第一篇：醫(yī)院感染檢查整改報告

報告匯編 Compilation of reports 20XX

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×× 醫(yī)院 關(guān)于 ×× 市縣級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)檢查的整改報告

根據(jù) ××市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于開展 ××市縣級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)工作的實施方案，2016 年 4 月 19 日，由市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心督導(dǎo)組，在縣衛(wèi)生計生局 ××副局長，醫(yī)政股 ××的陪同下對我院醫(yī)院感染管理工作進行了督導(dǎo)檢查。督導(dǎo)組一行通過聽取匯報和現(xiàn)場查看，就我院醫(yī)院感染管理工作中的法律法規(guī)落實，醫(yī)院感染管理體系建設(shè)，重點環(huán)節(jié)和重點部門醫(yī)院感染管理等進行了檢查，并對醫(yī)院感染管理工作提出了要求。通過檢查，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染管理存在以下問題：1、醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無日常監(jiān)測;2、檢驗室布局流程不合理；3、一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊；4 醫(yī)院感染管理工作計劃與本院開展業(yè)務(wù)不一致；5、院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無改進情況反映；6、治療室物品放置欠規(guī)范；7、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)未按照要求進行監(jiān)測；8、一線科室防護用品配置不齊；9、醫(yī)療廢物暫存點無“六防”標(biāo)示；10、供應(yīng)室布局流程不合理，無生物監(jiān)測，無重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋。我院就督導(dǎo)組提出的問題高

報告文檔·借鑒學(xué)習(xí)word 可編輯·實用文檔 度重視，并討論和制定了整改措施，現(xiàn)將存在的問題的整改措施匯報如下：

一、醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無日常監(jiān)測

我院按照《醫(yī)療機構(gòu)水污染排放標(biāo)準(zhǔn)》要求，立即安排人員采購日常監(jiān)測試劑，并規(guī)范填寫各項記錄本。

二、檢驗室布局流程不合理

因檢驗室業(yè)務(wù)用房面積不夠，現(xiàn)只能設(shè)置為臨檢室、生化室、庫房、更衣室，但科室各項操作嚴格按照規(guī)程進行。

三、一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊

我院就一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊問題，安排采購人員在購進前向銷售企業(yè)索要相關(guān)資質(zhì)，由院感科對產(chǎn)品的相關(guān)資質(zhì)進行審驗，合格后出具一次性醫(yī)療器械、器具、消毒產(chǎn)品證件審核登記表，采購人員方可進行采購，并要求嚴禁采購無相關(guān)資質(zhì)和資質(zhì)不齊的醫(yī)療器械和消毒產(chǎn)品。

四、醫(yī)院感染管理工作計劃與本院開展業(yè)務(wù)不一致

院感科對醫(yī)院感染管理工作計劃進行從新安排，確保各項計劃與我院開展業(yè)務(wù)一致，并且有很高的執(zhí)行率。

五、院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無改進情況反映

針對醫(yī)院感染管理檢查無改進情況，院感科對檢查表進行從新設(shè)計增加了改進情況，并對存在問題進行整改追蹤確保此項工作落實到位。

六、治療室物品放置欠規(guī)范

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對治療室物品的擺放按照督導(dǎo)組專家要求進行了整改，物品柜內(nèi)上層放置一次性無菌物品，下層放置清潔物品。

七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測未按照要求進行 監(jiān)測

因我院無微生物實驗室，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測暫由縣疾控中心每年進行 1 次監(jiān)測，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測頻率為重點科室每月一次，非重點科室一季度一次的要求，我院將與縣疾控中心協(xié)商并委托對我院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進行監(jiān)測。

八、一線科室防護用品配置不齊

協(xié)調(diào)我院采購部門統(tǒng)一采購防護用品，包括：口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等并按要求用專用箱注明品種、數(shù)量配置到一線科室。

九、醫(yī)療廢物 暫存點無“六防”標(biāo)示

立即安排人員制作“六防”標(biāo)示并粘貼于醫(yī)療廢物暫存點。

十、供應(yīng)室布局流程不合理，無生物監(jiān)測，無重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋 1、布局不合理問題，因供應(yīng)室很多墻面為承重墻，不能對房屋進行改造，此項工作暫不能進行。

2、無生物監(jiān)測問題，已聯(lián)系銷售企業(yè)，待相關(guān)資質(zhì)提供齊全后立即采購。

3、無重要設(shè)備保修記錄，通知負責(zé)供應(yīng)室管理人員建

報告文檔·借鑒學(xué)習(xí)word 可編輯·實用文檔 立相關(guān)記錄。

4、一次性物品放置欠規(guī)范，協(xié)調(diào)一次性耗材管理人員將消毒產(chǎn)品，醫(yī)用耗材（1 類、2 類、3 類）分開放置并在醒目處標(biāo)明品名并做好出入庫登記工作。

5、醫(yī)療廢物桶未加蓋，已將廢物桶進行加蓋。

6、因供應(yīng)室管理人員無相關(guān)資質(zhì)，對供應(yīng)室醫(yī)院感染管理知識欠缺，我院以安排 2 人近期到成都參加 ××省人民醫(yī)院舉辦的供應(yīng)室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)會，待培訓(xùn)后將對我院供應(yīng)室進行軟件的全面規(guī)范。

××醫(yī)院

××年 ××月 ××日

第二篇：醫(yī)院感染檢查整改報告

××醫(yī)院

關(guān)于××市縣級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)檢查的整改報告

根據(jù)××市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于開展××市縣級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)工作的實施方案，2016年4月19日，由市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心督導(dǎo)組，在縣衛(wèi)生計生局××副局長，醫(yī)政股××的陪同下對我院醫(yī)院感染管理工作進行了督導(dǎo)檢查。督導(dǎo)組一行通過聽取匯報和現(xiàn)場查看，就我院醫(yī)院感染管理工作中的法律法規(guī)落實，醫(yī)院感染管理體系建設(shè)，重點環(huán)節(jié)和重點部門醫(yī)院感染管理等進行了檢查，并對醫(yī)院感染管理工作提出了要求。通過檢查，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染管理存在以下問題：

1、醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無日常監(jiān)測;

2、檢驗室布局流程不合理；

3、一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊；4醫(yī)院感染管理工作計劃與本院開展業(yè)務(wù)不一致；

5、院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無改進情況反映；

6、治療室物品放置欠規(guī)范；

7、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)未按照要求進行監(jiān)測；

8、一線科室防護用品配置不齊；

9、醫(yī)療廢物暫存點無“六防”標(biāo)示；

10、供應(yīng)室布局流程不合理，無生物監(jiān)測，無重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋。我院就督導(dǎo)組提出的問題高度重視，并討論和制定了整改措施，現(xiàn)將存在的問題的整改措施匯報如下：

一、醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無日常監(jiān)測

我院按照《醫(yī)療機構(gòu)水污染排放標(biāo)準(zhǔn)》要求，立即安排人員采購日常監(jiān)測試劑，并規(guī)范填寫各項記錄本。

二、檢驗室布局流程不合理

因檢驗室業(yè)務(wù)用房面積不夠，現(xiàn)只能設(shè)置為臨檢室、生化室、庫房、更衣室，但科室各項操作嚴格按照規(guī)程進行。三、一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊

我院就一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊問題，安排采購人員在購進前向銷售企業(yè)索要相關(guān)資質(zhì)，由院感科對產(chǎn)品的相關(guān)資質(zhì)進行審驗，合格后出具一次性醫(yī)療器械、器具、消毒產(chǎn)品證件審核登記表，采購人員方可進行采購，并要求嚴禁采購無相關(guān)資質(zhì)和資質(zhì)不齊的醫(yī)療器械和消毒產(chǎn)品。

四、醫(yī)院感染管理工作計劃與本院開展業(yè)務(wù)不一致 院感科對醫(yī)院感染管理工作計劃進行從新安排，確保各項計劃與我院開展業(yè)務(wù)一致，并且有很高的執(zhí)行率。

五、院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無改進情況反映

針對醫(yī)院感染管理檢查無改進情況，院感科對檢查表進行從新設(shè)計增加了改進情況，并對存在問題進行整改追蹤確保此項工作落實到位。

六、治療室物品放置欠規(guī)范

對治療室物品的擺放按照督導(dǎo)組專家要求進行了整改，物品柜內(nèi)上層放置一次性無菌物品，下層放置清潔物品。

七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測未按照要求進行監(jiān)測

因我院無微生物實驗室，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測暫由縣疾控中心每年進行1次監(jiān)測，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測頻率為重點科室每月一次，非重點科室一季度一次的要求，我院將與縣疾控中心協(xié)商并委托對我院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進行監(jiān)測。八、一線科室防護用品配置不齊

協(xié)調(diào)我院采購部門統(tǒng)一采購防護用品，包括：口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等并按要求用專用箱注明品種、數(shù)量配置到一線科室。

九、醫(yī)療廢物暫存點無“六防”標(biāo)示

立即安排人員制作“六防”標(biāo)示并粘貼于醫(yī)療廢物暫存點。

十、供應(yīng)室布局流程不合理，無生物監(jiān)測，無重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋

1、布局不合理問題，因供應(yīng)室很多墻面為承重墻，不能對房屋進行改造，此項工作暫不能進行。

2、無生物監(jiān)測問題，已聯(lián)系銷售企業(yè)，待相關(guān)資質(zhì)提供齊全后立即采購。

3、無重要設(shè)備保修記錄，通知負責(zé)供應(yīng)室管理人員建立相關(guān)記錄。

4、一次性物品放置欠規(guī)范，協(xié)調(diào)一次性耗材管理人員將消毒產(chǎn)品，醫(yī)用耗材（1類、2類、3類）分開放置并在醒目處標(biāo)明品名并做好出入庫登記工作。

5、醫(yī)療廢物桶未加蓋，已將廢物桶進行加蓋。

6、因供應(yīng)室管理人員無相關(guān)資質(zhì)，對供應(yīng)室醫(yī)院感染管理知識欠缺，我院以安排2人近期到成都參加××省人民醫(yī)院舉辦的供應(yīng)室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)會，待培訓(xùn)后將對我院供應(yīng)室進行軟件的全面規(guī)范。

××醫(yī)院

××年××月××日

第三篇：醫(yī)院感染整改報告

2016年手術(shù)室院感哈市巡檢發(fā)現(xiàn)問題整改報告

時間；2016年4月14日 被檢科室；手術(shù)室

參加人員；劉光宇(督導(dǎo)人員)趙風(fēng)華（院感人員）馬靜（護士長）

張明明（護士）石亭亭（護士）徐翠（護士）檢查內(nèi)容 1.法律.法規(guī)和相關(guān)文件落實情況.醫(yī)院感染管理體系建情況.醫(yī)院感染管理基本措施是否落實到位.重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理情況及醫(yī)療廢物管理情況。發(fā)現(xiàn)問題；

1.無菌包內(nèi)化學(xué)指示卡信息未填寫。2.感染術(shù)間標(biāo)識不明確。

3.手術(shù)室無凈化設(shè)備維護記錄備案。4.銳氣傷登記表未找到。

5.清洗后的手術(shù)衣放置于污染區(qū)域（器械清洗區(qū)）。6.連臺手術(shù)自凈時間記錄不規(guī)范。整改措施：

1.督促護士將化學(xué)指示卡信息填寫完整、不漏項。2.將感染術(shù)間明確標(biāo)識并貼掛于明顯位置。

3.與設(shè)備科聯(lián)系將空氣凈化設(shè)備維護記錄復(fù)印，手術(shù)室備份。

4.將文字資料規(guī)范整理，一目了然。

5.向醫(yī)院申請增加更衣柜將無菌刷手服與外出服分開放置，將清洗后的手術(shù)衣在供應(yīng)室打包消毒滅菌后送回。6.規(guī)范連臺手術(shù)自凈記錄填寫內(nèi)容完全詳細。效果評價:

手術(shù)室負責(zé)人簽字：

第四篇：醫(yī)院感染管理整改報告

醫(yī)院感染管理整改報告

2016年3月30日，衛(wèi)計委醫(yī)院感染管理負責(zé)人率專家團隊對我醫(yī)療機構(gòu)基本情況、醫(yī)院感染管理工作、重點部門醫(yī)院感染管理、消毒原則、手衛(wèi)生管理、一次性使用醫(yī)療用品管理、醫(yī)療廢物管理等進行現(xiàn)場督導(dǎo)檢查，反饋存在以下問題：

1、紫外線消毒登記不合格

2、洗手流程圖不合格，沒有洗手池

3、止血帶未做到一人一用一消毒

4、醫(yī)療垃圾暫存處無防護用品

5、無醫(yī)院感染相關(guān)制度

我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即組織召開醫(yī)院感染管理委員會全體成員會議。

1、嚴格按照紫外線消毒登記標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范紫外線消毒登記，立即整改。

2、盡快改造布局，添加洗手設(shè)施，更新洗手流程圖，加強手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，增強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。

3、加強消毒滅菌知識培訓(xùn)，增強消毒滅菌意識，規(guī)范止血帶消毒流程，嚴格執(zhí)行消毒登記。

4、醫(yī)療垃圾暫存處設(shè)防護用品。

5、設(shè)置醫(yī)院感染相關(guān)制度。

醫(yī)院感染管理工作是我院的重中之重，必須引起高度重視，要不斷完善管理體系，明確職責(zé)，落實任務(wù)，加強院感知識培訓(xùn)、提高思想意識，及時監(jiān)督檢查，更應(yīng)常抓不懈。

醫(yī)院

2016.3.31

第五篇：醫(yī)院病例檢查整改報告

徐州民政醫(yī)院關(guān)于對2014年病歷處方質(zhì)量、三合理規(guī)范執(zhí)行情況和抗菌藥物臨床應(yīng)用

情況檢查整改及落實情況的匯報

市衛(wèi)生局醫(yī)政處：

貴處于2014年7月2日組織專家組對我院病歷處方質(zhì)量及“三合理”規(guī)范執(zhí)行情況和抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行檢查指導(dǎo)，檢查組在檢查結(jié)束后向我院現(xiàn)場反饋了存在的問題，主要集中在病歷書寫質(zhì)量方面存在問題較多，處方質(zhì)量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于7月3日由院長楊永密主持召開全院中層干部會議，通報了市專家組檢查結(jié)果，并要求各科對照存在問題進行自查自糾，進行進一步整改，醫(yī)務(wù)科每天下到各個病區(qū)進行督查。7、8月份，沈青副院長利用二個月時間，每天親自帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科及院質(zhì)控小組相關(guān)人員下病區(qū)，針對專家組反饋的我院病歷處方中存在問題逐個病區(qū)進行有針對性的指導(dǎo)和檢查，同時醫(yī)務(wù)科在9月份舉行了一次全院病歷質(zhì)量書寫比賽，對病歷質(zhì)量好的科室及個人予通報表楊，并予以一定經(jīng)濟獎勵。

醫(yī)務(wù)處分別于8、9月份每個月下發(fā)一個病歷檢查通報，對個別科室整改不到位的予以通報批評、限期整并予以一定的經(jīng)濟處罰，通過3個月的整改，我院的病歷質(zhì)量有了明顯的提高，達到持續(xù)改進的目的，甲級病歷達到96.3%。

醫(yī)務(wù)科會同藥劑科對全院的處方質(zhì)量及抗生素使用情況進行不定期的檢查，針對存在問題進行針對性的檢查，發(fā)現(xiàn)不合理使用抗生素，處方質(zhì)量不合要求的予以經(jīng)濟處罰并與科室及個人績效掛勾，通過整改目前我院的處方質(zhì)量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部達到二級醫(yī)院評審的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

今后我院將一如繼往的抓好病歷處方質(zhì)量及“三合理”工作，進一步完善相關(guān)制度，加大檢查考核力度，以二級醫(yī)院評審為契機，很抓醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。

徐州民政醫(yī)院

2014年8月10日篇二：醫(yī)院檢查整改報告 關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督所4月20檢查的整改報告

一、存在的問題

1.門診治療室和住院部治療室的醫(yī)療廢物分類收集桶無標(biāo)識。2.紫外線消毒記錄無累計時間。3.門診治療室無醫(yī)療廢物處置記錄本。4.門診治療室未設(shè)置醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)送桶。5.住院部治療室泡手桶無消毒液更換時間標(biāo)識。6.住院部病房內(nèi)患者輸液無輸液卡。7.一次性注身器（20090812）一次以下輸液器（20100219）未索取

生產(chǎn)廠家同批次檢驗報告單。8.未公開醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督途徑。9.未公開將需服務(wù)的項目，內(nèi)容和服務(wù)對象。10.執(zhí)業(yè)人員張文杰執(zhí)業(yè)地址未及時變更 11.未擬定醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度，中醫(yī)會診制度。12.放射工作人員未佩戴個人劑量計。13.未建立放射工作人員職業(yè)健康檔案。14.未擬定投訴接待“首訴負責(zé)制”。15.未建立受贈受助及接受捐贈情況登記本。16.未建立不明原因疾病的病歷分析及總結(jié)。

二、原因剖析

1.對醫(yī)內(nèi)感染的預(yù)防規(guī)范化缺乏認識和學(xué)習(xí)。2.缺乏醫(yī)療法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)。3.對醫(yī)療設(shè)備工作原理認識不夠全面。4.未加強醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)的學(xué)習(xí)與教育。

三．整改措施 1.加強預(yù)防醫(yī)學(xué)普及與學(xué)習(xí)。在醫(yī)務(wù)人員中全面強加預(yù)防醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，提高工作人員的認識，抓好院內(nèi)感染的每一個環(huán)節(jié)，規(guī)范每個醫(yī)護人員在醫(yī)療工作中的操作流程，避免交叉感染情況的發(fā)生，針對上級衛(wèi)生行政部門所檢查出來的問題，如：護理站泡手桶未標(biāo)識清楚消毒液更換時間的問題，我們要標(biāo)明消毒液名稱、濃度以及明顯的消毒液更換時間標(biāo)簽。醫(yī)療廢物有明確的分類設(shè)施和鮮明、配目的標(biāo)識，并且做到廢物去向登記，做到院內(nèi)不交叉感染，院外不污染環(huán)境。2.認真學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)。醫(yī)護人員做到持證上崗，上崗前接受醫(yī)療發(fā)律法規(guī)的學(xué)習(xí)，積極開展醫(yī)療事故的事例學(xué)習(xí)及醫(yī)療事故處理辦法管理的相關(guān)內(nèi)容，建立醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度、中醫(yī)會診制度。根據(jù)本院實際情況，門診與住院部協(xié)調(diào)操作，做到每一位門診輪流患者都有輸液登記，護士站與輸液患者都各持輸液卡，全面落實三查七對制度。（附件一、二、三）3.合理、規(guī)范使用醫(yī)療設(shè)備。對本院的醫(yī)療設(shè)備進行規(guī)范化的管理，設(shè)備使用每次的運行情況、設(shè)備維護情況登記在冊，了解醫(yī)療設(shè)備工作原理，做到醫(yī)務(wù)人員與設(shè)備“知已知彼”，工作人員要有防護，設(shè)備要常維護。針對本次上能行政主管部門所提出的問題，如：紫外線消毒燈管的累計時間，放射工作人員佩戴個人計量計等情況，立即整改。每根新紫處線消毒管有效消毒時間大約有5000小時，累計時間一到，馬上更換。放射工作人員建立個人健康檔案，定期體檢。關(guān)于佩戴個人計量設(shè)備情況，已提交主管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。完善了一次性用品的使用管理（生產(chǎn)廠家檢驗報告單）。4.加強醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，增強全心全意為人民服務(wù)的觀念。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是一種動力，它能引導(dǎo)每一位醫(yī)務(wù)人員去為能夠更好的解除患者病痛而更加努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)。在大力加強醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)的同時，我們也要認真、虛心接群眾對我們的監(jiān)督，公開我們的服務(wù)項目，建立完整的監(jiān)督途徑，設(shè)立醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)監(jiān)督小組，由院長擔(dān)認醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督組長，副院長和相關(guān)負責(zé)同志為成員，認真落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督工作。今后，我們將改變以往不良習(xí)氣，規(guī)范我們的服務(wù)工作，加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，提高我們的綜合素質(zhì)，以適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的重點要求與發(fā)展，同時，嚴格遵守服務(wù)規(guī)范，從各個方面促進醫(yī)療服務(wù)工作的發(fā)展。以上內(nèi)容，請上級領(lǐng)導(dǎo)提出寶貴指導(dǎo)意見。

附件一：

天堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療事故月分析制度

為了確保醫(yī)院各科室醫(yī)療服務(wù)過程能夠安全有序的進行，由院長、業(yè)務(wù)副院長及各科室負責(zé)同志成立醫(yī)療事故分析小組。1.每月進行醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中所存在的問題進行分析、即時解

決問題。

2.各科室負責(zé)同志對本科室在實際工作中所存在的問題作出歸

納總結(jié)。

3.組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療法律、法規(guī)，醫(yī)療事故處理條理。4.對在醫(yī)療服務(wù)過程中違反操作的人員進行批評與教育。5.不定時檢查醫(yī)療操作情況。特別是對一些操作風(fēng)險大的診療活 動的醫(yī)患溝通情況、談化記錄、操作規(guī)范、操作記錄等方面進行隨機檢查。6.遇到不能解決的問題，即時上報上級主管部門，協(xié)調(diào)解決。7.重點對每月醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、病歷書寫規(guī)范、臨床合理用

藥等進行分析評議。

8.每月由院長主持召開一次全院醫(yī)療質(zhì)量和安全分析評議會。

附件二

中醫(yī)師會診制度

1.凡遇證情復(fù)雜等疑難重危病證，應(yīng)即時申請會診。

２．重?；蚣痹\會診，必須隨請隨到。

３．會診發(fā)生異議時，主持人決定會診意見及其治療方案。

４．科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)生或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師主持并召集有關(guān) 醫(yī)務(wù)人員參加，經(jīng)治醫(yī)師做好詳細會診記錄。

５．科室間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單，被邀 科室應(yīng)指派主治醫(yī)師以上人員前往，會診要在兩天內(nèi)完成。

６．院內(nèi)會診由主任醫(yī)師提出并主持，重大會診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀 請有關(guān)人員參加。會診時，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

７．需院外會診的疑難病癥，由主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與 有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，應(yīng)邀醫(yī)院指派主治醫(yī)師以上人員前往會診，會診由申請科 的主任醫(yī)師主持。８．無論院內(nèi)、院外、科室間或科內(nèi)會診，會診前經(jīng)治醫(yī)生及主治醫(yī) 師，應(yīng)準(zhǔn)備好四診摘要及有關(guān)材料。會診中要充分討論，做好記錄，最后 由主持人進行總結(jié)。篇三：省廳病歷處方質(zhì)量及三合理檢查整改報告

沭陽縣人民醫(yī)院

2014年省衛(wèi)計委病歷處方質(zhì)量及三合理規(guī)范

執(zhí)行情況檢查整改報告 2014年4月25日至28日，省衛(wèi)計委組織專家組對我院病歷處方質(zhì)量及“三合理”規(guī)范執(zhí)行情況進行檢查指導(dǎo)，檢查組在檢查結(jié)束后向我院現(xiàn)場反饋了存在的問題，主要集中在病歷書寫質(zhì)量方面存在問題較多，處方質(zhì)量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于5月5日由副院長朱寶林主持召開全院科主任會議，通報了省專家組檢查結(jié)果，并要求各科對照存在問題進行自查自糾，進行進一步整改，醫(yī)務(wù)處每天下到各個病區(qū)進行督查。

6月份，朱寶林副院長利用一個月時間，每天親自帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員下病區(qū)，針對專家反饋的我院病歷處方中存在問題逐個病區(qū)進行有針對性的指導(dǎo)和檢查，同時醫(yī)務(wù)處在6月份舉行了一次全院病歷質(zhì)量書寫比賽，對病歷質(zhì)量好的科室及個人予通報表楊，并予以一定經(jīng)濟獎勵。

醫(yī)務(wù)處分別于5、6、7月份每個月下發(fā)一個病歷檢查通報，對個別科室整改不到位的予以通報批評限期整并予以一定的經(jīng)濟處罰，通過3個月的整改，我院的病歷質(zhì)量有了明顯的提高，達到持續(xù)改進的目的，甲級病歷達到96.3%。

醫(yī)務(wù)處會同藥材科對全院的處方質(zhì)量及抗生素使用情況進行不定期的檢查，針對存在問題進行針對性的檢查，發(fā)現(xiàn)不合理使用抗生

素，處方質(zhì)量不合要求的予以經(jīng)濟處罰并與科室及個人績效掛勾，通過整改目前我院的處方質(zhì)量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部達到三級醫(yī)院評審的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

今后我院將一如繼往的抓好病歷處方質(zhì)量及“三合理”工作，進一步完善相關(guān)制度，加大檢查考核力度，以三級醫(yī)院評審為契機，很抓醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。附件：2014年5、6、7月份病歷質(zhì)量檢查通報 2014年8月10日篇四：2013年二醫(yī)院病歷處方質(zhì)量評比活動總結(jié)及整改措施 2013年老河口市第二醫(yī)院病歷處方質(zhì)量評

比活動總結(jié)及整改措施

為了進一步提高醫(yī)療工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的不足，改進我院的臨床工作質(zhì)量，2013年8月15日至8月31日，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)務(wù)科開展了全院病歷處方質(zhì)量評比活動，對我院2013年的病歷處方質(zhì)量作了較為全面的檢查，在肯定了我院在當(dāng)取得很大進步的同時，也發(fā)現(xiàn)了不少問題，并為我院今后的工作提出了寶貴的建議。針對評比活動中發(fā)現(xiàn)的問題和檢查組的建議，我們作出了分析，結(jié)合本院實際提出了整改措施，希望在以后的工作中糾正這些缺點，把工作作得更好，取得更大的進步。

一、住院病歷

存在問題 ：

1、病歷書寫有涂改缺項，如入院錄、病程錄、產(chǎn)時記錄、胎心監(jiān)護申請單等處涂改，首頁、住院證、胎心監(jiān)護申請單、入院錄，新生兒記錄等處缺項，入院記錄輔助檢查結(jié)果記錄欠完善。

2、現(xiàn)病史、既往史均不夠完善，重點不突出，如異常孕產(chǎn)史（宮外孕，剖宮產(chǎn)）未填寫；輔助檢查不完善，有些診斷依據(jù)不足；手術(shù)記錄不完善，如結(jié)扎術(shù)未詳細記錄。

3、存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。

4、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑書寫不規(guī)范。

5、醫(yī)生病程錄與護理記錄不一致。如病人大便情況，新生兒情況。

6、診斷主次顛倒。如剖腹產(chǎn)指證寫為乙肝病毒攜帶

7、醫(yī)囑更改及輔助檢查結(jié)果，病程記錄無分析及處理。如貧血無處理及記錄。

8、三級查房制度不健全。

9、醫(yī)患溝通記錄、特殊治療同意書、手術(shù)同意書等非患者簽名無授權(quán)委托書。一些小手術(shù)無手術(shù)同意書及簽名。

10、醫(yī)務(wù)人員簽名存在代簽、冒簽現(xiàn)象。

二、門診病歷

存在問題：

1、前記缺項。

2、現(xiàn)病史描寫不夠詳細。

3、缺漏既往史、個人史、家族史，體格檢查一般情況，指導(dǎo)及進一步治療建議。

4、診斷名稱不標(biāo)準(zhǔn)，治療不合理。

病歷書寫欠規(guī)范，現(xiàn)病史、既往史、?？企w查均不夠完善，重點不突出。存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。有些診斷依據(jù)不足。主要還是對病歷書寫規(guī)范掌握不夠，對病歷書寫意義認識不足，病史采集不夠詳盡，專業(yè)理論不夠扎實，用語不夠準(zhǔn)確。忽視病歷書寫要體現(xiàn)的臨床思路，邏輯性不夠。醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療文件所可能涉及的法律問題缺乏警惕。對病歷處方書寫的重要性認識不夠，對可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾份準(zhǔn)備不充分。

三、處方

存在問題：

1、處方規(guī)格錯誤，如新生兒用成人處方，麻醉藥品用精神處方。

2、藥品規(guī)格錯誤，如劑型劑量錯誤。

3、藥品無用量，如洗液。

4、藥品無用法，如缺靜滴。

5、處方前記缺項或書寫不規(guī)范（如年齡）。整改措施

1、加強《湖北省病歷書寫規(guī)范》及《湖北省處方書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)，要組織全院醫(yī)生進行學(xué)習(xí)和考試。每月抽查每個醫(yī)師的各10份病歷及處方。定期針對出現(xiàn)的問題進行集中討論，分析出現(xiàn)的原因和找到避免出現(xiàn)的方法。對發(fā)現(xiàn)的問題要認真進行落到實處，要督促科室對醫(yī)務(wù)科反饋的信息進行整改。

2、增強醫(yī)務(wù)人員法律維權(quán)意識，依法規(guī)范病歷處方書寫。組織全體醫(yī)師學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，加強醫(yī)務(wù)人員尤其是年輕醫(yī)務(wù)人員法律意識，讓其從思想上認識到病歷處方的重要性，增加其對病歷處方書寫的重視程度。

3、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強急危重病人搶救的基本知識和技能。做到專業(yè)用語應(yīng)用準(zhǔn)確，運用科學(xué)的觀點，對收集的有關(guān)疾病信息進行分析、整理、歸納、綜合。結(jié)合實踐，反復(fù)訓(xùn)練，多問、多寫，多觀摩質(zhì)量較高的病歷，提高病歷書寫水平。請病歷寫得好的醫(yī)師進行講座，傳 授寫作經(jīng)驗。建立良好的病歷處方書寫習(xí)慣，改進工作作風(fēng)，及時完成和歸檔病歷。

4、建立健全三級查房制度，及時在需主任簽名的地方簽名，針對無高職稱醫(yī)師現(xiàn)象，在需上級醫(yī)師簽名的時候可請院領(lǐng)導(dǎo)簽名。

5、醫(yī)務(wù)人員及時簽名，避免代簽冒簽現(xiàn)象。2013 老河口市第二醫(yī)院 年 9月25日篇五：合療檢查整改報告 市級合療審查整改報告

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

市級合療組織評審組對我院工作進行檢查評審，指出諸多存在問題，對保障患者基本權(quán)利及醫(yī)療安全具有重要意義，對我院長遠發(fā)展具有重要的促進和鞭策作用。新農(nóng)合在我院存在的突出問題：

1.部分病例文書書寫不完整，病案首頁不完整，新入病人上級醫(yī)師查房記錄不完整。2.病案字跡不清晰，有涂改現(xiàn)象。新入患者體溫、血壓存在空白現(xiàn)象。3.患者入院主訴不規(guī)范，輔助檢查不及時且有缺失現(xiàn)象，行為觀察治療無記錄單。

經(jīng)過近期培訓(xùn)和學(xué)習(xí)我院做出以下整改措施： 1.實行病歷三級審核責(zé)任制

病歷是醫(yī)療質(zhì)量全過程的反映，一份好的病歷不僅體現(xiàn)出醫(yī)生的診療技術(shù)水平，也反映出醫(yī)院的經(jīng)營管理水平。新農(nóng)合正是通過病歷的審核發(fā)現(xiàn)存在的問題，發(fā)現(xiàn)存在問題的苗頭，從而有針對性地開展監(jiān)督，督促醫(yī)院規(guī)范管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)，提高服務(wù)水平。因此，不論從事實上，還是方法上，病歷審核都是新農(nóng)合監(jiān)管的重點方式。必要也更需要。在合療管理上，我們實行“三級審核責(zé)任制”，即臨床醫(yī)生自審規(guī)范、醫(yī)院復(fù)審?fù)晟啤⒖h合療終審報銷，三級把關(guān)，三方合作，共同提高診療質(zhì)量，促進運行工作規(guī)范。2.切實規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（1)、處方、病歷書寫規(guī)范：嚴格要求醫(yī)生按規(guī)范書寫處方、病歷，保證清晰、準(zhǔn)確、完整；醫(yī)院每月對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，規(guī)范病歷記錄，確保治療與疾病診斷及病程記錄相符；為提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。執(zhí)行最新的病歷書寫規(guī)范、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，切實做到病案首頁無空項，完善三級醫(yī)師查房記錄，重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。加強輔助檢查的及時性及完整性。

認真執(zhí)行物價政策．嚴格醫(yī)療費用管理。（1)、嚴格執(zhí)行物價標(biāo)準(zhǔn)：對外公布檢查、治療、藥品各個項目的收費標(biāo)準(zhǔn)，定期對全院收費進行檢查，并予以通報；目前醫(yī)院各科室都能嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，無私立項目或提高標(biāo)準(zhǔn)收費現(xiàn)象。（2)、費用管理：新農(nóng)合每月將所有農(nóng)合患者的費用進行統(tǒng)計，及時通知各臨床科室，加強科室管理，將平均住院 日、次均住院費用、人均住院費用、平均住院日費用、次均住院費用增長率等控制在合理范圍。

在今后工作中，我們要明確發(fā)展和完善合作醫(yī)療的方向。堅持“以人為本、便民利民”的服務(wù)理念，牢固建立和全面落實“三合理”工作精神和要求，保障參合患者權(quán)益，規(guī)范就醫(yī)管理、嚴格醫(yī)療費用制度、落實便民利民服務(wù)，不斷改進、不斷完善，讓黨和國家新農(nóng)合這一惠民利民的好政策落實到實處，讓更多的農(nóng)民享受到新農(nóng)合政策帶來的健康和實惠。