第一篇：夯實基礎(chǔ)管理 突出醫(yī)療質(zhì)量與安全 構(gòu)建和諧醫(yī)院 【2015年工作總結(jié)及表彰大會上的講話】[大全]

夯實基礎(chǔ)管理 突出醫(yī)療質(zhì)量與安全

構(gòu)建和諧醫(yī)院

同志們：

農(nóng)歷新年猴年就要來臨。在這辭舊迎新之際，我們歡聚一堂，總結(jié)成績，表彰先進(jìn)，謀劃未來。首先請允許我代表新的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，向一年來與我們同舟共濟(jì)，榮辱與共的全院職工及家屬致以誠摯的問候。并真誠的道一聲：你們辛苦了！

過去的一年，全院職工不辭辛勞、勤奮工作、任勞任怨、兢兢業(yè)業(yè)地工作在各自的崗位上，以辛勤的勞動和汗水，澆灌著醫(yī)院建設(shè)的繁枝茂葉，以精湛的醫(yī)療技術(shù)和熱忱優(yōu)質(zhì)的服務(wù)為醫(yī)院的發(fā)展和全區(qū)廣大人民群眾的身心健康作出了較大的貢獻(xiàn)。在區(qū)域人口沒有明顯增長的情況下，醫(yī)院的年門診量，出院病人，業(yè)務(wù)收入比去年有明顯的增長，區(qū)內(nèi)外知名度不斷提升，具體表現(xiàn)在：

一是經(jīng)濟(jì)效益方面，2015年，我院門急診總量達(dá)XXXX人次，比上年增長XXXX%，出院人數(shù)XXXX人次，比去年上升XXXX％；住院病人手術(shù)量達(dá)XXXX臺次，比去年上升XXXX %，業(yè)務(wù)收入XXXX萬元比上年增長XXXX%，病人平均住院日XXXX天，比去年下降XXXX%。

二是社會效益方面，醫(yī)院的影響力已經(jīng)覆蓋周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)XXXX個村，近XXXX萬人口，有XXXX多名鄉(xiāng)村醫(yī)生在為我們提供醫(yī)療資源。

2015年是我們夯實基礎(chǔ)，激情建設(shè)的一年

1、這一年我們的就醫(yī)環(huán)境日趨人性化。為給患者創(chuàng)造一個良好的就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)院一直在不斷改善診室、病房、辦公室、衛(wèi)生間及病人休息區(qū)的環(huán)境。2015年完成了污水處理站、內(nèi)三科（血吸蟲病防治站），消毒供應(yīng)中心板房的建設(shè)。住院大樓、門診大樓每層設(shè)立了病人及家屬休息區(qū)，每層樓都有健康宣教內(nèi)容、報刊雜志架及溫馨小貼士。

2、這一年我們的醫(yī)療質(zhì)量管理日趨完善化。在落實醫(yī)療核心制度方面，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科從病歷質(zhì)量入手，對科室的病歷書寫、在架病歷的管理，都有了明顯的加強(qiáng)，全院2015年度病歷醫(yī)療質(zhì)量考核處罰通報共XXXX份，處罰人次達(dá)XXXX人次。在不良事件的上報管理方面，遵循早發(fā)現(xiàn)早報告的原則，對主動、及時上報本科室不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰；對主動、及時上報本科室或其它科不良事件的人員，將根據(jù)具體情況給予一定的獎勵。在合理用藥及抗生素使用方面，為追求最準(zhǔn)確的藥物使用效果，全院微生物送檢率一直在XXXX%左右，其中XXXX送檢率全院最高；在學(xué)科建設(shè)方面，大外科一直是我院重點建設(shè)的科室，XXXX一起帶領(lǐng)著大外科的全體醫(yī)務(wù)人員取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益、社會效益，其中微創(chuàng)手術(shù)治療疾病的手段已在大外

科全面開展，全年共開展微創(chuàng)手術(shù)XXXX臺，宮腔鏡手術(shù)XXXX臺。在護(hù)理質(zhì)量方面，護(hù)理部專門成立了護(hù)理技術(shù)操作小組及急救小組，并在全面實行責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上，重點加強(qiáng)了陪檢工作。

3、這一年我們的醫(yī)療診療管理日趨規(guī)范化。科室主任對科室的疑難病例、危急重病人基本做到心中有數(shù)，全院科內(nèi)外病例會診XXXX次，請外院專家來院會診，做手術(shù)次數(shù)XXXX次，內(nèi)二科在XXXX同志的帶領(lǐng)下，全年收治危重病人XXXX人次，科室收到錦旗XXXX面，感謝信XXXX封，受到了廣大患者的好評，XXXX本人也獲得了常德市“最美班組長”的榮譽(yù)稱號。內(nèi)一科、內(nèi)三科、婦產(chǎn)科在XXXX主任的帶領(lǐng)下全年未發(fā)生一起醫(yī)療糾紛，特別是婦產(chǎn)科在市場競爭壓力巨大的情況下積極開展孕婦學(xué)校，全年共收治住院病人XXXX人次，業(yè)務(wù)收入XXXX萬元，比去年增加XXXX萬元，取得了建院以來最好的經(jīng)濟(jì)效益及社會效益。

4、這一年我們的制度建設(shè)日趨常態(tài)化。強(qiáng)化醫(yī)院制度建設(shè)是實現(xiàn)以病人為中心,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措,也是促進(jìn)醫(yī)院和諧發(fā)展的根本所在。通過實施提高病歷質(zhì)量、強(qiáng)化制度落實、加強(qiáng)培訓(xùn)、加強(qiáng)服務(wù)和道德教育來增強(qiáng)醫(yī)院制度建設(shè),取得良好成效。2015年，全院共出臺文件XXXX份，通報XXXX份，這些制度的制定及實施，讓廣大職工充分理解了崗位制度的內(nèi)涵及作用，并自覺遵守及執(zhí)行。

5、這一年我們的考核、執(zhí)行日趨規(guī)范化。一是做好行管職能科室、臨床科室、工勤技能人員的績效考核，使全院每個人都在制度考核內(nèi)，極大地提高了全院職工的自我約束能力及工作積極性。二是加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，2015年全院病歷XXXX份，甲級病歷達(dá)XXXX%，護(hù)理病歷合格率達(dá)XXXX%，三是在醫(yī)療環(huán)節(jié)的質(zhì)控上比去年有了長足的進(jìn)步，為了加強(qiáng)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和各種核心制度的落實，醫(yī)務(wù)科組織了兩次在架病歷大檢查，XXXX次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

6、這一年我們的設(shè)施、設(shè)備逐步現(xiàn)代化。醫(yī)院遵照市場需求、學(xué)科需要、人才適宜的原則，先后完成了麻醉機(jī)、肺功能檢測儀、電子胃鏡、直腸鏡、尿道膀胱鏡、電動液壓手術(shù)床等大型醫(yī)療設(shè)備的可行性論證及采購工作；婦產(chǎn)科的高頻電刀、胎兒母親多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、胎兒監(jiān)護(hù)儀、空氣消毒機(jī)、多系統(tǒng)綜合治療儀、中頻治療儀等設(shè)備均已按照工作規(guī)范所要求的標(biāo)準(zhǔn)配備到位。以上，總計投入資金約221萬元。

2015年，是我們創(chuàng)新理念、深化學(xué)科，在我區(qū)實現(xiàn)“小醫(yī)院大治療”優(yōu)勢的一年。

1、大外科宮腹腔鏡的開展，10臺鈥激光碎石取石術(shù)的成功實施、骨折微創(chuàng)手術(shù)鋼板內(nèi)固定術(shù)、腦積液鉆孔引流的開展等，極大的擴(kuò)大了大外科在全區(qū)及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)的影響，增加了人民醫(yī)院的知名度，為醫(yī)院創(chuàng)造了良好的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益。

2、門診XXXX醫(yī)生的針灸推拿、三伏貼等中醫(yī)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用得

到了患者的一致好評。

3、檢驗科中心血庫的建立在一定程度上增加了醫(yī)院的硬件實力及區(qū)外的影響力。

5、急診科經(jīng)過兩年的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，急救水平較之以前有了長足的進(jìn)步，在車禍致多人受傷及顱腦外傷的急救處置上有條不紊，受到了患者家屬的好評及信賴。

6、內(nèi)一科電子胃鏡、呼氣試驗再創(chuàng)新高，肺功能檢查也在穩(wěn)步增長，降低了消化系統(tǒng)疾病患者的轉(zhuǎn)診率。

7、體檢科依托醫(yī)院技術(shù)人才優(yōu)勢，穿梭于機(jī)關(guān)事業(yè)單位、廠礦企業(yè)之間，2015年體檢累計服務(wù)XXXX人次，建立健康檔案XXXX份，累計創(chuàng)收XXXX萬元。事業(yè)發(fā)展部XXXX天如一日，戰(zhàn)嚴(yán)寒、斗酷暑，除了出色的完成了區(qū)衛(wèi)生局交辦的公共衛(wèi)生服務(wù)事項外，不斷開拓醫(yī)院醫(yī)療市場，2015年為醫(yī)院創(chuàng)收XXXX萬元，同比增長了百萬余元，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

2015年，是我們培養(yǎng)人才，挖掘人力資源的一年。

1、為學(xué)習(xí)與專業(yè)有關(guān)的新知識、新理論、新技術(shù)、新方法，醫(yī)院強(qiáng)化隊伍建設(shè)，提升醫(yī)院診療水平。2015年先后派出到省、市級三甲醫(yī)院進(jìn)修人員XXXX人次，各種短期培訓(xùn)XXXX人次，通過進(jìn)修學(xué)習(xí)和參加短期學(xué)習(xí)班，更好的將學(xué)到的新知識新技術(shù)應(yīng)用于臨床。

2、為加大本院人才培養(yǎng)力度，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部積極組織力量定期對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)培訓(xùn)及專題學(xué)習(xí)，每月一次的全院醫(yī)護(hù)人員的三基考試，每月一次的各種專題業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。根據(jù)《專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的有關(guān)規(guī)定》對XXXX名取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、XXXX名取得主管護(hù)師、XXXX名獲得本科文憑、XXXX名獲得大專文憑的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了獎勵。為充實臨床隊伍2015年新招聘醫(yī)務(wù)人員XXXX人。

2015年是我們努力抓好醫(yī)院精神文明建設(shè)，按照“三好一滿意”的服務(wù)內(nèi)容不斷完善、充實自己的一年。

1、自改制起，醫(yī)院便著手對全院整體形象進(jìn)行全面設(shè)計。時至今日，各臨床科室、行管后勤科室隨處可見漂亮的各種科室制度牌、醫(yī)療知識、就醫(yī)流程及須知、服務(wù)及警示性標(biāo)識牌、醫(yī)院文化墻等宣傳圖貼。醫(yī)院大門入口處的對外宣傳欄更是定期更換，成為了醫(yī)院展示自我風(fēng)采、文化宗旨、工作亮點、加強(qiáng)與社會溝通的一個新窗口。

2、院領(lǐng)導(dǎo)干部及共產(chǎn)黨員經(jīng)過黨的群眾路線教育實踐活動的洗禮越加成熟，在集中解決形式主義、官僚主義、享樂主義和奢靡之風(fēng)這“四風(fēng)”問題上，結(jié)合我院的工作實際，通過民主生活會、個別談心、領(lǐng)導(dǎo)班子交換意見等形式查找問題和不足，并對存在問題的原因進(jìn)行了更深層次的剖析，達(dá)到了自我教育、自我提高、自我完善、自我約束的目的。

3、2015年醫(yī)院“三好一滿意”工作取得良好成效，好人好事蔚然成風(fēng)，涌現(xiàn)出一大批先進(jìn)個人，他們在各自崗位上兢兢業(yè)業(yè)、任勞任怨地工作著。有服從組織安排、勇挑重?fù)?dān)、并榮獲常德市“最美班組長”的內(nèi)二科主任XXXX同志；有不計較個人得失、任勞任怨的婦產(chǎn)科主任張春桃同志；有踏實肯干、一心撲在工作上的XXXX等同志，有像XXXX等一批青年才?。挥懈叨染礃I(yè)，不怕苦、不怕累的XXXX兩位同志，有拾金不昧的XXXX等同志，還有為了體檢業(yè)務(wù)東奔西走的體檢科XXXX同志，為了拿業(yè)務(wù)，經(jīng)常是強(qiáng)裝笑臉，一張單跟好幾天，甚至是幾個月，做完單，回來還要組織體檢，做健康體檢檔案，個中辛酸苦辣只有自己知道。正是因為有了這一批業(yè)務(wù)素質(zhì)與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)過硬的醫(yī)護(hù)代表，我們的工作才能開展的如此有聲有色，才能通過一年的艱苦奮斗與磨礪，取得建院以來最驕人的成績，我院的各項任務(wù)才得以順利完成。

同志們，充實而飽滿的2015年過去了，我們固然做出了些成績，仔細(xì)想來，我們還有很多不盡如意的地方。一是臨床科室人力資源配置不合理，梯隊建設(shè)差，現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)參差不齊，護(hù)理無一名高級職稱。二是醫(yī)療環(huán)節(jié)管理不到位，各種查房流于形式，醫(yī)療核心制度落實不夠好，導(dǎo)致醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛不斷。2015年，醫(yī)療糾紛達(dá)到XXXX起，賠償金額達(dá)到XXXX萬元。三是科室管理人員未盡職盡責(zé)，科內(nèi)矛盾不斷，有的科室管理一盤散沙，沒有形成應(yīng)有的戰(zhàn)斗力，沒有從缺陷中尋找發(fā)展的思路，個別科室利益看得過重，缺乏整體意識。四是醫(yī)療技術(shù)水平整體不高。2015年轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療病人達(dá)XXXX多例，除了醫(yī)療設(shè)備有限外，這與我們整體醫(yī)療水平有限大有關(guān)系。相當(dāng)多的醫(yī)生不愛學(xué)習(xí)，年輕醫(yī)生的三基考試合格率太低。五是部分醫(yī)務(wù)人員擺架子，看不起為我們送病人的鄉(xiāng)村醫(yī)生，認(rèn)為他們看不好了才送過來，沒有看到醫(yī)療市場的競爭日趨殘酷性。六是收治病人隨意性大，不能做到專病專治，大處方、不規(guī)范性用藥、亂用藥、亂檢查現(xiàn)象依然存在。七是病歷質(zhì)量有待改進(jìn)，表現(xiàn)在首頁漏項，入院記錄與首次病程記錄不清，病程記錄書寫不及時、不嚴(yán)謹(jǐn)、隨意性強(qiáng)，醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科及醫(yī)患談話記錄不規(guī)范。八是個別護(hù)理人員穿刺能力差，特別是小兒頭皮靜脈注射技術(shù)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。以上這些都將在今后的工作中要努力改進(jìn)的地方。

2016年工作計劃

2016年我們的工作目標(biāo)：

1、全年門診量完成目標(biāo)：基本任務(wù)XXXX萬人次，目標(biāo)任務(wù)XXXX萬人次。

2、收治住院病員量目標(biāo)：基本任務(wù)XXXX9萬人次，目標(biāo)任務(wù)1萬人次。

3、醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入：基本任務(wù)XXXX萬元，目標(biāo)任務(wù)XXXX萬元。

4、全院手術(shù)臺次XXXX臺。

2016年是我院的醫(yī)療質(zhì)量年，一切工作都以醫(yī)療質(zhì)量工作來開展?？偟膩碚f，大致思路有以下七點：

（一）以提高醫(yī)療質(zhì)量為核心，逐步建立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全保障系統(tǒng)。

1、著重抓好圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、危重病人搶救的管理，在確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上穩(wěn)步提升醫(yī)療質(zhì)量水平。

首先建立健全每周一次的業(yè)務(wù)總查房制度。由我本人親自帶隊，業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科共同參與，每次重點抽查一個臨床科室。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科要對所有在架病歷進(jìn)行一次徹底檢查，對病歷總存在的問題，要當(dāng)場提出來，并責(zé)令管床醫(yī)生立即進(jìn)行整改。護(hù)理部要下到病人床頭，對服務(wù)態(tài)度、醫(yī)保農(nóng)合政策宣講、醫(yī)患溝通等方面進(jìn)行零距離調(diào)查。對病人及陪護(hù)提出的合理化建議，要歸納整理，及時回復(fù)，及時整改，認(rèn)真落實到位。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要把每一次業(yè)務(wù)總查房的情況作一次全院通報。其次，要完善和修改臨床考核制度，抗生素使用率及藥占比今年一定要下降XXXX個百分點，微生物送檢率要達(dá)XXXX%以上，門診處方合格率要達(dá)XXXX%以上，病床周轉(zhuǎn)率要有顯著提升。

2、筑牢醫(yī)療安全的堤防。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對照醫(yī)療核心制度對各臨床科室督促到位，對臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔類的績效考核認(rèn)真落實，堅決執(zhí)行到位。

（二）把學(xué)科建設(shè)納入全院工作重點，根據(jù)院情選派醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)，采取請進(jìn)來、派出去、自己學(xué)的方法提高專業(yè)隊伍的素質(zhì)，熟練掌握專業(yè)技術(shù)。并在院委會的批準(zhǔn)和支持下邀請上級專家對我院進(jìn)行專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，以查房、手術(shù)、講課等形式不斷提高我院業(yè)務(wù)水平。

（三）細(xì)化服務(wù)，在完善責(zé)任制整體護(hù)理模式的基礎(chǔ)上，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量，努力達(dá)成就診病患綜合滿意度XXXX%以上的服務(wù)目標(biāo)，進(jìn)一步樹立醫(yī)院良好公眾形象。

（五）巧借外部人力資源，促進(jìn)醫(yī)院診療水平上臺階。

（六）信息化系統(tǒng)建設(shè)的全面升級。

（七）加強(qiáng)醫(yī)療市場的拓展，構(gòu)筑鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與人民醫(yī)院的良好關(guān)系。

同志們，你見或者不見，人民醫(yī)院這艘大船已然啟航；你跟或者不跟，人民醫(yī)院深入發(fā)展的大趨勢不可逆轉(zhuǎn)；你做或者不做，人民醫(yī)院都鞭策你不斷超越自我；你愛或者不愛，人民醫(yī)院就是你事業(yè)最好的歸宿。2016，一頁新篇，讓你我共普。

謝謝大家。

第二篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃

2013醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

方案

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)

涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展： 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組醫(yī)務(wù)科主任、質(zhì)

控科主任、院感科主任、護(hù)理部、科教科主任、藥學(xué)部主任、醫(yī)技及各臨床科室

科主任、護(hù)士長及科室質(zhì)控員繼

續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成

1、病床使用率≥92% ；

2、平均住院日≤14天 ；

3、入院三日確診率≥90% ；

4、術(shù)前平均住院日≤4天；

5、入出院診斷符合率≥90%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術(shù)>250臺。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認(rèn)真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

（一）強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。、（二）抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度 科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

（三）落實病歷檢查制度，突出重點 每周安排一次一個科室的業(yè)務(wù)查房，各職能科室相應(yīng)檢查重點： 醫(yī)務(wù)科：

1、手術(shù)安全核查制度，麻醉實施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。

2、“危急值”報告登記，護(hù)理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。

3、知情同意制度方面談話：手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。

4、手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等

5、每季醫(yī)療不良事件的分析。質(zhì)控科：

1、對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進(jìn)行逐一核查，落實各項措施。

2、抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

3、落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度 ①在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。② 患者術(shù)前病情的評估的重點范圍 ③手術(shù)風(fēng)險評估 ④術(shù)前準(zhǔn)備 ⑤ 臨床診斷、實施手術(shù)方式 ⑥ 明確是否需要分次完成手術(shù)等。⑦ 檢查病歷記錄情況 ⑧ 對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。

4、病例討論（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

5、病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。

6、病歷質(zhì)量管理：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

輸血科：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。藥學(xué)部：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。科教科：科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基三嚴(yán)考核管理及科室的教學(xué)管理。

五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查

及時反饋書寫醫(yī)師，每季檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

xx醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的考核標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)

量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展： 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組

控科主任、院感科主任、護(hù)理部、科教科主任、藥學(xué)部主任、公衛(wèi)科主任、醫(yī)技技、藥劑質(zhì)

科主任、護(hù)士長及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與純凈獎金掛鉤，全院的各科室的純獎金總分為100分，各科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的分?jǐn)?shù)見附表一：

三、按照2013醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案將醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分別由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、藥學(xué)部、公衛(wèi)科、科教科、輸血科跟據(jù)各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作的情況進(jìn)行考核，各職能科室的考核分值如下見附表二。

四、各職能科根據(jù)各自的要求制訂考核的標(biāo)準(zhǔn)。

南海區(qū)第四人民醫(yī)院

附表一： 篇二：2014年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作計劃 2014年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

工作計劃 2014年是醫(yī)院迎接等級醫(yī)院復(fù)審的關(guān)鍵一年，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，對我院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。

1、進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)。

（1）督促科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和操作常規(guī)。

（2）狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實，特別是三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，科室質(zhì)量管理小組必須定期對科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)評價，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員認(rèn)真履行職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時制止，提出改進(jìn)措施。

（3）加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)、重點部門的管理，對醫(yī)療缺陷易發(fā)人員、環(huán)節(jié)做好重點防范工作。（4）加強(qiáng)運行病歷質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，疾病診斷分類和手術(shù)分類符合規(guī)定要求。認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫懲罰

辦法。

（5）嚴(yán)格“三基”、“三嚴(yán)”考核和考試，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)理論知識、努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)的積極性，把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中，不斷提高整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。每季度科室進(jìn)行一次“三基”理論考試，合格率達(dá)100%。每年開展好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，堅持自學(xué)與科室集中定期學(xué)習(xí)相結(jié)合（每周不少于1小時集中學(xué)習(xí)）。

2、加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理按照pdca環(huán)在不斷持續(xù)改進(jìn)中提升，促進(jìn)醫(yī)療安全。

（1）加強(qiáng)門、急診質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)化門急診工作人員的技術(shù)培訓(xùn)和院前急救，不斷改進(jìn)門、急診診療流程，使其趨于合理化；規(guī)范門、急診醫(yī)療文件書寫，完善門、急診工作制度，完善“急診綠色通道”，急救設(shè)備整齊、完整，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。（2）住院。住院患者診斷明確，有適宜的診療計劃，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。手術(shù)科室實行手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度、大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。采取有效措施縮短患者平均住院日。為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。

（3）加強(qiáng)和完善重癥監(jiān)護(hù)病房的管理，堅持危重病人床頭和書面交接班制度，堅守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥

監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)；重癥監(jiān)護(hù)病房工作人員的技術(shù)水平、人員、設(shè)備、設(shè)施應(yīng)能滿足救治工作的需要。

（4）麻醉工作程序規(guī)范，mect術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時、正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等。

3、加強(qiáng)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理。

嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律法規(guī)，開展全員培訓(xùn)，今年組織兩次突發(fā)性公共衛(wèi)生應(yīng)急演練，堅持傳染病報告制度化、規(guī)范化。

4、加強(qiáng)醫(yī)技科室質(zhì)量管理。

（1）臨床檢驗。執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，完善質(zhì)量管理體系，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。臨床檢驗項目滿足臨床需要，檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，出具報告必須審核。

（2）醫(yī)學(xué)影像。執(zhí)行《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實行技術(shù)操作規(guī)范和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，能提供24小時急診檢查服務(wù)。開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，出具報告必須審核。環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)符合要求。

（4）臨床藥事。執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理

條例》、《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范和考核辦法。加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管，開展處方點評，落實抗菌素藥物分級管理。繼續(xù)開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告工作。

（5）臨床用血。執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，完善血液管理制度，做到管理到位，記錄齊全，按規(guī)定做完輸血前各項檢查，堅決避免和杜絕了經(jīng)輸血傳染的疾病，輸血前檢查完成率100%，達(dá)到全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%，杜絕了非法采血用血。

（6）醫(yī)院感染。執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。推進(jìn)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實，開展醫(yī)院感染全員教育與培訓(xùn)，執(zhí)行無菌操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范、落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告。手術(shù)室和中心供應(yīng)室的管理符合要求。醫(yī)院感染指標(biāo)符合規(guī)定要求。

5、加強(qiáng)人才培養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)規(guī)定積極開展新技術(shù)、新項目。

（1）舉辦醫(yī)院醫(yī)生培訓(xùn)班，每月舉辦院內(nèi)公共學(xué)術(shù)講座1次，提高全院醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)知識，業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師考核制度。

（3）完善業(yè)務(wù)發(fā)展激勵機(jī)制，大力鼓勵支持依法開展新技術(shù)、新項目，持續(xù)提升技術(shù)水平。

7、做好帶教工作，通過科室會診，臨床大查房、病案討論，學(xué)術(shù)講座等多種形式，豐富實習(xí)生、進(jìn)修生的臨床醫(yī)學(xué)知識，同時認(rèn)真完成 好基層醫(yī)生的培訓(xùn)任務(wù)和對口支援工作。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

2014年01月20日篇三：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃 **醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃

為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會將認(rèn)真貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立“關(guān)愛生命、患者至上”的辦院宗旨，緊緊圍繞“服務(wù)優(yōu)質(zhì)、特色鮮明、專長突出、綜合全面”的醫(yī)院建設(shè)思路，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務(wù)部和科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系之間的協(xié)作分工，狠抓規(guī)章制度落實，建立健全任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作規(guī)范化進(jìn)行，通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。

一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的基礎(chǔ)上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅持首診負(fù)責(zé)制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強(qiáng)責(zé)任意識，注重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當(dāng)前患者對醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項告知制度。加強(qiáng)質(zhì)控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規(guī)范》和評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評價執(zhí)行。

二、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)

進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。認(rèn)真落實患者十項安全目標(biāo)?？剖曳?wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，優(yōu)化醫(yī)療流程，方便患者就醫(yī)。增強(qiáng)服務(wù)意識，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，努力為患者提供溫馨便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

三、實施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育

加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業(yè)道德觀；需要強(qiáng)烈的責(zé)任感、事業(yè)心、同情心；樹立牢固的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識；在院內(nèi)全面開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和醫(yī)療安全工作，激發(fā)職工比學(xué)習(xí)、講奉獻(xiàn)的敬業(yè)精神，形成比、學(xué)、趕、超的良好氛圍。

四、建立完善的質(zhì)量安全管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為

建立符合醫(yī)院實際的質(zhì)量管理體系，醫(yī)院院長為第一責(zé)任人、副院長、醫(yī)務(wù)部和各臨床科室為成員的質(zhì)量安全管理，質(zhì)量安全控制考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量安全管理工作。使醫(yī)院形成主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，職能科室天天抓，臨床科室時時抓的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的格局。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理堅持平時檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)?！白ト?、“促三嚴(yán)”、落實“三級醫(yī)師”查房制度。組織院內(nèi)職工學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，并記入個人業(yè)務(wù)檔案。

通過開展以上醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為目標(biāo)的全方位質(zhì)量管理工作，使醫(yī)院的各項工作達(dá)到綜合目標(biāo)責(zé)任制預(yù)期目標(biāo)，醫(yī)療質(zhì)量逐步提高，安全隱患逐漸減少，進(jìn)一步減少醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛的發(fā)生。最終達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的總體目標(biāo)。2012年10月5日篇四：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、入出院診斷符合率≥90%

5、住院危重病人搶救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（80/100分）

7、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

8、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

9、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

10、急救儀器，藥物完好率＝100%

11、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認(rèn)真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度

科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

每月檢查重點安排如下： 1月份：“危急值”報告登記，護(hù)理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄，2月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進(jìn)行逐一核查，落實各項措施。3月份：檢查第一季度的各種病歷討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。4月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。5月份：①談話制度方面。非手術(shù)病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。②第二季度病例討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。6月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。7月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。8月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。9月份：第三季度病歷討論

10月份：首診負(fù)責(zé)制度落實情況 11月份：交接班制度情況

12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進(jìn)

五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

二0一三年一月

全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案（試行）

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。

一、實施依據(jù)：

1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》

2、衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則》

3、衛(wèi)生部《2008--2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》

4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求

二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護(hù)理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)計劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。

四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防 范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

六、加強(qiáng)重點部門及重點崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、icu病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。

八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

九、堅持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

十、切實加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計劃》，并在實施過程中不斷完善。

十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）非手術(shù)科室

（二）手術(shù)科室

（三）門診

（五）重癥監(jiān)護(hù)病房

（六）感染性疾病科

（七）臨床檢驗

（八）病理

（九）醫(yī)學(xué)影像

（十）藥事

（十一）輸血

（十二）醫(yī)院感染

（十三）質(zhì)管辦（病案）

（十四）介入診療

（十五）血液凈化

（十六）新生兒病室

（十七）護(hù)理

（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及濟(jì)南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進(jìn)措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進(jìn)措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術(shù)，是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。

（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。

考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進(jìn)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3:加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查篇五：門診部醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃

門診部醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃 在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督下，根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》參照衛(wèi)生部《2011年三級?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，制定本科醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)計劃和管理目標(biāo)。

一、科室管理：

1、成立科室質(zhì)控小組，有分工、責(zé)任到人。每月不少于一次質(zhì)控活動，對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查監(jiān)控，并按要求填寫門診科室質(zhì)控記錄。

2、定期召開質(zhì)控小組會議，研究科室質(zhì)量與安全工作，確保醫(yī)療安全。

3、按科室實際情況制定工作計劃,按時完成計劃，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到強(qiáng)化質(zhì)量與安全意識。

4、按科主任手冊、護(hù)士長手冊項目要求按時填寫。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)

⑴、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

⑵、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確，甲級病歷≥90%。⑶、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。⑷、合理檢查、合理用藥；具體用藥在病歷中記載。⑸、藥物用法、用量、療程和配伍合理。

⑹、處方書寫規(guī)范合格，合格率≥95%。⑻、第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a、b、請上級醫(yī)師診查； 收住院或和病人進(jìn)行有效的病情溝通。⑼、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a、收住院；

b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

⑽、按?？剖罩尾∪恕?/p>

⑾、病人做檢查未歸時，醫(yī)生不能離崗與下班。如有急事必須

離開時，向門診部報告，安排相關(guān)人員接診處理。⑿、做好門診日志登記工作。

第三篇：三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與

三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與 持續(xù)改進(jìn)臨床資料準(zhǔn)備

第一章：應(yīng)急；第二章：繼教、科研、新項目、投述；第六章：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、依法執(zhí)業(yè)；加上第三章所有內(nèi)容融入第四章，臨床科室共14個文件盒。

文件盒1-7相同，8-14是病例質(zhì)量內(nèi)容，故功能輔助科室8-14可根據(jù)第四章?？铺厣膬?nèi)容補(bǔ)充條款，資料盒可曾可減；但新生兒、感染、ICU、中醫(yī)、康復(fù)應(yīng)在14個盒基礎(chǔ)上按條款增加專科特色的資料盒；放射、藥事、病案、院感科1-6相同，以后按條款增減；檢驗、病理、麻醉、急診、內(nèi)鏡、輸血、血透1-7相同，以后按條款增減。條款有相同，歸在1-7中。

一、文件資料

1.各種院部文件分類管理 2.有傳達(dá)學(xué)習(xí)記錄本

二、核心制度、法律法規(guī)

1.院內(nèi)規(guī)章制度成冊、相關(guān)法律法規(guī)

2.核心制度（18項，人手一冊：核心制度：首診、查對、交接班、病歷管理、三級查房、菌藥物、輸血、疑難危重、搶救、危急值、會診、死亡、新技術(shù)、信息安全、手術(shù)分級、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查、分級護(hù)理）3.科室相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)等

4.醫(yī)療安全、防范醫(yī)療風(fēng)險等院內(nèi)培訓(xùn)記錄、課件、簽到表 5.科室核心制度、法律法規(guī)學(xué)習(xí)記錄本

三、診療指南、技術(shù)操作規(guī)范

1.科室相關(guān)疾病最新指南、技術(shù)操作規(guī)范成冊。

2.參加院內(nèi)三基理論培訓(xùn)考試、病案書寫培訓(xùn)記錄、崗前培訓(xùn)的支撐材料 3.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、簽到記錄、課件、圖片

4.臨床技能考核成績表（心肺復(fù)蘇、插管穿刺等考核照片、成績、試卷等）

四、突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理

1.應(yīng)急預(yù)案 2.各種演練、消防安全及培訓(xùn)記錄

五、科室管理

1.醫(yī)院醫(yī)療管理架構(gòu)圖、床位數(shù)；科室床位數(shù)

2.科室醫(yī)護(hù)人員名單、科室質(zhì)控小組人員名單及相應(yīng)職責(zé)；人員資質(zhì)復(fù)印件及人員結(jié)構(gòu) 3.科主任每年的詳細(xì)工作計劃、培訓(xùn)計劃、發(fā)展規(guī)劃等。4.科主任工作記錄、會議記錄等，傳達(dá)記錄 5.繼教：院內(nèi)、外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料或證書等 6.科室簡介、宣傳欄、圖片等 7.交接班記錄本、排班本

8.科室制定的前5位住院病種及質(zhì)量控制資料；科室制定的前5位住院病種的（醫(yī)囑出院或雙向轉(zhuǎn)診率、平均住院日、診斷符合率、平均費用）完成情況。

9.新技術(shù)新項目準(zhǔn)入管理；高風(fēng)險技術(shù)操作人員的授權(quán)、審批、定期評估和再授權(quán)管理, 有項目目錄、考評組織、實行分級管理。如有新技術(shù)，應(yīng)有審批制度，要制定安全保障方案，院內(nèi)要全程追蹤管理及評價，并有倫理、知情 同意。10.醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，有無二、三類技術(shù)？ 11.科研、教學(xué)、對口支援；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

六、不良事件登記

1.不良事件應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)制度、處理流程 2.不良事件登記本，處理情況，上報護(hù)理部

3.藥物、輸血不良反應(yīng)登記本、表格、病程記錄、處理意見、分析報告、處理全過程資料 4.投述本：隱私保護(hù)、民俗、病情的投述、糾紛 5.特殊藥物專柜管理，使用記錄、管理程序資料

七、院內(nèi)感染

1.院感文件、院感事件報告制度、流程

2.手衛(wèi)生培訓(xùn)、圖片、課件；院感培訓(xùn)資料、考核情況 3.院感上報登記本 4.院感質(zhì)控材料 5.整改、持續(xù)改進(jìn)資料

八、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1.病案管理制度、相關(guān)文件、制度、流程、《病例書寫本規(guī)范》 2.支撐材料

①培訓(xùn)記錄及簽到表、圖片、課件

②提供1-2份完整病例資料，內(nèi)容如下：

入院、首次病程；主治、副高以上查房；出入院、病程中病情評估(告知)；出院(健康教育)、搶救記錄;疑難危重、死亡討論，死亡記錄；轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)；知情同意(有創(chuàng)操作、特殊用藥如激素、醫(yī)保自費項目、手術(shù)、麻醉等）、醫(yī)患溝通；外科術(shù)前討論、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、麻醉訪視記錄；

搶救記錄：開始及結(jié)束時間、診斷、問題，搶救過程及處理，效果評價、參加人員及資質(zhì)

疑難危重病例討論：有討論記錄本；內(nèi)容包括討論時間、地點、住院號、參加人員及資質(zhì)、診斷、討論目的、發(fā)言、總結(jié)。

死亡病例討論：死亡1周內(nèi)討論，有討論記錄本，內(nèi)容包括：討論時間、地點、住院號、參加人員及職稱、科主任主持；管床醫(yī)師匯報病史（死亡診斷、診治搶救經(jīng)過）；醫(yī)師發(fā)言；總結(jié)性意見（對死亡原因的認(rèn)定、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)）；記錄人及主持人在死亡討論上雙簽名。

③圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理措施、提供1份圍手術(shù)期患者病案支撐材料。（制定圍手術(shù)期本專業(yè)常用手術(shù)目錄；關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理的術(shù)前討論、術(shù)中查對、術(shù)后觀察）④重大手術(shù)報告審批制度、流程、目錄、相關(guān)培訓(xùn)記錄、重大手術(shù)病案支撐材料、總結(jié)。⑤非計劃再次手術(shù)制度、流程、培訓(xùn)記錄、填表上報醫(yī)務(wù)科、有分析整改措施、總結(jié)。質(zhì)量安全指標(biāo)：重點手術(shù)總例數(shù)、死亡、非計劃再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、感染例數(shù)；圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥的例數(shù)統(tǒng)計；定期有相關(guān)數(shù)據(jù)分析的記錄。3.醫(yī)務(wù)科每月病案檢查反饋表、整改情況 4.持續(xù)改進(jìn)有成效（提升）

九、危急值 1.相關(guān)制度、文件、處理流程；醫(yī)院危急值標(biāo)準(zhǔn) 2.科室有培訓(xùn)記錄； 3.危急值登記本

4.病程記錄中反應(yīng)危急值結(jié)果、處理意見、處理后復(fù)查結(jié)果的典型病例。

十、輸血

1.輸血法、相關(guān)制度（如用血報批登記）、文件 2.院內(nèi)、科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄、簽到、課件、圖片

3.輸血前血型、感染篩查；知情同意；輸血申請單；交叉配血單、醫(yī)囑 4.病程中有輸血指針、成分、血型、量的記錄；

5.病程中有輸血后復(fù)查及效果評價；不良反應(yīng)記錄單；發(fā)生輸血不良反應(yīng)按不良事件處理

十一、抗菌藥物、激素使用管理 1.抗菌藥物、激素管理相關(guān)文件

2.省、院內(nèi)抗菌藥物管理辦法、分級管理制度、藥物分級目錄、使用權(quán)限;使用率、預(yù)防用藥 率(I類切口預(yù)防用藥<50%時間不超過24小時)3.科室抗菌藥物、激素培訓(xùn)記錄、課件等 4.特殊級抗菌藥需專家會診，并有科室討論

5.每月抗菌藥物使用率、送檢率、DDD值、1類切口手術(shù)抗菌藥使用率；并定期評價（三甲病原送檢率：限制使用級60%、特殊使用級80%，無病原結(jié)果應(yīng)在使用抗生素48-72小時在病程記錄中進(jìn)行病情評估；使用、更換抗生素有指針及記錄、停用也要有記錄）

十二、會診

1.院內(nèi)、外出會診管理制度、流程

2.科間會診：有會診記錄、急會診記錄的資料

3.全院大會診：提前1天填寫申請表報醫(yī)務(wù)科；科主任主持、醫(yī)務(wù)科參加；明確診治意見；總結(jié)意見附病例中；提供全院大會診討論意見病案復(fù)印件。4.外出會診、院內(nèi)大會診登記

十三、臨床路徑 1.相關(guān)文件、規(guī)劃制度、病種目錄管理標(biāo)準(zhǔn) 2.臨床路徑學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄 3.提供病案支撐：知情同意書

4.定期對各種率、診療效果、30天再住院及再手術(shù)率、并發(fā)癥、平均住院日進(jìn)行檢查 并總結(jié)。(每月入組率大于50%、完成率大于70%、變異率小于15%)5.整改、提升

十四、平均住院日、住院超過30天患者的管理 1.院內(nèi)文件、規(guī)定、措施

2.住院超30天患者科室討論，并有討論記錄本

3.提供1份住院超30天病例:病程中有主任查房記錄，填表科室保存并上報醫(yī)務(wù)科備案 4.每月平均住院日院內(nèi)報表、整改

患者十大安全目標(biāo)

一、確立查對制度，識別患者身份（1查）

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（2溝）

三、確立手術(shù)安全核查制度，防手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（3手術(shù)）

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（4洗）

五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全（5藥）

六、臨床“危急值”報告制度（6危急）

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（7防）

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（8壓）

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（9報告）

十、患者參與醫(yī)療安全（10要患者共參與）；新增信息安全

第四篇：張局在醫(yī)療質(zhì)量安全管理大會上講話

在“加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、規(guī)范醫(yī)療行為、全面改善醫(yī)療服務(wù)”動員大會上的講話

2009年11月23日

同志們：

今天，我們召開“加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、規(guī)范醫(yī)療行為、全面改善醫(yī)療服務(wù)”和“改進(jìn)工作作風(fēng)、依法服務(wù)和管理”專項整治行動動員大會。剛才龔書記通報了市兒童醫(yī)院患兒死亡事件，江書記就專項整治行動進(jìn)行了動員部署。下面，我講三點意見：

一、認(rèn)清形勢，提高認(rèn)識，充分認(rèn)識開展專項整治行動的重要性

醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)乎人民群眾的健康，關(guān)乎千家萬戶的幸福。任何主觀、客觀上的差錯、過失，都可能給患者及家庭帶來一場災(zāi)難。今年是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動和整體推進(jìn)的一年，醫(yī)改的根本目的就是要更好地為患者服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。但如果人民群眾看病就醫(yī)沒有感受到新醫(yī)改帶來的變化，甚至出現(xiàn)更多的醫(yī)療質(zhì)量問題，會降低政府的公信力和人民群眾對醫(yī)改的信心，甚至?xí)嗨托箩t(yī)改的前程。因此，我們一定要牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，切實轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，將專項整治行動作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)展的一項重要舉措，抓好抓實，為推動我區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革創(chuàng)造良好環(huán)境。

二、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化各項措施，扎實開展專項行動

（一）加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，樹立良好醫(yī)院形象

良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是我們醫(yī)務(wù)工作者神圣職責(zé)的體現(xiàn)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)不僅事關(guān)政府和醫(yī)院形象，而且也是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的保證。大量事實證明，90%以上醫(yī)患糾紛起源于醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，服務(wù)態(tài)度差。尤其是當(dāng)前，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)問題，1

既是社會議論的熱點，也是人們關(guān)注的焦點，因此，我們一定要把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)擺上重要位置，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的宗旨教育，時刻把病人的安危放在心上，切實增強(qiáng)工作責(zé)任心，堅決杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。要建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度，獎優(yōu)罰劣，把考評結(jié)果公平、公開、公正地向群眾公布，與職稱晉升、調(diào)整工資、表彰先進(jìn)掛起鉤來，對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)存在重大問題，群眾意見較大并造成嚴(yán)重后果的個別醫(yī)護(hù)人員，要堅決從隊伍中清除出去，切實維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的純潔性。

（二）嚴(yán)格落實醫(yī)療安全管理核心制度

醫(yī)院管理制度是醫(yī)院工作的保證，其中醫(yī)療安全管理核心制度是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的保證。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實診療責(zé)任制、臨床會診制度、交接班制度、查對制度、危重病人搶救制度等核心制度，認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)醫(yī)院感染控制工作，落實《病歷書寫基本規(guī)范》等技術(shù)規(guī)范。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診病人規(guī)范操作，不推諉、敷衍病人。有病房的單位，要落實分級護(hù)理制度。切實增強(qiáng)服務(wù)意識，當(dāng)班護(hù)士及責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動深入病房，主動巡視病人，加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高危重病人的護(hù)理質(zhì)量，為病人實施科學(xué)、正確、有效、舒適的護(hù)理服務(wù)。要把醫(yī)療質(zhì)量和安全核心制度的落實情況作為評價考核醫(yī)務(wù)人員的重點內(nèi)容，與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。

（三）加大人員培訓(xùn)力度，提升服務(wù)能力和服務(wù)水平。人才資源是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展最重要的戰(zhàn)略資源，人才缺乏已經(jīng)成了制約我區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的瓶頸。在引進(jìn)人才的同時，我們要通過各種形式，加大對現(xiàn)有人才的培養(yǎng)力度，各單位要克服人員少的困難，確保每年5%醫(yī)護(hù)人員外出進(jìn)修，鼓勵在職學(xué)歷教育，對參加本專業(yè)在職學(xué)歷教育的學(xué)費，按一定比例給與報銷。

同時，各單位要營造崇尚知識、尊重人才、尊重知識的環(huán)境，營造良好的學(xué)習(xí)氛圍，建立學(xué)習(xí)成效與評先選優(yōu)相結(jié)合的機(jī)制，把科室學(xué)習(xí)狀況作為評選“先進(jìn)科室”的必備條件，把職工參加各種業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核作為晉升、晉職、評先的條件，把繼續(xù)教育學(xué)分作為評先選優(yōu)的重要指標(biāo)，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)熱情，有效提升服務(wù)能力和服務(wù)水平。

（四）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，依法化解糾紛

要增強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識和法律意識，認(rèn)真遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。要切實轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，對病人一視同仁，尊重病人與家屬的感受，采取多種方式加強(qiáng)和病人與家屬的交流，耐心向病人與家屬交代或解釋病情，尊重病人的主訴權(quán)、知情權(quán)和選擇權(quán)，掌握溝通藝術(shù)，學(xué)會同病人交流。對于已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，要實事求是的分析自身存在的問題，引導(dǎo)患方依法維權(quán)。如果由于醫(yī)方不能正視自身原因，或態(tài)度粗暴而至矛盾激化，錯失處置時機(jī)，尤其是釀成影響重大的惡性公共事件，要嚴(yán)肅追究有關(guān)人員的責(zé)任。

（五）加強(qiáng)監(jiān)督管理，消除安全隱患

今年以來，區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療質(zhì)量督察力度，通過每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量檢查，各醫(yī)療衛(wèi)生單位的醫(yī)療質(zhì)量有了明顯的提高，但是依然存在一些安全隱患，比如病歷、處方書寫不規(guī)范，抗菌素藥物使用不規(guī)范，搶救急救設(shè)備和藥品配備不齊，無專職和兼職院感人員，院感消毒不規(guī)范，醫(yī)療廢棄物處理不規(guī)范等等。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要利用這次專項整治行動，認(rèn)真組織自查自糾。

在注重醫(yī)療安全的同時，也要全面排查安全生產(chǎn)存在的隱患，要加大對電梯、配電房、鍋爐房、壓力容器、危險品管理

等重點部位的檢查，加強(qiáng)對住院部、門診部安全通道、消防設(shè)施的巡查，確保消防通道暢通，無障礙物。區(qū)衛(wèi)生局成立了3個督察組，將定期不定期到各單位進(jìn)行督察指導(dǎo)。

三、加強(qiáng)管理，嚴(yán)格要求，確保專項行動取得實效

開展加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、規(guī)范醫(yī)療行為、全面改善醫(yī)療服務(wù)”和“改進(jìn)工作作風(fēng)、依法服務(wù)和管理”專項整治行動是貫徹衛(wèi)生部、省廳、市局知識精神的重大舉措，是當(dāng)前全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的首要任務(wù)，我們一定要精心組織，嚴(yán)格要求，認(rèn)真實施，確保專項行動取得實效。一是要高度重視，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各單位要成立相應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，指定專人負(fù)責(zé)。二是要明確責(zé)任，建立層層責(zé)任制。各單位黨政主要領(lǐng)導(dǎo)是第一責(zé)任人，要集中精力親自抓，開展專項行動3個月內(nèi)原則上不要外出。三是要強(qiáng)化督察，認(rèn)真落實整改。各單位要按照行動方案要求，針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，嚴(yán)格落實整改。四是要加強(qiáng)宣傳，及時總結(jié)提高。各單位要正確對待媒體輿論監(jiān)督，不回避，不隱瞞，自覺接受監(jiān)督。同時要及時總結(jié)專項行動進(jìn)展情況，以文字材料形式向衛(wèi)生局匯報。

同志們，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、規(guī)范醫(yī)療行為、全面改善醫(yī)療服務(wù)”和“改進(jìn)工作作風(fēng)、依法服務(wù)和管理”專項整治行動，對醫(yī)療衛(wèi)生安全意義深遠(yuǎn)，我們一定要認(rèn)真開展專項行動，全面提升我區(qū)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理水平，為我區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展作出更大貢獻(xiàn)。

第五篇：在醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量安全萬里行動員大會上的講話

在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動動員大會上的講話

（2009年7月23日）

同志們：

為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，從七月十五日衛(wèi)生部召開的視頻會議起，在全國全面啟動了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，這是衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本，貫徹科學(xué)發(fā)展觀，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項重要舉措。為了做好此項工作，醫(yī)院根據(jù)實際制定了實施方案。剛才幾位院長分別就有關(guān)工作做了介紹和布置，請大家會后認(rèn)真學(xué)習(xí)傳達(dá)，抓好落實，務(wù)必將這項工作作為我院當(dāng)前仍至今后一段時期的重點工作來抓，通過內(nèi)涵建設(shè)和社會宣傳相結(jié)合，科室自查與醫(yī)院督導(dǎo)相結(jié)合，當(dāng)前任務(wù)與長遠(yuǎn)建設(shè)相結(jié)合，使我院的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全更加規(guī)范化、系統(tǒng)化。下面我對于這項工作講幾點意見：

一是要以 “持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全”為主題，廣泛開展宣傳教育活動，增強(qiáng)公眾安全就醫(yī)意識

開展以“持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是對于強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)和內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證人民群眾身體健康和生命安全，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是落實安全生產(chǎn)會議精神的具體體現(xiàn)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，是深化醫(yī)院管理年和醫(yī)療安全百日專項檢查活動、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有利抓手。為此，我們對內(nèi)要強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高醫(yī)療安全防范意識；要加強(qiáng)全員質(zhì)量安全教育，強(qiáng)化“三基

三嚴(yán)”培訓(xùn)，嚴(yán)格落實核心工作制度、診療技術(shù)操作規(guī)范；要加大對科室負(fù)責(zé)人、學(xué)科帶頭人的教育力度，提高質(zhì)量管理理論水平和實際操作能力；要圍繞持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，不斷制定、完善各項醫(yī)療制度。對外要注重社會宣傳教育，全院醫(yī)護(hù)人員人人都是宣傳員，要在院內(nèi)、院外利用一切機(jī)會開展對公眾就醫(yī)知識的宣傳教育，各科室要組織精干力量編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取公休會、大型健康講座、院報、網(wǎng)絡(luò)、宣傳欄等形式進(jìn)行宣傳，引導(dǎo)社會公眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險，提高群眾醫(yī)療安全意識。醫(yī)護(hù)部門、各科室對在活動中的先進(jìn)做法和好經(jīng)驗和好典型要及時上報醫(yī)院，醫(yī)院要大力宣傳和表彰。對違反醫(yī)療原則，帶來醫(yī)療隱患，造成醫(yī)療糾紛要堅決處理。要通過廣泛開展多層次多形式的宣傳活動，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

二是要以醫(yī)療安全隱患排查治理為重點，深入開展專項檢查活動，著力解決突出問題

這次“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動是以醫(yī)療技術(shù)、合理用藥、血液安全、醫(yī)院感染、病原微生物實驗室生物安全管理、醫(yī)院后勤治安保衛(wèi)和消防安全等工作為重點。醫(yī)院會前已把我院開展“醫(yī)療安全隱患排查治理專項行動的方案”印發(fā)給各科室。前不久，杭州蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院一例甲型Ｈ１Ｎ１流感患者即將痊愈出院時，在病房衛(wèi)生間意外觸電身亡，衛(wèi)生部工作組調(diào)查結(jié)果表明雖然該患者死亡與在院期間的醫(yī)療行為沒有直接關(guān)聯(lián)，但醫(yī)院在內(nèi)部管理方面存在一些較嚴(yán)重的問題：一是缺乏安全意識，管理不到位，后勤工作不扎實，存在重大的安全隱患，造成嚴(yán)重事故；二是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度不

到位，責(zé)任心不強(qiáng)，有失職行為；三是醫(yī)院對甲型H1N1流感患者的重視程度不夠，病案管理措施存在漏洞。從這一事件不能不引起我們反思和引以為戒，所以我院經(jīng)辦公會討論出臺了醫(yī)療安全隱患排查治理專項行動方案，重點是查找找安全生產(chǎn)制度建設(shè)與管理上的薄弱環(huán)節(jié)。分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室主任要切實履行好各自工作職責(zé)，要層層抓落實，人人負(fù)起排查醫(yī)療安全隱患的工作職責(zé)。要把排查重點放在醫(yī)療儀器、壓力容器、水、電、氣設(shè)施、在建工地、聚集場所等人群密集、崗位特殊、安全薄弱的地方，尤其對門診侯診廳、住院病房、嬰兒室、產(chǎn)房、配電室、庫房、食堂等特殊場所和高壓氧艙、壓力容器、壓力管道、電氣設(shè)備、供水設(shè)備、放射裝置等特殊設(shè)備，水電器管理、易燃易爆物資管理、毒麻劇藥品管理、消毒隔離管理、飲食配餐管理特殊環(huán)節(jié)以及醫(yī)療搶救準(zhǔn)備等更要仔細(xì)排查，消除隱患，堵塞漏洞，減少和避免各種不安全事故的發(fā)生。

今天會議之后，各有關(guān)科室，要根據(jù)排查方案開展拉網(wǎng)式醫(yī)療安全隱患專項排查，逐項、逐條排查過篩，做到“橫向到邊、縱向到底、不留死角”；要著力解決醫(yī)療安全工作中存在的突出問題，對于排查發(fā)現(xiàn)的問題要建立臺帳，及時整改。對于逾期不整改或整改不合格的，要實行問責(zé)制，追究科室責(zé)任人及當(dāng)事人責(zé)任。對于因領(lǐng)導(dǎo)不力、失職瀆職造成嚴(yán)重后果和惡劣影響的，要堅決追究負(fù)責(zé)人責(zé)任。

三是要以推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)，建立和完善制度，建立長效管理機(jī)制

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題，永無止境、沒有終極，是一個持續(xù)改進(jìn)、不斷追求完善的過程。醫(yī)療服務(wù)關(guān)

系到人基本的生存權(quán)和健康權(quán)。為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，是我們最基本、最重要的職能，不可替代。隨著時代的進(jìn)步，人民群眾對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)提出了新的更高的需求。

各科室是醫(yī)療質(zhì)量管理的最基礎(chǔ)和最重要的環(huán)節(jié)，各科室要認(rèn)真圍繞實施方案自查自糾，不斷規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，繼續(xù)加強(qiáng)三基培訓(xùn)，加強(qiáng)溝通技巧，對重點人群、重點環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)管，將基礎(chǔ)質(zhì)量基礎(chǔ)夯實，保障安全，為引醫(yī)院將重點推進(jìn)，分步實施以下工作。

第一：認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)、術(shù)者資格管理，全面推進(jìn)手術(shù)分級管理，保證手術(shù)質(zhì)量，保障患者安全。

第二：實行處方點評制度、超常預(yù)警制度，規(guī)范醫(yī)療行為，保障用藥安全。

第三：認(rèn)真落實抗菌藥物使用指南、分級管理，首先抓好圍術(shù)期用藥和清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物管理。

第四；認(rèn)真總結(jié)患者安全目標(biāo)管理，做好手術(shù)風(fēng)險評估。

第五：認(rèn)真落實病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，開展病歷質(zhì)量專項督查活動。

同志們：醫(yī)療安全責(zé)任重如泰山，各科室要以開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動為契機(jī)，通過活動達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量安全、服務(wù)意識明顯增強(qiáng)，醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛明顯減少，堅決杜絕重大醫(yī)療事故、安全事故，為維護(hù)人民群眾的健康，構(gòu)建和諧醫(yī)院、和諧社會做出貢獻(xiàn)！