第一篇：護理質(zhì)量管理方案2017.7

護理質(zhì)量與安全管理方案

一、指導思想

宗旨：保證醫(yī)療環(huán)境安全、提高護理質(zhì)量，提高護理人員質(zhì)量安全意識。

總體目標：達到《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2014版）》及《優(yōu)質(zhì)護理服務》。

體系：二級管理。方法：目標管理。

二、組織領導

建立二級護理管理組織下全員參與的質(zhì)量管理體系，各級組織落實工作職責，實施全面護理質(zhì)量管理，保證工作持續(xù)改進及護理安全。一級：醫(yī)院護理質(zhì)量與安全管理委員會；二級：病區(qū)護理質(zhì)量與安全管理委員會。

組長： 副組長： 組 員：

三、質(zhì)量管理組織工作職責

（一）護理質(zhì)量與安全管理委員會

1、負責全院護理質(zhì)量與安全的管理、監(jiān)督、指導和持續(xù)改進。

2、制定醫(yī)院護理質(zhì)量工作方案、目標及達標措施。

3、修訂護理質(zhì)量標準及控制方法。

4、分析研究臨床護理工作中存在的問題。

5、制定有關護理安全的工作程序、工作制度。

6、開展護理人員質(zhì)量與安全教育。

7、進行不良事件管理。

（二）病區(qū)護理質(zhì)量與安全管理 1.對病區(qū)護理質(zhì)量與安全進行管理。

2.監(jiān)督指導本病區(qū)護士工作，對護理常規(guī)、操作規(guī)程、服務規(guī)范、護 理核心制度落實情況有自查、分析、整改。3.對本科室護理質(zhì)量進行檢查、分析、整改。

4.對護理部反饋的質(zhì)量問題進行討論、分析，提出改進措施。5.本病區(qū)不良事件及差錯及時組織討論、總結(jié)，提出整改措施。6.負責本科室護理質(zhì)量與安全培訓。

四、質(zhì)量管理組織工作制度

1.護理部年初制定本年度質(zhì)量控制與安全管理的計劃。2.各質(zhì)控組分別制定本組的活動計劃。3.各項活動內(nèi)容于四個月全面覆蓋一次。

4.每季度召開一次質(zhì)量控制與安全管理分析會議。根據(jù)護理工作情況，對臨床重點、突出問題進行討論、分析，制定相應措施。

5、科室每周按護理部下發(fā)的護理質(zhì)量標準對本病區(qū)護理質(zhì)量進行檢查至少一次，全面質(zhì)控每月覆蓋一次。

6、每月召開一次病區(qū)護理質(zhì)量與安全分析、討論會。

7.每月將護理部反饋問題及科室自查問題進行分析，整改并形成持續(xù)改進記錄交于護理部。

五、管理目標

1、護理基礎質(zhì)量包括：

病房管理質(zhì)量（合格率≥90%）

消毒隔離質(zhì)量（合格率≥90%）

分級護理質(zhì)量（合格率≥90%）護理安全質(zhì)量（合格率≥90%）護理文件書寫質(zhì)量（合格率≥90%）護理教學質(zhì)量（合格率≥90%）特殊科室質(zhì)量（合格率≥90%）夜間護理質(zhì)量（合格率≥90%）

2、優(yōu)質(zhì)護理服務質(zhì)量（合格率≥90%）

3、急救藥品、物品（合格率100%）

4、住院患者滿意度（合格率≥90%）

5、新開展的護理工作質(zhì)量（靜療小組、壓瘡小組的工作質(zhì)量合格率≥80%）

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容及目標隨護理質(zhì)量的持續(xù)改進會發(fā)生變化，具體見2017年工作計劃。

六、質(zhì)控方法及獎懲

護理部根據(jù)月計劃安排及要求，結(jié)合護理工作重點進行質(zhì)控。將質(zhì)控結(jié)果《護理質(zhì)量與安全綜合成績匯總》進行排序后反饋給病區(qū)。根據(jù)《護理質(zhì)量與安全綜合成績匯總》進行獎懲：

1、當月所查質(zhì)控項目未達到合格率的病區(qū)，每降低1%，扣除護理費 5元。對于三個月持續(xù)不改進的病區(qū)加倍進行處罰。

2、住院患者滿意度低于合格率（合格率≥90%）的科室，每下降1%扣除獎金5元，最高扣罰不超過300元,每季度調(diào)查一次。

3、在歷次檢查中，出現(xiàn)任何問題視情節(jié)嚴重程度給予相關責任人和科室經(jīng)濟處罰；對表現(xiàn)突出、成績優(yōu)異的科室給予適當?shù)莫剟睢?/p>

2017.8.10 護理部 修訂

第二篇：護理質(zhì)量管理方案

心胸外科護理質(zhì)控方案

一、目的：檢查監(jiān)督護理工作，使科室內(nèi)各項護理工作處于受控狀態(tài)，全面提高護理質(zhì)量。

二、成立質(zhì)控小組

組長：邢雪梅

副組長：朱龍鳳吉蘭華

成員：顧晨晨李嚴嚴寧梅

三、分工

掌握質(zhì)量評分標準，及時真實進行檢查記錄。

吉蘭華：負責護理文書書寫質(zhì)量并定期檢查記錄，協(xié)助護士長重（危）病人的護理檢查、對病房的安全管理。

朱龍鳳：負責病區(qū)基礎護理質(zhì)量檢查記錄，協(xié)助護士長病房管理及護理服務管理。

寧梅：負責急救藥品、急救設備、治療室藥柜的檢查記錄。

顧晨晨：負責特、一級護理質(zhì)量檢查記錄。

李嚴嚴：負責病區(qū)健康教育、消毒隔離質(zhì)量檢查記錄

四、職責

1、人人掌握檢查標準，認真、真實進行護理質(zhì)量檢查。

2、每周對科室護理進行一次全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向護士長及當事人反饋，并督促改進。

3、護理常規(guī)、技術操作、核心制度、搶救程序、業(yè)務學習每月組織學習，人人講課。護理查房、差錯事故分析會、工作會每月召開。

4、科室護理質(zhì)量檢查每月28號前完成，并召開護理質(zhì)量分析會，制定改進方法，追蹤效果評價。

5、每月對理論、操作進行考核。

6、對護理部每月進行的護理質(zhì)量檢查存在的問題及時進行整改。

五、護理質(zhì)量監(jiān)控指標

特、一級護理合格率≥85%

基礎護理合格率≥90%

護理文書合格率≥90%

急救藥品、器械合格率100%

護理技術操作合格率90%

護理人員“三基”合格率100%（合格標準75分）

常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

病人對護理工作、服務態(tài)度滿意度≥95%

病人對健康教育知曉率≥70%

年褥瘡發(fā)生數(shù)0

護理事故發(fā)生數(shù)0

第三篇：護理質(zhì)量管理考核方案2013

護理質(zhì)量管理考核方案

為加強護理質(zhì)量管理，使護理質(zhì)量保持持續(xù)改進狀態(tài)，必須不斷規(guī)范臨床護理行為，加強護理管理，充分調(diào)動護理人員工作積極性和主觀能動性，在工作中不斷思考、不斷探索，不斷改進，加強護理風險管理，保障患者的生命安全。特制訂此護理質(zhì)量考核方案。

一、指導思想

繼續(xù)倡導“以病人為中心”，以夯實基礎護理，提供滿意服務為主題，將被動服務轉(zhuǎn)為主動服務的服務理念。為患者提供一個安全的就醫(yī)環(huán)境。

二、組織機構

（一）醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會

（二）護理質(zhì)量檢查組

（三）科室質(zhì)控小組

三、完善（修訂）各項護理工作質(zhì)量檢查標準和重點部門醫(yī)院感染控制對策。

（一）護士長工作質(zhì)量檢查標準

（二）病房管理質(zhì)量檢查標準

（三）護理表格書寫質(zhì)量檢查標準

（四）產(chǎn)房質(zhì)量管理檢查標準

（五）手術室質(zhì)量管理檢查標準

（六）基礎護理質(zhì)量檢查標準

（七）供應室質(zhì)量檢查標準

（八）醫(yī)院感染控制檢查標準

（九）手術室醫(yī)院感染控制對策

（十）產(chǎn)房醫(yī)院感染控制對策

四、實施范圍：全體護理人員

五、具體要求與實施辦法

（一）堅持三級質(zhì)控，每月護理部組織質(zhì)量檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題做到及時反饋，提出整改并獎懲分明。每季度進行全所質(zhì)量通報，體現(xiàn)護理人員績效考核的公平公正。

（二）護理部做好宏觀管理。開展護理安全教育，指導科室做好安全管理，抓好低年資護士的業(yè)務培訓工作，定期/不定期檢查安全工作，繼續(xù)堅持護士長夜查房和節(jié)前安全檢查。

科護士長要加強護理安全風險教育，定期進行安全檢查，抓好護理不良事件的管理，出現(xiàn)不良事件及時討論、及時上報，同類不良事件不得重復發(fā)生。要求科室人員各司其職，層層把關，切實做好護理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。

（三）以嚴謹?shù)膽B(tài)度抓好每項護理工作的全程質(zhì)量管理，即環(huán)節(jié)質(zhì)量、基礎質(zhì)量、?？瀑|(zhì)量、終末質(zhì)量，其中環(huán)節(jié)質(zhì)量是重點。

（四）科護士長要做好微觀管理。堅持每天行政查房，重癥病人做到心中有數(shù)，堅持醫(yī)囑班班查對，做到毒麻藥品、搶救藥品及用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態(tài)，完好率達100%。

（五）科護士長帶領質(zhì)控小組依據(jù)護理質(zhì)量考核細則，對本科室護理工作進行考核，通過工作量化考核促使護理人員觀念轉(zhuǎn)變，增強奉獻意識，質(zhì)量意識，安全意識，主動服務意識，從而促使護理質(zhì)量的不斷提高。

（六）加強護士的職業(yè)教育，引導護士愛崗敬業(yè)，做到語言美、2 儀表美，倡導微笑服務。開展所、科兩級滿意度調(diào)查，針對病人及家屬的合理化建議、意見，對護理工作進行整改提高。

（七）堅持護理“三基”培訓，實行所、科兩級負責制，采取集中授課和自學兩種形式，提高護理人員的專業(yè)理論水平，同時要重視護理技能考核，提高臨床護理服務能力和技巧，減輕病人的痛苦，達到有效治療。

（八）在各科室護士數(shù)相對固定的前提下，以需求為導向，優(yōu)化護理人力資源配置，合理利用現(xiàn)有的人力資源實行彈性調(diào)配，排班時考慮到年齡層次、學歷及職稱層次上的配備。對新調(diào)入護士、新畢業(yè)護士、有思想情緒波動或家庭發(fā)生不幸的護士加強管理，做到重點指導、重點跟班，及時了解情況和解決問題。

（九）加大醫(yī)院感染控制力度。嚴格遵守消毒隔離制度，做好終末消毒，日常消毒工作，傳染病人使用后的物品按處理原則進行消毒處理。配合感控科做好衛(wèi)生學監(jiān)測工作，結(jié)果應達標。

（十）加強重點部門（手術室、產(chǎn)房、門診）的管理，室內(nèi)衛(wèi)生、物品擺放要符合要求，無菌包的保存及用后清洗要達標。按規(guī)定定期檢查備用藥品和一次性用品，充分保障臨床應用。

（十一）完成護理各項指標

1、基礎護理合格率100%

2、一級護理合格率＞96%

3、急救物品完好率達100%。

4、護理文件書寫合格率≥95%

5、護理人員“三基”考試合格率達100%（合格標準為80分）。

6、保證一人一針一管一用

7、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

8、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100%。

9、年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0

六、評價與總結(jié)

護理部及各科室年終做好工作總結(jié)，并對護理人員做出正確評價，鼓勵護理人員愛崗敬業(yè)，調(diào)動護理人員的工作積極性，進一步推動我所護理工作的發(fā)展。

護 理 部

二〇一三年三月七日

第四篇：科室護理質(zhì)量管理方案

科室護理質(zhì)量管理方案

為了確保事情或工作有序有效開展，通常會被要求事先制定方案，一份好的方案一定會注重受眾的參與性及互動性。優(yōu)秀的方案都具備一些什么特點呢？以下是小編幫大家整理的科室護理質(zhì)量管理方案，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

為了加強護理質(zhì)量安全管理，認真貫徹執(zhí)行湖南省省衛(wèi)生廳關于醫(yī)院管理年及湖南省省醫(yī)院護理工作評價標準等相關文件精神，護理部將把護理質(zhì)量和護理安全作為永恒主題。通過全面護理質(zhì)量管理，不斷提高護理服務質(zhì)量，確保護理安全，特制訂本方案。

一、護理質(zhì)量安全管理組織結(jié)構

護理部——科護士長—二級管理組織

二、護理質(zhì)量安全管理委員會組成護士長：滕歡

委員：湯容、宋蓉、龍倩、曾維愛、周霞病區(qū)管理組（消毒隔離、急救物品）組長龍倩

病人管理組（護理服務、基礎護理、危重一級病人）組長宋蓉

護理文書組（護理病歷臺賬）組長滕歡

三、護理質(zhì)量安全管理委員會職責

1、在分管院長的領導下，負責全院護理質(zhì)量的穩(wěn)定和持續(xù)改進。

2、制訂和修改護理質(zhì)量評價指標，建立質(zhì)量安全管理組織網(wǎng)絡并制訂質(zhì)量安全管理方法。

3、每月對全院護理質(zhì)量安全進行檢查，嚴格掌握各項考核標準，準確評價護理工作，認真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，及時組織召開護理質(zhì)量安全分析會，對存在問題進行討論分析，提出有針對性的改進措施，并督促落實。

4、對護理缺陷、差錯事故等安全事件進行分析、討論和鑒定。

5、負責研究、制定院內(nèi)護理工作突發(fā)事件的應急預案。

四、工作方法

1、建立以病區(qū)護士長自控、互相督查的護理質(zhì)量安全管理方法。

2、制訂或指導制訂切實可行的護理質(zhì)量檢查標準，及時組織各護理單元學習、掌握標準并加以落實。

3、制訂每月質(zhì)量檢查重點，指導、督促各護理單元實行護理質(zhì)量自查，幫助她們解決在實施過程中遇到的困難。

4、建立護理不良事件上報機制，對各發(fā)生的不良事件進行匯總，并在護理質(zhì)量安全總結(jié)會上討論分析，尋找解決辦法，以減少護理不良事件的發(fā)生。

5、組織召開護理質(zhì)量安全分析會每月1次。

6、護理質(zhì)量安全管理流程：

(1)護士長每月根據(jù)護理部制定的質(zhì)控標準（10項）帶領本病區(qū)護理質(zhì)控小組進行質(zhì)量安全自查，討論分析后填報《質(zhì)量檢查匯總表》于次月5日前報科護士長及護理部各一份。

(2)護士長根據(jù)病區(qū)上報的《質(zhì)量檢查匯總表》對分管科室進行日常質(zhì)量督查指導，分析原因，改進方法，提高質(zhì)量。

(3)護理部每月不定期組織質(zhì)量督查，并根據(jù)病區(qū)上報內(nèi)容進行分析匯總，反饋，改進。

（4）質(zhì)控護士長每天查看各病區(qū)危重病人，了解護理措施落實情況，發(fā)現(xiàn)并協(xié)商解決疑難問題，必要時組織護理會診。

（5）護理部護士長重大節(jié)日前進行質(zhì)量綜合檢查并記錄。

(6)護理部每月評出相關檢查項目的最佳病區(qū)，操作明星，列入年終考評。

五、護理質(zhì)量安全控制目標

1、病區(qū)管理合格率（合格標準為90分）≥90%

2、基礎護理合格率（合格標準為90分）≥90%

3、特一級護理合格率（合格標準為90分）≥90%

4、護理文件書寫合格率（合格標準為95分）≥95%

5、急救藥品器材完好率為100%

6、消毒隔離100%

7、護理人員“三基”考試合格率（合格標準為85分）100%

8、護理技術操作合格率（合格標準為90分）為100%

9、護理服務滿意度≥95%

10、護理事故發(fā)生率為011、年壓瘡發(fā)生率為012、健康教育覆蓋率100%

13、健康教育知曉率80%

14、不良事件上報率100%

一、加強領導，切實做好做好各項工作。

按照上級指示精神，我院根據(jù)實際情況制定本方案，結(jié)合醫(yī)院管理年的工作目標和任務，促進醫(yī)院各項醫(yī)療護理管理工作的和諧發(fā)展。為促進我院醫(yī)療護理質(zhì)量，確保醫(yī)療衛(wèi)生工作安全，把醫(yī)療衛(wèi)生工作落到實處，發(fā)揚“以病人為中心，似病人為親人的精神，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量、創(chuàng)建‘百姓醫(yī)院’為主題”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，切實提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

二、認真自查整改，健全完善規(guī)章制度和貫徹落實各項措施，提高醫(yī)療服務質(zhì)量

嚴格抓好基礎醫(yī)療護理質(zhì)量管理，強化“三基三嚴”訓練，根據(jù)我院實際情況，重點加強環(huán)節(jié)質(zhì)控；強化“三基”理論和技能的培訓；抓好醫(yī)院職工規(guī)范化培訓，實行嚴格考核，獎懲逗硬，；嚴格落實執(zhí)行制度和操作規(guī)程，有完善的質(zhì)量獎懲辦法；在嚴格貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》方面，做到合理檢查、合理用藥、因病施治。定期進行門診處方及各科室檢查，分析存在問題，為確保工作落到實處，切實提高醫(yī)療服務質(zhì)加強日常監(jiān)督；合理把握檢查尺度，通過加強指導、定期檢查、分析反饋、，以提高和改善我院醫(yī)療護理質(zhì)量。

在加強傳染病防治工作方面：建立健全重大傳染病防治工作預案、和報告、救治制度。積極開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急演練，提高了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救治能力。

在改善服務態(tài)度，增進醫(yī)患溝通方面：做到服務用語禮貌、規(guī)范；充分尊重患者的知情權和選擇權，收集病人對醫(yī)院服務的意見及建議；堅持實行醫(yī)療服務質(zhì)量隨訪制度，及時受理、處理病人投訴，維護了醫(yī)患關系的和諧。

在加強職業(yè)道德和行業(yè)作風建設，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風方面：做到常抓不懈。嚴格執(zhí)行“高壓線”制度，制訂多項舉措打擊治理“紅包”和回扣歪風，醫(yī)務人員上交、拒收“紅包回扣”，我院堅持與“民”心相連，把患者滿意不滿意、醫(yī)療收費明白不明白、規(guī)章制度落實不落實作為檢閱服務質(zhì)量的標準。

在醫(yī)院護理質(zhì)量管理中，我院醫(yī)療服務質(zhì)量醫(yī)療業(yè)務平穩(wěn)發(fā)展，醫(yī)患關系和諧融洽，讓群眾滿意度進一步提高，始終應堅持“以病人為中心”始終堅持把追求社會效益，維護群眾利益構建和諧醫(yī)患關系放在第一位，貼近群眾，貼近社會建立醫(yī)院科學管理長效機制，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平，不斷滿足人民群眾日益增長的`醫(yī)療服務需求，為保障人民群眾身體健康做出更大貢獻。

為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務行為，進一步完善護理質(zhì)量監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，滿足以患者為中心的護理要求，保證護理質(zhì)量的服務過程和工作過程，根據(jù)《湖北省護理示范醫(yī)院評審標準》要求，特制訂本方案。

一、質(zhì)量管理的目的通過開展護理質(zhì)量控制管理工作，使護理人員在業(yè)務行為活動、思想、職業(yè)道德等方面符合客觀的要求，促進內(nèi)涵建設，保證和提高護理質(zhì)量，滿足患者的需求，同時有利于發(fā)現(xiàn)問題，進一步改進工作。

二、質(zhì)量管理宗旨

提高服務質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。

三、質(zhì)量管理方針

1、病人是護理的中心，我們要象對待自己的家人一樣對待每位病人，讓病人滿意;

2、培養(yǎng)良好的職業(yè)道德、熟練的技能、全面的?？浦R，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護理服務;

3、在護理實踐中，持續(xù)地改進護理服務過程和效果。

四、質(zhì)量管理目標

特、一級護理合格率≥90%

基礎護理合格率≥90%

急救物品完好率100%

表格書寫合格率≥95%

病人對護士工作滿意度≥95%

年事故發(fā)生率為0

三基理論水平考核平均成績≥80分

技術操作水平考核平均成績≥90分

五、護理質(zhì)量控制組織結(jié)構

醫(yī)院護理質(zhì)量管理組織實行二級質(zhì)控管理模式，即護理部質(zhì)量監(jiān)控小組和科室護理質(zhì)量監(jiān)控小組。

(一)護理部質(zhì)量監(jiān)控小組

組 長：

副組長：

成 員：

(二)質(zhì)量監(jiān)控小組成員分工：

特、Ⅰ級護理：

基 礎 護 理：

急救藥品、治療室、換藥室管理：

護理文件：

整體護理：

門、急診室、手術室、供應室管理：

?？谱o理管理：

護士長管理、護理安全管理：

(三)各科室護理質(zhì)量監(jiān)控小組

內(nèi)Ⅰ科 組長： 成員：

針灸科 組長： 成員：

婦產(chǎn)科 組長： 成員：

急診科 組長： 成員：

手術室 組長： 成員：

供應室 組長： 成員：

(四)護理部質(zhì)量監(jiān)控小組職責

護理部質(zhì)量監(jiān)控小組是在分管院長領導下，由護理部主任、科護士長組成(其人員組成見附件)，其職責是：

1、教育各級護理人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進行業(yè)作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證護理安全，嚴防差錯事故。

2、根據(jù)《湖北省護理示范醫(yī)院評審標準》要求，結(jié)合我院實際，修訂和完善各項護理質(zhì)量標準、各項護理管理制度、操作規(guī)程等。

3、按照目標和標準對護理實施過程進行監(jiān)督、檢查和評價。

4、加強信息管理，做好信息反饋，對存在的問題提出改進意見，并督促落實，定期檢查科室整改情況。

5、對科室出現(xiàn)的護理缺陷、差錯與糾紛及時組織討論分析會，并向分管院長提交討論與處理結(jié)果。

6、每月底向醫(yī)院質(zhì)控辦提交全程護理質(zhì)量考核結(jié)果。

(五)科室質(zhì)量監(jiān)控小組職責

科室質(zhì)量監(jiān)控小組由護士長、主管護師或業(yè)務骨干等組成，護士長是科室護理質(zhì)量的第一責任人。科室質(zhì)量監(jiān)控小組的職責是：

1、按照全院《護理質(zhì)量控制與持續(xù)方案》結(jié)合科室實際，制訂相應的操作性強的科內(nèi)質(zhì)控方案。

2、定期組織科室護士學習護理常規(guī)、操作規(guī)程等，強化質(zhì)量意識和安全意識。

3、嚴格執(zhí)行各項護理工作程序。

4、按護理質(zhì)量標準及考核評分辦法，每位成員每周按監(jiān)控范圍對本科室護理質(zhì)量進行考評一次，并做好記錄，把存在問題通知責任人及時進行整改，同時向護士長匯報，評價改進情況。

5、每月召開小組會議，總結(jié)一個月質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的護理問題及發(fā)生問題的原因和整改措施是否有效，對改進情況進行評價。

6、每月向護理部報告本科室護理質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果。

六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進辦法：

1、護理部將日常督查與月檢查相結(jié)合，堅持每周1-2次深入病房督查各病區(qū)的護理工作落實情況，特別是重危病人的護理工作落實情況，對發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時糾正，現(xiàn)場處理，并有針對性地提出有效、可行的防范措施。每周進行單項重點質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對存在的問題進行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時下科室督查落實整改情況。

2、各科室質(zhì)控員根據(jù)護理質(zhì)量標準，每日對分管的護理項目進行自查、發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并與護士長聯(lián)系，分析原因，提出改進意見。

3、各科護士長根據(jù)《護士長手冊》上的工作要求，每日有重點地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關、查對關、交接關、特殊檢查診療關、基礎護理、危重病人護理關、護理記錄關、健康教育實施關，對發(fā)現(xiàn)的問題進行登記，及時反饋當事人立即整改。

4、護理部每月在護士長會上匯報、講評當月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，對共性問題制訂可行的改進措施。

5、護理部每月初將日常督查以及月檢查結(jié)果進行分析匯總后，報送醫(yī)院質(zhì)控辦予以獎懲。

第五篇：護理質(zhì)量管理

護理質(zhì)量管理制度、方案

目錄：

一、護理質(zhì)量管理小組

二、護理質(zhì)量管理制度

三、護理安全管理制度

四、護理質(zhì)量檢查管理制度

五、護理質(zhì)量檢查考評制度

六、護理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標準

七、護理質(zhì)量控制標準

八、護理質(zhì)量管理方案

九、護理質(zhì)量控制方案

十、護理差錯事故管理報告制度

十一、護理缺陷防范措施

十二、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

一、護理質(zhì)量管理小組

1、組織： 組長：常志萍 副組長：劉芝華

組員：王玉靜、王洪輝、王甜甜、劉敏、崔玉梅

2、工作任務

（1）護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)理管理小組是護理質(zhì)量的最高咨詢機構。

（2）定期開展質(zhì)量教育，負責護理人員培訓工作，提高全員質(zhì)量意識，樹立病人至上，質(zhì)量第一的觀點。樹立全心全意為患者服務的思想，改進護理作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證護理安全，嚴防差錯事故。

（3）負責判定護理質(zhì)量標準，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標準化。審校護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（4）建立護理質(zhì)量保證體系，定期對醫(yī)院護理質(zhì)量進行督促檢查和評價。

（5）掌握科室治療、護理等護理質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高護理質(zhì)量。

（6）對重大護理質(zhì)量問題進行鑒定，對護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（7）定期向全院通報重大護理質(zhì)量情況和處理決定。

3、工作制度：

（1）經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究有關護理質(zhì)量情況，指導臨床護理工作。

（2）對全院的護理質(zhì)量和工作效率，定期進行考核、分析和評價。（3）根據(jù)醫(yī)院的護理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護理質(zhì)量標準。（4）每季度召開一次全體組員例會，特殊情況可臨時召開會議，分析護理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋找護理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進措施，制定下季度質(zhì)量責任目標。

（5）小組成員，負責護理質(zhì)量信息的收集和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。

二、護理質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院成立由副院長、護士長、部分主管護師組成的護理質(zhì)量管理小組，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。

2、成立由護理管理小組組長、護理質(zhì)量督導小組、質(zhì)量檢查小組組長組成的護理質(zhì)量管理小組，負責全面質(zhì)量督導、檢查。3．質(zhì)量管理小組負責制定各項質(zhì)量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。

4．病房的質(zhì)量檢查小組對本病房的護理質(zhì)量進行檢查，每周一次，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護士長，分析原因并制定整改措施。

5．醫(yī)院質(zhì)量管理小組對醫(yī)院的護理質(zhì)量，每月檢查一次；護理管理小組和護理質(zhì)量督導小組，每周隨機抽查一次；檢查結(jié)果在護士例會上反饋，同時將原因分析和整改措施做詳細記錄。

6．對科室各項護理質(zhì)量平均分取得第一名者，醫(yī)院給予崗位加分獎勵，最后一名者給予崗位扣分，以便進一步提高護理質(zhì)量，檢查結(jié)果作為護士評先的依據(jù)。

三、護理安全管理制度

1、加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術、新業(yè)務準入管理，為患者安全護理服務提供保障。

2、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。護士長應定期巡查病房。護士長排班合理，各班次護理人員老、中、青搭配。

3、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程, 保障病人的治療護理安全。

4、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序。

5、觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。

6、對開展的新項目及新技術應及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。

7、進行無菌技術操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。

8、各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應、確?；颊哂盟幇踩?/p>

9、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領導及醫(yī)院領導，不得隱瞞，并保存好病歷。

10、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。

11、按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

12、病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名

13、按有關規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

14、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

15、做好護士職業(yè)防護。

16、住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設置設施應考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發(fā)生。

17、制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

四、護理質(zhì)量檢查管理制度

一、目的檢查、監(jiān)督護理工作，對不足之處提出改進，提高護理質(zhì)量。

二、適用范圍護理質(zhì)量管理小組檢查全院護理工作質(zhì)量。

三、護理質(zhì)量檢查小組組成 組長：劉芝華 副組長：護士長 組員：

四、檢查方法

護理質(zhì)量管理小組組織護理質(zhì)量檢查小組每月進行一次定期或不定期護理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容對應過程相符。對個別環(huán)節(jié)項目采取不定期突擊檢查方式進行檢查，并記錄，及時分析、總結(jié)、反饋以及向院領導匯報。

五、職責

1.消毒隔離質(zhì)控小組組成：?? 要每月對消毒隔離質(zhì)量進行檢查，并分析、總結(jié)及反饋。

2.急救藥品、器械質(zhì)量檢查小組組成：?? 要每月對急救藥品、器械的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

3.基礎護理質(zhì)量檢查小組組成：?? 要每月對基礎護理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

4.危重患者護理質(zhì)量檢查小組組成：?? 要每月對危重患者的護理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

5.護理文書質(zhì)量檢查小組：?? 要每月對護理文書書寫質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

6.技術考核小組組成：?? 要每月對技術操作進行考核、分析、總結(jié)及反饋。

7.病房管理質(zhì)量檢查小組組成：?? 要每月對病房管理的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

8.整體護理質(zhì)量檢查小組組成： ?? 要每月對整體護理的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

六、工作程序 1.消毒隔離質(zhì)量檢查

(1)護理質(zhì)量管理小組制定全院的消毒隔離質(zhì)量檢查標準。(2)病房的檢查項目包括：無菌技術操作、治療室、換藥室、病床單位、污物處理、手術室、供應室，根據(jù)科室的特點制定相應的檢查內(nèi)容。

(3)質(zhì)控小組根據(jù)標準每月對消毒隔離質(zhì)量進行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

(4)對檢查、監(jiān)測中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。2.急救藥品器械檢查

(1)由護理質(zhì)量管理小組制定全院統(tǒng)一的急救藥品器械質(zhì)量檢查標準。

(2)檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。

(3)急救物品檢查小組根據(jù)標準每月對急救藥品、器械質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。(4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。3.基礎護理質(zhì)量檢查

(1)護理質(zhì)量管理小組制定臨床科室的基礎護理質(zhì)量檢查標準。(2)檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規(guī)定標準，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理及“五送”到床前情況。

(3)基礎護理質(zhì)量檢查小組每月對基礎護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。

(4)基礎護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間。上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。4.危重患者護理質(zhì)量檢查

(1)由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的危重患者護理質(zhì)量檢查標準。

(2)檢查項目包括:特級護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導管、引流管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理及“五送”到床前的情況。

(3)危重患者質(zhì)量檢查小組每月對危重患者護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。

(4)危重患者護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間。上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科 室。

5.護理文書質(zhì)量檢查

(1)由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的護理文書質(zhì)量檢查標準。(2)檢查項目包括：護士交班報告、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單的書寫質(zhì)量。

(3)護理文書質(zhì)量檢查小組每月對護理文書書寫質(zhì)量進行一次全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。

(4)護理文書質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析、總結(jié)，提出改進措施，記錄時間、內(nèi)容，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋到科室。6.技術考核

(1)技術考核的標準為《護理基本技能操作流程及評分細則》。(2)技術考核小組每月對工作人員進行護理技術的抽查考試，技術考核小組應對考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行指正，并進行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。7.病房管理質(zhì)量檢查

(1)由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院的病房管理質(zhì)量檢查標準。(2)檢查項目包括：護士長管理、病房環(huán)境、服務質(zhì)量。

(3)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對病房管理質(zhì)量進行全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。

(4)病房管理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。8.整體護理質(zhì)量檢查

(1)由護理質(zhì)量管理小組制定整體護理質(zhì)量檢查標準。

(2)檢查項目包括：入院接待、護理評估、診斷、措施、記錄、健康教育、出院指導的質(zhì)量及患者的滿意度。(3)整體護理質(zhì)量檢查小組每月對整體護理質(zhì)量進行一次檢查，并針對上月檢查結(jié)果突出重點。

(4)整體護理質(zhì)量檢查小組對整體護理中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。

9.護理質(zhì)量管理小組每半年召開一次護理質(zhì)量檢查討論會，由各檢查小組匯報檢查結(jié)果，指出問題、提出改進措施。護理質(zhì)量管理小組根據(jù)會議情況，進行全面的總結(jié)，然后將結(jié)果反饋到科室。10.質(zhì)量與年終獎金掛鉤，各科以平均分為100分計算，以合格率≥90%為合格（達標），凡質(zhì)量檢查合格率≥90%者，領取規(guī)定金額獎金，質(zhì)量檢查合格率未達90%，少一個百分點扣 1%的獎金，質(zhì)量檢查合格率未達75%者，除按得分率計發(fā)獎金外，加扣獎金總額的20%。11.凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故者，按有關規(guī)定另外處理。

五、護理質(zhì)量檢查考評制度

⒈護理質(zhì)量檢查考評工作由護理質(zhì)理管理小組負責。

⒉對護理質(zhì)量每月進行一次全面的檢查考評，并進行綜合評價。⒊護理質(zhì)量管理小組要定期開展活動，做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，定期對病房的護理質(zhì)量進行評價。⒋護理質(zhì)理管理小組成員不定期進行隨機抽查。

⒌考評成員要嚴肅認真，從全局出發(fā)，按護理質(zhì)量標準進行逐項評價。⒍每月將質(zhì)量檢查結(jié)果向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報，與當月崗位分掛鉤。

⒎定期召開護理質(zhì)量管理小組會議，總結(jié)本月質(zhì)量檢查情況，找出存在問題，制定出改進措施。

六、護理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標準

一、護理質(zhì)量管理小組質(zhì)量標準：

1、護理質(zhì)量管理小組有工作計劃、季安排、月重點及年工作總結(jié)。

2、有護理各項規(guī)章制度，護理常規(guī)和各項技術操作規(guī)程，各級各類護理人員崗位職責并有落實措施，定期檢查。

3、有質(zhì)量控制管理組織和質(zhì)量評價體系，有健全的護理工作質(zhì)量登記、統(tǒng)計制度，按PDCA循環(huán)不斷總結(jié)，分析、改進。

4、對科室危重、搶救工作能進行指導并有定期查房制度，檢查護理記錄情況。

5、護理管理達到自治區(qū)、市衛(wèi)生局的標準要求。

6、護理訓練有計劃有落實措施；護理規(guī)范化培訓和繼續(xù)護理學教育率100％。

二、護士長工作質(zhì)量標準

1、護士長具有?？谱o理學術帶頭人的水平。

2、準確及時傳達醫(yī)院或護理質(zhì)量管理小組有關制度規(guī)定和要求，并在實際工作中認真貫徹執(zhí)行。

3、病房規(guī)章制度齊全，崗位職責明確，分工合理，彈性排班。有護理常規(guī)和技術操作規(guī)程等資料，有工作計劃與總結(jié)。

4、各種登記、報表按要求及時、準確完成，原始資料記錄準確、完整。

5、進行日間護士長五查房和月病房護理全面質(zhì)量檢查，按PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問題及時進行糾偏處理。每月向病房護理人員做有關護理工作總結(jié)及布置下月工作等，并有記錄。

6、教學、訓練計劃，有落實措施，護理人員考核率及合格率達標，護士規(guī)范化培訓、繼續(xù)護理學教育率100％。

7、護理各項質(zhì)量指標達標率≥80％，病人滿意率不低于90％。

8、完成醫(yī)院要求的其他有關工作。

三、護理人員服務質(zhì)量標準：

1、護士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。

2、認真執(zhí)行護士崗位職責，規(guī)章制度，護理常規(guī)及技術操作規(guī)程等，保障病人安全。

3、護理人員在服務過程中應遵循“熱情主動、細致周到、體現(xiàn)人文關懷”的原則，具體要做到以下幾點：

(1)注意恰當稱謂，實行首診、首問負責制，營造溫馨氣氛。(2)將護患溝通和健康教育有機地融入各項護理操作過程中。(3)及時滿足病人需要。

4、服務對象對護理人員服務態(tài)度滿意率≧90％。

四、基礎護理質(zhì)量標準

1、新入院的病人，由當班護士負責宣教，病人個人衛(wèi)生良好。

2、按護理級別要求，定時巡視病人，認真執(zhí)行交接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，及時處理，及時、準確記錄。

3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整干燥，無碎屑，床下無雜物，無便器。

4、分級護理制度落實，按要求定時做好病人臨床護理(含晨晚間護理)。做到六潔：(口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會陰、肛門)；二短：胡須、指(趾)甲短；四無：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無并發(fā)癥；四及時：巡視病房、觀察病人、報告醫(yī)師、處置搶救及時；一保持：各種引流管清潔通暢，定時更換，輸液定期觀察記錄，執(zhí)行無菌技術的原則。

5、病人臥位舒適，符合病情要求，并有安全措施。

6、護士九知道：床號、姓名、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治療、護理、心理、檢查結(jié)果。

7、基礎護理合格率≥95％。

五、特、一級護理質(zhì)量標準(一)特級護理質(zhì)量標準 1、24小時專人床邊守護，嚴密觀察病情變化。

2、備好急救藥品及器材，隨時準備搶救。

3、按護理常規(guī)認真落實各項護理措施，記錄客觀、真實、完整、及時、準確。

4、正確執(zhí)行醫(yī)囑。

5、加強基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。

6、特護合格率≧90％。(二)一級護理質(zhì)量標準

1、按一級護理要求定時巡視，嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，認真執(zhí)行交接班制度。

2、正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項治療。

3、按護理常規(guī)，認真落實各項護理措施并記錄。

4、落實基礎護理質(zhì)量標準，意識障礙患者必須專人陪護，必要時加護欄。

5、掌握患者一般情況及病情，包括床號、姓名、診斷、病情、飲食、治療、護理、心理、檢查結(jié)果。

6、一級護理合格率≥95％。

六、整體護理質(zhì)量標準

1、組織分工嚴密，護士分管的病人責任到人，有工作秩序、質(zhì)量標準及檢控方法，有疾病護理常規(guī)及健康教育方案。

2、患者入院后作入院介紹。

3、護士按護理程序?qū)Σ∪藢嵤┯行У闹委?、護理、預防和保健措施，基礎護理合格率≥95％。

4、護士對所負責的病人做到九知道(床號、姓名、診斷、病情、治療、護理、飲食、心理、檢查結(jié)果)，分管的病人、醫(yī)師對護士的服務態(tài)度、服務質(zhì)量滿意率≥95％。

5、護理記錄單記錄應客觀、真實、及時、完整、準確。

6、病入住院期間，護士要根據(jù)醫(yī)療、護理及病人的需要開展健康教育，適當記錄。出院時向患者進行康復護理指導，落實隨訪制。

七、健康教育管理標準

1、有健康教育管理組織。

2、護理人員應人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過程。

3、按護理程序?qū)嵤┙】到逃?，運用溝通技巧。

4、科室有常見病標準健康教育資料。

5、實行一人一針一管一消毒。

6、氧氣濕化瓶(含瓶內(nèi)水及連接管)、吸痰管、導尿管、各種引流管等保持管道通暢，按規(guī)定時間更換消毒。(二)治療室、處置室、換藥室

1、有統(tǒng)一的管理規(guī)定。

2、室內(nèi)清潔整齊，按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用的清潔用具。

3、物品按規(guī)定放置，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，室內(nèi)無私人物品。

4、不定期對物體表面、空氣、工作人員的手進行細菌檢測，有報告單。

(三)病床單位

1、病床單位清潔整齊，被服按時更換，必要時隨時更換。

2、病床每天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅每天濕抹，做到一桌一巾，用后徹底消毒。

3、病人離院，床單位必須終末消毒處理。(四)污物處理

1、污染被服定點放置，不亂丟亂放。

2、使用過的器械經(jīng)初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。

3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按規(guī)定嚴格處理，敷料用特殊醫(yī)用袋包裝，焚燒。(五)便器

1、便器無污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液濃度符合要求，并定期更換。(六)常規(guī)滅菌物品管理合格率)95％。(七)常規(guī)物品滅菌合格率100％。

九、護理安全管理標準

1、明確責任。實行“醫(yī)院——護士長”二級目標管理責任制，醫(yī)院設立醫(yī)療安全管理小組，科室成立醫(yī)療安全監(jiān)控小組。

2、建立醫(yī)療安全管理制度，有防范處理護理缺陷和過失的預案。

3、堅持預防為主的原則，重視前饋控制，做到“三預、四抓、兩超”，即：預查、預想、預防；抓易出事故的人、時間、環(huán)節(jié)、部門；超前教育、超前監(jiān)督。

4、把好物品采購關。在采購護理用品時，做到三證齊全，物品質(zhì)量、性能符合要求。

5、在醫(yī)療活動過程中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護理過失，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，做到立即逐級匯報。

6、科室有護理過失和缺陷登記本，對發(fā)生的過失或缺陷進行登記。

7、醫(yī)院每季度、科室每月對出現(xiàn)的過失或缺陷作出定性分析，作出相應的處理，并有改進措施。

十、臨床護理教育管理標準

1、明確責任，實行醫(yī)院和科室教學二級管理責任條例。

2、建立健全臨床護理教育管理制度，有長期、短期教育規(guī)劃。

3、臨床護理教育管理包括：新護士的崗前培訓、護士規(guī)范化培訓、繼續(xù)護理學教育。

4、根據(jù)不同培訓要求有相應的培訓計劃、內(nèi)容、方法并實施。

5、實行學分制累積管理，教育對象每年參加認可的護理教育活動不得少于25分。

6、有完善的考核和評價標準。

7、不同層次的護理人員，能達到規(guī)定的相應的護理水平。

七、護理質(zhì)量控制標準

一、護理組織管理

（一）建立規(guī)章制度

1．健全護理工作制度、護士崗位職責和工作標準、各類疾病護理常規(guī)、技術操作規(guī)程、應急預案、服務流程、各級護理人員培訓及培養(yǎng)計劃等并成冊。

2．護士熟知以上各項內(nèi)容并在工作中付諸實施。

3．制定并落實護理質(zhì)量管理與控制標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。包括：護理人力資源管理標準；護理技術操作標準；護理文件書寫質(zhì)量標準。制定落實計劃的措施。

4．護理質(zhì)量管理小組及各護理單元定期和不定期對護理工作質(zhì)量進行評價，做好質(zhì)量監(jiān)控記錄。護理質(zhì)量監(jiān)控與評價，有數(shù)據(jù)分析和信息反饋流程，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進的機制。

（二）護理人力資源管理

1．嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)，獨立值班護理人員須持有執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊。規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，完善護士準入制度。2．制定各級各類護理人員的資質(zhì)要求及職責范圍。3．對各級各類護理人員的崗位技術能力有明確的要求。

4．各護理單元護士人力的配置有明確的原則和標準，分層使用，合理分工，構筑合理的人員梯隊；護理人員的班次安排實現(xiàn)科學化，體現(xiàn)彈性工作制，確保實施分級護理的質(zhì)量標準以及滿足患者安全的需要。

5．健全各級各類護理人員工作考核評價機制及考核標準，并建立考核檔案，其中三級考核總評價一年不少于一次。護理人員必須強化“三基”訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度的“三嚴”作風。6.制定各級各類護理人員的規(guī)范化培訓計劃（繼續(xù)教育、急救、臨床技能等）。培養(yǎng)臨床專業(yè)化護理骨干，建立和發(fā)展臨床專業(yè)護士。7.建立健全緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配的應急方案。

（三）護士素質(zhì)儀表：

1．儀表端莊，著裝規(guī)范。護士服整潔、莊重，衣帽整齊統(tǒng)一。2．春、秋、冬季穿長袖工作服，配白色長褲、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同膚色長筒襪，衣領及裙邊不外露。3.不濃妝上崗，上班不戴耳環(huán)（釘）、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡。不染有色指（趾）甲。4．不戴彩色頭飾，頭發(fā)前不遮眉后不過頸。5．佩帶胸牌于工作服左上口袋處。儀態(tài)：

1．精神飽滿，儀態(tài)端莊。

2．作風嚴謹，工作認真、一絲不茍。

3．講普通話，使用文明言語，態(tài)度和藹，禮貌待人，服務熱情。4．愛護、體貼病人，熟知病人的姓名，稱謂尊重。

5．站立、行走姿勢優(yōu)美，步態(tài)輕盈敏捷，符合護士禮儀要求。工作行為：

1．嚴格遵守護理人員職業(yè)道德和醫(yī)院的規(guī)章制度。

2．保持良好的護患關系（不收受紅包、禮品、宴請，不通過病人辦私事）。不與病人談論與工作無關的事情。3．耐心答詢，實行首次接待負責制。

4．不談論病人的隱私，暴露病人的操作時注意遮擋。5．上班時間不做與工作無關的事情，不看書報等。6．工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語。7．工作時做到四輕：說話輕、操作輕、關門輕、走路輕。8．嚴格遵守勞動紀律，不遲到，不早退，不電話請假。

9．不脫崗，不會客，不攜帶與工作無關的物品上崗（如mp3等）。10．堅守工作崗位，必須外出時向護士長請假。

11．護士長上午不外出，其他時間外出時，向值班護士通報去向。

（四）護士長工作要求

1．熟知病房各項護理規(guī)章制度。2．運用各項規(guī)章制度規(guī)范工作行為。

3．有年護理管理目標及工作計劃、季度護理工作安排、月護理工作重點與小結(jié)、周計劃，按時完成，有記錄。

4．按時出席會議，及時傳達會議精神，組織落實，有記錄。5．指導疑難、危重病人護理。6．掌握危重病人的病情。7．組織危重病人的搶救。

8．晨會提問每周2次，有成績記錄單（本）。9．組織科內(nèi)業(yè)務學習每月1次，有記錄。10．組織科內(nèi)護理查房每月1—2次，有記錄。11．對護士進行業(yè)務知識及技術操作考核每月1次，有成績記錄。12．按周計劃質(zhì)控自查，有詳細記錄。

13．發(fā)生差錯事故時，認真組織科室護理人員討論，分析原因，提出整改措施，有處理記錄。14．有皮膚壓力傷防治措施及上報記錄。15．定期征求各類人員意見，有整改措施并有工休會記錄。16．按時完成醫(yī)院交辦的各項工作任務，有記錄。17.及時完成護士長手冊。

三、病人護理質(zhì)量

（一）?？谱o理

1、病情掌握

（1）護士做到六知道：病人姓名、診斷、病情、治療、護理、心理需要。

（2）護士了解病人各項主要檢查陽性指標及臨床意義。（3）護士知道病情觀察的要點，病情觀察到位。（4）護士了解病人各項治療護理措施。

（5）護士了解病人用藥目的,藥物的主要作用及副作用,用藥注意事項。

（6）護士了解病人病情變化及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防措施。（7）護士了解病人心理狀態(tài)，并實施心理護理。（8）護士了解病人及家屬需求，及時滿足病人需要。

（9）根據(jù)病情變化及分級護理要求巡視病人，觀察生命體征變化，做好各種記錄（護理記錄、出入量記錄等）。

（10）嚴格掌握分級護理標準，對危重病人護理措施到位，交接到位。（11）完善危重病人護理查房、護理病例討論制度。

2、護理措施

（1）及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑

（2）執(zhí)行分級護理，解決病人的各種護理需求。

（3）各項護理措施落實及時到位、準確有效。病人臥位舒適、安全，符合治療康復的要求。（4）各種引流管按標準妥善固定，2小時擠壓一次或遵醫(yī)囑，保持通暢。

（5）尿袋每周更換2次并注明更換日期、時間。（6）按時服藥，親視，服藥到口，病人床邊無剩余藥品。（7）無護理并發(fā)癥。

（8）病人了解飲食選擇原則，按醫(yī)囑進食。

3、專業(yè)知識及急救技術（1）熟練掌握?？评碚撝R。（2）護理技術操作熟練、規(guī)范，合格率100%，優(yōu)良率85%以上。（3）搶救技術操作熟練。（4）有搶救意識。（5）熟知搶救藥物的作用。

4、護理標識

（1）藥物過敏標識做到醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌、治療單四統(tǒng)一。（2）分級護理標識做到一覽牌與醫(yī)囑相符。

（二）基礎護理

1、六潔四無

（1）新入院病人當班完成衛(wèi)生處置（特殊情況24小時內(nèi)完成）并有記錄。

（2）頭發(fā)清潔無異味，胡須短。（3）指（趾）甲清潔不過長。（4）腳清潔無異味。（5）外陰清潔無異味。

（6）皮膚清潔無血跡、便跡及膠布痕跡。

（7）口腔清潔無異味，口唇無干裂（昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患的病人應按時做口腔護理）。（8）無皮膚壓力傷。臥床病人建立翻身記錄單，按時翻身，嚴格交接班，皮膚清潔無壓力傷。院外帶入壓力傷，及時記錄并采取有效處理措施。

（9）無墜床：昏迷及躁動病人使用床檔、約束帶等保護措施。

2、床單位

（1）床單位物品齊全，床上用品舒適。

（2）床單平整，干燥，中線正，四角緊，無碎屑、血漬、尿漬及雜物。

（3）床頭柜清潔、整齊，床底無雜物。

（4）每周至少更換一次床單、被套、枕套、衣服，污染時隨時更換。（5）出院病人床單位終末消毒符合要求。

（三）健康教育

1．科室開展健康知識宣傳，提供康復和健康指導。2．健康教育內(nèi)容及形式適合病人康復的需要。

3．入科介紹及時恰當，病人及家屬能掌握入科介紹的內(nèi)容。4．病人了解疾病的康復常識、各項診療護理的目的及結(jié)果。5．執(zhí)行各項操作均向病人進行告知，并與病人保持有效溝通。6．出院指導從病人恢復期開始執(zhí)行。7．病人掌握疾病康復知識及技能。

（四）護理服務流程

1、熱情接待

（1）護理人員實行“首迎負責制”。

（2）新病人入院時，值班護士面帶微笑起立迎接，主動幫病人拿行李，引導病人至床前。（3）分管護士在10分鐘之內(nèi)至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護士長、同病室的病友；示范床頭燈、呼叫器、床的使用方法；向病人及家屬詳細介紹病房環(huán)境，包括護士、醫(yī)生辦公室、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。（4）護士長在半小時內(nèi)至病人床前做自我介紹。

（5）病人、家屬、來訪人員及探視人員到護士辦公室，護士面帶微笑、主動詢問并提供適當幫助。

（6）護士應樹立“以人為本”的服務理念，建立人文關懷服務的制度與規(guī)范，適宜地與病人交流。

2、耐心講解

（1）護理人員實行“首問負責制”。

（2）主動與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫(yī)心態(tài)。（3）尊重和維護患者的合法權益，對住院患者的用藥、治療提供告知服務。

（4）對病人提出的問題及時給予詳細的解答,如病人有不理解的地方,耐心解釋至病人滿意。講解的內(nèi)容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫(yī)院有關規(guī)章制度、操作、各項檢查注意事項、疾病的健康教育、心理護理、出院指導等。

3、細心觀察護理人員及時、主動巡視病房，細心觀察病人病情及心理變化，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生，適時采取措施，確保病人安全。

4、主動幫助

（1）盡量為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。（2）對行動不便、需做特殊檢查的病人，科室至少一名人員護送。（3）對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上不便（如大小便失禁）的病人，加強生活護理，主動關心病人的生活起居。（4）在院內(nèi)遇有行動不便的病人主動提供幫助。

5、親切送出

（1）協(xié)助無家屬、不方便、有困難等情況的出院病人辦理出院手續(xù)。（2）出院病人由護士長或分管護士護送至病房門口，目送其康復出院。

6、熱線訪問

（1）護士長或分管護士在病人出院時主動提供健康咨詢熱線。（2）出院后半月內(nèi)由護士長或分管護士主動詢問病人康復情況，科室建立熱線訪問登記記錄，記錄訪問內(nèi)容。

四、消毒隔離

（一）無菌技術

1．護士進行各種無菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正確，操作時嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。2．進入病房的治療車、服藥車配有快速手消毒劑。

3．各種注射執(zhí)行一人一針一管。4．靜脈注射執(zhí)行一人一止血帶。

5．止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容器1周消毒一次。6．進行

2人以上連續(xù)操作時，執(zhí)行一人一洗手或手消毒。

（二）無菌物品

1．專柜放置，層次清楚，定期檢查，無過期物品。

2．滅菌后物品包標識明確，有物品的名稱、化學指示膠帶及有效期。3．各種醫(yī)療器械原則上均采用高壓滅菌。4．未開啟使用的無菌物品保存有效期應符合要求。

5．無菌物品開啟時注明開啟日期、時間，一經(jīng)打開，使用時間≤24小時。

6．無菌敷料筒（干紗布等）每天更換并滅菌。7．持物筒、鉗干存放，每班更換一次。

（三）使用含氯消毒劑的濃度要求

1．嚴格掌握各種消毒液的濃度與配制方法。

2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分鐘以上。

3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、結(jié)核桿菌和細菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分鐘以上。

4．對一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均勻噴灑。

（四）治療室及換藥室

1．分清潔區(qū)與污染區(qū)，分區(qū)符合要求，標識清楚。2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作臺及物體表面。3．治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。4．治療車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒。5．治療盤用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6．所有浸泡物品，均不應超出液面。

7．擦拭抹布專用，用后消毒、清洗，晾干后備用。

8．重復使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供應室高壓滅菌。9．靜脈注射用藥抽吸后放入盤布內(nèi)（存放不得超過2小時）。10．盤布每日更換并注明啟用的日期、時間。

11．碘酊、酒精等消毒劑要密閉保存。使用中的容器每周更換2次。一次性使用的消毒劑開啟后注明開啟日期，使用的時間≤1周。12．皮試液有開封的日期和時間。13．各種注射藥物有開封日期、時間。

14．靜脈用藥現(xiàn)啟封，現(xiàn)加藥，注明開啟及加藥時間。15．開啟的靜脈輸入液體及抽出的藥液＞2小時不得使用。16．沖藥溶酶有開封日期、時間。

17．胰島素冰箱保存，開啟后保存時間≤1月。

（五）一次性物品

1．一次性物品集中、分類、定點放置，保持清潔存放，防止過期、丟失。2．一次性物品不得重復使用。

3．回收的一次性物品送指定地點集中處理（不得隨意處理）。4．不回收的一次性物品，用后放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)焚燒。5．使用后的一次性針頭、頭皮針等放入密閉銳器盒統(tǒng)一處理。

（六）使用中的醫(yī)療物品

1、氧氣裝置

（1）連續(xù)使用的氧氣濕化瓶每天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸餾水。（2）專人持續(xù)使用的一次性氧氣管，每周更換2次。

2、吸痰器（1）備用吸痰器，處于應急狀態(tài)，干燥存放。（2）使用時，先放入含有效氯1000㎎/L的消毒液，再吸痰。緊急使用時，可先吸痰，再放入消毒液。（3）吸痰操作執(zhí)行一人一次一管。

（4）一次性吸痰管使用后放入醫(yī)療垃圾中處理。

（5）重復使用吸痰管，使用后放入含有效氯500㎎/L的消毒液中浸泡消毒30分鐘后沖洗清潔，高壓滅菌。（6）盛放無菌吸痰管的容器每日更換滅菌。

（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班傾倒吸引物，使用完成后進行終末消毒。

3、體溫表

（1）體溫表收回后放在含有效氯濃度為500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器內(nèi)浸泡30分鐘后將體溫表沖洗擦干，干保存。

（2）盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌一次。消毒液每日更換。

4、紫外線

（1）紫外線燈每日消毒后有記錄。

（2）各紫外線燈管有累計照射時間并記錄，有更換日期與輻射強度檢測記錄（凡低于70uw/c㎡應更換燈管）。

（3）紫外線燈管每半月用95%酒精清潔一次，有記錄。

（七）被服及其他用物

1．晨、午、晚間護理用一次性掃床套并蘸用清水濕式使用。2．執(zhí)行一床一套，用后放入醫(yī)療垃圾內(nèi)處理。重復使用的用后消毒、清洗、晾干。

3．晨午間護理后，各開窗通風30分鐘。

4．執(zhí)行一桌一抹布，抹布先用含有效氯濃度為500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干備用。5．出院、死亡病人應在1小時內(nèi)完成終末處理。6．棉褥、被芯、枕芯、床墊需紫外線照射、晾曬消毒，污染者立即更換。

7．床、床頭桌及病人床單位先消毒后清潔處理。8．終末處理后立即鋪成備用床。

9．平車、輪椅、檢查床每日或用后先消毒后清潔（被血液、體液污染時及時消毒處理）。10．地面應濕式清掃。

11．拖把標記清楚，分類使用后，消毒浸泡沖洗晾干分區(qū)分類懸掛放置。

12．地面受病原體污染時立即用消毒液擦拭。

13.當有血跡、糞便、體液污染時應立即用含有效氯1000㎎/L的消毒液拖洗。

14．生活垃圾、醫(yī)療垃圾分類收集和放置。

（十）消毒隔離監(jiān)測 1．專人管理。

2．紫外線燈管有更換日期與輻射強度檢測記錄（凡低于70uw/c㎡應更換燈管）。

3．換藥室每季進行空氣及物體表面、醫(yī)務人員手細菌監(jiān)測一次。4．監(jiān)測結(jié)果如有超標，立即查找原因，重新監(jiān)測并記錄。

五、護理文書

（一）體 溫 單

1．各楣欄項目齊全，用藍黑、碳素墨水筆填寫。

2．在40℃-42℃之間用紅色墨水筆縱式一字一格填寫，入院、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及其時間（具體到時、分），請假者不寫時間，豎破折號占兩個小格。

3．每頁第一日填寫年、月、日，其余6天只寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日。4．新入院的病人，入院時間要有體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，3歲以下小兒只測體溫、體重。

5．新病人入院24小時內(nèi)測體溫、脈搏、呼吸4次，其后體溫正常者改為常規(guī)測試。

6．病人因做特殊檢查或其他原因而未測試者，應補試并填入體溫單的相應欄內(nèi)，病人如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)生批準書寫醫(yī)囑并記錄在護理記錄單上，患者書寫書面請假單并簽名，其外出時間不測試及繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。7．常規(guī)測體溫每日2次（6am、2pm），37.5℃（腋溫37.2℃）以上者，每日測4次，必要時加試，體溫38℃以下者10pm和2am酌情免試體溫，體溫正常后連測3次再改常規(guī)測試。8．凡39℃以上的體溫要有降溫標示，體溫驟然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以下），在體溫右上角用紅鉛筆劃復試標號“√”，如患者高熱經(jīng)多次采用降溫措施后仍持續(xù)下降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化的情況記錄在護理記錄中。

9．降溫后的體溫，以紅圈“○”表示，再用紅虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。

10．體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍鉛筆寫“不升”，不與下次測試的體溫、脈搏相連。

11．體溫單34℃以下，呼吸、大便次數(shù)用藍色鉛筆繪制，剩余各項均用藍黑、碳素墨水筆填寫。

12．短絀脈的測試為2人同時進行，1人聽心率，1人測脈搏，心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“? ”表示，并以紅線分別將“○”與“? ”連接，在心率與脈搏兩曲線之間用紅色鉛筆畫斜線構成圖象。13．呼吸的繪制以數(shù)字表示，用藍色鉛筆先上后下交錯填寫在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱格內(nèi)。

14．大便次數(shù)應在2pm測體溫時記錄病人24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍色鉛筆填寫。

15．大便失禁者用“﹡”字表示，3天以內(nèi)無大便者，根據(jù)病情酌情處理并有記錄，灌腸1次后排便1次記錄為1/E，依此類推，無大便記錄為0/E。

16．出入量記錄，按醫(yī)囑及病情需要如實填寫24小時總量。17．血壓、體重每周至少記錄1次，不能測體重時用“臥床”表示。18．體溫單繪制要整潔，字跡清晰，無涂改。

19．體溫記錄本與體溫單數(shù)字必須相符，體溫本保存1個月。

（二）醫(yī) 囑 單

1．醫(yī)囑單各楣欄項目，填寫齊全。2．書寫規(guī)范、書面整潔，無涂改。

3．所有臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應簽全名，簽時間。

4．醫(yī)囑單上不能出現(xiàn)“DC”符號，如長期醫(yī)囑作廢時要在相應的欄內(nèi)寫終止時間，臨時醫(yī)囑作廢時用鋼筆在此醫(yī)囑后寫“取消”字樣，醫(yī)生用紅筆簽全名。

5．同一時間內(nèi)的長期醫(yī)囑簽名兩頭簽字，中間以點相連續(xù)。成組液體只允許在臨時醫(yī)囑單上出現(xiàn)，并在此組醫(yī)囑的最后一行醫(yī)生簽全名及執(zhí)行時間和護士全名。

6．出院時在臨時醫(yī)囑單寫“出院”并有醫(yī)生、護士簽名，長期醫(yī)囑單及臨時醫(yī)囑單上劃紅線。7．醫(yī)囑由醫(yī)生直接書寫在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。

8．因搶救急癥患者，需下達口頭醫(yī)囑時，護士應復誦1遍，醫(yī)生確認后再用藥，搶救結(jié)束后，由醫(yī)生即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

（三）危重患者護理記錄單

1．根據(jù)醫(yī)囑（危重護理）及時進行記錄。2．日間、夜間均用藍黑、碳素墨水筆記錄。

3．記錄做到客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，不涂改。4．楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包括科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼、記錄日期。

5．每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。

6．準確記錄相應時間液體、血液輸入量。準確記錄尿液、嘔吐量、大便及各種引流量。

7．將尿液、嘔吐物、大便、各種引流物的顏色、性質(zhì)，記錄在病情欄內(nèi)。

8．一般情況至少每2小時記錄一次病情變化，記錄時間應具體到分鐘。其中體溫若無特殊變化時，至少每日測4次。9．病情欄內(nèi)應客觀記錄患者24小時病情變化、護理措施和效果評價。10．病情觀察記錄要體現(xiàn)病人感受及?？铺攸c，病情描述確切，能動態(tài)反映病人病情變化。11．出入量應每班做一次小結(jié)，用紅雙線標識。大夜班護士于7am總結(jié)24小時出入量，用紅雙線標識。12．護士于簽名欄內(nèi)簽全名。

（四）一般患者護理記錄單 1．用藍黑或碳素墨水筆記錄。

2．記錄做到客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，不得涂改。3．修改處須簽名，并保持原記錄清晰可辨。每頁護士長閱后用紅墨水筆修改，用藍墨水筆在右下角簽字。

4．楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包括科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼。

5．入院記錄應有主訴、診斷、入院日期、時間、生命體征、主要陽性體征、護理措施和效果評價。

6．病情記錄應將病情變化及時依據(jù)日期、時間、順序記錄，同時記錄所采取的措施和效果評價。體現(xiàn)病人感受及專科特點，病情描述確切，能動態(tài)反映病人病情變化。7．特殊用藥、治療護理措施要有記錄，寫明用藥及采取措施的原因、用藥劑量、用法，觀察內(nèi)容及效果評價。

8．一般情況每周至少記錄1次，病情變化時隨時記錄。9．護士記錄后及時簽全名。

（五）手術護理記錄單

1．用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚整齊，不漏項。

2．楣欄項目填寫齊全：姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號。

3．記錄及時準確：無菌包監(jiān)測、術前診斷、藥物過敏史、手術名稱、手術間、入室時間、手術體位、術中輸血、輸液、尿量、引流管、出室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等。

4．手術所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)的醫(yī)療器具的標簽應貼在手術記錄單的背面。5．物品的清點：

（1）手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料名稱數(shù)量，并逐項準確填寫。（2）手術中追加器械、敷料應及時記錄。

（3）手術中需交班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。（4）手術結(jié)束前（關腹、關胸前）器械與巡回護士共同清點臺上臺下的器械敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。

（5）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械敷料的數(shù)量和術前不符，護士與手術醫(yī)師共同查找。如手術醫(yī)師拒絕，護士應在手術護理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術醫(yī)師簽名。

6．器械護士、巡回護士在手術記錄單上簽全名，簽名清晰可辯。7．術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于患者病歷內(nèi)。

六、急救物品、常規(guī)器械、儀器設備、藥品管理

（一）急救物品

1．科室有急救物品管理制度。監(jiān)護、搶救設備設施齊備，完好。2．急救物品做到五固定兩及時：定物、定量、定位、定專人保管、定時檢查，完好率100%；及時檢查維修，及時請領報銷。3．護理人員應堅守崗位，隨時保持急救物品（洗胃機）整潔，性能良好，處于備用應急狀態(tài)。

4．建立帳目，班班交接（交接內(nèi)容：數(shù)量、性能）。交接人員雙方簽全名。

5．所有人員必須了解急救物品性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、檢查性能并保養(yǎng)，物歸原處，簽名。6．每周集中檢查、保養(yǎng)一次，有記錄并簽名。7．護士長每周檢查一次，有記錄并簽名。

8．有使用操作流程。所有人員均能掌握急救的基本操作技術，靈活機動地配合醫(yī)生熟練地搶救患者。

（二）急救箱

1．科室急救箱管理制度。2．定點放置，專人管理。

3．急救箱建立“2卡”、“1本”，即急救藥品一覽卡、急救物品一覽卡、急救藥品及物品交接班記錄本。4．有物品及藥品放置示意圖，標記清楚。5．急救藥品及物品等有備用基數(shù)。

6．急救藥品放入藥品袋（盒）內(nèi)，按作用機理分類放置，如“呼吸興奮劑”、“循環(huán)三聯(lián)”、“鎮(zhèn)靜劑”、“脫水劑”等，所有藥物應標注有效期。

7．急救物品按無菌物品、一般物品等分層放置。

8．保持急救箱清潔，急救物品、藥品、儀器齊全適用，用后及時領取補充，及時檢查維修并有記錄，及時消毒，無過期物品。9．藥品帳物相符，班班清點、檢查有記錄，交接班者簽全名。10．護士長每周檢查一次，有記錄。

11．科室護理人員熟悉急救藥品作用機理，熟練使用急救儀器設備。

（三）常規(guī)器械

1．科室有常規(guī)器械管理制度。消毒、滅菌合格率100%。2．分類定點放置，專人管理。

3．常規(guī)器械清潔，性能良好，處于備用狀態(tài)。4．建立帳目，班班交接，交接班者簽全名。

5．使用常規(guī)器械，必須了解其性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、保養(yǎng)，檢查性能，物歸原處，簽名。6．定期檢查、維修并有記錄。

7．有使用操作流程標牌，所有人員均能掌握，熟練應用。8．護士長每周檢查一次，有記錄。

（四）護理用品

1．基礎護理用品配備齊全，性能完好。

2．配備護理用具，如簡易呼吸器。有條件的逐步配備超凈臺、床單位消毒設備、輸液泵、微量注射泵、血氧儀等。

（五）藥品管理

1．科室內(nèi)所有備用藥保存一定基數(shù)，建立登記本，班班交接，交接班者簽全名。

2．根據(jù)藥品種類、性質(zhì)（針劑、內(nèi)服、外用等）分別放置，定數(shù)量、定位置，標簽清晰，專人管理。

3．藥物有效期標記明顯，如有沉淀、變色、過期、藥品標簽與瓶內(nèi)藥品不符、標簽模糊或涂改等情況不得使用。

4．凡搶救藥品必須固定在搶救車或急救箱內(nèi)，便于取放與應急使用。5．藥品借用后及時登記并及時補充。6．麻醉藥品及一類精神藥品：

（1）麻醉藥品及一類精神藥品原則上由藥劑科統(tǒng)一存放管理，科室不得存放。

（2）根據(jù)病人需求需留備用的，科室提出書面申請，經(jīng)分管院長審批簽字后方可保留。

（3）保留麻醉藥品的管理要求：

①藥品設專用抽屜并加鎖放置，專人保管。②毒麻藥品使用后要保留安瓿。

③每班嚴格交接，交接班時核對藥品、安瓿、處方、醫(yī)囑，并簽全名。

七、病房環(huán)境及安全管理

（一）病房環(huán)境 1．病房環(huán)境舒適，病室安靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜。2．床上、床下、窗臺等無雜物。

3．病床間及公共通道無雜物，空間便于人員活動，適合治療及搶救需要。

4．家屬及陪探人員管理有序。

5．病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及時清理，周圍保持干凈。6．墻壁：無張貼物，無扯繩懸掛，無蜘蛛網(wǎng)，墻邊及角落無污漬污垢。

7．地面：干燥、清潔無污跡，定期消毒

8．物品放置：各個工作間物品按標準要求分類放置，管理有序。9．護士辦公室：整潔、無雜物，洗手池清潔，有洗手方法說明。10．治療室、換藥室：嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，定期空氣消毒，治療車無污垢。

11．冰箱：定期除霜清理，保存物品有標記，使用中的藥品有開封日期，不存放非低溫保存藥品及私人用品。

12．休息室、更衣室：整齊、清潔，床及櫥上、下無雜物。13．倉庫：清潔整齊，各種表格、器械、醫(yī)療用品分類擺放，整齊有序。14．雜用間：無死角，無異味，垃圾分類管理，標記清楚。15．衛(wèi)生間：無尿堿、糞跡，無異味，無死角，地面干燥。

（二）病房安全管理

1．制定病人安全管理制度：醫(yī)療事故防范處理預案、病人安全管理工作方案及措施、職業(yè)防護教育制度、措施和實施方案。

2．制定風險管理（壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發(fā)事件等）防范措施及處理程序，有記錄，護士知曉。

3．制定護理差錯事故防范、報告制度及處理程序，有記錄，護士知曉。

4．嚴格執(zhí)行查對制度，做到“三查七對”。5．兒童、神志不清的病人佩戴手鐲標記清楚。

6．兒童、老年人、神志不清的病人應加床檔及其他安全防護措施。7．加強重點護理環(huán)節(jié)的管理，做好警示說明，如防滑、安全用電、安全用氧等各種安全警示提示。8．藥物過敏標示清楚、醒目。

9．發(fā)藥盤床號、姓名標示清楚,核對前后分別放置“已核對”、“未核對”標示。

10．病室內(nèi)禁止吸煙、飲酒、使用酒精爐及任何個人用電。11．掌握消防知識及操作規(guī)程,消防器材定點放置，有滅火器使用說明。

12．安全通道暢通無阻，應急燈功能完好。

13．護理管理委員會及各護理單元有意外事件的應急預案和處理程序，護士知曉。

八、門 診

（一）診室環(huán)境

1．診室環(huán)境整潔、安靜，空氣清新，窗明桌凈。2．墻壁：無亂張貼，無亂懸掛，無蜘蛛網(wǎng)、無污漬污垢。3．地面：干燥、清潔無污跡，定期消毒。

4．物品放置：各個工作間物品分類放置，管理有序。

5．治療室、換藥室：嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū),定期空氣消毒,治療車無污垢。

（二）服務質(zhì)量

（1）診室整潔，桌面無雜物，辦公用品齊全。（2）保持診床清潔、整齊，每日更換。

（三）安全管理

1．有科室安全管理制度。2．提供安全有效的防護措施，防止病人住院期間發(fā)生意外。3．有差錯事故防范及報告制度。4．操作中，嚴格執(zhí)行查對制度。

5．重點安全環(huán)節(jié)做好警示說明，如防滑、安全用電、安全用氧等各種安全警示提示及措施。6．一旦發(fā)現(xiàn)病情危重患者優(yōu)先安排就診，并積極采取應對措施。

7．診室內(nèi)禁止吸煙及任何個人用電。

8．掌握消防知識及操作規(guī)程,消防器材定點放置,有滅火器使用說明。9．安全通道暢通無阻，應急燈功能完好。

10．各班下班前，仔細查看，保證門、窗、水、電關閉。11．開水爐有使用說明卡。有防滑、防燙傷標識及措施。

八、護理質(zhì)量管理方案

護理質(zhì)量是衡量護理人員素質(zhì)，護理管理水平，護理業(yè)務技術和工作效果的重要標志，為加強護理質(zhì)量管理，達到質(zhì)量持續(xù)改進，特制定我院護理質(zhì)量管理方案。

一、質(zhì)量控制標準依據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳的《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構護理質(zhì)量管理規(guī)范》，制定我院護理質(zhì)量考核標準，開展護理質(zhì)量控制，