第一篇：核心制度范文

核心制度

1、交接班制度。

2、查對(duì)制度。

3、病歷討論制度。

4、病歷書(shū)寫(xiě)制度。

5、分級(jí)護(hù)理制度。

6、會(huì)診制度。

7、首院首科首診負(fù)責(zé)制。

8、三級(jí)醫(yī)師查房制度。

9、技術(shù)準(zhǔn)入制度。

10、死亡病人討論制度。

11、危重?fù)尵戎贫取?/p>

12、護(hù)理文件管理制度。

十大安全目標(biāo)

1、查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

2、手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及方式方式錯(cuò)誤。

3、特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑。

4、手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

5、提高用藥安全。

6、危急值報(bào)告制度。

7、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

8、防壓瘡。

9、防跌倒。

10、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

護(hù)理文件管理制度

1、病區(qū)護(hù)理文件由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，護(hù)理人員必須按護(hù)理文件管理制度執(zhí)行。

2、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取護(hù)理文件。

3、病人不得擅自攜帶病歷出科室，外出會(huì)診、轉(zhuǎn)科和檢查時(shí)應(yīng)制定專(zhuān)人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

4、病區(qū)病歷應(yīng)妥善保管，無(wú)關(guān)人員不得翻閱病歷。

5、病人出院或死亡，凡屬于病歷范圍內(nèi)的護(hù)理文件應(yīng)全部歸檔并按規(guī)定排列。

6、不屬于病歷范圍內(nèi)的護(hù)理文件，如：交班本、各種電腦執(zhí)行單等應(yīng)妥善保存2年，以備查閱。

7、各種護(hù)理文件應(yīng)按規(guī)定放置，出院病歷，按已簽，未簽分別定點(diǎn)放置，妥善保管，必要時(shí)上鎖。

2010年修訂的護(hù)理工作制度

一、采集樣管血查對(duì)制度

1、采血前根據(jù)醫(yī)囑由雙人按病歷查對(duì)輸血申請(qǐng)單和條形碼。

2、采血時(shí)需由雙人持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、床號(hào)、性別、年齡、住院號(hào)、血型，核實(shí)無(wú)誤后方可采血配型。

3、嚴(yán)禁同時(shí)采集兩個(gè)患者的樣管血。、二、輸血查對(duì)制度

1、三查：查采血日期（有效期）、查血袋有無(wú)破損滲漏、查血液質(zhì)量是否正常。

2、十對(duì)：采血者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、血型（Rh）、血袋號(hào)、血液成分、用血量、交叉配血結(jié)果。

3、輸血前，需經(jīng)雙人在治療室進(jìn)行三查十對(duì)。

4、輸血時(shí)，需經(jīng)雙人攜帶病歷及輸血申請(qǐng)單、交叉配血報(bào)告單至患者床旁進(jìn)行的、三查十對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可輸血。

5、輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理。

6、輸血完畢，按要求保留血袋，以備必要時(shí)送檢。09年新版分級(jí)護(hù)理制度

特級(jí)護(hù)理

指證：

1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，血藥進(jìn)行搶救的患者。

2、重癥監(jiān)護(hù)患者。

3、各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者。

4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。

6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要點(diǎn)：

1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。

2、據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療，給藥措施。

3、據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。

4、據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如：口腔、壓瘡、氣道及管道護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

5、保持患者的舒適和功能體位。

6、實(shí)施床旁交接班。

一級(jí)護(hù)理

指證:：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2、手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn)：

1、每小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。

2、據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

3、據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4、據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理。

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

二級(jí)護(hù)理

指證：

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。

2、生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)：

1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

2、據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

3、據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4、據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三級(jí)護(hù)理

指證：

1、生活完全自理。且病情穩(wěn)定的患者。

2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)：

1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者的病情變化。

2、據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

3、據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療，給藥措施。

4、提供護(hù)理才、相關(guān)的健康指導(dǎo)。

危重病人搶救制度

1、護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)病人病情危重，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生做好搶救工作，緊急情況下，醫(yī)生未到之前，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)給予必要的搶救措施。

2、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救程序及護(hù)理操作規(guī)程。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑囑制度，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，所用藥品德安瓶必須暫時(shí)保留，搶救結(jié)束后，經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

4、對(duì)病情變化、各種用藥，搶救經(jīng)過(guò)和效果燈，應(yīng)嚴(yán)密觀察并及時(shí)，正確記錄，因搶救未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，每班及科室之間的交接班應(yīng)詳細(xì)交待病情、搶救經(jīng)過(guò)，各種用藥及護(hù)理問(wèn)題與措施。

6、危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑方可搬動(dòng)，并協(xié)同醫(yī)生進(jìn)行危重病人的入院，轉(zhuǎn)科及檢查的陪同護(hù)送工作。

7、重大搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士負(fù)責(zé)組織和指揮，并呈報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)，及時(shí)與病人家屬或單位取得聯(lián)系。

8、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)、藥品器械的清理消毒和補(bǔ)充，搶救設(shè)施處于備用狀態(tài)，房間徹底清掃、消毒。

高危藥品的管理

定義：指誤用后可產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或危及病人生命安全的藥品。

種類(lèi)：

1、高濃度電解質(zhì)制劑：10%氯化鉀，10%氯化鈉，氯化鈣，25%硫酸鎂。

2、血管活性藥：多巴胺、阿拉明、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、硝酸甘油、硝普鈉等。

3、松弛劑：萬(wàn)可松、司可林等。

4、細(xì)胞毒性藥品。

5、其他類(lèi)：胰島素、肝素、卡介苗、催產(chǎn)素 管理要求：

1、標(biāo)簽顏色：紅底黑字。

2、高危藥品uing設(shè)置專(zhuān)門(mén)的存放藥盒，不得與其他藥品混合存放。

3、高危藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識(shí)醒目，(搶救車(chē)除外)

4、高危藥品使用要實(shí)行雙人復(fù)核，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。藥品標(biāo)識(shí)管理：

1、毒麻藥品：白底黑框黑字。

2、高危藥品：紅底黑字。

3、外用藥品：白底紅框黑字。

4、普通藥品：白底籃筐黑字。

查對(duì)制度

一、醫(yī)囑查對(duì)

1、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，做到三班四查對(duì)；上午醫(yī)囑午前查，下午醫(yī)囑下班前查，中班醫(yī)囑夜班查，夜班醫(yī)囑由日班主班護(hù)士查對(duì)。每班查對(duì)要有記錄，查對(duì)者均須簽全名。

2、整理醫(yī)囑及手術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)立即查對(duì)。

3、病區(qū)每周總核對(duì)醫(yī)囑1-2次，核對(duì)后有記錄并簽名。

4、查對(duì)醫(yī)囑時(shí)要查清臨時(shí)醫(yī)囑是否已執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑是否已轉(zhuǎn)抄到服藥単、注射單、治療單及飲食単上，等級(jí)護(hù)理與飲食標(biāo)記是否相符。

5、搶救病員時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，待醫(yī)師認(rèn)為無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留用過(guò)的安瓶，經(jīng)兩人核對(duì)后再棄去額。

二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)： A、三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。

B、七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

2、藥前要查藥品質(zhì)量、注射水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)，安瓶、針劑有無(wú)裂痕，有效期和批號(hào)，如不符要求或標(biāo)簽不清，不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。

4、致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)，有無(wú)過(guò)敏史。使用毒麻、限制藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓶。用多種藥物時(shí)，要注意、有無(wú)配伍禁忌。

5、發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。

三、飲食查對(duì)制三度

1、每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食単為依據(jù)，核對(duì)病員床前飲食卡，對(duì)床號(hào)、姓名、飲食種類(lèi)。

2、發(fā)飲食前，查對(duì)飲食単與飲食種類(lèi)是否相符。

3、開(kāi)飯時(shí)，在病員床前再次查對(duì)一次。

四、手術(shù)病員查對(duì)制度

1、術(shù)前準(zhǔn)備及接病員時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位。

2、查手術(shù)名稱(chēng)及配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。

3、查無(wú)菌包內(nèi)的滅菌指示劑及手術(shù)器械是否安全。

4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊，紗布，縫針，器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

5、取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)單送檢。

交接班制度

總：衣帽不整齊不交不接；

本班工作未完成不交不接；

為下班準(zhǔn)備工作為做好不交不接； 輸液、輸血不通暢不交不接； 各種引流不通暢不交不接；

醫(yī)療器械及藥品數(shù)字不符不交不接； 搶救藥品不符不交不接； 醫(yī)囑未查對(duì)不交不接；

危重病員床鋪不干燥不交不接； 治療室、辦公室不整潔不交不接。詳細(xì)：

1、每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前10分鐘至科室，穿戴整齊，閱讀交班報(bào)告，在接班者未到期之前，交班者不得離開(kāi)崗位uihuo脫去患者、工作衣、帽辦公室等待；

2、交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人記錄，巡視危重、手術(shù)及新病人。

3、交班者應(yīng)交清：

①、住院病人總數(shù)，出入院、死亡、轉(zhuǎn)科（院）、分娩、手術(shù)和危重病人數(shù)。新病人、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后的病人的病情變化和思想情緒變化等情況。需特殊檢查處置病人的情況。

②、醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各科檢查標(biāo)本采集機(jī)各種處置完成情況。對(duì)尚未完成的工作應(yīng)交待清楚。

③、常備、貴重、毒麻、限劇藥品及搶救物品數(shù)，器械、儀器等效能情況。

4、接班者應(yīng)查看昏迷、癱瘓等危重病人有無(wú)褥瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和引流的情況。

5、交班者雙方應(yīng)共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)制度（包括陪探制度）落實(shí)情況；晨見(jiàn)交接班時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)或主班護(hù)師帶領(lǐng)在班護(hù)士參加，重點(diǎn)巡視病人做床頭交接。

6、交班者應(yīng)給下一班做好必要的準(zhǔn)備工作，以減少接班者的忙亂。

7、接班者的法方法與要求：

A、、集體交接班：早晨集體交接班時(shí)，應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真的聽(tīng)取夜班交班報(bào)告，要求做到交班本上要寫(xiě)清，口頭交班要講清，病人床頭要看清。B、中、夜班交接班時(shí)均應(yīng)進(jìn)行床邊、口頭及書(shū)面交接，連班應(yīng)做到床邊、口頭交班。

C、交班時(shí)如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品、藥品等不清楚應(yīng)立即查問(wèn)，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由交班者負(fù)責(zé)，接班后因交班不清發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。

護(hù)師

工作概要：根據(jù)護(hù)理工作計(jì)劃，掌握專(zhuān)業(yè)護(hù)理理論及操作技能，參與臨床護(hù)理工作。工作職責(zé)：

1、在護(hù)士長(zhǎng)和上級(jí)護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行整體護(hù)理工作。

2、以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)，參與臨床護(hù)理實(shí)踐，制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施、評(píng)價(jià)。

3、在上級(jí)護(hù)師指導(dǎo)下參與危重、疑難病人護(hù)理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

4、執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)機(jī)安全管理措施，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度，減少護(hù)理缺陷及事故。

5、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)、上級(jí)護(hù)師做好病區(qū)管理工作。

6、按照【病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范】要求，書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。

7、參與科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，護(hù)理查房和病例討論。

8、完成“三基”訓(xùn)練計(jì)劃、考核達(dá)標(biāo)。

9、參與護(hù)理科研及帶教工作。

病區(qū)護(hù)師

工作概要：在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)分管病人的護(hù)理質(zhì)量，參與病區(qū)的物品管理，承擔(dān)部分臨床護(hù)理教學(xué)和科研工作。工作職責(zé)：

1、運(yùn)用整體護(hù)理的理念全面負(fù)責(zé)分管病人的護(hù)理質(zhì)量，對(duì)分管病人進(jìn)行評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃并落實(shí)護(hù)理措施，評(píng)價(jià)護(hù)理效果，執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，做好哦各種文件記錄。

2、及時(shí)巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。

3、配合醫(yī)生做好危重病人的搶救及診療工作，負(fù)責(zé)正確采集病人各種檢查標(biāo)本。

4、熟悉各種搶救器材的性能和使用方法，做好保養(yǎng)維護(hù)，確保完好，處于備用狀態(tài)。

5、參與病房安全管理，物、藥品的管理，消毒隔離工作。

6、承擔(dān)本病區(qū)下級(jí)護(hù)士ide業(yè)務(wù)指導(dǎo)，護(hù)生的見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士的護(hù)理教學(xué)工作，參與本病區(qū)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展及護(hù)理科研工作。

一、患者識(shí)別制度

1、護(hù)士在抽血、給藥、輸液或輸血等各項(xiàng)治療和操作前，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，必須同時(shí)使用兩種或兩種以上識(shí)別的方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。

2、在急診病人、危重病人、手術(shù)病人、手術(shù)病人、分娩孕婦及新生兒在轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)科交接中有識(shí)別患者身份的具體措施。

3、對(duì)手術(shù)、昏迷、神志不清、新生兒等無(wú)自主能力的患者，全部使用“腕帶”標(biāo)識(shí)。

4、在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)前，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)親自核對(duì)患者身份信息，以確保對(duì)正確的患者提供正確的護(hù)理。

二、腕帶識(shí)別制度

1、對(duì)無(wú)法有效溝通的患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，如手術(shù)、昏迷、神 志不清及無(wú)自主能力的四類(lèi)患者使用腕帶標(biāo)識(shí)標(biāo)示，重癥監(jiān)護(hù)病房、急診搶救室、手術(shù)室及新生兒病房等高危科室的患者全部使用腕帶標(biāo)識(shí)標(biāo)示。

2、腕帶需用油性筆填入患者的識(shí)別信息如：住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別等，字跡工整清晰，內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤。

3、患者腕帶識(shí)別信息應(yīng)由兩人核對(duì)后方可使用。

4、腕帶系扣牢固，不易丟失，佩戴部位皮膚應(yīng)完整，無(wú)擦傷，局部血運(yùn)良好。

三、跌倒、墜床后傷情認(rèn)定與報(bào)告制度

1、患者發(fā)生跌倒或墜床，護(hù)士應(yīng)立即到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)通知醫(yī)生。

2、對(duì)患者的情況作出初步的判斷，如測(cè)血壓、心率、呼吸，判斷患者意識(shí)等；

3、醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)后，護(hù)士向醫(yī)生提供信息，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，執(zhí)行醫(yī)囑。

4、根據(jù)患者情況與檢查的記錄，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)的科室醫(yī)生會(huì)診，判斷患者傷情。

5、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。

6、發(fā)生跌倒或墜床事件，當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)口頭或電話(huà)匯報(bào)護(hù)理部，如后果嚴(yán)重應(yīng)立即同時(shí)匯報(bào)科主任，科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部主任。

7、當(dāng)事人如實(shí)記錄患者墜床或跌倒的經(jīng)過(guò)，傷情與搶救經(jīng)過(guò)，24小時(shí)內(nèi)提交書(shū)面材料。

四、跌倒、墜床防范制度

1、提供安全環(huán)境：病區(qū)光線(xiàn)充足，地面平坦干燥、防滑、無(wú)障礙物。

2、應(yīng)用安全設(shè)施：走廊及衛(wèi)生間設(shè)置扶手，對(duì)跌倒、墜床高?；颊甙仓么才宰o(hù)欄并調(diào)節(jié)床的安全高度，必要時(shí)使用約束帶或?qū)Ｈ丝醋o(hù)。

3、正確使用跌倒、墜床警示標(biāo)識(shí)，對(duì)病人和家屬做好相關(guān)告知，并指導(dǎo)掌握預(yù)防措施。

4、加強(qiáng)跌倒、墜床高?；颊叩牟》垦惨?，排除不安全因素，及時(shí)提供并檢查各項(xiàng)預(yù)防措施是否落實(shí)到位。

5、病區(qū)對(duì)跌倒、墜床高?；颊邔?shí)施動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，積極采取有效措施，防范和減少跌倒、墜床事件的發(fā)生。

五、壓瘡防范制度

1、病區(qū)建立壓瘡防范責(zé)任制，做到落實(shí)到班，責(zé)任到人。

2、病區(qū)實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理查房制，由護(hù)士長(zhǎng)或床位組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)壓瘡高?；颊叩淖o(hù)理查房和現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控。

3、健全壓瘡報(bào)告制度（即帶入壓瘡、難免壓瘡）與壓瘡會(huì)診制度，4、對(duì)壓瘡高?；颊卟^(qū)應(yīng)有明確的交接班內(nèi)容和書(shū)寫(xiě)要求。

5、病區(qū)應(yīng)制定有效的壓瘡防范措施，并能提供有效的壓瘡防范用具。

6、病區(qū)對(duì)壓瘡高?；颊邔?shí)施動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，積極采取有效措施，防范和減少壓瘡事件的發(fā)生。

六、燙傷防范制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行熱療相關(guān)的操作規(guī)程，正確掌握微波、神燈等熱療的時(shí)間、溫度和距離。

2、嚴(yán)格執(zhí)行交班班制度，加強(qiáng)巡視，觀察病情，及時(shí)記錄。

3、對(duì)護(hù)士進(jìn)行燙傷預(yù)防措施和應(yīng)急程序的培訓(xùn)。

4、對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全教育，加強(qiáng)責(zé)任感和燙傷防范意識(shí)。

5、對(duì)患者和家屬進(jìn)行安全防范宣教，強(qiáng)化自我保護(hù)意識(shí)和安全參與意識(shí)。

6、向患者提供安全的環(huán)境和有效的燙傷預(yù)防措施： A、浴室水龍頭有冷熱標(biāo)識(shí)、及小心燙傷警示標(biāo)志。B、病房熱水瓶放于安全位置，避免碰撞。

C、煩躁患者及小兒避免觸及熱水瓶、熱水杯等發(fā)熱的電器或其他物件。D、各種儀器如長(zhǎng)時(shí)間的使用有良好的通風(fēng)散熱措施，避免患者不慎觸及。E、禁止患者及家屬在病房?jī)?nèi)使用電爐、電熱水杯等發(fā)熱電器。F、住院患者慎用熱水袋。

7、病區(qū)實(shí)施燙傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定高?；颊?，安全進(jìn)行熱療，防范和減少燙傷事件發(fā)生。

七、患者心理安全責(zé)任人職責(zé)

患者床位醫(yī)師和床位護(hù)士為患者心理安全責(zé)任人，具體責(zé)任如下：

1、為患者在住院期間的診療和護(hù)理提供全程溝通服務(wù)。

2、關(guān)注患者在診療護(hù)理階段的心理狀況，提供心理支持，增強(qiáng)患者信心。

3、根據(jù)患者病程各階段所實(shí)施的診療方案及相關(guān)費(fèi)用，及時(shí)與患者做好溝通，促進(jìn)患方對(duì)診療方案的理解、選擇與配合。

4、按要求做好溝通記錄。

八、病區(qū)搶救車(chē)或小藥柜藥品管理規(guī)范

1、病區(qū)搶救車(chē)或小藥柜備有少量搶救藥品和備用藥品，應(yīng)定位放置，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)、定量管理，取用藥品后及時(shí)補(bǔ)充，保證一定基數(shù)并加鎖。所有藥品做到標(biāo)識(shí)醒目，全院規(guī)范統(tǒng)一。

2、各病區(qū)護(hù)理組應(yīng)建立藥品交接班登記本，每日交接班時(shí)做好清點(diǎn)合作，及時(shí)登記、簽字。

3、注射藥、內(nèi)服藥、外用藥、消毒劑等嚴(yán)格分開(kāi)，按藥理作用分類(lèi)存放。高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒性藥等高危藥品，須單獨(dú)存放，不得與其他類(lèi)藥品混放。

4、麻、精藥品的存放與管理符合法律法規(guī)和規(guī)章，做到“五專(zhuān)”管理（專(zhuān)人、專(zhuān)柜、專(zhuān)賬、專(zhuān)方、專(zhuān)用登記），憑處方取用和補(bǔ)充。

5、根據(jù)藥品有效期管理的有關(guān)規(guī)定，臨近有效期的藥品，需及時(shí)向中心藥房更換，避免過(guò)期失效和浪費(fèi)。

6、中心藥房組長(zhǎng)及各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)病區(qū)搶救車(chē)或小藥柜進(jìn)行檢查，檢查項(xiàng)目包括品種、數(shù)量、使用、補(bǔ)充、有效期、保存條件等，做好檢查記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

7、各病區(qū)的搶救藥品和備用藥品目錄和基數(shù)清單一式兩份，由中心藥房和病區(qū)護(hù)理組留存。

第二篇：核心制度

醫(yī)院核心制度

值班、交接班制度 會(huì)診制度

手術(shù)前審批制度 術(shù)前討論制度

差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度 查對(duì)制度

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 疑難病例討論制度 死亡病例討論制度 病歷書(shū)寫(xiě)制度

查房制度

醫(yī)囑制度

首診首科負(fù)責(zé)制度 傳染病登記報(bào)告制度

第三篇：核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

1首診負(fù)責(zé)是指

二、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度

1首問(wèn)負(fù)責(zé)是指

手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

(3)抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。

(4)利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。(5)聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。

2主治醫(yī)師查房制度

(1)每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。

(2)對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。

(3)對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

(4)對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

(5)疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排教授查房。

(6)對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

(7)系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。

(8)檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。

(9)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。

(10)注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

3住院醫(yī)師查房制度

(1)對(duì)所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。

(2)對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(3)及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。

(4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。

(5)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。

(6)做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。

四、疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療

方案。

1入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見(jiàn)。

2對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。

五、術(shù)前病例討論制度

對(duì)重大、疑難或新開(kāi)展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等。討論情況詳細(xì)記入病歷。一般手術(shù)，也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。

六、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不超過(guò)二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專(zhuān)門(mén)記錄本記錄，并摘要記入病歷。

死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題：(1)死亡原因。(2)診斷是否正確。

(3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。

七、危重病人搶救制度

1危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。

2搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。

3醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

4各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。5搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話(huà)通知醫(yī)務(wù)辦或總值班，并填寫(xiě)病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)辦，另外一份貼在病歷上。

7危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話(huà)報(bào)告醫(yī)務(wù)辦和科主任。

八、會(huì)診制度

凡疑難病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗(yàn)、X光片等相關(guān)資料，填好會(huì)診申請(qǐng)單。

1科內(nèi)會(huì)診

對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明

確診斷和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。

2科間會(huì)診(1)門(mén)診會(huì)診

根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專(zhuān)科門(mén)診者，須經(jīng)本科門(mén)診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門(mén)診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在診療卡或門(mén)診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

(2)病房會(huì)診

院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅(jiān)持同級(jí)對(duì)同級(jí)的原則。

會(huì)診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理。

申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室。

被邀請(qǐng)科室會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)，會(huì)診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的尊重。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記

錄于病歷會(huì)診單上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案并提出具體意見(jiàn)。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。

申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。(3)急診會(huì)診

急診科值班醫(yī)師對(duì)于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。或者直接電話(huà)通知和邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須全程陪同，配合會(huì)診及搶救工作。

(4)院內(nèi)大會(huì)診

疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。

會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必要時(shí)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。

(5)院外會(huì)診

本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專(zhuān)家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面申請(qǐng)，包括簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)

診由科主任、醫(yī)務(wù)辦主任或醫(yī)療副院長(zhǎng)主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄。

需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)辦批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫(xiě)明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話(huà)會(huì)診或書(shū)面會(huì)診的形式，其程序同前。

(6)外出會(huì)診

外院指定邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診，必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，辦理外出會(huì)診手續(xù)后方可外出會(huì)診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。

外院邀請(qǐng)本院會(huì)診時(shí)，同樣必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，醫(yī)務(wù)辦根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專(zhuān)長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家前往會(huì)診，專(zhuān)家會(huì)診時(shí)要耐心聽(tīng)取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見(jiàn)，圓滿(mǎn)完成會(huì)診任務(wù)并報(bào)醫(yī)務(wù)辦。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)辦并進(jìn)一步選派專(zhuān)家協(xié)助會(huì)診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見(jiàn)。

(7)會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題。

1申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。

2切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。

3任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的

各種會(huì)診要求。

九、查對(duì)制度

1臨床科室

（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

2手術(shù)室

（1）接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥。

（2）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

3藥房

（1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

4輸血科

（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

5檢驗(yàn)科

(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

(2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。6病理科

(1)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。(2)制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量。

(3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。7放射科

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。8各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

（1）各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。

（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

9供應(yīng)室

（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。

（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。10特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

十、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度

1病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。

3新入院病人必須書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見(jiàn)、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

4書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書(shū)寫(xiě)。

5病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄和首次病程記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。

6再次入院者應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)再次入院病歷。

7病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。

8首次病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫(xiě)一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

9科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科

醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)記錄并簽字。

10手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

11凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫(xiě)入病程記錄內(nèi)。

12凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)應(yīng)附于病歷上。

14出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫(xiě)死亡病歷專(zhuān)頁(yè)。

15中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

十一、交接班制度

1各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護(hù)士長(zhǎng)召集全病室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)晨會(huì)，由夜班護(hù)士報(bào)告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告病房工作

重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開(kāi)病房。每次晨會(huì)不得超過(guò)半小時(shí)。

2各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

3交班具體要求

（1）護(hù)士應(yīng)有書(shū)面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。

（2）交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說(shuō)明原因，交接班后繼續(xù)完成。

（3）護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。

(4)醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫(xiě)好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。(5)交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問(wèn)題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。

(6)白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、護(hù)、技部門(mén)的交接班按各部門(mén)制度細(xì)則執(zhí)行。

十二、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

1為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合湘雅三醫(yī)院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。

2凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。

3新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類(lèi)：

(1)探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

(2)限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。

(3)一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。

4醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

5醫(yī)院由醫(yī)務(wù)辦牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)（由醫(yī)院主要專(zhuān)家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專(zhuān)家3-5人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢(xún)工作。

6嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的

新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫(xiě)“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評(píng)估。

(1)科室新開(kāi)展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫(xiě)“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)辦申請(qǐng)，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)辦組織審核和集體評(píng)估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

(2)申請(qǐng)開(kāi)展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料： ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；

②擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；

③擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； ④擬開(kāi)展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告； ⑤衛(wèi)生行政部門(mén)或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。(3)探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)沽和申報(bào)： ①受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)辦進(jìn)行形式審查；

②首先由醫(yī)務(wù)辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估；

③各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)辦組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專(zhuān)家評(píng)審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告；

④由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

7醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦職責(zé):(1)醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。

(2)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

(3)醫(yī)務(wù)辦組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門(mén)，參照省內(nèi)或國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫(xiě)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局。

(4)醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對(duì)已申報(bào)和開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家指導(dǎo)，解決進(jìn)展中的問(wèn)題和困難等。

8各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本計(jì)劃開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)辦,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫(xiě)相關(guān)申請(qǐng)材料?？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施,定期與主管部門(mén)聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，

收集信息，組織各類(lèi)型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。

9在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書(shū)面簽名備案。

10申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)：

(1)申報(bào)科室于年底將所開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫(xiě)新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)選申請(qǐng)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院評(píng)比。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對(duì)照）、國(guó)內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國(guó)知名專(zhuān)家的意見(jiàn)說(shuō)明等。

(2)醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)已經(jīng)開(kāi)展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專(zhuān)家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級(jí)部門(mén)推介。

(3)醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)以往已開(kāi)展或已評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，對(duì)已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。

11違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

12違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師，按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

13本制度如出現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門(mén)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相

沖突的情況，按國(guó)家行政管理部門(mén)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。

14國(guó)家行政管理部門(mén)另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十三、手術(shù)分級(jí)管理制度

1手術(shù)分類(lèi)，根據(jù)國(guó)家新版教材，參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開(kāi)展情況將手術(shù)分為四類(lèi)：

(1)一類(lèi)手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)；

(2)二類(lèi)手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)；(3)三類(lèi)手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；

(4)四類(lèi)手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

2各級(jí)人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平、從事專(zhuān)業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定：

(1)住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，二、三類(lèi)手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。

(2)主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，四類(lèi)手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。

(3)副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。

(4)主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。

(5)上級(jí)醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任

醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。

3手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。

（1）一類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。（2）二類(lèi)手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

（3）三類(lèi)手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。（4）四類(lèi)手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)審批后進(jìn)行。

十四、談話(huà)告知制度

1醫(yī)患談話(huà)制度

醫(yī)患談話(huà)制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類(lèi)健康的作用。

（1）主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話(huà)。

（2）

病人及家屬雙簽字。

（4）

HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。

3病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫(xiě)好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午九點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話(huà)及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。

4預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。

5決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說(shuō)明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字?！遁斞委熗鈺?shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

6AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。

7急診用血和沒(méi)有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫(kù)存血，若無(wú)庫(kù)存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專(zhuān)人去血液中

心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車(chē)費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)中扣除。

8確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門(mén)急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫(xiě)合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。

9輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

10每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。

11凡遇有下例情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：1.交叉配血不合時(shí)；2.對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

12配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫(kù))取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門(mén)急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。

13血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少

7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。

14輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

15輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室／門(mén)急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

16取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

17輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。

18輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

第四篇：核心制度

核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制

1、門(mén)、急診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制度。病人在醫(yī)院門(mén)、急診掛號(hào)（不管是否接受過(guò)預(yù)診臺(tái)分診），到達(dá)目的科室后或選擇醫(yī)生后，首診醫(yī)師都應(yīng)該熱情接診，按規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)、急診病歷，進(jìn)行診療工作。

2、首診醫(yī)師在接診后發(fā)現(xiàn)病人所述病癥與本科無(wú)關(guān)或需他科會(huì)診，應(yīng)在門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)初步診斷后請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，并向病人講明原因，指導(dǎo)就醫(yī)路線(xiàn)。如遇重癥病人或行動(dòng)不便的病人可請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師到診室或床邊進(jìn)行會(huì)診，需要多科會(huì)診的可送急診科觀察室，由急診科負(fù)責(zé)組織會(huì)診。被邀請(qǐng)會(huì)診人員應(yīng)隨請(qǐng)隨到，通力合作，進(jìn)行診療。

3、首診醫(yī)師認(rèn)為病人病情危重需轉(zhuǎn)科治療時(shí)，應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系有關(guān)科室，轉(zhuǎn)科前應(yīng)進(jìn)行必要的處置，對(duì)轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)送到醫(yī)技科室檢查途中可能發(fā)生危險(xiǎn)的病人，呼請(qǐng)輪椅或推車(chē)護(hù)送，并派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，以防發(fā)生意外，并向接收科室交代有關(guān)事宜。醫(yī)院對(duì)此做了具體規(guī)定，詳情請(qǐng)參照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)“危重癥患者檢查及途中安全措施”的通知》執(zhí)行。

4、首診醫(yī)師認(rèn)為病人病情需轉(zhuǎn)外院診治，原則上要先請(qǐng)本科主任或二值班會(huì)診后再作決定。對(duì)于危重癥病人轉(zhuǎn)院要報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班，并向病人講清轉(zhuǎn)院原因，注意途中安全。

5、臨床醫(yī)師在接診需會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病人后，如果不書(shū)寫(xiě)首診病歷或讓病人退號(hào)，都視作推諉病人、按違反院規(guī)處理。發(fā)生不良后果的需按規(guī)定予以行政、經(jīng)濟(jì)處罰，情況嚴(yán)重的追究法律責(zé)任。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、醫(yī)院建有三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。

3、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。

4、查房時(shí)限及內(nèi)容：

（1）上級(jí)醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)完成，病危病人24小時(shí)內(nèi)有高級(jí)職稱(chēng)人員查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后三天內(nèi)查看病人；日常查房要求：病?；颊呙刻觳?、病重患者至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房。對(duì)診斷不清、治療不順利、疑難危重病人，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病人。（2）科主任和主任（副主任）醫(yī)師查房要解決疑難病例、審查對(duì)新入院、重危病人的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)療質(zhì)量與安全和各種制度執(zhí)行情況；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

（3）主治醫(yī)師查房每日一次；每周查房時(shí)間固定，查房應(yīng)在上午進(jìn)行；對(duì)本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人重點(diǎn)檢查，決定治療方案及出院?jiǎn)栴}，在查房中要注意檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作和病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，并修改病歷。

（4）住院醫(yī)師每天至少查房?jī)纱危ㄉ衔?、下午各一次），重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人，查看化驗(yàn)報(bào)告單、分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開(kāi)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；通過(guò)查房全面了解病人情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，做好記錄，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；對(duì)于新入院的一般病員須在2小時(shí)內(nèi)查看病員；認(rèn)真修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，并簽字以示負(fù)責(zé)。

5、中醫(yī)科進(jìn)行三級(jí)查房時(shí)，查房?jī)?nèi)容應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治思想。

三、疑難病例討論制度

凡遇入院1周內(nèi)診斷不明確、治療效果不確切的病例均應(yīng)組織會(huì)診討論。

1、疑難病例討論由主治醫(yī)師（或以上人員）提出，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科內(nèi)有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加；

2、經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史，上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案；

3、討論內(nèi)容按有關(guān)要求由經(jīng)治醫(yī)師記錄，主持人作總結(jié)并審核簽名。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

四、死亡病例討論制度

1、凡死亡病例應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論；特殊病例（如有醫(yī)患糾紛的）及時(shí)討論；尸檢病例應(yīng)在尸檢報(bào)告出具后進(jìn)行，原則上不遲于兩周；

2、死亡病例討論由科主任或副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科內(nèi)及相關(guān)科室有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加；

3、討論內(nèi)容包括診斷、死亡原因、搶救過(guò)程、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等；

4、討論內(nèi)容按有關(guān)要求由經(jīng)治醫(yī)師記錄，主持人作總結(jié)并審核簽名。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。

五、危重病人搶救制度

1、危重病人搶救工作應(yīng)由主診醫(yī)師（或二值班）組織，重大搶救應(yīng)由科主任組織，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)、院領(lǐng)導(dǎo)參加，所有參加搶救人員聽(tīng)從指揮，分工協(xié)作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。

3、醫(yī)、護(hù)要密切配合，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

4、各種急救藥物的安瓿、輸血袋、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對(duì)。

5、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，做好清理、補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6、對(duì)新入院或病情突變的危重病人應(yīng)及時(shí)向主診醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)向科主任及醫(yī)務(wù)科報(bào)告，并填寫(xiě)《病危通知單》。

7、管床（或值班）醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通，詳細(xì)介紹病情發(fā)展規(guī)律和趨勢(shì)、已采取和即將采取的搶救措施、可能的轉(zhuǎn)歸等，以取得病人家屬的理解，并做好記錄，請(qǐng)病人家屬簽字確認(rèn)。

8、患者病情危重時(shí)，醫(yī)師開(kāi)具《病危通知單》?！恫∥Ｍㄖ獑巍芬皇饺荩环萁徊∪思覍?，一份貼病案，一份在發(fā)出《病危通知單》次日?qǐng)?bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科做好記錄，對(duì)特殊的病危病人及時(shí)下病區(qū)了解情況，必要時(shí)組織討論、搶救。

9、病危病人每天應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員查房。主任根據(jù)需要隨時(shí)查房，及時(shí)組織科內(nèi)或全院相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行病例討論，制定恰當(dāng)?shù)脑\治搶救方案。管床（或值班）醫(yī)師按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求隨時(shí)做好各種記錄并注明搶救時(shí)間。

10、科室要做好對(duì)危重病人的登記工作，對(duì)本科室的危重病人要登記在《危重病人登記本》上，重點(diǎn)記錄病人的姓名、年齡、性別、住院號(hào)、搶救日期、搶救方案及轉(zhuǎn)歸。

11、凡急需手術(shù)治療的危重病人，其家屬或單位無(wú)人在場(chǎng)時(shí)，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)科、總值班或院領(lǐng)導(dǎo)同意后及時(shí)手術(shù)，并盡快通知家屬單位。

12、臨床科室必須備有搶救車(chē)，所有搶救設(shè)備和器材應(yīng)處于臨戰(zhàn)狀態(tài)。所有搶救藥品和器材有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

六、術(shù)前討論制度

1、病情較重或難度較大及新開(kāi)展的手術(shù)，及屬《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》中的四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前病例討論；

2、術(shù)前討論應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持?？剖裔t(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加；

3、討論內(nèi)容包括：患者術(shù)前病情評(píng)估；臨床診斷；手術(shù)指征；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊；術(shù)前準(zhǔn)備情況；明確是否需要分次完成手術(shù)等術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中注意事項(xiàng)；預(yù)后估計(jì)；麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。

4、討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師記錄，主持人總結(jié)并審核簽名。

七、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度（試行）

為確保手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)安全，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，根據(jù)相關(guān)部門(mén)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，特制定該制度。

（一）分級(jí)管理原則

1、根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。

2、根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，相應(yīng)調(diào)整其手術(shù)范圍。

3、嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開(kāi)展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。

4.若遇特殊情況（例如：急診，病情緊急)，醫(yī)師可超范圍開(kāi)展與其職級(jí)不相稱(chēng)的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。

（二）手術(shù)分類(lèi)：依據(jù)手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范，將手術(shù)分為四類(lèi)：

1、一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低，過(guò)程簡(jiǎn)單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。

2、二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)。

3、三級(jí)手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，過(guò)程較復(fù)雜，技術(shù)難度較大的手術(shù)。

4、四級(jí)手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，過(guò)程復(fù)雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。

（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍：

1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。

2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。

3、低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。

4、高年資主治醫(yī)師：掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開(kāi)展一些四級(jí)手術(shù)。

5、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。

6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展四級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。

7、主任醫(yī)師：熟練完成四級(jí)手術(shù)，開(kāi)展新的手術(shù)，或經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。

（四）手術(shù)審批權(quán)限

1、常規(guī)手術(shù)審批

（1）一級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術(shù)通知單》。

（2）二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。（3）三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》，報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)備案。

（4）四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》，報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)備案。

2、特殊手術(shù)審批

凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù)：

（1）被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊保健對(duì)象等。特殊保健對(duì)象包括高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等；

（2）各種原因?qū)е職莼蛑職埖?；?）涉及法律風(fēng)險(xiǎn)，可能引起司法糾紛的；（4）同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；（5）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；

（6）邀請(qǐng)外院醫(yī)師參加手術(shù)者的；（7）人體器官移植手術(shù)；

（8）雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在本院屬首次開(kāi)展的手術(shù)；（9）重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)；（10）衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的。

特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫(xiě)《手術(shù)審批申請(qǐng)單》，經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。

3、在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》注冊(cè)地點(diǎn)外開(kāi)展手術(shù)的，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定或《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國(guó)醫(yī)師來(lái)華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

5、手術(shù)審批、通知等實(shí)施信息化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)采用電子簽名；未實(shí)行電子簽名的，應(yīng)打印出紙質(zhì)《手術(shù)審批申請(qǐng)單》、《手術(shù)通知單》，按照審批、通知程序規(guī)定履行相應(yīng)的手寫(xiě)簽名手續(xù)。

（五）管理要求

1、各手術(shù)科室和各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按手術(shù)權(quán)限開(kāi)展手術(shù)，開(kāi)展規(guī)定范圍外手術(shù)由科室根據(jù)其實(shí)際工作能力的水平初定后，按照我院《新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度》的要求報(bào)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)審核。

2、手術(shù)醫(yī)師不得超權(quán)限實(shí)施手術(shù)，否則給予通報(bào)批評(píng)或降低、暫停手術(shù)權(quán)限3個(gè)月至1年等處罰。各手術(shù)科室未按本制度執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。

八、會(huì)診制度

1、會(huì)診的形式

（1）科內(nèi)會(huì)診：本病區(qū)或本科內(nèi)會(huì)診，由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師同意，召集本病區(qū)或本科的醫(yī)護(hù)人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會(huì)進(jìn)行）。

（2）科間會(huì)診：住院病人會(huì)診由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意后填送會(huì)診單，會(huì)診單上應(yīng)寫(xiě)明病情及會(huì)診目的和要求，由主治醫(yī)師簽字后送應(yīng)邀科室。應(yīng)邀科室原則上應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派醫(yī)師前往會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科應(yīng)有醫(yī)師接待會(huì)診醫(yī)師，以便共同討論。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)，記錄在會(huì)診單上。

（3）急會(huì)診：住院病人需作急診會(huì)診者，經(jīng)二值班醫(yī)師或主治醫(yī)師同意后，可直接用電話(huà)聯(lián)系。應(yīng)邀科室應(yīng)由主治或以上醫(yī)師（非正常工作時(shí)間二值班醫(yī)師）負(fù)責(zé)會(huì)診。申請(qǐng)科室填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明病情、會(huì)診目的和要求，并在會(huì)診單右上角寫(xiě)明“急會(huì)診”字樣。急診室病人急會(huì)診時(shí)，凡無(wú)單獨(dú)急診值班醫(yī)師的科室，可用電話(huà)聯(lián)系邀請(qǐng)病房值班醫(yī)師。急會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。

（4）全院會(huì)診：由科室主任提出和組織，同時(shí)要向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。申請(qǐng)科室填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明病情、會(huì)診目的和要求，并在會(huì)診單右上角寫(xiě)明“全院會(huì)診”字樣，應(yīng)邀科室應(yīng)由高年資主治醫(yī)師以上人員參加，必要時(shí)可請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科派人參加。會(huì)診由申請(qǐng)科科主任或主診醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)科參加的由醫(yī)務(wù)科人員主持，指定專(zhuān)人記錄，會(huì)診結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)進(jìn)行總結(jié)。

2、會(huì)診注意事項(xiàng)（1）掌握會(huì)診的指征；

（2）會(huì)診都要按規(guī)定填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單；

（3）被邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員承擔(dān)，會(huì)診時(shí)要詳細(xì)了解病情和檢查病人；管床醫(yī)師要陪同會(huì)診，主動(dòng)介紹病情和請(qǐng)教問(wèn)題，說(shuō)明要求會(huì)診的目的和中心主題，雙方進(jìn)行討論交流和溝通；

（4）會(huì)診中發(fā)生明顯分歧時(shí)，被邀會(huì)診醫(yī)師要主動(dòng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再次會(huì)診；（5）主治醫(yī)師要根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)作為制定治療方案的參考，并將會(huì)診情況向病人通報(bào)說(shuō)明；

（6）會(huì)診記錄要納入病歷保存。

九、查對(duì)制度

1、臨床科室

（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（就診卡號(hào)）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精、放藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

2、手術(shù)室

（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥。

（2）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

3、藥房

（1）配方時(shí)，查對(duì)處方內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

（2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)；是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)等。

4、血庫(kù)

（1）接受配血標(biāo)本時(shí)，要雙方逐項(xiàng)核對(duì)受血者血樣與輸血申請(qǐng)單。

（2）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要自己重新復(fù)核。

（3）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、血袋號(hào)、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、采血日期、血液質(zhì)量。準(zhǔn)確無(wú)誤后雙方共同簽字。

5、檢驗(yàn)科（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)姓名、科別、病房。

6、醫(yī)學(xué)影像科

（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（3）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑是否過(guò)敏。（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名。

7、病理科

（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)姓名、性別、科別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。（2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。（3）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)姓名、性別、科別。

8、理療科及針灸科

（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

9、供應(yīng)室

（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)物品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。

（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

10、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內(nèi)鏡、ECT、PET/CT等）（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)姓名、科別、病房。

11、營(yíng)養(yǎng)科發(fā)放特殊治療飲食時(shí)，應(yīng)查對(duì)：（1）患者科別、床號(hào)、姓名及飲食種類(lèi)。（2）發(fā)飲食前查對(duì)醫(yī)囑單與飲食種類(lèi)是否相符。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

十、病歷管理制度

1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

（1）一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、質(zhì)控員（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

（2）二級(jí)質(zhì)控部門(mén)為醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

（3）三級(jí)質(zhì)控組織由病案質(zhì)量管理委員會(huì)，每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省病歷書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。

3、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

（1）病歷中的首次病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉同意書(shū)、輸血前同意書(shū)、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主治醫(yī)師以上人員書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)。

（2）病歷中的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。

（3）新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄，每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

（4）重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

（5）各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將醫(yī)療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。

4、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔。

5、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由指派專(zhuān)門(mén)人員送至病案室由專(zhuān)人復(fù)印。

6、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

十一、醫(yī)師值班交接班制度

1、值班實(shí)行24小時(shí)在崗的三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，住院醫(yī)師擔(dān)任第一線(xiàn)的具體工作；主治醫(yī)師擔(dān)任二線(xiàn)、副主任醫(yī)師以上任三線(xiàn)，履行職責(zé)。

2、值班醫(yī)師應(yīng)在下班前接受各經(jīng)治醫(yī)師交辦的各項(xiàng)醫(yī)療工作，交接班后必須巡視病房，重點(diǎn)病員要與主管醫(yī)師床旁交接。

3、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病房和急診的各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，處理后要及時(shí)記錄病程。對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查，書(shū)寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。一線(xiàn)值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線(xiàn)值班醫(yī)師，二線(xiàn)值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線(xiàn)班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線(xiàn)班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。

4、值班醫(yī)師（一、二線(xiàn)應(yīng)在崗在位)夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗、離院。不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開(kāi)，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，護(hù)士或其他工作人員召請(qǐng)時(shí)必須立即前往診治，嚴(yán)禁不看病人下口頭醫(yī)囑。

5、值班醫(yī)師應(yīng)書(shū)寫(xiě)交班報(bào)告，次日晨在科主任主持的病區(qū)全體醫(yī)師參加的交班會(huì)上，將24小時(shí)值班期間新入院、急診、危重病員夜間病情變化及處理等情況，向主管醫(yī)師交接清楚，必要時(shí)應(yīng)床前交班。

6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。

7、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)值班，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師、臨床研究生須由科室考核批準(zhǔn)，方可參加一線(xiàn)值班。

8、藥劑、檢驗(yàn)、輸血科、B超室、影像中心、心電圖等科室均須安排24小時(shí)急診值班，努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，開(kāi)診項(xiàng)目應(yīng)符合臨床需要，以保證臨床工作順利進(jìn)行。

十二、臨床輸血管理制度

為了規(guī)范我院的臨床輸血工作，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理用血，根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定本制度。

1、總則

（1）血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。（2）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

2、輸血申請(qǐng)

（1）臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥和輸血原則，實(shí)行成份輸血。（2）申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日前送交輸血科。

（3）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字，《輸血治療同意書(shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的、無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

（4）凡需要輸血的病人，在輸血前必須做相應(yīng)的檢測(cè)，包括輸血前血常規(guī)以及肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體等感染篩查的相關(guān)檢測(cè)。輸血科對(duì)所有的病人標(biāo)本都必須嚴(yán)格按照操作規(guī)程做血型鑒定。

（5）術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。

（6）親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在輸血科填寫(xiě)登記表，到市中心血站無(wú)償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格的血液。（7）患者治療性血液成分去除，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，輸血科或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，由輸血科和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過(guò)程的監(jiān)護(hù)。

（8）對(duì)于RH(D)陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。

（9）新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血站和輸血科提供適合的血液，換血由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科人員共同實(shí)施。

十三、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。

5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容

（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

十四、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度（試行）

為促進(jìn)我院持續(xù)發(fā)展，提高學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進(jìn)一步規(guī)范新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)和審批流程，完善新技術(shù)新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部〔2009〕18號(hào)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》文件精神，結(jié)合我院的實(shí)際，特制定我院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度。

1、新技術(shù)、新項(xiàng)目是指在我院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，包括：

（1）使用新試劑的診斷項(xiàng)目；

（2）使用二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)器械的診斷和治療項(xiàng)目；

（3）創(chuàng)傷性診斷和治療項(xiàng)目；

（4）生物基因診斷和治療項(xiàng)目；

（5）使用產(chǎn)生高能射線(xiàn)設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目；

（6）其它可能對(duì)人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、新項(xiàng)目。

2、新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用實(shí)行三類(lèi)準(zhǔn)入管理

（1）第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開(kāi)展的技術(shù)。（2）第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，必須報(bào)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后才能開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。具體目錄見(jiàn)省衛(wèi)生廳《第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄》。

（3）第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性不確切，風(fēng)險(xiǎn)高，涉及重大倫理問(wèn)題，或需要使用稀缺資源，必須報(bào)衛(wèi)生部審批后才能開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。具體目錄見(jiàn)衛(wèi)生部《第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄》。

3、開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目前應(yīng)經(jīng)立項(xiàng)、論證、審批、授權(quán)程序。

開(kāi)展新技術(shù)新目，首先要由相關(guān)人員進(jìn)行立項(xiàng)申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)該技術(shù)項(xiàng)目的先進(jìn)性、實(shí)用性、科學(xué)性、必要性和安全性等要素進(jìn)行論證，同時(shí)考察申報(bào)科室有無(wú)實(shí)施該技術(shù)項(xiàng)目的人員資質(zhì)、硬件和軟件支持能力及人員梯隊(duì)建設(shè)等情況。提出初步意見(jiàn)報(bào)醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)討論、審核，涉及倫理問(wèn)題的同時(shí)報(bào)倫理委員會(huì)審核。經(jīng)審核可以開(kāi)展的，由醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)予授權(quán)準(zhǔn)入，任何人、任何科室不得擅自開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目。

第五篇：核心制度

一、護(hù)理不良事件分級(jí)

警告事件 —— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。

不良事件——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。

未造成后果事件 —— 雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理，可完全康復(fù)。

隱患事件 —— 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

二、護(hù)理不良事件報(bào)告流程

1.發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時(shí)間通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師），配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對(duì)患者的傷害程度，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄相關(guān)病情變化、處理及護(hù)理措施。2.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)了解情況，于24小時(shí)內(nèi)電話(huà)上報(bào)護(hù)理部并及時(shí)在護(hù)理單元內(nèi)通報(bào)，以引起每位護(hù)理人員的重視。護(hù)士長(zhǎng)一周內(nèi)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件級(jí)別，分析事件發(fā)生的原因，對(duì)立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)制定整改措施，通過(guò)不良事件上報(bào)系統(tǒng)及時(shí)上報(bào)。3.護(hù)理部主任仔細(xì)閱讀報(bào)告表，對(duì)病區(qū)提出督導(dǎo)意見(jiàn)，評(píng)價(jià)整改效果。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期進(jìn)行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，修訂相關(guān)制度、流程，防范類(lèi)似事件再次發(fā)生。

三、患者跌倒、墜床的傷情認(rèn)定：

一級(jí)：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小的撕裂傷等。二級(jí)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療處理、護(hù)理處置或病情觀察的傷害程度。如扭傷、大或深的撕裂傷等。

三級(jí)：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害程度。如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。此傷害程度會(huì)嚴(yán)重影響患者治療過(guò)程及造成住院天數(shù)延長(zhǎng)。

四、患者跌倒或墜床的處理：

患者發(fā)生墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士立即到患者身邊，測(cè)量患者的生命體征及檢查受傷情況，通知醫(yī)師，同時(shí)加強(qiáng)巡視或通知家屬留陪護(hù)。根據(jù)患者受傷情況，給予不同處理：

一級(jí)：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測(cè)量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。

二級(jí)：根據(jù)傷情為患者實(shí)施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護(hù)理處置，加強(qiáng)病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。

三級(jí)：（1）對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方法，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療處置。（2）對(duì)于摔傷頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即采取正確的搬運(yùn)方法將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴(yán)格觀察病情變化，注意瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施。

五、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度

1.在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話(huà)通知的醫(yī)囑。

2.危重?fù)尵冗^(guò)程中，醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)

行前需重復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。

3.在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱(chēng)，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。搶救用藥需保留用過(guò)的空安瓶，待搶救結(jié)束經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤方可棄去。

4.搶救結(jié)束應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑。

六、備用藥品管理制度

1.各病區(qū)備用藥品管理由護(hù)士長(zhǎng)總負(fù)責(zé)，建立備用藥品登記本，備用藥定數(shù)量、定品種，專(zhuān)人管理。每日清點(diǎn)有記錄，包括品名、規(guī)格、數(shù)量、效期等，用后及時(shí)補(bǔ)充。

2.藥學(xué)部指定負(fù)責(zé)人每月對(duì)各病區(qū)備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查，無(wú)近效期（3個(gè)月）藥品。以保證患者用藥安全。藥學(xué)部將檢查結(jié)果及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理部及各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，采取有效措施，及時(shí)整改。病區(qū)藥品管理納入護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容。

3.病區(qū)備用藥品實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，病區(qū)備用藥品的目錄、基數(shù)、交接班、檢查、使用、補(bǔ)充、退回及銷(xiāo)毀各環(huán)節(jié)均應(yīng)記錄，相關(guān)人員簽全名。

七、病房麻醉、精神藥品管理制度

1.麻醉和一類(lèi)精神藥品應(yīng)放在保險(xiǎn)柜中存放，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，加密保管，按需保持一定基數(shù)。

2.建立藥品清點(diǎn)、使用登記本，班班交接，認(rèn)真記錄，簽全名。

3.麻醉和一類(lèi)精神藥品應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，工作人員不得私自取用或外借。

4.用后由具備麻醉處方開(kāi)具權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具專(zhuān)用處方到藥房領(lǐng)取，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充。

5.定期檢查麻醉、精神藥品的使用情況記錄，有檢查清點(diǎn)記錄，發(fā)現(xiàn)藥品有變質(zhì)、沉淀、變色、過(guò)期及標(biāo)簽?zāi)：燃皶r(shí)報(bào)藥學(xué)部處理。

6.使用后安瓿內(nèi)剩余藥液須經(jīng)2人核對(duì)后棄去，并

做好記錄，簽全名。

八、臨床“危急值”報(bào)告管理制度

1.建立接獲電話(huà)和網(wǎng)絡(luò)通知的“危急值”登記報(bào)告記錄本。

2.接貨“危急值”網(wǎng)絡(luò)報(bào)告后，由值班護(hù)士確認(rèn)并接受信息，報(bào)告值班醫(yī)生，由接貨護(hù)士按要求填寫(xiě)“危急值”報(bào)告登記記錄。

3.接受者將完整信息詳細(xì)記錄在“危急值”登記報(bào)告本上。

九、醫(yī)囑查對(duì)制度

1.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢(xún)問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。2.處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對(duì)。3.處理醫(yī)囑者及查對(duì)者，均應(yīng)簽全名。

4.臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行后，在執(zhí)行單上簽名并保留執(zhí)行單3個(gè)月。

5.搶救患者時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，待醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行，并保留用過(guò)的空安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后，方可棄去。搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名。

6.所有醫(yī)囑須經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。