第一篇：愛嬰醫(yī)院檢查的整改報(bào)告

2016年愛嬰醫(yī)院復(fù)核工作總結(jié)及整改措施

XX市衛(wèi)計(jì)委愛嬰醫(yī)院評(píng)審專家對(duì)我院進(jìn)行了創(chuàng)建國(guó)家級(jí)愛嬰醫(yī)院工作評(píng)估，查看了鞏固愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)工作成果，落實(shí)母乳喂養(yǎng)的規(guī)定，院內(nèi)3年內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率、非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率，我院在產(chǎn)前、住院、產(chǎn)后及出院的孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)宣傳及技能培訓(xùn)，組織實(shí)施程序，監(jiān)督母乳喂養(yǎng)的各項(xiàng)工作運(yùn)行，質(zhì)量控制。母乳喂養(yǎng)工作質(zhì)量考核，以問、聽、查、看、調(diào)查等形式抽查，同時(shí)對(duì)母乳喂養(yǎng)工作質(zhì)量進(jìn)行檢查，專家組充分肯定了我院在創(chuàng)建過程中取得成績(jī)，但也存在不少的問題，并提出了相關(guān)的改進(jìn)意見和建議。

一、主要存在問題：

1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)時(shí)間回答不一，培訓(xùn)記錄不全，部分工作人員對(duì)母乳喂養(yǎng)的知識(shí)及管理知識(shí)掌握不夠。

2、資料整理不規(guī)范，年度工作計(jì)劃和總結(jié)未體現(xiàn)工作量等數(shù) 據(jù)。

3、配奶區(qū)上墻的配奶制度及流程欠規(guī)范，配奶操作不流利，配 奶區(qū)未安裝溫濕度表并未進(jìn)行登記，奶粉出入庫(kù)登記不合理，無用奶登記。

4、新生兒疾病早期癥狀識(shí)別培訓(xùn)不到位，詢問部分醫(yī)護(hù)人員未能正確對(duì)答。

5、母乳喂養(yǎng)咨詢室布局欠佳，無獨(dú)立的診室。

6、孕婦學(xué)校相關(guān)聽課登記及照片整理凌亂。

7、多途徑宣傳母乳喂養(yǎng)不足。

8、制定的相關(guān)降低剖宮產(chǎn)率的制度及措施部分醫(yī)務(wù)人員欠熟悉。

9、需要添加配方奶的病歷書寫不規(guī)范。

二、整改措施：

1、強(qiáng)化培訓(xùn)，嚴(yán)格要求：加強(qiáng)愛嬰醫(yī)院宣教，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行愛嬰醫(yī)院鞏固措施，進(jìn)行本院愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)，詳細(xì)記錄參加人員人次，培訓(xùn)后進(jìn)行考試合格率，同時(shí)重新整理材料，將相關(guān)材料依據(jù)行政及臨床進(jìn)行歸類存放，同時(shí)為了鞏固和進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)兒科工作人員及相關(guān)孕產(chǎn)婦的理論知識(shí)及操作技能，由婦產(chǎn)科科主任牽頭對(duì)產(chǎn)兒科人員進(jìn)行相關(guān)擠奶、抱嬰兒等技能操作現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，平時(shí)工作人員互相學(xué)習(xí)與交流，并不定時(shí)對(duì)產(chǎn)兒科工作人員、后勤人員、住院產(chǎn)婦、門診孕婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)考核提問，多巡視病房，了解母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握情況，以保證母乳喂養(yǎng)順利開展。加大母乳喂養(yǎng)宣傳力度，強(qiáng)化產(chǎn)兒科制度建設(shè)，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的孕產(chǎn)婦及兒童來院。

2、加強(qiáng)辦公室與產(chǎn)科資料的整理，行政與科室資料料分開，加強(qiáng)院部與產(chǎn)科科室工作計(jì)劃和總結(jié)等材料整理。

3、對(duì)配奶區(qū)的配置、配奶的流程及配奶的制度進(jìn)行重新的審核，結(jié)合我院的實(shí)際情況，重新規(guī)劃相關(guān)配奶器具及相關(guān)配置設(shè)施，并制定符合實(shí)際的配奶操作流程及制度并上墻，并完善相關(guān)配奶區(qū)溫濕度登記及奶粉使用量與總務(wù)處出入庫(kù)相符，在護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，對(duì)新老工作人員進(jìn)行相關(guān)的配奶操作培訓(xùn)，并進(jìn)行一對(duì)一考核，同時(shí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握添加配方奶指征，并進(jìn)行書面醫(yī)囑記錄，護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行配奶并在護(hù)理單上詳細(xì)記錄配奶量及嬰兒真實(shí)使用量并告知醫(yī)生，使醫(yī)護(hù)人員在添加配方奶的工作流程上更加流暢。

4、加強(qiáng)婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)新生兒常見疾病、癥狀的識(shí)別能力及護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，要求醫(yī)護(hù)人員熟練相關(guān)早期癥狀識(shí)別及加奶指征等知識(shí)并進(jìn)行考核，并人人過關(guān)，同時(shí)完善科室培訓(xùn)記錄。

5、結(jié)合本院診室規(guī)格設(shè)置，安排獨(dú)立母乳喂養(yǎng)咨詢室較難，但由于考慮咨詢者隱私問題，因此涉及隱私相關(guān)檢查時(shí)移至相鄰的產(chǎn)檢室，使咨詢者的隱私得到尊重，同時(shí)完善咨詢門診的布置，包括母乳喂養(yǎng)常見問題上墻、放置嬰兒及乳房模型等，并完善母乳喂養(yǎng)咨詢室相關(guān)工作制度，有專人負(fù)責(zé)，對(duì)咨詢?nèi)?、時(shí)間、內(nèi)容認(rèn)真記錄，并正確解答，使母乳喂養(yǎng)咨詢門診工作得到更好的實(shí)施。

6、根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)小組提出的關(guān)于孕婦學(xué)校相關(guān)資料的整理方案對(duì)材料進(jìn)行重新的整理，對(duì)于以前混淆的資料盡量整理清晰，并在以后的工作中做到一課一簽到一照片，使資料更加完善。

7、廣泛宣傳，爭(zhēng)取支持。利用下鄉(xiāng)機(jī)會(huì)開展母乳喂養(yǎng)好處的宣傳教育，發(fā)放母乳喂養(yǎng)資料，把母乳喂養(yǎng)及創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的活動(dòng)推向社會(huì)，院內(nèi)宣傳欄宣傳母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)，孕產(chǎn)婦所到之處張貼張貼母乳喂養(yǎng)內(nèi)容，指導(dǎo)孕婦定期到醫(yī)院檢查，做好孕期宣教及保健工作，做到宣傳不停步，教育不松手，不斷提高廣大孕產(chǎn)婦、群眾對(duì)母乳喂養(yǎng)的認(rèn)識(shí)，同時(shí)鼓勵(lì)孕婦學(xué)校孕產(chǎn)婦及陪伴家屬多多參與，使母乳喂養(yǎng)健康教育對(duì)象擴(kuò)大到孕產(chǎn)婦家屬，這樣對(duì)保證出院后純母乳喂養(yǎng)的堅(jiān)持有更大的幫助。

8、創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的規(guī)劃及有關(guān)規(guī)章制度應(yīng)常規(guī)的傳達(dá)到所有相關(guān)工作人員，必要時(shí)將其穿插入理論考核中，使制度深入每個(gè)人心里，利于制度及措施的實(shí)施。

9、由醫(yī)務(wù)科牽頭愛嬰醫(yī)院技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)小組每月按《愛嬰醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷規(guī)范書寫》對(duì)婦產(chǎn)科病歷進(jìn)行督導(dǎo)檢查，規(guī)范產(chǎn)科病歷，對(duì)于發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出，限期整改。

在我院創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院工作以來，婦產(chǎn)科不斷改革服務(wù)模式，不斷提高產(chǎn)科質(zhì)量，同時(shí)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合婦幼保健工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)，強(qiáng)化愛嬰醫(yī)院臨床和保健的緊密聯(lián)系，在愛嬰工作中雖然我們?nèi)〉昧艘欢ǖ某煽?jī)，但仍有許多工作有待進(jìn)一步規(guī)范，通過整改總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到愛嬰醫(yī)院復(fù)核工作目的。

第二篇：愛嬰醫(yī)院整改報(bào)告

XXXXXX

醫(yī)院關(guān)于“愛嬰醫(yī)院”

復(fù)核檢查中存在問題整改情況報(bào)告

XXXX年XX月市級(jí)專家組對(duì)我院進(jìn)行“愛嬰醫(yī)院”復(fù)核，評(píng)審組充分肯定了我院在創(chuàng)建的過程中取得成績(jī)，同時(shí)也存在不少的問題，并提出了相關(guān)的改進(jìn)意見和建議；

一、主要存在問題如下：

1．全院培訓(xùn)不到位 2．醫(yī)務(wù)科職責(zé)不明確

3．相關(guān)的婦幼保健工作文件要?dú)w檔處理 4．母嬰咨詢記錄、孕婦學(xué)校詳細(xì)資料未歸檔。5．剖宮產(chǎn)率過高

6．支持組織培訓(xùn)資料為歸檔 7．大廳、小賣部未張貼三個(gè)十條。

8．母乳喂養(yǎng)員工手冊(cè)中母嬰皮膚接觸時(shí)間應(yīng)改為最新標(biāo)準(zhǔn)；產(chǎn)后半小時(shí)進(jìn)行。

二、整改情況：

1.強(qiáng)化培訓(xùn)，嚴(yán)格要求；加強(qiáng)愛嬰醫(yī)院宣教，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，進(jìn)行了全院愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)，并通報(bào)專家組提出了相關(guān)的改進(jìn)意見和建議，要求定期進(jìn)行整改落實(shí)。定期對(duì)產(chǎn)科工作人員、住院產(chǎn)婦、門診孕婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)考核提問，了解母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握情況，以保證母乳喂養(yǎng)順利開展。進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)兒科人員對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)和技能操作，加大母乳喂養(yǎng)宣傳力度，強(qiáng)化產(chǎn)兒科制度建設(shè)，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的孕產(chǎn)婦及兒童來院。2.完善制度，明確醫(yī)務(wù)科職責(zé)。下發(fā)愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組文件，明確愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)XX同志任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作。

3.將母乳喂養(yǎng)咨詢記錄、孕婦學(xué)校詳細(xì)課件、基層?jì)D幼保健組織相關(guān)培訓(xùn)資料整理后進(jìn)行了歸檔，進(jìn)一步完善了全縣婦幼工作通訊錄。

4.進(jìn)一步加強(qiáng)了孕婦學(xué)校的管理，強(qiáng)化對(duì)孕產(chǎn)婦的宣教和母乳喂養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)。醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)純母乳喂養(yǎng)的宣教及技術(shù)指導(dǎo)；

5.制定降低剖宮產(chǎn)率的措施并切實(shí)落實(shí)；加強(qiáng)剖宮產(chǎn)壞處，陰道生產(chǎn)好處的宣傳。

6.要求醫(yī)院營(yíng)銷部在醫(yī)院大廳、小賣部等地張貼關(guān)于母乳喂養(yǎng)三個(gè)十條海報(bào)。

7.進(jìn)一步修訂母乳喂養(yǎng)員工手冊(cè)，并重新印刷，做到全體員工人手一冊(cè)，并在全院愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)會(huì)上明確修正內(nèi)容。

第三篇：醫(yī)院檢查整改報(bào)告

關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督所4月20檢查的整改報(bào)告

一、存在的問題

1.門診治療室和住院部治療室的醫(yī)療廢物分類收集桶無標(biāo)識(shí)。2.紫外線消毒記錄無累計(jì)時(shí)間。3.門診治療室無醫(yī)療廢物處置記錄本。4.門診治療室未設(shè)置醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)送桶。5.住院部治療室泡手桶無消毒液更換時(shí)間標(biāo)識(shí)。6.住院部病房?jī)?nèi)患者輸液無輸液卡。7.一次性注身器（20090812）一次以下輸液器（20100219）未索取 生產(chǎn)廠家同批次檢驗(yàn)報(bào)告單。8.未公開醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督途徑。9.未公開將需服務(wù)的項(xiàng)目，內(nèi)容和服務(wù)對(duì)象。10.執(zhí)業(yè)人員張文杰執(zhí)業(yè)地址未及時(shí)變更 11.未擬定醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度，中醫(yī)會(huì)診制度。12.放射工作人員未佩戴個(gè)人劑量計(jì)。13.未建立放射工作人員職業(yè)健康檔案。14.未擬定投訴接待“首訴負(fù)責(zé)制”。15.未建立受贈(zèng)受助及接受捐贈(zèng)情況登記本。16.未建立不明原因疾病的病歷分析及總結(jié)。

二、原因剖析

1.對(duì)醫(yī)內(nèi)感染的預(yù)防規(guī)范化缺乏認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)。2.缺乏醫(yī)療法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)。3.對(duì)醫(yī)療設(shè)備工作原理認(rèn)識(shí)不夠全面。4.未加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)的學(xué)習(xí)與教育。

三．整改措施 1.加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)普及與學(xué)習(xí)。在醫(yī)務(wù)人員中全面強(qiáng)加預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高工作人員的認(rèn)識(shí)，抓好院內(nèi)感染的每一個(gè)環(huán)節(jié)，規(guī)范每個(gè)醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療工作中的操作流程，避免交叉感染情況的發(fā)生，針對(duì)上級(jí)衛(wèi)生行政部門所檢查出來的問題，如：護(hù)理站泡手桶未標(biāo)識(shí)清楚消毒液更換時(shí)間的問題，我們要標(biāo)明消毒液名稱、濃度以及明顯的消毒液更換時(shí)間標(biāo)簽。醫(yī)療廢物有明確的分類設(shè)施和鮮明、配目的標(biāo)識(shí)，并且做到廢物去向登記，做到院內(nèi)不交叉感染，院外不污染環(huán)境。2.認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)。醫(yī)護(hù)人員做到持證上崗，上崗前接受醫(yī)療發(fā)律法規(guī)的學(xué)習(xí)，積極開展醫(yī)療事故的事例學(xué)習(xí)及醫(yī)療事故處理辦法管理的相關(guān)內(nèi)容，建立醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度、中醫(yī)會(huì)診制度。根據(jù)本院實(shí)際情況，門診與住院部協(xié)調(diào)操作，做到每一位門診輪流患者都有輸液登記，護(hù)士站與輸液患者都各持輸液卡，全面落實(shí)三查七對(duì)制度。（附件一、二、三）3.合理、規(guī)范使用醫(yī)療設(shè)備。對(duì)本院的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行規(guī)范化的管理，設(shè)備使用每次的運(yùn)行情況、設(shè)備維護(hù)情況登記在冊(cè)，了解醫(yī)療設(shè)備工作原理，做到醫(yī)務(wù)人員與設(shè)備“知已知彼”，工作人員要有防護(hù)，設(shè)備要常維護(hù)。針對(duì)本次上能行政主管部門所提出的問題，如：紫外線消毒燈管的累計(jì)時(shí)間，放射工作人員佩戴個(gè)人計(jì)量計(jì)等情況，立即整改。每根新紫處線消毒管有效消毒時(shí)間大約有5000小時(shí)，累計(jì)時(shí)間一到，馬上更換。放射工作人員建立個(gè)人健康檔案，定期體檢。關(guān)于佩戴個(gè)人計(jì)量設(shè)備情況，已提交主管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。完善了一次性用品的使用管理（生產(chǎn)廠家檢驗(yàn)報(bào)告單）。4.加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，增強(qiáng)全心全意為人民服務(wù)的觀念。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是一種動(dòng)力，它能引導(dǎo)每一位醫(yī)務(wù)人員去為能夠更好的解除患者病痛而更加努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)。在大力加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)的同時(shí)，我們也要認(rèn)真、虛心接群眾對(duì)我們的監(jiān)督，公開我們的服務(wù)項(xiàng)目，建立完整的監(jiān)督途徑，設(shè)立醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)監(jiān)督小組，由院長(zhǎng)擔(dān)認(rèn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)和相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督工作。今后，我們將改變以往不良習(xí)氣，規(guī)范我們的服務(wù)工作，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高我們的綜合素質(zhì)，以適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)要求與發(fā)展，同時(shí)，嚴(yán)格遵守服務(wù)規(guī)范，從各個(gè)方面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)工作的發(fā)展。以上內(nèi)容，請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出寶貴指導(dǎo)意見。

附件一：

天堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療事故月分析制度

為了確保醫(yī)院各科室醫(yī)療服務(wù)過程能夠安全有序的進(jìn)行，由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及各科室負(fù)責(zé)同志成立醫(yī)療事故分析小組。1.每月進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中所存在的問題進(jìn)行分析、即時(shí)解

決問題。

2.各科室負(fù)責(zé)同志對(duì)本科室在實(shí)際工作中所存在的問題作出歸

納總結(jié)。

3.組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療法律、法規(guī)，醫(yī)療事故處理?xiàng)l理。4.對(duì)在醫(yī)療服務(wù)過程中違反操作的人員進(jìn)行批評(píng)與教育。5.不定時(shí)檢查醫(yī)療操作情況。特別是對(duì)一些操作風(fēng)險(xiǎn)大的診療活

動(dòng)的醫(yī)患溝通情況、談化記錄、操作規(guī)范、操作記錄等方面進(jìn)行隨機(jī)檢查。6.遇到不能解決的問題，即時(shí)上報(bào)上級(jí)主管部門，協(xié)調(diào)解決。7.重點(diǎn)對(duì)每月醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、病歷書寫規(guī)范、臨床合理用

藥等進(jìn)行分析評(píng)議。

8.每月由院長(zhǎng)主持召開一次全院醫(yī)療質(zhì)量和安全分析評(píng)議會(huì)。

附件二

中醫(yī)師會(huì)診制度

1.凡遇證情復(fù)雜等疑難重危病證，應(yīng)即時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

２．重?；蚣痹\會(huì)診，必須隨請(qǐng)隨到。

３．會(huì)診發(fā)生異議時(shí)，主持人決定會(huì)診意見及其治療方案。

４．科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)生或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師主持并召集有關(guān) 醫(yī)務(wù)人員參加，經(jīng)治醫(yī)師做好詳細(xì)會(huì)診記錄。

５．科室間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，被邀 科室應(yīng)指派主治醫(yī)師以上人員前往，會(huì)診要在兩天內(nèi)完成。

６．院內(nèi)會(huì)診由主任醫(yī)師提出并主持，重大會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀 請(qǐng)有關(guān)人員參加。會(huì)診時(shí)，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

８．無論院內(nèi)、院外、科室間或科內(nèi)會(huì)診，會(huì)診前經(jīng)治醫(yī)生及主治醫(yī) 師，應(yīng)準(zhǔn)備好四診摘要及有關(guān)材料。會(huì)診中要充分討論，做好記錄，最后 由主持人進(jìn)行總結(jié)。篇二：醫(yī)院檢查整改報(bào)告3 尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

感謝2012年7月20日太原市晉源區(qū)醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)和各位專家組老師對(duì)我院申請(qǐng)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》檢驗(yàn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審查，針對(duì)存在的問題，2012年7月27日我院召開科室負(fù)責(zé)人會(huì)議，對(duì)存在的問題進(jìn)行討論，并提出整改措施?，F(xiàn)將整改情況報(bào)告如下：

一、存在的問題：

1、處方書寫不規(guī)范，抗生素使用欠規(guī)范，交接班記錄欠規(guī)范。

2、檢驗(yàn)科未開展室間質(zhì)評(píng)。

3、高危藥品標(biāo)識(shí)不清，護(hù)理制度及操作規(guī)程熟悉度欠佳。

4、診療室設(shè)置欠合理，無洗手設(shè)施。手術(shù)器械包內(nèi)器械清洗不

潔，有銹跡。

二、整改措施：

1、嚴(yán)格按照《處方管理規(guī)范》的要求書寫處方；

2、對(duì)急、危、重病患者要嚴(yán)格按照《十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度》中的醫(yī)生交接班制度進(jìn)行交接班。交接的醫(yī)師雙方必須進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

3、嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的有關(guān)規(guī)定使用抗

菌素。積極投資建設(shè)細(xì)菌培養(yǎng)室，開展臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌的耐藥監(jiān)測(cè)工作，以達(dá)到進(jìn)一步合理使用抗菌素。

4、治療室藥品擺放要合理、規(guī)范，高危藥品要有紅色標(biāo)識(shí)。

5、加強(qiáng)學(xué)習(xí)護(hù)理制度及護(hù)理操作規(guī)程，使每個(gè)護(hù)士都熟知。

6、治療室盡快安裝洗手池。

7、手術(shù)器械嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒。

打開手術(shù)包若發(fā)現(xiàn)器械不潔則禁止使用，立即更換器械包。

8、送檢驗(yàn)科人員外出培訓(xùn)，學(xué)習(xí)有關(guān)質(zhì)量控制等方面的內(nèi)容。今后我們積極主動(dòng)做好各項(xiàng)服務(wù)工作，加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好院內(nèi)自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決問題。嚴(yán)格遵守服務(wù)規(guī)范，從各個(gè)方面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)工作的發(fā)展，以上內(nèi)容，敬請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)提出寶貴指導(dǎo)意見。*****醫(yī)院 2012年7月28日篇三：醫(yī)院整改報(bào)告

關(guān)于xx醫(yī)院存在問題整改情況與下一步

發(fā)展思路匯報(bào)

尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

去年八月份縣衛(wèi)生局組織評(píng)審組對(duì)我院工作進(jìn)行檢查評(píng)審，指出諸多存在問題，并作出相應(yīng)的處理，對(duì)維護(hù)我縣衛(wèi)生改制成果，切實(shí)保護(hù)醫(yī)院職工利益，保障患者基本權(quán)利及醫(yī)療安全具有重要意義，對(duì)xx醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展具有重要的促進(jìn)和鞭策作用。

為了更好發(fā)展xx醫(yī)院，保護(hù)職工利益，解決病人看病貴，看病難的問題，我們針對(duì)評(píng)審中存在問題進(jìn)行認(rèn)真梳理和整改，經(jīng)過一段時(shí)間的努力，我們做出了一些成績(jī)，現(xiàn)在我們將xx醫(yī)院近期工作和下一步發(fā)展思路向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)如下：

一、按要求變更醫(yī)院法人 重新調(diào)整股權(quán)結(jié)構(gòu)

1、原有xx股東全部退出股份，化解了原有股東間矛盾。目前為yy一人購(gòu)買原有股份，占有xx醫(yī)院100%股份。

2、醫(yī)院法人將在衛(wèi)生局同意下依法變更，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》將同時(shí)進(jìn)行校驗(yàn)和變更。

3、成立醫(yī)院管理和監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，這項(xiàng)工作將在法人變更和取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后按步驟進(jìn)行。今后將按照有關(guān)要求正常召開職工大會(huì)，研究醫(yī)院重大發(fā)展決策和重要工作決定。

二、統(tǒng)一醫(yī)療發(fā)展思路，強(qiáng)化內(nèi)部管理，迅速提高公衛(wèi)服務(wù)和醫(yī)護(hù)等工作質(zhì)量

1、成立新的醫(yī)院管理班子，我們通過走訪當(dāng)?shù)厝罕?，和老職工談心，開內(nèi)部職工交心會(huì)，找到醫(yī)院發(fā)展癥結(jié)，弄清楚存在問題，統(tǒng)一了醫(yī)院的發(fā)展方向。大家認(rèn)為，醫(yī)院內(nèi)部矛盾是管理上的矛盾，是可以改變的，如果不迅速改變現(xiàn)狀，xx醫(yī)院不但自身發(fā)展受到極大影響，還將拖累全市、全縣醫(yī)改成果，甚至成為改制后第一個(gè)退出醫(yī)療市場(chǎng)的一級(jí)醫(yī)院。認(rèn)清問題謀發(fā)展，決不成為改制拖累人，目前在xx醫(yī)院內(nèi)部形成領(lǐng)導(dǎo)拿決策，想出路，職工齊心上，帶頭干，全院上下努力爭(zhēng)口氣，謀發(fā)展，做事業(yè)，開辟醫(yī)院工作大好局面。

2、樹立醫(yī)療安全第一思想，首抓醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理和人員引進(jìn)。我們知道，醫(yī)療工作事關(guān)百姓生命安全，與生命息息相關(guān)，事關(guān)百姓無小事，百姓小事做好成大事。

第一步引進(jìn)內(nèi)、外、婦、兒、中、護(hù)、藥等各科執(zhí)業(yè)人才十二名，改變了過去醫(yī)院“醫(yī)院無管理，看病無醫(yī)生，注射無護(hù)士，拿藥無藥師”的四怪現(xiàn)象，現(xiàn)在基本滿足各科室需求，解決當(dāng)?shù)鼐用窨床〉膶?shí)際困難。

第二步我們新聘請(qǐng)注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士六名，給xx醫(yī)院護(hù)理工作帶來新的氣象，對(duì)我們現(xiàn)有的護(hù)理質(zhì)量保證起到至關(guān)重要的作用，同時(shí)成立管理組織對(duì)各科室病人登記、上報(bào)等存在問題進(jìn)行督查和整改。

第三步對(duì)現(xiàn)在工作人員進(jìn)行嚴(yán)格管理，保證人員到崗在位，實(shí)行考勤機(jī)一天二次考勤，并確立考勤小組對(duì)醫(yī)院在崗人員進(jìn)行不定期抽查，獎(jiǎng)優(yōu)罰懶。

三、引進(jìn)人才增加設(shè)備 美化環(huán)境服務(wù)百姓

目前cc縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，醫(yī)療資源總量大幅擴(kuò)張，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院存在環(huán)境簡(jiǎn)陋，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)老化，醫(yī)療設(shè)備陳舊，醫(yī)療項(xiàng)目不全等問題，背離當(dāng)前cc醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展的總體趨勢(shì)，難以滿足農(nóng)村居民不斷擴(kuò)大的醫(yī)療需求，也難以適應(yīng)cc經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展的需要。為此我們做了以下努力：

1、改善醫(yī)療環(huán)境，逐步達(dá)到一級(jí)醫(yī)院要求。

近日，我院已投資近十萬元對(duì)原病房進(jìn)行改造，對(duì)內(nèi)部環(huán)境進(jìn)行整改，如新修、改建住院部、護(hù)理組、藥庫(kù)、化驗(yàn)室、b超等科室，整理院內(nèi)花草樹木，美化環(huán)境，清理下水道，修建三個(gè)水沖式廁所和二個(gè)化糞池，改造醫(yī)院原有的老化線路，確保用電安全。

2、添加基本醫(yī)療設(shè)備。正洽談購(gòu)進(jìn)彩超一臺(tái)，預(yù)配空調(diào)三十臺(tái)、目前已配備十臺(tái)空調(diào)并安裝到病房和有關(guān)科室，對(duì)手術(shù)室設(shè)備進(jìn)行全面更新，如麻醉機(jī)、心肺監(jiān)護(hù)儀等，計(jì)劃投資十五萬元。

四、著力做好公共衛(wèi)生工作

1、成立公共衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)小組，指定專人負(fù)責(zé)，定期督查各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作進(jìn)度情況，要求所有醫(yī)護(hù)人員積極配合公共衛(wèi)生

工作，對(duì)拒不履行公共衛(wèi)生工作的醫(yī)務(wù)人員，堅(jiān)決不錄用，錄用就要履行職能，不履行就走人。

2、樹立服務(wù)為主、預(yù)防為主的工作思想，宣傳工作走在前。作為醫(yī)務(wù)工作者，我們要改變被動(dòng)看病為主，以藥養(yǎng)醫(yī)，以利益為第一的滯后思想，要真正為病人著想，為病人服務(wù)，以預(yù)防為主，以宣傳為主導(dǎo)。我院將在一月份新安裝大屏幕電子顯示屏，一是用于公共衛(wèi)生重點(diǎn)工作的宣傳；二是結(jié)合季節(jié)性傳染病防治等工作做好相關(guān)知識(shí)宣傳；三是公布醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息。

3、按照江蘇公共衛(wèi)生服務(wù)要求，完善公共衛(wèi)生服務(wù)工作。對(duì)過去存在的資料不全，資料缺失，公共工作履行不到位情況在新的一年我們將迅速整改到位。我們計(jì)劃與xx衛(wèi)生院聯(lián)系進(jìn)行全鄉(xiāng)65歲以上老人免費(fèi)體檢工作，做好瘧疾病等傳染病防治工作，主動(dòng)接受xx衛(wèi)生院各項(xiàng)工作監(jiān)督和指導(dǎo)。另外，我們將重點(diǎn)強(qiáng)化全鄉(xiāng)居民建檔和精神病管理工作，充分利用我院糖尿病和精神病兩大科室的專業(yè)人才，在衛(wèi)生院安排下，對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室人員進(jìn)行免費(fèi)培訓(xùn)，與他們一道走進(jìn)社區(qū)，隨訪糖尿病和精神病人，在全縣形成第一家具有真正專業(yè)特色的防治隊(duì)伍。目前我們醫(yī)院以糖尿病和精神衛(wèi)生防治為依托、為特色，并逐步涉入老年病防治和老年人托管、心腦血管病防治等多項(xiàng)工作，最終形成一家具有特色和影響力的一級(jí)綜合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

五、加強(qiáng)新農(nóng)合工作的管理 一是保證不套取新農(nóng)合資金，加強(qiáng)病人管理和審核；二是對(duì)病歷等材料進(jìn)行嚴(yán)格管理，做到病歷等材料由院長(zhǎng)親自審核，不過關(guān)不放行，并對(duì)不符合要求的相關(guān)人員予以處罰；三是成立病案室與住院病人管理處，切實(shí)加強(qiáng)病案管理和醫(yī)院病人的規(guī)范管理；四是定期對(duì)新農(nóng)合人員進(jìn)行培訓(xùn)和繼續(xù)教育，選定政治素質(zhì)高，業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，服務(wù)態(tài)度好的專職人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療病人住院、結(jié)報(bào)等服務(wù)工作。

六、妥善解決醫(yī)院遺留問題 保證現(xiàn)有職工的利益 一是上半年醫(yī)保資金迅速到位，對(duì)過去未交的醫(yī)保資金也與原有法人和股東協(xié)調(diào)迅速交納到位；二是對(duì)改制后死亡職工按照改制時(shí)協(xié)議和規(guī)定辦理；三對(duì)現(xiàn)有正常上班職工，積極協(xié)調(diào)有關(guān)單位，按國(guó)家規(guī)定簽定人事代理合同，能交納養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)的，一并繳納，不符合有關(guān)條件將積極聯(lián)系交納集體單位養(yǎng)老保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)等，切實(shí)保證職工基本利益；四是一心謀醫(yī)院發(fā)展，保證職工工資和福利等待遇，穩(wěn)定人心，保證不引發(fā)上訪、集訪、群訪等事件，將事情矛盾處理在醫(yī)院內(nèi)部，決不給局領(lǐng)導(dǎo)增加麻煩，為局領(lǐng)導(dǎo)分憂，為cc的衛(wèi)生發(fā)展做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

綜上所述，我們通過股權(quán)重組，內(nèi)部調(diào)整，外聯(lián)技術(shù)，內(nèi)抓管理，人員整改，設(shè)備更新，目前xx醫(yī)院各項(xiàng)工作取得了一定成績(jī)。我們現(xiàn)懇請(qǐng)縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中，抽空對(duì)我院工作進(jìn)行指導(dǎo)，并為我院協(xié)調(diào)醫(yī)保，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等相關(guān)工篇四：醫(yī)院消防自查整改工作匯報(bào) xx醫(yī)院

消防自查、整改工作匯報(bào)

消防工作是單位一項(xiàng)重要的日常工作，關(guān)系到財(cái)產(chǎn)安全、人身安全、社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。當(dāng)前是火災(zāi)高發(fā)期，各類不安全因素增多，極易誘發(fā)火災(zāi)事故。遵照成都市公安消防局的消防安全培訓(xùn)指示，本著對(duì)單位負(fù)責(zé)、對(duì)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)、對(duì)患者負(fù)責(zé)和對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)的態(tài)度，醫(yī)院于5月20日對(duì)全院消防設(shè)施進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)將本次檢查和整改情況匯報(bào)如下。

一、自查情況

（一）醫(yī)院各樓層和各病區(qū)、辦公區(qū)安全通道指示標(biāo)示完整、清楚。應(yīng)急燈無損壞，電源良好，能夠達(dá)到疏散要求。

（二）全院共備有干粉滅火器14個(gè)，消防栓4個(gè)。消防栓每層樓1個(gè)，滅火器平均每層樓4個(gè)。經(jīng)檢查均可正常使用。

（三）全院的電線線路去年進(jìn)行整體改造，電線、開關(guān)、插座、電閘均是重新購(gòu)買按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)安裝而成。病房禁止病員燒水煮飯，現(xiàn)電線線路狀良好。

（四）各樓層消防管道通暢、有充足的水源，管線布局全理，能正常工作，達(dá)到消防安全的要求。

（五）醫(yī)院消防工作防范制度尚不健全。

二、當(dāng)前消防態(tài)勢(shì)評(píng)估

通過這次檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院消防工作總體上較好，但仍暴露出很多不足，存在一些消防安全隱患。最為突出的是滅火器數(shù)量不夠，在重點(diǎn)部位上還沒有配備，不能使用的沒有及時(shí)進(jìn)行更換。再者是消防安全防范制度不全、部分工作人員消防安全常識(shí)不足、消防意識(shí)不強(qiáng)、自我防護(hù)能力欠缺。

三、整改措施

（一）把消防安全工作做為一項(xiàng)重要工作來抓，主要領(lǐng)導(dǎo)親自布署，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)親手抓。重點(diǎn)部位責(zé)任到人。門診由內(nèi)外科和放射科負(fù)責(zé)；住院部由住院部醫(yī)生負(fù)責(zé)；辦公區(qū)和職工食堂由院事務(wù)長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

（二）醫(yī)院建立火災(zāi)巡查、處置制度，發(fā)現(xiàn)火災(zāi)隱患第一人必須及時(shí)處理、上報(bào)。滅火救災(zāi)時(shí)要全員動(dòng)手，通力合作，共同進(jìn)行救災(zāi)。

（三）配備14個(gè)干粉滅火器，在重點(diǎn)布位安放。一樓安放4個(gè)，二樓住院部4個(gè)、三層住院部4 個(gè)，職工食堂2 個(gè)?，F(xiàn)有能夠使用滅火器12個(gè)，準(zhǔn)備購(gòu)買2個(gè)。

（四）不定期在全院進(jìn)行消防安全檢查活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)處理，捕滅安全隱患苗頭。

（五）在全院開展以消防法律法規(guī)和消防安全常識(shí)為主要內(nèi)容的宣傳教育活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)單位消防責(zé)任人的教育培訓(xùn)，增強(qiáng)消防意識(shí)，強(qiáng)化消防能力，提高自我保護(hù)能力。篇五：醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告

××醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告

××衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

×年×月×日，由市縣兩級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組重點(diǎn)對(duì)我院在醫(yī)療廢物和放射執(zhí)業(yè)管理方面進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，并提出了監(jiān)督整改意見。我院在接到書面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的工作小組，對(duì)照監(jiān)督意見書，對(duì)我院在醫(yī)療廢物管理和放射執(zhí)業(yè)管理方面存在的問題進(jìn)行了督促整改?，F(xiàn)將醫(yī)院整改情況報(bào)告如下：

一、醫(yī)療廢物管理整改措施

1、建立健全醫(yī)療廢物管理組織及管理制度。成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、感染管理科、總務(wù)后勤及各臨床、醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人。明確各部門工作職責(zé)，實(shí)行分級(jí)管理責(zé)任制。設(shè)置感染管理科為醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門，對(duì)醫(yī)療廢物管理的各個(gè)環(huán)節(jié)定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查，并把監(jiān)督、檢查的結(jié)果及時(shí)向有關(guān)人員反饋，根據(jù)需要在不同范圍內(nèi)進(jìn)行公示。同時(shí)通過監(jiān)督、檢查以評(píng)價(jià)各項(xiàng)規(guī)章制度、各部門職責(zé)的落實(shí)、到位情況、培訓(xùn)與宣傳的效果，以及醫(yī)療廢物管理措施的效果等。

重新梳理醫(yī)療廢物管理的各個(gè)環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)，進(jìn)一步健全我院醫(yī)療廢物管理制度。建立醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，明確醫(yī)院院長(zhǎng)為我院醫(yī)療廢物管理工作的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。

2、完善醫(yī)療廢物處置工作流程。

根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》相關(guān)法律法規(guī)的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了《××醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室醒目位置處。規(guī)范、指導(dǎo)各科室按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、處置等管理。

3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關(guān)設(shè)施、用品，保障工作措施落實(shí)到位。

購(gòu)進(jìn)醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉(zhuǎn)桶、利器盒等設(shè)施，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集處理。為醫(yī)療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護(hù)用品，以保障相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全。

4、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間，嚴(yán)格暫存管理。

鑒于我院科室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小的實(shí)際情況，利用現(xiàn)有地點(diǎn)，設(shè)置了一間專用的小型醫(yī)療廢物

暫存間。其外張貼醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)，其內(nèi)放置專用的醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶，嚴(yán)格醫(yī)療廢物暫存管理。

5、完善登記資料，嚴(yán)格檔案管理。

制作《××醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表》，對(duì)醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、來源、種類、數(shù)量、最終去向以及經(jīng)辦人、監(jiān)督人等信息進(jìn)行詳細(xì)的等記。登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室和監(jiān)管部門保管，保存三年以上備查。

二、放射管理整改措施

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善管理組織及管理制度。

成立了輻射安全與防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)輻射安全防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)工作，進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)責(zé)任；制定輻射安全保衛(wèi)制度，指定專人負(fù)責(zé)射線裝置管理，落實(shí)安全責(zé)任制；制定并及時(shí)修訂輻射安全管理規(guī)定、x射線機(jī)運(yùn)行安全操作規(guī)程、防護(hù)與安全設(shè)備維護(hù)與維修制度、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)規(guī)定、輻射工作人員培訓(xùn)管理制度、輻射工作人員個(gè)人劑量管理制度、輻射事故應(yīng)急方案等。設(shè)置放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)，配備專（兼）職的管理人員，負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護(hù)，制定并落實(shí)放射診療和放射防護(hù)管理制度、對(duì)本單位《放射工作人員證》中個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康體檢等項(xiàng)目信息及時(shí)記錄并管理。

2、強(qiáng)化防護(hù)措施，保障診療安全。我院嚴(yán)格按照要求在放射診療工作場(chǎng)所設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈，配備工作人員和受檢者個(gè)人防護(hù)用品，并按規(guī)定使用。放射診療設(shè)備和放射診療工作場(chǎng)所每年由市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次狀態(tài)檢測(cè)和放射防護(hù)檢測(cè)，以保證影像質(zhì)量和防護(hù)安全。放射工作人員上崗前進(jìn)行放射防護(hù)和有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)崗前職業(yè)健康檢查合格，辦理《放射工作人員證》，方可從事放射工作。放射工作人員上崗后定期進(jìn)行放射防護(hù)和有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)，定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查，建立培訓(xùn)檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案。放射工作人員正確佩戴個(gè)人劑量計(jì)，并按期進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)，建立并終生保存?zhèn)€人劑量監(jiān)測(cè)檔案。以上措施多措并舉，即有效地避免了受檢者不必要的意外照射，又很好地保護(hù)了我們工作人員的身體健康。

第四篇：2015年愛嬰醫(yī)院督導(dǎo)檢查報(bào)告

XX衛(wèi)生局

2015年對(duì)愛嬰醫(yī)院--絳縣人民醫(yī)院

督 導(dǎo) 檢 查 報(bào) 告

為鞏固愛嬰醫(yī)院成果，使愛嬰醫(yī)院各項(xiàng)管理、各種制度、措施執(zhí)行到位。圍繞推行長(zhǎng)效管理，可持續(xù)保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)，提高母乳喂養(yǎng)率，以降低嬰兒發(fā)病率和死亡率，推動(dòng)愛嬰醫(yī)院長(zhǎng)期健康發(fā)展。XX衛(wèi)生局組織專家組，由衛(wèi)生局副局長(zhǎng)XXX帶隊(duì)一行9人于2015年3月25日對(duì)XX人民醫(yī)院進(jìn)行了一次愛嬰醫(yī)院督導(dǎo)檢查。

一、檢查內(nèi)容

1、愛嬰醫(yī)院各種文件建立情況。

2、愛嬰醫(yī)院各項(xiàng)制度的落實(shí)情況。

3、母乳喂養(yǎng)相關(guān)制度落實(shí)情況。

4、相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員上崗培訓(xùn)及愛嬰醫(yī)院知識(shí)知曉情況。

5、孕婦宣教及掌握知識(shí)情況。

6、母乳代用品使用情況。

二、督導(dǎo)檢查情況

本次督導(dǎo)檢查結(jié)果總體良好，這是繼市級(jí)復(fù)核特別是市衛(wèi)計(jì)委愛嬰醫(yī)院推進(jìn)會(huì)后，該院能夠按照市衛(wèi)計(jì)委要求，積極邀請(qǐng)市級(jí)專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)后，對(duì)存在的問題能夠積極整改的結(jié)果。

1、XX人民醫(yī)院愛嬰?yún)^(qū)硬件設(shè)備齊全。

2、相關(guān)科室醒目位置張貼“三個(gè)十條”（創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院全球標(biāo)準(zhǔn)十條、國(guó)際母乳代用品銷售守則十條規(guī)定、絳縣人民醫(yī)院母乳喂養(yǎng)十條規(guī)定）。

3、相關(guān)科室均有母乳喂養(yǎng)咨詢熱線電話。

4、該院對(duì)新上崗的醫(yī)務(wù)人員均進(jìn)行了母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)。

5、婦產(chǎn)科工作人員均能較好掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)，如母乳喂養(yǎng)的好處、促進(jìn)泌乳的方法、喂奶的體位、含接姿勢(shì)和擠奶方法等適宜技術(shù)。

6、隨機(jī)抽查在產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦，大部分接受了母乳喂養(yǎng)宣教，掌握了母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，未發(fā)現(xiàn)母乳代用品宣傳。

7、病房中未見母乳代用品、奶瓶及奶嘴。

三、督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)需整改的問題

XX衛(wèi)生局愛嬰醫(yī)院督導(dǎo)組專家仍發(fā)現(xiàn)了需要整改的問題：

1、培訓(xùn)工作有待加強(qiáng)。產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員和兒科醫(yī)護(hù)人員及電話隨訪的產(chǎn)婦，都對(duì)愛嬰醫(yī)院的應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)了解不夠全面，培訓(xùn)內(nèi)容過于單一，主講醫(yī)生沒有輪流授課，培訓(xùn)資料和試卷整理不夠規(guī)范。培訓(xùn)內(nèi)容缺乏持續(xù)改進(jìn)，培訓(xùn)管理工作仍須進(jìn)一步規(guī)范。

2、個(gè)別婦科護(hù)理人員對(duì)母乳喂養(yǎng)技巧不夠嫻熟，不能保證乳母在母嬰分離的情況下保持母乳喂養(yǎng)。

3、缺少新生兒疾病早期癥狀知識(shí)的學(xué)習(xí)和新生兒窒息復(fù)蘇知識(shí)培訓(xùn)。

4、母嬰分離醫(yī)療文書不夠全面。

5、愛嬰醫(yī)院的管理文件不夠全面，缺乏計(jì)劃和領(lǐng)導(dǎo)組、技術(shù)指導(dǎo)小組的崗位職責(zé)。

6、是宣傳有待強(qiáng)化。婦產(chǎn)科等重點(diǎn)場(chǎng)所愛嬰醫(yī)院宣傳氛圍不足。

三、改進(jìn)措施：

1、按照《愛嬰醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)2014版》各條款逐一核對(duì)本院管理內(nèi) 2

容，補(bǔ)充短缺的資料。

2、加強(qiáng)宣傳力度：加強(qiáng)愛嬰醫(yī)院宣教，加大母乳喂養(yǎng)宣傳力度，強(qiáng)化產(chǎn)兒科制度建設(shè)，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的孕產(chǎn)婦及兒童來院。

3、堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行愛嬰醫(yī)院鞏固措施，進(jìn)行愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)工作，增加參加培訓(xùn)人員人次，培訓(xùn)后進(jìn)行考試，合格率要達(dá)到95%以上。每個(gè)季度對(duì)產(chǎn)科工作人員、住院產(chǎn)婦、門診孕婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)考核提問，了解母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握情況，以保證母乳喂養(yǎng)順利開展。進(jìn)一步加強(qiáng)婦產(chǎn)科、兒科人員對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)和技能操作。

4、切實(shí)加強(qiáng)“愛嬰醫(yī)院”管理，要充分發(fā)揮職能部門作用。做好各項(xiàng)愛嬰醫(yī)院的培訓(xùn)記錄、圖片資料及母乳喂養(yǎng)等宣教記錄。

5、規(guī)范愛嬰醫(yī)院原始資料和新生資料的管理，使之規(guī)范化、常態(tài)化。

XX衛(wèi)生局愛嬰醫(yī)院督導(dǎo)組

2015年3月25日

第五篇：醫(yī)院檢查整改報(bào)告

關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督所4月20檢查的整改報(bào)告

一、存在的問題

1.門診治療室和住院部治療室的醫(yī)療廢物分類收集桶無標(biāo)識(shí)。

2.紫外線消毒記錄無累計(jì)時(shí)間。

3.門診治療室無醫(yī)療廢物處置記錄本。

4.門診治療室未設(shè)置醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)送桶。

5.住院部治療室泡手桶無消毒液更換時(shí)間標(biāo)識(shí)。

6.住院部病房?jī)?nèi)患者輸液無輸液卡。

7.一次性注身器（20090812）一次以下輸液器（20100219）未索取

生產(chǎn)廠家同批次檢驗(yàn)報(bào)告單。

8.未公開醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督途徑。

9.未公開將需服務(wù)的項(xiàng)目，內(nèi)容和服務(wù)對(duì)象。

10.執(zhí)業(yè)人員張文杰執(zhí)業(yè)地址未及時(shí)變更

11.未擬定醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度，中醫(yī)會(huì)診制度。

12.放射工作人員未佩戴個(gè)人劑量計(jì)。

13.未建立放射工作人員職業(yè)健康檔案。

14.未擬定投訴接待“首訴負(fù)責(zé)制”。

15.未建立受贈(zèng)受助及接受捐贈(zèng)情況登記本。

16.未建立不明原因疾病的病歷分析及總結(jié)。

二、原因剖析

1.對(duì)醫(yī)內(nèi)感染的預(yù)防規(guī)范化缺乏認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)。

2.缺乏醫(yī)療法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)。

3.對(duì)醫(yī)療設(shè)備工作原理認(rèn)識(shí)不夠全面。

4.未加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)的學(xué)習(xí)與教育。

三．整改措施

1.加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)普及與學(xué)習(xí)。在醫(yī)務(wù)人員中全面強(qiáng)加預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高工作人員的認(rèn)識(shí)，抓好院內(nèi)感染的每一個(gè)環(huán)節(jié)，規(guī)范每個(gè)醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療工作中的操作流程，避免交叉感染情況的發(fā)生，針對(duì)上級(jí)衛(wèi)生行政部門所檢查出來的問題，如：護(hù)理站泡手桶未標(biāo)識(shí)清楚消毒液更換時(shí)間的問題，我們要標(biāo)明消毒液名稱、濃度以及明顯的消毒液更換時(shí)間標(biāo)簽。醫(yī)療廢物有明確的分類設(shè)施和鮮明、配目的標(biāo)識(shí)，并且做到廢物去向登記，做到院內(nèi)不交叉感染，院外不污染環(huán)境。

2.認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)。醫(yī)護(hù)人員做到持證上崗，上崗前接受醫(yī)療發(fā)律法規(guī)的學(xué)習(xí)，積極開展醫(yī)療事故的事例學(xué)習(xí)及醫(yī)療事故處理辦法管理的相關(guān)內(nèi)容，建立醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度、中醫(yī)會(huì)診制度。根據(jù)本院實(shí)際情況，門診與住院部協(xié)調(diào)操作，做到每一位門診輪流患者都有輸液登記，護(hù)士站與輸液患者都各持輸液卡，全面落實(shí)三查七對(duì)制度。（附件一、二、三）

3.合理、規(guī)范使用醫(yī)療設(shè)備。對(duì)本院的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行規(guī)范化的管理，設(shè)備使用每次的運(yùn)行情況、設(shè)備維護(hù)情況登記在冊(cè)，了解醫(yī)療設(shè)備工作原理，做到醫(yī)務(wù)人員與設(shè)備“知已知彼”，工作人員要有防護(hù)，設(shè)備要常維護(hù)。針對(duì)本次上能行政主管部門所提出的問題，如：紫外線消毒燈管的累計(jì)時(shí)間，放射工作人員佩戴個(gè)人計(jì)量計(jì)等情況，立即整改。每根新紫處線消毒管有效消毒時(shí)間大約有5000小時(shí)，累計(jì)時(shí)間一到，馬上更換。放射工作人員建立個(gè)人健康檔案，定期體檢。關(guān)于佩戴個(gè)人計(jì)量設(shè)備情況，已提交主管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。完善了一次性用品的使用管理（生產(chǎn)廠家檢驗(yàn)報(bào)告單）。

4.加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，增強(qiáng)全心全意為人民服務(wù)的觀念。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是一種動(dòng)力，它能引導(dǎo)每一位醫(yī)務(wù)人員去為能夠更好的解除患者病痛而更加努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)。在大力加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)的同時(shí)，我們也要認(rèn)真、虛心接群眾對(duì)我們的監(jiān)督，公開我們的服務(wù)項(xiàng)目，建立完整的監(jiān)督途徑，設(shè)立醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)監(jiān)督小組，由院長(zhǎng)擔(dān)認(rèn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)和相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督工作。今后，我們將改變以往不良習(xí)氣，規(guī)范我們的服務(wù)工作，加強(qiáng)

相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高我們的綜合素質(zhì)，以適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)要求與發(fā)展，同時(shí)，嚴(yán)格遵守服務(wù)規(guī)范，從各個(gè)方面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)工作的發(fā)展。以上內(nèi)容，請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出寶貴指導(dǎo)意見。

附件一：

天堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療事故月分析制度

為了確保醫(yī)院各科室醫(yī)療服務(wù)過程能夠安全有序的進(jìn)行，由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及各科室負(fù)責(zé)同志成立醫(yī)療事故分析小組。

1.每月進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中所存在的問題進(jìn)行分析、即時(shí)解

決問題。

2.各科室負(fù)責(zé)同志對(duì)本科室在實(shí)際工作中所存在的問題作出歸

納總結(jié)。

3.組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療法律、法規(guī)，醫(yī)療事故處理?xiàng)l理。

4.對(duì)在醫(yī)療服務(wù)過程中違反操作的人員進(jìn)行批評(píng)與教育。

5.不定時(shí)檢查醫(yī)療操作情況。特別是對(duì)一些操作風(fēng)險(xiǎn)大的診療活

動(dòng)的醫(yī)患溝通情況、談化記錄、操作規(guī)范、操作記錄等方面進(jìn)

行隨機(jī)檢查。

6.遇到不能解決的問題，即時(shí)上報(bào)上級(jí)主管部門，協(xié)調(diào)解決。

7.重點(diǎn)對(duì)每月醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、病歷書寫規(guī)范、臨床合理用

藥等進(jìn)行分析評(píng)議。

8.每月由院長(zhǎng)主持召開一次全院醫(yī)療質(zhì)量和安全分析評(píng)議會(huì)。

中醫(yī)師會(huì)診制度

1.凡遇證情復(fù)雜等疑難重危病證，應(yīng)即時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

２．重?；蚣痹\會(huì)診，必須隨請(qǐng)隨到。

３．會(huì)診發(fā)生異議時(shí)，主持人決定會(huì)診意見及其治療方案。

４．科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)生或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師主持并召集有關(guān) 醫(yī)務(wù)人員參加，經(jīng)治醫(yī)師做好詳細(xì)會(huì)診記錄。

５．科室間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，被邀 科室應(yīng)指派主治醫(yī)師以上人員前往，會(huì)診要在兩天內(nèi)完成。

６．院內(nèi)會(huì)診由主任醫(yī)師提出并主持，重大會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀 請(qǐng)有關(guān)人員參加。會(huì)診時(shí)，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

７．需院外會(huì)診的疑難病癥，由主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與 有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，應(yīng)邀醫(yī)院指派主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科 的主任醫(yī)師主持。

８．無論院內(nèi)、院外、科室間或科內(nèi)會(huì)診，會(huì)診前經(jīng)治醫(yī)生及主治醫(yī) 師，應(yīng)準(zhǔn)備好四診摘要及有關(guān)材料。會(huì)診中要充分討論，做好記錄，最后 由主持人進(jìn)行總結(jié)。

中醫(yī)師查房制度

１．中醫(yī)主任、副主任醫(yī)師查房，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有 關(guān)人員參加。中醫(yī)主任醫(yī)師每周查房１－２次，中醫(yī)主治醫(yī)師每周查房２次，對(duì)每個(gè)病人至少查１次。住院醫(yī)師每日至少查房２次。

２．對(duì)危重病員，住院醫(yī)師隨時(shí)觀察病員的神色形態(tài)及生命體征的變 化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

３．中醫(yī)醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷，當(dāng)前病情及所用過的藥物，提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況作必要的檢查和病情分析，作出肯定性的指示。

4．查房?jī)?nèi)容

（１）主任醫(yī)師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病員的 診斷及治療計(jì)劃，審查醫(yī)囑、病歷及辯證施治情況，聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診 療、護(hù)理的意見。

（２）主治醫(yī)師查房：要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病員的 陳述，檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄，了解病員的病情變化，檢查醫(yī)囑 執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

（３）住院醫(yī)師查房、要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員用藥及綜合療法（針灸、按摩、氣功等）后的病情變化，輔助檢查材料，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天 醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，了解病 員的飲食愛好與疾病的關(guān)系，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活起居等方 面的意見。對(duì)上級(jí)醫(yī)師的指示要認(rèn)真執(zhí)行，有疑難問題及病情突然惡化者，隨時(shí)向主任醫(yī)師報(bào)告。