第一篇：醫(yī)院檢查整改報告3

尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

感謝2012年7月20日太原市晉源區(qū)醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)和各位專家組老師對我院申請的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》年度檢驗進行現(xiàn)場審查，針對存在的問題，2012年7月27日我院召開科室負責人會議，對存在的問題進行討論，并提出整改措施?，F(xiàn)將整改情況報告如下：

一、存在的問題：

1、處方書寫不規(guī)范，抗生素使用欠規(guī)范，交接班記錄欠規(guī)范。

2、檢驗科未開展室間質(zhì)評。

3、高危藥品標識不清，護理制度及操作規(guī)程熟悉度欠佳。

4、診療室設(shè)置欠合理，無洗手設(shè)施。手術(shù)器械包內(nèi)器械清洗不

潔，有銹跡。

二、整改措施：

1、嚴格按照《處方管理規(guī)范》的要求書寫處方；

2、對急、危、重病患者要嚴格按照《十五項醫(yī)療核心制度》中的醫(yī)生交接班制度進行交接班。交接的醫(yī)師雙方必須進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

3、嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的有關(guān)規(guī)定使用抗

菌素。積極投資建設(shè)細菌培養(yǎng)室，開展臨床微生物檢測與細菌的耐藥監(jiān)測工作，以達到進一步合理使用抗菌素。

4、治療室藥品擺放要合理、規(guī)范，高危藥品要有紅色標識。

5、加強學習護理制度及護理操作規(guī)程，使每個護士都熟知。

6、治療室盡快安裝洗手池。

7、手術(shù)器械嚴格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定進行清洗、消毒。

打開手術(shù)包若發(fā)現(xiàn)器械不潔則禁止使用，立即更換器械包。

8、送檢驗科人員外出培訓，學習有關(guān)質(zhì)量控制等方面的內(nèi)容。今后我們積極主動做好各項服務(wù)工作，加強相關(guān)法律法規(guī)的學習，認真做好院內(nèi)自查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題。嚴格遵守服務(wù)規(guī)范，從各個方面促進醫(yī)療服務(wù)工作的發(fā)展，以上內(nèi)容，敬請領(lǐng)導(dǎo)提出寶貴指導(dǎo)意見。

*****醫(yī)院

2012年7月28日

第二篇：醫(yī)院檢查整改報告

關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督所4月20檢查的整改報告

一、存在的問題

1.門診治療室和住院部治療室的醫(yī)療廢物分類收集桶無標識。2.紫外線消毒記錄無累計時間。3.門診治療室無醫(yī)療廢物處置記錄本。4.門診治療室未設(shè)置醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)送桶。5.住院部治療室泡手桶無消毒液更換時間標識。6.住院部病房內(nèi)患者輸液無輸液卡。7.一次性注身器（20090812）一次以下輸液器（20100219）未索取 生產(chǎn)廠家同批次檢驗報告單。8.未公開醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督途徑。9.未公開將需服務(wù)的項目，內(nèi)容和服務(wù)對象。10.執(zhí)業(yè)人員張文杰執(zhí)業(yè)地址未及時變更 11.未擬定醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度，中醫(yī)會診制度。12.放射工作人員未佩戴個人劑量計。13.未建立放射工作人員職業(yè)健康檔案。14.未擬定投訴接待“首訴負責制”。15.未建立受贈受助及接受捐贈情況登記本。16.未建立不明原因疾病的病歷分析及總結(jié)。

二、原因剖析

1.對醫(yī)內(nèi)感染的預(yù)防規(guī)范化缺乏認識和學習。2.缺乏醫(yī)療法律、法規(guī)的學習。3.對醫(yī)療設(shè)備工作原理認識不夠全面。4.未加強醫(yī)德、醫(yī)風的學習與教育。

三．整改措施 1.加強預(yù)防醫(yī)學普及與學習。在醫(yī)務(wù)人員中全面強加預(yù)防醫(yī)學知識的學習，提高工作人員的認識，抓好院內(nèi)感染的每一個環(huán)節(jié)，規(guī)范每個醫(yī)護人員在醫(yī)療工作中的操作流程，避免交叉感染情況的發(fā)生，針對上級衛(wèi)生行政部門所檢查出來的問題，如：護理站泡手桶未標識清楚消毒液更換時間的問題，我們要標明消毒液名稱、濃度以及明顯的消毒液更換時間標簽。醫(yī)療廢物有明確的分類設(shè)施和鮮明、配目的標識，并且做到廢物去向登記，做到院內(nèi)不交叉感染，院外不污染環(huán)境。2.認真學習醫(yī)療法律法規(guī)。醫(yī)護人員做到持證上崗，上崗前接受醫(yī)療發(fā)律法規(guī)的學習，積極開展醫(yī)療事故的事例學習及醫(yī)療事故處理辦法管理的相關(guān)內(nèi)容，建立醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度、中醫(yī)會診制度。根據(jù)本院實際情況，門診與住院部協(xié)調(diào)操作，做到每一位門診輪流患者都有輸液登記，護士站與輸液患者都各持輸液卡，全面落實三查七對制度。（附件一、二、三）3.合理、規(guī)范使用醫(yī)療設(shè)備。對本院的醫(yī)療設(shè)備進行規(guī)范化的管理，設(shè)備使用每次的運行情況、設(shè)備維護情況登記在冊，了解醫(yī)療設(shè)備工作原理，做到醫(yī)務(wù)人員與設(shè)備“知已知彼”，工作人員要有防護，設(shè)備要常維護。針對本次上能行政主管部門所提出的問題，如：紫外線消毒燈管的累計時間，放射工作人員佩戴個人計量計等情況，立即整改。每根新紫處線消毒管有效消毒時間大約有5000小時，累計時間一到，馬上更換。放射工作人員建立個人健康檔案，定期體檢。關(guān)于佩戴個人計量設(shè)備情況，已提交主管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。完善了一次性用品的使用管理（生產(chǎn)廠家檢驗報告單）。4.加強醫(yī)德、醫(yī)風建設(shè)，增強全心全意為人民服務(wù)的觀念。良好的醫(yī)德醫(yī)風是一種動力，它能引導(dǎo)每一位醫(yī)務(wù)人員去為能夠更好的解除患者病痛而更加努力學習業(yè)務(wù)。在大力加強醫(yī)德、醫(yī)風建設(shè)的同時，我們也要認真、虛心接群眾對我們的監(jiān)督，公開我們的服務(wù)項目，建立完整的監(jiān)督途徑，設(shè)立醫(yī)德、醫(yī)風監(jiān)督小組，由院長擔認醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督組長，副院長和相關(guān)負責同志為成員，認真落實醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督工作。今后，我們將改變以往不良習氣，規(guī)范我們的服務(wù)工作，加強相關(guān)知識的學習，提高我們的綜合素質(zhì)，以適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的重點要求與發(fā)展，同時，嚴格遵守服務(wù)規(guī)范，從各個方面促進醫(yī)療服務(wù)工作的發(fā)展。以上內(nèi)容，請上級領(lǐng)導(dǎo)提出寶貴指導(dǎo)意見。

附件一：

天堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療事故月分析制度

為了確保醫(yī)院各科室醫(yī)療服務(wù)過程能夠安全有序的進行，由院長、業(yè)務(wù)副院長及各科室負責同志成立醫(yī)療事故分析小組。1.每月進行醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中所存在的問題進行分析、即時解

決問題。

2.各科室負責同志對本科室在實際工作中所存在的問題作出歸

納總結(jié)。

3.組織醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)療法律、法規(guī)，醫(yī)療事故處理條理。4.對在醫(yī)療服務(wù)過程中違反操作的人員進行批評與教育。5.不定時檢查醫(yī)療操作情況。特別是對一些操作風險大的診療活

動的醫(yī)患溝通情況、談化記錄、操作規(guī)范、操作記錄等方面進行隨機檢查。6.遇到不能解決的問題，即時上報上級主管部門，協(xié)調(diào)解決。7.重點對每月醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、病歷書寫規(guī)范、臨床合理用

藥等進行分析評議。

8.每月由院長主持召開一次全院醫(yī)療質(zhì)量和安全分析評議會。

附件二

中醫(yī)師會診制度

1.凡遇證情復(fù)雜等疑難重危病證，應(yīng)即時申請會診。

２．重?；蚣痹\會診，必須隨請隨到。

３．會診發(fā)生異議時，主持人決定會診意見及其治療方案。

４．科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)生或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師主持并召集有關(guān) 醫(yī)務(wù)人員參加，經(jīng)治醫(yī)師做好詳細會診記錄。

５．科室間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單，被邀 科室應(yīng)指派主治醫(yī)師以上人員前往，會診要在兩天內(nèi)完成。

６．院內(nèi)會診由主任醫(yī)師提出并主持，重大會診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀 請有關(guān)人員參加。會診時，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

８．無論院內(nèi)、院外、科室間或科內(nèi)會診，會診前經(jīng)治醫(yī)生及主治醫(yī) 師，應(yīng)準備好四診摘要及有關(guān)材料。會診中要充分討論，做好記錄，最后 由主持人進行總結(jié)。篇二：醫(yī)院檢查整改報告3 尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

感謝2012年7月20日太原市晉源區(qū)醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)和各位專家組老師對我院申請的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》檢驗進行現(xiàn)場審查，針對存在的問題，2012年7月27日我院召開科室負責人會議，對存在的問題進行討論，并提出整改措施?，F(xiàn)將整改情況報告如下：

一、存在的問題：

1、處方書寫不規(guī)范，抗生素使用欠規(guī)范，交接班記錄欠規(guī)范。

2、檢驗科未開展室間質(zhì)評。

3、高危藥品標識不清，護理制度及操作規(guī)程熟悉度欠佳。

4、診療室設(shè)置欠合理，無洗手設(shè)施。手術(shù)器械包內(nèi)器械清洗不

潔，有銹跡。

二、整改措施：

1、嚴格按照《處方管理規(guī)范》的要求書寫處方；

2、對急、危、重病患者要嚴格按照《十五項醫(yī)療核心制度》中的醫(yī)生交接班制度進行交接班。交接的醫(yī)師雙方必須進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

3、嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的有關(guān)規(guī)定使用抗

菌素。積極投資建設(shè)細菌培養(yǎng)室，開展臨床微生物檢測與細菌的耐藥監(jiān)測工作，以達到進一步合理使用抗菌素。

4、治療室藥品擺放要合理、規(guī)范，高危藥品要有紅色標識。

5、加強學習護理制度及護理操作規(guī)程，使每個護士都熟知。

6、治療室盡快安裝洗手池。

7、手術(shù)器械嚴格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定進行清洗、消毒。

打開手術(shù)包若發(fā)現(xiàn)器械不潔則禁止使用，立即更換器械包。

8、送檢驗科人員外出培訓，學習有關(guān)質(zhì)量控制等方面的內(nèi)容。今后我們積極主動做好各項服務(wù)工作，加強相關(guān)法律法規(guī)的學習，認真做好院內(nèi)自查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題。嚴格遵守服務(wù)規(guī)范，從各個方面促進醫(yī)療服務(wù)工作的發(fā)展，以上內(nèi)容，敬請領(lǐng)導(dǎo)提出寶貴指導(dǎo)意見。*****醫(yī)院 2012年7月28日篇三：醫(yī)院整改報告

關(guān)于xx醫(yī)院存在問題整改情況與下一步

發(fā)展思路匯報

尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

去年八月份縣衛(wèi)生局組織評審組對我院工作進行檢查評審，指出諸多存在問題，并作出相應(yīng)的處理，對維護我縣衛(wèi)生改制成果，切實保護醫(yī)院職工利益，保障患者基本權(quán)利及醫(yī)療安全具有重要意義，對xx醫(yī)院長遠發(fā)展具有重要的促進和鞭策作用。

為了更好發(fā)展xx醫(yī)院，保護職工利益，解決病人看病貴，看病難的問題，我們針對評審中存在問題進行認真梳理和整改，經(jīng)過一段時間的努力，我們做出了一些成績，現(xiàn)在我們將xx醫(yī)院近期工作和下一步發(fā)展思路向領(lǐng)導(dǎo)匯報如下：

一、按要求變更醫(yī)院法人 重新調(diào)整股權(quán)結(jié)構(gòu)

1、原有xx股東全部退出股份，化解了原有股東間矛盾。目前為yy一人購買原有股份，占有xx醫(yī)院100%股份。

2、醫(yī)院法人將在衛(wèi)生局同意下依法變更，《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》將同時進行校驗和變更。

3、成立醫(yī)院管理和監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，這項工作將在法人變更和取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后按步驟進行。今后將按照有關(guān)要求正常召開職工大會，研究醫(yī)院重大發(fā)展決策和重要工作決定。

二、統(tǒng)一醫(yī)療發(fā)展思路，強化內(nèi)部管理，迅速提高公衛(wèi)服務(wù)和醫(yī)護等工作質(zhì)量

1、成立新的醫(yī)院管理班子，我們通過走訪當?shù)厝罕?，和老職工談心，開內(nèi)部職工交心會，找到醫(yī)院發(fā)展癥結(jié)，弄清楚存在問題，統(tǒng)一了醫(yī)院的發(fā)展方向。大家認為，醫(yī)院內(nèi)部矛盾是管理上的矛盾，是可以改變的，如果不迅速改變現(xiàn)狀，xx醫(yī)院不但自身發(fā)展受到極大影響，還將拖累全市、全縣醫(yī)改成果，甚至成為改制后第一個退出醫(yī)療市場的一級醫(yī)院。認清問題謀發(fā)展，決不成為改制拖累人，目前在xx醫(yī)院內(nèi)部形成領(lǐng)導(dǎo)拿決策，想出路，職工齊心上，帶頭干，全院上下努力爭口氣，謀發(fā)展，做事業(yè)，開辟醫(yī)院工作大好局面。

2、樹立醫(yī)療安全第一思想，首抓醫(yī)護質(zhì)量管理和人員引進。我們知道，醫(yī)療工作事關(guān)百姓生命安全，與生命息息相關(guān)，事關(guān)百姓無小事，百姓小事做好成大事。

第一步引進內(nèi)、外、婦、兒、中、護、藥等各科執(zhí)業(yè)人才十二名，改變了過去醫(yī)院“醫(yī)院無管理，看病無醫(yī)生，注射無護士，拿藥無藥師”的四怪現(xiàn)象，現(xiàn)在基本滿足各科室需求，解決當?shù)鼐用窨床〉膶嶋H困難。

第二步我們新聘請注冊執(zhí)業(yè)護士六名，給xx醫(yī)院護理工作帶來新的氣象，對我們現(xiàn)有的護理質(zhì)量保證起到至關(guān)重要的作用，同時成立管理組織對各科室病人登記、上報等存在問題進行督查和整改。

第三步對現(xiàn)在工作人員進行嚴格管理，保證人員到崗在位，實行考勤機一天二次考勤，并確立考勤小組對醫(yī)院在崗人員進行不定期抽查，獎優(yōu)罰懶。

三、引進人才增加設(shè)備 美化環(huán)境服務(wù)百姓

目前cc縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，醫(yī)療資源總量大幅擴張，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院存在環(huán)境簡陋，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)老化，醫(yī)療設(shè)備陳舊，醫(yī)療項目不全等問題，背離當前cc醫(yī)療市場發(fā)展的總體趨勢，難以滿足農(nóng)村居民不斷擴大的醫(yī)療需求，也難以適應(yīng)cc經(jīng)濟社會快速發(fā)展的需要。為此我們做了以下努力：

1、改善醫(yī)療環(huán)境，逐步達到一級醫(yī)院要求。

近日，我院已投資近十萬元對原病房進行改造，對內(nèi)部環(huán)境進行整改，如新修、改建住院部、護理組、藥庫、化驗室、b超等科室，整理院內(nèi)花草樹木，美化環(huán)境，清理下水道，修建三個水沖式廁所和二個化糞池，改造醫(yī)院原有的老化線路，確保用電安全。

2、添加基本醫(yī)療設(shè)備。正洽談購進彩超一臺，預(yù)配空調(diào)三十臺、目前已配備十臺空調(diào)并安裝到病房和有關(guān)科室，對手術(shù)室設(shè)備進行全面更新，如麻醉機、心肺監(jiān)護儀等，計劃投資十五萬元。

四、著力做好公共衛(wèi)生工作

1、成立公共衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)小組，指定專人負責，定期督查各項公共衛(wèi)生工作進度情況，要求所有醫(yī)護人員積極配合公共衛(wèi)生

工作，對拒不履行公共衛(wèi)生工作的醫(yī)務(wù)人員，堅決不錄用，錄用就要履行職能，不履行就走人。

2、樹立服務(wù)為主、預(yù)防為主的工作思想，宣傳工作走在前。作為醫(yī)務(wù)工作者，我們要改變被動看病為主，以藥養(yǎng)醫(yī)，以利益為第一的滯后思想，要真正為病人著想，為病人服務(wù)，以預(yù)防為主，以宣傳為主導(dǎo)。我院將在一月份新安裝大屏幕電子顯示屏，一是用于公共衛(wèi)生重點工作的宣傳；二是結(jié)合季節(jié)性傳染病防治等工作做好相關(guān)知識宣傳；三是公布醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息。

3、按照江蘇公共衛(wèi)生服務(wù)要求，完善公共衛(wèi)生服務(wù)工作。對過去存在的資料不全，資料缺失，公共工作履行不到位情況在新的一年我們將迅速整改到位。我們計劃與xx衛(wèi)生院聯(lián)系進行全鄉(xiāng)65歲以上老人免費體檢工作，做好瘧疾病等傳染病防治工作，主動接受xx衛(wèi)生院各項工作監(jiān)督和指導(dǎo)。另外，我們將重點強化全鄉(xiāng)居民建檔和精神病管理工作，充分利用我院糖尿病和精神病兩大科室的專業(yè)人才，在衛(wèi)生院安排下，對村級衛(wèi)生室人員進行免費培訓，與他們一道走進社區(qū)，隨訪糖尿病和精神病人，在全縣形成第一家具有真正專業(yè)特色的防治隊伍。目前我們醫(yī)院以糖尿病和精神衛(wèi)生防治為依托、為特色，并逐步涉入老年病防治和老年人托管、心腦血管病防治等多項工作，最終形成一家具有特色和影響力的一級綜合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

五、加強新農(nóng)合工作的管理 一是保證不套取新農(nóng)合資金，加強病人管理和審核；二是對病歷等材料進行嚴格管理，做到病歷等材料由院長親自審核，不過關(guān)不放行，并對不符合要求的相關(guān)人員予以處罰；三是成立病案室與住院病人管理處，切實加強病案管理和醫(yī)院病人的規(guī)范管理；四是定期對新農(nóng)合人員進行培訓和繼續(xù)教育，選定政治素質(zhì)高，業(yè)務(wù)能力強，服務(wù)態(tài)度好的專職人員負責合作醫(yī)療病人住院、結(jié)報等服務(wù)工作。

六、妥善解決醫(yī)院遺留問題 保證現(xiàn)有職工的利益 一是上半年醫(yī)保資金迅速到位，對過去未交的醫(yī)保資金也與原有法人和股東協(xié)調(diào)迅速交納到位；二是對改制后死亡職工按照改制時協(xié)議和規(guī)定辦理；三對現(xiàn)有正常上班職工，積極協(xié)調(diào)有關(guān)單位，按國家規(guī)定簽定人事代理合同，能交納養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險的，一并繳納，不符合有關(guān)條件將積極聯(lián)系交納集體單位養(yǎng)老保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險等，切實保證職工基本利益；四是一心謀醫(yī)院發(fā)展，保證職工工資和福利等待遇，穩(wěn)定人心，保證不引發(fā)上訪、集訪、群訪等事件，將事情矛盾處理在醫(yī)院內(nèi)部，決不給局領(lǐng)導(dǎo)增加麻煩，為局領(lǐng)導(dǎo)分憂，為cc的衛(wèi)生發(fā)展做出自己應(yīng)有的貢獻。

綜上所述，我們通過股權(quán)重組，內(nèi)部調(diào)整，外聯(lián)技術(shù)，內(nèi)抓管理，人員整改，設(shè)備更新，目前xx醫(yī)院各項工作取得了一定成績。我們現(xiàn)懇請縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中，抽空對我院工作進行指導(dǎo)，并為我院協(xié)調(diào)醫(yī)保，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等相關(guān)工篇四：醫(yī)院消防自查整改工作匯報 xx醫(yī)院

消防自查、整改工作匯報

消防工作是單位一項重要的日常工作，關(guān)系到財產(chǎn)安全、人身安全、社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展。當前是火災(zāi)高發(fā)期，各類不安全因素增多，極易誘發(fā)火災(zāi)事故。遵照成都市公安消防局的消防安全培訓指示，本著對單位負責、對醫(yī)務(wù)人員負責、對患者負責和對社會負責的態(tài)度，醫(yī)院于5月20日對全院消防設(shè)施進行了全面的檢查?，F(xiàn)將本次檢查和整改情況匯報如下。

一、自查情況

（一）醫(yī)院各樓層和各病區(qū)、辦公區(qū)安全通道指示標示完整、清楚。應(yīng)急燈無損壞，電源良好，能夠達到疏散要求。

（二）全院共備有干粉滅火器14個，消防栓4個。消防栓每層樓1個，滅火器平均每層樓4個。經(jīng)檢查均可正常使用。

（三）全院的電線線路去年進行整體改造，電線、開關(guān)、插座、電閘均是重新購買按照相關(guān)標準安裝而成。病房禁止病員燒水煮飯，現(xiàn)電線線路狀良好。

（四）各樓層消防管道通暢、有充足的水源，管線布局全理，能正常工作，達到消防安全的要求。

（五）醫(yī)院消防工作防范制度尚不健全。

二、當前消防態(tài)勢評估

通過這次檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院消防工作總體上較好，但仍暴露出很多不足，存在一些消防安全隱患。最為突出的是滅火器數(shù)量不夠，在重點部位上還沒有配備，不能使用的沒有及時進行更換。再者是消防安全防范制度不全、部分工作人員消防安全常識不足、消防意識不強、自我防護能力欠缺。

三、整改措施

（一）把消防安全工作做為一項重要工作來抓，主要領(lǐng)導(dǎo)親自布署，業(yè)務(wù)院長親手抓。重點部位責任到人。門診由內(nèi)外科和放射科負責；住院部由住院部醫(yī)生負責；辦公區(qū)和職工食堂由院事務(wù)長負責。

（二）醫(yī)院建立火災(zāi)巡查、處置制度，發(fā)現(xiàn)火災(zāi)隱患第一人必須及時處理、上報。滅火救災(zāi)時要全員動手，通力合作，共同進行救災(zāi)。

（三）配備14個干粉滅火器，在重點布位安放。一樓安放4個，二樓住院部4個、三層住院部4 個，職工食堂2 個?，F(xiàn)有能夠使用滅火器12個，準備購買2個。

（四）不定期在全院進行消防安全檢查活動，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時處理，捕滅安全隱患苗頭。

（五）在全院開展以消防法律法規(guī)和消防安全常識為主要內(nèi)容的宣傳教育活動，加強對單位消防責任人的教育培訓，增強消防意識，強化消防能力，提高自我保護能力。篇五：醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報告

××醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報告

××衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

×年×月×日，由市縣兩級衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組重點對我院在醫(yī)療廢物和放射執(zhí)業(yè)管理方面進行了現(xiàn)場檢查，并提出了監(jiān)督整改意見。我院在接到書面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長為組長的工作小組，對照監(jiān)督意見書，對我院在醫(yī)療廢物管理和放射執(zhí)業(yè)管理方面存在的問題進行了督促整改?，F(xiàn)將醫(yī)院整改情況報告如下：

一、醫(yī)療廢物管理整改措施

1、建立健全醫(yī)療廢物管理組織及管理制度。成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)部門、護理部門、感染管理科、總務(wù)后勤及各臨床、醫(yī)技科室的負責人。明確各部門工作職責，實行分級管理責任制。設(shè)置感染管理科為醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門，對醫(yī)療廢物管理的各個環(huán)節(jié)定期進行監(jiān)督、檢查，并把監(jiān)督、檢查的結(jié)果及時向有關(guān)人員反饋，根據(jù)需要在不同范圍內(nèi)進行公示。同時通過監(jiān)督、檢查以評價各項規(guī)章制度、各部門職責的落實、到位情況、培訓與宣傳的效果，以及醫(yī)療廢物管理措施的效果等。

重新梳理醫(yī)療廢物管理的各個環(huán)節(jié)和細節(jié)，進一步健全我院醫(yī)療廢物管理制度。建立醫(yī)療廢物管理責任制，明確醫(yī)院院長為我院醫(yī)療廢物管理工作的第一責任人，全面負責醫(yī)院醫(yī)療廢物管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。

2、完善醫(yī)療廢物處置工作流程。

根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》相關(guān)法律法規(guī)的要求，結(jié)合我院實際情況，制定了《××醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室醒目位置處。規(guī)范、指導(dǎo)各科室按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求，對醫(yī)療廢物進行分類、收集、處置等管理。

3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關(guān)設(shè)施、用品，保障工作措施落實到位。

購進醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉(zhuǎn)桶、利器盒等設(shè)施，對醫(yī)療廢物進行分類收集處理。為醫(yī)療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護用品，以保障相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全。

4、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間，嚴格暫存管理。

鑒于我院科室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小的實際情況，利用現(xiàn)有地點，設(shè)置了一間專用的小型醫(yī)療廢物

暫存間。其外張貼醫(yī)療廢物警示標識，其內(nèi)放置專用的醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶，嚴格醫(yī)療廢物暫存管理。

5、完善登記資料，嚴格檔案管理。

制作《××醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表》，對醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、來源、種類、數(shù)量、最終去向以及經(jīng)辦人、監(jiān)督人等信息進行詳細的等記。登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室和監(jiān)管部門保管，保存三年以上備查。

二、放射管理整改措施

1、加強領(lǐng)導(dǎo)，完善管理組織及管理制度。

成立了輻射安全與防護領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長全面負責輻射安全防護領(lǐng)導(dǎo)工作，進一步加強領(lǐng)導(dǎo)、落實責任；制定輻射安全保衛(wèi)制度，指定專人負責射線裝置管理，落實安全責任制；制定并及時修訂輻射安全管理規(guī)定、x射線機運行安全操作規(guī)程、防護與安全設(shè)備維護與維修制度、個人劑量監(jiān)測規(guī)定、輻射工作人員培訓管理制度、輻射工作人員個人劑量管理制度、輻射事故應(yīng)急方案等。設(shè)置放射防護管理機構(gòu)，配備專（兼）職的管理人員，負責放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護，制定并落實放射診療和放射防護管理制度、對本單位《放射工作人員證》中個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康體檢等項目信息及時記錄并管理。

2、強化防護措施，保障診療安全。我院嚴格按照要求在放射診療工作場所設(shè)置電離輻射警告標志和工作指示燈，配備工作人員和受檢者個人防護用品，并按規(guī)定使用。放射診療設(shè)備和放射診療工作場所每年由市級以上衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認證的檢測機構(gòu)進行一次狀態(tài)檢測和放射防護檢測，以保證影像質(zhì)量和防護安全。放射工作人員上崗前進行放射防護和有關(guān)法律知識培訓，經(jīng)崗前職業(yè)健康檢查合格，辦理《放射工作人員證》，方可從事放射工作。放射工作人員上崗后定期進行放射防護和有關(guān)法律知識培訓，定期進行職業(yè)健康檢查，建立培訓檔案和健康監(jiān)護檔案。放射工作人員正確佩戴個人劑量計，并按期進行個人劑量監(jiān)測，建立并終生保存?zhèn)€人劑量監(jiān)測檔案。以上措施多措并舉，即有效地避免了受檢者不必要的意外照射，又很好地保護了我們工作人員的身體健康。

第三篇：醫(yī)院檢查整改報告

關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督所4月20檢查的整改報告

一、存在的問題

1.門診治療室和住院部治療室的醫(yī)療廢物分類收集桶無標識。

2.紫外線消毒記錄無累計時間。

3.門診治療室無醫(yī)療廢物處置記錄本。

4.門診治療室未設(shè)置醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)送桶。

5.住院部治療室泡手桶無消毒液更換時間標識。

6.住院部病房內(nèi)患者輸液無輸液卡。

7.一次性注身器（20090812）一次以下輸液器（20100219）未索取

生產(chǎn)廠家同批次檢驗報告單。

8.未公開醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督途徑。

9.未公開將需服務(wù)的項目，內(nèi)容和服務(wù)對象。

10.執(zhí)業(yè)人員張文杰執(zhí)業(yè)地址未及時變更

11.未擬定醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度，中醫(yī)會診制度。

12.放射工作人員未佩戴個人劑量計。

13.未建立放射工作人員職業(yè)健康檔案。

14.未擬定投訴接待“首訴負責制”。

15.未建立受贈受助及接受捐贈情況登記本。

16.未建立不明原因疾病的病歷分析及總結(jié)。

二、原因剖析

1.對醫(yī)內(nèi)感染的預(yù)防規(guī)范化缺乏認識和學習。

2.缺乏醫(yī)療法律、法規(guī)的學習。

3.對醫(yī)療設(shè)備工作原理認識不夠全面。

4.未加強醫(yī)德、醫(yī)風的學習與教育。

三．整改措施

1.加強預(yù)防醫(yī)學普及與學習。在醫(yī)務(wù)人員中全面強加預(yù)防醫(yī)學知識的學習，提高工作人員的認識，抓好院內(nèi)感染的每一個環(huán)節(jié)，規(guī)范每個醫(yī)護人員在醫(yī)療工作中的操作流程，避免交叉感染情況的發(fā)生，針對上級衛(wèi)生行政部門所檢查出來的問題，如：護理站泡手桶未標識清楚消毒液更換時間的問題，我們要標明消毒液名稱、濃度以及明顯的消毒液更換時間標簽。醫(yī)療廢物有明確的分類設(shè)施和鮮明、配目的標識，并且做到廢物去向登記，做到院內(nèi)不交叉感染，院外不污染環(huán)境。

2.認真學習醫(yī)療法律法規(guī)。醫(yī)護人員做到持證上崗，上崗前接受醫(yī)療發(fā)律法規(guī)的學習，積極開展醫(yī)療事故的事例學習及醫(yī)療事故處理辦法管理的相關(guān)內(nèi)容，建立醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度、中醫(yī)會診制度。根據(jù)本院實際情況，門診與住院部協(xié)調(diào)操作，做到每一位門診輪流患者都有輸液登記，護士站與輸液患者都各持輸液卡，全面落實三查七對制度。（附件一、二、三）

3.合理、規(guī)范使用醫(yī)療設(shè)備。對本院的醫(yī)療設(shè)備進行規(guī)范化的管理，設(shè)備使用每次的運行情況、設(shè)備維護情況登記在冊，了解醫(yī)療設(shè)備工作原理，做到醫(yī)務(wù)人員與設(shè)備“知已知彼”，工作人員要有防護，設(shè)備要常維護。針對本次上能行政主管部門所提出的問題，如：紫外線消毒燈管的累計時間，放射工作人員佩戴個人計量計等情況，立即整改。每根新紫處線消毒管有效消毒時間大約有5000小時，累計時間一到，馬上更換。放射工作人員建立個人健康檔案，定期體檢。關(guān)于佩戴個人計量設(shè)備情況，已提交主管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。完善了一次性用品的使用管理（生產(chǎn)廠家檢驗報告單）。

4.加強醫(yī)德、醫(yī)風建設(shè)，增強全心全意為人民服務(wù)的觀念。良好的醫(yī)德醫(yī)風是一種動力，它能引導(dǎo)每一位醫(yī)務(wù)人員去為能夠更好的解除患者病痛而更加努力學習業(yè)務(wù)。在大力加強醫(yī)德、醫(yī)風建設(shè)的同時，我們也要認真、虛心接群眾對我們的監(jiān)督，公開我們的服務(wù)項目，建立完整的監(jiān)督途徑，設(shè)立醫(yī)德、醫(yī)風監(jiān)督小組，由院長擔認醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督組長，副院長和相關(guān)負責同志為成員，認真落實醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督工作。今后，我們將改變以往不良習氣，規(guī)范我們的服務(wù)工作，加強

相關(guān)知識的學習，提高我們的綜合素質(zhì)，以適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的重點要求與發(fā)展，同時，嚴格遵守服務(wù)規(guī)范，從各個方面促進醫(yī)療服務(wù)工作的發(fā)展。以上內(nèi)容，請上級領(lǐng)導(dǎo)提出寶貴指導(dǎo)意見。

附件一：

天堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療事故月分析制度

為了確保醫(yī)院各科室醫(yī)療服務(wù)過程能夠安全有序的進行，由院長、業(yè)務(wù)副院長及各科室負責同志成立醫(yī)療事故分析小組。

1.每月進行醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中所存在的問題進行分析、即時解

決問題。

2.各科室負責同志對本科室在實際工作中所存在的問題作出歸

納總結(jié)。

3.組織醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)療法律、法規(guī)，醫(yī)療事故處理條理。

4.對在醫(yī)療服務(wù)過程中違反操作的人員進行批評與教育。

5.不定時檢查醫(yī)療操作情況。特別是對一些操作風險大的診療活

動的醫(yī)患溝通情況、談化記錄、操作規(guī)范、操作記錄等方面進

行隨機檢查。

6.遇到不能解決的問題，即時上報上級主管部門，協(xié)調(diào)解決。

7.重點對每月醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、病歷書寫規(guī)范、臨床合理用

藥等進行分析評議。

8.每月由院長主持召開一次全院醫(yī)療質(zhì)量和安全分析評議會。

中醫(yī)師會診制度

1.凡遇證情復(fù)雜等疑難重危病證，應(yīng)即時申請會診。

２．重?；蚣痹\會診，必須隨請隨到。

３．會診發(fā)生異議時，主持人決定會診意見及其治療方案。

４．科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)生或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師主持并召集有關(guān) 醫(yī)務(wù)人員參加，經(jīng)治醫(yī)師做好詳細會診記錄。

５．科室間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單，被邀 科室應(yīng)指派主治醫(yī)師以上人員前往，會診要在兩天內(nèi)完成。

６．院內(nèi)會診由主任醫(yī)師提出并主持，重大會診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀 請有關(guān)人員參加。會診時，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

７．需院外會診的疑難病癥，由主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與 有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，應(yīng)邀醫(yī)院指派主治醫(yī)師以上人員前往會診，會診由申請科 的主任醫(yī)師主持。

８．無論院內(nèi)、院外、科室間或科內(nèi)會診，會診前經(jīng)治醫(yī)生及主治醫(yī) 師，應(yīng)準備好四診摘要及有關(guān)材料。會診中要充分討論，做好記錄，最后 由主持人進行總結(jié)。

中醫(yī)師查房制度

１．中醫(yī)主任、副主任醫(yī)師查房，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有 關(guān)人員參加。中醫(yī)主任醫(yī)師每周查房１－２次，中醫(yī)主治醫(yī)師每周查房２次，對每個病人至少查１次。住院醫(yī)師每日至少查房２次。

２．對危重病員，住院醫(yī)師隨時觀察病員的神色形態(tài)及生命體征的變 化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，必要時可請示上級醫(yī)師。

３．中醫(yī)醫(yī)師要報告簡要病歷，當前病情及所用過的藥物，提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況作必要的檢查和病情分析，作出肯定性的指示。

4．查房內(nèi)容

（１）主任醫(yī)師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病員的 診斷及治療計劃，審查醫(yī)囑、病歷及辯證施治情況，聽取醫(yī)師、護士對診 療、護理的意見。

（２）主治醫(yī)師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的病員進行重點檢查，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病員的 陳述，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，了解病員的病情變化，檢查醫(yī)囑 執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。

（３）住院醫(yī)師查房、要求重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員用藥及綜合療法（針灸、按摩、氣功等）后的病情變化，輔助檢查材料，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天 醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，了解病 員的飲食愛好與疾病的關(guān)系，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活起居等方 面的意見。對上級醫(yī)師的指示要認真執(zhí)行，有疑難問題及病情突然惡化者，隨時向主任醫(yī)師報告。

第四篇：醫(yī)院病例檢查整改報告

徐州民政醫(yī)院關(guān)于對2014年病歷處方質(zhì)量、三合理規(guī)范執(zhí)行情況和抗菌藥物臨床應(yīng)用

情況檢查整改及落實情況的匯報

市衛(wèi)生局醫(yī)政處：

貴處于2014年7月2日組織專家組對我院病歷處方質(zhì)量及“三合理”規(guī)范執(zhí)行情況和抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行檢查指導(dǎo)，檢查組在檢查結(jié)束后向我院現(xiàn)場反饋了存在的問題，主要集中在病歷書寫質(zhì)量方面存在問題較多，處方質(zhì)量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于7月3日由院長楊永密主持召開全院中層干部會議，通報了市專家組檢查結(jié)果，并要求各科對照存在問題進行自查自糾，進行進一步整改，醫(yī)務(wù)科每天下到各個病區(qū)進行督查。7、8月份，沈青副院長利用二個月時間，每天親自帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科及院質(zhì)控小組相關(guān)人員下病區(qū)，針對專家組反饋的我院病歷處方中存在問題逐個病區(qū)進行有針對性的指導(dǎo)和檢查，同時醫(yī)務(wù)科在9月份舉行了一次全院病歷質(zhì)量書寫比賽，對病歷質(zhì)量好的科室及個人予通報表楊，并予以一定經(jīng)濟獎勵。

醫(yī)務(wù)處分別于8、9月份每個月下發(fā)一個病歷檢查通報，對個別科室整改不到位的予以通報批評、限期整并予以一定的經(jīng)濟處罰，通過3個月的整改，我院的病歷質(zhì)量有了明顯的提高，達到持續(xù)改進的目的，甲級病歷達到96.3%。

醫(yī)務(wù)科會同藥劑科對全院的處方質(zhì)量及抗生素使用情況進行不定期的檢查，針對存在問題進行針對性的檢查，發(fā)現(xiàn)不合理使用抗生素，處方質(zhì)量不合要求的予以經(jīng)濟處罰并與科室及個人績效掛勾，通過整改目前我院的處方質(zhì)量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部達到二級醫(yī)院評審的質(zhì)量標準。

今后我院將一如繼往的抓好病歷處方質(zhì)量及“三合理”工作，進一步完善相關(guān)制度，加大檢查考核力度，以二級醫(yī)院評審為契機，很抓醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。

徐州民政醫(yī)院

2014年8月10日篇二：醫(yī)院檢查整改報告 關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督所4月20檢查的整改報告

一、存在的問題

1.門診治療室和住院部治療室的醫(yī)療廢物分類收集桶無標識。2.紫外線消毒記錄無累計時間。3.門診治療室無醫(yī)療廢物處置記錄本。4.門診治療室未設(shè)置醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)送桶。5.住院部治療室泡手桶無消毒液更換時間標識。6.住院部病房內(nèi)患者輸液無輸液卡。7.一次性注身器（20090812）一次以下輸液器（20100219）未索取

生產(chǎn)廠家同批次檢驗報告單。8.未公開醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督途徑。9.未公開將需服務(wù)的項目，內(nèi)容和服務(wù)對象。10.執(zhí)業(yè)人員張文杰執(zhí)業(yè)地址未及時變更 11.未擬定醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度，中醫(yī)會診制度。12.放射工作人員未佩戴個人劑量計。13.未建立放射工作人員職業(yè)健康檔案。14.未擬定投訴接待“首訴負責制”。15.未建立受贈受助及接受捐贈情況登記本。16.未建立不明原因疾病的病歷分析及總結(jié)。

二、原因剖析

1.對醫(yī)內(nèi)感染的預(yù)防規(guī)范化缺乏認識和學習。2.缺乏醫(yī)療法律、法規(guī)的學習。3.對醫(yī)療設(shè)備工作原理認識不夠全面。4.未加強醫(yī)德、醫(yī)風的學習與教育。

三．整改措施 1.加強預(yù)防醫(yī)學普及與學習。在醫(yī)務(wù)人員中全面強加預(yù)防醫(yī)學知識的學習，提高工作人員的認識，抓好院內(nèi)感染的每一個環(huán)節(jié)，規(guī)范每個醫(yī)護人員在醫(yī)療工作中的操作流程，避免交叉感染情況的發(fā)生，針對上級衛(wèi)生行政部門所檢查出來的問題，如：護理站泡手桶未標識清楚消毒液更換時間的問題，我們要標明消毒液名稱、濃度以及明顯的消毒液更換時間標簽。醫(yī)療廢物有明確的分類設(shè)施和鮮明、配目的標識，并且做到廢物去向登記，做到院內(nèi)不交叉感染，院外不污染環(huán)境。2.認真學習醫(yī)療法律法規(guī)。醫(yī)護人員做到持證上崗，上崗前接受醫(yī)療發(fā)律法規(guī)的學習，積極開展醫(yī)療事故的事例學習及醫(yī)療事故處理辦法管理的相關(guān)內(nèi)容，建立醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度、中醫(yī)會診制度。根據(jù)本院實際情況，門診與住院部協(xié)調(diào)操作，做到每一位門診輪流患者都有輸液登記，護士站與輸液患者都各持輸液卡，全面落實三查七對制度。（附件一、二、三）3.合理、規(guī)范使用醫(yī)療設(shè)備。對本院的醫(yī)療設(shè)備進行規(guī)范化的管理，設(shè)備使用每次的運行情況、設(shè)備維護情況登記在冊，了解醫(yī)療設(shè)備工作原理，做到醫(yī)務(wù)人員與設(shè)備“知已知彼”，工作人員要有防護，設(shè)備要常維護。針對本次上能行政主管部門所提出的問題，如：紫外線消毒燈管的累計時間，放射工作人員佩戴個人計量計等情況，立即整改。每根新紫處線消毒管有效消毒時間大約有5000小時，累計時間一到，馬上更換。放射工作人員建立個人健康檔案，定期體檢。關(guān)于佩戴個人計量設(shè)備情況，已提交主管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。完善了一次性用品的使用管理（生產(chǎn)廠家檢驗報告單）。4.加強醫(yī)德、醫(yī)風建設(shè)，增強全心全意為人民服務(wù)的觀念。良好的醫(yī)德醫(yī)風是一種動力，它能引導(dǎo)每一位醫(yī)務(wù)人員去為能夠更好的解除患者病痛而更加努力學習業(yè)務(wù)。在大力加強醫(yī)德、醫(yī)風建設(shè)的同時，我們也要認真、虛心接群眾對我們的監(jiān)督，公開我們的服務(wù)項目，建立完整的監(jiān)督途徑，設(shè)立醫(yī)德、醫(yī)風監(jiān)督小組，由院長擔認醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督組長，副院長和相關(guān)負責同志為成員，認真落實醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督工作。今后，我們將改變以往不良習氣，規(guī)范我們的服務(wù)工作，加強相關(guān)知識的學習，提高我們的綜合素質(zhì)，以適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的重點要求與發(fā)展，同時，嚴格遵守服務(wù)規(guī)范，從各個方面促進醫(yī)療服務(wù)工作的發(fā)展。以上內(nèi)容，請上級領(lǐng)導(dǎo)提出寶貴指導(dǎo)意見。

附件一：

天堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療事故月分析制度

為了確保醫(yī)院各科室醫(yī)療服務(wù)過程能夠安全有序的進行，由院長、業(yè)務(wù)副院長及各科室負責同志成立醫(yī)療事故分析小組。1.每月進行醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中所存在的問題進行分析、即時解

決問題。

2.各科室負責同志對本科室在實際工作中所存在的問題作出歸

納總結(jié)。

3.組織醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)療法律、法規(guī)，醫(yī)療事故處理條理。4.對在醫(yī)療服務(wù)過程中違反操作的人員進行批評與教育。5.不定時檢查醫(yī)療操作情況。特別是對一些操作風險大的診療活 動的醫(yī)患溝通情況、談化記錄、操作規(guī)范、操作記錄等方面進行隨機檢查。6.遇到不能解決的問題，即時上報上級主管部門，協(xié)調(diào)解決。7.重點對每月醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、病歷書寫規(guī)范、臨床合理用

藥等進行分析評議。

8.每月由院長主持召開一次全院醫(yī)療質(zhì)量和安全分析評議會。

附件二

中醫(yī)師會診制度

1.凡遇證情復(fù)雜等疑難重危病證，應(yīng)即時申請會診。

２．重危或急診會診，必須隨請隨到。

３．會診發(fā)生異議時，主持人決定會診意見及其治療方案。

４．科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)生或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師主持并召集有關(guān) 醫(yī)務(wù)人員參加，經(jīng)治醫(yī)師做好詳細會診記錄。

５．科室間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單，被邀 科室應(yīng)指派主治醫(yī)師以上人員前往，會診要在兩天內(nèi)完成。

６．院內(nèi)會診由主任醫(yī)師提出并主持，重大會診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀 請有關(guān)人員參加。會診時，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

７．需院外會診的疑難病癥，由主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與 有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，應(yīng)邀醫(yī)院指派主治醫(yī)師以上人員前往會診，會診由申請科 的主任醫(yī)師主持。８．無論院內(nèi)、院外、科室間或科內(nèi)會診，會診前經(jīng)治醫(yī)生及主治醫(yī) 師，應(yīng)準備好四診摘要及有關(guān)材料。會診中要充分討論，做好記錄，最后 由主持人進行總結(jié)。篇三：省廳病歷處方質(zhì)量及三合理檢查整改報告

沭陽縣人民醫(yī)院

2014年省衛(wèi)計委病歷處方質(zhì)量及三合理規(guī)范

執(zhí)行情況檢查整改報告 2014年4月25日至28日，省衛(wèi)計委組織專家組對我院病歷處方質(zhì)量及“三合理”規(guī)范執(zhí)行情況進行檢查指導(dǎo)，檢查組在檢查結(jié)束后向我院現(xiàn)場反饋了存在的問題，主要集中在病歷書寫質(zhì)量方面存在問題較多，處方質(zhì)量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于5月5日由副院長朱寶林主持召開全院科主任會議，通報了省專家組檢查結(jié)果，并要求各科對照存在問題進行自查自糾，進行進一步整改，醫(yī)務(wù)處每天下到各個病區(qū)進行督查。

6月份，朱寶林副院長利用一個月時間，每天親自帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員下病區(qū)，針對專家反饋的我院病歷處方中存在問題逐個病區(qū)進行有針對性的指導(dǎo)和檢查，同時醫(yī)務(wù)處在6月份舉行了一次全院病歷質(zhì)量書寫比賽，對病歷質(zhì)量好的科室及個人予通報表楊，并予以一定經(jīng)濟獎勵。

醫(yī)務(wù)處分別于5、6、7月份每個月下發(fā)一個病歷檢查通報，對個別科室整改不到位的予以通報批評限期整并予以一定的經(jīng)濟處罰，通過3個月的整改，我院的病歷質(zhì)量有了明顯的提高，達到持續(xù)改進的目的，甲級病歷達到96.3%。

醫(yī)務(wù)處會同藥材科對全院的處方質(zhì)量及抗生素使用情況進行不定期的檢查，針對存在問題進行針對性的檢查，發(fā)現(xiàn)不合理使用抗生

素，處方質(zhì)量不合要求的予以經(jīng)濟處罰并與科室及個人績效掛勾，通過整改目前我院的處方質(zhì)量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部達到三級醫(yī)院評審的質(zhì)量標準。

今后我院將一如繼往的抓好病歷處方質(zhì)量及“三合理”工作，進一步完善相關(guān)制度，加大檢查考核力度，以三級醫(yī)院評審為契機，很抓醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。附件：2014年5、6、7月份病歷質(zhì)量檢查通報 2014年8月10日篇四：2013年二醫(yī)院病歷處方質(zhì)量評比活動總結(jié)及整改措施 2013年老河口市第二醫(yī)院病歷處方質(zhì)量評

比活動總結(jié)及整改措施

為了進一步提高醫(yī)療工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的不足，改進我院的臨床工作質(zhì)量，2013年8月15日至8月31日，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)務(wù)科開展了全院病歷處方質(zhì)量評比活動，對我院2013年的病歷處方質(zhì)量作了較為全面的檢查，在肯定了我院在當取得很大進步的同時，也發(fā)現(xiàn)了不少問題，并為我院今后的工作提出了寶貴的建議。針對評比活動中發(fā)現(xiàn)的問題和檢查組的建議，我們作出了分析，結(jié)合本院實際提出了整改措施，希望在以后的工作中糾正這些缺點，把工作作得更好，取得更大的進步。

一、住院病歷

存在問題 ：

1、病歷書寫有涂改缺項，如入院錄、病程錄、產(chǎn)時記錄、胎心監(jiān)護申請單等處涂改，首頁、住院證、胎心監(jiān)護申請單、入院錄，新生兒記錄等處缺項，入院記錄輔助檢查結(jié)果記錄欠完善。

2、現(xiàn)病史、既往史均不夠完善，重點不突出，如異常孕產(chǎn)史（宮外孕，剖宮產(chǎn)）未填寫；輔助檢查不完善，有些診斷依據(jù)不足；手術(shù)記錄不完善，如結(jié)扎術(shù)未詳細記錄。

3、存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。

4、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑書寫不規(guī)范。

5、醫(yī)生病程錄與護理記錄不一致。如病人大便情況，新生兒情況。

6、診斷主次顛倒。如剖腹產(chǎn)指證寫為乙肝病毒攜帶

7、醫(yī)囑更改及輔助檢查結(jié)果，病程記錄無分析及處理。如貧血無處理及記錄。

8、三級查房制度不健全。

9、醫(yī)患溝通記錄、特殊治療同意書、手術(shù)同意書等非患者簽名無授權(quán)委托書。一些小手術(shù)無手術(shù)同意書及簽名。

10、醫(yī)務(wù)人員簽名存在代簽、冒簽現(xiàn)象。

二、門診病歷

存在問題：

1、前記缺項。

2、現(xiàn)病史描寫不夠詳細。

3、缺漏既往史、個人史、家族史，體格檢查一般情況，指導(dǎo)及進一步治療建議。

4、診斷名稱不標準，治療不合理。

病歷書寫欠規(guī)范，現(xiàn)病史、既往史、?？企w查均不夠完善，重點不突出。存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。有些診斷依據(jù)不足。主要還是對病歷書寫規(guī)范掌握不夠，對病歷書寫意義認識不足，病史采集不夠詳盡，專業(yè)理論不夠扎實，用語不夠準確。忽視病歷書寫要體現(xiàn)的臨床思路，邏輯性不夠。醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療文件所可能涉及的法律問題缺乏警惕。對病歷處方書寫的重要性認識不夠，對可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾份準備不充分。

三、處方

存在問題：

1、處方規(guī)格錯誤，如新生兒用成人處方，麻醉藥品用精神處方。

2、藥品規(guī)格錯誤，如劑型劑量錯誤。

3、藥品無用量，如洗液。

4、藥品無用法，如缺靜滴。

5、處方前記缺項或書寫不規(guī)范（如年齡）。整改措施

1、加強《湖北省病歷書寫規(guī)范》及《湖北省處方書寫規(guī)范》的學習，要組織全院醫(yī)生進行學習和考試。每月抽查每個醫(yī)師的各10份病歷及處方。定期針對出現(xiàn)的問題進行集中討論，分析出現(xiàn)的原因和找到避免出現(xiàn)的方法。對發(fā)現(xiàn)的問題要認真進行落到實處，要督促科室對醫(yī)務(wù)科反饋的信息進行整改。

2、增強醫(yī)務(wù)人員法律維權(quán)意識，依法規(guī)范病歷處方書寫。組織全體醫(yī)師學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，加強醫(yī)務(wù)人員尤其是年輕醫(yī)務(wù)人員法律意識，讓其從思想上認識到病歷處方的重要性，增加其對病歷處方書寫的重視程度。

3、加強業(yè)務(wù)學習，加強急危重病人搶救的基本知識和技能。做到專業(yè)用語應(yīng)用準確，運用科學的觀點，對收集的有關(guān)疾病信息進行分析、整理、歸納、綜合。結(jié)合實踐，反復(fù)訓練，多問、多寫，多觀摩質(zhì)量較高的病歷，提高病歷書寫水平。請病歷寫得好的醫(yī)師進行講座，傳 授寫作經(jīng)驗。建立良好的病歷處方書寫習慣，改進工作作風，及時完成和歸檔病歷。

4、建立健全三級查房制度，及時在需主任簽名的地方簽名，針對無高職稱醫(yī)師現(xiàn)象，在需上級醫(yī)師簽名的時候可請院領(lǐng)導(dǎo)簽名。

5、醫(yī)務(wù)人員及時簽名，避免代簽冒簽現(xiàn)象。2013 老河口市第二醫(yī)院 年 9月25日篇五：合療檢查整改報告 市級合療審查整改報告

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

市級合療組織評審組對我院工作進行檢查評審，指出諸多存在問題，對保障患者基本權(quán)利及醫(yī)療安全具有重要意義，對我院長遠發(fā)展具有重要的促進和鞭策作用。新農(nóng)合在我院存在的突出問題：

1.部分病例文書書寫不完整，病案首頁不完整，新入病人上級醫(yī)師查房記錄不完整。2.病案字跡不清晰，有涂改現(xiàn)象。新入患者體溫、血壓存在空白現(xiàn)象。3.患者入院主訴不規(guī)范，輔助檢查不及時且有缺失現(xiàn)象，行為觀察治療無記錄單。

經(jīng)過近期培訓和學習我院做出以下整改措施： 1.實行病歷三級審核責任制

病歷是醫(yī)療質(zhì)量全過程的反映，一份好的病歷不僅體現(xiàn)出醫(yī)生的診療技術(shù)水平，也反映出醫(yī)院的經(jīng)營管理水平。新農(nóng)合正是通過病歷的審核發(fā)現(xiàn)存在的問題，發(fā)現(xiàn)存在問題的苗頭，從而有針對性地開展監(jiān)督，督促醫(yī)院規(guī)范管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)，提高服務(wù)水平。因此，不論從事實上，還是方法上，病歷審核都是新農(nóng)合監(jiān)管的重點方式。必要也更需要。在合療管理上，我們實行“三級審核責任制”，即臨床醫(yī)生自審規(guī)范、醫(yī)院復(fù)審?fù)晟?、縣合療終審報銷，三級把關(guān)，三方合作，共同提高診療質(zhì)量，促進運行工作規(guī)范。2.切實規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（1)、處方、病歷書寫規(guī)范：嚴格要求醫(yī)生按規(guī)范書寫處方、病歷，保證清晰、準確、完整；醫(yī)院每月對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，規(guī)范病歷記錄，確保治療與疾病診斷及病程記錄相符；為提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。執(zhí)行最新的病歷書寫規(guī)范、加強業(yè)務(wù)學習，切實做到病案首頁無空項，完善三級醫(yī)師查房記錄，重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。加強輔助檢查的及時性及完整性。

認真執(zhí)行物價政策．嚴格醫(yī)療費用管理。（1)、嚴格執(zhí)行物價標準：對外公布檢查、治療、藥品各個項目的收費標準，定期對全院收費進行檢查，并予以通報；目前醫(yī)院各科室都能嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，無私立項目或提高標準收費現(xiàn)象。（2)、費用管理：新農(nóng)合每月將所有農(nóng)合患者的費用進行統(tǒng)計，及時通知各臨床科室，加強科室管理，將平均住院 日、次均住院費用、人均住院費用、平均住院日費用、次均住院費用增長率等控制在合理范圍。

在今后工作中，我們要明確發(fā)展和完善合作醫(yī)療的方向。堅持“以人為本、便民利民”的服務(wù)理念，牢固建立和全面落實“三合理”工作精神和要求，保障參合患者權(quán)益，規(guī)范就醫(yī)管理、嚴格醫(yī)療費用制度、落實便民利民服務(wù)，不斷改進、不斷完善，讓黨和國家新農(nóng)合這一惠民利民的好政策落實到實處，讓更多的農(nóng)民享受到新農(nóng)合政策帶來的健康和實惠。

第五篇：醫(yī)院感染檢查整改報告

××醫(yī)院

關(guān)于××市縣級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)檢查的整改報告

根據(jù)××市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于開展××市縣級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)工作的實施方案，2016年4月19日，由市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心督導(dǎo)組，在縣衛(wèi)生計生局××副局長，醫(yī)政股××的陪同下對我院醫(yī)院感染管理工作進行了督導(dǎo)檢查。督導(dǎo)組一行通過聽取匯報和現(xiàn)場查看，就我院醫(yī)院感染管理工作中的法律法規(guī)落實，醫(yī)院感染管理體系建設(shè)，重點環(huán)節(jié)和重點部門醫(yī)院感染管理等進行了檢查，并對醫(yī)院感染管理工作提出了要求。通過檢查，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染管理存在以下問題：

1、醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無日常監(jiān)測;

2、檢驗室布局流程不合理；

3、一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊；4醫(yī)院感染管理工作計劃與本院開展業(yè)務(wù)不一致；

5、院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無改進情況反映；

6、治療室物品放置欠規(guī)范；

7、環(huán)境衛(wèi)生學未按照要求進行監(jiān)測；

8、一線科室防護用品配置不齊；

9、醫(yī)療廢物暫存點無“六防”標示；

10、供應(yīng)室布局流程不合理，無生物監(jiān)測，無重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋。我院就督導(dǎo)組提出的問題高度重視，并討論和制定了整改措施，現(xiàn)將存在的問題的整改措施匯報如下：

一、醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無日常監(jiān)測

我院按照《醫(yī)療機構(gòu)水污染排放標準》要求，立即安排人員采購日常監(jiān)測試劑，并規(guī)范填寫各項記錄本。

二、檢驗室布局流程不合理

因檢驗室業(yè)務(wù)用房面積不夠，現(xiàn)只能設(shè)置為臨檢室、生化室、庫房、更衣室，但科室各項操作嚴格按照規(guī)程進行。三、一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊

我院就一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊問題，安排采購人員在購進前向銷售企業(yè)索要相關(guān)資質(zhì)，由院感科對產(chǎn)品的相關(guān)資質(zhì)進行審驗，合格后出具一次性醫(yī)療器械、器具、消毒產(chǎn)品證件審核登記表，采購人員方可進行采購，并要求嚴禁采購無相關(guān)資質(zhì)和資質(zhì)不齊的醫(yī)療器械和消毒產(chǎn)品。

四、醫(yī)院感染管理工作計劃與本院開展業(yè)務(wù)不一致 院感科對醫(yī)院感染管理工作計劃進行從新安排，確保各項計劃與我院開展業(yè)務(wù)一致，并且有很高的執(zhí)行率。

五、院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無改進情況反映

針對醫(yī)院感染管理檢查無改進情況，院感科對檢查表進行從新設(shè)計增加了改進情況，并對存在問題進行整改追蹤確保此項工作落實到位。

六、治療室物品放置欠規(guī)范

對治療室物品的擺放按照督導(dǎo)組專家要求進行了整改，物品柜內(nèi)上層放置一次性無菌物品，下層放置清潔物品。

七、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測未按照要求進行監(jiān)測

因我院無微生物實驗室，環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測暫由縣疾控中心每年進行1次監(jiān)測，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求環(huán)境衛(wèi)生學采樣監(jiān)測頻率為重點科室每月一次，非重點科室一季度一次的要求，我院將與縣疾控中心協(xié)商并委托對我院環(huán)境衛(wèi)生學進行監(jiān)測。八、一線科室防護用品配置不齊

協(xié)調(diào)我院采購部門統(tǒng)一采購防護用品，包括：口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等并按要求用專用箱注明品種、數(shù)量配置到一線科室。

九、醫(yī)療廢物暫存點無“六防”標示

立即安排人員制作“六防”標示并粘貼于醫(yī)療廢物暫存點。

十、供應(yīng)室布局流程不合理，無生物監(jiān)測，無重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋

1、布局不合理問題，因供應(yīng)室很多墻面為承重墻，不能對房屋進行改造，此項工作暫不能進行。

2、無生物監(jiān)測問題，已聯(lián)系銷售企業(yè)，待相關(guān)資質(zhì)提供齊全后立即采購。

3、無重要設(shè)備保修記錄，通知負責供應(yīng)室管理人員建立相關(guān)記錄。

4、一次性物品放置欠規(guī)范，協(xié)調(diào)一次性耗材管理人員將消毒產(chǎn)品，醫(yī)用耗材（1類、2類、3類）分開放置并在醒目處標明品名并做好出入庫登記工作。

5、醫(yī)療廢物桶未加蓋，已將廢物桶進行加蓋。

6、因供應(yīng)室管理人員無相關(guān)資質(zhì)，對供應(yīng)室醫(yī)院感染管理知識欠缺，我院以安排2人近期到成都參加××省人民醫(yī)院舉辦的供應(yīng)室醫(yī)院感染管理培訓會，待培訓后將對我院供應(yīng)室進行軟件的全面規(guī)范。

××醫(yī)院

××年××月××日