第一篇：核心制度

核心制度

一、首診負責制

1、門、急診實行首診負責制度。病人在醫(yī)院門、急診掛號（不管是否接受過預診臺分診），到達目的科室后或選擇醫(yī)生后，首診醫(yī)師都應(yīng)該熱情接診，按規(guī)范書寫門、急診病歷，進行診療工作。

2、首診醫(yī)師在接診后發(fā)現(xiàn)病人所述病癥與本科無關(guān)或需他科會診，應(yīng)在門診病歷上書寫初步診斷后請有關(guān)科室會診，并向病人講明原因，指導就醫(yī)路線。如遇重癥病人或行動不便的病人可請會診醫(yī)師到診室或床邊進行會診，需要多科會診的可送急診科觀察室，由急診科負責組織會診。被邀請會診人員應(yīng)隨請隨到，通力合作，進行診療。

3、首診醫(yī)師認為病人病情危重需轉(zhuǎn)科治療時，應(yīng)負責聯(lián)系有關(guān)科室，轉(zhuǎn)科前應(yīng)進行必要的處置，對轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)送到醫(yī)技科室檢查途中可能發(fā)生危險的病人，呼請輪椅或推車護送，并派醫(yī)護人員護送，以防發(fā)生意外，并向接收科室交代有關(guān)事宜。醫(yī)院對此做了具體規(guī)定，詳情請參照《關(guān)于進一步加強“危重癥患者檢查及途中安全措施”的通知》執(zhí)行。

4、首診醫(yī)師認為病人病情需轉(zhuǎn)外院診治，原則上要先請本科主任或二值班會診后再作決定。對于危重癥病人轉(zhuǎn)院要報醫(yī)務(wù)科或總值班，并向病人講清轉(zhuǎn)院原因，注意途中安全。

5、臨床醫(yī)師在接診需會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病人后，如果不書寫首診病歷或讓病人退號，都視作推諉病人、按違反院規(guī)處理。發(fā)生不良后果的需按規(guī)定予以行政、經(jīng)濟處罰，情況嚴重的追究法律責任。二、三級醫(yī)師查房制度

1、醫(yī)院建有三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。

3、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

4、查房時限及內(nèi)容：

（1）上級醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時完成，病危病人24小時內(nèi)有高級職稱人員查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后三天內(nèi)查看病人；日常查房要求：病?；颊呙刻觳?、病重患者至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房。對診斷不清、治療不順利、疑難危重病人，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病人。（2）科主任和主任（副主任）醫(yī)師查房要解決疑難病例、審查對新入院、重危病人的診斷和治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)療質(zhì)量與安全和各種制度執(zhí)行情況；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

（3）主治醫(yī)師查房每日一次；每周查房時間固定，查房應(yīng)在上午進行；對本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人重點檢查，決定治療方案及出院問題，在查房中要注意檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師及實習醫(yī)師的工作和病歷書寫質(zhì)量，并修改病歷。

（4）住院醫(yī)師每天至少查房兩次（上午、下午各一次），重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人，查看化驗報告單、分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，并開次晨特殊檢查的醫(yī)囑；通過查房全面了解病人情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做好記錄，向上級醫(yī)師匯報；對于新入院的一般病員須在2小時內(nèi)查看病員；認真修改實習醫(yī)師書寫的病歷，并簽字以示負責。

5、中醫(yī)科進行三級查房時，查房內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治思想。

三、疑難病例討論制度

凡遇入院1周內(nèi)診斷不明確、治療效果不確切的病例均應(yīng)組織會診討論。

1、疑難病例討論由主治醫(yī)師（或以上人員）提出，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科內(nèi)有關(guān)醫(yī)護人員參加；

2、經(jīng)治醫(yī)師匯報病史，上級醫(yī)師進行補充，應(yīng)認真進行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案；

3、討論內(nèi)容按有關(guān)要求由經(jīng)治醫(yī)師記錄，主持人作總結(jié)并審核簽名。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

四、死亡病例討論制度

1、凡死亡病例應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論；特殊病例（如有醫(yī)患糾紛的）及時討論；尸檢病例應(yīng)在尸檢報告出具后進行，原則上不遲于兩周；

2、死亡病例討論由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科內(nèi)及相關(guān)科室有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加；

3、討論內(nèi)容包括診斷、死亡原因、搶救過程、經(jīng)驗教訓及本病國內(nèi)外診治進展等；

4、討論內(nèi)容按有關(guān)要求由經(jīng)治醫(yī)師記錄，主持人作總結(jié)并審核簽名。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

五、危重病人搶救制度

1、危重病人搶救工作應(yīng)由主診醫(yī)師（或二值班）組織，重大搶救應(yīng)由科主任組織，必要時醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)、院領(lǐng)導參加，所有參加搶救人員聽從指揮，分工協(xié)作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。

3、醫(yī)、護要密切配合，口頭醫(yī)囑護士須復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。

4、各種急救藥物的安瓿、輸血袋、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對。

5、搶救物品使用后要及時歸還原處，做好清理、補充，并保持整齊清潔。

6、對新入院或病情突變的危重病人應(yīng)及時向主診醫(yī)師匯報，必要時向科主任及醫(yī)務(wù)科報告，并填寫《病危通知單》。

7、管床（或值班）醫(yī)師應(yīng)及時進行醫(yī)患溝通，詳細介紹病情發(fā)展規(guī)律和趨勢、已采取和即將采取的搶救措施、可能的轉(zhuǎn)歸等，以取得病人家屬的理解，并做好記錄，請病人家屬簽字確認。

8、患者病情危重時，醫(yī)師開具《病危通知單》?！恫∥Ｍㄖ獑巍芬皇饺荩环萁徊∪思覍?，一份貼病案，一份在發(fā)出《病危通知單》次日報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科做好記錄，對特殊的病危病人及時下病區(qū)了解情況，必要時組織討論、搶救。

9、病危病人每天應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員查房。主任根據(jù)需要隨時查房，及時組織科內(nèi)或全院相關(guān)醫(yī)師進行病例討論，制定恰當?shù)脑\治搶救方案。管床（或值班）醫(yī)師按《病歷書寫基本規(guī)范》要求隨時做好各種記錄并注明搶救時間。

10、科室要做好對危重病人的登記工作，對本科室的危重病人要登記在《危重病人登記本》上，重點記錄病人的姓名、年齡、性別、住院號、搶救日期、搶救方案及轉(zhuǎn)歸。

11、凡急需手術(shù)治療的危重病人，其家屬或單位無人在場時，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)科、總值班或院領(lǐng)導同意后及時手術(shù)，并盡快通知家屬單位。

12、臨床科室必須備有搶救車，所有搶救設(shè)備和器材應(yīng)處于臨戰(zhàn)狀態(tài)。所有搶救藥品和器材有專人負責。

六、術(shù)前討論制度

1、病情較重或難度較大及新開展的手術(shù)，及屬《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范》中的四級手術(shù)和特殊手術(shù)，必須進行術(shù)前病例討論；

2、術(shù)前討論應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持?？剖裔t(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關(guān)人員參加；

3、討論內(nèi)容包括：患者術(shù)前病情評估；臨床診斷；手術(shù)指征；手術(shù)風險評估；擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風險與利弊；術(shù)前準備情況；明確是否需要分次完成手術(shù)等術(shù)前準備；術(shù)中注意事項；預后估計；麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。

4、討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師記錄，主持人總結(jié)并審核簽名。

七、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度（試行）

為確保手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)安全，預防醫(yī)療事故發(fā)生，根據(jù)相關(guān)部門規(guī)定，結(jié)合我院實際，特制定該制度。

（一）分級管理原則

1、根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學界定各級人員手術(shù)范圍。

2、根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，相應(yīng)調(diào)整其手術(shù)范圍。

3、嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。

4.若遇特殊情況（例如：急診，病情緊急)，醫(yī)師可超范圍開展與其職級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師給予指導或協(xié)助診治。

（二）手術(shù)分類：依據(jù)手術(shù)分級管理規(guī)范，將手術(shù)分為四類：

1、一級手術(shù)：風險較低，過程簡單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。

2、二級手術(shù)：有一定風險，過程復雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)。

3、三級手術(shù)：手術(shù)風險較高，過程較復雜，技術(shù)難度較大的手術(shù)。

4、四級手術(shù)：手術(shù)風險高，過程復雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。

（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍：

1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。

2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展二級手術(shù)。

3、低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術(shù)。

4、高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些四級手術(shù)。

5、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展四級手術(shù)。

6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術(shù)。

7、主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，開展新的手術(shù)，或經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術(shù)。

（四）手術(shù)審批權(quán)限

1、常規(guī)手術(shù)審批

（1）一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術(shù)通知單》。

（2）二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。（3）三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》，報醫(yī)務(wù)管理部門備案。

（4）四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》，報醫(yī)務(wù)管理部門備案。

2、特殊手術(shù)審批

凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù)：

（1）被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等；

（2）各種原因?qū)е職莼蛑職埖?；?）涉及法律風險，可能引起司法糾紛的；（4）同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的；（5）高風險手術(shù)；

（6）邀請外院醫(yī)師參加手術(shù)者的；（7）人體器官移植手術(shù)；

（8）雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在本院屬首次開展的手術(shù)；（9）重大的新手術(shù)以及臨床試驗、研究性手術(shù)；（10）衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準入要求的。

特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)審批申請單》，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)務(wù)科審核、院領(lǐng)導審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。

3、在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》注冊地點外開展手術(shù)的，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定或《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

5、手術(shù)審批、通知等實施信息化管理的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)采用電子簽名；未實行電子簽名的，應(yīng)打印出紙質(zhì)《手術(shù)審批申請單》、《手術(shù)通知單》，按照審批、通知程序規(guī)定履行相應(yīng)的手寫簽名手續(xù)。

（五）管理要求

1、各手術(shù)科室和各級醫(yī)師要嚴格按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，開展規(guī)定范圍外手術(shù)由科室根據(jù)其實際工作能力的水平初定后，按照我院《新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度》的要求報醫(yī)院科學技術(shù)委員會審核。

2、手術(shù)醫(yī)師不得超權(quán)限實施手術(shù)，否則給予通報批評或降低、暫停手術(shù)權(quán)限3個月至1年等處罰。各手術(shù)科室未按本制度執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將追究科室負責人的責任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責任。

八、會診制度

1、會診的形式

（1）科內(nèi)會診：本病區(qū)或本科內(nèi)會診，由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師同意，召集本病區(qū)或本科的醫(yī)護人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會進行）。

（2）科間會診：住院病人會診由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意后填送會診單，會診單上應(yīng)寫明病情及會診目的和要求，由主治醫(yī)師簽字后送應(yīng)邀科室。應(yīng)邀科室原則上應(yīng)在24小時內(nèi)派醫(yī)師前往會診，申請會診科應(yīng)有醫(yī)師接待會診醫(yī)師，以便共同討論。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見，記錄在會診單上。

（3）急會診：住院病人需作急診會診者，經(jīng)二值班醫(yī)師或主治醫(yī)師同意后，可直接用電話聯(lián)系。應(yīng)邀科室應(yīng)由主治或以上醫(yī)師（非正常工作時間二值班醫(yī)師）負責會診。申請科室填寫會診單，寫明病情、會診目的和要求，并在會診單右上角寫明“急會診”字樣。急診室病人急會診時，凡無單獨急診值班醫(yī)師的科室，可用電話聯(lián)系邀請病房值班醫(yī)師。急會診應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達會診地點。

（4）全院會診：由科室主任提出和組織，同時要向醫(yī)務(wù)科匯報。申請科室填寫會診單，寫明病情、會診目的和要求，并在會診單右上角寫明“全院會診”字樣，應(yīng)邀科室應(yīng)由高年資主治醫(yī)師以上人員參加，必要時可請院領(lǐng)導或醫(yī)務(wù)科派人參加。會診由申請科科主任或主診醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)科參加的由醫(yī)務(wù)科人員主持，指定專人記錄，會診結(jié)束時主持人應(yīng)進行總結(jié)。

2、會診注意事項（1）掌握會診的指征；

（2）會診都要按規(guī)定填寫會診申請單；

（3）被邀會診醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員承擔，會診時要詳細了解病情和檢查病人；管床醫(yī)師要陪同會診，主動介紹病情和請教問題，說明要求會診的目的和中心主題，雙方進行討論交流和溝通；

（4）會診中發(fā)生明顯分歧時，被邀會診醫(yī)師要主動邀請上級醫(yī)師再次會診；（5）主治醫(yī)師要根據(jù)會診意見作為制定治療方案的參考，并將會診情況向病人通報說明；

（6）會診記錄要納入病歷保存。

九、查對制度

1、臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（就診卡號）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精、放藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2、手術(shù)室

（1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

（2）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

3、藥房

（1）配方時，查對處方內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)；是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項等。

4、血庫

（1）接受配血標本時，要雙方逐項核對受血者血樣與輸血申請單。

（2）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要自己重新復核。

（3）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、血袋號、交叉配合試驗結(jié)果、采血日期、血液質(zhì)量。準確無誤后雙方共同簽字。

5、檢驗科（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（5）發(fā)報告時，查對姓名、科別、病房。

6、醫(yī)學影像科

（1）檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑是否過敏。（4）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。

7、病理科

（1）收集標本時，查對姓名、性別、科別、聯(lián)號、標本、固定液。（2）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（3）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）發(fā)報告時，查對姓名、性別、科別。

8、理療科及針灸科

（1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

9、供應(yīng)室

（1）準備器械包時，查對物品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

10、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內(nèi)鏡、ECT、PET/CT等）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時查對姓名、科別、病房。

11、營養(yǎng)科發(fā)放特殊治療飲食時，應(yīng)查對：（1）患者科別、床號、姓名及飲食種類。（2）發(fā)飲食前查對醫(yī)囑單與飲食種類是否相符。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、病歷管理制度

1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

（1）一級質(zhì)控小組由科主任、質(zhì)控員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

（2）二級質(zhì)控部門為醫(yī)務(wù)科，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

（3）三級質(zhì)控組織由病案質(zhì)量管理委員會，每月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省病歷書寫的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。

3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

（1）病歷中的首次病程記錄、手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉同意書、輸血前同意書、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主治醫(yī)師以上人員書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫。

（2）病歷中的各項內(nèi)容應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)完成。

（3）新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

（4）重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

（5）各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時將醫(yī)療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

4、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔。

5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應(yīng)由指派專門人員送至病案室由專人復印。

6、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

十一、醫(yī)師值班交接班制度

1、值班實行24小時在崗的三級醫(yī)師負責制，住院醫(yī)師擔任第一線的具體工作；主治醫(yī)師擔任二線、副主任醫(yī)師以上任三線，履行職責。

2、值班醫(yī)師應(yīng)在下班前接受各經(jīng)治醫(yī)師交辦的各項醫(yī)療工作，交接班后必須巡視病房，重點病員要與主管醫(yī)師床旁交接。

3、值班醫(yī)師負責病房和急診的各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，處理后要及時記錄病程。對急診入院病員及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。

4、值班醫(yī)師（一、二線應(yīng)在崗在位)夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗、離院。不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，護士或其他工作人員召請時必須立即前往診治，嚴禁不看病人下口頭醫(yī)囑。

5、值班醫(yī)師應(yīng)書寫交班報告，次日晨在科主任主持的病區(qū)全體醫(yī)師參加的交班會上，將24小時值班期間新入院、急診、危重病員夜間病情變化及處理等情況，向主管醫(yī)師交接清楚，必要時應(yīng)床前交班。

6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。

7、實習醫(yī)師不得單獨值班，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的進修醫(yī)師、試用期醫(yī)師、臨床研究生須由科室考核批準，方可參加一線值班。

8、藥劑、檢驗、輸血科、B超室、影像中心、心電圖等科室均須安排24小時急診值班，努力完成在班時間內(nèi)所有工作，開診項目應(yīng)符合臨床需要，以保證臨床工作順利進行。

十二、臨床輸血管理制度

為了規(guī)范我院的臨床輸血工作，指導臨床科學、合理用血，根據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定本制度。

1、總則

（1）血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。（2）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

2、輸血申請

（1）臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)癥和輸血原則，實行成份輸血。（2）申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日前送交輸血科。

（3）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的、無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導同意、備案，并記入病歷。

（4）凡需要輸血的病人，在輸血前必須做相應(yīng)的檢測，包括輸血前血常規(guī)以及肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體等感染篩查的相關(guān)檢測。輸血科對所有的病人標本都必須嚴格按照操作規(guī)程做血型鑒定。

（5）術(shù)前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負責實施。

（6）親友互助獻血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到市中心血站無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調(diào)配合格的血液。（7）患者治療性血液成分去除，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科或有關(guān)科室參加制定治療方案并負責實施，由輸血科和經(jīng)治醫(yī)師負責患者治療過程的監(jiān)護。

（8）對于RH(D)陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。

（9）新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護人簽字同意，由血站和輸血科提供適合的血液，換血由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科人員共同實施。

十三、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

5、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容

（1）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。

10、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

十四、新技術(shù)新項目準入制度（試行）

為促進我院持續(xù)發(fā)展，提高學科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進一步規(guī)范新技術(shù)、新項目的申報和審批流程，完善新技術(shù)新項目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部〔2009〕18號《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》文件精神，結(jié)合我院的實際，特制定我院新技術(shù)、新項目準入管理制度。

1、新技術(shù)、新項目是指在我院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，包括：

（1）使用新試劑的診斷項目；

（2）使用二、三類醫(yī)療技術(shù)器械的診斷和治療項目；

（3）創(chuàng)傷性診斷和治療項目；

（4）生物基因診斷和治療項目；

（5）使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項目；

（6）其它可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、新項目。

2、新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用實行三類準入管理

（1）第一類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術(shù)。（2）第二類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風險較高，必須報省衛(wèi)生廳批準后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。具體目錄見省衛(wèi)生廳《第二類醫(yī)療技術(shù)目錄》。

（3）第三類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性不確切，風險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報衛(wèi)生部審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。具體目錄見衛(wèi)生部《第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》。

3、開展新技術(shù)、新項目前應(yīng)經(jīng)立項、論證、審批、授權(quán)程序。

開展新技術(shù)新目，首先要由相關(guān)人員進行立項申請，醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會應(yīng)根據(jù)該技術(shù)項目的先進性、實用性、科學性、必要性和安全性等要素進行論證，同時考察申報科室有無實施該技術(shù)項目的人員資質(zhì)、硬件和軟件支持能力及人員梯隊建設(shè)等情況。提出初步意見報醫(yī)院技術(shù)委員會討論、審核，涉及倫理問題的同時報倫理委員會審核。經(jīng)審核可以開展的，由醫(yī)院技術(shù)委員會予授權(quán)準入，任何人、任何科室不得擅自開展新技術(shù)、新項目。

第二篇：核心制度

醫(yī)院核心制度

值班、交接班制度 會診制度

手術(shù)前審批制度 術(shù)前討論制度

差錯事故登記報告處理制度 查對制度

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 疑難病例討論制度 死亡病例討論制度 病歷書寫制度

查房制度

醫(yī)囑制度

首診首科負責制度 傳染病登記報告制度

第三篇：核心制度

一、首診負責制度

1首診負責是指

二、首問負責制度

1首問負責是指

手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

(3)抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。

(4)利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。(5)聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2主治醫(yī)師查房制度

(1)每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任護士參加。

(2)對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。

(3)對危重病人應(yīng)隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。

(4)對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。

(5)疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排教授查房。

(6)對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

(7)系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。

(8)檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。

(9)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。

(10)注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。

3住院醫(yī)師查房制度

(1)對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。

(2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。(3)及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。

(4)向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。

(5)檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。

(6)做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。

四、疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療

方案。

1入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。

2對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。

五、術(shù)前病例討論制度

對重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴格進行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術(shù)，也要求進行相應(yīng)術(shù)前病例討論。

六、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。

死亡病例討論必須明確以下問題：(1)死亡原因。(2)診斷是否正確。

(3)治療護理是否恰當及時。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗教訓。(5)今后的努力方向。

七、危重病人搶救制度

1危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。

2搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。

3醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。

4各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。5搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

6新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)辦，另外一份貼在病歷上。

7危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)辦和科主任。

八、會診制度

凡疑難病例，均應(yīng)及時申請相關(guān)科室會診。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準備，如化驗、X光片等相關(guān)資料，填好會診申請單。

1科內(nèi)會診

對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進行會診討論，進一步明

確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。

2科間會診(1)門診會診

根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。

(2)病房會診

院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅持同級對同級的原則。

會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。

申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。

被邀請科室會診醫(yī)師會診時，會診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記

錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復雜時，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。

申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。(3)急診會診

急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。或者直接電話通知和邀請。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。

(4)院內(nèi)大會診

疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。

會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。

(5)院外會診

本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會

診由科主任、醫(yī)務(wù)辦主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄。

需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)辦批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

(6)外出會診

外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔一切責任。

外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，醫(yī)務(wù)辦根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，將選派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務(wù)并報醫(yī)務(wù)辦。如遇疑難問題或病情復雜時，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)辦并進一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。

(7)會診時應(yīng)注意的問題。

1申請會診科室應(yīng)嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。

2切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚學術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結(jié)，提出具體診療方案。

3任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的

各種會診要求。

九、查對制度

1臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2手術(shù)室

（1）接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

（2）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

3藥房

（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

4輸血科

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

5檢驗科

(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)和質(zhì)量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結(jié)果。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。6病理科

(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。(2)制度片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量。

(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報告時，查對單位。7放射科

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（3）發(fā)報告時，查對科別、病房。8各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

（1）各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

9供應(yīng)室

（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。10特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時查對科別、病房。

十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

1病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。

4書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。

5病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。

6再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。

7病人入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。

8首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負責記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細記錄。請他科

醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。

10手術(shù)病人的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

11凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。

12凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。

14出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。

15中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

十一、交接班制度

1各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負責主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護士長報告病房工作

重點和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人之診療、手術(shù)及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。

2各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

3交班具體要求

（1）護士應(yīng)有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項。護士交班本上還應(yīng)詳細記載病人流動情況。

（2）交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。

（3）護士交班時應(yīng)共同巡視病人，進行床頭交班。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標本收集等。

(4)醫(yī)師交班時，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。(5)交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負責，不得推諉。

(6)白班護士交班前應(yīng)準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、護、技部門的交接班按各部門制度細則執(zhí)行。

十二、醫(yī)療技術(shù)準入制度

1為加強醫(yī)療技術(shù)管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合湘雅三醫(yī)院實際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準入制度。

2凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應(yīng)嚴格遵守本準入制度。

3新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：

(1)探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

(2)限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。

(3)一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。

4醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

5醫(yī)院由醫(yī)務(wù)辦牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負責新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術(shù)評估，并出具評估報告；對重大技術(shù)準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準入有關(guān)的咨詢工作。

6嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的

新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評估。

(1)科室新開展一般診療技術(shù)項目只需填寫“申請表”向醫(yī)務(wù)辦申請，在本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)辦組織審核和集體評估；新項目為本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)辦負責聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

(2)申請開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料： ①醫(yī)療機構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機構(gòu)合法性證明材料復印件；

②擬開展新技術(shù)項目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項目負責醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；

③擬開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； ④擬開展探索使用技術(shù)項目的可行性報告； ⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料。(3)探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項目評沽和申報： ①受理申報后由醫(yī)務(wù)辦進行形式審查；

②首先由醫(yī)務(wù)辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準入標準進行初步技術(shù)評估；

③各科室申報材料完善后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)辦組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家評審，并出具技術(shù)評估報告；

④由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務(wù)辦負責聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

7醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦職責:(1)醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負責組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實施。

(2)按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務(wù)辦負責聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

(3)醫(yī)務(wù)辦組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。

(4)醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負責實施全院醫(yī)療技術(shù)準入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術(shù)進行跟蹤，了解其進展、協(xié)助培訓相關(guān)人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。

8各科室每年按規(guī)定時間將本計劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項目報醫(yī)務(wù)辦,并核準和落實醫(yī)療新技術(shù)主要負責人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請材料?？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計劃實施,定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項目負責人要對已開展的技術(shù)項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，

收集信息，組織各類型的學術(shù)交流，及時總結(jié)和提高。

9在實施新技術(shù)、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。

10申報醫(yī)療新技術(shù)成果獎：

(1)申報科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項目進行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項目評選申請表，上報醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院評比。申報材料要求完整、準確和實事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報告以及該領(lǐng)域全國知名專家的意見說明等。

(2)醫(yī)務(wù)辦每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。

(3)醫(yī)務(wù)辦每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家進行回顧性總結(jié)和社會效益及經(jīng)濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。

11違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應(yīng)法律責任。

12違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應(yīng)法律責任。

13本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度相

沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度執(zhí)行。

14國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準入項目或?qū)嶒炨t(yī)療項目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十三、手術(shù)分級管理制度

1手術(shù)分類，根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類：

(1)一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)；

(2)二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)；(3)三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；

(4)四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

2各級人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職責限定：

(1)住院醫(yī)師可擔當一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔當二類手術(shù)的術(shù)者。

(2)主治醫(yī)師可擔當二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔當三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔當三類手術(shù)的術(shù)者。

(3)副主任醫(yī)師可擔當三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔當四類手術(shù)的術(shù)者。

(4)主任醫(yī)師可擔當三、四類手術(shù)的術(shù)者。

(5)上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導下級醫(yī)師進行手術(shù)，要求副主任

醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。

3手術(shù)批準權(quán)限：包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。

（1）一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。（2）二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

（3）三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。（4）四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長審批后進行。

十四、談話告知制度

1醫(yī)患談話制度

醫(yī)患談話制度主要是為了強化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。

（1）主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進行不少于3次的談話。

（2）

病人及家屬雙簽字。

（4）

HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。

3病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血日期前或每周一、三、五上午九點之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。

4預定計劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預定。

5決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導同意、備案，并記入病歷。

6AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報廢，血費從預訂科室收入中扣除。

7急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中

心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負擔，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費情況，從申請者勞務(wù)費中扣除。

8確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標本由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。

9輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。

10每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結(jié)果。

11凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時；2.對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

12配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實習生不能取血。

13血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少

7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。

14輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

15輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。

16取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

17輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)辦。

18輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

第四篇：核心制度

一、護理不良事件分級

警告事件 —— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

未造成后果事件 —— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理，可完全康復。

隱患事件 —— 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。

二、護理不良事件報告流程

1.發(fā)生護理不良事件后應(yīng)在第一時間通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師），配合醫(yī)師及時采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對患者的傷害程度，并在護理記錄單上真實記錄相關(guān)病情變化、處理及護理措施。2.護士長應(yīng)及時了解情況，于24小時內(nèi)電話上報護理部并及時在護理單元內(nèi)通報，以引起每位護理人員的重視。護士長一周內(nèi)組織全體護理人員進行討論，確定不良事件級別，分析事件發(fā)生的原因，對立即采取的措施、事件處理結(jié)果進行評價，同時制定整改措施，通過不良事件上報系統(tǒng)及時上報。3.護理部主任仔細閱讀報告表，對病區(qū)提出督導意見，評價整改效果。護理質(zhì)量管理委員會定期進行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進行系統(tǒng)改進，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。

三、患者跌倒、墜床的傷情認定：

一級：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小的撕裂傷等。二級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療處理、護理處置或病情觀察的傷害程度。如扭傷、大或深的撕裂傷等。

三級：需要醫(yī)療處置及會診的傷害程度。如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。此傷害程度會嚴重影響患者治療過程及造成住院天數(shù)延長。

四、患者跌倒或墜床的處理：

患者發(fā)生墜床或跌倒時，護士立即到患者身邊，測量患者的生命體征及檢查受傷情況，通知醫(yī)師，同時加強巡視或通知家屬留陪護。根據(jù)患者受傷情況，給予不同處理：

一級：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進一步的檢查和治療。

二級：根據(jù)傷情為患者實施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護理處置，加強病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。

三級：（1）對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適當?shù)陌徇\方法，并協(xié)助醫(yī)師進行醫(yī)療處置。（2）對于摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應(yīng)立即采取正確的搬運方法將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴格觀察病情變化，注意瞳孔、意識、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施。

五、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度

1.在非搶救情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。

2.危重搶救過程中，醫(yī)生可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)

行前需重復一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。

3.在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。搶救用藥需保留用過的空安瓶，待搶救結(jié)束經(jīng)兩人核對無誤方可棄去。

4.搶救結(jié)束應(yīng)請醫(yī)生及時補記所下達的口頭醫(yī)囑。

六、備用藥品管理制度

1.各病區(qū)備用藥品管理由護士長總負責，建立備用藥品登記本，備用藥定數(shù)量、定品種，專人管理。每日清點有記錄，包括品名、規(guī)格、數(shù)量、效期等，用后及時補充。

2.藥學部指定負責人每月對各病區(qū)備用藥品的管理與使用進行一次檢查，無近效期（3個月）藥品。以保證患者用藥安全。藥學部將檢查結(jié)果及時反饋護理部及各病區(qū)護士長，采取有效措施，及時整改。病區(qū)藥品管理納入護理質(zhì)量考核內(nèi)容。

3.病區(qū)備用藥品實行動態(tài)管理，病區(qū)備用藥品的目錄、基數(shù)、交接班、檢查、使用、補充、退回及銷毀各環(huán)節(jié)均應(yīng)記錄，相關(guān)人員簽全名。

七、病房麻醉、精神藥品管理制度

1.麻醉和一類精神藥品應(yīng)放在保險柜中存放，專人負責，加密保管，按需保持一定基數(shù)。

2.建立藥品清點、使用登記本，班班交接，認真記錄，簽全名。

3.麻醉和一類精神藥品應(yīng)嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行，工作人員不得私自取用或外借。

4.用后由具備麻醉處方開具權(quán)的醫(yī)師開具專用處方到藥房領(lǐng)取，24小時內(nèi)補充。

5.定期檢查麻醉、精神藥品的使用情況記錄，有檢查清點記錄，發(fā)現(xiàn)藥品有變質(zhì)、沉淀、變色、過期及標簽模糊等及時報藥學部處理。

6.使用后安瓿內(nèi)剩余藥液須經(jīng)2人核對后棄去，并

做好記錄，簽全名。

八、臨床“危急值”報告管理制度

1.建立接獲電話和網(wǎng)絡(luò)通知的“危急值”登記報告記錄本。

2.接貨“危急值”網(wǎng)絡(luò)報告后，由值班護士確認并接受信息，報告值班醫(yī)生，由接貨護士按要求填寫“危急值”報告登記記錄。

3.接受者將完整信息詳細記錄在“危急值”登記報告本上。

九、醫(yī)囑查對制度

1.護士執(zhí)行醫(yī)囑時，必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。2.處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。3.處理醫(yī)囑者及查對者，均應(yīng)簽全名。

4.臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。長期醫(yī)囑執(zhí)行后，在執(zhí)行單上簽名并保留執(zhí)行單3個月。

5.搶救患者時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，待醫(yī)師確認后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對后，方可棄去。搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，醫(yī)師要及時補開醫(yī)囑并簽名。

6.所有醫(yī)囑須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行。

第五篇：核心制度

護理工作九項核心制度

1．查對制度2．值班、交接班制度3．分級護理制度4．醫(yī)囑執(zhí)行制度5．危重病人搶救制度6．護理會診制度7．護理文件管理制度8．護理不良事件事件報告制度9．病房消毒隔離制度

一、查對制度① 臨床科室1．在執(zhí)行各項治療、護理操作時要嚴格執(zhí)行“三查七對一注意”：（1）三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。（2）七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。（3）一注意：注意用藥反應(yīng)。2．清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。3．給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要反復核對。靜脈給藥要注意有變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。發(fā)藥或注時，如有病人提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行.4．醫(yī)囑查對（1）每天總核對醫(yī)囑一次，變動醫(yī)囑三班四查對（核對病歷、電腦、口服卡、注射卡、靜滴卡、巡視卡、變動醫(yī)囑、飲食及護理級別等），變動醫(yī)囑時間要相接，核對后二人簽名，如無醫(yī)囑，應(yīng)注明時間段并簽名。護士長參加總查對醫(yī)囑每周不少于一次。（2）防止漏執(zhí)行醫(yī)囑：上午查房醫(yī)囑醫(yī)生不作標記，護士每本病歷翻看一遍；查房后開出的醫(yī)囑，醫(yī)生在醫(yī)囑本上注明“時間、床號、姓名”，并通知護士。如有漏執(zhí)行醫(yī)囑情況，應(yīng)查找原因，科室醫(yī)護人員協(xié)商作出規(guī)定，杜絕漏執(zhí)行醫(yī)囑情況。（3）總核對后發(fā)生的變動醫(yī)囑，及時在各卡上添加或停止相應(yīng)醫(yī)囑。病人遷床后，及時在各卡及黑板上更改床號，黑板上注明當天遷床床號。（4）一人擺藥后，需經(jīng)另一人核對后加藥。（5）靜滴卡上應(yīng)注明青霉素皮試陰性并簽名。貼好標簽于大輸液后，根據(jù)輸液巡視卡或靜滴執(zhí)行單核對輸液瓶數(shù)，貼好的標簽與大輸液是否相符。（6）主班每天檢查昨日注射卡、口服卡、變動醫(yī)囑等執(zhí)行情況及查對者簽名，發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行，應(yīng)及時追查原因并處理，報告護士長。（7）如醫(yī)生開出“非常規(guī)劑量、途徑、用法”的醫(yī)囑時，應(yīng)與醫(yī)生再次核對后再執(zhí)行。藥房送入藥物，主班嚴格核對，正確放入相應(yīng)盒內(nèi)。（8）臨時口服藥及出院帶藥的查對：主班：輸入電腦核對后打出臨時擺藥單，再提交；藥房送來藥物后主班再核對；責班（第2人核對）：與臨時醫(yī)囑單核對，無誤后發(fā)藥（看病人結(jié)帳發(fā)票）并在臨時醫(yī)囑單上簽名；發(fā)藥時嚴格執(zhí)行三查七對，講清用法。轉(zhuǎn)科、自動出院等病人有剩余口服藥、輸液等帶出時，嚴格查對床號、姓名，防止發(fā)錯或遺漏。（9）術(shù)前有長期服藥、飲食，主班必須在服藥卡上、飲食卡上注明手術(shù)日期時間，以便及時停發(fā)。（10）整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人核對并簽名。搶救病員時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，待醫(yī)師認為無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后再棄去.5．輸血查對（1）采血前按病歷查對輸血申請三聯(lián)單、醫(yī)囑；采血時持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、床號、性別、年齡、住院號、血型。（2）嚴禁同時采集兩個患者的血標本。（3）取血時應(yīng)檢查血瓶（袋）有無破損，血液顏色、性質(zhì)有無異常。（4）輸血前，需經(jīng)兩人核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。（5）輸血時，需由兩人帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。（6）輸血過程中嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理。

注：輸血時查對內(nèi)容受血者姓名、性別、年齡、床號、住院號，血液質(zhì)量、血型（包括Ｒh因子）、血液成份、用血量、編碼、交叉配血結(jié)果、有效期。

②手術(shù)室1.接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手腕帶、擬手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥、術(shù)前準備完成情況、術(shù)中用藥。2.麻醉前，必須查對病人姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法。3.凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。③供應(yīng)室1.準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期、滅菌指示帶的變色情況、外包裝質(zhì)量。3.收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

④飲食查對1.每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。2.發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3.開餐前在病人床頭再查對一次。

4.對禁食病人，應(yīng)在飲食牌和床尾設(shè)有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。5.因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食用。

二、值班、交接班制度1．每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，清點物品、藥品，接班者未明確交接班內(nèi)容前，交班者不得離開崗位。2．值班者必須在交班前完成本班各項工作和護理記錄,整理好物品；遇到特殊情況須詳細交接班，并與接班者共同處理后方可離開。日班要為夜班做好準備，如敷料、試管、器械、一次性物品和被服等。3．接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品、藥品交接不清，應(yīng)立即查詢：（1）接班時發(fā)現(xiàn)的問題，由交班者負責。

（2）接班后因交接不清發(fā)生問題，由接班者負責。4．交班記錄由值班護士書寫，符合病歷書寫規(guī)范。5．交接班方式和要求：（1）交接班時，應(yīng)嚴肅認真地聽取交班報告，要求做到書面、口頭、床邊交接清楚。（2）各班在下班前均應(yīng)互相進行口頭、書面及病人床邊交接班，凡重癥病人須進行床邊詳細交接。（3）夜班與日班交班須進行集體交接。6．交接班內(nèi)容：（1）病房日志：包括住院病人總?cè)藬?shù)及出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)。（2）對于新病人、重危病人、手術(shù)前后病人、特殊處置病人（檢查、操作、治療）及其他有病情變化的病人，須把病人的診斷、病情、治療、藥物、護理措施、注意事項等交接清楚。（3）各種檢查、標本采集的準備。（4）常備貴重、毒、麻、搶救、普通藥品及物品、儀器等的數(shù)量；搶救儀器和器械要保持功能狀態(tài)。（5）交接班者共同巡視病房，檢查是否達到清潔、整齊、安靜、舒適的要求及各項制度的落實情況。（6）床邊交接班包括以下內(nèi)容： ①病情；②輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏、紅腫；③查看全身皮膚，有無發(fā)紅、皮疹、破損、褥瘡、燙傷等；

④檢查各種導管是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量；⑤檢查敷料包扎、滲出情況；⑥?？菩杼厥庥^察的內(nèi)容；⑦床單位是否整潔、干燥。

附：交接班者應(yīng)做到十個不交不接：①交接班雙方工作衣帽不整齊不交不接；②本班工作未完成不交不接；③為下班準備工作未做好不交不接；④病人輸血、輸液不通暢不交不接；⑤病人引流管不通暢不交不接；⑥危重病人床褥不平整、不干燥不交不接；⑦醫(yī)療器械及藥品帳物不符不交不接；⑧搶救物品不全不交不接；⑨醫(yī)囑未查對不交不接；⑩治療室、辦公室不整潔不交不接。

附：值班人員做到“六不”規(guī)定1.不在辦公室閑聊、嬉戲、大聲喧嘩。2.不看小說、雜志及與業(yè)務(wù)無關(guān)的書籍。3.不干私活、帶小孩上班、朋友陪伴上班。4.不遲到、早退、無故離崗、值夜班打盹、睡覺。5.不留長指甲、濃妝艷抹、戴戒指、耳環(huán)、耳墜、穿響底鞋。6不玩手機，不用手機上網(wǎng)，聊天，炒股等。

三、分級護理制度確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整，護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。護士實施的護理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

（三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護理相關(guān)的健康指導。特級護理：具備以下情況之一的患者

（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護患者；

（三）各種復雜或者大手術(shù)后的患者；

（四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

（七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要點：

（一）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實施床旁交接班。

一級護理：具備以下情況之一的患者

（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要點：

（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）根據(jù)患者病情及自理能力，做好生活護理，如：洗頭、擦澡等。

（六）提供護理相關(guān)的健康指導。二級護理:具備以下情況之一的患者

（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。護理要點：

（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）提供護理相關(guān)的健康指導。三級護理：具備以下情況之一的患者

（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：

（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）提供護理相關(guān)的健康指導。

四、醫(yī)囑執(zhí)行制度1．執(zhí)行醫(yī)囑要正確、及時，執(zhí)行醫(yī)囑后在相應(yīng)的醫(yī)療文件上記錄執(zhí)行時間并簽全名。2．對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。3．醫(yī)囑內(nèi)容及起始時間應(yīng)由醫(yī)師書寫，實習、進修醫(yī)師開具的醫(yī)囑，應(yīng)當由帶教老師審閱、簽名后方可執(zhí)行。一項醫(yī)囑一般只包含一個內(nèi)容。醫(yī)囑開出不得涂改，如須更改或取消時，應(yīng)用紅筆填寫“取消”字樣并簽名。4．手術(shù)或分娩后停止執(zhí)行手術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑。5．護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定，應(yīng)當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)生提出；必要時，應(yīng)當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。6．護士必須嚴格按時執(zhí)行醫(yī)囑： ?.長期醫(yī)囑：有效時間在二十四小時以上，醫(yī)師注明停止時間即失效。執(zhí)行者必須在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名。

?.臨時醫(yī)囑：有效時間在二十四小時以內(nèi)。按醫(yī)囑要求執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)由執(zhí)行者在醫(yī)囑后注明執(zhí)行時間井簽名?！?St ”醫(yī)囑：在10分鐘內(nèi)執(zhí)行。?.長期備用醫(yī)囑(PRN醫(yī)囑)，有效時間在二十四小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。每次執(zhí)行后執(zhí)行者應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄作記錄，并注明執(zhí)行時間與執(zhí)行者姓名。

7．需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑要交代清楚，并在相應(yīng)的醫(yī)療文件上注明。8．一般情況下，醫(yī)師無醫(yī)囑時護士不得給病人做治療處理，遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)生不在場時，護士可針對病情給予必要處理，但必須遵守診療護理規(guī)范并做好記錄，及時向醫(yī)師匯報。9．除搶救病人外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士須復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確認后執(zhí)行。

五、危重病人搶救制度1．要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。2．病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室或搶救室。3．一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于備用狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。4．熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。5．當病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。6．參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。7．搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。8.及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。9．對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細、及時、正確記錄。因搶救病人，未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6h時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。10．及時與病人家屬或單位聯(lián)系。11．搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

六、護理會診制度1．對于本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出會診申請。2．申請會診科室須填寫會診申請單，按程序送交相關(guān)部門，并將會診所需資料準備齊全。3．護理部成立相應(yīng)的業(yè)務(wù)指導組，如傷口護理組、靜脈治療組等。接到會診通知應(yīng)及時組織會診，如遇緊急情況應(yīng)立即組織會診。4．參加護理會診的人員包括?？谱o士、護士長、護理業(yè)務(wù)指導組人員及申請科室護理人員。5．會診者應(yīng)詳細了解病情，分析討論護理難點問題，提出意見和建議，會診科室護士記錄、實施相應(yīng)措施，并及時評價反饋效果。

七、護理文件管理制度1．護理文件由病區(qū)護士長總負責，辦公室護士具體負責管理，各班次護理人員實行誰當班誰負責的管理原則2．病人住院期間的護理文件定點放置，各種表格按《病歷書寫規(guī)范》要求排列在病歷中，出院病歷（死亡）填寫病歷內(nèi)容目錄表并簽全名。3．做好病歷保管，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷，用后必須歸還。4．病人會診或轉(zhuǎn)院時只能攜帶會診單或病歷摘要；轉(zhuǎn)科時應(yīng)當由病區(qū)指定專人送交病歷；因辦理案件需要查閱、復印病歷者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。5．發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，值班人員立即向上級部門報告，由質(zhì)量監(jiān)控部門或?qū)Ｂ毴藛T在病人或其他代理人在場的情況下封存相關(guān)文件。6．護理文件在書寫中要體現(xiàn)客觀真實、重點突出，體現(xiàn)及時性、連續(xù)性、完整性、準確性，護理文件、表格按統(tǒng)一規(guī)定的項目書寫。7．護士長定期對護理文件書寫質(zhì)量進行分析，將存在的問題向護士反饋，并提出改進措施，督促落實。

八、護理不良事件事件報告制度1．護理部及各科室具備防范、處理護理過失及爭議的預案，并不斷修改完善。

2．發(fā)生護理過失后，當事護士應(yīng)立即報告護士長（組長或高年資護士）和當班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。3．發(fā)生護理過失后，護士長在24小時內(nèi)口頭或電話向上級匯報，重大過失應(yīng)立即匯報科主任、科護士長和護理部。4．發(fā)生護理過失的有關(guān)記錄、造成過失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定之用。5．護理過失發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進行討論，分析原因，吸取教訓，做好質(zhì)量改進。6．護理部定期組織護士長共同分析各部門發(fā)生護理過失的原因，并提出防范措施。

九、病房消毒隔離制度1．護理人員上班時間應(yīng)著工作服，并保持工作服清潔、整齊、干燥。2．護理人員接觸病人或?qū)嵤┳o理前后均應(yīng)用流水洗手，必要時用消毒藥泡洗。無菌操作時，嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則。3．各類物品使用后根據(jù)不同性質(zhì)定期消毒、滅菌，消毒液定期更換。4．無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，定期檢查無菌物品是否過期，用過的物品與未用過的物品應(yīng)嚴格分開放置并有明顯的標記。5．凡受到污染嚴重的可重復使用的物品，按照污染源的不同進行清洗消毒處理，并選擇不同的消毒滅菌方法，以保證消毒滅菌效果。6．在感染管理科的指導下，做好醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療用品的消毒隔離工作。