lǐng)取與運(yùn)輸

（一）嚴(yán)禁非醫(yī)護(hù)人員取血。

（二）取血者必須嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)，取、發(fā)血雙方共同簽字后方可領(lǐng)取。

（三）取血時(shí)核對(duì)受血者的姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、ABO、RhD血型、獻(xiàn)血者的獻(xiàn)血碼、成分碼和血液品種、劑量、有效期、血液及血液成分外觀質(zhì)量及配血試驗(yàn)結(jié)果等內(nèi)容。

（四）凡血袋標(biāo)簽破損、字跡不清、破損、漏血、明顯凝塊、血漿呈乳糜狀或暗灰色、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆、未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血、紅細(xì)胞層呈紫紅色等情形時(shí)，禁止辦理血液交接。

（五）需使用專用血液運(yùn)輸箱運(yùn)送血液及血液成分，并監(jiān)測(cè)、記錄每次血液放入與到達(dá)的溫度。

三、血液輸注與監(jiān)測(cè)

（一）血液領(lǐng)至臨床科室后，切勿振蕩，根據(jù)情況可在室溫下放置15～20分鐘，盡快輸注，不得自行貯血。

（二）準(zhǔn)確核對(duì)受血者信息、輸血配血記錄單、血液信息、血袋、標(biāo)簽及所用血液外觀質(zhì)量，并記錄。

（三）由兩名醫(yī)護(hù)人員攜病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，再次核對(duì)血袋信息（獻(xiàn)血碼、成分碼、血型、劑量、有效期、所標(biāo)識(shí)的患者信息）及血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無誤后方可輸血，將血袋上的條形碼粘貼于輸血配血記錄單上。

（四）血液及血液成分輸注前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

（五）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸注用不同供血者的血液時(shí)，兩袋之間需用生理鹽水沖洗。

（六）輸血通道應(yīng)為獨(dú)立通道，血液中不得加入其他藥物，如需稀釋只能用生理鹽水。

（七）輸血速度：輸血過程中輸血速度應(yīng)遵循先慢后快的原則，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。

（八）輸血過程中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)、主動(dòng)詢問、穿刺局部是否異常，一旦出現(xiàn)異常情況，立即減慢輸血速度或停止輸血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、輸血科，配合醫(yī)生進(jìn)行處理，封存輸血器、血袋、相關(guān)藥品、物品等并妥善保存，在護(hù)理記錄單上記錄發(fā)生時(shí)間、癥狀、處理和動(dòng)態(tài)觀察，并在輸血反應(yīng)記錄本上記錄。

（九）遇嚴(yán)重臨床輸血不良事件應(yīng)立即上報(bào)輸血科、護(hù)理部、醫(yī)調(diào)科、醫(yī)務(wù)科。

（十）輸血結(jié)束后，護(hù)士認(rèn)真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現(xiàn)象，及時(shí)處理并記錄。

（十一）護(hù)士應(yīng)及時(shí)在護(hù)理記錄上記錄臨床輸血過程監(jiān)測(cè)信息：包括受血患者的生命體征；輸注異體血液品種、獻(xiàn)血碼、劑量或/和自體血、自體輸血量，開始輸血時(shí)間、結(jié)束時(shí)間，輸血操作者的姓名，以及任何輸血不良反應(yīng)。

（十二）輸血完畢，護(hù)士將輸血配血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科在2-6℃條件下至少保存1天。HX—008：護(hù)理文件書寫基本要求與管理

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫規(guī)范基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號(hào)）、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]7號(hào)）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]125號(hào)）的要求，切實(shí)減輕護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全。護(hù)士需填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危（病重）患者護(hù)理記錄及護(hù)士病室交接班報(bào)告等。我院為表格式電子護(hù)理文書，書寫內(nèi)容要求及格式如下：

一、體溫單

體溫單為表格式，用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、入院日期、科室、床號(hào)、住院號(hào)、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、頁碼等。分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制、特殊項(xiàng)目欄。

（一）體溫單的書寫要求

1、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均設(shè)置碳素墨水書寫，使用正楷字體；藥名試驗(yàn)結(jié)果陽性和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

2、在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用黑色縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等項(xiàng)目，除入院寫具體時(shí)間，精確到分鐘外，其余書寫項(xiàng)目即可。如以上項(xiàng)目時(shí)間重疊，則先填寫發(fā)生時(shí)間早的項(xiàng)目，然后在鄰近相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫其他項(xiàng)目內(nèi)容。

3、××后天數(shù)：自手術(shù)（分娩）次日開始計(jì)數(shù)，手術(shù)（分娩）當(dāng)日為“0”,次日為手術(shù)（分娩）后第一天，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在“×× 后天數(shù)”欄相對(duì)應(yīng)的日期內(nèi)填寫0/2，依此類推。

（二）體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄

1、體溫的描繪

① 體溫符號(hào)：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“○×”表示，肛溫以黑“⊙”表示。

② 物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫，應(yīng)選中物理降溫前溫度的同一時(shí)間內(nèi)，在“降溫后體溫”欄內(nèi)據(jù)實(shí)填寫。系統(tǒng)已設(shè)置以紅虛線與降溫前溫度相連；無論降低或升高，均以紅圈“○”表示；體溫未變者，則在原體溫記錄標(biāo)記處外加一紅圈表示。

③ 體溫不升時(shí)，在35℃線以下寫“不升”二字。（在護(hù)士電子工作站體溫單的“攝氏度”欄內(nèi)選中“體溫不升”即可）

④ 新入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)（分娩）患者每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸兩次（6Am、2pm），連續(xù)三天；之后一般患者每天2 pm測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，至平穩(wěn)（9個(gè)點(diǎn)）。凡≥39℃的體溫，要有降溫描記。

⑤ 常規(guī)時(shí)間測(cè)體溫后，突然發(fā)熱的，在體溫單的“升溫后體溫”欄內(nèi)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置黑筆圓圈表示，并以黑虛線與升溫前體溫相連。

⑥ 患者因外出進(jìn)行診療活動(dòng)等原因未測(cè)常規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護(hù)士補(bǔ)測(cè)并記錄。當(dāng)日未補(bǔ)測(cè)體溫，應(yīng)據(jù)實(shí)在體溫單的 “下注釋”欄選中“外出”，之間不連線。

2、脈搏

① 脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏以紅實(shí)線相連。

② 短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈搏。脈搏超過150次/分，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。

3、呼吸

① 所測(cè)的呼吸以黑“○”表示，相鄰呼吸以黑線相連。

② 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次刻度橫線下頂格用黑筆注明“○R”。

③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)用黑筆從上至下縱向填寫相應(yīng)數(shù)字，之間不連線。

④ 呼吸與脈搏重疊時(shí)，呼吸圈在脈搏外。

⑤ 無創(chuàng)呼吸機(jī)（特指百帕呼吸機(jī)），體溫單上描記自主呼吸頻率即可。

4、大便的記錄

① 記錄頻次：每24小時(shí)填寫1次，記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。24小時(shí)約定為前1天14:00—當(dāng)天14:00內(nèi)大便次數(shù)。

② 特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

③ 單位：次/日。

（三）、其他內(nèi)容的記錄

1、出量（尿量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，如實(shí)填寫24小時(shí)總量。(前一天07:00—當(dāng)天07:00，監(jiān)護(hù)室等特殊情況除外)，記錄在體溫單前一天的日期欄內(nèi)。

2、血壓、體重的記錄

① 血壓、體重應(yīng)當(dāng)遵醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，體重每周至少測(cè)量并登記1次。

② 入院、轉(zhuǎn)入當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。記錄患者血壓時(shí)，上午入院的患者所測(cè)血壓登記在“血壓1”處，下午入院的患者所測(cè)血壓登記在“血壓2”處；如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“L”?；颊邷y(cè)量血壓每日≤2次的，且未運(yùn)行護(hù)理記錄單者，登記在體溫單相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)。

③ 入院或轉(zhuǎn)入時(shí)，因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅”表示；住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)用“臥床”表示。

二、醫(yī)囑單：

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)師書寫，護(hù)士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。

1、長期醫(yī)囑單

（1）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。

（2）醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理。分別將治療、護(hù)理、用藥等處理到注射單、服藥單、治療單上并電腦確認(rèn)簽名。使用電子病歷，按要求打印醫(yī)囑單并簽名，加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

（3）護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的輸液單應(yīng)規(guī)范填寫，不歸入病歷，科室保存至少半年以上。

2、臨時(shí)醫(yī)囑單

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名。

3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

4、醫(yī)囑下達(dá)后應(yīng)及時(shí)處理。根據(jù)醫(yī)囑性質(zhì)，按要求執(zhí)行醫(yī)囑，先急后緩，執(zhí)行時(shí)間與事實(shí)相符，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與護(hù)理記錄時(shí)間相符。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報(bào)告醫(yī)師。執(zhí)行時(shí)間與簽名不得涂改，不得有漏項(xiàng)，空白處無刮痕，不得模仿或代替其他人簽字。

5、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。在搶救急?；颊呒笆中g(shù)進(jìn)行中等緊急狀況時(shí)，需嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度。

6、原則上取消醫(yī)囑后面不得有執(zhí)行護(hù)士簽字及執(zhí)行時(shí)間，如出現(xiàn)以下情況：藥房缺藥、患者因病情原因調(diào)整用藥、無法繼續(xù)用藥或完成相應(yīng)的檢查等，應(yīng)在醫(yī)囑打印后由“執(zhí)行護(hù)士”用紅色碳素水筆書寫“取消”，并簽全名。

7、輸血醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間，應(yīng)據(jù)實(shí)填寫。執(zhí)行時(shí)間不得早于血庫發(fā)血時(shí)間，與護(hù)理記錄、醫(yī)療記錄一致。

8、需要先行皮試的藥物，應(yīng)據(jù)實(shí)填寫皮試執(zhí)行時(shí)間和用藥時(shí)間。即先填寫皮試時(shí)間，后填寫給藥時(shí)間，且兩者間隔時(shí)間需符合皮試觀察時(shí)間要求，不得少于20分鐘。

9、新入院患者，首次醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間和執(zhí)行時(shí)間不得早于入院時(shí)間。

10、術(shù)前用藥執(zhí)行時(shí)間及手術(shù)醫(yī)囑簽字時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘至2小時(shí)。

三、手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單：

內(nèi)容包括患者科別、床號(hào)、姓名、年老、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料樹立的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士簽名。

1、表格內(nèi)的器械、敷料等清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得漏項(xiàng)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。不能涵蓋的手術(shù)器械，醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際設(shè)定器械名稱。

2、手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點(diǎn)核對(duì)一次，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。

3、手術(shù)中多次追加的器械、敷料用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連，清點(diǎn)核對(duì)由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師各自簽名。未使用的手術(shù)器械劃“/”。

4、手術(shù)未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在備注欄內(nèi)，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。

5、眼、五官、體表淺手術(shù)和一些不可能遺漏器械在內(nèi)的手術(shù)，器械不清點(diǎn)。但手術(shù)所用的針線，腦棉、敷料等物品必須核對(duì)清點(diǎn)，據(jù)實(shí)記錄。記錄中的器械名稱，可根據(jù)專科特點(diǎn)列入。

6、“備注與內(nèi)植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其他需要說明的事項(xiàng)，如無粘貼膠帶，應(yīng)該將植入的產(chǎn)品名稱、型號(hào)、批號(hào)號(hào)碼、廠家等詳細(xì)內(nèi)容轉(zhuǎn)抄在該欄內(nèi)，以便核查。

四、護(hù)理記錄單

內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。

（一）書寫要求：

1、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

2、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3、護(hù)理記錄單加簽名統(tǒng)一靠電子簽名的左側(cè)；

4、病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。

5、病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者同時(shí)應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、傷口敷料情況、安全措施及?？浦笇?dǎo)等。

（二）適用范圍：病重、病危患者；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者；皮膚有破損、壓瘡等情況的患者、手術(shù)患者（全排斥醫(yī)囑）、特殊治療及檢查患者。分娩患者按?？埔笥涗?。

（三）楣欄部分:包括姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)。

（四）填寫內(nèi)容

1、意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等。

2、瞳孔。記錄大小及反應(yīng)。

3、體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。無創(chuàng)呼吸機(jī)（特指百帕呼吸機(jī)）記錄自主呼吸頻率；具體上機(jī)時(shí)間、停機(jī)時(shí)間以及變化等在病情記錄欄中記錄。

4、血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。

5、吸氧。單位為升/分（L/min），鼻導(dǎo)管吸氧患者可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位；面罩吸氧患者記錄方式為“X面罩”、使用呼吸機(jī)（百帕呼吸機(jī)除外）輔助通氣患者記錄方式為“R”。

6、出入量

①入量：單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸內(nèi)營養(yǎng)管輸注的營養(yǎng)液等。

②出量：單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。

③24小時(shí)總結(jié)時(shí)，仍在輸液的，計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁骸痢羗l”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時(shí)記錄，避免統(tǒng)計(jì)量的誤差。

④記錄24小時(shí)出入量應(yīng)班班登記，進(jìn)行12小時(shí)小結(jié)（每日19：00）及24小時(shí)總結(jié)（每日7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。記錄24小時(shí)尿量患者，需要班班進(jìn)行登記，進(jìn)行24小時(shí)總結(jié)，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。出入量及尿量統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄，如“10小時(shí)總?cè)肓俊痢羗l”。

7、皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的情況選擇填寫，如完整、皮疹、出血點(diǎn)、水腫、破損。

8、病情觀察及措施欄內(nèi)

① 簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的動(dòng)態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

② 因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，護(hù)士可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補(bǔ)記”；記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間，具體到分鐘。③ 病危患者至少每日書寫一次交班；病重患者至少每三日（至少72小時(shí)）書寫一次交班；手術(shù)患者從術(shù)后返回病房開始，常規(guī)應(yīng)有四次交班（含8-

7、8-8班）；(8-4班如患者在15時(shí)前返回病房，記錄不少于兩次，15時(shí)后返回病房，應(yīng)不少于一次記錄），病情變化及搶救患者及時(shí)記錄。

④ 進(jìn)手術(shù)室行氣切等手術(shù)患者護(hù)理記錄單書寫要求：如為全排斥醫(yī)囑，則護(hù)理文件按手術(shù)患者的格式要求書寫；如為不排斥醫(yī)囑，護(hù)理文件按特殊治療患者的格式要求書寫。

⑤ 皮膚交班患者至少每三日（至少72小時(shí)）進(jìn)行一次皮膚交班，動(dòng)態(tài)記錄皮膚情況及說明采取的護(hù)理措施。皮膚的動(dòng)態(tài)評(píng)估按護(hù)理部皮膚管理要求執(zhí)行。

9、護(hù)理記錄單表格欄

①護(hù)理記錄單表格欄內(nèi)可書寫的內(nèi)容，如“血氧飽和度”“吸氧”等，如該患者需記錄，需規(guī)范記錄在表格欄內(nèi)；書寫護(hù)理記錄單進(jìn)行交班記錄時(shí)，需對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚情況有評(píng)估，并正確填寫在表格欄內(nèi)。

②鼻飼、靜脈置管寫在“入量”格內(nèi)，各引流管、胃腸減壓管、沖洗管、尿管寫在“出量”格內(nèi)，在置管同時(shí)記錄“插胃管”等執(zhí)行情況；

③各種引流液的顏色與性狀根據(jù)各?？频囊笥涗?，如：咖啡色、血性等。

10、輸血記錄。如為異體輸血，需在記錄中注明異體獻(xiàn)血碼、品種、ABO、RhD血型、劑量、輸血起止時(shí)間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）及有無輸血反應(yīng)。如為自體輸血，需在記錄中注明自體輸血量、輸血起止時(shí)間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）。每一個(gè)獻(xiàn)血碼，需有單獨(dú)的輸血起止時(shí)間。

五、護(hù)理評(píng)估單：

1、凡入院患者均應(yīng)建立“護(hù)理評(píng)估單”，內(nèi)容包括患者科室、床號(hào)、姓名、住院病歷號(hào)（病案號(hào)）、姓名、性別、職業(yè)、文化程度、入院診斷、入院時(shí)間、評(píng)估時(shí)間、護(hù)士簽名、頁碼等。

2、患者入院后應(yīng)有由責(zé)任護(hù)士或（和）值班護(hù)士在4小時(shí)內(nèi)完成，符合哪項(xiàng)在相應(yīng)欄內(nèi)打‘√’，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，需要使用文字記錄時(shí)，內(nèi)容簡明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主管臆斷。

3、評(píng)估單中所有信息的采集和記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確。評(píng)估單中所采集的信息，如醫(yī)療同時(shí)也需采集的，護(hù)理與醫(yī)療信息必須一致。

4、護(hù)理評(píng)估單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

5、患者體溫單入院時(shí)間、患者病歷首頁入院時(shí)間、評(píng)估單時(shí)間必須保持一致。

六、血糖監(jiān)測(cè)記錄單：

1、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者血糖，并將患者血糖值記錄其中，單位mmol/L

2、血糖補(bǔ)測(cè)應(yīng)在實(shí)測(cè)時(shí)間填寫，不可在原時(shí)間內(nèi)填寫數(shù)據(jù)。

3、血糖記錄單“備注”中，僅書寫“外出、拒測(cè)或進(jìn)食”，不可書寫“患者病情處置、用藥情況”，血糖變化，有特殊處理如調(diào)節(jié)胰島素泵速度、5%GS等，應(yīng)寫在護(hù)理記錄單上。

4、血糖監(jiān)測(cè)單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

5、病歷歸檔時(shí)，血糖監(jiān)測(cè)記錄單應(yīng)放置于護(hù)理記錄單后面。

七、護(hù)士病室交班報(bào)告

護(hù)士病室交班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。

1、書寫均用黑色水筆填寫，內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。

2、眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

3、書寫順序：抽血→特殊檢查→今辦明出（明日出院）→今日出院→遷床→轉(zhuǎn)出→明日手術(shù)→今日手術(shù)→術(shù)后第一天→新入→轉(zhuǎn)入。

4、護(hù)士病室交班報(bào)告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

八、各環(huán)節(jié)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單

1、手術(shù)患者，病房與手術(shù)室、復(fù)蘇室需做好患者的各項(xiàng)交接，并認(rèn)真填寫手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單。不得缺項(xiàng)、不得提前填寫。患者返回病房后，由科室保存。

2、急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室與病房應(yīng)做好患者的交接，認(rèn)真填寫患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)認(rèn)真查體、仔細(xì)交接、據(jù)實(shí)填寫。不得有缺項(xiàng)，并由轉(zhuǎn)入科室保存。

九、醫(yī)囑查對(duì)本

1、班次、時(shí)間填寫完整、規(guī)范并符合要求；

2、每周護(hù)士長參與2次核對(duì)；

3、簽名正確，清楚；

4、每日按要求進(jìn)行總對(duì)醫(yī)囑。

十、關(guān)于外出患者記錄的幾點(diǎn)說明

1、患者外出后，未能測(cè)量體溫，需在體溫單相應(yīng)時(shí)間段據(jù)實(shí)填寫描記，同時(shí)需報(bào)告醫(yī)師，并在護(hù)理記錄單中記錄。

2、患者返回病房后，應(yīng)進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸的補(bǔ)測(cè)并繪制，并在護(hù)理記錄單中記錄，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

十一、歸檔管理要求

所有護(hù)理相關(guān)文件，如血糖監(jiān)測(cè)記錄單、護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理記錄單、體溫單、患者輸血配血記錄粘貼單、患者入院須知等，應(yīng)按要求隨病歷及時(shí)歸檔，不得缺頁；不得出現(xiàn)兩張相同頁碼或（和）內(nèi)容不一致的護(hù)理文件；不得將其他患者的病歷資料混放入其中。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一票否決，定為乙級(jí)病歷。處罰標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)控科病歷管理規(guī)定。如果此份乙級(jí)病歷同時(shí)存在其它問題時(shí)，則在乙級(jí)病歷的扣分基礎(chǔ)上繼續(xù)累積扣分。

歸檔病歷所有護(hù)理文件（病案首頁除外）必須同時(shí)具備電子簽名及加簽名。

十二、特殊情況護(hù)理文書書寫說明

針對(duì)患者從急診科直接入手術(shù)室再轉(zhuǎn)入病房、監(jiān)護(hù)室及手術(shù)室死亡等護(hù)理文書書寫說明：

1、患者從急診科直接入手術(shù)室時(shí)，手術(shù)室護(hù)士在患者轉(zhuǎn)接單備注欄內(nèi)書寫入室具體時(shí)間（X時(shí)X分）、體溫、脈搏、呼吸、血壓；其它暫不改變。

2、患者從急診科直接入手術(shù)室，在手術(shù)室死亡時(shí)，手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單備注欄內(nèi)記錄具體情況。處置結(jié)束后，將手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單與患者轉(zhuǎn)運(yùn)單同時(shí)存入病歷送回病房。

3、以上患者的體溫單上的入院、手術(shù)項(xiàng)目填寫由術(shù)后從手術(shù)室轉(zhuǎn)入的科室補(bǔ)充完善，入院生命體征描記以手術(shù)室轉(zhuǎn)接單備注欄“入室”時(shí)的生命體征為準(zhǔn)；入院時(shí)間與醫(yī)生首次病程記錄一致。

4、患者先入病區(qū)再入手術(shù)室，病區(qū)首接護(hù)士必須第一時(shí)間采集生命體征等客觀指標(biāo)并記錄。

第三篇：護(hù)理核心制度(新)

護(hù)理核心制度目錄

1、分級(jí)護(hù)理制度

2、護(hù)士值班與交接班制度

3、護(hù)理查對(duì)制度

4、搶救工作制度

5、健康教育制度

6、護(hù)理安全（不良）事件非懲罰性報(bào)告制度

7、護(hù)理輸血操作規(guī)范與安全管理制度

8、護(hù)理文件書寫基本要求與管理

護(hù)理部

2013.8.20

護(hù)理核心制度目錄

HX—001:分級(jí)護(hù)理制度

一、分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。

二、確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

三、臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

四、護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化。

（二）正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。

（三）根據(jù)患者的病情和生活自理能力提供照顧和幫助。

（四）提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。

（五）分級(jí)護(hù)理原則：

1、特級(jí)護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理： ①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要搶救的患者； ②重癥監(jiān)護(hù)患者；

③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的患者； ⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)：

① 安置患者于監(jiān)護(hù)室或單人病室，建立危重患者護(hù)理記錄單； ② 各種搶救儀器和藥品完好備用；

③ 嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及其他觀察指標(biāo)并做好記錄； ④ 嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況； ⑤ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施； ⑥ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理： a、洗臉、口腔護(hù)理和頭發(fā)護(hù)理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗腳、會(huì)陰護(hù)理； c、每日更換床單，有污染隨時(shí)更換；

d、每2小時(shí)翻身1次，必要時(shí)增加翻身次數(shù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生； e、保持呼吸道通暢，氣管切開患者及時(shí)吸痰；

f、保證各種管道通暢，每天更換引流袋，詳細(xì)記錄引流量及色澤。根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

⑦ 做好心理護(hù)理并進(jìn)行健康指導(dǎo)； ⑧ 保持患者的舒適和功能體位； ⑨ 實(shí)行班班床旁交接班。

2、一級(jí)護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理： ① 病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；

② 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④ 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。(2)護(hù)理要點(diǎn)：

① 每小時(shí)巡視患者，嚴(yán)密觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測(cè)量生命體征并詳細(xì)記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施；

④ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等措施，實(shí)施安全措施；

⑤ 對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

3、二級(jí)護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理： ① 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行動(dòng)不便的老年患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)：

① 每2小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑,按時(shí)測(cè)量生命體征并做好記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施； ⑤ 對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、心理、健康指導(dǎo)； ⑥ 協(xié)助做好晨晚間護(hù)理。

4、三級(jí)護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理； ① 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ② 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)：

① 每3小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測(cè)量生命體征并做好記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施； ④ 對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、心理、健康指導(dǎo)； ⑤ 協(xié)助做好晨晚間護(hù)理。

HX—002:護(hù)士值班與交接班制度

一、各病區(qū)護(hù)理人員應(yīng)按照護(hù)士長排班值班，值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。

二、護(hù)士長根據(jù)病區(qū)情況實(shí)行彈性排班，并安排備班。

三、備班人員必須保證電話24小時(shí)暢通，接到電話后30分鐘內(nèi)到位。

四、接班者至少提前10-15分鐘到病房，清點(diǎn)藥品、物品等，閱讀病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄等。

五、值班護(hù)士須完成本班護(hù)理工作，寫好交班記錄，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班，危重病人須重點(diǎn)交班。

六、白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，藥品量足并確保儀器設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，以便于夜班工作順利進(jìn)行。

七、未實(shí)行交接班，交班者不得離開崗位。

八、交接班過程中如發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)查明原因，交班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

九、交接班內(nèi)容包括：

（一）住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、死亡人數(shù)、新入院以及危重、搶救患者、特殊檢查處理、留送各種標(biāo)本完成等情況。

（二）床頭重點(diǎn)交接危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓等患者的病情，包括生命體征、輸液、皮膚、各種管道、護(hù)理安全、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行等情況。

（三）需特別交班的工作。

（四）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等。

（五）病房清潔、整齊、安靜、安全。

HX—003：護(hù)理查對(duì)制度

一、醫(yī)囑查對(duì)制度

（一）醫(yī)囑需醫(yī)生下達(dá)，護(hù)士核對(duì)、確認(rèn)后方可執(zhí)行，對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑必須與醫(yī)生確認(rèn)無誤后再打印各種執(zhí)行單。

（二）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，處理醫(yī)囑及核對(duì)者應(yīng)簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，及時(shí)填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

（三）醫(yī)囑需班班查對(duì)，每日總對(duì)，護(hù)士長每周至少參與總對(duì)醫(yī)囑1-2次，凡參與查對(duì)者在查對(duì)本上簽全名。

（四）在搶救時(shí)或手術(shù)中醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行《緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度》。

二、給藥查對(duì)制度

（一）給藥前必須嚴(yán)格“三查八對(duì)”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

（二）發(fā)藥、注射、處置時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

（三）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。

（四）對(duì)易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如皮試陽性，禁止應(yīng)用，并在病歷牌、腕帶等予以標(biāo)識(shí)。

（五）毒、麻、精、限劇藥及高危藥品使用時(shí)，要經(jīng)過雙人核對(duì)，用后保留空安瓿。

（六）多種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，須注意配伍禁忌，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。

（七）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、有無瓶口松動(dòng)、裂痕、有無沉淀、渾濁、絮狀物、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求、有疑問等一律不得使用。

三、飲食查對(duì)

1、每日查對(duì)醫(yī)囑后，核對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類。

2、查對(duì)飲食與醫(yī)囑是否相符。

3、對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)。

四、輸血查對(duì)制度（見輸血安全制度）

五、手術(shù)（介入）查對(duì)（見手術(shù)室查對(duì)制度）

HX—004：搶救工作制度

1、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮搶救工作，對(duì)重大搶救或特殊情況須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

2、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)、各種操作規(guī)范、交接班制度，準(zhǔn)確記錄搶救時(shí)間。

3、搶救患者當(dāng)醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救，并根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。

4、對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等要詳細(xì)及時(shí)記錄和交班。護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)落實(shí)《緊急狀態(tài)下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度》。

5、各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品備齊、完好，標(biāo)記清楚，定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修，用后及時(shí)補(bǔ)充。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于備用狀態(tài)。

6、護(hù)士必須熟練掌握各種搶救器械、儀器性能及使用方法。

7、認(rèn)真做好搶救患者的基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確保患者安全。

8、搶救過程中應(yīng)按規(guī)定做好各項(xiàng)搶救記錄，或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。

9、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救水平。

HX—005：健康教育制度

一、健康教育方式：個(gè)體指導(dǎo)、集體講解、黑板報(bào)、宣傳欄、播放電視錄像、健康教育手冊(cè)、圖畫等形式。

二、健康教育內(nèi)容：

（一）門診患者教育： 一般指導(dǎo)、?？浦笇?dǎo)、個(gè)體指導(dǎo)。

（二）住院患者教育：

1、入院教育：（1）介紹病區(qū)環(huán)境。

（2）介紹醫(yī)務(wù)人員（病區(qū)科主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士）。

（3）介紹醫(yī)院規(guī)章制度（探視、陪護(hù)、查房治療時(shí)間、用餐、用水、用電、不擅自離院等）。

（4）介紹病房安全管理及相關(guān)安全知識(shí)等。

2、住院期間教育：

（1）病區(qū)每月組織工休會(huì)1次，每季度出健康宣傳欄1次。（2）評(píng)估患者及家屬對(duì)健康教育的接受程度，采取適當(dāng)?shù)慕逃绞健?/p>

（3）相關(guān)疾病知識(shí)宣教：相關(guān)檢查、標(biāo)本留取、診療活動(dòng)的一般常識(shí)及配合要點(diǎn)、治療、飲食和用藥指導(dǎo)，戒煙戒酒知識(shí)。

（4）心理衛(wèi)生教育。

（5）介紹住院費(fèi)用的查詢與告知。

（6）特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項(xiàng)及檢查時(shí)配合要點(diǎn)。（7）手術(shù)前后教育： 術(shù)前教育：

①給患者講解手術(shù)的流程及術(shù)前、術(shù)后需患者配合的注意事項(xiàng)。②講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及意義。③告知患者術(shù)前簽字的意義。

④加強(qiáng)與患者的溝通交流，安慰鼓勵(lì)患者，減少恐懼心理，增強(qiáng)信心。術(shù)后教育：

①給患者及家屬講解術(shù)后的注意事項(xiàng)：情緒的調(diào)節(jié)、臥位要求、引流管的護(hù)理、減輕疼 痛和不適的方法、進(jìn)食的時(shí)間和飲食種類、活動(dòng)時(shí)間及注意事項(xiàng)、用藥的相關(guān)知識(shí)等。

②指導(dǎo)康復(fù)、功能鍛煉具體方法。5．出院教育：

（1）出院后繼續(xù)用藥方法。

（2）飲食、活動(dòng)、康復(fù)等要求及注意事項(xiàng)。（3）心理調(diào)節(jié)方法和重要性。（4）復(fù)診時(shí)間安排及重要性。

HX—006：護(hù)理安全（不良）事件非懲罰性報(bào)告制度

一、按照醫(yī)院要求，科室要主動(dòng)上報(bào)不良事件及安全隱患，報(bào)告途徑：電話、短信、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、護(hù)理部郵箱等。

二、發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大。

三、護(hù)理不良事件發(fā)生后當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告護(hù)理部（嚴(yán)重事件立即上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)調(diào)辦等），并在48小時(shí)內(nèi)填寫不良事件報(bào)告表上報(bào)至護(hù)理部。

四、發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)將相關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及藥品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、銷毀。

五、護(hù)士長、護(hù)理部接報(bào)告后立即調(diào)查、了解事件發(fā)生的原因、經(jīng)過和造成的影響。

六、護(hù)士長應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)組織科室護(hù)理質(zhì)控小組對(duì)事件進(jìn)行討論、分析、提出整改措施（嚴(yán)重事件應(yīng)立即組織），并填寫不良事件上報(bào)表。此表護(hù)理部、科室分別存檔。

七、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理安全（不良）事件登記本，如實(shí)記錄。

八、護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)工作人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件。附： 醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：

Ⅰ級(jí)事件（警告事件）--非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）--在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）--雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）--由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。

HX—007：護(hù)理輸血操作規(guī)范與安全管理制度

一、血液標(biāo)本的采集與核查核對(duì)制度

（一）醫(yī)生開出輸血醫(yī)囑，護(hù)士核對(duì)、確認(rèn)好患者信息，打印條形碼，將專用標(biāo)簽豎貼于試管并核對(duì)標(biāo)簽信息是否清晰。

（二）血液標(biāo)本采集前后，護(hù)士均需采用兩種以上方式（姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)）床旁當(dāng)面核對(duì)患者、輸血申請(qǐng)單和試管標(biāo)識(shí)是否一致。

（三）輸血前，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本，不能從正在輸液肢體的靜脈中抽取，血標(biāo)本分別送輸血科、檢驗(yàn)科，并雙方核對(duì)、簽收交接。

（四）抽血時(shí)相關(guān)信息若有疑問，應(yīng)與其他醫(yī)護(hù)人員重新核對(duì)，確保信息正確。

二、血液領(lǐng)取與運(yùn)輸

（一）嚴(yán)禁非醫(yī)護(hù)人員取血。

（二）取血者必須嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)，取、發(fā)血雙方共同簽字后方可領(lǐng)取。

（三）取血時(shí)核對(duì)受血者的姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、ABO、RhD血型、獻(xiàn)血者的獻(xiàn)血碼、成分碼和血液品種、劑量、有效期、血液及血液成分外觀質(zhì)量及配血試驗(yàn)結(jié)果等內(nèi)容。

（四）凡血袋標(biāo)簽破損、字跡不清、破損、漏血、明顯凝塊、血漿呈乳糜狀或暗灰色、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆、未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血、紅細(xì)胞層呈紫紅色等情形時(shí)，禁止辦理血液交接。

（五）需使用專用血液運(yùn)輸箱運(yùn)送血液及血液成分，并監(jiān)測(cè)、記錄每次血液放入與到達(dá)的溫度。

三、血液輸注與監(jiān)測(cè)

（一）血液領(lǐng)至臨床科室后，切勿振蕩，根據(jù)情況可在室溫下放置15～20分鐘，盡快輸注，不得自行貯血。

（二）準(zhǔn)確核對(duì)受血者信息、輸血配血記錄單、血液信息、血袋、標(biāo)簽及所用血液外觀質(zhì)量，并記錄。

（三）由兩名醫(yī)護(hù)人員攜病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，再次核對(duì)血袋信息（獻(xiàn)血碼、成分碼、血型、劑量、有效期、所標(biāo)識(shí)的患者信息）及血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無誤后方可輸血，將血袋上的條形碼粘貼于輸血配血記錄單上。

（四）血液及血液成分輸注前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

（五）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸注用不同供血者的血液時(shí)，兩袋之間需用生理鹽水沖洗。

（六）輸血通道應(yīng)為獨(dú)立通道，血液中不得加入其他藥物，如需稀釋只能用生理鹽水。

（七）輸血速度：輸血過程中輸血速度應(yīng)遵循先慢后快的原則，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。

（八）輸血過程中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)、主動(dòng)詢問、穿刺局部是否異常，一旦出現(xiàn)異常情況，立即減慢輸血速度或停止輸血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、輸血科，配合醫(yī)生進(jìn)行處理，封存輸血器、血袋、相關(guān)藥品、物品等并妥善保存，在護(hù)理記錄單上記錄發(fā)生時(shí)間、癥狀、處理和動(dòng)態(tài)觀察，并在輸血反應(yīng)記錄本上記錄。

（九）遇嚴(yán)重臨床輸血不良事件應(yīng)立即上報(bào)輸血科、護(hù)理部、醫(yī)調(diào)科、醫(yī)務(wù)科。

（十）輸血結(jié)束后，護(hù)士認(rèn)真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現(xiàn)象，及時(shí)處理并記錄。

（十一）護(hù)士應(yīng)及時(shí)在護(hù)理記錄上記錄臨床輸血過程監(jiān)測(cè)信息：包括受血患者的生命體征；輸注異體血液品種、獻(xiàn)血碼、劑量或/和自體血、自體輸血量，開始輸血時(shí)間、結(jié)束時(shí)間，輸血操作者的姓名，以及任何輸血不良反應(yīng)。

（十二）輸血完畢，護(hù)士將輸血配血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科在2-6℃條件下至少保存1天。

HX—008：護(hù)理文件書寫基本要求與管理

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫規(guī)范基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號(hào)）、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]7號(hào)）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]125號(hào)）的要求，切實(shí)減輕護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全。護(hù)士需填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危（病重）患者護(hù)理記錄及護(hù)士病室交接班報(bào)告等。我院為表格式電子護(hù)理文書，書寫內(nèi)容要求及格式如下：

一、體溫單

體溫單為表格式，用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、入院日期、科室、床號(hào)、住院號(hào)、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、頁碼等。分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制、特殊項(xiàng)目欄。

（一）體溫單的書寫要求

1、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均設(shè)置碳素墨水書寫，使用正楷字體；藥名試驗(yàn)結(jié)果陽性和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

2、在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用黑色縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等項(xiàng)目，除入院寫具體時(shí)間，精確到分鐘外，其余書寫項(xiàng)目即可。如以上項(xiàng)目時(shí)間重疊，則先填寫發(fā)生時(shí)間早的項(xiàng)目，然后在鄰近相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫其他項(xiàng)目內(nèi)容。

3、××后天數(shù)：自手術(shù)（分娩）次日開始計(jì)數(shù)，手術(shù)（分娩）當(dāng)日為“0”,次日為手術(shù)（分娩）后第一天，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在“×× 后天數(shù)”欄相對(duì)應(yīng)的日期內(nèi)填寫0/2，依此類推。

（二）體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄

1、體溫的描繪

① 體溫符號(hào)：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“○×”表示，肛溫以黑“⊙”表示。② 物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫，應(yīng)選中物理降溫前溫度的同一時(shí)間內(nèi)，在“降溫后體溫”欄內(nèi)據(jù)實(shí)填寫。系統(tǒng)已設(shè)置以紅虛線與降溫前溫度相連；無論降低或升高，均以紅圈“○”表示；體溫未變者，則在原體溫記錄標(biāo)記處外加一紅圈表示。

③ 體溫不升時(shí)，在35℃線以下寫“不升”二字。（在護(hù)士電子工作站體溫單的“攝氏度”欄內(nèi)選中“體溫不升”即可）

④ 新入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)（分娩）患者每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸兩次（6Am、2pm），連續(xù)三天；之后一般患者每天2 pm測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，至平穩(wěn)（9個(gè)點(diǎn)）。凡≥39℃的體溫，要有降溫描記。

⑤ 常規(guī)時(shí)間測(cè)體溫后，突然發(fā)熱的，在體溫單的“升溫后體溫”欄內(nèi)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置黑筆圓圈表示，并以黑虛線與升溫前體溫相連。

⑥ 患者因外出進(jìn)行診療活動(dòng)等原因未測(cè)常規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護(hù)士補(bǔ)測(cè)并記錄。當(dāng)日未補(bǔ)測(cè)體溫，應(yīng)據(jù)實(shí)在體溫單的 “下注釋”欄選中“外出”，之間不連線。

2、脈搏

① 脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏以紅實(shí)線相連。

② 短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈搏。脈搏超過150次/分，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。

3、呼吸

① 所測(cè)的呼吸以黑“○”表示，相鄰呼吸以黑線相連。

② 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次刻度橫線下頂格用黑筆注明“○R”。

③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)用黑筆從上至下縱向填寫相應(yīng)數(shù)字，之間不連線。

④ 呼吸與脈搏重疊時(shí)，呼吸圈在脈搏外。

⑤ 無創(chuàng)呼吸機(jī)（特指百帕呼吸機(jī)），體溫單上描記自主呼吸頻率即可。

4、大便的記錄

① 記錄頻次：每24小時(shí)填寫1次，記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。24小時(shí)約定為前1天14:00—當(dāng)天14:00內(nèi)大便次數(shù)。

② 特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。③ 單位：次/日。

（三）、其他內(nèi)容的記錄

1、出量（尿量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，如實(shí)填寫24小時(shí)總量。(前一天07:00—當(dāng)天07:00，監(jiān)護(hù)室等特殊情況除外)，記錄在體溫單前一天的日期欄內(nèi)。

2、血壓、體重的記錄

① 血壓、體重應(yīng)當(dāng)遵醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，體重每周至少測(cè)量并登記1次。② 入院、轉(zhuǎn)入當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。記錄患者血壓時(shí)，上午入院的患者所測(cè)血壓登記在“血壓1”處，下午入院的患者所測(cè)血壓登記在“血壓2”處；如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“L”?；颊邷y(cè)量血壓每日≤2次的，且未運(yùn)行護(hù)理記錄單者，登記在體溫單相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)。

③ 入院或轉(zhuǎn)入時(shí)，因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅”表示；住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)用“臥床”表示。

二、醫(yī)囑單：

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)師書寫，護(hù)士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。

1、長期醫(yī)囑單

（1）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。

（2）醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理。分別將治療、護(hù)理、用藥等處理到注射單、服藥單、治療單上并電腦確認(rèn)簽名。使用電子病歷，按要求打印醫(yī)囑單并簽名，加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

（3）護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的輸液單應(yīng)規(guī)范填寫，不歸入病歷，科室保存至少半年以上。

2、臨時(shí)醫(yī)囑單

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名。

3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

4、醫(yī)囑下達(dá)后應(yīng)及時(shí)處理。根據(jù)醫(yī)囑性質(zhì)，按要求執(zhí)行醫(yī)囑，先急后緩，執(zhí)行時(shí)間與事實(shí)相符，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與護(hù)理記錄時(shí)間相符。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報(bào)告醫(yī)師。執(zhí)行時(shí)間與簽名不得涂改，不得有漏項(xiàng)，空白處無刮痕，不得模仿或代替其他人簽字。

5、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。在搶救急?；颊呒笆中g(shù)進(jìn)行中等緊急狀況時(shí)，需嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度。

6、原則上取消醫(yī)囑后面不得有執(zhí)行護(hù)士簽字及執(zhí)行時(shí)間，如出現(xiàn)以下情況：藥房缺藥、患者因病情原因調(diào)整用藥、無法繼續(xù)用藥或完成相應(yīng)的檢查等，應(yīng)在醫(yī)囑打印后由“執(zhí)行護(hù)士”用紅色碳素水筆書寫“取消”，并簽全名。

7、輸血醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間，應(yīng)據(jù)實(shí)填寫。執(zhí)行時(shí)間不得早于血庫發(fā)血時(shí)間，與護(hù)理記錄、醫(yī)療記錄一致。

8、需要先行皮試的藥物，應(yīng)據(jù)實(shí)填寫皮試執(zhí)行時(shí)間和用藥時(shí)間。即先填寫皮試時(shí)間，后填寫給藥時(shí)間，且兩者間隔時(shí)間需符合皮試觀察時(shí)間要求，不得少于20分鐘。

9、新入院患者，首次醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間和執(zhí)行時(shí)間不得早于入院時(shí)間。

10、術(shù)前用藥執(zhí)行時(shí)間及手術(shù)醫(yī)囑簽字時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘至2小時(shí)。

三、手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單：

內(nèi)容包括患者科別、床號(hào)、姓名、年老、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料樹立的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士簽名。

1、表格內(nèi)的器械、敷料等清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得漏項(xiàng)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。不能涵蓋的手術(shù)器械，醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際設(shè)定器械名稱。

2、手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點(diǎn)核對(duì)一次，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。

3、手術(shù)中多次追加的器械、敷料用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連，清點(diǎn)核對(duì)由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師各自簽名。未使用的手術(shù)器械劃“/”。

4、手術(shù)未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在備注欄內(nèi)，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。

5、眼、五官、體表淺手術(shù)和一些不可能遺漏器械在內(nèi)的手術(shù)，器械不清點(diǎn)。但手術(shù)所用的針線，腦棉、敷料等物品必須核對(duì)清點(diǎn)，據(jù)實(shí)記錄。記錄中的器械名稱，可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)列入。

6、“備注與內(nèi)植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其他需要說明的事項(xiàng)，如無粘貼膠帶，應(yīng)該將植入的產(chǎn)品名稱、型號(hào)、批號(hào)號(hào)碼、廠家等詳細(xì)內(nèi)容轉(zhuǎn)抄在該欄內(nèi)，以便核查。

四、護(hù)理記錄單

內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。

（一）書寫要求：

1、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

2、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3、護(hù)理記錄單加簽名統(tǒng)一靠電子簽名的左側(cè)；

4、病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。

5、病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者同時(shí)應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、傷口敷料情況、安全措施及?？浦笇?dǎo)等。

（二）適用范圍：病重、病?；颊?；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者；皮膚有破損、壓瘡等情況的患者、手術(shù)患者（全排斥醫(yī)囑）、特殊治療及檢查患者。分娩患者按?？埔笥涗?。

（三）楣欄部分:包括姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)。

（四）填寫內(nèi)容

1、意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等。

2、瞳孔。記錄大小及反應(yīng)。

3、體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。無創(chuàng)呼吸機(jī)（特指百帕呼吸機(jī)）記錄自主呼吸頻率；具體上機(jī)時(shí)間、停機(jī)時(shí)間以及變化等在病情記錄欄中記錄。

4、血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。

5、吸氧。單位為升/分（L/min），鼻導(dǎo)管吸氧患者可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位；面罩吸氧患者記錄方式為“X面罩”、使用呼吸機(jī)（百帕呼吸機(jī)除外）輔助通氣患者記錄方式為“R”。

6、出入量 ①入量：單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸內(nèi)營養(yǎng)管輸注的營養(yǎng)液等。

②出量：單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。

③24小時(shí)總結(jié)時(shí)，仍在輸液的，計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁骸痢羗l”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時(shí)記錄，避免統(tǒng)計(jì)量的誤差。

④記錄24小時(shí)出入量應(yīng)班班登記，進(jìn)行12小時(shí)小結(jié)（每日19：00）及24小時(shí)總結(jié)（每日7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。記錄24小時(shí)尿量患者，需要班班進(jìn)行登記，進(jìn)行24小時(shí)總結(jié)，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。出入量及尿量統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄，如“10小時(shí)總?cè)肓俊痢羗l”。

7、皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的情況選擇填寫，如完整、皮疹、出血點(diǎn)、水腫、破損。

8、病情觀察及措施欄內(nèi)

① 簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的動(dòng)態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

② 因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，護(hù)士可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補(bǔ)記”；記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間，具體到分鐘。③ 病?；颊咧辽倜咳諘鴮懸淮谓话?；病重患者至少每三日（至少72小時(shí)）書寫一次交班；手術(shù)患者從術(shù)后返回病房開始，常規(guī)應(yīng)有四次交班（含8-

7、8-8班）；(8-4班如患者在15時(shí)前返回病房，記錄不少于兩次，15時(shí)后返回病房，應(yīng)不少于一次記錄），病情變化及搶救患者及時(shí)記錄。

④ 進(jìn)手術(shù)室行氣切等手術(shù)患者護(hù)理記錄單書寫要求：如為全排斥醫(yī)囑，則護(hù)理文件按手術(shù)患者的格式要求書寫；如為不排斥醫(yī)囑，護(hù)理文件按特殊治療患者的格式要求書寫。

⑤ 皮膚交班患者至少每三日（至少72小時(shí)）進(jìn)行一次皮膚交班，動(dòng)態(tài)記錄皮膚情況及說明采取的護(hù)理措施。皮膚的動(dòng)態(tài)評(píng)估按護(hù)理部皮膚管理要求執(zhí)行。

9、護(hù)理記錄單表格欄

①護(hù)理記錄單表格欄內(nèi)可書寫的內(nèi)容，如“血氧飽和度”“吸氧”等，如該患者需記錄，需規(guī)范記錄在表格欄內(nèi)；書寫護(hù)理記錄單進(jìn)行交班記錄時(shí)，需對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚情況有評(píng)估，并正確填寫在表格欄內(nèi)。

②鼻飼、靜脈置管寫在“入量”格內(nèi)，各引流管、胃腸減壓管、沖洗管、尿管寫在“出量”格內(nèi)，在置管同時(shí)記錄“插胃管”等執(zhí)行情況；

③各種引流液的顏色與性狀根據(jù)各?？频囊笥涗?，如：咖啡色、血性等。

10、輸血記錄。如為異體輸血，需在記錄中注明異體獻(xiàn)血碼、品種、ABO、RhD血型、劑量、輸血起止時(shí)間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）及有無輸血反應(yīng)。如為自體輸血，需在記錄中注明自體輸血量、輸血起止時(shí)間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）。每一個(gè)獻(xiàn)血碼，需有單獨(dú)的輸血起止時(shí)間。

五、護(hù)理評(píng)估單：

1、凡入院患者均應(yīng)建立“護(hù)理評(píng)估單”，內(nèi)容包括患者科室、床號(hào)、姓名、住院病歷號(hào)（病案號(hào)）、姓名、性別、職業(yè)、文化程度、入院診斷、入院時(shí)間、評(píng)估時(shí)間、護(hù)士簽名、頁碼等。

2、患者入院后應(yīng)有由責(zé)任護(hù)士或（和）值班護(hù)士在4小時(shí)內(nèi)完成，符合哪項(xiàng)在相應(yīng)欄內(nèi)打‘√’，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，需要使用文字記錄時(shí)，內(nèi)容簡明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主管臆斷。

3、評(píng)估單中所有信息的采集和記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確。評(píng)估單中所采集的信息，如醫(yī)療同時(shí)也需采集的，護(hù)理與醫(yī)療信息必須一致。

4、護(hù)理評(píng)估單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

5、患者體溫單入院時(shí)間、患者病歷首頁入院時(shí)間、評(píng)估單時(shí)間必須保持一致。

六、血糖監(jiān)測(cè)記錄單：

1、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者血糖，并將患者血糖值記錄其中，單位mmol/L

2、血糖補(bǔ)測(cè)應(yīng)在實(shí)測(cè)時(shí)間填寫，不可在原時(shí)間內(nèi)填寫數(shù)據(jù)。

3、血糖記錄單“備注”中，僅書寫“外出、拒測(cè)或進(jìn)食”，不可書寫“患者病情處置、用藥情況”，血糖變化，有特殊處理如調(diào)節(jié)胰島素泵速度、5%GS等，應(yīng)寫在護(hù)理記錄單上。

4、血糖監(jiān)測(cè)單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

5、病歷歸檔時(shí)，血糖監(jiān)測(cè)記錄單應(yīng)放置于護(hù)理記錄單后面。

七、護(hù)士病室交班報(bào)告

護(hù)士病室交班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。

1、書寫均用黑色水筆填寫，內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。

2、眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

3、書寫順序：抽血→特殊檢查→今辦明出（明日出院）→今日出院→遷床→轉(zhuǎn)出→明日手術(shù)→今日手術(shù)→術(shù)后第一天→新入→轉(zhuǎn)入。

4、護(hù)士病室交班報(bào)告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

八、各環(huán)節(jié)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單

1、手術(shù)患者，病房與手術(shù)室、復(fù)蘇室需做好患者的各項(xiàng)交接，并認(rèn)真填寫手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單。不得缺項(xiàng)、不得提前填寫?；颊叻祷夭》亢?，由科室保存。

2、急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室與病房應(yīng)做好患者的交接，認(rèn)真填寫患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)認(rèn)真查體、仔細(xì)交接、據(jù)實(shí)填寫。不得有缺項(xiàng)，并由轉(zhuǎn)入科室保存。

九、醫(yī)囑查對(duì)本

1、班次、時(shí)間填寫完整、規(guī)范并符合要求；

2、每周護(hù)士長參與2次核對(duì)；

3、簽名正確，清楚；

4、每日按要求進(jìn)行總對(duì)醫(yī)囑。

十、關(guān)于外出患者記錄的幾點(diǎn)說明

1、患者外出后，未能測(cè)量體溫，需在體溫單相應(yīng)時(shí)間段據(jù)實(shí)填寫描記，同時(shí)需報(bào)告醫(yī)師，并在護(hù)理記錄單中記錄。

2、患者返回病房后，應(yīng)進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸的補(bǔ)測(cè)并繪制，并在護(hù)理記錄單中記錄，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

十一、歸檔管理要求

所有護(hù)理相關(guān)文件，如血糖監(jiān)測(cè)記錄單、護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理記錄單、體溫單、患者輸血配血記錄粘貼單、患者入院須知等，應(yīng)按要求隨病歷及時(shí)歸檔，不得缺頁；不得出現(xiàn)兩張相同頁碼或（和）內(nèi)容不一致的護(hù)理文件；不得將其他患者的病歷資料混放入其中。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一票否決，定為乙級(jí)病歷。處罰標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)控科病歷管理規(guī)定。如果此份乙級(jí)病歷同時(shí)存在其它問題時(shí)，則在乙級(jí)病歷的扣分基礎(chǔ)上繼續(xù)累積扣分。

歸檔病歷所有護(hù)理文件（病案首頁除外）必須同時(shí)具備電子簽名及加簽名。

十二、特殊情況護(hù)理文書書寫說明

針對(duì)患者從急診科直接入手術(shù)室再轉(zhuǎn)入病房、監(jiān)護(hù)室及手術(shù)室死亡等護(hù)理文書書寫說明：

1、患者從急診科直接入手術(shù)室時(shí)，手術(shù)室護(hù)士在患者轉(zhuǎn)接單備注欄內(nèi)書寫入室具體時(shí)間（X時(shí)X分）、體溫、脈搏、呼吸、血壓；其它暫不改變。

2、患者從急診科直接入手術(shù)室，在手術(shù)室死亡時(shí)，手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單備注欄內(nèi)記錄具體情況。處置結(jié)束后，將手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單與患者轉(zhuǎn)運(yùn)單同時(shí)存入病歷送回病房。

3、以上患者的體溫單上的入院、手術(shù)項(xiàng)目填寫由術(shù)后從手術(shù)室轉(zhuǎn)入的科室補(bǔ)充完善，入院生命體征描記以手術(shù)室轉(zhuǎn)接單備注欄“入室”時(shí)的生命體征為準(zhǔn)；入院時(shí)間與醫(yī)生首次病程記錄一致。

4、患者先入病區(qū)再入手術(shù)室，病區(qū)首接護(hù)士必須第一時(shí)間采集生命體征等客觀指標(biāo)并記錄。

第四篇：新護(hù)理核心制度(5項(xiàng))

一、分級(jí)護(hù)理制度

（一）特級(jí)護(hù)理 1．原則：

（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2．護(hù)理要求： 入院護(hù)理：

（1）備好床單位，將病人安置在危重病室或搶救室，通知有關(guān)醫(yī)生接診。（2）準(zhǔn)備好急救器材和藥品。

（3）安置患者，測(cè)量患者生命體征，評(píng)估病情，完成入院護(hù)理記錄。（4）填寫患者入院相關(guān)資料。（5）完成入院宣教。

（6）給予患者清潔護(hù)理。住院護(hù)理：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化，準(zhǔn)確記錄 24 小時(shí)出入量。（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應(yīng)。

（3）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理

及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。（4）給予患者全面生活護(hù)理。（5）患者臥位舒適，保持功能位。

（6）根據(jù)患者病情正確實(shí)施?？谱o(hù)理和健康教育并履行相關(guān)告知制度。（7）遵守床旁交接班制度。（8）記錄重癥護(hù)理記錄單。

出院護(hù)理/轉(zhuǎn)歸：遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入相應(yīng)護(hù)理級(jí)別。

（二）一級(jí)護(hù)理

1．原則：

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2．護(hù)理要求： 入院護(hù)理：

（1）根據(jù)病情，備好床單位、急救物品和藥品，安置患者于病床。（2）及時(shí)通知醫(yī)生接診。

（3）測(cè)量患者生命體征，評(píng)估病人病情，完成入院護(hù)理記錄。（4）填寫患者入院相關(guān)資料。（5）給予或幫助患者進(jìn)行清潔。

（6）完成入院宣教。

住院護(hù)理：

（1）每小時(shí)巡視患者，密切觀察患者病情。（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征并記錄。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應(yīng)。

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理

及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。（5）給予或幫助患者完成生活護(hù)理。

（6）根據(jù)患者病情正確實(shí)施?？谱o(hù)理和健康教育及功能鍛煉并履行相關(guān)告知制度。（7）根據(jù)病情記錄護(hù)理記錄。

出院護(hù)理/轉(zhuǎn)歸：遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入相應(yīng)護(hù)理級(jí)別。

（三）二級(jí)護(hù)理

1．原則：

（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2．護(hù)理要求： 入院護(hù)理：

（1）備好床單位。

（2）安置患者至床旁，通知醫(yī)生接診.（3）測(cè)量患者生命體征，評(píng)估患者病情，完成入院護(hù)理記錄。（4）填寫病人入院相關(guān)資料。（5）完成入院宣教。

（6）幫助或協(xié)助患者完成清潔護(hù)理。住院護(hù)理：

（1）每 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征并記錄。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應(yīng)。

（4）根據(jù)患者病情正確實(shí)施專科護(hù)理和健康教育及功能鍛煉并履行相關(guān)告知制度。（5）幫助或協(xié)助病人完成生活護(hù)理。（6）實(shí)施安全護(hù)理措施。（7）護(hù)理記錄符合要求。出院護(hù)理/轉(zhuǎn)歸：

（1）遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入相應(yīng)護(hù)理級(jí)別。（2）完成出院健康指導(dǎo)。（3）完成出院護(hù)理記錄。

（4）患者床單位按出院常規(guī)處理。

（四）三級(jí)護(hù)理 1．原則：

（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2．護(hù)理要求： 入院護(hù)理：

（1）備好床單位。

（2）安置患者至床旁，通知醫(yī)生接診。

（3）測(cè)量患者生命體征，評(píng)估患者病情，完成入院護(hù)理記錄。（4）填寫患者入院相關(guān)資料。（5）完成入院宣教。

（6）指導(dǎo)患者完成清潔護(hù)理。住院護(hù)理：

（1）每 3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征并記錄。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察、了解患者反應(yīng)。

（4）根據(jù)患者病情正確實(shí)施專科護(hù)理和健康教育及功能鍛煉并履行相關(guān)告知制度。

（5）護(hù)理安全宣教到位。

（6）指導(dǎo)患者完成生活護(hù)理，保持床單位整潔。（7）護(hù)理記錄符合要求。出院護(hù)理/轉(zhuǎn)歸：

（1）完成出院健康指導(dǎo)。（2）完成出院護(hù)理記錄。

（3）患者床單位按出院常規(guī)處理。

二、值班、交接班制度

（一）值班者必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作的準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行。

（二）值班者必須在交班前完成本班工作，整理好用過的物品，下班前寫好交班報(bào)告及各

項(xiàng)護(hù)理記錄。

（三）每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前 15 分鐘到崗，在接班者未到或未接清楚前，交班者不得離崗。

（四）交接班中如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)立即查問；接班后發(fā)生問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。交接班過

程中發(fā)生問題由交班者負(fù)責(zé)。

（五）交接班內(nèi)容

1．患者概況：當(dāng)日住院患者總數(shù)，出院（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）、入院（轉(zhuǎn)入）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)。

2．重點(diǎn)病情：新患者姓名、年齡、入院時(shí)間、原因、診斷、陽性癥狀體征；手術(shù)后患者 回病房時(shí)間、生命體征、觀察及治療、護(hù)理重點(diǎn)；分娩患者的分娩方式；當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)患者的手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備情況等；危重癥患者的生命體征、病情變化，與護(hù)理相關(guān)的異常指標(biāo)、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況；死亡患者的搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間； 3．特殊檢查及治療：交清已完成特殊檢查、治療后患者的病情；當(dāng)日準(zhǔn)備進(jìn)行特殊檢查、治療患者的姓名、檢查或治療名稱及準(zhǔn)備情況。

4．護(hù)理要點(diǎn)：針對(duì)患者的主要問題，交清觀察重點(diǎn)及實(shí)施治療、護(hù)理的效果。

5．物品清點(diǎn)：對(duì)毒、麻、劇藥品、貴重藥品、急救藥和儀器設(shè)備應(yīng)當(dāng)面交清并登記簽名，如數(shù)目不符必須及時(shí)與交班護(hù)士核對(duì)，查明原因，及時(shí)補(bǔ)充。

6．床旁交接班：查看新患者和危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的意識(shí)、生命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及?？谱o(hù)理的執(zhí)行情況。

（六）交接班護(hù)士共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。

（七）早交班結(jié)束時(shí)護(hù)士長應(yīng)對(duì)交班內(nèi)容、工作情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)前一日護(hù)理措施的效果，提出當(dāng)日護(hù)理工作重點(diǎn)及注意事項(xiàng)；針對(duì)交接班中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進(jìn)措施，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的；護(hù)士長不定期就交班內(nèi)容進(jìn)行提問。

三、查對(duì)制度

（一）醫(yī)囑查對(duì)

每班護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對(duì)，查對(duì)無誤后簽全名，若有疑問必須詢問清楚后方可執(zhí)行。下一班核對(duì)上一班醫(yī)囑，夜班核對(duì)全天醫(yī)囑。核對(duì)有記錄。每周定期大核對(duì)醫(yī)囑一次，在核對(duì)本上記錄核對(duì)情況并簽字，如有問題及時(shí)糾正。

（二）給藥查對(duì)

1．給藥前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”。三查：給藥前查、給藥中查、給藥后查；

八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

2．清點(diǎn)藥品和使用藥品前要檢查藥品的質(zhì)量，有無變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物等，檢查 標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫，如不符合要求不得使用。3．?dāng)[藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。

4．對(duì)易導(dǎo)致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限藥時(shí)，要經(jīng)過 反復(fù)核對(duì)，保證準(zhǔn)確無誤給藥；應(yīng)用多種藥物時(shí)要注意配伍禁忌。

5．給藥前，患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì)醫(yī)囑，并向開具醫(yī)囑的醫(yī)生詢問清楚后方可執(zhí)行。

（三）手術(shù)室查對(duì)

1．接病人時(shí)，根據(jù)病歷、手術(shù)通知單、腕帶核對(duì)病人科室、姓名、性別、年齡、住病號(hào)、診斷、擬定術(shù)式及病人所攜帶的物品。

2．?dāng)[放體位前根據(jù)診斷、擬定術(shù)式、X 光片與手術(shù)醫(yī)師、麻醉師共同查對(duì)手術(shù)部位。3．使用無菌物品前，要嚴(yán)格查對(duì)滅菌有效日期、滅菌效果，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。4．病理標(biāo)本需要巡回護(hù)士和洗手護(hù)士認(rèn)真交接核對(duì)，妥善保管，及時(shí)登記，按時(shí)送檢。5．在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需巡回護(hù)士和洗手護(hù)士共同核對(duì)，如術(shù)中用藥、輸血等，在操作

前需復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)生核對(duì)無誤后執(zhí)行；手術(shù)結(jié)束后提示醫(yī)生補(bǔ)寫臨時(shí)醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士補(bǔ)簽字。

6．手術(shù)結(jié)束時(shí)，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士共同查對(duì)《手術(shù)護(hù)理記錄單》的完成情況并簽字。

（四）輸血查對(duì)

1．檢查采血日期、血液質(zhì)量（如有無凝血塊或溶血）、血袋有無破裂。

2．檢查血袋日期、輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型、血量是否相符，交叉配血

試驗(yàn)結(jié)果。輸血前需兩名護(hù)士共同核對(duì)輸血單及患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型，確認(rèn)無誤后方可輸入。

3．嚴(yán)格執(zhí)行輸血時(shí)的“三查八對(duì)”制度。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否

完好；八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液的種類及劑量。

4．輸血完畢將血袋放置冰箱內(nèi)保留 24 小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

（五）消毒供應(yīng)中心查對(duì)

1．準(zhǔn)備器械包時(shí)查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2．發(fā)放器械包時(shí)查對(duì)名稱、消毒日期。

3．收器械包時(shí)查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

四、醫(yī)囑執(zhí)行制度（紙質(zhì)醫(yī)囑適用）

（一）醫(yī)生下達(dá)書面醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。

（二）執(zhí)行各種醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需檢查醫(yī)囑書寫及內(nèi)容是否正確，確認(rèn)無誤后在護(hù)士執(zhí)行欄

內(nèi)簽名，并填寫執(zhí)行時(shí)間。

（三）對(duì)有疑問或內(nèi)容有錯(cuò)誤的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與負(fù)責(zé)醫(yī)生溝通確認(rèn)醫(yī)囑無誤后方可執(zhí)

行，不可擱置不理。缺少醫(yī)生簽字的醫(yī)囑為無效醫(yī)囑，需請(qǐng)負(fù)責(zé)醫(yī)生簽字后方可執(zhí)行。

（四）輸血、試敏等醫(yī)囑需雙人核對(duì)，并由兩名護(hù)士在護(hù)士執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行。毒麻藥品

醫(yī)囑需雙人核對(duì)，護(hù)士在執(zhí)行欄內(nèi)簽字后執(zhí)行，并在毒麻藥登記本上雙人簽字。

（五）執(zhí)行過敏試驗(yàn)的醫(yī)囑后，應(yīng)將結(jié)果在括號(hào)內(nèi)標(biāo)明，陽性用紅筆填寫（陽性），陰性

用藍(lán)筆填寫（陰性）。

（六）除搶救患者或手術(shù)過程中，護(hù)士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士

需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核對(duì)無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)保留空藥瓶以備查對(duì)，并及時(shí)在醫(yī)生補(bǔ)錄的醫(yī)囑后補(bǔ)簽執(zhí)行時(shí)間和名字。

（七）需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在護(hù)士交班本上寫明未執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容、未執(zhí)行原因、接

班者須注意的事項(xiàng)，并嚴(yán)格交接。

（八）整理醫(yī)囑：長期醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)由醫(yī)生或主管護(hù)士整理，整理時(shí)在長期醫(yī)囑單的最后一

條長期醫(yī)囑下用紅筆畫一橫線，然后將未停的醫(yī)囑按時(shí)間順序依次轉(zhuǎn)抄在下邊，整理后的醫(yī)囑需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行。

五、危重患者搶救制度

（一）醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重需搶救時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，并通知上級(jí)醫(yī)師或科主任，同時(shí)填寫危重癥患者報(bào)告單，送交醫(yī)務(wù)科。

（二）接受成批危重患者（≥3 人）搶救時(shí)，應(yīng)在搶救同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院長。

（三）凡需搶救的危重患者，均由科主任或正、副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織，設(shè)專人治療、護(hù)理，根據(jù)需要設(shè)科或院搶救組。

（四）各科室均應(yīng)設(shè)立搶救室，備齊搶救物品，定期檢查搶救設(shè)備、藥品的完整和功能情

況，做好記錄。搶救室內(nèi)的各種物品非經(jīng)科主任批準(zhǔn)不準(zhǔn)出室或做他用。

（五）需請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室協(xié)助搶救時(shí)，可用電話或去人邀請(qǐng)，應(yīng)邀請(qǐng)者應(yīng)及時(shí)前往，需邀

請(qǐng)?jiān)和馊藛T來院搶救時(shí)，報(bào)醫(yī)務(wù)科解決。

（六）對(duì)需要搶救的危重患者，有關(guān)醫(yī)技科室、手術(shù)室等，應(yīng)積極主動(dòng)進(jìn)行配合，不得以

各種理由拒絕或拖延。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行危重患者搶救的交接班制度，實(shí)行床旁交接班，負(fù)責(zé)搶救的醫(yī)護(hù)人員要密

切觀察病情，及時(shí)正確做好各種記錄并隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長匯報(bào)病情和搶救執(zhí)行情況。

（八）危重患者搶救后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)

第五篇：2012年護(hù)理核心制度(新修訂)

護(hù)理14個(gè)核心制度

目錄

1、護(hù)理質(zhì)量管理制度

2、護(hù)理異常事件報(bào)告及處理制度

3、護(hù)理安全管理制度

4、分級(jí)護(hù)理制度

5、護(hù)士交接班制度

6、護(hù)理會(huì)診制度

7、消毒隔離制度

8、護(hù)理查對(duì)制度

9、護(hù)理查房制度

10、病區(qū)管理制度

11、危重患者搶救工作制度

12、危重患者搶救工作制度

13、健康教育制度

14、患者的給藥管理制度

一、護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、成立分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，實(shí)行護(hù)理部—護(hù)士長二級(jí)管理體質(zhì)，二級(jí)管理由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，一級(jí)管理由科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)。

2、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定或修訂各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，按照護(hù)理質(zhì)量管理的具體方案定期組織檢查、質(zhì)量匯總、分析、反饋。

3、定期召開全院護(hù)士長會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。

4、相關(guān)科室根據(jù)院級(jí)考核結(jié)果反饋，護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行原因分析，提出整改措施，上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部及護(hù)士長負(fù)責(zé)完成持續(xù)追蹤。

5、各級(jí)組織質(zhì)量考核結(jié)果納入科室、護(hù)士長和護(hù)士星級(jí)考核，并進(jìn)行全院綜合護(hù)理質(zhì)量排名與績效掛鉤。

二、護(hù)理異常事件報(bào)告及處理制度

1、發(fā)生護(hù)理缺陷或事故后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長及科主任。

2、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，應(yīng)立即組織相關(guān)人員，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，對(duì)患者出現(xiàn)的問題給予積極有效的處理，將不良后果降至最低；當(dāng)缺陷造成不良影響時(shí)，當(dāng)事人及科室做好相關(guān)善后工作。

3、及時(shí)將與此次不良事件有關(guān)的物品、藥品及器械等按要求封存妥善保管，在法定規(guī)定的時(shí)間里完成各種記錄，不得擅自涂改、銷毀，已備鑒定。必要時(shí)與患者或家屬共同封存，填寫準(zhǔn)確日期、時(shí)間及雙方有效地簽名。

4、病區(qū)護(hù)士長根據(jù)性質(zhì)的嚴(yán)重程度，立即或24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)理部，由護(hù)理部上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)，并填寫護(hù)理不良事件上報(bào)登記表。

5、護(hù)士長需及時(shí)進(jìn)行調(diào)查并核實(shí)，據(jù)事件性質(zhì)，緊急或定期召開科室相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行討論，分析原因，及時(shí)制定整改措施并抓落實(shí)。

6、護(hù)理部定期對(duì)上報(bào)的異常信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、整理、分析，提出整改及防范措施，并督導(dǎo)查實(shí)，以減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。必要時(shí)，在全院予以警示教育。

三、護(hù)理安全管理制度

1、各科護(hù)士長是科室護(hù)理安全管理第一責(zé)任人，護(hù)士長不在崗時(shí)責(zé)任護(hù)士是第一責(zé)任人，其它護(hù)理人員是相關(guān)負(fù)責(zé)人。

2、患者入院時(shí)需進(jìn)行安全告知，內(nèi)容：病區(qū)電器的注意事項(xiàng)，患者貴重物品自行保管，謹(jǐn)防丟失。

3、護(hù)理人員排班必須滿足病人的治療和護(hù)理需求，確保應(yīng)急梯隊(duì)隨時(shí)啟動(dòng)，值班期間必須落實(shí)有關(guān)安全管理的內(nèi)容，及時(shí)杜絕不安全事件發(fā)生。

4、各級(jí)護(hù)理人員必須及時(shí)評(píng)估病人安全危險(xiǎn)因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作，病房晚上應(yīng)及時(shí)督促探視人員離開病區(qū)。

5、對(duì)兒童、老年病人、意識(shí)障礙和需要臥床休息的病人，應(yīng)設(shè)安全提示牌，加護(hù)欄等，落實(shí)床邊安全護(hù)理措施。

6、各級(jí)護(hù)理人員要時(shí)刻保持清醒頭腦，提高警惕，加強(qiáng)巡視，對(duì)科室陌生和無關(guān)人員及時(shí)詢問，必要時(shí)向保衛(wèi)科報(bào)告。

7、病房內(nèi)禁止吸煙及飲酒，禁止使用電爐、煤氣灶，對(duì)電源、氧氣等易燃、易爆物品嚴(yán)格按要求管理，班班檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門、及時(shí)整改。

8、病房提供足夠的照明措施，或應(yīng)急燈；消防設(shè)施應(yīng)完好、齊全，消防設(shè)備上無雜物，消防通道暢通。

9、時(shí)刻保持病房清潔、整齊、地面干燥、溫馨提示醒目，物品定位放置，保證患者行動(dòng)安全，無人病房及時(shí)上鎖。

10、各項(xiàng)消毒隔離措施必須嚴(yán)格落實(shí)。

四、分級(jí)護(hù)理制度

（一）、特級(jí)護(hù)理 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

1、病情危重、變化快、隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。床頭牌、一覽表卡上以紅色 “△”來標(biāo)識(shí)；

2、重癥監(jiān)護(hù)患者；

3、各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者；

4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5、其他有生命危險(xiǎn)需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：

1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實(shí)施床旁交接班。

（二）、一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

1、因病情需要完全臥床休息或自己完全不能自理，日常生活或照顧完全需要他人提供的患者；

2、病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；

3、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：

1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理；如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等。

4、提供?？谱o(hù)理：如氣道及管路護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等，實(shí)施安全措施。

5、提供生活照護(hù)：

6、提供疾病相關(guān)健康指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練：

7、保證病室環(huán)境清潔整齊、空氣新鮮

8、了解病人心理需求，協(xié)助疏導(dǎo)相關(guān)心理問題。

（三）、二級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者；

3、病情允許且自己有床上活動(dòng)能力，離床活動(dòng)時(shí)需要給予幫助者。

護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：

1、每2小時(shí)巡視患者，觀察病情變化；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3、根據(jù)病情實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和安全措施；如皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、氣道及管路護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等。

4、提供生活照護(hù)：

5、提供疾病相關(guān)的健康指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練：

6、保證病室環(huán)境清潔整齊、空氣新鮮；

7、提供疾病相關(guān)健康指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練；

8、了解病人心理需求，負(fù)責(zé)疏導(dǎo)相關(guān)心理問題。

（四）、三級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

1、生活完全自理，病情穩(wěn)定和康復(fù)期的患者；

2、在醫(yī)護(hù)人員陪伴下，可在室內(nèi)行走。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：

1、每3—4小時(shí)巡視患者，觀察病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、提供疾病相關(guān)健康指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練；

5、了解患者心理需求，負(fù)責(zé)疏導(dǎo)相關(guān)心理問題。

五、護(hù)士交接班制度

（一）、口頭交接班

護(hù)士長主持，集體站立交接班，參加人員必須按規(guī)定著裝，嚴(yán)肅認(rèn)真，思想集中，交班護(hù)士應(yīng)聲音宏亮、口齒清楚，熟練地報(bào)告以下內(nèi)容：

1、病區(qū)病員動(dòng)態(tài)：原有病人數(shù)、新入和轉(zhuǎn)入人數(shù)、轉(zhuǎn)出和出院及死亡病人數(shù)、現(xiàn)有病人術(shù)，手術(shù)病人數(shù)、陪護(hù)病人數(shù)等。

2、新入病人病情：床號(hào)、姓名、醫(yī)療診斷、入院時(shí)間和原因、主要護(hù)理問題、給予的護(hù)理措施及結(jié)果、重要的治療和告知內(nèi)容、衛(wèi)生處置情況等。

3、危重病人的病情：床號(hào)、姓名、醫(yī)療診斷、主要護(hù)理問題、給予的護(hù)理措施及結(jié)果、重要的治療和告知內(nèi)容等。

4、手術(shù)病人：床號(hào)、姓名、醫(yī)療診斷、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房的時(shí)間及生命體征、主要護(hù)理問題、給予的護(hù)理措施及結(jié)果、重要的治療和告知內(nèi)容等。

5、病情有變化的病人：床號(hào)、姓名、醫(yī)療診斷、病情變化時(shí)間和主要表現(xiàn)、給予的護(hù)理和治療措施及結(jié)果等。

6、有重要治療和護(hù)理病人：給予治療和護(hù)理的時(shí)間、名稱及結(jié)果

（二）、病人床旁交接班：

由護(hù)士長帶領(lǐng)全科護(hù)士共同參與

1、交接班時(shí)共同巡視病房，檢查病房清潔、整齊、安靜及安全情況。

2、交班重點(diǎn)為新入、危重、手術(shù)及病情有特殊變化的病人，內(nèi)容同上。

3、長期臥床、大小便失禁、皮膚異常病人皮膚狀況等。

4、新入院病人：入院宣教情況和衛(wèi)生處置等。

5、病人夜間睡眠情況等。

6、病人基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理記錄情況等。

7、對(duì)存在的問題，護(hù)士長安排針對(duì)性的講座、提問及講評(píng)，布置當(dāng)日工作重點(diǎn)及應(yīng)注意改進(jìn)的問題。

（三）、書面交接班

1、使用病人交班本，記錄原有病人數(shù)、新入和轉(zhuǎn)入病人數(shù)、危重病人數(shù)、轉(zhuǎn)出和出院及死亡病人數(shù)、現(xiàn)有病人數(shù)，在院病人數(shù)、離院病人及去向、手術(shù)病人數(shù)、陪護(hù)病人數(shù)等；其他病人本班尚未完成的各項(xiàng)治療、處置、特殊檢查等。

2、新入病人、危重病人、手術(shù)病人、病情有變化的病人，有重要治療和護(hù)理病人的病情記錄在護(hù)理記錄中。

3、定量放置的藥品和物品當(dāng)面交接班并登記簽名，如數(shù)目不符必須查清原因，及時(shí)補(bǔ)充。

（四）明確職責(zé)

凡在交接班過程中發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)，護(hù)士長監(jiān)督。

六、護(hù)理會(huì)診制度

1、凡遇到疑難護(hù)理病例、護(hù)理問題、護(hù)理操作等，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，填寫會(huì)診單，參加會(huì)診人員必須是相關(guān)?？平?jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長或護(hù)師以上職稱護(hù)理人員。

2、科內(nèi)會(huì)診，責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長組織科內(nèi)有關(guān)人員參加。

3、科間會(huì)診，由護(hù)士長提出，填寫會(huì)診單送往相應(yīng)的科室。

4、急診會(huì)診人員應(yīng)隨叫隨到，普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。

5、院內(nèi)會(huì)診，由科護(hù)士長提出，填寫會(huì)診單送往護(hù)理部，護(hù)理部確定會(huì)診時(shí)間后，通知有關(guān)人員參加。

6、院外會(huì)診，由護(hù)士長提出，填寫會(huì)診單送往護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，安排會(huì)診。

7、會(huì)診時(shí)護(hù)士長主持，應(yīng)邀人員隨要隨道，責(zé)任護(hù)士介紹病情及相關(guān)問題，作好會(huì)診前準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)負(fù)責(zé)記錄，參加人員認(rèn)真進(jìn)行討論，及時(shí)提出處理意見，申請(qǐng)會(huì)診科室組織實(shí)施。

七、消毒隔離制度

1、工作人員上班時(shí)間衣帽整潔，治療、處置等各種無菌操作時(shí)戴口罩，操作前后均應(yīng)洗手或消毒手，必要時(shí)戴手套。

2、治療室應(yīng)明確區(qū)分清潔區(qū)及相對(duì)污染區(qū)，按功能使用。

3、各種無菌物品按要求放置，注明消毒日期及有效期限，打開無菌包應(yīng)注明開啟時(shí)間。

4、治療室、換藥室等每日空氣消毒1-2次，定期做空氣培樣；病室每日開窗通風(fēng)，每周消毒一次并記錄；地面濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。

5、無菌棉簽采用小包裝一次性用完，大包裝使用時(shí)注明開啟時(shí)間，4小時(shí)后由供應(yīng)室重新包裝滅菌。

6、凡開啟無菌液體必須注明日期、時(shí)間、具體用途；靜脈用無菌液體不超過2小時(shí)。

7、各種消毒劑開啟后需注明有效期；酒精、碘伏等消毒液容器應(yīng)每周高壓滅菌2次，須注明滅菌日期。

8、一次性材料及物品按要求使用，一人一用。

9、體溫計(jì)每次用后浸泡消毒，干燥保存。血壓計(jì)袖帶、聽診器等應(yīng)保持清潔；污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清洗后消毒。

10、床單用浸有消毒液的掃床巾濕掃，每日1-2次。床上用品如床單、被套、枕套等一人一更換；被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊應(yīng)定期清洗消毒，污染及時(shí)更換。

11、衛(wèi)生潔具分區(qū)使用，標(biāo)識(shí)清楚，規(guī)范放置，用后清洗、消毒懸掛。

12、病人出院后應(yīng)將床單元及用物進(jìn)行終末消毒處理。

13、多重耐藥菌等感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施隔離措施；器械、被服及病室按常規(guī)嚴(yán)格消毒，產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按要求處理。

14、傳染病人入院按常規(guī)隔離，疑為傳染者應(yīng)隔離觀察。病區(qū)發(fā)生傳染病時(shí)，及時(shí)會(huì)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，病人轉(zhuǎn)出后的病房及床單位應(yīng)做好終末消毒處理。

15、垃圾分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，污物桶加蓋。醫(yī)療廢物按要求交接登記。

八、護(hù)理查對(duì)制度

（一）、醫(yī)囑查對(duì)制度

1、醫(yī)囑做到班班查對(duì)，下班核對(duì)上班醫(yī)囑，夜班核對(duì)白班醫(yī)囑，護(hù)士長每周大查對(duì)不少于二次，并記錄、簽名。

2、整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)二人查對(duì)后方可執(zhí)行醫(yī)囑。

3、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容的正確性及執(zhí)行時(shí)間，無誤后方可執(zhí)行；對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須向主管醫(yī)生核實(shí)后方可執(zhí)行。

4、搶救病員時(shí)，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍后執(zhí)行，并保留用過的空安剖，兩人核對(duì)后，方可棄去；搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽

（二）、服藥、注射、處置查對(duì)制度

1、服藥、注射、處置時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”制度（三查：擺藥后查，服藥、注射處置前、后查；八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期；一注意：注意用藥反應(yīng)）。

2、備藥前檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)；安剖、針劑有無裂痕；有效期。

3、擺藥后必須經(jīng)二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥物時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安剖，做好使用銷毀記錄。給多種藥物時(shí)要注意配伍禁忌。

5、發(fā)藥、注射處置時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無誤時(shí)方可執(zhí)行。

6、使用一次性耗材要檢查批號(hào)、失效期，有無漏氣、破損。

（三）、輸血查對(duì)制度

1、確定輸血后，根據(jù)醫(yī)囑認(rèn)真核對(duì)交叉配血單、血型檢驗(yàn)單、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室、床號(hào)、等信息，持臨床輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，到床邊兩人核對(duì)（一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)有醫(yī)師協(xié)助），核對(duì)無誤后采集血樣。不允許同時(shí)采集兩個(gè)以上患者的交叉配血標(biāo)本。

2、將受血者血樣與臨床輸血申請(qǐng)單送至檢驗(yàn)科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)并簽字。

3、取血時(shí)應(yīng)和檢驗(yàn)科發(fā)血者共同查對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、病室、床號(hào)、血袋編號(hào)、ABO血型與Rh血型、血液有效期、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果及血量，以及血液制品的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可取走。

4、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行輸血“三查十對(duì)”制度，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

三查：查血液有效期；輸血裝置是否完整；血液質(zhì)量（有無凝血塊、溶血、血袋包裝有無裂痕）。

十對(duì)：科室，姓名、住院號(hào)、血型、血液成分、有無凝集反應(yīng)；獻(xiàn)血者血袋號(hào)、血型、儲(chǔ)血號(hào)、有效期。確認(rèn)輸血單和血袋標(biāo)簽上的血型、儲(chǔ)血號(hào)一致。

5、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷共同到病人床旁核對(duì)床號(hào)、病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、查看床頭卡，詢問血型、以確認(rèn)受血者。

6、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸液管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸入另外一袋血。輸血期間密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。

7、輸血開始應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情、年齡調(diào)節(jié)滴速，應(yīng)觀察2-3分鐘后再離開。輸血過程須嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，更換輸液裝置，啟動(dòng)輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行搶救。

8、輸血完畢，再次進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)無誤后雙人簽名。如實(shí)填寫輸血安全護(hù)理記錄單，并加入病歷中。

9、將血袋送往檢驗(yàn)科按規(guī)范保存，以備必要時(shí)查對(duì)。

（四）、手術(shù)患者安全查對(duì)制度

1、查對(duì)內(nèi)容：依據(jù)手術(shù)通知單和患者病歷。

①、患者科室、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、腕帶、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、藥物過敏史主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、用藥、備皮、導(dǎo)尿等情況。②、確定患者是否禁食、排凈大小便、卸妝，幫助患者取下義齒、義體、義眼、隱形眼鏡發(fā)卡等貴重物品由兩名護(hù)士核實(shí)后幫患者保管。③、攜帶病歷、影像學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)中用物、藥物等。④、評(píng)估患者全身情況，特別是皮膚情況，了解既往史。

2、查對(duì)時(shí)間

①、手術(shù)前一日，巡回護(hù)士訪視患者時(shí)與病歷、患者核對(duì)。

②、手術(shù)當(dāng)日，麻醉醫(yī)生接患者時(shí)與手術(shù)通知單、病歷、病房護(hù)士及患者核對(duì)。

③、患者進(jìn)入手術(shù)間之前，在等候區(qū)，巡回護(hù)士與病歷及患者腕帶進(jìn)行身份核對(duì)。

④、患者進(jìn)入手術(shù)間后，執(zhí)行《手術(shù)安全核對(duì)規(guī)定》。

Ⅰ、麻醉開始前，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護(hù)士與病歷及患者核對(duì)。Ⅱ、手術(shù)開始前，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護(hù)士與病歷及患者核對(duì)。Ⅲ、手術(shù)結(jié)束后，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護(hù)士再次次核對(duì)相關(guān)內(nèi)容。

3、查對(duì)無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

4、凡體腔或深部組織手術(shù)，在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

5、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)單

（五）、供應(yīng)室查對(duì)制度

1、回收及分檢時(shí)查：日期、科室、物品種類及數(shù)量、規(guī)格、性能、配套、物品是否與清單登記數(shù)據(jù)相符

2、清洗消毒時(shí)查：清洗劑、消毒劑名稱、效期、配置方法、有效濃度、溫度及注意事項(xiàng)。

3、檢查包裝時(shí)查：包內(nèi)器械和敷料名稱、規(guī)格、數(shù)量、性能、清潔度、配套性、完整性、使用的合理性、查包裝材料、包內(nèi)外指示卡。

4、滅菌時(shí)查：裝鍋前：查數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式、包裝的嚴(yán)密性。裝鍋后：查壓力、溫度、時(shí)間。

下鍋后：查濕包、破損包、化學(xué)指示膠帶變色情況。

5、發(fā)放時(shí)查：無菌包的名稱、科室、數(shù)量、包裝完整性、滅菌效期、滅菌標(biāo)志。

6、搶救包、手術(shù)器械包必須經(jīng)過二人核對(duì)并簽名后才能封包。

（六）、飲食查對(duì)制度

1、每日查對(duì)醫(yī)囑后，按醫(yī)囑核對(duì)病人飲食，查對(duì)姓名、床號(hào)及飲食種類。

2、開飯時(shí)，在病床前查對(duì)飲食是否符合要求。

九、護(hù)理查房制度

1、護(hù)理教學(xué)查房

（1）護(hù)理部檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)的落實(shí)情況，指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。（2）全院教學(xué)查房：每年組織不少于4次，由護(hù)理部組織，事先選擇典型病例，科室做好準(zhǔn)備，護(hù)士長主持，指導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序。

2、護(hù)理行政查房（1）、護(hù)理部重點(diǎn)檢查護(hù)理規(guī)章制度、?？谱o(hù)理質(zhì)量、重癥護(hù)理、病區(qū)管理等執(zhí)行情況。（2）、護(hù)理安全隱患及存在的問題及改進(jìn)情況。

3、護(hù)理業(yè)務(wù)查房（1）、查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理工作及新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展情況。（2）、分析討論危重、疑難、典型或問題較多的病例。

十、病區(qū)管理制度

1、病區(qū)管理是醫(yī)療護(hù)理、后勤保障的綜合管理，護(hù)士長是病區(qū)管理具體組織者和領(lǐng)導(dǎo)者?？浦魅渭案骷?jí)醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)助做好病區(qū)管理。

2、保持病區(qū)整潔、安靜、舒適、安全，避免噪音，做到“四輕”，嚴(yán)禁吸煙，堅(jiān)持每天按時(shí)衛(wèi)生清掃、保持病房清潔衛(wèi)生，衛(wèi)生間干凈、無味。

3、保持病區(qū)物品陳設(shè)整潔，擺放定位有序，貴重物品專人負(fù)責(zé)保管。未經(jīng)護(hù)士長同意，不得隨意搬動(dòng)、外借、不得丟失或損壞。

4、工作人員上班應(yīng)著裝規(guī)范、儀表端莊、穿軟底鞋、進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)戴口罩，儀表端莊，精神飽滿，有良好的職業(yè)素質(zhì)。

5、病區(qū)物資由護(hù)士長全面負(fù)責(zé)，可指派專人保管，建立帳目登記，定期清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)丟失及時(shí)查明。人員調(diào)動(dòng)時(shí)做好交接手續(xù)。

6、根據(jù)公休會(huì)制度和健康教育制度做好病人的思想工作和生活管理，督促病人自覺遵守“住院規(guī)則”；聽取對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)態(tài)度等方面的意見，及時(shí)反饋，提出管理要求，相互溝通交流，改進(jìn)工作。

7、加強(qiáng)對(duì)探視人員的管理，依據(jù)病情需要控制陪伴率。

8、工作人員需堅(jiān)守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，不準(zhǔn)在辦公室聊天、喧嘩、會(huì)友等，不準(zhǔn)接聽手機(jī)或上網(wǎng)。

十一、危重患者搶救工作制度

1、科室備有常規(guī)危重病人搶救預(yù)案、搶救流程，并做到人人熟知，熟練掌握常用搶救技術(shù)及儀器的使用。

2、值班護(hù)士遵醫(yī)囑按照分級(jí)護(hù)理級(jí)別，對(duì)危重患者或病情不穩(wěn)定患者按要求進(jìn)行病情觀察及巡視。

3、遇有病情變化需搶救的患者，當(dāng)班護(hù)士在醫(yī)師到達(dá)前，應(yīng)酌情先進(jìn)行止血、吸痰、人工呼吸、開通靜脈通道及有關(guān)生命體征監(jiān)測(cè)，并做好詳細(xì)記錄，同時(shí)盡快通知醫(yī)生。

4、搶救時(shí)注意組織好人員分工，做到忙而不亂，配合有序。

5、在搶救病人時(shí)，護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應(yīng)復(fù)述一遍醫(yī)囑，并嚴(yán)格核對(duì)藥名、劑量及給藥途徑，對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須雙人反復(fù)核對(duì)，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留安剖。以備核查。

6、搶救完畢在6小時(shí)之內(nèi)督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑，書寫搶救記錄，詳細(xì)記錄病情變化及用藥情況，確保執(zhí)行時(shí)間和用藥的準(zhǔn)確性。

7、根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況做好患者家屬的安撫工作。

8、搶救結(jié)束后，及時(shí)清理、檢查、補(bǔ)充物品及藥品，做好物品、器械的終末消毒，及時(shí)歸位處于應(yīng)急備用狀態(tài)。

十二、危重患者搶救工作制度

（一）、術(shù)前訪視制度

1、擇期手術(shù)術(shù)前訪視率為100%。

2、手術(shù)前一日由手術(shù)室護(hù)士對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視，查閱病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），3、收集患者臨床資料（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、各種檢驗(yàn)結(jié)果、有無特殊 感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等）。

4、了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。

5、做好術(shù)前宣教工作

（1）向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉 飾物、義齒、更換清潔的病員服等。

（2）介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。（3）介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)等。

（4）對(duì)病人提出的疑問，在職責(zé)范圍內(nèi)及時(shí)給予解釋，不能解釋的 建議詢問主管醫(yī)生。

6、訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，注意保護(hù)患者隱私，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù) 性醫(yī)療制度。

7、根據(jù)所獲得的訪視資料，認(rèn)真做好訪視工作，訪視內(nèi)容要認(rèn)真記 錄于訪視單上。訪視中發(fā)現(xiàn)的可能影響手術(shù)的問題，要及時(shí)與主管醫(yī) 生聯(lián)系，及時(shí)解決。

8、及時(shí)了解醫(yī)生對(duì)手術(shù)體位及手術(shù)器械的特殊要求，做到心中有數(shù)，認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

（二）、術(shù)后訪視制度

1、手術(shù)患者術(shù)后訪視率為80%

2、術(shù)后三至五天內(nèi)應(yīng)做好術(shù)后回訪工作，包括心理護(hù)理、健康教育、3、及時(shí)全面了解患者術(shù)后情況，征求患者意見，了解患者對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師等工作人員的服務(wù)滿意度。

4、檢查評(píng)估患者皮膚情況，交待與手術(shù)有關(guān)的注意事項(xiàng)。

5、護(hù)士長或護(hù)理質(zhì)控小組人員定期到病房檢查術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪 工作

十三、健康教育制度

1、凡是來院的病人和家屬均要給予多種形式（如個(gè)別指導(dǎo)、集體講解、文字宣傳、座談會(huì)、視聽教材等）健康教育。

2、住院病人健康教育內(nèi)容包括：（1）介紹病區(qū)環(huán)境及相關(guān)人員姓名。

（2）介紹醫(yī)院規(guī)章制度（病房安全措施、住院須知、探視陪護(hù)制度）。（3）所用藥物的名稱、作用、使用方法及注意事項(xiàng)。（4）飲食名稱和原則。

（5）相關(guān)疾病的注意事項(xiàng)、康復(fù)指導(dǎo)。

（6）各種檢查和操作的名稱、目的、方法和注意事項(xiàng)。

（7）手術(shù)病人術(shù)前和術(shù)后心理指導(dǎo)、注意事項(xiàng)、康復(fù)指導(dǎo)。（8）出院病人注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間、出院帶藥及預(yù)約服務(wù)等。

3、門診病人健康教育內(nèi)容包括：（1）一般指導(dǎo)（環(huán)境、心態(tài)、鍛煉、營養(yǎng)、飲食及預(yù)約服務(wù)等）。

（2）?？浦笇?dǎo)（相關(guān)疾病的注意事項(xiàng)、復(fù)診、用藥等）。

（3）個(gè)體指導(dǎo)（根據(jù)病人需求給予指導(dǎo)）。

4、通過醫(yī)患溝通座談會(huì)定期開展常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識(shí)宣傳及急救知識(shí)、嬰幼兒保健、計(jì)劃生育等內(nèi)容的健康教育宣傳工作。

十四、患者的給藥管理制度

1、按醫(yī)囑規(guī)定時(shí)間配藥及給藥，提前或推后不得超過30分鐘，需要連續(xù)執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑除外。

2、用藥時(shí)必須先詢問過敏史，嚴(yán)格落實(shí)“三查八對(duì)一注意”制度，必要時(shí)讓患者自己說出名字。

3、根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確掌握給藥劑量、濃度、方法；根據(jù)藥物說明書嚴(yán)格掌握藥物配制方法和儲(chǔ)存方法。

4、口服藥單注明患者床號(hào)、姓名、藥物名稱、藥物劑量、濃度、時(shí)間、用法；藥杯至少注明床號(hào)、姓名，妥善保管，備水發(fā)藥到口，及時(shí)收回空藥杯。

5、靜脈用藥單注明患者床號(hào)、姓名、藥物名稱、藥物劑量、濃度、時(shí)間、用法。

6、用藥后嚴(yán)密觀察藥效和不良反應(yīng)。如有過敏、中毒等反應(yīng)，立即停用，并報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做好搶救、報(bào)告、記錄、封存等工作。

7、用于病人的藥物必須進(jìn)行相關(guān)用藥知識(shí)教育，內(nèi)容包括藥物的名稱、作用、使用方法及注意事項(xiàng)，特殊用藥相關(guān)內(nèi)容病人能復(fù)述，必要時(shí)讓病人或家屬簽字。